Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Медико-правове обоснование совершенствования системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ

На правах рукописи

0520135x445

ЦЫГАНОВА ОЛЬГА АЛЬБЕРТОВНА

МЕДИКО-ПРАВОВОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ

СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН НА ПОЛУЧЕНИЕ ДОСТУПНОЙ И КАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Т.Г. Светличная

Архангельск, 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ............................................................................... 4

ГЛАВА 1. МЕДИКО-ПРАВОВОИ АНАЛИЗ СТАНОВЛЕНИЯ И РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН НА ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) . 16

1.1. Международный опыт обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.................... 16

1.1.1. Анализ международного законодательства, регламентирующего порядок и условия обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи................................................................... 16

1.1.2. Становление и развитие национальных законодательств в области обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи и практика их реализации............................................................. 23

1.1.3. Формирование систем обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи в развитых странах мира................... 35

1.2. Становление и развитие системы обеспечения и защиты прав граждан при получении медицинской помощи в Российской Федерации.............. 47

1.2.1. Анализ методических подходов к классификации способов защиты прав граждан при получении медицинской помощи.................................. 47

1.2.2. Характеристика досудебных и судебного способов защиты прав граждан при получении медицинской помощи................................... 52

1.2.3. Характеристика правовой грамотности медицинских работников..... 70

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА БАЗЫ, ПРОГРАММЫ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ....................................................................... 74

2.1. Характеристика базы исследования............................................ 75

2.2. Программа, материалы и методы исследования............................. 84

ГЛАВА 3. УДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ ПАЦИЕНТОВ ОБЕСПЕЧЕНИЕМ ПРАВ НА ПОЛУЧЕНИЕ ДОСТУПНОЙ И КАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ....................................................... 109

3.1. Влияние социально-экономических характеристик пациентов на реализацию их права на получение медицинской помощи................... 109

3.2. Оценка удовлетворенности пациентов амбулаторно-поликлинических учреждений обеспечением прав при получении медицинской помощи ., . 123

3.3. Оценка удовлетворенности пациентов стационарных учреждений обеспечением прав при получении медицинской помощи.................. 138

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА ПРАКТИКИ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН ПРИ ПОЛУЧЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.................................... 151

4.1. Характеристика медико-правовой активности населения.................. 151

4.2. Анализ результатов экспертизы обращений граждан в органы власти 158

4.3. Организация защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования.............................................................. 170

4.4. Обзор судебной практики по делам о возмещении вреда жизни (здоровью), причиненного ненадлежащей медицинской услугой........... 198

ГЛАВА 5. ХАРАКТЕРИСТИКА СОСТОЯНИЯ ДЕЙСТВУЮЩЕЙ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН НА ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.................................... 214

5.1. Оценка правовых знаний медицинских работников как необходимой предпосылки обеспечения прав пациентов......................................... 214

5.2. Экспертная оценка условий и порядка обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи .... 222

ГЛАВА 6. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ СИСТЕМЫ ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН НА ПОЛУЧЕНИЕ ДОСТУПНОЙ И КАЧЕСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 245

ЗАКЛЮЧЕНИЕ........................................................................ 270

ВЫВОДЫ................................................................................. 285

ПРЕДЛОЖЕНИЯ........................................................................ 290

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ.............................. 293

ПРИЛОЖЕНИЯ........................................................................ 320

ВВЕДЕНИЕ

Одной из главных целей деятельности всей системы здравоохранения РФ является обеспечение конституционных прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи. Ее достижение требует совершенствования действующей законодательной базы здравоохранения и качественного изменения правовых механизмов, регулирующих обеспечение и защиту прав пациентов (Щепин О.П., 1999; Сергеев Ю.Д., 2000; Герасименко Н.Ф. с соавт., 2002; Александрова О.Ю., 2008; Пашинян Г.А., 2008).

Для реализации данной стратегии необходимо не только кардинальное изменение приоритетов государственной социальной политики в области охраны «нового общественного здоровья», но и создание такой системы защиты прав граждан, которая позволила бы максимально эффективно использовать ограниченные ресурсы здравоохранения для наиболее полного удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи (Азаров A.B., 2001; Петрова И.А., 2001; Щепин О.П., 2003, Пищита А.Н., 2008; Серегина И.Ф., 2010; Абаева О.П., 2011).

Данные специальной литературы и официальная информация свидетельствуют о различии организационных и методических подходов к защите прав граждан, используемых разными организационными структурами: органами управления и учреждениями здравоохранения (Куляминова Е.О., 2002; Александрова О.Ю., 2007; Гроздова Т.Ю., 2007; Приз Е.В., 2011), территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями (Азаров A.B., 2006, Антонова Н.П., 2005, Каннуникова JI.B., 2005), судами общей юстиции (Ившин И.В., 2002, Козьминых Е.В., 2003; Мохов A.A., 2003), общественными организациями (Радул В.В., 2007; Глуховский В.В., 2008; Крашенинникова Ю.А., 2009). Участие в обеспечении и защите прав граждан

fi

на получение медицинской помощи принимают специалисты разного профиля: медицинские работники, юристы, экономисты, государственные и муниципальные служащие и др. Проблема обеспечения и защиты конституционного права граждан на медицинскую помощь имеет сложный многоплановый характер, решение которой требует интегрированного межотраслевого подхода. Вместе с тем попытки ее комплексного изучения до сих пор предпринимались в основном судебными медиками (Жаров В.В., 2000; Новоселов В.П., 2002; Сергеев Ю.Д., 2003; Ерофеев C.B., 2005; Пашинян Г.А. с соавт., 2007). При этом научная информация, накопленная в течение последних лет, подвергается быстрому «старению» в результате динамичного изменения социально-экономической структуры российского общества (Сергеев Ю.Д. с соавт., 2004).

В развитых странах сведения о нарушениях в области защиты прав пациентов (Annas G.J., 1999; Aydin E., 2004; Rozovsky L., 2004; Fallberg L., 2005; Bennekom-Stompedissel I., 2007; O'Reilly K.B., 2009) регистрируются в специальных банках данных на протяжении последних 25 лет, начиная с 1986 г. Однако из-за разобщенности в деятельности различных организационных структур национальных систем охраны здоровья населения данная информация является весьма неполной и часто несопоставимой.

В отечественной научной литературе проблемам обеспечения и защиты прав граждан на получение медицинской помощи должного объема и качества посвящены лишь единичные монографии, в которых представлен анализ отдельных структурных компонентов системы (Каннуникова JI.B., 2005; Азаров A.B., 2006).

Недостаточно изученными являются также вопросы использования действенных механизмов обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи; эффективной реализации прав пациентов в судебном порядке; взаимодействия отдельных субъектов системы защиты на досудебном и судебном уровнях. Их научная разработка

требует проведения комплексного социально-гигиенического исследования по изучению состояния действующей системы обеспечения и защиты прав граждан на получение медицинской помощи должного объема и качества и поиска путей ее совершенствования.

Целью исследования является научное обоснование основных направлений и разработка комплекса мероприятий по совершенствованию системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.

Задачи исследования:

1. Дать характеристику нормативно-правовой базы системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи и практики их реализации как предмета исследований в общественном здоровье и здравоохранении.

2. На основе изучения удовлетворенности пациентов качеством медицинской помощи оценить практику реализации прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях ее получения.

3. По данным социологического опроса пациентов и результатам анализа жалоб населения по вопросам охраны здоровья в органы власти изучить медико-правовую активность населения и выявить факторы, влияющие на ее формирование.

4. На основании анализа статистической отчетности дать сравнительную характеристику обеспечения и защиты прав застрахованных граждан в региональных системах обязательного медицинского страхования Европейского Севера России.

5. Провести анализ существующей практики судебной защиты прав граждан при причинении вреда жизни (здоровью) пациентов вследствие ненадлежащей медицинской помощи.

6. На основании результатов тестирования оценить готовность врачей к информированию пациентов о правах и обязанностях при получении медицинской помощи.

7. Изучить действующий порядок и условия обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.

8. Разработать структурно-функциональную модель действующей системы обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи и обосновать основные направления ее совершенствования.

Гипотеза исследования: Действующая система обеспечения и защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи является малоэффективной. Основные причины этого заключаются в несовершенстве действующего законодательства, нерезультативной организации деятельности субъектов системы и характере их взаимодействия, недостаточной разработанности механизмов до- и судебной защиты прав граждан, невысокой правовой грамотности медицинских работников, низкой медико-правовой активности населения.

Научная новизна исследования:

- разработана методика изучения и проведена оценка практики обеспечения прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи на основе изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью, полученной в амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения;

- разработана методика изучения и дана характеристика медико-правовой активности населения, выявлены факторы, ее определяющие;

- разработана методика и дана сравнительная характеристика практики обеспечения и защиты прав застрахованных граждан в региональных системах обязательного медицинского страхования;

- разработана методика и проведен анализ судебной практики по делам о возмещении вреда жизни (здоровью) граждан, причиненного при получении ненадлежащей медицинской помощи;

- разработана методика и дана оценка правовой грамотности медицинских работников как необходимой предпосылки обеспечения прав пациентов;

- проведена экспертная оценка условий и порядка обеспечения и защиты права граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи;

- разработана структурно-функциональная модель системы обеспечения и защиты права граждан на получении доступной и качественной медицинской помощи и обоснованы основные направления ее совершенствования.

Научно-практическая значимость исследования:

Предлагаемая и уже внедренная в пракшку методика изучения удовлетворенности пациентов медицинской помощью в амбулаторных и стационарных учреждениях здравоохранения должна способствовать принятию и реализации управленческих решений, основанных на мониторинге потребительских мнений и направленных на создание системы медицинской помощи, ориентированной на пациента.

Проведенный анализ динамики и структуры обращений граждан в органы власти всех уровней при нарушении их права на получение доступной и качественной медицинской помощи, а также изучение мнений пациентов о причинах их невысокой медико-правовой активности позволил сформировать предложения по совершенствованию системы сбора и анализа обращений граждан.

Результаты анализа деятельности территориальных фондов и страховых медицинских организаций Архангельской, Мурманской областей и Республики Коми по обеспечению и защите прав застрахованных позволили разработать и внедрить в деятельность территориальных фонов ОМС комплекс мер, направленных на совершенствование механизма защиты прав и законных интересов застрахованных граждан.

Методика и материалы изучения правовой грамотности медицинских работников используются для разработки и совершенствования программ повышения квалификации медицинских работников различных специальностей.

Методика и комплекс показателей, характеризующих судебную практику по делам о возмещении вреда, причиненного при оказании ненадлежащей медицинской помощи, могут способствовать выработке единообразных подходов к анализу данной категории дел и разработке рекомендаций по совершенствованию судебного способа защиты прав граждан.

Предлагаемые и уже внедренные в практику рекомендации по дальнейшему совершенствованию системы обеспечения и защиты права граждан на медицинскую помощь могут способствовать улучшению конечных результатов деятельности системы здравоохранения.

Разработанные методические подходы могут быть использованы при проведении научных исследований в области правового обеспечения и защиты права граждан на получение медицинской помощи.

Материалы исследования используются в учебном процессе на до- и последипломном этапах профессиональной подготовки медицинских работников Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск); внедрены в практическую деятельность отдела общественного здоровья и социологии медицины Центральной научно-исследовательской лаборатории Северного государственного медицинского университета, региональных органов управления здравоохранением и территориальных фондов обязательного медицинского страхования, учреждений здравоохранения, страховых медицинских организаций, судебных органов Архангельской, Мурманской областей и Республики Коми.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучение удовлетворенности пациентов медицинской помощью является универсальным высокоинформативным инструментом сравнения фактического результата реализации прав граждан при получении медицинской помощи с ожидаемым. Разработанная • на основе факторного анализа методика изучения удовлетворенности пациентов, позволяя судить о степени обеспечения здравоохраненческих нужд и потребностей, является способом объективизации их субъективных представлений о качестве медицинской помощи. Удовлетворенность медицинской помощью отражает существующую практику обеспечения прав пациентов и определяется трехкомпонентной структурой потребительского восприятия качества медицинских услуг (организация, квалификация, информация).

2. Основными факторами, обусловившими низкую медико-правовую активность населения, являются с одной стороны - нежелание и неготовность граждан к участию в общественном контроле доступности и качества медицинской помощи, а с другой - несовершенство системы сбора и анализа обращений граждан в сочетании с формальным подходом к их рассмотрению.

3. Деятельность анализируемых региональных систем обязательного медицинского страхования не обеспечивает потребностей застрахованных граждан в получении доступной и качественной медицинской помощи. Страховые медицинские организации не выполняют в должной мере своих функций по до- и судебной защите прав застрахованных, что заставляет последних использовать другие способы защиты путем обращений к представителям администрации лечебных учреждений, в надзорные и судебные органы.

4. Существующая практика судебной защиты прав граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи находится в стадии становления. Она характеризуется: ростом числа исковых заявлений;

практически равными пропорциями в распределении результатов рассмотрения исков либо в пользу истцов (пациентов или их родственников), либо ответчиков (медицинских организаций); преимущественным истребованием компенсации морального вреда; сложностями доказывания �