Медико-правовое обоснование совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи

Цыганова, Ольга Альбертовна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-правовое обоснование совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи

АВТОРЕФЕРАТ

Медико-правовое обоснование совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи - тема автореферата по медицине

Цыганова, Ольга Альбертовна Москва 2013 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Медико-правовое обоснование совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи

На правах рукописи

005533265

ЦЫГАНОВА Ольга Альбертовна

МЕДИКО-ПРАВОВОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН НА ПОЛУЧЕНИЕ ДОСТУПНОЙ И КАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 9 СЕН 2013

Москва-2013

005533265

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Северный государствен! 1ый медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Светличная Татьяна Геннадьевна

Официальные оппоненты:

Александрова Оксана Юрьевна - профессор, доктор медицинских наук, профессор кафедры основ законодательства в здравоохранении факультета управления и экономики здравоохранения ГБОУ ВПО «Первый государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ

Расторгуева Татьяна Ивановна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отдела стратегического анализа в здравоохранении ФГБУ «Национальный НИИ общественного здоровья» РАМН

Бругина Марина Василидовна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой организации здравоохранения, общественного здоровья и медицинского права, проректор по лечебной работе ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения РФ

Ведущая организация: ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения РФ

Зашита диссертации состоится « I \ I ^ 2013 года в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.02 при ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 119021, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 1, Научно-исследовательский центр.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49.

Автореферат разослан «¿» _ О £ 2013 п

Ученый секретарь д иссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор ОАМанерова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования: Согласно Концепции долгосрочного социально-экономического развитии РФ на период до 2020 г. основной целью государственной политики в области здравоохранения является формирование системы, обеспечивающей доступность медицинской помощи, качество которой должно соответствовать потребностям населения. Достижение данной цели требует совершенствования действующей законодательной базы здравоохранения и качественного изменения правовых механизмов, регулирующих обеспечение и защиту прав граждан при получении медицинской помощи (Щепин О.П., 1999; Сергеев Ю.Д., 2000; Герасименко Н.Ф. с соавт., 2002; Александрова О.Ю., 2008).

Для реализации данной стратегии необходимо не только кардинальное изменение приоритетов государственной социальной политики в области охраны «нового общественного здоровья», но и создание такой системы защиты прав граждан, которая позволила бы максимально эффективно использовать ограниченные ресурсы здравоохранения для наиболее полного удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи (Азаров A.B., 2001; Петрова И.А., 2001; Щепин О.П., 2003, Пищита А.Н., 2008; Серегина И.Ф., 2010; Абаева О.П., 2011).

Данные специальной литературы и официальная информация свидетельствуют о различии организационных и методических подходов к защите прав граждан, используемых разными организационными структурами: органами управления и учреждениями здравоохранения (Куляминова Е.О., 2002; Александрова О.Ю., 2007; Гроздова Т.Ю., 2007; Приз Е.В., 2011), территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями (Азаров A.B., 2006, Антонова Н.П., 2005, Каннуникова JI.B., 2005), судами общей юстиции (Ившин И.В., 2002, Козьминых Е.В., 2003; Мохов A.A., 2003), общественными организациями (Радул В.В., 2007; Глуховский В.В., 2008; Крашенинникова Ю.А., 2009). Участие в обеспечении и защите прав граждан

на получение медицинской помощи принимают специалисты разного профиля: медицинские работники, юристы, экономисты, государственные и муниципальные служащие и др. Проблема обеспечения и защиты конституционного права граждан на медицинскую помощь имеет сложный многоплановый характер, решение которой требует интегрированного межотраслевого подхода. Вместе с тем попытки ее комплексного изучения до сих пор предпринимались в основном судебными медиками (Жаров В.В., 2000; Новоселов В.П., 2002; Сергеев Ю.Д., 2003; Ерофеев C.B., 2005; Пашинян Г.А. с соавт., 2007). При этом научная информация, накопленная в течение последних лет, подвергается быстрому «старению» в результате динамичного изменения социально-экономической структуры российского общества (Сергеев Ю.Д. с соавт., 2004).

В развитых странах сведения о нарушениях в области защиты прав пациентов (Annas G.J., 1999; Aydin Е., 2004; Rozovsky L., 2004; Fallberg L., 2005; Bennekom-Stompedissel I., 2007; O'Reilly K.B., 2009) регистрируются в специальных банках данных на протяжении последних 25 лет, начиная с 1986 г. Однако из-за разобщенности в деятельности различных организационных структур национальных систем охраны здоровья населения данная информация является весьма неполной и часто несопоставимой.

В отечественной научной литературе проблемам обеспечения и защиты прав граждан на получение медицинской помощи должного объема и качества посвящены лишь единичные монографии, в которых представлен анализ отдельных структурных компонентов системы (Каннуникова JI.B., 2005; Азаров A.B., 2006).

Недостаточно изученными являются также вопросы использования действенных механизмов обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи; эффективной реализации прав пациентов в судебном порядке; взаимодействия отдельных субъектов системы защиты на досудебном и судебном уровнях. Их научная разработка требует проведения комплексного социально-гигиенического исследования

по изучению состояния действующей системы обеспечения и защиты прав граждан на получение медицинской помощи должного объема и качества и поиска путей ее совершенствования.

Целью исследования является научное обоснование основных направлений и разработка комплекса мероприятий по совершенствованию системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи. Задачи исследования:

1. Дать характеристику нормативно-правовой базы системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи и практики их реализации как предмета исследований в общественном здоровье и здравоохранении.

2. На основе изучения удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи оценить практику реализации прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях ее получения.

3. По данным социологического опроса пациентов и результатам анализа жалоб населения по вопросам охраны здоровья в органы власти изучить медико-правовую активность населения и выявить факторы, влияющие на ее формирование.

4. На основании анализа статистической отчетности дать сравнительную характеристику обеспечения и защиты прав застрахованных граждан в региональных системах обязательного медицинского страхования Европейского Севера России.

5. Провести анализ существующей практики судебной защиты прав граждан при причинении вреда жизни (здоровью) пациентов вследствие ненадлежащей медицинской помощи.

6. На основании результатов тестирования оценить готовность врачей к информированию пациентов о правах и обязанностях при получении медицинской помощи.

7. Изучить действующий порядок и условия обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.

8. Разработать структурно-функциональную модель действующей системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи и обосновать основные направления ее совершенствования.

Гипотеза исследования: Действующая система обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи является малоэффективной. Основные причины этого заключаются в несовершенстве действующего законодательства, нерезультативной организации деятельности субъектов системы и характере их взаимодействия, недостаточной разработанности механизмов до- и судебной защиты прав граждан, невысокой правовой грамотности медицинских работников, низкой медико-правовой активности населения. Научная новизна исследования:

- разработана методика изучения и проведена оценка практики обеспечения прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи на основе изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью, полученной в амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения;

- разработана методика изучения и дана характеристика медико-правовой активности населения, выявлены факторы, ее определяющие;

- разработана методика и дана сравнительная характеристика практики обеспечения и защиты прав застрахованных граждан в региональных системах обязательного медицинского страхования;

- разработана методика и проведен анализ судебной практики по делам о возмещении вреда жизни (здоровью) граждан, причиненного при получении ненадлежащей медицинской помощи;

- разработана методика и дана оценка правовой грамотности медицинских работников как необходимой предпосылки обеспечения прав пациентов;

- проведена экспертная оценка условий и порядка обеспечения и защиты права граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи;

- разработана структурно-функциональная модель системы обеспечения и защиты права граждан на получении доступной и качественной медицинской помощи и обоснованы основные направления ее совершенствования.

Научно-практическая значимость исследования: Предлагаемая и уже внедренная в практику методика изучения удовлетворенное™ пациентов медицинской помощью в амбулаторных и стационарных учреждениях •здравоохранения должна способствовать принятию и реализации управленческих решений, основанных на мониторинге потребительских мнений и направленных на создание системы медицинской помощи, ориентированной на пациента.

Проведенный анализ динамики и структуры обращений граждан в органы власти всех уровней при нарушении их права на получение доступной и качественной медицинской помощи, а также изучение мнений пациентов о причинах их невысокой медико-правовой активности позволил сформировать предложения по совершенствованию системы сбора и анализа обращений граждан.

Результаты анализа деятельности территориальных фондов и страховых медицинских организаций Архангельской, Мурманской областей и Республики Коми по обеспечению и защите прав застрахованных позволили разработать и внедрить в деятельность территориальных фонов ОМС комплекс мер, направленных на совершенствование механизма защиты прав и законных интересов застрахованных граждан.

Методика и материалы изучения правовой грамотности медицинских работников используются для разработки и совершенствования программ повышения квалификации медицинских работников различных специальностей.

Методика и комплекс показателей, характеризующих судебную практику по делам о возмещении вреда, причиненного при оказании

ненадлежащей медицинской помощи, могут способствовать выработке единообразных подходов к анализу данной категории дел и разработке рекомендаций по совершенствованию судебного способа защиты прав граждан.

Предлагаемые и уже внедренные в практику рекомендации по дальнейшему совершенствованию системы обеспечения и зашщы права граждан на медицинскую помощь могут способствовать улучшению конечных результатов деятельности системы здравоохранения.

Разработанные методические подходы могут быть использованы при проведении научных исследований в области правового обеспечения и защиты права граждан на получение медицинской помощи.

Материалы исследования используются в учебном процессе на до- и последипломном этапах профессиональной подготовки медицинских работников Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск); внедрены в практическую деятельность отдела общественного здоровья и социологии медицины Центральной научно-исследовательской лаборатории Северного государственного медицинского университета, региональных органов управления здравоохранением и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций, судебных органов Архангельской, Мурманской областей и Республики Коми.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучение удовлетворенности пациентов медицинской помощью является универсальным высокоинформативным инструментом сравнения фактического результата реализации прав граждан при получении медицинской помощи с ожидаемым. Разработанная на основе факторного анализа методика изучения удовлетворенности пациентов, позволяя судить о степени обеспечения здравоохраненческих нужд и потребностей, является способом объективизации их субъективных представлений о качестве

медицинской помощи. Удовлетворенность медицинской помощью отражает существующую практику обеспечения прав пациентов и определяется трехкомпонентной структурой потребительского восприятия качества медицинских услуг (организация, квалификация, информация).

2. Основными факторами, обусловившими низкую медико-правовую активность населения, являются с одной стороны - нежелание и неготовность граждан к участию в общественном контроле доступности и качества медицинской помощи, а с другой - несовершенство системы сбора и анализа обращений граждан в сочетании с формальным подходом к их рассмотрению.

3. Деятельность анализируемых региональных систем обязательного медицинского страхования не обеспечивает потребностей застрахованных граждан в получении доступной и качественной медицинской помощи. Страховые медицинские организации не выполняют в должной мере своих функций по до- и судебной защите прав застрахованных, что заставляет последних использовать другие способы защиты путем обращений к представителям администрации лечебных учреждений, в надзорные и судебные органы.

4. Существующая практика судебной защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи находится в стадии становления. Она характеризуется: ростом числа исковых заявлений; практически равными пропорциями в распределении результатов рассмотрения исков либо в пользу истцов (пациентов или их родственников), либо ответчиков (медицинских организаций); преимущественным истребованием компенсации морального вреда; сложностями доказывания материального ущерба; относительно невысокими размерами денежных выплат и др.

5. Неготовность врачебного персонала медицинских организаций к информированию пациентов об их правах при получении медицинской помощи и несоблюдение этико-деонтологических принципов в процессе ее

оказания являются ведущими причинами обращений граждан за защитой своих прав на до- и судебном уровнях.

6. Существующая система обеспечения и защиты права граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи не соответствует изменившимся социально-экономическим условиям функционирования отрасли здравоохранения и возросшим требованиям общества. Основными проблемами, затрудняющими ее дальнейшее развитие, являются несовершенство нормативно-правовой базы, отсутствие единой системы сбора и анализа жалоб пациентов, сложность механизмов до- и судебной защиты, недостаточная медико-правовая информированность ее субъектов, а также отсутствие структуры, координирующей работу системы.

7. Модернизированная система обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи, основана на соблюдение этических норм и законодательных требований и ориентирована на потребности пациентов и их семей. Ее основными характеристиками являются: наличие эффективной системы государственного и общественного контроля; тесное взаимодействие и координация действий всех входящих в ее состав субъектов, обладающих надлежащей медико-правовой информированностью; участие граждан и их объединений в управлении процессом реализацией их прав при активной поддержке государства.

Апробация работы и публикации: Данное исследование выполнено в рамках региональной научно-технической программы «Здоровье населения Европейского Севера», имеет номер государственной регистрации 01200955781.

Результаты исследования доложены на: Международной научно-практической конференции «Реформа системы сестринского обслуживания: состояние и перспективы» (2007 г., Архангельск); III Всероссийском съезде (Международном конгрессе) по медицинскому праву (2007 г., Москва); XIII Межрегиональной межвузовской учебно-методической конференции

«Кафедра как центр научной и учебно-методической работы в медицинском вузе» (2008 г., Архангельск); Всероссийской научно-практической конференции «Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии» (2008 г., Москва); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-летию Общества врачей Восточной Сибири (2008 г., Иркутск); II Российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» (2008 г., Ульяновск); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (2008 г., Суздаль); Межрегиональной научно-практической конференции «Развитие сестринского дела в свете реализации национальных проектов» (2008 г., Архангельск); Итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Повышение качества жизни семьи и развитие здравоохранения Европейского Севера» (2008 г., Архангельск); Межрегиональной научно-практической конференции «Инновации в сестринском деле: наука, образование, практика» (2009 г., Архангельск); II Архангельской международной медицинской конференции молодых ученых и студентов (2009 г., Архангельск); Всероссийской научно-практической конференции «Интегративные исследования в медицине» (2009 г., Саратов); Международной научно-практической конференции «Системный мониторинг инновационного развития высшей школы России» (2009 г., г.Архангельск); Итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Охрана здоровья населения Европейского Севера: стратегия защиты национальной безопасности» (2009 г., Архангельск); IV Всероссийском съезде (Международном конгрессе) по медицинскому праву (2009 г., Москва); III Межрегиональной научно-практической конференции «Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика» (2010 г., Архангельск); Международной научно-практической конференции «Качество медицинской

помощи: проблемы и перспективы совершенствования» (2010 г., Санкт-Петербург); Итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Медицинские школы Европейского Севера: от науки к практике» (2010 г., Архангельск); IV Межрегиональной научно-практической конференции «Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика» (2011 г. Архангельск); Всероссийской научно-практической конференции (с международным участием) «Медицинское право и биоэтика - гаранты обеспечения прав граждан на охрану здоровья» (2011 г., Казань); Всероссийской научно-практической конференции «Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения» (2011 г., Москва); Итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Северная медицинская школа: история и современность» (к 300-летию М.В. Ломоносова) (2011 г., Архангельск); Международной научно-практической конференции «Социальная сфера общества - инновационные тенденции развития» (2011 г., Краснодар); III Научно-практической конференции «Медицина и право в XXI веке» (2011 г., Санкт-Петербург); V Межрегиональной научно-практической конференции «Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика» (2012 г. Архангельск), Проблемной комиссии по медико-социальным проблемам и социологии медицины Северного государственного медицинского университета (2012 г., Архангельск); Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (2012 г., Москва); Международном конгрессе по здравоохранительному праву стран СНГ и Восточной Европы (2012 г., Москва), Итоговой научной сессии СГМУ и СНЦ СЗО РАМН «Северная медицинская школа: к 80-летию АГМИ-АГМА-СГМУ» (2012 г. Архангельск), Межкафедральной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения и лаборатории проблем кадрового менеджмента в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого

Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (2013 г., Москва).

По результатам работы опубликовано 88 работ, в т.ч. 4 монографии (3 - в соавторстве), 5 учебных пособий (в соавторстве), методические рекомендации (в соавторстве), 26 статей в журналах, рекомендованных ВАК, в т.ч. 6 статей в журналах, входящих в международную базу цитирования.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана программа и методика исследования, проведен аналитический обзор литературы и нормативно-правовых документов по теме исследования. Разработаны методики изучения: факторов, влияющих на медицинскую активность населения; удовлетворенности пациентов медицинской помощью; медико-правовой активности населения; практики организации защиты прав граждан органами управления здравоохранением; практики организации защиты прав застрахованных по ОМС граждан; судебной практики по делам о возмещении вреда жизни (здоровью) при оказании медицинской помощи; условий и порядка обеспечения и защиты права граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи. Самостоятельно проведен сбор материалов исследования, их статистическая обработка и анализ, разработаны структурно-функциональная модель действующей системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи и приоритетные направления ее совершенствования.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 - «общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 3,5,6 и 7.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, предложений, списка использованных источников и приложений; изложена на 320 страницах машинописного текста. Работа содержит 46 рисунков, 40 таблиц и 4 схемы. Список

литературы включает 336 источников, из них 253 отечественных и 83 -иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, поставлена цель и определены задачи, изложены научная новизна, теоретическая и практическая значимость исследования, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Глава 1 «Медико-правовой анализ становления и развития системы защиты права граждан на получение медицинской помощи (обзор литературы)» содержит 2 раздела. Первый - посвящен международному опыту обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи. В нем дан анализ международного законодательства, регламентирующего порядок и условия обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи, прослежено становление и развитие национальных законодательств в области защиты прав пациентов и практики их реализации, а также формирование систем обеспечения и защиты прав пациентов в развитых странах мира. Второй раздел характеризует становление и развитие системы защиты прав пациентов в Российской Федерации: проведен анализ методических подходов к классификации способов защиты прав граждан при получении медицинской помощи, дана характеристика досудебных и судебного способов защиты прав граждан при получении медицинской помощи, а также правовой грамотности медицинских работников.

Анализ нормативно-правовой базы и результатов научных исследований показал, что в Российской Федерации, как и других зарубежных странах в настоящее время идет процесс становления системы обеспечения и защиты прав граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи. Для успешной работы системы необходимо решение множества проблем: совершенствование нормативно-правовой базы;

реформирование системы сбора и анализа жалоб пациентов; формирование условий для развития структур гражданского общества, представляющих интересы пациентов; принятие комплекса мер по совершенствованию механизмов до- и судебной защиты прав пациентов; развитие механизмов контроля качества медицинской помощи; информационно-разъяснительная работа с населением; создание системы страхования профессиональной ответственности медицинских работников; создание системы сбора и анализа информации о нарушениях прав пациентов в масштабах страны; расширение правовой тематики в образовании медицинских работников.

В главе 2 представлены база, программа и методы исследования. Дана характеристика исследовательского поля и изложена методика работы. Для выполнения цели и решения поставленных в работе задач была использована методика комплексных социально-гигиенических исследований с применением следующих методов: контент-анализа, сравнительного анализа, социологического опроса, выкопировки сведений, экспертных оценок, моделирования, статистического анализа.

Представлен анализ социально-демографических показателей, характеризующих структуру и динамику населения Архангельской, Мурманской областей и Республики Коми в 2001-2010 гг., рассмотрено содержание методик изучения действующей модели системы обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи.

Методика организации исследования

Предмет исследования Методы исследования Единицы исследования

Действующая модель системы обеспечения и защиты права граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи контент-анализ, сравнительный анализ, социологический опрос, выкопировка сведений, экспертных оценок, моделирования, статистический аналнз. Методики исследования Использованы 7 Единицами наблюдения являлись: пациент амбулаторных и стационарных учреждений здравоохранения; лицо, обратившееся с жалобами в органы власти; застрахованный по ОМС гражданин; лицо, обратившееся с иском о ненадлежащей медицинской помощи в суд общей юстиции; врач;

Объест нсспедоваиия

Субъекты системы обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи: органы государственной власти, судебные органы, Роспотребнадзор, Росздравнадзор, учреждения здравоохранения, территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации,

общественные организации, средства массовой информации, а также врачи и пациенты

Цель исследования

научное обоснование основных направлений и разработка комплекса мероприятий по совершенствованию системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи_

Задачи исследования

8. Разработать структурно-функциональную модель модернизированной системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи и обосновать основные направления ее совершенствования._

авторских методик:

- методика изучения факторов, влияющих на медицинскую активность населения;

- методика изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью;

- методика изучения медико-правовой активности населения;

- методика изучения практики организации защиты прав граждан органами управления здравоохранением;

- методика изучения практики организации защиты прав застрахованных по обязательному медицинскому страхованию граждан;

- методика изучения судебной практики по делам о возмещении вреда жизни (здоровью) при оказании медицинской помощи;

- методика изучения условий и порядка обеспечения и защиты права граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.

эксперт системы

обеспечения и защиты прав пациентов

База исследования

Работа выполнена на базе органов управления

здравоохранением, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, учреждений

здравоохранения, судов общей юстиции

Архангельской, Мурманской областей и Республики Коми

Были проанализированы и подвергнуты

экспертизе:

Тексты нормативных актов, статей, монографий,

аналитических докладов и др. (336 источника, из них 83 - зарубежных); 4884 анкеты пациентов медицинских учреждений; 3190 обращений граждан в органы управления

здравоохранением и ответы на них за 2006-2010 гг.; Статистические формы № ПГ ТФОМС

Архангельской, Мурманской областей и Республики Коми за 20022011 гг.

Материалы судебных дел за 2001-2010 г. по Архангельской области, всего 90 дел;

Ответы на тестовые задания 918 врачей; Экспертные оценки 584 участников системы

защиты прав пациентов.

Сформирован понятийный аппарат исследования, даны определения основных терминов, используемых при описании полученных результатов.

Исследование проводилось в 2007 - 2012 годах и включало проведение 10 последовательных этапов.

Программа проведения исследования

№ Предмет исследования Метод исследования Объект исследования Объем исследования Первичные материалы

1 Нормативное обеспечение и практика защиты прав граждан при получении медицинской помощи Крнтент- анализ, сравнительный анализ Нормативные акты, статьи, монографии, аналитические доклады, результаты научных исследований 336 источника литературы, из них 83 -зарубежных Тексты нормативных актов, статей, монографий, аналитических докладов и др.

2 Социально- экономические факторы, влияющие на медицинскую активность населения Социологический опрос (анкетирование) Пациенты амбулаторно-поликлинимееких учреждений 3135 пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений здра воохранен и я Статистические карты «Анкета изучения социальных представлений пациентов амбулаторных учреждений здравоохранения» и «Анкета изучения социальных представлений пациентов стационарных учреждений здра воохране н ия »

3 Удовлетворенное ть пациентов качеством и доступностью медицинской помощи Социологический опрос (анкетирование) Пациенты амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений 3135 пациентов амбулаторно- поликлинических и 1749 пациентов стационарных учреждений здравоохранения

4 Меди ко-правовая активность населения Социологический опрос (анкетирование) Пациенты амбулаторно- поликлинических и стационарных учреждений

5 Явная неудовлетворенно сть граждан реализацией прав при получении медицинской помощи Вы копировка сведений из обращений граждан и ответов на них Население изучаемых регионов 3190 обращений граждан в органы управления здравоохранением и ответы на них за 2006-2010 гг. Обращения граждан в органы управления здравоохранением и ответы на них

6 Практика организации защиты прав застрахованных по ОМС граждан Выкопировка сведений из статистической формы Застрахованные по ОМС лица Статистические формы территориальных фондов ОМС Архангельской, Мурманской областей и Республики Коми за 2002-2011 гг. Годовые статистические формы № ПГ «Сведения об организации защиты прав и законных интересов граждан в системе ОМС»

7 Судебная практика по делам о возмещении вреда жизни (здоровью) при оказании медицинской помощи Выкопировка сведений из материалов судебных дел Лица, обратившиеся с исками о ненадлежащей медицинской помощи в суды общей юстиции Материалы судебных дел за 2001-2010 г. по Архангельской области, всего 90 дел Материалы судебных дел о компенсации материального ущерба и/или морального вреда, причиненного жизни/здоровью вследствие ненадлежащей медицинской помощи

Готовность врачей к информированию пациентов о правах и обязанностях при получении медицинской ПОМОЩИ Тестирование Врачи учреждений здравоохранен ия 918 врачей лечебных учреждений Архангельской Мурманской областей и Республики Коми Ответы врачей на тестовые задания

9 Действующий порядок и условия обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи Метод экспертных оценок Участники системы обеспечения и защиты прав пациентов: работники органов управления и учреждений здравоохранения; территориальных фондов ОМС; судьи 584 участника системы обеспечения и защиты прав пациентов Анкеты экспертов системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи

1 0 Действующая система обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи Моделирование Структура, функции и взаимосвязи системы обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи Все субъекты системы обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи Данные государственной статистики, нормативной базы

В главе 3 «Удовлетворенность пациентов обеспечением их прав на получение доступной и качественной медицинской помощи» дан анализ влияния социально-экономических характеристик пациентов на реализацию их прав при получении медицинской помощи, представлена оценка удовлетворенности пациентов амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений реализацией права на медицинскую помощь. Изучая доступность медицинской помощи, выявлено, что потребители медицинских услуг северных территорий России расходуют на здравоохраненческие нужды в среднем 17,3 тыс. руб. в год, что составляет 4,2 % их семейного бюджета. Полученные нами результаты значительно превышают официальные статистические сведения Госкомстата (3,9 тыс. руб. на душу населения в год) и почти вчетверо ниже оценок независимых экспертов (16,2 % семейного бюджета). Наибольшую долю семейного бюджета (5,8 %) расходуют малообеспеченные семьи, что вдвое больше аналогичного показателя обеспеченных домохозяйств (2,6 %). По нашим

данным, уровень распространенности неформальных платежей весьма велик (65,8 % от числа ответивших на данный вопрос). Столь же высокой оказалась и доля теневых выплат в общей сумме платежей (23,5 %). Нами не подтвервдено наличие взаимосвязи между изучаемыми социально-экономическими характеристиками потребителей медицинских услуг и частотой распространенности неформальных платежей. По-видимому, решающее значение здесь принадлежит другим факторам, в частности, институциональным и социо-культурным.

Качество медицинской помощи в изучаемых регионах по данным анализа потребительских оценок относительно невысоко. Положительно оценили полученную амбулаторную помощь чуть более половины (57,7 %) пациентов, нейтрально - каждый шестой (17,4 %), негативно - каждый четвертый (24,9 %). При этом наиболее критичными в своих оценках были пациенты поликлиник Архангельской области (55,1 % положительных оценок) в сравнении с аналогичными показателями Мурманской области (58,1 %) и Республики Коми (62,0 %).

По итогам факторного анализа нами было сформировано 3 группы факторов, влияющих на удовлетворенность пациентов амбулаторно-поликлинической помощью. Первый фактор, названный нами квалификационным, объединял 8 составляющих и формировал 24,1 % удовлетворенности пациентов. При этом для 6 из 8 включенных в анализ переменных величина корреляции превышала 0,7. К их числу относились знания и умения врачей (0,793); забота и вежливость врачей (0,784) и медицинских сестер (0,741); внешний вид и опрятность медицинского персонала (0,784); качество лечения (0,755); неразглашение личной тайны (0,752).

Второй фактор - организационный, объединял 5 переменных и формировал 18,7 % удовлетворенности амбулаторной помощью. Высокие корреляции с этим фактором имели удобство и простота системы записи на прием (0,77) и продолжительность его ожидания (0,751).

Третий фактор - информационный, включал 4 составляющих и формировал 15,3 % удовлетворенности пациентов. К их числу относились: доступность объяснений (0,814); советы врача (0,814); информативность указателей (0,549) и наличие обучающих пособий (0,523).

Средняя интегральная дефрагментированная оценка

удовлетворенности пациентов составила 4,3 балла по 7-и балльной шкале. Выше других пациенты оценили квалификацию медицинских работников (66,1 % или 4,8 балла), ниже - доступность медицинской информации (60,3 % или 4,4 балла) и организацию медицинской помощи (44,4 % или 3,6 балла).

В разработанных нами регрессионных моделях наиболее значимыми предикторами удовлетворенности пациентов амбулаторно-поликлинической помощью явились: качество полученного лечения (ß = 0,318; р < 0,001), знания и умения врачей (ß = 0,151; р < 0,001), качество диагностического обследования (ß = 0,136; р < 0,001), советы врача о том, как предотвратить возможные проблемы со здоровьем в будущем (ß = 0,085; р < 0,001), неразглашение личной тайны (ß = 0,078; р < 0,001), забота и вежливость лечащего врача (ß = 0,078; р = 0,001), доступность объяснений врача по поводу заболевания и лечения (ß = 0,076; р = 0,002), удобство работы поликлиники (ß = 0,067; р < 0,001), удобство записи на прием к врачу (ß = 0,055; р = 0,005), забота и вежливость персонала регистратуры (ß = 0,044; р = 0,031). Указанные переменные объясняют 67,0 % дисперсии совокупного показателя удовлетворенности пациентов (R2 = 0,665).

Оценка пациентами стационарной помощи была значимо выше (70,3 % или 4,9 балла). Среди жителей Архангельской области доля положительных оценок составила 73,2 %, Мурманской - 67,3 %, Республики Коми - 70,2 %.

Квалификационный фактор формировал 28,4 % удовлетворенности стационарной помощью и объединял 7 критериев, у четырех из которых величина корреляции превышала 0,7: вежливость, забота, индивидуальный подход врачей и медицинских сестер (0,808 и 0,776 соответственно); качество лечения (0,722); качество диагностических исследований (0,719).

Организационный фактор объединял 4 переменные и формировал 18,6 % удовлетворенности пациентов. Высокие корреляции (г > 0,07) с этим фактором имели: организация приема пациента в приемном отделении (0,795); бытовые условия пребывания в больнице (0,736); сроки ожидания госпитализации (0,716).

Информационный фактор включал 4 составляющих и формировал 15,5 % удовлетворенности стационарной помощью. Высокие корреляции имели: информативность указателей (0,745); наличие и доступность информационных и обучающих материалов (0,703); неразглашение личной тайны пациента (0,723).

Пациенты стационарных учреждений здравоохранения наиболее высоко оценивают квалификацию медицинского персонала (78,8 % или 5,3 балла). Значительно меньше они довольны организацией медицинской помощи (69,2 % или 4,7 балла) и информативностью получаемых медицинских услуг (57,4 % или 4,5 балла).

Наиболее значимыми предикторами удовлетворенности пациентов стационарной помощью явились; качество полученного лечения ф = 0,321; р < 0,001) и обследования ф = 0,156; р < 0,001), знания и умения врачей ф = 0,144; р < 0,001), сроки ожидания госпитализации ф = 0,094; р < 0,001), доступность объяснений врача по поводу заболевания и лечения ф = 0,085; р = 0,001), неразглашение личной тайны ф = 0,076; р = 0,001), качество первичного осмотра в приемном отделении ф = 0,074; р = 0,001), забота и вежливость медицинских сестер ф = 0,061; р = 0,002), бытовые условия пребывания в стационаре ф = 0,054; р = 0,003), наличие информационных и образовательных материалов ф = 0,055; р = 0,005), информативность указателей и стендов ф = 0,048; р = 0,041). Указанные переменные объясняют 74,2 % дисперсии показателя удовлетворенности пациентов (R2 = 0,764).

На удовлетворенность пациентов медицинской помощью влияют организация работы учреждения здравоохранения, квалификация

медицинского персонала, информативность и доступность медицинской информации, а также социально-экономические характеристики пациентов (пол, возраст, образование, социальный статус, место жительство, уровень доходов).

В главе 4 «Характеристика практики защиты прав граждан при получении медицинской помощи» дана характеристика медико-правовой активности населения, результатов экспертизы обращений граждан в органы власти, организации защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования, судебной практики по делам о возмещении вреда жизни (здоровью), причиненного ненадлежащей медицинской услугой.

Несмотря на невысокий уровень удовлетворенности пациентов, лишь 13,1 % из них когда-либо в своей жизни обращались в органы власти с жалобами на ненадлежащую медицинскую помощь (жители Архангельской области - 11,8 %, Мурманской - 10,1 %, Республики Коми - 15,8 %).

Подавляющее большинство пациентов пыталось разрешать возникавшие конфликты внутри самой системы здравоохранения (82,9 %). При этом большинство обращалось с жалобами к заведующему отделением как непосредственному руководителю медицинского работника, вызвавшего недовольство пациента (47,1 %), каждый пятый (22,5 %) - к главному врачу или его заместителям, еще 12,4 % пациентов подавали жалобы в органы управления здравоохранением разных уровней. Оставшиеся 18,0 % обращались к вневедомственным субъектам защиты прав пациентов: в страховые медицинские организации и фонд обязательного медицинского страхования (11,3 %), суды (2,5 %), прокуратуру (1,8 %) и другие инстанции (2,4 %). Лишь половина (52,2 %) из числа обращавшихся с жалобами была удовлетворена результатами их рассмотрения. В структуре причин обращений пациентов первое место занимают жалобы на ненадлежащее качество медицинской помощи (32,9 %), второе - неудовлетворительное лекарственное обеспечение (22,6 %), третье - неэтичное поведение медицинских работников (15,9 %), четвертое - отказ в предоставлении

медицинской помощи (15,8 %), пятое - незаконное взимание денежных средств (7,4 %). Группа прочих причин составила 5,4 %.

Подавляющее большинство (86,9 %) граждан никогда в своей жизни не обращались с жалобами на ненадлежащую медицинскую помощь. Менее половины пациентов (42,9 %) объяснили это отсутствием причин для жалоб, поскольку их право на доступную и качественную медицинскую помощь не нарушалось. Большинство (57,1 %) имело поводы для недовольства полученными медицинскими услугами, но по разным причинам не реализовало их в обращениях. К этим причинам пациенты отнесли: отсутствие времени для жалоб (38,2 %), бессмысленность жалоб в связи с невозможностью повлиять на ситуацию (35,6 %), страх последствий подачи жалобы при обращении за медицинской помощью к тем же медицинским работникам (13,1 %). На другие причины указали 13,1 % опрощенных. При этом мы считаем, что первая и вторая причина имеют общие корни: неэффективность существующей системы рассмотрения жалоб, третья -следствие деонтологических нарушений.

Анализ результатов экспертизы обращений граждан в органы власти показал, что с жалобами преимущественно обращаются неработающие граждане (73,7 %), женщины (74,0 %), лица в возрасте 60 лет и старше (57,1 %). Частота обращений граждан по различным вопросам охраны здоровья весьма высока и составила в среднем 9,3 случаев на 10 ООО населения в год. В органах управления здравоохранением муниципального уровня аккумулировались и готовились ответы на жалобы, поступающие на все уровни и во все ветви власти. Это позволило выявить, что граждане преимущественно обращаются за защитой свих прав непосредственно на муниципальный уровень (54,6 %): в муниципальный орган управления здравоохранением (46,3 %) или главе администрации муниципального образования (8,3 %). На региональный уровень власти обращался каждый третий гражданин (31,9 %): к главе областной администрации (9,5 %) или в орган управления здравоохранением субъекта РФ (22,4 %). Еще 10,2 %

посчитали наиболее эффективным федеральный уровень власти: жалобы поступали Президенту РФ (5,5 %), в Государственную Думу (1,5 %) и в МЗ РФ (3,2 %). Группа прочих обращений (Прокуратура, СМИ, общественные организации, уполномоченные по правам человека и др.) составила 3,3 %.

В совокупной структуре причин обращений подавляющее большинство (85,0 %) составляют четыре основания: ненадлежащее качество оказания медицинской помощи (42,3 % или 3,9 случаев на 10 ООО населения); дефекты обеспечения лекарственными средствами и медицинскими изделиями (26,4 % или 2,5 случаев на 10 ООО населения); необходимость материальной поддержки при получении видов медицинской помощи, не входящих в Программу государственных гарантий (9,4 %) и нарушения прав пациентов (6,9 %), среди которых преобладает право на выбор врача и ЛПУ (4,7 %). Существенно меньшая доля (11,2 %) обращений приходится на дефекты медико-социальной экспертизы, связанные с установлением группы инвалидности (5,4 %), отказ в медицинской помощи (4,1 %), неправомерное взимание денежных средств (1,7 %). Группа прочих причин составляет 3,8 %.

Мнения пациентов и организаторов здравоохранения относительно основных причин ненадлежащей медицинской помощи существенно расходятся. Вместе с тем, ведущей причиной обращений в обоих случаях являются деонтологические нарушения (32,6 % и 25,4 % соответственно). По мнению пациентов, другими причинами жалоб служат недоступность медицинской помощи (28,7 %) и профессиональная некомпетентность медицинских работников. По мнению организаторов здравоохранения -завышенные требования к результатам лечения (27,0 %) и недостаточные возможности медицины (13,9 %).

Другим субъектом защиты прав граждан при получении медицинской помощи являются учреждения системы ОМС. За анализируемый период в стране полностью сложилась организационная и функциональная структура системы ОМС, предусмотренная действующим законодательством. Если в начале 2000-х годов граждане предпочитали обращаться в территориальные

фонды, то в последние годы функцию контроля объемов, сроков, условий и качества медицинской помощи уверенно взяли на себя страховые компании, что подтверждается незначительной долей обращений граждан в территориальные фонды ОМС (0,4 %).

Реализация положений нового федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» привела к резкому увеличению (в 31,2 раза) числа обращений застрахованных, обусловленному, в подавляющем большинстве случаев, необходимостью осуществления права на выбор СМО. Это предъявляет дополнительные требования к организации работы страховых компаний. Вместе с тем, наличие данного права способствует развитию конкуренции среди страховых организаций и как следствие, улучшению качества обслуживания застрахованных лиц.

Анализ жалоб застрахованных по ОМС граждан показал существенные различия распространенности этого вида обращений в изучаемых регионах. Ведущее место здесь занимает Мурманская область (в среднем 114,5 жалоб на 100 000 застрахованных), превышая по данному показателю Республику Коми в 3 раза, а Архангельскую область - даже в 4 раза. Почти две трети жалоб (64,1 %), предъявляемых застрахованными гражданами, признаны экспертами обоснованными. В совокупной структуре жалоб (2002-2011 гг.) подавляющее большинство (86,9 %) представлено пятью основаниями: отказом в оказании медицинской помощи по программе ОМС (23,3 %), ненадлежащей организацией работы медицинской организации (22,5 %), взиманием денежных средств за медицинскую помощь (16,2 %), неудовлетворительным гарантированным лекарственным обеспечением (13,2 %) и ненадлежащим качеством медицинской помощи (11,7 %).

Анализ досудебных и судебных способов защиты прав застрахованных граждан показал, что частота случаев досудебного рассмотрения споров в системе ОМС за анализируемый период практически не увеличилась (с 17,8 на 100 000 застрахованных в 2002 г. до 19,1 в 2011 г.). При этом доля случаев с материальным возмещением затрат среди них, по-прежнему, остается

невысокой (11,7 %), а суммы выплат в 19,3 раза меньше, чем по судебным решениям. Кроме того, размеры выплат на досудебном уровне в динамике увеличились незначительно, а в отдельных территориях (Архангельская область) даже уменьшились. Учитывая относительно невысокий уровень удовлетворенности пациентов качеством и доступностью медицинской помощи в изучаемых регионах, можно предположить, что отсутствие роста частоты претензий пациентов связано с неэффективностью данного метода разрешения споров.

Анализ судебного способа защиты прав граждан при получении медицинской помощи, проведенный методом выкопировки сведений из материалов судебных дел о компенсации вреда, причиненного жизни (здоровью) пациентов, показал, что частота подачи судебных исков о компенсации вреда жизни (здоровью) граждан вследствие ненадлежащей медицинской услуги невелика и составила в среднем за десятилетний период 2,7 на 100 000 населения. Причины подачи исковых заявлений можно разделить на объективные, обусловленные состоянием здравоохранения и медицинской науки, и субъективные, связанные с отношениями «медицинский работник - пациент». К объективным причинам нами отнесены: низкая квалификация медицинских работников (62,2 %) и недостаточные научные, технологические, инфраструктурные возможности медицины (7,8 %). К субъективным - этические нарушения со стороны медицинских работников (78,9 %), несовпадение ожиданий пациентов с полученным результатом (12,2 %) и особенности психики истца (5,6 %). По нашим данным средняя сумма исковых требований пациентов или их родственников составила 412,1 тыс. руб. на один иск. Максимальный размер требований истцов выявлен к врачам-хирургам (590,6 тыс. руб.), минимальный — к врачам терапевтического профиля (229,9 тыс. руб.). Тогда как по судебным решениям средний размер выплат составил 120,1 тыс. руб. За последние 10 лет произошло увеличение размеров исковых требований в

2,1 раза в реальных ценах. При этом денежные выплаты по судебным решениям возросли в 3,1 раза.

Все судебные решения и определения судов первой инстанции можно разделить на 3 группы: решения в пользу истца - 53,3 % (в т.ч. удовлетворение иска - 38,9 %, мировое соглашение - 14,4 %), решения в пользу ответчика (отказ в удовлетворении иска) - 35,7 % и не рассмотрение иска по существу - 11,0 % (в связи с неявкой истцов, отзывами иска, смертью истца). Из общего количества отказов в удовлетворении исков можно выделить отказы из-за неполного состава гражданского правонарушения (90,7 %) и по формальным признакам (9,3 %). К первой группе относятся такие причины, как отсутствие в действиях медицинских работников нарушений норм и правил оказания медицинской помощи (59,5 %), отсутствие доказательств причинно-следственной связи между действиями врачей и вредом для жизни (здоровья) и отсутствие вины медицинских работников (по 15,6 %). Причинами отказов по формальным признакам являются: ненадлежащий истец (6,2 %) и непредставление суду доказательств причинения вреда из-за отсутствия подтверждающих факт оказания медицинской помощи документов у пациента и нарушений правил хранения медицинской документации у ответчика, которым являлась частная медицинская организация (3,1 %).

Глава 5 «Характеристика состояния действующей системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи» состоит из 2 разделов. В первом представлена оценка знаний медицинских работников о правовых основах профессиональной деятельности как необходимой предпосылки обеспечения прав пациентов, во втором - экспертная оценка условий и порядка обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.

Одной из ведущих причин ненадлежащей реализации прав граждан на медицинскую помощь является низкая информированность провайдеров медицинских услуг. Нами выявлен недостаточный уровень правовой

информированности врачей, особенно в отношении знаний механизмов реализации прав пациентов: на соблюдение врачебной тайны (35,1 %), добровольное информированное согласие (22,1 %), отказ от медицинского вмешательства (24,7 %). Значительные затруднения у специалистов вызывают вопросы юридической, а особенно, административной и гражданско-правовой ответственности медицинских работников. Объем знаний врачей значимо уменьшается с увеличением стажа работы и ростом квалификации: от 71,1 % у врачей-интернов до 50,5 % у специалистов высшей квалификационной категории, что связано с отсутствием специальной правовой подготовки на этапе повышения квалификации врачей.

Анализ действующей системы обеспечения и защиты права граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи, проведенный методом экспертных оценок, выявил ряд серьезных проблем, препятствующих ее дальнейшему развитию. К ним относятся: несовершенство понятийного аппарата, недостаточная проработанность нормативно-правовой базы, низкий уровень координации действий по защите и обеспечению прав граждан на медицинскую помощь. Так, смысловое восприятие терминов, описывающих систему обеспечения и защиты прав граждан, у ее субъектов не совпадает. Это касается как терминов, имеющих нормативно закрепленные определения (медицинская помощь, гарантированный объем медицинской помощи), так и не прописанных в нормативно-правовых актах (досудебная защита прав граждан). По мнению экспертов, ни один правовой акт в полной мере не регламентирует цели, задачи и функции субъектов системы защиты прав граждан, не определяет механизмов их реализации. В настоящее время отсутствует четкое взаимодействие между всеми субъектами системы. В основном, оно осуществляется между органами и организациями системы, имеющими сходные задачи: между различными органами власти, между надзорными и судебными органами, между субъектами системы ОМС.

При анализе работы действующей системы защиты прав граждан выявлено, что выше среднего (2,87 балла) эксперты оценили такие направления ее работы, как контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (3,55 балла); информирование общественности о фактах нарушения прав пациентов (3,44 балла); учрежденческий контроль качества медицинской помощи (3,37 балла), оперативный контроль обеспечения личных прав пациентов на медицинские услуги в системе ОМС (3,31 балла). Наибольшие трудности существуют в реализации финансовых (2,08 балла) и организационных (2,17 балла) гарантий реализации прав граждан при получении медицинской помощи. При этом, несмотря на статистически значимые различия в количественных оценках эффективности работы системы, выставленных представителями различных ее субъектов (учреждений здравоохранения, ТФОМС, органов управления здравоохранением, судов, СМИ и др.), ранговые места, присвоенные в зависимости от степени эффективности решения задач, практически совпадают.

По мнению экспертов, ни один орган или организация системы защиты прав граждан не выполняет функцию регулирования взаимодействия всех субъектов системы. Основными «ответственными» за защиту прав граждан признаны медицинские учреждения, страховщики и органы управления здравоохранением, то есть структуры, которые, в основном, обязаны осуществлять обеспечение и реализацию прав пациентов. Такое положение дел связано с отсутствием в системе органа (лица), куда бы гражданин в пределах прямой доступности мог бы обратиться для защиты своих прав и законных интересов.

Дальнейшее совершенствование действующей системы обеспечения и защиты должно, по мнению экспертов, осуществляться с учетом возможности реализации наиболее важных из всех законодательно регламентированных прав граждан в области охраны здоровья: на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям

программы государственных гарантий; на получение медицинской помощи на всей территории РФ; на выбор медицинского учреждения и врача; на обязательное медицинское страхование; на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала.

Несмотря на десятилетний период, прошедший после исследования, проведенного Азаровым A.B., существенных изменений, способствующих становлению и развитию системы защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи, к сожалению, не произошло. Действующая система защиты прав граждан несовершенна в правовом, организационном и информационном отношениях. Особую тревогу вызывает ненадлежащее финансовое обеспечение реализации прав граждан нашей страны на получение доступной и качественной медицинской помощи.

Глава 6 «Основные направления развития системы обеспечения и защиты прав граждан на доступную и качественную медицинскую помощь» описывает действующую структурно-функциональную модель системы обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи (схема 1) и раскрывает основные направления ее совершенствования (схема 2).

Результаты исследования определили основные направления совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи: этико-правовое, финансово-организационное, информационное и социально-гуманитарное.

Этико-правовое направление включает дальнейшее формирование этико-деонтологических принципов оказания медицинской помощи, а также совершенствование действующего и разработку нового законодательства в области обеспечения и защиты прав пациентов. В этом направлении необходима разработка и законодательное закрепление понятийного

аппарата, утверждение механизмов, обеспечивающих реализацию прав пациентов, определение зон ответственности отдельных субъектов системы, нормативное закрепление процедуры контроля обеспечения и защиты прав

Схема 1. Структурно-функциональная модель системы обеспечения и защиты прав граждан на получении доступной и качественной медицинской помощи

граждан и санкций за их нарушение, установление обязанности компенсации вреда, причиненного жизни (здоровью) пациента в случае невиновных действий (бездействий) медицинских работников.

Анализ проблем, существующих в финансово-организационном векторе развития системы обосновывает необходимость постановки и реализации следующих задач: увеличение финансирования отрасли здравоохранения с ростом доли расходов государственного здравоохранения и снижением затрат населения на оплату возмездных медицинских услуг; создание единого органа, ответственного за реализацию государственной

Действующая модель обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной

медицинской помощи

Эгико-правовое направление

5 §

5 I

1 з

<9 £ СО 2

с ^

Е «

Финансово-организационное

" §

ю Я 2 8.

о 5 5§

то а

х со х

§ о

а|

(1) ^

Информационное направление

0) б

Р 1 & г г 1|

11 с о

0 I

С X

1 а

о 3

Социально-гуманитарное

& щ

е е

0) пз

да

П о

Модернизированная система обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной I качественной медицинской помощи, ориентированная на пациента

Схема 2. Основные направления совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи

политики в области обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи, которым, по нашему мнению, должна стать служба Уполномоченного по правам пациентов; введение в состав данной службы специальных уполномоченных по правам пациентов в медицинских организациях; закрепление за ней обязанностей по сбору и анализу обращений граждан, связанных с нарушением их прав при получении медицинской помощи; координация деятельности путем законодательного закрепления за каждым субъектом системы не дублирующих друг друга функций; создание федерального и региональных Координационных Советов по обеспечению и защите прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи; создание независимой от системы здравоохранения службы судебно-медицинской экспертизы, подчиняющейся

Министерству юстиции РФ; создание «банка данных» случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи.

Развитие информационного направления требует комплексного межведомственного подхода к созданию системы правовой подготовки всех субъектов системы: создание функциональной структуры, включающей методический центр, кафедр медицинского права во всех медицинских вузах страны, специалистов или кафедры в средних медицинских образовательных учреждениях, специальные курсы медицинского права в юридических вузах; введение в программу подготовки врачей-экспертов страховых медицинских организаций вопросов изучения механизмов реализации в лечебных учреждениях прав граждан при получении медицинской помощи; разработка программы повышения квалификации судейского корпуса по вопросам медицинского права; создание программы РЛ- деятельности, направленной на конструктивное обсуждение проблем в сфере оказания медицинской помощи населению.

Способами решения проблем социально-гуманитарного направления системы являются: целевая поддержка государства в развитии субъектов общественного контроля: некоммерческих организаций пациентов и профессиональных объединений медицинских работников; создание эффективных механизмов систематического информирования и юридической подготовки граждан; вовлечение граждан и их объединений в организацию медицинской помощи и ухода; совершенствование практики общественного контроля обеспечения и защиты прав пациентов путем повышения медико-правовой и социальной активности населения; законодательное закрепление ответственности за информационно-разъяснительную работу с населением; законодательное закрепление за общественными организациями пациентов права контроля за соблюдением прав граждан непосредственно при получении медицинской помощи в учреждениях здравоохранения.

Реализация предложенных нами мероприятий позволит создать качественно новую систему обеспечения и защиты прав граждан на

получение качественной и доступной медицинской помощи, основой которой является ориентация на нужды, запросы и потребности каждого пациента (схема 3).

Аппарат Уполномоченного по правам пациентов в РФ

Уполномоченный по правам пациентов в РФ,

координирующий реализацию государственной политики в области обеспечения и защиты прав граждан при получении __медицинской помощи_

Функции Уполномоченного по правам пациентов:

- сбор и анализ обращений граждан, связанных с нарушением прав пи получении медицинской помощи;

- организация информационно-разъяснительной работы с населением;

- создание и ведение «банка данных» случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи;

- создание программы РЯ-деятельности, направленной на конструктивное обсуждение проблем в сфере оказания медицинской помощи населению.

- разработка программы целевой поддержки государства в развитии субъектов общественного контроля: некоммерческих организаций пациентов и профессиональных объединений медицинских работников;

- создание эффективных механизмов систематического информирования и юридической подготовки граждан.

- вовлечения граждан и их объединений в организацию медицинской помощи и ухода.

Координационный совет по обеспечению и защите прав граждан при получении медицинской помощи при Уполномоченном по правам пациентов

Состав совета: представители ГД РФ, МЗ РФ, Росздравнадзора РФ, Роспотребнадзора РФ, Прокуратуры РФ, судейского корпуса, СМО, ФОМС, профессиональных медицинских ассоциаций, _общественных организаций пациентов, СМИ._

Функции Координационного совета:

- разработка и совершенствование понятийного аппарата системы:

- разработка и совершенствование механизмов, обеспечивающих реализацию законодательно регламентированных прав граэдан;

- разработка предложений по установлению зон ответственности отдельных субъектов системы;

- разработка нормативно закрепленной процедуры контроля обеспечения и защиты прав граждан;

- разработка система применения санкций за нарушение прав пациентов;

- разработка механизма компенсации вреда, причиненного жизни (здоровью) пациента в случае невиновных действий (бездействий) медицинских оаботников.

Аппарат Уполномоченного по правам пациентов в субъекте РФ

Уполномоченные по правам пациентов в субъектах РФ

Координационный совет по обеспечению и защите прав граждан при получении медицинской помощи в

субъекте РФ

Схема 3. Модернизированная модель системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи

Модернизированная система обеспечения и защиты прав граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи: основывается на соблюдении кодексов этических норм и существующей международной и национальной нормативно-правовой базе, регламентирующей права граждан, разработке механизмов их реализации и ответственности за нарушение; имеет эффективную систему государственного и общественного контроля качества и доступности медицинской помощи; создает возможности для взаимодействия ее субъектов и координации их действий; обеспечивает информирование всех субъектов системы о правах граждан при получении

медицинской помощи и ответственности за их несоблюдение; обеспечивает вовлечение граждан и их объединений в организацию реализации их прав при активной поддержке государства; ориентирована на потребностях пациентов и их семей (схема 4).

Схема 4. Основные характеристики модернизированной системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи

В Заключении диссертационной работы кратко излагаются полученные результаты, позволившие решить поставленные в исследовании задачи.

ВЫВОДЫ:

1. Система обеспечения и защиты прав граждан на получение качественной и доступной медицинской помощи в Российской Федерации находится на этапе становления и характеризуется рядом серьезных недостатков: несовершенством нормативно-правовой базы, дефектами правоприменительной практики обеспечения и защиты прав пациентов,

низкой медико-правовой информированностью пациентов и медицинских работников, неразвитостью структур гражданского общества, представляющих интересы пациентов.

2. Практика обеспечения прав граждан при получении медицинской помощи не соответствует ожиданиям пациентов. Это подтверждается их относительно невысокой удовлетворенностью полученной медицинской помощью. На ее формирование оказывает влияние три фактора: квалификационный, организационный и информационный. Более всего пациенты удовлетворены квалификационной составляющей амбулаторной и стационарной помощи (4,8 и 5,3 балла соответственно), менее - условиями и организацией ее оказания (3,6 и 4,7 балла соответственно), а также доступностью медицинской информации (4,4 и 4,5 балла соответственно).

При получении амбулаторно-поликлинической помощи пациенты наиболее довольны внешним видом медицинского персонала (71,6 %), заботой медицинских сестер (68,3 %), знаниями врачей (65,5 %) и наименее -временем ожидания приема (31,3 %), организацией записи на прием (3,8 %) и его продолжительностью (41,5 %). При получении стационарной помощи наибольший удельный вес положительных оценок имеют знания (84,5 %) и вежливость (80,9 %) врачей, качество диагностических исследований (79,5 %) и наименьший - доступность объяснений врача (42,6 %) и соблюдение врачебной тайны (54,3 %).

3. Уровень обеспечения прав граждан на доступную и качественную медицинскую помощь значительно выше при получении ее в стационарных условиях, что характеризуется большей удовлетворенностью пациентов стационарной помощью (70,3 %, или 4,9 балла) в сравнении с амбулаторной (57,7 %, или 4,3 балла). На удовлетворенность пациентов амбулаторной и стационарной помощью влияют квалификация медицинского персонала (24,1 и 28,4 % соответственно), организационные технологии оказания медицинской помощи (18,7 и 18,6 % соответственно), информативность и доступность медицинской информации (15,3 и 15,5 % соответственно), а

также социально-экономические характеристики пациентов (пол, возраст, образование, социальный статус, место жительство, уровень доходов). Более других довольны полученной амбулаторной помощью малообеспеченные (4,5 балла против 4,2 балла у лиц с достатком), мужчины (4,4 балла против 4,2 балла у женщин), лица пенсионного возраста (4,5 балла против 4,2 балла у лиц трудоспособного возраста), со средним образованием (4,5 балла против 4,1 балла у лиц с высшим образованием), проживающие в сельской местности (4,5 балла против 4,2 балла у горожан).

4. Низкая медико-правовая активность населения обусловлена неготовностью граждан к участию в общественном контроле доступности и качества предоставляемой медицинской помощи, несовершенством существующей системы сбора и анализа обращений граждан с жалобами и неудовлетворенностью результатами их рассмотрения. Когда-либо в своей жизни с жалобами на ненадлежащую медицинскую помощь обращались лишь 13,1 % пациентов. Подавляющее большинство из них (82,9 %) пытались разрешать конфликты на уровне должностных лиц системы здравоохранения. Результатами их рассмотрения был удовлетворен лишь каждый второй (52,2 %) пациент. Среди не обращавшихся с жалобами лишь у 42,9 % пациентов не было причин для недовольства полученной медицинской помощью. Остальные *(57,1 %) не обращались с жалобами из-за отсутствия времени (21,8 %), неверия в возможность влияния на ситуацию (20,3 %) и страха за последствия (7,5 %). Прочие причины составляли 7,5 %.

5. Чаще всего за защитой своих прав граждане обращаются в органы власти разного уровня (93,0 случая на 100 ООО населения в сравнении с 62,1 случаями на 100 000 населения - в ТФОМС и СМО и 2,7 случаями на 100 000 населения - в судебные органы). В совокупной структуре (2006-2010 гг.) причин обращений граждан в органы власти подавляющее большинство (85,0 %) составляют четыре основания: ненадлежащее качество оказания медицинской помощи (42,3 %); дефекты обеспечения лекарственными

средствами и медицинскими изделиями (26,4 %); необходимость материальной поддержки при получении видов медицинской помощи, не входящих в Программу государственных гарантий (9,4 %) и нарушения прав пациентов (6,9 %), в частности, на выбор врача и ЛПУ (4,7 %). Мнения пациентов и организаторов здравоохранения относительно основных причин ненадлежащей медицинской помощи существенно расходятся. Вместе с тем ведущей причиной обращений в обоих случаях являются деонтологические нарушения (32,6 и 25,4 % соответственно). По мнению пациентов, другими причинами жалоб служат недоступность медицинской помощи (28,7 %) и профессиональная некомпетентность медицинских работников. По мнению организаторов здравоохранения - завышенные требования к результатам лечения (27,0 %) и недостаточные возможности медицины (13,9 %).

6. Защита прав застрахованных граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи как одна из основных функций страховых медицинских организаций остается до сих пор не реализованной. Основная работа СМО с гражданами заключается в рассмотрении их заявлений (93,9 %) и консультациях (4,5 %). На долю жалоб в структуре обращений граждан приходится лишь исчезающе малая часть (1,6 %). Из их общего числа удельный вес обоснованных жалоб составляет 64,1 %. В совокупной структуре жалоб (2002-2011 гг.) подавляющее большинство (86,9 %) представлено пятью основаниями: отказом в оказании медицинской помощи по программе ОМС (23,3 %), ненадлежащей организацией работы медицинской организации (22,5 %), взиманием денежных средств за медицинскую помощь (16,2 %), неудовлетворительным гарантированным лекарственным обеспечением (13,2 %) и ненадлежащим качеством медицинской помощи (11,7 %). Частота случаев досудебного рассмотрения споров в системе ОМС за анализируемый период практически не увеличилась (с 17,8 на 100 тыс. застрахованных в 2002 г. до 19,1 в 2011 г.). Доля случаев с материальным возмещением затрат среди них невелика (11,7 %), а суммы выплат в 19,3 раза меньше, чем по судебным решениям.

7. В последние годы значимость судебного способа защиты прав пациентов существенно возросла. Несмотря на относительно невысокую частоту подачи судебных исков о компенсации вреда жизни (здоровью) граждан вследствие оказания ненадлежащей медицинской помощи (2,7 иска на 100 000 населения), в динамике (2001-2010 гг.) отмечается их значительный рост (в 2,8 раза) (с 1,5 иска на 100 тыс. населения до 4,1 иска на 100 тыс. населения). Большинство пациентов (75,4 %), придают этому способу защиты прав первостепенное значение и выражают готовность его использования в случае необходимости. Основными поводами для обращений граждан в суд являются этико-деонтологические нарушения (45,5 %) и низкий профессиональный уровень медицинских работников (35,9 %). Суммы выплат по судебным решениям в реальных ценах невелики (в среднем 110,3 тыс. руб. на один иск) и зависят от специальности врача, виновного в причинении вреда (хирурги - 327,8 тыс. руб.; терапевты - 70,9 тыс. руб.) и степени его тяжести (легкий вред здоровью - 14,2 тыс. руб.; средний - 43,3 тыс. руб.; тяжкий - 44,2 тыс. руб.; смерть пациента - 196,2 тыс. руб.).

8. Врачебный персонал медицинских организаций не готов к информированию пациентов о правах и обязанностях при получении медицинской помощи. Уровень правовых знаний врачей является крайне низким (59,2 %). Хуже всего они знают организационные технологии практической реализации прав пациентов по соблюдению врачебной тайны (35,1 %), получению добровольного информированного согласия пациента (22,1 %), отказу от медицинского вмешательства (24,7 %), а также регламентации административной (13,3 %) и гражданско-правовой ответственности (18,8 %) медицинских работников. На уровень правовых знаний врачей влияет стаж работы, специальность и квалификация врача.

9. Согласно экспертным оценкам, дальнейшее развитие системы обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи существенно затруднено наличием ряда таких долговременных факторов, как

несовершенство ее правовой базы; разная трактовка понятийного аппарата системы представителями различных профессиональных групп; значительные трудности в реализации финансовых и организационных гарантий реализации прав пациентов; низкая эффективность работы и отсутствие взаимодействия субъектов системы; отсутствие единой организационно-функциональной структуры, координирующей усилия всех заинтересованных сторон.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Учитывая тот факт, что несовершенство нормативно-правовой базы является одной из основополагающих причин, затрудняющих дальнейшее развитие системы обеспечения и защиты прав граждан на получение медицинской помощи, представляется целесообразным в ближайшее время предпринять конкретные шаги по разработке и принятию Закона «О правах и обязанностях пациентов», а также ряда подзаконных нормативных актов, определяющих механизмы их реализации, зоны ответственности и характер взаимодействия всех заинтересованных сторон, а также четкую регламентацию санкций при нарушении прав пациентов.

2. Для повышения эффективности досудебных гражданско-правовых способов защиты прав пациентов необходимо осуществить разработку и принятие нормативно-правового акта, предусматривающего закрепление механизма компенсации невиновного причинения вреда жизни (здоровью) пациента, а также досудебного разрешения конфликтов вследствие оказания ненадлежащей медицинской помощи.

3. В связи с несовершенством существующей системы сбора и анализа жалоб целесообразным является создание Службы уполномоченного по правам пациентов как института, ответственного за реализацию государственной политики в области обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи с введением в ее состав специальных уполномоченных по правам пациентов в медицинских организациях и закреплением обязанностей по сбору и анализу обращений граждан,

связанных с нарушением их прав при получении медицинской помощи. Учитывая неэффективность существующих способов взаимодействия между органами и организациями, обеспечивающими защиту прав пациентов, целесообразным является создание в структуре данной Службы федерального и региональных Координационных советов по обеспечению и защите прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.

4. Дальнейшему развитию досудебных способов защиты прав граждан при получении медицинской помощи будет способствовать создание постоянно действующих региональных медицинских третейских судов, разработка досудебных протоколов рассмотрения случаев ненадлежащей медицинской помощи, развитие института «медиаторов» в разрешении конфликтов между пациентами и медицинскими организациями, формирование анонимного банка данных дефектов медицинской помощи, принятие на федеральном уровне единой методологии учета, обработки и анализа обращений граждан вследствие получения ненадлежащей медицинской помощи, развитие института саморегулирующихся профессиональных медицинских организаций.

5. Повышению эффективности судебной защиты прав граждан при причинении вреда вследствие оказания ненадлежащей медицинской помощи будут способствовать: создание независимой от системы здравоохранения службы судебно-медицинской экспертизы, подчиняющейся Министерству юстиции РФ; обобщение судебной практики, проведенное Пленумом Верховного Суда РФ, что обеспечит выработку единообразных подходов к решению данной категории судебных дел; а также организация системы специальной медико-правовой подготовки адвокатского и судебного корпусов.

6. Улучшение правовой грамотности субъектов системы обеспечит создание учебно-научно-методического центра на базе кафедры медицинского права Первого Московского медицинского государственного

университета им. И.М. Сеченова, кафедр медицинского права во всех медицинских образовательных учреждениях страны, организация специальных курсов медицинского права в юридических вузах, а также включение в учебные программы до- и после дипломной подготовки медицинских работников вопросов реализации прав граждан при получении медицинской помощи.

7. Учитывая характерную для российского общества социальную пассивность населения, считаем необходимым активизировать усилия государства по развитию институтов общественного контроля. Этому будет способствовать создание эффективных механизмов систематического правового информирования населения; законодательное закрепление за общественными организациями пациентов права контроля за соблюдением прав граждан непосредственно при получении медицинской помощи в учреждениях здравоохранения; повышение правовой грамотности работников СМИ и создание программы РЯ-деятельности, направленной на конструктивное обсуждение проблем в сфере оказания медицинской помощи населению.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ившин И.В., Рябков A.C., Цыганова O.A. Договор обязательного медицинского страхования: актуальные проблемы правового регулирования // Заместитель главного врача. № 11(18). 2007. С.84-92.

2. Цыганова O.A., Светличная Т.Г., Мартынов Е.А. Анализ судебной практики по «медицинским делам» в Архангельской области // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. М.: НАМП, 2007. С.580-584.

3. Цыганова O.A., Светличная Т.Г. В чем виноваты медики: в причинении смерти или ненадлежащей медицинской помощи? (случай из судебной практики) // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. М.: НАМП, 2007. С.576-580.

4. Цыганова O.A., Светличная Т.Г., Ившин И.В. Проблемы возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациентов ненадлежащей медицинской услугой // Вестник Архангельского государственного технического университета. Серия «Право». Архангельск: Арханг. Гос. Техн. Ун-т, 2007. Вып. 71. С. 143-152.

5. Цыганова O.A., Светличная Т.Г. Гражданско-правовая ответственность учреждений здравоохранения за деятельность среднего медицинского персонала (на примере Архангельской области) // Экология человека. Приложение № 3. 2007. С. 55-57.

6. Ившин И.В., Рябков A.C., Цыганова O.A. Актуальные проблемы правового регулирования договора обязательного медицинского страхования // Право и общество: сб. научн. трудов. Архангельск: Арханг. Гос. Техн. Ун-т, 2008. С. 104-116.

7. Цыганова O.A., Мальцева H.A. Анализ оценки уровня информированности пациентов о своих правах и обязанностях при получении стационарной медицинской помощи на примере ГУЗ «Архангельский областной клинический онкологический диспансер» // Развитие сестринского дела в свете реализации национальных проектов: материалы Межрегиональной научно-практической конференции / Архангельск, 2008. С.93-95.

8. Цыганова O.A., Ярова А.К. Анализ реализации права пациента на добровольное информированное согласие // Развитие сестринского дела в свете реализации национальных проектов: материалы Межрегиональной научно-практической конференции. Архангельск, 2008. С.95-97.

9. Цыганова O.A., Светличная Т.Г. Медико-правовые аспекты обращений граждан в муниципальные органы управления здравоохранением // Юридические и деонтологические аспекты ответственности медицинских работников: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Иваново-Владимир: НАМП, 2008. С.361-365.

10. Цыганова O.A., Светличная Т.Г. Оценка знаний медицинского персонала о правовых основах профессиональной деятельности // Кафедра как центр научной и учебно-методической работы в медицинском вузе: Материалы XIII межрегиональной межвузовской учебно-методической конференции. Архангельск, 2008. С.90-93.

11. Цыганова O.A., Светличная Т.Г., Ившин И.В. Российская судебная практика по разрешению дел о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью граждан при оказании медицинской помощи: проблемы и перспективы И Заместитель главного врача, 2008. № 1(20). С.82-88.

12. Цыганова O.A., Светличная Т.Г. Социально-правовая активность пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений (на примере Архангельской области) // Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Иваново-Владимир: НАМП, 2008. С.268-272.

13. Ившин И.В., Пашинян Г.А., Цыганова O.A. Актуальные аспекты обеспечения и защиты конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь Научные труды IV Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. М.: НАМП, 2009. С. 187-190.

14. Ловыгина А.Б., Цыганова O.A. Современные подходы к защите медицинских работников от гемоконтактных инфекций // Инновации в сестринском деле: наука, образование, практика: материалы Межрегиональной научно-практической конференции, 23 апреля 2009 г. Архангельск, 2009. С. 43^15.

15. Светличная Т.Г., Цыганова O.A. Анализ готовности сестринского персонала к информированию пациентов о правах и обязанностях при получении медицинской помощи // Инновации в сестринском деле: наука, образование, практика: материалы Межрегиональной научно-практической конференции, 23 апреля 2009 г. Архангельск, 2009. С.69-71.

16. Светличная Т.Г., Цыганова O.A. Организация защиты прав пациентов в системе обязательного медицинского страхования // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2009. №4. С. 39-42.

17. Светличная Т.Г., Цыганова O.A. Расходы на здравоохраненческие нужды провинциальных потребителей медицинских услуг // Экономика здравоохранения. 2009. №3 (136). С. 5-13.

18. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Борчанинова ЕЛ. Организация вневедомственного контроля качества в системе обязательного медицинского страхования // Здравоохранение РФ. 2009. №5. С.25-29.

19. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Компаративный анализ социальных представлений о сущности врачебной тайны // Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Качество жизни населения как приоритетное направление научно-исследовательской и практической деятельности в области социальных наук». Архангельск, 2009. С. 161-164.

20. Светличная Т.Г., Цыганова O.A. Влияние социально-демографических факторов на доступность первичной медико-санитарной помощи // Общественное здоровье и здравоохранение. 2009. №3. С.12-16.

21. Цыганова O.A., Мартынов Е.А., Ившин И.В. Гражданско-правовая ответственность медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов при осуществлении профессиональной деятельности: учебное пособие. Архангельск: Изд-во СГМУ, 2009. 177 с.

22. Цыганова O.A., Попова Р.К. Характеристика информированности несовершеннолетних пациентов и их родителей о правах при получении медицинской помощи // Инновации в сестринском деле: наука, образование, практика: материалы Межрегиональной научно-практической конференции. Архангельск, 2009. С.82-84.

23. Цыганова O.A., Уласевич Т.Ю. Оценка эффективности российского законодательства в области реализации прав беременных женщин на получение медицинской помощи должных объемов и качества // Инновации в сестринском деле: наука, образование, практика: материалы Межрегиональной научно-практической конференции. Архангельск, 2009. С.84-86.

24. Цыганова O.A., Ширяева Е.С. Формирование системы обеспечения прав пациентов: зарубежная и российская практика // Инновации в сестринском деле: наука, образование, практика: материалы Межрегиональной научно-практической конференции. Архангельск, 2009. С. 86-89.

25. Цыганова O.A., Светличная Т.Г., Борчанинова Е.Л. Характеристика частоты и структуры обращений застрахованных в системе обязательного медицинского страхования (по материалам Республики Коми) // Экология человека. 2009. №4. С.29-34.

26. Цыганова O.A., Светличная Т.Г. Социально-экономические детерминанты доступности амбулаторно-поликлинической помощи // Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации: Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. Астрахань: АГМА, 2009. С.311-312.

27. Цыганова O.A., Светличная Т.Г. Анализ информированности сестринского персонала о правах пациентов при получении медицинской помощи // Пути повышения качества подготовки специалистов со средним медицинским и фармацевтическим образованием: сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, 21-22 мая 2009 г., Казань. С.307-310.

28. Цыганова O.A., Светличная Т.Г. Социальные предикторы качества жизни, обусловленного здоровьем // Сборник материалов региональной научно-практической конференции «Качество жизни населения как приоритетное направление научно-исследовательской и практической деятельности в области социальных наук».Архангельск, 2009. С. 153-156.

29. Цыганова O.A. Обзор судебной практики по делам о возмещении вреда жизни (здоровью) при оказании медицинской помощи (по материалам Архангельской области) // Научные труды IV Всероссийского съезда (национального Конгресса) по медицинскому праву. М.: НАМП, 2009. С. 316-319.

30. Цыганова O.A. О состоянии правовой информированности врачей // Научные труды IV Всероссийского съезда (национального Конгресса) по медицинскому праву. М.: НАМП, 2009. С. 361-363.

31. Цыганова O.A., Светличная Т.Г. Судебная практика по делам о возмещении вреда здоровью граждан, причиненного ненадлежащей сестринской медицинской услугой // Главная медицинская сестра. 2009. №12. С. 51-54.

32. Журба И.А., Цыганова O.A. Социальные представления пациентов о качестве высокотехнологичной медицинской помощи // Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика: сборник материалов Межрегиональной научно-профилактической конференции. Архангельск, 2010. С.53-55.

33. Ловыгина А.Б., Цыганова O.A. Анализ профессиональной компетентности сестринского персонала по вопросам профилактики гемоконтактных инфекций // Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика: сборник материалов Межрегиональной научно-профилактической конференции. Архангельск, 2010. С.82-85.

34. Ловыгина А.Б., Цыганова O.A. Компетентность сестринского персонала в вопросах профилактики гемоконтактных инфекций // Медицинская сестра. 2010. № 8. С. 3437.

35. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Медико-правовой анализ обращений пациентов в государственные и муниципальные органы власти // Эколог ия человека, 2010. №2. С.50-54.

36. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Борчанинова Е.Л. Структурный анализ удовлетворенности пациентов стационарной медицинской помощью // ГлавВрач. 2010. №2. С.77-82.

37. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Оценка реализации прав пациентов на амбулаторную помощь в муниципальном здравоохранении II Качество медицинской помощи: проблемы и перспективы совершенствования: Матер, междунар. научн.-практ. конф. СПб., 2010. С. 112-117.

38. Светличная Т.Г. Цыганова O.A., Кудрявцев A.B. Оценка удовлетворенности медицинской помощью пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений (по данным социологического опроса) // Здравоохранение РФ. 2010. №3. С.18-21.

39. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Борчанинова Е.Л. Пациенты о качестве стационарного обслуживания // Социс. 2010. №7. С.69-75.

40. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Борчанинова Е.Л. Методика анализа удовлетворенности населения качеством медицинской помощи: методические рекомендации / Архангельск: Изд-во СГМУ, 2010. 51 с.

41. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Борчанинова Е.Л. Профиль удовлетворенности пациентов первичной амбулаторной медицинской помощью И Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2010. № 5 - 6. С. 3-7.

42. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Борчанинова ЕЛ. Состояние финансирования системы обязательного медицинского страхования Республики Коми // Экономика здравоохранения. 2010. .№ 9-10. С. 43-54.

43. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Борчанинова Е.Л. Детерминанты интериоризации социальных представлении пациентов о качестве амбулаторного обслуживания // Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2010. №9-10. С. 10-18.

44. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Структура удовлетворенности пациентов стационарной медицинской помощью и факторы ее определяющие // Проблемы стандартизации в здравоохранении, 2010. № 11-12. С. 27-32.

45. Цыганова O.A., Ившин И.В. Медицинское страхование: учебное пособие. Архангельск: Изд-во СГМУ, 2010. 257 с.

46. Цыганова O.A., Мартынов Е.А., Ившин И.В. Гражданско-правовая ответственность медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов при осуществлении профессиональной деятельности: учебное пособие. Изд. 2-е, испр. и дополн. Архангельск: Изд-во СГМУ, 2010. 195 с.

47. Цыганова O.A., Светличная Т.Г. Анализ информированности сестринского персонала о правах пациентов при получении медицинской помощи// Главная медицинская сестра. 2010. №1. С.87-98.

48. Цыганова O.A., Ширяева Т.С. Система обеспечения прав пациентов: зарубежная и российская практика//Главная медицинская сестра. 2010. №2. С.28-33.

49. Цыганова O.A. Бровина Т.А. Анализ готовности сестринского персонала к информированию пациентов о правах и обязанностях при получении медицинской помощи // Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика: сборник материалов Межрегиональной научно-профилактической конференции. Архангельск, 2010. С.159-162.

50. Цыганова O.A., Григорьева С.Н. Законодательные механизмы реализации прав пациентов, не способных выразить свою волю // Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика: сборник материалов Межрегиональной научно-профилактической конференции. Архангельск, 2010. С.162-164.

51. Цыганова O.A., Комарова С.А. Состояние и перспективы совершенствования знаний медицинского персонала о медико-правовых основах медицинской помощи несовершеннолетним // Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика: сборник материалов Межрегиональной научно-профилактической конференции. Архангельск, 2010. С.164-167.

52. Цыганова O.A., Светличная Т.Г. Социальные контуры экономического положения провинциального потребителя медицинских услуг // Социология медицины. 2010. №1(16). С.37-41.

53. Цыганова O.A. Ившин И.В. Право пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство // Правовые вопросы в здравоохранении. 2010. №1. С.70-77.

54. Цыганова O.A., Ившин И.В. Права граждан в области охраны здоровья // Главная медицинская сестра. 2010. .№ 7. .С.25^8.

55. Цыганова O.A. Обзор судебной практики по делам о возмещении вреда жизни (здоровью) при оказании медицинской помощи (по материалам Архангельской области) II Медицинское право. 2010. №4 (32). С. 51-54.

56. Цыганова O.A., Ившин И.В. Права пациента: на консилиум, на информацию о состоянии здоровья, на медицинское вмешательство // Правовые вопросы в здравоохранении. 2010. №2. С.З 8-47.

57. Цыганова O.A. Анализ информированности врачей о правовых основах профессиональной медицинской деятельности // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010. №5. С. 42-45.

58. Ангелевская О.В., Цыганова O.A. Анализ методических подходов к изучению удовлетворенности пациентов качеством стационарной помощи // Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика: сборник научных трудов IV межрегиональной научно-практической конференции. - Архангельск: Издательство СГМУ, 2011.С. 5-7.

59. Говорова О.В., Цыганова O.A. Характеристика факторов мотивации труда сестринского персонала крупной многопрофильной больницы // Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика: сборник научных трудов IV межрегиональной научно-практической конференции. - Архангельск: Издательство СГМУ, 2011.С. 44-46.

60. Гражданско-правовая и уголовная ответственность в медицине: монография / Епифанова Е.В., Цыганова O.A., Ившин И.В., Мартынов Е.А. // М.: Юрлитинформ, 2011.272 с.

61. Зинькевич В.К., Светличная Т.Г., Цыганова O.A. Практика реализации прав пациентов в оценках медицинских работников // Проблемы городского здравоохранения (выпуск 16): сборник научных статей. СПБ, 2011. С. 383-385.

62. Зинькевич В.К., Светличная Т.Г., Цыганова O.A. Анализ правовых знаний медицинских работников муниципального здравоохранения // Мониторирование состояния здоровья, качества и образа жизни населения России. Влияние поведенческих факторов риска на здоровье населения: тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 7-8 июня 2011 г). М.: Первый московский государственный университет им. И.М. Сеченова, 2011. С.129-131.

63. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Борчанинова ЕЛ. Анализ скрытой неудовлетворенности пациентов учреждений здравоохранения Республики Коми // ГлавВрач. 2011. № 1. С. 49-53.

64. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Борчанинова Е.Л. Потребление медицинских услуг: медико-социологический анализ: монография // Архангельск: Изд-во СГМУ, 2011. 185 с.

65. Цыганова O.A., Светличная Т.Г., Кудрявцев A.B. Детерминанты удовлетворенности пациентов качеством амбулаторно-поликлинической помощи // Экология человека. 2011. № 2. С. 13-16.

66. Светличная Т.Г., Цыганова O.A. Медико-социологический подход к анализу удовлетворенности населения качеством медицинских услуг // Социальные аспекты здоровья населения. 2011. № 3. URL: http://vcstnik.mednct.ru/content/view/304/30/Iang.ru/

67. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Компаративный анализ развития международного законодательства по обеспечению прав пациентов на получение доступной и качественной медицинской помощи // Экология человека. 2011. № 10. С. 34-^tl.

68. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Эволюция организационно-правовых подходов к обеспечению и реализации прав пациентов в России // Экология человека. 2011. № 11. С. 36-45.

69. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Характеристика правовой информированности медицинских работников муниципального здравоохранения // Медицинское право. 2011. № 6. С. 19-24.

70. Словарь терминов, определений и показателей по вопросам охраны здоровья семьи: учебное пособие / под ред. Денисова И.Н. и Васильевой Т.П. - Иваново: Издательство МИК, 20011. 164 с.

71. Цыганова O.A., Светличная Т.Г. Предикторы удовлетворенности качеством стационарной медицинской помощи // Вестник РАМН. 2011. №3. С. 19-23.

72. Цыганова O.A., Драчева JI.C. Социальный портрет потребителя стационарных услуг в сельском здравоохранении II Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика: сборник научных трудов IV межрегиональной научно-практической конференции. - Архангельск: Издательство СГМУ, 2011. С. 128-131.

73. Цыганова O.A., Лях Е.В. Законодательные механизмы реализации прав пациентов: зарубежная и российская практика // Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика: сборник научных трудов IV межрегиональной научно-практической конференции. - Архангельск: Издательство СГМУ, 2011. С. 131-134.

74. Цыганова O.A., Маклакова О.П. Анализ изучения удовлетворенности пациентов качеством амбулаторного обслуживания // Гуманизация сестринского дела: наука,

образование, практика: сборник научных трудов IV межрегиональной научно-практической конференции. Архангельск: Издательство СГМУ, 2011. С. 134-136.

75. Цыганова O.A. Законодательные механизмы обеспечения прав пациентов, не способных выразить вою волю // Социальная сфера общества - инновационные тенденции развития: сборник материалов Международной научно-практической конференции. Краснодар, ИЭиУ МиСС, 2011. С. 279-282.

76. Организация стоматологической помощи населению: учебное пособие для врачей-стоматологов / под ред. A.C. Оправина, А.М. Вязьмина. Архангельск: Изд-во СГМУ, 2012.626 с.

77. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Обеспечение прав пациентов в учреждениях городского здравоохранения Заполярья: медико-социологический анализ: монография. Архангельск: Изд-во СГМУ, 2012. 171с.

78. Светличная Т.Г., Цыганова O.A., Зинькевич В.К. Реализация прав граждан на охрану здоровья в оценках медицинских работников и пациентов // Медицинское право. 2012. № 2 (42). С. 6-13.

79. Цыганова O.A., Завернина Е.Я. Удовлетворенность пациентов как важнейший критерий качества медицинской помощи / Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика: сборник научных трудов IV межрегиональной научно-практической конференции. Архангельск: Издательство СГМУ, 2012. С. 123-125.

80. Цыганова O.A., Комарова И.В. Законодательное обеспечение прав недееспособных пациентов / Гуманизация сестринского дела: наука, образование, практика: сборник научных трудов IV межрегиональной научно-практической конференции. Архангельск: Издательство СГМУ, 2012. С. 125-127.

81. Цыганова O.A. Характеристика действующей системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи / Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров: сб. тезисов Всероссийской научно-практической конференции. -М. Издательство Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2012. С. 496-498.

82. Цыганова O.A. Оценка правовых знаний медицинских работников как необходимой

предпосылки обеспечения прав пациентов / Международный конгресс по здравоохранительному праву стран СНГ и Восточной Европы: сб. тезисов докладов. М.: ИЦ Интермедия, 2012. С. 210-211.

83. Цыганова O.A. Светличная Т.Г. Выбор типов учреждений здравоохранения: проблемы

и решения / Медицина и право. Т.З / под общ. Ред. И.М. Акулина. СПб.: Изд-во СПбГУ, 2012. С. 227-231.

84. Цыганова O.A. Система обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной

и качественной медицинской помощи: медико-социальный анализ: монография. Архангельск: Изд-во Северного Государственного медицинского университета, 2012. 311с.

85. Цыганова O.A., Светличная Т.Г., Трофимов В.В. Анализ международного

законодательства, регламентирующего защиту прав пациентов // Экология человека. 2013. № 1. С. 20-24.

86. Цыганова O.A., Светличная Т.Г. Характеристика досудебных способов защиты

прав пациентов // Медицинское право. 2013. № 1. С. 38-47.

87. Цыганова O.A., Светличная Т.Г. Формирование систем защиты прав пациентов в зарубежных странах // Экология человека. 2013. №3. С. 39-45.

88. Цыганова O.A., Светличная Т.Г. Характеристика судебного способа защиты прав пациентов и информированности ее субъектов // медицинское право. 2013. №2. CJ2-39.

Подписано в печать 25.07.2013. Формат 60x84/16. Гарнитура «Times New Roman». Объем 1 п.л. Печатается в авторской редакции Тираж 150 экз. Заказ № 1544.

ООО «Типография«Издательский центр» г. Архангельск, ул. Карла Маркса, 31, корп. 1, оф. 1 Телефон: (8182) 208-774, 475-200

Похожие научные работы

Каталог диссертаций