Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста в современных условиях

ДИССЕРТАЦИЯ
Совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста в современных условиях - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста в современных условиях - тема автореферата по медицине
Иванова, Елена Вячеславовна Москва 2009 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.00.21
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста в современных условиях

На правах рукописи

УДК: 616.31:614.255.5-085

ИВАНОВА ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.00.21 - «Стоматология» 14.00.33 - «Общественное здоровье и здравоохранение»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 3 ННВ ¿са9

Москва-2009

003459977

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Гриыин Василий Михайлович (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет») доктор медицинских наук, профессор Лбаев Зоинбек Мюратовнч (ГОУВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова»)

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Сохов Сергей Талустанович (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет») доктор медицинских наук, профессор Нечаев Василий Сергеевич (ГУ «Национальный НИИ общественного здоровья РАМН»)

Ведущее учреждение - ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится 21 января 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 18 декабря 2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

ОЛЬДашкова

Сокращения:

ОМС - обязательное медицинское страхование,

ДМС - добровольное медицинское страхование,

УЕТ - условная единица трудоёмкости

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы и состояние вопроса. Вопросы совершенствования организации стоматологической помощи всегда были в центре внимания специалистов отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приобрели в период рыночных и страховых отношений, когда вполне очевидно возникает проблема изыскания новых путей повышения эффективности оказываемой населению стоматологической помощи [Леонтьев В.К., 2003; Вагнер В.Д., 2005].

Оказание гарантированных государством объёмов терапевтической стоматологической помощи населению РФ в настоящее время осуществляется по ОМС и ДМС моделям (Щепин О.П., 2005; Бутова В.Г., 2006). При этом особое значение в современных условиях уделяется обеспечению надлежащих объёмов и качества оказываемой стоматологической помощи декретированным контингентам населения - нередко социально незащищённым, однако находящихся под вниманием и определёнными обязательствами со стороны государственной и муниципальной власти (Какорина Е.П., 2006; Лисицын Ю.П., 2007).

Повышенное врачебное внимание в этом вопросе должно уделяться лицам пожилого и старческого возраста. Особенности данного контингента заключаются в высокой распространённости и интенсивности у них стоматологической патологии, отягощённой к тому же букетом соматических заболеваний, снижением собственного контроля за состоянием своего стоматологического здоровья, снижением или утратой профилактико-гигиенических мотиваций (Лисуренко A.B., 2002; Гадаев М.С., 2003; Агакина М.А., 2007, Ва-хромеева E.H., 2008).

Всё это способствует накоплению негативных тенденций снижения качества и эффективности оказываемой им стоматологической помощи, иногда

явным или косвенным ошибкам врачей, снижением стремления к достижению санации пожилых лиц и т.д. (Лисуренко А.В., 2002; Ченцов Ю.И., 2003).

Увязывая вышеперечисленные факты с обязательствами государства по обеспечению надлежащего уровня оказания стоматологической помощи декретированным контингентам лиц, представляется актуальным с научных позиций рассмотреть особенности оказания стоматологической помощи, выявить резервы её совершенствования лицам пожилого и старческого возраста, особенно находящимся в ранге декретированных контингентов. Всё это будет способствовать оптимизации данного рода помощи, в том числе такой сложной группе пациентов, улучшит её профилактическую направленность и будет способствовать повышению уровня стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста.

Цель исследования - совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи декретированным контингентам лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1) изучить основные особенности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в современных условиях (по ОМС и ДМС);

2) оценить уровень и объём оказанной помощи, особенности диспансерной работы врачей;

3) изучить состав и структуру декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста, оценить стоматологическую заболеваемость, объём, уровень и особенности оказания им терапевтической стоматологической помощи;

4) дать характеристику кадрового состава терапевтической стоматологической службы, оказывающей помощь декретированным контингентам пожилых лиц, проанализировать особенности их квалификации, частоты усовершенствования;

5) дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Научная новизна. Подробно изучены особенности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в современных условиях, проанализированы объём и особенности оказанной помощи, диспансерной работы. Впервые изучены клинико-организационные особенности оказания терапевтической стоматологической помощи декретированным контингентам населения, прикреплённым по экстерриториальному принципу, состав и структура данных контингентов, оценены объём и уровень оказанной помощи. Дана подробная характеристика врачебного состава терапевтической стоматологической службы, работающего с декретированными контингентами пожилых лиц, проанализированы их квалификация, особенности усовершенствования. Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам с клинико-организационных позиций.

Практическая значимость. Полученные результаты позволяют оптимизировать организацию и лечебную работу в части терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам в современных условиях по разным организационным моделям (ОМС, ДМС, экстерриториальное прикрепление). Результаты работы способствуют повышению эффективности санационной и диспансерной работы с пожилыми лицами, повышению обращаемости населения, направлены на совершенствование профилактико-лечебной работы с данным контингентом пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-организационные особенности оказания терапевтической стоматологической помощи пожилому населению по разным организационным моделям (ОМС, ДМС, экстерриториальное прикрепление).

2. Структура и состав декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста, особенности их мотивационной обращаемости и эффективность лечения.

3, Характеристика кадрового состава терапевтической стоматологической службы, оказывающей помощь лицам пожилого и старческого возраста.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены з учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ, городской поликлиники №3 Департамента здравоохранения г.Москвы. Работа выполнялась по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи» и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01040000463).

Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, проведено клинико-организационное и социологическое обследование и стоматологическое лечение 835 больных. В ходе выполнения работы автором освоены клинические методики оказания терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам, организационные и социологические методы исследования пациентов, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных МГМСУ (2006, 2007), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, пропедевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (ноябрь 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 110 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 15 таблиц и 14 рисунков. Список литературы состоит из 118 источников, в том числе 89 - отечественных и 29 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Исследование проводилось на базе государственных и муниципальных стоматологических учреждений, обслуживающих взрослое население г.Москвы, в течение 5 лет (за период 2003-2007 гт). Городская поликлиника №3 Департамента здравоохранения г.Москвы - муниципальное учреждение здравоохранения, оказывающее стоматологическую помощь населению по ОМС и ДМС, стоматологическую помощь по участковому принципу, на дому, диспансерное обслуживание населения ЦАО г.Москвы, а также специализирующееся на оказании стоматологической помощи декретированным контингентам населения, обладающим заслуженным статусом (заслуженные пенсионеры союзного и республиканского значения, обладатели народных и заслуженных профессиональных званий и наград, лауреаты, ветераны боевых действий и локальных конфликтов, Герои Советского Союза, Герои Социалистического Труда, кавалеры орденов, блокадники Ленинграда, участники обороны Москвы и т.д.), прикреплённые по экстерриториальному принципу.

Единицей наблюдения послужил пациент, обратившийся за стоматологической терапевтической помощью в исследуемое ЛПУ; врачи стоматологи-терапевты, ведущие приём. Анализ информации осуществлялся посредством клинического обследования, анкетирования и социологического анализа интересующих параметров у пациентов и лечащих врачей, экспертной оценки

s

качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи, официальной учётно-отчётной документации.

Формирование статистической совокупности осуществлялось посредством выборочного наблюдения. В исследование включены 835 пациентов в возрасте от 65 до 99 лет, а также 17 врачей-стоматологов.

Структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости изучали по «амбулаторным картам стоматологического больного». С целью стандартизации стоматологической заболеваемости кариесом зубов, кариозные поражения выявляли визуально. Интенсивность кариеса зубов оценивали по величине индекса КПУ, а распространенность выражали в процентах по методике, рекомендованной ВОЗ. Пародонтальную заболеваемость оценивали по стандартной методике с использованием общепринятых индексов КПУ, Green-Vermillion, CPITN, Rüssel, ортопантомографии.

В соответствии с задачами исследования анализировались структура заболеваемости по данным обращаемости, трудозатраты врачей, эффективность лечебного процесса. В процессе работы нами было проведено определение актуальных групп нозологических форм. Целью работы на данном этапе явилось сравнительное изучение распространенности и интенсивности кариеса зубов, пульпита, периодонтита, патологии пародонта, а также структуры стоматологической заболеваемости на амбулаторно-поликлиническом приеме по данным обращаемости в ЖГУ в зависимости от возраста и пола пациентов; определение потребности в видах стоматологической помощи, прогнозирования заболеваемости, организации и планирования стоматологической помощи населению, установление эффективности организации лечебного процесса.

Сбор материала осуществлялся по специально разработанной npoipaM-ме, представленной в 4 статистических картах (всего было изучено 835 карт). Анкетирование обратившихся за стоматологической помощью проводилось непосредственно в помещении ЖГУ. Анкета вручалась пациенту до врачебного приёма, но заполнялась им после посещения врача.

В процессе выполнения настоящего исследования применялись следующие методы: организационного и социологического моделирования, клинического наблюдения, статистического анализа.

Статистический анализ и математическую обработку проводили с использованием руководств Меркова А.М., Полякова A.C. (1978), Бейли Н. (1979), Гланца С. (1999), на компьютере Professional Series с использованием пакета статистических программ Windows ХР Professional. Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования, полученных в возрастных группах, проводился с использованием t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ основных клинико-организационных особенностей работы врачей на терапевтическом стоматологическом приёме (по ОМС-и ДМС в современных условиях).

На протяжении 5-летнего наблюдения (2003-2007 гг) установлена положительная тенденция возрастания общей обращаемости населения по ОМС (прирост в рамках годовых показателей - в среднем на 10,1%). При этом основные показатели прироста происходили как за счёт обращаемости населения по терапии, так и по хирургии: доля хирургической обращаемости в общей структуре обращаемости по ОМС составила в среднем 21,3%, на терапевтическую обращаемость приходилось 4/5 всех обращений (в среднем 78,7%). Это же показал и анализ средних посуточных показателей обращаемости по ОМС (р<0,05).

Доля первичных обращений от общего числа обращений за терапевтической стоматологической помощью составила в среднем 30,6%, то есть первично в каждом календарном году к терапевтам-стоматологам обращался каждый третий пациент, повторно - не менее 2/3 пациентов (р<0,05).

Доля санированных на терапевтическом стоматологическом приёме в течение календарного года составляет не менее четверти пациентов (25,1%), в том числе - не менее 2/3 от числа пациентов, обратившихся первично (64,6%).

Доля запломбированных зубов (наложение постоянной пломбы) на ОМС-приёме составляла не менее 83,5%. При этом около 2/3 всех пломб было наложено по поводу кариеса зубов (59,8%), а другую треть всех пломб составляли случаи законченного лечения пульпита, периодонтита (23,7%). Лечение пульпита, периодонтита в одно посещение осуществлялось примерно у каждого девятого пациента на ОМС-приёме (11,4%, р<0,05).

Характеризуя структуру обращаемости, отметим, что обращаемость по поводу неосложнённого кариеса зубов на протяжении 5 лет наблюдения составляла в среднем 55,0-62,5% в общем количестве обращений и была наибольшей среди других причин обращений. Обращаемость по поводу пульпита и периодонтита имела место у каждого четвёртого-пятого пациента, составляя в среднем 17,2-24,9%. Окончательное пломбирование (наложение постоянной пломбы) имело место у 72,2-87,5% всех пациентов терапевтического стоматологического приёма, то есть не менее чем у 4/5 всех обратившихся больных. Заболевания пародонта в структуре обращений на терапевтическом стоматологическом приёме занимали более скромное место: по этому поводу обращался в среднем каждый десятый пациент (6,4-14,1%). Также малочисленными были обращения по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта (в среднем 2,9-4,9%).

Среднее количество выработанных УЕТ в день на протяжении 5 лет наблюдения обнаружило выраженную тенденцию к возрастанию показателей (от 17,6 до 34,0 УЕТ/день), что, вероятно, связано с постоянным внедрением в практику работы врачей новых технологий, отличающихся увеличением трудоёмкости. О последнем косвенно свидетельствует и анализ числа посещений, который на протяжении 5 лет наблюдения не обнаружил значимых колебаний, составляя в среднем 12,0-13,6 посещений/день: при среднем постоянстве числа посещений в день значительная динамика роста количества выработанных УЕТ свидетельствует о внедрении новых, более трудоёмких технологий в практику работы врачей.

Среднее количество пломб в день не показало каких-либо значительных колебаний на протяжении 5 лет наблюдения, составляя в среднем 10,3-10,9 пломб/день, среднее число посещений на 1 санацию составило в среднем 3,23,7. Число посещений на 1 пломбу составило в среднем 1,1-1,3, соотношение вылеченных зубов к удалённым в 2003 году составило 3,1:1, в 2004 году -2,7:1, в 2005 году - 2,5:1, в 2006 году - 2,4:1, в 2007 году - 3,0:1, что говорит в целом о вполне удовлетворительной работе врачей стоматологов-терапевтов, преимущественно направленной на достижение зубо-сохранягощих результатов.

Доля обращений пациентов за терапевтической стоматологической помощью в условиях ДМС-приёма в совокупной структуре обращений характеризовалась тенденцией возрастания числа обращений (от 5,3% до 8,1%). Соответственно этому увеличилась и доля выработанных УЕТ по ДМС в общей структуре УЕТ для врачей стоматологов-терапевтов (от 5,5% до 8,7%), что свидетельствует об увеличении доли ДМС как в структуре обращений пациентов, так и в структуре выработанных УЕТ; вероятно, оказание стоматологической помощи в режиме ДМС-приёма является перспективным и значимым направлением в организации оказания стоматологической помощи населению.

Вместе с тем, среднее количество УЕТ, приходящееся на 1 пациента, по ОМС и по ДМС было почти одинаковым, что говорит о практически одинаковом объёме стоматологической помощи, оказываемой населению в рамках ОМС или ДМС-приёмов (рис. 1).

Количество случаев нетрудоспособности на терапевтическом стоматологическом приёме было невелико, составляя не более 0,04% от общего числа обращений (средняя продолжительность больничного листа - 9,85 дней). Основную долю в зтом составляла нетрудоспособность по поводу одонтоген-ных осложнений (75,0% всех случаев нетрудоспособности, средняя продолжительность нетрудоспособности - 4,02 дня).

2003 2004 2005 2006 2007

Ш ОМС НД1У1С

Рис. 1. Среднее количество УЕТ, приходящееся на 1 пациента, в ходе 1 приёма по ОМС и по ДМС (абс.)

Характеризуя показатели диспансеризационной деятельности врачей-стоматологов на терапевтическом приёме, отметим следующее. Среднее число пациентов, находящихся на диспансерном учёте, составляет 0,3% от общего числа принятых больных. Ежегодно 0,5% первичных пациентов берётся на диспансерный учёт, чуть меньше (0,4%) снимается с учёта. Динамика общего числа диспансеризуемых на протяжении 5 лет наблюдения характеризовалась устойчивым значительным ростом (на 2 и 3 год наблюдения - на +22,0% и +22,9%) и последующей стабилизацией (на 4 и 5 год наблюдения - -1,4% и +4,1%). Полученные данные говорят об активной диспансерной работе врачей-стоматологов, увеличении заболеваемости населения диспансери-зуемыми заболеваниями и об активной работе по их излечиванию.

Особенности оказания стоматологической помощи лицам из числа декретированных категорий населения, прикреплённого по экстерриториальному принципу.

В структуре данного контингента (2006 г) инвалиды Великой Отечественной войны составляли 2,7%, участники Великой Отечественной войны -6,7%, члены семей погибших военнослужащих - 2,7%, ветераны боевых действий и военной службы - 1,2%. Самая большая доля декретированного населения приходится на инвалидов 1, 2, 3 групп - 54,0%. Лица отдельных декретированных категорий составляли малые доли: участники ликвидации ава-

рии на Чернобыльской АЭС - 0,03%, почётные доноры - 0,38%, труженики тыла в период Великой Отечественной войны - 0,81%, награждённые медалью «За оборону Москвы» - 0,2%, Герои Советского Союза и Герои Социалистического Труда - 0,08%. Несколько большие доли декретированных категорий составляли лица, необоснованно репрессированные и реабилитированные (8,2%), блокадники Ленинграда (2,9%). Всего на учёте для получения бесплатной стоматологической помощи по экстерриториальному принципу декретированных категорий населения в 2006 году состояло 8819 человек, в 2007 году их количество снизилось до 7770 человек (на -11,9%), что связано прежде всего с естественной убылью лиц из данных декретированных категорий населения. При этом к числу инвалидов и участников Великой Отечественной войны относились лица, рождённые в период 1909-1927 годов (то есть в возрасте 81-99 лет).

Далее мы проанализировали особенности стоматологической обращаемости лиц из числа контингента, прикреплённого по экстерриториальному принципу*. В 2006 году на учёте состояло 835 чел. (83% мужчин, 17% женщин). Из них 242 чел. (29%) - инвалиды Великой Отечественной войны, остальные 593 чел. (71%) - участники Великой Отечественной войны. От общего числа ветеранов, состоящих на учёте, это составило 9,5%, то есть за терапевтической стоматологической помощью в течение календарного года обращался каждый одиннадцатый ветеран.

Из числа 835 инвалидов и участников Великой Отечественной войны было сделано 738 обращений к терапевту-стоматологу (88,4%), в том числе 447 мужчин, 60,6%, 291 женщин, 39,4%. Первичных обращений в текущем календарном году инвалидов и участников Великой Отечественной войны было 310, или 42,0% от общего числа обращений данных категорий населения, или 37,1% от общего числа состоящих на учёте инвалидов и участников Великой Отечественной войны. В составе первичных обращений было 198

* При этом для анализа и последующей статистической обработки были выбраны инвалиды и участники Великой Отечественной войны (таковых было 835 человек), исключив пациентов других декретированных категорий вследствие их малочисленности.

обращений мужчин (63,8% от числа первичных обращений, 44,3% от всех обращений мужчин данной категории). Обращений женщин в составе первичных было 112 (36,2% от числа первичных обращений, 13,4% от общего числа женщин-инвалидов и участников Великой Отечественной войны, состоящих на учёте). В структуре первичных обращений участников и инвалидов Великой Отечественной войны число первичных обращений мужчин было 28,6% от общего числа мужчин-ветеранов, состоящих на учёте; женщин было 78,9% от общего числа женщин данной категории, состоящих на учёте.

Рассматривая структуру обращаемости по отдельным мотивациям обращений (нозологиям), установлено, что по поводу кариеса зубов было 37,6% обращений, пульпита - 16,7%, периодонтита - 15,7%, некариозных поражений зубов - 11,7%. Заболевания пародонта занимали в структуре обращений 14,6%, заболевания слизистой оболочки рта - 3,3%. При этом установлены тендерные различия: у мужчин было больше обращений по поводу кариеса зубов (на 8,9%), а обращаемость по поводу пульпита, периодонтита и некариозных поражений зубов была аналогичной женщинам. У женщин было . больше обращений по поводу заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта (р<0,05).

Следует отметить также 100%-ную распространённость кариеса зубов у мужчин и женщин, довольно высокие значения КПУ (22,8+4,6 зубов, 24,2+5,7 зубов) с большой долей удалённых зубов (10,9+3,8 зубов, 11,2+3,4 зубов), рис. 2, генерализованный характер воспалительной патологии пародонта преимущественно средней тяжести и тяжёлой степени (р<0,05), усугубляющийся системным и местным остеопорозом, обнаружившим явную тенденцию утяжеления с возрастом (р<0,05). Существенных гендерных различий по частоте и тяжести остеопороза с возрастом нами не обнаружено, что совпадает с данными Смирнова A.B. (2004), Насоновой В.А. (2005), касающимися системного остеопороза.

Рис.2. Структура КПУ зубов у декретированных контингентов лин пожилого и старческого возраста (абс.)

Профилактическая активность данного контингента населения была низкой: с профилактической целью обращался лишь каждый одиннадцатый пациент (9,6%), причём мужчин было несколько больше, чем женщин (10,7% против 7,9%, р<0,05). Плановая санация полости рта была достигнута у 98 пациентов (31,6% от числа первичных обращений, 13,3% от общего числа обращений в данном календарном году). При этом плановая санация полости рта была выполнена 61 мужчине из числа данного контингента (30,8% от первичных обращений мужчин, 13,6% от общего числа обращений мужчин данной категории) и 37 женщинам (33,0% от числа первичных обращений женщин и 12,7% от общего числа обращений женщин данной категории).

С целью профилактического осмотра в 2007 году обращалось 9,2% инвалидов и участников Великой Отечественной войны, то есть практически каждый одиннадцатый состоящий на учёте (9,4% мужчин и 8,7% женщин). Плановая санация полости рта была выполнена 12,3% от числа всех обращений в течение года, или 32,2% от числа первичных. При этом плановая санация была выполнена 42 мужчинам (30,6% от числа первично обратившихся мужчин из числа данного контингента) и 25 женщинам (35,2% от числа первично обратившихся женщин из числа данного контингента).

Таким образом, отметим, что число состоящих на учёте инвалидов и участников Великой Отечественной войны в течение 2 лет снизилось на 208 человек (на 24,9% в год), что связано, очевидно, с естественной убылью (смертностью) данного контингента населения. При этом подавляющее большинство лиц из числа данного контингента (не менее 83,0%) составляли мужчины, остальные 17,0% - женщины. Инвалидов Великой Отечественной войны было 19,8-29,0%, то есть каждый третий-четвёртый человек из числа данного контингента, остальные - участники Великой Отечественной войны.

Обращаемость данного контингента населения от их списочной численности составила 86,9-88,3%, то есть была довольно высокой, что связано, прежде всего, с большой нуждаемостью в стоматологической помощи, связанной с возрастом обращавшихся (высокая распространённость и частота заболеваний зубов, зубных рядов и полости рта). Половая структура обращаемости показала, что 2/3 обращений (60,6% и 62,2%) совершались мужчинами, остальная треть (39,4%, 37,8%) - женщинами. Доля первичных обращений от общего числа обращений инвалидов и участников Великой Отечественной войны составляла 38,2-42,0%, или 33,2-37,1% от списочного состава контингента. Другими словами, хотя бы один раз в течение календарного года обращается за терапевтической стоматологической помощью каждый третий инвалид и участник Великой Отечественной войны. Говоря о тендерной структуре обращаемости изучаемого контингента, отметим, что 2/3 общего числа обращений за терапевтической стоматологической помощью составляют мужчины; доля женщин не превышает трети от общего числа обращений. Примерно такое же соотношение долей мужчин и женщин прослеживается и при анализе обращаемости первичных пациентов из числа данного контингента (доля мужчин - 63,8-65,8%, женщин - 34,2-36,2%).

Однако, анализируя нозологическую структуру обращаемости данного контингента респондентов, отметим существенно большую обращаемость мужчин по поводу лечения кариеса зубов и некариозных поражений зубов (р<0,05); у женщин, наоборот, была больше обращаемость по поводу патоло-

гии пародонта и заболеваний слизистой оболочки рта. Обращаемость по поводу осложнений кариеса (пульпита, периодонтита) не показала существенных различий. Результаты профилактической активности данного контингента населения были крайне низки (9,2-9,6%), при этом данная обращаемость была ненамного выше у мужчин по сравнению с женщинами.

Плановой санации полости рта в течение года достигал примерно каждый девятый из числа обратившихся (12,3-13,3%), или каждый третий от числа первично обратившихся (31,6-32,2%). При этом доля санированных у женщин была несколько больше по сравнению с мужчинами (р<0,05). Другими словами, мужчины из числа инвалидов и участников Великой Отечественной войны чаще обращались за терапевтической стоматологической помощью, однако женщины чаще проходили комплексное оказание помощи и чаще доводили её до конца.

Сравнительный анализ основных качественных и количественных показателей работы врачей на стоматологическом терапевтическом приёме по ОМС и на приёме с прикреплённым декретированным контингентом. Установлено, что изучаемый контингент, несмотря на преклонный возраст, характеризовался высокой первичной обращаемостью (42,0% и 38,2% в 2006 и 2007 годах, по сравнению с аналогичными показателями обычного ОМС-приёма 40,6% и 37,5%), однако значительно более низкой профилактической активностью (более чем в 1,5 раза, 9,6% и 9,2% против 15,9% и 13,8%, р<0,05). Ниже более чем в 2 раза были показатели количества санированных: 13,3% и 12,3% против 25,8% и 23,6% соответственно (р<0,01).

Говоря о различиях нозологической структуры обращений за терапевтической стоматологической помощью на обычном ОМС-приёме и на приёме для изучаемого контингента, отметим следующее. Повсеместно лидирующей причиной обращений было лечение кариеса зубов, только в структуре обычного ОМС-приёма эта причина занимала около 2/3 всех обращений за терапевтической стоматологической помощью (62,5% и 59,9%), а на приёме для изучаемого контингента (инвалиды и участники Великой Отечественной

войны) они почти не превышала трети (37,7%, 37,1%), то есть была меньше почти в 2 раза. С другой стороны, в структуре обращений изучаемого контингента почти в 1,5 раза была больше доля обращений по поводу лечения пульпита и периодонтита (32,4% и 32,5% против 24,9% и 23,6% на обычном ОМС-приёме). Обращаемость по поводу патологии пародонта и слизистой оболочки рта была вполне сравнимой и не показала значимых различий (патология пародонта - 14,6% и 15,4% против 14,1% и 12,2%; заболевания слизистой оболочки рта - 3,3% и 3,3% против 3,1% и 3,2%). Небольшое увеличение доли обращений по поводу заболеваний пародонта у инвалидов и участников Великой Отечественной войны можно преимущественно связать с пожилым и старческим возрастом данного контингента, способствующим значительному увеличению распространённости и тяжести пародонтальной патологии. А по заболеваниям слизистой оболочки полости рта вообще никаких существенных различий нами не получено.

Другими словами, изучаемый контингент отличает высокая первичная обращаемость, сравнимая с показателем обычного ОМС-приёма, но вместе с тем, низкая профилактическая активность (пациенты мотивированы в основном на лечение конкретной патологии, нежели на профилактические усилия). Кроме того, у них более чем в 2 раза ниже число санированных, что также, вероятно, связывается с низкой мотивацией или с большим объёмом работы на приёме, а также нередко с незавершённостью санационных мероприятий из-за плохого соматического здоровья данных пациентов. В нозологической структуре обращаемости на терапевтическом стоматологическом приёме у изучаемого контингента достоверно преобладали доли обращений по поводу пульпита и периодонтита за счёт уменьшения доли обращений по поводу не-осложнённого кариеса зубов (р<0,05). Обращаемость по поводу патологии пародонта и заболеваний слизистой оболочки полости рта не показала существенных различий, оставаясь в пределах аналогичных показателей для обычного ОМС-приёма.

Характеристика кадрового состава врачей.

Мы проанализировали основные показатели характеристики кадрового состава врачей-стоматологов, оказывающих терапевтическую стоматологическую помощь изучаемым контингентам населения. Средний возраст врачей составил 36,4+9,5 лет, средний стаж работы - 11,0+6,2 лет. Существенных тендерных различий по возрасту не установлено (мужчины - 36,3+7,1 лет, женщины - 36,4+9,58 лет), однако у женщин был значительно больше стаж работы (женщины - 12,5+6,08 лет, мужчины - 7,0+2,9 лет, р<0,05). Высшую категорию имели 9,1% врачей, первую категорию - 27,3%, остальные не имели категории (63,6%).

Врачи с высшей категорией характеризовались самым большим возрастом (41,0 лет) и стажем работы (18,0 лет), а также самой высокой частотой усовершенствования (3,0 раз за последние 10 лет работы). Врачи первой категории имели средний возраст 40,0+6,89 лет, средний стаж работы 10,0+2,78 лет, среднюю частоту усовершенствования 2,6+0,56 лет за последние 10 лет работы. Врачи без категории характеризовались наименьшим среди сравниваемых групп возрастом (34,1+9,55 лет), стажем работы (10,4+6,18 лет) и небольшой частотой усовершенствования (2,0+0,66 раз за последние 10 лет работы, т.е. выдерживался минимальный необходимый временной интервал для повышения квалификации - 5 лет). Вообще говоря, средняя частота усовершенствования обследованных врачей составила 2,3+0,6 раз за последние 10 лет (мужчины - 2,3+0,5, женщины - 2,25+0,6, р>0,1). При этом только врачи высшей и первой квалификационных категорий проходили усовершенствование чаще, чем 1 раз в 5 лет* - через 2 или 3 года, в соответствии с возникающими потребностями, при внедрении новых технологий или методов лечения, новых материалов и т.п.

При этом средний интервал между усовершенствованиями, в целом по группе обследованных врачей составил 3,62+1,67 лет (для мужчин - 2,6+1,80

' Обусловленный нормативными документами минимально необходимый 5-летний срок для сертификации

лет, для женщин - 4,09+1,49 лет, р<0,05). Полученные данные согласуются с ранее установленным фактом о более высокой аттестованности врачей-мужчин по сравнению с женщинами - это подтверждается их более активным и частым усовершенствованием.

Кроме того, установлены различия в интервалах усовершенствования для врачей разных квалификационных категорий: для высшей категории средний интервал между усовершенствованиями составил 4,0+1,0 лет, для первой категории - 3,6+1,62 лет, для врачей без категории - 3,55+1,67 лет.

Следует отметить также установленную нами тенденцию возникновения с увеличением стажа работы и возраста врачей т.н. «эмоционального выгорания», особенно выраженную при работе с пациентами пожилого и старческого возраста. Накопление у врачей т.н. профессионального стресса и «эмоционального выгорания» не способствует эффективности лечебной работы и в конечном итоге снижает качество и полноту достижения санации, значительно ухудшает эффективность профилактической составляющей лечебной работы, что согласуется с мнением Ларенцовой Л.И. (2003), Кузьминой Э.М. (2006).

Полученные данные показывают необходимость более активного и частого усовершенствования врачей-стоматологов, работающих с контингентом инвалидов и ветеранов, в первую очередь по особенностям клиники и лечения в геронтостоматологии, пародонтологии.

ВЫВОДЫ:

1. 5-летним наблюдением (2003-2007 гт) установлена положительная тенденция возрастания общей обращаемости населения по ОМС (прирост на 10,1% в год). Доля первичных обращений в общей структуре терапевтической обращаемости составила 30,6% (р<0,05), доля санированных в течение года - 25,1%, в том числе - не менее 2/3 от числа первичных (64,6%). Отмечены также тенденции увеличения доли ДМС в структуре обращений пациентов (от 5,3% до 8,1%) и в структуре выработанных УЕТ (от 5,5% до 8,7%), при этом среднее количество УЕТ, приходящееся на 1 пациента, по ОМС и

по ДМС свидетельствует о почти одинаковом объёме оказанной помощи (3,01 и 2,99 УЕТ).

2. Количество случаев нетрудоспособности на терапевтическом стоматологическом приёме составило 0,04% от общего числа обращений (средняя продолжительность больничного листа - 9,85 дней). Основную долю в этом составляла нетрудоспособность по поводу одонтогенных осложнений (75,0% всех случаев нетрудоспособности, средняя продолжительность нетрудоспособности - 4,02 дня).

3. В структуре декретированного контингента (2006 г) инвалиды и участники Великой Отечественной войны составляли 9,4%, ветераны боевых действий и военной службы - 1,2%, участники ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС - 0,03%, почётные доноры - 0,38%, труженики тыла в период Великой Отечественной войны - 0,81%, награждённые медалью «За оборону Москвы» - 0,2%, Герои Советского Союза и Герои Социалистического Труда - 0,08%, лица, необоснованно репрессированные и реабилитированные (8,2%), блокадники Ленинграда (2,9%). Естественная убыль контингента -11,9% в год.

4. Изучаемый декретированный контингент ветеранов отличает высокая первичная обращаемость (38,2-42,0%; 2/3 общего числа обращений составляют мужчины), низкая профилактическая активность (в 1,5 раза) и низкая (более чем в 2 раза) доля санированных (р<0,05). В структуре обращаемости достоверно преобладали доли обращений по поводу пульпита и периодонтита, уменьшение доли обращений по поводу неосложнённого кариеса зубов (р<0,05), что обусловлено 100%-ной распространённостью и высокой интенсивностью кариеса зубов (преимущественно за счёт кариозных и удалённых зубов), генерализованным характером воспалительной патологии пародонта преимущественно средней тяжести и тяжёлой степени (р<0,05), усугубляющимся системным и местным остеопорозом, обнаружившим явную тенденцию утяжеления с возрастом (р<0,05).

5. Среднее число пациентов, находящихся на диспансерном учёте, составляет 0,3% от общего числа принятых больных. Ежегодно 0,5% первич-.ных пациентов берётся на диспансерный учёт, 0,4% снимается с учёта. Динамика общего числа диспансеризуемых на протяжении 5 лет наблюдения характеризовалась устойчивым значительным ростом (на +22,0%- +22,9%) и периодами стабилизации (+4,1%).

6. Доля запломбированных зубов на ОМС-приёме и приёме декретированных категорий лиц составляла не менее 83,5% и 86,9%; около 2/3 пломб было наложено по поводу кариеса зубов (59,8% и 37,6%), около трети - по . поводу пульпита, периодонтита (23,7% и 32,4%). Лечение пульпита, периодонтита в одно посещение осуществлялось примерно у каждого девятого пациента (11,4%, р<0,05). Среднее количество пломб в день составило 10,310,9, среднее число посещений на 1 санацию - 3,2-3,7, число посещений на 1 пломбу -1,1-1,3, соотношение вылеченных зубов к удалённым- 3,0:1.

7. Средний стаж работы врачей, занятых на приёме декретированных категорий лиц, составил 11,0+6,2 лет; высшая и первая категории имелись у 36,4% врачей, средняя частота усовершенствования врачей составила 2,3+0,6 раз за последние 10 лет (мужчины - 2,3+0,5, женщины - 2,25+0,6, р>0,1), средний интервал между усовершенствованиями - 3,62+1,67 лет (для мужчин - 2,6+1,80 лет, для женщин - 4,09+1,49 лет, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Оказание терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в специализированных геронтостоматологических кабинетах (отделениях) или у врачей-стоматологов, имеющих подготовку по геронтостоматологии.

2) В работе с лицами пожилого и старческого возраста целесообразно предусмотреть проведение профилактико-гигиенических мероприятий, на- правленных на предотвращение развития кариеса зубов, патологии пародон-та (с обучением пациентов и коррекцией имеющихся навыков), а также про-

ведение активных диспансеризационных мероприятий, предусматривающих наблюдение терапевта-стоматолога, санацию полости рта.

3) Проведение стоматологического лечения лиц пожилого и старческого возраста должно быть комплексным (совместная работа терапевта, хирурга, ортопеда, пародонтолога, учёт состояния минерального обмена, патологии височно-нижнечелюстного сустава, гнатологических нарушений), с учётом соматической патологии и коррекции ксеростомии, остеопороза, кариеса корней зубов, пародонтита, вызываемых побочными эффектами отдельных лекарств.

4) В системе последипломного образования целесообразно проведение регулярного усовершенствования по геронтостоматологии для врачей, занятых на приёме с лицами пожилого и старческого возраста, учитывая при этом их реальную потребность в периодичности усовершенствования не менее 2-3 раз за 10 лет работы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гринин В.М., Иванова Е.В., Абаев З.М. Оптимизация деятельности стоматологической клиники с учётом современного оснащения лечебного процесса //Сб.научн. трудов, поев. 90-летию проф.А.И.Дойникова, М., Изд.МГМСУ, 2007,- С.46-47

2. Гринин В.М., Иванова Е.В., Абаев З.М., Кузнецова Н.К. Социально-гигиенические и организационные аспекты обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в условиях современного рынка услуг //Сб.научн. трудов, поев. 90-летию проф.А.И.Дойникова, М., Изд.МГМСУ, 2007,- С.48-50

3. Ларенцова Л.И., Гринин В.М., Любимова Д.В., Тумасян Г.С., Кур-банов О.Р., Иванова Е.В., Долгоаршинных А.Я. Роль психических и социальных факторов в формировании синдрома «эмоционального выгорания» врачей-стоматологов //Стоматология, 2008, №1,-с.89-95

Заказ №367. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

 
 

Оглавление диссертации Иванова, Елена Вячеславовна :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. КЛННИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОЖИЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ В СОВРЕМЕННЫХ ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ).

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

РЕЗУЛЬТА ТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:

ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Анализ основных клинико-организационных особенностей работы врачей на терапевтическом стоматологическом приёме (в условиях ОМС и ДМС).

Анализ оказания стоматологической помощи лицам из числа льготных категорий населения, прикреплённого по экс-территориальному принципу.68 Сравнительный анализ основных качественных и количественных показателей работы врачей на стоматологическом терапевтическом приёме по ОМС и с прикреплённым декретированным контингентом.

Характеристика кадрового состава врачей стоматологов-терапевтов, работающих с декретированным контингентом пожилых лиц.

 
 

Введение диссертации по теме "Стоматология", Иванова, Елена Вячеславовна, автореферат

Сокращения:

ОМС - обязательное медицинское страхование,

ДМС - добровольное медицинское страхование,

УЕТ - условная единица трудоёмкости

ИОВ - инвалид Великой Отечественной войны

УОВ - участник Великой Отечественной войны

СОПР - слизистая оболочка полости рта

Актуальность темы и состояние вопроса. Вопросы совершенствования организации стоматологической помощи всегда были в центре внимания специалистов отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приобрели в период рыночных и страховых отношений, когда вполне очевидно возникает проблема изыскания новых путей повышения эффективности оказываемой населению стоматологической помощи [32, 111, 112].

Оказание гарантированных государством объёмов терапевтической стоматологической помощи населению РФ в настоящее время осуществляется по ОМС и ДМС моделям [29, 171-173]. При этом особое значение в современных условиях уделяется обеспечению надлежащих объёмов и качества оказываемой стоматологической помощи декретированным контингентам населения - нередко социально незащищённым, однако находящихся под вниманием и определёнными обязательствами со стороны государственной и муниципальной власти [112, 114].

Повышенное врачебное внимание в этом вопросе должно уделяться лицам пожилого и старческого возраста. Особенности данного контингента заключаются в высокой распространённости и интенсивности у них стоматологической патологии, отягощённой к тому же букетом соматических заболеваний, снижением собственного контроля за состоянием своего стоматологического здоровья, снижением или утратой профилактико-гигиенических мотиваций [2, 37, 42, 115].

Всё это способствует накоплению негативных тенденций снижения качества и эффективности оказываемой им стоматологической помощи, иногда явным или косвенным ошибкам врачей, снижением стремления к достижению санации пожилых лиц и т.д. [115, 163].

Увязывая вышеперечисленные факты с обязательствами государства по обеспечению надлежащего уровня оказания стоматологической помощи декретированным контингентам лиц, представляется актуальным с научных позиций рассмотреть особенности оказания стоматологической помощи, выявить резервы её совершенствования лицам пожилого и старческого возраста, особенно находящимся в ранге декретированных контингентов. Всё это будет способствовать оптимизации данного рода помощи, в том числе такой сложной группе пациентов, улучшит её профилактическую направленность и будет способствовать повышению уровня стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста.

Цель исследования - совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи декретированным контингентам лиц пожилого и старческого возраста.

Задачи исследования:

1) изучить основные особенности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в современных условиях (по ОМСиДМС);

2) оценить уровень и объём оказанной помощи, особенности диспансерной работы врачей;

3) изучить состав и структуру декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста, оценить стоматологическую заболеваемость, объём, уровень и особенности оказания им терапевтической стоматологической помощи;

4) дать характеристику кадрового состава терапевтической стоматологической службы, оказывающей помощь декретированным контингентом пожилых лиц, проанализировать особенности их квалификации, частоты усовершенствования;

5) дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста.

Научная новизна. Подробно изучены особенности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в современных условиях, проанализированы объём и особенности оказанной помощи, диспансерной работы. Впервые изучены клинико-организационные особенности оказания терапевтической стоматологической помощи декретированным контингентам населения, прикреплённым по экстерриториальному принципу, состав и структура данных контингентов, оценены объём и уровень оказанной помощи. Дана подробная характеристика врачебного состава терапевтической стоматологической службы, работающего с декретированными контингентами пожилых лиц, проанализированы их квалификация, особенности усовершенствования. Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам с клинико-организационных позиций.

Практическая значимость. Полученные результаты позволяют оптимизировать организацию и лечебную работу в части терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам в современных условиях по разным организационным моделям (ОМС, ДМС, экстерриториальное прикрепление). Результаты работы способствуют повышению эффективности санационной и диспансерной работы с пожилыми лицами, повышению обращаемости населения, направлены на совершенствование профилактико-лечебной работы с данным контингентом пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинико-организационные особенности оказания терапевтической стоматологической помощи пожилому населению по разным организационным моделям (ОМС, ДМС, экстерриториальное прикрепление).

2. Структура и состав декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста, особенности их мотивационной обращаемости и эффективность лечения.

3. Характеристика кадрового состава терапевтической стоматологической службы, оказывающей помощь лицам пожилого и старческого возраста.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ, городской поликлиники №3 Департамента здравоохранения г.Москвы. Работа выполнялась по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи» и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01040000463).

Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, проведено клинико-организационное и социологическое обследование и стоматологическое лечение 835 больных. В ходе выполнения работы автором освоены клинические методики оказания терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам, организационные и социологические методы исследования пациентов, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных МГМСУ (2006, 2007), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, пропедевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (ноябрь 2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 1 — в журнале, рекомендованном ВАК РФ:

1. Гринин В.М., Иванова Е.В., Абаев З.М. Оптимизация деятельности стоматологической клиники с учётом современного оснащения лечебного процесса //Сб.научн. трудов, поев. 90-летию проф.А.И.Дойникова, М., Изд.МГМСУ, 2007,- С.46-47

2. Гринин В.М., Иванова Е.В., Абаев З.М., Кузнецова Н.К. Социально-гигиенические и организационные аспекты обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в условиях современного рынка услуг //Сб.научн. трудов, поев. 90-летию проф.А.И.Дойникова, М., Изд.МГМСУ, 2007,- С.48-50

3. Ларенцова Л.И., Гринин В.М., Любимова Д.В., Тумасян Г.С., Курбанов О.Р., Иванова Е.В., Долгоаршинных А.Я. Роль психических и социальных факторов в формировании синдрома «эмоционального выгорания» врачей-стоматологов //Стоматология, 2008, №1,- с.89-95

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 128 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 15 таблиц и 28 рисунков. Список литературы состоит из 205 источников, в том числе 176 - отечественных и 29 - зарубежных авторов.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста в современных условиях"

ВЫВОДЫ:

1. 5-летним наблюдением (2003-2007 гг) установлена положительная тенденция возрастания общей обращаемости населения по ОМС (прирост на 10,1% в год). Доля первичных обращений в общей структуре терапевтической обращаемости составила 30,6% (р<0,05), доля санированных в течение года - 25,1%, в том числе - не менее 2/3 от числа первичных (64,6%). Отмечены также тенденции увеличения доли ДМС в структуре обращений пациентов (от 5,3% до 8,1%) и в структуре выработанных УЕТ (от 5,5% до 8,7%), при этом среднее количество УЕТ, приходящееся на 1 пациента, по ОМС и по ДМС свидетельствует о почти одинаковом объёме оказанной помощи (3,01 и 2,99 УЕТ).

2. Количество случаев нетрудоспособности на терапевтическом стоматологическом приёме составило 0,04% от общего числа обращений (средняя продолжительность больничного листа - 9,85 дней). Основную долю в этом составляла нетрудоспособность по поводу одонтогенных осложнений (75,0% всех случаев нетрудоспособности, средняя продолжительность нетрудоспособности — 4,02 дня).

3. В структуре декретированного контингента (2006 г) инвалиды и участники Великой Отечественной войны составляли 9,4%, ветераны боевых действий и военной службы - 1,2%, участники ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС - 0,03%, почётные доноры - 0,38%, труженики тыла в период Великой Отечественной войны — 0,81%, награждённые медалью «За оборону Москвы» - 0,2%, Герои Советского Союза и Герои Социалистического Труда - 0,08%, лица, необоснованно репрессированные и реабилитированные (8,2%), блокадники Ленинграда (2,9%). Естественная убыль контингента -11,9% в год.

4. Изучаемый декретированный контингент ветеранов отличает высокая первичная обращаемость (38,2-42,0%; 2/3 общего числа обращений составляют мужчины), низкая профилактическая активность (в 1,5 раза) и низкая (более чем в 2 раза) доля санированных (р<0,05). В структуре обращаемости достоверно преобладали доли обращений по поводу пульпита и периодонтита, уменьшение доли обращений по поводу неосложнённого кариеса зубов (р<0,05), что обусловлено 100%-ной распространённостью и высокой интенсивностью кариеса зубов (преимущественно за счёт кариозных и удалённых зубов), генерализованным характером воспалительной патологии пародонта преимущественно средней тяжести и тяжёлой степени (р<0,05), усугубляющимся системным и местным остеопорозом, обнаружившим явную тенденцию утяжеления с возрастом (р<0,05).

5. Среднее число пациентов, находящихся на диспансерном учёте, составляет 0,3% от общего числа принятых больных. Ежегодно 0,5% первичных пациентов берётся на диспансерный учёт, 0,4% снимается с учёта. Динамика общего числа диспансеризуемых на протяжении 5 лет наблюдения характеризовалась устойчивым значительным ростом (на +22,0%- +22,9%) и периодами стабилизации (+4,1%).

6. Доля запломбированных зубов на ОМС-приёме и приёме декретированных категорий лиц составляла не менее 83,5% и 86,9%; около 2/3 пломб было наложено по поводу кариеса зубов (59,8% и 37,6%), около трети — по поводу пульпита, периодонтита (23,7% и 32,4%). Лечение пульпита, периодонтита в одно посещение осуществлялось примерно у каждого девятого пациента (11,4%, р<0,05). Среднее количество пломб в день составило 10,3-10,9, среднее число посещений на 1 санацию - 3,2-3,7, число посещений на 1 пломбу - 1,1-1,3, соотношение вылеченных зубов к удалённым - 3,0:1.

7. Средний стаж работы врачей, занятых на приёме декретированных категорий лиц, составил 11,0+6,2 лет; высшая и первая категории имелись у 36,4% врачей, средняя частота усовершенствования врачей составила 2,3+0,6 раз за последние 10 лет (мужчины - 2,3+0,5, женщины - 2,25+0,6, р>0,1), средний интервал между усовершенствованиями - 3,62+1,67 лет (для мужчин - 2,6+1,80 лет, для женщин - 4,09±1,49 лет, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1) Оказание терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в специализированных геронтостоматологических кабинетах (отделениях) или у врачей-сгоматологов, имеющих подготовку по геронтостоматологии.

2) В работе с лицами пожилого и старческого возраста целесообразно предусмотреть проведение профилактико-гигиенических мероприятий, направленных на предотвращение развития кариеса зубов, патологии пародонта (с обучением пациентов и коррекцией имеющихся навыков), а также проведение активных диспансеризационных мероприятий, предусматривающих наблюдение терапевта-стоматолога, санацию полости рта.

3) Проведение стоматологического лечения лиц пожилого и старческого возраста должно быть комплексным (совместная работа терапевта, хирурга, ортопеда, пародонтолога, учёт состояния минерального обмена, патологии височно-нижнечелюстного сустава, гнатологических нарушений), с учётом соматической патологии и коррекции ксеростомии, остеопороза, кариеса корней зубов, пародонтита, вызываемых побочными эффектами отдельных лекарств.

4) В системе последипломного образования целесообразно проведение регулярного усовершенствования по геронтостоматологии для врачей, занятых на приёме с лицами пожилого и старческого возраста, учитывая при этом их реальную потребность в периодичности усовершенствования не менее 2-3 раз за 10 лет работы.

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Иванова, Елена Вячеславовна

1. Агаджанян А.А., Алимский А.В., Куликов Р.И. Состояние стоматологического статуса у взрослого населения Северо-Восточного округа Москвы //Новое в стоматологии//-1999-С. 59-60.

2. Агакина М.А. Вертебро-базилярная недостаточность у больных пожилого возраста, Автореф.дисс. .к.м.н., М., 2007,- 27 с

3. Адмакин О.И. Стоматологическая заболеваемость населения в различных климатогеографических зонах России.// Дисс. канд. мед. наук., М., 1999,- 207 с.

4. Алимский А.В. Геронтостоматология: настоящее и перспективы //Стоматология для всех, 1999, №2,- С.28-31

5. Алимский А.В. Изучение стоматологической заболеваемости среди взрослого населения. //В кн.: Проблемы совершенствования стоматологической помощи населению. Алма-Ата, 1996.-С.3-9.

6. Алимский А.В. О планово-нормативных и качественных показателях в стоматологии//Стоматология, 1999, №1,- с.63-65

7. Алимский А.В. Обеспечение ортопедической стоматологической помощью лиц преклонного возраста с полным отсутствием зубов //Стоматология для всех, 2001, №1,- С.31-35

8. Алимский А.В. Особенности распространения заболеваний пародонта среди лиц пожилого и преклонного возраста //Стоматология для всех, 2000, №2,- С.46-49

9. Алимский А.В. Проблемы последипломной подготовки врачей-стоматологов //Стоматология, 1997. № 2. - С. 66-68.

10. Алимский А.В. Стоматологическая помощь населению пожилого возраста /В кн.: Руководство по геронтологии, под ред.В.Н.Шабалина, М., Цитадельтрейд, С.681-699

11. Алимский А.В., Вусатый B.C., Прикулс В.Ф. Возрастные изменения зубочелюстной системы геронтостоматологии //Российский стоматологический журнал, 2004, №4,- С.26

12. Алимский А.В., Вусатый B.C., Прикулс В.Ф. Медико-социальные и организационные аспекты современной геронтостоматологии //Российский стоматологический журнал, 2004, №1,- С.38

13. Алимский А.В., Вусатый B.C., Прикулс В.Ф. Особенности распространения заболеваний пародонта среди лиц пожилого и преклонного возраста Москвы и Подмосковья //Стоматология, 2004, №1,-С.55-57

14. Алимский А.В., Вусатый B.C., Прикулс В.Ф. Поражения твёрдых тканей зубов в пожилом возрасте геронтостоматологии //Российский стоматологический журнал, 2004, №5,- С.45

15. Алимский А.В., Вусатый B.C., Прикулс В.Ф. Поражённость кариесом зубов лиц пожилого и преклонного возраста, проживающих в Москве и Подмосковье //Стоматология, 2004, №3,- С.61-63

16. Алимский А.В., Максимовский Ю.М. Стоматологическая помощь в Москве: состояние, проблемы, перспективы //Медицинская помощь, 1998, №6,- с.4-6

17. Ананьева Н.Г. Совершенствование системы экспертизы качества стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности, Автореф.дисс. .к.м.н., М., 2000,- 21 с.

18. Андреенко Е.П., Белов В.Н., Лайко С.И. Потребность населения в стоматологической помощи и критерии её эффективности //Актуальные вопросы стоматологии, М., 1985,- с.9-15

19. Аперян М.С. Медико-организационные подходы к оценке спроса и потребления населением стоматологических услуг на муниципальном уровне. Автореф.дисс. .к.м.н., М., 2006,- 24 с

20. Ашуров Г.Г. Основные организационные принципы разгосударствления стоматологической сети //Стоматология, 1995, №3,-с. 77-79

21. Базиян Г.В., Новгородцев Г.А. Основы научного планирования стоматологической помощи, М., Медицина, 1968,- 127 с.

22. Балашов А.Н. Возможности использования теории массового обслуживания в организации интенсивного приёма стоматологических больных //Стоматология, 1999, №1,- с.62-63

23. Балашов А.Н., Баранникова И.А., Яновский A.M. Универсальная аппроксимация возрастной динамики основных стоматологических заболеваний с помощью уравнения Гаусса //Стоматология, 1995, т.74, №3,-с.70-71

24. Барер Г.М., Гуревич К.Г., Смирнягина В.В., Фабрикант Е.Г. Использование стоматологических измерений качества жизни //Стоматология для всех, 2006, №2,- С.4-7

25. Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г. Математико-статистические методы экспертных оценок, М., Статистика, 1980,- 263 с.

26. Борисова Е.Н. Совокупность факторов, способствующих полной утрате зубов к пожилому и старческому возрасту //Российский стоматологический журнал, 2000, №3,- С.23-26

27. Борисова Е.Н., Иващук А.И., Вишнякова О.Ю. Обращаемость за стоматологической помощью лиц пожилого и старческого возраста //Стоматология, 1999, №3,- С.58-61

28. Бутова В.Г., Ананьева Н.Г., Власов Н.Н., Ковальский B.J1. Структура стоматологического рынка //Проблемы нейростоматологии и стоматологии, 1998, №1,- с.58-62

29. Быкова Ж.Е. Результаты и перспективы в обеспечении гарантированных объёмов и качества медицинской помощи //Медицинское страхование, 1995, №1,- с. 114-116

30. Вагнер В.Д. Прогноз и тенденции развития стоматологии с позиций специалистов и населения, Автореф.дисс. .к.м.н., Омск, 1998,- 23 с.

31. Вагнер В.Д., Дейнеко Л.Г., Калбаев А.А. Значение медицинской документации для анализа производственной деятельности в стоматологической поликлинике //Институт стоматологии. 2004. - № 4. -С. 6-7.

32. Вагнер В.Д., Захаров А.В. Экспертная оценка стоматологических учреждений при лицензировании и текущем контроле за их деятельностью //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2001, № 3(5),- с.43-45

33. Вагнер В.Д., Захаров А.В., Гуляева Т.А., Дробот Г.В., Шарапова Е.Г., Сизиков А.В. Медицинская карта стоматологического больного -документ медицинский или юридический? //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2002, № 1(6),- с. 82-85

34. Вагнер В.Д., Шамшурина М.Г., Уфимцева Н.А. Современные подходы к расчёту стоимости условной единицы трудоёмкости в стоматологии // Здравоохранение. 1998. - № 1. - С. 19-24.

35. Вахромеева Е.Н. Клинико-лабораторная оценка и особенности течения верхушечного периодонтита у пациентов старших возрастных групп, Автореф.дисс. .к.м.н., М., 2008,- 24 с.

36. Власов Н.Н. Модели предпринимательской деятельности негосударственных стоматологических предприятий, Дисс. .к.м.н., М., 1998,- 155 с.

37. Водяненко И.М., Сергеев И.П., Чернов А.Е. Проблемы нормативного обеспечения платных медицинских услуг, предоставляемых населению Саратовской области в ЛПУ, работающих в системе ОМС // Бюлл. нац. НИИ общественного здоровья. 2004. Вып. 4. С. 25-27.

38. Вусатый B.C., Алимский А.В. Особенности обращаемости за стоматологической помощью лиц пожилого и старческого возраста в учреждениях социальной защиты населения Москвы и Московской области //Стоматология, 2006, №1,- С.74-77

39. Вялков А.И., Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России и перспективы её развития //Стоматология, 1999, №2,- с.44-47

40. Гадаев М.С. Стоматологическая заболеваемость и потребность населения пенсионного возраста Чеченской Республики в ортопедической стоматологической помощи, Автореф.дисс. . к.м.н., М., 2003,- 22 с.

41. Гайдаров Г.М., Кицул И.С. Организация работы стоматологической службы в современных экономических условиях. Иркутск, 1999. - 191 с.

42. Гайдаров Г.М., Кицул И.С., Васюкова B.C., Степанов В.В. Организация и экономика стоматологической службы. -М., 2001. 199 с.

43. Галлямов А.Г., Заславский С.А., Гринин В.М. Анализ показателей обращаемости за терапевтической стоматологической помощью в негосударственные учреждения //Сб.научн.трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2005,- с.66-68

44. Галлямов А.Г., Заславский С.А., Гринин В.М. Различия в структуре оказания терапевтической стоматологической помощи в негосударственном секторе //Сб.научн.трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2005,- с.68-69

45. Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 1998. № 2. -С. 35 - 42.

46. Горбунков В.Я. Сравнительная характеристика формирования спросанаселения на медицинскую помощь //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2003, №5,- С.35-37

47. Горкина Н.Н. Добровольная сертификация стоматологических услуг как элемент повышения. эффективности качества стоматологической помощи //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2002, № 1(6),- с.64-71

48. Гринин В.М. Организация и совершенствование внебюджетной стоматологической помощи населению в условиях крупного города, Дисс. .K.M.H., М., 1993,- 197 с.

49. Гринин В.М., Абаев З.М. Медико-организационная характеристика врачебного состава стоматологических учреждений разных форм собственности//Стоматолог, 2005, №4,- с.8-13

50. Гринин В.М., Абаев З.М. Факторы, влияющие на обращаемость пациентов в стоматологические учреждения негосударственного сектора //Стоматолог, 2005, №5,- с.3-7

51. Гринин В.М., Ерканян И.М. Современный взгляд на участковый принцип оказания терапевтической стоматологической помощи //В сб.: Матер.юбил.научно-практ.конф., поев. 70-летию проф.Барера Г.М., М., 2004,- с.53-55

52. Гринин В.М., Ерканян И.М. Участковый принцип оказания терапевтической стоматологической помощи: клинико-организационное изучение //В сб.: Матер.юбил.научно-практ.конф., поев. 70-летию проф.Барера Г.М., М., 2004,- с.55-57

53. Гринин В.М., Максимовский Ю.М. Роль и место внебюджетных форм в структуре оказания стоматологической помощи населению //Стоматология, 1995, №4, с.28-31

54. Гринин В.М., Мамедов С.С. К вопросу оказания стоматологической помощи во внебюджетных стоматологических учреждениях //Сб. научн. трудов ММСИ, 1994, М., с.46-47

55. Гринин В.М., Полозова И.Г. Клинико-организационные формы оказания терапевтической стоматологической помощи населениюкрупного города на современном этапе //Стоматология для всех, 2004, №4,- С.39-41

56. Гринин В.М., Полозова И.Г., Садовский В.В. Анализ клинико-организационных особенностей обращений пациентов за терапевтической стоматологической помощью в негосударственный сектор //Маэстро стоматологии, 2004, №4,- с.73-74

57. Гринин В.М., Предтеченский Н.Н. Анализ причин и целей обращений населения за терапевтической и ортопедической стоматологической помощью в условиях стоматологического рынка // Стоматология для всех. -2003. -№ 1.-С. 32-33.

58. Гринин В.М., Предтеченский Н.Н. Системные вопросы оценки качества оказания стоматологической помощи населению //Стоматология для всех, 2004, №1,- с.28-29

59. Гринин В.М., Предтеченский Н.Н., Караханян В.Т. Анализ качественных характеристик работы врачей на стоматологических предприятиях разных форм организации службы //Стоматология для всех, 2004, №1,- с.32-34

60. Гришин В.В. Формы организации и пути совершенствования платной медицинской помощи населению, Дисс. .к.м.н., М., 1992,- 178 с.

61. Грудянов А.И., Найговзина Н.Б., Овсянников В.А. Состояние стоматологического статуса у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от уровня образования //Стоматология, 2007, спецвыпуск,-С.108-109

62. Данилов Е.О. Анализ стоматологической заболеваемости с временной утратой трудоспособности // Проблемы городского здравоохранения. -СПб., 1995.-Вып. 1.-С. 106-108.

63. Данилов Е.О., Григорьев В.А. Характеристика стоматологической заболеваемости населения Ленинградской области по данным эпидемиологического обследования // Пародонтология .-1998.-№4-С.9-12.

64. Дейнеко Л.Г. Роль медико-экономической эффективности ворганизации стоматологической помощи населению: Автореф. дис. . М., 2004.-24 с.

65. Дейнеко Л.Г. Экономическая деятельность стоматологической поликлиники в рыночных условиях //Стоматология для всех, 2004, №4,-С.38-39

66. Денисова И.А., Гринин В.М. Состояние стоматологической лечебно-профилактической помощи в учреждениях негосударственного сектора //Стоматология для всех, 2004, №2,- с.38-40

67. Дерябин Е.И., Варганова Н.В. О постдипломной подготовке врачей-стоматологов //Стоматология, 2000, т.79, №3,- с.59-60

68. Дзугаев В.К. Социально-гигиеническое исследование условий труда и заболеваемость врачей стоматологического профиля: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2003. - 24 с.

69. Дзугаев К.Г. Медицинские кадры в стоматологии и перспективное планирование потребности в их подготовке: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-М., 2002.-44 с.

70. Дзугаев К.Г., Стародубов В.И., Эйгин Л.Е. Медицинские кадры в стоматологии. -М., 2001. 132 с.

71. Димарчук В.А. Научное обоснование путей повышения эффективности деятельности ведомственной стоматологической службы всовременных условиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2004. — 30 с.

72. Димарчук В.А., Панасенко C.JI. Достоверность планово-экономических и качественных показателей работы врачей стоматологических учреждений // Проблемы территориального здравоохранения: Сб. науч. тр., М., 2003. Вып. 5. С 97-101.

73. Древина Г.Р., Ушаков Р.В., Гринин В.М. Применение системного подхода к оценке деятельности стоматологических учреждений //Стоматолог, 2005, №9,- с.6-8

74. Древина Г.Р., Ушаков Р.В., Гринин В.М. Сезонность колебаний УЕТ на приёме врача стоматолога-терапевта //Сб.научн.трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2005,- с.38-39

75. Ерканян И.М. Медико-организационные основы работы врача-стоматолога на городском территориальном участке, Дисс. .к.м.н., М., 1999,- 119 с.

76. Заблоцкая Н.В. Совершенствование лечебного процесса на основе изучения структуры заболеваемости и выработки алгоритма объёмов терапевтической стоматологической помощи, Автореф.дисс. .к.м.н., М., 200<- 29 с.

77. Заксон M.JI. Возрастные изменения зубов у лиц пожилого и старческого возраста //Стоматология, 1969, №4,- С.39-42

78. Заславский С.А. Историко-логический анализ начальных этапов развития кадрового обеспечения стоматологической службы //Стоматология для всех, 2004, №3,- С.52-55

79. Заславский С.А. Формирование сети и организационных структур стоматологической службы с учётом развития специализации и преемственности //Стоматология для всех, 2004, №3,- С.34-38

80. Заславский С.А., Заславский Р.С. Оптимальные направления в решении проблем преемственности в деятельности специалистов стоматологического профиля //Стоматология для всех, 2004, №4,- С.44-45

81. Зинченко С.В. Мотивация лиц пожилого возраста к гигиене полости рта и частота обращения к врачу-стоматологу //Матер.научно-практ.конф. «Утробинские чтения», Казань, 2006,- С.213

82. Зинченко С.В. Поражённость кариесом и заболеваниями пародонта лиц пожилого и старческого возраста г.Ижевска //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2007, №1,- С.76-78

83. Зинченко С.В. Эффективность профилактических мероприятий у лиц пожилого и преклонного возраста при кариесе зубов //Стоматология для всех, 2007, №4,- С.22-25

84. Золотусская И.Б. Особенности стоматологии переходного периода: оценка и прогноз профессионалов и населения, Автореф.дисс. .к.м.н., М., 1998,- 19 с.

85. Зубов С.В. Организация и совершенствование управления стоматологической службой: Автореф. дис. . к.м.н. — М., 2000. 31 с.

86. Йолов Ц. Самооценка стоматологического здоровья людьми пожилого возраста. Функциональные и психосоциальные проблемы //Стоматология, 2002, №3. С.59-62

87. Каплан Б.М., Кича Д.И. Развитие стоматологической помощи с позиций государственных приоритетов // Развитие государственноймедицины в России: Мат. симпозиума, Нац. НИИ общественного здоровья РАМН. -М., 2003. С. 142-143.

88. Каплан М.З. Маркетинговые основы деятельности негосударственных стоматологических организаций, Дисс. .канд. мед. наук, М. 1998. -150 с.

89. Кицул И.С. Научное обоснование потребности взрослого населения в стоматологической помощи и вопросы её оптимизации в современных условиях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Новосибирск, 2002. -48 с.

90. Ковальский B.JI. Научное обоснование функционально-организационной структуры негосударственных стоматологических предприятий: Автореф. . канд. мед. наук. -М., 1999. -31 с.

91. Коликов С.В., Латышев С.В. Стоматологическая помощь в программе медицинского страхования //Стоматология, 1996, №3,- С. 66-68

92. Коликов С.И., Латышев С.В. Планирование повышения квалификации стоматологов с учётом потребности практикующих врачей в консультативной помощи//Стоматология, 1999, №5,- с.67-68

93. Костлан Я. Стоматологическое обслуживание в Европе / Пер. с англ. М.: Медицина, 1982. - 193 с.

94. Кривошеев Г.Г Кадры в стоматологии. Проблемы кадрового развития стоматологической службы // Управление, организация, социальноэкономические проблемы стоматологической службы страны. — М., 1991. — С. 73-77.

95. Кузьмина Н.Б., Садовский В.В. Мониторинг стоматологической помощи в г.Москве в 2002 году //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2002, № 1(6),- с.26-32

96. Кузьмина Э.М. Стоматологическая заболеваемость населения России.-М. -1999.-С. 11-12.

97. Куликова Н. Г. Качество жизни населения в старших возрастных группах //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2005, №1,- С. 12-14

98. Куницина Н.М. Научное обоснование новых организационных форм работы среднего медицинского персонала в стоматологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2003. 24 с.

99. Латышев С.В. Анализ стоматологической заболеваемости по обращаемости //Стоматология, 1992, №3,- С.82-84

100. Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России и перспективах её развития //Стоматология, 2002, т.81, №1,- с.75-84

101. Леонтьев В.К. Что может быть дальше с государственной стоматологией России? //Стоматология для всех, 2005, №1,- С.4-7

102. Леонтьев В.К., Шестаков В.Т. Развитие и обоснование системы УЕТ в новых экономических условиях деятельности стоматологических учреждений России//Стоматология, 2003, №3,- с.55-60

103. Линденбратен А.Л. Об оценке качества и эффективности медицинской помощи // Сов. Здрав.- 1990.- N 3.- С. 20-22.

104. Лисуренко А.В. Определение уровня стоматологического здоровья у лиц пожилого и старческого возраста, Автореф. дисс. .к.м.н., М., 2002,24 с.

105. Луцкая И.К., Косарева Л.И. Обоснование применения селективной профилактики кариеса в различных возрастных периодах //Стоматология, 1988, №5,- С.25-26

106. Максимова Т.М., Гаенко О.Н. Здоровье населения и социально-экономические проблемы общества //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2003, №1,- С.3-7

107. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Бутова В.Г., Ананьева Н.Г Совершенствование лечебно-диагностической работы и системы контроля качества в негосударственных стоматологических организациях. — Уч.-метод.пособие, М., 2002. 23 с.

108. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Абаев З.М., Дашкова О.П., Ерканян И.М., Ульянова Т.В., Тумасян Г.С. Организационные принципы работы врачей-стоматологов и их демографический состав, Уч,-метод.пособие, М., 2006,- 63 е.,

109. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Абаев З.М., Ерканян И.М., Тумасян Г.С. Использование нормативов по труду в стоматологии, М., Метод.реком., 2006,- 37 с.

110. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Бутова В.Г., Ананьева Н.Г. Совершенствование лечебно-диагностической работы и системы контроля качества в негосударственных стоматологических организациях, Уч.-метод.пособие, М., Изд.МГМСУ,- 23 с.

111. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Древина Г.Р., Бродский С.А. Анализ качества работы врачей стоматологов-терапевтов в зависимости от степени алгоритмизации лечебного процесса //Стоматолог, 2006, №3,-с.15-18

112. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Древина Г.Р., Ушаков Р.В., Бродский С.А. Анализ основных учётно-отчётных показателей работы врача-стоматолога на терапевтическом приёме //Стоматолог, 2006, №4,-с.7-10

113. Максимовский Ю.М., Леонтьев В.К., Садовский В.В., Гринин В.М., Николаев Ю.В. Сборник нормативных документов для стоматологических учреждений всех форм собственности, М., 1999, т.1, 84 с.

114. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартовоказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 2001. 48 с.

115. Мамедов С.С. Разработка организационных мероприятий по совершенствованию контроля качества и эффективности стоматологической помощи во внебюджетных учреждениях, Автореф. дисс. . к.м.н., М., 1999,- 20 с.

116. Маркина JI. А. Роль и значение добровольного медицинского страхования в общей структуре оказания стоматологической помощи населению. Дисс. .к.м.н., М., 2008,- 105 с.

117. Мчедлидзе Т.Ш. Новые формы организации стоматологической помощи в условиях рынка медицинских услуг, Автореф. дисс. .к.м.н., СПб, 1997,- 21 с.

118. Николаев А.И., Цепов JI.M. Практическая терапевтическая стоматология. СПб., 2001. - 390 с.

119. Нимаев Б.Ц. Концептуальные основы отраслевой программы «Общая врачебная (семейная) практика стоматологической помощи населению России» //Стоматология для всех, 2007, №2,- С.46-48

120. Новикова И.А. Социально-гигиенические аспекты совершенствования стоматологической терапевтической помощи в условиях перехода к медицинскому страхованию: Автореф. дис. . к.м.н., М., 1998.-21 с.

121. Нормативные акты по обязательному медицинскому страхованию. Минздрав России. 23.08.93. № 04-16/59-16

122. Ольховская Е.Б. Некоторые аспекты геронтостоматологии //Стоматология для всех, 2003, №1,- С. 14-19

123. Орлов В.А., Замотаев И.П., Барханова А.Г., Захарова Г.Ю. Методические подходы к оценке эффективности последипломного обучения врачей//Клин.мед. 1994. -N 3.- С. 68-69.

124. Пак А.Н. Стоматологический статус у людей пожилого и старческого возраста. Автореф.дисс. .к.м.н., 21 с.

125. Пахомов Г.Н. Основы организации стоматологической помощи населению. М., 1983. - 208 с.

126. Пахомов Г.Н., Алимский А.В., Куклин Г.С. Основы организации стоматологической помощи населению / Под ред. Г.Н.Пахомова. М.: Медицина. - 1983. - 207 с.

127. Полозова И.Г., Гринин В.М., Садовский В.В. Особенности организации терапевтической стоматологической помощи в учреждениях негосударственного сектора с учётом обращаемости //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2004, №3,- с.66-69

128. Потехина М.В. Особенности заболеваемости и объём медико-социальной помощи населению пожилого и старческого возраста, Автореф.дисс. .к.м.н., М., 1970,- 26 с.

129. Приказ МЗ РФ № 146 от 21.06.93. «Об утверждении перечня видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в базовую программу ОМС различных контингентов населения РФ»

130. Приказ МЗ РФ № 93 от 20.03.92. «О мерах по выполнению закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»

131. Приказ МЗ РФ от 02.10.97 № 289 "О совершенствовании системы учёта труда врачей стоматологического профиля".

132. Приказ МЗ РФ от 15.11.01 № 408 "Об утверждении Инструкции по расчёту условных единиц трудоёмкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей".

133. Приказ МЗ СССР №830 от 18.11.88. «О комплексной программе развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года».

134. Приказ МЗ СССР от 01.10.76 № 950 "О штатных нормативах медицинского персонала стоматологических поликлиник".

135. Приказ МЗ СССР от 04.10.80 г. № 1030 "Об утверждении форм первичной медищшской документации учреждений здравоохранения".

136. Приказ МЗ СССР от 25.01.88 № 50 "О переходе на новую системуучёта труда врачей стоматологического профиля и совершенствования формы организации стоматологического приёма".

137. Рисованный С.И. Последипломное обучение и сертификация стоматологов как необходимое условие лицензирования и аккредитации стоматологических учреждений //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2001, № 3(5),- с.74-77

138. Сатина О.В. Возможные пути развития государственной стоматологической помощи в России //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2005, №6,- С.23-25

139. Сатина О.В. Некоторые аспекты современной геронтостоматологии и роль в ней семейного врача-стоматолога

140. Садовский В.В., Кондрашов В.В. Ценовая политика региональных клиник //Вестник стоматологии, 1999, №9(76),- с. 16

141. Самодин В.И. Методика разработки и внедрения клинико-статистических групп в практику стоматологических учреждений. // Здравоохр. 1996. N 12.-С. 17-24.

142. Самодин В.И., Васюкова B.C., Шамшурина Н.Г. Формирование цены стоматологической услуги на основе клинико-статистических групп // Здравоохранение. 1997. - № 1. - С. 152-158.

143. Ткачук М.И. Структурно-организационные стандарты как средство контроля качества амбулаторной терапевтической стоматологической помощи. // Дисс.канд. мед. наук. СПб., 1999. - с.255.

144. Тумасян Г.С., Гринин В.М., Абакаров С.И. Анализ факторов, влияющих на величину среднего количества УЕТ на приёме врача-стоматолога //Сб.научн.трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2005,- с.59-60

145. Тумасян Г.С., Гринин В.М., Абакаров С.И. Клинико-организационная модель оказания многопрофильной стоматологической помощи населению: характеристика мотиваций //Сб.научн.трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2005,-с.43-45

146. Тучик Е.С., Полуев В.И., Логинов А.А. Ещё раз к вопросу о значении медицинской документации //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2002, №2,- с. 11-13

147. Уткина Г.Ю. Социально-гигиеническое исследование современных условий оказания и перспектив развития стоматологической помощи населению на муниципальном уровне: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2000.-22 с.

148. Чавпецов В.Ф., Кудрин К.А. Качество медицинской помощи, проблемы и перспективы обеспечения его гарантий в системе обязательного медицинского страхования // Межд. мед. обзоры,- 1995.- Т. З.-С. 209-215.

149. Челмодеев С.А., Челмодеев Д.А. Права пациентов при оказании стоматологической помощи //Стоматология, 2005, №5,- С.72-73

150. Ченцов Ю.И. Медико-демографическая характеристика врачей-стоматологов и потребность в их последипломном обучении, Автореф.дисс. .д.м.н., М., 2003,- 46 с.

151. Шестаков В.Т. Ситуационный анализ в условиях перехода на страховую стоматологическую помощь // Управление, организация, социально-экономические проблемы стоматологической службы страны.1. М., 1991. С. 206-211.

152. Шестаков В.Т. Социальные факторы в системе профессиональных стандартов по стоматологии // Стоматология. 1998. №5, - С. 13.

153. Шестаков В.Т. Теоретические основы и практика формирования профессиональных стандартов в стоматологии. //Дисс.д.м.н., М. 1999. — 391 с.

154. Шилова В.М. Научно-методические основы нормирования труда медицинского персонала в современных экономических условиях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1997. -46 с.

155. Шилова В.М. Совершенствование методических подходов к определению размера оплаты труда в стоимости стоматологической помощи // Здравоохранение. 1998. - № 4. - С. 19-23.

156. Шилова В.М., Ёлдашев С.А. Показатели и измерители нормативов по труду в терапевтической стоматологии // Здравоохранение. 2004. - № 11. -С. 39-43.

157. Шилова В.М., Ковальский В.Л, Ёлдашев С.А. Организация нормирования труда в стоматологии // Здравоохранение. 2004. - № 6. — С. 27-35.

158. Щепин О.П., Линденбратен А.Л. Основные направления обеспечения качества медицинской помощи. // Бюллетень научно-исследоват.инстит. социальн. гигиены, экономики и управления здравоохр. им. Н.А.Семашко. -М.: -1998 Выпуск 3. - С. 13-16.

159. Юшманова Т.Н., Образцов Ю.Л., Суханов С.А. Стоматологический статус пожилых людей, проживающих на Севере //Российский стоматологический журнал, 1998, №3,- С. 64-65

160. Янсон С.Д. Новые формы организации стоматологической помощи — реальная потребность населения //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2002, № 1(6),- с.49-55

161. Яценко Л.С., Гальченко В.В., Ковалев Ю.Н. и др. Новая организационная форма повышения эффективности лечения основных стоматологических заболеваний // Стоматология. 1988. -N 6- С. 88-89.

162. A declaration on the Promotion of Patient's Rights in Europe. International digest of health legislation, 1994, vol.45, N.3,- pp.411-419

163. Allred H., Hobbel M.H. The planning and development of education programmes for personnel in oral health //Geneva. 1986. - P. 93.

164. Ayers C., Abrams R. Workday activity of dentist and auxiliaries in a prison sitting //DentRes., 1999, vol.78,- pp.167

165. Barmes D. Toward a better oral health future.- WHO Oral Health Programme. WHO'ORH/WHD/93. 1993. - 40 p.

166. Barmes D.E. Oral health in global health perspective // 4-th world congress on Preventiv Dentistry. 1993. - P. 20.

167. Barnaud I., Morin D. Informatique et epidemiologie dentaire tratement des informations dentaires par ordinateur //Rev.Odontostom., 1972, t.9, N.6,-pp.527-539

168. Blendon R., Donelan K. British public opinion on national health service reform //Health Affairs, 1989, vol.8, N.4,- pp.55-59

169. Boffa J., Pekruhn R. Prediction of dental care costs by use of a probability model //Publ.Health Rep., 1975, vol.90, N.6,- pp.528-531

170. Brown L.J. The long-run cost characteristics of dental practices in the USA //Soc.Sci.Med., 1989, vol.29, N.6,-pp.695-703

171. Bruce C.V. From the Health Care Financing Administration, JAMA, 1995, vol.273, N.10,- p.766

172. Christensen G. J. Posts and cores: state of the art / J. Amer. Dent. Ass. -1998.-Vol. 129, №1.-P. 96-97.

173. Cost-effectiveness of sealants in private practice and standarts for use in prepaid dental care//J.Amer.Dent.Ass., 1985, vol.llO, N.1,- pp. 103-107

174. Delmo L.K. Measuring health care effectiveness. Research and policy implications //Int.J.Technol.Ass.Hlth.Care, 1990, vol.6,- pp.288-294

175. Doherty N.J.G., Crakes G.M. Economic specification of cost estimates in dental programs //J.Dent.res., 1985, vol.64, N.6,- pp.922-924

176. Donabedian A. Measuring and evaluating hospital and medical care // Bull N Y Acad Med,- 1976, Jan.- Vol. 52.- P. 51-58.

177. Donabedian A. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment// Ann Arbor, Mich, Health Administration Press.- 1980.- P. 3-27.

178. Evans R.G. Implications of dental disease an economists's perspective. // J. Canad. Dent. Ass. 1980. - Vol. 46, -N 1, P. 56-58.

179. Ginzberg E. Notes on evaluating the quality of medical care //New.Engl.J.Med., 1975, vol.292,-pp.366-368

180. Hinz R. Der Wert des Einsatzes von Medien zur Patientenaufklarung und Motivation //Fortschr.Kieferort. thop., 1986, Bd.47, Н.З,- ss.221-228

181. Kassirer I.P. The quality of care and the quality of measuring it // N. Engl. J Med,-1993.-Vol.-329.-P. 1263- 1265.

182. Knoll K.H., Pantke H. Ergonomisch-hygienische Problembereiche in der zahnarztlichen Praxis //D.Z.Z., 1982, Bd.37, N.5,- ss.400-403

183. Kostlan I. Oral health services in Europe, Copengagen, 1979,- 193 p.

184. Mindak M. T. Service quality in dentistry: the role of the dental nurse // Br. Dent. J. 1996. Vol. 181. № 10. P. 363 368.

185. Patterns of community participation in primary health care. Copenhagen: WHO, Regional office for Europe, 1984. 134 p.

186. Sletfen G.E. Quality medical care a definition// JAMA.- 1988.-Vol.260.-P. 56-61.

187. Timosca Gh. Aspecte din problematica opientarii profilactice instomatologic // Stomatologie. 1988. - Vol. 35. - № 3. - S. 161-183.

188. Vuory H.V. Quality assurance of health services. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1982 (Public Health in Europe, N. 16. - P.56-75.

189. Walther K. Technologie und Fortschrift von Informationssystemen in der zahnSrztlichen Praxis //D.Z.Z., 1989, Bd.44, Н.9,- ss.641-646

190. Yule В., Parkin D. The Demand for dental care: an assessment //Soc.Sci.Med., 1985, N.7,- pp.753-760