Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-параклиническое обоснование применения низкочастотного ультразвука в комплексном лечении послеродового эндометрита

'3 0 4 5 2

КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ, АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ им. проф. П. М. БУЙКО

На правах рукописи

ВИТОВСКИЙ Ярослав Мирославович УДК 618.14-002-02:618.7/-08.837.3 +615.837.3

КЛИНИКО-ПАРАКЛИНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОЧАСТОТНОГО УЛЬТРАЗВУКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА

(14.00.01 — акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев — 1992

Работа выполнена в Киевском акад. А. А. Богомольца.

Научный руководитель: Научный консультант: Официальные оппоненты:

медицинском институте имени

чл.-корр. АН Украины, профессор Г. К. СТЕПАНКОВСКАЯ

чл.-корр. АН Украины, профессор В П. ШИРОБОКОВ

доктор медицинских наук, профессор В. Е. ДАШКЕВИЧ

доктор медицинских наук, профессор М. М ГАНИЧ

Ведущее учреждение — Киевский институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится « »....... 1992 г.

на заседании специализированного совета Д 088. 08. 01 по защите диссертации на соискание ученой степени доктора наук по специальностям «Педиатрия, акушерство и гинекология» в Киевском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии, акушерства и гинекологии им. профессора П. М. Буйко (252052, г. Киев-52, ул. Мануильского, 8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии.

Автореферат разослан « »........ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Л. В. КВАШНИНА

_ I Актуальность вдоблемы. Благодаря успехам современной меди-rL,:t даны во второй половине XX века число послеродовых осложнений инфекционного характера значительно снизилось. Однато данные некоторых советских и зарубежных авторов свидетельствуют о росте гнойно-воспалительных заболеваний в поолеродовом периоде, а также возрастании стертых и абортивных форм данных осложнений (В.И. Кулаков и соавт., 1984, 1986; С.Д. Воропаева, 1985; G. ю-eoncsy, 1984). Отдельные авторы также указывают на повышение удельного веса данной патологии в структуре материнской смертности (Ю.А. КачеНЮК, 1982; А.и.Husaoin; et al., 1902; ff.lic.Gregor-. et al., 1939).

Профилактика, диагностика и лечение послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний - одна из наиболее актуальных проблем совреыенного акушерства.

Наиболее частым проявлвниеы послеродовой яз$екции является эндометрит, встречающийся в 0,5-10,9 % нормальных самопроизвольных родов и у 18-20 % родильниц после патологически протекающих родов (A.C. Слепых, 1984; И.Р. Зак и соавт., 1987; S.A. Konidorla et al,, 1932.; L. Haggland e-t al., 1983).

Как и в предыдущие годы, в настоящее время особое значение придается изучению характера возбудителей послеродовой инфекции, их видовому состав?, а такье анализу причин а факторов, способствующих развитию гнойно-воспалительного процесса в пуэрперальном периоде. Известно, что развитие послеродовых гнойно-воспалительных осложнений, как л другого воспалительного очага, находится в прямой зависимости от активности ишфнитета, который отражает взаимодействие макро- и микроорганизмов. В то же время иммунный статус родильниц при физиологическом и при осложненном инфекцией послеродовом периоде изучен недостаточно. Работы, посвященные этому вопросу, каоаются, в основном, одной из сторон иммунологической реактивности - специфического или неспецифического, клеточного или гуморального иммунитета, причем результаты многих работ противоречивы (П.Г. Жученко, 1977; j. в&ск, 1980 и др.). Лишь единичные исследования охватывают изучение различных звеньев ишунитета при поолеродовых воспалительных заболеваниях (К.К. Кудайбергенов, 1984, 1986; Д.В. Бабухадия, 1987). Наряду с системным иммунитетом важную роль в защите половой системы играют местные.факторы защиты (А.Ф. Ку-перт, 1983; С.Д. Воропаева, 1985; J.H- danp, 1984). Однако

исследования, посвященные изучению некоторых сторон местного и вднитета при послеродовых инфекционных заболеваниях, единичны появились лишь в последнее время (А.Г. Коломийцева, 1985; Д.В. Бабухадия, 1987),

Все вышеизложенное в значительной мере относится и к одно из частных проявлений послеродовой инфекции - послеродовому эн дометриту, частота которого в современных условиях не снижаете Запоздалая диагностика и нерациональная терапия пуэрперального эндометрита могут приводить к расцространению инфекционного пр цесса с развитием более тяжелых форм послеродовых заболевании. Поэтому необходимо более углубленное изучение этиологии, патог неза, особенностей клинического течения данной патологии, разр ботка новых методов диагностики ее а рациональной терапии.

Цель исследования: разработка методов ранней диагностики послеродовых эндометритов с использованием иммунологических и микробиологических показателей, совершенствование этиотропной терапии для сокращения сроков лечения и уменьшения количества осложненных форм послеродовых эндометритов.

Основные задачи исследования:

1. Выявить наиболее частые причины и факторы, способствующие возникновению послеродовых эндометритов.

2. Дать оценку бактериальному фактору при послеродовом эн дометрите.

3. Изучить в динамике течения послеродового эндометрита я казатели системного и местного гуморального иммунитета и неспе цифической резистентности.

4. Разработать и обосновать целесообразность включения в комплексную терапию послеродового эндометрита внутриматочного фонофореза антибиотиков низкочастотным ультразвуком.

Научная новизна работы. На основании комплексного клинико иммунологического обследования родильниц с развившимся послеро довым эндометритом дано обоснование включения в комплексную пр тивовоспалительную терапию послеродового эндометрита внутриматочного фонофореза антибиотиков низкочастотным ультразвуком. И чена роль микробного фактора в смыве из полости матки, его вид вого состава и степени обсеменения в возникновении и исходе да ного вида патологии. Впервые изучены функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов в смыве из полости матки при нормал ном и осложненном эндометритом послеродовом периоде, а также в

чественное содержание С-реактивного белка в смыве из полости матки (1988).

Практическая значимость работы. Разработаны дополнительные иммунологические критерии прогнозирования развития послеродового эндометрита и контроля эффективности его лечения.

Усовершенствована комплексная противосдалительная терапия послеродовых эндометритов путем включения в нее внутриматочного фонофореза антибиотиков низкочастотным ультразвуком.

Применение внутриматочного фонофореза антибиотиков низкочастотным ультразвуком в комплексной терапии послеродовых эндометритов дотеншрует эффект традиционных методов лечения и приводит к сокращению длительности пребывания родильниц в стационаре.

Основные_положения дисоертации, выносимые на защиту.

1. В развитии, течении и исходе послеродового эндометрита значительная роль принадлежит микробному фактору в очаге воспаления, его видовому составу и массивности обсеменения.

2. При послеродовом эндометрите происходит снижение показателей системного гуморального иммунитета и активация системных и местных неспецифических факторов защиты и местного гуморального иммунитета.

3. Показатели системного и местного иммунитета, а также неспецифических факторов защиты являются дрогноотическим критерием клинического течения и исхода заболевания.

4. Для более благоприятного исхода послеродового эндометрита целесообразно дополнять комплексную терапию данных заболеваний внутриматочным фонофорезом антибиотиков низкочастотным ультразвуком.

Внедрение в практику. По материалам диссертации подана заявка на изобретение Л 4852153/14 (079463) от 18 июля 1990 г. по способу диагностики послеродовых эндометритов, оформлено 4 рационализаторских предложения.

Результаты проведенных исследований внедрены в районном медицинском объединении Радянского района г. Киева, родильном доме 1! 5 г. Киева, в родильном доме г. Ивано-Франковска, а также внедрены в педагогический процесс Ивано-Франковского медицинского института.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Апробация работы.Основные положения диссертации доложены первой научно-практической конференции "Изобретательство и ра нализация на современном этапе развития здравоохранения" (Кие 1988), X конференции молодых ученых-медиков Украинской ССР по туальным вопросам акушерства и гинекологии (Винница, 1989), с вместном заседании кафедр акушерства и гинекологии Я I, 2, 3 евского медицинского института (1991).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 149 ст ницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав собст них исследований, обсуждения результатов, выводов и црактичес рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 5 рисунками, 22 табл ми; указатель литературы включает 194 отечественных и 8? зару ных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССВДШАНИЯ

В данной работе обобщены результаты обследования 150 роя ниц, у 50 из которых послеродовый период протекал физиологиче (контрольная группа), и у 100 родильниц послеродовый период с ложнился эндометритом (основная группа). Эта группа родильниц была разделена на две подгруппы. В одну подгруппу вошли 50 рс далышц с послеродовым эндометритом, лечение которых проводит по общепринятой методике. В другой подгруппе (50 чел.) в коме лексную тврашао эндометрита был включен внутриматочный фонофс антибиотиков низкочастотным ультразвуком.

Для оценки бактериального фактора при послеродовом эндоь рите исследовался материал из полости матки. При этом здоровь родильницы обследовались на 6-е сутки послеродового периода, развитии эндометрита материал для бактериологического исследс Ш1я брался дважды: в начале заболевания и при клиническом выз ровлении.

Дюз забора материала шейка матки обнажалась в зеркалах, цервикальный канал обрабатывался спиртом, в него вводилась са рильная ушная воронка и затем катетер, через который, после е дения 5 мл физиологического раствора, брался смыв. Последний подвергался всестороннему бактериологическому исследованию. С нивалось общее обсеменение материала по микробному числу, коз: рое выражалось в числе жизнеспособных бактерий в I мл смыва.

Определялся качественный состав микрофлоры полости маткк

путем выделения из смывов чистых культур бактерий, с их последующей идентификацией. Для этого использовали классические методы микробиологических исследований. Изучение микрофлоры проводилось как в аэробных, так и в анаэробных условиях.

О целью подтверждения этиологической роли выделенных бактерий нами проводилось определение антител в сыворотке крови родильниц с послеродовым эндометритом в начале заболевания и в динамике лечения. Реакция агглютинации ставилась по типу классической реакции Видаля.

Для изучения состояния системного и местного гуморального иммунитета определялось содержание иммуноглобулинов класса а, А, М в сыворотке крови родильниц и в смывах из полости матки. Использовался метод простой радиальной имаднодаффузии в агаре по G. Manchlnd'. et al. (1965), с использованием моноспецифических сывороток. Содержание иммуноглобулинов выражалось в г/л. При определении иммуноглобулинов в смывах из полости матки для достижения эквивалентных соотношений ингредиентов реакции и повышения чувствительности метода, концентрация антисыворотки в агаре была в 5 раз меньшей той, которую использовали для исследования сыворотки крови.

Для оценки одной из сторон неспецифической резистентности изучалась функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов как в крови, так и в смыве из полости матки при помощи НСТ-тес-та, предложенного в-.н. Park et al. (1968). Количество НОТ-позитивных клеток выражалось в процентах. G этой целью в смыве из полости матки определяли наличие С-реактивного белка. Для этого смыв гомогенизировали, центрифугировали и исследовали надосадоч-ную жидкость. Наличие преципитата в капиллярах высотой до I и оценивалось как слабоположительная (+), до 2 мм - как положительная (++), до 3 мм и более - как резколожительная (+++).

Полученные цифровые данные подвергнуты вариационной статистической обработке с использованием критерия Стьюдента.

Все расчеты проводились на микро-ЭВМ "Электроника-БЗ-М" с использованием программы для расчета средней арифметической (М), среднего квадратического отклонения (<0 ), средней ошибки (т ), доверительного коэффициента (t ).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

С целью уточнения причин и факторов, способствующих разви тию послеродовых эндометритов, а также оценки эффективности те рапии этих заболеваний, нами проведен клинико-статистический анализ 150 архивных историй родов родильниц с нормально протекающим послеродовым периодом (контрольная группа) и 150 истори родов, осложнившихся эндометритом (основная груша). Истории р дов, закончившиеся операцией кесарева сечения, в данной работе не анализировались.

При изученш возрастного состава груш отмечено, что боль шинство родильниц было в возрасте от 20 до 30 лет (соответстве. но 68 % и 72 %), Это обусловлено, до-видимому, наиболее активн репродуктивной функцией женщин в данном возрасте. Мы не выявил зависимости развития эндометрита от возраста родильниц и от на личия абортов перед родаш, которые в контрольной группе выявл ны у 43 (29,5 %) женщин, и в основной у 46 (31,5 %) женщин. Вм сте с тем отмечено, что число первобеременных 88 (58,3 %) и пе вородящих 117 (78 %) в основной группе значительно больше, чем контрольной 63 (42 %) и 78 (52 %).

Изучение историй родов женщин с физиологическим течением послеродового периода и послеродовым эндометритом позволило на выявить факторы, способствующие развитию воспалительного проце са. В группу риска развития послеродового эндометрита можно от нести родильниц с экстрагенитальной патологией, гинекологическ ми заболеваниями, осложненным течением беременности и родов. Наиболее часто из экстрагенитальной патологии встречались забс левания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракт мочевыделительной системы, ревматизм. К отягощающим факторам и гинекологических заболеваний можно отнести хронические воспали тельные заболевания гениталий, нарушения менструального цикла, операции на придатках. Значительно чаще послеродовый эндометри встречался у родильниц, беременность которых осложнялась остри ми респираторными заболеваниями, угрозой прерывания беременное или преждевременных родов, токсикозом второй половины беременя сти. Роды с ранним или преждевременным излитием околоплодных вод, безводным периодом более 12 ч, внутриутробной гипоксией я да, слабостью родовой деятельности также чаще сопровождались j витием эндометрита в послеродовом периоде. Наш отмечено также

что в группе роДйльниц с послеродовым эндометритом значительно выше был процент оперативных вмешательств в родах (эпизиотомия и перинеотомия, ручное обследование стенок матки, использование акушерских щипцов). Отмечена также прямопропорциональная связь развития пуэрперального эндометрита с продолжительностью родов и величиной кровопотери.

По-видимому, данные факторы приводят к нарушению иммунологической реактивности и гормональному дисбалансу в организме матера еще до наступления беременности, а также во время беременности, в родах и в послеродовом периоде, что часто, на фоне очагов скрытой инфекции или экзогенного инфицирования в эти периоды, может явиться причиной развития у родильниц септического процесса. Наличие стрессовых ситуаций, возникающих в связи с осложненным течением беременности, родов и раннего послеродового периода приводят к глубоким изменениям в организме женщины, в том числе к нарушениям белкового обмена и системы свертывания крови, изменениям функции симпатико-адреналовой и гипофизарно-надпочечнико-вой системы, снижению иммунологической реактивности и нарушению других звеньев гомеостаза.

По тяжести течения заболевания при клинической разработке историй родов нами выделены три формы эндометрита: тяжелая, легкая и стертая, которые встречались соответственно у 32 родильниц (21,5 %), у 56 (37,5 %) и у 61 (41,0 %). Эти формы отличались по клинической симптоматике, показателям анализа крови, температурной реакции, а также продолжительности заболевания.

Все больные с послеродовым эндометритом получали комплексное медикаментозное лечение, которое включало антибактериальную, дезинтоксикационную, десенсибилизирующую терапию, местное лечение о использованием инсталляции антисептиков в полость матки, а также применялись утеротонические препараты. Из антибактериальных средств в начале назначались антибиотики широкого спектра действия, а затем - согласно чувствительности антибиотико-граммы (ампициллин, оксациллин, гентамицин, линкомицин, карбеки-циллин, при тяжелых формах - метродаил или метронидазол). Использовались сульфаниламидные препараты.

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре с момента диагностирования эндометрита составила 11,9 £ 0,5 кой-ко-дней.

При изучении ьшфофлоры полости матки отмечено то, что яри осложненном и при неосложненном течении послеродового периода были выделены одна и те же виды микроорганизмов. Однако микробное число при развитии послеродового эндометрита в среднем составило 4,54 х 10^, что на три порядка выше, чем у здоровых родильниц, у которых смыв из полости матки оказался не стерильньа

Наиболее значительная обсемененность полости матки отмечалась при развитии тяжелой формы послеродового эндометрита (4,4з х Ю6). Легкая и стертая формы возникали на фоне практически одинакового микробного числа, соответственно 7,6 х 10^ и 1,2 х х Ю5. Чаще всего при развитии эндометрита из смыва полости мат ки высевался отрептококк фекальный (37,1 % родильниц). Второе место занял эдидермальный стафилококк (34,2 %), а третье - золотистый стафилококк (25,7 %). В значительном количестве случаев (40 %) у больных эндометритом в начале заболевания выделя-лиоь облигагкые анаэробы, представленные в основном яептостред-тококками (П,4 %), фузобактериями (8,6 %), педтококками (5,7%) Такой строгий анаэроб, как бактероид фрагилис, встречался лишь в 2,8 % случаев, что указывает на отсутствие ведущей роли этогс возбудителя в развитии послеродового эндометрита.

Важное значение в развитии воспалительного процесса в матке принадлежит, по-видимому, ассоциации микроорганизмов, которг по нашим данным, обнаружена у 77,1 % родильниц, что значательн< превышает эту ц^ф'ру при нормально протекающем послеродовом пер] оде. Ассоциации микроорганизмов были представлены в основном комбинацией стрептококка фекального и эпидермального стафилоко: ка с другими микробами. Меньшее значение в развитии пуэрперального эндометрита имела кишечная палочка, протей, кандидн, встр< чавшиеся в содержимом полости матки этой группы родильниц довольно редко, хотя воспалительный процесс, вызванный протеем, пр< текал в тяжелой форме. Этиологическая роль протея подтверждена серологическими исследованиями, осуществленными в динамике заб| левания. Возможная роль вирусов наш исключалась, так как посе] материала на первичную культуру фибробластов эмбриона человека и перевиваемую культуру клеток НЕр-2 не привел к выделению цВД' патогенных агентов.

Приведенные наш данные свидетельствуют о значительной ро ли ми!фобного фактора в развитии, течении и исходе послеродово го эндометрита, а также различных форм этой патологии. Особое

место придается характеру ассоциаций микроорганизмов, а также массивности обсеменения родовых путей, что играет, по-видимому, ключевую роль в возникновении эндометрита.

В последние годы все большее значение придается изучению иммунологической реактивности при воспалительных заболеваниях в послеродовом периоде, хотя эта область, особенно изучение местного имвднитета, остается малоизученной.

В связи с этим нами проведен сравнительный анализ показателей системного и местного гуморального иммунитета и неспецифической резистентности у родильниц с физиологически протекавшим послеродовым периодом (контрольная группа) и при развитии эндометрита в разгар процесса и при клиническом выздоровлении (основная группа). В разгар послеродового эндометрита происходит достоверное снижение содержания в периферической крови основного класса иммуноглобулинов - класса с (8,1 ± 0,25 г/л, в контрольной -10,13 ± 0,27 г/л; Р (_ 0,001), который, в основном, определяем характер противоинфекционного гуморального иммунитета.

Снижение концентрации иммуноглобулина о в разгар заболевания, по-видимому, связано с нарушением синтеза этого класса иммуноглобулина, частично его разрушением или потерей иммуноглобулинов с мочей, молоком, выделениями из матки. Возможно снижение иммуноглобулинов также связано с активизацией возбудителей и их токсинов.

В разгар послеродового эндометрита наш не выявлено достоверного различия содержания в периферической крови иммуноглобулинов класса А по сравнению с контрольной группой. По-видимому, ищуноглобулины данного класса не являются основным гуморальным фактором при эндометрите в послеродовом периоде.

Наряду с этим отмечено достоверное повышение содержания иммуноглобулинов класса М (1,64 ± 0,08 г/л, в контрольной - 1,23 ± 0,04 г/л; Р / 0,001). Это связано с тем, что на первых этапах иммунного ответа при бактериальной инфекции первыми начинают синтезироваться иммуноглобулины класса М, обладающие способностью агглютинировать, преципитировать и лизировать антигены (А.П. Голубев, 1982). Наши данные подтверждают этот вывод.

При клиническом выздоровлении и выписке родильниц из стационара отмечено статистически достоверное (Р / 0,001) увеличение содержания иммуноглобулинов класса а в сыворотке крови по сравнению с разгаром болезни (9,02 - 0,25 г/л). Но нормализа-

ции этого показателя, который бы соответствовал контрольной группе, не происходило (Р /0,01).

Не выявлено достоверных изменений при выздоровлении в содержании ищуноглобулинов класса А и М.

При развитии пуэрперального эндометрита в большинстве случаев первый этап взаимодействия организма с инфекционным агентом происходит на поверхности, сообщающейся с внешней средой. Местная защита полового тракта от инфекции является резулиато? действия различных, защитных факторов. Поэтому изучение состоят местного ящунитета при нормальном и осложненном эндометритом J слеродовом периоде может, по нашему мнению, способствовать распитию неясных механизмов патогенеза послеродовых воспалительных заболеваний.

Состояние местного ^морального иммунитета изучалось на основании определения концентрации иммуноглобулинов класса о» А, М в смывах из полости матки. Разгар пуэрперального эндометрита сопровождается достовернш (Р / 0,001) увеличением всех трех классов иммуноглобулинов в смыве из полости матки (й -1,84 ± 0,07 г/л; А - 0,50 ± 0,04 г/л; М - 0,34 ± 0,03 г/л) по сравнению с контрольной группой ( а - 1,05 - 0,03 г/л; А -0,27 ± 0,02 г/л; М - 0,16 1 0,02 г/л).

После проведенного комплексного лечения при выписке родал ниц из стационара отмечено достоверное снижение уровня всех тр классов иммуноглобулинов, хотя эти цифры статистически не дост гали контрольных показателей.

Активация местного иммунитета при послеродовых эндометритах, выражающаяся в увеличении концентрации иммуноглобулинов класоа в , А, М в смывах из полости матки, по всей видимости, происходит, во-первых, за счет увеличения синтеза иммуноглобулинов местными плазматическими клетками в ответ на повышение антигенной стимуляции лимфюидного аппарата послеродовой маты во-вторых, за счет транссудации иммуноглобулинов из сыворотки крови, и, в-третьих, за счет выраженной лимфоидно-гистиоцитар-ной инфильтрации стромы пораженного органа, при которой увеличивается нэличество лимфоцитов и плазматических клеток и, соо! ветственно с этим .увеличивается содержание синтезируемых ищ ноглобулинов. Снижение уровня иммуноглобулинов в смыве из по® сти матки при выздоровлении, по-видимому, связано с эяяыинац» инфекционного агента и восстановлением местного гомеоотаза.

Немаловажное значение в защите организма от инфекции представляют неспецифические факторы защиты, которые высокочувствительны к разнообразным изменениям внутренней среды. О состоянии неспецифических факторов защиты можно судить по изменению функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов при помощи НСТ-теста. В разгар послеродового эндометрита происходит резкое увеличение НСТ-позитивных клеток как в периферической крови (32,421,22 %, в контрольной группе - 11,4 ± 0,54, Р / 0,001), так и в смыве из полости матки (52,12 - 2,2 %, в контрольной группе -22,58 ± 1,2 %, Р I 0,001).

Повышение количества функционально активных нейтрофильных гранулоцитов в разгар заболевания обусловлено воздействием продуктов жизнедеятельности бактерий на оболочку гранулоцитов, что приводит к активации их и увеличению количества клеток восстановивших нитросикий тетразолии (А.Н. Маянский, Д.Н. МаянскийД983).

Период выздоровления характеризуется постепенным снижением количества активных нейтрофильных гранулоцитов как в крови, так и в смыве из полости матки. При этом показатели НСТ-теста в периферической крови при выписке родильниц из стационара после лечения статистически не отличались от данного показателя у здоровых родильниц на 6-е сутки (12,77 ± 0,67 %).

В смыве же из полости матки количество активных клеток к моменту выписки было достоверно выше (Р [_ 0,01), чем в контрольной группе, несмотря на значительное снижение этого показателя в процессе лечения (26,75 £ 1,12 %).

Результаты обследования здоровых родильниц на 6-е сутки подтвердили наше предположение о наличии С-реактивного белка в полости послеродовой матки, хотя количество отрицательных результатов составляло 84,31 - 5,09 %. Наряду с этим положительная и слабоположительная реакции отмечались соответственно в 5,88 -3,29 /» и 9,8 ± 4,16 % случаев. Максимальная концентрация С-реактивного белка в смыве из полости матки обнаруживалась в разгар болезни, при этом резко положительная реакция выявлена в 7,8 -3,7 %, положительная - в 49,0 ± 7,0 %, слабоположительная - в 9,81 £ 4,2 %, а количество отрицательных результатов составило 33,3 ± 6,5 %, количество положительных и отрицательных результатов статистически отличалось от контрольной группы (Р [_ 0,001).

В период клинического выздоровления резкоположительныв реакции отсутствовали, достоверно (Р 0,001) уменьшился процент по-

ложительных реакций - 10,2 - 4,3 %, не выявлено достоверного кения слабодоложительных реакций - 6,1 - 3,4 %.

Данные при клиническом выздоровлении статистически не о1 чались от данных, контрольной группы (Р>0,05).

Анализ приведенных данных дозволяет отметить, что долож льная проба на С-реактивный белок секрета послеродовой матки твервдает активность воспалительного процесса, отрицательная не исключает его. Быстрое исчезновение этого белка из полост матки, однако, не всегда может быть использовано для сувдени. о полноте выздоровления, так как у некоторых больных наличие положительной реакции отмечалось при ликвидации воспалительн процесса.

Особый интерес представляет изучение иммунного статуса различных формах послеродового эндометрита.

Тяжелая форма воспалительного процесса сопровождается у ренным снижением содержания в сыворотке крови з^и (8,6 £ 0,2 г/л) и максимальным возрастанием Гвм(1,?9 £ 0,06 г/л). Однс менно с этим отмечается выраженная активация неспецифических торов защиты и местного гуморального иммунитета. В единичных чаях при тяжелой форме заболевания в разгар воспалительного цесса наш зафиксировано низкое содержание иммуноглобулинов трех классов в содержимом полости матки (Р ¿_ 0,05).

При легкой форме воспалительного процесса отмечено нез* тельное снижение содержания в сыворотке крови имадуноглобулж класса & (9,1 £ 0,26 г/л) и умеренное возрастание иммуноглос нов М (1,65 £ 0,04 г/л). Показатели местного гуморального т тета и неспецифических факторов защиты значительно возраста; сравнению с контрольной группой (Р / 0,05), хотя уровень их ниже, чем у родильниц с тяжелой формой заболевания.

Стертая форма заболевания протекает на фоне наиболее ш иммунологических показателей. Так, уровень иммуноглобулинов са с» в сыворотке крови максимально снижался (7,6 £ 0,24 г/л! сравнению с другими формами послеродового эндометрита, отме' минимальная активация местного гуморального иммунитета и не* цифических факторов защиты. При этом количество иммуноглобу. возрастало, в основном, за счет класса что еще раз подтв дает значительную роль данного класса иммуноглобулинов в ме противойнфекдаонном иммунитете.

Все вышеизложенное указывает на необходимость включена

комплексную антибактериальную терапию послеродовых эндометритов более эффективных средств, обладающих бактерицидным действием, способствующих восстановлению обменных и микроциркуляторных процессов в пораженном органе, а также оказывающих иммунокорригиру-ющее действие.

Все шире в настоящее время стали использоваться физические методы воздействия на очаг поражения. Одним из наиболее эффективных методов физического воздействия на гнойный очаг является низкочастотная ультразвуковая кавитация.

Для повышения качества лечения послеродовых эндометритов в комплексную антибактериальную терапию был включен внутриматочный фонофорез антибиотиков низкочастотным ультразвуком. Для этого в полость матки вводился наконечник ультразвукового излучателя, снабженный обтуратором цервикального канала и проводником для введения лекарственных средств. Глубина введения наконечника регулировалась движущимся по нему обтуратором. Затем в полость матки вводился раствор антибиотиков и проводилось воздействие низкочастотным ультразвуком частотой 22,0 - 2,2 кГц и амплитудой 2 мкм ежедневно экспозицией 5-7 мин в течение 5-7 дней. В первые дни использовались антибиотики широкого спектра действия, а затем - согласно антибиотикограммы. Осложнений в связи с использованием данного способа нами не выявлено.

Изучение обсемененности полости матки после лечения пуэрперального эндометрита с использованием внутриматочного фонофореза антибиотиков низкочастотным ультразвуком привело к значительным изменениям микрофлоры по сравнению с общепринятым лечением. При этом рост микрофлоры отсутствовал в 63,6 % случаев (в первой подгруппе - 47,2 %), не выявлялось ассоциаций микроорганизмов (в первой подгруппе - 8,3 %), практически отсутствовала анаэробная флора. Отмечено значительное снижение процента высеваемости протея и э^г. ГаесаНз, которые превалировали в первой подгруппе родильниц. Однако такие возбудители, как сапрофитный стафилококк, кандиды чаще других встречались в бакпосевах. Это, по-видимому, связано с повышенной устойчивостью этих микроорганизмов к действию низкочастотного ультразвука.

После проведения лечения предложенным способом выявлено снижение массивности обсеменения полости матки по сравнению с соответствующими данными первой подгруппы. Микробное число здесь оказалось в 10 раз выше (4,0x10*, в первой подгруппе - 8,5x10^).

В группе больных, которым в комплексную антибактериальну! терапию был включен внутриматочный фонофорез антибиотиков низ] частотным ультразвуком, более быстро происходило улучшение оби го состояния, исчезновение признаков интоксикации, нормализап? показателей анализа крови, отсутствовала генерализация процесс

Изучение иммунологических параметров позволило сделать В1 вод о том, что низкочастотный ультразвук обладает определенны! иммунокорригирующим действием. Более выраженным оказалось возд ствие на местные защитные силы пораженного органа. Так, при ю ническом выздоровлении не отмечено достоверной разницы в соде] жании иммуноглобулинов А, М, а также функциональной активнс нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови (соответстве 9,29 ± 0,26 г/л; 1,70 ± 0,08 г/л; 1,56 ± 0,07 г/л; 12,75 ±1,0] по сравнению с группой больных, леченных общепринятыми метода! (соответственно 9,02 ± 0,25 г/л; 1,65 ± 0,07 г/л; 1,62 ±0,07 I 12,77 ± 0,67 %).

В смыве из полости матки отмечено полное восстановление с держания всех трех классов иммуноглобулинов и НСТ-теста, что с тистически отличалось от данных показателей в первой подгруппе в которой эти результаты не достигли контрольных цифр. Нами не выявлено влияния предложенного способа лечения на метаболизм С реактивного белка в смыве из полости матки.

Использование внутриматочного фонофореза антибиотиков низ кочастотным ультразвуком приводит к сокращению сроков лечения больных в стационаре (10,7 ±0,4 койко-дня), по сравнению с тр диционным лечением (11,9 ± 0,5 койко-дня; Р/ 0,03). Наиболее выраженный эффект лечения отмечался при стертой И тяжелой фори заболевания.

Резюмируя .вышеизложенное, можно сделать заключение, что и пользование внутриматочного фонофореза антибиотиков низкочастс ным ультразвуком при лечении послеродовых эндометритов благопр ясно сказывается на течении заболевания, оказывает более выраженное ингибирующее действие на микрофлору родовых путей, оказ вает иммунокорригирующий эффект на местный гуморальный иммунит и местные неспецифические факторы защиты, сокращает длительное лечения больных в стационаре на 1,5-2 дня. Это дает нам основа рекомендовать данный способ лечения послеродового эндометрита широкого применения в а:кушерсюй практике и, возможно, других воспалительных заболеваний в акушерстве и гинекологии.

ВЫВОДЫ

1. Причины и факторы, способствующие развитию послеродового эндометрита многообразны и носят полиэтиологичный характер, Возникновение послеродового эндометрита усугубляется наличием гениальных и экстрагенитальнцх заболеваний, осложнениями течения беременности и родов. Развитие данной патологии находится в прямой зависимости от длительности родов и безводного периода, количества влагалищных исследований, применения оперативных вмешательств в родах.

2. У здоровых родильниц и родильниц с развившимся послеродовым эндометритом в полости матки обнаруживается идентичная микрофлора. В развитии, течении и исходе послеродового эндометрита значительная роль принадлежит видовому составу микрофлоры, наличию ассоциаций микроорганизмов и массивности обсеменения в очаге воепале идя.

3. В этиологии послеродовых эндометритов первостепенное место отводится условно-патогенной флоре (стрептококк фекальный, эпидермальный стафилококк, лактобацилла, кишечная палочка). Роль золотистого стафилококка в развитии пуэрперального эндометрита остается довольно значительной. В спектре выделенных культур микроорганизмов при возникновении заболевания значительный процент составляют облигатные анаэробы.

4. В патогенезе послеродового эндометрита наряду с системным иммунитетом важную роль играют местные факторы защиты.

Послеродовый эндометрит сопровождается снижением концентрации иммуноглобулинов й в сыворотке крови и увеличением иммуноглобулинов М на фоне неизменного количества иммуноглобулинов А. Наряду с этим происходит активация системных и местных неспецифических факторов защиты и местного гуморального иммунитета.

5. Иммунологические показатели при послеродовом эндометрите имеют диагностическое и прогностическое значение и в комплексе с другими методами исследований должны шире применяться в акушерской практике.

6. Комплексная традиционная терапия послеродовых эндометритов способствует нормализации показателей как системного, так и местного иммунитета, хотя полного их восстановления к моменту клинического выздоровления не происходит.

7. Включение в комплексную противовоспалительную терапию

послеродовых эндометритов внутриматочного фонофореза антибиоти ков низкочастотным ультразвуком способствует повышению эффекти ности лечения, изменению и улучшению показателей бактериальной обсемененности родовых путей, более быстрой и полной нормализа ции показателей местного гуморального иммунитета и неспецифиче ских факторов защиты, ускоряет клиническое выздоровление. Наиб лее выраженный эффект лечения отмечается при тяжелой и стертой формах заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖ1МЩЦАЩИ

1. В группу риска родильниц, угрожаемых по развитию после родового эндометрита, необходимо включать женщин с гинекологич ской и экстрагенитальной патологией, а также с осложненным теч нием беременности и родов.

2. Наличие микрофлоры в полости матки еще не указывает на наличие воспалительного процесса. Развитие его возникает тольк на фоне значительной микробной обсемененности. Поэтов для диа ностики воспалительного процесса и выбора этиотропной терапии необходимо не только выявление наличия микроорганизмов в пораж ном органе, но и определение микробного числа.

3. Изучение иммунного статуса родильниц в сочетании с дру гими методами исследований может способствовать ранней диагностике послеродового эндометрита, иметь прогностическое значени и служить критерием клинического выздоровления.

Наиболее показательными в этом отношении являются данные местного гуморального иммунитета и неспецифических факторов за щиты (возрастание концентрации иммуноглобулина £ в смыве из полости матки до 1,64 г/л и выше, А - до 0,37 г/л и выше, М -до 0,23 г/л и выше, а также увеличение НСТ-теста до 39 % и выш свидетельствует о развитии воспалительного процесса в матке. В процессе лечения и выздоровлении эти показатели нормализуются)

4. С целью повышения эффективности лечения послеродовых э дометритов, более быстрой и полной нормализации показателей ме стного гуморального иммунитета и неспецифических факторов защи ты, изменения и улучшения показателей бактериальной обсемененн сти рекомендуется включать в комплексную терапию внутриматочны фонофорез антибиотиков низкочастотным ультразвуком.

Список научных p.iöor по теме диссертации

1. Способ лечения послеродовых эндометритов введением лекарственных препаратов при помощи знутриматочного фонофореза низкочастотным ультразвуком // Первая науч.-практ.конф. "Изобретательство и рационализация на современном этапе развития здравоохранения": "Тез. докл. /Хирургия/. Ч. II. - Киев, 1988. - С. 73. /GoaBi.: В.Ф.Баццик, A.II.Мельник/.

2. Экстрагениталькая патология как предрасполагающий фактор развития послеродовых гнойновоспалительных заболеваний // Актуальные вопросы акушерства к гинекологии, X конф. молодых ученых-медиков Украинской ССР /г.Винница, 5-7 сеит. 1989 г./: Toa. яокл,

- Киев, 1989. - С. II-I2. /Соавт.: Д.В.Бабухадия/.

3. Обосноваше иммунопрофилактики послеродовых гнойно-воспа-лительш.1х заболеваний у родильниц с экстрагенитальной патологией // Актуальные вопросы акушерства к гинекологии. X конф. молодых ученых-медиков Украинской ССР /г.Винница, 5-7 сент. 1989 г./: Тез. докл. - Киев, 1989. - С. 23-24. /Соавт.: Д.В.Бабухадия/.

4. Состояние клеточного и гут,морального иммунитета как дополнительный диагностический тест послеродовых эндометритов // Пе-Д1атр1я, акушерство i г1некология. - Киев: Здоров"я, 1990. - )я 3.

С. 35-38. /Соавт.: Г.К.Степаиковскагс, Д.В.Бчбухадил/.

5. Состояние местного иммунитета как показатель резистентности организма родильниц при послеродовом эндометрите // /Тез. докл. обл. науч.-практ. конф. акушеров-гинекологов "Совремохп^.ь метода .диагностики, лечения и реабилитации воспалительных заболеваний гениталий". -Днепропетровск-Кривой Рог, 1990. - С. 17-18." /Соавг.: Д.Б.Бабухадия/.

S. ИСТ-тост и его значение в диагностике послеродовогоэндо- ' метрита // Пед1атр1я, акушерство I г1некология. - Киев: Здоров"я, IS9I. - J« 5. - С. 39-41. /Соавт.: Г.К.Стспаиковская, Д.В.Бабухадия/.

7. Местное иммунокорригкрушцее действие внутриматочного фонофореза антибиотиков низкочастотным ультразвуком при послеродовом эндометрите // Тез. докл. IX с"езда акушеров-гинекологов УССР. - Клев, 1991. - С. 192-193. /Соаит.: Д.В.Бабухадия/.

Сдано на производство 4.03.92 г. Подписано в печать 5.03.92 Формат 60x80/16. Объем 1 печ. лист Тираж 100 экз. Заказ № 112 БФ 16692 6.03.92

Издательство «Радянська Украша»