Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-организационные аспекты оказания терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого возраста в условиях агропромышленного региона (на примере г. Тулы и Тульской области)

СЮ3484и

На правах рукописи УДК 616.31 -039.71-053.9:614.2(470.312)

КУЗЬМИНА АНАСТАСИЯ ВИКТОРОВНА

КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ АГРОПРОМЫШЛЕННОГО РЕГИОНА (на примере г. Тулы и Тульской области)

14.00.21 - «Стоматология»

1 9 КОЯ 2009

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2009

003484015

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный

доктор медицинских наук, профессор Официальные Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

руководитель:

Гринин Василий Михайлович оппоненты:

Сохов Сергей Талустанович Алимский Анатолий Васильевич

Ведущее учреждение - ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ»

Защита состоится 16 сентября 2009 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (125206 г.Москва, ул.Вучетича, д.9)

Почтовый адрес МГМСУ - 127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 11 июля 2009 года.

Учёный секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Одной из основных целей социальной политики, проводимой в России, является обеспечение для каждого гражданина такого уровня жизни, который позволит жить продуктивно в социальном и экономическом плане и максимально долго. В то же время данные социальной и медицинской статистики, результаты эпидемиологических научных исследований свидетельствуют в последнее время о неблагоприятных тенденциях в состоянии здоровья человека (Щепин О.П., 2008; Линденбратен А.Л., 2008), в том числе стоматологического (Алимский А.В., 2006,2007; Вагнер В.Д., 2007; Леонтьев В.К., 2008).

Тульская область, входящая в Центральный федеральный округ России, является одной из типичных в социально-демографическом плане для средней полосы территорий Российской Федерации (Росстат, 2008). Вместе с тем, она характеризуется такими особенностями, как близость к центру (ближайший пояс околостоличных областей), преимущественно аграрным (в крупных городах - промышленным) характером хозяйствования, невысокой экологией (в т.ч. воздействием других неблагоприятных факторов) (Агеев С.А., 2007).

Актуальность темы обусловлена высоким уровнем распространения среди населения Тульской области стоматологической патологии, невысокой эффективностью оказания стоматологической помощи, что требует проведения углублённого анализа деятельности стоматологической службы по области в целом и на отдельно взятых территориях с разработкой возможных путей совершенствования оказания данного вида медицинской помощи.

Повышенное врачебное внимание в этом вопросе должно уделяться лицам пожилого и старческого возраста. Особенности данного контингента заключаются в высокой распространённости и интенсивности у них стоматологической патологии, отягощенной к тому же букетом соматических заболеваний, снижением собственного контроля за состоянием своего стоматологического здоровья, снижением или утратой профилактико-

гигиенических мотиваций (Лисуренко A.B., 2002; Гадаев М.С., 2003; Агакина М.А., 2007, Вахромеева E.H., 2008).

Всё это способствует накоплению негативных тенденций снижения качества и эффективности оказываемой им стоматологической помощи, иногда явным или косвенным ошибкам врачей, снижением стремления к достижению санации пожилых лиц и т.д. (Лисуренко A.B., 2002; Ченцов Ю.И., 2003; Иванова Е.В., 2008).

При этом в литературе имеется недостаток обстоятельных сведений об уровне и структуре заболеваемости пожилого населения региона; существует также необходимость проведения оценки и корректировки организационных и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение стоматологического здоровья пожилого населения Тульского региона, что определяет значимость и актуальность темы исследования и послужило основанием для выполнения настоящей работы. Особую актуальность эти вопросы имеют сейчас, в годы продолжающегося изменения экономической структуры общества, что неизбежно отражается на особенностях стоматологической заболеваемости, качестве и эффективности функционирования стоматологической службы региона. Всё это будет способствовать оптимизации данного рода помощи, улучшит её профилактическую направленность и будет способствовать повышению уровня стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста.

Цель исследования - совершенствование оказания стоматологической помощи пожилому населению агропромышленного региона центральной полосы России.

Задачи исследования:

1) дать социально-демографическую характеристику контингента пожилых лиц Тульского региона;

2) проанализировать особенности стоматологической заболеваемости пожилого населения Тульского региона;

3) изучить основные клинико-организационные показатели оказания терапевтической стоматологической помощи пожилому населению Тульского региона;

4) дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи пожилому населению Тульского региона.

Научная новизна исследования.

Впервые подробно проанализирована социально-демографическая ситуация по пожилому населению Тульского региона. Установлены ряд негативных демографических тенденций, состояния здоровья, обращаемости и уровня жизни данного контингента. Подробно изучены особенности стоматологической заболеваемости, в том числе кариесом зубов и его осложнениями, некариозной патологией, заболеваниями пародонта, слизистой оболочки рта, височно-нижнечелюстного сустава; проанализировано состояние зубопротезной помощи. Проанализированы основные клинико-организационные показатели и эффективность организации оказания терапевтической стоматологической помощи пожилому населению региона, дано научное обоснование резервам повышения эффективности функционирования стоматологической службы.

Практическая значимость. Исследование позволило дать научное прогнозирование динамики демографической ситуации, путей развития стоматологической службы региона. На основании изучения состояния стоматологической помощи показаны резервы, способствующие улучшению оказания помощи, обоснована необходимость в подготовке и специализации врачей, работающих с пациентами пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические и организационные аспекты эффективности оказания терапевтической стоматологической помощи пожилому населению Тульского региона.

2. Особенности стоматологической заболеваемости и мотивационной обращаемости пожилого населения Тульского региона.

3. Социально-демографическая характеристика контингента пожилых лиц Тульского региона.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ. Работа выполнялась по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи» и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01040000463).

Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, проведено клинико-организационное и социологическое обследование и стоматологическое лечение 467 больных. В ходе выполнения работы автором освоены клинические методики оказания терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам, организационные и социологические методы исследования пациентов, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных МГМСУ (2007, 2008), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, пропедевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (июнь 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 131 странице машинописного текста. Диссертация содержит 23 таблицы и 11 рисунков. Список литературы состоит из 172 источников, в том числе 143 — отечественных и 29 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Исследование проводилось в течение 6 лет (за период 2003-2008 гг). на базе государственных и муниципальных стоматологических учреждений, обслуживающих взрослое население г.Тулы и Тульской области, г.Москвы. Включённые в исследование стоматологические учреждения являются типичными муниципальными учреждениями здравоохранения, оказывающими стоматологическую помощь прикреплённому населению, и по своим основным показателям (количество обслуживаемого населения, территория прикрепления населения, объёмы оказываемой стоматологической помощи, её количественные и качественные показатели) находятся на среднем общегородском уровне, что позволяет результаты и основные показатели их работы экстраполировать на другие стоматологические учреждения Тульского региона, г.Москвы и ближайшего Подмосковья.

Единицей наблюдения послужил пациент в возрасте старше 55 лет, обратившийся за стоматологической терапевтической помощью в исследуемое ЛПУ; врачи стоматологи-терапевты, ведущие приём. Сбор информации осуществлялся посредством клинического обследования, анкетирования и социологического анализа интересующих параметров у пациентов и лечащих врачей, экспертной оценки качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи, официальной учётно-отчётной документации.

Формирование статистической совокупности осуществлялось посредством выборочного наблюдения. В исследование включены 467

пациентов обоего пола в возрасте старше 55 лет (147 человек городского населения и 103 человек сельского населения Тульского региона, группа сравнения - 128 лиц пожилого возраста, проживающих в г.Москве, вторая группа сравнения - 89 молодых респондентов Тульского региона). Для изучения клинико-организационных особенностей оказания стоматологической помощи в Тульском регионе (чтобы подчеркнуть влияние регионального фактора), была сформирована группа сравнения - 128 лиц пожилого пола, проживающих в г.Москве; для изучения особенностей стоматологической заболеваемости в пожилом возрасте (кариес зубов, пульпит, периодонтит, некариозные поражения, заболевания пародонта, височно-нижнечелюстного сустава, слизистой оболочки полости рта, состояние прикуса и т.д.) - вторая группа сравнения (89 респондентов молодого возраста 25-45 лет, проживающих в Тульском регионе).

Проведены систематизация и сравнительный анализ данных лечебно-профилактической работы с населением г. Тулы и Тульской области в динамике с 2003 по 2008 гг. по обращаемости. Изучение и оценка заболеваемости проводились по формам патологии, имеющим наибольшее значение в рамках данного исследования, с описанием имеющихся тенденций к улучшению или ухудшению динамики показателей. Достаточный период наблюдения и численность сравниваемых групп обеспечили достоверность рассчитанных показателей при статистической обработке полученных данных. Для оценки годовой динамики изученных показателей применен регрессионный анализ.

Распространённость и структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости изучали по «амбулаторным картам стоматологического больного».

С целью стандартизации стоматологической заболеваемости кариесом зубов, кариозные поражения выявляли визуально. Интенсивность кариеса зубов оценивали по величине индекса КПУ, а распространенность выражали в процентах по методике, рекомендованной ВОЗ. Изучали структуру индекса

КПУ («кариозные, пломбированные, удаленные зубы»), в том числе у мужчин и женщин и по возрастным группам.

Состояние гигиены полости рта изучали с применением индикаторов зубного налета (5% раствор эритрозина розового, 2% раствор метиленового синего) путем подсчета универсального индекса гигиены полости рта по Грину-Вермиллиону (УИГР). Состояние тканей пародонта изучали при помощи стандартных клинических методов обследования: внешний осмотр пациента, осмотр полости рта, зондирование и определение глубины зубодесневых карманов градуированным пародонтальным зондом. Пародонтальную заболеваемость оценивали по стандартной методике с использованием общепринятых индексов КПУ, Green-Vermillion, CPITN, Russel, ортопантомографии.

В соответствии с задачами исследования анализировались структура заболеваемости по данным обращаемости, трудозатраты врачей, эффективность лечебного процесса.

Использованная в диссертационной работе методика позволила сформировать банк данных о статусе валидности зубочелюстного аппарата жителей г. Тулы и Тульской области. Полученные нами данные по состоянию стоматологического здоровья населения Тульской области сравнивались и анализировались совместно с данными ежегодных отчетов Тульской областной стоматологической поликлиники, других учреждений регионального и территориального здравоохранения. При этом использовались следующие документы:

- отчеты Тульской областной стоматологической поликлиники, в том числе по форме № 16-ВН, за 2003-2008 гг.;

- статистические сборники Росстата «Здравоохранение в России»;

- статистические справочники «Основные показатели состояния здоровья населения и деятельности органов и учреждений здравоохранения Тульской области» за 2003-2008 гг.

Для оценки качества и эффективности оказываемой терапевтической стоматологической помощи данному контингенту больных был изучен каждый случай обращения и посещения врача-стоматолога данного ЛПУ по поводу кариозной патологии. Для этой цели проводились собственные клинические наблюдения, а также анализ записей стоматологов-терапевтов в медицинских картах стоматологического больного (ф. 043/у), касающихся оценки стоматологического статуса, методов обследования, проведённого лечения, его результатов (эффективности). Обращалось внимание на частоту и причины обращаемости по поводу кариеса, пульпитов, периодонтитов, число посещений на 1 обращение, полноту терапевтической санации полости рта, факторов, влияющих на это, устойчивость пломбировочных материалов, а также количество специалистов, принимавших участие в лечении (санации) данного контингента больных за весь период наблюдения.

Клинические наблюдения за пациентами ЛПУ включали не только осмотр их в процессе диагностики и лечения, но и поэтапное наблюдение за всеми этапами лечения, что дало возможность выявить частоту встречаемости различных ошибок и погрешностей, а также своевременно обратить на это внимание лечащих врачей.

Статистическая обработка результатов исследования.

Статистический анализ и математическую обработку проводили с использованием руководств Меркова А.М., Полякова A.C. (1978), Бейли Н. (1979), Гланца С. (1999), на компьютере Professional Series с использованием пакета статистических программ Windows ХР Professional. Сравнительный анализ показателей стоматологического обследования, полученных в возрастных группах, проводился с использованием t-критерия Стьюдента, корреляционного и регрессионного анализа.

МАТЕРИАЛЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Социально-демографическая характеристика контингента пожилых лиц Тульского региона. Основную долю населения региона (около 2/3 от общей численности) составляли лица трудоспособного возраста; лиц старше

трудоспособного возраста было чуть более четверти (26,8%); довольно мало в Тульском регионе было молодёжи (13,1%). Анализ динамики за период наблюдения (2003-2008 гг) свидетельствует об уменьшении абсолютной численности молодёжи (на 21,0%) и лиц пенсионного возраста (на 5,8%). Вероятно, низкий уровень жизни не способствует сохранности численности данных контингентов населения. Снижение доли молодёжи, вероятно, связано не только со снижением рождаемости в регионе, но и с миграцией молодых лиц в другие регионы страны с более высоким уровнем жизни.

В числе пожилых лиц значимо преобладали женщины (73,9%, р<0,05), мужчин было около четверти (26,1%). Отмечена тенденция неуклонного снижения доли мужчин в структуре пожилых лиц - с 29,8% до 26,1%. Для сравнения - у молодёжи данного региона доля мужчин составляла более половины (51,3%), причём их число практически не менялось на протяжении 6 лет динамического наблюдения.

Среди причин смертности лиц пожилого и старческого возраста Тульского региона лидируют болезни системы кровообращения, на втором месте - новообразования, у лиц трудоспособного возраста наиболее значимые причины - болезни системы кровообращения, несчастные случаи, отравления и травмы (у мужчин данные показатели значительно превышали аналогичные значения у женщин). Так, число умерших мужчин от болезней системы кровообращения (на 100000 населения) составило 501,9 человек, а женщин -106,2 человек (в 4,7 раз меньше), от несчастных случаев, отравлений и травм -419,9 человек (женщин - 82,3 человек, меньше в 5,1 раз), от новообразований - 150,1 человек (женщин - 65,3 человек, меньше в 2,3 раз), от болезней органов дыхания - 111,0 человек (женщин - 24,6 человек, меньше в 4,5 раз).

Таким образом, нами констатирована тенденция резкого уменьшения количества населения Тульского региона, причём наиболее быстрыми темпами уменьшалось население старше трудоспособного возраста (на 5,8%, р<0,05) и молодёжь (р<0,05). Следует также отметить значительное сокращение числа мужчин по сравнению с женщинами во всех обследованных группах

населения (р<0,05). У лиц в возрасте 65-69 лет на 1000 мужчин приходилось 1949 женщин, а в возрасте старше 70 лет - уже 2618 женщин (на селе ещё больше - 2656 женщин). Средняя продолжительность жизни населения Тульского региона составила в среднем 63,5 лет (мужчин - 56,6 лет, женщин -71,4 лет). Естественный отрицательный прирост населения составил 13,7 человек на 1000 населения. Средний размер пенсий, с учётом всех компенсаций составил в среднем 2350,3 рублей (средний темп прироста +6,6%).

Комплексная характеристика стоматологического здоровья лиц пожилого возраста Тульского региона.

У пожилых жителей Тульского региона по сравнению с пожилыми жителями г.Москвы отмечена более высокая интенсивность кариеса. Так, в группе контроля (жители г.Москвы в возрасте 55-89 лет) среднее значение интенсивности кариеса составило 25,6+2,9 зубов, что было наименьшим значением среди сравниваемых групп. В группе обследованных жителей г.Тулы аналогичный показатель был выше на 1,9% и составил 26,1+2,7 зубов; ещё выше данный показатель был у сельских жителей Тульской области -26,9+2,5 зубов (выше на +5,1%). У обследованных пациентов Тульского региона (городское население) в возрастной подгруппе 55-64 лет среднее значение КГГУ составило 21,1 зубов (на +1,4% выше, чем в группе контроля), в возрастной подгруппе 65-74 лет - 25,7 зубов (на +4,5% выше), у пациентов 7584 лет - 28,1 зубов (на +0,7% выше), 85 лет и старше - 29,6 зубов (на +1,7% выше). У сельского населения Тульского региона показатели интенсивности кариеса зубов были ещё выше: в возрастной подгруппе 55-64 лет среднее значение КГГУ составило 22,3 зубов (на +7,2% выше, чем в контрольной группе, и на +5,6% выше, чем у жителей г.Тулы), в возрастной подгруппе 6574 лет - 26,4 зубов (на +7,3% выше, чем в контрольной группе, и на +2,7% выше, чем у населения г.Тулы), в возрастной подгруппе 75-84 лет - 28,6 зубов (на +2,5% и +1,8% соответственно), в возрастной подгруппе 85 лет и старше -30,2 зубов (на +3,7% и +2,0% соответственно). Во всех подгруппах отмечено

значимое нарастание интенсивности КПУ с возрастом обследованных (1=0,902, г=0,981, г=0,992, р<0,01).

В целом, у пациентов из числа городского населения г.Тулы отмечено уменьшение доли кариеса в структуре КПУ с увеличением возраста (г=-0,35, р<0,05) и уменьшение доли запломбированных зубов (от 57,7% до 26,1%, г=-0,87, р<0,05) при существенном увеличении доли удалённых зубов (г=0,93, р<0,01). В среднем, в структуре КПУ у пациентов данной группы доля К составила 25,0%, доля П - 27,7%, доля У - 47,3%. Наиболее значительно доля удалённых зубов нарастала у пациентов старше 75 лет (от 30,7% до 54,1%); у лиц старше 85 лет эта доля вообще составляла более 2/3 (69,2%).

Значительное нарастание доли удалённых зубов с увеличением возраста отмечено у пожилого сельского населения Тульской области, причём большей частью за счёт потери запломбированных зубов. В среднем, доля кариозных зубов в структуре КПУ у пациентов данной подгруппы составила 26,6%, доля запломбированных зубов - 23,8%, доля удалённых зубов - 49,5%. С возрастом в данной подгруппе отмечено значимое уменьшение доли кариозных зубов (г=-0,82, р<0,05) и доли запломбированных зубов (г=-0,90, р<0,05) при резком увеличении доли удалённых зубов (г=0,93, р<0,01).

Обобщая вышесказанное, отметим, что у обследованного контингента населения Тульского региона имело место значительное (по сравнению с группой контроля - респондентами г.Москвы) увеличение интенсивности кариеса зубов (особенно сильно - у сельского населения). В структуре КПУ у обследованных респондентов Тульского региона значимо преобладали доли кариозных и особенно - удалённых зубов (более выражено у сельского населения). Во всех группах пожилого населения с увеличением возраста отмечены достоверные корреляции уменьшения количества кариозных и запломбированных зубов при резком увеличении числа удалённых зубов.

Полученные сведения применительно к сельскому населению Тульского региона говорят, вероятно, о недостаточно эффективной организации терапевтической стоматологической помощи и оказании на местах

преимущественно хирургического стоматологического лечения - удаления зубов (так называемое лечение по типу радикализации). Об этом говорят и Щепин А.П. (2006), Агеев С.А. (2007), Курбанов О.Р. (2009): к сожалению, сельское население нередко лишено хорошей стоматологической инфраструктуры по обеспечению доступной и качественной стоматологической помощью, что позволяет на практике выполнять преимущественно радикальное лечение.

Кроме того, полученные сведения о более высокой интенсивности кариеса зубов у респондентов Тульского региона и особенно - сельского населения свидетельствует о недостаточно высоком качественном охвате жителей стоматологической помощью, не везде развёрнутой хорошей организацией данного вида помощи, а нередко - нежеланием пациента получать терапевтическое стоматологическое лечение зубов вследствие невысокой медицинской активности, низкой информированности о состоянии стоматологического здоровья. Последнее совпадает с мнением Лисицына Ю.П. (2005), Полуниной Н.В. (2006), Леонтьева В.К. (2007).

В структуре разных локализаций кариеса у обследованных лиц пожилого и старческого возраста Тульского региона доля кариеса окклюзионных поверхностей зубов составила 24,8%, кариеса аппроксимальных поверхностей зубов - 26,4%. Доля пришеечного кариеса и кариеса корня составляла около половины - 48,8% (в том числе пришеечный кариес 23,6%, кариес корня 25,2%). У молодых лиц структура локализаций кариозного процесса была принципиально иной: доля кариеса окклюзионных поверхностей в структуре занимала более половины (50,5%, у пожилых лиц - в 2 раза меньше, 24,8%); доли кариеса аппроксимальных поверхностей зубов были почти сравнимыми (25,8% и 26,4%). Доля пришеечного кариеса в группе молодых респондентов была почти в 2 раза меньше (14,6% и 23,6%, р<0,05). Существенно меньше у молодёжи была и доля кариеса корня - 8,9% (меньше в 3 раза, чем у пожилых, 25,2%). Таким образом, установлены различия в преимущественной локализации кариозного процесса у лиц молодого и пожилого возраста: в

пожилом возрасте наиболее частыми локализациями кариеса были пришеечная область и кариес корня, а в молодом возрасте превалировала окклюзионная локализация кариеса.

Существенных различий по особенностям локализации кариозного процесса в зависимости от регионального фактора не отмечено: у пожилых респондентов г.Москвы лишь несколько реже встречался кариес корня (19,5% против 25,2%), но чаще - пришеечный кариес (25,0% против 23,6%).

Обсуждая различия между городским и сельским населением Тульского региона, отметим практически одинаковую частоту кариеса корня (25,1% и 25,2%) и кариеса аппроксимальных поверхностей (25,8% и 27,2%). Пришеечный кариес чаще отмечался у пожилых лиц городского населения (26,5% против 19,4%), а кариес оюслюзионных поверхностей - чаще у сельского населения Тульского региона (28,1% против 22,4%).

Доля зубов с хроническим апикальным периодонтитом в общем количестве имеющихся зубов у пожилых людей была различной. У обследованных пожилых лиц г.Москвы она составила 40,0%, у жителей Тульского региона была больше (у городского населения 47,7%, у сельского населения 52,7%). У молодых лиц Тульского региона данный показатель составил всего 8,3%.

В структуре форм хронического апикального периодонтита у пожилых респондентов г.Москвы доля гранулирующей формы как более активной составила 46,5%, 18,9% приходились на гранулематозную и 34,5% - на фиброзную формы. У лиц из числа городского населения г.Тулы доля гранулирующей формы составила 50,0%, гранулематозной - 18,7%, фиброзной - 15,6%. Хуже всего состояние зубов было у пожилых лиц из числа сельского населения Тульской области: в этой подгруппе доля гранулирующей формы в общей структуре зубов с хроническим апикальным периодонтитом достигла максимального значения среди всех сравниваемых подгрупп и составила 69,5% (при этом доля гранулематозной формы - 15,9%, фиброзной формы -14,5%). Для сравнения - у молодёжи Тульского региона доля гранулирующей

формы составила 34,7%, гранулематозной - 21,7%, а основная часть приходилась на фиброзную форму (43,5%).

У лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в Тульском регионе, достоверно чаще, чем у молодёжи и лиц среднего возраста, определялись клиновидный дефект (в 8,4 раз, р<0,01) и стираемость зубов (в 4,2 раза, р<0,01). С другой стороны, у лиц молодого возраста чаще, чем у пожилых, определялись эрозия зубов (в 2 раза, р<0,05) и гипоплазия эмали (в 1,2 раза), что, вероятно, объясняется нарастанием с возрастом доли удалённых и запломбированных зубов.

У респондентов, проживающих в г.Туле, была выше частота встречаемости артроза ВНЧС (ещё больше у сельского населения Тульской области по сравнению с пожилыми респондентами г.Москвы - 21,1% и 36,9% против 20,3%). Частота встречаемости дисфункциональных нарушений ВНЧС у респондентов г.Москвы и г.Тулы была практически равной (26,5% и 26,5%), а в группе сельского населения Тульской области - значительно выше (40,8%). Последний факт (так же, как и частота артроза ВНЧС), вероятно, объясняется тем, что у населения Тульского региона (и особенно - у населения, проживающего в сельских районах) отмечена высокая и довольно ранняя частота потери зубов (см. раздел по структуре КПУ). Частота встречаемости артрита ВНЧС у обследованных контингентов была в целом сравнимой (или даже несколько ниже). Гиперспазм жевательных мышц или миалгии отмечены у 4,1% обследованных респондентов г.Тулы и у 2,9% - респондентов сельских районов, а также у 4,7% респондентов контрольной группы.

Структура данной патологии у лиц молодого и зрелого возраста была несколько иной: у молодёжи достоверно реже отмечались случаи артроза ВНЧС (в 10,8 раз, р<0,01) и дисфункции ВНЧС (в 2,4 раза, р<0,05), что, вероятно, объясняется инволютивными факторами и нарастанием с возрастом частоты окклюзионных нарушений.

У респондентов из числа городского населения г.Тулы отмечена большая частота пародонтита тяжёлой степени (40,1%) при небольшом снижении доли

лиц с пародонтитом средней степени тяжести (46,9%); доля лиц с пародонтитом лёгкой степени была примерно такой же (12,9%). У лиц из числа сельского населения Тульского региона структура пародонтальной заболеваемости была примерно сравнимой: доля лиц с пародонтитом лёгкой степени составила 15,5%, средней степени тяжести 47,5%, тяжёлой степени 36,9%. У лиц молодого и зрелого возраста достоверно меньше была доля пародонтита тяжёлой степени (в 2,7 раз) и больше - доля пародонтита лёгкой степени (в 2,1 раз).

У жителей г.Тулы и Тульской области по сравнению с респондентами-москвичами отмечена более плохая гигиена полости рта; последнее, вероятно, объясняется социальными факторами (меньшим вниманием жителей Тульского региона к своему здоровью, слабой информированностью в медицинских и гигиенических вопросах). Клиническое состояние тканей пародонта (по данным ПИ Rüssel) у лиц пожилого и старческого возраста Тульского региона было достоверно хуже по сравнению с молодыми (3,6+2,01 баллов против 1,88+1,05 баллов, р<0,05), однако различий у пожилых в зависимости от вида региона не установлено (Москва - 3,49+1,84 баллов, Тульский регион - 3,53+1,96 баллов, р>0,1). Примерно такие же результаты установлены и по анализу значений индекса РМА: в подгруппе обследованных молодых респондентов он был достоверно ниже, чем у пожилых (31,8% против 38,9%), а существенных различий между группами пожилых респондентов в зависимости от вида региона не установлено (Москва - 36,8%, Тульский регион - 38,9%).

Гигиеническое состояние полости рта у лиц пожилого и старческого возраста Тульского региона было хуже, чем у аналогичных респондентов г.Москвы. Особенно существенные различия отмечены для подгруппы лиц из числа сельского населения. Доля лиц с хорошим уровнем гигиены полости рта у них составила всего 6,8%, с удовлетворительным - 27,2%, а с неудовлетворительным - 66,0%.

Об этом же говорил ранее и Агеев С.А. (2007), указывающий, что значительная часть населения региона нерегулярно и не в должном объеме выполняет элементарные правила ухода за полостью рта, а ведь именно методы индивидуальной ответственности за профилактику стоматологических заболеваний наиболее результативны и перспективны, когда государство и общество не берет за себя ответственность за здоровье населения (Леонтьев

B.К., 2005). Поэтому огромное значение имеет санитарно-просветительская работа среди населения. Однако многие авторы считают, что одним из самых важных факторов обращаемости за стоматологической помощью является лишь возможность её оплаты (даже при наличии бесплатной для населения медицины по ОМС). При этом доход населения Тульского региона остаётся в целом низким, и, по нашим данным, возможность оплачивать стоматологическое лечение появляется при размере среднедушевого дохода на 1 члена семьи от 2500 руб/мес. Вместе с тем, установленная Агеевым С.А. (2007) зависимость возможности оплаты стоматологического лечения от величины среднемесячного дохода носит относительный характер, поскольку даже при низком доходе каждый третий респондент готов был выделить средства на оплату лечения.

Таким образом, наши данные полностью подтверждают результаты социологического исследования населения г. Тулы и Тульской области (Агеев

C.А., 2007), выявившего относительно низкий уровень санитарно-гигиенических навыков среди лиц всех возрастных групп. Регулярно обращаются к стоматологу лишь не более 27,6% населения, что объясняется не только недостаточным вниманием населения к своему стоматологическому здоровью и низким уровнем общей санитарной культуры, но и не всегда хорошей доступностью стоматологической помощи. На это же ранее указывали Караханян В.Т. (2003), Каплан З.М. (2007).

В структуре заболеваний слизистой оболочки полости рта у пожилых респондентов по сравнению с молодыми более характерны хейлиты,

рецидивирующий герпес, хроническая травма слизистой оболочки (особенно сельское население); различий в зависимости от вида региона не получено.

Существенных различий по структуре разных видов прикуса между городским и сельским населением Тульского региона не установлено: доля мезиального вида прикуса составила 4,8% и 4,1%, дистального прикуса - 2,9% и 2,7%, перекрёстного - 0,9% и 1,4%, глубокого резцового перекрытия - 7,7% и 6,8%. Доля ортогнатического прикуса составила соответственно 84,9% и 82,5%.

Наиболее частым видом зубного протезирования для пожилого населения Тульского региона, в отличие от пожилых лиц г.Москвы, было частичное съёмное зубопротезирование (в 1,24 раза, 26,2% против 20,3%); чаще в Тульском регионе также изготавливались одиночные зубные коронки (18,0% против 14,8%), и штампованно-паяные зубные протезы (18,8% против 12,5%), полные съёмные протезы (в 2,6 раз, 8,0% против 3,1%, р<0,05).

Довольно редко пожилым лицам Тульского региона изготовлялись металлокерамические зубные протезы (3,2% против 35,9%, в 11,2 раза, р<0,01) и комбинированные зубные протезы (9,2% против 15,6%, в 1,7 раз). Для пожилых лиц г.Москвы, наоборот, частыми видами зубопротезирования были частичные съёмные протезы, литые и металлокерамические несъёмные протезы, а остальные виды зубного протезирования выполнялись реже. Также в Тульском регионе больше была доля некачественно изготовленных зубных протезов (13,2% против 7,8% - в 1,7 раз, особенно у сельского населения -14,5%). У последнего в структуре ортопедических конструкций больше были доли почти всех видов зубных протезов (одиночные коронки, штампованно-паяные мостовидные протезы), кроме съёмного протезирования (частичные съёмные протезы - 26,2% и 24,5% соответственно, полные съёмные протезы -9,7% и 6,8%), почти полностью отсутствовали протезы из металлокерамики.

Клинико-организационная оценка оказания стоматологической помощи пожилым лицам Тульского региона. На 10000 населения региона приходилось 2,5 врача-стоматолога (всего 35,0 врачей всех специальностей).

Количество врачей-стоматологов в Тульской области по численности находится на 5 месте (после педиатров, терапевтов, хирургов и акушеров-гинекологов).

Подавляющее число обращений за терапевтической стоматологической помощью в Тульской области (97,3%) совершалось по ОМС; остальные приходились на платные обращения; низкая доля последних, вероятно, объясняется низким уровнем платежеспособности населения.

В структуре наложенных пломб преобладало лечение кариеса; доля лечения пульпита и периодонтита составляла около четверти всех наложенных пломб (23,4%).

Первичная обращаемость составила 39,0%. Около половины случаев обращений является законченным лечением (45,0%). Доля обращений по поводу удаления зубов мала и составляет 12,6%, при этом около 2/3 зубов (67,5%) удалялось по поводу осложнённого кариеса и лишь только 16,8% - по поводу воспалительных заболеваний пародонта. Полученные данные в целом совпадают с полученными (Иванова ЕВ), касающимися изучения клинико-организационных показателей оказания стоматологической помощи декретированным контингентам пожилых лиц.

Показатели санированности по числу обращений также достаточно низки, составляя всего 18,6%; низкой также была профилактическая активность населения (всего 9,2% обращений), при том, что около 2/3 обратившихся всё-таки нуждались в санации.

Сравнивая полученные итоговые показатели работы врачей г.Москвы и Тульского региона на терапевтическом стоматологическом приёме пожилых лиц, отметим, что показатели первичной обращаемости в целом совпадали (40,9% и 39,0%), также были сравнимы доли законченного терапевтического стоматологического лечения - показатели наложенных постоянных пломб (42,0% и 45,0%), при этом по поводу пульпита или периодонтита накладывалась в среднем каждая четвёртая пломба (25,2% и 23,4%), однако обращений по поводу удаления зубов было больше в Тульском регионе (9,6%

и 12,6% соответственно). Анализируя структуру удалений, отметим, что на стоматологическом приёме в Москве больше удалялось зубов по поводу пульпита или периодонтита (81,1% и 67,5% соответственно), а удаления зубов по поводу заболеваний пародонта были в целом сравнимы (18,8% и 16,8% соответственно). Стоит отметить в целом низкую санированность пациентов по обращаемости, хотя и в Тульском регионе доля санированных по обращаемости была несколько выше (10,5% и 18,6% соответственно). Профилактическая активность населения также, к сожалению, была очень низкой (всего 6,9% и 9,2% соответственно), однако в обеих сравниваемых группах отмечена высокая нуждаемость в санации (45,1% и 61,7%), при этом показатели санированности пациентов от числа нуждаемых, обратившихся с профилактической целью, были выше у врачей Тульского региона (53,4% и 72,9% соответственно). Показатели обращений по структуре приёма (ОМС, ДМС, платный приём) были в целом сравнимы - подавляющее число обращений населения осуществлялось по ОМС-приёму. ВЫВОДЫ:

1. 5-летним наблюдением констатирована тенденция уменьшения населения Тульского региона (особенно пожилого - на 4,8%, р<0,05; естественный отрицательный прирост - 13,7 человек на 1000 населения); значительное сокращение числа мужчин по сравнению с женщинами (р<0,05): в возрасте 65-69 лет 1:1,949, старше 70 лет - 1:2,618 (на селе ещё больше -1:2,656). Средняя продолжительность жизни в Тульском регионе - 63,5 лет (мужчин - 56,6 лет, женщин - 71,4 лет). Средний размер пенсий (с учётом всех компенсаций) - 2350,3 рублей (средний темп ежегодного прироста +6,6%). На 10000 населения региона приходится 2,5 врача-стоматолога.

2. Стоматологическое здоровье пожилых лиц Тульского региона характеризовалось значительным ухудшением гигиенического и клинического состояния околозубных тканей, высокой интенсивностью и 100%-ной распространённостью кариеса, преобладанием (особенно у сельского населения) доли удалённых зубов, значимым нарастанием её с возрастом (75

лет - 54,1%, 85 лет - 69,2%, г=0,91, р<0,01, г=0,93, р<0,01). Наиболее частыми локализациями кариеса в пожилом возрасте были пришеечная область и кариес корня (у молодых превалировала окклюзионная локализация).

3. Доля зубов с хроническим апикальным периодонтитом у пожилых жителей Тульского региона составила: в городе 47,7%, на селе 52,7%, (в Москве - 40,0%, у молодых лиц Тульского региона - 8,3%); соответственно доля гранулирующей формы в структуре апикального периодонтита - 50,0%, 69,5%, 46,5%, 34,7% (р<0,05).

4. У лиц пожилого и старческого возраста Тульского региона по сравнению с молодыми достоверно чаще определялись клиновидный дефект (в 8,4 раз, р<0,01) и стираемость зубов (в 4,2 раза, р<0,01). У лиц молодого возраста чаще определялись эрозия зубов (в 2 раза, р<0,05) и гипоплазия эмали (в 1,2 раза), что, вероятно, объясняется нарастанием с возрастом числа удалённых и запломбированных зубов.

5. У пожилых респондентов Тульского региона по сравнению с молодыми отмечена достоверно большая частота артроза (в 10,8 раз, р<0,01) и дисфункций ВНЧС (в 2,4 раза, р<0,05), связанных с инволютивными факторами и нарастанием с возрастом частоты окклюзионных нарушений из-за высокой и довольно ранней потери зубов. Частота артрита была в целом сравнимой.

6. Наиболее частым видом зубного протезирования у пожилого населения Тульского региона по сравнению с г.Москвой было частичное съёмное зубопротезирование (в 1,24 раза, 26,2% против 20,3%); также больше в структуре ортопедических конструкций были доли одиночных зубных коронок (18,0% против 14,8%) и штампованно-паяных мостовидных протезов (18,8% против 12,5%), полных съёмных протезов (в 2,6 раз, 8,0% против 3,1%, р<0,05), однако редко изготовлялись металлокерамические (3,2% против 35,9%, в 11,2 раза, р<0,01) и комбинированные мостовидные протезы (9,2% против 15,6%, в 1,7 раз). Также в Тульском регионе больше была доля некачественно изготовленных протезов (13,2% против 7,8%, в 1,7 раз,

особенно у сельского населения - 14,5%). У сельского населения в структуре ортопедических конструкций превалировали одиночные коронки, штампованно-паяные мостовидные протезы, значительно реже по сравнению с городским выполнялось съёмное протезирование.

7. Основной мотивацией обращений пожилых лиц на терапевтическом стоматологическом приёме было лечение кариеса зубов; на долю пульпита и периодонтита приходилось 23,4% обращений. Около половины случаев обращений является законченным лечением (45,0%), доля санированных составила 18,6%, первичная обращаемость - 39,0%, профилактическая активность - 9,2% (при этом 2/3 обратившихся нуждались в санации). Подавляющее число обращений пациентов осуществлялось по ОМС (96-97%). Доля обращений по поводу удаления зубов составила 12,6% (больше, чем в Москве - 9,6%), при этом около 2/3 зубов (67,5%) удалялось по поводу осложнённого кариеса и 16,8% - по поводу пародонтита. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Оказание терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в специализированных геронтостоматологических кабинетах (отделениях) или у врачей-стоматологов, имеющих подготовку по геронтостоматологии.

2. В работе с лицами пожилого и старческого возраста целесообразно активнее проводить профилактико-гигиенические мероприятия, направленные на предотвращение развития кариеса зубов, патологии пародонта (с обучением пациентов и коррекцией имеющихся навыков), а также проведение активных диспансеризационных мероприятий, предусматривающих наблюдение терапевта-стоматолога, санацию полости рта. Необходимо возобновить реализацию программ диспансеризации в стоматологии, которые в настоящее время практически свёрнуты на территории Тульской области.

3. Проведение стоматологического лечения лиц пожилого и старческого возраста должно быть комплексным (совместная работа терапевта, хирурга, ортопеда, пародонтолога, учёт состояния минерального обмена, патологии

височно-нижнечелюстного сустава, гнатологических нарушений), с учётом соматической патологии и коррекции ксеростомии, остеопороза, кариеса корней зубов, пародонтита, вызываемых побочными эффектами отдельных лекарств.

4. В связи с удалённостью многих районов Тульской области от крупных

стоматологических центров, целесообразно привлечение на работу в них

преимущественно врачей-стоматологов общей практики, что повысит

обращаемость населения за оказанием помощи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Кузьмина A.B., Гринин В.М. Состояние стоматологического здоровья у пожилых лиц на территории Тульской области //Сб.научных трудов МГМСУ «Здоровье и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2008,- С.38-39

2. Гринин В.М., Лезгишвили А.Э., Плиев A.B., Кузьмина A.B., Крутер И.В., Петраш Д.А. Основные клинико-организационные показатели работы врача-стоматолога на терапевтическом приёме //Журнал «Стоматология для всех», 2009, №2 (47),- С.46-48

3. Гринин В.М., Лезгишвили А.Э., Кузьмина A.B., Кузнецова Н.К., Плиев A.B. Основные социально-демографические особенности стоматологической обращаемости в государственные и частные лечебные учреждения в современных условиях //Журнал «Dental forum», 2009, №3 (31),- С.54-57

Заказ №1039. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы. Одной из основных целей социальной политики, проводимой в России, является обеспечение для каждого гражданина такого уровня жизни, который позволит жить продуктивно в социальном и экономическом плане и максимально долго. В то же время данные социальной и медицинской статистики, результаты эпидемиологических научных исследований свидетельствуют в последнее время о неблагоприятных тенденциях в состоянии здоровья человека (Щепин О.П., 2008; Линденбратен А.Л., 2008), в том числе стоматологического (Алимский A.B., 2006, 2007; Вагнер В.Д., 2007; Леонтьев В.К., 2008).

Тульская область, входящая в Центральный федеральный округ России, является одной из типичных в социально-демографическом плане для средней полосы территорий Российской Федерации (Росстат, 2008). Вместе с тем, она характеризуется такими особенностями, как близость к центру (ближайший пояс околостоличных областей), преимущественно аграрным (в крупных городах — промышленным) характером хозяйствования, невысокой экологией (в т.ч. воздействием других неблагоприятных факторов) (Агеев С.А., 2007).

Актуальность темы обусловлена высоким уровнем распространения среди населения Тульской области стоматологической патологии, невысокой эффективностью оказания стоматологической помощи, что требует проведения углублённого анализа деятельности стоматологической службы по области в целом и на отдельно взятых территориях с разработкой возможных путей совершенствования оказания данного вида медицинской помощи.

Повышенное врачебное внимание в этом вопросе должно уделяться лицам пожилого и старческого возраста. Особенности данного контингента заключаются в высокой распространённости и интенсивности у них стоматологической патологии, отягощенной к тому же букетом соматических заболеваний, снижением собственного контроля за состоянием своего стоматологического здоровья, снижением или утратой профилактико-гигиенических мотиваций (Лисуренко- A.B., 2002; Гадаев М.С., 2003; Агакина М.А., 2007, Вахромеева E.H., 2008).

Всё это способствует накоплению негативных тенденций снижения качества и эффективности оказываемой им стоматологической помощи, иногда явным или косвенным ошибкам врачей, снижением стремления к достижению санации пожилых лиц и т.д. (Лисуренко A.B., 2002; Ченцов Ю.И., 2003; Иванова Е.В., 2008).

При этом в литературе имеется недостаток обстоятельных сведений об уровне и структуре заболеваемости пожилого населения региона; существует также необходимость проведения оценки и корректировки организационных и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на сохранение стоматологического здоровья пожилого населения Тульского региона, что определяет значимость и актуальность темы исследования и послужило основанием для выполнения настоящей работы. Особую актуальность эти вопросы имеют сейчас, в годы продолжающегося изменения' экономической структуры общества, что неизбежно отражается на особенностях стоматологической заболеваемости, качестве и эффективности функционирования стоматологической службы региона. Всё это будет способствовать оптимизации данного рода помощи, улучшит её профилактическую направленность и будет способствовать повышению уровня стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста.

Цель исследования — совершенствование оказания стоматологической помощи пожилому населению агропромышленного региона центральной полосы России.

Задачи исследования: 1) дать социально-демографическую характеристику контингента пожилых лиц Тульского региона;

2) проанализировать особенности стоматологической заболеваемости пожилого населения Тульского региона;

3) изучить основные клинико-организационные показатели оказания терапевтической стоматологической помощи пожилому населению Тульского региона;

4) дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания терапевтической стоматологической помощи пожилому населению Тульского региона.

Научная новизна исследования.

Впервые подробно проанализирована социально-демографическая ситуация по пожилому населению Тульского региона. Установлены ряд негативных демографических тенденций, состояния здоровья, обращаемости и уровня жизни данного контингента. Подробно изучены особенности стоматологической заболеваемости, в том числе кариесом зубов и его осложнениями, некариозной патологией, заболеваниями пародонта, слизистой оболочки рта, височно-нижнечелюстного сустава; проанализировано состояние зубопротезной помощи. Проанализированы основные клинико-организационные показатели и эффективность организации оказания терапевтической стоматологической помощи пожилому населению региона, дано научное обоснование резервам повышения эффективности функционирования стоматологической службы.

Практическая значимость. Исследование позволило дать научное прогнозирование динамики демографической ситуации, путей развития стоматологической службы региона. На основании изучения состояния стоматологической помощи показаны резервы, способствующие улучшению оказания помощи, обоснована необходимость в подготовке и специализации врачей, работающих с пациентами пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические и организационные аспекты эффективности оказания терапевтической стоматологической помощи пожилому населению Тульского региона.

2. Особенности стоматологической заболеваемости и мотивационной обращаемости пожилого населения Тульского региона.

3. Социально-демографическая характеристика контингента пожилых лиц Тульского региона.

Внедрение результатов исследования. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику Клинико-диагностического центра МГМСУ. Работа выполнялась по проблеме 30.01 «Эпидемиология стоматологических заболеваний и вопросы организации стоматологической помощи» и была включена в план НИР университета (№ госрегистрации 01040000463).

Личное участие. Автором лично изучена первичная медицинская и статистическая документация, проведено клинико-организационное и социологическое обследование и стоматологическое лечение 467 больных. В ходе выполнения работы автором освоены клинические методики оказания терапевтической стоматологической помощи пожилым лицам, организационные и социологические методы исследования пациентов, выполнены статистическая обработка, подготовка текстовой и иллюстративной части работы, разработка протоколов исследований.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых учёных МГМСУ (2007, 2008), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии, пропедевтической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ (июнь 2009).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 печатных работы, в том числе 2 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 131 странице машинописного текста. Диссертация содержит 23 таблицы и 11 рисунков. Список литературы состоит из 172 источников, в том числе 143 — отечественных и 29 — зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ:

1. 5-летним наблюдением констатирована тенденция уменьшения населения Тульского региона (особенно пожилого - на 4,8%, р<0,05; естественный отрицательный прирост - 13,7 человек на 1000 населения); значительное сокращение числа мужчин по сравнению с женщинами (р<0,05): в возрасте 65-69 лет 1:1,949, старше 70 лет - 1:2,618 (на селе ещё больше — 1:2,656). Средняя продолжительность жизни в Тульском регионе - 63,5 лет (мужчин - 56,6 лет, женщин — 71,4 лет). Средний размер пенсий (с учётом всех компенсаций) - 2350,3 рублей (средний темп ежегодного прироста +6,6%). На 10000 населения региона приходится 2,5 врача-стоматолога.

2. Стоматологическое здоровье пожилых лиц Тульского региона характеризовалось значительным ухудшением гигиенического и клинического состояния околозубных тканей, высокой интенсивностью и 100%-ной распространённостью кариеса, преобладанием (особенно у сельского населения) доли удалённых зубов, значимым нарастанием её с возрастом (75 лет - 54,1%, 85 лет - 69,2%, г=0,91, р<0,01, г=0,93, р<0,01). Наиболее частыми локализациями кариеса в пожилом возрасте были пришеечная область и кариес корня (у молодых превалировала окклюзионная локализация).

3. Доля зубов с хроническим апикальным периодонтитом у пожилых жителей Тульского региона составила: в городе 47,7%, на селе 52,7%, (в Москве - 40,0%, у молодых лиц Тульского региона - 8,3%); соответственно доля гранулирующей формы в структуре апикального периодонтита -50,0%, 69,5%, 46,5%, 34,7% (р<0,05).

4. У лиц пожилого и старческого возраста Тульского региона по сравнению с молодыми достоверно чаще определялись клиновидный дефект (в 8,4 раз, р<0,01) и стираемость зубов (в 4,2 раза, р<0,01). У лиц молодого возраста чаще определялись эрозия зубов (в 2 раза, р<0,05) и гипоплазия эмали (в 1,2 раза), что, вероятно, объясняется нарастанием с возрастом числа удалённых и запломбированных зубов.

5. У пожилых респондентов Тульского региона по сравнению с молодыми отмечена достоверно большая частота артроза (в 10,8 раз, р<0,01) и дисфункций ВНЧС (в 2,4 раза, р<0,05), связанных с инволютивными факторами и нарастанием с возрастом частоты окклюзионных нарушений из-за высокой и довольно ранней потери зубов. Частота артрита была в целом сравнимой.

6. Наиболее частым видом зубного протезирования у пожилого населения Тульского региона по сравнению с г.Москвой было частичное съёмное зубопротезирование (в 1,24 раза, 26,2% против 20,3%); также больше в структуре ортопедических конструкций были доли одиночных зубных коронок (18,0% против 14,8%) и штампованно-паяных мостовидных протезов (18,8% против 12,5%), полных съёмных протезов (в 2,6 раз, 8,0% против 3,1%, р<0,05), однако редко изготовлялись металлокерамические (3,2% против 35,9%, в 11,2 раза, р<0,01) и комбинированные мостовидные протезы (9,2% против 15,6%, в 1,7 раз). Также в Тульском регионе больше была доля некачественно изготовленных протезов (13,2% против 7,8%, в 1,7 раз, особенно у сельского населения — 14,5%). У сельского населения в структуре ортопедических конструкций превалировали одиночные коронки, штампованно-паяные мостовидные протезы, значительно реже по сравнению с городским выполнялось съёмное протезирование.

7. Основной мотивацией обращений пожилых лиц на терапевтическом стоматологическом приёме было лечение кариеса зубов; на долю пульпита и периодонтита приходилось 23,4% обращений. Около половины случаев обращений является законченным лечением (45,0%), доля санированных составила 18,6%, первичная обращаемость - 39,0%, профилактическая активность - 9,2% (при этом 2/3 обратившихся нуждались в санации). Подавляющее число обращений пациентов осуществлялось по ОМС (96

97%). Доля обращений по поводу удаления зубов составила 12,6% (больше, чем в Москве — 9,6%), при этом около 2/3 зубов (67,5%) удалялось по поводу осложнённого кариеса и 16,8% - по поводу пародонтита.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Оказание терапевтической стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста целесообразно проводить в специализированных геронтостоматологических кабинетах (отделениях) или у врачей-стоматологов, имеющих подготовку по геронтостоматологии.

2. В работе с лицами пожилого и старческого возраста целесообразно активнее проводить профилактико-гигиенические мероприятия, направленные на предотвращение развития кариеса зубов, патологии пародонта (с обучением пациентов и коррекцией имеющихся навыков), а также проведение активных диспансеризационных мероприятий, предусматривающих наблюдение терапевта-стоматолога, санацию полости рта. Необходимо возобновить реализацию программ диспансеризации в стоматологии, которые в настоящее время практически свёрнуты на территории Тульской области.

3. Проведение стоматологического лечения лиц пожилого и старческого возраста должно быть комплексным (совместная работа терапевта, хирурга, ортопеда, пародонтолога, учёт состояния минерального обмена, патологии височно-нижнечелюстного сустава, гнатологических нарушений), с учётом соматической патологии и коррекции ксеростомии, остеопороза, кариеса корней зубов, пародонтита, вызываемых побочными эффектами отдельных лекарств.

4. В связи с удалённостью многих районов Тульской области от крупных стоматологических центров, целесообразно привлечение на работу в них преимущественно врачей-стоматологов общей практики, что повысит обращаемость населения за оказанием помощи.