Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Совершенствование методов прогнозирования и профилактики послеродового эндометрита у родильниц инфекционного риска

На правах рукописи

--

ТИРСКАЯ Юлия Игоревна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА У РОДИЛЬНИЦ ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА

14.01.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ 1 8 МАР 2015

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005560815

Омск-2015

005560815

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, руководитель гинекологической клиники ГБУЗ МО «Московский областной

научи о-исследовательскии акушерства и гинекологии»

Баранов Сергей Владимирович

Буянова Светлана Николаевна

институт

Башмакова Надежда Васильевна

доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ Уральского НИИ «Охраны материнства и младенчества» Минздрава России, главный акушер-гинеколог УрФО

доктор медицинских наук, профессор, Артымук Наталья Владимировна

заведующая кафедрой акушерства и

гинекологии № 2 ГБОУ ВПО

«Кемеровской государственной

медицинской академии» Минздрава

России, главный акушер-гинеколог СФО

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

//Оо

■г* ЧЯ1

Защита состоится

2015г. в

часов на заседании

диссертационного совета Д 208.065.01 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава РФ по адресу: 644099 г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава РФ и на официальном сайге: www.omsk-osma.ru

Автореферат разослан 2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Т.В. Клинышкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема инфекционных осложнений послеродового периода сохраняет свою актуальность, так как является одной из основных причин материнской смертности (В.Н. Серов и соавт., 2002,2005,2006, 2007; В.Е. Радзинский, 2011). Сепсис и септические послеродовые осложнения на протяжении последних 10-15 лет остаются в числе 3 наиболее частых причин материнской смертности в РФ и составляют 3,8% (М.С. Селихова и соавт., 2007; H. М. Kramer, 2009; Г.А. Ушакова и соавт., 2010; В.Е. Радзинский, 2011).

Послеродовой эндометрит является наиболее, распространенной формой послеродовых осложнений и, вместе с тем, одной из основных причин развития генерализованных форм инфекции (W. Chaim, 2000; А.Н. Стрижаков и соавт, 2004, 2010; B.C. Горин и соавт., 2009). В настоящее время достаточно подробно изучены вопросы этиологии и патогенеза послеродового эндометрита, особенности возбудителей инфекционного процесса, постоянно совершенствуются методы диагностики, лечения и профилактики. Установлено множество факторов риска послеродовых инфекционных осложнений и их количество продолжает увеличиваться (М.А. Куперт и соавт., 2003; ВЛ. Тютюнник, 2004; R.B. Ness, 2005; C.B. Новикова и соавт., 2007; Н.Ф. Маевская, 2007; F. Smaill, 2007; М.С. Селихова, 2008; J.S. Brown, 2008; H.B. Башмакова и соавт., 2011; Н.Ю. Владимирова и соавт., 2013). Однако, до настоящего, времени не существует унифицированных объективных методов прогнозирования послеродового эндометрита и единых критериев оценки степени инфекционного риска.

Несмотря на большое количество исследований, посвященных данной проблеме, частота послеродового эндометрита остается стабильной и составляет 2-10% в общей популяции родильниц, в группах высокого инфекционного риска достигает 80,4% (Л.И. Анохова, 2005; C.B. Баринов и соавт., 2009; P.Y. Ancel, 2012; И.Б. Манухин, 2014), при сочетании нескольких факторов - 91% (H.A. Жаркин, 2007; В.И. Краснопольский и соавт., 2007). Антибиотикопрофилакгика позволяет снизить эти показатели не более чем на 50-60% (В.И. Кулаков и соавт, 2004; А. Tita, 2009; Г.Т. Сухих, 2011). Это обусловлено нестабильностью микробного пейзажа послеродовых осложнений и нарастающей полирезистентностью возбудителей (O.K. Бичуль, 2002; Н.М. Авдеева, 2003). В послеродовом периоде массивная медикаментозная нагрузка на организм родильницы на фоне исходной иммунодепрессии, связанной с гестационными перестройками в иммунной системе и нарастающей лактационной функцией, не приемлема (Н.В. Орджоникидзе и соавт., 2003; О.Г. Пекарев, 2004; Л.П. Зуева, 2006).

Таким образом, высокая частота послеродовых инфекционных осложнений, трудности прогнозирования, профилактики и лечения, особенно в группе инфекционного риска, подчеркивают актуальность проблемы и требуют разработки новых методов прогнозирования и совершенствования профилактических мероприятий.

Степень разработанности темы. В настоящее время достаточно широко изучены вопросы, касающиеся причин возникновения и развития послеродовых гнойно-септических осложнений, особенности клинических проявлений в зависимости от состояния макроорганизма, характера патогенной микрофлоры (В.И. Кулаков и соавт., 2004; V. Chandran, 2005; Н.Ф. Маевская, 2006; Л.И. Мальцева и соавт., 2007; М.Е. Шляпников, 2007; B.Bezares, 2009; В.Е. Радзинский, 2011; М.В. Потапова, 2012). Множество исследований посвящено методам диагностики и лечения уже развившегося послеродового эндометрита (S. Faro, 2005; RM. Подзолкова, 2006; БЛ. Гуртовой, 2006; Н.М. Касабулатов, 2006; Д-Р. Меджидова и соавт., 2006; Б.Д. Балданова, 2007; В.В. Бородашкин, 2007; В.Ю. Бригадирова, 2009; B.C. Горин, 2009; В. Bezares, 2009; С.Н. Буянова, 2012). В то время как вопросы прогнозирования и профилактики остаются до конца не изученными. В литературе встречаются единичные исследования, посвященные вопросам прогнозирования последового эндометрита, при этом изучаются в основном факторы риска, позволяющие только предположить возможность возникновения осложнения (O.P. Баев, 2007; М.С. Селихова, 2008; М.А. Olsen, 2008; О .В. Макаров, 2012; Н.Ю. Владимирова и соавт., 2013). Исследований, посвященных изучению предикторов инфекционных осложнений, нет и нет единых критериев оценки степени инфекционного риска. Предлагаемые профилактические методы воздействия на организм родильниц, как правило, носят узконаправленный характер (О.В. Бецкий, 2000; H.A. Жаркин и соавт., 2007; C.B. Баринов, 2012). В современной акушерской практике в качестве превентивных мероприятий предложены методы коррекции изменений в иммунной системе, различные схемы антабиотикопрофилакгики (Т.Е. Белокриницкая и соавт., 1999; Т.М. Коростылева, 2002; Н.М. Касабулатов, 2006; В Л. Серов, 2006; М.С. Селихова и соавт., 2006; A.A. Балушкина, 2011; O.P. Баев, 2011; В .П. Черемискин, 2012; ВЛ. Тютюнник и соавт., 2013), которые не приводят к снижению частоты послеродового эндометрита. Таким образом, вопросы прогнозирования послеродового эндометрита остаются недостаточно изученными, а проблема профилактики до конца не решенной.

Цель исследования — снижение частоты послеродового эндометрита у родильниц инфекционного риска на основе разработки методов прогнозирования и совершенствования профилактических мероприятий путем внедрения комплексного подхода с внутриматочным использованием аппликационной формы сорбента ВНИИТУ-1.

Задачи исследования

1. Изучить частоту инфекционных осложнений у беременных, родильниц и новорожденных группы инфекционного риска.

2. Проанализировать особенности течения гестационного и послеродового периода у пациенток группы инфекционного риска.

3. Исследовать особенности структуры миометрия нижнего сегмента матки у родильниц инфекционного риска путем иммуногистохимического и морфометрического анализа CD68, CD3, CD20 и гладкомышечного актина.

4. На основе оценки иммунореактивности беременных выделить группы риска по развитию инфекционной патологии у пар «мать-новорожденный» и разработать прогностические модели риска этих осложнений.

5. Оценить значимость клинических, лабораторных и сонографических показателей в развитии гнойно-септических осложнешш у родильниц группы инфекционного риска, разработать прогностические модели и шкалу оценки степени инфекционного риска.

6. Разработать и внедрить комплексную программу ведения родильниц различной степени инфекционного риска, патогенетически обосновать и оценить эффективность внутриматочного использования аппликационной формы сорбента ВНИИТУ-1.

Научная новизна. На основе проведенного научного анализа и математического моделирования уточнены предикторы риска развития инфекционных осложнений у пар «мать-новорожденный» на гравидарном этапе, в родах и раннем послеродовом периоде. Показана прогностическая значимость изменений иммунологических показателей у беременных группы инфекционного риска, возникающих вследствие воздействия факторов риска как на прегравидарном, так и на гравидарном этапе.

Доказано, что в- послеродовом периоде предикторами развития -послеродового эндометрита у этой группы родильниц являются: повышение концентрации ГЬ-1р в аспирате из полости матки в сочетании с умеренным или массивным ростом патогенной микрофлоры; увеличение показателя лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и количества нейтрофильных лейкощггов в периферической крови, увеличение объема полости матки и продолжительность безводного периода более 9,0 часов. На основе полученных данных созданы модели прогноза инфекционных осложнений во время беременности и раннем послеродовом периоде, разработана шкала оценки степени инфекционного риска у родильниц (свидетельство о регистрации электронного ресурса № 19073 от 09.04.2013 ИНИПИ РАО ОФЭРНиО).

У родильниц группы инфекционного риска при иммуногистохимическом исследовании миометрия нижнего сегмента матки установлено, что в результате воздействия факторов инфекционного риска на гравидарном этапе происходит увеличение количества Т-лимфоцитов на фоне снижения числа тканевых макрофагов, что отражает наличие изменений местного клеточного иммунитета и создает условия для развития послеродового эндометрита.

С целью местной детоксикации и санации полости матки применен способ внутриматочного аппликационного использования формованного сорбента, способствующий профилактике послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний. (Патент РФ на изобретение № 2516878 от 20.05.2014)

Практическая значимость работы. Определение предикторов гнойно-септических заболеваний на этапе беременности и в послеродовом периоде позволило выделить группы инфекционного риска по развитию инфекционных осложнений у пар «мать-новорожденный». На основе проведенных исследований для практического здравоохранения разработаны рекомендации по прогнозированию риска развития инфекционных осложнений в послеродовом

периоде и оценке степени инфекционного риска. Разработана комплексная программа по ведению родильниц с различной степенью инфекционного риска. Разработан и внедрен в практическое здравоохранение способ внутриматочного использования аппликационной формы сорбента для профилактики послеродового эндометрита, позволяющий снизить частоту данного осложнения в 4,6 раза.

Положения, выносимые на защиту

1. Прогноз послеродового эндометрита следует рассматривать как многокомпонентный процесс, включающий в себя этапы беременности, роды и рашшй послеродовый период. В парах «мать-новорожденный» группы инфекционного риска предикторами развития инфекционных осложнений на этапе беременности являются: изменения в клеточном звене иммунитета повышение Т-хелперов, снижение цитотоксических Т-лимфоцитов, увеличение иммунорегуляторного индекса на фоне активации фагоцитоза с повышением уровня провоспалительных (1Ь-1(3; ЮТ-а) и снижением противовоспалительных (1Ь-10) цитокинов в периферической крови (прогностическая значимость предикторов составляет 97,7%, специфичность 98,0%; чувствительность 97,1%).

2. Предикторами послеродового эндометрита в первые сутки пуэрперия являются: продолжительность безводного периода более 9,0 часов; объем полости матки более 29,0 см3; увеличение числа нейтрофильных лейкоцитов более 9х109/л и лейкоцитарного индекса интоксикации в периферической крови более 6,9 усл.ед.; наличие умеренного или массивного роста патогенной микрофлоры в аспирате'из полости матки с увеличением концентрации 1Ь-ф более 468 пг/мл, сочетание данных показателей позволяет разделить родильниц по степени инфекционного риска и прогнозировать риск развитая послеродового эндометрита в 75,6% случаях.

3. Профилактика послеродового эндометрита должна осуществляться с учетом прогностических критериев и быть дифференцированной в зависимости от степени инфекционного риска, должна включать воздействие на потенциального возбудителя системно и санацию очага инфекционного процесса, заключающуюся в удалении из полости матки патогенной микрофлоры и факторов, регулирующих воспалительную реакцию.

4. Разработанный комплексный подход ведения родильниц различной степени инфекционного риска с использованием внутриматочных аппликаций сорбента ВНИИТУ-1, способствует полноценной элиминации возбудителей, местной детоксикации с адсорбцией выделяемых ими токсинов и клеточного детрита из полости матки, блокированию локального провоспалительного каскада.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Новые технологии в акушерстве, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицине» (Новосибирск, 2013); 17-й Международной научно-практической конференции «Концептуальные подходы к решению репродуктивных проблем», посвященной 70-летию Кемеровской области (Кемерово, 2013); Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы охраны женского здоровья» (Омск, 2013); VI

Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2013); XTV Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2013); Областной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора, д.м.н. Б.Л. Басина (Омск, 2013); II Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России. Сибирские чтения» (Новосибирск, 2014); Восьмом Всероссийском образовательном форуме «Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии» (Омск, 2014); VII Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (Сочи, 2014).

В завершенном виде диссертация доложена и обсуждена на расширенном межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2 и последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации, проведенном совместно с представителями администрации БУЗОО «Областная клиническая больница» и БУЗОО «Клинический родильный дом № 6».

Внедрение результатов исследования в практику. Разработаны модели прогноза риска развития инфекционных осложнений в •послеродовом периоде и шкала оценки инфекционного риска (свидетельство о регистрации электронного ресурса № 19073 от 09.04.2013 ИНИПИ РАО ОФЭРНиО). Предложен комплексный подход ведения родильниц различной степени инфекционного риска, который внедрен в работу БУЗОО «Клинический родильный дом № 6» и БУЗОО «Областная клиническая больница». (Патент РФ на изобретение № 2516878 от 20.05.2014). Материалы работы опубликованы в виде методических рекомендаций «Способ профилактики послеродового эндометрита путем внутриматочного введения формованного сорбента у родильниц инфекционного риска», утвержденных Министерством здравоохранения Омской области. Работа выполнена в рамках комплексной темы НИР ОмГМА «Возможности сохранения репродуктивного здоровья женского населения и улучшения исходов реализации детородной функции у женщин на территории Омской области».

Публикации. По результатам исследования опубликовано 25 работав том числе 16 статей в изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертаций, 4 методических рекомендаций, утвержденных на региональном уровне, 1 патент на изобретение, 1 свидетельство о регистрации электронного ресурса.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 314 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Полученные результаты иллюстрированы с помощью 104 таблиц и 97 рисунков. Указатель литературы представлен 348 источниками, из которых 138 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Настоящая работа выполнена на базе кафедры акушерства и гинекологии № 2 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Омская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор А.И. Новиков) и на базе Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» (главный врач - заслуженный врач РФ, к.м.н. K.JI. Полежаев) с 2010 по 2014 г. Исследования выполнялись в рамках темы Министерства здравоохранения России «Изучение инфекционной перинатальной патологии» (Приказ от 20.05.2009 г. № 257), совместно с Федеральным государственным бюджетным учреждением науки «Институт проблем переработки углеводородов» Сибирского отделения Российской академии наук (директор - доктор химических наук, профессор, член-корреспондент РАН, В.А. Лихолобов) в рамках договора № 1 от 11.01.2011 г. «Оценка эффективности гемосорбентов избирательного действия» (руководитель группы углеродных материалов медицинского и ветеринарного назначений к.б.н., с.н.с. Л.Г. Пьянова).

С целью оценки эпидемиологической ситуации в Омском регионе проведено изучение инфекционной заболеваемости беременных, родильниц, новорожденных в сравнении с общероссийскими данными. Анализ осуществлялся на основании данных Департамента анализа, прогноза, развития здравоохранения и медицинской науки Министерства здравоохранения Российской Федерации «Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации»; государственного комитета статистики Российской Федерации.

В исследование были включены результаты комплексного обследования, динамического наблюдения за течением беременности, родов и послеродового периода 604 беременных, рожениц, родильниц и их новорожденных за период с 2010 по 2013 год. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

На первом этапе проведено изучение особенностей течения беременности, родов, послеродового периода у женщин группы инфекционного риска (основная группа А) и перинатальные исходы для новорожденных в сравнении с контрольной группой В (п=490).

Обследование проводилось на этапе беременности (III триместр):

1) лабораторные методы: определение ДНК потенциальных возбудителей в плазме крови матери (ПЦР), отделяемом влагалища (ПЦР, бактериологическое исследование), определение субпопуляционного состава лимфоцитов, уровня цитокинов, иммуноглобулинов, интерферона в периферической крови беременной.

2) инструментальные методы: ультразвуковое исследование.

Подтверждение или исключение диагноза ВУИ проводилось по результатам

дополнительного обследования новорожденного в первые сутки после родов.

Рисунок 1 - Дизайн исследования 9

. Обследование новорожденных включало:

1) лабораторные методы: определение ДНК потенциальных возбудителей в пуповинной крови новорожденного (ПЦР); посевы из носоглотки новорожденного в родильном зале сразу же после рождения.

2) морфологические методы: исследование плацент.

В послеродовом периоде на фоне проведения традиционной антибиотикопрофилактики оценивался уровень роста патогенной микрофлоры в аспирате из полости матки, уровень провоспалительного (IL-Iß пг/мл) и противоспалительных цитокинов (IL-10; IL-RAIL пг/мл), острофазовый белок лактоферрин (нг/мл) и секреторный иммуноглобулин A (slgA). Проводился ультразвуковой мониторинг послеродовой матки с допплерометрией. Исследования осуществлялись на первые и третьи сутки послеродового периода. Оценивались отсроченные результаты наблюдения за родильницами в послеродовом периоде (42 дня).

Второй этап: (п=210), когортное, проспективное, продленное исследование. С целью определения предикторов развития инфекционных осложнений проведено обследование двух групп беременных женщин: группа AI - беременные инфекционного риска (п=87) и их новорожденные (п=87), группа контроля BI -здоровые беременные (п=18) и их новорожденные (п=18).

По результатам проведенного исследования новорожденных, пары «мать-новорожденный» разделили на три подгруппы: подгруппа Ali - с наличием внутриутробного инфицирования (п=35) у 23 из них был выставлен диагноз внутриутробная инфекция (ВУИ) (подгруппа Alu); 12 новорожденных не имели клинических проявлений болезни при наличии подтвержденного факта инфицирования (подгруппа AI¡2). В остальных случаях (п=52) - подгруппа сравнения (А12) были выявлены гипоксические поражения ЦНС разной степени выраженности. Подгруппа BIj (п=18) здоровые новорожденные.

Результатом данного этапа явилось выделение антенатальных факторов риска развития инфекционных осложнений. Разработаны модели прогноза развития инфекционных осложнений у пар «мать-новорожденный».

Третий этап — проспективное исследование (п=298). Для определения предикторов развития послеродовых инфекционных осложнений проводилась оценка значимости клинических, инструментальных и лабораторных показателей. На данном этапе осуществлялся клинико-статистический анализ особенностей течения беременности, родов, послеродового периода, исходы для матери и плода у женщин с осложненным течением пуэрперия. Пациентки были разделены на 2 группы: группа All родильницы инфекционного риска (п=268); группа ВИ контрольная (п=30). Группа АП была разделена на две подгруппы: 11А0 (п=178) с наличием в послеродовом периоде гнойно-септических осложнений (послеродовый эндометрит, субинволюция матки, лохиометра, гематометра), подгруппа ПАН (п=90) с не осложненным течением пуэрперия. Результатом данного этапа явилось выделение факторов риска развития гнойно-септических осложнений во время родов и в послеродовом периоде.

На основании полученных данных были разработаны модели прогноза послеродовых инфекционных осложнений и шкала оценки инфекционного риска.

ю

За период 2012-2013 гг. (четвертый этап) проведено когортное, проспективное, рандомизированное, контролируемое исследование (п=364) с целью разработки комплексной программы по ведению родильниц инфекционного риска.

Наблюдаемые родильницы были разделены на 2 группы: основная (п=96) AIII и группа сравнения (n=268) All.

Пациентки основной группы (AIII) были разделены на 3 подгруппы в соответствии со степенью инфекционного риска, который определялся по ранее разработанной шкале (Программное обеспечение «Шкала оценки инфекционного риска у беременных и родильниц»): высокий инфекционный риск (п=25) подгруппа АШ3; средний инфекционный риск (п=48) АШ2; низкий инфекционный риск (n=23) АШ,. Родильницы группы сравнения (All) также были разделены на 3 подгруппы: высокий инфекционный риск (п=89) подгруппа АИз; средний инфекционный риск (п=131) АП2; низкий инфекционный риск (п=48) АЩ.

Родильницы группы сравнения получали традиционную антибактериальную профилактику, применялись цефалоспорины III поколения (Акушерство. Национальное руководство, 2011).

Пациенткам основной группы в послеродовом периоде дополнительно, помимо антибиотикопрофилактики в полость матки вводили аппликационную форму гемосорбента ВНИИТУ-1.

До начала и после окончания профилактической терапии (первые и третьи сутки) проводили исследование содержимого полости матки на наличие патогенной микрофлоры и определения уровня цитокинов. Ультразвуковой мониторинг состояния послеродовой матки осуществляли также на первые и третьи сутки послеродового периода.

Гемосорбент ВНИИТУ-1 (ТУ 9398-043-71069834-2013), произведен Федеральным государственным бюджетным учреждением науки «Институт проблем переработки углеводородов» Сибирского отделения Российской академии наук. Регистрационное удостоверение №ФСР 2008/03492 от 25 сентября 2012 года — изделие медицинского назначения, разрешено к производству и продаже на территории РФ. Токсикологическое заключение № 1998.013Р от 14.08.2013: нетоксичен, стерилен, апирогенен, отвечает требованиям нормативной документации. Исследование одобрено этическим комитетом ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, выписка из протокола № 51 от 10.10.2012.

Критерии включения пациенток в основную группу А:

1) отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (септические осложнения абортов и родов, неразвивающаяся беременность, рождение детей с ВУИ, преждевременные роды, перинатальные потери);

2) осложнения течения данной беременности: обострение хронической бактериальной и/или вирусной инфекции, первичное инфицирование во время беременности, проявление инфекционной патологии репродуктивного тракта (вагинит, бактериальный вагиноз);

3) наличие очагов экстрагенитальной инфекции: мочевыделительной системы; дыхательных путей; лор-органов;

4) сочетание более трех ультразвуковых маркеров внутриутробной инфекции: задержка развития плода, изменение объема и качества околоплодных вод (многоводие или маповодие, наличие «взвеси» в околоплодных водах), пиелоэктазия у плода, утолщение плаценты, кальцинаты в печени плода, гиперэхогенный кишечник у плода;

5) осложненное течение послеродового периода: послеродовый эндометрит, лохиометра, гематометра, субинволюция матки.

Критерии исключения из основной группы А: благоприятное, неосложненное течение беременности, родов и послеродового периода, отсутствие ультразвуковых маркеров ВУИ или сочетание их менее трех, отсутствие проявлений инфекции и признаков плацентарной недостаточности во время беременности.

В группу контроля (В) были включены здоровые женщины с благоприятным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом, с неосложненным течением беременности, родов и послеродового периода, родивших здоровых детей.

Лабораторные методы исследования:

1) Иммунологические исследования:

а) Определение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови проводили на проточном цитофлюориметре «Смогшее РС 500» с пробоподготовкой образцов на станции «Т<3-Ргер» (оборудование компании «Весктап-СоиКег», США).

6) Содержание цитокинов (П^-у, 11,-8, 1И0, 1Ь-1р, Ш-ЯАЩ ЮТ-а), острофазового белка лакгоферрина, иммуноглобулинов (1§А, ^М, ^й) в периферической крови, секреторного иммуноглобулина А (в^А) в аспирате из полости матки методом ИФА (тест-системы производства ЗАО «Вектор-Бест» Новосибирской обл., ООО «Протеиновый контур» и ООО «Цитокин», г. Санкт-Петербург, Россия).

2) Бактериологические исследования: материал — отделяемое влагалища, содержимое цервикального канала при беременности, аспират из полости матки в послеродовом периоде, содержимое носоглотки новорожденных. Исследование выполняли по стандартной методике, с использованием коммерческих тест-систем «Оеш1аЬуз1ет» и «Мусор1а5та8у51етР1из» (производство компании «ЫоШсЬет», Италия). Устанавливали вид микроорганизма и уровень обсемененности данным возбудителем. Рост микрофлоры оценивали как скудный, когда уровень обсемененности составлял до 10 КОЕ на чашке Петри, умеренный — от 10 до 100 КОЕ, массивный - более 100 КОЕ. Определение чувствительности и резистентности к антибактериальным препаратам проводили диско-диффузным методом с оценкой величины задержки роста возбудителей.

3) Определение ДНК потенциальных возбудителей: вируса простого герпеса 1 и 2 типов, вируса Эшптейна-Барр, цитомегаловируса, вируса герпеса человека 6-го типа, токсоплазм проводили методом полимеразной цепной реакции на наборах «ДНК-сорб-АМ» и «ДНК-сорб-В» и комплектах для амплификации «АмплиСенс» (производства ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» г. Москва, Россия).

Инструментальные методы:

1) Ультразвуковое исследование (SonoScape SSI-8000 Pro, конвексные датчики 3,5 и 5 МГц и вагинальный датчик 7 МГц). Во время беременности проводили фетометрию и допплерометрию в соответствии со стандартным протоколом исследования (приказ N 457 от 28 декабря 2000 г.). В послеродовом периоде на первые и трети сутки оценивали состояние матки. Измеряли размеры полости матки (длина, ширина, высота), на основании которых рассчитывали объем полости мапси по формуле определения объема пирамиды: V=l/3 площади основания умноженная на высоту. Оценивали наличие и характер содержимого в полости матки. Скорость кровотока в маточных артериях оценивали с помощью индекса резистентности (IR). ГО=(С-ДН-С, где С — максимальная систолическая скорость кровотока, Д — конечная диастолическая скорость.

2) Электронная микроскопия:

а) атомно-силовая микроскопия (Solver P47Bio, NT-MDT, Россия) в полуконтактном режиме. Использовали зонды NSG 30 производства фирмы NT-MDT, имеющие радиус острия 10 нм. (Федеральный государственный научный центр вирусологии и биотехнологии «Вектор» Роспотребнадзора РФ г. Новосибирск), материал - стержни угольного сорбента после экспозиции в биологической среде (24 часа).

б) просвечивающая электронная микроскопия (Jem 1400, Джеол, Япония). Фотосъемку производили с помощью камеры бокового ввода Veleta (SIS, Германия). Материал - смывы с сорбента ВНИИТУ-1 после его экспозиции в биологической среде (24 часа).

Морфологические методы:

1) Морфологическому исследованию подвергали ткани плаценты родильниц групп инфекционного риска (п=90) и участки ткани миометрия из нижнего сегмента матки размером 10x5 мм, полученные во время операции кесарева сечения (п = 18). Материал фиксировали по общепринятой методике (В.В. Семченко и соавт., 2006).

2) Иммуногистохимическое исследование: участки ткани миометрия из нижнего сегмента матки (п=18). Основная группа — пациентки инфекционного риска (п=10) и группа контроля (п=8). Проводили верификацию, определение численной плотности и изучение особенностей распределения в ткани миометрии клеток с рецепторами CD3 (Т-лимфоцигы), CD20 (В-лимфоциты), CD68 (макрофаги) и актина. Использовали: моноклональные антитела к CD68, CD3, CD20 и к гладкомышечному актину (Dako). Для оценки результатов применялась система компьютерного анализа микроскопических изображений, включавшая микроскоп Nikon Eclipse Е400, цифровую камеру Nikon DXM1200, персональный компьютер на базе Intel Pentium 6, программного обеспечения АСТ-1, версия 2.12 и «Видеотесг-Морфология 5.0». Фотосъемку производили на увеличении 400х (окуляр 10х, объектив 40х). Морфометрический анализ иммуногистохимических препаратов проводили с помощью программы ImageJ 1.46. На 8-битовых изображениях выделяли пороги гистограммы, соответствующие маркированным клеткам. Дальнейший анализ проводили уже на полученных черно-белых изображениях. В каждой группе анализировалось по 70 полей зрения при

увеличении хЮ (объектив), матрица цифровой камеры DCM500: 2592x1944=5.040.000 пикселей, размер пикселя - 2,2 мкм. Датчик изображения 1/2.2" КМОП. С помощью инструментов программы ImageJ 1.46 определяли количество и численную плотность клеток (%) в поле зрения. Консультант по результатам иммуногистохимического исследования - профессор, д.м.н., В.В. Семченко.

Математические методы:

Статистическую обработку полученных данных проводили с применением интегральной системы для комплексного статистического анализа данных «STATISTICA 6.0» (О.Ю. Реброва, 2006). Количественные признаки, имевшие нормальное распределение, представлены в виде M±s, где М - среднее значение, s — среднее стандартное отклонение. Количественные признаки, имевшие ненормальное распределение, представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (Me и IQS - 25%, 75%). Парные сравнения групп и подгрупп проводили с помощью критерия Манна-Уитни, Колмогорова-Смирнова и Вальда-Вольфовица для независимых выборок. Относительные показатели групп сравнивали с помощью критерия у2. Корреляционный анализ проводили с помощью метода Спирмена и определения гамма-корреляции. Возможные предикторы различных исходов (воспалительный процесс и др.) определяли с помощью построения ROC (Receiver Operator Characteristic) и ее пошагового анализа. ROC-анализ позволял определить пороги отсечения показателей при сравнении групп. Характер и степень влияния предиктора на исход определяли с помощью бинарной логистической регрессии. Для разработки шкалы оценки степени инфекционного риска проводилось вычисление диагностических коэффициентов каждого из признаков. По формуле Кульбака рассчитывалась информативность каждого из ДК. Был задан порог: «плюс 13» и «минус 13», достижение которого путем суммирования диагностических коэффициентов позволял говорить о риске развития осложнения. Допустимый процент ошибок первого и второго рода задавали не более 5% (р < 0,05).

Проверка шкалы инфекционного риска и её информативности осуществлялась с помощью четырехпольной таблицы.

Для количественной оценки результата проведенных исследований рассчитывался показатель отношения шансов, по формуле В.В. Власова и составлялась таблица сопряженности.

Выполненная работа не ущемляла права и не подвергала опасности благополучие субъектов исследования в соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденными Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации в 1964 году (с изменениями и дополнениями на 2008 год). Выписка из протокола заседания этического комитета ОмГМА № 51 от 10.10.2012. Все пациентки дали информированное согласие на проведение диагностических и лечебных мероприятий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью оценки эпидемиологической ситуации в Омском регионе проведено изучение инфекционной заболеваемости беременных, родильниц, новорожденных в сравнении с общероссийскими данными.

В динамике с 2007 года не отмечается какой-либо тенденции к снижению экстрагенитальной патологии у беременных. Темп прироста экстрагенитальной заболеваемости по Омскому региону за 2007-2011 гг. составил 3,2 раза. Среди экстрагенитальных заболеваний инфекционной природы у беременных превалирует патология мочевыделительной системы (16,3-21,9 на 100 закончивших беременность родами). С 2008 года в 1,3 раза возросла частота встречаемости инфекционных заболеваний мочевыделительной системы.

Статистические показатели Омской области с 2005 года регистрируют значительное преобладание генерализованных форм гнойно-септических заболеваний в регионе по сравнению с данными по РФ и Сибирскому федеральному округу (СФО) (рисунок 2). Последние три года отмечается увеличение частоты регистрации локализованных форм ГСЗ в г. Омске (рисунок 3), при этом заболеваемость послеродовым эндометритом в Омском регионе последние семь лет значительно варьирует от 1,88 до 5,32 на 100 000 родившихся живыми и не отмечается снижения заболеваемости данной патологией.

— С 'ФО 2009 :010 2011 2012 :ои

■ Омская «влита

Рисунок 2 — Родовой сепсис, генерализованная послеродовая

инфекция на 100000 родившихся живыми в РФ, Сибирском федеральном округе, Омской области, данные МЗРФ и МЗ Омской области

Рисунок 3 - Локализованные формы гнойно-септических заболеваний родильниц в г. Омске (на 1000 родов), данные Роспотребнадзора по Омской области

При анализе заболеваемости новорожденных отмечается рост инфекционных осложнений, специфичных для перинатального периода. В 2008 году данный показатель находился на десятом месте в структуре заболеваемости (18,36 на 1000), а с 2009 года удерживается на четвертом ранговом месте и составляет 11,09 - 17,96 на 1000 родившихся живыми.

Среди заболеваний новорожденных инфекционными осложнениями, специфичными для перинатального периода, лидируют поражения мочевыделительной системы (5,8 - 9,64 на 1000 новорожденных) и слизистых оболочек (4,57 — 5,85 на 1000 новорожденных). Некротический энтероколит в течение последних пяти лет встречается с частотой от 0,2 до 1,9%о.

I этап исследования: изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин группы инфекционного риска, перинатальные исходы для новорожденных.

Группы были сопоставимы по возрасту: основная группа 27,85±0,32 лет; группа контроля 27,90±1,11 лет (р=0,8789). При изучении возрастного состава установлена преобладающая численность пациенток в возрасте от 25 до 29 лет — 30,26% (95% ДИ: 25,9-35%), от 19 до 24 лет - 25,94% (95% ДИ: 21,7-30,5%) женщин и 26,80% (95% ДИ: 22,5-31,4%) было в возрасте 30-34 года от общего числа наблюдаемых.

В настоящее время для профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений родильницам с высоким инфекционным риском рекомендуется однократное интраоперационное (при абдоминальном родоразрешении) введение одной терапевтической дозы антибиотика широкого спектра действия после пережатия пуповины (Акушерство. Национальное руководство, 2011). Нами проведена оценка эффективности традиционной антибиотикопрофилактики.

Для реализации поставленной задачи набрана группа родильниц инфекционного риска All (п=268). Учитывая особенности антибиотикорезистентности патогенной микрофлоры, высеваемой в акушерских стационарах, и ее устойчивость к цефалоспоринам I и II поколения, родильницам этой группы проводили антибиотикопрофилактику цефалоспоринами Ш поколения (цефтриаксон): 1,0 г внутривенно капельно после пережатия пуповины, как во время абдоминального родоразрешения, так и при родоразрешении через естественные родовые пути.

При анализе динамики концентрации противовоспалительных цитокинов в аспирате из полости матки, наблюдалось снижение их уровня: IL-10 на 24% (р=0,0000) и IL-RAIL на 14% (р=0,0006), вместо ожидаемого повышения. Содержание секреторного иммуноглобулина А также снижалось (р=0,0074). Данные результаты свидетельствовали о наличии предпосылок к развитию инфекционного процесса в полости матки, что подтверждалось отсутствием снижения уровня провоспалительного цитокина (IL-1P) в содержимом полости матки (р=0,0694) и острофазового белка лактоферрина (р=0,0635) на третьи сутки на фоне традиционной антибиотикопрофилактики.

У родильниц инфекционного риска в динамике (первые - третьи сутки) отмечались снижение (р=0,0000) количества лейкоцитов и показателя ЛИИ в периферической крови в полтора и два раза соответственно. По результату ультразвукового мониторинга послеродовой матки на фоне традиционной антибиотикопрофилактики на третьи сутки наблюдалось уменьшение объема полости матки у родильниц на 30%. Кроме того, выявлялось повышение (р=0,0000) индекса резистентности маточных артерий на 12%.

При бактериологическом исследовании аспиратов из полости матки в первые сутки послеродового периода был выявлен рост патогенной флоры у 90,3% наблюдаемых, на третьи сутки рост возбудителей сохранялся у 45,5% родильниц (рисунок 4).

При анализе течения позднего послеродового периода в течение 42 дней, несмотря на антибиотикопрофилактику, у 177 (66%) из 268 родильниц группы инфекционного риска были диагностированы различные варианты гнойно-септических осложнений (рисунок 5).

и Т|)С!ЬН'СУ1КН а Первые сужи [4}

Рисунок 4 - Бактериологическое исследование аспирата из полости матки с оценкой роста патогенной микрофлоры у родильниц группы инфекционного риска до и после традиционной антибиотикопрофилактики

суНииосииоцнн лохмомечро ЮМСПОМОфй послеродовый ЭИДОМШрЯ!

Рисунок 5 - Структура гнойно-септических осложнений

послеродового периода у родильниц группы инфекционного риска

В группе новорожденных с диагнозом внутриутробная инфекция (ВУИ), рожденных от матерей группы инфекционного риска, у 23,53% отмечалась клиника поражения ЦНС в виде менингоэнцефалита. Пневмония диагностировалась у 17,6% новорожденных, энтероколит - у 11,8%; поражения кожи и слизистых оболочек, такие как омфалит, конъюнктивит, везикулез различной степени выраженности встречались в 70,6% случаев. У 29,4% новорожденных имелось сочетание нескольких инфекционных очагов.

При гематогенном варианте инфицирования в крови новорожденных была выявлена ДНК следующих патогенов: Epstein-Barr virus - в 50% случаев; Herpes simplex virus I, П типа - в 6,25%; Human Herpes virus 6 - в 12,5%; Cytomegalovirus hominis - в 6,25% случаев. Частота микст-инфекции при различных ассоциациях возбудителей составила 12,5%. Присутствие ДНК Epstein-Barr virus в сыворотке крови коррелировало (г=0,34 р=0,001) с ВУИ. Human Herpes virus 6 также имел слабую (г=0,27), но значимую (р=0,010) корреляционную связь внутриутробным инфицированием.

Проведено бактериологическое изучение вагинального биотопа, содержимого цервикального канала во время беременности (п=87) и аспирата из полости матки в послеродовом периоде (п=134) (рисунки 6-8).

Acmetobacta calcoa<tfi<U£ "

PioföismUnny ® 1.1 ¿'«ynetoKtaiwui-pp ® 2-3

Siiept(K<ic<ns Candida altoou* F.'dicmlin cob

.Slapb>toto«us lTi eaplaaiia ill e,illft<uili

i'l OfCll^v ninoi IS ' I I

Stiphytoiotcws '

Ctai cliieieü.i '.imliil'i albicans Esch« icliia coli Mycoplasma hominis Eni« ococaislaecalis Ui eaplasma »I eaU iiium

Рисунок 6 — Бактериологическое исследование отделяемого влагалища у беременных группы инфекционного риска

Рисунок 7 - Бактериологическое исследование содержимого

цервикального канала у беременных группы инфекционного риска

fth eptacftcais ^ — Aciuetobaclei в Fiirnob.Kta cloacae *Р - -

Klebsiella puemuouiae в® - i'

F'aiHlula

FVi ynet»ac(ci una

К »Ii ]■■■ Мусор laaiiataceae Staphylococcus Enfia oeoccus

• ¡¡-Л

I 3S,1 V 41

(I

Рисунок 8 - Бактериологическое исследование аспирата из полости матки у родильниц группы инфекционного риска

Бактериологическое исследование содержимого полости матки в первые сутки послеродового периода у пациенток группы инфекционного риска показало преобладание Enterococcus (faecalis, faecium) 41,0% (95% ДИ: 32,6-50%). При исследовании вагинального биотопа данный возбудитель занимал третье место по частоте встречаемости, в цервикальном канале он поднялся на второе ранговое место. Стафилококки в вагинальном биотопе были на втором месте по частоте встречаемости, в цервикальном канале определялись редко (4,6%, 95% ДИ: 1,79,7%), в полости матки опять поднялись на второе ранговое место. Staphylococcus haemolyticus среди других представителей данного рода высевался в 60,8% (95% ДИ: 52-69,1%) случаев. Несмотря на то, что Ureaplasma urealiticum в отделяемом влагалища и цервикального канала занимала лидирующее место по частоте обнаружения, в полости матки она переместилась на третье ранговое место. Представители семейства Мусорlasmataceae в аспирате из полости матки

определялись в 27,6% (95% ДИ: 20,2-36%). E.coli занимала стабильное четвертое место среди всех представителей биотопа во влагалище, цервикальном канале и полости матки (рисунок 6-8). Ассоциации микроорганизмов встречались у 32,53% (95% ДИ: 24,7-41,1%) наблюдаемых. Наиболее часто наблюдались комбинации: Enterococcus и Ureaplasma urealiticum (12,5%, 95% ДИ: 7,4-19,3%), Enterococcus и Staphylococcus (8,1%, 95% ДИ: 4,1-14,1%), Enterococcus и Е. coli (6,8%, 95% ДИ: 3,2-12,5%).

Изучение антибиотикорезистентности показало, что представители семейства Mycoplasmataceae проявляли высокую резистентность к наиболее часто используемым препаратам, таким как джозамицин (70,5-77,8%), кларитромицин (29,5-83,3%), эритромицин (23,0-83,3%). Представители рода Enterococcus проявляли высокую резистентность к азитромицину (66,7%), в 47,6% были устойчивы к пенициллину, доксициклину, ко-тримоксазолу. Представители рода Staphylococcus в 66,7% устойчивы к пенициллину, эритромицину, в 55,6% к офлоксацину, треть возбудителей были резистентны к азитромицину и цефотаксиму. Кишечная палочка в 100% проявляла устойчивость к действию бактериофагов, в 75% - к защищенным пенициллинам, в 50-75% - к цефалоспоринам II, III поколения и в 50% - к гентамицину, моксифлоксацину, ципр офлоксацину.

Проведено изучение структуры нижнего сегмента миометрия у родильниц группы инфекционного риска с . использованием гистологических, морфометрических и иммуногистохимических исследований.

Гистологическое исследование и морфометрический анализ препаратов сравниваемых групп показали отсутствие признаков острого воспаления с инфильтрацией мышечной ткани лейкоцитами и лимфоцитами.

В ходе иммуногистохимического анализа проводили верификацию, изучение особенностей распределения и количественную площадь в миометрии CD3 позитивных (Т-лимфоциты), CD20 (В-лимфоциты), CD68 (макрофаги) клеток и актина.

CD3 (Т-лимфоциты). В миометрии нижнего сегмента у родильниц инфекционного риска СОЗ-позитивных клеток определялось больше и они располагались группами между и внутри пластов миометрия (рисунок 9,10).

Морфометрический анализ иммуногистохимических препаратов показал, что количественная площадь (%) СОЗ-позитивных клеток в поле зрения среза миометрия нижнего сегмента у пациенток инфекционного риска была на 21,0% выше, чем у пациентов группы контроля.

CD68 (макрофаги). В нижнем сегменте миометрия родильниц инфекционного риска визуально выявлялось существенно меньше меток CD68. В ходе морфометрического анализа установлено, что количественная площадь (%) СГ)б8-позитивных клеток и их отростков в поле зрения среза нижнего сегмента миометрия у пациенток инфекционного риска была на 19,9% ниже, чем у родильниц контрольной группы.

CD20 (В-лимфоциты). Морфометрический анализ не определил статистически значимых различий между группами ни по количеству, ни по площади СВ20-позигивного материала.

а" с - *

с .Ф 3

»

»

Ф

с»

* <ß »

» *

s «Г <*

а" * "

.ц

А Б

Рисунок 9 - СБЗ-позитивные клетки (Т-лимфоциты) Рисунок 10 - Маска в поле зрения среза миометрия нижнего сегмента изображения меченых Т-матки пациенток группы контроля (А), ув. х 100; лимфоцитов в поле группы инфекционного риска (Б), ув. х 200 зрения миометрия после

его трансформации в 8 -битовое (черно - белое) изображение (программа 1п^е.1 1.46). Ув. х 200

Иммуногистохимическое исследование актина позволило точно верифицировать и локализовать основной компонент сократительного аппарата гладкомышечных клеток миометрия и отделить его от окружающей соединительной ткани и сосудов. С помощью инструментов программы Image J 1.46 удалось четко разграничить актин-позитивные и актин-негативные структуры (зоны) миометрия, а также определить их площадь.

Установлено, что в основной группе показатель площади актин-позитивных структур в различных полях зрения у разных пациенток существенно варьирует (Min-Max) - от 15 до 82% в группе инфекционного риска, в группе контроля - от 50 до 80%. Медиана этого показателя в сравниваемых группах незначительно (на 5,5%), но статистически значимо (р<0,05) различались. Всё это свидетельствовало о том, что у пациенток инфекционного риска структурно-функциональная основа сократительной функции циркулярного миометрия нижнего сегмента матки страдает. На единицу площади миометрия у этой группы выявлялось меньше актина чем у группы контроля.

На втором этапе исследования проведено изучение особенностей иммунного статуса беременных группы инфекционного риска.

Результаты оценки иммунного статуса свидетельствовали о повышении в 2 раза (р=0,0086) количества лимфоцитов с фенотипом CD16+/CD56+ (ЫКТ) и снижении CD3 /CD8 (р=0,0180) в группе беременных, родивших детей с внутриутробным инфицированием по сравнению с группой контроля. Снижение концентрации IFN-y как спонтанного (р=0,0000) так и стимулированного (р=0,0046) у женщин подгруппы Ali свидетельствовало о несостоятельности противовирусного ответа во время беременности при высокой антигенной нагрузке и, как следствие увеличении риска перехода инфекционных возбудителей от матери к плоду. Результаты оценки спектра цитокинов показали

следующее: у беременных подгруппы Ali уровень провоспалительных цитокинов (IL-lß; TNF-a; IL-6; IL-8) был выше (р<0,01), чем у женщин из группы контроля (таблица 1).

Таблица 1 — Показатели иммунофенотипирования лимфоцитов и уровень цитокинов периферической крови беременных [Ме (25%;75%)1_

Показатель AI, (n=35) BI(n=18) Манна-Уитни

U P

CD3+, % 65,8 (59,4;74,0) 68 (60,3;76,5) 287,5 0,6055

CD3+/CD4+, % 32,4 (30,2;49,1) 30,6 (28,4;34,8) 269,0 0,3876

CD3+/CD8+, % 30 (24,6;31,8) 31,6 (30,0;37,0) 189,0 0,0180

CD19+/CD20+, % 11,2 (5,9;15,5) 12,5 (8,9; 15,4) 275,0 0,4525

CD5+/CD19+, % 1,1 (0,2;2,4) 1,05 (0,2; 1,4) 249,5 0,2186

CD167CD56+, % 13,22(10,8;16,3) 6,8 (6,2; 12,6) 171,0 0,0086

ИРИ, ед. 1,07 (0,9; 1,5) 0,96 (0,86; 1,24) 238,0 0,1481

IgA, МЕ/мл 1,9 (1,5;2,5) 1,68 (1,4;2,1) 268,5 0,3825

IgM, МЕ/мл 1,6 (0,9;2,4) 2,25 (2,0;2,8) 182,5 0,0128

IgG, МЕ/мл 12,3 (9,1; 15,6) 10,6(9,8;13,3) 284,0 0,5604

IFN-y спонтанный, ед./мл 5,4(3,1;18,2) 87,4 (61,1;147) 46,0 0,0000

IFN-y стимулированный, ед./мл 1130,65 (890,8;1567,0) 1588 (1467,67;1696) 164,0 0,0046

IL-lß, пг/мл 74,1(63,2;117,1) 2,01 (0,4;3,2) 0,0 0,0000

IL-6, пг/мл 12,4 (3,2;32,8) 3,1 (0,1;8,0) 153,0 0,0023

IL-8, пг/мл 50,3 (6,8; 124,0) 18,4(2,6:35,7) 185,0 0,0146

IL-10, пг/мл 0 (0;5,7) 0 (0;0,60) 214,5 0,0591

TNF-a, пг/мл 61,6 (44,5;74,6) 3 (1,1;14,0) 14,0 0,0000

Лактоферрин, нг/мл 1290,4 (705,6; 1600,0) 750,1 (515,1;1846) 265,0 0,3477

CD147HLA-DR\ % 81,5 (77,3 ;90,5) 81,6 (79,9;85,4) 313,0 0,9700

При сравнении показателей иммунитета у беременных подгруппы инфекционного риска (Ali), родивших детей с внутриутробным инфицированием, и подгруппы А12, родивших детей с гипоксическими поражениями ЦНС, отмечалось повышение уровня Т-хелперов (р=0,0315) на фоне снижения цитотоксических Т-лимфоцитов (р=0,0148) с соответственным ростом показателя иммунорегуляторного индекса (ИРИ) (р=0,0064) в подгруппе Ali. Повышение количества натуральных киллеров (р=0,0454) в подгруппе Ali сопровождалось увеличением содержания (р=0,0000) провоспалительных цитокинов (IL-lß, TNF-a) на фоне снижения (р=0,0001) противовоспалительных (IL-10).

В результате проведенного рангового корреляционного анализа по Спирмену подгрупп Ali и А12 было установлено, что появление инфекционных осложнений у пар «мать-новорожденный» (исход, зависимый бинарный признак: да/нет)

коррелирует со следующими иммунологическими показателями: СБЗ+/С04+, СБЗ+/СБ8+, ИРИ, С014+/НЬА-0Я+. Все выявленные связи по показателю «г=» слабые, но статистически значимые (р<0,05).

На начальном этапе проведения логистического регрессивного анализа связи инфекционных осложнений у пар «мать-новорожденный» (наличие/отсутствие -зависимый признак) и показателей иммунной системы (количественные непрерывные) было установлено, что только шесть признаков, из изученных, являются предикторами неблагоприятного течения беременности: 1Ь-10, 1Ь-1р, ИРИ, СБ37С04+, С03+/С08+, ТОТ-а.

ЛОС-анализ с построением ЯОС-кривой и анализ площади под кривой (А11С) подтвердили существование возможности прогноза инфекционных осложнений по данным шести показателям (предикторам) (таблица 2), позволили определить чувствительность, специфичность и пороги отсечения для выявленных предикторов (рисунок 11, 12). Значения выше порога отсечения свидетельствуют в пользу неблагоприятного исхода.

Таблица 2 - Результаты ЯОС-анализа для выявленных предикторов инфекционных осложнений __

Показатель АШ (95% ДИ) р-1еуе1 Порог отсечения Чувствительность (ДИ)% Специфичность (ДИ) %

П.-10 0,75 (0,65-0,84) <0,0001 <5,7пг/мл 77,1 (60-89,6) 67,3 (52,9-79,7)

1Ь-1|3 0,95 (0,88-0,99) <0,0001 >41,4 пг/мл 91,4 (76,9-98,2) 92,3 (81,5-97,8)

ИРИ 0,68 (0,57-0,78) 0,003 >1,2 Ед. 42,9 (26,3-60,6) 92,3 (81,5-97,8)

СБЗ+/а)4+ 0,64 (0,53-0,74) 0,026 >30,6% 62,9 (44,9-78,5) 61,5 (47-74,7)

СТЭ37С08+ 0,66 (0,55-0,75) 0,009 <31,8% 77,1 (59,9-89,6) 53,9 (39,5-67,8)

Т№-а 0,98 (0,93-0,99) <0,0001 >17,4 пг/мл 97,1 (85,1-99,9) 92,2% (81,1-97,8)

На следующем этапе на основе результатов логистической регрессии непрерывных и бинарных признаков были построены прогностические модели инфекционных осложнений на этапе беременности. Наиболее информативные модели представлены в таблице 3 и 4.

Рисунок 11 - ROC кривая (пунктиром -95% ДИ AUC), построенная при анализе чувствительности и селективности содержания IL-10 в периферической крови беременной для прогноза.

Рисунок 12 - ROC кривая (пунктиром -95% ДИ AUC), построенная при анализе чувствительности и селективности показателя ИРИ для прогноза.

Таблица 3 - Модель прогноза инфекционных осложнений № 1

Признаки Показатели анализа

Coefficient Std. Error Р

IL-1J3 > 41,4, пг/мл 0,040 0,016 0,009

TNF-a > 17,4, пг/мл 0,153 0,055 0,006

Constant -7,29

Chi-sq=99,8, df=2, р<0,0001 Корректное предсказание: Нет - 98.0%; Да - 100%; Общее - 98,8%

Данная модель способна правильно предсказывать 98,8% случаев инфекционных осложнений.

Таблица 4 - Модель прогноза инфекционных осложнений № 2

Признаки Показатели анализа

Coefficient Std. Error Р

Бактериальный вагиноз 3,90 3,6 0,028

IL-1(3 более 41,4, пг/мл 0,038 0,017 0,021

TNF-a более 17,4, пг/мл 0,16 0,062 0,010

Constant -9,10

Chi-sq=101,2, df=3, р<0,0001 Корректное предсказание: Нет - 98,0%; Да - 97,1%; Общее - 97,7%

Модель прогноза, основанная на сочетанном использовании бинарных и непрерывных признаков, позволила на обучающей выборке предсказать до 97,7% случаев инфекционных осложнений. Модель прогноза, основанная на сочетанном использовании двух непрерывных признаков (ГЬ-1 р и ТОТ-а), позволила на обучающей выборке предсказать до 98,8% инфекционных осложнений

На третьем этапе проведено определение факторов риска послеродового эндометрита, анализ связей и построение моделей прогноза исходов. Оценивался исход родоразрешения: наличие в позднем послеродовом периоде различных

вариантов гнойно-септических осложнений. В рассматриваемые осложнения мы включили и такие состояния, как послеродовый эндометрит, лохиометра, субинволюция матки и гематометра.

В результате проведенного рангового корреляционного анализа по Спирмену было установлено, что появление гнойно-септических осложнений (исход, зависимый бинарный признак: да/нет) коррелирует с 17 независимыми факторами из изученных 180. Согласно полученным результатам логистической регрессии, только 10 из них могут выступать как предикторы неблагоприятного исхода (ГСЗ) р<0,05. Прогностически сильными являются девять параметров: преждевременный разрыв плодных оболочек и длительный безводный период, лейкоцитоз в периферической крови, увеличение объема полости матки, наличие абортов и выкидышей в анамнезе, уровень IL-ip и лактоферрина в аспирате из полости матки, наличие роста патогенной микрофлоры в аспирате из полости матки.

ROC-анализ с построением ROC-кривой и анализ площади под кривой (AUC) выявили существование возмоясности прогноза ГСЗ по шести признакам (таблица 5), позволили определить чувствительность, специфичность и пороги отсечения для выявленных предикторов (рисунок 13, 14). Значения выше порога отсечения свидетельствуют в пользу неблагоприятного исхода.

Таблица 5 - Результаты ЯОС-анализа для выявленных предикторов гнойно-септических осложнений

Показатель AUC (95% ДИ) p-level Порог отсечения Чувствительность (ДИ)% Специфичность (ДИ)%

1Ь-1р в аспирате из полости матки 0,62 (0,53-0,71) 0,014 >468 пг/мл 50 (38,5-61,5) 73,5 (58,9-85,1)

ЛИИ периферической крови 0,63 (0,54-0,72) 0,008 >6,9 усл.ед 47,4 (36-59,1) 79,6 (65,7-89,9)

Степень роста микрофлоры из полости матки 0,67 (0,56-0,76) 0,003 умеренный рост 62,7 (49,1-75) 77,4 (58,9-90,4)

Объем полости матки 0,77 (0,68-0,84) <0,0001 >29,0 смЗ 57,7 (46-68,8) 89,8 (77,8-96,6)

Длительность безводного периода 0,71 (0,65-0,76) <0,0001 >9,0 часов 56,7 (49,1-64,1) 98,9 (94-100)

Лейкоциты периферической крови 0,62 (0,51-0,72) 0,018 >9х109/л 77,1 (60-90) 46,2 (32,2-60,5)

Рисунок 13 - ROC кривая (пунктиром - 95% ДИ AUC), построенная при анализе чувствительности и селективности содержания IL-1 р в аспирате из полости матки, для прогноза ГСЗ

Рисунок 14 - ROC кривая (пунктиром - 95% ДИ AUC), построенная при анализе чувствительности и селективности показателя ЛИИ периферической крови, для прогноза ГСЗ

матки и продолжительности безводного периода

Признаки Показатели анализа

Coefficient Std. Error Р

Рост патогенной микрофлоры из полости матки 0,53 0,26 0,041

Безводный период (более 9 часов) 0,13 0,45 0,003

Constant -1,88

Корректный прогноз - 75,6% (95% ДИ: 70,0-80,6%)

На следующем этапе на основе результатов логистической регрессии были построены прогностические модели инфекционных осложнений в послеродовом периоде. Наиболее информативная модель представлена в таблице 6.

Таблица 6 - Модель предсказания гнойно-септических заболеваний на основе результатов логистической регрессии показателей роста микрофлоры из полости

На основе выявленных предикторов инфекционного риска была составлена шкала с балльной оценкой каждого показателя для формирования прогноза развития ПЭ с проверкой ее прогностической ценности.

Проводилось вычисление диагностического коэффициента (ДК) каждого из предикторов (информативность всех ДК рассчитывалась по формуле Кульбака). Разработанная шкала оценки степени инфекционного риска имеет следующий вид (таблица 7).

Признак ДК

Да Нет

Наличие абортов или выкидышей в анамнезе 5 -5

1Ь-1р в аспирате из полости матки: более 468 пг/мл 6 -4

Увеличение количества лейкоцитов периферической крови: более 9х109/л 3 -2

ЛИИ периферической крови: более 6,9 усл.ед. 8 -4

Объем полости матки в первые сутки послеродового периода: более 29 см3 8 -5

Продолжительность безводного периода: более 9 часов 7 -2

Уровень роста патогенной микрофлоры в полости матки в первые сутки послеродового периода умеренный или массивный 6 -3

Если в результате суммирования баллов получается цифра равная или больше «+13», выносится решение о высоком инфекционном риске. Если в результате суммирования баллов получается цифра равная или меньше «-13», выносится решение о низком инфекционном риске. Если в результате суммирования баллов получается цифра в интервале от «-13» до «+13», выносится решение о среднем инфекционном риске.

Чувствительность = 77,8%; специфичность = 91,4%; точность = 86,5%; прогностичность положительного результата = 83,8%; прогностичность отрицательного результата = 87,8%.

Шкала зарегистрирована как программное обеспечение «Шкала оценки инфекционного риска у беременных и родильниц» Свидетельство о регистрации электронного ресурса № 19073 от 09.04.2013 ИНИПИ РАО ОФЭРНиО.

На четвертом этапе разработана комплексная программа по ведению родильниц инфекционного риска с оценкой ее эффективности.

Родильницы группы сравнения (АП3, АИ2, Allí) получали традиционную антибактериальную профилактику: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) 1,0 г антибиотика внутривенно капельно однократно после пережатия пуповины.

Родильницам основной группы профилактическую терапию осуществляли в соответствии со степенью инфекционного риска, помимо антибиотикопрофилактики, в полость матки в послеродовом периоде дополнительно вводили аппликационную форму гемосорбента ВНИИТУ-1. Аппликационная форма сорбента имеет цилиндрическую форму, пористую структуру с внутренними каналами, размеры: 6 см в длину и 1см в диаметре (рисунок 15, 16). Предварительно в условиях in vitro было проведено исследование сорбционной способности ВНИИТУ-1 в зависимости от времени аппликации (1, 3, 6, 24 часа) (Т.И. Долгих и соавт., 2013). В данном исследовании установлена максимальная эффективность действия сорбента с полным подавлением роста патогенных микроорганизмов при длительности контакта с сорбатом в течение 24 часов. В связи с чем, в нашем исследовании длительность экспозиции сорбента в полости матки выбрана 24 часа.

Рисунок 15 - Аппликационная форма Рисунок 16 - Аппликационная форма сорбента ВИНИИТУ-1 на срезе сорбента ВНИИТУ-1 в сетчатом

капроновом контейнере

Родильницам подгруппы АШ3 с высоким риском развития послеродовых инфекционных осложнений проводили антибиотикопрофилактику цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон). Схема введения препарата следующая: 1,0 г антибиотика внутривенно капельно после пережатия пуповины, затем еще дважды через 8 часов в той же дозе внутривенно. Так же в полость матки вводили аппликационную форму сорбента ВНИИТУ-1 трижды, общая продолжительность сорбции составила 72 часа.

Родильницам подгруппы АШ2 со средним инфекционным риском проводили антибиотикопрофилактику цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон). Схема введения препарата следующая: 1,0 г антибиотика внутривенно капельно после пережатия пуповины, затем еще один раз через 12 часов в той же дозе внутривенно. Сорбент в полость матки вводили дважды, общая продолжительность сорбции составила 48 часов.

Родильницам с низким инфекционным риском (подгруппа AIIIi) проводили антибиотикопрофилактику цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон). Схема введения препарата следующая: 1,0 г антибиотика внутривенно капельно однократно после пережатия пуповины, сорбент в полость матки вводили однократно на 24 часа.

При анализе результатов микробиологического исследования аспиратов из полости матки в динамике в подгруппе AIIIj на фоне проводимой сорбционной профилактической терапии в 100% зарегистрировано отсутствие роста патогенной микрофлоры, в то время как в подгруппе АН] после традиционной антибактериальной профилактической терапии на третьи сутки рост возбудителей сохранялся у 40,9% родильниц.

При оценке результатов исследования аспиратов из полости матки, полученных на третьи сутки, у сравниваемых подгрупп низкого инфекционного риска получены значимые (р<0,05) различия по изменению уровня slgA, IL-ip, IL-RAIL, подтверждающие эффективность комбинированного метода профилактики по сравнению с традиционным: при комбинированной профилактической терапии

уровни slgA и IL-RAIL были в 1,5 раза выше, а концентрация IL-lp в 1,5 раза ниже в сравнении с традиционным подходом.

По результату ультразвукового мониторинга объем полости матки к третьим суткам послеродового периода в подгруппе AIIIi уменьшался на 51%, что значимо (р=0,0010) отличалось от подгруппы AJI] (33%). Допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях на третьи сутки в подгруппе AIIIi показало рост индекса резистентности на 19%, что отличалось (р=0,0002) от подгруппы Allí где IR увеличивался на 12%.

В подгруппе АШ2 после извлечения второго сорбента из полости матки только у 6,7% наблюдаемых сохранялся скудный рост патогенной микрофлоры в полости матки, в то время как в подгруппе АП2 после традиционной антибактериальной профилактической терапии на третьи сутки рост возбудителей сохранялся у 41,8% родильниц. При оценке результатов исследования аспиратов из полости матки, полученных на третьи сутки, у сравниваемых подгрупп среднего инфекционного риска отмечались значимые (р<0,05) различия по изменению уровня slgA, IL-ip, IL-RAIL, подтверждающие эффективность комбинированного метода профилактики по сравнению с традиционным: при комбинированной профилактической терапии уровни slgA и IL-RAIL были выше (в 1,5 и 1,7 раза соответственно), а концентрация IL-ip в 1,8 раза ниже в сравнении с традиционным подходом.

Объем полости матки на третьи сутки сокращался на 49% (р=0,0007) в подгруппе АНЬ и на 30% (р=0,0000) подгруппе АП2. Соответственно инволютивные процессы в матке у родильниц подгруппы АШ2 происходили интенсивнее, чем при традиционной антибиотикопрофилактике. При изучении динамики IR на фоне профилактической терапии отмечалось его повышение на 19% в подгруппе АШ2 и на 11% в подгруппе Alb, что являлось статистически значимым (р<0,01) и свидетельствовало о более быстрой нормализации гемодинамики при использовании комбинированного метода профилактики.

В подгруппе АШз на фоне проводимой профилактической терапии отмечалось постепенное снижение роста патогенной микрофлоры в полости матки (рисунок 17). После извлечения третьего сорбента только у 10,5% наблюдаемых сохранялся скудный рост патогенной микрофлоры в полости матки, в то время как в подгруппе АПз на третьи сутки рост возбудителей сохранялся у 60,5% родильниц (рисунок 18).

При сравнении результатов исследования аспиратов из полости матки, полученных на третьи сутки послеродового периода, в подгруппе AIII3 уровень противовоспалительных факторов был выше (р<0,01), чем в группе сравнения: slgA - в 4,4 раза, IL-10 - в 1,4 раза, IL-RAIL - 1,5 раза. Показатели провоспалительных факторов (лакгоферрин, IL-ip) в основной группе были в 1,6 раза ниже, чем в подгруппе АП3 (рисунок 19-21).

Результаты ультразвукового мониторинга показали, что иволютивные процессы происходили интенсивнее в подгруппе АШ3, где наблюдалось сокращение объема полости матки на третьи сутки на 56% в отличие (р=0,0061) от подгруппы АН3, в которой данный показатель уменьшался на 34%. По результатам допплерометрии в обеих подгруппах наблюдалось повышение

индекса резистентности в маточных артериях: у родильниц подгруппы АШз на 17-18% и на 12-13% в подгруппе АПз, что свидетельствовало о более интенсивном (р<0,05) восстановлении гемодинамики при комбинированном варианте профилактической терапии.

«о

99

■750

m »

«

х

20 »

■9

До введения После 1 Плате Л После 3 сор&нта еороента свроента сорбента

Первые сутки Epenii «ум»

■ ^¿йггиЕвый рвы * У*-!?г>-кмыг! ш С^тэньи] ром Вдасмжм

Рисунок 17 - Динамика роста патогенной Рисунок 18 - Динамика роста флоры на фоне комбинированной патогенной флоры на фоне профилактической терапии в послеродовом традиционной профилактической периоде у родильниц подгруппы АШ3 терапии в послеродовом периоде

у родильниц подгруппы АН3

Рисунок 19 -Содержание Ме/мл в аспирате из полости матки на третьи сутки в подгруппах высокого инфекционного риска: 1 - АШз, 2-АП3

Рисунок 20 - Содержание лактоферрина нг/мл в аспирате из полости матки на третьи сутки в подгруппах высокого инфекционного риска: 1 -АШз, 2-АПз

Рисунок 21 — Содержание 1Ь-1р пг/мл в аспирате из полости матки на третьи сутки в подгруппах высокого инфекционного риска: 1 - АШ3, 2 - АП3

С целью подтверждения абсорбционной способности сорбента проведено исследование стержня сорбента после его экспозиции в полости матки в течение 24 часов.

Изучение стержней с помощью атомно-силовой микроскопии (АСМ) позволило выявить присутствие на поверхности всех исследованных образцов слоя материала органического происхождения, образованного микроорганизмами, продуктам их жизнедеятельности и клеточным детритом. Рельеф наружной поверхности стержней не отличался от рельефа поверхностей внутренних каналов. Это указывало на глубокое проникновение биоматериала в стержень и на эффективную абсорбцию всей поверхностью стержня, включая глубокие зоны стержня.

В изучаемых образцах встречались образования округлой и овоидной формы, которые являлись микроорганизмами. В образце № 1 обнаружены округлые элементы рельефа - кокковые микроорганизмы и их фрагменты, хорошо видные на снимках (рисунок 22).

Рисунок 22 - Атомно-силовая микроскопия стержня

аппликационной формы сорбента ВНИИТУ-1 после экспозиции в биологической среде (24 часа), изображение ЗБ, скан поверхности размером 10x10 мкм. Округлые элементы рельефа — кокковые микроорганизмы и их фрагменты (стрелки)

Рисунок 23 - Полуразрушенные бактерии в фагосоме макрофага (стрелки). ЭМ х 3000

Для более точной дифференцировки клеточного детрита, покрывающего стержень сорбента, методом просвечивающей электронной микроскопии проведено исследование смывов с сорбента после его экспозиции в биологической среде (24 часа). На ультратонких срезах обоих образцов наблюдался, главным образом, клеточный материал, в основном нейтрофилы разной степени зрелости и разной степени деструкции. Некоторые нейтрофилы содержали фагосомы с полуразрушенными бактериями (рисунок 23). В

макрофагах, отмечались грамположительные бактерии и реже грамотрицательные.

Препараты содержали большое количество микроорганизмов. На срезах, в основном, наблюдались свободные грамположительные палочки, с хорошо выраженной клеточной стенкой, без признаков деструкции, встречались картины деления.

Динамическое наблюдение за течением позднего послеродового периода показало, что различные варианты послеродовых гнойно-септических осложнений были диагностированы у 177 родильниц (66%) в группе сравнения АН и у семи родильниц (7,3%) основной группы AIII. В подгруппе АН3 осложнения диагностированы у 69 родильниц (25,75%), в том числе все случаи послеродового эндометрита. В подгруппе АП2 у 79 женщин (29,48%) были диагностированы различные варианты ГСЗ. В подгруппе низкого инфекционного риска АН, осложнения встречались у 10,82% наблюдаемых.

Определение эффекта комплексного метода профилактики, в сравнении с традиционным, проводилось по четырехпольной таблице (таблица 8)

Таблица 8 - Определение эффекта проводимой профилактической терапии

Relative risk ¡0,07 ratio 0,006

95% CI 10,02 to 0,2 95% CI 0,002 to 0,02

z statistic |4,845 z statistic 8,14

Significance level :P< 0,0001 Significance level P< 0,0001

Относительный риск (0,07; 95% ДИ: 0,02-0,2) и отношение шансов (0,006; 95% ДИ: 0,002-0,02) не содержат единицу, следовательно, имеется клинический эффект использования комбинированного метода профилактической терапии, который предотвращает развитие послеродовых гнойно-септических осложнений.

Для расчета эффективности проведенной профилактической терапии была составлена таблица сопряженности (таблица 9).

Таблица 9 - Таблица сопоставления результатов сравниваемых методов

Благоприятный исход Послеродовый эндометрит Всего:

Комбинированный подход 94 2 96

Традиционная антибиотикопрофилактика 244 24 268

Итого: 387 27 414

Шанс развития послеродового эндометрита в группе АП — 47,0; Шанс развития послеродового эндометрита в группе AIII - 10,17; Отношение шансов - 4,62 (95% ДИ: 1,07-19,95%).

Таким образом, вероятность развития ПЭ при традиционной антибиотикопрофилактике в 4,62 раза выше, чем в случаях, когда использовался комбинированный подход.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Прогнозирование и профилактика гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде в настоящее время является одной из актуальных и нерешенных проблем в акушерстве. На сегодня установлено множество факторов риска послеродовых инфекционных осложнений, и их количество продолжает увеличиваться. Однако до настоящего времени не существует унифицированных объективных методов прогнозирования послеродового эндометрита и единых критериев оценки степени инфекционного риска. В проведенном исследовании уточнены предикторы риска развития инфекционных осложнений во время беременности, в родах и раннем послеродовом периоде у пар «матъ-новорожденный». Доказана прогностическая значимость изменений иммунологических показателей на этапе беременности, возникающих вследствие влияния различных факторов инфекционного риска как на прегравидарном, так и на гравидарном этапе. С помощью методов математического моделирования созданы модели прогноза инфекционных осложнений во время беременности и раннем послеродовом периоде, разработана шкала оценки инфекционного риска у родильниц. Иммуногистохимическое исследование миометрия нижнего сегмента матки у родильниц группы инфекционного риска выявило наличие изменений местного клеточного иммунитета с увеличением количества Т-лимфоцитов на фоне снижения числа тканевых макрофагов, что свидетельствует о влиянии факторов инфекционного риска на миометрий и создает условия для развития послеродового эндометрита. Внутриматочное использование аппликационной формы гемосорбента ВНИИТУ-1 позволило добиться эффективной эрадикации возбудителей из очага воспаления, в том числе высокорезистентных, абсорбировать провоспалительные цитокины и токсины, выделяемые возбудителями, а также нормализовать сократительную функцию и гемодинамику матки в послеродовом периоде, тем самьм профилактировать развитие воспалительного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Среди экстрагенитальной патологии инфекционной природы у беременных превалируют заболевания мочевыделительной системы (16,3-21,9 на 100 закончивших беременность). Наиболее частой формой послеродовых инфекционных осложнений является эндометрит (после спонтанных родов 4,057,12, после кесарева сечения 1,51-2,18 на 1000 родов). У новорожденных частота инфекционных болезней, специфичных для перинатального периода составляет от 11,09 до 20,85 от всех родившихся живыми на 1000.

2. Гестационный период у беременных группы инфекционного риска в 49,8% случаях осложняется рецидивирующей угрозой прерывания, в 64,3% преждевременным разрывом плодных оболочек, дородовым излитием околоплодных вод с последующим длительным безводным периодом и

рождением маловесных, недоношенных детей (64,6%), у 35% родильниц в раннем послеродовом периоде имеет место гипотоническое кровотечение.

3. В миометрии нижнего сегмента матки у родильниц группы инфекционного риска, в сравнении с группой контроля, отмечается увеличение количества Т-лимфоцитов (СБЗ) на фоне снижения защитной функции тканевых макрофагов (С068) (р<0,05) при неизменном содержании В-лимфоцитов, а также снижение количества сократительного белка актина в гладкомышечных клетках на 5,5% 0X0,05).

4. Во время беременности значимыми предикторами инфекционной патологии у пар «мать-новорожденный» являются: снижение уровня 1Ь-10 в периферической крови менее 5,7 (пг/мл) и СБЗ+/СБ8+ менее 31,8% на фоне повышения 1Ь-1Р более 41,4 (пг/мл), ЮТ-а более 17,4 (пг/мл), СБ37С04+ более 30,6% с повышением ИРИ более 1,2 усл.ед. (р<0,01), сочетание данных показателей позволяет с помощью математической модели предсказать неблагоприятный результат в 97,7% случаях.

5. Значимыми предикторами послеродового эндометрита являются: повышение концентрации П,-1р в аспирате из полости матки более 468 пк/мл в сочетании с умеренным или массивным ростом патогенной микрофлоры; лейкоцитоз в периферической крови с увеличением показателя ЛИИ более 6,9 ус.ед., превышение объема полости матки более 29,0 см3 и продолжительность безводного периода более 9,0 часов (р<0,01), разработанная шкала оценки степени инфекционного риска позволяет разделить родильниц по степени инфекционного риска (чувствительность = 77,8%; специфичность = 91,4%; точность = 86,5%), сочетание данных показателей позволяет с помощью математической модели предсказать неблагоприятный результат в 75,6% случаях.

6. Разработанный и внедренный комплексный подход к профилактике послеродового эндометрита у родильниц с различной степенью инфекционного риска с применением аппликационной формы гемосорбента позволил снизить частоту развития послеродового эндометрита в данной группе в 4,6 раза (95% ДИ: 1,39-15,85%) в сравнении с традиционным подходом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях женской консультации для определения степени инфекционного риска проводить определение концентрации 1Ь-1р, ЮТ-а в периферической крови беременных и осуществлять посев из влагалища и цервикального канала с определением антибиотикочувствительности выявленной флоры.

2. Для оценки степени инфекционного риска использовать предложенную математическую модель, основанную на иммунологических показателях и состоянии вагинального биоценоза.

3. К группе инфекционного риска относить родильниц с отягощенным акушерско-гинекологический анамнезом (септические осложнения абортов и родов, неразвивающаяся беременность, рождение детей с ВУИ, преждевременные роды, перинатальные потери); с осложненным течением данной беременности и родов (бактериальные и вирусные инфекции, в том числе первичное

инфицирование представителями семейства герпесвирусов или активация латентного процесса, проявление инфекционной патологии репродуктивного тракта, длительный безводный период, хориоамнионит); наличие очагов экстрагенитальной инфекции; сочетание трех и более ультразвуковых маркеров ВУИ (задержка развития плода, нарушение плодово-плацентарного кровотока, изменение объема и качества околоплодных вод (многоводие или маловодие, наличие «взвеси» в околоплодных водах), пиелоэктазия у плода, утолщение плаценты).

4. В послеродовом периоде, у родильниц группы инфекционного риска, сразу после пережатия пуповины начать проводить профилактическую терапию: цефалоспорины III поколения 1,0 г внутривенно капельно.

5. В первые сутки послеродового периода проводить ультразвуковое исследование с определением объема полости матки, и аспирацию ее содержимого для оценки наличия роста патогенной микрофлоры с изучением ангибиотикочувствительности и концентрации 1Ь-1р, определять количество нейтрофильных лейкоцитов в периферической крови и уровень ЛИИ.

6. В первые сутки пуэрперия с учетом выявленных показателей на основе разработанной шкалы провести бальную оценку степени инфекционного риска.

7. При низкой степени инфекционного риска1 ограничиться однократным введением антибактериального препарата и на 24 часа в полость матки ввести аппликационную форму гемосорбента ВНИИТУ-1.

8. При средней степени инфекционного риска повторить введение 1,0 г антибиотика внутривенно капельно через 12 часов. В первые и вторые сутки послеродового периода в полость матки дважды ввести гемосорбент ВНИИТУ-1 на 24 часа (общая продолжительность сорбции 48 часов).

9. При высокой степени инфекционного риска повторить введение антибиотика 1,0 г внутривенно капельно через 8 и 16 часов. В первые, вторые и третьи сутки послеродового периода в полость матки трижды ввести гемосорбент ВНИИТУ-1 на 24 часа (общая продолжительность сорбции 72 часа).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клинико-иммунологические аспекты внутриутробных инфекций с поражением центральной нервной системы у новорожденных / Т. И. Долгих, Т. Н. Белкова, Ю. И. Тирская, Н. Ю. Власенко, М. В. Шелев // Цитокины и воспаление. - 2011. - Т. 10, № 1. - С. 46-50.

2. Прогнозирование развития внутриутробной инфекции у беременных высокого риска / Ю. И. Тирская, Т. Н. Белкова, Т. И. Долгих, Е. Б. Рудакова, И. А. Шакина, Е. Ю. Минакова // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). -2011.-Т. 102, №3.-С. 65-69.

3. Стратификация риска внутриутробной инфекции на основании клинико-лабораторного мониторинга / Ю. И. Тирская, Т. И. Долгих, Е. Б. Рудакова, Т. Н. Белкова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - Т. 36, №3,-С. 90-94.

4. Стратификация риска развития внутриутробной инфекции / Ю. И. Тирская, Т. Н. Белкова, Е. Б. Рудакова, Е. Ю. Минакова, М. В. Шелев; под ред. Т. И. Долгих. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2011. - 40 с.

5. Герпесвирусные инфекции и перинатальная патология (клинико-лабораторный мониторинг, прогнозирование риска) : метод.рекомендации / Т. И. Долгих, Т. Г. Равдугина, Н. С. Запарий, Ю. И. Тирская, Т. В. Кадцына, Т. Н. Белкова, М. В. Шелев, Е. Ю. Минакова - Омск : Полиграфический центр ИП Пономарева О. Н., 2011. - 52 с.

6. Врачебная тактика при внутриутробных инфекциях / Ю. И. Тирская, Т. Н. Белкова, Е. Б. Рудакова, Т. И. Долгих, И. А. Шакина // Акушерство и гинекология. - 2011.-№ 3. - С. 42-47.

7. Эпидемиологическая характеристика и иммунологические аспекты инфекционной перинатальной патологии / Т. И. Долгих, М. В. Шелев, Ю. И. Тирская, Т. Н. Белкова II Инфекция и иммунитет. - 2012. - Т. 2, № 3. - С. 651656.

8. Иммунологические критерии внутриутробного инфицирования / Т. И. Долгих, Ю. И. Тирская, Т. Н. Белкова, С. В. Баринов // Бюллетень ВосточноСибирского научного центра СО РАН. - 2012. - Т. 2, № 3. - С. 75-78.

9. Внутриутробные инфекции у новорожденных: вопросы диагностики, прогнозирования, лечения и профилактики (для врачей - педиатров, неонатологов, инфекционистов) : метод.рекомендации / Т. Н. Белкова, Ю. И. Тирская, Л. А. Кривцова, Е. Б. Павлинова, Е. А. Гашина, Э. В. Нестеренко, М. В. Шелев; под ред. Т. И. Долгих. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2012 - 48 с.

10. Исследование лактоферрина и ФНО в околоплодных водах и сыворотке крови, как возможных факторов риска развития хориоамнионита у рожениц высокого инфекционного риска / Ю. И. Тирская, С. В. Баринов, Т. И. Долгих, Е. М. Овчинникова // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2012. - № 4. - С. 47-51.

11. Особенности патогенной микрофлоры у родильниц высокого инфекционного риска [Электронный ресурс] / Ю. И. Тирская, Т. И. Долгих, Л. И. Лазарева, Ю. И. Чуловский, И. В. Шамина, И. Н. Раздобедина // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - № 1. - Режим доступа: http://elibrary.ru/dovvnload/71016366.pdf.

12. Микробиологическое изучение послеродовых осложнений у беременных группы инфекционного риска / Ю. И. Тирская, С. В. Баринов, Т. И. Долгих, Б. Л. Басин, Л. И. Лазарева, И. А. Барбанчик, Ю. И. Чуловский // Вестник Новосибирского государственного университета. Серия: Биология, клиническая медицина.-2013.-Т. 13, № 1.-С. 162-165.

13. Профилактика развития послеродового эндометрита у родильниц группы инфекционного риска / Ю. И. Тирская, С. В. Баринов, Т. И. Долгих, А. А. Новиков, О. В, Иванова, Е. М. Овчинникова // Акушерство и гинекология. -2013.-№3.-С. 75-79.

14. Способ профилактики развития послеродового эндометрита / С. В. Баринов, Т. И. Долгих, О. В. Иванова, А. А. Новиков, Ю. И. Тирская // Современная медицинская наука. - 2013. - № 3. — С. 87-92.

15. Тирская Ю. И. Комплексная профилактика инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц инфекционного риска / Ю. И. Тирская, С. В. Баринов // Материалы XIV Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — 2013. — С.207-208.

16. Современные возможности профилактики послеродового эндометрита / Ю. И. Тирская, С. В. Баринов, Л. Г. Пьянова, Т. И. Долгих // Ма1епа1у IX ппеёгупап^ои^ паико^ю-рга^сику копГегепср «РегБрек1ум сгпеоргасо \vaniasa пайка 11есЬткапи - 2013». - Рггету31,2013. - Уо1. 27. - Р. 3-7.

17. Современные подходы к профилактике послеродового эндомиометрита у родильниц группы высокого риска развития гнойно-воспалительных осложнений послеродового периода / Ю. И. Тирская, С. В. Баринов, Л. Г. Пьянова, Т. И. Долгих, К. Л. Полежаев, В. В. Ралко, О. Н. Бакланова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2013. - № 5 (13). - С. 83-87.

18. Способ профилактики послеродового эндометрита путем внутриматочного введения формованного сорбента у родильниц инфекционного риска : метод.рекомендации / Ю. И. Тирская, С. В. Баринов, Л. Г. Пьянова, В. В. Ралко, И. Н. Раздобедина. - Омск : Изд-во Полиграфический центр «Махаон», 2013 -17 с.

19. Внутриутробные^, инфекции: иммунологические и клинико-микробиологические особенности / Т. И. Долгих, С. В. Баринов, Ю. И. Тирская, Т. Н. Белкова, И. В. Шамина // Российский иммунологический журнал. - 2014. -Т. 8,№ 1,-С. 67-72.

20. Долгих Т. И. Оценка цитокиновой регуляции в алгоритме диагностики внутриутробных инфекций у новорожденных от матерей группы инфекционного риска / Т. И. Долгих, Т. Н. Белкова, Ю. И. Тирская // Цитокины и воспаление. 2014.1 (13). -С. 47-50.

21. Иммунологические особенности беременных группы риска по внутриутробной инфекции [Электронный ресурс] / Ю. И. Тирская, Т. Н. Белкова, И. В. Шамина, И. А. Барбанчик, Ю. И. Чуловский, Б. В. Корнеев // Медицина и образование в Сибири. - 2014. - № 2. - Режим доступа: http://elibrary.ru/download/10502297.pdf.

22. Особенности клеточного и гуморального иммунитета у беременных группы инфекционного риска с оценкой структуры миометрия в послеродовом периоде / Ю. И. Тирская, С. В. Баринов, С. С. Степанов, И. В. Шамина // Российский вестник акушера-гинеколога.-2014.-№4(14).-С. 18-23.

23. Прогнозирование инфекционного риска и способ профилактики послеродового эндометрита у родильниц инфекционного риска / Ю. И. Тирская, С. В. Баринов, Т. И. Долгих, Л. Г. Пьянова, А. К. Чернышев, Ю. А. Ковалева, Д. В. Корнеев, И. В. Шамина // Акушерство и гинекология. - 2014. - № 5. - С. 37-42.

24. Формованный сорбент ВНИИТУ-1, способ его изготовления и способ профилактики гнойно-септических осложнений в акушерстве : пат. 2516878 Рос. Федерация : МПК А61КЗЗ/44, А61Р31/04, В0Ш0/20, В82ВЗ/00. (2006.01) / Бакланова О. Н., Пьянова Л. Г., Лихолобов В. А., Лавренов А. В., Плаксин Г. В., Баринов С. В., Тирская Ю. И., Баракина О. В., Долгих Т. И., Ралко В. В. ; заявитель и патентообладатель Федеральное государственное бюджетное

учреждение науки Институт проблем переработки углеводородов Сибирского отделения Российской академии наук (ИППУ СО РАН). - № 2013116169/15 ; заявл. 09.04.2013 ; опубл. 20.05.2014, Бюл. № 14.

25. Шкала оценки инфекционного риска у беременных и родильниц : программное обеспечение : свидетельство о регистрации электронного ресурса № 19073 / Ю. И. Тирская, С. В. Баринов, С. С. Алексеенко, А. К. Чернышев, О. Н. Колмогорова. - № 50201350352 ; заявл. 09.04.2013 ; опубл. № 4 (47). -(Хроники объединенного фонда электронных ресурсов «Наука и образование»).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСМ - атомно-силовая микроскопия

ВУИ - внутриутробная инфекция

ДИ - доверительный интервал

ДК - диагностический коэффициент

ИРИ — иммунорегуляторный индекс

ИФА - иммуноферментный анализ

КС — кесарево сечение

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОШ — отношения шансов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭ - послеродовый эндометрит

СФО - сибирский федеральный округ

УЗИ - ультразвуковое исследование

AUC — Area Under Curve

CD — cluster of differentiation (кластеры дифференцировки) IFN-y - interferon (интерферон) у Ig — immunoglobulinum (иммуноглобулин) IL— interleukin (интерлейкин)

IL-RAIL — receptor antagonist interleukin-1 (рецепторный антагонист

интерлейкина-1)

IR — индекс резистентности

NKT — natural killer T-cell (натуральные киллеры)

slgA - secretory immunoglobulinum А (секреторный иммуноглобулин A)

TNF-a - tumor necrosis factor (фактор некроза опухоли-альфа)

На правах рукописи

ТИРСКАЯ Юлия Игоревна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА У РОДИЛЬНИЦ ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 13.02.2015 Формат 60 х 84/16 Бумага офсетная ftjL —2,0

Способ печати - оперативный Тираж 150

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08