Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексный подход в профилактике послеродового эндометрита у родильниц инфекционного риска

На правах рукописЛ

ШоиилА

Иванова Ольга Вадимовна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА У РОДИЛЬНИЦ ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени 3 АПР 2015 кандидата медицинских наук

й АПР 2015

005567187

Омск-2015

005567187

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Баринов Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

Ордиянц Ирина Михайловна — доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, профессор кафедры;

Артымук Наталья Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Ведущая организация: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения московской области «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии», Министерство здравоохранения Московской области.

«с

Защита диссертации состоится «5.0» мая 2015 г. в|0 ч. на заседании диссертационного совета Д_ 208.065.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, улЛенина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» и Минздрава РФ (644043, г. Омск, ул. Ленина, 12) и на официальном сайте wvvw.omsk-osma.nj

Автореферат разослан « » уКАОьУ ^_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Т.В Клинышкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Послеродовые инфекционно-воспалнтельные заболевания представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как по настоящее время являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности (Краснопольский В. И. и соавт., 2013; Артымук Н. В., 2010; Ордиянц И. М. и со-авт., 2010; Вдовин С. В. и соавт., 2012; Галдина Т. В., 2013; Lapinsky S. Е., 2013). Наиболее частыми проявлениями послеродовой инфекции является эндометрит, встречающийся после самопроизвольных родов в 3-8%, после патологических родов - в 10-20%, а у женщин с инфекционным риском в 13,3 - 54,3% (Самборская Н. И., 2012; Анохова JI. И. и соавт., 2013; Brown К. R. et al., 2013).

В современных условиях инфекционно-воспалительные процессы у родильниц характеризуются рядом особенностей: изменением этиологической структуры с увеличением значимости условно-патогенной флоры и ее ассоциаций, ростом антибиотикорезистентности микроорганизмов, трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, что приводит к поздней диагностике и запоздалому началу лечения (Горин В. С. и соавт., 2012; Баринов С. В., 2012; Тирская Ю. И., 2012; Anokhova L. I. et al., 2012).

Ряд исследователей большое значение придают состоянию местного инфекционного очага, что нашло свое отражение в разработке современной концепции послеродового эндометрита как проявление раневой инфекции (Кулаков В. И. и соавт., 2004). Доказано, что беременность, роды и послеродовый период сопровождаются определенными изменениями иммунологической реактивности организма женщины, а осложнения инфекционно-воспалительного характера нередко протекают на фоне выраженного вторичного иммунодефицита (Сухих Г. Т. и соавт., 2014). Вследствие этого разработка новых методов прогнозирования и ранней диагностики осложнений пуэрперия имеет определяющее значение в благоприятном исходе лечения. Степень разработанности темы:

В настоящее время достаточно полно изучены вопросы этиологии и патогенеза послеродового эндометрита, особенности возбудителей инфекционного процесса (Кулаков В. И., 2014; Абрамченко В. В., 2011; Баев О. Б., 2011; Горин В. С., 2011). Установлено множество факторов риска послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений и их количество продолжает увеличиваться (Башма-кова Н. В. и соавт., 2011, Владимирова Н. Ю. и соавт., 2013). Однако, до настоящего времени не разработаны единые критерии оценки степени инфекционного риска.

Существует множество исследований, посвященных методам диагностики и лечения уже резвившегося послеродового эндометрита (Подзолкова Н. М., 2009; Горин В. С., 2009; Краснопольский В. И., 2012).

В последние годы достигнуты успехи в улучшении результатов лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний у родильниц с инфекционным риском более активными способами на основе внедрения гистероскопии, аспирационного-промывного дренирования полости матки и применения но-

вых антибактериальных препаратов (Воскресенский С. В., 2012; Ahnfeldt-Mollerup Р. et al., 2012). Но, тем не менее, проводимые методы профилактики послеродового эндометрита у родильниц инфекционного риска, нередко оказываются малоэффективными, чему способствует быстрый метаболизм значительной части антибактериального препарата до его попадания в очаг воспаления (Файдуллаева Ш. О., 2012; Francis С. et al., 2013).

До настоящего времени не разработаны методы профилактики инфекцион-но-воспалительных осложнений в группе родильниц инфекционного риска с направленным изменением фармакокинетики антибактериальных препаратов, обеспечивающих избирательное накопление лекарственного вещества в очаге микробного воспаления.

Все изложенное выше убеждает в необходимости разработки указанной проблемы в интересах практического и теоретического акушерства. Цель исследования: улучшить результаты профилактики послеродового эндометрита у родильниц группы инфекционного риска на основе применения комплексного подхода с использованием абдоминального ультразвукового воздействия.

Задачи исследования:

- выявить факторы риска развития послеродового эндометрита и его клиническое течение на современном этапе в Омском регионе;

- изучить клиническое течение раннего послеродового периода у родильниц группы инфекционного риска на основании проведения сонографического исследования;

- оценить показатели антител ЭЛИ-П-комплекса-12, провоспалительных цитоки-нов и лактоферрина у родильниц группы инфекционного риска в качестве возможных прогностических критериев развития послеродового эндометрита;

- разработать комплексный подход в профилактике развития послеродового эндометрита у родильниц группы инфекционного риска на основе применения низкочастотного высокоамплитудного ультразвукового аппарата «Ярус». Научная новизна.

Доказана клиническая и лабораторная эффективность предложенного комплексного подхода в профилактике послеродового эндометрита: купирование клинических проявлений, нормализация маркеров ультразвукового исследования и показателей эндогенной интоксикации, что позволяет снизить частоту послеродового эндометрита и способствует сохранению репродуктивного потенциала родильниц.

В комплексной профилактике послеродового эндометрита у родильниц группы инфекционного риска использована методика абдоминального ультразвукового воздействия аппаратом «Ярус» с частотой 34-46 кГц и амплитудой 4-12 мкм (патент РФ на изобретение № 2465931 от 10.11.2012 г.), в сочетании с внутривенным введением антибактериальных препаратов.

Практическая значимость исследования.

Предложенный способ профилактики послеродового эндометрита у родильниц группы инфекционного риска на основе изучения цитокинов периферической крови и патогенной флоры эндометрия с применением абдоминального низкочастотного высокоамплитудного ультразвукового воздействия аппаратом «Ярус» позволил снизить частоту заболеваемости послеродовым эндометритом на 10% с сокращением койко-дней с 6,6±1,1 до 4,7±0,9. Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Для родильниц группы инфекционного риска характерно увеличение длины матки в раннем послеродовом периоде при сонографическом исследовании, увеличение активности показателей периферической крови провоспалительных цитокинов и антител ЭЛИ-П-комплекса-12.

2. Разработанный комплексный подход профилактики послеродового эндометрита у родильниц инфекционного риска с применением абдоминального низкочастотного высокоамплитудного ультразвукового воздействия (Патент на изобретение № 2465931 опубликован 10.11.2012) позволил снизить частоту послеродового эндометрита на 10 %.

Апробация результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Екатеринбург, 2010); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья» (г. Омск, 2013). В завершенном виде диссертации доложена и обсуждена на расширенном межкафедральном совещании кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2 и последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия», проведенном совместно с Бюджетным учреждением здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом № «6» 29 августа 2014 г.

Внедрение результатов исследования в практику.

Теоретические и клинические положения диссертационного исследования внедрены в работу Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом № 6», включены в план учебной работы для студентов IV и VI курсов лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России) и использованы в научно-исследовательской работе кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России по теме: «Состояние репродуктивной системы женщины и профилактика перинатальной патологии». Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых перечнем ВАК; патент РФ на изобретение № 2465931 МПК А 61 N 7/00, А 61 М 31/00, А 61 Р 31/04 «Способ профилактики гнойно-

септических осложнений у родилышц высокого инфекционного риска», опубликован 10.11.2012, Бюллетень № 31. Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 130 страницах печатного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 36 таблицами и 37 рисунками. Список литературы содержит 178 источников, из которых 68 иностранных.

Личный вклад автора в проведенное исследование заключалось в предложении основной идеи исследования, разработке методологии его выполнения. Автором лично проводился отбор пациенток для включения в исследование. Автор принимала непосредственное участие в процессе клинического, лабораторного и функционального исследования, а также произвела статистический анализ всего клинического материала, разработала объем профилактических мероприятий для данной категории пациенток.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

На первом этапе научной работы, для определения частоты и факторов риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний был проведен ретроспективный анализ архивного материала 180 историй болезни родильниц после родов через естественные родовые пути с послеродовым эндометритом на базе гинекологического отделения БСМП№1 в период с января 2010г. по декабрь 2011г. включительно. В исследование были включены результаты комплексного обследования, динамического наблюдения за течением беременности, родов и послеродового периода у данных родильниц с послеродовым эндометритом.

На втором этапе проведено - когортное проспективное исследование, включающее 89 родильниц после родов, через естественные родовые пути. Клиническая часть работы выполнялась на базе БУЗОО «Клинический родильный дом № 6». Все наблюдаемые родильницы были разделены на следующие группы, в зависимости от метода профилактики: в группу инфекционного риска вошли 60 родильниц, которые были разделены на две группы — I (основную) и II (сравнения). Родильницы, вошедшие в проспективную группу, имели факторы низкого риска по развитию инфекционно-воспалительных заболеваний. В III (контрольную) группу были включены практически здоровые родильницы без инфекционного риска (рисунок 1).

Для достижения сопоставимости сравниваемых групп распределение родильниц с инфекционным.риском проводилось методом случайной выборки. Все группы были сопоставимы по возрасту, паритету, особенностям течения родов (he. были репрезентативны).

Родильницам группы инфекционного риска профилактическое лечение проводилось непосредственно с первых суток послеродового периода. - I (основную) группу составили 30 родильниц инфекционного риска, которым с целью профилактики послеродового эндометрита (ПЭ) проводилось

абдоминальное ультразвуковое воздействие на маточную область аппаратом «Ярус» - ультразвуковое низкочастотное озвучивание с параметрами: частота 3446 кГц и амплитуда 4-12 мк. на фоне применения традиционной антибактериальной профилактики цефалоспоринами 2-3 поколения.

- II группу (сравнения) составили 30 родильниц инфекционного риска, которым применялась стандартная антибиотикопрофилактика ПЭ без применения физиотерапевтических воздействий. Стандартная антибиотикопрофилактика включала в себя использование цефалоспоринов 2-3 поколения в течение трех-пяти суток.

- III группу (контрольную) — составили 29 практически здоровых женщин с нормально протекавшими беременностью и родами, которым в послеродовом периоде применяли только традиционные профилактические методы (утеротониче-ские, общеукрепляющие средства) без применения стандартной антибиотикопро-филактики и без физиотерапевтических воздействий

Критериями включения в основную группу и группу сравнения послужили: возраст родильниц от 18 до 40 лет, добровольное информированное согласие пациенток на проведение диагностических и профилактических мероприятий, родильницы с обострением генитапьных и экстрагенитальных заболеваний инфекционной природы во время беременности, родильницы с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Критериями исключения из данных групп являлись практически здоровые родильницы; возраст пациенток младше 18 лет и старше 40 лет; родильницы с активным течением специфических инфекционных (туберкулез, вирусные гепатиты В, С, ВИЧ-инфекция) и венерических заболеваний; доброкачественные и злокачественные опухоли у родильниц, и с тяжелыми формами экстрагенитальной патологии и с преэклампсией тяжелой степени; родильницы, родоразрешенные путем операции кесарево сечения.

Критериями включения в контрольную группу служили возраст пациенток от 18 до 40 лет, соматически здоровые родильницы и добровольное информированное согласие пациенток на проведение диагностических и профилактических мероприятий. Критериями исключения из данной группы являлись возраст пациенток младше 18 лет и старше 40 лет, родильницы с проявлениями инфекции при беременности и в родах, с преэклампсией тяжелой степени, с тяжелыми формами экстрагенитальной патологии, доброкачественные и злокачественные опухоли у родильниц.

Для достижения поставленных задач были использованы следующие методы исследования:

1. Клинико-анамнестический метод: при сборе анамнеза в специально разработанной карте регистрировался возраст родильницы, возраст наступления первой менструации, особенности менструальной функции, количество, течение и исход предыдущих беременностей и родов. Особое внимание уделялось изучению экстрагенитальной патологии, наличию перенесенных общесоматических и инфекционных заболеваний, в том числе заболеваний половых органов (воспалительных процессов, бесплодия, нарушение менструальной функции,

операции на матке, трубах, яичниках). Собрана информация о семейном, наследственном анамнезе, трудовой деятельности, образовании.

2. Ультразвуковое исследование: Всем родильницам на 1-е и 4-е сутки послеродового периода проводили ультразвуковой скрининг матки при помощи аппарата МЕБ^СЖ ¿СЖОАСЕ 6000, работающего в реальном масштабе времени, с использованием трансвагинального датчика. Проводилось исследование размеров послеродовой матки и характер находящихся в ней включений (сгустки крови, остатки плаценты, фибрин, газ, децидуальная ткань).

3. Методы лабораторной диагностики:

а) развернутый анализ крови с определением уровня гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы периферической крови, скорости оседания эритроцитов;

б) исследование коагулотестов в объеме оказания неотложной помощи включало: ПТИ, времени свертывания крови по Ли-Уайту, времени кровотечения, уровня фибриногена, тестов АЧТВ и РФМК;

4. По показателю лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), который определялся по формуле:

4М +ЗЮ+2П - С х (Пл.кл.+1)

ЛИИ= -

(Л+М) х (Э + 1)

За средний показатель нормы принимали колебания 1,0 + 0,6 ед. Увеличение ЛИИ более 3,5 расценивали как показатель эндогенной интоксикации.

5. Методы, направленные на этиологическую расшифровку и верификацию диагноза:

проводилось бактериоскопическое исследование содержимого уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища у каждой родильницы, - при бактериологическом исследовании содержимого полости матки определяли видовой и количественный состав микрофлоры, исследование аспиратов из полости матки проводилось у всех родильниц по стандартной методике, а также с использованием коммерческих тест-систем «Сеш1аЬуБ1ет» (производство компании «ЫоШсЬет», Италия); с помощью бактериологического исследования устанавливали вид микроорганизма и уровень обсемененности данным возбудителем. У всех выделенных культур определяли чувствительность к 11 антибиотикам.

6. Иммунологические методы — проводилось исследование в сыворотке крови уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ИЛ-8, фактора некроза опухоли, а также содержание бактерицидного гуморального фактора - лактоферрина методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) на планшеточном ИФА-анализаторе МиШвсап ЕХ(Финляндия) по протоколам, указанным в инструкции по применению наборов. Исследование проводилось на 1-е и 4-е сутки послеродового периода

где: М - % миелоцитов, Ю -% юных миело-цитов, П -% палочкоядерных нейтрофилов, С -% сегментоядерных нейтрофилов, Пл.кл. -% плазматических клеток, Л - % лимфоцитов, М- % моноцитов, Э - % эозинофилов, 1,2,3,4 — коэффициенты

7. Метод ЭЛИ-П-комплекса-12 — исследование периферической крови у всех родильниц группы инфекционного риска в первые сутки после родов через естественные родовые пути и на 5 сутки после окончания назначенных профилактических мероприятий.

Проводилось полуколичественное определение регуляторных AT класса IgG, взаимодействующих с хорионическим гонадотропином человека, двуспиралыюй ДНК, бета-2-гликопротеином, Fc-фрагментом иммуноглобулинов (ревматоидный фактор), коллагеном, антигеном сперматозоидов SPR-06, белком S-100, антигеном тромбоцитов ТгМ-03, антигеном эндотелия сосудов ANCA, инсулином, тироглобулином и антигеном почек KiM-05 в сыворотке крови женщин репродуктивного возраста методом твердофазного иммуноферментного анализа.

8. Статистические методы: полученные в работе данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа с использованием программ "Microsoft Excel" и "Statistica 6.0", согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных.

Одновыборочный критерий Колмогорова-Смирнова и критерий Шапиро-Уилка показал, что в работе имеются выборки как с нормальным, так и с альтернативным распределением. Данные, имеющие нормальное распределение, представлены в работе как среднее ± стандартное отклонение (М±о); данные, имеющие альтернативное распределение, - как медиана (Me), 25 и 75 процентиль (нижний квартиль и верхний квартиль).

Учитывая небольшой объем выборок, мы сочли целесообразным отдать предпочтение непараметрическим методам анализа: для сравнения количественных показателей в двух группах использовался критерий Манна-Уитни, в трех группах — дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса. Для оценки эффективности предложенного нами метода профилактики послеродового эндометрита использовали критерий Вилкоксона. Для категориальных переменных применяли Хи-квадрат ("/_") и точный критерий Фишера. Корреляционный анализ проводили с помощью коэффициента Спирмена (R, для количественных признаков) и коэффициента Гамма (Gamma, G). Гамма-корреляция относится к непараметрическим методам корреляционного анализа (как и ранговая корреляция по Спирмену) и позволяет оценивать взаимосвязь двух качественных или качественных и количественных признаков, когда в данных имеется много повторяющихся значений. Использовалась следующая классификация силы корреляции в зависимости от значения коэффициента корреляции:

R (G)<0,25 — слабая корреляция,

0,25<R (G)<0,75 — умеренная (средняя) корреляция,

R (G)>0,75 — сильная корреляция.

I этап

Ретроспективный анализ (п=180)__

180 историй родильниц с послеродовым эндометритом

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Для реализации предлагаемого способа был применен ультразвуковой высокоамплитудный низкочастотный аппарат с пьезокерамическим излучателем и специально изготовленный волновод-инструмент из высокопрочного титанового сплава и конструкция для перемещения излучателя с волноводом инструментом по внешней поверхности маточной области. Аппарат состоит из ультразвукового генератора, выход которого подключен к излучателю с подсоединенным к нему ультразвуковым волноводом-инструментом. Для обеспечения необходимой динамики пространственного распределения ультразвукового воздействия предназначена конструкция перемещения излучателя и волновода-инструмента. Ультразвуковой генератор, устройство перемещения и электромагнитный клапан, разрешающий подачу лекарственного раствора от системы внутривенного введения 6 управляются от таймера (рисунок 2),

Факторы риска развития послеродового эндометрита

II этап

Открытое когортное проспективное исследование

II группа (сравнения) п=29

III группа (контроля) п=30

I группа (основная) п=30

Определение метод ЭЛИ-П-комплекса-12

Ультразвуковое исследование органов малого таза

Определение провоспалительных цитокинов ФНО, ИЛ- 1В, ИЛ-6 и ИЛ-8, бактерицидного гуморального фактора - лактоферрина

Бактериоскопия отделяемого влагалища Бактериологическое исследование с определением чувствительности к антибиотикам__

Стандартная антибиотикопрофи-лактика с ультразвуковым воздействием аппаратом «Ярус».

Стандартная антибиотикопро-филактика

Основой биологического действия ультразвука является его способность передавать свою энергию жидкостям и тканям организма. При этом происходят механические и физико-химические превращения, стимулирующие ряд биологических процессов. Кинетика ультразвуковой обработки биологических тканей рассматривается исходя из представления о том, что среда (проводник ультразвуковых волн), волновод и биологическая ткань являются целостной системой, которую условно считают гетерогенной.

Ускорение протекающих биологических процессов, позволяет интенсифицировать диффузию. При озвучивании присутствует ряд вторичных эффектов, таких как формирование акустических гидропотоков, радиационное давление и пр. Возникающие при этом массоперенос и массообмен как непосредственно в биоткани, так и на границе жидкая лекарственная среда - биологическая ткань порождает турбулентное движение жидкой фазы, что приводит к интенсивному перемешиванию жидкости, изменяет градиент концентраций диффундирующего вещества и гидродинамику исследуемых процессов.

Рисунок 2 - Схематичное изображение аппарата «ЯРУС» и специально изготовленный волновод-инструмент

1 -ультразвуковой генератор, 2 - излучатель, 3 - волновод-инструмент, 4 -устройство перемещения, 5 - электромагнитный клапан, 6 — системы внутривенного введения, 7 — таймер. Эффективность такого воздействия определяется следующими факторами:

• интенсификацией кровообращения за счет термического эффекта на торце волновода в области воздействия;

• конформидной перестройкой клеточных мембран, изменением их проницаемости и, как следствие, повышением проницаемости гематогенных барьеров;

• улучшением кровообращения вследствие вибрационного массажа тканей, происходящего за счёт гидропотоков и радиационного давления;

• синергизм ультразвуковых колебаний и антисептиков.

Известно, что при использовании в качестве акустической среды фурацилина и хлоргексидина ультразвук способствует проникновению антисептика в ткани, приближению его к возбудителю и повышению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

При ультразвуковом воздействии на внешнюю абдоминальную поверхность маточной области при одновременном внутривенном введении лекарственных препаратов, за счет аномального ультразвукового капиллярного эффекта обеспечивается более эффективное поступление в маточную область лекарственного препарата через кровь в связи с повышением проницаемости гематогенных барьеров. Фактически в зоне ультразвукового воздействия формируется режим аномального капиллярного кровообращения, обеспечивающий достижение лечебно-профилактического эффекта. Эффективность проводимой местной ультразвуковой профилактики послеродового эндометрита проводилась в течение 5 суток послеродового периода.

Клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма, методы функциональной диагностики проведены в клинической лаборатории Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Клинический родильный дом № 6» (главный врач - кандидат медицинских наук Блауман С.И.), микробиологические, иммунологические исследования и ПЦР-диагностика - на базе Академического Центра лабораторной диагностики Государственного бюджетного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» - заведующая доктор медицинских наук, профессор Долгих Т.И.

Выполненная работа не ущемляла права и не подвергала опасности субъектов исследования в соответствии с требованиями биомедицинской этики, утвержденными Хельсинской декларацией Всемирной Медицинской ассоциации (2000). От всех пациенток было получено информированное согласие на проведение диагностических и профилактических мероприятий.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Согласно данным здравоохранения Омской области, послеродовый эндомегриг занимаег лидирующее положение в структуре послеродовых инфекционно-воспалигельных осложнений на протяжении нескольких лет и не имеет тенденции к снижению. В сельской местности наблюдается стабильное снижение уровня заболеваемости ПЭ: к 2011 году число случаев возникновения данных осложнений снизилось на 79% по сравнению с 2006 г. В городе же с 2006 по 2008 гг. отмечался рост заболеваемости ПЭ, максимальный уровень пришелся на 2008 г. - 7 случаев на 1000 родов, что на 59% выше, чем в 2006 г. В целом, уровень заболеваемости на протяжении изученного периода носил волнообразный характер без тенденции к снижению.

Для уточнения причины факторов риска по возникновению ПЭ нами проведен ретроспективный анализ 180 историй родов, осложнившихся послеродовым эндометритом. На основании полученных данных, мы считаем, что факторами

риска развития послеродового эндометрита являются: при беременности - бактериальный вагинит (78,3%) хроническая железодефицитная анемия (24,4%), из экстрагенитальных заболеваний - хронический пиелонефрит (14,4%).

Характер распределения осложнений в родах следующий: раннее излитие околоплодных вод - 3,3%, наличие травм мягких родовых путей - 28,3% (разрывы промежности, влагалища, шейки матки, эпизиотомия); ручное обследование полости матки - 2,2%, лактостаз и лактационный мастит — 35% и 3,9% соответственно. Кроме того, ПЭ чаще встречается у первобеременных и первородящих женщин (56,7% и 79,4%).

Ретроспективный анализ клинического течения послеродового эндометрита также позволил выявить, что чаще всего эндометрит возникал на 5-15 сутки после родов (29,4%), при чем у большинства родильниц имелась легкая форма заболевания (79,2%); тяжелый эндометрит начинался на 2-5 сутки после родов (3,3%); основную долю заболевания составили отсроченные формы эндометрита, возникшие на 16-35 сутки после родов (67,3%). Таким образом, для клинического течения послеродового эндометрита характерно латентное, стертое течение, что не позволяет его заподозрить в условиях родовспомогательных учреждений, это объясняет то, что 96,7% наблюдаемых поступили в специализированный стационар после выписки (рисунок 3)._

■ ■ ■,■

20 25

Рисунок 3 - Распределение продолжительности послеродового периода у родильниц с эндометритом на момент поступления

Возраст родильниц, включенных в проспективное исследование, варьировал от 20 до 25 лет — в основной группе 40%, в группе сравнения — 36,7%, в контрольной — 51,7%.

Проведенный анализ акушерско-гинекологического анамнеза, осложнений беременности в группе инфекционного риска выявил высокую частоту осложнений, которые могли повлиять на последующее течение послеродового периода. Для родильниц инфекционного риска наиболее характерны: нарушения менструальной функции, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (наличие в анамнезе абортов у 46,7% основной группы и у 53,3% группы сравнения, что соответственно на 23,2% (р=0,2) и 40,6% (р=0,03) больше, чем в контрольной груп-

пе), наличие в течение беременности инфекционных заболеваний (гестационного пиелонефрита и острых респираторных заболеваний во время беременности) и отягощающие факторы во время родов. В родах большое значение играют травмы мягких родовых путей и объем кровопотери. Большой объел! кровопотери увеличивает риск развития послеродового эндометрита (G=0,73, р=0,0004).

Показатели периферической крови не всегда отражают степень тяжести заболевания. Однако, значение имеют палочкоядерные нейтрофилы, которые отличались у родильниц инфекционного риска, при этом доля палочкоядерных ней-трофилов коррелирует со степенью инфекционного риска (G=0,50, р=0,0005).

При парном сравнительном анализе обращало внимание увеличение уровня фибриногена в группах родильниц инфекционного риска (в группе сравнения на 13,5% (р=0,01), в основной группе на 8,1% (р=0,046)) и АЧТВ (на 7,3 (р=0,65) и 13,8% соответственно (р=0,052)) по сравнению с показателями контрольной группы. Наличие взаимосвязи между степенью инфекционного риска и уровнем фибриногена и АЧТВ подтверждают и данные корреляционного анализа (G=0,55, р=0,0002 и G=-0,32, р=0,037 соответственно).

Использование сонографического исследования у родильниц инфекционного риска в 1-е сутки является высокоинформативным в постановке начальных признаков воспалительных изменений в полости матки. При этом объективным критерием инволюции послеродовой матки является определение объема, в меньшей степени переднезаднего размера.

Для выявления особенностей состояния иммунитета у родильниц контрольной группы и инфекционного риска нами было проведено исследование цитокинового профиля и ЭЛИ-П-комплекса-12 в 1-е сутки послеродового периода. При сравнении показателей ЭЛИ-П-комплекс-12 с провоспалительными цитокинами в 1-е сутки послеродового периода выявлена корреляционная связь между уровнем AT к тиреоглобулину и уровнем лактоферина (R=-0,71, р=0,0097), уровнями AT к Spr-06 и РФМК (R=0,52, р=0,023), AT к ТгМ-03 и фибриногена (R=0,50, р=0,027) и АЧТВ (R=0,52, р=0,021).

При исследовании микробной флоры в посевах из полости матки установлено, что наиболее часто встречающимся возбудителем является Ureaplasma urealyticum и Enterococcus faecalis.

Дисперсионный анализ показал различия между родильницами инфекционного риска и практически здоровыми на уровне интерлейкина-6 и интерлейкина-8, ФНО, лактоферрина.

На Ш этапе проведено сравнительное изучение эффективности разработанной нами комплексной профилактики ПЭ в лечении родильниц инфекционного риска.

Нами предложен способ профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний родильниц инфекционного риска, на основе применения абдоминального низкочастотного высокоамплитудного ультразвукового воздействия.

Методика проведения заключалась в следующем:

Перед проведением процедуры сначала осуществляется установка системы внутривенного введения лекарственного препарата и конструкции перемещения излучателя с закрепленным на нем волноводом-инструментом. Конструкция пере-

мещения излучателя обеспечивает изменение положения волновода-инструмента с развитым рабочим торцом (сегмент шара) на внешней поверхности маточной области при незначительном усилии его прижима к поверхности тела пациентки, допуская наличие тканой прокладки пропитанной лечебным раствором между рабочим торцом волновода и поверхностью тела. Ультразвуковой генератор подключается к сети и по команде врача запускается таймер. Одновременно, выходным сигналом таймера включаются: ультразвуковой генератор, возвратно-поступательное перемещение волновода-инструмента по внешней поверхности маточной области и электромагнитный клапан подачи лекарственного препарата от системы внутривенного введения.

Ультразвуковое воздействие осуществляется в течение 10-20 мин. при следующих параметрах: амплитуда колебаний рабочего торца волновода инструмента мкм, частота колебаний 34-48 кГц, при постоянном возвратно-поступательном перемещении волновода со скоростью 0,5 — 5 см/сек в зависимости от амплитуды колебаний рабочего торца волновода. Процедура проводится один раз в сутки и включает 5 сеансов. Дополнительно утеротонические средства в данном случае мы не использовали.

Параметры ультразвукового воздействия подбирались, исходя из основных возможностей аппарата. Исследование проводилось с колебаниями рабочего торца волновода инструмента А=4-12 мкм, а частота колебаний составляла менее 34 кГц, при постоянном возвратно-поступательном перемещении волновода со скоростью 0,5-5 см/сек.

При парном сравнительном анализе установлено, что на 4-е сутки послеродового периода у родильниц группы сравнения не отмечалось снижения уровня цитокинов, у родильниц же основной группы уровень интерлейкина-6 снизился на 48% (р=0,89), лактоферрина на 49,6% (р=0,03), интерлейкина-8 в 28 раз (р=0,04), Таким образом, уровни лактоферрина и интерлейкина-6, ИЛ-8 были значительно ниже аналогичных показателей - в 13,5 раз (р=0,028) в сравнении с группой сравнения (таблица 1).

Таблица 1 -Результаты исследования цитокинового профиля у родильниц (Ме (С^;

Показатель Группа сравнения (п=30) Основная группа (п=30)

. . : 1 СуТКН 4 сугки 1 сутки 4 сутки

Ил-6 4,0(0,1; 10,7) 22,0 (1,4; 39,8) 22,6 (7,8; 40,6) 8,9 (3,0; 33,9)м

ФИО 10,5 (10,3; 14,0) 26,5 (16,7; 27,1) 13,2 (4,0; 17,4) 15,7 (8,0; 31,0)

Лактофсрип 2439 (2150; 2589) 3775(3292; 3963) 2304(1596; 3780) 1193 (583,2; 1896) лл

Ил-8 3,8 (0,0; 94,1) 156,2 (38,8; 243,1) 269,1 (34,9; 482,0) 20,9 (11,5; 54,4) лл

Примечание: л - наличие статистически значимых различий относительно группы сравнения: Л-р<0,05, м-р<0,01, А^-р<0,001.

Установлена сильная отрицательная корреляционная взаимосвязь между степенью инфекционного риска и уровнями лактоферрина и интерлейкина-8 (в— 0,88, р=0,0005 и й—0,65, р—0,01 соответственно). Метод лечения к окончанию курса оказывает большее влияние на уровни ФНО и лактоферрина (С=-0,47, р=0,04 и <3=-0,64, р=0,009 соответственно).

Также установлена положительная корреляционная взаимосвязь средней силы между развитием ранних проявлений эндометрита и низкими уровнями АТ к ХГЧ (0=0,41, р=0,03), АТ к Рс-фрагменту (0=0,40, р=0,039) и АТ к инсулину (0=0,38, р=0,048), которые наблюдались в группе сравнения на 1-е сутки послеродового периода.

Согласно нашим данным ультразвукового обследования органов малого таза установлено, что на 4-е сутки послеродового периода наибольшие размеры матки имели родильницы группы сравнения по сравнению с основной группой (длина на 8,1%, р-0,0001, переднезадний размер 2,6%, р=0,4, ширина на 14%, р=0,000002). В этой же группе отмечалось расширение полости матки у большинства пациенток до 11-18 мм. В основной группе наблюдались наименьшие длина и ширина матки (рисунок 4)._

осноомгл

Рисунок 4 - Размеры матки у обследованных родильниц на 4-е сутки послеродового периода.

При анализе взаимосвязи между показателями ЭЛИ-П-комплекса-12 и размерами матки установлена корреляционная взаимосвязь с уровнями ХГЧ, Рс-фрагмента (ревмофактор) и 8рг-06. При низком уровне ХГЧ отмечается большие длина, ширина и объем матки (рисунок 5) (11=-0,46, р=0,017, 11=-0,48, р=0,014 и Я=-0,33, р=0,015 соответственно).

Чем больше длина и объем матки, тем ниже уровень Рс-фрагмента (11=-0,55, р =0,004 и Я=-0,33, р=0,015 соответственно.

При анализе эффективности предложенного комплексного подхода в сочетании с антибиотикотерапией выявлено, что указанный метод позволяет значительно лучше профилактировать развитие послеродового эндометрита у родильниц инфекционного риска. При этом в группе сравнения зарегистрировано 3 (10%) случаев заболевания послеродовым эндометритом. В основной группе пуэрперий протекал без осложнений - случаев послеродового эндометрита не

выявлено (различия статистически значимы, р<0,000001). Кроме того, сократилось количество койко-дней с 6,6±1,9 до 4,7±0,9 (р=0,000002).

Рисунок 5 - Взаимосвязь между объемом матки и уровнем ХГЧ на 4-е сутки послеродового периода

Таким образом, детальное изучение иммунологических, бактериологических и сонографических критериев риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний у родильниц дает возможность успешно вести данный контингент женщин и обеспечить благоприятный исход послеродового периода. Разработанная программа профилактических мероприятий с использованием комплексного подхода позволяет интенсифицировать работу родовспомогательных стационаров и тем самым повысить качество медицинской помощи женщинам с инфекционным риском.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, факторами риска развития послеродового эндометрита являются: при беременности - бактериальный вагинит (78,3%) хроническая железоде-фицитная анемия (24,4%), из экстрагенитальных заболеваний - хронический пиелонефрит (14,4%). В качестве диагностического критерия развития послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний необходимо исследовать показатели антител ЭЛИ-П-комплекса-12 (антитела к ХГЧ, антитела к Рс-фрагменту и антитела к инсулину) и провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО). Комплексный подход в профилактике послеродового эндометрита у родильниц инфекционного риска с применением низкочастотного высокоамплитудного абдоминального ультразвукового воздействия позволяет снизить частоту послеродового эндометрита на 10%.

ВЫВОДЫ

1. Ведущими факторами риска развития послеродового эндометрита являются: у 78,3 % родильниц - бактериальный вагинит, у 28,3%- наличие травм мягких половых путей в родах, у 24,4% - инфекция мочевыводящих путей, у 14,4% - железодефицитная анемия. Для клинического течения послеродового эндометрита в Омском регионе характерно длительное течение, что

обуславливает их поступление в стационар после выписки из родовспомогательных учреждений в 96,1% случаев.

2. У родильниц группы инфекционного риска в I сутки послеродового периода при сонографическом исследовании достоверным является увеличение объема матки, а в последующие сутки статистически значимыми являются значение длины и объема матки (р=0,0002 и р=0,0001 соответственно).

3. В периферической крови у родильниц группы инфекционного риска в сравнении с группой контроля достоверно увеличены показатели провоспалительных цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-8 и ФНО). Установлена положительная корреляционная взаимосвязь средней силы между развитием эндометрита и низкими уровнями антител к ХГЧ (G=0,41, р=0,03), антител к Fc-фрагменту (G=0,40, р=0,039) и антител к инсулину (G=0,38, р=0,048), что может быть использовано в качестве прогностических критериев развития послеродового эндометрита.

4. Комплексный подход профилактики послеродового эндометрита у родильниц инфекционного риска с применением низкочастотного высокоамплитудного абдоминального ультразвукового воздействия позволяет снизить частоту послеродового эндометрита на 10%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения диагностики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде у родильниц группы инфекционного риска проводить ультразвуковое исследование в 1-е сутки после родов. При этом считать прогностически неблагоприятными факторами увеличение переднезаднего размера и объема матки.

2. Применять в качестве диагностического критерия развития послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний исследования показателей антител ЭЛИ-П-комплекса-12 и провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО).

3. Выполнять бактериологическое исследование с посевом содержимого полости матки и определением чувствительности к антибактериальным препаратам с применением тест-системы Genytal System у родильниц группы инфекционного риска в 1-е сутки после родов.

4. У родильниц группы инфекционного риска в профилактике послеродового эндометрита использовать комплексный подход с применением антибактериальных препаратов парентерально и низкочастотного высокоамплитудного абдоминального ультразвукового воздействия (параметры: частота 34-46 кГц, амплитуда 4-12 мк.).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кадцына Т.В. Эффективность профилактики септических осложнений после кесарева сечения. / Т. В. Кадцына, JI. И. Токарева, О. В. Иванова // «Омский научный вестник. Серия Ресурсы Земли. Человек.» - Омск, 2008. - №1(65). часть 2. — С.12-13.

2.Иванова О. В. Современные особенности микробного пейзажа при послеродовом эндометрите. / О. В. Иванова, С. В. Баринов. // «Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии: проблемы, решения, приоритеты.» Материалы межрегио-

нальной научно-практической конференции, посвященной юбилею профессора

A.A. Летучих. - Омск, 2010. - С. 58-62.

3. Новиков A.A. Полиактивная мозаичная ультразвуковая матрица и новые возможности управления динамически распределенным ультразвуковым воздействием /A.A. Новиков, М.А. Хазанов, О. В. Иванова // «Развитие технического творчества молодежи - необходимое условие подготовки специалистов для высокотехнологичных производств» Материалы Всероссийской научно-практической конференции 7 июля 2011. - Омск, 2011. - С. 62-65.

4. Иванова О.В. Особенности клинического течения послеродового эндометрита на современном этапе. / О. В. Иванова, С. В. Баринов // «Медицинская наука и образование Урала». - Тюмень, 2012. -№3.— С. 8-11.

5. Баринов C.B. Исследование нового эфферентного метода профилактики эндометрита у родильниц группы высокого инфекционного риска, сочетающего анти-биотикопрофилактику с динамически распределенным ультразвуковым абдоминальным воздействием. / С. В. Баринов, О. В. Иванова, А. А. Новиков, М. А. Хазанов // «Омский научный вестник. Серия Ресурсы Земли. Человек». - Омск, 2012.-№1(108).-С. 79-83.

6. Баринов C.B. Способ профилактики развития послеродового эндометрита / С.

B. Баринов, Т. И. Долгих, А. А. Новиков, Ю. И. Тирская, О. В. Иванова // Современная медицинская наука». Научный и информационно-аналитический журнал. №3 -2013.-С. 87-93.

7. Тирская Ю. И. Профилактика развития послеродового эндометрита у родильниц группы инфекционного риска / Ю. И. Тирская, С. В. Баринов, Т. И. Долгих, А. А. Новиков, О. В. Иванова, Е. М. Овчинникова // «Акушерство и гинекология». - Москва, 2013.-№3. - С. 75-79.

8. Способ профилактики гнойно-септических осложнений у родильниц высокого инфекционного риска. Патент на изобретением» 2465931 Рос. Федерация А. А. Новиков, Я. Б. Шустер, С. В. Баринов, О. В. Иванова; заявитель и патентообладатель Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия министерства здравоохранения РФ» и Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омский государственный технический университет» опубликован 10.11.2012 Бюллетень № 31.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АТ — антитела

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ВПГ — вирус простого герпеса

ИЛ - интерлейкины

ИФА — иммуноферментный анализ

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ПТИ - протромбиновый индекс

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭ — послеродовый эндометрит

РФМК — растворимые фибрин-мономерные комплексы

ССВО — синдром системного воспалительного ответа

СМ — субинволюция матки

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФИО — фактор некроза опухоли

ХГЧ - хориогонадотропный гормон человеческий

АТ к S100 - антитела к белку, участвующему в регуляции процессов апоптоза

АТ к Spr-06 — антитела к мембранному антигену сперматозоидов

АТ к ТгМ-03 — антитела к белку мембран тромбоцитов

ANCA — анионный белок эндотелия сосудов

ATKiM-05 -белок паренхимы почек

FC -фрагмент иммуноглобулина

На правах рукописи

Иванова Ольга Вадимовна

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА У РОДИЛЬНИЦ ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.03.2015 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.Л.-1,0 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08