Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста в современных условиях
Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста в современных условиях
На правах рукописи
УДК: 616.31:614.255.5-085
ИВАНОВА ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ
14.00.21 - «Стоматология» 14.00.33 - «Общественное здоровье и здравоохранение»
Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук
2 3 ННВ ¿са9
Москва-2009
003459977
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Гриыин Василий Михайлович (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет») доктор медицинских наук, профессор Лбаев Зоинбек Мюратовнч (ГОУВПО «Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова»)
Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Сохов Сергей Талустанович (ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет») доктор медицинских наук, профессор Нечаев Василий Сергеевич (ГУ «Национальный НИИ общественного здоровья РАМН»)
Ведущее учреждение - ФГУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
Защита состоится 21 января 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МГМСУ (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан 18 декабря 2008 г.
Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент
ОЛЬДашкова
Сокращения:
ОМС - обязательное медицинское страхование,
ДМС - добровольное медицинское страхование,
УЕТ - условная единица трудоёмкости
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы и состояние вопроса. Вопросы совершенствования организации стоматологической помощи всегда были в центре внимания специалистов отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приобрели в период рыночных и страховых отношений, когда вполне очевидно возникает проблема изыскания новых путей повышения эффективности оказываемой населению стоматологической помощи [Леонтьев В.К., 2003; Вагнер В.Д., 2005].
Оказание гарантированных государством объёмов терапевтической стоматологической помощи населению РФ в настоящее время осуществляется по ОМС и ДМС моделям (Щепин О.П., 2005; Бутова В.Г., 2006). При этом особое значение в современных условиях уделяется обеспечению надлежащих объёмов и качества оказываемой стоматологической помощи декретированным контингентам населения - нередко социально незащищённым, однако находящихся под вниманием и определёнными обязательствами со стороны государственной и муниципальной власти (Какорина Е.П., 2006; Лисицын Ю.П., 2007).
Повышенное врачебное внимание в этом вопросе должно уделяться лицам пожилого и старческого возраста. Особенности данного контингента заключаются в высокой распространённости и интенсивности у них стоматологической патологии, отягощённой к тому же букетом соматических заболеваний, снижением собственного контроля за состоянием своего стоматологического здоровья, снижением или утратой профилактико-гигиенических мотиваций (Лисуренко A.B., 2002; Гадаев М.С., 2003; Агакина М.А., 2007, Ва-хромеева E.H., 2008).
Всё это способствует накоплению негативных тенденций снижения качества и эффективности оказываемой им стоматологической помощи, иногда
явным или косвенным ошибкам врачей, снижением стремления к достижению санации пожилых лиц и т.д. (Лисуренко А.В., 2002; Ченцов Ю.И., 2003).
Увязывая вышеперечисленные факты с обязательствами государства по обеспечению надлежащего уровня оказания стоматологической помощи декретированным контингентам лиц, представляется актуальным с научных позиций рассмотреть особенности оказания стоматологической помощи, выявить резервы её совершенствования лицам пожилого и старческого возраста, особенно находящимся в ранге декретированных контингентов. Всё это будет способствовать оптимизации данного рода помощи, в том числе такой сложной группе пациентов, улучшит её профилактическую направленность и будет способствовать повышению уровня стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста.
Цель исследования - совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи декретированным контингентам лиц пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
1) изучить основные особенности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в современных условиях (по ОМС и ДМС);
2) оценить уровень и объём оказанной помощи, особенности диспансерной работы врачей;
3) изучить состав и структуру декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста, оценить стоматологическую заболеваемость, объём, уровень и особенности оказания им терапевтической стоматологической помощи;
4) дать характеристику кадрового состава терапевтической стоматологической службы, оказывающей помощь декретированным контингентам пожилых лиц, проанализировать особенности их квалификации, частоты усовершенствования;
5) дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста.
Научная новизна. Подробно изучены особенности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в современных условиях, проанализированы объём и особенности оказанной помощи, диспансерной работы. Впервые изучены клинико-организационные особенности оказания терапевтической стоматологической помощи декретированным контингентам населения, прикреплённым по экстерриториальному принципу, состав и структура данных контингентов, оценены объём и уровень оказанной помощи. Дана подробная характеристика врачебного состава терапевтической стоматологической службы, работающего с декретированными контингентами пожилых лиц, проанализированы их квалификация, особенности усовершенствования. Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам с клинико-организационных позиций.
Практическая значимость. Полученные результаты позволяют оптимизировать организацию и лечебную работу в части терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам в современных условиях по разным организационным моделям (ОМС, ДМС, экстерриториальное прикрепление). Результаты работы способствуют повышению эффективности санационной и диспансерной работы с пожилыми лицами, повышению обращаемости населения, направлены на совершенствование профилактико-лечебной работы с данным контингентом пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клинико-организационные особенности оказания терапевтической стоматологической помощи пожилому населению по разным организационным моделям (ОМС, ДМС, экстерриториальное прикрепление).
2. Структура и состав декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста, особенности их мотивационной обращаемости и эффективность лечения.
3, Характеристика кадрового состава терапевтической стоматологической службы, оказывающей помощь лицам пожилого и старческого возраста.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены з учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ, городской поликлиники №3 Департамента здравоохранения г.Москвы. Работа выполнялась по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи» и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01040000463).
Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, проведено клинико-организационное и социологическое обследование и стоматологическое лечение 835 больных. В ходе выполнения работы автором освоены клинические методики оказания терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам, организационные и социологические методы исследования пациентов, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных МГМСУ (2006, 2007), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, пропедевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (ноябрь 2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 110 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 15 таблиц и 14 рисунков. Список литературы состоит из 118 источников, в том числе 89 - отечественных и 29 - зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Исследование проводилось на базе государственных и муниципальных стоматологических учреждений, обслуживающих взрослое население г.Москвы, в течение 5 лет (за период 2003-2007 гт). Городская поликлиника №3 Департамента здравоохранения г.Москвы - муниципальное учреждение здравоохранения, оказывающее стоматологическую помощь населению по ОМС и ДМС, стоматологическую помощь по участковому принципу, на дому, диспансерное обслуживание населения ЦАО г.Москвы, а также специализирующееся на оказании стоматологической помощи декретированным контингентам населения, обладающим заслуженным статусом (заслуженные пенсионеры союзного и республиканского значения, обладатели народных и заслуженных профессиональных званий и наград, лауреаты, ветераны боевых действий и локальных конфликтов, Герои Советского Союза, Герои Социалистического Труда, кавалеры орденов, блокадники Ленинграда, участники обороны Москвы и т.д.), прикреплённые по экстерриториальному принципу.
Единицей наблюдения послужил пациент, обратившийся за стоматологической терапевтической помощью в исследуемое ЛПУ; врачи стоматологи-терапевты, ведущие приём. Анализ информации осуществлялся посредством клинического обследования, анкетирования и социологического анализа интересующих параметров у пациентов и лечащих врачей, экспертной оценки
s
качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи, официальной учётно-отчётной документации.
Формирование статистической совокупности осуществлялось посредством выборочного наблюдения. В исследование включены 835 пациентов в возрасте от 65 до 99 лет, а также 17 врачей-стоматологов.
Структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости изучали по «амбулаторным картам стоматологического больного». С целью стандартизации стоматологической заболеваемости кариесом зубов, кариозные поражения выявляли визуально. Интенсивность кариеса зубов оценивали по величине индекса КПУ, а распространенность выражали в процентах по методике, рекомендованной ВОЗ. Пародонтальную заболеваемость оценивали по стандартной методике с использованием общепринятых индексов КПУ, Green-Vermillion, CPITN, Rüssel, ортопантомографии.
В соответствии с задачами исследования анализировались структура заболеваемости по данным обращаемости, трудозатраты врачей, эффективность лечебного процесса. В процессе работы нами было проведено определение актуальных групп нозологических форм. Целью работы на данном этапе явилось сравнительное изучение распространенности и интенсивности кариеса зубов, пульпита, периодонтита, патологии пародонта, а также структуры стоматологической заболеваемости на амбулаторно-поликлиническом приеме по данным обращаемости в ЖГУ в зависимости от возраста и пола пациентов; определение потребности в видах стоматологической помощи, прогнозирования заболеваемости, организации и планирования стоматологической помощи населению, установление эффективности организации лечебного процесса.
Сбор материала осуществлялся по специально разработанной npoipaM-ме, представленной в 4 статистических картах (всего было изучено 835 карт). Анкетирование обратившихся за стоматологической помощью проводилось непосредственно в помещении ЖГУ. Анкета вручалась пациенту до врачебного приёма, но заполнялась им после посещения врача.
В процессе выполнения настоящего исследования применялись следующие методы: организационного и социологического моделирования, клинического наблюдения, статистического анализа.
Статистический анализ и математическую обработку проводили с использованием руководств Меркова А.М., Полякова A.C. (1978), Бейли Н. (1979), Гланца С. (1999), на компьютере Professional Series с использованием пакета статистических программ Windows ХР Professional. Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования, полученных в возрастных группах, проводился с использованием t-критерия Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ основных клинико-организационных особенностей работы врачей на терапевтическом стоматологическом приёме (по ОМС-и ДМС в современных условиях).
На протяжении 5-летнего наблюдения (2003-2007 гг) установлена положительная тенденция возрастания общей обращаемости населения по ОМС (прирост в рамках годовых показателей - в среднем на 10,1%). При этом основные показатели прироста происходили как за счёт обращаемости населения по терапии, так и по хирургии: доля хирургической обращаемости в общей структуре обращаемости по ОМС составила в среднем 21,3%, на терапевтическую обращаемость приходилось 4/5 всех обращений (в среднем 78,7%). Это же показал и анализ средних посуточных показателей обращаемости по ОМС (р<0,05).
Доля первичных обращений от общего числа обращений за терапевтической стоматологической помощью составила в среднем 30,6%, то есть первично в каждом календарном году к терапевтам-стоматологам обращался каждый третий пациент, повторно - не менее 2/3 пациентов (р<0,05).
Доля санированных на терапевтическом стоматологическом приёме в течение календарного года составляет не менее четверти пациентов (25,1%), в том числе - не менее 2/3 от числа пациентов, обратившихся первично (64,6%).
Доля запломбированных зубов (наложение постоянной пломбы) на ОМС-приёме составляла не менее 83,5%. При этом около 2/3 всех пломб было наложено по поводу кариеса зубов (59,8%), а другую треть всех пломб составляли случаи законченного лечения пульпита, периодонтита (23,7%). Лечение пульпита, периодонтита в одно посещение осуществлялось примерно у каждого девятого пациента на ОМС-приёме (11,4%, р<0,05).
Характеризуя структуру обращаемости, отметим, что обращаемость по поводу неосложнённого кариеса зубов на протяжении 5 лет наблюдения составляла в среднем 55,0-62,5% в общем количестве обращений и была наибольшей среди других причин обращений. Обращаемость по поводу пульпита и периодонтита имела место у каждого четвёртого-пятого пациента, составляя в среднем 17,2-24,9%. Окончательное пломбирование (наложение постоянной пломбы) имело место у 72,2-87,5% всех пациентов терапевтического стоматологического приёма, то есть не менее чем у 4/5 всех обратившихся больных. Заболевания пародонта в структуре обращений на терапевтическом стоматологическом приёме занимали более скромное место: по этому поводу обращался в среднем каждый десятый пациент (6,4-14,1%). Также малочисленными были обращения по поводу заболеваний слизистой оболочки полости рта (в среднем 2,9-4,9%).
Среднее количество выработанных УЕТ в день на протяжении 5 лет наблюдения обнаружило выраженную тенденцию к возрастанию показателей (от 17,6 до 34,0 УЕТ/день), что, вероятно, связано с постоянным внедрением в практику работы врачей новых технологий, отличающихся увеличением трудоёмкости. О последнем косвенно свидетельствует и анализ числа посещений, который на протяжении 5 лет наблюдения не обнаружил значимых колебаний, составляя в среднем 12,0-13,6 посещений/день: при среднем постоянстве числа посещений в день значительная динамика роста количества выработанных УЕТ свидетельствует о внедрении новых, более трудоёмких технологий в практику работы врачей.
Среднее количество пломб в день не показало каких-либо значительных колебаний на протяжении 5 лет наблюдения, составляя в среднем 10,3-10,9 пломб/день, среднее число посещений на 1 санацию составило в среднем 3,23,7. Число посещений на 1 пломбу составило в среднем 1,1-1,3, соотношение вылеченных зубов к удалённым в 2003 году составило 3,1:1, в 2004 году -2,7:1, в 2005 году - 2,5:1, в 2006 году - 2,4:1, в 2007 году - 3,0:1, что говорит в целом о вполне удовлетворительной работе врачей стоматологов-терапевтов, преимущественно направленной на достижение зубо-сохранягощих результатов.
Доля обращений пациентов за терапевтической стоматологической помощью в условиях ДМС-приёма в совокупной структуре обращений характеризовалась тенденцией возрастания числа обращений (от 5,3% до 8,1%). Соответственно этому увеличилась и доля выработанных УЕТ по ДМС в общей структуре УЕТ для врачей стоматологов-терапевтов (от 5,5% до 8,7%), что свидетельствует об увеличении доли ДМС как в структуре обращений пациентов, так и в структуре выработанных УЕТ; вероятно, оказание стоматологической помощи в режиме ДМС-приёма является перспективным и значимым направлением в организации оказания стоматологической помощи населению.
Вместе с тем, среднее количество УЕТ, приходящееся на 1 пациента, по ОМС и по ДМС было почти одинаковым, что говорит о практически одинаковом объёме стоматологической помощи, оказываемой населению в рамках ОМС или ДМС-приёмов (рис. 1).
Количество случаев нетрудоспособности на терапевтическом стоматологическом приёме было невелико, составляя не более 0,04% от общего числа обращений (средняя продолжительность больничного листа - 9,85 дней). Основную долю в зтом составляла нетрудоспособность по поводу одонтоген-ных осложнений (75,0% всех случаев нетрудоспособности, средняя продолжительность нетрудоспособности - 4,02 дня).
2003 2004 2005 2006 2007
Ш ОМС НД1У1С
Рис. 1. Среднее количество УЕТ, приходящееся на 1 пациента, в ходе 1 приёма по ОМС и по ДМС (абс.)
Характеризуя показатели диспансеризационной деятельности врачей-стоматологов на терапевтическом приёме, отметим следующее. Среднее число пациентов, находящихся на диспансерном учёте, составляет 0,3% от общего числа принятых больных. Ежегодно 0,5% первичных пациентов берётся на диспансерный учёт, чуть меньше (0,4%) снимается с учёта. Динамика общего числа диспансеризуемых на протяжении 5 лет наблюдения характеризовалась устойчивым значительным ростом (на 2 и 3 год наблюдения - на +22,0% и +22,9%) и последующей стабилизацией (на 4 и 5 год наблюдения - -1,4% и +4,1%). Полученные данные говорят об активной диспансерной работе врачей-стоматологов, увеличении заболеваемости населения диспансери-зуемыми заболеваниями и об активной работе по их излечиванию.
Особенности оказания стоматологической помощи лицам из числа декретированных категорий населения, прикреплённого по экстерриториальному принципу.
В структуре данного контингента (2006 г) инвалиды Великой Отечественной войны составляли 2,7%, участники Великой Отечественной войны -6,7%, члены семей погибших военнослужащих - 2,7%, ветераны боевых действий и военной службы - 1,2%. Самая большая доля декретированного населения приходится на инвалидов 1, 2, 3 групп - 54,0%. Лица отдельных декретированных категорий составляли малые доли: участники ликвидации ава-
рии на Чернобыльской АЭС - 0,03%, почётные доноры - 0,38%, труженики тыла в период Великой Отечественной войны - 0,81%, награждённые медалью «За оборону Москвы» - 0,2%, Герои Советского Союза и Герои Социалистического Труда - 0,08%. Несколько большие доли декретированных категорий составляли лица, необоснованно репрессированные и реабилитированные (8,2%), блокадники Ленинграда (2,9%). Всего на учёте для получения бесплатной стоматологической помощи по экстерриториальному принципу декретированных категорий населения в 2006 году состояло 8819 человек, в 2007 году их количество снизилось до 7770 человек (на -11,9%), что связано прежде всего с естественной убылью лиц из данных декретированных категорий населения. При этом к числу инвалидов и участников Великой Отечественной войны относились лица, рождённые в период 1909-1927 годов (то есть в возрасте 81-99 лет).
Далее мы проанализировали особенности стоматологической обращаемости лиц из числа контингента, прикреплённого по экстерриториальному принципу*. В 2006 году на учёте состояло 835 чел. (83% мужчин, 17% женщин). Из них 242 чел. (29%) - инвалиды Великой Отечественной войны, остальные 593 чел. (71%) - участники Великой Отечественной войны. От общего числа ветеранов, состоящих на учёте, это составило 9,5%, то есть за терапевтической стоматологической помощью в течение календарного года обращался каждый одиннадцатый ветеран.
Из числа 835 инвалидов и участников Великой Отечественной войны было сделано 738 обращений к терапевту-стоматологу (88,4%), в том числе 447 мужчин, 60,6%, 291 женщин, 39,4%. Первичных обращений в текущем календарном году инвалидов и участников Великой Отечественной войны было 310, или 42,0% от общего числа обращений данных категорий населения, или 37,1% от общего числа состоящих на учёте инвалидов и участников Великой Отечественной войны. В составе первичных обращений было 198
* При этом для анализа и последующей статистической обработки были выбраны инвалиды и участники Великой Отечественной войны (таковых было 835 человек), исключив пациентов других декретированных категорий вследствие их малочисленности.
обращений мужчин (63,8% от числа первичных обращений, 44,3% от всех обращений мужчин данной категории). Обращений женщин в составе первичных было 112 (36,2% от числа первичных обращений, 13,4% от общего числа женщин-инвалидов и участников Великой Отечественной войны, состоящих на учёте). В структуре первичных обращений участников и инвалидов Великой Отечественной войны число первичных обращений мужчин было 28,6% от общего числа мужчин-ветеранов, состоящих на учёте; женщин было 78,9% от общего числа женщин данной категории, состоящих на учёте.
Рассматривая структуру обращаемости по отдельным мотивациям обращений (нозологиям), установлено, что по поводу кариеса зубов было 37,6% обращений, пульпита - 16,7%, периодонтита - 15,7%, некариозных поражений зубов - 11,7%. Заболевания пародонта занимали в структуре обращений 14,6%, заболевания слизистой оболочки рта - 3,3%. При этом установлены тендерные различия: у мужчин было больше обращений по поводу кариеса зубов (на 8,9%), а обращаемость по поводу пульпита, периодонтита и некариозных поражений зубов была аналогичной женщинам. У женщин было . больше обращений по поводу заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта (р<0,05).
Следует отметить также 100%-ную распространённость кариеса зубов у мужчин и женщин, довольно высокие значения КПУ (22,8+4,6 зубов, 24,2+5,7 зубов) с большой долей удалённых зубов (10,9+3,8 зубов, 11,2+3,4 зубов), рис. 2, генерализованный характер воспалительной патологии пародонта преимущественно средней тяжести и тяжёлой степени (р<0,05), усугубляющийся системным и местным остеопорозом, обнаружившим явную тенденцию утяжеления с возрастом (р<0,05). Существенных гендерных различий по частоте и тяжести остеопороза с возрастом нами не обнаружено, что совпадает с данными Смирнова A.B. (2004), Насоновой В.А. (2005), касающимися системного остеопороза.
Рис.2. Структура КПУ зубов у декретированных контингентов лин пожилого и старческого возраста (абс.)
Профилактическая активность данного контингента населения была низкой: с профилактической целью обращался лишь каждый одиннадцатый пациент (9,6%), причём мужчин было несколько больше, чем женщин (10,7% против 7,9%, р<0,05). Плановая санация полости рта была достигнута у 98 пациентов (31,6% от числа первичных обращений, 13,3% от общего числа обращений в данном календарном году). При этом плановая санация полости рта была выполнена 61 мужчине из числа данного контингента (30,8% от первичных обращений мужчин, 13,6% от общего числа обращений мужчин данной категории) и 37 женщинам (33,0% от числа первичных обращений женщин и 12,7% от общего числа обращений женщин данной категории).
С целью профилактического осмотра в 2007 году обращалось 9,2% инвалидов и участников Великой Отечественной войны, то есть практически каждый одиннадцатый состоящий на учёте (9,4% мужчин и 8,7% женщин). Плановая санация полости рта была выполнена 12,3% от числа всех обращений в течение года, или 32,2% от числа первичных. При этом плановая санация была выполнена 42 мужчинам (30,6% от числа первично обратившихся мужчин из числа данного контингента) и 25 женщинам (35,2% от числа первично обратившихся женщин из числа данного контингента).
Таким образом, отметим, что число состоящих на учёте инвалидов и участников Великой Отечественной войны в течение 2 лет снизилось на 208 человек (на 24,9% в год), что связано, очевидно, с естественной убылью (смертностью) данного контингента населения. При этом подавляющее большинство лиц из числа данного контингента (не менее 83,0%) составляли мужчины, остальные 17,0% - женщины. Инвалидов Великой Отечественной войны было 19,8-29,0%, то есть каждый третий-четвёртый человек из числа данного контингента, остальные - участники Великой Отечественной войны.
Обращаемость данного контингента населения от их списочной численности составила 86,9-88,3%, то есть была довольно высокой, что связано, прежде всего, с большой нуждаемостью в стоматологической помощи, связанной с возрастом обращавшихся (высокая распространённость и частота заболеваний зубов, зубных рядов и полости рта). Половая структура обращаемости показала, что 2/3 обращений (60,6% и 62,2%) совершались мужчинами, остальная треть (39,4%, 37,8%) - женщинами. Доля первичных обращений от общего числа обращений инвалидов и участников Великой Отечественной войны составляла 38,2-42,0%, или 33,2-37,1% от списочного состава контингента. Другими словами, хотя бы один раз в течение календарного года обращается за терапевтической стоматологической помощью каждый третий инвалид и участник Великой Отечественной войны. Говоря о тендерной структуре обращаемости изучаемого контингента, отметим, что 2/3 общего числа обращений за терапевтической стоматологической помощью составляют мужчины; доля женщин не превышает трети от общего числа обращений. Примерно такое же соотношение долей мужчин и женщин прослеживается и при анализе обращаемости первичных пациентов из числа данного контингента (доля мужчин - 63,8-65,8%, женщин - 34,2-36,2%).
Однако, анализируя нозологическую структуру обращаемости данного контингента респондентов, отметим существенно большую обращаемость мужчин по поводу лечения кариеса зубов и некариозных поражений зубов (р<0,05); у женщин, наоборот, была больше обращаемость по поводу патоло-
гии пародонта и заболеваний слизистой оболочки рта. Обращаемость по поводу осложнений кариеса (пульпита, периодонтита) не показала существенных различий. Результаты профилактической активности данного контингента населения были крайне низки (9,2-9,6%), при этом данная обращаемость была ненамного выше у мужчин по сравнению с женщинами.
Плановой санации полости рта в течение года достигал примерно каждый девятый из числа обратившихся (12,3-13,3%), или каждый третий от числа первично обратившихся (31,6-32,2%). При этом доля санированных у женщин была несколько больше по сравнению с мужчинами (р<0,05). Другими словами, мужчины из числа инвалидов и участников Великой Отечественной войны чаще обращались за терапевтической стоматологической помощью, однако женщины чаще проходили комплексное оказание помощи и чаще доводили её до конца.
Сравнительный анализ основных качественных и количественных показателей работы врачей на стоматологическом терапевтическом приёме по ОМС и на приёме с прикреплённым декретированным контингентом. Установлено, что изучаемый контингент, несмотря на преклонный возраст, характеризовался высокой первичной обращаемостью (42,0% и 38,2% в 2006 и 2007 годах, по сравнению с аналогичными показателями обычного ОМС-приёма 40,6% и 37,5%), однако значительно более низкой профилактической активностью (более чем в 1,5 раза, 9,6% и 9,2% против 15,9% и 13,8%, р<0,05). Ниже более чем в 2 раза были показатели количества санированных: 13,3% и 12,3% против 25,8% и 23,6% соответственно (р<0,01).
Говоря о различиях нозологической структуры обращений за терапевтической стоматологической помощью на обычном ОМС-приёме и на приёме для изучаемого контингента, отметим следующее. Повсеместно лидирующей причиной обращений было лечение кариеса зубов, только в структуре обычного ОМС-приёма эта причина занимала около 2/3 всех обращений за терапевтической стоматологической помощью (62,5% и 59,9%), а на приёме для изучаемого контингента (инвалиды и участники Великой Отечественной
войны) они почти не превышала трети (37,7%, 37,1%), то есть была меньше почти в 2 раза. С другой стороны, в структуре обращений изучаемого контингента почти в 1,5 раза была больше доля обращений по поводу лечения пульпита и периодонтита (32,4% и 32,5% против 24,9% и 23,6% на обычном ОМС-приёме). Обращаемость по поводу патологии пародонта и слизистой оболочки рта была вполне сравнимой и не показала значимых различий (патология пародонта - 14,6% и 15,4% против 14,1% и 12,2%; заболевания слизистой оболочки рта - 3,3% и 3,3% против 3,1% и 3,2%). Небольшое увеличение доли обращений по поводу заболеваний пародонта у инвалидов и участников Великой Отечественной войны можно преимущественно связать с пожилым и старческим возрастом данного контингента, способствующим значительному увеличению распространённости и тяжести пародонтальной патологии. А по заболеваниям слизистой оболочки полости рта вообще никаких существенных различий нами не получено.
Другими словами, изучаемый контингент отличает высокая первичная обращаемость, сравнимая с показателем обычного ОМС-приёма, но вместе с тем, низкая профилактическая активность (пациенты мотивированы в основном на лечение конкретной патологии, нежели на профилактические усилия). Кроме того, у них более чем в 2 раза ниже число санированных, что также, вероятно, связывается с низкой мотивацией или с большим объёмом работы на приёме, а также нередко с незавершённостью санационных мероприятий из-за плохого соматического здоровья данных пациентов. В нозологической структуре обращаемости на терапевтическом стоматологическом приёме у изучаемого контингента достоверно преобладали доли обращений по поводу пульпита и периодонтита за счёт уменьшения доли обращений по поводу не-осложнённого кариеса зубов (р<0,05). Обращаемость по поводу патологии пародонта и заболеваний слизистой оболочки полости рта не показала существенных различий, оставаясь в пределах аналогичных показателей для обычного ОМС-приёма.
Характеристика кадрового состава врачей.
Мы проанализировали основные показатели характеристики кадрового состава врачей-стоматологов, оказывающих терапевтическую стоматологическую помощь изучаемым контингентам населения. Средний возраст врачей составил 36,4+9,5 лет, средний стаж работы - 11,0+6,2 лет. Существенных тендерных различий по возрасту не установлено (мужчины - 36,3+7,1 лет, женщины - 36,4+9,58 лет), однако у женщин был значительно больше стаж работы (женщины - 12,5+6,08 лет, мужчины - 7,0+2,9 лет, р<0,05). Высшую категорию имели 9,1% врачей, первую категорию - 27,3%, остальные не имели категории (63,6%).
Врачи с высшей категорией характеризовались самым большим возрастом (41,0 лет) и стажем работы (18,0 лет), а также самой высокой частотой усовершенствования (3,0 раз за последние 10 лет работы). Врачи первой категории имели средний возраст 40,0+6,89 лет, средний стаж работы 10,0+2,78 лет, среднюю частоту усовершенствования 2,6+0,56 лет за последние 10 лет работы. Врачи без категории характеризовались наименьшим среди сравниваемых групп возрастом (34,1+9,55 лет), стажем работы (10,4+6,18 лет) и небольшой частотой усовершенствования (2,0+0,66 раз за последние 10 лет работы, т.е. выдерживался минимальный необходимый временной интервал для повышения квалификации - 5 лет). Вообще говоря, средняя частота усовершенствования обследованных врачей составила 2,3+0,6 раз за последние 10 лет (мужчины - 2,3+0,5, женщины - 2,25+0,6, р>0,1). При этом только врачи высшей и первой квалификационных категорий проходили усовершенствование чаще, чем 1 раз в 5 лет* - через 2 или 3 года, в соответствии с возникающими потребностями, при внедрении новых технологий или методов лечения, новых материалов и т.п.
При этом средний интервал между усовершенствованиями, в целом по группе обследованных врачей составил 3,62+1,67 лет (для мужчин - 2,6+1,80
' Обусловленный нормативными документами минимально необходимый 5-летний срок для сертификации
лет, для женщин - 4,09+1,49 лет, р<0,05). Полученные данные согласуются с ранее установленным фактом о более высокой аттестованности врачей-мужчин по сравнению с женщинами - это подтверждается их более активным и частым усовершенствованием.
Кроме того, установлены различия в интервалах усовершенствования для врачей разных квалификационных категорий: для высшей категории средний интервал между усовершенствованиями составил 4,0+1,0 лет, для первой категории - 3,6+1,62 лет, для врачей без категории - 3,55+1,67 лет.
Следует отметить также установленную нами тенденцию возникновения с увеличением стажа работы и возраста врачей т.н. «эмоционального выгорания», особенно выраженную при работе с пациентами пожилого и старческого возраста. Накопление у врачей т.н. профессионального стресса и «эмоционального выгорания» не способствует эффективности лечебной работы и в конечном итоге снижает качество и полноту достижения санации, значительно ухудшает эффективность профилактической составляющей лечебной работы, что согласуется с мнением Ларенцовой Л.И. (2003), Кузьминой Э.М. (2006).
Полученные данные показывают необходимость более активного и частого усовершенствования врачей-стоматологов, работающих с контингентом инвалидов и ветеранов, в первую очередь по особенностям клиники и лечения в геронтостоматологии, пародонтологии.
ВЫВОДЫ:
1. 5-летним наблюдением (2003-2007 гт) установлена положительная тенденция возрастания общей обращаемости населения по ОМС (прирост на 10,1% в год). Доля первичных обращений в общей структуре терапевтической обращаемости составила 30,6% (р<0,05), доля санированных в течение года - 25,1%, в том числе - не менее 2/3 от числа первичных (64,6%). Отмечены также тенденции увеличения доли ДМС в структуре обращений пациентов (от 5,3% до 8,1%) и в структуре выработанных УЕТ (от 5,5% до 8,7%), при этом среднее количество УЕТ, приходящееся на 1 пациента, по ОМС и
по ДМС свидетельствует о почти одинаковом объёме оказанной помощи (3,01 и 2,99 УЕТ).
2. Количество случаев нетрудоспособности на терапевтическом стоматологическом приёме составило 0,04% от общего числа обращений (средняя продолжительность больничного листа - 9,85 дней). Основную долю в этом составляла нетрудоспособность по поводу одонтогенных осложнений (75,0% всех случаев нетрудоспособности, средняя продолжительность нетрудоспособности - 4,02 дня).
3. В структуре декретированного контингента (2006 г) инвалиды и участники Великой Отечественной войны составляли 9,4%, ветераны боевых действий и военной службы - 1,2%, участники ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС - 0,03%, почётные доноры - 0,38%, труженики тыла в период Великой Отечественной войны - 0,81%, награждённые медалью «За оборону Москвы» - 0,2%, Герои Советского Союза и Герои Социалистического Труда - 0,08%, лица, необоснованно репрессированные и реабилитированные (8,2%), блокадники Ленинграда (2,9%). Естественная убыль контингента -11,9% в год.
4. Изучаемый декретированный контингент ветеранов отличает высокая первичная обращаемость (38,2-42,0%; 2/3 общего числа обращений составляют мужчины), низкая профилактическая активность (в 1,5 раза) и низкая (более чем в 2 раза) доля санированных (р<0,05). В структуре обращаемости достоверно преобладали доли обращений по поводу пульпита и периодонтита, уменьшение доли обращений по поводу неосложнённого кариеса зубов (р<0,05), что обусловлено 100%-ной распространённостью и высокой интенсивностью кариеса зубов (преимущественно за счёт кариозных и удалённых зубов), генерализованным характером воспалительной патологии пародонта преимущественно средней тяжести и тяжёлой степени (р<0,05), усугубляющимся системным и местным остеопорозом, обнаружившим явную тенденцию утяжеления с возрастом (р<0,05).
5. Среднее число пациентов, находящихся на диспансерном учёте, составляет 0,3% от общего числа принятых больных. Ежегодно 0,5% первич-.ных пациентов берётся на диспансерный учёт, 0,4% снимается с учёта. Динамика общего числа диспансеризуемых на протяжении 5 лет наблюдения характеризовалась устойчивым значительным ростом (на +22,0%- +22,9%) и периодами стабилизации (+4,1%).
6. Доля запломбированных зубов на ОМС-приёме и приёме декретированных категорий лиц составляла не менее 83,5% и 86,9%; около 2/3 пломб было наложено по поводу кариеса зубов (59,8% и 37,6%), около трети - по . поводу пульпита, периодонтита (23,7% и 32,4%). Лечение пульпита, периодонтита в одно посещение осуществлялось примерно у каждого девятого пациента (11,4%, р<0,05). Среднее количество пломб в день составило 10,310,9, среднее число посещений на 1 санацию - 3,2-3,7, число посещений на 1 пломбу -1,1-1,3, соотношение вылеченных зубов к удалённым- 3,0:1.
7. Средний стаж работы врачей, занятых на приёме декретированных категорий лиц, составил 11,0+6,2 лет; высшая и первая категории имелись у 36,4% врачей, средняя частота усовершенствования врачей составила 2,3+0,6 раз за последние 10 лет (мужчины - 2,3+0,5, женщины - 2,25+0,6, р>0,1), средний интервал между усовершенствованиями - 3,62+1,67 лет (для мужчин - 2,6+1,80 лет, для женщин - 4,09+1,49 лет, р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1) Оказание терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в специализированных геронтостоматологических кабинетах (отделениях) или у врачей-стоматологов, имеющих подготовку по геронтостоматологии.
2) В работе с лицами пожилого и старческого возраста целесообразно предусмотреть проведение профилактико-гигиенических мероприятий, на- правленных на предотвращение развития кариеса зубов, патологии пародон-та (с обучением пациентов и коррекцией имеющихся навыков), а также про-
ведение активных диспансеризационных мероприятий, предусматривающих наблюдение терапевта-стоматолога, санацию полости рта.
3) Проведение стоматологического лечения лиц пожилого и старческого возраста должно быть комплексным (совместная работа терапевта, хирурга, ортопеда, пародонтолога, учёт состояния минерального обмена, патологии височно-нижнечелюстного сустава, гнатологических нарушений), с учётом соматической патологии и коррекции ксеростомии, остеопороза, кариеса корней зубов, пародонтита, вызываемых побочными эффектами отдельных лекарств.
4) В системе последипломного образования целесообразно проведение регулярного усовершенствования по геронтостоматологии для врачей, занятых на приёме с лицами пожилого и старческого возраста, учитывая при этом их реальную потребность в периодичности усовершенствования не менее 2-3 раз за 10 лет работы.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
1. Гринин В.М., Иванова Е.В., Абаев З.М. Оптимизация деятельности стоматологической клиники с учётом современного оснащения лечебного процесса //Сб.научн. трудов, поев. 90-летию проф.А.И.Дойникова, М., Изд.МГМСУ, 2007,- С.46-47
2. Гринин В.М., Иванова Е.В., Абаев З.М., Кузнецова Н.К. Социально-гигиенические и организационные аспекты обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в условиях современного рынка услуг //Сб.научн. трудов, поев. 90-летию проф.А.И.Дойникова, М., Изд.МГМСУ, 2007,- С.48-50
3. Ларенцова Л.И., Гринин В.М., Любимова Д.В., Тумасян Г.С., Кур-банов О.Р., Иванова Е.В., Долгоаршинных А.Я. Роль психических и социальных факторов в формировании синдрома «эмоционального выгорания» врачей-стоматологов //Стоматология, 2008, №1,-с.89-95
Заказ №367. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Иванова, Елена Вячеславовна :: 2009 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. КЛННИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОЖИЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ В СОВРЕМЕННЫХ ЭКОНОМИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ).
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.
РЕЗУЛЬТА ТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Анализ основных клинико-организационных особенностей работы врачей на терапевтическом стоматологическом приёме (в условиях ОМС и ДМС).
Анализ оказания стоматологической помощи лицам из числа льготных категорий населения, прикреплённого по экс-территориальному принципу.68 Сравнительный анализ основных качественных и количественных показателей работы врачей на стоматологическом терапевтическом приёме по ОМС и с прикреплённым декретированным контингентом.
Характеристика кадрового состава врачей стоматологов-терапевтов, работающих с декретированным контингентом пожилых лиц.
Введение диссертации по теме "Стоматология", Иванова, Елена Вячеславовна, автореферат
Сокращения:
ОМС - обязательное медицинское страхование,
ДМС - добровольное медицинское страхование,
УЕТ - условная единица трудоёмкости
ИОВ - инвалид Великой Отечественной войны
УОВ - участник Великой Отечественной войны
СОПР - слизистая оболочка полости рта
Актуальность темы и состояние вопроса. Вопросы совершенствования организации стоматологической помощи всегда были в центре внимания специалистов отечественного здравоохранения. Особую актуальность они приобрели в период рыночных и страховых отношений, когда вполне очевидно возникает проблема изыскания новых путей повышения эффективности оказываемой населению стоматологической помощи [32, 111, 112].
Оказание гарантированных государством объёмов терапевтической стоматологической помощи населению РФ в настоящее время осуществляется по ОМС и ДМС моделям [29, 171-173]. При этом особое значение в современных условиях уделяется обеспечению надлежащих объёмов и качества оказываемой стоматологической помощи декретированным контингентам населения - нередко социально незащищённым, однако находящихся под вниманием и определёнными обязательствами со стороны государственной и муниципальной власти [112, 114].
Повышенное врачебное внимание в этом вопросе должно уделяться лицам пожилого и старческого возраста. Особенности данного контингента заключаются в высокой распространённости и интенсивности у них стоматологической патологии, отягощённой к тому же букетом соматических заболеваний, снижением собственного контроля за состоянием своего стоматологического здоровья, снижением или утратой профилактико-гигиенических мотиваций [2, 37, 42, 115].
Всё это способствует накоплению негативных тенденций снижения качества и эффективности оказываемой им стоматологической помощи, иногда явным или косвенным ошибкам врачей, снижением стремления к достижению санации пожилых лиц и т.д. [115, 163].
Увязывая вышеперечисленные факты с обязательствами государства по обеспечению надлежащего уровня оказания стоматологической помощи декретированным контингентам лиц, представляется актуальным с научных позиций рассмотреть особенности оказания стоматологической помощи, выявить резервы её совершенствования лицам пожилого и старческого возраста, особенно находящимся в ранге декретированных контингентов. Всё это будет способствовать оптимизации данного рода помощи, в том числе такой сложной группе пациентов, улучшит её профилактическую направленность и будет способствовать повышению уровня стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста.
Цель исследования - совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи декретированным контингентам лиц пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
1) изучить основные особенности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в современных условиях (по ОМСиДМС);
2) оценить уровень и объём оказанной помощи, особенности диспансерной работы врачей;
3) изучить состав и структуру декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста, оценить стоматологическую заболеваемость, объём, уровень и особенности оказания им терапевтической стоматологической помощи;
4) дать характеристику кадрового состава терапевтической стоматологической службы, оказывающей помощь декретированным контингентом пожилых лиц, проанализировать особенности их квалификации, частоты усовершенствования;
5) дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста.
Научная новизна. Подробно изучены особенности обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в современных условиях, проанализированы объём и особенности оказанной помощи, диспансерной работы. Впервые изучены клинико-организационные особенности оказания терапевтической стоматологической помощи декретированным контингентам населения, прикреплённым по экстерриториальному принципу, состав и структура данных контингентов, оценены объём и уровень оказанной помощи. Дана подробная характеристика врачебного состава терапевтической стоматологической службы, работающего с декретированными контингентами пожилых лиц, проанализированы их квалификация, особенности усовершенствования. Разработаны научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам с клинико-организационных позиций.
Практическая значимость. Полученные результаты позволяют оптимизировать организацию и лечебную работу в части терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам в современных условиях по разным организационным моделям (ОМС, ДМС, экстерриториальное прикрепление). Результаты работы способствуют повышению эффективности санационной и диспансерной работы с пожилыми лицами, повышению обращаемости населения, направлены на совершенствование профилактико-лечебной работы с данным контингентом пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Клинико-организационные особенности оказания терапевтической стоматологической помощи пожилому населению по разным организационным моделям (ОМС, ДМС, экстерриториальное прикрепление).
2. Структура и состав декретированных контингентов лиц пожилого и старческого возраста, особенности их мотивационной обращаемости и эффективность лечения.
3. Характеристика кадрового состава терапевтической стоматологической службы, оказывающей помощь лицам пожилого и старческого возраста.
Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ, городской поликлиники №3 Департамента здравоохранения г.Москвы. Работа выполнялась по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи» и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01040000463).
Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, проведено клинико-организационное и социологическое обследование и стоматологическое лечение 835 больных. В ходе выполнения работы автором освоены клинические методики оказания терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам, организационные и социологические методы исследования пациентов, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных МГМСУ (2006, 2007), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии, пропедевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (ноябрь 2008).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 1 — в журнале, рекомендованном ВАК РФ:
1. Гринин В.М., Иванова Е.В., Абаев З.М. Оптимизация деятельности стоматологической клиники с учётом современного оснащения лечебного процесса //Сб.научн. трудов, поев. 90-летию проф.А.И.Дойникова, М., Изд.МГМСУ, 2007,- С.46-47
2. Гринин В.М., Иванова Е.В., Абаев З.М., Кузнецова Н.К. Социально-гигиенические и организационные аспекты обращаемости населения за терапевтической стоматологической помощью в условиях современного рынка услуг //Сб.научн. трудов, поев. 90-летию проф.А.И.Дойникова, М., Изд.МГМСУ, 2007,- С.48-50
3. Ларенцова Л.И., Гринин В.М., Любимова Д.В., Тумасян Г.С., Курбанов О.Р., Иванова Е.В., Долгоаршинных А.Я. Роль психических и социальных факторов в формировании синдрома «эмоционального выгорания» врачей-стоматологов //Стоматология, 2008, №1,- с.89-95
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 128 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 15 таблиц и 28 рисунков. Список литературы состоит из 205 источников, в том числе 176 - отечественных и 29 - зарубежных авторов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста в современных условиях"
ВЫВОДЫ:
1. 5-летним наблюдением (2003-2007 гг) установлена положительная тенденция возрастания общей обращаемости населения по ОМС (прирост на 10,1% в год). Доля первичных обращений в общей структуре терапевтической обращаемости составила 30,6% (р<0,05), доля санированных в течение года - 25,1%, в том числе - не менее 2/3 от числа первичных (64,6%). Отмечены также тенденции увеличения доли ДМС в структуре обращений пациентов (от 5,3% до 8,1%) и в структуре выработанных УЕТ (от 5,5% до 8,7%), при этом среднее количество УЕТ, приходящееся на 1 пациента, по ОМС и по ДМС свидетельствует о почти одинаковом объёме оказанной помощи (3,01 и 2,99 УЕТ).
2. Количество случаев нетрудоспособности на терапевтическом стоматологическом приёме составило 0,04% от общего числа обращений (средняя продолжительность больничного листа - 9,85 дней). Основную долю в этом составляла нетрудоспособность по поводу одонтогенных осложнений (75,0% всех случаев нетрудоспособности, средняя продолжительность нетрудоспособности — 4,02 дня).
3. В структуре декретированного контингента (2006 г) инвалиды и участники Великой Отечественной войны составляли 9,4%, ветераны боевых действий и военной службы - 1,2%, участники ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС - 0,03%, почётные доноры - 0,38%, труженики тыла в период Великой Отечественной войны — 0,81%, награждённые медалью «За оборону Москвы» - 0,2%, Герои Советского Союза и Герои Социалистического Труда - 0,08%, лица, необоснованно репрессированные и реабилитированные (8,2%), блокадники Ленинграда (2,9%). Естественная убыль контингента -11,9% в год.
4. Изучаемый декретированный контингент ветеранов отличает высокая первичная обращаемость (38,2-42,0%; 2/3 общего числа обращений составляют мужчины), низкая профилактическая активность (в 1,5 раза) и низкая (более чем в 2 раза) доля санированных (р<0,05). В структуре обращаемости достоверно преобладали доли обращений по поводу пульпита и периодонтита, уменьшение доли обращений по поводу неосложнённого кариеса зубов (р<0,05), что обусловлено 100%-ной распространённостью и высокой интенсивностью кариеса зубов (преимущественно за счёт кариозных и удалённых зубов), генерализованным характером воспалительной патологии пародонта преимущественно средней тяжести и тяжёлой степени (р<0,05), усугубляющимся системным и местным остеопорозом, обнаружившим явную тенденцию утяжеления с возрастом (р<0,05).
5. Среднее число пациентов, находящихся на диспансерном учёте, составляет 0,3% от общего числа принятых больных. Ежегодно 0,5% первичных пациентов берётся на диспансерный учёт, 0,4% снимается с учёта. Динамика общего числа диспансеризуемых на протяжении 5 лет наблюдения характеризовалась устойчивым значительным ростом (на +22,0%- +22,9%) и периодами стабилизации (+4,1%).
6. Доля запломбированных зубов на ОМС-приёме и приёме декретированных категорий лиц составляла не менее 83,5% и 86,9%; около 2/3 пломб было наложено по поводу кариеса зубов (59,8% и 37,6%), около трети — по поводу пульпита, периодонтита (23,7% и 32,4%). Лечение пульпита, периодонтита в одно посещение осуществлялось примерно у каждого девятого пациента (11,4%, р<0,05). Среднее количество пломб в день составило 10,3-10,9, среднее число посещений на 1 санацию - 3,2-3,7, число посещений на 1 пломбу - 1,1-1,3, соотношение вылеченных зубов к удалённым - 3,0:1.
7. Средний стаж работы врачей, занятых на приёме декретированных категорий лиц, составил 11,0+6,2 лет; высшая и первая категории имелись у 36,4% врачей, средняя частота усовершенствования врачей составила 2,3+0,6 раз за последние 10 лет (мужчины - 2,3+0,5, женщины - 2,25+0,6, р>0,1), средний интервал между усовершенствованиями - 3,62+1,67 лет (для мужчин - 2,6+1,80 лет, для женщин - 4,09±1,49 лет, р<0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1) Оказание терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в специализированных геронтостоматологических кабинетах (отделениях) или у врачей-сгоматологов, имеющих подготовку по геронтостоматологии.
2) В работе с лицами пожилого и старческого возраста целесообразно предусмотреть проведение профилактико-гигиенических мероприятий, направленных на предотвращение развития кариеса зубов, патологии пародонта (с обучением пациентов и коррекцией имеющихся навыков), а также проведение активных диспансеризационных мероприятий, предусматривающих наблюдение терапевта-стоматолога, санацию полости рта.
3) Проведение стоматологического лечения лиц пожилого и старческого возраста должно быть комплексным (совместная работа терапевта, хирурга, ортопеда, пародонтолога, учёт состояния минерального обмена, патологии височно-нижнечелюстного сустава, гнатологических нарушений), с учётом соматической патологии и коррекции ксеростомии, остеопороза, кариеса корней зубов, пародонтита, вызываемых побочными эффектами отдельных лекарств.
4) В системе последипломного образования целесообразно проведение регулярного усовершенствования по геронтостоматологии для врачей, занятых на приёме с лицами пожилого и старческого возраста, учитывая при этом их реальную потребность в периодичности усовершенствования не менее 2-3 раз за 10 лет работы.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Иванова, Елена Вячеславовна
1. Агаджанян А.А., Алимский А.В., Куликов Р.И. Состояние стоматологического статуса у взрослого населения Северо-Восточного округа Москвы //Новое в стоматологии//-1999-С. 59-60.
2. Агакина М.А. Вертебро-базилярная недостаточность у больных пожилого возраста, Автореф.дисс. .к.м.н., М., 2007,- 27 с
3. Адмакин О.И. Стоматологическая заболеваемость населения в различных климатогеографических зонах России.// Дисс. канд. мед. наук., М., 1999,- 207 с.
4. Алимский А.В. Геронтостоматология: настоящее и перспективы //Стоматология для всех, 1999, №2,- С.28-31
5. Алимский А.В. Изучение стоматологической заболеваемости среди взрослого населения. //В кн.: Проблемы совершенствования стоматологической помощи населению. Алма-Ата, 1996.-С.3-9.
6. Алимский А.В. О планово-нормативных и качественных показателях в стоматологии//Стоматология, 1999, №1,- с.63-65
7. Алимский А.В. Обеспечение ортопедической стоматологической помощью лиц преклонного возраста с полным отсутствием зубов //Стоматология для всех, 2001, №1,- С.31-35
8. Алимский А.В. Особенности распространения заболеваний пародонта среди лиц пожилого и преклонного возраста //Стоматология для всех, 2000, №2,- С.46-49
9. Алимский А.В. Проблемы последипломной подготовки врачей-стоматологов //Стоматология, 1997. № 2. - С. 66-68.
10. Алимский А.В. Стоматологическая помощь населению пожилого возраста /В кн.: Руководство по геронтологии, под ред.В.Н.Шабалина, М., Цитадельтрейд, С.681-699
11. Алимский А.В., Вусатый B.C., Прикулс В.Ф. Возрастные изменения зубочелюстной системы геронтостоматологии //Российский стоматологический журнал, 2004, №4,- С.26
12. Алимский А.В., Вусатый B.C., Прикулс В.Ф. Медико-социальные и организационные аспекты современной геронтостоматологии //Российский стоматологический журнал, 2004, №1,- С.38
13. Алимский А.В., Вусатый B.C., Прикулс В.Ф. Особенности распространения заболеваний пародонта среди лиц пожилого и преклонного возраста Москвы и Подмосковья //Стоматология, 2004, №1,-С.55-57
14. Алимский А.В., Вусатый B.C., Прикулс В.Ф. Поражения твёрдых тканей зубов в пожилом возрасте геронтостоматологии //Российский стоматологический журнал, 2004, №5,- С.45
15. Алимский А.В., Вусатый B.C., Прикулс В.Ф. Поражённость кариесом зубов лиц пожилого и преклонного возраста, проживающих в Москве и Подмосковье //Стоматология, 2004, №3,- С.61-63
16. Алимский А.В., Максимовский Ю.М. Стоматологическая помощь в Москве: состояние, проблемы, перспективы //Медицинская помощь, 1998, №6,- с.4-6
17. Ананьева Н.Г. Совершенствование системы экспертизы качества стоматологической помощи в медицинских организациях различных форм собственности, Автореф.дисс. .к.м.н., М., 2000,- 21 с.
18. Андреенко Е.П., Белов В.Н., Лайко С.И. Потребность населения в стоматологической помощи и критерии её эффективности //Актуальные вопросы стоматологии, М., 1985,- с.9-15
19. Аперян М.С. Медико-организационные подходы к оценке спроса и потребления населением стоматологических услуг на муниципальном уровне. Автореф.дисс. .к.м.н., М., 2006,- 24 с
20. Ашуров Г.Г. Основные организационные принципы разгосударствления стоматологической сети //Стоматология, 1995, №3,-с. 77-79
21. Базиян Г.В., Новгородцев Г.А. Основы научного планирования стоматологической помощи, М., Медицина, 1968,- 127 с.
22. Балашов А.Н. Возможности использования теории массового обслуживания в организации интенсивного приёма стоматологических больных //Стоматология, 1999, №1,- с.62-63
23. Балашов А.Н., Баранникова И.А., Яновский A.M. Универсальная аппроксимация возрастной динамики основных стоматологических заболеваний с помощью уравнения Гаусса //Стоматология, 1995, т.74, №3,-с.70-71
24. Барер Г.М., Гуревич К.Г., Смирнягина В.В., Фабрикант Е.Г. Использование стоматологических измерений качества жизни //Стоматология для всех, 2006, №2,- С.4-7
25. Бешелев С.Д., Гурвич Ф.Г. Математико-статистические методы экспертных оценок, М., Статистика, 1980,- 263 с.
26. Борисова Е.Н. Совокупность факторов, способствующих полной утрате зубов к пожилому и старческому возрасту //Российский стоматологический журнал, 2000, №3,- С.23-26
27. Борисова Е.Н., Иващук А.И., Вишнякова О.Ю. Обращаемость за стоматологической помощью лиц пожилого и старческого возраста //Стоматология, 1999, №3,- С.58-61
28. Бутова В.Г., Ананьева Н.Г., Власов Н.Н., Ковальский B.J1. Структура стоматологического рынка //Проблемы нейростоматологии и стоматологии, 1998, №1,- с.58-62
29. Быкова Ж.Е. Результаты и перспективы в обеспечении гарантированных объёмов и качества медицинской помощи //Медицинское страхование, 1995, №1,- с. 114-116
30. Вагнер В.Д. Прогноз и тенденции развития стоматологии с позиций специалистов и населения, Автореф.дисс. .к.м.н., Омск, 1998,- 23 с.
31. Вагнер В.Д., Дейнеко Л.Г., Калбаев А.А. Значение медицинской документации для анализа производственной деятельности в стоматологической поликлинике //Институт стоматологии. 2004. - № 4. -С. 6-7.
32. Вагнер В.Д., Захаров А.В. Экспертная оценка стоматологических учреждений при лицензировании и текущем контроле за их деятельностью //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2001, № 3(5),- с.43-45
33. Вагнер В.Д., Захаров А.В., Гуляева Т.А., Дробот Г.В., Шарапова Е.Г., Сизиков А.В. Медицинская карта стоматологического больного -документ медицинский или юридический? //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2002, № 1(6),- с. 82-85
34. Вагнер В.Д., Шамшурина М.Г., Уфимцева Н.А. Современные подходы к расчёту стоимости условной единицы трудоёмкости в стоматологии // Здравоохранение. 1998. - № 1. - С. 19-24.
35. Вахромеева Е.Н. Клинико-лабораторная оценка и особенности течения верхушечного периодонтита у пациентов старших возрастных групп, Автореф.дисс. .к.м.н., М., 2008,- 24 с.
36. Власов Н.Н. Модели предпринимательской деятельности негосударственных стоматологических предприятий, Дисс. .к.м.н., М., 1998,- 155 с.
37. Водяненко И.М., Сергеев И.П., Чернов А.Е. Проблемы нормативного обеспечения платных медицинских услуг, предоставляемых населению Саратовской области в ЛПУ, работающих в системе ОМС // Бюлл. нац. НИИ общественного здоровья. 2004. Вып. 4. С. 25-27.
38. Вусатый B.C., Алимский А.В. Особенности обращаемости за стоматологической помощью лиц пожилого и старческого возраста в учреждениях социальной защиты населения Москвы и Московской области //Стоматология, 2006, №1,- С.74-77
39. Вялков А.И., Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России и перспективы её развития //Стоматология, 1999, №2,- с.44-47
40. Гадаев М.С. Стоматологическая заболеваемость и потребность населения пенсионного возраста Чеченской Республики в ортопедической стоматологической помощи, Автореф.дисс. . к.м.н., М., 2003,- 22 с.
41. Гайдаров Г.М., Кицул И.С. Организация работы стоматологической службы в современных экономических условиях. Иркутск, 1999. - 191 с.
42. Гайдаров Г.М., Кицул И.С., Васюкова B.C., Степанов В.В. Организация и экономика стоматологической службы. -М., 2001. 199 с.
43. Галлямов А.Г., Заславский С.А., Гринин В.М. Анализ показателей обращаемости за терапевтической стоматологической помощью в негосударственные учреждения //Сб.научн.трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2005,- с.66-68
44. Галлямов А.Г., Заславский С.А., Гринин В.М. Различия в структуре оказания терапевтической стоматологической помощи в негосударственном секторе //Сб.научн.трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2005,- с.68-69
45. Голухов Г.Н., Шиленко Ю.В., Леонтьев В.К. Система гарантий качества в здравоохранении // Экономика здравоохранения. 1998. № 2. -С. 35 - 42.
46. Горбунков В.Я. Сравнительная характеристика формирования спросанаселения на медицинскую помощь //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2003, №5,- С.35-37
47. Горкина Н.Н. Добровольная сертификация стоматологических услуг как элемент повышения. эффективности качества стоматологической помощи //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2002, № 1(6),- с.64-71
48. Гринин В.М. Организация и совершенствование внебюджетной стоматологической помощи населению в условиях крупного города, Дисс. .K.M.H., М., 1993,- 197 с.
49. Гринин В.М., Абаев З.М. Медико-организационная характеристика врачебного состава стоматологических учреждений разных форм собственности//Стоматолог, 2005, №4,- с.8-13
50. Гринин В.М., Абаев З.М. Факторы, влияющие на обращаемость пациентов в стоматологические учреждения негосударственного сектора //Стоматолог, 2005, №5,- с.3-7
51. Гринин В.М., Ерканян И.М. Современный взгляд на участковый принцип оказания терапевтической стоматологической помощи //В сб.: Матер.юбил.научно-практ.конф., поев. 70-летию проф.Барера Г.М., М., 2004,- с.53-55
52. Гринин В.М., Ерканян И.М. Участковый принцип оказания терапевтической стоматологической помощи: клинико-организационное изучение //В сб.: Матер.юбил.научно-практ.конф., поев. 70-летию проф.Барера Г.М., М., 2004,- с.55-57
53. Гринин В.М., Максимовский Ю.М. Роль и место внебюджетных форм в структуре оказания стоматологической помощи населению //Стоматология, 1995, №4, с.28-31
54. Гринин В.М., Мамедов С.С. К вопросу оказания стоматологической помощи во внебюджетных стоматологических учреждениях //Сб. научн. трудов ММСИ, 1994, М., с.46-47
55. Гринин В.М., Полозова И.Г. Клинико-организационные формы оказания терапевтической стоматологической помощи населениюкрупного города на современном этапе //Стоматология для всех, 2004, №4,- С.39-41
56. Гринин В.М., Полозова И.Г., Садовский В.В. Анализ клинико-организационных особенностей обращений пациентов за терапевтической стоматологической помощью в негосударственный сектор //Маэстро стоматологии, 2004, №4,- с.73-74
57. Гринин В.М., Предтеченский Н.Н. Анализ причин и целей обращений населения за терапевтической и ортопедической стоматологической помощью в условиях стоматологического рынка // Стоматология для всех. -2003. -№ 1.-С. 32-33.
58. Гринин В.М., Предтеченский Н.Н. Системные вопросы оценки качества оказания стоматологической помощи населению //Стоматология для всех, 2004, №1,- с.28-29
59. Гринин В.М., Предтеченский Н.Н., Караханян В.Т. Анализ качественных характеристик работы врачей на стоматологических предприятиях разных форм организации службы //Стоматология для всех, 2004, №1,- с.32-34
60. Гришин В.В. Формы организации и пути совершенствования платной медицинской помощи населению, Дисс. .к.м.н., М., 1992,- 178 с.
61. Грудянов А.И., Найговзина Н.Б., Овсянников В.А. Состояние стоматологического статуса у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от уровня образования //Стоматология, 2007, спецвыпуск,-С.108-109
62. Данилов Е.О. Анализ стоматологической заболеваемости с временной утратой трудоспособности // Проблемы городского здравоохранения. -СПб., 1995.-Вып. 1.-С. 106-108.
63. Данилов Е.О., Григорьев В.А. Характеристика стоматологической заболеваемости населения Ленинградской области по данным эпидемиологического обследования // Пародонтология .-1998.-№4-С.9-12.
64. Дейнеко Л.Г. Роль медико-экономической эффективности ворганизации стоматологической помощи населению: Автореф. дис. . М., 2004.-24 с.
65. Дейнеко Л.Г. Экономическая деятельность стоматологической поликлиники в рыночных условиях //Стоматология для всех, 2004, №4,-С.38-39
66. Денисова И.А., Гринин В.М. Состояние стоматологической лечебно-профилактической помощи в учреждениях негосударственного сектора //Стоматология для всех, 2004, №2,- с.38-40
67. Дерябин Е.И., Варганова Н.В. О постдипломной подготовке врачей-стоматологов //Стоматология, 2000, т.79, №3,- с.59-60
68. Дзугаев В.К. Социально-гигиеническое исследование условий труда и заболеваемость врачей стоматологического профиля: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2003. - 24 с.
69. Дзугаев К.Г. Медицинские кадры в стоматологии и перспективное планирование потребности в их подготовке: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-М., 2002.-44 с.
70. Дзугаев К.Г., Стародубов В.И., Эйгин Л.Е. Медицинские кадры в стоматологии. -М., 2001. 132 с.
71. Димарчук В.А. Научное обоснование путей повышения эффективности деятельности ведомственной стоматологической службы всовременных условиях: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2004. — 30 с.
72. Димарчук В.А., Панасенко C.JI. Достоверность планово-экономических и качественных показателей работы врачей стоматологических учреждений // Проблемы территориального здравоохранения: Сб. науч. тр., М., 2003. Вып. 5. С 97-101.
73. Древина Г.Р., Ушаков Р.В., Гринин В.М. Применение системного подхода к оценке деятельности стоматологических учреждений //Стоматолог, 2005, №9,- с.6-8
74. Древина Г.Р., Ушаков Р.В., Гринин В.М. Сезонность колебаний УЕТ на приёме врача стоматолога-терапевта //Сб.научн.трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2005,- с.38-39
75. Ерканян И.М. Медико-организационные основы работы врача-стоматолога на городском территориальном участке, Дисс. .к.м.н., М., 1999,- 119 с.
76. Заблоцкая Н.В. Совершенствование лечебного процесса на основе изучения структуры заболеваемости и выработки алгоритма объёмов терапевтической стоматологической помощи, Автореф.дисс. .к.м.н., М., 200<- 29 с.
77. Заксон M.JI. Возрастные изменения зубов у лиц пожилого и старческого возраста //Стоматология, 1969, №4,- С.39-42
78. Заславский С.А. Историко-логический анализ начальных этапов развития кадрового обеспечения стоматологической службы //Стоматология для всех, 2004, №3,- С.52-55
79. Заславский С.А. Формирование сети и организационных структур стоматологической службы с учётом развития специализации и преемственности //Стоматология для всех, 2004, №3,- С.34-38
80. Заславский С.А., Заславский Р.С. Оптимальные направления в решении проблем преемственности в деятельности специалистов стоматологического профиля //Стоматология для всех, 2004, №4,- С.44-45
81. Зинченко С.В. Мотивация лиц пожилого возраста к гигиене полости рта и частота обращения к врачу-стоматологу //Матер.научно-практ.конф. «Утробинские чтения», Казань, 2006,- С.213
82. Зинченко С.В. Поражённость кариесом и заболеваниями пародонта лиц пожилого и старческого возраста г.Ижевска //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2007, №1,- С.76-78
83. Зинченко С.В. Эффективность профилактических мероприятий у лиц пожилого и преклонного возраста при кариесе зубов //Стоматология для всех, 2007, №4,- С.22-25
84. Золотусская И.Б. Особенности стоматологии переходного периода: оценка и прогноз профессионалов и населения, Автореф.дисс. .к.м.н., М., 1998,- 19 с.
85. Зубов С.В. Организация и совершенствование управления стоматологической службой: Автореф. дис. . к.м.н. — М., 2000. 31 с.
86. Йолов Ц. Самооценка стоматологического здоровья людьми пожилого возраста. Функциональные и психосоциальные проблемы //Стоматология, 2002, №3. С.59-62
87. Каплан Б.М., Кича Д.И. Развитие стоматологической помощи с позиций государственных приоритетов // Развитие государственноймедицины в России: Мат. симпозиума, Нац. НИИ общественного здоровья РАМН. -М., 2003. С. 142-143.
88. Каплан М.З. Маркетинговые основы деятельности негосударственных стоматологических организаций, Дисс. .канд. мед. наук, М. 1998. -150 с.
89. Кицул И.С. Научное обоснование потребности взрослого населения в стоматологической помощи и вопросы её оптимизации в современных условиях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Новосибирск, 2002. -48 с.
90. Ковальский B.JI. Научное обоснование функционально-организационной структуры негосударственных стоматологических предприятий: Автореф. . канд. мед. наук. -М., 1999. -31 с.
91. Коликов С.В., Латышев С.В. Стоматологическая помощь в программе медицинского страхования //Стоматология, 1996, №3,- С. 66-68
92. Коликов С.И., Латышев С.В. Планирование повышения квалификации стоматологов с учётом потребности практикующих врачей в консультативной помощи//Стоматология, 1999, №5,- с.67-68
93. Костлан Я. Стоматологическое обслуживание в Европе / Пер. с англ. М.: Медицина, 1982. - 193 с.
94. Кривошеев Г.Г Кадры в стоматологии. Проблемы кадрового развития стоматологической службы // Управление, организация, социальноэкономические проблемы стоматологической службы страны. — М., 1991. — С. 73-77.
95. Кузьмина Н.Б., Садовский В.В. Мониторинг стоматологической помощи в г.Москве в 2002 году //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2002, № 1(6),- с.26-32
96. Кузьмина Э.М. Стоматологическая заболеваемость населения России.-М. -1999.-С. 11-12.
97. Куликова Н. Г. Качество жизни населения в старших возрастных группах //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2005, №1,- С. 12-14
98. Куницина Н.М. Научное обоснование новых организационных форм работы среднего медицинского персонала в стоматологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2003. 24 с.
99. Латышев С.В. Анализ стоматологической заболеваемости по обращаемости //Стоматология, 1992, №3,- С.82-84
100. Леонтьев В.К. О состоянии стоматологии в России и перспективах её развития //Стоматология, 2002, т.81, №1,- с.75-84
101. Леонтьев В.К. Что может быть дальше с государственной стоматологией России? //Стоматология для всех, 2005, №1,- С.4-7
102. Леонтьев В.К., Шестаков В.Т. Развитие и обоснование системы УЕТ в новых экономических условиях деятельности стоматологических учреждений России//Стоматология, 2003, №3,- с.55-60
103. Линденбратен А.Л. Об оценке качества и эффективности медицинской помощи // Сов. Здрав.- 1990.- N 3.- С. 20-22.
104. Лисуренко А.В. Определение уровня стоматологического здоровья у лиц пожилого и старческого возраста, Автореф. дисс. .к.м.н., М., 2002,24 с.
105. Луцкая И.К., Косарева Л.И. Обоснование применения селективной профилактики кариеса в различных возрастных периодах //Стоматология, 1988, №5,- С.25-26
106. Максимова Т.М., Гаенко О.Н. Здоровье населения и социально-экономические проблемы общества //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2003, №1,- С.3-7
107. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Бутова В.Г., Ананьева Н.Г Совершенствование лечебно-диагностической работы и системы контроля качества в негосударственных стоматологических организациях. — Уч.-метод.пособие, М., 2002. 23 с.
108. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Абаев З.М., Дашкова О.П., Ерканян И.М., Ульянова Т.В., Тумасян Г.С. Организационные принципы работы врачей-стоматологов и их демографический состав, Уч,-метод.пособие, М., 2006,- 63 е.,
109. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Абаев З.М., Ерканян И.М., Тумасян Г.С. Использование нормативов по труду в стоматологии, М., Метод.реком., 2006,- 37 с.
110. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Бутова В.Г., Ананьева Н.Г. Совершенствование лечебно-диагностической работы и системы контроля качества в негосударственных стоматологических организациях, Уч.-метод.пособие, М., Изд.МГМСУ,- 23 с.
111. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Древина Г.Р., Бродский С.А. Анализ качества работы врачей стоматологов-терапевтов в зависимости от степени алгоритмизации лечебного процесса //Стоматолог, 2006, №3,-с.15-18
112. Максимовский Ю.М., Гринин В.М., Древина Г.Р., Ушаков Р.В., Бродский С.А. Анализ основных учётно-отчётных показателей работы врача-стоматолога на терапевтическом приёме //Стоматолог, 2006, №4,-с.7-10
113. Максимовский Ю.М., Леонтьев В.К., Садовский В.В., Гринин В.М., Николаев Ю.В. Сборник нормативных документов для стоматологических учреждений всех форм собственности, М., 1999, т.1, 84 с.
114. Малый А.Ю. Медико-правовое обоснование врачебных стандартовоказания медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 2001. 48 с.
115. Мамедов С.С. Разработка организационных мероприятий по совершенствованию контроля качества и эффективности стоматологической помощи во внебюджетных учреждениях, Автореф. дисс. . к.м.н., М., 1999,- 20 с.
116. Маркина JI. А. Роль и значение добровольного медицинского страхования в общей структуре оказания стоматологической помощи населению. Дисс. .к.м.н., М., 2008,- 105 с.
117. Мчедлидзе Т.Ш. Новые формы организации стоматологической помощи в условиях рынка медицинских услуг, Автореф. дисс. .к.м.н., СПб, 1997,- 21 с.
118. Николаев А.И., Цепов JI.M. Практическая терапевтическая стоматология. СПб., 2001. - 390 с.
119. Нимаев Б.Ц. Концептуальные основы отраслевой программы «Общая врачебная (семейная) практика стоматологической помощи населению России» //Стоматология для всех, 2007, №2,- С.46-48
120. Новикова И.А. Социально-гигиенические аспекты совершенствования стоматологической терапевтической помощи в условиях перехода к медицинскому страхованию: Автореф. дис. . к.м.н., М., 1998.-21 с.
121. Нормативные акты по обязательному медицинскому страхованию. Минздрав России. 23.08.93. № 04-16/59-16
122. Ольховская Е.Б. Некоторые аспекты геронтостоматологии //Стоматология для всех, 2003, №1,- С. 14-19
123. Орлов В.А., Замотаев И.П., Барханова А.Г., Захарова Г.Ю. Методические подходы к оценке эффективности последипломного обучения врачей//Клин.мед. 1994. -N 3.- С. 68-69.
124. Пак А.Н. Стоматологический статус у людей пожилого и старческого возраста. Автореф.дисс. .к.м.н., 21 с.
125. Пахомов Г.Н. Основы организации стоматологической помощи населению. М., 1983. - 208 с.
126. Пахомов Г.Н., Алимский А.В., Куклин Г.С. Основы организации стоматологической помощи населению / Под ред. Г.Н.Пахомова. М.: Медицина. - 1983. - 207 с.
127. Полозова И.Г., Гринин В.М., Садовский В.В. Особенности организации терапевтической стоматологической помощи в учреждениях негосударственного сектора с учётом обращаемости //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2004, №3,- с.66-69
128. Потехина М.В. Особенности заболеваемости и объём медико-социальной помощи населению пожилого и старческого возраста, Автореф.дисс. .к.м.н., М., 1970,- 26 с.
129. Приказ МЗ РФ № 146 от 21.06.93. «Об утверждении перечня видов медицинской помощи, профилактических, лечебно-диагностических мероприятий, входящих в базовую программу ОМС различных контингентов населения РФ»
130. Приказ МЗ РФ № 93 от 20.03.92. «О мерах по выполнению закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»
131. Приказ МЗ РФ от 02.10.97 № 289 "О совершенствовании системы учёта труда врачей стоматологического профиля".
132. Приказ МЗ РФ от 15.11.01 № 408 "Об утверждении Инструкции по расчёту условных единиц трудоёмкости работы врачей-стоматологов и зубных врачей".
133. Приказ МЗ СССР №830 от 18.11.88. «О комплексной программе развития стоматологической помощи в СССР до 2000 года».
134. Приказ МЗ СССР от 01.10.76 № 950 "О штатных нормативах медицинского персонала стоматологических поликлиник".
135. Приказ МЗ СССР от 04.10.80 г. № 1030 "Об утверждении форм первичной медищшской документации учреждений здравоохранения".
136. Приказ МЗ СССР от 25.01.88 № 50 "О переходе на новую системуучёта труда врачей стоматологического профиля и совершенствования формы организации стоматологического приёма".
137. Рисованный С.И. Последипломное обучение и сертификация стоматологов как необходимое условие лицензирования и аккредитации стоматологических учреждений //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2001, № 3(5),- с.74-77
138. Сатина О.В. Возможные пути развития государственной стоматологической помощи в России //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2005, №6,- С.23-25
139. Сатина О.В. Некоторые аспекты современной геронтостоматологии и роль в ней семейного врача-стоматолога
140. Садовский В.В., Кондрашов В.В. Ценовая политика региональных клиник //Вестник стоматологии, 1999, №9(76),- с. 16
141. Самодин В.И. Методика разработки и внедрения клинико-статистических групп в практику стоматологических учреждений. // Здравоохр. 1996. N 12.-С. 17-24.
142. Самодин В.И., Васюкова B.C., Шамшурина Н.Г. Формирование цены стоматологической услуги на основе клинико-статистических групп // Здравоохранение. 1997. - № 1. - С. 152-158.
143. Ткачук М.И. Структурно-организационные стандарты как средство контроля качества амбулаторной терапевтической стоматологической помощи. // Дисс.канд. мед. наук. СПб., 1999. - с.255.
144. Тумасян Г.С., Гринин В.М., Абакаров С.И. Анализ факторов, влияющих на величину среднего количества УЕТ на приёме врача-стоматолога //Сб.научн.трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2005,- с.59-60
145. Тумасян Г.С., Гринин В.М., Абакаров С.И. Клинико-организационная модель оказания многопрофильной стоматологической помощи населению: характеристика мотиваций //Сб.научн.трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2005,-с.43-45
146. Тучик Е.С., Полуев В.И., Логинов А.А. Ещё раз к вопросу о значении медицинской документации //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2002, №2,- с. 11-13
147. Уткина Г.Ю. Социально-гигиеническое исследование современных условий оказания и перспектив развития стоматологической помощи населению на муниципальном уровне: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2000.-22 с.
148. Чавпецов В.Ф., Кудрин К.А. Качество медицинской помощи, проблемы и перспективы обеспечения его гарантий в системе обязательного медицинского страхования // Межд. мед. обзоры,- 1995.- Т. З.-С. 209-215.
149. Челмодеев С.А., Челмодеев Д.А. Права пациентов при оказании стоматологической помощи //Стоматология, 2005, №5,- С.72-73
150. Ченцов Ю.И. Медико-демографическая характеристика врачей-стоматологов и потребность в их последипломном обучении, Автореф.дисс. .д.м.н., М., 2003,- 46 с.
151. Шестаков В.Т. Ситуационный анализ в условиях перехода на страховую стоматологическую помощь // Управление, организация, социально-экономические проблемы стоматологической службы страны.1. М., 1991. С. 206-211.
152. Шестаков В.Т. Социальные факторы в системе профессиональных стандартов по стоматологии // Стоматология. 1998. №5, - С. 13.
153. Шестаков В.Т. Теоретические основы и практика формирования профессиональных стандартов в стоматологии. //Дисс.д.м.н., М. 1999. — 391 с.
154. Шилова В.М. Научно-методические основы нормирования труда медицинского персонала в современных экономических условиях: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -М., 1997. -46 с.
155. Шилова В.М. Совершенствование методических подходов к определению размера оплаты труда в стоимости стоматологической помощи // Здравоохранение. 1998. - № 4. - С. 19-23.
156. Шилова В.М., Ёлдашев С.А. Показатели и измерители нормативов по труду в терапевтической стоматологии // Здравоохранение. 2004. - № 11. -С. 39-43.
157. Шилова В.М., Ковальский В.Л, Ёлдашев С.А. Организация нормирования труда в стоматологии // Здравоохранение. 2004. - № 6. — С. 27-35.
158. Щепин О.П., Линденбратен А.Л. Основные направления обеспечения качества медицинской помощи. // Бюллетень научно-исследоват.инстит. социальн. гигиены, экономики и управления здравоохр. им. Н.А.Семашко. -М.: -1998 Выпуск 3. - С. 13-16.
159. Юшманова Т.Н., Образцов Ю.Л., Суханов С.А. Стоматологический статус пожилых людей, проживающих на Севере //Российский стоматологический журнал, 1998, №3,- С. 64-65
160. Янсон С.Д. Новые формы организации стоматологической помощи — реальная потребность населения //Экономика и менеджмент в стоматологии, 2002, № 1(6),- с.49-55
161. Яценко Л.С., Гальченко В.В., Ковалев Ю.Н. и др. Новая организационная форма повышения эффективности лечения основных стоматологических заболеваний // Стоматология. 1988. -N 6- С. 88-89.
162. A declaration on the Promotion of Patient's Rights in Europe. International digest of health legislation, 1994, vol.45, N.3,- pp.411-419
163. Allred H., Hobbel M.H. The planning and development of education programmes for personnel in oral health //Geneva. 1986. - P. 93.
164. Ayers C., Abrams R. Workday activity of dentist and auxiliaries in a prison sitting //DentRes., 1999, vol.78,- pp.167
165. Barmes D. Toward a better oral health future.- WHO Oral Health Programme. WHO'ORH/WHD/93. 1993. - 40 p.
166. Barmes D.E. Oral health in global health perspective // 4-th world congress on Preventiv Dentistry. 1993. - P. 20.
167. Barnaud I., Morin D. Informatique et epidemiologie dentaire tratement des informations dentaires par ordinateur //Rev.Odontostom., 1972, t.9, N.6,-pp.527-539
168. Blendon R., Donelan K. British public opinion on national health service reform //Health Affairs, 1989, vol.8, N.4,- pp.55-59
169. Boffa J., Pekruhn R. Prediction of dental care costs by use of a probability model //Publ.Health Rep., 1975, vol.90, N.6,- pp.528-531
170. Brown L.J. The long-run cost characteristics of dental practices in the USA //Soc.Sci.Med., 1989, vol.29, N.6,-pp.695-703
171. Bruce C.V. From the Health Care Financing Administration, JAMA, 1995, vol.273, N.10,- p.766
172. Christensen G. J. Posts and cores: state of the art / J. Amer. Dent. Ass. -1998.-Vol. 129, №1.-P. 96-97.
173. Cost-effectiveness of sealants in private practice and standarts for use in prepaid dental care//J.Amer.Dent.Ass., 1985, vol.llO, N.1,- pp. 103-107
174. Delmo L.K. Measuring health care effectiveness. Research and policy implications //Int.J.Technol.Ass.Hlth.Care, 1990, vol.6,- pp.288-294
175. Doherty N.J.G., Crakes G.M. Economic specification of cost estimates in dental programs //J.Dent.res., 1985, vol.64, N.6,- pp.922-924
176. Donabedian A. Measuring and evaluating hospital and medical care // Bull N Y Acad Med,- 1976, Jan.- Vol. 52.- P. 51-58.
177. Donabedian A. The Definition of Quality and Approaches to its Assessment// Ann Arbor, Mich, Health Administration Press.- 1980.- P. 3-27.
178. Evans R.G. Implications of dental disease an economists's perspective. // J. Canad. Dent. Ass. 1980. - Vol. 46, -N 1, P. 56-58.
179. Ginzberg E. Notes on evaluating the quality of medical care //New.Engl.J.Med., 1975, vol.292,-pp.366-368
180. Hinz R. Der Wert des Einsatzes von Medien zur Patientenaufklarung und Motivation //Fortschr.Kieferort. thop., 1986, Bd.47, Н.З,- ss.221-228
181. Kassirer I.P. The quality of care and the quality of measuring it // N. Engl. J Med,-1993.-Vol.-329.-P. 1263- 1265.
182. Knoll K.H., Pantke H. Ergonomisch-hygienische Problembereiche in der zahnarztlichen Praxis //D.Z.Z., 1982, Bd.37, N.5,- ss.400-403
183. Kostlan I. Oral health services in Europe, Copengagen, 1979,- 193 p.
184. Mindak M. T. Service quality in dentistry: the role of the dental nurse // Br. Dent. J. 1996. Vol. 181. № 10. P. 363 368.
185. Patterns of community participation in primary health care. Copenhagen: WHO, Regional office for Europe, 1984. 134 p.
186. Sletfen G.E. Quality medical care a definition// JAMA.- 1988.-Vol.260.-P. 56-61.
187. Timosca Gh. Aspecte din problematica opientarii profilactice instomatologic // Stomatologie. 1988. - Vol. 35. - № 3. - S. 161-183.
188. Vuory H.V. Quality assurance of health services. Copenhagen, WHO Regional Office for Europe, 1982 (Public Health in Europe, N. 16. - P.56-75.
189. Walther K. Technologie und Fortschrift von Informationssystemen in der zahnSrztlichen Praxis //D.Z.Z., 1989, Bd.44, Н.9,- ss.641-646
190. Yule В., Parkin D. The Demand for dental care: an assessment //Soc.Sci.Med., 1985, N.7,- pp.753-760