Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Оптимизация диагностического и лечебного процессов у детей стермическими поражениями на основе информационных технологий

На правах рукописи

СТАРОСТИН ОЛЕГ ИГОРЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО И ЛЕЧЕБНОГО ПРОЦЕССОВ У ДЕТЕЙ С ТЕРМИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ НА ОСНОВЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

14 00 35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008 год

ООЗ168823

003168823

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнотогий»

Научный руководитель-

лауреат Государственной премии РФ,

доктор медицинских наук, Будкевич Людмила Иасоновна

Научный консультант*

академик РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор, Кобринский Борис Аркадьевич

Официальные оппоненты*

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Гераеькин Алексей Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им И М Сеченова Зекий Олег Егорович

Ведущая организация. ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования

Защита состоится с_»_2008 г в 13 часов на заседании диссертационного совета Д-208 043 01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (125412 г Москва, ул Талдомская, д 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

3 К Землянская

ОБЩ\Я ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аетуальность исследования В начале XXI столетия ожоговая травма по-прежнему остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к ее росту и высокой летальности (Алексеев А А 2000, Воздвиженский С И с соавт, 2002) Лечение тяжелообожженных, особенно детей, является трудоемким процессом и требует от медицинского персонала специальных знаний и высокого профессионального мастерства (Амосов В Г, 2000, Азолов В В с соавт, 2003, Онуприенко А Ю с соавт, 2006, Remensnyder J ,1995, Karlsson J , 1999, Wassermann D , 2001)

В настоящее время осуществляется разработка единой системы организации оказания лечебной помощи пострадавшим от ожогов на основе новых методов диагностики и лечения с учетом этиотогии, патогенеза ожоговой болезни и ее осложнений (Алексеев А А, 1993)

Однако эффективное использование всего арсенала современных диагностических и лечебных мероприятий зависит не только от специатста-кочб}стиоюга. Первая квалифицированная медицинская помощь при ожогах часто оказывается хирургами или травматологами районных, городских больниц и поликлиник, а при массовых поражениях в экстремальной ситуации - врачами любой другой специальности Кроме того, обширность нашей страны, недостаточная обеспеченность современными средствами эвакуации тяжело обожженных значительно затрудняют доставку пострадавших с места происшествия непосредственно в ожоговое отделение В то же время, именно от уровня оказания квалифицированной медицинской помощи обожженным, от ее адекватности и своевременности предоставления еще до поступления в специализированный ожоговой стационар, во многом зависит судьба больного (Лавров В А, 2000, Алексеев А А с соавт, 2005)

Такое положение ведет к ошибкам в оказании квалифицированной медицинской помощи обожженным, которые лечатся в хирургических и травматологических отделениях Именно там, чаще всего, имеет место недооценка тяжести состояния пострадавших В результате этого несвоевременно назначается инфузионная противошоковая терапия, часто неадекватная по составу и объему тяжести термического поражения и состоянию пациентов Как правило, у таких больных уже в периоде ожоговой токсемии развиваются опасные для жизни осложнения Неосведомленность врачей этих отделений об особенностях течения ожоговой травмы, о современных методах ее лечения являются причинами отказа от активной хирургической тактики, местного медикаментозного лечения с учетом фаз раневого процесса, что приводит к неудовлетворительным результатам оперативных вмешательств, инвалидизации даже при ограниченных поражениях кожи и неблагоприятном

исходе заболевания (Парамонов Б А, 2000, Баиндурашвили А Г, 2001, Будкевич Л И с соавт, 2004, Алексеев А А, 2005, Воздвиженский С И с соавт, 2006)

Все это свидетельствует о необходимости разработки и внедрения в широкую клиническую практику лечебно-диагностических протоколов для оказания медицинской помощи пострадавшим на всех этапах, что позволит улучшить результаты лечения этого контингента больных

Ведение обожженных с помощью протоколов, в свою очередь, выдвигает задачу алгоритмизации и последующей автоматизации лечебно-диагностического процесса на основе проблемно ориентированной электронной истории болезни (Кобринский Б А, 1994, Зекий О Е ,2001, Шифрин М А, 2002, Назаренко Г И , 2003, ОкаЬауазЫ К , 2003) Вышеизложенное определило цели и задачи настоящего исследования Цель исследования - совершенствование результатов лечения детей с термической травмой на основе повышения точности диагностики шока, глубины и площади поражения тканей, обоснования сроков оперативных вмешательств, объема и состава инфузион-но-трансфузионной терапии, прогнозирования риска инфекционных осложнений с использованием компьютерной системы поддержки врачебных решений Задачи исследования

1 Установить вероятность возникновения ошибок и инфекционных осложнений, обосновать пути их предупреждения при ожоговой травме у детей

2 Разработать алгоритмы обследования и лечения больных с ожогами кожи на основе объективной (количественной) оценки тяжести поражения и состояния пострадавших

3 Создать электронную историю болезни для детей с термической травмой, обеспечивающую поддержку объективно обоснованных врачебных решений на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи

4 Доказать эффективность разработанных лечебно-диагностических алгоритмов и электронной истории болезни у пациентов с термическими поражениями

Научная новизна Научно обоснована система поддержки врачебных решений в оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи детям с термической травмой на основе использования информационных технологий, включающих медико-технологическую карту и специализированную электронную историю болезни

Выявлены преимущества комплекса диагностических и лечебных мероприятий, на основе которого были созданы компьютерные программы автоматизированной диагностики шока, глубины и площади поражения тканей, объема и состава инфузионной терапии, обоснования сроков выполнения неотложных некрэктомий у детей с глубокими ожо-

4

гами кожи, прогнозирования риска развития инфекционных осложнений при тяжелой термической травме

Доказана эффективность стандартизации диагностического и лечебного процессов на этапах оказания медицинской помощи обожженным, о чем свидетельствует снижение частоты гнойно-септических осложнений на 25%, сокращение сроков восстановления целостности кожного покрова в 1,5 раза, уменьшение длитечьности стационарного лечения - в 1,6 раза

Практическая значимость. Применение в клинической практике при оказании квалифицированной медицинской помощи больным с термическими поражениями информационных технологий поддержки врачебных решений, включающих медико-технологическую карту и электронную историю болезни, способствует снижению частоты тяжелых инфекционных осложнений в течение ожоговой травмы, сокращению сроков восстановления кожного покрова и длительности стационарного лечения

Внедрение полученных результатов в практику Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ожогового центра Детской городской клинической больницы № 9 им Г Н Сперанского г Москвы, детского ожогового центра Московской области (г Люберцы) и могут быть рекомендованы для широкого применения в ожоговых центрах, в отделениях детской хирургии, имеющих койки для ожоговых больных

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях при обучении курсантов цикла «Ожоги у детей» кафедры термических поражений ран и раневой инфекции ГОУ ДПО «Российская Медицинская Академия Последипломного образования Росздрава»

Апробация работы. Диссертация выполнена в отделении термических поражений (руководитель - лауреат Государственной премии РФ, д м н Л И Будкевич) ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (директор - д м н , профессор А Д Царегородцев) на базе ожогового отделения ДГКБ № 9 им Г Н Сперанского г Москвы (главный врач - к м н П П Продеус)

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на XXX Научно-практической конференции по экспертизе отдаленных результатов лечения травм и ортопедических заболеваний у детей, посвященной 75-летию кафедры травматология, ортопедии и реабилитации РМАПО (Москва, 2007), на международной научно-практической конференции «Хирургическое лечение ожогов и их последствий» (Египет, Хургада, 2007), проблемной комиссии по хирургии ФГУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» (Москва, 2007)

Публикации По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном Высшей аттестационной комиссией РФ

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста Работа включает разделы введение, литературный обзор, материалы и методы исследования, главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, содержащий 142 отечественных и 51 зарубежных авторов Работа иллюстрирована 27 рисунками, 27 таблицами и 4 клиническими примерами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов клинико-лабораторного обследования и лечения 156 пострадавших в возрасте от 7 месяцев до 14 лет с термическими ожогами I - II -IIIАБ - IV степени на площади от 5 до 75% поверхности тела (п т )

Все пациенты находились в отделениях термических поражений ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедгехнологий» на базе ДГКБ № 9 им Г H Сперанского г Москвы в период с 2001 по 2006 гг В возрастном аспекте из 156 пострадавших 93 ребенка - первых 3 лет жизни и 63 - старше 3 лет Основными термическими агентами в 77,6% случаев была горячая жидкость, в 22,4% - пламя

Для решения поставленных задач больные были разделены, в зависимости от тактики ведения, на 2 группы

I группу составили 66 обояокенных в возрасте от 7 месяцев до 14 лет с общей площадью ожоговых ран от 6 до 60% (21,3 ± 1,9%) п т, обследование и лечение которых выполнялось с использованием традиционных методов Ретроспективный анализ ведения этих пациентов проведен по историям болезни

Во II группу вошли 90 больных в возрасте от 7 месяцев до 14 лет с общей площадью ожоговых ран от 5 до 75% (20,2 ± 1,5%) пт, обследование и лечение которых осуществлялось с применением диагностических и лечебных протоколов и врачебной поддержки их ведения с помощью медико-технологической карты и электронной истории болезни

В зависимости от тяжести и площади поражения кожных покровов больные I и II групп были разделены на 3 подгруппы I подгруппу составили 75 (48,1%) пострадавших с поверхностными ожогами II-IIIA ст, во II подгруппу вошли 54 (34,6%) пациента с глубокими ожогами до 30% п т, в III подгруппу включены 14 (17,3%) обожженных с площадью глубоких ожогов ШБ-IVct (табл 1)

Таблица 1

Распределение больных I и II групп в зависимости от глубины и площади пора/кения кожных покровов

Глубина и площадь ожога (% п т) Количество бочьных Всего

I группа II группа

I-II-IIIA степени от 5 до 30% п т (I подгруппа) 24 51 75

ШБ-IV степени до 30% п т (II подгруппа) 28 26 54

ШБ-IV степени более 30% п т (III подгруппа) 14 13 27

Всего 66 90 156

В случае диагностики в стадии ожогового шока пациенты госпитализировались в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Обработка ожоговых ран у них не осуществлялась Предварительно оценивались площадь и глубина поражения, затем производилась аппликация влажно-высыхающих повязок Больные получали общепринятую в клинике стандартную терапию

Во время лечения всем пациентам определялись число сердечных сокращений, артериальное давление Проводились общие клинические и лабораторные исследования, включающие общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические показатели крови, коагулограмму, рентгенографию грудной клетки, эхокарднограмму Осуществлялся мониторинг микробиологического пейзажа крови и раневого экссудата

В комплекс специальных мероприятий входили ультразвуковое исследование внут-рисердечной и центральной гемодинамики с расчетом показателей транспорта кислорода, диагностика газового состава и кислотно-основного состояния артериальной и центральной венозной крови с определением концентрации гемоглобина, сатурации гемоглобина кислородом, парциального давление кислорода в крови, парциального давления углекислого газа и расчетных показателей - объемного содержания кислорода в крови, гематок-рита. Данные исследования осуществлялись как при поступлении пострадавших в клинику, так и в динамике

Для количественной объективизации тяжести состояния пострадавших использовался уравнение индекса шока (ИШ)

ИШ = СИф/СИн х (СвО2/СаО2)/0,69,

где СИф - фактический сердечный индекс (л/мин м:), СИн - нормальный сердечный индекс (4,5 л/мин м2), СвОг/СаОг - фактическое относительное содержание кислорода венозной крови, 0,69 - нормальное значение относительного содержания кислорода венозной и артериальной крови

Значение ИШ < 1 указывает на несоответствие транспорта кислорода текущим запросам в организме больного и на наличие шока

Величина ИШ > 1 свидетельствует о состоянии компенсации кислородного режима и, соответственно, отсутствии шока

Расчет противошоковой инфузионной терапии производился в зависимости от возраста ребенка, площади ожога и физиологической потребности (физ потребность) жидкости

до 3 лет - 5мл х М тела (кг) х площадь ожога в % + физ потребность, старше 3 лет - 3 мл х М тела (кг) х площадь ожога в % + физ потребность, где половина (50%) расчетного объема вводилась за 8 часов от момента поступления, остальной объем - за оставшиеся 16 часов

Ранняя диагностика нарушений центральной гемодинамики и показателей транспорта кислорода в остром периоде ожоговой травмы позволяла провести своевременную коррекцию и определить сроки выполнения неотложных некрэктомий

С целью прогнозирования гнойно-септических осложнений у детей с термической травмой использовалась формулу расчета Индекса Риска Инфекционных Осложнений (ИРИО)

ИРИО =(Ш х к1 х к2 х кЗ х к4) /1000,

где № - интегральный показатель, объединяющий значения общей площади ожога и площади поражения ШБ-1У степени, к1 - показатель, равный степени перенесенного ожогового шока, к2 - показатель, отражающий время поступления пострадавшего в ожоговый центр, кЗ - показатель, свидетельствующий о наличии у обожженного термоингаляционного поражения дыхательных путей, к4 - определяет наличие отягощенного преморбид-ного фона

Диагностика глубины ожоговых ран у обследованных пострадавших основывалась на субъективных и инструментальных признаках К субъективным признакам относили цвет кожного покрова и обнаженной дермы, наличие пузырей, струпа. Объективная оценка нарушения кровотока в зоне поражения оценивалась с помощью «капиллярной» или «пальцевой» пробы В случае сомнительных результатов определения глубины ран использовалась допплерография Для этой цели применялся анализатор кровотока ЛАКК-01 - прибор для неинвазивного определения перфузии тканей кровью путем измерения доп-плеровского сдвига частоты, который возникает при зондировании лазерным лучом эритроцитов, движущихся в микроциркуляторном русле В качестве датчика анализатора применяется световодный зонд, выполненный из трех моноволокон Лазерный анализатор

кровотока ЛАКК-01 разрешен Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении (Протокол № 1 от 13 01 1993 г комиссии по клинико-диагностическим приборам)

Показатель микроциркуляции (ПМ), или перфузии (ПФ), является интегральной характеристикой микроциркуляции, функцией от концентрации эритроцитов (Ыэ) в измеряемом объеме тканей (1-1,6 кубических миллиметров) и среднеквадратической скорости их движения (Ус) ПМ = ПФ = Ыэ х Ус Результаты лазерной доплерографии выражаются в относительных перфузионных единицах (П Е )

При ожогах II степени показатели микроциркуляции составляли 8,3±2,4 П Е, при ожогах III А ст - 4,14±1,83 П Е , при глубоких ожогах ШБ ст - от 0,12 до 2,4 П Е , а при ожогах IV ст - 0 П Е Соотношение состояния кровообращения в ожоговой ране и показателей микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) представлены в табл 2

Табтца 2

Соотношение состояния кровообращения в ожоговой ране и показателей микроциркуляции по данным

Клиническая картина Показатели ЛДФ (в перфузионных единицах) Глубина ожога

Дно раны равномерно розовое или бледно-красное,блестящее, четко определяется капиллярная реакция 8,3±2,4 II

Дно раны мозаичное, окрашено от ярко-красного до серого цвета, тусклое, капич-лярная реакция четко не определяется 4,14±1,83 ША

1,53±0,65 ШБ

Наличие ожогового струпа темного цвета, белое плотное дно раны Показатели не зарегистрированы IV

Для информационной поддержки и объективизации контроля качества лечебно-диагностического процесса была разработана и внедрена в клиническую практику специализированная автоматизированная система (АС) - электронная история болезни (ЭИБ) «Ожоговая травма у детей»

Полученные в процессе исследования данные были обработаны методами вариационной статистики и корреляционного анализа с помощью ЭВМ с использованием пакетов программ «EXCEL» и «STATISTICA 7 0» Производился расчет средних величин (М), стандартное отклонение (т±), доверитетьный интервал с достоверностью 95%, показатель достоверности (р<0,05)

Результаты традиционной тактики ведения пациентов I группы

В качестве первого этапа исследования был выполнен ретроспективный анализ историй болезни 66 детей в возрасте от 7 месяцев до 14 лет, которым проводилось обследование и лечение традиционными методами Расчет площади термического поражения производится при помощи карты-скицы - по методу Ланда и Броудера, в зависимости от возраста пациента Общая площадь ожоговых ран колебалась от 6 до 60% (21,3 ± 3,0%) п т, площадь глубоких ожогов - от 3 до 60% (16,1 ± 2,1%) п т

Длительность эвакуации пострадавших I группы на этап специализированной медицинской помощи колебался от 1 часа до 28 суток (в среднем 74,6 ± 12,4 часов) с момента ожога. Причем, в первые часы после получения травмы были доставлены 43 ребенка (65,1%) , в течение первых суток поступили 10 пациентов (15,2%) Из других лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) России переведено 13 (19,7%) больных в среднем на 6,4 ±2,1 сутки с момента ожоговой травмы

Пациентам I группы с глубокими ожогами (п=42) оперативные вмешательства осуществлялись в среднем на 7,0 ± 1,6 сутки от момента получения травмы Всего было выполнено 81 оперативное вмешательство, из них 18 тангенциальных некрэктомий, 14 тангенциальных очищений, 8 комбинированных некрэктомий, 2 фасциапьные некрэктомии, 39 отсроченных аутодермопластик

В качестве местного лечения поверхностных ожогов использовались влажно-высыхающие марлевые повязки с гидрокортизоновой суспензией, мази на водорастворимой полиэтиленгликолевой основе

Продолжительность инфузионной терапии у пациентов с поверхностными ожогами составила 4,8 ± 0,7 суток, с глубокими ожогами ШБ - IV ст до 30% п т - 10,2 ± 1,2 суток, при площади глубоких ожогов более 31% п т - 23,9 ± 3,1 суток

При микробиологическом мониторинге ожоговых ран у больных I группы рост микрофлоры обнаружен у 29 детей (43,9%) Следует обратить внимание, что у пострадавших этой группы флора с ожоговых ран высевалась независимо от площади и тяжести поражения Патогенная флора была чувствительна к цефалоспоринам II-III-IV поколений (цефу-роксим, цефамандол, цефатаксим), а также к аминогликозидам (амикацин, гентамицин) Стартовой антибактериальной терапией у больных с поверхностными ожогами были це-фалоспорины П поколения (аксетин, цефазолин) в возрастных дозировках У пострадавших с глубокими ожогами от 10 до 60% пт после перевода в нашу клинику стартовыми препаратами являлись цефалоспорины III и IV поколения в сочетании с аминогликозида-ми

Длительность антибактериальной терапии у больных с поверхностными ожогами составила 7,4 ± 0,8 суток, у пострадавших с глубокими ожогами площадью до 30% пт -

10

12 ± 1,3 суток, а у пациентов с площадью поражения кожи и подлежащих тканей более 31 % п т - 30,3 ± 4,3 суток

Общие осложнения развились у 19 (28,8%) обожженных, причем у 14 (21,2%) пострадавших данные осложнения диагностированы уже при поступлении в нашу клинику Сепсис был выявлен у 4 (6,1%) детей, язва луковицы 12-персгной кишки - у 3 (4,5%) пациентов, в 7 (10,6%) случаях развилась пневмония, ожоговая энцефалопатия была диагностирована у 5 (7,6%) пострадавших Местные осложнения в виде частичного неприживления пересаженных аутодермотрасплантатов в этой группе отмечались у 12 (18,2%) больных

Сравнительный анализ лечения больных I группы с использованием традиционных методов ведения пострадавших в зависимости от глубины и площади ожога представлен в табл 3

Табчица3

Результаты лечения больных I группы с использованием традиционных методов

ведения пострадавших в зависимости от глубины и площади ожога

Результаты лечения Глубина и площадь поражения кожи

1-Н-И1А ст до 30% п т ШБ-1У ст до 30% п т ШБ-1У ст более 30% п т

Койко/день в ОРИТ 1,1 ±0,1 3,4 ±0,8 13,4 ± 1,9

Общий койко/день 13,6 ±0,8 22,7 ± 1,5 50,1 ±5,8

Длительность инфузионной терапии 4,8 ± 0,7 10,2 ±1,2 23,9 ±3,1

Длительность антибактериальной терапии 7,4 ± 0,8 12,2 ±1,3 30,3 ± 4,3

Сроки восстановления кожного покрова 13,1 ±0,8 19,1 ± 1,6 43,3 ± 5,0

Таким образом, у больных I группы длительность пребывания в ОРИТ составила в среднем 5,4 ± 0,9 суток, продолжительность инфузионной терапии - 11,3 ± 1,4 суток, антибактериальной- 15,2 ± 1,7 суток, стационарного лечения-25,2 ± 2,2 суток

На основе анализа медицинской документации у пострадавших I группы были выявлены организационные, диагностические и лечебные ошибки на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи

1 Организационные ошибки составили 19,4% назначение противошоковой терапии без согласования со специалистом ожогового центра, эвакуация пострадавших в состоянии декомпенсированного шока без проведения инфузионной терапии до и во время нее, необоснованно длительная задержка больных на этапе оказания квалифицированной медицинской помощи

2 Диагностические ошибки составили 48,4% К ним относятся неправильный расчет площади ожоговой поверхности и, как следствие этого, недооценка тяжести состояния пострадавших при поступлении в стационар, недостаточность лабораторного и рентгенологического обследования, неправильное истолкование полученных данных, использование устаревших методов диагностики

3 Ошибки лечебного характера составили 32,2% Среди них - неадекватная инфу-зионно-трансфузионная терапия в периоде шока, позднее начало регидратационной терапии из-за несвоевременной диагностики шока, задержка с назначением антибактериальной терапии, отсутствие профилактики осложнений желудочно-кишечного тракта, необоснованно длительное консервативное лечение гранулирующих ран, отказ от проведения хирургической некрэктомии или выполнение ее в поздние сроки

Таким образом, трудности в ведении больных с ожоговой травмой диктуют необходимость поиска новых диагностических и лечебных технологий по оказанию эффективной медицинской помощи обожженным

Протоколы обследования и лечения детей с термической травмой Принципы разработки и использования электронной истории болезни "Ожоговая травма у детей"

На втором этапе работы с целью уменьшение организационных, диагностических и лечебных ошибок при оказании медицинской помощи, а также для информационной и технологической поддержки принятия врачебных решений в ведении детей с термической травмой была создана электронная история болезни Основу ее составили лечебно-диагностические протоколы, разработанные в клинике термических поражений и включающие

♦ показания к стационарному лечению,

♦ определение площади и глубины ожоговых ран,

♦ расчет объема и качественный состав инфузионно-трансфузионной терапии,

♦ показания к назначению антибактериальной терапии,

♦ тактику хирургического и местного консервативного лечения ожоговых ран,

♦ расчет индекса риска развития инфекционных осложнений

На основании этих протоколов были разработаны алгоритмы последовательных действий врача на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим с термической травмой в зависимости от тяжести состояния, глубины и площади поражения тканей, объединенные в медико-технологическую карту Алгоритмы основных действий медицинского персонала стационара на этапах квалифициро-

12

ванной и специализированной медицинской помощи больным с ожоговой травмой представлены на рис 1,2

Рис 1 Алгоритм основных действий медицинского персонала стационара на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи больным с ожоговой травмой до 10% п т

Вышеописанные лечебно-диагностические протоколы были реализованы в программном комплексе - Электронная история болезни "Ожоговая травма у детей" Основным функциональным назначением данной АС является информационная поддержка диагностического и лечебного процессов с целью анализа лечения детей с ожоговой травмой

АД, ЧСС, ЦВД, определение сердечного выброса, ударного выброса, расчет общего периферического сосудистого сопротивления, сократимость миокарда.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, исследование газового состава крови

Ожоговая травма

£> ИРИО

г

Расчет площади ожоговых ран

1 Обожженным с в > 30% п т

2 Риск возникновения желудочного кишечногс кровотечения

1 Антацидная терапия

2 Нутритивная терапия

Индекс шока < 1

а.

Катетеризация центральной вены

Расчет инфузионной терапии пострадавшим до 3 лет

ИВЛ

Ра02 < 80 мм рт ст Са02< 11,0 Ба02 < 93-94%

Расчет инфузионной терапии пострадавшим более 3 лет

Ж

ОжогШБст от 0,12 до 2,4 П Е, ОжогIVст -0ПЕ

Определение глубины ожоговых ран (ЛДФ)

-Г

Ожог Нет - 8,3 ПЕ Ожог IIIА ст - 4,14 П Е

Антибактериальная терапия

цефалоспорины 1-го и 2-го поколения, карбопинемы, фторхинолы, гликопептиды Обезболивание промедол 1% 0,1мл на год жизни трамал (трамадол) 1-2 мг/кг

1 Тангенциальная некрэктомия

с одномоментной аутодермопластикой

2 Тангенциально^очищеиие

ЗЕ

Местное консервативное лечение ожоговых ран

Фасциальная некрэктомия

Одномоментное удаление ожогового струпа с закрытием раневого дефекта кожными трансплантатами до 1 года Б < 20% п т 1-3 года Б < 25% п т старше 3 лет Б < 30% п т

Максимальная площадь одномоментно взятых трансплантатов до 1 года 1-3 года 4-8 лет старше 9 лет

100-150 см2 200-300 см2 350-700 см2 1000 см2

Рис 2 Алгоритм основных действий медицинского персонала стационара на этапе квалифицированной и специализированной медицинской помощи пострадавшим с ожоговой травмой более 10% п т 14

Для этого было осуществлено структурирование информации о больных с термическими поражениями, разработано медико-информационное, алгоритмическое и программное обеспечение ЭИБ, создана медико-технологическая карта ведения пострадавшего, которая включает, наряду с протоколами ведения больных, алгоритмы действия врача в различных ситуациях в зависимости от состояния больного и тяжести поражения тканей Медицинская технологическая карта ведения больного представлена на рис 3

Инфузионно-трансфузионая терапия

ИВЛ

Показания к госпитализации

Определение площади ожога кожи

Диагностика глубины поражения

Оперативное лечение глубоких ожогов кожи

Местное консервативное лечение ожоговых ран

1 Регистрация пациентов

2 Анамнез жизни и заболевания

3 Расчет площади пораже-

1 Расчет инфузионной терапии

2 Расчет площади поражения кожи

3 План обследования и лечения

4 ИРИО

5 Медикаментозная терапия

6 Местное консервативное лечение

7 Виды операций

8 Гемотрансфузии

9 ИВЛ

10 Мониторинг функций жизненно-важных органов

11 Дневник наблюдений

1 Нормативно-справочная информация

2 Фотоархив

1 Расчет площади поражения кожи

2 План обследования и лечения

3 Виды операций

4 Местное консервативное лечение

5 Дневник наблюдений

6 Отчетно-

статистическая информация

Рис 3 Медицинская технологическая карта ведения больного

В обобщенном виде структурно-функциональная схема электронной истории болезни "Ожоговая травма у детей" представлена на рис 4

Рис 4 Структурно-функциональная схема электронной истории болезни

Автоматизированная история болезни предназначена для

■ ввода данных о пациенте, исправления выявленных при вводе ошибок и хранения информации о пациенте в соответствии с принятой в ожоговом отделении медицинской картой,

• поддержки медицинских записей,

■ автоматического вычисления отдельных показателей,

■ ведения текущей базы данных историй болезни,

■ формирования архива карт пациентов,

■ создания архива фотографий на каждого больного с возможностью их просмотра,

■ ведения необходимых мониторинговых наблюдений,

■ формирования документов (титульный лист, лист ежедневных назначений, эпикризы и выписки, медицинские и статистические отчеты по регламенту и по запросу)

Электронная история болезни "Ожоговая травма у детей" обеспечивает

♦ автоматизированное ведение истории болезни детей с термической травмой включая

^ паспортные данные,

анамнез,

^ статусы и ежедневные дневниковые наблюдения,

лист назначений с отметками о выполнении, ^ записи и протоколы операций, ^ гемотрансфузии и ИВЛ, ^ консультации специалистов,

результаты функциональных и лабораторных исследований, ^ мониторинг и графическое представление количественных показателей (температуры, артериального давления и др),

♦ формирование расчетных показателей и указании о наличии дополнительных признаков

^ расчет площади поражения (электронная скица),

* объем противошоковой инфузионной терапии при поступлении, в зависимости от площади поражения, возраста и веса пострадавшего,

^ вычисление индекса риска инфекционных осложнений, ^ определение наличия шока в зависимости от введенных клинических данных,

♦ возможность использования (как дополнительной информации) фотографий зоны термического поражения,

♦ формирование оперативных справок, медицинских документов (эпикризы, выписки) и отчетов по результатам работы отделения, оказывающего помощь детям с термической травмой,

♦ использование расширенного справочника «Протоколы на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи»

ЭИБ «Ожоговая травма у детей» осуществляет информационное обслуживание пользователей разного уровня заведующего отделением, лечащего врача, дежурного врача, медицинской сестры

Для лечащего врача обеспечены ввод и представление данных, информационная поддержка в вопросах принятия диагностических или лечебных решений посредством автоматических расчетов различных показателей, указанных выше, или поиска необходимых сведений в справочном модуле системы

Дежурному врачу электронная история болезни позволяет быстро получить сводную информацию о пациенте и определить потребность в оказании неотложной помощи (наличие шока, объем инфузионной терапии и др )

Для среднего персонала, выполняющего основную массу лечебно-диагностических

процедур, автоматизированная история болезни является первичным документом, на ос-

17

новании которого формируется ряд рабочих документов лист назначений, заявки на проведение лечебно-диагностических процедур и т д В эти формы заносится факт выполнения назначений и манипуляций

Непосредственный контроль деятельности врачей осуществляет заведующий отделением, который на основании электронной истории болезни имеет возможность быстро найти и просмотреть электронные медицинские карты пациентов, получить сводную информацию о пострадавших, диагнозах, каналах госпитализации, сроках пребывания больных и других показателях работы отделения Такая информация служит основанием для принятия организационных решений на уровне отделения

Программа разработана на языке Visual Basic 6 0 для работы в среде Windows 2000 Для обеспечения достоверности информации в системе реализован программный контроль, который использовался для проверки целостности информации Логическая проверка позволяла контролировать правильность ввода количественных данных непосредственно в процессе работы с электронной историей болезни

Система обеспечивает многопользовательскую работу сотрудников медицинского учреждения по вводу и редактированию информации в электронных картах пациентов, формированию выписок из историй болезни и статистических отчетов Схема автоматизированных рабочих мест (АРМ) отделения термической травмы представлена на рис 5

Рис 5 Схема автоматизированных рабочих мест отделения термической травмы

Таким образом, электронная история болезни обеспечивает использование принятых стандартов обследования и лечения больных с ожоговой травмой, формирует «подсказки» в определенных ситуациях, осуществляет выдачу расчетных показателей и справочной

АРМ врача отделения термической травмы

АРМ врача «Операционного блока»

информации, позволяет добиться единообразия в ведении и простоты просмотра медицинской документации, что особенно важно для оперативного принятия клинических и управленческих решений, анализа результатов работы отделения

Результаты лечения пациентов II группы с применением электронной истории болезни

Вторую группу составили 90 детей с общей площадью ожогов от 5 до 75% (20,2 ± 2,3%) п т, площадью глубоких ожогов - от 3 до 70% (15,6 ± 2,0%) п т При лечении пациентов этой группы для информационной и технологической поддержки принятия врачебных решений и объективного контроля качества лечебно-диагностического процесса была использована описанная выше ЭИБ «Ожоговая травма у детей»

Непосредственно в нашу клинику с места происшествия были доставлены 72 ребенка (80%) Первичная госпитализация 18 (20%) обожженных была осуществлена в ЛПУ либо в региональные центры по лечению термических поражений Последние пострадавшие были переведены в отделения термической травмы ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Росмедтехнологий» на базе ДГКБ X» 9 им ГН Сперанского г Москвы в среднем на 3,3 ± 1,1 сутки с момента потучения ожога Необходимо отметить, что отсроченное поступление в специализированный стационар, в данном случае, связано с тем, что эти пострадавшие находились в стадии ожогового шока и, следовательно, их транспортировка в первые двое-трое суток была невозможна из-за тяжести их состояния

Расчет площади термического поражения в зависимости от возраста пациента производился с помощью разработанной нами электронной скицы, что позволяло получить точные данные об общей площади ожога вследствие более эффективного учета анатомических особенностей тела ребенка, что способствовало объективной оценке тяжести состояния пострадавшего и выбору наиболее адекватных методов лечения

Для диагностики глубины ожоговых ран использовался лазерный анализатор кровотока ЛАКК-01, что помогало определить глубину поражения тканей в ранние сроки заболевания и тактику дифференцированного местного лечения (консервативного или хирургического) в зависимости от степени ожога кожи

Рекомендованный расчет суточного объема жидкости производился с использованием электронной истории болезни в зависимости от возраста, площади поражения, массы тела ребенка Адекватная противошоковая инфузионная терапия способствовала улучшению общего состояния обожженных и нормализации гемодинамических показателей

С целью предупреждения развития гнойно-септических осложнений у тяжело-обожженных выполнялся автоматический расчет ИРИО, позволяющий оперативно и достоверно прогнозировать течение и исход ожоговой травмы

Оперативные вмешательства у пострадавших II группы (п=39) выполнялись через 1,8 ± 0,3 суток (45,2 ± 3,0 часов) после травмы Всего было произведено 61 оперативное вмешательство, из них 20 тангенциальных некрэктомий, 14 тангенциальных очищений, 4 комбинированных некрэктомии, I фасциальная некрэктомия, 22 отсроченных аутодермо-пластики

Во II группе в качестве местного лечения поверхностных ожогов, в зависимости от фазы раневого процесса, использовались атравматичные, интерактивные повязки, крем «Сильведерм» 1%

Длительность инфузионной терапии у детей с поверхностными ожогами составила 3,7 ± 0,3 суток, с глубокими ожогами ШБ - IV ст до 30% п т - 8,3 ± 0,8 суток, при площади глубоких ожогов более 31% п т - 17,3 ± 2,1 суток

При микробиологическом мониторинге ожоговых ран у больных II группы рост микрофлоры обнаружен у 17 (18,9%) пациентов Следует отметить, что патогенная флора высевалась только у детей с обширными глубокими ожогами более 31% п т

Высеваемая с раневой поверхности микрофлора чаще всего была чувствительна к цефалоспоринам 1-П поколения (аксетин, цефазолин, цефуроксим), а также к аминоглико-зидам (амикацин, гентамицин) Препаратами выбора стартовой терапии у пострадавших, переведенным из ЛПУ, являлись цефалоспорины IV поколения, с последующей их сменой в зависимости от чувствительности микрофлоры ожоговых ран

Антибактериальная терапия у больных с поверхностными ожогами продолжалась 7,1 ± 0,4 суток, у пострадавших с глубокими ожогами шющадью до 30% п т - 12,1 ± 1,1 суток, у обожженных с площадью поражения кожи 31% п т - 20,4 ± 2,1 суток

Общие осложнения отмечались у 3 (3,3%) пациентов пневмония диагностирована у 2 детей, язва луковицы 12-перстной кишки - у 1 (1,1%) больного Местные осложнения в виде непрюкивления пересаженных аугодермотрасплантатов в этой группе отмечались у 3 (3,3%) пострадавших

Результаты лечения детей II группы с использованием электронной истории болезни представлены в табл 4

У пациентов II группы с площадью ожоговых ран более 10% п т явления шока были купированы в среднем на 1,6 ± 0,3 сутки, длительность пребывания в ОРИТ составила 2,6 ± 0,5 суток, на стационарном лечении - 15,6 ± 1,1 суток, инфузионная терапия проводилась в среднем 8,1 ± 0,8 суток, антибактериальная терапия - 11,1 ± 0,8 суток

20

Использование электронной истории болезни обеспечило точный расчет площади ожоговых ран по электронной скице, объективную оценку методом ЛДФ нарушений мик-рогемоциркуляции в области раны с целью уточнения глубины поражения тканей, автоматизированную диагностику шока для определения сроков выполнения неотложных хирургических некрэктомий, своевременную оценку ИРИО с целью предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений в течение термической травмы, объективный расчет количественного и качественного состава инфузионно-трансфузионной терапии

Таблица 4

Результаты лечения пациентов II группы с использованием ЭНБ «Ожоговая травма у детей»

Результаты лечения 1-1МП сп- до 30% п т ШБ-1Уст до 30% п т ШБ-1Уст более 30% п т

Койко/день в ОРИТ 1,1 ±0,1 2,1 ±0,7 7,5 ± 1,7

Общий койко/день 9,9 ± 0,4 19,2 ±1,4 31,1 ±3,4

Длительность инфузионной терапии 3,7 ± 0,3 8,3 ± 0,8 17,3 ±2,1

Длительность антибактериальной терапии 7,1 ±0,4 12,8 ±1,1 20,4 ±2,1

Сроки восстановления кожного покрова 9,5 ± 0,3 17,8 ± 1,3 24,8 ± 2,4

Сравнительные результаты лечения пациентов I и II групп

Для оценки эффективности лечения обожженных с применением лечебно-диагностических протоколов и врачебной поддержкой их ведения с помощью медико-технологической карты и электронной истории болезни был проведен сравнительный анализ результатов лечения этих пострадавших

Определение площади термического поражения у детей I группы производился при помощи карты-скицы В подавляющем большинстве случаев данные расчеты выполнялись не врачами-комбустиологами, в силу чего допускались ошибки, составившие, по нашим данным, 22,7% случаях И, как следствие этого, наблюдалась недооценка тяжести состояния детей при поступлении в стационар В результате противошоковая инфузион-ная терапия проводилась либо не в полном объёме, либо с существенным опозданием

Расчет общего объема вводимой жидкости производился по модифицированной формуле Эванса. Следует отметить, что в 4,5% случаев у пациентов I группы в периоде шока проводилась неадекватная по объему и составу инфузионная терапия, причем эвакуация 3% пострадавших выполнялась в состоянии декомпенсированного шока без про-

ведения инфузионной терапии Помимо этого, в 6,1% случаях имела место необоснованно длительная задержка больных на этапе оказания квалифицированной помощи

Сравнительный анализ объема инфузионной терапии у больных обеих групп представлен в табл 5

Таблица 5

Средний объем инфузионной терапии у детей I и II групп в зависимости от возраста и тяжести поражения

Глубина и площадь ожога Средний объем инфузионной терапии (мл)

I группа II группа

7 м -3 г 3 г 1 м - 14 л 7 м -3 г 3 г 1м - 14 л

1-Н-ШАст от 5 до 30% п т 885,7 ±95,6 1216,7 ±83,3 869,3 ±48,6 1623,8 ±65,3

ШБ - IV ст до 30% п т 1046,7 ±89,9* 1366,6 ± 149,3* 1709 ±130,3* 2148,5 ±306,7*

ШБ - IV ст > 30% п т 1658,3 ± 124,1* 2488,7 ± 368,9* 2570,1 ±315,0* 4562,1 ±630,8*

*Р<0,05

Из представленной таблицы видно, что средний объем инфузионной терапии у всех детей I группы, независимо от площади ожога кожи, достоверно был ниже расчетного в 1,7 раза

Кроме того, выявлено, что проведение адекватной по объему и составу интенсивной терапии способствует достоверному (р < 0,05) сокращению времени ее проведения Так, длительность проведения инфузионной терапии у детей II группы в 1,4 раза короче, чем у пациентов I группы

Использование объективных методов диагностики шока, площади и глубины поражения, а также адекватного расчета объема инфузионной терапии с учетом ее качества способствовало и сокращению сроков пребывания в ОРИТ Так, у больных II группы этот показатель составил 3,6 ± 0,8 суток, тогда как пострадавшие I группы находились в ОРИТ в среднем в течение 5,9 ± 0,9 суток Таким образом, длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии пациентов II группы сократилась в 1,6 раза

Всего в обеих группах было выполнено 142 оперативных вмешательства В I группе 42 больным для полного восстановления утраченного кожного покрова была выполнена 81 операция, 39 больным II группы было проведено 61 оперативное вмешательство Причем у пациентов I группы хирургическое иссечение некротизированных тканей осуществилось в среднем на 7,0 ± 1,6 сутки после получения ожоговой травмы, тогда как у пострадавших II группы оперативные вмешательства выполнятся через 1,8 ± 0,3 суток (45,2

± 3,0 часов) после травмы, т.е. на 3,9 суток раньше, что соответствовало оптимальному сроку выполнения неотложной некрэктомии.

Сравнительная оценка результатов хирургического и местного консервативного лечения ожоговых ран у пациентов 1 и II групп позволила выявить различия в сроках восстановления утраченного кожного покрова (рис. 6).

Так, пострадавшим I группы утраченный кожный покров был восстановлен полностью на 25,2 ± 2,5 сутки от момента травмы, больным II группы - на 17,3 ± 1,3 сутки. При этом у обожженных II группы с площадью ожоговых ран более 31% п.т. ожоговые раны были закрыты достоверно быстрее в 1,7 раза (р < 0,05), чем у пациентов I группы.

1-Н-Ш ст. ШБ-1Уст.До ШБ-П/ст, Более Всего: 30% п.т. 30% п.т.

и I группа а н группа

Рис. 6. Сроки восстановления утраченного кожного покрова у пациентов ! и II групп в зависимости от тяжести поражения

Сроки стационарного лечения пациентов I группы составили 28,8 ± 2,7 суток, в то время как у больных II группы - 19,9 ± 1,7 суток. Таким образом, применение лечебно-диагностических протоколов и электронной истории болезни позволило уменьшить время нахождения больных в стационаре в среднем на 8,9 ± 1,0 сутки (р < 0,05).

Отмечено также достоверное (р < 0,05) сокращение продолжительности проведения антибиотикотерапии у пациентов II группы в зависимости от тяжести поражения. Длительность антибактериальной терапии у обожженных I группы с глубокими ожогами более 30% п.т. составила 30 ± 4,3 суток, а у больных II группы 20,4 ± 2,1 суток, т.е. на 9,6 суток короче.

Основными осложнениями ожоговой травмы у обследуемых нами детей явились общие и местные инфекционные осложнения. Наиболее часто они диагностировались у пациентов I группы - 31 (83,8%) ребенок, в отличие от пострадавших II группы - 6

(16,2%) обожженных Так, среди больных I группы такие общие осложнения как пневмония, ожоговая энцефалопатия, язва луковицы 12-перстной кишки отмечены у 19 (28,8%) больных, причем, у 14 (21,2%) пострадавших данные осложнения диагностированы уже при поступлении в нашу клинику, в то время, как во II группе эти осложнения быта выявлены лишь у 3 (3,3%) детей В I группе пневмония диагностирована у 7 (10,6%) пациентов, ожоговая энцефалопатия выявлена у 9 (13,6%) больных, язва луковицы 12-перстной кишки - у 3 (4,5%) пострадавших, тогда как во II группе пневмония диагностирована у 2 детей (2,2%) и у 1 (1,1%) ребенка-язва луковицы 12-перстной кишки

Частичное неприживление и лизис пересаженных аугодермотрансплантатов у детей I группы отмечались в 12 (28,6%) случаях, в то время как во II группе частичный лизис пересаженных трансплантатов был лишь у 3 (3,3%) обожженных Причиной частичного неприживления кожных трансплантатов у больных обеих групп являлось смещение последних

Таким образом, применение в клинической практике информационных технологий на основе разработанной медико-технологической карты и специализированной электронной истории болезни позволило у тяжело обожженных II группы снизить частоту инфекционных осложнений в 5,2 раза, сократить время нахождения в ОРИТ в 1,7 раза, сроки восстановления утраченного кожного покрова - на 8 суток, длительность стационарного лечения - в 1,5 раза

Выводы

1 Процесс диагностического и лечебного обеспечения детей с термическими поражениями, основанный на использовании традиционных клинических подходов, сопряжен с высокой частотой возникновения ошибочных заключений в части определения площади и глубины ожоговых ран, тяжести состояния пострадавших и сроков проведения оперативных вмешательств, что неизбежно вызывает осложнения в течении болезни и неудовлетворительные исходы терапии

2 Использование разработанных медико-технологической карты и специализированной электронной истории болезни, содержащих автоматизированные алгоритмы расчетов площади и глубины поражения, индекса шока, индекса риска инфекционных осложнений, объема противошоковой инфузионной терапии, является эффективным фактором предупреждения организационных, диагностических и лечебных ошибок при оказании медицинской помощи детям с термической травмой на этапах квалифицированной и специализированной помощи

3 Алгоритмы обследования и лечения детей с термической травмой, учитывающие тяжесть состояния пострадавших, глубину и площади поражения кожных покровов, содержат критерии обоснования тактики ведения обожженных

4 Созданная электронная история болезни обеспечивает информационную поддержку врачебных решений при ведении обожженных с выдачей рекомендаций по оптимизации лечебно-диагностического процесса в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания с возможностью автоматизированных расчетов основных диагностических, прогностических и лечебных показателей

5 Ведение больных с применением компьютерной системы поддержки врачебных решений у детей с термической травмой позволило добиться ощутимых результатов в лечении наиболее тяжелого контингента пострадавших длительность этапов хирургического лечения и сроков восстановления утраченного кожного покрова сократилась в 1,5 раза, частота инфекционных осложнений снизилась на 25%, а продолжительность стационарного лечения - в 1,6 раза

Практические рекомендации

1 Оптимизация качества лечения пострадавших с ожоговой травмой возможна с применением комплекса диагностических и лечебных протоколов ведения больных, основанных на ранней диагностике шока, глубины и площади поражения кожи, сроков хирургических вмешательств по восстановлению утраченного кожного покрова, объема и состава инфузионной терапии, прогнозировании риска развития инфекционных осложнений

2 С целью предупреждения организационных, диагностических и лечебных ошибок, единообразия ведения больных с термической травмой с использованием стандартов лечения и обследования, получения расчетных показателей и справочной информации, упрощения просмотра медицинской документации, оперативного принятия клинических и управленческих решений, объективного анализа результатов работы ожогового отделения целесообразно использование медико-технологической карты и разработанной специализированной электронной истории болезни

3 Совершенствование результатов лечения детей с термическими поражениями в хирургических и травматологических отделениях, осуществляющих оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи данному контингенту пострадавших, возможно при внедрении в клиническую практику электронной истории болезни «Ожоговая травма у детей»

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Совершенствование лечебно-диагностического процесса у детей с электротравмой / Будкевич JIИ , Пеньков Л Ю, Старостин О И, Деменко В В // Сборник работ XXX научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры травматологии и ортопедии и реабилитации РМАПО М 2007 С 40-41

2 Электронная история болезни детей с ожоговой травмой / Подольная М А, Тапе-рова Л Н, Будкевич Л И, Старостин О.И. // Математические методы в технике и технологиях - ММТТ-18 Сборник трудов XVIII международной научной конференции Т 6 Казань Казанский государственный технологический университет 2005 С 148-150

3 Совершенствование лечебно-диагностического процесса у детей с ожоговой травмой на основе информационных технологий / Кобринский Б А, Старостин О.И. // Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь» ХгЗ Т 7 М 2006 С 199

4 Информационные технологии в совершенствовании лечения детей с термической травмой / Будкевич Л И, Старостин О.И., Кобринский Б А // Российский педиатрический журнал №3 М Медицина 2008 С 22-25

5 Нутритивная поддержка детей с тяжелой термической травмой / Лекманов А У, Будкевич Л И , Ерпулева Ю В , Рыжов Е А, Степанович В В , Старостин О И , Кцоев Р С , Танеева Е В , Голосенова Л М, Абрамова В М // Усовершенствованная медицинская технология М 2008 С 32стбл

Список сокращений

АРМ - автоматизированное рабочее место АС - автоматизированная система ИРИО - индекс риска инфекционных осложнений ИШ - индекс шока

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

пт - поверхность тела

ЭИБ - электронная история болезни

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ст - степень

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение ЛДФ лазерная доплеровская флоуметрия П Е перфузионная единица ПМ показатель микроциркуляции

Подписано в печать 28 04 2008 г Печать трафаретная

Заказ № 347 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56, (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Проблема ожогов остается актуальной в течение многих десятилетий, несмотря на значительные успехи, достигнутые в последнее время. Значимость проблемы подтверждается рядом очевидных фактов. Первый из них — распространенность ожоговых травм: в общей структуре травматизма в России они составляют 3,5 - 4%. Так, в 2002 г. ожоги зарегистрированы у 421709 пострадавших, обратившихся за медицинской помощью. На стационарное лечение были направлены 123199 обожженных. К сожалению, среди всех госпитализированных около 40% составляют дети.

Важен и тот факт, что ожоги служат непременным компонентом массовых комбинированных поражений населения при возникновении природных и техногенных катастроф. Наибольшую же тревогу вызывает высокая летальность, среди пострадавших с глубокими и обширными ожогами. Так, при1 площади глубокого поражения свыше 40% поверхности тела она превышает 50% даже в специализированных ожоговых центрах, не говоря уже обо всех остальных лечебных учреждениях, оказывающих квалифицированную медицинскую помощь обожженным. У детей ожоговая болезнь протекает значительно тяжелее, чем у взрослых пациентов, поэтому особенно велика летальность среди пострадавших детского возраста с ожогами свыше 30% поверхности тела [Амосов. В.Г., 2000; Егоров A.JL, и соавт. 2001;.Азолов В.В и соавт. 2003; Онуприенко А.Ю., 2006].

В настоящее время специализированная медицинская помощь пострадавшим от ожогов совершенствуется. На основе новых методов диагностики и лечения, изучения этиологии и патогенеза ожоговой болезни и ее осложнений продолжается разработка, единой системы организации оказания лечебной помощи пострадавшим от ожогов, разрабатываются вопросы хирургической тактики в комплексном лечении обожженных, а также методы интенсивного и общего лечения, включая антибактериальную терапию [Алексеев А.А. 1993].

Однако эффективное использование всего арсенала современных методов и средств диагностики и лечения пострадавших от термической травмы зависит 5 не только от специалиста-комбустиолога, работающего в ожоговом центре. Первая врачебная квалифицированная медицинская помощь при ожогах часто оказывается хирургами или травматологами районных, городских больниц и поликлиник, а при массовых поражениях в экстремальной ситуации — врачами любой другой специальности. Кроме того, обширность нашей страны, недостаточная обеспеченность современными средствами эвакуации тяжело обожженных значительно затрудняют доставку пострадавших с места происшествия непосредственно в ожоговое отделение. В то же время, именно от уровня- оказания квалифицированной медицинской помощи обожженным, от ее адекватности и своевременности предоставления в хирургическом, травматологическом, реанимационном отделениях больниц еще до поступления в специализированный ожоговой стационар во многом зависит судьба больного [Лавров В:А, 2000].

Важнейшее научное значение для решения нерешенных вопросов тактического и организационного характера, несомненно, имеет разработка и, как можно более быстрое, внедрение в широкую клиническую практику стандартов-оказания медицинской помощи обожженным, которые позволят улучшить результаты лечения пострадавших, значительно сократить сроки стационарного'! лечения, снизить инвалидизацию и летальность. Все это диктует целесообразность разработки лечебно-диагностических протоколов на всех этапах оказания медицинской помощи [Алексеев А.А. 2005; Парамонов Б.А., 2000].

Следует подчеркнуть, что создание системы современных технологий, гарантирующих минимально достаточные, но максимально эффективные способы ведения больного, практически невозможно без систем автоматизации технологического процесса оказания медицинской помощи, так как существующая практика организации лечебно-диагностического процесса на основе ведения традиционного документооборота является серьезным тормозом в улучшении его качества. Контроль течения заболевания осуществляется в ретроспективном плане, значительная доля ошибок при обследовании и лечении больного приводит к удлинению срока его пребывания в стационаре [Зекий О.Е.,2001; Назаренко Г.И., 2003].

Решение этих задач возможно при создании алгоритмов обследования, диагностики и комплексной терапии пострадавших с ожоговой травмой, включенных в медико-технологическую карту, и использовании электронной истории болезни, что позволит обеспечить полноценное информационное взаимодействие на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

Целью настоящего исследования является совершенствование результатов лечения детей с термической травмой на основе повышения точности диагностики шока, глубины и площади поражения тканей, обоснования сроков оперативных вмешательств, объема и состава инфузионно-трансфузионной терапии, прогнозирования риска инфекционных осложнений с использованием компьютерной системы поддержки врачебных решений.

Автором были поставлены и решены следующие задачи исследования:

1. Установить вероятность возникновения ошибок и инфекционных ос ложнений, обосновать пути их предупреждения при ожоговой травме у детей.

2. Разработать алгоритмы обследования и лечения больных с ожогами кожи на основе объективной (количественной) оценки тяжести поражения и состояния пострадавших.

3. Создать электронную историю болезни для детей с термической травмой, обеспечивающую поддержку объективно обоснованных врачебных решений на этапах оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

4. Доказать эффективность разработанных лечебно-диагностических алгоритмов, и электронной истории болезни у пациентов с термическими поражениями.

Научная новизна работы состоит в том, что:

Научно обоснована система поддержки врачебных решений в оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи детям с термической травмой на основе использования информационных технологий, включающих медико-технологическую карту и специализированную электронную историю болезни.

Выявлены преимущества комплекса диагностических и лечебных мероприятий, на основе которого были созданы компьютерные программы автоматизированной диагностики шока, глубины и площади поражения тканей, объема и состава инфузионной терапии, обоснования сроков выполнения неотложных некрэктомий у детей с глубокими ожогами кожи, прогнозирования риска развития инфекционных осложнений при тяжелой термической травме.

Доказана эффективность стандартизации диагностического и лечебного процессов на этапах оказания медицинской помощи обожженным, о чем свидетельствует снижение частоты гнойно-септических осложнений на 25%, сокращение сроков восстановления целостности кожного покрова в 1,5 раза, уменьшение длительности стационарного лечения - в 1,6 раза.

Практическая значимость. Применение в клинической практике пра оказании квалифицированной медицинской помощи больным с термическими поражениями информационных технологий поддержки врачебных решений, включающих медико-технологическую карту и электронную историю болезни, способствует снижению частоты тяжелых инфекционных осложнений в течение ожоговой травмы, сокращению сроков восстановления кожного покрова и длительности стационарного лечения.

выводы

1. Процесс диагностического и лечебного обеспечения детей с термическими поражениями, основанный на использовании традиционных клинических подходов, сопряжен с высокой частотой возникновения ошибочных заключений в части определения площади и глубины ожоговых ран, тяжести состояния пострадавших и сроков проведения оперативных вмешательств, что неизбежно вызывает осложнения в течении болезни' и неудовлетворительные исходы терапии.

2. Использование' разработанных медико-технологической карты и специализированной электронной истории болезни, содержащих автоматизированные алгоритмы расчетов площади и-глубины.поражения, индекса шока, индекса риска инфекционных" осложнений, объема противошоковой инфузионной терапии, является эффективным фактором предупреждения организационг -ных, диагностических и лечебных ошибок при оказании медицинской помощи детям с термической травмой на этапах квалифицированной'и специализированной помощи.

3. Алгоритмы обследования и лечения детей с термической травмой, учитывающие тяжесть состояния пострадавших, глубину и площади поражения; кожных покровов, содержат критерии обоснования тактики ведения обожженных.

4. Созданная электронная история болезни обеспечивает информационную поддержку врачебных решений при ведении обожженных с выдачей рекомендаций по оптимизации лечебно-диагностического процесса в зависимости от индивидуальных особенностей течения заболевания с возможностью автоматизированных расчетов основных диагностических, прогностических и лечебных показателей".

5. Ведение больных с применением компьютерной системы поддержки врачебных решений у детей с термической травмой позволило добиться ощутимых результатов в лечении наиболее тяжелого контингента пострадавших: длительность этапов хирургического лечения и сроков восстановления утраченного кожного покрова сократилась в 1,5 раза; частота инфекционных осложнений снизилась на 25%, а продолжительность стационарного лечения — в 1,6 раза.

Практические рекомендации:

1. Оптимизация качества лечения пострадавших с.ожоговой"травмой возможна с применением комплекса диагностических и лечебных протоколов ведения больных, основанных на ранней диагностике шока, глубины и площади поражения кожи, сроков хирургических вмешательств по восстановлению * утраченного кожного-покрова,, объема и состава инфузионной терапии; прогнозировании риска развития инфекционных осложнений;.

2. С целью, предупреждения, организационных,, диагностических и лечебных ошибок, единообразия ведения больных с термической травмой с использованием; стандартов лечениями обследования; получения расчетных показателей и; справочной информации, упрощения просмотра медицинской документации, оперативного принятия? клинических и управленческих решений; объективного анализа результатов работы ожогового отделения^ целесообразно использование медико-технологической карты и разработанной спет циализированной электронной истории болезни:

3. Совершенствование результатов лечения детей с: термическими поражениями в> хирургических и травматологических отделениях, осуществляющих оказание квалифицированной и специализированной' медицинской помощи данному контингенту пострадавших, возможно при внедрении в клиническую практику электронной истории болезни «Ожоговая травма у детей».