Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Научное обоснование эффективности стоматологической диспансеризации лиц пожилого и старческого возраста в условиях специализированной муниципальной поликлиники

На правах рукописи

АБДУЛАЕВА КАМИЛА АХМЕДОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

14.01.14 - «Стоматология»

\

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Москва-2013

005542022

005542022

Работа выполнена в ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гринин Василий Михайлович

Официальные оппоненты:

научный консультант отдела организации стоматологической службы, лицензирования и аккредитации ФГБУ ЦНИИСиЧЛХ Минздрава России

Заслуженный деятель науки РФ, Алимский

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Васильевич

профессор кафедры терапевтической стоматологии

ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, Иванова

доктор медицинских наук, доцент Елена Владимировна

Ведущее учреждение — ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита состоится 23 декабря 2013 года в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета Д208.111.01 при ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и челюст-но-лицевой хирургии» Минздрава России (119991 г.Москва, ул.Тимура Фрунзе, д. 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России (119991 г.Москва, ул.Тимура Фрунзе, д. 16).

Автореферат разослан 20 ноября 2013 года.

Учёный секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук

Ирина Евгеньевна Гусева

ВВЕДЕНИЕ

Стоматологические заболевания, оставаясь одной из наиболее распространённых патологий человека, неуклонно усугубляются в пожилом и старческом возрасте, что, сопровождаясь потерей зубов, усиливает медицинскую и социальную значимость данной проблемы (Вусатый B.C., 2008; Кулаков А.А., 2010; Гри-нин В.М., 2011; Dickinson С., 2012).

Отдельные особенности стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста хорошо изучены; имеются эпидемиологические исследования, сообщения о клинических и лечебных аспектах оказания помощи, много работ посвящено вопросам реабилитации больных с потерей зубов и т.д. (Алимский А.В., 2008, 2010; Апресян Г.Н., 2009; Кузьмина Э.М., 2009; Muller F., 2012; Phipps К.Р., 2011).

Однако, добиться полного решения данной проблемы невозможно без учёта социальных факторов, сопутствующих пожилому и старческому возрасту и так или иначе влияющих на стоматологическую заболеваемость. Исследования Борисовой Е.Н. (2001), Лисуренко А.В. (2002), Грудянова А.И. (2008, 2009), Овсянникова В.А. (2010) осветили отдельные аспекты этой проблемы, однако разъяснения в литературе по влиянию целого ряда факторов до сих пор отсутствуют.

То, что искомая задача до сих пор далека от разрешения, лишь подчёркивает недостаточность только клинических мер; очевидно, её решение необходимо увязать с перестройкой организационных подходов (Зуева О.А., 2006; Иванова Е.В., 2009; Кузьмина А.В., 2009; Nitschke I., 2011; Scutariu М.М., 2011).

Существенно помочь в снижении высокой распространённости и тяжести стоматологических заболеваний в пожилом и старческом возрасте может такая организационная мера, как диспансеризация. Незаслуженно забытая в постсоветский перестроечный период, она стала возрождаться в последние годы. Однако, оценка её эффективности с учётом влияния ряда социальных факторов у лиц пожилого и старческого возраста требует своего уточнения, что позволит дать научное обоснование действенных мер по её оптимизации.

Цель исследования - оптимизация стоматологической диспансеризации лиц пожилого и старческого возраста в условиях муниципальной стоматологической поликлиники.

Задачи исследования:

1) дать социально-гигиеническую и клиническую характеристику стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста, обращавшихся в муниципальную стоматологическую поликлинику, определить основные тенденции изменения их стоматологического статуса;

2) выявить основные социально-гигиенические факторы, влияющие на уровень стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста, уточнить их значимость;

3) изучить основные особенности диспансерного учёта лиц пожилого и старческого возраста в условиях муниципальной стоматологической поликлиники, объём оказываемой им помощи и их медицинскую активность;

4) дать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию оказания стоматологической помощи на основе диспансеризации лицам пожилого и старческого возраста в условиях муниципальной стоматологической поликлиники.

Научная новизна. Автором подробно изучено стоматологическое здоровье лиц пожилого и старческого возраста, особенности их обращаемости и оказания помощи в условиях муниципальной стоматологической поликлиники. Доказаны основные тенденции, характеризующие ухудшение стоматологического статуса в пожилом и старческом возрасте. Впервые дана подробная социально-гигиеническая характеристика данной категории пациентов. Доказано комплексное влияние на стоматологическую заболеваемость и эффективность оказанной помощи у лиц пожилого и старческого возраста таких факторов, как полимор-бидность, наличие курения, особенности питания и дохода пациентов. Впервые детально рассмотрены особенности оказания помощи лицам пожилого и старческого возраста в рамках диспансерного учёта в муниципальной стоматологической поликлинике, в условиях долгосрочного наблюдения оценены её объём и эффективность, обоснованы меры по её оптимизации.

Практическая значимость. На основе полученных материалов обоснованы: методика комплексной оценки уровня стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста с учётом влияния ряда социал-гигиенических факторов, методика оценки фактического питания и особенностей рациона пожилых лиц в характеристике их стоматологического статуса. Показана высокая эффективность данных методик, заключающаяся в комплексном подходе к обследованию таких пациентов, повышении эффективности лечебной работы с ними. Установлены основные тенденции и особенности ухудшения стоматологического здоровья в пожилом и старческом возрасте, что позволило осуществить эффективное планирование лечебной работы. Научно обосновано влияние разных факторов на эффективность стоматологической диспансеризации, что позволило разработать научные подходы к повышению её эффективности. Органам управления здравоохранением предложено изменение организационной структуры оказания помощи, пересмотр структуры рабочего времени врачей-стоматологов в части долевого перераспределения отдельных составляющих, практикующим врачам - изменение приоритетов в работе с лицами пожилого и старческого возраста.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. Медицинская активность пациента, полиморбидность, курение и особенности рациона (дефицитность и несбалансированность) являются важнейшими социал-гигиеническими факторами, обусловливающими ухудшение стоматологического здоровья в пожилом и старческом возрасте.

2. На объём и эффективность стоматологической помощи в рамках диспансеризации в муниципальной стоматологической поликлинике у пациентов пожилого и старческого возраста достоверно влияют 3 фактора - полиморбидность, мотивация и кратность обращений.

3. Регулярная стоматологическая диспансеризация пациентов пожилого и старческого возраста в муниципальной стоматологической поликлинике в условиях долгосрочного наблюдения (от 2 лет и более) достоверно способствует снижению прироста интенсивности кариеса зубов и сохранному уровню гигиены рта.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность ФГБУ НМХЦ им.Н.И.Пирогова Минздрава России, ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 64 г.Москвы», используются в учебном и лечебном процессе на кафедре стоматологии и ЧЛХ ФГБУ НМХЦ имени Н.И.Пирогова Минздрава России.

Личное участие. Автором лично сформулированы концепция, цель и задачи работы, разработан дизайн исследования, выполнен аналитический обзор литературы, лично обследованы и пролечены 179 пациентов стоматологических поликлиник г.Москвы, лично выполнены дополнительные стоматологические обследования, анкетирование и опрос пациентов и врачей. Автором произведена выкопи-ровка данных первичной медицинской документации, выполнены статистическая обработка, интерпретация полученных результатов, подготовка текстовой и иллюстративной частей работы, выводов и практических рекомендаций. Апробация работы. Результаты диссертации доложены на межкафедральном совещании кафедр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, общественного здоровья и здравоохранения ФГБУ НМХЦ имени Н.И.Пирогова Минздрава России, ФГБУ ЦНИИСиЧЛХ Минздрава России (июнь 2013 г). Публикации. По материалам диссертации опубликовано 3 научных работы, 1 в рецензируемом научном журнале, рекомендованном ВАК РФ. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы и изложена на 168 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 25 таблиц и 21 рисунок. Список литературы состоит из 176 источников, в том числе 144 - отечественных и 32 — зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящее исследование выполнялось в течение 3 лет на группах пациентов из числа взрослого трудоспособного населения, лиц пожилого и старческого воз-

раста на базе районных стоматологических поликлиник г.Москвы. Всего в исследование включено 179 пациентов (67 мужчин и 112 женщин).

Сбор информации осуществлялся посредством клинического обследования, анкетирования и социологического анализа интересующих параметров у пациентов, оценки качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи, выкопировки из официальной учётно-отчётной документации.

В соответствии с задачами исследования, были сформированы 3 группы пациентов: а) группа пациентов старческого возраста - 56 человек (19 мужчин, 37 женщин), средний возраст 75,4+3,5 лет, б) группа пациентов пожилого возраста-69 человек (26 мужчин, 43 женщины), средний возраст 61,7+3,5 лет, в) группа контроля — трудоспособные пациенты обоего пола в возрасте 34-54 лет, 54 человека (22 мужчины, 32 женщины), средний возраст 50,5+2,4 лет. Тендерный состав всех групп совпадал: в среднем было 34,0-40,7% мужчин и 59,3-66,0% женщин. В дальнейшем все группы были разделены каждая на две подгруппы (в зависимости от взятия и невзятия на диспансерный учёт): а) группа пациентов старческого возраста: взяты на диспансерный учёт 34 чел., невзяты 22 чел., б) группа пациентов пожилого возраста: взяты на диспансерный учёт 36 чел., невзяты 33 чел., в) группа контроля: взяты на диспансерный учёт 20 чел., невзяты 34 чел. В зависимости от этого проводился дальнейший контроль стоматологического статуса пациентов и эффективности проведённых лечебно-профилактических мероприятий. Эффективность стоматологической диспансеризации оценивалась через 1 год после начала исследования и через 2 года с помощью динамики ПИК (прироста интенсивности кариеса) и с помощью динамики ухудшения уровня гигиены рта (значения индекса гигиены Green-Vermillion, баллы).

Планом исследования предусмотрена социально-гигиеническая характеристика изучаемых контингентов населения и оценка факторов, влияющих на заболеваемость лиц пожилого и старческого возраста (было изучено влияние факторов питания, курения, кратности обращений, дохода, полиморбидности и т.д.).

Распространённость и структуру стоматологической заболеваемости по данным обращаемости изучали в собственных клинических наблюдениях и по

«амбулаторным картам стоматологического больного». С целью стандартизации заболеваемости кариесом зубов очаги поражения выявляли визуально. Интенсивность кариеса зубов оценивали по величине индекса КПУ, а распространенность выражали в процентах по методике, рекомендованной ВОЗ. Изучали структуру индекса КПУ («кариозные, пломбированные, удаленные зубы»), в том числе с учётом поло-возрастных различий. Состояние гигиены рта изучали с применением индикаторов зубного налета (индекс Green-Vermillion), тканей пародонта - при помощи стандартных клинических методов обследования с использованием общепринятых индексов CPITN, Russel, с помощью метода ортопантомографии.

Методы оценки пищевого статуса и рациона. При исследовании фактического питания и его влияния на состояние здоровья взрослого трудоспособного населения были использованы 24-часовой (суточный) метод и метод анализа частоты потребления пищи в течение недели [Троценко К.Г., 2006]. Метод 24-часового (суточного) воспроизведения является наиболее распространённым методом исследования питания населения. Он заключается в получении информации путём опроса, когда респондент по памяти воспроизводит, что он съел за предшествующие дню опроса сутки.

Интерес представлял перечень наиболее часто потребляемых пищевых продуктов (сгруппированных в наиболее распространённые подгруппы): хлеб и хлебопродукты, крупяные и макаронные изделия, овощи, фрукты, ягоды, соки, сахар и кондитерские изделия, масло растительное и масло сливочное, мясо и мясопродукты, рыба и морепродукты, молоко и молочные продукты, яйца; также уточнялось количество и кратность их потребления в течение недели. Состав и энергетическую ценность рационов питания рассчитывали при помощи рекомендаций, разработанных Институтом питания РАМН на основании справочных данных о составе пищевых продуктов и энергетической ценности [Тутельян В.А., 2011].

Пищевой статус респондентов оценивали на основании показателя индекса массы тела (ИМТ), рассчитанного по формуле: ИМТ= масса тела (кг) /рост2 (м). Значение ИМТ= 18,5-25 кг/м2 рассматривается как нормальное физическое развитие, менее 18,5 кг/м2 — недостаточная масса тела (признак белково-

энергетической недостаточности), 25-30 кг/м2 - избыточная масса тела, более 30 кг/м2 - ожирение. При этом мы учитывали, что лица пожилого и особенно старческого возраста, как правило, отличались дисгармоничным физическим состоянием, что повлекло за собой учитывание погрешности и оценку поправок. Оценка гармоничности физического развития организма проводилась на основании шкал регрессии по длине тела и возрастно-половых центильных шкал по методике Троценко К.Г. (2006). При использовании шкал регрессии в шкале находили показатель длины тела обследуемого и соответствующий ему показатель массы (должное значение). Затем рассчитывалась разница между данными индивида и должным значением, которая делилась на частную сигму, тем самым определялось сигмальное отклонение показателя массы тела от должной величины.

При этом гармоничным считалось такое морфо-функциональное состояние человека, при котором масса тела соответствовала должной при данной длине тела или отличалась от неё не более чем на одну частную сигму. Морфо-функциональное состояние оценивалось как дисгармоничное, когда масса тела меньше или больше должной на 1,1-2,0 сигмы регрессии. При резко дисгармоничном развитии - масса тела ниже или выше 2,1 частной сигмы.

У лиц пожилого и старческого возраста при оценке физического развития на основе возрастно-половых центильных шкал каждый признак (длина и масса тела) сравнивался с нормативными показателями. За средние или условно нормальные величины принимались значения, свойственные 50% нормальных людей каждого возраста и пола, которые укладывались в интервал от 25-го до 75-го цен-тиля. Два наиболее важных показателя физического развития людей - масса и длина тела -оценивали комплексно.

Методы изучения заболеваемости. Состояние здоровья лиц пожилого и старческого возраста, оценку их полиморбидности и общесоматической заболеваемости оценивали по формам текущей отчётности ЛПУ и по опросам пациентов. При анализе материала по заболеваемости населения учитывались показатели суммарной заболеваемости, заболеваемости по отдельным нозологическим формам, распространённость болезней. Группировка заболеваемости проводи-

лась в соответствии с «Руководством по международной статистической классификации болезней, травм и причин смертности» 10 пересмотра (МКБ-10).

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием современных методов вариационной статистики. Статистические гипотезы при сравнении выборок проверялись с помощью г-критерия Стьюдента, парного критерия Стьюдента, при сравнении долевого распределения показателей использовался критерий х2-

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ. Социальная характеристика избранных групп: доля пенсионеров в группе лиц старческого возраста составила 100,0%, в группе пожилого возраста - 75,4%, в группе контроля - 5,5%. При этом уровень дохода все респонденты посчитали как достаточный: в 1 группе все респонденты отметили средний доход (вполне удовлетворяющий их основные потребности), во 2 группе уровень дохода как средний отметили 97,1% лиц, а 2,9% респондентов (все - мужчины) посчитали как «выше среднего». В группе контроля уровень дохода выше среднего имели 5,5% респондентов, а остальные отметили уровень дохода как «средний».

Все респонденты из числа групп пожилого и старческого возраста были женаты (замужем), в группе контроля - 3,7% пациентов (все - женщины) - незамужем. Доля курильщиков табака составила: в группе пациентов старческого возраста- 14,3%, пожилого возраста - 37,7%, контроля - 40,7%.

Влияние социал-гигиенических факторов мы отобразили в виде уравнения множественной регрессии

У = 0,314 + 0,249x1 + 0,522x2 + 0,027х3 + 0,287х4 + 0,800х5 - 1,86х6 г =5,57 г=4,11 г=4,06 1= 1,60 1=1,05 1=3,46 р<0,01 р<0,01 р<0,01 р>0,05 р>0,05 р<0,05 Я2= 0,517 г = 0,719 И = 0,857 р<0,01

где у - искомый показатель (величина КПУ зубов), х, - возраст пациента, х2 - наличие вредных привычек, хз - особенности рациона, Х4 - уровень дохода, х5 -пол пациента, х6 - кратность обращений за стоматологической помощью (число случаев обращений в течение года). Полученные сведения наглядно демонстри-

руют, что наиболее значимое (р<0,01) влияние на интенсивность кариеса зубов у обследованных пациентов оказывали возраст пациента, наличие вредных привычек (прежде всего курение), особенности рациона (дефицитный или несбалансированный тип), меньшее влияние - уровень дохода пациента (р>0,05) и кратность обращений за стоматологической помощью. Влияния такого фактора, как пол пациента, на интенсивность кариеса практически не отмечено (р>0,05).

Анализ структуры КПУ показал (рис. 1, 2), что у лиц пожилого и особенно -старческого возраста существенно нарастали количества удалённых зубов, что является неблагоприятной тенденцией (лечение по типу радикализации), ухудшающей в дальнейшем условия зубопротезирования.

юо% ■

90% ■ 80% -70% • 60% -50% • 40% ■ 30% -20% ■ 10% -0% ■

13,1 27

59,8

17,9

46,2

35,3

группа пациентов группа пациентов

старческого возраста пожилого возраста

20,3

51,7

27,9

группа контроля

□ К

□ П

□ У

Рис. 1. Структура КПУ в обследованных группах респондентов (%)

20 т 18 ■ 16 -14 -12 • 10 ■ 8 -6 ■ 4 ■ 2 ■ 0 ■

Ь ,6

Эгв

£

группа пациентов старческого возраста

группа пациентов пожилого возраста

группа контроля

Рис. 2. Интенсивность кариозных, удалённых и запломбированных зубов в обследованных группах респондентов (зубов)

Среднее число посещений врача-стоматолога у лиц старческого возраста составило 2,55 посещений в год, у лиц пожилого возраста - 2,26 посещений в год (в

группе контроля - 2,64 раз в год). Полученные сведения, видимо, объясняются тем, что у лиц старческого возраста по сравнению с предыдущей группой нарастает общий объём стоматологической помощи (проведение зубопротезирования и подготовка к нему). Вместе с тем, активность посещений врача-стоматолога у лиц пожилого и старческого возраста снижалась по сравнению с социально активными трудоспособными лицами (снижение на 16,8% и на 3,5%), что является неблагоприятной тенденцией, учитывая значительное увеличение с возрастом необходимости и объёма оказываемой стоматологической помощи.

Мужчины в старческом возрасте в подавляющем большинстве предпочитали удалять зубы, нежели их лечить, что является негативным отношением к сохранению собственного стоматологического здоровья. При этом мужчины по сравнению с женщинами характеризовались худшими показателями пародонтальной заболеваемости: среднее значение пародонтального индекса Rüssel у них составило 3,0 баллов (у женщин - 2,8 баллов), индекса гигиены - 2,4 баллов и 2,3 баллов. Однако, несмотря на худшее состояние своего стоматологического здоровья, мужчины отличались меньшей частотой посещений врача-стоматолога: 2,26 раз в год (женщины - 2,70 раз в год, на 19,4% больше). Следует также отметить большую частоту курения у мужчин по сравнению с женщинами (36,8% и 2,7%), что, учитывая возраст этих респондентов, является неблагоприятным фактором, ухудшающим здоровье. Оценивая социально-гигиеническую и клиническую характеристику стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста, наблюдающихся в условиях муниципальной стоматологической поликлиники, отметим следующее:

1) имеет место неблагоприятная тенденция состояния стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста в части существенного нарастания количества удалённых зубов, что ухудшает последующие условия восстановления жевательной функции зубопротезированием,

2) в социально-гигиеническом плане у лиц пожилого и старческого возраста отмечено ухудшение особенностей питания - имеют тенденцию к увеличению доли лиц с дефицитным или несбалансированным питанием,

3) не менее 37,7% лиц пожилого и 14,3% лиц старческого возраста курят,

4) отмечено снижение на 16,8% и на 3,5% активности посещений врача-стоматолога лицами пожилого и старческого возраста по сравнению с социально активными трудоспособными лицами, что является неблагоприятной тенденцией, учитывая значительное увеличение с возрастом необходимости и объёма оказываемой стоматологической помощи.

В группе лиц пожилого возраста небольшие тендерные различия касались частоты обращений к врачу-стоматологу - последняя была несколько выше у мужчин по сравнению с женщинами (2,31 раз в год и 2,33 раз в год). При этом среднее значение КПУ у них было примерно равным (19,0 зубов и 18,0 зубов соответственно). Интенсивность удалённых и запломбированных зубов была больше у мужчин по сравнению с женщинами (8,8 зубов и 8,4 зубов; 6,7 зубов и 6,3 зубов соответственно) при почти одинаковой интенсивности кариозных зубов (3,4 зубов и 3,3 зубов). Оценивая относительные величины долевой структуры КПУ в группе лиц пожилого возраста, отметим, что при равных в целом долях запломбированных зубов, у женщин была больше доля поражённых кариесом зубов (р<0,05), у мужчин - доля удалённых зубов (р>0,05).

Тендерные различия пародонтальной заболеваемости показали более худшее гигиеническое состояние рта у женщин по сравнению с мужчинами (2,4 баллов и 2,0 баллов соответственно), а также более худшее клиническое состояние тканей пародонта по индексу Rüssel (3,2 баллов и 2,5 баллов соответственно). Полученные сведения свидетельствуют о неблагоприятной тенденции к ухудшению уровня своего здоровья как у мужчин, так и у женщин, причём у последних отмечены худшие показатели более высокой интенсивности кариеса зубов, более плохого гигиенического и клинического состояния тканей пародонта. Неблагоприятной тенденцией также является большее количество удалённых зубов у мужчин, свидетельствующее о склонности мужчин пожилого возраста удалять поражённые зубы, в то время как женщины предпочитали их сохранять, подвергая лечению.

Отдельному анализу подверглись особенности рациона и режима питания пациентов анализируемых групп. Регулярность питания была нарушена практи-

чески во всех группах респондентов: больше всего (33,3% от состава группы) - в группе контроля, что респонденты нередко объясняли своей активной трудовой занятостью. Несколько меньше (21,7%) - в группе пожилых лиц, часть из которых сохраняли свою трудовую занятость, чем, видимо, и объясняется полученный результат. У пациентов старческого возраста доля лиц, питающихся нерегулярно, составила 14,3%. В группе контроля оптимальный по калорийности рацион имелся у почти двух третей лиц (59,2%), у каждого четвёртого (25,9%) он был недостаточным, а у 14,8% - явно избыточным. В группе лиц пожилого возраста оптимальный по калорийности тип рациона имелся у 63,7% лиц, недостаточный — почти у каждого четвёртого (23,2%), а избыточный - у 13,0% лиц. В группе лиц старческого возраста оптимальный по калорийности рацион отмечен почти у такого же количества опрошенных (62,5%), однако доля лиц с явно недостаточным рационом была больше (26,8%), а с избыточным по калорийности рационом — меньше (10,7%). В целом, в обследованных группах с возрастом увеличивалась доля лиц с недостаточным по калорийности типом рациона, а оптимальный тип составлял в среднем не более 2/3 от состава групп.

Детальный анализ по отдельным составляющим показал, что в группе контроля среди лиц с дефицитным типом рациона более всего определялся недостаток белков (22,2%) и значительно меньше — недостаток жиров и углеводов (по 3,7%). В группе лиц пожилого возраста также превалирующее значение приходилось на недостаток белков (17,4%), а почти в 4 раза меньше лиц отметили недостаток жиров и углеводов (по 4,3%). В группе лиц старческого возраста дефицитность рациона усилилась: недостаток потребления белков - у 23,2% лиц, а жиров и углеводов - отметили по 7,1% опрошенных. Другими словами, с возрастом у пациентов нарастала дефицитность рациона, превалирующее значение в которой имел недостаток белков, и в 3-4 раза меньше — недостаток жиров и углеводов.

Обращают на себя внимание также случаи избыточного потребления отдельных составляющих рациона: в группе контроля у 5,5% опрошенных отмечен избыток потребления белков, у 3,7% - избыток жиров и каждый девятый (11,1%) имел избыток потребления углеводов. В группе пожилых пациентов избыточное

потребление белков и жиров отметили по 2,9% респондентов, избыточное потребление углеводов - у каждого десятого респондента (10,1%). В группе лиц старческого возраста у 1,8% опрошенных имелось избыточное потребление белков, у 3,6% - жиров, у 8,9% - углеводов.

В целом, у лиц пожилого и старческого возраста почти у каждого четвёртого отмечена дефицитность рациона, а у каждого десятого - его избыточность по тем или иным составляющим. При этом особенностью рациона у лиц пожилого и старческого возраста является преимущественно углеводистый тип наполняемости рациона при явном дефиците белков.

Анализ соматической заболеваемости: в группе контроля пациенты, имеющие какие-либо соматические заболевания, составили 51,9%; лица, у которых заболевания отсутствовали или информация была неизвестной, - 48,1%. В составе разных соматических заболеваний лидирующее место занимали заболевания сердечно-сосудистой системы — они отмечались у каждого четвёртого пациента данной группы (25,9%); довольно часто также имелись нарушения обмена веществ (11,1%), заболевания органов дыхания (14,8%), желудочно-кишечного тракта (16,7%), нервной системы (9,2%). Другие или неуточнённые заболевания составили 22,2%. В группе лиц пожилого возраста соматическая заболеваемость была выше, составив 69,6% (здоровыми или не имеющими информации о заболеваниях считали себя 30,4%). При этом лидирующее значение, как и в группе контроля, занимали сердечно-сосудистые заболевания (39,1%), а также нарушения обмена веществ (24,6%) и заболевания желудочно-кишечного тракта (26,1%). Болезни органов дыхания отмечались у 17,4% пациентов данной группы, болезни нервной системы - у 14,5% лиц, другие и неуточнённые виды заболеваний - у 23,2%.

Значительное усиление фона соматической заболеваемости мы отметили в группе лиц старческого возраста. Здесь наличие тех или иных соматических заболеваний отметили 76,8% респондентов, а остальные 23,2% затруднились ответить или не имели информации. При этом лидирующее значение по частоте (как и в группе лиц пожилого возраста) занимали сердечно-сосудистые заболевания: они имелись у 39,3% респондентов; высокой также была заболеваемость обмен-

ными нарушениями (21,4%), болезнями дыхательной и пищеварительной систем (12,5% и 19,6%), нервной системы (10,7%). Другие или неуточнённые болезни отметили у себя 12,5% лиц. В целом, анализ показал существенное увеличение частоты соматической заболеваемости с возрастом, причём особенно сильно отдельные виды нозологий нарастали у лиц пожилого возраста, а в старческом возрасте (по сравнению с пожилым) отмечена стагнация частоты большинства заболеваний или даже её редукция.

В группе пациентов старческого возраста на диспансерный учёт взято 34 из 56 пациентов (60,7%), при этом соматические заболевания у них имелись в 88,2% случаев (у невзятых на диспансерный учёт - у 59,1% лиц). Доли лиц, считавших себя здоровыми, составили 11,8% и 40,9% соответственно. С другой стороны, из числа пациентов старческого возраста, имевших отягощённый соматический фон, более двух третей состава (69,7%) брались врачами-стоматологами на диспансерный учёт (каждый третий, 30,3%, не брался на учёт). Из числа пациентов старческого возраста, считавших себя здоровыми или не имевшими подтверждённых соматических заболеваний, на диспансерный учёт врачами-стоматологами брался каждый третий пациент (30,7%). Это показывает, что лица с полиморбидностью чаще брались на диспансерный учёт на терапевтическом стоматологическом приёме, особенно среди лиц пожилого и старческого возраста.

Мы проанализировали трудозатраты врачей на терапевтическом стоматологическом приёме при диспансеризации лиц пожилого и старческого возраста. В группе контроля трудозатраты врачей при работе с пациентами, принятыми на диспансерный учёт, составили: у лиц с наличием соматических заболеваний -24,6 УЕТ, у лиц, считающих себя здоровыми - 22,0 УЕТ (р>0,05). В группе лиц пожилого возраста, состоящих на диспансерном учёте, трудозатраты врачей составили: у лиц с соматическими заболеваниями - 27,9 УЕТ, у лиц, считающих себя здоровыми - 18,5 УЕТ (р<0,05). В группе старческого возраста среднее количество УЕТ у лиц, имевших соматические заболевания (полиморбидность), составило 24,2 УЕТ, а у лиц, считавших себя здоровыми, - 18,6 УЕТ (р<0,05). Другими словами, наличие полиморбидности у лиц пожилого и особенно старческого

возраста существенно ухудшало их уровень стоматологического здоровья, что проявлялось увеличением объёма оказываемой стоматологической помощи.

В группе лиц старческого возраста при обращениях на терапевтическом стоматологическом приёме профессиональная гигиена рта была выполнена почти каждому пятому пациенту (19,6%), у остальных было лечение зубов и болезней пародонта (по обращаемости) - 80,4%. Соответственно этому различался объём оказанной помощи: у пациентов, которым были оказаны профессиональные гигиенические мероприятия - 18,9 УЕТ; у пациентов, которым выполнено лечение зубов,- 22,05 УЕТ на 1 человека (р<0,05). На диспансерный учёт по тому или иному поводу было взято 2/3 пациентов данной группы (60,7%); при этом существенной разницы по трудозатратам между пациентами, взятыми и невзятыми на диспансерный учёт, нами не установлено (21,2 УЕТ и 21,7 УЕТ соответственно).

В группе пожилого возраста (69 чел.) лечение зубов по обращаемости было проведено у 87,0% пациентов, профессионально-гигиенические мероприятия - у 13,0% (9 чел.). Соответственно этому достоверно различались объёмы помощи (27,6 УЕТ и 18,6 УЕТ на 1 пациента соответственно), р<0,05. На диспансерный учёт было взято около половины данной группы (52,2%), что меньше аналогичного показателя у лиц старческого возраста; существенных различий по трудозатратам врачей в зависимости от взятия или невзятия на диспансерный учёт не установлено (26,6 УЕТ и 26,4 УЕТ на 1 пациента соответственно). В целом, объём стоматологической помощи лиц пожилого возраста был больше, чем лицам старческого возраста (26,5 УЕТ и 21,4 УЕТ на 1 пациента соответственно), р<0,05.

Профилактическая активность пациентов в обеих сравниваемых группах была примерно на одинаковом уровне (19,6% и 13,0%); также почти одинаковые количества пациентов брались врачами-стоматологами на диспансерный учёт (60,7% и 52,2%). Кратность обращений к врачу-стоматологу лиц пожилого и старческого возраста также в целом совпадала (р>0,1); имели место также почти одинаковые доли пациентов, нерегулярно или редко посещавших врача-стоматолога (28,6% и 28,9%, р>0,1).

Медицинская активность лиц старческого возраста остаётся на низком уровне: с профилактической целью обращался к врачу лишь каждый пятый пациент (19,6%), с оптимальной кратностью обращений 2 раза в год — каждый третий пациент (32,1%); на диспансерный учёт врачами-стоматологами в течение года бралось менее 2/3 данной группы (60,7%). При этом у пациентов, посещавших врача-стоматолога с оптимальной кратностью 2 раза в год, были выше доли обращений с профилактической целью, и взятых под диспансерное наблюдение. В подгруппе пациентов, нерегулярно и редко обращавшихся к врачу, доли обращений с профилактической целью были крайне низки (на уровне 4,5-12,5%), а подавляющее большинство (81,3%) не бралось на диспансерное наблюдение по причине отказа.

В группе лиц пожилого возраста количество обратившихся с профилактической целью также было невелико (13,0%); при этом число взятых на диспансерный учёт было ещё меньше, чем у лиц старческого возраста (всего 52,2%). В отношении кратности обращений за стоматологической помощью в данной группе отмечены те же тенденции: с оптимальной кратностью 2 раза в год обращался каждый пятый пациент (20,3%), с кратностью 1 раз в год - около половины (50,7%), реже - менее трети (28,9%). Как и у лиц старческого возраста, наиболее высокие доли обращавшихся с профилактической целью и взятых под диспансерное наблюдение, были в подгруппе с наибольшей кратностью обращений.

В группе контроля обращает на себя внимание крайне низкая профилактическая активность пациентов (вообще не было обращений с целью профилактики), а под диспансерное наблюдение взято 37,0% лиц. При этом с оптимальной кратностью 2 раза в год обращалось 16,7% пациентов, а число взятых на диспансерный учёт обратно коррелировало с кратностью посещений врача-стоматолога. В данной группе среди лиц, посещавших врача-стоматолога 2 раза в год, под диспансерное наблюдение взято 88,9% пациентов, а среди лиц, обращавшихся реже 1 раза в год - лишь 5,9% пациентов (а 94,1% пациентов отказалось).

Следует также обратить внимание на различия в объёме помощи, оказываемой лицам пожилого и старческого возраста в рамках диспансеризации на тера-

певтическом стоматологическом приёме в условиях муниципальной стоматологической поликлиники. В частности, доказано, что больше всего трудозатраты врачей-стоматологов были в группе пациентов пожилого возраста (вероятно, вследствие ухудшающегося с возрастом состояния зубо-челюстной системы и из-за подготовки к зубопротезированию), а у лиц старческого возраста трудозатраты были меньше (очевидно, уменьшение объёма работы врачей стоматологов-терапевтов связано с массовой потерей зубов в возрасте старше 70 лет). Следует также отметить среднюю по величине цифру трудозатрат (она была меньше, чем у пожилых лиц, но существенно больше, чем у лиц старческого возраста) у пациентов группы контроля - но это, очевидно, объясняется 2 причинами: во-первых, относительно хорошим сохранным состоянием зубо-челюстной системы, обеспечивающей объём работы терапевтам-стоматологам, а во-вторых, их активной социальной и трудовой позицией, заставляющей пациента затрачивать время и усилия на поддержание органов рта в надлежащем состоянии.

При этом практически во всех группах (т.е. независимо от возраста обследованных) зафиксировано увеличение объёма оказываемой помощи в 1 посещение в зависимости от кратности обращений. Это было вполне очевидным у молодых пациентов, но это же обнаружилось у лиц пожилого и старческого возраста: то есть чем реже пациент обращался к врачу-стоматологу, тем больший объём помощи за одно посещение ему оказывался. Кроме того, практически во всех обследуемых группах не было установлено существенных различий по объёму оказываемой помощи в зависимости от нахождения под диспансерным наблюдением. Данное утверждение было справедливым также независимо от кратности обращений за стоматологической помощью. Кроме того, следует отметить очевидную для всех групп тенденцию уменьшения трудозатрат врачей при оказании помощи в случае профилактико-гигиенических обращений по сравнению с объёмом оказания помощи в случае обращений по поводу лечения зубов и заболеваний пародонта (р<0,05). Анализ силы влияния разных факторов на трудозатраты врачей на стоматологическом приёме лиц пожилого и старческого возраста позволил продемонстрировать следующее:

У = 6,82 + 0,34 х, + 0,2X2 - 1,8х3 + 0,4х4 + 2,6х5 + 3,8х6 - 1,2х7 +2,4х8 - 1,7х9 Т= 3,24 1=2,1 1=3,01 1=2,2 1=2,3 1=2,3 г=2,4 1=3,2 1=2,1 Р<0,005 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,01 р<0,05 где Х| - возраст, хг - пол, хз — вредные привычки, - мотивация, Х5 - особенности рациона, Хб - доход, ху - кратность обращений за стоматологической помощью, Х8 - наличие полиморбидности, хд — нахождение или отсутствие на диспансерном учёте у врача-стоматолога. Видно, что достоверно увеличивали трудозатраты врачей и объём помощи на стоматологическом приёме у лиц пожилого и старческого возраста такие факторы, как кратность обращений, мотивация обращения, возраст пациента, особенности рациона, наличие сопутствующих стоматологических заболеваний (полиморбидности), вредных привычек (прежде всего курения). В меньшей степени влияние оказывали фактор дохода и нахождение пациента на диспансерном учёте.

100 80 60

96,7 82,3

77,8

-

- 12,5

I I -1

□ на диспансерном учёте ■ не на диспансерном учёте

пациенты старческого возраста

пациенты пожилого пациенты группы возраста контроля

Рис. 3. Динамика ПИК (%) у лиц пожилого и старческого возраста в условиях диспансерного наблюдения _ _ ___ _ ___

□ на диспансерном учёте ■ не на диспансерном учёте

пациенты пациенты пожилого пациенты группы

старческого возраста возраста контроля

Рис. 4. Динамика ухудшения уровня гигиены рта (%) у лиц пожилого и старческого возраста в условиях диспансерного наблюдения

Анализ эффективности диспансеризации показал, что ПИК был ниже у пациентов, находящихся на диспансерном учёте, причём наиболее существенно это

различие проявлялось через 2 года наблюдения (по истечении первого года различия были, но недостоверные, р>0,05). У лиц пожилого возраста, не находящихся на диспансерном учёте, по истечении второго года наблюдения мы отметили существенный темп роста показателя ПИК (+77,8%), сравнимый с показателем первого года наблюдения. Существенно меньшим (+52,0%) был темп роста ПИК у лиц пожилого возраста, находящихся на диспансерном учёте (рис. 3).

Среднее значение ПИК у пациентов старческого возраста, находящихся и не находящихся на диспансерном учёте, по итогам первого года наблюдения составило 0,22+0,08 зубов и 0,31+0,14 зубов, а по результатам 2 лет наблюдения -0,39+0,12 зубов и 0,61+0,18 зубов соответственно, что доказывает: нахождение на диспансерном учёте существенно снижает ПИК у пациентов старческого возраста, способствуя сохранному состоянию стоматологического здоровья. Вместе с тем, существенным влиянием на искомый показатель обладает также кратность обращений за стоматологической помощью (чем чаще пациент обращался к врачу-стоматологу, тем меньше у него был ПИК), р<0,05. Данное утверждение было справедливым для обеих изучаемых групп пациентов пожилого и старческого возраста, независимо от взятия на диспансерный учёт.

Средние значения ПИК по результатам первого года наблюдения у пациентов контрольной группы, находящихся и ненаходящихся на диспансерном учёте, составили 0,16+0,07 зубов и 0,17+0,08 зубов, а по результатам двух лет наблюдения — 0,18+0,09 зубов и 0,31+0,12 зубов соответственно. Это наглядно продемонстрировало, что у пациентов, не находящихся на диспансерном учёте, ПИК был существенно больше, особенно по результатам двух лет наблюдения. У пациентов пожилого и старческого возраста ПИК нарастал с возрастом по сравнению с лицами группы контроля, что, помимо влияния диспансеризации, связывается с целым комплексом факторов (полиморбидность, снижение собственных приоритетов и медицинской активности, гигиенических навыков и т.д.).

Нахождение на диспансерном учёте обеспечивало длительную сохранность хорошего гигиенического состояния рта (рис. 4). Полученные результаты свидетельствуют, что нахождение на диспансерном учёте пациентов благотворно ска-

зывается на сохранности их стоматологического здоровья, снижая темпы ухудшения гигиенических и клинических показателей состояния зубов и тканей паро-донта. Как можно более ранее взятие лиц пожилого и старческого возраста на диспансерное наблюдение существенно уменьшало темпы прогрессирования стоматологической заболеваемости. ВЫВОДЫ:

1. В социально-гигиенической и клинической характеристике стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста, наблюдавшихся в условиях муниципальной стоматологической поликлиники, особое значение имеют: а) значимое ухудшение стоматологического статуса за счёт преимущественного удаления зубов (особенно у мужчин старческого возраста, р<0,05), а также за счёт по-лиморбидности; б) снижение на 16,8% и на 3,5% соответственно медицинской активности по сравнению с трудоспособными лицами зрелого возраста (р<0,05), в) крайне низкая профилактическая обращаемость пациентов (13,0% и 19,6%), -что является неблагоприятными тенденциями, учитывая значительное увеличение с возрастом нуждаемости и объёма оказываемой помощи.

2. Медицинская активность пациента, полиморбидность, курение и особенности рациона (дефицитность и несбалансированность) являются важнейшими социал-гигиеническими факторами (р<0,01, р<0,01, р<0,05, р<0,05), обусловливающими ухудшение уровня стоматологического здоровья в пожилом и старческом возрасте и влияющими на эффективность диспансеризации (влияние фактора дохода практически отсутствовало, р>0,1). У данных пациентов отмечен преимущественно углеводный тип наполняемости рациона (преобладание рафинированной пищи, Сахаров, кондитерских изделий, малое количество овощей и фруктов), при этом у 23,2% и 26,8% лиц имелся дефицитный тип рациона с недостатком белков (р<0,05). Не менее 37,7% и 14,3% лиц пожилого и старческого возраста курят (в т.ч. 61,5% и 30,2% пожилых мужчин и женщин; 36,8% мужчин и 2,7% женщин старческого возраста), р<0,01.

3. Не менее 52,2% и 60,7% лиц пожилого и старческого возраста берётся на диспансерный учёт в муниципальной стоматологической поликлинике; это кор-

релировало с их медицинской активностью и кратностью обращений за стоматологической помощью (р<0,05).

4. Медицинская активность пациентов пожилого и старческого возраста остаётся неудовлетворительной (даже при нахождении на диспансерном учёте): с оптимальной кратностью обращений 2 раза в год посещало врача лишь 20,3% и 32,1% пациентов; доли лиц с нерегулярными обращениями реже 1 раза в год составили 28,9% и 28,6% (р<0,05). Профилактико-гигиеническая активность пациентов коррелировала с общей частотой обращений к врачу-стоматологу (р<0,05).

5. Объём стоматологической помощи, оказываемой 1 пациенту пожилого и старческого возраста, составил в среднем 26,5 УЕТ и 21,4 УЕТ (в т.ч. у лиц, находившихся на диспансерном учёте - 26,6 УЕТ и 21,3 УЕТ); на данный показатель достоверно влияли 3 фактора - полиморбидность (р<0,05), мотивация обращаемости (р<0,05) и кратность обращений за стоматологической помощью (р<0,01); нахождение пациента на диспансерном учёте достоверно не влияло (р>0,1).

6. Регулярная стоматологическая диспансеризация пациентов пожилого и старческого возраста в условиях долгосрочного наблюдения (от 2 лет и более) достоверно способствует снижению прироста интенсивности кариеса зубов (динамика ПИК +52,0%; +77,3%, без диспансеризации +77,8% и 96,7%, р<0,05) и сохранному уровню гигиены рта (+17,9%), +42,8%, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ: Органам управления здравоохранением:

1) Для оказания стоматологической помощи лицам пожилого и старческого возраста в структуре муниципальных ЛПУ целесообразно создавать специализированные геронтостоматологические кабинеты (отделения) или выделять должности врачей-стоматологов, имеющих подготовку по геронтостоматологии.

2) Целесообразно пересмотреть структуру рабочего времени врачей-стоматологов, оказывающих помощь лицам пожилого и старческого возраста, в части долевого увеличения затрат времени на проведение профилактико-гигиенических, диспансеризационных мероприятий и санпросветработу с данными контингентами пациентов.

Врачам-стоматологам:

3) В связи с низкой медицинской активностью лиц пожилого и старческого возраста, врачей (помимо традиционной лечебной работы) целесообразно ориентировать также на активное проведение профилактико-гигиенических мероприятий на приёме (с обязательным обучением пациентов гигиене рта и коррекцией имеющихся навыков).

4) В связи с изменением мотивационной обращаемости в пожилом и старческом возрасте, врачам-стоматологам рекомендуется обращать особое внимание на санитарно-просветительную работу, уделяя ей время практически на каждом приёме пациента (в т.ч.на повторных, а не только первичных), а также внедрение активных диспансеризационных мероприятий, предусматривающих динамическое наблюдение и санацию рта.

5) С учётом влияния выявленных факторов, особое внимание врача при сан-просветработе с лицами пожилого и старческого возраста должно уделяться исключению вредных привычек (прежде всего курения), коррекции рациона, необходимости устранения полиморбидности. В отношении последнего - оказание стоматологической помощи должно носить комплексный характер (совместно врачами-стоматологами терапевтом, хирургом, ортопедом), с обязательным привлечением интернистов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Абдулаева К.А., Гринин В.М. Клинико-социальные аспекты стоматологического здоровья лиц пожилого и старческого возраста, обращающихся за терапевтической стоматологической помощью в муниципальную поликлинику //Клиническая стоматология, 2012, №2(62),- С.70-74

2. Абдулаева К.А., Гринин В.М. Половые и социальные различия стоматологической заболеваемости лиц пожилого и старческого возраста //Клиническая стоматология, 2012, №3,- С.50-52

3. Гринин В.М., Абдулаева К.А. Роль мероприятий по профилактике и снижению стоматологической заболеваемости у пациентов терапевтического приёма муниципальной стоматологической поликлиники //Стоматология для всех, 2012, №4,-С.32-35

Заказ № 51-Р/11/2013 Подписано в печать 19.11.13 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76 www. cfr. г и; e-mail: info@cfr. г и