Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Методологические подходы к оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи (на примере учреждений здравоохранения МПС России)

На правах рукописи

ШУМИЛИНА ЭЛЬМИРА ГУМАРОВНА

МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

К ОПТИМИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ ПРАВ ГРАЖДАН

ПРИ ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(на примере учреждений здравоохранения МПСРоссии)

14.00.33— Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург — 2004

Работа выполнена на кафедре экономики, управления здравоохранения и медицинского страхования Саратовского государственного медицинского университета (г. Саратов)

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Азаров Анатолий Васильевич

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Поляков Игорь Васильевич

доктор медицинских наук, профессор Чащин Валерий Петрович

Ведущая организация: ГОУДПО «Санкт-Петербургская

медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится «29» апреля 2004 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47)

Автореферат разослан «_»_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Воробьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Законодательной основой для постановки вопроса о защите прав граждан при оказании медицинской помощи являются нормы Конституции РФ, Законов РФ «О медицинском страховании граждан РФ», Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Гражданского кодекса РФ и другие. Существенной недоработкой в правовом обеспечении механизмов реализации и защиты прав пациентов на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества, является отсутствие нормативных документов, которые регулировали бы отношения между потребителем медицинской услуги и ее производителем с учетом всех особенностей практики здравоохранения (Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Малеина М.Н., 1995, Линденбратен А. Л., 1997).

В настоящее время международными организациями и форумами приняты документы, в которых сформулированы определяющие принципы и подходы мирового сообщества к обеспечению и гарантиям прав пациентов. В их числе следует назвать Резолюцию Ассамблеи Всемирной организации здравоохранения о здоровье для всех (1977 г.), Лиссабонскую декларацию о правах пациента Ассамблеи Всемирной медицинской ассоциации (1981 г.), Амстердамскую декларацию о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994 г.) и т.д. (Жиляева Е.П., Жилинская Е.В., с соавт., 1997, Цыбульский В.Б., 1999, Brazier М., 1987, Annas G.J., 1992, Collier J., 1994).

В соответствии с российским законодательством граждане имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации (СМО), медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба. СМО имеет право предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по его вине, а также обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи (КМП) в соответствии с условиями договора, защищать интересы застрахованных (Щепин О.П., Коротких Р.В., Рытвинский С.С., 1995, Таранов A.M., 1999, Азаров А.В.,

Одним из важнейших субъектов территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан является лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), от деятельности которого во многом зависит соблюдение прав пациентов (Азаров А.В., 2001). Анализ деятельности ЛПУ по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи показывает, что в учреждениях здравоохранения недостаточно проводится ор-

2001).

ганизационная работа по информированности населения по правам пациента, обеспечения конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну и др. (Эрделевский A.M., 1997, Рабец A.M., 1998, Черкесов Г.Н., 1998).

Литературные данные и официальная информация свидетельствуют о существенных различиях в нормативно-правовом обеспечении и практическом содержании деятельности по обеспечению и защите прав граждан в различных ЛПУ (Андреева Е.Н., Петухова В.В., 1997, Емешин К.Н., Буянов Е.Н., 1998).

Перечисленные обстоятельства обосновывают необходимость проведения комплексного исследования деятельности ЛПУ по вопросам обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи и разработке мероприятий по совершенствованию данного раздела работы.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования явилось научное обоснование методологических подходов к оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Анализ нормативных правовых актов по обеспечению и защите прав граждан в ЛПУ при оказании медицинской помощи.

2. Комплексное исследование динамики и структуры обращений граждан в связи с нарушением их прав при оказании медицинской помощи в ЛПУ МПС России.

3. Изучение информированности медицинских работников и пациентов по вопросам прав участников лечебно-диагностического процесса.

4. Изучение механизмов и способов защиты прав граждан при оказании медицинской помощи и их применения в ЛПУ МПС России.

5. Обоснование и внедрение комплекса организационных мероприятий по оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по защите прав граждан при оказании медицинской помощи.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Все данные, представленные в диссертации, получены автором лично. Самостоятельно определены цели, задачи и объем исследования. Проведена обработка и анализ обращений граждан в связи с нарушени-

ем их прав при оказании медицинской помощи в ЛПУ МПС России. Путем анкетирования изучена информированность пациентов, медицинских работников по вопросам медицинского права. Подготовлены методические документы и организовано их внедрение в практику.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые исследована динамика обращений граждан и их структура в связи с нарушением прав граждан при оказании медицинской помощи в ЛПУ МПС России; проанализированы и обобщены правовые, экономические, организационные и другие механизмы деятельности по обеспечению и защите прав граждан в отраслевых ЛПУ; разработан комплекс организационных мероприятий по оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по защите прав граждан при оказании медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Научно-практическая значимость диссертации состоит в том, что на основе проведенных исследований разработаны предложения по оптимизации деятельности ЛПУ по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи.

Материалы, разработанные в ходе настоящего исследования, использованы при разработке указания МПС России от 19.05.01 года № Ш-882-у «О совершенствовании медицинской помощи работникам федерального железнодорожного транспорта и членам их семей», методических рекомендаций МПС России «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении», «Обеспечение информированности населения о правах пациента», «Обеспечение права граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него», утвержденных приказом Департамента здравоохранения МПС России «Об обеспечении прав граждан при оказании медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на железнодорожном транспорте» от 21.12.2000 № ЦУВС-6-55 от 27.09.2001 года, «Об организации платных медицинских услуг на федеральном железнодорожном транспорте», информационных писем «Нормативные документы для обеспечения информации о правах пациента» от 21.12.2000

года, «Организационные основы добровольного медицинского страхования на федеральном железнодорожном транспорте» от 02.10.2001 года № ЦУВС-13-354.

Материалы диссертации используются учебными центрами при проведении обучения руководящего состава ЛПУ МПС России, также при проведении циклов переподготовки кадров системы ОМС в региональном учебном Центре подготовки кадров здравоохранения и фармации, г. Саратов.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Проблемы и перспективы ведомственного здравоохранения», г.Хабаровск, 12 ноября 2001 года и на 1-й Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности», г.Москва, 16 мая 2003 года.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Тенденции развития системы правового обеспечения и защиты прав граждан в ЛПУ при оказании медицинской помощи указывают на необходимость методического совершенствования и повышения методологии этого, процесса.

2. Характеристика процессов, раскрывающих динамику и структуру обращений граждан по вопросам обеспечения и защиты их прав при оказании медицинской помощи, свидетельствующая об увеличении числа обоснованных обращений при снижении их общего количества и о стабильной структуре причин несоответствия представлений пациентов порядку оказания медицинских услуг в отраслевых учреждениях здравоохранения.

3. Комплекс организационных мероприятий по оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи, который должен включать в себя введение статистической отчетности по вопросам обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи; совершенствование организации внутриведомственного контроля КМП; формирование специального фонда по возмещению ущерба пациента через стра-

хование профессиональной ответственности медицинских работников; проведение организационных мероприятий в ЛПУ, обеспечивающих реализацию основных прав граждан при оказании медицинской помощи; организацию подготовки медицинских кадров по вопросам медицинского права..

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение содержит обоснование актуальности темы, определение целей и задач исследования, раскрывает его научную новизну и практическую значимость, а также сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит анализ отечественных и зарубежных источников и нормативно -распорядительных документов, посвященных обеспечению защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

Вторая глава включает организационно-методические аспекты. и характеристику базы исследования. В основу работы положено использование комплекса методов: исторический, социологический, сравнительного правоведения, экспертных оценок и др.

Работа проводилась в период 2000—2002 гг. и включала несколько этапов (табл. 1).

На первом этапе проведено изучение имеющихся публикаций; по данной проблеме. Проанализированы подходы к обеспечению и защите прав граждан в ряде европейских стран. Был проведен анализ и оценка нормативных правовых актов по реформированию отраслевого здравоохранения и обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи.

На втором этапе проводился анализ деятельности отраслевых ЛПУ по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи.

Для этого изучались формы статистической ведомственной отчетности по обращениям граждан во все ЛПУ системы МПС России в период 2001—2002'гг. Производился расчет интенсивных (количество обращений в расчете на 10 000 жителей) и экстенсивных (структура причин обращений) показателей.

Таблица 1

Программа исследования

Этап Содержание работы Методы и объекты исследования -

I Исследование литературных источников и нормативных правовых актов. Исторический, сравнительного правоведения. 198 публикаций, в том числе 45 зарубежных.

II Анализ деятельности отраслевых лечебно-профилактических учреждений по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи. Информационно-аналитический. Формы ведомственной статистической отчетности по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи за 2001-2002 годы.

Ш Изучение мнения граждан и медицинских работников о деятельности лечебно-профилактических учреждений по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи Информационно-аналитический. Анкеты для пациентов и медицинских работников по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи.

IV Анализ и оценка механизмов и способов защиты прав граждан при оказании медицинской помощи. Информационно-аналитический, экспертных оценок. Анализ 259 нормативных распорядительных документов.

V Обоснование оптимизации информационного обеспечения управления деятельности учреждений здравоохранения по и защите прав граждан при оказании медицинской помощи Социологический, статистический. Анализ — синтез изучаемого материала.

На третьем этапе изучалось мнение пациентов и медицинских работников по соблюдению прав граждан при оказании медицинской помощи в ЛПУ МПС России. Для более подробного изучения мнения граждан и медицинских работников по вопросам обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи были разработаны специальные анкеты.

Первичное анкетирование пациентов, находящихся на лечении в стационарах или обратившихся за медицинской помощью в поликлинические отделения ЛПУ МПС России изучалось во втором полугодии 2001 года путем выборочного анкетирования. Опрошено 330 пациентов.

Выборочные мнения медицинских работников о состоянии и защите прав пациентов при оказании медицинской помощи изучались на тех же базах что и мнения пациентов. Было опрошено 335 медицинских работников путем анкетирования.

Мнения руководителей ЛПУ МПС России по организации внутриведомственного контроля КМП изучались путем анкетирования главных

врачей и заместителей главных врачей ЛПУ на циклах повышения квалификации. Опрошено 120 руководителей.

На следующем этапе выявлялись механизмы и способы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в ЛПУ МПС России.

На заключительном этапе работы на основе проведенного анализа деятельности отраслевых ЛПУ здравоохранения по вопросам обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи разработаны и внедрены в практику работы учреждений здравоохранения МПС различные организационные мероприятия по повышению эффективности деятельности.

Третья глава содержит анализ динамики и структуры обращений граждан при нарушении их прав при оказании медицинской помощи в учреждениях здравоохранения МПС России, а также анализ мнения граждан и медицинских работников по организации деятельности по обеспечению и защите пр'ав пациентов.

Анализ данных ведомственной статистической отчетности за 2001 — 2002 год позволил выявить следующую динамику: общее количество обращений граждан по полугодиям колеблется от 30 до 47 тыс. обращений, при этом в первой половине каждого года количество обращений превышает количество обращений во втором полугодии (рис. 1).

Рис 1. Динамика обоснованных обращений граждан вучреждения здравоохраненияМПСРоссии.

Количество обоснованных обращений находится примерно на одном уровне в течение исследуемого периода в пределах 22—26 тыс. обращений.

Интенсивный показатель (количество обоснованных обращений на 1000 врачей) также колеблется незначительно в пределах от 905 до 1071.

Основные причины обращений граждан в лечебно-профилактические учреждения МПС России при оказании медицинской помощи представлены на рис. 2.

1-е п/г 2001 2-е п/г 2001 1-е п/г 2002 2-е п/г 2002

■ Выбор медицинского учреждения □ Выбор врача

□Лекарственное обеспечение

Рис 2. Структура обоснованныхпричин обращений граждан вучреждения здравоохранения МПСРоссии ( %).

Наибольшее число по представленным данным составили обращения по поводу выбора медицинского учреждения. В структуре обращений они составляют от 59,3 до 84%.

Значительное место в структуре обращений занимают обращения по поводу выбора врача от 5,4 до 25,7% в структуре обоснованных обращений.

Причиной высокого уровня обращаемости граждан по данным вопросам является ограничение доступности территориального населения в отраслевые учреждения здравоохранения на бесплатной основе в соответствии с Указанием МПС России.

Одной из основных причин обращения граждан являются недостатки в лекарственном обеспечении, которые составляют в структуре обоснованных обращений от 3,9 до 10,2%. В основном это связано с недостатками в льготном лекарственном обеспечении и необходимостью приобретения некоторых лекарственных средств территориальным населением при оказании помощи в стационаре.

Другими причинами обращения граждан явились обращения в связи с просьбами о выделении средств для получения необходимой медицинской помощи, обращения по санитарно-гигиеническому состоянию и организации работы.учреждений здравоохранения, по поводу взимания средств за медицинскую помощь, по нарушению норм этики, некачественному оказанию медицинской помощи.

Проведенные в 2001 году исследования по изучению мнения пациентов и медицинских работников по соблюдению их прав при оказании медицинской помощи показали низкий уровень информированности, как пациентов, так и медицинских работников по вопросам медицинского права.

Среди опрошенных пациентов только 20% знали о своих правах при оказании медицинской помощи.

Среди прав пациентов, гарантированных законодательной базой Российской Федерации 26% опрошенных указали на право выбора врача и медицинского учреждения, 31% — не знали о данном праве; 21% опрошенных указали на право получение информации о состоянии своего здоровья, 36% — не знали об этом праве, 43% — затруднились дать ответ по данному разделу анкеты.

Среди законов, регламентирующих права пациента 40% опрошенных назвали Конституцию Российской Федерации, 25% — закон о медицинском страховании граждан в Российской Федерации, 8% — Основы законодательства об охране здоровья граждан, 7% — Гражданский кодекс.

Среди прав пациента, которыми респонденты пользуются в своем-медицинском учреждении 20% ответили, что имеют право на получение информации о состоянии своего здоровья, 50% ответивших не знали о данном праве, 30% затруднились дать ответ; 10% опрошенных имеют право на согласие или отказ от медицинского вмешательства, 60% — не знали о данном праве, 30% затруднились дать ответ.

С нарушениями прав пациентов приходилось сталкиваться 28% опрошенных, не сталкивались с нарушениями прав 57% опрошенных, 15% затруднились дать ответ.

76% опрошенных медицинских работников знают о правах пациентов при оказании медицинской помощи, 6% опрошенных ответили отрицательно, а 18% затруднились дать ответ.

В перечне нормативно-правовых документов, гарантирующих права пациентов 73% медицинских работников, принявших участие в анкетировании назвали закон о медицинском страховании граждан, 58% — Конституцию РФ, 37% — Основы законодательства об охране здоровья граждан, 26% — Гражданский кодекс.

Среди прав пациентов, гарантированных законодательной базой Российской Федерации, 75% опрошенных отметили выбор врача и лечебного учреждения, 76% — получение информации о состоянии здоровья, 64% — получение квалифицированной медицинской помощи в рамках программ по ОМС и ДМС, 59% — согласие или отказ от медицинского вмешательства, 57% — сохранение врачебной тайны.

По мнению 87% опрошенных только администрация ЛПУ может разрешить вопрос нарушения прав пациента, 52% — такой инстанцией считают страховую медицинскую компанию, 16% — территориальный фонд ОМС, 8% — территориальный орган управления здравоохранения, 1% — Министерство здравоохранения РФ.

Результат проведенного анкетирования руководителей ЛПУ МПС России показал, что во всех отраслевых учреждениях здравоохранения проводится внутриведомственный контроль КМП по трем уровням.

В 23,3% ЛПУ проводится анализ основных причин ненадлежащего КМП, только в 17,5% случаях он используется для планирования деятельности ЛПУ на последующий период.

Случаи возмещения ущерба пациентам при оказании помощи ненадлежащего качества имели место в 1,3% случаях. Все руководители учреждений отметили необходимость создания специального фонда для возмещения ущерба пациентам при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества путем страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

В четвертой главе изучена реализация способов защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в медицинских учреждениях МПС России.

Подтвердились полученные ранее данные для территориального здравоохранения (Захаров И.А., Фадеев О.В., 1999, Азаров А.В. 2001) о том, что основными механизмами защиты прав граждан являются:

1) досудебная защита нарушенного права;

2) судебная защита нарушенного права;

3) альтернативные способы защиты нарушенного права.

Дополнение судебного производства несудебным позволяет сочетать преимущества судебной и несудебной форм правовой защиты, расширяет правовые гарантии сторон, способствует дальнейшему укреплению законности.

Упрощенный порядок реализации субъективного права на защиту нарушенных или оспариваемых прав, который достигается через использование несудебных процессуальных форм, нужно рассматривать как привилегию, использование которой всецело зависит от заинтересованной стороны. Использование всего спектра процессуальных средств защиты, предоставленных законодательством, способствует демократизации всего процесса правоохранительной и правозащитной деятельности.

Исходя из проблем, вытекающих из защиты прав граждан при оказании медицинской помощи, осуществлена адаптация классифицированных процессуальных механизмов к практической деятельности в рамках отраслевого здравоохранения на примере МПС. Разработана технология их использования при защите нарушенных прав граждан при оказании медицинской помощи в ЛПУ МПС России.

Пятая глава диссертации посвящена разработке основных методологических подходов к оптимизации деятельности отраслевых учреждений здравоохранения по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи.

В целях реализации права граждан на получение качественной медицинской помощи в медицинских учреждениях отрасли, Департаментом здравоохранения МПС России при нашем участии разработаны и утверждены приказом от 23.04.01 г. №ЦУВС-6-18 «О ведомственном контроле в обеспечении качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Министерства путей сообщения Российской Федерации»:

— «Положение о ведомственном контроле качества медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях Министерства путей сообщения Российской Федерации»;

— «Положение о клинико-экспертной комиссии Департамента здравоохранения Министерства путей сообщения Российской Федерации».

Внедрение в медицинских учреждениях МПС России Положения о ведомственном контроле КМП должно обеспечить предупреждение и раннее выявление врачебных ошибок, снижение риска у пациентов про-грессирования имеющихся заболеваний и возникновения новых, рациональное использование имеющихся в медицинских учреждениях кадровых, финансовых, материально-технических ресурсов.

Анализ, проведенный в 2001-2002 годах, показал (таблица 2), что в целом по всей сети медицинских учреждений отрасли проведено 183589 обязательных экспертиз. Среди основных причин проведения обязательных экспертиз остаются заболевания с удлиненными или укороченными сроками лечения.

Таблица2

Причины проведения обязательных экспертиз

п/п Причина проведения обязательных. экспертиз Удельный вес в структуре 2001 г. Удельный вес в структуре 2002 г.

1. Заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения 31,8 45,0

2. Повторная госпитализация по поводу одного и того же заболевания 7,7 10,1

3. Летальные исходы 6,5 8,1

4. Расхождения диагноза 6,0 4,5

5. Первичный выход на инвалидность лиц трудоспособного возраста 5,3 7,7

6. Внутрибольничные осложнения 1,2 1,4

7. Жалобы больных или родственников 0,6 0,7

8. Другое 40,8 22,5

Всего 100 100

При сравнении результатов деятельности за 2001 и 2002 годы видно (таблица 3), что уменьшилось общее количество нарушений на 21%. Так количество нарушений в оформлении медицинской документации уменьшилось на 20%, нарушений условий пребывания на 14%, нарушений в ограничении доступности медицинской помощи на 5%. Значительно сократилось число нарушений, причиной которых явилось незаконное взимание денежных средств (79%).

Таблица 3

Основные причины ненадлежащего качества медицинской помощи

№ . пп > Причины. Количество нарушений

2001 г. 2002 г. % снижения •

1 Нарушения в оформлении медицинской документации 47451 39964 15,8

2 Медицинская помощь ненадлежащего качества 9271 7074 23,7

3 Непрофильная госпитализация 1638 1534 6,3

4 Ограничение доступности медицинской помощи 407 388 5

5 Нарушение условий пребывания 231 199 16

6 Взимание денежных средств 249 54 78,3

7 Другое 7363 3624 50,8

Всего 66610 52837 20,7

Введение ведомственной статистической отчетности позволило создать в отраслевых учреждениях здравоохранения систему контроля качества медицинской помощи, которая включала в себя экспертизу КМП, анализ причин и разработку мероприятий по повышению КМП.

В системе здравоохранения в течение изучаемого нами периода появилось новое направление защиты прав граждан при получении ими медицинской помощи — возмещение вреда. Под вредом понимается реальный ущерб, причиненный жизни или здоровью застрахованного пациента, связанный с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения при оказании медицинской или лекарственной помощи, и подлежащий возмещению.

В законодательстве выделяют два вида ущерба: материальный и моральный. Возмещение материального ущерба осуществляется как в добровольном порядке, так и по решению суда, морального — только по решению суда в зависимости от характера причиненных застрахованному физических или нравственных страданий.

Значительным препятствием для досудебного разрешения споров является отсутствие специального фонда для возмещения ущерба пациентам.

Мы полагаем, что проблему выплат за нанесенный ущерб застрахованным можно было бы решить за счет аккумулирования для этой цели финансовых средств путем страхования профессиональной ответственности медицинских работников.

Основной проблемой в разрешении вопроса страхования профессиональной ответственности медицинских работников является источник финансовых средств.

Возможными вариантами формирования фонда страхования профессиональной ответственности медицинских работников могут быть следующие: страхование за счет средств ОМС, средств фонда социального страхования или бюджетных средств. Однако, учитывая дефицит финансовых средств, это вряд ли реальный путь страхования.

В страховании профессиональной ответственности медицинских работников должен быть использовать механизм, который, кроме защиты медицинских работников, возмещения ущерба пациенту, создавал бы мотивацию у медицинских работников к снижению количества врачебных ошибок, повышению своего профессионального уровня.

При любом подходе проблема страхования профессиональной ответственности медицинских работников требует принятия соответствующих нормативных правовых актов. Проблема правового регулирования этой ситуации является одной из актуальных.

Одним из важнейших условии информирования населения о правах в области охраны здоровья является наличие данной информации в медицинских учреждениях. Информация о правах пациента должна быть обязательно представлена в регистратурах и холлах амбулаторно-поликлинических учреждений, в приемных отделениях и сестринских постах — в стационарах.

С этой целью Департаментом здравоохранения МПС России при нашем участии утверждены методические рекомендации «Обеспечение информированности населения о правах пациента». Методические рекомендации определяют основные подходы к организации работы медицинских учреждений железнодорожного транспорта по обеспечению информированности пациентов о правах в области охраны здоровья.

Одним из важнейших и наименее реализуемых в ЛПУ является право пациента на конфиденциальность информации, составляющей врачебную тайну. Такое положение создается из-за недостаточной информированности, как пациентов, так и медицинских работников.

Учитывая определенные законодательством положения, Департаментом здравоохранения МПС России при нашем участии разработаны методические рекомендации «Обеспечение прав граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении».

В соответствии с вышеуказанными методическими рекомендациями в ЛПУ вводятся требования, обязывающие медицинских работников при обращении граждан за медицинской помощью и ее получении гарантировать конфиденциальность передаваемых им сведений.

Информация о том, кому могут предоставляться сведения о факте обращения за медицинской помощью, в том числе о пребывании пациента в медицинском учреждении в настоящее время, состоянии его здоровья, диагнозе его заболевания и иных сведениях, полученных при его обследовании и лечении, должна со слов пациента заноситься в его медицинскую документацию и им подписываться. Соответственно, в отношении амбулаторного пациента эта информация должна быть отражена лечащим врачом в медицинской карте амбулаторного больного, в отношении больного в стационаре — в медицинской карте стационарного больного в приемном отделении больницы.

В соответствии с методическими рекомендациями, лечащий (или дежурный) врач, другие должностные лица ЛПУ, сотрудники справочного бюро и других подразделений ЛПУ должны учитывать данную информацию при общении с третьими лицами, а также при ответах на письменные и устные обращения юридических и физических лиц по вопросам, касающимся данного пациента. Если со стороны пациента или его законного представителя поступило требование о необходимо-

сти соблюдения конфиденциальности информации, составляющей врачебную тайну, определены лица, которым может быть передана данная информация, то эти требования должны быть доведены до медицинского персонала и справочного бюро ЛПУ.

Так же при нашем участии, Департаментом здравоохранения МПС России подготовлены и утверждены методические рекомендации «Обеспечение прав граждан на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него». Методическими рекомендациями определен порядок обеспечения права пациента на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства, включая форму оформления согласия и отказа пациента от медицинского вмешательства.

Одной из важнейших задач по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи является подготовка медицинского персонала по вопросам медицинского права.

Здравоохранению отрасли требуются специалисты, в равной мере разбирающиеся и в медицинской специфике, и в юридических вопросах деятельности ЛПУ. Как известно, юристы недостаточно ориентируются в вопросах хозяйствования субъектов здравоохранения, а врачей с юридическим образованием очень мало.

В целях повышения квалификации руководящих кадров здравоохранения отрасли, Департаментом здравоохранения МПС России организовано получение второго высшего образования по специальностям «Юриспруденция в сфере здравоохранении» на базе Кисловодского института экономики и права.

Кроме этого нами были разработаны специальные программы по медицинскому праву и проведено 16 циклов повышения квалификации врачебного персонала.

Все вышеуказанные мероприятия позволили повысить уровень знаний по вопросам медицинского права среди медицинских работников отраслевых медицинских учреждений.

Таким образом, основными направлениями оптимизации деятельности учреждений здравоохранения МПС России явились мероприятия по совершенствованию внутриведомственного контроля КМП, страхование профессиональной ответственности медицинских работников, информационное обеспечение пациентов в ЛПУ, организационные мероприятия по обеспечению конфиденциальности информации, составляющей врачебную тайну, соблюдение прав пациента на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства, подготовка медицинского персонала по вопросам медицинского права.

На основе полученных результатов на предыдущих этапах исследования при моем участии были скорректированы или разработаны нормативно-методические документы, регламентирующие проведение соот-

ветствующих организационных мероприятий, которые в последующем были утверждены Департаментом здравоохранения МПС России и реализованы в практической деятельности учреждений здравоохранения МПС.

С целью оценки эффективности проведенных организационных мероприятий по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи были проведены сравнительный анализ деятельности медицинских учреждений по обеспечению и защите прав граждан и повторное анкетирование пациентов и медицинских работников в подведомственных ЛПУ.

Таблица 4

Результаты повторного анкетирования по вопросам медицинского права.

Первичное Повторное

Л* Содержание вопроса ■нкети рование (%) анкета рование (%)

Пациент Медработник Пациент Медработник

1. О правах пациента знают 20 76 63,4 92

2. Знают механизм ; урегулирования вопросов и споров, возникающих в связи с обеспечением защиты прав

пациентов в досудебном порядке. 10 60 30 71

3. Права пациентов, гарантированные основами законодательства Российской Федерации реализуются в Вашем медицинском учреждении: — Информированное добровольное согласие на медицинское вмеша-

тельство. 10 59 58 87

— Выбор врача и лечебного учреждения. 26 75 48,5 82

— Получение информации о своих

правах и состоянии своего здоровья. — Сохранение врачебной тайны. 20 22 64 57 57 55 86 87

4. Считают возможным, в рамках существующей судебно-правовой системы обеспечить и защитить:

— права пациента; 35 50 56 68

— права врача. — 25 — 31

5. Считают необходимым создание

центра по защите прав пациентов. 30 40 74 50

Повторно проведенное изучение мнения пациентов и медицинских работников показало более высокий уровень информированности по вопросам медицинского права (таблица 4).

Так на вопрос о правах пациента при первичном анкетировании только 20% пациентов и 76% медицинских работников ответили, что знают о правах пациента при оказании медицинской помощи. При повторном анкетировании утвердительно на заданный вопрос ответили 63,4% пациентов и 92% медицинских работников.

Среди нарушений прав пациента при оказании медицинской помощи, в первом варианте анкетирования, опрошенные пациенты отметили выбор врача (10%), выбор лечебного учреждения (16%) и предоставление недостаточной информации о своем заболевании (21%). При повторном изучении мнений пациентов они лучше знали о своих правах. 48,5% опрошенных указали на выбор врача и медицинского учреждения, 57% — получение информации о состоянии своего здоровья, 58%— информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, 71 % — уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала. Были перечислены и такие права, как сохранение врачебной тайны, облегчение боли, связанной с заболеванием, возмещение вреда, причиненного неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи, допуск к пациенту священнослужителя и др.

Создание комплекса организационных мероприятий по оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по защите прав граждан при оказании медицинской помощи можно рассматривать как один из путей реализации общегосударственной политики в области защиты прав и интересов граждан при оказании медицинской помощи.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях нормативно-правовая база, регулирующая вопросы обеспечения прав граждан при оказании медицинской помощи, расширяется за счет усиления норм правовой защищенности, совершенствования механизма реализации законодательно закрепленных прав. Однако используемая ЛПУ правоприменительная и организационная практика не обобщена, не отработана единая методика организации защиты прав граждан при оказании медицинской помощи, отсутствуют четкие процессуальные механизмы реализации прав застрахованных. Непосредственное использование имеющейся нормативной базы при разрешении конкретных юридических вопросов затруднено ввиду отсутствия четких путей реализации прав пациентов и механизма их защиты при нарушениях этих прав.

2. Основной тенденцией динамики обращений граждан при нарушении их прав при оказании медицинской помощи в учреждениях здраво -охранения МПС России за 2001—2002 годы является некоторое увели-

чение количества обоснованных жалоб (в абсолютных числах и в расчете на 1000 врачей) при уменьшении их общего количества.

Структура обращений граждан в учреждениях здравоохранения МПС России по поводу нарушения их прав при оказании медицинской помощи, том числе обоснованных не претерпевает существенных изменений. Основными причинами обращений являются:

— нарушение права на выбор ЛПУ;

— нарушение права на выбор врача;

— вопросы льготного лекарственного обеспечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

3. Проведенные исследования показали практическое отсутствие информированности, как пациентов, так и медицинских работников по вопросам медицинского права. Так на вопрос о существующих правах пациента при оказании медицинской помощи 54,6% опрошенных пациентов и 22% медицинских работников ответили, что не знают о таких правах и только 20% пациентов и 76% медицинских работников ответили утвердительно.

4. Основными причинами нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи, по мнению пациентов и медицинских работников, являются:

— отсутствие информированности населения о правах граждан при оказании медицинской помощи;

— нарушение прав граждан по сохранению сведений представляющих врачебную тайну;

— нарушение права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

5. Нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи носят как объективный, так и субъективный характер. К объективным причинам следует отнести такие, как недостаточное финансирование здравоохранения и неадекватную оплату труда медицинских работников, к субъективным — низкие темпы процесса реструктуризации коечной сети; причины, обусловленные состоянием культуры труда медицинских работников.

6. Основными организационными мероприятиями по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи являются:

— проведение анализа причин обращений граждан при оказании медицинской помощи;

— организация внутриведомственного контроля КМП с проведением анализа причин ненадлежащего качества и разработка мероприятий по его совершенствованию;

— формирование специального фонда по возмещению ущерба пациента через страхование профессиональной ответственности медицинских работников;

— проведение организационных мероприятий в ЛПУ, обеспечивающих, прежде всего информированность населения и медицинских работников по вопросам медицинского права, соблюдение конфиденциальности информации, составляющей врачебную тайну, информированное добровольное согласие при оказании медицинских услуг;

— организация подготовки медицинских кадров по вопросам медицинского права;

— введение ведомственной статистической отчетности по вопросам обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

7. Эффективность проведенных организационных мероприятий подтверждают результаты повторных опросов пациентов и медицинских работников, демонстрирующие повышение правовой грамотности анкетируемых групп, а также результаты сравнительного анализа результатов деятельности медицинских учреждений МГТС за 2001 и 2002 годы (уменьшение общего количества нарушений на 21%, значительное сокращение числа незаконного взимания денежных средств на 79%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи целесообразно уделить внимание следующим предложениям, вытекающим из результатов исследования:

На региональном уровне — издание приказов о порядке реализации прав граждан при оказании медицинской помощи, обеспечение информацией граждан об их правах и обязанностях, подготовка учебно-методических пособий для медицинских работников по информированности пациентов об их правах, создание банка данных о врачебных ошибках и обоснованных жалобах граждан, активизация сотрудничества субъектов медицинского страхования с профессиональными медицинскими ассоциациями, обществами пациентов, профессиональными союзами и другими общественными организациями.

На уровне ЛПУ — в соответствии с действующими нормативными правовыми актами: информировать пациентов об их правах и обязанностях; проводить ведомственный контроль КМП оказываемой медицинской помощи, обобщать заключения экспертов с целью проведения анализа врачебных ошибок и составления плана мероприятий по совершенствованию ведомственного контроля КМП; создать специальный фонд возмещения в добровольном порядке ущерба, причиненного здоровью пациентов; проводить опрос пациентов и медицинских работников по вопросам медицинского права с целью профилактики правонарушений и повышения действенности законов в охране здоровья населения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Шумилина Э.Г. Организация защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в медицинских учреждениях на железнодорожном транспорте /А.В. Азаров, Е.А. Кулагина, Э.Г. Шумилина // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А Семашко.— Москва. 2002.— Выпуск 2 (II часть).— С. 113—115.

2. Шумилина Э.Г. Основные подходы к финансовому обеспечению оказания качественной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения МПС России / А.В. Азаров, Е.А. Кулагина, Э.Г. Шумилина // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко.— Москва, 2002 Тематический выпуск. (I часть).—С. 13-16.

3. Шумилина Э.Г. Организация защиты прав в лечебно-профилактических учреждениях МПС России / А.В. Азаров, Е.А. Кулагина, Э.Г. Шумилина // Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко.— Москва, 2002.-Тематический выпуск (I часть).— С. 10-12.

4. Шумилина Э.Г. Проблемы ведомственного здравоохранения в системе обязательного медицинского страхования / А.В. Азаров, Е.А. Кулагина, Э.Г. Шумилина //Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции.— Хабаровск, 2001.— С.9—10.

5. Шумилина Э.Г. Особенности финансирования мероприятий по медицинскому обеспечению безопасности движения поездов / А.В. Азаров, Е.А. Кулагина, Э.Г. Шумилина // Ведомственное здравоохранение: проблемы и перспективы: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. — Хабаровск, 2001. — С. 122—123.

6. Шумилина Э.Г. Анализ причин нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях МПС России / Э.Г. Шумилина // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. — М.: Изд-во РНУ, 2003.— С.112—114.

7. Шумилина Э.Г. Обеспечение прав пациентов в лечебно-профилактических учреждениях МПС России / А.В. Азаров, Э.Г. Шумилина // Научные труды 1 Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. — Том 1. — Москва, 2003.— С. 159— 161.

00 0 ««Фирма "АЙС"» г. Москва, ул. Вешняковская, д. 4, кор. 2

Сдано в печать 12.03.2004 г. Подписано в печать 23.03.2004г. Формат60x90716. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Объем 24 пол. Тираж 100 экз. Зак.№21

Актуальность проблемы

Законодательной основой для постановки вопроса о защите прав граждан при оказании медицинской помощи являются нормы Конституции РФ, Законов РФ «О медицинском страховании граждан РФ», Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, Гражданского кодекса РФ и другие. Существенной недоработкой в правовом обеспечении механизмов реализации и защиты прав пациентов на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества, является отсутствие нормативных документов, которые регулировали бы отношения между потребителем медицинской услуги и ее производителем с учетом всех особенностей практики здравоохранения (Лисицын Ю.П., Стародубов В.И., Малеина М.Н., 1995, Линденбратен А. Л., 1997).

В настоящее время международными организациями и форумами приняты документы, в которых сформулированы определяющие принципы и подходы мирового сообщества к обеспечению и гарантиям прав пациентов. В их числе следует назвать Резолюцию Ассамблеи Всемирной организации здравоохранения о здоровье для всех (1977 г.), Лиссабонскую декларацию о правах пациента Ассамблеи Всемирной медицинской ассоциации (1981 г.), Амстердамскую декларацию о политике в области обеспечения прав пациента в Европе (1994 г.) и т.д. (Жиляева Е.П., Жилинская Е.В., с соавт., 1997, Цыбульский В.Б., 1999, Brazier М., 1987, Annas G.J., 1992, Collier J., 1994).

В соответствии с российским законодательством граждане имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации (СМО), медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба. СМО имеет право предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по его вине, а также обязана контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи (КМП) в соответствии с условиями договора, защищать интересы застрахованных (Щепин О.П., Коротких Р.В., Рытвинский С.С., 1995, Таранов A.M., 1999, Азаров A.B., 2001).

Одним из важнейших субъектов территориальной системы обеспечения и защиты прав граждан является лечебно-профилактическое учреждение (ЛПУ), от деятельности которого во многом зависит соблюдение прав пациентов (Азаров A.B., 2001). Анализ деятельности ЛПУ по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи показывает, что в учреждениях здравоохранения недостаточно проводится организационная работа по информированности населения по правам пациента, обеспечения конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну и др. (Эрделевский A.M., 1997, Рабец A.M., 1998, Черкесов Г.Н., 1998).

Литературные данные и официальная информация свидетельствуют о существенных различиях в нормативно-правовом обеспечении и практическом содержании деятельности по обеспечению и защите прав граждан в различных ЛПУ (Андреева E.H., Петухова В.В., 1997, Емешин К.Н., Буянов E.H., 1998).

Перечисленные обстоятельства обосновывают необходимость проведения комплексного исследования деятельности ЛПУ по вопросам обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи и разработке мероприятий по совершенствованию данного раздела работы.

Целью исследования явилось научное обоснование методологических подходов к оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи.

Задачи исследования

1. Анализ нормативных правовых актов по обеспечению и защите прав граждан в ЛПУ при оказании медицинской помощи.

2. Комплексное исследование динамики и структуры обращений граждан в связи с нарушением их прав при оказании медицинской помощи в ЛПУ МПС России.

3. Изучение информированности медицинских работников и пациентов по вопросам прав участников лечебно-диагностического процесса.

4. Изучение механизмов и способов защиты прав граждан при оказании медицинской помощи и их применения в ЛПУ МПС России.

5. Обоснование и внедрение комплекса организационных мероприятий по оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по защите прав граждан при оказании медицинской помощи.

Личный вклад автора. Все данные, представленные в диссертации, получены автором лично. Самостоятельно определены цели, задачи и объем исследования. Проведена обработка и анализ обращений граждан в связи с нарушением их прав при оказании медицинской помощи в ЛПУ МПС России. Путем анкетирования изучена информированность пациентов, медицинских работников по вопросам медицинского права. Подготовлены методические документы и организовано их внедрение в практику.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- исследована динамика обращений граждан и их структура в связи с нарушением прав граждан при оказании медицинской помощи в ЛПУ МПС России;

- проанализированы и обобщены правовые, экономические, организационные и другие механизмы деятельности по обеспечению и защите прав граждан в ЛПУ;

- разработан комплекс организационных мероприятий по оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по защите прав граждан при оказании медицинской помощи.

Научно-практическая значимость диссертации состоит в том, что на основе проведенных исследований разработаны предложения по оптимизации деятельности ЛПУ по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи.

Материалы, разработанные в ходе настоящего исследования, использованы при разработке указания МПС России от 19.05.01 года № Ш-882-у «О совершенствовании медицинской помощи работникам федерального железнодорожного транспорта и членам их семей», методических рекомендаций МПС России от 27.09.2001 года «Об организации платных медицинских услуг на федеральном железнодорожном транспорте», методических рекомендаций Департамента здравоохранения МПС России «Обеспечение права граждан на соблюдение конфиденциальности информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении», «Обеспечение информированности населения о правах пациента», утвержденных приказом Департамента здравоохранения МПС России «Об обеспечении прав граждан при оказании медицинской помощи в учреждениях здравоохранения на железнодорожном транспорте» от 21.12.2000 №ЦУВС-6-55, информационных писем «Нормативные документы для обеспечения информации о правах пациента», «Организационные основы добровольного медицинского страхования на федеральном железнодорожном транспорте» (исх. № ЦУВС-13-354 от 02.10.01).

Материалы диссертации используются учебными центрами при проведении обучения руководящего состава ЛПУ МПС России, также при проведении циклов переподготовки кадров системы ОМС в региональном учебном центре, организованном Федеральным Фондом ОМС на базе Центра подготовки кадров здравоохранения и фармации, г. Саратов.

Апробация результатов исследования.

Результаты доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Проблемы и перспективы ведомственного здравоохранения», г.Хабаровск, ноября 2001 года, на 1-й

Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности», г.Москва, 16 мая 2003 года.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Тенденции развития системы правового обеспечения и защиты прав граждан в ЛПУ при оказании медицинской помощи указывают на необходимость методического совершенствования и повышения методологии этого процесса.

2. Характеристика процессов, раскрывающих динамику и структуру обращений граждан по вопросам обеспечения и защиты их прав при оказании медицинской помощи, свидетельствующая об увеличении числа обоснованных обращений при снижении их общего количества и о стабильной структуре причин несоответствия представлений пациентов качеству оказания медицинских услуг.

3. Комплекс организационных мероприятий по оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по защите прав граждан при оказании медицинской помощи, который должен включать: введение статистической отчетности по вопросам обеспечения и защиты прав граждан ' при оказании медицинской помощи; совершенствование организации внутриведомственного контроля качества медицинской помощи (КМП); формирование специального фонда по возмещению ущерба пациента через страхование профессиональной ответственности медицинских работников; проведение организационных мероприятий в ЛПУ, обеспечивающих реализации основных прав граждан при оказании медицинской помощи; организацию подготовки медицинских кадров по вопросам медицинского права.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками и схемами.

ВЫВОДЫ.

1. В современных условиях нормативно-правовая база, регулирующая вопросы обеспечения прав граждан при оказании медицинской помощи, расширяется за счет усиления норм правовой защищенности, совершенствования механизма реализации законодательно закрепленных прав. Однако используемая ЛПУ правоприменительная и организационная практика не обобщена, не отработана единая методика организации защиты прав граждан при оказании медицинской помощи, отсутствуют четкие процессуальные механизмы реализации прав застрахованных. Непосредственное использование имеющейся нормативной базы при разрешении конкретных юридических вопросов затруднено ввиду отсутствия четких путей реализации прав пациентов и механизма их защиты при нарушениях этих прав.

2. Основной тенденцией динамики обращений граждан при нарушении их прав при оказании медицинской помощи в учреждениях здравоохранения МПС России за 2001-2002 годы является увеличение количества обоснованных жалоб (в абсолютных числах и в расчете на 1000 врачей) при уменьшении их общего количества.

Структура обращений граждан в учреждениях здравоохранения МПС России по поводу нарушения их прав при оказании медицинской помощи, том числе обоснованных не претерпевает существенных изменений. Основными причинами обращений являются:

- нарушение права на выбор ЛПУ;

- нарушение права на выбор врача;

- вопросы льготного лекарственного обеспечения в амбулаторнополиклинических учреждениях.

3. Проведенные исследования показали практическое отсутствие информированности, как пациентов, так и медицинских работников по вопросам медицинского права. Так на вопрос о существующих правах пациента при оказании медицинской помощи 54,6% опрошенных пациентов и 26% медицинских работников ответили, что не знают о таких правах и только 20% пациентов и 56% медицинских работников ответили утвердительно.

4. Основными причинами нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи, по мнению пациентов и медицинских работников, являются:

- отсутствие информированности населения о правах граждан при оказании медицинской помощи; нарушение прав граждан по сохранению сведений представляющих врачебную тайну;

- нарушение права на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

5. Нарушения прав граждан при оказании медицинской помощи носят как объективный, так и субъективный характер. К объективным причинам следует отнести такие, как недостаточное финансирование здравоохранения и неадекватную оплату труда медицинских работников, к субъективным - низкие темпы процесса реструктуризации коечной сети; причины, обусловленные состоянием культуры труда медицинских работников.

6. Основными организационными мероприятиями по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи являются:

- проведение анализа причин обращений граждан при оказании медицинской помощи; организация внутриведомственного контроля КМП с проведением анализа причин ненадлежащего качества и разработка мероприятий по его совершенствованию;

- формирование специального фонда по возмещению ущерба пациента через страхование профессиональной ответственности медицинских работников; проведение организационных мероприятий в ЛПУ, обеспечивающих, прежде всего информированность населения и медицинских работников по вопросам медицинского права, соблюдение конфиденциальности информации, составляющей врачебную тайну, информированное добровольное согласие при оказании медицинских услуг;

- организация подготовки медицинских кадров по вопросам медицинского права;

- введение ведомственной статистической отчетности по вопросам обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи.

7. Эффективность проведенных организационных мероприятий подтверждают результаты повторных опросов пациентов и медицинских работников, демонстрирующие повышение правовой грамотности анкетируемых групп, а также результаты сравнительного анализа результатов деятельности медицинских учреждений МПС за 2001 и 2002 годы (уменьшение общего количества нарушений на 21%, значительное сокращение числа незаконного взимания денежных средств на 79%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМНДАЦИИ. Для оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи целесообразно уделить внимание следующим предложениям, вытекающим из результатов исследования:

На региональном уровне - издание приказов о порядке реализации прав граждан при оказании медицинской помощи, обеспечение информацией граждан об их правах и обязанностях, подготовка учебно-методических пособий для медицинских работников по информированности пациентов об их правах, создание банка данных о врачебных ошибках и обоснованных жалобах граждан, активизация сотрудничества субъектов медицинского страхования с профессиональными медицинскими ассоциациями, обществами пациентов, профессиональными союзами и другими общественными организациями.

На уровне ЛПУ - в соответствии с действующими нормативными правовыми актами:

- информировать пациентов об их правах и обязанностях;

- проводить ведомственный контроль КМП оказываемой медицинской помощи, обобщать заключения экспертов с целью проведения анализа врачебных ошибок и составления плана мероприятий по совершенствованию ведомственного контроля КМП;

- создать специальный фонд возмещения в добровольном порядке ущерба, причиненного здоровью пациентов;

- проводить опрос пациентов и медицинских работников по вопросам медицинского права с целью профилактики правонарушений и повышения действенности законов в охране здоровья населения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В новых условиях модернизации общественно-политического развития России уровень заботы о здоровье населения зависит не только обстоятельств социально-экономического и политического характера, но и правопорядка, в том числе развития и совершенствования нормотворчества и правоисполнения в сфере медицинской деятельности. Современное российское здравоохранение представляет собой крупнейшею отрасль социальной сферы, состоящую из учреждений разных организационно-правовых форм и видов оказания медицинских услуг населению. Наиболее важным условием проведения реформ в области здравоохранения является формирование соответствующей международным требованиям и национальной Российской специфике правовой системы. Непосредственное использование имеющейся на данный момент в России нормативной правовой базы при разрешении конкретных юридических вопросов затруднено ввиду отсутствия определенных путей реализации прав пациентов и механизма их защиты при нарушениях этих прав. Эти обстоятельства и стали решающими при выборе темы исследования.

Анализ состояния организационно-правовой базы по проблеме защиты прав граждан показал, что в современных условиях нормативная правовая база, регулирующая вопросы обеспечения прав граждан при оказании медицинской помощи, расширяется за счет усиления норм правовой защищенности, совершенствования механизма реализации законодательно закрепленных прав. Действующие законодательные и нормативные акты отражают нормы международного права по вопросам обеспечения и защиты прав граждан в области охраны здоровья. Однако, применяемая ЛПУ, решающими эту проблему, правоприменительная и организационная практика не обобщена, не отработана методика организации защиты прав граждан при оказании медицинской помощи, отсутствуют четкие процессуальные механизмы реализации прав застрахованных. Непосредственное использование имеющейся нормативной базы при разрешении конкретных вопросов затруднено ввиду отсутствия четких путей реализации прав пациентов и механизма их защиты при нарушениях этих прав.

Целью работы явилось научное обоснование методологических подходов к оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи.

В ходе работы проведен анализ деятельности отраслевых ЛПУ по обеспечению и защите прав граждан при оказании медицинской помощи, изучены формы статистической ведомственной отчетности по обращениям граждан во все ЛПУ системы МПС России в период 2001-2002 годов.

В 2002 году общее количество обращений граждан в отраслевые учреждения здравоохранения при оказании медицинской помощи возросло по сравнению с 2001 годом, обоснованными признано до 75% всех обращений. Показатель обращаемости граждан на 1 тыс. медицинских работников в 2001 году в среднем по МПС составил 1117 обращений, в 2002 году - 1395 обращений.

Анализ писем и устных заявлений показал, что основными причинами обращений граждан при оказании медицинской помощи являются: нарушение права на выбор ЛПУ, нарушение права на выбор врача, вопросы льготного лекарственного обеспечения в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

По данным литературы в 1996-2001 годах в территориальные фонды ОМС, их филиалы и СМО поступило свыше 4,5 млн. обращений от граждан по различным аспектам защиты их прав. При этом за указанный период число обращений возросло в 40 (!) раз, сто говорит о значительном росте правовой активности населения.

Так в 2001 году в целом по РФ в территориальные фонды ОМС, их филиалы и СМО от граждан поступило 1.383.754 обращений, в том числе 810.761 - за консультацией. Из общего количества заявлений и жалоб признано обоснованными лишь 58,7% (Григорьев И.Ю., 2003).

В структуре обращений наибольшее количество составили жалобы и заявления по вопросам обеспечения граждан страховыми медицинскими полисами ОМС (56,7%), недостатков в лекарственном обеспечении (12,0%) и выбора ЛПУ в системе ОМС (11,9%). Данные цифры демонстрируют резервы в повышении качества медицинского обслуживания, поскольку более половины жалоб связано с решением организационных вопросов в деятельности фондов ОМС и СМО (Григорьев И.Ю., 2003).

Проведено углубленное изучение мнения пациентов и медицинских работников по соблюдению прав граждан при оказании медицинской помощи в ЛПУ Министерства путей сообщения Российской Федерации, а также мнение руководителей данных учреждений по вопросам организации внутриведомственного контроля КМП.

Проведенные исследования показали низкую информированность, как пациентов, так и медицинских работников по вопросам медицинского права. Так на вопрос о существующих правах пациента при оказании медицинской помощи 54,6% опрошенных пациентов и 26% медицинских работников ответили, что не знают о таких правах и только 20% пациентов и 56% медицинских работников ответили утвердительно.

По данным литературных источников в ряде учреждений здравоохранения анализировались такие факторы, как знание пациентами своих прав, источники этой информации, представления об обязанностях медицинского персонала по информированию больных. Согласно этой информации основным источником правового информирования населения являются средства массовой информации, а не информирование пациентов при оказании медицинской помощи в учреждениях здравоохранения. Отсутствует наглядная правовая информация для пациентов в ЛПУ (стенды, доступная литература и т.д.). Знания населения, о своих правах и правах медицинских работников находятся на крайне низком уровне (Канунникова Л.В.,2003)

Результат проведенного нами анкетирования руководителей ЛПУ МПС России показал, что во всех отраслевых ЛПУ проводится ведомственный контроль КМП по трем уровням.

В 23,3% ЛПУ проводится анализ основных причин ненадлежащего КМП, только в 17,5% случаях он используется для планирования деятельности ЛПУ на последующий период.

Случаи возмещения ущерба пациентам при оказании помощи ненадлежащего качества имели место в 1,3% случаях. Все руководители учреждений отметили отсутствие специального фонда для возмещения ущерба пациентам при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества.

На следующем этапе исследования анализировались механизмы и способы обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи в ЛПУ МПС России.

Подтвердились полученные ранее данные для территориального здравоохранения (Захаров H.A., Фадеев О.В., 1999, Азаров A.B. 2001) о том, что основными механизмами защиты прав граждан являются:

1) досудебная защита нарушенного права;

2) судебная защита нарушенного права;

3) альтернативные способы защиты нарушенного права.

Дополнение судебного производства несудебным позволяет сочетать преимущества судебной и несудебной форм правовой защиты, расширяет правовые гарантии сторон, способствует дальнейшему укреплению законности.

Упрощенный порядок реализации субъективного права на защиту нарушенных или оспариваемых прав, который достигается через использование несудебных процессуальных форм, нужно рассматривать как привилегию, использование которой всецело зависит от заинтересованной стороны. Использование всего спектра процессуальных средств защиты, предоставленных законодательством, способствует демократизации всего процесса правоохранительной и правозащитной деятельности.

Исходя из проблем, вытекающих из защиты прав граждан при оказании медицинской помощи, осуществлена адаптация классифицированных процессуальных механизмов к практической деятельности в рамках отраслевого здравоохранения на примере МПС. Разработана технология их использования при защите нарушенных прав граждан при оказании медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях МПС России.

На заключительном этапе работы на основе проведенного анализа деятельности отраслевых ЛПУ здравоохранения по вопросам обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи разработаны и внедрены в практику работы учреждений здравоохранения МПС различные организационные мероприятия по повышению эффективности деятельности.

Основными направлениями реализации данного процесса явились мероприятия по совершенствованию внутриведомственного контроля качества медицинской помощи, страхование профессиональной ответственности медицинских работников, информационное обеспечение пациентов в ЛПУ, организационные мероприятия по обеспечению конфиденциальности информации, составляющей врачебную тайну, соблюдение прав пациента на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства, подготовка медицинского персонала по вопросам медицинского права.

На основе полученных результатов на предыдущих этапах исследования были скорректированы или разработаны нормативно-методические документы, регламентирующие проведение соответствующих организационных мероприятий, которые в последующем были утверждены департаментом здравоохранения МПС России и реализованы в практической деятельности учреждений здравоохранения МПС.

С целью оценки эффективности проведенных организационных мероприятий по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи были проведены сравнительный анализ деятельности медицинских учреждений по обеспечению и защите прав граждан и повторное анкетирование пациентов и медицинских работников в подведомственных ЛПУ.

При сравнении результатов деятельности за 2001 и 2002 годы видно, что уменьшилось общее количество нарушений на 21%. Так количество нарушений в оформлении медицинской документации уменьшилось на 20%, нарушений условий пребывания на 14%, нарушений в ограничении доступности медицинской помощи на 5%. Значительно сократилось число нарушений, причиной которых явилось незаконное взимание денежных средств (79%).

Повторно проведенное изучение мнения пациентов и медицинских работников показало более высокий уровень информированности по вопросам медицинского права.

Так на вопрос о правах пациента при первичном анкетировании только 20% пациентов и 56% медицинских работников ответили, что знают о правах пациента при оказании медицинской помощи. При повторном анкетировании утвердительно на заданный вопрос ответили 63,4% пациентов и 92% медицинских работников.

Среди нарушений прав пациента при оказании медицинской помощи, в первом варианте анкетирования, опрошенные пациенты отметили выбор врача (10%), выбор лечебного учреждения (16%) и предоставление недостаточной информации о своем заболевании (21%). При повторном изучении мнений пациентов они лучше знали о своих правах. 48,5% опрошенных указали на выбор врача и медицинского учреждения, 57% - получение информации о состоянии своего здоровья, 58% - информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, 71% - уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского персонала. Были перечислены и такие права, как сохранение врачебной тайны, облегчение боли, связанной с заболеванием, возмещение вреда, причиненного неоказанием или ненадлежащим оказанием медицинской помощи, допуск к пациенту священнослужителя и др.

Создание комплекса организационных мероприятий по оптимизации деятельности учреждений здравоохранения по защите прав граждан при оказании медицинской помощи можно рассматривать как один из путей реализации общегосударственной политики в области защиты прав и интересов граждан Российской Федерации.