Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование обеспечения прав граждан на медицинскую помощь

На правах рукописи

005052688

ЗИНЬКЕВИЧ Вячеслав Куириянович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПРАВ ГРАЖДАН НА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 4 ОНТ 2012

Москва - 2012

005052688

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» (г.Архангельск) Минздравсоцразвития России и ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Светличная Татьяна Геннадьевна

Научный консультант: доктор медицинских наук

Расторгуева Татьяна Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ведущий научный сотрудник ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН Коротких Раиса Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Александрова Оксана Юрьевна

Ведущая организация: ФГБУ «ЦНИИ организации и

информатизации здравоохранения»

Защита диссертации состоится «25» октября 2012 года в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г.Москва, ул.Воронцово поле, д. 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064, г.Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук В.В.Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время в комплексе актуальных проблем отечественного здравоохранения все большее социальное значение приобретают вопросы практического воплощения прав граждан на медицинскую помощь. Их законодательное регулирование обеспечивается нормами Конституции РФ, соответствующими Федеральными законами, в т.ч. "Об обязательном медицинском страховании в РФ", "Об основах охраны здоровья граждан в РФ", Гражданского Кодекса и других нормативных правовых актов РФ, принятых в соответствии с основными международными принципами обеспечения и защиты прав пациента. О необходимости их изучения пишут многие отечественные и зарубежные специалисты (Сергеев Ю.Д., 1997; Fallberg L.H., 2000; Филатов В.Б. и др., 2001; Петрова И.А., 2001; Rosenthal М.М., 2002; Berntsen K.J., 2004; Куляминова Е.О., 2002; Щепин О.П., 2004; Баклушина Е.К., 2006; Пищита А.Н., 2008; Коротких Р.В., 2009; Стародубов В.И., 2009; Александрова О.Ю., 2010; Приз Е.В., 2011).

Особая сложность решения данных вопросов связана с наличием существенных различий в нормативно-правовом сопровождении и практическом воплощении прав граждан при получении медицинской помощи в учреждениях здравоохранения разных типов и форм собственности (Шумилина Э.Г., 2004; Азаров А.В., 2006; Кануннико-ва Л.В., 2006; Серегина И.Ф., 2009; Абаева О.П., 2011).

Названные обстоятельства обосновывают необходимость проведения комплексного медико-социального исследования существующей практики предоставления населению медицинских услуг в учреждениях первичного звена здравоохранения с целью поиска путей дальнейшего совершенствования системы обеспечения прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.

ГЧ *

I /Г"';

Целью исследования является научное обоснование и разработка предложений по совершенствованию организации обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи в учреждениях муниципального здравоохранения (на примере г. Мурманска).

Основными задачами исследования явились:

1. Изучить нормативно-правовое обеспечение прав граждан на медицинскую помощь и прав пациента как предмета исследований в области общественного здоровья и здравоохранения.

2. На основе анализа данных социологического опроса сравнить мнения пациентов и медицинских работников о практике реализации прав граждан на получение медицинской помощи, провести оценку знаний медицинских работников о правах граждан при получении медицинской помощи и выявить основные факторы, позитивно и негативно влияющие на эти оценки.

3. На основе анализа обращений граждан в органы управления здравоохранением по фактам оказания медицинской помощи ненадлежащего качества и проведенного социологического опроса проанализировать удовлетворенность пациентов МУЗ качеством медицинского обслуживания.

4. Научно обосновать приоритетные направления обеспечения прав граждан на медицинскую помощь в учреждениях муниципального здравоохранения, позволяющие учреждениям повысить свою "восприимчивость" и соответствие ожиданиям и предпочтениям населения относительно порядка и условий предоставления медицинских услуг.

Гипотеза исследования: В Российской Федерации сформирована законодательно закрепленная регламентация прав граждан на получение медицинской помощи и прав пациента, однако практика их реализации остается несовершенной, что в значительной степени обусловлено низкой правовой грамотностью медицинских работников, недостаточной информированностью и медико-правовой активностью пациентов, а также

организационными дефектами, возникающими в ходе предоставления населению основных видов медицинской помощи.

Научная новизна исследования

- в соответствии с научно обоснованной методикой определения различий правовой грамотности медицинских работников, дана оценка общих (нормативная база) и частных (организационные технологии) знаний врачей и медицинских сестер муниципальных учреждений здравоохранения г.Мурманска о правах граждан, возникающих при получении медицинской помощи;

- представлена сравнительная характеристика и выявлены различия в оценках медицинских работников и пациентов г.Мурманска существующей практики обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи;

- определены основные причины неудовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи и их низкой медико-правовой активности;

- прослежены причинно-следственные связи в формировании готовности пациентов к защите прав на медицинскую помощь.

Научно-практическая значимость исследования

Проведенный анализ структуры и динамики обращений граждан в органы управления муниципального здравоохранения при нарушении их прав на получение доступной и качественной медицинской помощи позволил разработать направления совершенствования практики обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения г. Мурманска.

С целью повышения "восприимчивости" служб здравоохранения к действительным потребностям граждан может быть использована разработанная и широко применяемая в практической деятельности МУЗ г.Мурманска методика оценки компетентности медицинских работников в вопросах обеспечения прав пациентов.

Результаты анализа обращений пациентов по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи и данные об удовлетворенности пациентов

ее качеством могут быть использованы региональными органами управления здравоохранением для обоснования управленческих решений по совершенствованию обеспечения прав граждан на медицинскую помощь.

Предлагаемые и внедренные в практику регионального здравоохранения рекомендации по дальнейшему совершенствованию обеспечения прав граждан при получении медицинской помощи должны способствовать улучшению состояния здоровья населения и его удовлетворенности медицинской помощью.

Материалы исследования - карты, методика, результаты и практические рекомендации были использованы в лекциях и практических занятиях в Северном государственном медицинском университете (г.Архангельск) с целью повышения правовой грамотности медицинских работников на додипломном этапе их подготовки и включены в учебные программы последипломного этапа обучения врачей всех специальностей и медицинских сестер. Специально разработанный образовательный модуль "Обеспечение прав пациентов при предоставлении медицинской помощи" введен в учебные программы циклов профессиональной переподготовки и общего усовершенствования по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье".

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Формирование современных партнерских отношений врач-пациент предполагает, с одной стороны, знание медицинскими работниками прав пациента, соблюдение условий и порядка обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи, а с другой - должной правовой информированности потребителей медицинских услуг, их готовности к защите своих прав и проявлению медико-правовой активности.

2. Имеющиеся в настоящее время у медицинских работников медико-правовые знания не позволяют обеспечить реализацию прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи. Результаты оценок респондентов - представителей медицинского сообщества и паци-

ентов относительно соблюдения условий и порядка обеспечения прав граждан на медицинскую помощь существенно различаются. Наличие столь значимых расхождений в оценках ведет к отсутствию взаимопонимания медицинских работников и пациентов, служит основанием для недоразумений и конфликтов.

3. Сложившаяся современная практика обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи и прав пациента, невысокая "отзывчивость" здравоохранения к потребностям и запросам пациентов, создают дополнительные трудности в достижении конечных целей здравоохранения, препятствует повышению эффективности деятельности отрасли.

Апробация работы и публикации

Данное исследование выполнено в рамках региональной научно-технической программы "Здоровье населения Европейского Севера", имеет номер государственной регистрации 01200955776.

Результаты исследования доложены на II Архангельской международной медицинской конференции 15-16 мая 2009г.; международной научно-практической конференции "Системный мониторинг инновационного развития высшей школы России" 10-11 сентября 2009г. (г. Архангельск); итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН "Охрана здоровья населения Европейского Севера: стратегия защиты национальной безопасности" 18 ноября 2009п; международной научно-практгической конференции "Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования" (3-4 июня 2010г., Санкт-Петербург); итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН "Медицинские школы Европейского Севера: от науки к практике" (16 ноября 2010г., Архангельск); IV Межрегиональной научно-практической конференции "Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика" (21 апреля 2011г., Архангельск); научно-практической конференции с международным участием "Социология медицины; наука и практика" (26-27 апреля 2012г., Москва).

По материалам исследования опубликовано 14 научных работ, в том числе 6 в изданиях, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и методика исследования, проведен аналитический обзор литературы и нормативно-правовых документов по теме исследования, проанализированы материалы, характеризующие оценку знаний медицинских работников и пациентов о практике реализации прав граждан на получение медицинской помощи; проанализирована удовлетворенность пациентов качеством медицинского обслуживания. Самостоятельно проведен подбор материалов исследования, его статистическая обработка и анализ, разработаны приоритетные направления обеспечения прав граждан на медицинскую помощь.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - "общественное здоровье и здравоохранение". Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3 и 5.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной программе, материалам и методам исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и предложений, списка использованных источников и приложений; изложена на 194 страницах машинописного текста. Работа содержит 23 рисунка и 25 таблиц. Список литературы включает 266 источников, из них 212 отечественных и 54 - иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, поставлена цель и определены задачи, изложены научная новизна, теоретическая и практическая значимость исследования, сформулированы основные

положения, выносимые на защиту.

В главе 1 приведены результаты сравнительного анализа российских, зарубежных и международных нормативных документов, регламентирующих права граждан при получении медицинской помощи. Анализ международного и зарубежного законодательства, а также российской практики реализации прав граждан на медицинскую помощь, свидетельствует об актуализации проблемы обеспечения прав пациентов во всех странах в процессе развития национальных систем здравоохранения и возрастания требований граждан к государственным институтам охраны общественного здоровья.

Результаты анализа действующего российского законодательства и данные специальных исследований последних лет свидетельствуют о появлении позитивных сдвигов в правовой регламентации сложившейся в России системы обеспечения прав граждан при получении медицинской помощи в результате приведения ее в соответствие современным нормами международного права. Вместе с тем, вполне очевидной является необходимость продолжения начатой работы по детализации этих прав, разработке и уточнению механизмов их гарантии и защиты, по установлению соответствия прав и обязанностей пациентов с правами и обязанностями врачей для достижения лучшего взаимопонимания.

В главе II представлены программа, материалы и методы исследования. В главе дана характеристика исследовательского поля и изложена методика работы. Для выполнения цели и решения поставленных в работе задач была использована методика комплексных социально-гигиенических исследований с применением следующих методов: изучение и обобщение опыта, информационно-аналитического, сравнительного анализа, статистического, социологического, математического, факторного анализа.

Представлен анализ социально-демографических показателей, характеризующих структуру и динамику населения г. Мурманска в 2005-

2011 гг., рассмотрено содержание методик изучения практики реализации прав граждан при получении медицинской помощи в учреждениях муниципального здравоохранения. Объект исследования - амбулаторно-поликлинические и стационарные учреждения муниципального здравоохранения г. Мурманска. Предмет исследования - существующая практика обеспечения прав граждан на медицинскую помощь в учреждениях муниципального здравоохранения. Единица наблюдения -пациент и медицинский работник.

Исследование проводилось в 2009-2012 годах и включало проведение

пяти последовательных этапов:

№ эт ап а Предмет исследования Период ис-следо вания Метод исследования Объект исследования Объем исследования Первичные материалы

1 Нормативное обеспечение и практика обеспечения прав граждан на медицинскую помощь 20092012 гг. Изучение и обобщение опыта, информаии- онно- аналитиче- скии Нормативные акты, статьи, монографии, аналитические доклады, результаты научных исследований 259 источников литературы, из них 54 - зарубежных Тексты нормативных актов, статей, монографий, аналитических докладов и др.

-і Информированность врачей и медицинских сестер о правах пациентов 2009 г. Социологический опрос (анкетирование), сравнительный анализ Медицинские работники амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений 562 медицинских работника лечебных учреждений г. Мурманска Анкеты медицинских работников

3 Социальный портрет пациентов учреждении городского здравоохранения. их социальные представления о практике реализации прав, удовлетворенность качеством медицинской помоши и медико-правовая актив- 20092010 гг. Социологический опрос (анкетирование), факторный анализ, сравнительный анализ Пациенты амбулаторно- полнклинических и стационарных учреждений здравоохранения г. Мурманска 823 пациента амбулаторно-пол и клинических и 534 пациента стационарных учреждений г. Мурманска Анкеты пациентов

4 Удовлетворенность пациентов полученной медицинской помощью 20092010 гг. Выкопировка сведений из обращений граждан и ответов на них Лица, обратившиеся с жалобами в Комитет по здравоохранению г. Мурманска 1651 обращение граждан в органы управления здравоохранением и ответы на них за 20042008 гг. Обращения граждан в органы управления здравоохранением и результаты обращений

5 Практика обеспечения прав граждан на медицинскую помошь на муниципальном уровне (г.Мурманск) 20112012 гг. Выкопировка сведений из статистических форм Медицинская организация муниципального здравоохранения Статистические формы (2007-2011 гг.) Статистические формы №№ 14, 14 дс, 17, 30, 40, 62

Сформирован понятийный аппарат исследования, даны определения основных терминов, используемых при описании полученных результатов.

В главе III представлен анализ информированности медицинских работников о правах пациента, проведена оценка медицинскими работниками и пациентами практики реализации прав граждан на медицинскую помощь; дан социальный портрет пациентов учреждений городского здравоохранения и характеристика их медико-правовой активности.

Как показало исследование, доля правильных ответов врачей и медицинских сестер, отражающих их общие правовые знания, составила 79,4%. Подавляющее большинство специалистов знает о наличии у пациентов прав на сохранение сведений, содержащих врачебную тайну (92,2%), получение информации о своем здоровье (90,2%), добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство (89,5%) и отказ от него (90,6%), выбор лечащего врача (87,0%). Вместе с тем, лишь половина из них (51,1%) владеет информацией о праве пациента знакомиться с содержанием записей в первичной медицинской документации. При этом значимые различия в общей правовой информированности медицинских работников достаточно часто могут быть соотнесены со специальностью, образованием, должностью, категорией и стажем работы.

В сравнении с общими представлениями (79,4%) о законодательной регламентации прав пациента врачи и медицинские сестры значительно меньше знают конкретные условия и порядок их реализации (53,6%; I = 19,9; р< 0,001).

Медицинские работники оценили практику реализации прав пациента в среднем как удовлетворительную (3,2 балла). При этом врачи, несколько лучше медицинских сестер зная общие (85,6% и 74,9% соответственно) и частные (60,9%) и 48,3% соответственно) аспекты обеспечения' прав пациента, выше оценивают и практику их реализации (3,5 балла против 3,0

балла (I = 5,0; р < 0,001). При сравнении мнений медицинских работников и пациентов о существующей практике реализации прав выявлено следующее существенное различие: позитивно ее воспринимает большинство медицинского персонала (70,6%) и только половина пациентов (51,5%). Последние оценили эту практику значимо ниже (2,5 балла против 3,2 балла; I = 16,7; р < 0,001).

Была также проведена сравнительная оценка мнений медицинских работников и пациентов относительно причин нарушения прав пациента. Ответы в основном совпали между собой. По мнению медицинских работников, основными причинами несоблюдения прав явились следующие основания: незнание пациентами своих прав (29,4%), высокая загруженность медицинского персонала (26,6%) и невысокая требовательность пациентов относительно соблюдения своих прав (17,4%). В общей совокупности на эти ответы пришлось 73,4% от общего числа причин. По мнению пациентов, основными причинами нарушения их прав явились те же три основания: незнание пациентами своих прав (33,5%), невысокая требовательность граждан по поводу их соблюдения (20,7%) и большая загруженность медицинских работников (18,9%). В совокупности на эти ответы пришлось 73,1%. Несовпадения касаются отсутствия условий в учреждениях здравоохранения (13,1% и 7,5% соответственно) и нежелания медицинских работников соблюдать права пациентов (4,6% и 7,8% соответственно).

При этом, в ходе изучения социально-демографического портрета пациентов учреждений городского здравоохранения было выявлено, что в основном за медицинской помощью обращаются семейные работающие женщины трудоспособного возраста со средним общим и средним специальным образованием, имеющие невысокий уровень доходов (9 тыс. рублей). Исследование показало, что с жалобами на ненадлежащую медицинскую помощь когда-либо обращались только 10,1% пациентов. Статистически значимых различий в медико-правовой активности лиц

разного пола, образования, семенного положения и материального обеспечения не было выявлено. Большинство обращавшихся с жалобами (71,2%) пытались разрешать возникавшие конфликты на уровне должностных лиц медицинских учреждений: заведующих отделениями (52,6%), главных врачей и их заместителей (18,6%). В органы управления здравоохранением разных уровней обращались лишь 12,8% пациентов. Оставшиеся 16,0% подавали жалобы в страховые медицинские организации (5,1%), фонд обязательного медицинского страхования (5,1%), прокуратуру (2,6%), суды (0,6%) и другие инстанции (2,6%). Из общего числа когда-либо обращавшихся с жалобами, большинство пациентов (71,5%) было удовлетворено результатами их рассмотрения.

Анализ причин редкого обращения граждан с жалобами на ненадлежащую медицинскую помощь показал, что половина опрошенных (51,1%) не имела поводов для жалоб, поскольку медицинская помощь оказывалась доступной и качественной. У другой половины (48,9%) имелись основания для недовольства полученными медицинскими услугами. Более трети из них (36,7%) посчитали, что жаловаться не имеет смысла, так как ничего не изменится; одна треть (31,7%) сослалась на отсутствие времени для жалоб, 12,1% пациентов признались, что боятся жаловаться в связи с необходимостью обращения за медицинской помощью к тем же медицинским работникам. На другие причины указали 8,6%, а 10,9% пациентов проигнорировали этот вопрос.

Общая оценка гражданами практики реализации их прав оказалась весьма невысокой. Она составила в среднем лишь 2,5 балла, едва достигнув середины измерительной шкалы. По мнению пациентов, лучше всего в лечебных учреждениях реализовано их право на уважительное и гуманное отношение медицинского персонала (3,5 балла); обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (3,5 балла); облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством (3,3 балла); сохранение в

тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении (3,0 балла); получение информации о правах, обязанностях и состоянии здоровья (2,8 балла).

В главе IV представлены результаты анализа мнений пациентов о доступности и качестве медицинской помощи при лечении в амбулаторных и стационарных условиях.

На основании анализа средних значений обобщенных и дефрагментированных (по отдельным параметрам) оценок выявлено, что удовлетворенность пациентов качеством амбулаторных услуг относительно невысока (65,7% и 58,1% соответственно). Ее углубленная характеристика проводилась по двум факторам. Первый фактор (квалификационный), объединял 12 критериев качества услуг и объяснял 35,2% удовлетворенности. При этом для 7 из 12 включенных в анализ переменных корреляция с квалификационным фактором была сильной (г > 0,7). К их числу относились: компетентность (0,81) и сочувствие (0,79 -0,72) персонала; привлекательность внешнего вида медицинских работников (0,77); воспринятое пациентами качество диагностики (0,77) и лечения (0,76). Второй фактор (организационный) объединял 5 характеристик качества услуг и объяснял 27,1% удовлетворенности. Высокие корреляции (г > 0,7) с организационным фактором имели: система записи на прием (0,83), сроки его ожидания (0,80) и режим работы поликлиники (0,72).

По аналогичной методике было проведено изучение представлений пациентов о качестве стационарной помощи. Ведущий квалификационный фактор объединял 9 параметров и объяснял 47,0% удовлетворенности госпитализированных. Для 5 из 9 включенных в анализ переменных корреляция с квалификационным фактором была сильной (г > 0,7). К их числу относились: сочувствие врачей (0,84) и медицинских сестер (0,77); компетентность врачей (0,77); качество лечения (0,81); доступность

объяснений врача при выписке из стационара (0,81). Организационный фактор объединял 4 параметра и объяснял 8,2% удовлетворенности. Сильная корреляция' с организационным факторам выявлена по отношению к двум параметрам, отражающим организацию работы приемного отделения (0,78) и сроки ожидания плановой госпитализации (0,78).

При изучении удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью установлено, что частота обращений граждан в органы управления здравоохранением г. Мурманска составила в среднем 10,5 случаев на 10000 населения в год, в 1,4 раза превысив аналогичный показатель других муниципальных образований Севера России. В основном в органы исполнительной власти обращаются неработающие (77,7%) женщины (71,4%) старших возрастных групп (58,7 лет ± 0,4). В совокупной структуре причин обращений (за 5 лет) подавляющее большинство (81,6%) составили следующие три основания: ненадлежащее качество медицинской помощи (43,2%), дефекты обеспечения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения (27,7%) и отказ в оказании медицинской помощи (10,7%). Ведущей причиной обращений граждан (43,2%) являлось низкое качество медицинской помощи.

За анализируемый период отмечается рост данного вида заявлений как в абсолютном (в 1,4 раза), так и в относительном выражении (с 34,2% в 2004 г. до 50,7% в 2008 г.). Частота жалоб на некачественную медицинскую помощь составила 4,1 обращений на 10000 населения. Второй по значимости причиной обращений (27,7%) являлось недовольство граждан обеспечением лекарственными средствами (20,9%), изделиями медицинского назначения (4,0%), а также организацией дополнительного лекарственного обеспечения (2,8% обращений). В динамике они имеют незначительную тенденцию к увеличению в абсолютном (в 1,1 раза) и относительном (с 18,3% в 2004 г. до 21,8% в 2008г.) выражении. Третье

место в совокупной структуре причин жалоб занимали отказы в медицинской помощи (10,7%). В динамике их число уменьшается как в абсолютном (в 1,7 раза), так и в относительном (с 32,1% в 2004г. до 19,4% в 2008г.) выражении.

Сравнительный анализ причин некачественной медицинской помощи, изложенных в заявлениях пациентов, и результатов их медико-правовой экспертизы выявил существенные различия мнений пациентов и экспертов. Так, по мнению пациентов, основной причиной является низкий уровень квалификации персонала (47,3%), дефекты в организации медицинской помощи, в т.ч. обусловленные ее недоступностью (37,5%) и нарушение сроков оказания (8,8%). Группа прочих причин составила 6,4%. Другого мнения придерживаются эксперты, рассматривавшие поданные гражданами обращения. По их оценкам, главной причиной жалоб являлись завышенные требования пациентов к условиям и результатам лечебно-диагностического процесса (46,9%). Второй по значимости причиной (23,3%) послужили недостаточные научные, технологические и инфраструктурные возможности медицины. Третья причина (12,7%) заключалась в профессиональной некомпетентности медицинских работников. Недоступность медицинской помощи составила лишь 9,5%, деонтологические нарушения - 4,4%, нарушение сроков ожидания лечения - 1,5%. Группа прочих причин составила 1,7%.

В главе V, посвященной научному обоснованию перспективных направлений развития практики обеспечения прав граждан при получении медицинской помощи, дана характеристика состояния кадровых ресурсов учреждений муниципального здравоохранения г.Мурманска, представлены результаты анализа их деятельности за 2007-2011гг. и сформулированы первоочередные мероприятия, способствующие созданию условий для успешной реализации прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.

Основополагающим условием обеспечения прав граждан на

медицинскую помощь является предоставление медицинских услуг надлежащего качества. Это становится возможным лишь при строгом соблюдении действующего законодательства, порядков и стандартов медицинской помощи, необходимой предпосылкой выполнения которых является достаточное кадровое обеспечение медицинских учреждений и правильная организация их работы.

Выявлено, что в результате низкой обеспеченности населения врачебными (30,2 на 10 000 населения) и сестринскими (61,2 на 10 000 населения) кадрами, низкой занятости штатных должностей (58,6%), высокого совместительства (врачи - 1,64; медицинские сестры - 1,67) и нерационального соотношения врач - медицинская сестра (1 : 2,0) в муниципальном здравоохранении г.Мурманска сложилась крайне сложная кадровая ситуация. Она усугубляется наличием возрастных и квалификационных диспропорций, выражающихся в низкой доле молодых специалистов (до 30 лет), как среди врачебного (11,5%), так и сестринского (13,9%>) персонала; высоком удельном весе лиц пенсионного возраста (врачи - 48,2%; медицинские сестры - 43,5%); низкой доле врачей, имеющих квалификационные категории (52,6%).

Результаты работы амбулаторно-поликлинических учреждений характеризуются систематическим невыполнением числа посещений по программе государственных гарантий (ОМС - на 9,3%; бюджет - на 25,7%); снижением доли профилактических посещений (с 32,2% до 27,9%); высокими нагрузками педиатров (5585,1 посещений) и врачей общей практики (3463,1 посещения); снижением хирургической активности у детских хирургов и травматологов (с 1,7 в 2007г. до 0,9 операций на 1000 посещений в 2011г.).

В деятельности системы стационарной медицинской помощи отмечаются определенные позитивные сдвиги: оптимизирован уровень госпитализации населения (16,5% на 100 населения и 8,7%) на 100 больных) и достигнуты нормативные показатели использования коечного

фонда (среднегодовая занятость койки - 332,0, оборот койки -29,2, простой койки -1,1).

В организации медицинской помощи населению г.Мурманска до сих пор не достаточно активно используются стационарозамещающие технологии. При значительно меньшей в сравнении со среднеобластными и среднероссийскими показателями обеспеченности населения местами в дневных стационарах (2011 г. - 7,8 мест на 10 000 населения) в городе фактически они задействованы лишь на 85,2%.

В муниципальном здравоохранении г.Мурманска наблюдается тенденция к переносу объемов медицинской помощи из амбулаторно-поликлинического сектора на службу скорой медицинской помощи. Фактические объемы деятельности последней превышают плановые показатели (на 8,2%), а интенсивность работы (370,8 на 1 000 населения) -среднеобластные и среднероссийские показатели. Ситуацию усугубляет низкая занятость врачебных должностей физическими лицами (51,0%) и высокий коэффициент их совместительства (1,9).

Суть основных направлений совершенствования практики обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи в муниципальных учреждениях г. Мурманска заключается в оптимизации-кадровой политики в соответствии с актуальными задачами развития отрасли и повышения доступности и качества амбулаторно-поликлинической, стационарной и скорой медицинской помощи населению.

В Заключении диссертационной работы кратко излагаются полученные результаты, позволившие решить поставленные в исследовании задачи.

ВЫВОДЫ

1. В последние годы в Российской Федерации произошли существенные позитивные сдвиги в правовой регламентации обеспечения прав граждан на медицинскую помощь и прав пациента, возникающих при получении медицинской помощи. Действующие нормативно-правовые акты отражают современные нормы международного права. Однако, основная их часть регламентирует организационные основы лишь отдельных видов медицинской помощи, при отсутствии документов федерального уровня, регулирующих порядок и условия взаимодействия всех субъектов практики обеспечения прав граждан при получении медицинской помощи. Вместе с тем, вполне очевидной является необходимость дальнейшей работы по детализации этих прав, разработке механизмов их обеспечения, соотнесению прав пациентов с правами и обязанностями врачей, а также достижению лучшего понимания имеющихся прав самими пациентами.

2. С позиций оценки восприимчивости системы здравоохранения к потребностям и ожиданиям пациентов знания медицинских работников о правах пациентов можно определить как недостаточные. Только 79,4% медицинских работников знают о содержании законодательного закрепления прав пациентов и лишь половина (53,6%) - о конкретных механизмах соблюдения порядка и условий их реализации. При этом медицинские сестры, осуществляющие основной контакт населения с системой здравоохранения, намного менее врачей знают общие (74,9%) и 85,6%) соответственно) и частные (48,3% и 60,9% соответственно) аспекты обеспечения прав граждан при получении медицинской помощи.

3. Серьезным препятствием для достижения целей здравоохранения и повышения удовлетворенности населения медицинским обслуживанием является существенное расхождение оценочных суждений медицинских работников и пациентов о практике реализации их прав при получении медицинской помощи (3,2 балла и 2,5 балла соответственно). Оценки

совпали лишь по одному из четырнадцати анализируемых прав (в редакции Основ законодательства об охране здоровья граждан в РФ), а именно, на добровольное информированное согласие пациента на проведение медицинского вмешательства (2,2 и 2,1 балла соответственно). В оценках практики реализации остальных прав выявлены статистически значимые различия: причем у медицинских работников они значимо выше, чем у пациентов.

4. Суждения населения об основных причинах ненадлежащей реализации прав пациентов: их незнание и нетребовательность в соблюдении свидетельствуют о поступательном утверждении в общественном сознании понимания необходимости приобретения правовых знаний в области охраны здоровья и повышения гражданской активности. Объективность представлений пациентов подтверждается мнением медицинских работников, называющих те же причины. Ситуацию усугубляют, по мнению и тех, и других, высокие рабочие нагрузки медицинского персонала.

5. Учитывая тот факт, что значительная часть пациентов довольна квалификационным аспектом качества амбулаторных (64,8%) и стационарных (79,2%) услуг, оценивая его в среднем на 4,7 и 5,1 балла по 7-балльной шкале, можно предположить, что в муниципальных учреждениях здравоохранения г. Мурманска созданы предпосылки для соблюдения основополагающих прав человека на уважение его чести и достоинства, сочувственное отношение, сохранность информации личного характера.

Однако организацией предоставления услуг амбулаторными и стационарными учреждениями довольны лишь 41,8% и 56,7% пациентов, оценивая его на 3,9 и 4,2 балла соответственно. Последнее обстоятельство свидетельствует о том, что в муниципальных учреждениях здравоохранения города не обеспечен порядок и надлежащие условия оказания медицинской помощи, имеются трудности в своевременном ее

предоставлении и выборе поставщика медицинских услуг.

6. Весьма невысокая доля (10,1%) граждан, обращавшихся с жалобами на ненадлежащую медицинскую помощь, отражает, с одной стороны, неготовность пациентов защищать свои права в условиях сохраняющейся монополии государства на медицинские услуги, а с другой - низкую эффективность существующей практики защиты прав. Социальная пассивность, прежде всего, связана с убежденностью граждан в невозможности осуществления перемен (17,9%), нежеланием тратить время и силы на "заведомо бесполезное дело" (15,6%) и страхом за последствия (5,9%). Оправданность такой позиции подтверждается мнением представителей органов управления здравоохранением, считающих главными причинами жалоб завышенные требования населения (46,9%); недостаточные возможности медицины (23,2%) и лишь в 12,6% - профессиональную некомпетентность медицинских работников.

7. Частота обращений граждан по различным вопросам охраны здоровья составила в среднем 10,5 случаев на 10000 населения в год, в 1,4 раза превысив аналогичный показатель других муниципальных образований Севера России (7,5 случаев на 10000 населения). В совокупной структуре причин обращений подавляющее большинство (81,6%) составляют лишь три основания: ненадлежащее качество медицинской помощи (43,2%), дефекты в обеспечении лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения (27,7%) и отказ в оказании медицинской помощи (10,7%). По мнению 47,3% пациентов, причиной некачественной медицинской помощи является недостаточная квалификация персонала, проявляющаяся в его профессиональной некомпетентности (34,3%) и фактах деонтологических нарушений (13,0%). Примерно такая же их часть (46,3%) считает, что причиной ненадлежащего предоставления медицинских услуг являются дефекты в организации дела, обусловленные недоступностью медицинской помощи (37,5%) и нарушением сроков ее оказания (8,8%).

8. Обеспечение прав граждан на медицинскую помощь прямо зависит от состояния кадровых ресурсов медицинских учреждений. Сложившуюся в городе Мурманске кадровую ситуацию характеризуют: низкая обеспеченность населения врачебными (30,2 на 10 000 населения) и сестринскими (61,2 на 10 000 населения) кадрами; низкая занятость штатных врачебных и сестринских должностей (58,6%), высокие показатели совместительства (врачи - 1,64; медицинские сестры - 1,67) и нерациональное соотношение врач - медицинская сестра (1 : 2,0). Наличие диспропорций в кадровом составе учреждений муниципального здравоохранения г.Мурманска негативно отражается на качестве предоставляемых медицинских услуг и, как следствие, суживает их возможности по обеспечению прав граждан на медицинскую помощь.

9. Существующая практика обеспечения прав граждан при получении медицинской помощи лишь частично соответствует предъявляемым к ней возросшим требованиям со стороны населения и государства. Муниципальными учреждениями здравоохранения систематически не выполняются плановые показатели деятельности: по числу посещений по программе государственных гарантий (ОМС - 91,7%; бюджет - 74,3%) и числу занятых мест в дневных стационарах (85,2%). Тогда как фактические объемы деятельности службы скорой медицинской помощи превышают плановые показатели (на 8,2%), а интенсивность ее работы (370,8 на 1 000 населения) - среднеобластные и среднероссийские показатели. Наличие подобных дефектов в организации медицинской помощи препятствует реализации прав граждан на получение медицинской помощи должного объема и качества.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В связи с тем, что лишь каждый второй (53,6%) медицинский работник знает о конкретных механизмах соблюдения условий и порядка реализации прав пациентов, необходимо существенное повышение

правовой грамотности всех категорий персонала служб здравоохранения на этапах их до- и последипломной подготовки. Решению данной проблемы будет способствовать приведение организационной структуры и содержания профессионального обучения в соответствие с возросшими потребностями общества на основе интеграции теоретических знаний и накопленного практического опыта путем пересмотра существующих и разработки новых учебных программ и внедрения методов практико-ориентированного обучения в систему непрерывного профессионального образования медицинских кадров; введение в учебные программы первичной переподготовки и усовершенствования медицинских работников модуля "Обеспечение прав пациентов при получении медицинской помощи"; разработка учебно-методических пособий для медицинских работников по правам и обязанностям пациентов. Оценку теоретических знаний, практических умений и навыков медицинских работников по соблюдению порядка и условий обеспечения прав пациентов следует проводить при их аккредитации на право практики и аттестации на присвоение квалификационной категории.

2. Улучшение взаимодействия и налаживание более тесных связей между системой образования и сферой оказания медицинских услуг в рамках социального партнерства обеспечит создание условий для формирования у медицинских работников профессионально значимых компетенций, способствующих достижению общих целей регионального здравоохранения, приоритетом которых является удовлетворение медицинских запросов каждого человека. Одним из эффективных способов решения данной проблемы является создание на территории региона специального банка данных об обоснованных жалобах населения, что позволит сформировать у медицинских работников навыки работы с источниками правовой информации и их готовность к осуществлению профессиональной деятельности, основанной на системе гуманистических ценностей.

3. Учитывая тот факт, что ведущей причиной жалоб населения является ненадлежащее качество медицинской помощи (43,2%), а также наличие прямой связи между врачебной квалификацией и определенными группами врачебных ошибок, которых можно избежать при правильных действиях врача и за которые он несет ответственность, считаем целесообразным создание на территории области регионального банка данных о врачебных ошибках для проведения их системного анализа. Его результаты явятся основанием для коллегиального обсуждения с участием всех заинтересованных сторон на врачебных и клинико-анатомических конференциях в лечебно-профилактических учреждениях. Всестороннее и объективное осмысление клинических и секционных материалов позволит установить причины и источники ошибок в сроках госпитализации, диагностике, тактике и стратегии лечения, а также выявить организационные и деонтологические нарушения в оказании медицинской помощи. Это позволит создать необходимые предпосылки для предотвращения возможных негативных следствий тех или иных действий или бездействий врача в отличие от случаев неблагоприятных исходов, неизбежных при современном уровне медицинских знаний и независимых от действий врача.

4. В связи с невысокой удовлетворенностью населения качеством медицинского обслуживания считаем необходимым внедрение в деятельность медицинских учреждений управленческой системы, реализующей концепцию непрерывного улучшения качества и предусматривающей постоянную работу по созданию условий, в которых требуемое качество воспроизводится и повышается в процессе оказания медицинской помощи. В новых условиях функционирования одним из обязательных требований эффективного управления становится организация в медицинских учреждениях систематизированной работы по изучению удовлетворенности населения медицинской помощью, проводимой по единой методике на основе обобщенных и

дефрагментированных (по отдельным параметрам) социальных оценок качества с учетом всех элементов процесса предоставления медицинских услуг. Выводы анализа удовлетворенности в условиях отлаженной системы оповещения общественности могут быть использованы органами управления здравоохранения для определения рейтинга подведомственных учреждений, страховыми медицинскими организациями и населением -для обоснования выбора поставщика медицинских услуг.

5. Для повышения медико-правовой грамотности населения, его осведомленности о порядке и условиях оказания медицинской помощи, правах и обязанностях при ее получении считаем необходимым создание системы широкого информационного оповещения граждан путем публикаций в средствах массовой информации, а в медицинских учреждениях - издание печатных материалов, оформление стендов, размещение информации на сайтах. Улучшению взаимодействия представителей администрации, пациентов и их родственников будет способствовать внедрение программы "Обратитесь к медицинской сестре" в качестве "горячей" линии и обратной связи с населением для непрерывного изучения мнений и ожиданий пациентов и разработке мер по совершенствованию обеспечения права граждан на медицинскую помощь.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Компаративный анализ социальных представлений о сущности врачебной тайны //Сб. мат-лов регион, науч-практ. конф. "Качество жизни населения как приоритетное направление научно-исследовательской и практической деятельности в области социальных наук" - Архангельск, 2009.-С. 161 - 164.

2. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Медико-правовой анализ обращений пациентов в государственные и муниципальные органы власти //Экология человека. - 2010. - № 2. - С. 50 - 54.

3. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Структура удовлетворенности пациентов стационарной медицинской помощью и факторы ее определяющие //Проблемы стандартизации в здравоохранении.-2010.-№ 11- 12.-С.27-32.

4. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Оценка реализации прав пациентов на амбулаторную помощь в муниципальном здравоохранении //Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования: Матер, междунар. научн.-практ. конф. - СПб., 2010. - С. 112 - 117.

5. Зинькевич В.К., Светличная Т.Г., Цыганова O.A. Практика реализации прав пациентов в оценках медицинских работников //Проблемы городского здравоохранения (выпуск 16): сборник научных статей. - СПБ, 2011. - С. 383 - 385.

6. Зинькевич В.К., Светличная Т.Г., Цыганова O.A. Анализ правовых знаний медицинских работников муниципального здравоохранения //Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения: тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 7-8 июня 2011 г). М.: 2011. - С. 129-131.

7. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Медико-правовая активность населения в оценках пациентов муниципального здравоохранения //Медицинское право и биоэтика - гаранты обеспечения прав граждан на охрану здоровья: сб. науч. статей Всерос. науч.-практ. конф. (с междунар. участием). - Казань: Казан, гос. мед. ун-т, 2011. - С. 220-224.

8. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Характеристика правовой информированности медицинских работников муниципального здравоохранения //Медицинское право. - 2011. - № 6. - С. 19-24.

9. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Компаративный анализ развития международного законодательства по обеспечетио прав пациентов на получение доступной и качественной медицинской помощи // Экология человека. - 2011. -№10. - С. 34-41.

10. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Эволюция ор-ганизационпо-правовых подходов к обеспечению и реализации нрав пациентов в России//Экология человека.-2011.-JV» 11.-С. 36-45.

11. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Обеспечение прав пациентов в учреждениях городского здравоохранения Заполярья: проблемы и решения - Архангельск, Изд-во СГМУ. -2012. - 171 с.

12.Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Реализация прав граждан на охрану здоровья в оценках медицинских работников и пациентов //Медицинское право, 2012. - № 2 (42). С. 6-13.

13.Зинькевич В.К. Экономические контуры социального портрета пациентов учреждений городского здравоохранения Заполярья //Социология медицины: наука и практика: сборник статей /Под ред. Решетникова A.B. М., 2012. С. 82-85.

14. Светличная Т.Г., Зинькевич В.К., Петрова И.А. Практика обеспечения прав пациента в учреждениях городского здравоохранения //Правовые вопросы в здравоохранении. - 2012. - №8. - С.60-70.

Подписано в печать 19.09.2012г Заказ № 3102 Тираж 100 шт. Отпечатано в типографии «АллА-принт» Г. Москва, Лубянский пр-д., д.21, стр.5 www.allaprint.ru