Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование формирования условий оптимизации доступности медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования

На правах рукописи

СТРОГОНОВА ОЛЬГА БОРИСОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ФОРМИРОВАНИЯ УСЛОВИЙ

ОПТИМИЗАЦИИ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

14.02.03 — общественное здоровье и здравоохранение

Санкт-Петербург 2014

Р з АПР 2014

005546728

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики и управления здравоохранением государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

Кочорова Лариса Валерьяновна, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Микиртичан Галина Львовна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой гуманитарных дисциплин и биоэтики Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Решетник Дмитрий Александрович - доктор медицинских наук, главный врач Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Николаевская больница»

Рывкин Анатолий Юрьевич - доктор медицинских наук, заслуженный врач Российской Федерации, главный врач Санкт-Петербургского государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 31»

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится « 19 » июня 2014 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Обеспечение доступности медицинской помощи (ДМП), наряду с обеспечением ее качества, является идеологической основой поиска наиболее оптимальных форм организации предоставления медицинских услуг в Российской Федерации (РФ). ДМП остается в последние годы основной целью государственной политики в области реформирования системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС), направленной на улучшение состояния здоровья населения путем совершенствования правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг (Кучеренко В.З. и др., 2004; Комаров Ю.М., 2010; Каменская H.A., 2011; Старченко A.A., 2011; Александрова О.Ю., 2011; Салагай О.О., 2012 и др.). В соответствии с Указом Президента РФ от 12.05.2009 № 537 необходимость развития системы управления ДМП определена как одна из основных задач национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации.

Приоритетность задачи по обеспечению ДМП для системы ОМС и роль страховщика в ее повышении для застрахованных лиц была подчеркнута в 2005 году на заседании президиума Государственного совета РФ «О повышении доступности и качества медицинской помощи». Дополнительные поручения о принятии неотложных мер по повышению ДМП, в том числе по обеспечению гарантий ее бесплатности для граждан, были даны Президентом Российской Федерации в 2013 году по итогам заседания президиума Государственного совета «О задачах субъектов РФ по повышению доступности и качества медицинской помощи».

Нацеленность государственной политики России на повышение ДМП для населения нашла отражение в нормативных правовых документах. Новое законодательство в сфере здравоохранения и ОМС предполагает развитие пациентоориентированной модели оказания медицинской помощи. Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» выделены основные направления повышения ее доступности. При этом федеральным законом от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об ОМС в РФ» определено, что создание условий для обеспечения ДМП является основным принципом организации ОМС.

Повышенное внимание государства к проблеме обеспечения ДМП обусловлено крайней неудовлетворенностью граждан ее состоянием. Пациенты лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) на современном этапе выделяют доступность как ведущую характеристику необходимой им медицинской помощи (Чернышев A.B. и др., 2010), при этом отмечая неудовлетворительную организацию работы ЛПУ, отсутствие в них врачебных кадров и медицинской техники, чрезмерно продолжительные сроки ожидания назначенных медицинских услуг, в том числе госпитализаций, вынужденную оплату медицинской помощи, предоставление которой гарантировано по полису ОМС бесплатно, отсутствие доступной информации о порядках предоставления

медицинской помощи (Наваркин М.В. и др., 2007; Серегина И.Ф., 2009; Светличная Т.Г. и др., 2010).

Проблемы граждан, сформированные ограничением ДМП, особенно актуальны для Санкт-Петербурга. По сведениям, отраженным в информационных письмах ФОМС от 01.02.2011 № 521/30/3/и, от 14.10.2013 № 7049/30-3/и в последние годы в Санкт-Петербурге регистрируется наиболее высокий в России показатель обращаемости граждан с жалобами в сфере ОМС - 114 на 100 тыс. населения в 2010 году, 87 на 100 тыс. населения в 2013 году. При этом, среди всех регионов РФ, в Санкт-Петербурге отмечено наибольшее число обоснованных жалоб на неудовлетворительную организацию работы ЛПУ (30,3 % от всех жалоб в России в 2010 году и 50,3 % в 2013 году) и на отказы в медицинской помощи по программам ОМС (12,5 % от всех жалоб в РФ в 2010 году и 20,2% в 2013 году), следствием которых является, в том числе, получение гражданами медицинской помощи на возмездной для них основе.

С учетом вышеизложенного, изучение и систематизация основных перспективных направлений оптимизации ДМП в системе ОМС, проведенных на примере Санкт-Петербурга, как региона, где проблемы граждан, связанные с ограничением ДМП, наиболее выражены, имеет большую теоретическую и практическую значимость, что и определило актуальность избранной темы.

Степень разработанности проблемы. Несмотря на актуальность вопросов обеспечения ДМП в системе ОМС, решение этой проблемы с участием территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций (СМО) не получило в РФ достаточного отражения как на уровне предложений отдельных исследователей, так и на уровне нормативного правового урегулирования.

На необходимость повышения ДМП в системе отечественного здравоохранения и ОМС указывается ведущими специалистами в области организации здравоохранения, такими как Александрова О.Ю., Каменская H.A., Комаров Ю.М., Кучеренко В.З., Наваркин М.В., Салагай О.О., Серегина И.Ф., Старченко A.A., Чернышев A.B. Вместе с тем, исследователями понятие ДМП, как правило, в самостоятельную категорию не выделяется. Доступность рассматривается как компонент качества медицинской помощи, суждение о котором в основном предлагается осуществлять путем проведения социологических опросов, что отражено в работах таких авторов, как Браун Д.В., Демуров Т.М., Комаров С.Г., Коржавина А.И., Кочеткова И.О., Кудрявцев A.B., Наваркин М.В., Панова JI.B., Русинова H.JI., Светличная Т.Г., Серегина И.Ф., Цыганова O.A., Чернышев A.B., Чернышева М.Л. Вместе с тем, на современном этапе функционирования системы ОМС качество и ДМП требуют раздельного рассмотрения как самостоятельные, управляемые страховщиком объекты.

В рамках современного законодательства в сфере ОМС в РФ одним из путей преодоления негативных тенденций в обеспечении ДМП рассматривается внедрение региональных Программ модернизации

здравоохранения, предусматривающих реструктуризацию сети ЛПУ, укрепление их материально-технической базы, стандартизацию медицинских услуг, а также меры по выравниванию кадрового дисбаланса ЛПУ. Однако, согласно постановлениям Правительства РФ от 07.02.2011 № 60 и от 15.02.2011 № 85, ведущая роль в реализации региональных Программ модернизации здравоохранения отводится органам исполнительной власти. Функции страховщика в этой части проработаны недостаточно и ограничиваются в основном финансированием.

Наряду с этим, новым законодательством в сфере ОМС, а именно приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21.01.2011 № 15н, устанавливается задача для территориальных фондов ОМС -создание условий для обеспечения ДМП в рамках программ ОМС. Также намечена роль СМО в обеспечении ДМП, созданы дополнительные условия для их успешной работы с проблемами каждого конкретного гражданина -закреплено право граждан на свободный выбор СМО. Однако, возможности территориальных фондов ОМС и СМО в этих вопросах в настоящее время не используются в полной мере. На нормативном, организационном и правовом уровнях практические механизмы их эффективного участия в создании условий для обеспечения ДМП проработаны недостаточно. Вместе с тем, задачи, функции и регламенты деятельности страховщика в вопросах повышения ДМП могут быть рассмотрены с учетом необходимости решения проблем застрахованных лиц, связанных с ее ограничением.

Таким образом, до настоящего времени практические подходы к участию страховщика в формировании условий оптимизации ДМП, а также к разработке управленческих решений, направленных на ее повышение в системе ОМС, в самостоятельное направление выделены не были, что и определило содержание, цели и задачи диссертационного исследования, а также логику изложения и структуру настоящей работы.

Целью настоящего исследования является разработка научно-обоснованной системы мер нормативного правового, организационного и экономического участия страховщика в формировании условий оптимизации ДМП для застрахованных по ОМС лиц.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Выделить основные факторы, оказывающие влияние на ДМП для граждан в системе ОМС.

2. Провести изучение удовлетворенности граждан ДМП в ЛПУ системы ОМС, проанализировать в динамике за 7 лет показатели и основные причины их обращаемости к страховщику по вопросам ее ограничения в Санкт-Петербурге.

3. Разработать методику и критерии экспертной оценки размещения и содержания информационных материалов для граждан в ЛПУ как способа контроля информационной ДМП.

4. Изучить особенности проведения организационных экспериментов по внедрению службы страховых представителей и специализированных форм досудебной и судебной защиты права граждан на бесплатную медицинскую помощь и обосновать влияние их результатов на повышение ее экономической доступности.

5. Оценить результаты и перспективы деятельности страховщика по организации, методическому и финансовому обеспечению оснащения ЛПУ системы ОМС Санкт-Петербурга современной медицинской техникой в целях повышения организационной ДМП.

6. Изучить особенности проведения организационного эксперимента по созданию в ЛПУ Центров записи граждан на прием к врачу по телефону и обосновать влияние его результатов на повышение организационной ДМП.

7. Изучить и установить наиболее эффективные организационные формы и методы, применяемые страховщиком для информирования граждан об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления медицинской помощи в системе ОМС.

8. Предложить подходы к разработке актуальных критериев оценки ДМП и характеризующих их показателей, а также методологические подходы к проведению мониторинга ДМП как эффективного механизма участия страховщика в ее управлении.

9. Предложить модель системы участия страховщика в формировании условий оптимизации экономической, организационной и информационной ДМП на основе совершенствования нормативного правового, организационного и экономического обеспечения деятельности СМО, в том числе в условиях современного законодательства в сфере ОМС.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

- впервые выявлены закономерности изменения уровня удовлетворенности граждан ДМП в зависимости от особенностей организации работы ЛПУ и экономических условий функционирования системы ОМС;

- впервые предложена и апробирована методика оценки информационных материалов для граждан в ЛПУ системы ОМС, на основе применения которой предложено обоснование нормативного урегулирования системы информирования граждан в ЛПУ и в СМО;

- впервые показана результативность и предложено правовое обоснование досудебного восстановления нарушенного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи путем возмещения неправомерно затраченных гражданином денежных средств на ее оплату за счет средств СМО;

- впервые оценена эффективность рассмотрения споров о восстановлении нарушенного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в специализированном третейском суде;

- впервые разработано, предложено и внедрено нормативное обоснование, организационно-функциональная структура и экономическое обеспечение деятельности службы страховых представителей СМО, показана

эффективность их работы по предупреждению нарушений прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, разработаны и предложены учетные формы для оценки их деятельности;

- впервые предложена и обоснована система контроля предъявленных к ЛПУ требований по использованию медицинского оборудования, приобретение которого осуществляется за счет средств ОМС;

- впервые предложено, обосновано и внедрено нормативное правовое, методическое и экономическое обеспечение, организационно-функциональная структура Центров записи граждан на прием к врачу по телефону (Центр), разработана и внедрена программа подготовки медицинских регистраторов Центров; разработаны и внедрены критерии контроля работы Центров в системе ОМС; на основании результатов социологического мониторинга доказана эффективность работы Центров для повышения ДМП и удовлетворенности граждан взаимодействием с системой ОМС, предложены учетные формы оценки работы Центров;

- впервые представлено обоснование и предложены подходы к организации инновационных форм деятельности СМО по информированию граждан;

- впервые разработана, предложена и апробирована в динамике за несколько лет методика социологического мониторинга ДМП в ЛПУ различных типов, методика оценки сроков ожидания предоставления гражданам медицинских услуг, методика выявления и контроля в динамике показателей, оказывающих существенное влияние на представления граждан о состоянии ДМП;

- впервые в условиях нового законодательства в сфере ОМС определены правовые, экономические основания и оптимальные организационные формы участия СМО в решении проблем граждан, сформированных ограничением ДМП.

Теоретическая и практическая значимость работы заключается в том, что на основании результатов исследования выявлены важнейшие факторы, оказывающие негативное воздействие на уровень ДМП в системе ОМС, влияние на которые при участии страховщика позволяет сформировать систему управления ДМП. На основании анализа работы СМО с обращениями Граждан, оценки сроков и условий предоставления гражданам медицинской помощи, а также социологических опросов застрахованных лиц по вопросам их удовлетворенности ДМП разработаны и внедрены подходы к оптимальным формам и методам работы страховщика в решении проблем граждан, связанных с ее ограничением, в том числе разработаны положения нормативного, договорного и экономического регулирования деятельности СМО в этом направлении, принятые и утвержденные в системе ОМС Санкт-Петербурга. Результаты исследования использованы для разработки и внедрения отдельных форм работы ЛПУ, направленных на повышение ДМП, и соответствующих регламентов их деятельности в этом направлении.

Результаты исследования использованы при разработке следующих документов, внедренных в практическую деятельность ЛПУ и СМО:

- закон Санкт-Петербурга «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге», ежегодно, в период с 2007 по 2013 год;

- распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 22.06.2007 № 289-р «Об усилении защиты прав граждан»;

- распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 09.10.2007 № 525-р «Об утверждении Правил информирования граждан в медицинских учреждениях и организациях, участвующих в выполнении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге»;

- распоряжения Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 28.04.2009 № 254-р и от 19.05.2010 № 268-р «Об утверждении критериев качества и доступности оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы»;

- распоряжение Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 30.09.2010 № 489-р «Об утверждении положения о районных центрах записи граждан на прием к врачу по телефону»;

-приказ ТФОМС Санкт-Петербурга от 01.03.2004 № 40-А «Об утверждении Положения о порядке возмещения застрахованным гражданам неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи» (изменения внесены приказом ТФОМС Санкт-Петербурга от 26.12.2011 № 534-А);

- приказ ТФОМС Санкт-Петербурга от 22.08.2007 № 173-А «Об организации службы страховых представителей в ЛПУ системы ОМС Санкт-Петербурга» (изменения внесены приказами ТФОМС Санкт-Петербурга от 07.07.2011 № 222-А, от 26.12.2011 № 534-А);

-приказ ТФОМС Санкт-Петербурга от 18.09.2007 № 192-А «Об утверждении Правил информирования граждан в СМО системы ОМС Санкт-Петербурга» (изменения внесены приказами ТФОМС Санкт-Петербурга от 07.07.2011 № 211-А, от 26.12.2011 № 534-А);

- методические рекомендации «Навыки общения медицинских регистраторов Центров записи граждан на прием к врачу по телефону», утверждены Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова от 02.12.2011 (протокол № 1);

- отдельные положения договора на предоставление лечебно-профилактической медицинской помощи (договора финансового обеспечения ОМС), заключенного Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга со СМО в 2007 - 2012 годах, в части обязательств СМО в области защиты прав застрахованных лиц, обеспечения ДМП.

Результаты исследования внедрены в деятельность Законодательного Собрания Санкт-Петербурга (акт внедрения от 18.10.2012 № 87-к), Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (акт от 19.11.2012 № 01/1-

288), Территориального фонда ОМС Санкт-Петербурга (акт от 13.01.2014 № 53), Территориального фонда ОМС Архангельской области (акт от 09.11.2012), Территориального фонда ОМС Республики Коми (акт от 17.10.2012 № 01-5787), ФГБОУ ВПО «Чеченский государственный университет» (акт от 18.12.2012), ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный исследовательский университет» (акт от 05.10.2012), ГАУЗ «Городская клиническая больница №16 г.Казани» (акт от 26.10.2012 № 629), Санкт-Петербургского филиала ООО СК «Капитал-полис-Мед» (акт от 18.01.2013 № 526), СПбГБУЗ «Городская поликлиника № 51» (акт от 19.02.2013 № 123), СПбГБУЗ «Городская Мариинская больница» (акт от 10.12.2012). Данные, полученные в ходе изучения ДМП, основные формы и методы оптимизации ДМП, применяемые в деятельности страховщика и ЛПУ, используются в преподавании на кафедре общественного здоровья с курсом экономики и управления здравоохранением ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (акт от 12.12.2013 № 2013), а также на кафедре организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи СЗГМУ им. И.И. Мечникова (акт от 20.12.2012).

Методология и методы исследования. Для проведения настоящего исследования была разработана специальная программа, теоретической и методологической основой которой стали концептуальные положения фундаментальных и прикладных работ отечественных и зарубежных авторов в области организации здравоохранения, в том числе в сфере ОМС.

Методологический инструментарий, используемый для решения поставленных в диссертационной работе задач, включал общенаучные (общелогические) методы (анализ, синтез, обобщение, системный подход, вероятностные (статистические) и частнонаучные методы, среди которых: историко-аналитический, метод экономического анализа, экспертных оценок, экспериментальный - метод организационного эксперимента, социологические методы, правовой анализ, а также современные статистические методы с последующей обработкой и анализом полученных данных: расчет экстенсивных и интенсивных показателей, средних величин с определением достоверности их разности (критерий Стьюдента), показателей динамического ряда. Также применялся корреляционный и дисперсионный анализ, непараметрические методы исследования. При проведении исследования применялся системный подход, оценка ряда полученных данных по взаимодействию граждан со СМО и с ЛПУ в системе ОМС (обращаемость граждан в СМО, обеспечение СМО досудебной защиты права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, результаты работы страховых представителей СМО, результаты деятельности районных Центров записи граждан на прием к врачу по телефону и др.) производилась в динамике. Изучение мнения граждан о состоянии ДМП производилось путем социологического мониторинга, организованного в ЛПУ различных типов. Комплексную оценку получили отдельные организационные формы работы СМО и ЛПУ с застрахованными по ОМС лицами. Большей частью был

применен сплошной метод наблюдения, в отдельных случаях (социологические опросы, экспертные оценки) - выборочный.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Характеристика состояния ДМП в системе ОМС Санкт-Петербурга, основанная на оценке обращаемости граждан к страховщику в динамике за 7 лет и контент-анализе размещенных в ЛПУ информационных материалов для граждан.

2. Подходы к формированию оптимальной модели участия страховщика в обеспечении экономической ДМП путем создания условий ее бесплатности для граждан.

"3. Основные принципы организации работы страховых представителей СМО в ЛПУ в условиях ограничения экономической ДМП.

4. Основные направления контроля страховщиком использования в ЛПУ современного медицинского оборудования в целях повышении организационной ДМП.

5. Основные принципы внедрения в ЛПУ современных организационных технологий предварительной записи граждан на получение медицинских услуг в целях оптимизации организационной ДМП в системе ОМС.

6. Концептуальные подходы к эффективной организации в системе ОМС комплексного информирования граждан об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи.

7. Основные направления методических подходов к организации мониторинга ДМП в системе ОМС.

Степень достоверности и апробация результатов. Полученные в ходе исследования данные (общее число единиц наблюдения составило 7 841 768) обрабатывались с применением методов вариационной статистики и программных средств, включая Microsoft Excel 2007, что позволило обеспечить достоверность полученных результатов.

Основные положения, предварительные и окончательные результаты исследования доложены и обсуждены на ежегодном Международном форуме «Старшее поколение» (Санкт-Петербург, 2010, 2011); VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой (Санкт-Петербург, 2010); XI международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» (Москва, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Организационные, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения» (Новосибирск, 2013), на научно-практических конференциях с международным участием, посвященных дню здоровья (Киев, 2011, 2013), Коллегиях Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга (2008 — 2011), совещаниях Межведомственной рабочей группы при Территориальном фонде ОМС Санкт-Петербурга по разработке механизмов повышения ДМП в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы ОМС (2008 — 2011), Коллегиях по ДМП в администрациях Кировского, Колпинского,

Красногвардейского, Невского, Пушкинского, Фрунзенского районов Санкт-Петербурга (2009 - 2011), на заседании Научного совета СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова от 15.09.2011 (протокол 123/3), на заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (ноябрь 2011, сентябрь 2012, декабрь 2013).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования, рабочие гипотезы, положения, выносимые на защиту, разработана научно-исследовательская программа. Автором осуществлено планирование, разработка первичных учетных статистических документов, выполнен сбор материала, обобщение и математически-статистический анализ результатов исследования; разработаны критерии оценки изучаемых явлений, выявлены их взаимосвязи и рассчитаны характеризующие их показатели, на основе чего сформулированы основные приоритетные подходы к формированию при участии страховщика системы обеспечения ДМП в ОМС.

Доля личного участия автора в накоплении эмпирических данных, использованных для демонстрации и обоснования выдвинутых теоретических положений - более 90 %; в теоретической части работы, обобщении и анализе материалов - 100 %, в подготовке положений нормативных документов - 70 %.

По материалам диссертации опубликовано 53 научные работы, в том числе 13 публикаций в ведущих рецензируемых изданиях, 1 методические рекомендации, информационные материалы для врачей.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 588 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений, списка литературы, включающего 528 источников, в том числе 89 иностранных. Работа иллюстрирована 55 рисунками, 39 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, степень ее разработанности, сформулированы цель и задачи исследования, представлены научная новизна и научно-практическая значимость, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных различным аспектам обеспечения ДМП. Особое внимание уделено анализу компонентов ДМП (экономическая, организационная, в том числе временная, информационная) в системе ОМС.

I этап - изучение литературных источников (341 отечественных, 89 зарубежных), анализ нормативных правовых, методических документов (98 документов) по вопросам обеспечения ДМП

II этап — разработка дизайна исследования, выбор объектов и баз исследования, разработка первичных учетных документов

Базы исследования ТФОМС Санкт-Петербурга

СМО, осуществляющие ОМС в Санкт-Петербурге в период с 2006 по 2012 год

ЛПУ - участники системы ОМС в Санкт-Петербурге в период с 2006 по 2012 год

Первичные учетные карты «Карта изучения причин обращений граждан по вопросам неудовлетворительной организации работы ЛПУ»

«Карта изучения информирования граждан в ЛПУ, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению»

«Карта изучения обеспечения СМО досудебной защиты права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в системе ОМС»

«Карта оценки кабинета страхового представителя СМО в стационаре»

«Карта изучения организации деятельности и результатов работы страхового представителя СМО»

«Карта оценки доступности офтальмологической амбулаторной помощи»

«Карта изучения организации деятельности районного Центра записи граждан на прием к врачу по телефону»

«Карта контрольных обращений в районные Центры записи граждан на прием к врачу по телефону»

«Карта изучения экономического участия СМО в создании и деятельности районных Центров записи граждан на прием к врачу по телефону»

«Карта изучения экономических затрат СМО на создание и деятельность консультационных служб пунктов выдачи полисов»

«Анкета изучения экономической доступности для граждан стационарной медицинской помощи, предоставляемой по полису ОМС»

«Анкета социологического мониторинга удовлетворенности граждан ДМП, предоставляемой в базовых амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослых районов Санкт-Петербурга»

«Карта комплексной оценки ДМП в базовых амбулаторно-поликлинических учреждениях взрослой сети районов Санкт-Петербурга»

«Карта оценки основных причин обращений и жалоб застрахованных лиц на организацию работы медицинских организаций стационарного типа»

«Карта оценки условий предоставления стационарной медицинской помощи в медицинских организациях системы обязательного медицинского страхования»

«Анкета социологического мониторинга удовлетворенности граждан ДМП, предоставляемой в стационарах»

«Анкета социологического мониторинга информированности граждан об их правах в системе ОМС»

«Анкета экспресс-опроса оценки информированности граждан об их правах в системе ОМС Санкт-Петербурга»

111 этап — сбор материала

Анализ отчетных данных Отчетные данные ТФОМС Санкт-Петербурга, СМО, ЛПУ -сплошной метод наблюдения в динамике

Заполнение первичных учетных карт 18 карт исследования, сплошной и выборочный метод наблюдения

Общее количество единиц наблюдения 7 84! 768

IV этап — обработка полученных данных

V этап — анализ, формулировка выводов, разработка практических рекомендаций

Рисунок 1 "Схема проведения исследования

Вторая глава посвящена описанию базы и методологии исследования. Базой для проведения исследования послужил региональный (Санкт-Петербург) сегмент системы ОМС в период с 2006 по 2012 год. Для реализации цели и задач исследования была разработана комплексная методика, позволившая изучить на примере крупного региона России (Санкт-Петербург) особенности обеспечения и управления ДМП в системе ОМС. Для этих целей применялось обобщение и анализ официальных отчетных данных СМО и ЛПУ, а также анализ сведений, полученных из первичной документации, на основании экспертных суждений, а также опросов граждан. В рамках исследования было разработано 18 карт статистического наблюдения. Всего было проанализировано 7 841 768 единиц наблюдения (Рисунок 1).

В третьей главе дана характеристика состояния ДМП в системе ОМС в Санкт-Петербурге, полученная на основе анализа структуры и динамики за 7 лет обращаемости граждан к страховщику, а также путем оценки полноты, наглядности и доступности информационных материалов, размещенных в ЛПУ, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь.

Среди обращений граждан, зарегистрированных в системе ОМС в Санкт-Петербурге в период с 2006 по 2012 год, 98,8 % было рассмотрено СМО и 1,2 % Территориальным фондом ОМС Санкт-Петербурга (Фонд). В этот период наблюдалось снижение обращаемости граждан к страховщику, в том числе с жалобами (темп убыли - 4,7 %), при этом более значительно снижалась обращаемость в Фонд (темп убыли - 41,8 %), чем в СМО (темп убыли - 4,2 %). Для анализа состояния ДМП были выделены и детально проанализированы обращения граждан, характеризующие экономическую ДМП (по поводу взимания денежных средств и лекарственного обеспечения при получении медицинских услуг по полису ОМС), а также обращения, характеризующие состояние временной и организационной ДМП (по поводу реализации прав граждан на выбор ЛПУ и врача, на неудовлетворительную организацию работы ЛПУ, отказы в предоставлении медицинской помощи по полису ОМС).

На фоне снижения общей обращаемости в Фонд с жалобами, частота обращений граждан с жалобами на ограничения ДМП значительно возросла. В 2006 году она составляла 17,4 на 100 обратившихся с жалобами, а в 2012 году -54,1 на 100 обратившихся с жалобами (1= 19,4; р< 0,01), темп прироста показателя 210,9 %. Ограничения ДМП занимают ведущее место и в структуре жалоб граждан, поступивших в Фонд. В 2012 году каждого второго гражданина, обратившегося в Фонд с жалобой, беспокоили ограничения ДМП организационного характера (51,2 %), и почти каждого десятого - ограничения ДМП экономического характера (7,9 %).

Среди жалоб в Фонд на ограничения доступности организационного характера в 2012 году ведущее место занимают жалобы на неудовлетворительную организацию работы ЛПУ (25,1 %), жалобы по поводу выбора ЛПУ (9,6 %) и жалобы, связанные с отказами в предоставлении медицинской помощи лицам, имеющим право на ее получение за счет средств ОМС (10,5 %). Среди жалоб, поступивших в Фонд по вопросам ограничения

экономической ДМП, ведущее значение имеют жалобы по поводу взимания денежных средств в ЛПУ - 7,2 % в 2012 году.

Уровень обращаемости граждан в СМО с жалобами на ограничения ДМП в изучаемый период оставался стабильно высоким, в 2006 году - 92,6 на 100 тыс. застрахованных граждан, в 2012 году - 86,6 на 100 тыс. застрахованных (1 < 2). При этом значительно снизилась частота жалоб граждан в СМО по вопросам ограничений экономической ДМП (в 2006 году - 72,0 на 100 тыс. застрахованных граждан, в 2012 году - 12,9; I = 37,8; р < 0,001).

Снижение обращаемости граждан с жалобами на ограничения доступности экономического характера происходило, главным образом, за счет частоты жалоб на взимание денежных средств: 70,4 на 100 тыс. застрахованных граждан в 2006 году (43,1 % в структуре жалоб) и 10,1 на 100 тыс. застрахованных граждан в 2012 году (9,3 % в общей структуре жалоб); I = 39,2; р< 0,001. Несмотря на это, уровень ограничения экономической ДМП, сформированный этой причиной, следует считать достаточно выраженным (9,2 % в общей структуре жалоб граждан в СМО в 2012 году). При этом более 95 % жалоб на взимание денежных средств связаны в системе ОМС в Санкт-Петербурге со предоставлением стационарной медицинской помощи.

Частота жалоб в СМО, характеризующих организационную ДМП, в изучаемый период существенно возросла: 67,2 на 100 тыс. застрахованных в 2006 году и 79,7 на 100 тыс. застрахованных в 2012 году (1 = 4,7; р<0,05). Удельный вес таких жалоб в СМО составил в 2012 году 74,4%. При этом уровень жалоб на отказы в предоставлении медицинской помощи оставался относительно стабильным: 7,5 жалоб на 100 тыс. застрахованных в 2006 году и 11,9 в 2012 году (1 = 3,7; р<0,05), что соответствовало 11,2 % в структуре жалоб в СМО в 2012 году. Динамика жалоб в СМО на ограничения реализации права граждан на выбор ЛПУ была подвержена значительным колебаниям в изучаемый период и в 2012 году доля этих жалоб составляла 9,7 % при частоте 10,3 на 100 тыс. застрахованных.

Наиболее отчетливую положительную динамику имеют жалобы граждан в СМО на неудовлетворительную организацию работы ЛПУ. В период с 2006 по 2012 год темп прироста этих жалоб составил 90,8 % (29,5 на 100 тыс. застрахованных граждан в 2006 году, 56,3 - в 2012 году). В 2012 году в структуре жалоб граждан в СМО эти жалобы составили 52,5 %.

Структура жалоб граждан на неудовлетворительную организацию работы ЛПУ была изучена отдельно в 2010 году, когда уровень обращаемости по этому вопросу в СМО был наиболее высокий (76,5 на 100 тыс. застрахованных). Оказалось, что в структуре этих жалоб преобладают жалобы на ЛПУ, предоставляющие первичную, в том числе специализированную амбулаторную медико-санитарную помощь. Удельный вес жалоб на работу этих ЛПУ -84,8 %. Среди таких жалоб: ограничения возможности в предварительной записи на прием к врачу и на проведение диагностических исследований (26,7 %); длительные сроки ожидания консультаций врачей-специалистов, проведения диагностических исследований - 17,7 %; отсутствие доступной

информации для посетителей в ЛПУ - 9,7 %; ограничения в направлении в другие ЛПУ для получения медицинской помощи по полису ОМС - 8,8 %; проблемы предоставления медицинской помощи на дому у пациента - 5,6 % и прочие.

Характеристика информационной ДМП дана на основе оценки полноты, наглядности и доступности размещения информационных материалов для граждан, проведенной в 2007 году во всех ЛПУ, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению в Санкт-Петербурге. Установлено, что в целом требования к информации, размещенной в ЛПУ, соблюдаются только на 58,6 % от максимально возможного уровня. При этом почти в каждом пятом (23,1 %) ЛПУ наблюдалось размещение информации, способной ввести граждан в заблуждение.

Таким образом, в рамках исследования были установлены ведущие причины обращаемости граждан к страховщику, связанные с ограничением ДМП в системе ОМС, а также выявлены основные дефекты информирования граждан в ЛПУ, что позволило в дальнейшем определить на правовом, организационном и экономическом уровнях основные направления участия страховщика в обеспечении ДМП.

В четвертой главе на примере системы ОМС в Санкт-Петербурге рассматривается деятельность страховщиков по обеспечению экономической ДМП. Показано, что в Санкт-Петербурге значительная обращаемость граждан по поводу ограничения экономической ДМП сформировалась на фоне дефицита финансирования ТПГГ, а также при активном развитии оказания платных медицинских услуг в ЛПУ. Дополнительным фактором следует считать недостаточное урегулирование на федеральном и региональном уровнях разграничения объемов и порядков предоставления медицинских услуг в рамках ТПГГ и на возмездной для граждан основе, что создает условия для неправомерного взимания с граждан денежных средств за медицинскую помощь, получение которой гарантировано бесплатно.

В сложившихся условиях основными направлениями деятельности территориального фонда ОМС и СМО по оптимизации экономической ДМП следует считать участие страховщика совместно с органами исполнительной власти в сфере здравоохранения в создании условий для достаточного финансирования медицинской помощи, то есть, прежде всего, участие в разработке ТПГГ и в формировании тарифной политики в сфере ОМС, а также обеспечение защиты и предупреждение нарушений права граждан на бесплатную медицинскую помощь.

Опыт работы в Санкт-Петербурге страховщиков по обеспечению защиты права граждан на бесплатную медицинскую помощь показывает, что наиболее оптимальной моделью организации их деятельности в этой части является обеспечение СМО досудебного возмещения гражданам неправомерно затраченных ими денежных средств, быстрое и профессиональное рассмотрение споров по этим проблемам в специализированном третейском суде, а также организация работы страховых представителей СМО в ЛПУ, где

жалобы граждан на нарушение их прав в ОМС регистрируются наиболее часто (Рисунок 2).

Рисунок 2 - Модель организации в Санкт-Петербурге деятельности страховщика по оптимизации экономической ДМП

Досудебный механизм возмещения гражданам неправомерно затраченных ими денежных средств на оплату медицинской помощи, предоставление которой гарантировано ТП ОМС, урегулирован в Санкт-Петербурге с 2004 года. Единые подходы к проведению СМО работ в этом направлении установлены разработанным Фондом «Положением о порядке возмещения застрахованным гражданам неправомерно понесенных ими расходов на оплату медицинской помощи», включенным как обязательства СМО в договоры, заключаемые между Фондом и СМО. Решение о возмещении гражданам денежных средств принимается СМО на основе результатов проведенных экспертных действий (медико-экономическая экспертиза страхового случая). Особенностью применения установленного в Санкт-Петербурге досудебного порядка защиты права граждан на бесплатную медицинскую помощь является возможность выплаты гражданину денежных средств во всех случаях признания СМО требований гражданина обоснованными, вне зависимости от согласия ЛПУ с результатами проведенной экспертизы: в случае согласия ЛПУ с результатами экспертизы, денежные средства могут быть возмещены гражданину за счет средств ЛПУ; в случае несогласия ЛПУ с результатами экспертизы, денежные средства могут быть возмещены гражданину СМО за счет собственных средств (с дальнейшим учетом произведенного возмещения при взаиморасчетах СМО с ЛПУ и восстановлением СМО средств в судебном порядке).

В целом в период с 2006 по 2010 год в Санкт-Петербурге 38,4% письменных жалоб граждан на взимание денежных средств были признаны

обоснованными и повлекли действия СМО по их возмещению в досудебном порядке. Из всех таких случаев в 65,0 % возмещения осуществлялись за счет средств СМО и только в 35,0 % случаев - за счет средств ЛПУ.

Наряду с применением досудебного механизма защиты нарушенного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, страховщиками Санкт-Петербурга применяется и судебная защита. Однако, следует отметить неравномерность и нерегулярность использования отдельными СМО Санкт-Петербурга судебной защиты, что обусловлено как нежеланием граждан инициировать судебное разбирательство с ЛПУ, где им была оказана медицинская помощь, так и необходимостью значительных затрат на проведение судебного производства, а также отсутствием почти во всех СМО специализированной юридической службы для профессионального обеспечения судебной защиты гражданина.

Устранение указанных проблем организации судебной защиты стало возможно в системе ОМС Санкт-Петербурга с созданием в 2007 году Третейского суда медицинского страхования и здравоохранения при Санкт-Петербургской торгово-промышленной палате, преимуществами которого являются: профессиональный судейский корпус, сформированный из наиболее авторитетных специалистов (юристы, практические врачи с большим опытом, руководители ЛПУ); экономическая доступность организации рассмотрения споров для граждан, ЛПУ и СМО (минимальный уровень третейских сборов, не более государственных пошлин в федеральных судах); быстрота рассмотрения споров (срок рассмотрения - до двух месяцев). Косвенным показателем эффективности работы третейского суда является уменьшение количества в системе ОМС в Санкт-Петербурге жалоб граждан на неправомерное взимание денежных средств.

Отдельно автором проанализировано создание в 2007 году и основные результаты деятельности Службы страховых представителей СМО в ЛПУ Санкт-Петербурга как формы организации работы страховщика по формированию превентивных мер обеспечения экономической ДМП. Деятельность СМО в этом направлении урегулирована разработанным Фондом «Положением о страховых представителях в ЛПУ системы ОМС Санкт-Петербурга», которое включено с указанного периода в договоры, заключаемые между Фондом и СМО, как обязательства последних. С учетом структуры обращаемости граждан в СМО по вопросам ограничения ДМП экономического характера, организация работы СМО в форме страховых представителей введена в 10-ти стационарах, обеспечивающих более 80 % экстренных госпитализаций жителей города. Для поддержки проведения СМО работ по созданию и организации деятельности страховых представителей, целевым образом, был увеличен объем средств на ведение дела СМО (в рамках средств, предназначенных для решения СМО социально-значимых задач).

Основными принципами организации работы страховых представителей в Санкт-Петербурге являются: солидарный подход, то есть оказание страховым представителем содействия гражданину вне зависимости от его страховой

принадлежности; превентивность проведения мер защиты права граждан на бесплатную медицинскую помощь; наличие у работников СМО, выполняющих функции страховых представителей, подготовки по защите прав граждан в ОМС. Основными функциями страховых представителей являются: консультирование граждан по вопросам ОМС, а также организация мероприятий по оперативному решению правовых вопросов получения бесплатной и доступной стационарной медицинской помощи (в случаях, если гражданину отказано в предоставлении бесплатной медицинской помощи, предложено оплатить отдельные медицинские услуги, лекарственные средства, расходные материалы и пр.).

Установлено, что обращаемость граждан к страховым представителям ежегодно возрастает (5,7 на 1000 госпитализированных в 2007 году, 20,3 - в 2010 году). Интенсивность деятельности страховых представителей зависит от особенностей организации их работы. Более высокие показатели получены среди стационаров, прием обращений граждан страховым представителем в которых организован СМО ежедневно, а также где осуществляется активное инспектирование страховым представителем отделений стационаров с целью выявления проблем граждан в получении бесплатной и доступной медицинской помощи. В 2010 году страховыми представителями, ежедневно по рабочим дням посещающим отделения стационаров, в среднем рассмотрено 699,3 ± 26,4 обращений граждан, тогда как страховыми представителями, посещающими отделения стационаров только 2-4 раза в неделю - 497,2 ± 20,1 обращений (г = 3,1, р < 0,05). Более высокая интенсивность работы также отмечена у работников СМО, осуществляющих деятельность страховых представителей на выделенных должностях, чем у работников, совмещающих функции страховых представителей с иными работами в СМО (16,1 и 6,8 обращений на 1000 госпитализированных в 2010 году соответственно).

Среди обратившихся к страховым представителям в 2010 году, практически каждый пятый пациент (18,7%) был пролечен на отделении хирургического профиля. Значительные доли обратившихся - пациенты кардиологических отделений (15,4%), терапевтических отделений (12,9%), травматологических и неврологических отделений (12,8% и 11,8% соответственно).

Среди причин обращений граждан к страховым представителям наибольшая доля квалифицируется как «необходимость получения разъяснений по вопросам ОМС» - 40,6 % в структуре обращений в 2010 году. Наряду с этим, потребность граждан в содействии страховых представителей для оперативного решения правовых вопросов получения бесплатной медицинской помощи невысока - обращения по факту взимания денежных средств, составляют не более 5,0 %. Такая структура обращений свидетельствует о результативности проводимой страховыми представителями работы в форме превентивных мер обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь при стационарном лечении. Граждане обращаются к страховому представителю большей частью до произведения оплаты медицинских услуг, что

регистрируется как получение консультации по вопросам ОМС, а не как обращение по факту взимания денежных средств. Косвенным подтверждением результативности работы страховых представителей является снижение с момента организации их работы обращаемости граждан к страховщику по поводу взимания денежных средств.

В структуре обращений граждан к страховым представителям обращает на себя внимание значительная доля обращений по поводу неудовлетворительной организации работы стационара - 34,9% в 2010 году. Эти обращения проанализированы отдельно, в результате чего установлено, что в практической работе страховым представителям приходится сталкиваться с нарушениями условий предоставления гражданам стационарной медицинской помощи, установленными нормами ТПГГ. Наибольшая доля - обращения по поводу размещения пациентов во время лечения вне палат стационара - 34,4 %. Каждое пятое обращение (21,9%) обусловлено длительным ожиданием медицинской помощи гражданами в приемном отделении. Обращения по поводу пребывания в непрофильном отделении стационара - 15,0 %.

Значительная обращаемость граждан к страховым представителям по вопросам неудовлетворительной организации работы стационара, в условиях нового законодательства в сфере ОМС, устанавливающего для страховщиков новую функцию — осуществление контроля условий предоставления медицинской помощи, позволяет в перспективе рассматривать осуществление контроля условий оказания стационарной медицинской помощи как дополнительную функцию страховых представителей.

Наряду с рассмотренными мероприятиями страховые представители в изучаемый период активно участвовали в информировании граждан об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи, а также принимали участие интервьюировании пациентов стационаров с целью проведения мониторинга экономической ДМП.

В пятой главе анализируются возможные подходы к деятельности территориальных фондов ОМС и СМО по оптимизации организационной и, прежде всего, временной ДМП. Показано, что в соответствии со структурой обращаемости в Санкт-Петербурге граждан к страховщику по вопросам неудовлетворительной организации работы ЛПУ, приоритетными направлениями обеспечения организационной ДМП следует считать:

- сокращение сроков ожидания гражданами амбулаторной медицинской помощи, то есть повышение ее временной доступности (как основного критерия ДМП, установленного в Санкт-Петербурге ТПГГ);

- совершенствование процесса доступа граждан к амбулаторной медицинской помощи.

Многофакторность причин завышенных сроков ожидания гражданами плановой амбулаторной медицинской помощи (недостаточная обеспеченность ЛПУ кадрами, несоблюдение порядков и стандартов оказания медицинской помощи, недостаточная материально-техническая оснащенность ЛПУ и пр.) требует комплексного воздействия для их устранения. Как одно из направлений

такой работы автором представлен опыт проведения в системе ОМС Санкт-Петербурга мероприятий, направленных на повышение организационной ДМП на примере оснащения ЛПУ амбулаторного звена взрослой сети современным офтальмологическим оборудованием за счет средств резерва финансирования предупредительных мероприятий (РФПМ) СМО.

В соответствии с действующим в изучаемый период законодательством, средства РФПМ формировались СМО для финансирования мероприятий по улучшению ДМП, в том числе, для приобретения современной медицинской техники. В 2009 году в Санкт-Петербурге средства РФПМ СМО были направлены на оснащение современным офтальмологическим оборудованием ЛПУ амбулаторного звена для взрослых (на описанном этапе — по одному ЛПУ в каждом районе города), а также на организацию обучения врачей-офтальмологов работе на современном оборудовании. Для оснащения был определен оптимальный перечень оборудования, необходимый, в том числе, для выполнения установленных в Санкт-Петербурге медико-экономических стандартов. Эффективное использование ЛПУ современной медицинской техники в целях обеспечения ДМП при этом должно было быть достигнуто путем соблюдения следующих рекомендаций: технологическая расстановка оборудования с учетом соблюдения оптимальных маршрутов пациентов при получении медицинских услуг, и обеспечивающая возможность единовременного приема двух и более пациентов; наличие физических лиц 2-х штатных должностей врачей-офтальмологов и 4-х штатных должностей среднего медицинского персонала; режим работы офтальмологических кабинетов в две смены, ежедневно с 08.00 до 20.00; осуществление приема всех жителей района (взрослое население), вне зависимости от места постоянного медицинского обслуживания гражданина.

Анализ результатов проведенных мероприятий показал, что рекомендации по технологической расстановке офтальмологической техники были выполнены только в 38,9 % из всех оснащенных ЛПУ. Рекомендации по оптимальному кадровому обеспечению работы - только в 22,2 % ЛПУ. Менее рекомендованных 4-х штатных должностей среднего медицинского персонала было в 77,8 % ЛПУ. В 2 смены работа кабинета организована только в 66,7 % ЛПУ, оптимальный режим работы установлен только в 33,3 % из них. Ни в одном из ЛПУ не обеспечивалось предоставление медицинских услуг для всех жителей района.

Анализ сроков ожидания плановой амбулаторной офтальмологической помощи, проведенный путем контрольных обращений в регистратуру ЛПУ очно и по телефону, показал, что средний срок ожидания гражданами медицинских услуг врача-офтальмолога после оснащения ЛПУ современным оборудованием увеличился (при записи в регистратуре: до оснащения 2,9±0,4 дня, после оснащения 6,3±1,6 дней; при записи по телефону: до оснащения 3,1 ±0,9 дней, после оснащения 7,5±1,4 дней). Фактические сроки ожидания медицинской помощи, сведения о которых были получены по результатам

экспертизы первичной медицинской документации, достоверно не изменились (до оснащения 12,7±3,7 дней, после оснащения 11,5±2,4 дня; 1<2).

Таким образом, поскольку предложенные для ЛПУ рекомендации не носили обязательного характера, то проведенные в системе ОМС мероприятия по повышению ДМП путем оснащения ЛПУ современной медицинской техникой не привели к ожидаемому результату повышения ДМП - сроки ее ожидания не сократились. Это позволяет указать, что в целях повышения ДМП, при оснащении ЛПУ современной медицинской техникой, целесообразно устанавливать обязательные требования к ЛПУ по ее использованию.

Другим рассмотренным автором направлением деятельности страховщика по оптимизации организационной ДМП является внедрение современных технологий предварительной записи граждан на прием к врачу в целях совершенствования организации процесса доступа к амбулаторной медицинской помощи. Проведенный при участии СМО в 2009 году анализ ДМП в ЛПУ амбулаторного звена показал, что в целом их обеспеченность врачебными кадрами соответствует нормативам, однако различается в ЛПУ отдельных районов города. Кроме того, ЛПУ крайне ограниченно используют современные технологии доступа граждан к медицинским услугам, в том числе ведение «электронного» расписания врачебных приемов и осуществление записи граждан на прием к врачу по телефону. При этом очереди для реализации гражданами предварительной записи на медицинские услуги, особенно в утренние часы, наблюдаются преимущественно в ЛПУ, недостаточно обеспеченных врачебными кадрами и не использующих современные технологии доступа граждан к медицинской помощи. В связи с этим, была определена необходимость повсеместного внедрения современных технологий доступа граждан к медицинским услугам при создании условий оптимизации использования имеющегося ресурса врачей для оказания первичной медико-санитарной помощи. Организационно-техническим решением этой задачи стало внедрение системы районных Центров записи граждан на прием к врачу по телефону (Центр). Координация работ в этом направлении осуществлялась Фондом, которым было организовано межведомственное взаимодействие участников системы ОМС и инициирован комплекс мероприятий правового, организационно-методического, организационно-технического и экономического характера, нацеленных на создание условий повышения ДМП в амбулаторном звене на основе следующих основных принципов:

- районная централизация записи на прием к врачу, предусматривающая реализацию Центром записи граждан во все ЛПУ района;

- беспрепятственность записи граждан на прием к врачу по телефону;

- обязательность применения ЛПУ, предоставляющими первичную медико-санитарную амбулаторную помощь, для записи граждан на прием к врачу каналов телефонной связи районного Центра;

- использование «перекрестной» записи, позволяющей осуществлять при обращении гражданина в Центр его предварительную запись на прием к врачу,

в том числе в ЛПУ, не осуществляющие его медицинское обслуживание на постоянной основе;

- запись на получение медицинской помощи в удобном месте, в удобное время (выбор гражданином ЛПУ для получения медицинской помощи и времени его посещения).

Для правового регулирования создания и организации деятельности Центров Фондом с учетом выделенных принципов, при личном участии автора было разработано «Типовое положение о районном Центре записи граждан на прием к врачу по телефону», которое в дальнейшем было утверждено Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга, а также «Методические рекомендации по организации работы районного центра записи граждан на прием к врачу по телефону», согласованные Фондом и Комитетом по здравоохранению.

В результате в каждом из 18-ти районов Санкт-Петербурга на базе одного из амбулаторно-поликлинических ЛПУ был организован районный Центр, для чего было выделено помещение для его размещения, определено штатное расписание его работников, обеспечена техническая возможность предварительной записи граждан на прием к врачам ЛПУ района в режиме реального времени. Основными задачами Центров были установлены:

- обеспечение записи граждан на прием к врачу по телефону в амбулаторно-поликлинические учреждения района и другие ЛПУ, оказывающие амбулаторную помощь в системе ОМС;

- предоставление информационно-справочных услуг гражданам по телефону по вопросам сроков, условий и порядка предоставления амбулаторной помощи в системе ОМС.

На конец 2011 года с использованием системы районных Центров застрахованные лица в системе ОМС в Санкт-Петербурге могли записаться в 57,6 % ЛПУ и их отдельные подразделения, оказывающие гражданам первичную медико-санитарную помощь. При этом запись осуществлялась в 97,4 % ЛПУ, обслуживающих взрослое население, в 69,2 % ЛПУ, обслуживающих детское население, в 60,0 % женских консультаций и в другие ЛПУ. ЛПУ, осуществляющие взаимодействие с Центром, осуществляли запись на прием к врачам в среднем 7,5 ± 2,0 специальностей (от 1 до 22 специальностей по отдельным ЛПУ). Запись к врачам участковых служб осуществляли 80,8 % ЛПУ, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь взрослому населению, 52,3 % ЛПУ, обслуживающих детское население. Ежемесячно районными Центрами принималось в изученный период свыше 200 тыс. обращений граждан (486,7 на 10 тыс. населения). В сентябре 2011 года почти каждый пятый (19,9%) посетитель поликлиник Санкт-Петербурга был предварительно записан на прием к врачу районными Центрами, а в сентябре 2012 года - 30,2 %.

Вместе с тем, количество врачебных специальностей, по которым осуществлялась запись на прием к врачу по телефону Центров, а также количество ЛПУ, взаимодействующих с Центрами, недостаточно. На конец

2011 года только в 67,3 % случаях обращения граждан в Центры завершились записью на прием к врачу, в 19,7% случаев граждане обратились за получением справочной информации, и в 13,0% граждане получили отказ в записи на прием к врачам, в том числе наиболее востребованных, специальностей (к неврологу, офтальмологу, эндокринологу и др.). Перспективой расширения возможностей Центров является организация их взаимодействия с амбулаторно-консультативными отделениями стационаров, федеральными и коммерческими ЛПУ.

Внедрение Центров позволило существенно сократить очереди в регистратуры ЛПУ для реализации предварительной записи на прием к врачу, особенно в утренние часы на момент открытия ЛПУ: в среднем по Санкт-Петербургу в 2009 году 11,0±3,2 чел., в 2010 году 14,3±3,4 чел. (1 = 3,1; р<0,05), упорядочить организацию приема граждан врачами-специалистами в соответствии с назначенным временем, а также создать дополнительный инструмент для контроля сроков ожидания гражданами амбулаторной медицинской помощи с использованием баз данных районных Центров записи.

Помимо участия в организационно-методических мероприятиях и правовом регулировании внедрения системы районных Центров, страховщиками системы ОМС в Санкт-Петербурге была проведена активная работа по экономическому обеспечению их деятельности. Для этих целей был увеличен норматив на ведение дела СМО Санкт-Петербурга (целевое финансирование), в рамках средств, выделяемых СМО для реализации социально-значимых задач. В структуре расходов наибольшие расходы СМО понесли на развитие инфраструктуры Центров, в том числе 24,7 % средств - на материально-техническое оснащение, 13,4 % - на подготовку и эксплуатацию помещений, 14,4 % - на оплату средств и линий связи. Значительные средства -19,8 % были направлены на оплату труда работников СМО, занятых в организации работы Центров. Также 2,9 % средств было направлено на оплату обучения операторов (медицинских регистраторов) Центров на специальном курсе-тренинге «Навыки психологии общения по телефону», 3,0 % средств — на проведение информирования жителей районов Санкт-Петербурга о работе Центров.

Организация работы Центров как самостоятельных новых структурных подразделений ЛПУ, потребовала текущего экономического обеспечения их деятельности, что потребовало специальных решений при формировании тарифов на оплату медицинской помощи для ЛПУ, в составе которых организована работа Центов.

Таким образом, опыт работы в Санкт-Петербурге страховщиков показывает, что наиболее оптимальной моделью организации их деятельности по обеспечению организационной и, прежде всего, временной ДМП, является участие в устранении факторов, обуславливающих завышенные сроки ожидания гражданами амбулаторной медицинской помощи в форме правового, методического и экономического регулирования процессов организации

медицинской помощи, а также путем контроля соблюдения ЛПУ установленных сроков ее ожидания (Рисунок 3).

Рисунок 3 — Модель организации в Санкт-Петербурге деятельности страховщиков по оптимизации организационной, в том числе временной ДМП

Шестая глава посвящена рассмотрению оптимальных подходов к организации в системе ОМС обеспечения информационной ДМП. Недостаточная информированность граждан рассматривается как фактор, ограничивающий их возможности в беспрепятственном получении бесплатной медицинской помощи. Обеспечение информационной ДМП в системе ОМС определяется как доведение различными способами до граждан полной, наглядной, доступной и достоверной информации об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи.

Значительный раздел шестой главы посвящен анализу развития на федеральном и региональном (на примере Санкт-Петербурга) уровнях нормативного правового и договорного регулирования обязательств участников системы ОМС по реализации различных форм информирования граждан. В работе показано, что при урегулировании этого вопроса на федеральном уровне были учтены применяемые в Санкт-Петербурге с 2007 года региональные требования к СМО, установленные Фондом в рамках заключаемых со СМО договоров — предложенные в рамках настоящего исследования «Правила информирования граждан в СМО системы ОМС Санкт-Петербурга». Отдельное внимание уделено рассмотрению региональных требований к организации информирования граждан в ЛПУ, также предложенных в рамках настоящего исследования. Вместе с тем, показано, что вступление в силу нового законодательства в сфере ОМС требует обновленных подходов на федеральном и региональном уровнях к установлению требований к СМО и ЛПУ по

обеспечению информирования граждан и по организации контроля этих процессов, который предлагается осуществлять в рамках мониторинга соответствующего вида ДМП на основании договоров, заключаемых в системе ОМС.

Отдельно на примере Санкт-Петербурга проанализированы оптимальные формы реализации страховщиками основных направлений обеспечения информационной ДМП (Рисунок 4). Изготовление информационно-разъяснительных материалов Фондом и СМО в Санкт-Петербурге проводится с применением узнаваемого, воспроизводимого бренда, вызывающего доверие у граждан к представленной информации, в том числе, как к официальному источнику, необходимости своевременного донесения до граждан новой информации о работе участников системы ОМС, соблюдения принципа обратной связи на основе обращаемости граждан к страховщику, а также с учетом результатов социологических опросов граждан, выявляющих уровень их информированности по отдельным вопросам, и планируемых аудиторий для их распространения, в том числе, обеспечивающих мультипликативный эффект. Особое внимание при этом уделяется тематическим информационно-разъяснительным материалам, посвященным порядкам получения отдельных видов медицинской помощи, внедрению новых сервисов для застрахованных лиц.

Рисунок 4 — Модель организации в Санкт-Петербурге деятельности страховщиков по оптимизации информационной ДМП

Консультирование граждан (очно и по телефону) осуществляется в Фонде и в СМО в установленные дни и часы, в том числе в форме организации

консультационных пунктов в обособленных подразделениях СМО (пункты выдачи полисов), расположенных во всех районах города, что позволяет обеспечить максимальную территориальную доступность получения гражданами профессиональных очных консультаций по вопросам ОМС. В 2010 году в 52 (49,5 %) пунктов выдачи полисов СМО было организовано консультирование граждан.

Еще одной формой работы СМО с устными обращениями граждан в изучаемый период стало внедрение элементов ассистанса для застрахованных по ОМС лиц - обеспечение круглосуточной поддержки граждан по телефону. Наряду с этим очное консультирование граждан реализовалось страховщиками Санкт-Петербурга в форме тематических семинаров (встреч) с гражданами, в том числе с организованными группами и представителями мультипликативных групп, а также в рамках информационно-консультационных выставок, которые в Санкт-Петербурге являются самостоятельным направлением деятельности страховщика по обеспечению информационной ДМП, наряду с работой со средствами массовой информации, развитием Интернет-ресурсов и организацией социальных акций городского и районного уровней.

Показано, что для результативной организации отдельных направлений деятельности СМО по информированию граждан необходимым является установление соответствующих регламентов их работы, а также, в ряде случаев - целевое финансирование. В Санкт-Петербурге урегулирование требований к обеспечению СМО отдельных направлений информирования граждан обеспечивается установлением соответствующих обязательств СМО в договорах, заключаемых со СМО Фондом, а целевое финансирование - путем увеличения норматива на ведение дела, в рамках средств, выделяемых СМО Санкт-Петербурга для решения социально-значимых задач.

В седьмой главе рассматриваются вопросы организации мониторинга ДМП, результаты которого предлагается участниками системы ОМС использовать для управления ДМП. Методологические подходы к организации мониторинга ДМП разработаны на основе выделения актуальных критериев (показателей), характеризующих ДМП, а также их целевых значений, анализ причин отклонения от которых в динамике может являться основанием для принятия управленческих решений, направленных на повышение ДМП. Для этого использован опыт социологических опросов в Санкт-Петербурге на эту тему.

Результаты опроса в стационарах подтвердили ограничения экономической ДМП, выявленные на основе анализа обращаемости граждан к страховщику. Установлено, что граждане, находящиеся на лечении в стационаре, с частотой 32,2 на 100 опрошенных указали, что осуществляли затраты личных денежных средств. Структура затрат: лекарственные средства -33,6 %, расходные материалы - 10,8 %, диагностические исследования и медицинские процедуры - 11,3%, неуточненные виды затрат - 44,3%. При этом частота затрат гражданами личных денежных средств при лечении на

отделениях терапевтического профиля составляет 33,4 на 100 опрошенных (наиболее высокие показатели: гастроэнтерология - 38,4; кардиология - 38,1; неврология - 33,5), а на отделениях хирургического профиля - 31,0 на 100 опрошенных (наиболее высокие показатели: гинекология - 47,4; травматология - 46,0). Пациенты хирургического профиля чаще, чем пациенты терапевтических отделений вынуждены нести затраты на расходные материалы, что особенно выражено среди пациентов травматологических отделений (частота утвердительных ответов - 9,0 на 100 опрошенных -металлоконструкции, аппаратная травматология и пр.). Среди пациентов терапевтического профиля наиболее высока частота затрат на диагностические исследования и медицинские процедуры - 4,5 на 100 опрошенных. Средняя сумма затрат пациентами личных денежных средств в период стационарного лечения составила 1636,1 ± 29,3 руб., при этом затраты пациентов хирургического профиля почти в 2 раза превышают затраты пациентов терапевтического профиля (2056,5 руб. и 1198,0 рублей соответственно).

Социологический мониторинг ДМП в амбулаторных условиях, включающий оценку экономической ДМП, проводился в 2010 году на базе всех ЛПУ, предоставляющих в Санкт-Петербурге первичную медико-санитарную помощь взрослому населению. Результаты показали, что в целом показатели экономической ДМП в амбулаторном звене можно признать удовлетворительными. Только с частотой 16,8 на 100 опрошенных пациенты сталкивались с необходимостью оплаты в поликлинике назначенных медицинских услуг. Сталкивались с необходимостью оплаты консультаций врачей-специалистов - 3,5 на 100 опрошенных граждан. Несмотря на невысокие значения показателя, обстоятельство оплаты гражданами за счет личных средств консультаций врача-специалиста следует считать существенным фактором ограничения ДМП, что подтверждено статистическими различиями итоговых оценок ДМП гражданами, оплачивающими такие услуги (3,0 по пятибалльной системе), и гражданами, не производившими подобных затрат (3,7 балла, I = 2,7; р < 0,05). Частота оплаты гражданами назначенных им диагностических услуг составила 10,3 на 100 опрошенных. Факт оплаты гражданами диагностических услуг в амбулаторном ЛПУ также является существенным фактором, формирующим их итоговые представления о ДМП.

Анализ полученного опыта организации мониторинга экономической ДМП в Санкт-Петербурге позволил систематизировать и выделить методологические подходы к его проведению на региональном уровне с участием страховщиков, основанные на актуальных проблемах граждан в системе ОМС. Основным критерием для мониторинга экономической ДМП предлагается определить соблюдение гарантий бесплатности медицинской помощи для граждан. Предложенные показатели, характеризующие экономическую ДМП, таким образом, характеризуют уровень затрат гражданами личных денежных средств при получении медицинской помощи по полису ОМС, сведения о чем могут быть получены путем анализа

обращаемости граждан к страховщику, анализа результатов проведенных страховщиком экспертиз случаев оказания медицинской помощи и по данным социологических опросов.

Разработка подходов к мониторингу организационной, в том числе временной ДМП, осуществлялась отдельно для оценки деятельности амбулаторного и стационарного звеньев здравоохранения. Для получения объективных сведений о состоянии организационной ДМП в амбулаторном звене была предложена система критериев и характеризующих их показателей, сформированная на основе обращаемости граждан к страховщику по вопросу неудовлетворительной организации работы ЛПУ, а также на основе проведенной в рамках настоящего исследования комплексной оценки ДМП (2009) и социологического мониторинга (2010 - 2011).

Комплексная оценка ДМП проводилась в ЛПУ, предоставляющих первичную медико-санитарную помощь, по специально разработанной программе, включающей оценку наиболее актуальных проблем в организации работы амбулаторных ЛПУ: кадровое обеспечение, возможности предварительной записи на прием к врачу, сроки ожидания медицинской помощи, формирование очередей и пр. Было установлено, что в целом по Санкт-Петербургу обеспеченность амбулаторного звена штатами врачей соответствует действующим нормативам. Также в целом по городу наблюдался достаточно высокий уровень укомплектованности штатов врачей-специалистов (невролог - 94,5%, эндокринолог - 92,1 %, хирург - 91,2%, офтальмолог -88,0 %), более низкие показатели обеспеченности и укомплектованности были выявлены только в ЛПУ отдельных районов города по некоторым специальностям. Благоприятная в целом картина по укомплектованности ЛПУ первичного звена для взрослых врачами-специалистами позволяет считать, что если бы установленные правила организации предоставления медицинской помощи предусматривали возможность использования для оказания медицинских услуг гражданам полного ресурса врачебных кадров на городском и районном уровнях, а не ограничивались бы ее предоставлением на уровне одного ЛПУ, то граждане не должны были бы испытывать затруднений в получении необходимых консультаций врачей-специалистов. Возможность получения необходимой консультации врача-специалиста в любом ЛПУ района, вне зависимости от места постоянного обслуживания гражданина, в дальнейшем была реализована как один из основных принципов организации работы районных Центров записи граждан на прием к врачу по телефону.

При исследовании возможностей граждан в предварительной записи на прием к врачу путем контрольных обращений в регистратуру ЛПУ установлено, что в 17,0% случаев было отказано в записи к кардиологу, в 19,3 % - к неврологу, в 15,1 % - к эндокринологу, в 10,2 % - к офтальмологу, в 4,6 % - к хирургу. Отказы в записи на прием к врачу в момент обращения свидетельствуют о несоблюдении ЛПУ первичного звена обязательств по организации медицинской помощи гражданину, а также о заведомом несоблюдении установленных сроков ожидания гражданами медицинской

помощи - граждане вынуждены повторно обращаться в ЛПУ для записи на прием к врачу, что значительно удлиняет сроки ожидания медицинских услуг.

Отдельно были изучены очереди в регистратурах ЛПУ. Установлено, что в основном формирование очередей происходит в утренние часы, в том числе до начала работы ЛПУ (за 30 мин. до начала работы). В это время очереди были выявлены в 87,3 % ЛПУ. По Санкт-Петербургу среднее количество граждан, ожидающих в очередях за 30 мин. до начала работы ЛПУ, составило 12,4 ± 3,2 человека. На момент начала работы ЛПУ показатель составил в среднем по городу 14,3 ± 3,4 человек.

При оценке сроков ожидания плановых медицинских услуг врачей наиболее востребованных специальностей, проведенной путем анализа первичной медицинской документации, в целом по Санкт-Петербургу нарушений сроков, установленных ТПГГ (не более 14 дней), выявлено не было. Сроки ожидания врача-кардиолога составили в среднем 9,2 дня, врача-невролога 10,4 дня, врача-офтальмолога 13,8 дней. Вместе с тем, в ЛПУ отдельных районов были выявлены фактические сроки ожидания медицинских услуг, превышающие установленные.

По результату опроса пациентов амбулаторных ЛПУ по вопросам организационной ДМП было установлено, что в 2010 году в целом по Санкт-Петербургу 58,6 % граждан сталкивались с проблемой длительных очередей в поликлиниках для взрослых. Среди указанных проблем: очереди в регистратуры ЛПУ (12,6 на 100 опрошенных), длительное (более 1.часа) ожидание в очередях на прием к врачам участковых служб (28,2 на 100 опрошенных), на прием к врачам-специалистам (35,3 на 100 опрошенных). Контрольный опрос в 2011 году показал существенное снижение частоты положительных ответов по вопросу длительного ожидания в очередях у кабинета врача-специалиста - 21,8 на 100 опрошенных (г = 4,2; р<0,05), что, вероятно, связано с упорядочением организации приема врачами граждан в соответствии с предварительно назначенным временем ввиду развития и совершенствования работы районных Центров записи граждан на прием к врачу по телефону.

Сталкивались с длительными (более 2-х недель) сроками ожидания амбулаторных медицинских услуг, назначенных лечащим врачом в ЛПУ амбулаторного звена, 37,8 % граждан. Частота случаев длительных сроков ожидания консультации врачей-специалистов - 19,9 на 100 опрошенных, диагностические исследования - 20,8 на 100 опрошенных. С невозможностью записаться (получить номерок) на получение назначенных медицинских услуг в поликлинике сталкивались 46,5 % опрошенных, из них к врачу-специалисту -40,4 на 100 опрошенных (к неврологу - 14,0 на 100 опрошенных, к офтальмологу - 12,7, к кардиологу - 5,7).

Проведенный анализ организационной, в том числе временной ДМП в амбулаторном звене здравоохранения, с учетом установленных законодательством компетенций страховщика, позволил выделить основные методологические подходы к ее мониторингу в системе ОМС. Основными

критериями организационной ДМП в амбулаторном звене выделены: соблюдения гарантий ожидания гражданами плановой медицинской помощи в установленные сроки, обеспечение в момент обращения гражданина гарантий реализации его предварительной записи на получение плановой медицинской помощи, обеспечение минимизации очередей.

Разработка методологических подходов к организации мониторинга организационной ДМП, предоставляемой стационарами в Санкт-Петербурге, производилась на основании норм ТПГГ, устанавливающих требования к условиям предоставления стационарной медицинской помощи, а также с учетом обращаемости граждан к страховщику, в том числе к страховым представителям СМО в ЛПУ стационарного типа, по вопросам неудовлетворительной организации их работы. Основными критериями оценки были выделены: соблюдение сроков ожидания плановой госпитализации, соблюдение условий предоставления стационарной медицинской помощи (например, соблюдение гарантий размещения пациентов в палатах на два и более мест), а также соблюдение установленных сроков ожидания осмотра пациента врачом в приемном и лечебном отделении при экстренной и плановой госпитализации. Сведения для оценки этих критериев могут быть получены путем анализа обращаемости граждан к страховщику, социологических опросов, инспектирования отделений стационара страховыми представителями СМО.

Методологические подходы к проведению информационной ДМП разработаны принимая во внимание основные положения нормативных правовых документов системы ОМС федерального уровня и Санкт-Петербурга, а также с учетом опыта страховщиков Санкт-Петербурга по оценке информированности застрахованных лиц об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления медицинской помощи (выделенный критерий оценки) путем контент-анализа информационных материалов, размещенных в ЛПУ и социологического опроса застрахованных лиц.

Автором показано, что достижение целевых значений показателей, характеризующих критерии ДМП, свидетельствует о создании в системе ОМС достаточных условий для ее обеспечения. При планировании мониторинга ДМП показатели могут быть рассчитаны по отдельным видам (первичная медико-санитарная, специализированная, стационарная и т.д.) медицинской помощи, по отдельным ее профилям (хирургическая стационарная, офтальмологическая амбулаторная и пр.), по отдельным ЛПУ, в том числе для получения их сравнительных характеристик.

В восьмой главе рассматриваются возможности и особенности участия страховщика в обеспечении ДМП в условиях нового законодательства в сфере ОМС.

В рамках обеспечения экономической ДМП в условиях нового законодательства, в том числе в условиях действия Федерального закона от 29.11.2010 № Э26-ФЗ «Об ОМС в РФ», существенно повышается роль страховщика в создании условий финансирования бесплатной для граждан

медицинской помощи - участие в разработке ТПГГ, разработке тарифов на оплату медицинской помощи, в распределении ее объемов между ЛПУ.

Обеспечение бесплатности медицинской помощи впервые выделено новым законодательством как самостоятельное право граждан, задача по обеспечению и защите которого определены как для территориальных фондов ОМС, так и для СМО. Вместе с тем, проведенный анализ показал, что конкретизированных порядков организации и проведения защиты прав граждан, в том числе права на получение бесплатной медицинской помощи, новым законодательством не установлено. В этой связи предлагается использовать разработанные оптимальные подходы к деятельности страховщика в этом направлении (Рисунок 2), адаптированные к условиям нового законодательства, что успешно применяется в системе ОМС в Санкт-Петербурге с 2012 года.

Ведущая роль в процессах организации медицинской помощи новым законодательством в сфере здравоохранения отведена органам исполнительной власти федерального и регионального уровней. Вместе с тем, устанавливается право граждан на возмещение со стороны СМО ущерба, причиненного в связи с неисполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи. С учетом актуальности проблем граждан, связанных с неудовлетворительной организацией работы ЛПУ, это позволяет наметить активное развитие деятельности СМО по организации предоставления медицинской помощи гражданам. Для этого могут быть учтены предложенные оптимальные подходы участия страховщика в обеспечении организационной, в том числе временной ДМП (Рисунок 3), адаптированные к условиям нового законодательства.

Новое законодательство предусматривает участие (прежде всего, финансовое) страховщика в повышении ДМП в рамках реализуемых в регионах Программ модернизации здравоохранения, в том числе путем укрепления материально-технической базы ЛПУ. С учетом опыта работы страховщиков Санкт-Петербурга по повышению ДМП путем оснащения ЛПУ современной медицинской техникой за счет средств РФПМ СМО как одно из направлений работы страховщика по обеспечению ДМП в условиях нового законодательства может быть рассмотрена организация контроля за эффективным использованием приобретаемой в рамках Программ модернизации здравоохранения современной медицинской техники, в том числе организация контроля сроков предоставления медицинской помощи с ее применением.

Наряду с этим, в рамках участия страховщика в обеспечении организационной ДМП, с учетом рассмотренных ранее основных проблем граждан, особую значимость приобретает организация контроля сроков и условий предоставления медицинской помощи как самостоятельное направление деятельности страховщика, которое, однако, недостаточно проработано в рамках нового законодательства. Эту задачу предлагается решить путем расширения функций страховых представителей СМО в стационарах, а также путем внедрения работы СМО в форме страховых

представителей по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи. Дополнительно для усиления позиций страховщика по организации медицинской помощи предлагается ввести обязательства СМО по содействию гражданам в организации необходимой им медицинской помощи.

Новое законодательство предполагает достаточно высокую активность территориальных фондов и СМО в обеспечении информационной ДМП. Однако, новые нормативные документы содержат только фрагментарные, разрозненные положения о проведении этой работы страховщиками. По отдельным направлениям информирования граждан порядок деятельности страховщика не установлен. Это позволяет предложить в условиях нового законодательства использовать разработанные оптимальные подходы организации деятельности страховщика по обеспечению информационной ДМП (Рисунок 4).

Новым законодательством в сфере ОМС предусматривается учет результатов деятельности СМО для выплат со стороны территориальных фондов ОМС вознаграждений, а также для применения к СМО санкций в виде уменьшения возмещений затрат на оплату медицинской помощи и штрафов. Анализ оснований для применения вознаграждений и санкций, установленный Типовым договором о финансовом обеспечении ОМС, показал, что он не позволяет в полной мере проводить оценку деятельности СМО по обеспечению ДМП. В этой связи предлагается использовать расширенную систему показателей оценки деятельности СМО, включающую оценку активности использования СМО досудебного и специализированного судебного механизмов защиты нарушенного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, оценку эффективности работы страховых представителей, в том числе по оперативному решению правовых вопросов предоставления гражданам доступной и бесплатной медицинской стационарной помощи, контролю сроков и условий предоставления стационарной и амбулаторной медицинской помощи, изучению удовлетворенности граждан ее доступностью, активность СМО в оказании содействия гражданам в организации необходимой им медицинской помощи, а также в использовании отдельных форм информирования граждан об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи.

Новым законодательством подчеркивается значимость оценки критериев ДМП. Перечень критериев ДМП, сформированный с учетом региональных особенностей, а также целевые значения характеризующих указанные критерии показателей, в соответствии с требованиями федерального законодательства, включаются в 1111 Г. В этой связи при разработке ТПГГ на региональном уровне целесообразно учитывать систему показателей, полученную в результате организованного страховщиками мониторинга ДМП. При этом при подготовке предложений по установлению целевых значений указанных показателей, страховщики приобретают ведущее значение как участники системы ОМС, располагающие оперативными сведениями о фактическом состоянии ДМП, полученном в результате мониторинга.

Таким образом, для организации деятельности страховщика по обеспечению ДМП в условиях нового законодательства в сфере ОМС могут быть использованы предложенные подходы их участия в оптимизации экономической, организационной, в том числе временной, и информационной ДМП. Однако, это потребует некоторого развития нового законодательства в сфере ОМС на федеральном и региональном уровнях в части установления регламентов СМО по порядку проведения работ в этом направлении, организации контроля исполнения СМО этих работ со стороны' территориальных фондов ОМС, а также по отдельным направлениям -дополнительного экономического обеспечения их деятельности.

В заключении автором подытожены основные элементы деятельности территориальных фондов ОМС и СМО в создании условий для обеспечения ДМП, а также рассмотрены перспективы развития их деятельности в этом направлении.

Выводы

1. Доступность является многофакторной характеристикой медицинской помощи. На современном этапе развития системы ОМС в России управляемыми со стороны страховщика являются экономическая ДМП (обеспечение бесплатности медицинской помощи для застрахованных лиц), организационная, в том числе временная ДМП (обеспечение соблюдения порядков, сроков и условий предоставления медицинской помощи), информационная ДМП (обеспечение информированности граждан об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления бесплатной медицинской помощи).

2. В период с 2006 по 2012 год в Санкт-Петербурге на фоне снижения общего количества жалоб граждан в Фонд и СМО, обращаемость с жалобами в Фонд на ограничения ДМП существенно возросла (темп прироста составил 210,9 %), а обращаемость в СМО по этому вопросу оставалась стабильно высокой (в 2012 году - 86,6 на 100 тыс. застрахованных). Ведущее место среди таких жалоб занимают ограничения ДМП организационного характера -неудовлетворительная организация работы ЛПУ, отказы в медицинской помощи, ограничения реализации права выбора ЛПУ (51,2 % в структуре жалоб в Фонд и 74,4% в структуре жалоб в СМО в 2012 году) и экономического характера - несоблюдение гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи (7,9 % в структуре жалоб в Фонд и 11,8 % в структуре жалоб в СМО в 2012 году).

3. Основной причиной ограничения организационной ДМП в системе ОМС в Санкт-Петербурге являлась неудовлетворительная организация работы амбулаторных ЛПУ (84,8% в структуре жалоб в СМО в 2012 году). В структуре таких жалоб: препятствия в реализации предварительной записи на прием к врачу - 26,7 %, длительные сроки ожидания медицинской помощи -17,7 %, отсутствие в ЛПУ доступной информации для граждан - 9,7 %.

4. Основной причиной жалоб на ограничения экономической ДМП в системе ОМС в Санкт-Петербурге является неправомерное взимание денежных средств в стационарах (9,2% в структуре жалоб в СМО в 2012 году). По данным соцопросов граждане с частотой 32,2 на 100 опрошенных указали, что тратили личные денежные средства в период стационарного лечения, наиболее часто — на оплату лекарственных средств (10,8 на 100 опрошенных).

5. В условиях ограничения экономической ДМП ввиду массового нарушения права граждан на ее бесплатность, оптимальной моделью деятельности страховщика является досудебное восстановление нарушенного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи, в том числе путем возмещения неправомерных затрат за счет средств СМО, рассмотрение споров по этому вопросу в специализированном третейском суде, а также организация работы страховых представителей СМО в ЛПУ, где жалобы граждан регистрируются наиболее часто.

6. Внедренный в системе ОМС Санкт-Петербурга единый порядок рассмотрения жалоб граждан на взимание денежных средств, предусматривающий возможность их возмещения гражданину за счет собственных средств СМО, является эффективным механизмом досудебного восстановления нарушенного права граждан на бесплатную медицинскую помощь. Среди всех подобных жалоб, рассмотренных СМО Санкт-Петербурга, в досудебном порядке возмещение было обеспечено в 38,4 % случаев, из которых в 65,0 % возмещение осуществлялось за счет собственных средств СМО и только в 35,0 % - за счет средств ЛПУ.

7. Потребность граждан в содействии страховых представителей для решения вопросов взимания денежных средств в период стационарного лечения относительно невысока — такие обращения составляют не более 5,0 % всех обращений к страховому представителю. Наряду с этим отмечается результативность их работы как превентивной меры обеспечения права граждан на бесплатную медицинскую помощь — 40,6 % обращений к страховым представителям - консультации по вопросам ОМС. Значительную долю обращений (34,9 %) составляют вопросы неудовлетворительной организации работы стационара, среди которых ведущее место занимают обращения по поводу несоблюдения установленных ГШ 1 условий предоставления медицинской помощи (размещение пациентов вне палат стационара - 34,4 %; длительное ожидание медицинской помощи в приемном отделении — 21,9 %).

8. Для эффективного использования средств системы ОМС, в том числе средств региональных программ модернизации здравоохранения, предназначенных на оснащение ЛПУ современным медицинским оборудованием, необходимым является установление обязательств ЛПУ по размещению, режиму работы и обслуживанию медицинского оборудования, по порядку предоставления медицинской помощи гражданам с его использованием, а также требований к кадровому обеспечению процесса оказания медицинской помощи с его применением. Контроль исполнения ЛПУ

указанных обязательств целесообразно осуществлять со стороны страховщика в рамках мониторинга ДМП.

9. Неравномерность обеспеченности ЛПУ амбулаторного звена Санкт-Петербурга врачебными кадрами и несовершенство применяемых ими систем предварительной записи на прием к врачу приводит к ограничению организационной ДМП - несоблюдению установленных сроков ожидания гражданами плановых медицинских услуг и к необоснованным отказам в предоставлении им медицинской помощи. Отказы в предварительной записи на прием к врачу отмечены в 17,0% обращений к врачу-кардиологу, в 19,3% - к врачу-неврологу, в 15,1% - к врачу-эндокринологу и в 10,2% к врачу-офтальмологу. По данным соцопросов с проблемами длительных (более установленных 2-х недель) сроков ожидания амбулаторных медицинских услуг сталкивались 37,8% граждан. Одним из путей оптимизации ДМП в этих условиях является внедрение современных технологий предварительной записи граждан на прием к врачу, предусматривающих, в том числе, возможность их получения гражданином медицинских услуг в установленные сроки, в выбранном гражданином ЛПУ.

10. Обеспечением информационной ДМП в системе ОМС следует считать донесение до граждан полной, наглядной, доступной и достоверной информации об их правах, порядке, сроках и условиях предоставления медицинской помощи. Оптимальной моделью деятельности страховщика в этом направлении является изготовление и распространение актуальных информационно-разъяснительных материалов для граждан, контроль их размещения на территории ЛПУ, работа с обращениями граждан, в том числе в рамках организованных страховщиком служб поддержки застрахованных, выставок и семинаров с участием представителей мультипликативных групп, создание информационных Интернет-ресурсов, представление сведений в средствах массовой информации.

11. Эффективным механизмом управления ДМП в системе ОМС является организация при участии страховщика ее мониторинга, что позволяет достаточно оперативно выявлять нарушения участниками системы ОМС прав граждан, установленных требований к порядку и условиям предоставления медицинской помощи, в том числе несоблюдение сроков ее ожидания на различных этапах, а также дефекты информирования граждан, и принимать управленческие решения по их устранению, как на уровне системы ОМС в целом, так и на уровне отдельных ЛПУ.

Практические рекомендации

1. Органам исполнительной власти в сфере здравоохранения федерального уровня совместно с федеральным фондом ОМС в условиях нового законодательства в сфере ОМС:

- включить в Правила ОМС взаимные обязательства СМО и ЛПУ по порядку применения к ЛПУ санкций и штрафов за ограничения ДМП; при этом

в качестве показателей для оценки деятельности ЛПУ могут быть использованы показатели и технологии получения о них сведений, разработанные в рамках настоящего исследования для мониторинга ДМП;

- включить в типовые договоры системы ОМС (договор финансового обеспечения ОМС и договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС) регламенты деятельности СМО и соответствующие обязательства ЛПУ по применению разработанных в ходе настоящего исследования оптимальных подходов к обеспечению экономической, организационной, в том числе временной, и информационной ДМП;

- для эффективной организации деятельности страховщика по обеспечению ДМП в условиях нового законодательства в сфере ОМС разработать порядок установления на региональном уровне повышающего коэффициента к нормативу ведения дела СМО, занятых в проведении соответствующих работ.

2. Территориальным фондам ОМС совместно с органами исполнительной власти в сфере здравоохранения регионального уровня:

2.1. При разработке ТГОТ, в условиях нового законодательства в сфере

ОМС:

- в целях установления региональных критериев ДМП и целевых значений характеризующих их показателей использовать систему показателей и программу их оценки, разработанных в настоящем исследовании в рамках подходов к мониторингу экономической, организационной, в том числе временной, и информационной ДМП;

- в целях организации должного контроля организационной ДМП, в том числе сроков ожидания гражданами медицинской помощи, включать в ТТТГГ требования к условиям предоставления медицинской помощи, несоблюдение которых вызывает наибольшую неудовлетворенность граждан в системе ОМС региона.

2.2. По результатам мониторинга ДМП:

- при подготовке порядка применения тарифов по ОМС и установлению планируемых объемов медицинской помощи по ОМС для ЛПУ, вновь включенных в состав участников системы ОМС региона, предусматривать их обязательства по оказанию медицинских услуг гражданам в порядке и на условиях, установленных 1111 Г региона, по наиболее дефицитным врачебным специальностям;

- в целях управления ДМП осуществлять планирование мероприятий, направленных на повышение ДМП, проводимых на уровне региона и отдельных ЛПУ, с учетом выявленных в результате мониторинга ДМП нарушений прав граждан на бесплатную медицинскую помощь, установленных порядков, сроков и условий ее предоставления, дефектов информирования граждан в системе ОМС.

2.3. При реализации региональных Программ модернизации здравоохранения в части укрепления материально-технической базы ЛПУ, в целях эффективного использования приобретаемого оборудования:

- устанавливать требования к ЛПУ по порядку использования приобретаемой медицинской техники для повышения ДМП, предоставляемой гражданам в рамках ТПГГ, в том числе предусмотреть применения штрафных санкций за неисполнение предъявленных требований;

- устанавливать обязательства СМО по контролю эффективности использования ЛПУ приобретаемой медицинской техники.

3. Территориальным фондам ОМС регионов:

- в условиях недостаточно конкретизированных в условиях нового законодательства на федеральном уровне порядков деятельности СМО по обеспечению ДМП, включать в договоры финансового обеспечения ОМС, заключаемые территориальными фондами ОМС со СМО, актуальные для региона регламенты деятельности СМО по обеспечению ДМП. Использовать разработанные в Санкт-Петербурге регламенты деятельности СМО по досудебному восстановлению нарушенного права граждан на бесплатную медицинскую помощь, организации работы страховых представителей в ЛПУ стационарного и амбулаторного типов, по обеспечению информирования граждан, а также включенные в договор обязательства СМО по обеспечению защиты прав граждан в специализированном третейском суде, контролю сроков ожидания гражданами медицинской помощи, содействию гражданам в организации необходимой им медицинской помощи в ЛПУ;

- для эффективного выполнения СМО работ по обеспечению ДМП, устанавливать в договорах финансового обеспечения ОМС требования по наличию в СМО выделенных для этих целей должностей специалистов, имеющих высшее медицинское образование и специальную подготовку в области общественного здоровья и здравоохранения (не менее 1 специалиста на 100 тыс. застрахованных лиц);

- при оценке результатов деятельности СМО для выплат со стороны территориальных фондов ОМС вознаграждений, а также для применения к СМО санкций в виде уменьшения возмещений затрат на оплату медицинской помощи и штрафов, производить оценку активности и эффективности СМО в проведении работ по обеспечению ДМП, в том числе в соответствии с установленными в регионе регламентами;

- при оценке деятельности ЛПУ для их вознаграждения за счет средств ОМС, учитывать показатели их работы, разработанные и предложенные для проведения мониторинга ДМП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Строганова, О.Б. Информирование граждан в амбулаторно-поликлинических учреждениях административных районов Санкт-Петербурга / О.Б. Строгонова, М.А. Карачевцева // Ученые записки Санкт-Петербургского госуд. медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. — 2007. -Приложение № 1. — С. 68-71.

2. Карачевцева, М.А. Информирование граждан в базовых амбулаторно-поликлинических учреждениях системы ОМС Санкт-Петербурга: информационно-аналитические материалы / М.А. Карачевцева, О.Б. Строганова; под ред. В.М. Колабутина— СПб. : Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, 2007. - 36 с.

3. Опыт работы страховых представителей: оценка удовлетворенности пациентов работой стационаров экстренной медицинской помощи Санкт-Петербурга / В.М. Колабутин, О.Б. Строганова, В.Н. Поспелова, В.И. Евмененко // ОМС в РФ. — 2008. — № 6. - С. 36-49.

4. Повышение доступности бесплатной амбулаторной медицинской помощи - приоритет деятельности системы ОМС в 2010 году: новые формы информирования граждан о порядке получения бесплатных и доступных медицинских услуг / A.M. Кужель, П.Ю. Окунев, О.Б. Строганова, Д.А. Зернова // Каталог международного форума «Старшее поколение», 18-21 марта 2010, ОАО «Ленэкспо». — СПБ. ,2010 — С.51.

5. Повышение доступности бесплатной амбулаторной медицинской помощи - приоритет деятельности системы ОМС в 2010 году: оснащение медицинских учреждений современной медицинской техникой / A.M. Кужель [и др.] // Каталог международного форума «Старшее поколение», 18-21 марта 2010, ОАО «Ленэкспо». — СПб., 2010. — С.52.

6. Повышение доступности бесплатной амбулаторной медицинской помощи - приоритет деятельности системы ОМС в 2010 году: создание в Санкт-Петербурге центров записи граждан к врачам медицинских учреждений по телефону / A.M. Кужель, П.Ю. Окунев, О.Б. Строганова, В.И. Куприянова И Каталог международного форума «Старшее поколение», 18-21 марта 2010, ОАО «Ленэкспо». — СПб., 2010,— С.52.

7. Строганова, О.Б. Информированность жителей Санкт-Петербурга о возможностях системы обязательного медицинского страхования / О.Б. Строганова // Экология человека. - 2010. — № 8. - С. 46-51.

8. Вишняков, Н.И. Оценка затрат личных денежных средств граждан при получении стационарной медицинской помощи в системе ОМС Санкт-Петербурга / Н.И. Вишняков, Л.В. Кочорова, О.Б. Строганова // Ученые записки Санкт-Петербургского госуд. медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - 2010. -№ 3. - С. 19-21.

9. Строганова, О.Б. Опыт работы страховых представителей в стационарных учреждениях здравоохранения / О.Б. Строганова И Экология человека. - 2011. - № 2. - С. 23-27.

10. Строганова, О.Б. К вопросу об организации службы ассистанса страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование в Санкт-Петербурге / О.Б. Строганова // Проблемы городского здравоохранения : Сб. научных трудов. - вып. 15. - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2010.-С. 72-73.

11. Строганова, О.Б. О работе Координационных Советов субъектов Северо-Западного федерального округа по обеспечению и защите прав граждан

в системе ОМС / О.Б. Строганова // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 15. - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2010. - С. 73-76.

12. Строганова, О.Б. Опыт использования средств страховых медицинских организаций для решения социально-значимых задач по обеспечению интересов застрахованных граждан / О.Б. Строганова, О.В. Погудина // Проблемы городского здравоохранения : Сб. научных трудов. -вып. 15. - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2010. - С. 90-93.

13. Строганова, О.Б. Обеспечение взаимодействия субъектов и участников системы ОМС в Санкт-Петербурге в целях информирования граждан / О.Б. Строганова, Д.А. Зернова // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 15. - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2010. - С. 93-94.

14. Контроль доступности медицинской помощи как важная составляющая деятельности страховой медицинской организации по защите интересов граждан / А.М. Кужель, П.Ю. Окунев, О.Б. Строганова, В.Н. Поспелова // Проблемы городского здравоохранения : Сб. научных трудов. -вып. 15. - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2010. - С. 277-280.

15. Строганова, О.Б. Доступность амбулаторной офтальмологической помощи для лиц пожилого возраста в системе обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге / О.Б. Строганова; под ред. В.Н. Анисимова, A.JI. Арьева // Пушковские чтения: Сб. научных работ VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. 18-19 ноября 2010 года. - СПб., 2010. - С. 104-107.

16. Строганова, О.Б. Роль страховых медицинских организаций в информировании лиц пожилого возраста о возможностях системы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге / О.Б. Строганова; под ред. В.Н. Анисимова, АЛ. Арьева // Пушковские чтения: Сб. научных работ VI научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С. Пушковой. 18-19 ноября 2010 года.-СПб.,2010.-С. 107-109.

17. Строганова, О.Б. К вопросу ограничения доступности амбулаторной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования / О.Б. Строганова // Материалы XI международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» 9-12 декабря 2010 года. - М.: РУДН, 2010. - С. 342343.

18. Строганова, О.Б. Оценка уровня информирования граждан в государственных поликлиниках методом контент-анализа / О.Б. Строганова // Материалы XI международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» 9-12 декабря 2010 года. - М.: РУДН, 2010. - С. 533.

19. Кочорова, JI.B. Подходы к контролю доступности медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования / Л.В. Кочорова, О.Б. Строганова // Ученые записки Санкт-Петербургского госуд.

медицинского университета им. акад. И.П. Павлова. - 2010. — № 2. — С. 1619.

20. Строганова, О.Б. Ведущие проблемы граждан при получении медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования / О.Б. Строганова// Врач-аспирант. -2011. —Т.44, № 1.1 -С. 175-182.

21. Блинов, A.B. Обеспечение прав граждан в новом законодательстве в сфере обязательного медицинского страхования в Российской Федерации / A.B. Блинов, О.Б. Строганова // Схщноевропейський журнал громадського здоров я. — 2011. — Т. 13,№ 1-С. 126-130.

22. Кочорова, JI.B. Удовлетворенность посетителей поликлиник Санкт-Петербурга доступностью медицинской помощи / JI.B. Кочорова, О.Б. Строганова, Д.А. Зернова // Схщноевропейський журнал громадського здоров'я. — 2011. — Т.13,№ I.-C. 137-138.

23. Обеспечение доступности амбулаторной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга для лиц пожилого возраста / В.М. Колабутин, П.Ю. Окунев, О.Б. Строганова и др. // Каталог международного форума «Старшее поколение», 31 марта - 3 апреля 2011, ОАО «Ленэкспо» - СПб, 2011. - С. 56-57.

24. Строганова, О.Б. Особенности организации страховыми медицинскими организациями работы страховых представителей в Санкт-Петербурге / О.Б. Строганова // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 16. - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2011. - С. 119-120.

25. Строганова, О.Б. Организация досудебного механизма защиты прав граждан на бесплатную медицинскую помощь / О.Б. Строганова // Проблемы городского здравоохранения : Сб. научных трудов. - вып. 16. - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2011.-С. 115-118.

26. Строганова, О.Б. Оценка гражданами доступности лабораторной диагностики в поликлиниках Санкт-Петербурга / О.Б. Строганова // Проблемы городского здравоохранения: Сб. научных трудов. - вып. 16. - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2011. - С. 278-281.

27. Додонова, И.В. Управление качеством медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях системы обязательного медицинского страхования / И.В. Додонова, О.Б. Строганова // Вопросы экономики и права. - 2011. - № 7. - С. 65-66.

28. Строганова, О.Б. Обеспечение страховщиком гарантий бесплатности медицинской помощи для застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования / О.Б. Строганова // Врач-аспирант. - 2011. - Т.47, №4.3.-С. 486-493.

29. Строганова, О.Б. Оценка пациентами работы диагностических служб поликлиник Санкт-Петербурга / О.Б. Строганова, Б.А. Минько // Врач-аспирант. - 2011. - Т.49, № 6. - С. 71-76.

30. Окунев, П.Ю. Центр записи граждан на прием к врачу по телефону как инструмент управления доступностью медицинской помощи / П.Ю.

Окунев, О.Б. Строганова, В.Н. Поспелова // Проблемы управления здравоохранением. - 2011. - Т.61, № 6. - С. 17-21.

31. Строганова, О.Б. Кадровое обеспечение районных центров записи граждан на прием к врачу по телефону в Санкт-Петербурге / О.Б. Строганова, В.И. Куприянов; под общей ред. д. м. н., проф. М.П. Захарченко, д. м. н., проф. Ю.А. Щербука // Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы. -СПб. : Крисмас, 2011. - С. 563-565.

32. Строганова, О.Б. Основные принципы организации районных центров записи граждан на прием к врачу по телефону в Санкт-Петербурге / О.Б. Строганова; под общей ред. д. м. н., проф. М.П. Захарченко, д. м. н., проф. Ю.А. Щербука // Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы. -СПб.: Крисмас, 2011. - С. 557- 559.

33. Строганова, О.Б. Перспективы участия страховой медицинской организации в контроле условий предоставления медицинской помощи / О.Б. Строганова ; под общей ред. д.м.н., проф. М.П. Захарченко, д.м.н., проф. Ю.А. Щербука // Здоровый образ жизни и вредные для здоровья факторы. - СПб.: Крисмас, 2011. - С. 5 60-562.

34. Кочорова, J1.B. Результаты внедрения нового сервиса предоставления медицинских услуг поликлиник в оценках граждан / J1.B. Кочорова, О.Б. Строганова // Врач-аспирант. - 2012. - Т.52, № 3 - С. 45- 50.

35. Кочорова, JI.B. Возможности пациентов поликлиник в получении амбулаторной офтальмологической медицинской помощи / Л.В. Кочорова, О.Б. Строганова, В.О. Соколов ; под ред. з.д.н. РФ, д.м.н. проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н. С.Ю. Ломакова // Проблемы городского здравоохранения. : Сборник науч. трудов. - Выпуск 17. - СПб, 2012. - С. 261-266.

36. Строганова, О.Б. Оценка пациентами психологического комфорта при посещении поликлиник Санкт-Петербург / О.Б. Строганова, Л.В. Кочорова; под ред. з.д.н. РФ, д.м.н. проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н. С.Ю. Ломакова // Проблемы городского здравоохранения.: Сборник научных трудов. - Выпуск 17. - СПб" 2012. - С.266-270.

37. Строганова, О.Б. Возможности страховых представителей в решении проблем организации амбулаторной медицинской помощи / О.Б. Строганова, В.И. Куприянова; под ред. з.д.н. РФ, д.м.н. проф. Н. И. Вишнякова, к.м.н. С.Ю. Ломакова // Проблемы городского здравоохранения.: Сборник науч. трудов. -Выпуск 17. - СПб:, 2012. - С. 272-275.

38. Кочорова, Л.В. Качество и доступность амбулаторной офтальмологической помощи в государственном секторе здравоохранения Санкт-Петербурга / Л.В. Кочорова, О.Б. Строганова, В.О. Соколов; под ред. з.д.н. РФ, д.м.н. проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н. С.Ю. Ломакова // Проблемы городского здравоохранения.: Сборник науч. трудов. - Выпуск 17. - СПб 2012 - С. 276-279.

39. Строганова, О.Б. Сроки ожидания гражданами амбулаторной медицинской помощи в системе ОМС / О.Б. Строганова, Л.В. Кочорова ; под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова, к.м.н. С.Ю. Ломакова // Проблемы

городского здравоохранения. : Сборник науч. трудов. - Выпуск 17. - СПб.,

2012.-С. 280 -283.

40. Окунев, П.Ю. Организация работы центра записи граждан на прием к врачу по телефону в целях реализации права граждан на выбор медицинской организации и врача / П.Ю. Окунев, О.Б. Строганова, A.B. Блинов // Медицинское право. - 2012. - Т.45, № 5. - С. 19-24.

41. Строганова, О.Б. Экономические и правовые основы совмещения различных видов медицинского страхования в целях доступности медицинской помощи / О.Б. Строганова, МЛ. Малышев, J1.C. Слесаревская // Вопросы экономики и права. -2012.-№3.-С. 197-201.

42. Кочорова, JI.B. Совершенствование нормативного правового регулирования информирования граждан на территории участников системы обязательного медицинского страхования / Л.В. Кочорова, О.Б. Строганова // Современное искусство медицины. - 2012. -Т.З, № 1. — С. 61-66.

43. Строганова, О.Б. Экономическое обеспечение службы страховых представителей в системе обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге / О.Б. Строганова, В.И. Куприянова // Современное искусство медицины. - 2012. - Т.З, № 1. - С. 67-70.

44. Методические рекомендации «Навыки общения медицинских регистраторов Центров записи граждан на прием к врачу по телефону», утверждены Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова от 02.12.2011 (протокол № 1).

45. Результаты пилотного социологического исследования уровня удовлетворенности граждан медицинской помощью в амбулаторных медицинских организациях для взрослых Санкт-Петербурга / A.M. Кужель, П.Ю. Окунев, О.Б. Строганова, A.B. Блинов // Менеджер здравоохранения. —

2013.-№6.-С. 12-16.

46. Организация в Санкт-Петербурге контроля страховыми медицинскими организациями условий предоставления застрахованным лицам стационарной медицинской помощи / П.Ю. Окунев, О.Б. Строганова,

B.Н. Поспелова, Н.В. Маркова // Менеджер здравоохранения. — 2013. — № 6. —

C. 17-23.

47. Строганова, О.Б. Создание условий оптимизации экономической доступности медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге / О.Б. Строганова // Менеджер здравоохранения. - 2013. - № 6. - С. 55-62.

48. Цивьян, Б.Л. Стационарзамещающие технологии в лечении гинекологических пациентов в условиях обязательного медицинского страхования / БЛ. Цивьян, О.Б. Строганова ; под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова, проф. Ю.П. Линца // Проблемы городского здравоохранения.: Сборник науч. работ. - Выпуск 18. - СПб., 2013. - С. 290-293.

49. Кочорова, Л.В. Опыт и перспективы участия страховщиков в повышении доступности офтальмологической медицинской помощи / Л.В. Кочорова, О.Б. Строганова, В.О. Соколов ; под ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф.

Н.И. Вишнякова, проф. Ю.П. Линца // Проблемы городского здравоохранения.: Сборник науч. трудов. - Выпуск 18. - СПб., 2013. - С. 168-170.

50. Кочорова, Л.В. Инновационная форма повышения доступности медицинской помощи для граждан в Санкт-Петербурге: организация работы районных центров записи граждан к врачам амбулаторных медицинских учреждений по телефону / Л.В. Кочорова, О.Б. Строганова // Схщноевропейський журнал громадського здоров'я. - 2013 - Т21 № I -С. 165-167.

51. Цивьян, Б.Л. Возможности системы обязательного медицинского страхования в повышении доступности амбулаторной акушерско-гинекологической помощи взрослому населению Санкт-Петербурга / Б.Л. Цивьян, О.Б. Строганова И Схщноевропейський журнал громадського здоров'я

- 2013. - Т.21, № 1,-С. 271-272.

52. Вишняков, Н.И. Сочетание обязательного и добровольного медицинского страхования как способ повышения доступности медицинской помощи / Н.И. Вишняков, О.Б. Строганова // Ученые записки Санкт-Петербургского госуд. медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

- 2011. -№ 4. - С. 16-18.

53. Кочорова, Л.В. Доступность медицинской помощи в женских консультациях Санкт-Петербурга в условиях обязательного медицинского страхования / Л.В. Кочорова, Б.Л. Цивьян, О.Б. Строганова // Организационные, правовые и экономические проблемы здравоохранения Российской Федерации и пути их решения: Материалы научно-практической конференции с международным участием. - Новосибирск- ГКУЗ НСО <МИАЦ> , - 2013. - С. 82-84.

Список сокращений

ДМП доступность медицинской помощи

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

ОМС обязательное медицинское страхование

РФ Российская Федерация

РФПМ резерв финансирования предупредительных мероприятий

СМО страховая медицинская организация

ТПГГ территориальная программа государственных гарантий

Фонд территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга

Строгонова О.Б. Научное обоснование формирования условий оптимизации доступности медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования // Автореф. дис. ... докт. мед. наук: 14.02.03 -общественное здоровье и здравоохранение. - СПб, 2014. — 43 с.

Подписано в печать 13.02.2014 г. Формат бумаги 60 х 84/16. Бумага офсетная 2,0 усл.-печ. л. Тираж 100 экз. Печать цифровая Заказ № 2102/1

ООО «АРКУШ» 191025, Санкт-Петербург Каменноостровский пр., 10, лит Б e-mail: abevega@list.ru