Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Лучевая диагностика термических ожогов верхних конечностей

На правах рукописи

Змеева Блена Викторовна

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ТЕРМИЧЕСКИХ ОЖОГОВ ВЕРХНИХ

КОНЕЧНОСТЕЙ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г о ш 2013

005061978

Санкт-Петербург 2013

005061978

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Егорова Елена Алексеевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Минько Борис Александрович

главный научный сотрудник отдела лучевой диагностики ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор Ратников Вячеслав Альбертович

заместитель главного врача по медицинской части ФГБУЗ Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится ¿¿¿РМ-Ц 2013 г в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.116.01 при ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации

(197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения Российской Федерации (197758, г. Санкт-Петербург, п. Песочный, ул. Ленинградская, д. 70)

Автореферат разослан « »_2013г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Согласно данным ВОЗ термические ожоги занимают 3 место по частоте среди всех поражений (Азолов В. В. и др., 1999). В мирное время ожоги составляют от 4 до 5 % от всех травм (Азолов В. В., Жегалов В. А., Перетягин С. П., 1999), а летальность при ожогах достигает 8,3 % (Азолов В. В. и др., 2004).

Наибольшие затруднения вызывает диагностика термических повреждений ША и ШБ степени (Крутиков М. Г., 2002; Кислицын П. В., 2012).

Для определения глубины ожогов могут применяться различные способы лучевой диагностики.

Рентгенологический способ исследования при ожогах применяют главным образом для диагностики поражения костей и суставов, а также легочных осложнений термической травмы (Паламарчук В. П., 1971; Савелло В. Е., 1980).

Основным методом рентгенологического исследования является обзорная рентгенография в стандартных проекциях, прицельная рентгенография с выведением зоны поражения в краеобразующее положение. Ценная дополнительная информация о состоянии костей и мягких тканей может быть получена с помощью рентгенографии с прямым многократным увеличением рентгенологического изображения. Рентгенологически обнаруживаемые изменения костной системы возникают главным образом при тяжелых ожогах Ш и IV степени, реже - при ожогах II степени и крайне редко - при ожогах I степени (Васильев А. Ю., 1998).

Применение ультразвуковых методик в диагностике глубины и тяжести термического поражения в доступной литературе представлено недостаточно полно, отсутствует четкая семиотика повреждения тканей в зависимости от глубины поражения и от сроков послеожогового периода.

Несмотря на большое количество методов диагностики и лечения количество койко-дней в зависимости от глубины и площади ожога колеблется от 10 до 21 при поверхностных, до 90-120 - при глубоких ожогах. Соответственно высоки затраты на лечение, в том числе хирургическое (Воробьев А. В. и др., 2008; Тюрников Ю. И., Ашарин А. Н., 2011).

До настоящего времени остается нерешенным ряд вопросов в ранней диагностике термических поражений:

1. недостаточное взаимодействие специалистов лучевой диагностики и комбустиологов при определении глубины и площади ожогов, при планировании хирургического вмешательства;

2. отсутствие объективных критериев динамического наблюдения за заживлением ожоговых ран;

3. разобщенность ультразвуковой семиотики поражения тканей при термических повреждениях;

4. не полностью разработан алгоритм лучевого обследования пациента при различных степенях и объемах ожогового поражения в зависимости от стадии ожога и при послеожоговых рубцовых изменениях верхних конечностей.

Цель исследования: изучить возможности методов лучевой диагностики в оценке изменений верхних конечностей после термических ожогов различной степени тяжести.

Задачи исследования

1. Изучить роль и возможности ультразвукового способа в диагностике характера изменений тканей верхних конечностей при их термическом поражении.

2. Уточнить и дополнить ультразвуковую и рентгеновскую семиотику изменений тканей верхних конечностей при поверхностных и глубоких ожогах в различные сроки послеожогового периода.

3. Дополнить и обосновать алгоритм лучевого обследования пациентов с термическими ожогами верхних конечностей и разработать единый протокол ультразвукового обследования верхних конечностей при их термическом поражении.

Научная новизна работы

В данной работе впервые проведен анализ возможностей ультразвукового метода исследования, применяемого для диагностики изменений тканей верхних конечностей при термических ожогах в различные сроки послеожогового периода.

В процессе исследования оптимизирована тактика лучевого обследования пациентов. Определено значение и роль ультразвуковых методик в алгоритме диагностического поиска при термических ожогах различной степени тяжести.

На основании полученных результатов доказано, что комплексное рентгенологическое исследование с применением как аналоговой, так и цифровой рентгенографии позволяет уточнить характер изменений костной ткани на уровне поражения верхних конечностей у пациентов с термическими ожогами. Рентгенологические методики относятся к наиболее достоверным способам оценки возникших осложнений со стороны костной ткани с определением локализации и объема патологического процесса.

Практическая значимость работы

На основании полученных результатов разработан алгоритм лучевого обследования пациентов с термическими ожогами верхних конечностей, методика ультразвукового обследования пациентов с термическими ожогами верхних конечностей и оформлен универсальный протокол ультразвукового исследования верхних конечностей.

Разработанный алгоритм диагностики изменений тканей верхних конечностей при термических ожогах применим в практическом здравоохранении и используется в учебном процессе при подготовке врачей лучевой диагностики, комбустиологов и хирургов.

Положения, выносимые на защиту

1. Ультразвуковое исследование мягких тканей верхних конечностей необходимо проводить пациентам с термическими ожогами в первые 5 дней, через 2 и 4 недели с целью выявления их изменений и коррекции лечебной тактики.

2. Ультразвуковое исследование рубцов показано в предоперационном периоде при планировании хирургического лечения для оценки вовлечения сосудистых и нервных структур.

3. Проведение допплерографии показано пациентам с поверхностными ожогами при циркулярном поражении верхних конечностей, а также всем пациентам с глубокими ожогами для выявления осложнений послеожогового периода.

4. Рентгенографию различных зон верхних конечностей необходимо проводить при глубоких ожогах для определения поражения костной ткани, реакции надкостницы, наличия осложнений и/или контроля после оперативных вмешательств.

Связь работы с научными программами, планами, темами

Диссертация выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России по проблеме «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (номер государственной регистрации 01200906301).

Реализация результатов исследования

Результаты исследования внедрены в клиническую практику рентгенологического и ожогового отделения ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда, отделения лучевой диагностики БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1», г. Омск, используются на лекциях и практических занятиях кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Личный вклад автора в исследование

Автором были лично произведены исследования пострадавших с применением стандартной рентгенографии и ультразвукового исследования на базе ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда. Составлена база данных по выделенным в различные группы пациентам, затем осуществлен статистический анализ.

Апробация работы

Материалы диссертации отражены в 11 печатных работах, в том числе в 4 статьях рецензируемых журналов, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикации данных диссертационных исследований. По теме диссертации разработан электронный ресурс «Алгоритм лучевой диагностики термических ожогов верхних конечностей» (Св-во о регистрации электронного ресурса в объединенном фонде электронных ресурсов «Наука и образование» № 17982 от 01.03.2012 г.). Основные результаты

диссертации доложены на VI Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2012» (Москва, 2012); на заседании общества рентгенологов г. Волгограда (Волгоград, 2012, 2013). Диссертация апробирована на заседании кафедры лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А. И. Евдокимова» Минздрава России 21 марта 2013 г. (протокол № 111).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа содержит: введение, 3 главы, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы, включающий 85 источников на русском языке и 37 - на иностранных. Работа изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 16 таблицами и 51 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проанализированы результаты лучевых исследований 103 пациентов с термическими ожогами верхних конечностей, находившихся на стационарном лечении в ожоговом отделении ГУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда с 2008 по 2012 г. (табл. 1). Всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование мягких тканей верхних конечностей в В-режиме и режиме допплерографии. Рентгенография была выполнена 29,4 % пациентов с глубокими ожогами.

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов в зависимости от пола и _возраста (п = 103)__

Возраст Мужчины Женщины Итого

Абс. о/ /о Абс. % Абс. %

моложе 20 2 1,9 2 1,9 4 3,8

20-39 32 31,1 14 13,6 46 44,7

40-59 28 27,2 13 12,6 41 39,8

60-79 5 4,9 6 5,8 11 10,7

старше 80 0 0,0 1 1,0 1 1,0

Всего 67 65,1 36 34,9 103 100,0

Среди обследованных пациентов было 65,0 % (п = 67) мужчин и 34,0 % (п = 36) женщин в возрасте от 17 до 82 лет. Средний возраст пострадавших составил 40,6 ± 13,2 года. Среди обследованных отмечалось преобладание пациентов в возрасте от 20 до 39 лет. Лица трудоспособного возраста (ст. 20 трудового кодекса РФ от 21 декабря 2001 г. и п. 1 ст. 7 федерального закона о трудовых пенсиях в Российской Федерации № 173-ФЭ от 17 декабря 2001 г. женщины - от 16 до 54 лет, мужчины - от 16 до 59 лет) составляют основную долю пострадавших — 85,4 % (п = 88).

Наибольший процент пострадавших получили ожоги от воздействия пламени (63,1 %), что свидетельствует о социальной значимости проблемы безопасности на

производстве и в быту. В группы наблюдения вошли 35,9 % пациентов, получивших ожоги на производстве, а также 64,1 % случаев бытового травматизма.

Все пострадавшие были разделены на две группы по глубине ожогового поражения. В первую группу отнесли 52 пациента с поверхностными термическими ожогами 1-П-ША степени, во вторую группу - 51 пациент с глубокими термическими ожогами ШБ-1Устепени.

В табл. 2 представлено распределение ожогов в обследуемых группах пациентов по локализации.

Таблица 2

Распределение пострадавших по локализации термических ожогов _ верхних конечностей _

Локализация Поверхностные термические ожоги Глубокие термические ожоги

Абс. % Абс. %

Изолированные поражения

Плечо 2 3,9 3 5,9

Предплечье 5 9,6 2 3,9

Кисть 10 19,2 15 29,4

Множественные поражения

Плечо+предплечье 5 9,6 1 2,0

Предплечье+кисть 8 15,4 8 15,7

Плечо+предплечье+кисть 22 42,3 22 43,1

Наибольшая доля пострадавших с изолированными глубокими термическими ожогами кисти и сочетанными повреждениями всей верхней конечности различной глубины.

Были применены следующие лучевые методы исследования: ультразвуковое исследование в В-режиме и режиме допплерографии и рентгенография.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) было проведено 100 % пострадавших в первые 5 сут от момента ожога, через 2 и 4 нед. При необходимости и наличии показаний проводились дополнительные исследования в динамике, отсроченное исследование через 45-60 дней: при проведении ранней кожной трансплантации, при подозрении на осложнения. Также произведен анализ клинических и ультразвуковых данных рубцовых изменений у 30 пострадавших в срок 4 нед, 6 нед, через 6 и 12 мес. Восьми пострадавшим с Рубцовыми изменениями была произведена рентгенография с целью выявления возможных осложнений.

Критерии включения в группу исследования: термические ожоги верхних конечностей пламенем, кипятком и паром, кипящим маслом, смолой (битумом), контактные термические поражения; наличие непораженных термическим агентом отделов контралатеральной верхней конечности; возраст пострадавших от 16 до 85 лет; лица обоего пола.

Критерии исключения из группы исследования. поверхностные ожоги более 50 % площади поверхности тела; глубокие ожоги более 15 % площади поверхности тела; состояние ожогового шока.

При. проведении работы использован комплекс методов, основные из которых: статистический анализ данных в сформированных выборках с применением методов математической статистики, рекомендованных для медицинских исследований (Новиков Д. А. и др., 2005); клиническая оценка эффективности способов консервативного лечения пострадавших с глубокими ожогами верхних конечностей; оценка отдаленных результатов лечения пациентов с формированием рубцов.

Математическая обработка проводилась непосредственно из общей матрицы экспериментальных данных Excel программного пакета Microsoft® Office 2010 (USA) с привлечением возможностей программ SPSS 16,0 2007, (USA) и включала в себя описательную статистику с определением показателей средней, ее среднеквадратического отклонения и ошибки репрезентативности с учетом цензурирования выборки. Встречаемость выявленного признака оценивалась в процентном отношении в отдельных группах обследованных.

Оценка достоверности различий выборок производилась по критерию Фишера, применимого для непараметрических исследований (Новиков Д. А., Новочадов В. В., 2005).

Для анализа различия между связанными выборками применялся критерий Вилкоксона. Т-критерий Вилкоксона используется для сопоставления показателей, измеренных в двух разных условиях на одной и той же выборке (группе) испытуемых. Он позволяет установить не только направленность изменений, но и их выраженность.

Критерием статистической достоверности считали р < 0,01, сомнительной достоверности — р < 0,05.

Основные результаты исследования

Результаты УЗИ пациентов с поверхностными термическими ожогами верхних

конечностей

При УЗИ в первые 5 сут после получения ожога у 71,2 % (п = 37) пациентов группы с поверхностными термическими ожогами контур кожи был неровный с наличием дефектов наружных ее слоев, отмечалось утолщение кожи и подкожной жировой клетчатки, снижение их эхогенности, утрата структурности за счет отека. У 32,7 % (п = 17) пациентов был выявлен буллезный отек кожи, проявляющийся наличием в толще кожи мелких анэхогенных, четко отграниченных структур. Степень отека выражалась в долях единицы. За единицу принималась толщина кожи и подкожной жировой клетчатки непораженных сегментов контралатеральной конечности. Степень отека составляла в среднем 1,48 ± 0,15.

Через 2 и 4 нед оценивалась динамика изменений кожи. Контуры пораженных кожных покровов оставались неровными за счет наличия дефектов, признаков начинающегося заживления. Постепенно выраженность отека уменьшалась, достигая к 4 нед у 89,1 % (п = 33) пациентов равных значений с непораженными контралатеральными отделами (табл. 3). У оставшейся части пострадавших отек кожи и подкожной жировой клетчатки полностью исчезал к 5 нед.

Толщина кожи и подкожной жировой клетчатки у пациентов с поверхностными термическими ожогами в различные сроки послеожогового __ периода (М ± ш)'__

Зона 5 сут 2 нед 4 нед Неизмененная контралатеральная конечность

Плечо 30,5 ± 5,8* 26,1 ±6,3* 23,8 ±5,8 23,6 ± 6,0

Предплечье 17,1 ±2,0** 12,4 ±2,9** 11,0 ±2,6 11,0 ±3,5

Кисть 13,3 ± 1,6** 9,9 ±2,4** 7,8 ±1,6** 8,0 ±2,1

При УЗИ в первые 5 сут после ожога у 26,9 % (п = 14) пациентов отмечалось утолщение мышц по сравнению с аналогичными зонами непораженной конечности, жидкость по ходу влагалищ сухожилий определялась в 21,2 % (п = 11) случаев, жидкость по ходу мышечных пучков - в 5,8 % (п = 3) случаев. Степень отека составляла в среднем 1,24 ± 0,36. За единицу принималась толщина мышц непораженных сегментов контралатеральной конечности. Контуры мышц оставались четкими, ровными.

В динамике через 2 нед у 15,4 % (п = 8) пациентов определялось уменьшение степени отека, у 11,5 % пациентов (п = 6) выраженность таких проявлений сохранялась на прежнем уровне или снижалась незначительно. К 4 нед отек мышц пораженной конечности у пациентов данной группы не отмечался (табл. 4).

Ни у одного пациента с поверхностными термическими ожогами не было выявлено нарушение сократительной функции мышц, не отмечалась утрата их структурности. Уменьшение объема активных и пассивных движений определялось наличием болевого синдрома и/или формированием выраженного ограничивающего движения отека пораженной конечности.

Таблица 4

Толщина мышц у пациентов с поверхностными термическими ожогами _в различные сроки послеожогового периода (М ± т)_

Зона исследования Сроки исследования пораженной конечности Неизмененная контралатеральная конечность

5 сут 2 нед 4 нед

Плечо 38,3 ± 7,9 35,5 ± 7,5 34,8 ± 7,4 34,6 ± 6,5

Предплечье 23,9 ± 7,4 22,1 ± 6,7** 21,0 ±5,9** 21,0 ±7,1

Кисть 10,6 ±2,0 9,1 ±2,1* 8,9 ±2,0* 9,0 ± 2,4

1 Примечание:** - статистически значимые различия ультразвуковых размеров толщины кожи и подкожной жировой клетчатки при поверхностных термических ожогах в сравнении с непораженной конечностью и на различных сроках послеожогового периода по критерию Вилкоксона (р < 0,01);

• - сомнительная статистическая значимость различий ультразвуковых размеров толщины кожи и подкожной

жировой клетчатки при поверхностных термических ожогах в сравнении с непораженной конечностью и на различных сроках послеожогового периода по критерию Вилкоксона (р < 0,05).

Диаметр, целостность, эхогенность, контуры и структура сухожилий не изменялась. Нарушение скольжения отдельных пучков сухожилий у пациентов с поверхностными термическими ожогами не определялось.

Изменения надкостницы у пациентов данной группы отмечено не было. Поражения нервов при поверхностных термических ожогах не определялось. Размеры изучаемых нервных стволов представлены в табл. 5.

Таблица 5

Размеры нервов при поверхностных термических ожогах верхних __конечностей (М ± т, мм)_

Наименование нерва Пораженная конечность Непораженная конечность

Передне-задний размер Поперечный размер Передне-задний размер Поперечный размер

Срединный 2,3 ± 0,7 3,8 ± 0,6 2,5 ± 0,5 3,7 ± 0,4

Лучевой 2,1 ±0,6 3,2 ±0,5 2,2 ± 0,7 3,3 ± 0,7

Локтевой 1,9 ±0,4 3,1 ± 0,4 2,1 ±0,6 3,1 ±0,7

Достоверных отличий по сравнению с размерами нервов непораженной конечности выявлено не было. Структура нервных стволов оставалась неизмененной - сохранялось характерное фасцикулярное их строение.

Состояние сосудов пораженной и непораженной конечности оценивалось в режиме допплерографии. Артерии и вены исследовались, по возможности, на протяжении.

Через 5 сут после ожога у 5,8 % (п = 3) пациентов определялось ускорение кровотока в зоне поражения. При невозможности непосредственно в зоне ожога определить артериальный кровоток производилась оценка проксимальных и дистальных отделов артерий, и выявлялись косвенные признаки нарушения гемодинамики: у 17,3 % (п = 9) пострадавших имелось снижение скоростных показателей кровотока проксимальнее места поражения. При этом отмечалось ускорение кровотока в дистальных отделах артерий у 9,6 % (п = 5) пациентов, у остальных 7,7 % (п = 4) пострадавших скорость артериального кровотока в дистальных сегментах артерий или терминальных артериальных ветвях оставалась в пределах нормальных значений. Изменение артериального кровотока через 5 сут от момента ожога при поверхностных поражениях вызвано сдавлением сосудов извне отечными мягкими тканями, т.е. имело место проявление экстравазальной компрессии. В общем, среди пациентов данной группы признаки такого нарушения артериального кровотока были отмечены у 23,0 % (п = 12) пациентов.

У всех пациентов данной группы при ультразвуковой допплерографии кровоток носил характер магистрального. Оценку изменения КИМ в артериях верхних конечностей производили в сравнении с артериями непораженной контралатеральной конечности (табл. 6). Достоверных отличий по сравнению с КИМ непораженной конечности выявлено не было.

Средние значения толщины комплекса интима-медиа артерий верхних конечностей у пациентов с поверхностными термическими ожогами

Наименование артерии КИМ, мм

Пораженной конечности Непораженной конечности

Подмышечная 7,8 ± 0,9 8,1 ± 1,2

Плечевая 7,5 ± 0,8 7,6 ± 0,6

Локтевая 5,7 ±1,0 6,2 ± 1,1

Лучевая 5,6 ± 0,7 5,8 ± 0,9

Производилась регистрация пульсационного индекса артерий верхних конечностей, результаты представлены в табл. 7.

Таблица 7

Пульсацнонный индекс (Р1) артерий верхних конечностей у пациентов с

поверхностными термическими ожогами (М ± ш)

Наименование артерии Р1

Пораженной конечности Непораженной конечности

Подмышечная 4,7 ± 1,6 4,9 ±2,1

Плечевая 3,6 ± 1,1 3,7 ±0,9

Локтевая 3,4 ± 0,8 3,4 ±1,5

Лучевая 4,1 ±0,9 3,9 ± 1,0

Поверхностная ладонная дуга 2,4 ±0,7 2,5 ± 0,9

Глубокая ладонная дуга 2,2 ± 0,6 2,1 ±0,7

Значения пульсационного индекса находились в пределах нормы для магистрального характера кровотока и не имели достоверных отличий от индексов артерий непораженной конечности.

При обследовании через 2 нед у 83,3 % (п = 10) пострадавших с изменениями кровотока в артериях отмечалось отсутствие динамики характера и скорости кровотока за счет наличия экстравазальной компрессии, причиной которой на данном сроке послеожогового периода послужил не только отек, но и формирование ожогового струпа.

Через 4 нед у 75 % (п = 9) пациентов показатели артериального кровотока нормализовались. У оставшейся доли пациентов с поверхностными термическими ожогами нормализация скоростных показателей кровотока в артериях пораженной конечности происходила в срок до 5 нед.

Характер артериального кровотока в зоне термического поражения у всех пациентов данной группы оставался магистральным.

Вены у всех пациентов были свободно проходимы, сжимаемы. Ни в одном случае не было выявлено наличие препятствий для венозного кровотока в виде тромбозов или сдавлений извне, несмотря на более поверхностное их расположение в отличие от артерий, ввиду наличия венозных коллатералей и механизмов сброса венозной крови в вены непораженных участков конечностей.

п

В поверхностных венах кровоток в 82,7 % случаев был монофазным, что для вен верхних конечностей не является патологией. В глубоких венах у 46,2 % пациентов отмечался фазный кровоток, связанный с актом дыхания.

Результаты УЗИ пациентов с глубокими термическими ожогами верхних

конечностей

При УЗИ через 5 сут у 72,5 % (п = 37) пациентов с глубокими ожогами отмечалась неровность контуров кожных покровов, утолщение и снижение эхогенности кожи и подкожной жировой клетчатки за счет отека, утрата структурности мягких тканей конечностей. Степень отека составляла в среднем 1,24 ± 0,08. При повторных исследованиях через 2 и 4 нед отмечалось уменьшение выраженности отека (табл. 8).

Таблица 8

Толщина кожи и подкожной жировой клетчатки у пациентов с глубокими термическими ожогами в различные сроки послеожогового периода

(М ± т, мм)

Зона исследования Сроки исследования пораженной конечности Неизмененная контралатеральная конечность

5 сут 2 нед 4 нед

Плечо 22,4 ±5,8* 20,1 ± 5,7* 18,7 ±4,9 17,5 ±5,5

Предплечье 15,6 ±2,2* 14,4 ± 2,6 13,1 ±2,5* 12,0 ±3,1

Кисть 11,8± 1,1** 8,7 ± 0,9** 7,9 ±0,5** 8,0 ± 1,7

У 23,5 % пациентов данной группы отек сохранялся до 4 нед, при дополнительных динамических ультразвуковых исследованиях толщина кожи и подкожной жировой клетчатки была сопоставима с аналогичными параметрами контралатеральной конечности через 6 нед. Наличие струпа, фиксированного перевязочного материала уменьшало акустическую проводимость тканей, затрудняя оценку расположенных глубже структур. Было отмечено, что на границе зоны ожога выявлялись те же признаки поражения тканей, что и в проекции ожога. При этом тактика лечения под струпом была выжидательной. Как только при динамических ультразвуковых исследованиях отмечалось устранения отека подкожных тканей в непосредственной близости от зоны ожога, приступали к мероприятиям, направленным на размягчение и удаление струпа, очищение раневой поверхности. В 2 случаях было отмечено сокращение сроков эпителизации после удаления струпа на 4 дня в сравнении с общепринятыми методами ведения ожоговой раны.

У 56,9 % (п = 29) пациентов с глубокими ожогами верхних конечностей определялся отек мышц, у 31,4 % пострадавших (п = 16) мышцы утрачивали свою нормальную структуру, в 5,9 % случаев (п = 3) отмечалось наличие жидкости по ходу отдельных мышечных пучков, в 27,5 % (п = 14) - жидкость по ходу влагалищ сухожилий. Степень отека мышц при глубоких ожогах составляла в среднем 1,13 ± 0,05. Отек мышц у всех 29 пострадавших сохранялся при повторных исследованиях через 2 нед. Его выраженность изменялась незначительно. При этом, уменьшение отека происходило за счет формирования плотного струпа. При УЗИ через 4 нед отмечалось полное исчезновение отека мышц у 41,2 % (п = 21)

пациентов данной группы, у 15,7 % (п = 8) пострадавших признаки отека мышц выявлялись еще в течение 2 нед (с 5 по 6 нед послеожогового периода). Динамика изменения толщины мышц у пациентов с глубокими термическими ожогами верхних конечностей представлена в табл. 9.

Таблица 9

Толщина мышц у пациентов с глубокими термическими ожогами в

Зона исследования Сроки исследования пораженной конечности Неизмененная контралатеральная конечность

5 сут 2 нед 4 нед

Плечо 38,9 ±6,4 37,3 ± 6,7 35,6 ±7,3 34,5 ±6,9

Предплечье 23,1 ¿6,8** 21,9 ±6,5** 21,2 ±6,1 20,7 ±5,5

Кисть 9,3 ± 1,9* 9,2 ±2,1 9,0 ±2,1* 8,9 ± 2,3

У пациентов данной группы определялось отсутствие сократимости отдельных мышечных пучков и скольжения волокон сухожилий при активных и пассивных движениях в 3,9 % (п = 2) случаев. В 2,0 % (п = 1) случаев после устранения отека и восстановления структурности мышечной ткани сократимость мышечных пучков возвращалась. В 2,0 % (п = 1) случаев была произведена ампутация пораженной конечности до уровня верхней трети предплечья.

У 2,0 % (п = 1) пациентов было выявлено утолщение надкостницы при термическом ожоге ШБ-ГУ степени, при этом кортикальный слой имел неровные контуры.

При оценке состояния суставов у 13,7 % (п = 7) пациентов данной группы имелось небольшое количество жидкости в полости суставов за счет реактивных явлений. Выявленные изменения сопровождались отеком параартикулярных мягких тканей. Эти признаки сохранялись в течение 2-4 нед. При исследовании в течение первых 5 сут и спустя 4 нед после ожога патологического жидкостного компонента в полости суставов не отмечено. Все пораженные суставы были мелкими. Выпот в лучезапястном, локтевом и плечевом суставе не обнаруживался.

В 2,0 % (п - 1) случаев отмечался артрит проксимального межфалангового сустава. Были выявлены следующие ультразвуковые признаки артрита: неравномерная ширина суставной щели, нечеткие контуры замыкательных суставных поверхностей костей, жидкость в полости сустава, неравномерная толщина суставных хрящей, подвывих. Описанные признаки сохранялись через 4 нед после получения ожога. Данной пациентке была произведена рентгенография пораженной кисти, в дальнейшем ей была выполнена некрэктомия пораженного сустава с резекцией суставных поверхностей до неизмененных тканей. Затем было выполнено контрольное ультразвуковое и рентгенологическое исследование с оценкой стояния костных фрагментов. Были определены признаки, характерные для формирующегося посттравматического неоартроза: дисконгруэнтность сочленяющихся поверхностей, неровность их контуров. В раннем послеоперационном периоде имелся отек окружающих тканей, сохранявшийся более 2 нед после оперативного лечения.

При глубоких термических ожогах оценка состояния нервов не во всех случаях была возможна ввиду вынужденного сгибательного положения верхней конечности. При этом интерпретация изменений размеров локтевого нерва в кубитальном канале затруднена вследствие его сдавления — вертикальный размер нерва становится меньше, сагиттальный размер увеличивается за счет уплощения. У 11,8 % (п = 6) пациентов определить состояние нервов не удалось по причине выраженного изменения окружающих тканей, т.е. отека и утраты структурности.

Поражения нервов при глубоких термических ожогах отмечено не было. Дифференцировка нервных стволов была крайне затруднена ввиду выраженного нарушения структурности мягких тканей, а также за счет отека.

В видимых сегментах нервов оценивался переднезадний и поперечный размер нервов, их структура (табл. 10).

Таблица 1 О

Размеры нервов при глубоких термических ожогах верхних конечностей

(М ± т, мм)

Наименование нерва Пораженная конечность Непораженная конечность

Переднезадний размер Поперечный размер Переднезадний размер Поперечны! размер

Срединный 2,2 ± 0,6 4,1 ±0,4 2,4 ± 0,6 3,8 ± 0,5

Лучевой 2,3 ± 0,4 3,4 ± 0,6 2,3 ± 0,7 3,3 ± 0,6

Локтевой 2,1 ±0,4 3,2 ±0,5 2,2 ±0,4 3,0 ± 0,7

Достоверных отличий по сравнению с размерами нервов непораженной конечности выявлено не было.

При оценке артериального кровотока в данной группе у 15,7 % (п = 8) пациентов определялось увеличение линейной скорости кровотока в артериях в области поражения, при этом у 9,8 % (п = 5) пострадавших имел место циркулярный термический ожог конечности. В случаях, когда было невозможно исследовать артерии в зоне ожога (наличие струпа, фиксированного перевязочного материала), у 17,6 % (п = 9) пациентов отмечались косвенные признаки экстравазальной компрессии: замедление артериального кровотока в проксимальных сегментах артерий и увеличение скорости кровотока в дистальных сегментах. Таким образом, признаки экстравазальной компрессии артерий сосудов были выявлены у 33,3 % (п = 17) пострадавших с глубокими ожогами верхних конечностей.

У 2 % (п = 1) пациентов имелось непосредственное термическое поражение локтевой артерии. В месте ожога выявлено отсутствие кровотока в сосуде при сохранении его просвета. Вместе с тем кровоток в лучевой артерии имел характеристики магистрального и был значительно ускорен (до 95,5 см/с). Оценить кровоток в поверхностной и глубокой ладонной дуге не удалось по причине наличия подкожного пузыря, занимающего всю ладонную поверхность кисти, а также ее вынужденного сгибательного положения. Пациент получил ожог пламенем ШБ-ГУстепени, находясь в состоянии алкогольного опьянения. В ранние сроки послеожогового периода (через 6 дней после ожога) ему была выполнена ампутация верхней конечности до уровня непораженных тканей в верхней трети предплечья.

В 3,9 % (п = 2) случаев имелось снижение скоростных показателей артериального кровотока в дистальном сегменте локтевой артерии до 15,4 и 19,8 см/с, и отмечались характеристики периферического кровотока. Обоим пациентам произведена ранняя ампутация конечностей до уровня непораженных отделов.

У 2 % (п = 1) пациентов был обнаружен артериальный коллатеральный сосуд с магистрально измененным характером кровотока и удовлетворительными скоростными показателями в нем (линейная скорость кровотока составила 36,5 см/с) при наличии препятствия кровотоку в дистальном отделе лучевой артерии за счет рубцовой ткани. Признак определяли на 4 нед.

У 5,9 % (п = 3) пациентов данной группы при исследовании через 5 сут при глубоких термических ожогах верхних конечностей пламенем и отсутствии видимых повреждений в области сосудов отмечалось значительное парадоксальное ускорение кровотока в глубокой и поверхностной ладонной дуге (до 94,56 см/с и 85,34 см/с соответственно) за счет развития системной сосудистой реакции.

У 94,1 % (п = 48) пациентов при ультразвуковой допплерографии кровоток имел магистральный характер. Показатели КИМ и Р1 при глубоких ожогах были в пределах нормы, не имели статистически значимых отличий в сравнении с параметрами контралатеральной непораженной конечности (табл. 11,12).

Таблица 11

Средние значения толщины комплекса интима-медиа артерий верхних

Наименование артерии КИМ, мм

Пораженной конечности Непораженной конечности

Подмышечная 7,6 ± 0,8 7,9 ±1,0

Плечевая 7,4 ± 1,0 7,5 ±0,5

Локтевая 5,8 ±0,7 6,0 ± 0,8

Лучевая 5,7 ±0,9 5,8 ±0,7

Таблица 12

Пульсационный индекс (Р1) артерий верхних конечностей у пациентов с

Наименование артерии Р1

Пораженной конечности Непораженной конечности

Подмышечная 4,6 ±0,6 4,8 ±1,0

Плечевая 3,7 ±0,9 3,8 ±0,8

Локтевая 3,5 ±1,3 3,6 ±1,0

Лучевая 4,2 ±1,4 3,9 ±1,5

Поверхностная ладонная дуга 2,3 ± 0,8 2,5 ±1,1

Глубокая ладонная дуга 2,1 ±0,7 2,2 ± 0,9

Исследуя характеристики венозного кровотока при глубоких термических поражениях, был выявлен окклюзионный тромбоз поверхностных вен у 3,9 % (п = 2) пациентов. Венозный отток конечности при этом не страдал за счет наличия множества венозных коллатералей и небольшой протяженности тромбированных

отделов сосудов. В обоих случаях выявления тромбообразования была произведена ранняя ампутация пораженной конечности.

У 2 % (п = 1) пациентов при глубоком термическом ожоге ША-ШБ степени выявлено наличие паравазального отека плечевой вены на уровне поражения через 5 дней и 2 нед после получения ожога за счет реактивного асептического воспаления стенки сосуда и паравазальной клетчатки при отеке в послеожоговом периоде. При повторном динамическом УЗИ через 4 нед паравазального отека, а также каких-либо изменений в просвете вены или ее сосудистой стенке отмечено не было.

В 2 % (п = 1) случаев при глубоком термическом ожоге левого предплечья с ранней ампутацией до его верхней трети и интактной зоной локтевого сгиба было выявлено тромбирование локтевой вены на уровне локтевого сустава без перехода на устье плечевой вены. Эти изменения определяли через 5 нед после ожога, носили ятрогенный характер при установке на длительное время кубитального катетера.

В 5,9 % (п = 3) случаев отмечено усиление отека конечностей спустя 4 нед послеожогового периода и сохранение его более 6 нед после ожога. При УЗИ каких-либо отклонений со стороны кровотока выявлено не было. Однако, определялся отек кожи и подкожной жировой клетчатки, вызванный проявлением лимфэдемы.

У 3,9 % (п = 2) пациентов исследование было проведено после ранней кожной пластики собственной кожей, через 3 нед после ожога, а также через 4 и 6 нед; отмечено длительное (до 4 нед после трансплантации кожного лоскута) сохранение отека подлежащих тканей при видимом заживлении зоны трансплантации.

Результаты рентгенологического обследования пациентов с глубокими термическими ожогами верхних конечностей

Применение рентгенологического метода в оценке тканей верхних конечностей при поверхностных термических ожогах нецелесообразно ввиду его малой информативности.

Прицельная рентгенография пораженных отделов конечностей была выполнена 29,4 % (п = 15) пациентов с глубокими термическими ожогами. Исследование выполнялось по клиническим показаниям: при подозрении на термическое поражение костей и суставов, с целью выявления осложнений течения послеожогового периода, после остеонекрэктомии и для динамического наблюдения. Рентгенологическая семиотика представлена в табл. 13.

Таблица 13

Рентгенографические признаки термического поражения тканей

верхних конечностей при глубоких термических ожогах (абс., %)

Рентгенографический признак Срок выявления признака Абс. %

Неровность и нечеткость контуров 5 сут, 2 нед 15 100,0

Утрата структурности мягких тканей 5 сут, 2 нед 12 80,0

Остеопороз 2 нед, 4 нед 10 66,7

Периостальная реакция 4 нед 1 6,7

Сгибательная контрактура 2 нед, 4 нед 8 53,3

Артрит 6 нед 1 6,7

При выявлении на 4 нед послеожогового периода признаков артрита проксимального межфалангового сустава П пальца у пациентки с глубокими термическими ожогами верхних конечностей была выполнена некрэктомия пораженных отделов сочленяющихся костей в пределах жизнеспособных тканей. Прогноз исхода данного лечебного мероприятия предусматривает формирование неоартроза. Операция носила органосохраняющий характер. Рентгенография была выполнена до операции и в раннем послеоперационном периоде - через 2 сут после проведения остеонекрэктомии.

Рентгенологические признаки послеожогового артрита: расширение суставной щели, неровность и нечеткость контуров суставных поверхностей, дисконгруэнтность суставных поверхностей, возможно, подвывих.

После резекции суставных отделов проксимального межфалангового сустава были выявлены следующие изменения на рентгенограммах: ширина щели между резецированными фрагментами костей менее 1 мм, неровные, четкие контуры резецированных поверхностей, дисконгруэнтность сопоставленных поверхностей.

Результаты ультразвукового и рентгенологического обследования пациентов с Рубцовыми изменениями после глубоких термических ожогов верхних

конечностей

Произведенная оценка Рубцовых изменений кожных покровов у 30 пострадавших с глубокими термическими ожогами показала, что в 30,0 % выявлялись атрофичные рубцы, в 10,0 % - нормотрофичные, в 46,7 % - со склонностью к гипертрофии, в 13,3 % отмечались грубые келлоидные рубцы.

Результаты балльной оценки рубцов в различные сроки послеожогового периода представлены в табл. 14.

Таблица 14

Характеристика рубцов после глубоких термических ожогов при выписке и в отдаленные сроки послеожогового периода (оценка по шкале

Вагуга МЛ., Вагуга в.А. (1995) (М ± т)

Сроки послеожогового периода Баллы

При выписке 4,47±2,46

Через 6 мес 2,63±2,13

Через 1 год 2,33±1,83

В зоне ультразвукового сканирования грубого втянутого рубца после ожога пламенем Н1Б-1Устепени выявлена неравномерная толщина измененной кожи, подкожной жировой клетчатки и подлежащих мышц.

Важное значение имеет формирование рубцовых контрактур суставов, их наличие снижает качество жизни и способность к самообслуживанию, служит причиной утраты трудоспособности для большинства видов профессиональной деятельности. Рубцовые изменения были отмечены в 36,6 % случаев. У большей части таких пациентов (72,7 %, п = 8) имели место сгибательные рубцовые контрактуры пальцев кисти, в остальных случаях (27,3 %, п = 3) данные изменения встречались в локтевом суставе. В 18,2 % случаев выявлен исход рубцевания в виде образования сращений между фалангами пальцев.

Схема 1. Диагностический алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с поверхностными термическими ожогами верхних конечностей с использованием ультразвукового метода лучевой диагностики

Архитектоника и эхогенность не нарушены, контур четкий

Нет нарушения архитектоники тканей; имеются явления отека, признаки зкстравазальной компрессии, жидкость по ходу мышц, сухожилий, реакция периоста

Есть нарушения архитектоники тканей;

имеются признаки тромбоза, поражения сосудистой стенки,

некроз мышц, сухожилий, нервов

2 кед

Л1 чебная т >ктика

Изменений не выявлено

консервативное лечение

ее )Х

0> X X V 1 и X X о ж £ о X л «г X » и о с «5 I

£ <1» « <а £ я п X гт

га у X р. г О ч

X р ас 3

л Л * л г

Хирургичеекая^Сработка, некрзктомии, пл^етаческое заме! тканей

консервативное лечение

УЗИ в В-режиме и режиме _допплеро график_

Рентгенография

4нед

Отек, зкстравазальная компрессия

Изменений не выявлено

\

Артрит

Хирургическая обработка, некрзктомии, пластическое замещение тканей

Схема 2. Диагностический алгоритм клинико-лучевого обследования пациентов с глубокими термическими ожогами верхних конечностей с использованием ультразвукового и рентгенологического метода лучевой диагностики

выводы

1. На основании анализа результатов проведенного исследования установлено, что ультразвуковая картина поражения тканей при термических ожогах верхних конечностей зависит от локализации и глубины поражения, а также от фазы послеожогового периода.

2. Ультразвуковая семиотика термического поражения мягких тканей верхних конечностей при поверхностных ожогах представлена отеком кожи и подкожной жировой клетчатки (71,2 %), мышц (26,9 %), скоплениями жидкости по ходу пучков мышечных волокон и синовиальных влагалищ сухожилий (21,2 %). Выраженность отека в динамике достоверно снижается (в зоне плеча р < 0,01; в зоне предплечья и кисти р < 0,05). При отеке или циркулярном поражении выявляются признаки вторичной экстравазальной артериальной компрессии (23,0 %).

3. Ультразвуковые изменения при глубоких ожогах верхних конечностей представлены отеком кожи и подкожной жировой клетчатки (72,5 %), мышц (56,9 %), наличием жидкости по ходу мышечных пучков и синовиальных влагалищ сухожилий (27,5 %), отсутствием сократимости мышечных пучков и скольжения волокон сухожилий (3,9 %), выпотом в суставах (13,7 %), утолщением надкостницы (3,9 %). Ультразвуковая семиотика осложнений - признаки вторичной экстравазальной артериальной компрессии (33,3 %), артрита (2,0 %). Уменьшение выраженности выявленных признаков к 2 нед статистически не значимо, изменения сохранялись более 4 нед.

4. В сомнительных случаях выявление нарушения сократимости мышечной ткани, отсутствия артериального кровотока в сохраненном просвете сосуда, наличия венозного тромбоза позволяет относить термические поражения верхних конечностей к глубоким.

5. Клинически значимые рентгеновские признаки осложнений послеожогового периода у пациентов с глубокими термическими ожогами верхних конечностей выявлялись через 4 и 6 нед - периостальная реакция (6,7 %), артрит (6,7 %). При планировании хирургического лечения рентгенологическое исследование показано до и после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с термическими ожогами верхних конечностей вне зависимости от глубины поражения целесообразно применять УЗИ тканей верхних конечностей с допплерографией на сроках 5 сут, 2 и 4 нед послеожогового периода. При отсутствии изменений или их низкой клинической значимости можно прекратить динамическое наблюдение на любом этапе. При выявлении осложнений необходимо выполнять ультразвуковое исследование на 6 нед.

2. Ультразвуковое исследование тканей верхних конечностей при термических ожогах должно проводится линейным датчиком частотой 7-13 МГц, апертурой 35 мм в продольной и поперечной плоскости сканирования с использованием толстого слоя акустического геля, стерильной пленки для датчика.

3. Пациентам с термическими ожогами верхних конечностей при подозрении на наличие осложнений со стороны костно-суставной системы: артрита, остеонекроза, при контроле после остеонекрэктомии показано проведение рентгенографического обследования.

4. Пациентам с ожогами после некрэктомии необходимо выполнять ультразвуковое исследование тканей верхних конечностей для исключения осложнений послеоперационного периода: инфильтратов, абсцессов, гематом, сером.

5. При планировании реконструктивных операций ультразвуковое исследование с допплерографией рубцово-измененных тканей показано с целью дифференцировки структур рубца, вовлечения в рубцовый процесс мышц, сосудов, нервов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Змеева Е. В. Ультразвуковая диагностика термических ожогов верхних конечностей / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева // Матер. Межнац. V конгр.: «Невский радиологический форум -2011».- СПб., 2011. - С. 74.

2. Змеева Е. В. Ультразвуковая визуализация термических поражений кистей / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева // Матер, конфер.: «Неотложная медицинская помощь (состояние, проблемы, перспективы развития)».- М., 2011. - С. 121.

3. Змеева Е. В. Ультразвуковая визуализация термических ожогов верхних конечностей / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева // Матер, межрегион, научн. конфер.: Байкальские встречи (лучевая диагностика травм и неотложных состояний). -Иркутск, 2012. - С. 188-192.

4. Змеева Е. В. Лучевая диагностика термических ожогов верхних конечностей / Е. В. Змеева // Вестник рентгенологии и радиологии, № 3,2011. — С. 61—63.

5. Змеева Е. В. Особенности ультразвуковой визуализации термических ожогов кистей / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева II Медицинский вестник МВД, № 2,2012. -С. 43-45.

6. Змеева Е. В. Возможности комбинированной лучевой диагностики термических ожогов верхних конечностей / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева // Росс, электронный журнал лучевой диагностики, Т. 2. № 2.2012 г. (приложение). - Матер. VI Всеросс. нац. конгр. лучевых диагностов и терапевтов: «Радиология —2012». — М., 2012. — С. 212-213.

7. Змеева Е. В. Ультразвуковые симптомы ожогового поражения зоны лучезапястного сустава и кисти / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева // Радиология-практика, № 4,2012. - С. 19-26.

8. Змеева Е. В. Лучевая диагностика термических ожогов плеча и локтевого сустава / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева // Бюллетень сибирской медицины, № 5 (приложение), 2012.-С. 53-54.

9. Змеева Е. В. Ультразвуковая и рентгеновская диагностика термических ожогов зоны плеча, локтевого сустава, предплечья и лучезапястного сустава / Е. В. Змеева // Лучевая диагностика и терапия, № 2 (3), 2012. - С. 44—47.

10. Змеева Е. В. Роль ультразвукового способа в диагностике термических ожогов верхних конечностей / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева // Матер. IX науч.-практ. конфер. радиологов Узбекистана: «Современные методы медицинской визуализации и интервенционной радиологии».—Ташкент, (Узбекистан), 2012. - С. 65-66.

11. Змеева Е. В. Сравнительная характеристика ультразвуковых признаков поражения тканей верхних конечностей при термических ожогах различной степени тяжести / Е. А. Егорова, Е. В. Змеева // Вестник рентгенологии и радиологии, № 6,2012. - С. 19-24.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Абс. — абсолютное количество

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

BOO - Всероссийская общественная организация

КИМ — комплекс интима-медиа

КТ — компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

MP-томограф - магнитно-резонансный томограф

СВЧ-радиотермометрия — сверхвысокочастотная радиотермометрия

УЗИ - ультразвуковое исследование

PI - пульсационный индекс

WHO - World Health Organization

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л, Заказ № 13-09 Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии Копировальный центр «Эстамп 1» _400001, г. Волгоград, ул. КИМ, д. 16_