Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Совершенствование научных подходов в управлении медицинской помощью пациентам с термическими поражениями

На правах рукописи

ОБУХОВА Елена Викторовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ НАУЧНЫХ ПОДХОДОВ В УПРАВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ ПАЦИЕНТАМ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

7 НОЯ 2013

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2013

005537379

005537379

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Шаповалова Марина Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ

Оприщенко Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой организации здравоохранения, лекарственного обеспечения, медицинских технологий и гигиены Медицинского факультета РУДН им. П. Лумумбы Министерства образования и науки РФ Кича Дмитрий Иванович

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава РФ.

Защита диссертации состоится » И_2013 г. в ( У часов

на заседании Диссертационного Совета Д.208.072.06 при ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России (117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1).

Автореферат разослан » / О_2013 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Д.208.072.06, В.С. Полунин

доктор медицинских наук, профессор

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Технический прогресс и развитие современной цивилизации сопровождается быстрым ростом производственных мощностей, увеличением скоростей транспортных средств, урбанизацией населения, что закономерно приводят к увеличению частоты всевозможных травм среди населения [Полунина Н.В. 2010]. В структуре зарегистрированной заболеваемости травмы занимают четвертое место, среди причин временной нетрудоспособности -второе, первичной инвалидности - третье. Одно из ведущих мест среди причин смерти в трудоспособном возрасте занимают травмы и другие последствия воздействия внешних причин [Щепин В.О. 2012].

Удельный вес ожогов составляет 6-8 % среди всех травматических повреждений [Стародубов В.И. 2012]. За последние десятилетие существенно возросла тяжесть ожоговой травмы. Если в начале 90-х годов поверхностные поражения наблюдались у 64,3% пострадавших, то к концу 90-х годов эта цифра уменьшилась до 57,5%. Значительно возросло число пациентов с критическими и сверхкритическими ожогами [Перетягин С.А. 2008] . Ожоги электричеством по частоте среди ожогов от других причин составляют только 2-3 %, но часто являются причиной инвалидности, а в некоторых случаях и смерти. Социальная значимость отморожений заключается в том, что пострадавшими в большинстве случаев являются мужчины трудоспособного возраста, которые на длительный срок теряют работоспособность или становятся инвалидами.

Ведущими факторами, определяющими качество лечебно-диагностической помощи пострадавшим, связаны с организационными механизмами оказания первичной и специализированной медицинской помощи. Этапность оказания помощи предусматривает диффе-

з

ренцирование потоков пострадавших и выделение контингентов, лечение которых должно осуществляться в специализированных отделениях, которые оказывают помощь пациентам со всеми видами термических поражений.

Совершенствование механизмов управления медицинской помощью при термических поражениях невозможно без глубокого комплексного анализа заболеваемости, ее структуры, факторов ее обуславливающих, оценки эффективности лечения и затрат, что и послужило основанием проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Разработать и научно обосновать комплекс мероприятий по повышению уровня медико-экономической эффективности медицинской помощи пациентам при термических поражениях.

Задачи исследования.

1. Изучить распространенность и структуру термических поражений по данным медицинских учреждений Астраханской области.

2. Изучить медико-социальную характеристику пациентов с термическими поражениями.

3. Выполнить экономический анализ затрат при оказании медицинской помощи пациентам при термических поражениях.

4. Разработать мероприятия по совершенствованию организации помощи пациентам с термическими поражениями на основании медико-экономической модели.

Научная новизна:

• дополнены сведения о социальном портрете пациентов с термическими поражениями и о факторах, осложняющих течение и

исходы термической травмы;

• получены новые данные о структуре затрат и стоимости медицинской помощи при термических травмах в зависимости от степени тяжести заболевания;

• данные о медико-зкономической эффективности организации помощи пациентам с термическими поражениями дополняют представления о возможностях оптимизации организационного механизма оказания специализированной медицинской помощи пациентам с термическими поражениями;

• получены новые данные о возможности оптимизации экономических затрат и повышении медико-экономической эффективности организации медицинской помощи при термических травмах. Научно-практическая значимость работы заключается в повышении эффективности оказания медицинской помощи пациентам с термическими поражениями на основании предложенной организационной модели оценки потребности в стационарных койках при термических поражениях, модели планирования затрат с учетом степени тяжести заболевания и повышения уровня качества медицинской помощи.

Повышение эффективности работы специализированной службы на основании модели организации медицинской помощи пациентам при термических поражениях и медико-экономическая модели позволяет снижать потребность в специализированных койках для лечения термических травм, улучшать показатели работы койки, снижать региональную заболеваемость и летальность.

Предложенные мероприятия имеют практическое значение на региональном уровне для оптимизации затрат на оказание специализированной медицинской помощи пациентам с термическими пораже-

ниями. Теоретические положения работы имеют значение для подготовки студентов и слушателей медицинских ВУЗов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Медико-социальные характеристики пациентов с термическими поражениями имеют значение для причин и исходов термических поражений.

2. Заболеваемость термическими поражениями определяет потребность в специализированных койках, а тяжесть поражения -объемы и структуру затрат.

3. Медико-экономическая эффективность медицинской помощи при термических поражениях обусловлена соотношением затрат и исходов лечения, а ее повышение - оптимизацией структуры коечного фонда и организацией специализированной амбулатор-но-поликлинической помощи на догоспитальном этапе и в период реабилитации.

4. Моделирование затрат на оказание медицинской помощи при термических поражениях является основанием планирования финансирования, достижения оптимального уровня качества, повышения медико-социально-экономической эффективности.

Апробация диссертации. Основные положения и выводы диссертации доложены на международной научно-практической конференции «Мировая экономика и социум: от кризиса до кризиса» (Саратов, 15 сентября 2009 г.); международной интернет - конференции «В мире научных открытий» (Новокузнецк, 2010, №2 (08) часть 4 С. 159 -160); юбилейной Научно-практической конференции «Актуальные вопросы термических поражений» (Санкт Петербург, 13-14 апреля 2010г.); международной научно-практической конференции «Социально-гуманитарные проблемы современности: человек, общество и культу-

ра» (Красноярск. - 2012г.); межкафедральном заседании Астраханской государственной медицинской академии (Астрахань, 2012), научной конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения, экономики здравоохранения педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им.Н.И.Пирогова» Минздрава России (Москва, 2013).

Личный вклад автора. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, проведены социологический опрос и выкопировка данных (личное участие - 100%). Математико-статистическая обработка материала проводилась с участием автора (доля личного участия - 90%). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены лично автором - 95%.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.02.03 - «Общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, обозначенного п.2 «...исследование демографических процессов, структур заболеваемости, воздействие социальных, демографических факторов и факторов внешней среды на здоровье населения...», п.З « исследование оказания медицинской помощи населению...» и п.6 «Исследование проблем управления здравоохранением...» паспорта специальности «Общественное здоровье и здравоохранение».

Результаты исследования внедрены:

• в практику управления: в НУЗ «МСЧ» г. Астрахань (организационная модель медицинской помощи при термических травмах);

• ГУ НИИ скорой медицинской помощи им. И.И.Джанелидзе, г. Санкт Петербург (медико-экономическая модель стоимостной оценки термической травмы);

• в процесс преподавания студентов, интернов, ординаторов и слушателей факультета последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии (модели оценки потребности в стационарных койках при термических травмах).

Объем и структура диссертации. Диссертация построена в традиционном плане. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов, трех глав, содержащих описание результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 161 источник, в том числе 52 иностранных. Основное содержание диссертации изложено на 136 страницах машинописного текста, работа иллюстрирована 24 рисунками и 36 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность исследования, сформулированы цель и задачи, изложена научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, уровни апробации и степень внедрения полученных результатов.

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы, нормативных документов проведен анализ исторического опыта организации медицинской помощи при термических травмах в Советском Союзе, Российской Федерации и других

странах. Рассмотрены актуальные вопросы управления медицинской

8

помощью пациентам с термическими травмами, пути совершенствования медико-социально-экономических подходов в организации медицинской помощи при термических травмах. Проведенный анализ литературы показал, что организационные мероприятия на региональном уровне не учитывают медико-социальные характеристики пациентов с термическими поражениями. Планирование объемов специализированной помощи основано на сложившемся уровне заболеваемости, однако не принимается во внимание тяжесть поражения, что отрицательно влияет на показатели медико-экономической эффективности затрат. Изучение проблемы позволило сделать вывод о том, что организация медицинской помощи пациентам с термической травмой - многоаспектная и многоуровневая проблема, требующая дальнейшей проработки, особенно с учетом региональной специфики на основании моделирования затрат как основы планирования объемов и структуры финансирования, степени достижения оптимального уровня качества, повышения уровня медико-экономической эффективности.

Во второй главе представлены программа, материалы и методы исследования. Объектами исследования выступали материалы медицинской и финансовой документации НУЗ «МСЧ» г. Астрахани за 2007 - 2011 годы: статистические карты выбывшего из стационара (форма № 066/у), медицинские карты стационарного больного (форма № 033/у), финансовые отчеты лечебного учреждения. В основу исследования положено использование комплекса методов: когортного про-и ретроспективного наблюдения, поперечного анализа, стандартизации, относительных и средних величин, графических непараметрических, корреляционного, регрессионного анализа, динамических рядов. Объем исследования, источники информации и сроки проведения исследования представлены в таблице 1.

9

Медицинская эффективность определялась такими показателями как доля выписанных пациентов и летальность, экономическая эффективность определялась как отношение достигнутого экономического эффекта от уменьшения продолжительности пребывания пациента (предотвращенного экономического ущерба) к величине затраченных средств, а также на основании снижения экономических потерь от простоя койки за счет оптимального планирования работы койки.

Таблица 1

Программа комплексного социально-гигиенического исследования организации специализированной медицинской помощи при термических травмах населению Астраханской области в 2007 - 2011 гг._

Задачи исследования Методы исследования Единицы наблюдения и объем исследования Источники информации Сроки

1. Изучить медико- социальную характеристику пациентов с термическими поражениями. Аналитический, статистический Пациенты с термическими травмами, получавшие медицинскую помощь в ожоговом отделении НУЗ МСЧ г.Астрахани с 2007 по 2011 годы (2000) Статистические карты выбывших из стационара (форма № 066/у), медицинские карты стационарного больного (история болезни - форма № 033/у). 20092011

2. Выполнить экономическую оценку медицинской помощи пациентам при термических поражениях Аналитический, статистический Пациенты с термическими поражениями, получавшие медицинскую помощь в ожоговом отделении НУЗ МСЧ г. Астрахани с 2007 по 2011 годы (2000). статистические карты выбывших из стационара (форма № 066/у), медицинские карты стационарного больного (форма № 033/у), материалы отчетной финансовой документации НУЗ МСЧ г.Астрахани. 20102011

ю

Задачи исследования Методы исследования Единицы наблюдения и объем исследования Источники информации Сроки

3. Изучить медико- экономическую эффективность организации помощи пациентам с термическими поражениями. Аналитический, статистический организационного эксперимента Пациенты с термическими поражениями, получавшие медицинскую помощь в ожоговом отделении НУЗ МСЧ г. Астрахани с 2007 по 2011 годы (2000) и обратившиеся в ам-булаторно-поликпинические учреиедения По поводу термических поражений (1120) Статистические карты выбывших из стационара (форма № 066/у), медицинские карты стационарного больного ( форма № 033/у), отчетная форма № 57 «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин». Материалы отчетной финансовой документации НУЗ МСЧ г. Астрахани 2011

4. Разработать мероприятия по совершенствованию организации помощи пациентам с термическими поражениями на основании медико-экономической модели. аналитический, статистический, организационного эксперимента Пациенты с термическими поражениями, получавшие медицинскую помощь в ожоговом отделении НУЗ МСЧ г.Астрахани с 2007 по 2011 годы (2000) и обратившиеся в ам-булаторно-поликлинические учреиедения по поводу термических пораже-ний(1120) Материалы проведенного исследования результатов анализа взаимосвязей медико-социально-экономических факторов, влияющих на общую стоимость термических поражений 2012

В третьей главе представлен анализ заболеваемости и ее структуры. Выявлено, что за период с 2007 по 2011 год наблюдается устойчивая тенденция снижения заболеваемости термическими поражениями в Астраханском регионе. За анализируемый период уровень заболеваемости снизился на 36,4% с 253,9 до 161,4 на 100000 населения (рис. 1). Темпы убыли были максимальными в 2010 и 2011 го-

11

дах (82,4%, 86,7%). Анализ сезонности показал, что пик заболеваемости приходился на зимнее время года.

2 so ..........»-asta;................................................

" «0.6-......2,26,1

200 ------------------------------------ -------------------

150 ----------

100 —-----------------------------------

50--------------------

*48&А

161.4

2007 2008 2009 2010 2011

—в—на 100000 населения

Рис.1. Динамика заболеваемости термическими поражениями в Астраханской области в 2007-2011 гг.

В структуре заболеваемости первое ранговое место занимали ожоги, которые в подавляющем большинстве случаев (83,3%) были обусловлены пламенем или горячей водой. В редких случаях источником ожога выступали вольтова дуга и химические агенты (кислота и щелочь). В течение анализируемого периода возрастал удельный вес ожогов вызванных горячей водой (с 39,31% до 50,49%) и уменьшался удельный вес ожогов, вызванных открытым пламенем (44,03% до 32,79%). Также отмечался рост структурной значимости бытовых ожогов, что сопровождалось снижением структурной значимости ожогов, полученных на производстве. Достоверных различий между частотой ожогов у мужчин и женщин выявлено не было (р>0,05).

Второе ранговое место занимали общие переохлаждения, достоверно более часто наблюдающиеся у мужчин (7,04% против 4,9% у

женщин, р<0,05). Такие закономерности наблюдались и в отношении отморожений, которые занимали третье ранговое место в структуре термических поражений (9,2% против 3,7% у женщин, р<0,05). Электротравма, как причина термического поражения, занимала последнее место в структуре и встречалась только у мужчин.

В структуре тяжести термических поражений преобладали поверхностные ожоги, которые составляли три четверти всех зарегистрированных ожогов в Астраханском регионе за исследуемый период. Изменения структурной значимости не были достоверными (р>0,05). Осложнения термических поражений наблюдались с четверти всех случаев и имели тенденцию к росту. Так, если в 2007 году осложнения были зафиксированы в 20,1 случаев на 100 пораженных, то в 2011 году наблюдалось 23,9 случаев осложнений на 100 пораженных. Наиболее часто осложнения наблюдались у пациентов с общими переохлаждениями (более половины всех случаев) и отморожениями (треть всех случаев отморожений). Высокая частота осложнений при электротравмах нивелировалась низкой частотой их встречаемости, что объясняет незначительный удельный вес данных осложнений в общей структуре осложнений при термических поражениях.

Среди причин термических поражений преобладали полученные в быту поражения (более 90% случаев) (рис.2). Термические поражения производственного характера наблюдались в исследованном регионе только в виде ожогов и крайне редко (единичные случаи) электротравм и отморожений.

За исследованный период наблюдалось увеличение доли госпитализированных (рис.3) для оказания специализированной медицинской помощи с 59% до 66%, что связано с увеличением степени тяжести термических поражений.

и бытовая травма В производственная травма

Рис.2. Структура причин термических поражений в Астраханском регионе за период 2007-2011 гг., в % к итогу.

2007 2008 2009 2010 2011

100%

90% 80% 70% €0% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рис.3. Динамика удельного веса госпитализированных пациентов с термическими поражениями, в % к общему числу пациентов с термическими поражениями.

2006 г. 2007 г. 2008 г. И Госпитализированная

2009 г. 2010 г. 3 Амбулаторная

На длительность пребывания больного в стационаре и исходы лечения термических поражений также оказывали влияние продолжительность времени, прошедшего с момента получения травмы (экспозиция) до поступления в специализированный стационар и объем помощи, оказанной пострадавшим на догоспитальном этапе. В ходе настоящего исследования была выявлена достоверная связь между продолжительностью догоспитального этапа и исходами лечения. Вероятность благоприятного исхода возрастала у пациентов, поступивших в стационар, когда с момента получения травмы прошло не более 6 часов. Наибольшая часть пациентов обратилась в стационар в первые 6 часов с момента получения травмы. Пациенты, обратившиеся в стационар спустя 7-24 часа, составляли меньшую долю: не превышая 1\5 от всех поступивших. Но именно среди этих пациентов отмечался наиболее высокий уровень летальности.

Больничная летальность была рассмотрена в зависимости от периодов времени наступления летального исхода. Два первых ранговых места занимали период шока (первые трое суток с момента получения травмы) и период септикотоксемии (позднее 10 суток с момента получения травмы). Летальный исход у пациентов в период токсемии (с третьих по десятые сутки с момента получения травмы) встречался реже и занимал III ранговое место. Уровень летальности за исследуемый период снизился практически в два раза с 13,4 до 7 на 100 госпитализированных пациентов с термическими поражениями.

Структура причин больничной летальности отражала степень тяжести состояния пациентов: ожоги от 74,4% до 77,4% (R = 0,5), отморожения - от 2,56% до 6,45% (R=0,7), общие переохлаждения - от 23,08% до 16,13% (R = -1,5) (рис. 4).

2007 2008 200« 2010 2011

годы

® Общ Переохлаждение «Охота "¡Отморожения ■ Электротрльмы

Рис. 3. Структура причин больничной летальности ' в 200" - 2011 гг. Ч

Среди выписанных пациентов наибольший удельный вес составляли выписанные из стационара на амбулаторное лечение 91,8±4,85%.

Таким образом, проведенное исследование распространенности термических поражений в Астраханском регионе показало, что наблюдается устойчивая тенденция снижения заболеваемости термическими поражениями в Астраханском регионе при увеличении частоты бытового характера поражений и снижения роли производственных факторов, преобладания поверхностных ожогов в общей структуре ожоговых трав и большой роли догоспитального этапа оказания медицинской помощи в формировании исхода термического поражения. Наблюдаемые изменения в уровне и структуре заболеваемости, а также факторах риска обусловили необходимость внесения изменений в существующую модель организации медицинской помощи пациентам с термическими поражениями с целью ее совершенствования на осно-

вании социально-экономической модели пациента и изменения организационного алгоритма оказания специализированной медицинской помощи при термических поражениях.

Четвертая глава содержит описание социальных характеристик пациентов с термическими травмами. Наиболее часто пациенты с ожогами были трудоспособного возраста (18-60 лет), достоверной зависимости часты ожогов и возраста в указанном интервале не наблюдалось, тогда как переохлаждения и отморожения чаще всего встречались у 40-60-летних. Большинство пациентов проживали в городских условиях (74,5±3,3%). Иногородних пациентов было 2,6±0,7%. Социальная группа пациентов не имеющих определенного места жительства («БОМЖ») составляла 6,4+0,3% (рис.5), однако именно эта социальная группа занимала первое ранговое место среди пациентов с общими переохлаждениями 65±5%.

120.0 -1-----

2007 2008 2009 2010 2011

годы

га Бомж В Город □ Иногородний □ Область |

Рис. 5. Распределение госпитализированных пациентов с термическими травмами в соответствии с местом жительства за период 2007 -2011 гг., в % к общему числу госпитализированных.

Распределение частот термических поражений между жителями города Астрахани и областью соответствовал структуре городских и сельских жителей и достоверно в данных социальных группах не отличался (р>0,05).

Несмотря на трудоспособный возраст большинства пациентов с термическими поражениями, большинство пациентов не работали -72,5±4,75%. Среди госпитализированных больных с ожогами неработающие пациенты составили 33+2%, тогда как среди пациентов с переохлаждениями неработающие составляли основную долю: 87,5±12,5%. Среди обратившихся по поводу отморожений неработающие составляли более половины всех обратившихся. Низкий удельный вес работающих пациентов объяснял и низкий удельный вес застрахованных в системе ОМС. За период наблюдения удельный вес пациентов, имеющих полис ОМС увеличился с 65% в 2007 году до 75% в 2011 году, однако четверть пациентов не имело полиса, что не могло не сказаться на уровне финансового обеспечения медицинской организации. Среди пациентов с переохлаждениями незастрахованными были в 87±7%, среди пациентов с отморожениями 50,5±0,5%. Относительный риск возникновения термических поражений в состоянии алкогольного опьянения был больше единицы.

Таким образом, социальный портрет пациента с термическими поражениями можно представлен мужчиной среднего возраста, неработающим, получившим поражение в бытовых условиях, склонным к употреблению алкоголя. Для пациентов с общими переохлаждениями характерно отсутствие постоянного места жительства («БОМЖ»), полиса ОМС. Следовательно, социальный портрет пациента с термическими поражениями значительно отличается от социального портрета пациента с соматическими заболеваниями, что требует дифференцированного подхода к обоснованию системы организации медицинской

18

помощи таким пациентам и обоснования объемов и источников финансирования оказания им специализированной медицинской помощи, что и было представлено в последующих главах.

В пятой главе представлены результаты исследования медико-экономической эффективности медицинской помощи при термических поражениях. Несмотря на улучшения показателей использования коечного фонда, наблюдаемый за исследованный период: рост показателя занятости койки с 272,9 в 2007 году до 279,4 дней в 2011 году, снижение числа дней простоя койки с 92,1 до 85,6, рост оборота койки с 13 до 13,5, снижение среднего времени простоя койки с 7,1 до 6,3 дней, уровень локальной эффективности был неудовлетворителен, что послужило основанием для детального анализа затрат. Расчет потребности в койках, исходя из числа проведенных койко-дней и числа дней использования койки в году, позволил выявить превышение числа реально развернутых коек по отношению к расчетным показателям, определены экономические потери и процент экономии от ликвидации этих потерь, составлявший 25±11%.

Анализ затрат на стационарное лечение пациентов с термическими травмами показал, что затраты на пребывание пациента в стационаре составляли - 8280,9 рублей при I степени тяжести, 19230,4 рублей - при И-ой, 32078,6 рублей - при Ш-ей,. 55678,8 рублей - при IV-ой, 109007,7 рублей - при V-ой, 358890,8 рублей при Vl-ой степенях соответственно. Затраты на пребывание пациента в стационаре в целом имели тенденцию к росту в силу следующих факторов: увеличение цен на лекарственные средства, капитальные активы, рост инфляции.

Анализ отдельных компонентов затрат («стоимость анестезии», «стоимость лечения», «стоимость обследования», «стоимость операций», «стоимость специалистов») позволил выявить увеличение

19

стоимости анестезии в зависимости от степени тяжести состояния больного. Стоимость обследования также как и стоимость лечения представляла существенную (до 66%) долю в структуре затрат и уменьшалась от 1-ой до 6-ой степени тяжести, что было обусловлено увеличением доли расходов на лечение. Для более тяжелых пострадавших требовался более разнообразный перечень лечебных мероприятий, более дорогостоящие и в большем объеме медикаменты и перевязочные материалы.

Выплаты из бюджета социального страхования на 1 пациента в год возрастали от 5495,7 рублей в 2007 году до 9586 рублей в 2010 году, а потери валового регионального продукта от термических травм составляли 9143,4 рублей в 2007 году и 15595,8 рублей в 2010 году в расчете на одного пострадавшего.

Представлена количественная оценка влияния составляющих затрат на общую стоимость пребывания пациентов в стационаре на основе математического моделирования. Математическая модель зависимости между результативным признаком (общей стоимостью пребывания пациентов в стационаре) и влияющими на него факторами была построена с использованием корреляционно-регрессионного анализа. Критерием эффективности отобранных факторов послужил коэффициент детерминации.

В итоге показано, что изменение общих затрат на пребывание пациентов в стационаре зависит от затрат на лечение, анестезию, обследование, специалистов, операции. Согласно данной модели планирование и прогнозирование факторных признаков будет способствовать изменению общей стоимости затрат.

Полученная модель имела вид и отражала изменения результативного показателя при изменении факторных показателей на 1%. У = 38,4+0,99 *Х-| + 1,01*Х2+ 0,8*Х3+1,1 *Х4+0,9*Х5, где

20

Хт - затраты на лечение, Х2 - затраты на анестезию, Х3 -затраты на обследование, Х4 - затраты на специалистов, Х5 - затраты на операции

Представленная медико-социально-экономическая модель функциональна, может быть использована для управления затратами на основе воздействия на них факторных величин, обеспечивая планирование финансирования термической травмы.

С целью повышения эффективности медицинской помощи при термических поражениях нами разработана организационная модель оказания медицинской помощи пациентам с термическими поражениями (рис. 6). Использование предложенного нами алгоритма оказания медицинской помощи пациентам с термическими поражениями увеличит экономическую эффективность от 5% для 6 степени тяжести до 46% для 1 степени тяжести.

Оценка тяжести состояния пострадавшего, глубины и площади поражения

Поверхностные поражения до 10% поверхности тела Глубокие поражения до 5%

Поверхностные поражения свыше 15% поверхности тетя (П'Г);

Глубокие поражения свыше 5% ПТ;

Ожоговый шок, тяжелые переохлаждения, ТИТ

Травмиункг при отделении термической травмы для лечения поверхностных поражений до 10% поверхности тела, глубоких поражений до 5%, амбулаторного долечивания и реабилитации

Стационарное лечение в отделении термической травмы (лечение термических травм и проведение реконструктивных операций)

Рис. 6. Алгоритм оказания медицинской помощи при термических

поражениях.

выводы

1. Обращаемость за медицинской помощью по поводу термических поражений в период 2006 - 2010 гг. составляла 64,1 - 60,2 на 100 тыс. населения. Потребность в госпитализации среди обратившихся за тот же период составляла 59,2% - 65,6% от обращаемости за медицинской помощью по поводу термических поражений. В структуре госпитализированной заболеваемости преобладали ожоги, составляя 91,4% у женщин и 82,4% у мужчин, обусловленные пламенем и кипятком (83,3%). Пик заболеваемости наблюдался на зимнее время года.

2. Пациенты с термическими поражениями представлены преимущественно мужчинами (60%), неработающими (55%), городскими жителями (70%), трудоспособного возраста (65%), обратившимися в зимнее время года с термическими поражениями в быту, застрахованными в системе обязательного медицинского страхования (70%).

3. Среди пациентов, доставленных из ЦРБ, у 56% объем оказанной помощи был недостаточным. Амбулаторное лечение до поступления в стационар получали 23,4% пациентов, а 76,6% из обратившихся в поликлинику были сразу же направлены на стационарное лечение. Продолжительность амбулаторного лечения составила от 2 до 18 дней, что увеличило общую продолжительность лечения на 7-12 суток.

4. Анализ затрат на лечение термических поражений показал, что средние затраты пребывания пациента в стационаре составляли -8280,9 рублей при I степени тяжести, 19 230,4 рублей - при П-ой, 32078,6 рублей - при Ш-ей,. 55678,8 рублей - при IV-ой, 109007,7 рублей - при V-ой, 358890,8 рублей - при Vl-ой степенях соответственно.

5. Средние затраты пребывания в стационаре в целом имели тенденцию роста по причинам удорожания лекарственных средств, капитальных активов, роста инфляции. Увеличение стоимости обследования было обусловлено использованием новых дорогостоящих технологий, ремоделированием расходов стационарного пребывания больных в пользу «затрат на обследование» с целью оптимизации организации стационарной медицинской помощи пациентам и повышения медицинской и экономической эффективности: эффективности лечения и использования основных фондов производства при оказании медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Органам управления здравоохранения при планировании коечного фонда необходимо учитывать возрастающую потребность в специализированных койках и, несмотря на временный простой коек, не сокращать их, а использовать как койки дневного стационара для пациентов с легкими степенями тяжести с целью быстрого достижения социального, медицинского и экономического эффекта.

2. Органам управления здравоохранения при формировании мероприятий по оптимизации коечного фонда необходимо учитывать демографические, социальные и медико-экономические характеристики пациентов с термическими поражениями.

3. Органам управления здравоохранения обеспечить организацию пункта амбулаторного приема и дневного стационара при отделении термических поражений для повышения медицинской

и экономической эффективности оказания медицинской помощи при термических поражениях.

4. Учитывая преимущественно бытовой характер термических поражений, органам управления здравоохранения и руководителям ЛПУ необходимо осуществлять профилактическую работу с населением о причинах и рисках возникновения термических поражений и их последствиях.

5. Факультетам последипломного образования организовать обучающие тематические циклы для среднего медперсонала и врачей по оказанию неотложной помощи при термических поражениях на догоспитальном этапе.

6. Органам управления здравоохранения для оптимизации расходов медицинского учреждения осуществлять управление затратами термических поражений на основе экономико-математического моделирования и прогнозирования.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Обухова,Е.В. Социологический портрет пациентов с термическими травмами / Е.В. Обухова, М.А.Шаповалова, И.З. Китиашвили // Вестник новых медицинских технологий. - Тула - 2009. - Т. XVI, № 1 -С. 164.

2. Обухова,Е.В. Технологическое обоснование затрат лечения термических травм I Е.В.Обухова, М.А.Шаповалова II Астраханский медицинский журнал, №4 - 2010 - С.137-141

3. Обухова,Е.В. Госпитализированная заболеваемость и летальность при термической травме I Е.В.Обухова, М.А.Шаповалова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, №2-2011 - С. 18-22

4. Обухова,Е.В. Медико-статистические показатели работы стационара — базовые критерии экономии финансовых средств в здравоохранении / Е.В.Обухова, М.А.Шаповалова // Материалы II Всероссийской научной конференции «Научное творчество XXI века» - Новокузнецк: 2010, № 2 (08), часть 4. - С. 158 - 160.

5. Обухова,E.B. Медико-социальные характеристики термических травм / Е.В.Обухова, М.А.Шаповалова, И.З. Китиашвили // Казань. - № 1, 2009.-С. 16-17.

6. Обухова.Е.В. Термические травмы в социологическом аспекте / М.А.Шаповалова, Е.В.Обухова II Труды Астраханской Государственной медицинской Академии, том 39 «Актуальные проблемы демографической политики и состояния здоровья населения» -2009. -С.324-326.

7. Обухова.Е.В. Оказание специализированной медицинской помощи пострадавшим от термической травмы в г.Астрахани. Состояние и перспективы / Обухова Е.В., Самсонов A.B. // Вестник Российской Военно - медицинской Академии, приложение 1(29) - 2010. - г.Санкт -Петербург С. 87-88.

8. Обухова.Е.В. Алгоритм ведения больных с термохимическим поражением органов дыхания / Е.В. Обухова, A.B. Арустамян, A.B. Самсонов, И.З. Китиашвили, А.Г. Богомолов II Труды Астраханской Государственной медицинской Академии. Том 41 (LXV) Актуальные вопросы современной медицины.- 2010. - Астрахань. - С. 199-200

9. Обухова.Е.В. Организация оказания медицинской помощи больным с термохимическим поражением дыхательных путей. / Е.В. Обухова, A.B. Арустамян, A.B. Самсонов, И.З. Китиашвили II Материалы 4 съезда анестезиологов и реаниматологов ЮФО - 2010. -Ростов-на-Дону.-С.18-19.

10.Обухова.Е.В. Энтеральная детоксикация в комплексе интенсивной терапии у больных с перитонитом / И.З. Китиашвили, А.Н. Белогрив-цев, Е.В. Обухова // Материалы 11 сессии МНОАР - 2010. -Голицыно,- С. 18.

11.Обухова,Е.В. Социологические подходы в оценке термической травмы I Обухова Е.В., Шаповалова М.А. II Вестник Российской Военно -медицинской Академии, приложение 1(29) - 2010г. - Санкт - Петербург. С.86-87. Юбилейная научно- практическая конференция «Актуальные вопросы термической травмы».

12.Обухова,Е.В. Моделирование затрат оказания медицинской помощи / Обухова Е.В., Огуль Л.А., Шаповалова М.А. // Материалы международной научно-практической конференции «Социально-гуманитарные проблемы современности: человек, общество и культура». - Красноярск. - 2012,- С.15.

Подписано в печать:

22.10.2013

Заказ № 8943 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru