Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование приоритетных направлений оптимизации нефрологической помощи детям Юга России (на примере Астраханской обл.)

На правах рукописи

САГИТОВА Гульнара Рафиковна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИОРИТЕТНЫХ НАПРАВЛЕНИЙ ОПТИМИЗАЦИИ НЕФРОЛО-ГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ ЮГА РОССИИ

(НА ПРИМЕРЕ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ)

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение 14 00 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2007

003065500

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук,

профессор Анатолий Гаврилович Сердюков

Доктор медицинских наук,

профессор Михаил Владимирович Эрман

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Валерий Сократович Полунин

доктор медицинских наук, профессор Леонид Петрович Чичерин

доктор медицинских наук,

профессор Исмаил Магомедтагирович Османов

Ведущая организация:

ФГУ центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава

заседании Диссертационного совета д 072 06 при Российском государственном медицинском университете по адресу: И 7997, Москва, ул Островитянова, д 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу 117997, Москва, ул Островитянова, д 1

Автореферат разослан__2007 г

Защита диссертации состоится

2007 г в

ч на

Ученый секретарь Диссертационного совета, д. м. н , профессор

Е.И.Нвстеренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания мочевой системы у детей остаются серьезной проблемой в педиатрии и имеют большую социальную значимость (Эрман М В.,1996; Игнатова М.С.Д998; Царегородцев А.Д. ,2003). В структуре общей заболеваемости детей болезни органов мочеобразования и мочевыделения занимают у детей VIII место (распространенность 49,4%о), причем за последние 5 лет показатель заболеваемости возрос на 30% Высокая распространенность патологии мочевой системы у больных лиц молодого возраста, частота латентных форм, развитие уремии, требующей заместительной терапии, делают весьма актуальной разработку проблем профилактической нефрологии (Мухин Н.А.,1993; Вельтищев Ю Е ,1996). Имеется информация о региональных особенностях факторов риска развития нефропатий у детей с учетом возраста, пола, наследственных факторов, экзогенных воздействий (Эрман М.В.,1996; Вялкова А А. с соавт ,2001). Заболеваемость детей болезнями мочеполовой системы даже в пределах Южного Федерального округа имеет значительный диапазон колебаний - от 46,5%о в Ростовской области до 10,4%о в Кабардино-Балкарии, в связи с чем представляется крайне важным изучение особенностей эпидемиологии заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей в отдельных регионах страны, комплексное изучение региональных особенностей факторов риска, влияющих на развитие и прогрессирование этой патологии, выбор приоритетных направлений развития детской

нефрологической службы, максимально эффективных в условиях

3

дефицита материальных ресурсов здравоохранения.

Цель исследования: на основании комплексной оценки эпидемиологии заболеваний почек и мочевыводягцих путей, факторов риска этой патологии, характерных для региона особенностей течения, клинико-статистического анализа состояния и качества амбулаторной и стационарной специализированной помощи детям и подросткам с заболеваниями мочевой системы представить научное обоснование основных направлений оптимизации нефрологической помощи детям Юга России.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1 Провести оценку заболеваемости, смертности и инвалидизации от нефрогтатий детей Астраханской области.

2 Выделить наиболее значимые факторы риска, влияющие на формирование различных нефропатий у детей, оценить региональные особенности комплекса медико-социальных факторов, влияющих на развитие патологии почек и мочевыводящих путей.

3. Изучить региональные особенности клинических проявлений болезней мочевой системы у детей

4. Представить клинико-статистическую оценку состояние и качество нефрологической помощи детям в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

5 Дать клинико-статистический анализ состояния и качества

стационарной специализированной помощи детям с

4

заболеваниями мочевой системы.

6 Предложить наиболее информативные и доступные критерии диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей, разработать диагностические и тактические алгоритмы.

7 Научно обосновать приоритетные направления оптимизации нефрологической помощи детям Юга России

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем

впервые:

• представлена эпидемиология заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков Юга России, путем анализа показателей не только заболеваемости, но также инвалидности и смертности от этой патологии;

• установлены региональные особенности условий и образа жизни как среды формирования и прогрессирование нефропатий у детей;

• оценка факторов риска формирования заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков проводилась комплексно - как путем анкетирования, так и путем выкопировки сведений из первичной медицинской документации;

• представлены региональные особенности течения болезней мочевой системы у детей;

• дана оценка эффективности антенатальной диагностики врожденных аномалий развития мочевой системы;

• изучены состояние и эффективность диспансеризации детей с заболеваниями мочевой системы в типичном областном центре

Юга России, выявлены ее дефекты;

5

• представлена научно обоснованная клинико-статистическая оценка качества специализированной стационарной помощи детям с заболеваниями почек и мочевыводящих путей в условиях Астраханской области;

• оценка состояния и качества нефрологической помощи детям была проведена как по данным основных показателей, так и по результатам анкетирования матерей, а также выкопировки сведений из первичной медицинской документации;

• разработан комплекс научно обоснованных мероприятий организационного, медико-социального и клинического характера, направленных на снижение риска возникновения и прогрессирования заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков, улучшение качества диагностики, лечения и реабилитации больных с данной патологией, совершенствование нефрологической помощи этой категории пациентов.

Научно-практическая значимость работы определяется

результатами исследования, позволившими представить в органы

власти и управления, а также в учреждения практического

здравоохранения объективную информацию об эпидемиологии

заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков. В

результате исследования установлены характерные для региона

особенности клинических проявлений, факторы риска формирования

и прогрессирование нефропатий у детей, дана их ранговая оценка,

разработаны предложения по устранению или смягчению их влияния.

Разработаны алгоритмы диагностики (план обследования) для

6

основных нозологических форм, адаптированные к региональным условиям, схемы динамического мониторинга (диспансерного наблюдения) нефропатий у детей и подростков. Оценка качества ведения диспансерной группы пациентов, стационарных больных позволили выявить "слабые места" в деятельности детских лечебно-профилактических учреждений по оказанию помощи детям и подросткам с заболеваниями мочевой системы. Проведенное анкетирование дало возможность оценить удовлетворенность населения качеством нефрологической помощи. Сведения, полученные на основании проведенного в Астраханской области исследования, могут быть распространены на другие регионы страны и стать базисом для совершенствования организации детской нефрологической службы, более эффективного и рационального использования имеющихся ресурсов детского здравоохранения В результате проведенного исследования научно обоснованы приоритетные направления оптимизации нефрологической помощи детям Юга России.

Материалы диссертационного исследования внедрены в

практическую деятельность Изложенные в руководстве для врачей

(«Болезни мочевой системы у детей») алгоритмы диагностики и

диспансерного наблюдения за детьми с заболеваниями мочевой

системы используются в практической работе лечебно-

профилактических учреждений Астраханской области и поликлинике

им III Интернационала Федерального Государственного Учреждения.

Так же используется разработанная автором программа для ЭВМ

7

«Карта нефрологического больного» в лечебно-профилактических учреждениях Астраханской области.

Методические рекомендации применяются главными врачами лечебных учреждений Астраханской области в практической работе.

Методические рекомендации, на основе положений диссертации используются на занятиях и лекциях для студентов педиатрического и лечебного факультетов, ординаторов, интернов, аспирантов, слушателей курсов факультета повышения квалификации организаторов здравоохранения Астраханской государственной медицинской академии, слушателей курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Астраханского института повышения квалификации и переподготовки. Модели организации консультативной помощи в стационаре и в поликлинике детям с заболеваниями мочевыделительной системы используются в практической деятельности врачей

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость болезнями почек и мочевыводящих путей детей и подростков области, инвалидность и смертность от этой патологии, клинические проявления заболеваний имеют региональные особенности. Анализ динамики показателей указывает на возрастающую роль болезней мочевой системы в ухудшении состояния здоровья детского населения и подростков.

2. Формирование заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей

и подростков области происходит под влиянием и при

взаимодействии комплекса характерных для региона медико-

8

социальных факторов риска в неблагоприятной социальной среде

3. Существующая в области детская нефрологическая служба должным образом не обеспечивает лечебно-профилактическую помощь детям с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, деятельность амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений области по оказанию помощи детям и подросткам с заболеваниями мочевой системы не всегда соответствует стандартам и требует дальнейшей оптимизации.

4. На защиту выносится комплекс стратегических и тактических мероприятий медико-социального, клинического и организационного характера, направленных на снижение риска возникновения и прогрессирования заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков, оптимизацию деятельности педиатрической службы по работе с больными нефрологического профиля с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором

самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и

зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн

исследования, статистический инструментарий, проведен анализ

статистических данных, выполнена выкопировка данных из

первичной медицинской документации, анкетирование родителей

Составление программы математико-статистической обработки

материала и сама обработка данных проводились с личным участием

автора Промежуточные результаты исследования систематически

проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация,

9

изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке - более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Апробация работы: Материалы и основные положения доложены и обсуждены: на Международной конференции "Структурные преобразования органов и тканей человека на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов" (Астрахань, 2000), научной конференции «Биология и медицина на рубеже веков» (Астрахань, 2000), научно-практических конференциях врачей Астраханской области (Астрахань, 2001,2003, 2006, 2007), II Российской конференции молодых ученых с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (М., 2001), Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (М., 2001, 2006), Съездах педиатров России (М., 2001, 2004), Конгрессе педиатров-нефрологов России, (М, 2002, СПб., 2003), на Международной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2002, 2004), Всероссийской научно-практической конференции по медицине молодых ученых и студентов (Тула, 2002), на Конгрессе «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (М., 2002), Конференции «Экология региона и состояние здоровья детей г.Астрахани» (Астрахань, 2002), Международной конференции «Современные технологии

10

фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии, педиатрии» (М, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения», (Саранск, 2004), 3 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», (М , 2003, 2004), Областной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2003), 6 Международном конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», (Турция, 2004), Региональной конференции «Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей», (Тверь, 2004), Международной Российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства» (Тула, 2004), Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (М., 2005), на заседаниях общества педиатров Астраханской области (2004, 2005, 2007), Региональной конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (СПб ,2006); Конференции, посвященной 160-летию профессора A.A. Руссова (СПб.,2006), Научно-практической конференции «Внутренние болезни-интегральная дисциплина современной медицины» (СПб ,2007).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 334 страницах машинописного текста и состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений Работа иллюстрирована 64 таблицами и 41 рисунком. Указатель литературы состоит из 383 отечественных и 82 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных современным медико-социальным проблемам заболеваемости детей болезнями почек и мочевыводящих путей, организации лечебно-профилактической помощи этой категории больных.

Во второй главе дано описание базы, программы, методики и организации исследования.

Настоящее исследование проводилось в Астраханской области. С целью изучения первичной и общей заболеваемости были проанализированы годовые отчетные формы № 12 за 2003-2005 гг. по всем районам области и по 12 детским поликлиникам г.Астрахани. Для оценки состояния и динамики детской инвалидности в связи с заболеваниями почек и мочевыводящих путей проанализированы годовые формы 7Д-собес за 2001-2005 гг. по г. Астрахани и Астраханской области. Анализ смертности проводился по результатам экспертиз трупов всех детей и подростков, умерших от заболеваний почек и мочевыводящих путей в 2003-2005 гг.

Для установления медико-социальных факторов риска, способствующих формированию заболеваний почек и мочевыводящих путей, изучения особенностей течения этого класса заболеваний,

12

клинико-статистической оценки качества амбулаторно-поликлини-ческой помощи были разработаны две специальные карты, которые заполнялись путем анкетирования матерей и дополнялись выкопиров-кой данных из первичной медицинской документации.

С целью установления региональных особенностей клинических проявлений болезней мочевой системы у всех детей основной и контрольной групп измерялись масса и длина тела, окружность груди, окружность головы, частота пульса, частота дыхания, артериальное давление. Путем осмотра выявлялось наличие и число сгигм дизэмбриогенеза. Устанавливалось, были ли у ребенка длительные подъемы температуры без катаральных явлений, как ребенок переносит физические нагрузки, бывают ли у ребенка синяки на коже, отеки, нарушения мочеиспускания, боли в животе, пояснице, отмечались ли патологические изменения в анализах мочи Все сведения заносились в соответствующие разделы карт. Полученные результаты были сопоставлены с аналогичными данными в других регионах России

В соответствии с проведенными расчетами репрезентативности выборки, было проанкетировано 195 матерей, имеющих детей в возрасте до 3-х лет и 692 матери детей старше 3-х лет. Респонденты подбирались методом случайной выборки Контрольная группа формировалась по принципу «копи-пара», где в качестве основных признаков использовались пол и возраст. В контрольную группу вошли практически здоровые дети.

Путем изучения годовых отчетных форм «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» (ф.32) был

13

проанализирован охват беременных ультразвуковым исследованием плода за 2003-2005 гг. С целью оценки эффективности антенатальной диагностики врожденных аномалий развития мочевой системы были изучены все записи (18742) в «Журналах записей УЗ-исследований плода» за 2003-2005 гг Областного центра планирования семьи.

С целью изучения состояния амбулаторно-поликлинической помощи детям были проанализированы годовые отчеты 12 детских поликлиник г.Астрахани, а также отчеты городского и областного нефрологов за 2003-2005 гг.

Клинико-статистическая оценка качества стационарной помощи нефрологическим больным проводилась путем анализа основных показателей работы детского специализированного нефрологического и младшего соматического отделений ОДКБ им. ННСилищевой за 2001-2005 гг., путем анкетирования родителей и путем выкопировки данных из первичной медицинской документации Для оценки качества деятельности нефрологического отделения была разработана специальная анкета, которая заполнялась путем анкетирования матерей перед выпиской из стационара и путем выкопировки данных из «Медицинских карт стационарного больного» (ф.ООЗ/у). Статистическая совокупность формировалась методом случайной выборки. Объем выборки составил 458 единиц наблюдения.

На основании полученных в ходе исследования данных, были разработаны приоритетные направления оптимизации нефрологичес-кой помощи детям Юга России

Третья глава посвящена особенностям эпидемиологии

14

заболеваний мочевой системы у детей.

Установлено, что по уровню первичной заболеваемости детей болезнями мочеполовой системы Астраханская область занимает пятое ранговое место среди субъектов ЮФО Средний уровень показателя составил 23,7%о, что несколько ниже, чем в среднем по РФ и по ЮФО Уровень первичной заболеваемости болезнями мочеполовой системы подростков превышает уровень первичной заболеваемости детей и составляет 36,5%о, что в 1,3 раза ниже, чем в среднем по РФ. Показатель общей заболеваемости детей составил 43,7%о. Общая заболеваемость детей, как и первичная, в течение последних лет имеет четкую тенденцию роста - за три года темп прироста показателя составил +31,9%. Средний уровень общей заболеваемости подростков болезнями мочеполовой системы превышал уровень общей заболеваемости детей в 2,3 раза и составлял 101,2%о. За три года темп прироста показателя составил 40,1%. В структуре общей заболеваемости детей наибольший удельный вес имели врожденные аномалии развития (51,7%), а также гломеру-лярные и другие болезни почек и мочеточников (41,9%). В структуре общей заболеваемости подростков наибольший удельный вес имели гломерулярные и другие болезни почек и мочеточников - 30,4% Показатели первичной и общей заболеваемости весьма неравномерно распределяются по административным образованиям области.

За период 2001-2005 гг. на фоне относительно стабильного

показателя общей инвалидности населения Астраханской области,

показатель общей детской инвалидности значительно снизился и

15

составил 120,7 на 10 тыс. детей. Темп пятилетнего снижения был равен -25,0% В то же время, первичная детская инвалидность в течение 5 лет возросла с 21,0 до 25,1 на 10 тыс. детей, темп прироста составил +20,0%. Удельный вес болезней мочеполовой системы в структуре детской инвалидности по инвалидизирующему заболеванию в 2005 г. был равен 4,2% - 8 рейтинговое место.

Среди заболеваний мочеполовой системы ведущая роль в инвалидизации детей принадлежит врожденным аномалиям развития, на долю которых приходится 48,0% всех случаев. Второе место в структуре инвалидизирующих заболеваний мочеполовой системы у детей занимали иммунно-обусловленные заболевания (гломеруло-нефрит) удельный вес которых составил 29,0%. Инфекционно-обусловленные поражения (рефлюкс-нефропатия) занимали третье место в структуре инвалидизирующих заболеваний мочеполовой системы у детей. При рандомизации детской инвалидности по возрасту установлено, что наибольшая группа детей-инвалидов представлена возрастной группой 7-14 лет (% -10.87; р<0,001).

Средний показатель смертности детей и подростков от болезней мочевой системы в области был равен 0,049%о Удельный вес болезней мочевой системы в структуре смертности детей и подростков составил 3,8%. В возрастной структуре смертности со значительным отрывом преобладали дети в возрасте до 1 года - 47,8%, на втором месте находились подростки - 21,8%. В структуре детской смертности от болезней мочевой системы первое место занимали

врожденные аномалии развития - 44.4%.

16

В четвертой главе представлены медико-социальные факторы риска, влияющие на формирование нефропатий у детей.

Установлено, что в анамнезе у 45,8% матерей основной группы до рождения ребенка были аборты по желанию, у 1,4% - по медицинским показаниям По сравнению с группой здоровых детей, в групппе матерей детей с нефропатиями достоверно больше как матерей, вообще имевших в анамнезе аборты (р<0,05), так и имевших три и более абортов по желанию (р<0,05). Сообщили о наличии выкидышей до рождения настоящего ребенка 26,3% матерей основной и 9,1% - контрольной групп (р<0,01).

В основной группе 33,7% матерей регулярно курили до беременности, в контрольной группе таковых было значительно меньше - 10,3%, в период беременности продолжали курить 5,9% матерей основной и 5,6% контрольной групп Злоупотребляли алкоголем до беременности 2,6% женщин основной и 3,7% контрольной групп. Во время беременности продолжали регулярно употреблять алкоголь соответственно 1,4% и 1,7% На то, что отец злоупотреблял алкоголем, указали 23,8% матерей основной и 12,6% контрольной группы. Во время беременности регулярному пассивному воздействию продуктов горения табака за счет курения окружающих подвергались 48,4% женщин основной и 27,3% - контрольной группы.

Стресс во время беременности значительно чаще отмечен в

группе женщин, имеющих детей с заболеваниями почек и

мочевыводящих путей- 37,4% против 12,3% в контрольной группе

17

(Р<0,001)

63,2% матерей детей с болезнями мочеполовой системы к рождению ребенка имели хронические заболевания, в контрольной группе матерей хронические заболевания имели 38,2% женщин (р<0,001) Заболевания почек и мочевыводящих путей в период беременности имели 20,3% матерей основной и только 5,3% контрольной группы (р<0,01). Кровные родственники 66,3% детей основной группы имели заболевания мочевой системы, в то время как в контрольной группе только у 18,2% детей были аналогичные заболевания у родственников (р<0,001)

Среди женщин основной группы 36,4% в период беременности перенесли ОРВИ, грипп. В контрольной группе 23,7% матерей болели ОРВИ, гриппом. Ангиной в период беременности переболели 1,4% женщин основной и 1,7% контрольной группы. В период беременности наличие внутриутробных инфекций было установлено у 46,2% женщин основной и у 24,5% контрольной группы (р<0,01).

Оценили свое питание по время беременности как неудовлетворительное 20,1% женщин основной и только 5,3% контрольной группы (р<0,01) При приготовлении пищи часто применяли добавки типа кубиков «Галина Бланка» 23,1% матерей основной и 9,1% контрольной группы (р<0,01).

По данным физиометрии, в удовлетворительном состоянии с оценкой 8-10 баллов по шкале Апгар родилось 45,5% новорожденных основной и 55,4% контрольной группы, с оценкой 4-7 баллов -соответственно 49,4% и 42,7%, с оценкой менее 4 баллов - 5,1% и

18

1,9%. Рождение ребенка в тяжелой асфиксии является фактором риска развития у него нефропатии (р<0,05)..

Еще в родильном доме были отлучены от груди 6,3% детей основной и 3,3% контрольной групп Всего же к трем месяцам 52,4% детей с заболеваниями почек прекратили получать грудное молоко; в контрольной группе таких детей было 31,1% (р<0,01). До 1 года сохранили грудное вскармливание 12,2% матерей контрольной группы и только 5,8% основной группы. Среди здоровых детей 47,8% начали получать докорм до 4 месяцев, в то время как среди основной группы больных таковых оказалось 65,0% (р<0,05) Неадаптированные смеси использовались во вскармливании 39,5% детей основной и 24,4% контрольной групп (р<0,05).

Таким образом, было изучено влияние 50 факторов риска периодов до зачатия, беременности, родов, первого года жизни ребенка, которые потенциально могут влиять на формирование нефропатий у детей. Математико-статистическая обработка с использованием корреляционного и дискриминантного анализов позволила выделить 11 факторов, оказывающих наиболее неблагоприятное действие в порядке убывания уровня значимости- наличие заболеваний почек и мочевыводящих путей у кровных родственников; стрессовые ситуации во время беременности; регулярное курение до беременности; хронические заболевания у матери в период беременности; отказ от естественного вскармливания до 3-х месяцев, внутриутробная инфекция; выкидыши в анамнезе; плохое питание в период беременности; хронические заболевания у матери в

19

период беременности; наличие в анамнезе трех и более абортов по желанию; введение докорма до 4-х месяцев.

36,9% детей с нефропатиями были единственными в семье, 52,7% воспитывались в семьях с двумя, 10,4% с тремя детьми и более. По сравнению с контрольной группой, в основной группе было больше детей, воспитывающихся в семьях с тремя детьми и более (р<0,05)

Среди детей с основной группы на момент заболевания 69,4% воспитывались матерями, состоящими в зарегистрированном браке, 11,5% - состоящими в «гражданском» браке и 19,1% - матерями-одиночками. В контрольной группе было статистически достоверно меньше матерей-одиночек (р<0,05).

Весь набор коммунальных удобств был у 84,6% семей, имеющих здоровых детей, и у 68,7% семей, в которых имеются дети с заболеваниями почек и мочевыделительной системы. Отсутствовало центральное водоснабжение у 31,3% детей основной и 15,4% контрольной групп, центральное отопление - соответственно у 29,8% и 12,1%, ванная, душ - у 21,8% и 4,6%, туалет находился на улице у 19,7% и 4,6% (р<0,001).

В 31,5% семей основной группы на момент заболевания и в 14,2% семей контрольной группы были лица, злоупотребляющие алкоголем (р<0,01) В 9,4% семей основной группы и 4,4% контрольной алкоголь употребляли раз в неделю и чаще

Рацион питания ребенка с заболеваниями мочевой системы имел следующие особенности дети с заболеваниями почек и мочевыводя-

щих путей употребляли- больше хлеба, хлебобулочных изделий

20

(р<0,05), макарон и макаронных изделий (р<0,05); овощей (в основном, картофеля) (р<0,05) и меньше мяса и мясопродуктов (р<0,01), фруктов и соков (р<0,01).

10,4% детей с нефропатиями до заболевания имели физические перегрузки, в контрольной группе детей, имевших физические перегрузки, было 4,9% (р<0,05).

До возникновения нефропатии лишь 2,4% детей практически не болели ОРВИ, гриппом и 52,0% - ангинами, а в контрольной группе, соответственно, 4,1% и 64,1% (р<0,05). Частые ОРВИ и грипп (3 и более раз в год) значительно чаще отмечены у детей с последующим развитием нефропатий, нежели в контрольной группе -соответственно 77,7% и 58,9% (р<0,01)

Математико-статистическая обработка с использованием корреляционного и дискриминантного анализов позволила объединить факторы в группы и выделить 5 основных факторов условий и образа жизни, оказывающих наиболее сильное неблагоприятное воздействие: плохие жилищные условия (отсутствие коммунальных удобств); неполная семья, алкогольный быт семьи; частые ОРВИ, грипп; нерациональное питание

В пятой главе изучены региональные особенности клинических проявлений заболеваний мочевой системы у детей области.

Длительные подъемы температуры без катаральных явлений в 3,6 раза чаще встречаются у детей с патологией мочевой системы, чем у здоровых детей Астраханской области - (р<0,01; = 8,53). В

регионах сравнения данный признак встречался несколько чаще в

21

группах детей с заболеваниями мочевой системы, но разница недостоверна (р>0,05). Гипертермия без катаральных явлений наиболее характерна для аномалий развития (25,0%) и хронического пиелонефрита (18,8%) и нетипична для гломерулонефрита (11,1%).

Плохая переносимость физической нагрузки в 2 раза выше в группе детей с нефропатиями, чем в группе здоровых детей в Астраханской области (р<0,05, %2 = 4,08). В регионах сравнения анализируемый признак встречается несколько чаще, но разница недостоверна (р>0,05) Низкая толерантность к физическим нагрузкам наиболее выражена у детей с гломерулонефритом (48,4%) и хроническим пиелонефритом (29,3%) Наличие синяков и периферических отеков - признак недостаточно информативный (р>0,05). Статистически значим этот признак только у больных гломерулонефритом (20,0%) (р<0,05).

Различные нарушения мочеиспускания (учащение, урежение, болезненность) достоверно чаще встречаются у детей с нефропатиями, чем в контрольной группе, на всех исследуемых территориях (р<0,001) Данный признак имеет отчетливые региональные особенности. В Астраханской области отмечен наиболее высокий уровень нарушения мочеиспускания среди больных нефропатологией (дети с заболеваниями мочевой системы -24,1%; здоровые - 3,4%, чаще в 7,1 раза; £ = 14,91; р<0,001) При различных нозологических формах нарушения мочеиспускания встречаются практически с одинаковой частотой.

Болевой абдоминальный синдром встречался чаще в группе

22

детей с патологией мочевой системы в Астраханской области (х2 -5,57, р<0,05) Выраженность этого признака имеет региональные особенности, идентичные нарушениям мочеиспускания Наиболее часто анализируемый признак наблюдается среди больных пороками развития почек и мочевых путей и хроническим пиелонефритом (соответственно 37,1% и 31,5%; р<0,01).

Любые изменения в анализах мочи оказались высоко значимы в группе детей с патологией мочевой системы во всех сравниваемых регионах (р<0,001) Удельный вес выявленной патологии имеет отчетливые региональные особенности. Анализируемый признак в Астраханской области регистрировался в группе больных в 20,7 раза чаще, чем в группе сравнения здоровых детей (х2 = 87,80; р<0,0001). При отдельных нозологических формах патологические изменения в анализах мочи наиболее часто встречаются при гломерулонефрите (80,0%) и несколько реже - при инфекции мочевыводящих путей (64,4%) и остром пиелонефрите (64,7%).

Макросоматический тип развития несколько чаще

регистрировался у детей с заболеваниями мочевой системы, чем у

здоровых детей в Астраханской области (соответственно, 12,0% и

10,0%), в то время как на Северо-западе России анализируемый тип

развития чаще наблюдался у здоровых детей. Мезосоматический тип

развития у детей с нефропатиями в Астраханской области встречается

реже, чем у здоровых детей. В Санкт-Петербурге и Великом

Новгороде имеются примерно такие же тенденции (р>0,05).

Микросоматический соматотип во всех регионах чаще

23

регистрируется в группах детей с заболеваниями мочеполовой системы, нежели у здоровых детей.

Частота гармоничного развития детей с нефропатиями во всех сравниваемых регионах практически не отличалась от контрольной группы (р>0,05) Резко дисгармоничное развитие у детей с нефропатиями встречается значительно чаще в группах больных детей, чем среди здоровых, во всех регионах, в Астраханской области - в 3 раза (соответственно 14,6% и 4,9%; х2 = 5,35; р<0,05).

Нормальное состояние питания реже встречается у больных с заболеваниями мочеполовой системы, чем у здоровых детей, во всех регионах, но только в Астраханской области эти различия достоверны (соответственно, 33,9% и 53,2%; (х - 7,58; р<0,01). Отставание в массе тела и гипотрофия чаще наблюдались у детей с нефропатиями, но различия эти незначимы (р>0,05), а дистрофия встречается даже несколько чаще в контрольной группе Региональные особенности в состоянии питания отмечены в частоте избыточной массы и ожирения. Среди детей с нефропатиями в Астраханской области удельный вес их составил 28,7% (контрольная группа - 15,5%; (х2 -5,06; р<0,05). В Санкт-Петербурге и Великом Новгороде избыточная масса тела и ожирение чаще встречались в контрольной группе (р<0,01). В Астраханской области количество детей, страдающих болезнями мочевой системы, отнесенных к 1 и 7 коридорам, значимо больше, чем в контрольной группе (больные - 14,1%, здоровые -11,1%; р<0,05).

Детей с патологией мочевой системы, имевших нормальные

24

ростовые показатели, было меньше, чем среди контрольной группы в Астраханской области (соответственно 43,0% и 56,9%; (х2 = 3,86; р<0,05). В остальных регионах разница между основной и контрольной группами оказачась незначимой (р>0,05). Очень низкий рост у больных с заболеваниями мочевой системы в Астраханской области встречался в 6,2 раза чаще, чем в контрольной группе (соответственно 3,7% и 0,6%; (%2 = 3,78, р<0,05). И в остальных регионах дети, относящиеся к коридору 0-3%, несколько чаще встречаются также в группе больных Если же суммировать коридоры 0-3% и 3-10% (очень низкий и низкий рост), удельный вес детей с отставанием роста значимо больше среди больных с заболеваниями почек и мочевых путей, чем в контрольной группе в 5,2 раза. Очень высокий рост в группе детей с патологией почек встречался во всех регионах реже, чем среди здоровых детей, но разница оказалась незначимой (р>0,05)

Нормокардия реже встречалась у детей с нефропатиями в Астраханской области (соответственно 37,7% и 41,6%; р>0,05) Выраженная брадикардия менее характерна для заболеваний мочевой системы В Астраханской области она выявлялась у детей с нефропатиями реже, чем в группе здоровых детей, но все различия статистически незначимы (р>0,05) Выраженная тахикардия отмечена у детей с патологией мочевой системы во всех регионах чаще, чем в контрольной группе (Астраханская область - соответственно 23,7% и 18,6%)

Нормопноэ несколько чаще наблюдается у детей с

25

нефропатиями по сравнению с контрольной группой Выраженное брадипноэ нехарактерно для заболеваний мочевой системы В Астраханской области оно выявлялось у детей с нефропатиями реже, чем в группе здоровых детей. Выраженное тахипноэ в группе детей с нефропатологией регистрировалось в 4,7 раза чаще, чем у здоровых

■у

детей (соответственно 6,1% и 1,3%; % =4,13; р<0,05).

Нормальные величины систолического давления в Астраханской области значительно реже отмечались у детей с нефропатиями, чем в контрольной группе здоровых детей (соответственно 41,6% и 55,8%; % - 4,04; р<0,05). Следует отметить большой разброс удельного веса анализируемого признака по регионам сравнения Выраженное снижение систолического артериального давления достоверно чаще наблюдалось в группе больных детей, чем в контрольной группе здоровых детей (соответственно 38,1% и 27,9%; %2 = 4,01; р<0,05). Выраженное повышение и повышение систолического артериального давления во всех регионах чаще встречались также у детей с патологией почек, хотя разница статистически незначима (р>0,05) Следует отметить, что удельный вес детей с нефропатиями, входящих в эти коридоры, примерно одинаков во всех регионах.

Детей с нормальными цифрами диастолического артериального

давления еще меньше, чем с нормальным систолическим давлением, -

во всех сравниваемых регионах Выраженное снижение

диастолического давления наблюдалось во всех регионах сравнения

(в Астраханской области - в 1,9 раза, нефропатии - 52,2%, здоровые -

26

27,3%; X2 = 12,94, р<0,001). Выраженное повышение и повышение диастолического давления чаще встречалось в контрольной группе, нежели у детей с патологией почек и мочевыводящих путей, хотя разница оказалась статистически недостоверной (р>0,05).

В шестой главе дана клинико-статистическая оценка состояния и качества нефрологической помощи детям и подросткам в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

В течение 2003-2005 гг. в целом по области показатель охвата беременных УЗ исследованием составлял всего 87,9% - 88,9% и существенно не менялся.

Среднее число состоящих на диспансерном наблюдении в связи

с заболеваниями мочевой системы в АПУ г. Астрахани составляло

6,8% всех детей и подростков, состоящих на диспансерном

наблюдении Среднее число посещений участкового педиатра

диспансерной группой нефрологических больных в течение года

составляет 3,66 и приближается к желаемому (4), в то же время за год

ни разу не были у участкового педиатра 41,3% детей. Среднее число

посещений детей диспансерной группы участковым педиатром на

дому составило 2,86. Ни разу не были посещены дома или посещены

1-2 раза 59,8% пациентов. Среднее число посещений врачей узких

специальностей детской поликлиники больными диспансерной

группы составило 2,51. Причем ни разу в течение года не были у

специалистов детской поликлиники 19,7% больных с пороками

развития, 18,4% - с гломерулонефритом, 31,7% - с рефлюкс-

нефропатией и 42,1% - с прочими заболеваниями. В среднем,

27

городского (областного) нефролога дети диспансерной группы посещали 1,06 раза за год. Ни разу не были у нефролога 22,9%.

В среднем, клинический анализ крови детям диспансерной группы проводился 3,80 раза в год, в том числе при аномалиях развития мочеполовой системы - 2,02 раза, при гломерулонефрите -5,29 раза, при рефлюкс-нефропатии - 2,77 раза, то же время, 37,1% пациентов с аномалиями развития мочевой системы за год наблюдения не был сделан ни один клинический анализ крови. Даже среднее количество проводимых в детских поликлиниках клинических анализов мочи детям диспансерной группы (7,34) явно недостаточно. Ежемесячно и чаще исследовалась моча только у 74,3% больных. Среднее число проводимых в течение года проб Зимницкого составляло 1,60. При этом 28,6% детей диспансерной группы в течение года не было выполнено ни одного исследования и только 42,9% детей были обследованы 2 и более раз в год. Посев мочи в детских поликлиниках применяется очень редко - в среднем 1,35 раза в год. Ни разу в течение года данный метод не применялся у 29,4% детей диспансерной группы, 1 раз - у 38,2%. Биохимический анализ крови в диспансерной группе детей с нефропатиями применялся в среднем 1,02 раза в течение года. Ни разу в течение года биохимический анализ крови не проводился у 65,7% детей с аномалиями развития, у 28,6% - с гломерулонефритом, у 37,5% - с рефлюкс-нефропатией.

Ультразвуковое исследование оказалось недоступным

значимому количеству больных детей - среднегодовая частота УЗ-

28

исследований составила всего 1,63, в том числе 1 раз в год проведено обследование у 45,7%. Всего рекомендованное количество ультразвуковых исследований было выполнено только 8,6% больных

Анализ ответов показал, что более чем у 90% родителей вызывает затруднение получение направления для детей на проведение биохимического анализа мочи (соли), крови (фракции), на наличие кальция и фосфора в моче, на пробу Реберга.

У 51,4% больных, состоявших на диспансерном учете, в течение года имело место обострение основного заболевания. Средняя частота рецидивов составила 1,22 на 1 больного в год Чаще всего с целью профилактики обострений заболевания в детских поликлиниках применялись лекарственные препараты (68,4% больных) и фитотерапия (58,9%). У 21,0% больных использовалась физиотерапевтическое лечение, у 11,6% - лечебная физкультура. В то же время, каждому четвертому больному профилактика обострения заболевания не проводилась, 17,9% в качестве профилактики рецидива использовалась гомеопатия или другие нетрадиционные методы

У 37,1% больных, состоящих на диспансерном наблюдении, программы реабилитации разработаны не были. Анализ имеющихся программ показал, что в реабилитации детей с заболеваниями почек и мочевыводящих путей наиболее востребованными являются физиотерапия - 62,9% программ, фитотерапия - 42,9% и использование антибактериальных препаратов - 40,0%.

Ведущая роль в реабилитации больных с гломерулонефритом

29

принадлежит гормональной терапии и фитотерапии, которую получали соответственно 32,1% и 21,4% больных. Очень редко (в 5,1% случаев) в программу реабилитации включается психотерапия.

Проведенная оценка выполнения реабилитационных программ показала, что из них в полном объеме было выполнено менее половины - 48,6%, в то время как 34,3% программ были выполнены не полностью, а 17,1% вообще не выполнены. Анализ основных причин невыполнения программы реабилитации показал, что отказ родителей от восстановительного лечения явился причиной невыполнения реабилитационной программы лишь у 16,7% пациентов, в то время как более чем в половине случаев (55,6%) невыполнение программы связано с медицинским учреждением. Из всех больных, состоящих на диспансерном наблюдении, лишь 5,7% прошли санаторный этап реабилитации

В седьмой главе приведен клинико-статистический анализ состояния и качества стационарной нефрологической помощи.

За период 2001-2005 гг. средний уровень госпитализированной заболеваемости болезнями почек и мочевыводящих путей детей и подростков Астраханской области составил 4,2%о. В течение пяти лет темп прироста госпитализированной заболеваемости был равен 47,1%.

Анализ динамики основных показателей работы нефрологического отделения показал, что вплоть до 2003 г. сокращалась функция койки, соответственно снижался и процент выполнения плана койко-дней, который в 2003 г. составил 96,6%.

30

После сокращения в 2004 г числа коек отделение стало работать с перегрузкой - процент выполнения плана койко-дней значительно возрос и в 2005 г был равен 106,8%.

В течение всего периода наблюдения было отмечено сокращение длительности пребывания больных на койке, соответственно возрастал и оборот койки В то же время, имеется еще достаточно большая группа больных, в которой средняя длительность пребывания на койке практически не изменилась -дизметаболическая нефропатия, энурез, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря Безусловно, подавляющее большинство пациентов с этими нозологическими формами могли бы обследоваться амбулаторно или по технологиям кратковременного пребывания.

Выкопировка данных из первичной медицинской документации показала, что 4,2% плановых больных поступили вообще не обследованными, общий анализ мочи имели только 73,7% пациентов, клинический анализ крови - 57,9%, количественное исследование мочи по Нечипоренко - 49,5%, бактериологический посев мочи — 14,7%, пробу Зимницкого - 20,1% Только 46,3% было сделано УЗИ почек, артериальное давление измерялось только 20,1% больных.

Частота повторных госпитализаций в течение 2001-2004 гг. существенно не менялась и находилась в пределах 1,3-1,8%, однако в 2005 г резко возросла до 4,2% Несмотря на то, что все повторные госпитализации были связаны с клиническими показаниями, можно предположить, что сокращение средней продолжительности пребывания на койке на фоне сокращения числа коек в отдельных случаях

31

привело к преждевременной выписке пациентов, что, в свою очередь, закончилось повторной госпитализацией В среднем, 47,5% больных выписались из нефрологического отделения с выздоровлением, 51,2% - с улучшением и 1,3% - без изменения состояния.

Лишь 12,1% пациентов находились в приемном отделении до 30 мин, а более половины детей ожидали перевода в нефрологическое отделение более двух часов. Анализ ответов респондентов о качестве питания показал, что более половины родителей не удовлетворены качеством питания в стационаре 57,3% считают его однообразным, 50,5% - невкусным. Санитарное состояние отделения 23,7% родителей пациентов оценили как хорошее, 59,5% - как удовлетворительное и 16,8% - как плохое. Только 43,1% родителей пациентов оценили качество постельного белья как хорошее, 42,1% - как удовлетворительное и 14,8% - как плохое. Недостаточным количеством белья объясняется и редкая его смена - только у 63,8% больных белье менялось раз в неделю и чаще.

Проведенное анкетирование показало, что 59,3% респондентов сталкивались с необходимостью оплаты медицинских услуг в стационаре, но никто из них не давал на это письменного согласия и не заключал договор ДМС. Из тех, кто сталкивался с необходимостью оплаты, 73% оплачивали покупку медикаментов, 16,0%-дополни-тельное обследование, 11%-другие дополнительные платные услуги.

Профессиональные качества врачей отделения родители оценили весьма высоко - 4,22 балла. Несколько выше оценили родители человеческие качества врача - 4,28 балла. Несколько ниже

32

оценили респонденты профессиональные и человеческие качества среднего медицинского персонала (4,09 и 4,00 балла) Очень низкая оценка дана младшему медицинскому персоналу. Практически каждый десятый сотрудник удостоен неудовлетворительной оценки за человеческие качества.

В результате анкетирования было установлено, что при назначении лечения 77,9% респондентов были информированы о лекарствах, 63,4% - о других методах лечения. По мнению 72,6% родителей, они были предупреждены о возможных осложнениях. Явно недостаточно информируют врачи родителей пациентов о результатах обследования Только 40,2% родителей знали о цифрах артериального давления у их детей. Получили информацию о диагнозе и методах лечения при общении с врачом только 72,6% родителей пациентов, 27,4% респондентов заявили, что врач вообще не беседовал с ними.

На просьбу родителям ответить на вопрос о том, где бы, по их мнению, мог бы проходить обследование или лечение их ребенок, только 43,1% респондентов ответили, что только в стационаре, в то время как 22,1% полагают, что ребенок мог бы обследоваться и лечиться в условиях поликлиники, 13,7% - в дневном стационаре, 21,1% - в трехдневном стационаре.

При выписке из стационара нефрологических пациентов только в 68,5% случаев врач рассказал родителям особенности диеты и питьевого режима, в 18,0% - кратко осветил эти вопросы, а в 13,5% -вообще ничего не говорил об этом. Недостаточными считают

33

врачебные рекомендации, полученные в нефрологическом отделении стационара, 21,0% респондентов.

Суммарная оценка удовлетворенности родителей результатами лечения ребенка в стационаре выглядела следующим образом: «полная» - 50,9%, «частичная» - 44,3% и «не удовлетворены» - 4,9% В восьмой главе сформулированы и обоснованы основные приоритетные направления организационного, медико-социального и клинического характера, направленные на оптимизацию нефрологической помощи детям и подросткам Астраханкой области:

1 Предупреждение формирования заболеваний почек и мочевыводящих путей.

2 Раннее выявление патологии мочевой системы у плода.

3. Совершенствование ранней диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей на уровне педиатрического участка.

4. Оптимизация работы с диспансерной группой больных.

5. Активизация работы городского и областного нефрологических кабинетов.

6 Улучшение качества стационарной нефрологической помощи детям и подросткам

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Общая и первичная заболеваемость болезнями мочеполовой системы детей и подростков Астраханской области соответствуют среднему уровню по ЮФО и составляют: первичная заболеваемость -

34

23,7%о и 36,5%о, общая - 43,7%о и 101,2%о. В последние годы показатели имеют устойчивую тенденцию роста. В структуре как общей, так и первичной заболеваемости болезнями мочеполовой системы наибольший удельный вес имеют врожденные аномалии развития, а также гломерулярные и другие болезни почек и мочеточников. На уровень и структуру заболеваемости существенное влияние оказывает место проживания. В структуре детской инвалидности на долю болезней мочеполовой системы приходится 4,8%. Среди заболеваний, приводящих к инвалидизации детей, преобладают врожденные аномалии развития, иммунно-обусловленные заболевания и инфекционно-обусловленные поражения, на долю которых приходится 94,0% всех инвалидизирующих заболеваний мочеполовой системы.

2. Уровень смертности детей и подростков от болезней почек и мочевыводящих путей в области составляет 0,049%о, на долю этих заболеваний приходится 3,8% всех случаев смерти. Показатель смертности имеет возрастные особенности максимум на первом году жизни, снижение в ясельном и дошкольном периодах с последующим ростом в школьном и особенно в подростковом возрастах В структуре смертности от нефропатий преобладают врожденные аномалии развития, пиелонефрит, гломерулонефрит. От заболеваний мочевой системы чаще погибают девочки и жители сельской местности. Уровень младенческой смертности от заболеваний почек и мочевыводящих путей составляет 0,29%о, из всех умерших на первом году жизни 63,6% погибают в неонатальный период. Ведущей

причиной смерти детей на первом году жизни являются врожденные аномалии развития (72,4%).

3. Заболевания почек и мочевыводящих путей могут формироваться еще антенатально или на первом году жизни, чему способствуют медико-социальные факторы риска. Наибольшее неблагоприятное влияние в этот период оказывают наличие заболеваний почек и мочевыводящих путей у кровных родственников; стрессовые ситуации во время беременности; регулярное курение до беременности; хронические заболевания у матери в период беременности; отказ от естественного вскармливания до 3-х месяцев, внутриутробная инфекция, выкидыши в анамнезе, плохое питание в период беременности; хронические заболевания у матери в период беременности; наличие в анамнезе трех и более абортов по желанию; введение докорма до 4-х месяцев.

4 Условия и образ жизни ребенка и семьи, в которой он воспитывается, влияют на формирование заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков. Факторами риска возникновения нефропатий в дошкольном, школьном и подростковом возрастах являются: плохие жилищные условия (отсутствие коммунальных удобств), неполная семья (мать не состоит в зарегистрированном или «гражданском» браке); алкогольный быт семьи; частые ОРВИ, грипп; нерациональное питание (чрезмерное употребление хлеба, хлебобулочных изделий макарон и макаронных изделий, картофеля; недостаточное употребление мяса и мясопродуктов, фруктов и соков).

5 Наиболее характерными признаками поражения мочевой системы являются в порядке убывания значимости: патологические изменения в анализах мочи, нарушения мочеиспускания, боли в животе и / или пояснице, плохая переносимость физических нагрузок, длительные подъемы температуры, причем имеются региональные особенности встречаемости данных признаков.

6 Выявлены значимые отклонения в физическом развитии детей с нефропатиями. Физическое развитие ниже среднего (микросомаготип) у детей с болезнями мочеполовой системы регистрировалось чаще, чем в контрольной группе. При болезнях мочеполовой системы достоверно чаще выявляются резко дисгармоническое развитие, дистрофия, низкорослость, малая окружность грудной клетки, нарушение пропорциональности развития. У детей с нефропатиями реже встречались нормокардия, нормальные величины систолического артериального давления.

7. Важную роль в снижении риска рождения ребенка с врожденными аномалиями развития почек и мочевыводящих путей играет пренатальная диагностика, которая наиболее эффективна при выявлении инкурабельных пороков развития В Астраханской области у 1,23% прошедших УЗ исследование беременных были заподозрены ВАР плода, из которых 24,3% составляли пороки развития почек и мочевыводящей системы. Диагноз ВАР почек и мочевыводящих путей в дальнейшем был подтвержден у 73,2%. В то же время, в области не уделяется должного внимания этому методу исследования, в отдельных районах показатель охвата беременных УЗ

37

исследованием не превышает 61,6%.

8 Ведущую роль в ранней диагностике, лечении и профилактике заболеваний почек и мочевыводящих путей играют педиатрическая участковая служба и нефрологические кабинеты (областной и городской). Охват диспансерным наблюдением в связи с заболеваниями мочевой системы детей составляет 19,6, подростков -27,1 на 1000, на долю больных нефрологического профиля приходится 6,8% всех состоящих на диспансерном наблюдении. Основными заболеваниями, послужившими основанием для постановки на диспансерный учет, являются дизметаболические нефропатии, хронический пиелонефрит, врожденные аномалии развития, острый пиелонефрит, нефроптоз. Нозологическая структура детей и подростков, состоящих на диспансерном наблюдении, имеет отличия

9 Существующая система амбулаторно-поликлинической помощи больным нефрологического профиля имеет ряд дефектов. Часть диспансерных больных нерегулярно наблюдается участковыми врачами и врачами-специалистами, методы лабораторной и инструментальной диагностики недостаточно используются для контроля за реабилитационными мероприятиями, многие из них бывают труднодоступны для пациентов, у 37,1% больных, состоящих на диспансерном наблюдении, отсутствуют реабилитационные программы, существующие реабилитационные программы выполняются в полном объеме только у 48,6% диспансерных больных, причем невыполнение программ реабилитации в основном связано с

38

медицинским учреждением; крайне слабо используется санаторный этап реабилитации.

10. Основной объем стационарной нефрологической помощи детям и подросткам в Астраханской области выполняют нефрологическое и младшее соматическое отделения ДОКБ. Уровень госпитализированной заболеваемости составляет 4,2%о и имеет тенденцию роста В структуре госпитализированной заболеваемости преобладают дизметаболические нефропатии, острый и хронический пиелонефриты, тубулоинтерстициальный нефрит. Нозологическая структура госпитализированных больных указывает на необоснованную госпитализацию ряда пациентов, так, в частности, больные с дизметаболической нефропатией, как правило, не нуждаются в стационарных методах диагностики и терапии 56,9% родителей считает пребывание ребенка в круглосуточном стационаре необоснованным. Более половины (51,2%) больных нефрологического отделения проживают в районах области, 22,1% поступают без направления

11. В последние годы нефрологическое отделение ДОКБ работает с перегрузкой. Ежегодно наблюдается сокращение средней продолжительности пребывания на койке при большинстве нозологических форм, что не всегда является обоснованным и порой приводит к повторным госпитализациям, частота которых за 5 лет возросла с 1,3% до 4,2%. Многие плановые больные поступают в стационар необследованными или не полностью обследованными на догоспитальном этапе, более половины больных ожидают в приемном

39

покое перевода на отделение более двух часов. 47,5% больных выписываются из отделения с выздоровлением, 51,2% - с улучшением, 1,3% - без изменения состояния, удельный вес выписывающихся без улучшения возрастает.

12. Родители высоко оценивают человеческие и профессиональные качества медперсонала отделения. По мнению большинства родителей, санитарное состояние отделений, постельного белья, питания можно оценить лишь как удовлетворительное или неудовлетворительное. 59,3% родителей сталкивались с необходимостью оплаты медицинских услуг, среди них 73,2% оплачивали покупку медикаментов, 16,0% -дополнительное обследование. Врачи явно недостаточно информируют родителей о методах лечения, о возможных осложнениях, о результатах обследования, не всегда дают полные рекомендации при выписке. В целом, лишь 50,9% родителей удовлетворены результатами стационарного лечения, 44,3% удовлетворены частично и 4,9% полностью не удовлетворены.

13. Существующая в области система лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с заболеваниями почек и мочевыводящих путей требует коррекции Приоритетными направлениями оптимизации нефрологической помощи детям и подросткам следует считать: предупреждение формирования заболеваний почек и мочевыводящих путей, раннее выявление патологии мочевой системы у плода; совершенствование ранней диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей на уровне

40

педиатрического участка, оптимизацию работы с диспансерной

группой больных; активизацию работы городского и областного

нефрологических кабинетов; улучшение качества стационарной нефрологической помощи детям и подросткам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью первичной профилактики заболеваний почек и

мочевыводящих путей органам управления, СМИ, педагогам,

работникам здравоохранения Астраханской области необходимо

активизировать работу по формированию здорового образа жизни

будущих родителей, беременных, детей, подростков и их родителей.

При осуществлении пропаганды здорового образа жизни следует

акцентировать внимание на управляемых или частично управляемых

факторах риска нефропатологии, выявленных в ходе настоящего

исследования. Органам законодательной власти следует

законодательно утвердить право ребенка на грудное вскармливание,

определить государственную политику в области охраны и

поддержки грудного вскармливания, утвердить правила маркетинга

заменителей женского молока, предусмотреть комплекс мер,

направленных на создание реальных возможностей для

рационального питания беременных и детей. Органам управления

здравоохранением целесообразно разработать и внедрить

территориальную программу профилактики нефропатологии у детей

и подростков с учетом региональных особенностей факторов риска её

формирования Первичному звену здравоохранения необходимо

организовать проведение индивидуальной работы с родителями по

41

повышению уровня санитарной грамотности в вопросах профилактики заболеваний почек и мочевыводящих путей, с учетом индивидуальных особенностей семьи, в зависимости от её социального статуса, обеспечить медико-социапьное сопровождение семьи с учетом её конкретных потребностей.

2 Для повышения эффективности раннего выявления патологии мочевой системы у плода органам управления здравоохранением области необходимо обеспечить неукоснительное выполнение приказа МЗ РФ от 28 12. 2000 г. №457 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей", обеспечить учреждения практического здравоохранения современными аппаратами УЗ-диагностики в необходимом объеме Учреждениям практического здравоохранения, осуществляющим работу с беременными, целесообразно организовать диспансеризацию беременных с учетом патометрического подхода, расширив показания для отнесения женщин в группу риска с учетом факторов риска рождения ребенка с заболеваниями мочевой системы, выявленных в результате настоящего исследования.

3 С целью повышения эффективности ранней диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей на уровне педиатрического участка следует при формировании и разработке программ профессиональной переподготовки и усовершенствования участковых врачей и медицинских сестер расширить раздел, касающийся детской нефрологии, факторов риска нефропатологии.

42

Участковым врачам следует формировать группы риска по заболеваниям мочевой системы, обеспечить их специальное обследование, консультирование у заведующего отделением, городского (областного) нефролога. Оценку физического развития, соматического статуса у детей с нефропатиями необходимо проводить на основании единых стандартов с учетом региональных особенностей. Органам управления здравоохранения необходимо обеспечить доступность всех необходимых лабораторных и инструментальных исследований на уровне детских поликлиник. 4 Для оптимизации работы детских поликлиник с диспансерной группой больных, активизации работы городского и областного нефрологических кабинетов органам управления здравоохранением, страховым медицинским организациям необходимо усилить контроль за разработкой и качеством реализации программ реабилитации детей и подростков с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, за выполнением в полном объеме стандартов обследования и лечения. Участковой службе под руководством детских нефрологов следует обеспечить мониторинг за состоянием здоровья этой группы пациентов, организовать обследование, лечение, консультирование, регулярное наблюдение в соответствии с имеющимися алгоритмами. Участковым врачам, областному и городскому нефрологам целесообразно пересмотреть критерии подходов к постановке диагнозов, критерии к направлению больных на госпитализацию, обеспечить полное всестороннее обследование пациента при направлении его на плановую госпитализацию. Рекомендуем

43

внедрение разработанной по результатам настоящего исследования электронной версии «Индивидуальной карты нефрологического больного»

5. С целью улучшения качества стационарной нефрологической помощи детям и подросткам осуществлять более тщательный отбор больных при плановой госпитализации, при возможности заменяя условия круглосуточного пребывания на лечение или обследование в условиях дневного стационара, перенос сроков плановой госпитализации необследованным пациентам до момента полного обследования на уровне поликлиники. Органам управления здравоохранением целесообразно расширить возможности использования в области стационарзамещающих форм лечения и обследования нефрологических больных и тем самым снизить нагрузку на нефрологическое отделение, изыскать возможности для улучшения финансирования ОДКБ. Руководству ОДКБ необходимо решить вопрос об улучшении питания больных, обеспечении и регулярной замене постельного белья, улучшении санитарного состояния отделений, сокращении использования личных средств граждан на оказание платных услуг, обеспечении сокращения сроков пребывания больных в приемном отделении Врачам нефрологического отделения необходимо пересмотреть подходы к срокам выписки больных ставя во главе угла не принцип экономической выгоды, а принцип медицинской целесообразности. Врачи отделения обязаны в полном объеме обеспечить информированность родителей о заболевании, прогнозе, результатах

44

обследования, дать полный объем рекомендаций при выписке пациента Руководству ОДКБ целесообразно обеспечить мониторинг удовлетворенности родителей нефрологических пациентов качеством оказания медицинской помощи в ЛПУ методом анкетирования, наряду с экспертной оценкой своевременности и полноты диагностических и терапевтических мероприятий, что позволит администрации получать репрезентативную информацию и оперативно проводить организационные мероприятия по совершенствованию качества медицинской помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Г Р Сагитова, Б Я Виноградов, А А Джемалетдинова, В В.Бак. Выявление иммунопатологии у детей с микробно-воспалительными заболеваниями мочевого тракта //«Структурные преобразования органов и тканей человека на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов». Материалы международной конференции - Астрахань,2000 -С.273.

2. Г Р Сагитова, О А Волкова, С В Супрун. Неинвазивный метод диагностики иммунных нарушений у детей с микробно-воспалительными заболеваниями мочевыводящей системы // "Биология и медицина на рубеже веков" Материалы 81 итоговой студенческой научной конференции, посвященной 55-летию Победы в Великой Отечественной войне.-Астрахань,2000.-С.29-34.

3. Л И.Дербенева, ННСилищева, Г.Р.Сагитова, А Е.Верещагина, В А.Перегудов. Гематурия как один из маркеров эконефропатий у детей //Материалы 9 съезда педиатров России -М ,2001.-С 37

4 Г Р.Сагитова, С.В Супрун, О А Волкова, А А.Джемалетдинова Диагностика иммунопатологии у нефрологических больных с микробно-воспалительными заболеваниями мочевого тракта // "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" Материалы И Российской конференции молодых ученых с международным участием. -Т2.-М ,2001.-С 96.

5 ЛИ Дербенева, Н Н Силищева, Г.Р.Сагитова, Н.А Белопасова,

В А Перегудов. Клинико-эндоскопическая характеристика хронического цистита у детей // Сборник статей, посвященный 35-летию педиатрического факультета АГМА. -Астрахань, 2001 -С 36

6. Г Р Сагитова, О А.Волкова, С.В Супрун, А А Джемалетдинова. Применение анализатора иммунодефицита "Хелпер" в нефрологии // "Здоровье и образование в XXI веке". Материалы II международной научно-практической конференции -М ,2001 -С. 160

7 Г.Р Сагитова, С.В Супрун, А.А Джемалетдинова. Современный физиотерапевтический метод стимуляции клеточного звена иммунитета в детской нефрологической клинике //«Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере». Сборник научных трудов -Сургут, 2002 -С 186

8 Г Р Сагитова, С.В Супрун, А А Джемалетдинова, Ж Э Аведисян. Состояние иммунной реактивности у детей с хроническим пиелонефритом в современных экологических условиях //«Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины -2002» Сборник трудов -СПб., 2002. -С 75

9. Г Р Сагитова, С.В.Супрун, А А.Джемалетдинова, Ж. Э. Аведисян. Поэтапная иммунореабилитация часто болеющих детей //Материалы Всероссийской научно-практической конференции по медицине молодых ученых и студентов -Тула, 2002. -С.52

10. Г.Р Сагитова, Н.НСилищева, Л И Дербенева, В.А Перегудов Неинва-зивный метод иммунодиагностики у больных хроническим циститом и пиелонефритом // «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» Материалы 2 Конгресса -М , 2002 -С 119.

11 Г Р.Сагитова, Н.Н Силищева, Л И Дербенева, В А Перегудов, М Г.Гер-нер, Ж Э.Аведисян Не медикаментозная иммунокоррекция у больных с воспалительными заболеваниями мочевого тракта //«Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» Материалы 2 Конгресса -М., 2002. -С 119

12. Н Н.Силищева, Л.И Дербенева, Г.Р Сагитова, В А.Пере-гудов, МГ. Гернер, Н Ю Никулина Результаты лечения нефротической формы гломе-рулонефрита //«Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» Материалы 2 Конгресса. -М, 2002 -С.73

13. НИ Силищева, Л.И.Дербенева, Г.Р.Сагитова, МГ Гернер Результаты лечения пузырно-мочеточникого рефлюкса у детей //«Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии». Материалы 2 Конгресса -М , 2002. -С.96

14 Г Р Сагитова, Н Н Силищева, Н А Белопасова, Л И Дербенева, В.С Рязанова Клинико-эпидемиологические особенности бронхолегочной и почечной патологии //«Экология региона и состояние здоровья детей

г Астрахани». Материалы конференции. -Астрахань, 2002. -€.12.

15 Г Р.Сагитова, Н.Н.Силищева, Л И.Дербенева, В.А Перегудов, М.ГГернер, А.Д Михайлова, А.А.Джемалетдинова. Комплексное воздействие природных факторов на реактивность организма //«Реабили-тология». Материалы международной конференции. -М., 2003. -€.41

16 Г Р.Сагитова, В А Перегудов, М Г.Гернер, В.В.Бак, А.Д Михайлова. Физиотерапевтические подходы в укреплении иммунной реактивности у детей с уриногенной патологией //«Современные технологии фитонутри-циологии в акушерстве, гинекологии, педиатрии». Материалы международной конференции -М., 2003 -С 244.

17 ЛИ Дербенева, В А Перегудов, Г.Р.Сагитова, М.Г. Гернер, Ж.Э.Аведисян. Диагностика рефлюкс нефропатий у детей // III Конгресс педиатров-нефрологов России Материалы конгресса -СПб , 2003.-С 103

18 Г Р.Сагитова, В.А.Перегудов, М.ГГернер, Ж.Э.Аведисян, Н.ГСыроват-ская Мониторинг детской нефрологической инвалидности /ЯП Конгресс педиатров-нефрологов России Материалы конгресса. -СПб , 2003. -С. 153.

19 Л И.Дербенева, ГРСагитова В. А Перегудов, НЮ Никулина, 3 Р Дос-мухамбетова К вопросу о выборе рациональной антибактериальной терапии пиелонефрита у детей //III Конгресс педиатров-нефрологов России Материалы конгресса -СПб., 2003 -С 103

20 Г Р Сагитова, В.А Перегудов, М Г Гернер, Ж.Э.Аведисян, Н.Г.Сыроват-ская Анализ ХПН у больных, проживающих в Астраханской области //III Конгресс педиатров-нефрологов России Материалы конгресса. -СПб., 2003 -С.154

21 ГРСагитова, МАБазеров, НН.Силищева. Потребность в здоровье и здоровом образе жизни //«Клинические вопросы современной педиатрии» Труды АГМА Т 29 -Астрахань, 2003 -С.40

22 Г Р Сагитова, В А Перегудов, М.Г. Гернер, Ж Э.Аведисян, Н.А.Сыро-ватская Современная модель поэтапной иммунореабилитации в детской нефрологической практике //«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» II Российский Конгресс. Сборник трудов -М., 2003. -С 243.

23. Г Р.Сагитова, НН.Силищева, В А Резникова, ОВ.Росихина, НА.Сыро-ватская. Детская нефрологическая инвалидность за последние пять лет //«Лекарство и здоровье человека». Материалы II Астраханской областной научно-практической конференции. -Астрахань, 2003 -С.29.

24. Г Р Сагитова, В В Бак. Этапность применения физических методов у часто-болеющих детей //«Лекарство и здоровье человека» Материалы II Астраханской областной научно-практической конференции. -Астрахань, 2003 -С.45

25 Г.Р Сагитова, Н.Н.Силищева, М А.Базеров Качество жизни в экологическом аспекте //К 80 летаю основания кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины и культурологии АГМА, Сборник трудов -Астрахань, 2003. -С.322.

26 Г.Р Сагитова, Н.Н Силищева, А Г.Сердюков. Динамика заболеваемости и распространенности заболеваний мочеполовой системы у детей до 14 лет, проживающих в Астраханской области, за период 1989-2002г.г. //Бюллетень НИИ общественного здоровья РАМН. -М, 2004 - Вып 6. -С .28-31.

27 Г Р Сагитова, Н Н Силищева, А Г Сердюков Заболеваемость мочеполовой системы у подростков Астраханской области в динамике с 1989 по 2002г.г. //Бюллетень НИИ общественного здоровья РАМН. -М, 2004.- Вып. 1 -С 25-26

28 Г Р Сагитова, В М Мирошников, А Г Сердюков, J1 И.Дербенева, В.Е. Мельникова, А.Е Гаврилов Здоровье подростков, проживающих в Нижнем Поволжье //Южно-Российский медицинский журнал -2004. -№5-6. -С.4-7.

29 Г.Р.Сагитова, МН Борисова Физические методы стимуляции иммунитета у подростков-инвалидов //«Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» Материалы VI Международного Конгресса. -Турция, 2004. -С 87

30 Г Р.Сагитова, В А Перегудов, Ж Э Аведисян, Т Б.Рстакян Эпидемии-ология ХПН у детей Астраханского региона //«Актуальные проблемы в педиатрии» 9 Конгресс педиатров России Сборник трудов. -М, 2004. -С 362

31 Г Р.Сагитова, В А Перегудов, М JI Баканова. Распространенность, динамика, структура инвалидности по причине патологии органов мочевой системы у детей, проживающих в Нижнем Поволжье //«Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей».Сборник трудов. -Тверь, 2004. -С.86.

32 J1И Дербенева, О Э Мамедова, Г.Р Сагитова, М Г Гернер Информативность различных методов диагностики рефлюкс- нефропатии у детей //«Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей» Сборник трудов -Тверь, 2004. -С.83.

33. Г Р Сагитова, Т.Б.Рстакян, А А.Антонова К вопросу о урологической патологии у детей, проживающих в Астраханском регионе //«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» Материалы III Российского конгресса. - М , 2004 -С.582-583

34 Г Р Сагитова, М Л.Баканова, Е П Григорьева. Динамика детской инвалидности по причине поражения органов мочевой системы, проживающих в Астраханской области //«Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Материалы III Российского конгресса. - М , 2004. -С 288

35. Г.Р.Сагитова, В.А.Перегудов, А.ЕГаврилов, А.А Антонова, Т.Б.Рстакян Заболевания органов мочевой системы у детей в экологически неблагоприятном регионе //«Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» Материалы Международной конференции -Сургут, 2004 -С.65-66

36 Г Р Сагитова, М.Л Баканова, А Г Сердюков, В.А.Перегудов. О инвали-дизации среди детей от 0 до 18 лет по причине поражения органов мочевой системы //«Актуальные проблемы регионального здравоохранения». Материалы Всероссийской научно-практической конференции -Саранск, 2004 -С.109-110.

37. Г Р.Сагитова, В.М Мирошников, М Л Баканова, Т Б.Рстакян Динамика нефропатологии подростков, проживающих в Нижнем Поволжье //«Актуальные проблемы охраны материнства и детства». Международная Российско-американская научно-практическая конференция. Сборник материалов -Тула, 2004 -С 159-160.

38 Г Р Сагитова, М Л Баканова, А А Антонова, Т.Б.Рстакян Основные тенденции почечной патологии в динамике (1990-2003г г.) //«Фармакотерапия в педиатрии» Материалы научно-практической конференции педиатров России -М., 2005 -С 102.

39 ГР Сагитова Основные показатели в категории подростки инвалиды //«Фармакотерапия в педиатрии». Материалы научно-практической конференции педиатров России -М, 2005 -С. 104.

40. Г Р Сагитова Некоторые общие тенденции патологии мочевой системы у детей //Материалы 7-ой международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» -М ,2006.-С 444.

41 Г Р Сагитова, М Л Салихова, М В Эрман Региональные аспекты детской инвалидности в сравнении //Материалы 7-ой международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке».-М ,2006.-С.445.

42 Г.Р.Сагитова, МВ.Эрман Болезни мочевой системы и инвалидность (Астраханская область и Санкт-Петербург) //«Актуальные вопросы современной медицины». Труды АГМА. Том 33 -Астрахань, 2006 -С.307-309.

43 М В Эрман, А Г Микава, Г Р Сагитова Работа стационара в условиях обязательного медицинского страхования //Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения. Сборник научных трудов.-СПб.,2006 -С 63-69

44 М В Эрман, Г.Р.Сагитова, С.Ю.Балацкий, Т.М.Ивашикина Болезни мочеполовой системы и инвалидизация (Санкт-Петербург и Астраханская область) //Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения Сборник научных трудов.-СПб.,2006.-С 264-266

45 М В Эрман, Н Е Луппова, Г Р.Сагитова, Т.М Ивашикина, В.В.Земляков. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия: Проблемы сегодняшнего дня //Проблемы педиатрии Материалы конференции, посвященной 160-летию проф А А.Руссова-СПб.,2006.-С. 178-232.

46 М Р Ахмедов, Т А. Волкова, Д В Заславский, Э В.Куриленко, Г Р.Сагитова, В.А.Тадтаев. Некоторые результаты использования анонимного анкетирования для оценки качества медицинской помощи //Проблемы городского здравоохранения.-ВыпЛ 1.-СП6 ,2006 -С.218-221.

47 Г Р Сагитова, А Г Сердюков, М В Эрман. Распространенность заболеваний мочеполовой системы у детей Астраханской области //Экология человека -Прилож 3 -2006.-С 52-54

48. М В Эрман, А.Г. Сердюков, Г Р Сагитова Социально-гигиеническая характеристика семей, имеющих детей с болезнями почек и мочевыде-лительной системы //Экология человека -Прилож 3 -2006.-С.105-108

49 Е В Зеленова, Г.Р Сагитова, А.Д Рубин Результаты оценки посещаемости узких специалистов детской поликлиники //Охрана здоровья населения - национальный приоритет государственной политики. Сборник научных трудов Новгородского научного центра Северо-Западного отделения РАМН -Т.5 -М ,2006.-С 118-122

50 М В Эрман, Г Р.Сагитова Факторы риска антенатального периода, влияющие на формирование нефропатий у детей //Внутренние болезни ин тегральная дисциплина современной медицины.-СПб ,2007 -С 79-80.

51. М В Эрман, Г.Р.Сагитова. Информированное согласие в педиатрической практике //Внутренние болезни - интегральная дисциплина современной медицины -СПб ,2007 -С 81-82

52 М В Эрман, Г Р.Сагитова. Рефлюкс-нефропатия у детей Часть II Диагностика, лечение //Медицина XXI век.-2007 -№5 (6) -С.-49-54.

53 С О Мазуренко, А.Н Шишкин, А.А.Енькин, НА.Самохвалова, А.С Гурков, Г Р Сагитова. Альфакальцидол в лечении остеопенических состояний у больных, получающих длительное лечение гемодиализом //Вестник Санкт Петурбургского университета -2007. Серия 11. -Медицина -Вып 2.-С 23-29

54 В К Юрьев, НЕ Арефьева, А.Д Рубин, Г Р.Сагитова Здоровье новорожденных, родившихся у женщин, не состоящих в

' зарегистрированном браке //Вопросы современной педиатрии -2007 -Том 6 -№2 -С.13-16.

55. В К Юрьев, А Г Сердюков, НИ.Кабачек, М.Р Ахмедов, Г.Р.Сагитова Медико-социальная характеристика медицинских кадров Астраханской области //Социология медицины», -2007 -№2 -С.45-48

1 Г.Р.Сагитова, М А Базеров, А А Джемалетдинова, В В Бак. Природные методы иммунокоррекции у детей // Учебное пособие. - Астрахань, 2002. -44 С

2 Г Р Сагитова, А.Г Сердюков, М.В.Эрман. Болезни мочевой системы //Руководство для врачей. -Астрахань, 2006. -146С.

3 Г.Р.Сагитова,

М Мирошников, М.Н.Сазонов, М.Л Салихова Карта нефрологического больного // Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2006611726 от 24 мая 2006г

Подписано в печать 06.09.07. Бум. офс., ф-т 60x84/16. Объем 2,0 п.л. Тираж 100 экз. Зак.№ 2258 Издательство Астраханской государственной медицинской академии 414000, г.Астрахань, ул Бакинская, 121

Актуальность проблемы. Девяностые годы в России характеризовались бурным социально-экономическим кризисом, связанным со сменой политического строя. В период любого кризиса в первую очередь страдают наименее социально защищенные слои общества, к которым относятся и дети. Именно здоровье детей может служить индикатором социального благополучия, а отношение к ним государства определяет степень его цивилизованности. Нестабильность социально-экономической обстановки заметно ухудшила положение детей и возможности семьи по их жизнеобеспечению и развитию (Баранов A.A., 1996; Ваганов H.H.,1997; Шевченко Ю.Л.,2001; Медик В.А., Юрьев В .К.,2003; Стародубов В.И.,2004; Щепин В.О. с со-авт.,2004).

Негативные тенденции в здоровье детей в первую очередь связаны с возросшим влиянием факторов риска, обусловленным ухудшением качества жизни семей. Изменяющиеся условия жизни требуют от населения столь же быстрого адаптационного реагирования, при этом социальные нагрузки нередко становятся чрезмерными (Орел В.И., Васильев В.В.,1999; Лучкевич В.С.,2003). Условия и образ жизни жителей отдельных регионов страны существенно отличается, в связи с чем важное значение имеют исследования региональных особенностей здоровья отдельных групп населения.

В последние годы развитие детского здравоохранения попало в тупиковую ситуацию, ожидания успехов от реализации реформ не оправдались. На съездах педиатров России неоднократно подчеркивалось, что система помощи матерям и детям начинает терять позиции в профилактической направленности; наблюдается заметное снижение объема профилактической работы (Щепин О.П.,1999; Комаров Ю.М.,1999; Царегородцев А.Д. с соавт., 2003; Корсунский A.A. с соавт.,2004; Шарапова 0.в.,2005, 2006).

Предпосылками для стабилизации отечественного здравоохранения являются положительные тенденции в преобразовании социально-экономического уклада государства (Чичерин Л.П.,2000; Орел В.И., Стуколова Т.И., 2003; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю.,2003; Стволинский И.Ю.,2003; Лисицын Ю.П.,2006). Одним из значимых событий последних лет в здравоохранении России стали разработка и реализация Национального проекта «Здоровье», который поддержан Президентом РФ в качестве одного из главных приоритетов государственной политики на современном этапе (Ткаченко Б.И., Медик В.А., 2006). Национальный проект «Здоровье» направлен на модернизацию отдельных сегментов системы здравоохранения, в том числе и на развитие специализированной помощи населению.

Заболевания мочевой системы у детей остаются серьезной проблемой в педиатрии и имеют большую социальную значимость (Эрман М.В.,1996; Игнатова М.С.,1998; Царегородцев А.Д.,2003). В структуре общей заболеваемости детей болезни органов мочеобразования и мочевыделения занимают у детей VIII место (распространенность 49,4%о), причем за последние 5 лет показатель заболеваемости возрос на 30%. Высокая распространенность патологии мочевой системы у больных лиц молодого возраста, частота латентных форм, развитие уремии, требующей заместительной терапии, делают весьма актуальной разработку проблем профилактической нефрологии (Мухин H.A.,1993; Вельтищев Ю.Е.,1996). Имеется информация о региональных особенностях факторов риска развития нефропатий у детей с учетом возраста, пола, наследственных факторов, экзогенных воздействий (Эрман М.В.,1996; Вялкова A.A. с соавт.,2001). Заболеваемость детей болезнями мочеполовой системы даже в пределах Южного Федерального округа имеет значительный диапазон колебаний - от 46,5%о в Ростовской области до 10,4%о в Кабардино-Балкарии, в связи с чем представляется крайне важным изучение особенностей эпидемиологии заболеваний почек и моче-выводящих путей у детей в отдельных регионах страны, комплексное изучение региональных особенностей факторов риска, влияющих на развитие и прогрессирование этой патологии, выбор приоритетных направлений развития детской нефрологической службы, максимально эффективных в условиях дефицита материальных ресурсов здравоохранения.

Цель исследования: на основании комплексной оценки эпидемиологии заболеваний почек и мочевыводящих путей, факторов риска этой патологии, характерных для региона особенностей течения, клинико-статисти-ческого анализа состояния и качества амбулаторной и стационарной специализированной помощи детям и подросткам с заболеваниями мочевой системы представить научное обоснование основных направлений оптимизации нефрологической помощи детям Юга России.

Для реализации указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести оценку заболеваемости, смертности и инвалидизации от неф-ропатий детей Астраханской области.

2. Выделить наиболее значимые факторы риска, влияющие на формирование различных нефропатий у детей, оценить региональные особенности комплекса медико-социальных факторов, влияющих на развитие патологии почек и мочевыводящих путей.

3. Изучить региональные особенности клинических проявлений болезней мочевой системы у детей.

4. Представить клинико-статистическую оценку состояния и качества нефрологической помощи детям в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

5. Дать клинико-статистический анализ состояния и качества стационарной специализированной помощи детям с заболеваниями мочевой системы.

6. Предложить наиболее информативные и доступные критерии диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей, разработать диагностические и тактические алгоритмы.

7. Научно обосновать приоритетные направления оптимизации нефрологической помощи детям Юга России.

Научная новизна исследования состоит в том, что в нем впервые: представлена эпидемиология заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков Юга России, путем анализа показателей не только заболеваемости, но также инвалидности и смертности от этой патологии; установлены региональные особенности условий и образа жизни как среды формирования и прогрессирование нефропатий у детей;

• оценка факторов риска формирования заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков проводилась комплексно — как путем анкетирования, так и путем выкопировки сведений из первичной медицинской документации;

• представлены региональные особенности течения болезней мочевой системы у детей;

• дана оценка эффективности антенатальной диагностики врожденных аномалий развития мочевой системы;

• изучены состояние и эффективность диспансеризации детей с заболеваниями мочевой системы в типичном областном центре Юга России, выявлены её дефекты;

• представлена научно обоснованная клинико-статистическая оценка качества специализированной стационарной помощи детям с заболеваниями почек и мочевыводящих путей в условиях Астраханской области;

• оценка состояния и качества нефрологической помощи детям была проведена как по данным основных показателей, так и по результатам анкетирования матерей, а также выкопировки сведений из первичной медицинской документации;

• разработан комплекс научно обоснованных мероприятий организационного, медико-социального и клинического характера, направленных на снижение риска возникновения и прогрессирования заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков, улучшение качества диагностики, лечения и реабилитации больных с данной патологией, совершенствование нефрологической помощи этой категории пациентов.

Научно-практическая значимость работы определяется результатами исследования, позволившими представить в органы власти и управления, а также в учреждения практического здравоохранения объективную информацию об эпидемиологии заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков. В результате исследования установлены характерные для региона особенности клинических проявлений, факторы риска формирования и прогрессирование нефропатий у детей, дана их ранговая оценка, разработаны предложения по устранению или смягчению их влияния. Разработаны алгоритмы диагностики (план обследования) для основных нозологических форм, адаптированные к региональным условиям, схемы динамического мониторинга (диспансерного наблюдения) нефропатий у детей и подростков. Оценка качества ведения диспансерной группы пациентов, стационарных больных позволили выявить "слабые места" в деятельности детских лечебно-профилактических учреждений по оказанию помощи детям и подросткам с заболеваниями мочевой системы. Проведенное анкетирование дало возможность оценить удовлетворенность населения качеством нефрологической помощи. Сведения, полученные на основании проведенного в Астраханской области исследования, могут быть распространены на другие регионы страны и стать базисом для совершенствования организации детской нефрологической службы, более эффективного и рационального использования имеющихся ресурсов детского здравоохранения. В результате проведенного исследования научно обоснованы приоритетные направления оптимизации нефрологической помощи детям Юга России.

Материалы диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность: Изложенные в руководстве для врачей («Болезни мочевой системы у детей») алгоритмы диагностики и диспансерного наблюдения за детьми с заболеваниями мочевой системы используются в практической работе лечебно-профилактических учреждений Астраханской области и поликлинике им. III Интернационала Федерального Государственного Учреждения. Так же используется разработанная автором программа для ЭВМ «Карта нефрологического больного» в лечебно-профилактических учреждениях Астраханской области.

Методические рекомендации применяются главными врачами лечебных учреждений Астраханской области в практической работе.

Методические рекомендации, на основе положений диссертации используются на занятиях и лекциях для студентов педиатрического и лечебного факультетов, ординаторов, интернов, аспирантов, слушателей курсов факультета повышения квалификации организаторов здравоохранения Астраханской государственной медицинской академии, слушателей курсов повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Астраханского института повышения квалификации и переподготовки. Модели организации консультативной помощи в стационаре и в поликлинике детям с заболеваниями мочевыделительной системы используются в практической деятельности врачей.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость болезнями почек и мочевыводящих путей детей и подростков области, инвалидность и смертность от этой патологии, клинические проявления заболеваний имеют региональные особенности. Анализ динамики показателей указывает на возрастающую роль болезней мочевой системы в ухудшении состояния здоровья детского населения и подростков.

2. Формирование заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков области происходит под влиянием и при взаимодействии комплекса характерных для региона медико-социальных факторов риска в неблагоприятной социальной среде.

3. Существующая в области детская нефрологическая служба должным образом не обеспечивает лечебно-профилактическую помощь детям с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, деятельность амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений области по оказанию помощи детям и подросткам с заболеваниями мочевой системы не всегда соответствует стандартам и требует дальнейшей оптимизации. 4. На защиту выносится комплекс стратегических и тактических мероприятий медико-социального, клинического и организационного характера, направленных на снижение риска возникновения и прогрессирования заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков, оптимизацию деятельности педиатрической службы по работе с больными неф-рологического профиля с учетом имеющихся ресурсов здравоохранения.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Разработан дизайн исследования, статистический инструментарий, проведен анализ статистических данных, выполнена выкопировка данных из первичной медицинской документации, анкетирование родителей. Составление программы математико-статисти-ческой обработки материала и сама обработка данных проводились с личным участием автора. Промежуточные результаты исследования систематически проверялись научными консультантами. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе информации - до 100%, в математико-статистической обработке -более 80%, а в обобщении и анализе материала - 95%.

Апробация работы: Материалы и основные положения доложены и обсуждены: на Международной конференции "Структурные преобразования органов и тканей человека на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов" (Астрахань, 2000), студенческой научной конференции «Биология и медицина на рубеже веков» (Астрахань, 2000), научно-практических конференциях врачей Астраханской области (Астрахань, 2001,2003, 2006,2007), II Российской конференции молодых ученых с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" (М., 2001), Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (М., 2001, 2006), Съездах педиатров России (М., 2001, 2004), Конгрессе педиатров-нефрологов России, (М., 2002, СПб., 2003), на Международной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2002, 2004), Всероссийской научно-практической конференции по медицине молодых ученых и студентов (Тула, 2002), на Конгрессе «Современные методы диагностики и лечения в детской нефрологии и урологии» (М., 2002), Конференции «Экология региона и состояние здоровья детей г.Астрахани» (Астрахань, 2002), Международной конференции «Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии, педиатрии» (М., 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения», (Саранск, 2004), 3 Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», (М., 2003, 2004), Областной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2003), 6 Международном конгрессе «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», (Турция, 2004), Региональной конференции «Актуальные вопросы оздоровления и лечения детей», (Тверь, 2004), Международной Российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства» (Тула, 2004), Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии» (М., 2005), Региональной конференции «Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения» (СПб.,2006); Конференции, посвященной 160-летию профессора А.А.Руссова (СПб.,2006); Научно-практической конференции «Внутренние болезни - интегральная дисциплина современной медицины» (СПб.,2007), на заседаниях общества педиатров Астраханской области (2004, 2005, 2007).

По теме диссертации опубликовано 58 научных работ, в том числе в монографии, учебном пособии, программе для ЭВМ «Карта нефрологиче-ского больного».

1. Общая и первичная заболеваемость болезнями мочеполовой системы де тей и подростков Астраханской области соответствуют среднему уров ню по ЮФО и составляют: первичная заболеваемость - 23,7%о и 36,5%о, общая - 43,7%о и 101,2%о. В последние годы показатели имеют устойчи вую тенденцию роста. В структуре как общей, так и первичной заболе ваемости болезнями мочеполовой системы наибольший удельный вес имеют врожденные аномалии развития, а также гломерулярные и другие болезни почек и мочеточников. На уровень и структуру заболеваемости существенное влияние оказывает место проживания. В структуре дет ской инвалидности на долю болезней мочеполовой системы приходится

4,8%. Среди заболеваний, приводящих к инвалидизации детей, преобла дают врожденные аномалии развития, иммунно-обусловленные заболе вания и инфекционно-обуСЛОЕ ленные поражения, на долю которых при ходится 94,0% всех инвалидизирующих заболеваний мочеполовой сис темы.2. Уровень смертности детей и подростков от болезней почек и мочевыво дящих путей в области составляет 0,049%о, на долю этих заболеваний приходится 3,8%о всех случаев смерти. Показатель смертности имеет воз растные особенности: максимум на первом году жизни, снижение в ясельном и дошкольном периодах с последующим ростом в школьном и особенно в подростковом возрастах. В структуре смертности от нефро патий преобладают врожденные аномалии развития, пиелонефрит, гло мерулонефрит. От заболеваний мочевой системы чаще погибают девоч ки и жители сельской местности. Уровень младенческой смертности от заболеваний почек и мочевыводящих путей составляет 0,29%о, из всех умерших на первом году жизни 63,6%> погибают в неонатальный период.Ведущей причиной смерти детей на первом году жизни являются врожденные аномалии развития (72,4%).3. Заболевания почек и мочевыводящих путей могут формироваться еще антенатально или на первом году жизни, чему способствуют медико социальные факторы риска. Наибольшее неблагоприятное влияние в этот период оказывают: наличие заболеваний почек и мочевыводящих путей у кровных родственников; стрессовые ситуации во время бере менности; регулярное курение до беременности; хронические заболева ния у матери в период беременности; отказ от естественного вскармли вания до 3-х месяцев; внутриутробная инфекция; выкидыши в анамнезе; плохое питание в период беременности; хронические заболевания у ма тери в период беременности; наличие в анамнезе трех и более абортов по желанию; введение докорма до 4-х месяцев.4. Условия и образ жизни ребенка и семьи, в которой он воспитывается, влияют на формирование заболеваний почек и мочевыводящих путей у детей и подростков. Факторами риска возникновения нефропатий в до школьном, школьном и подростковом возрастах являются: плохие жи лищные условия (отсутствие коммунальных удобств); неполная семья (мать не состоит в зарегистрированном или «гражданском» браке); алко гольный быт семьи; частые ОРВИ, грипп; нерациональное питание (чрезмерное употребление хлеба, хлебобулочных изделий макарон и ма каронных изделий, картофеля; недостаточное употребление мяса и мя сопродуктов, фруктов и соков).5. Наиболее характерными признаками поражения мочевой системы явля ются в порядке убывания значимости: патологические изменения в ана лизах мочи, нарушения мочеиспускания, боли в животе и / или поясни це, плохая переносимость физических нагрузок, длительные подъемы температуры, причем имеются региональные особенности встречаемо сти данных признаков.6. Выявлены значимые отклонения в физическом развитии детей с нефропатиями. Физическое развитие ниже среднего (микросоматотип) у детей с болезнями мочеполовой системы регистрировалось чаще, чем в кон трольной группе. При болезнях мочеполовой системы достоверно чаще выявляются резко дисгармоническое развитие, дистрофия, низкорос лость, малая окружность грудной клетки, нарушение пропорционально сти развития. У детей с нефропатиями реже встречались нормокардия, нормальные величины систолического артериального давления.7. Важную роль в снижении риска рождения ребенка с врожденными ано малиями развития почек и мочевыводящих путей играет пренатальная диагностика, которая наиболее эффективна при выявлении инкурабель ных пороков развития. В Астраханской области у 1,23% прошедших УЗ исследование беременных были заподозрены ВАР плода, из которых

24,3% составляли пороки развития почек и мочевыводящей системы.Диагноз ВАР почек и мочевыводящих путей в дальнейшем был под твержден у 73,2%. В то же время, в области не уделяется должного вни мания этому методу исследования, в отдельных районах показатель ох вата беременных УЗ исследованием не превышает 61,6%.8. Ведущую роль в ранней диагностике, лечении и профилактике заболе ваний почек и мочевыводящих путей играют педиатрическая участковая служба и нефрологические кабинеты (областной и городской). Охват диспансерным наблюдением в связи с заболеваниями мочевой системы детей составляет 19,6, подростков - 27,1 на 1000, на долю больных неф рологического профиля приходится 6,8% всех состоящих на диспансер ном наблюдении. Основными заболеваниями, послужившими основани ем для постановки на диспансерный учет, являются дизметаболические нефропатии, хронический пиелонефрит, врожденные аномалии разви тия, острый пиелонефрит, нефроптоз. Нозологическая структура детей и подростков, состоящих на диспансерном наблюдении, имеет отличия.9. Существующая система амбулаторно-поликлинической помощи больным нефрологического профиля имеет ряд дефектов. Часть диспансер ных больных нерегулярно наблюдается участковыми врачами и врача ми-специалистами, методы лабораторной и инструментальной диагно стики недостаточно используются для контроля за реабилитационными мероприятиями, многие из них бывают труднодоступны для пациентов, у 37,1% больных, состоящих на диспансерном наблюдении, отсутствуют реабилитационные программы, существующие реабилитационные про граммы выполняются в полном объеме только у 48,6% диспансерных больных, причем невыполнение программ реабилитации в основном связано с медицинским учреждением; крайне слабо используется сана торный этап реабилитации.10.Основной объем стационарной нефрологической помощи детям и под росткам в Астраханской области выполняют нефрологическое и млад шее соматическое отделения ДОКБ. Уровень госпитализированной за болеваемости составляет 4,2%о и имеет тенденцию роста. В структуре госпитализированной заболеваемости преобладают дизметаболические нефропатии, острый и хронический пиелонефриты, тубуло интерстициальный нефрит. Нозологическая структура госпитализиро ванных больных указывает на необоснованную госпитализацию ряда пациентов, так, в частности, больные с дизметаболической нефропатией, как правило, не нуждаются в стационарных методах диагностики и те рапии. 56,9% родителей считает пребывание ребенка в круглосуточном стационаре необоснованным. Более половины (51,2%) больных нефро логического отделения проживают в районах области, 22,1% поступают без направления.11.В последние годы нефрологическое отделение ДОКБ работает с пере грузкой. Ежегодно наблюдается сокращение средней продолжительно сти пребывания на койке при большинстве нозологических форм, что не всегда является обоснованным и порой приводит к повторным госпитализациям, частота которых за 5 лет возросла с 1,3% до 4,2%. Многие плановые больные поступают в стационар необследованными или не полностью обследованными на догоспитальном этапе, более половины больных ожидают в приемном покое перевода на отделение более двух часов. 47,5% больных выписываются из отделения с выздоровлением,

51,2%о - с улучшением, 1,3% - без изменения состояния, удельный вес выписывающихся без улучшения возрастает.12.Родители высоко оценивают человеческие и профессиональные качества медперсонала отделения. По мнению большинства родителей, санитар ное состояние отделений, постельного белья, питания можно оценить лишь как удовлетворительное или неудовлетворительное. 59,3%) родите лей сталкивались с необходимостью оплаты медицинских услуг, среди них 73,2%о оплачивали покупку медикаментов, 16,0% - дополнительное обследование. Врачи явно недостаточно информируют родителей о ме тодах лечения, о возможных осложнениях, о результатах обследования, не всегда дают полные рекомендации при выписке. В целом, лишь

50,9% родителей удовлетворены результатами стационарного лечения,

44,3% удовлетворены частично и 4,9% полностью не удовлетворены.13.Существующая в области система лечебно-профилактической помощи детям и подросткам с заболеваниями почек и мочевыводящих путей требует коррекции. Приоритетными направлениями оптимизации неф рологической помощи детям и подросткам следует считать: предупреж дение формирования заболеваний почек и мочевыводящих путей; ран нее выявление патологии мочевой системы у плода; совершенствование ранней диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей на уровне педиатрического участка; оптимизацию работы с диспансерной группой больных; активизацию работы городского и областного нефро логических кабинетов; улучшение качества стационарной нефрологиче ской помощи детям и подросткам.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ С целью первичной профилактики заболеваний почек и лючевыводящих путей органам управления, СМИ, педагогам, работникам здравоохране ния Астраханской области необходимо активизировать работу по фор мированию здорового образа жизни будущих родителей, беременных, детей, подростков и их родителей. При осуществлении пропаганды здо рового образа жизни следует акцентировать внимание на управляемых или частично управляемых факторах риска нефропатологии, выявлен ных в ходе настоящего исследования. Органам законодательной власти следует законодательно утвердить право ребенка на грудное вскармли вание, определить государственную политику в области охраны и под держки грудного вскармливания, утвердить правила маркетинга замени телей женского молока, предусмотреть комплекс мер, направленных на создание реальных возможностей для рационального питания беремен ных и детей. Органам управления здравоохранением целесообразно раз работать и внедрить территориальную программу профилактики нефро патологии у детей и подростков с учетом региональных особенностей факторов риска её формирования. Первичному звену здравоохранения необходимо организовать проведение индивидуальной работы с родите лями по повышению уровня санитарной грамотности в вопросах профи лактики заболеваний почек и мочевыводящих путей, с учетом индиви дуальных особенностей семьи, в зависимости от её социального статуса, обеспечить медико-социальное сопровождение семьи с учетом её кон кретных потребностей.Для повышения эффективности раннего выявления патологии мочевой системы у плода органам управления здравоохранением области необ ходимо обеспечить неукоснительное выполнение приказа МЗ РФ от

28.12. 2000 г. №457 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей", обеспечить учреждения практического здравоохранения современными аппаратами УЗ-диагностики в необходимом объеме. Учреждениям прак тического здравоохранения, осуществляющим работу с беременными, целесообразно организовать диспансеризацию беременных с учетом па тометрического подхода, расширив показания для отнесения женщин в группу риска с учетом факторов риска рождения ребенка с заболевания ми мочевой системы, выявленных в результате настоящего исследова ния.С целью повышения эффективности ранней диагностики заболеваний почек и мочевыводящих путей на уровне педиатрического участка сле дует при формировании и разработке программ профессиональной пе реподготовки и усовершенствования участковых врачей и медицинских сестер расширить раздел, касающийся детской нефрологии, факторов риска нефропатологии. Участковым врачам следует формировать груп пы риска по заболеваниям мочевой системы, обеспечить их специальное обследование, консультирование у заведующего отделением, городского

(областного) нефролога. Оценку физического развития, соматического статуса у детей с нефропатиями необходимо проводить на основании единых стандартов с учетом региональных особенностей. Органам управления здравоохранения необходимо обеспечить доступность всех необходимых лабораторных и инструментальных исследований на уровне детских поликлиник.Для оптимизации работы детских поликлиник с диспансерной группой больных, активизации работы городского и областного нефрологиче ских кабинетов органам управления здравоохранением, страховым ме дицинским организациям необходимо усилить контроль за разработкой и качеством реализации программ реабилитации детей и подростков с заболеваниями почек и мочевыводящих путей, за выполнением в пол ном объеме стандартов обследования и лечения. Участковой службе под руководством детских нефрологов следует обеспечить мониторинг за состоянием здоровья этой группы пациентов, организовать обследова ние, лечение, консультирование, регулярное наблюдение в соответствии с имеющимися алгоритмами. Участковым врачам, областному и город скому нефрологам целесообразно пересмотреть критерии подходов к постановке диагнозов, критерии к направлению больных на госпитали зацию, обеспечить полное всестороннее обследование пациента при на правлении его на плановую госпитализацию. Рекомендуем внедрение разработанной по результатам настоящего исследования электронной версии «Индивидуальной карты нефрологического больного».5. С целью улучшения качества стационарной нефрологическои помощи детям и подросткам осуществлять более тщательный отбор больных при плановой госпитализации, при возможности заменяя условия круг лосуточного пребывания на лечение или обследование в условиях днев ного стационара, перенос сроков плановой госпитализации необследо ванным пациентам до момента полного обследования на уровне поли клиники. Органам управления здравоохранением целесообразно расши рить возможности использования в области стационарзамещающих форм лечения и обследования нефрологических больных и тем самым снизить нагрузку на нефрологическое отделение, изыскать возможности для улучшения финансирования ДОКБ. Руководству ДОКБ необходимо решить вопрос об улучшении питания больных, обеспечении и регуляр ной замене постельного белья, улучшении санитарного состояния отде лений, сокращении использования личных средств граждан на оказание платных услуг, обеспечении сокращения сроков пребывания больных в приемном отделении. Врачам нефрологического отделения необходимо пересмотреть подходы к срокам выписки больных ставя во главе угла не принцип экономической выгоды, а принцип медицинской целесообраз ности. Врачи отделения обязаны в полном объеме обеспечить информи рованность родителей о заболевании, прогнозе, результатах обследова ния, дать полный объем рекомендаций при выписке пациента. Руково дству ДОКБ целесообразно обеспечить мониторинг удовлетворенности родителей нефрологических пациентов качеством оказания медицин ской помощи в ЛПУ методом анкетирования, наряду с экспертной оцен кой своевременности и полноты диагностических и терапевтических мероприятий, что позволит администрации получать репрезентативную информацию и оперативно проводить организационные мероприятия по совершенствованию качества медицинской помощи.