Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оптимизация диагностики и лечения послеродового эндометрита с использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции.

На правах рукописи

БИРЮКОВА Людмила Анатольевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ЭНДОМЕТРИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ

ГЕМОКОРРЕКЦИИ

14.00.01 — акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 ШОН 2003

Пермь 2009

003473891

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Министерства здравоохранения и социального развития»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Горин Виктор Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Голдырева Елена Владимировна

кандидат медицинских наук Ширёва Юлия Владимировна

Ведущее учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет (г. Барнаул) Министерства здравоохранения и социального развития»

Защита состоится « 30 » июня 2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д. 208.067.04 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Автореферат разослан « 29 » мая 2009 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е. А. Сандакова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) предста&тяют важную медицинскую и социальную проблему, так как по настоящее время являются одной из основных причин материнской заболеваемости н смертности (МС) (Стрнжаков А. Н. с соавт., 2000; Серов В. Н., 2007; Краснопольский В. И. с соавт., 2007). Применение новых диагностических и лечебных технологий позволило существенно снизить количество тяжелых форм ГВЗ и летальность от них (Гуртовой Б. Л. с соавт., 2004; Кулаков В. И. с соавт., 2004; Серов В. Н., 2007). Частота послеродовых воспалительных осложнений остается достаточно высокой — 5-26 % и не имеет отчетливой тенденции к снижению (Горин В. С. с соавт., 2001; Стрижова Н. В. с соавт., 2005; Логуто-ва Л. С. с соавт., 2006). В структуре причин МС в Российской Федерации ГВЗ составляют 4,5-15,8 % (Кулаков В. И. с соавт., 2004; Серов В. Н., 2007; Филиппов О. С., 2008). Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции является эндометрит, частота которого в общей популяции родивших составляет 3-8 %, а среди больных с ГВЗ — более 40 %. Частота послеродового эндометрита (ПЭ) после патологических родов достигает 18-20 %, а после кесарева сечения 25-34,4 % (Стрнжаков А. Н. с соавт., 2000; Тютюнник В. Л., 2002; Орджоникидзе Н. В. с соавт., 2004; Краснопольский В.И., 2007; Филиппов О. С., 2008; СЬе1то\у Б., 2004). Осложнениями ПЭ являются такие формы генерализованной послеродовой инфекции как перитонит, сепсис, септический шок, занимающие одно из ведущих мест в структуре причин МС (Серов В. Н., 2007; Краснопольский В. И. с соавт., 2007; Буянова С. Н. с соавт., 2007). Клиническая картина ПЭ в настоящее время характеризуется поздней манифестацией симптомов, наличием атипичных, стертых форм для которых нередко свойственно несоответствие общей реакции организма и тяжести местного патологического процесса, что создает определенные трудности в диагностике, оценке эффективности проводимой терапии (Краснопольский В. И. с соавт.,1997; Горин В. С. с соавт., 2001; Касабулатов Н. М. с соавт., 2006; Новикова С. В. с соавт., 2007). Особенности клинического проявления и течения заболевания обусловлены характером микрофлоры, ее патогенными свойствами, а также состоянием механизмов иммунной защиты организма родильницы. Ряд исследователей большое значение придают состоянию местного инфекционного очага, что нашло свое отражение в разработке современной концепции ПЭ как проявление раневой инфекции (Никонов А. П., 1993; Краснопольский В. И. с соавт., 1997; Кулаков В. И. с соавт., 2004; Касабулатов Н. М. с соавт., 2006). Доказано, что беременность, роды и послеродовый период сопровождаются определенными изменениями иммунологической реактивности организма женщины, а осложнения гнойно-воспалительного характера нередко протекают на фоне выраженного вторичного иммунодефицита (Белокриницкая Т. Е.с соавт., 1999; Сухих Г. Т.с соавт., 2005; Новиков;! С. В. с соавт., 2007; ВагЬп! К, 2004). В последние годы достигнуты определенные успехи в лечении ПЭ, связанные с внедрением гистероскопии, более активными способами лечения ПЭ, как применение эфферентных методов, ас-пирационно-промывного дренирования полости матки, применением новых ан-

тибактериальных препаратов, но, тем не менее, проводимые методы лечения ПЭ нередко оказываются мало эффективными, чему способствует быстрый метаболизм значительной части антибактериального препарата до его попадания в очаг воспаления. Вследствие чего, весьма перспективны методы лечения с направленным изменением фармакокинетики антибактериальных препаратов, обеспечивающих избирательное накопление лекарственного вещества в очаге микробного воспаления. Этому требованию отвечает метод реинфузии клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиком. Не менее важным компонентом патогенеза ГВЗ является наличие экзо- и эндотоксиюза. Недостаточно изучены особенности иммунных нарушений у данной категории больных. Восстановление функциональной активности иммунной системы и эффективное удаление из организма экзо- и эндотоксических субстанций представляет патогенетическую основу методов экстракорпоральной гемокоррекции. Сообщения об использовании данных методов в акушерско-гинекологической практике немногочисленны, а о применении мембранного плазмафереза при лечении этой категории родильниц нет. Все изложенное выше послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования. Оптимизация методов ранней диагностики, прогнозирования и лечения родильниц с послеродовым эндометритом на основании изучения состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета, содержания макроглобулинов и белков беременности; повышение эффективности консервативного лечения послеродового эндометрита с помощью комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекщш, включающего ультрафиолетовое облучение крови, мембранный плазмаферез и реинфузию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиками.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинической картины послеродового эндометрита как одной из форм локализованной послеродовой инфекции.

2. Определить корреляционную зависимость изменений иммунного статуса, белкового спектра сыворотки крови, особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у больных с послеродовым эндометритом.

3. Изучить возможность ранней диагностики послеродового эндометрита при помощи определения содержания белков беременности в сыворотке крови, влияния иммуномодулирующей терапии у родильниц группы «высокого инфекционного риска» на клеточный и гуморальный иммунитет.

4. Патогенетически обосновать программу лечения послеродового эндометрита методом экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками.

5. Дать сравнительную оценку эффективности использования комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками в сочетании с мембранным плазмаферезом в сравнении с традиционной комплексной противовоспалительной терапией при лечении послеродового эндометрита.

Научная новизна. Разработан метод ранней диагностики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний на основании определения содержания в сыворотке крови родильниц макроглобулинов и белков беременности.

Обосновано использование комплексного метода экстракорпоральной гемо-коррскции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками в комплексном лечении послеродового эндометрита. Клинически доказана эффективность данного метода в лечении послеродового эндометрита и профилактике генерализованных форм послеродовых ГВЗ в сравнении с методами традиционной терапии.

Убедительно показано влияние иммуномодулирующих препаратов (полиок-сидоний) на клеточное и гуморальное звено иммунитета у родильниц после самопроизвольных родов и абдоминального родоразрешения.

Изучена микрофлора, выделенная у больных с послеродовым эндометритом, представленная ассоциациями аэробной и факультативно-анаэробной флоры, с лидирующим положением возбудителей семейства Еп1сгоЬас1епасеас и 81ар11\1ососсассас и повышением этиологической значимости грамположитель-ной микрофлоры.

Практическая значимость. Полученные нами данные о содержании белков беременности и макроглобулинов при неосложненном и осложненном течении беременности, родов и послеродового периода позволяют расширить методы диагностики и прогнозирования послеродовых ГВЗ.

Проведенный анализ показателей иммунного статуса больных ПЭ указывает на необходимость проведения иммунокоррегирующей терапии.

Внедрение методов экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы с антибиотиками позволило повысить эффективность консервативного лечения послеродового эндометрита за счет более быстрого купирования симптомов эндогенной интоксикации, нормализации лабораторных критериев воспалительного процесса при минимальном объеме лечебных мероприятий, отказа от лапаротомного оперативного лечения, сохранения менструальной и репродуктивной функции, сокращения сроков пребывания в стационаре. Использование данного метода позволило сократить число применяемых лекарственных препаратов и снизить суммарную дозу антибиотиков, в результате чего уменьшилось количество кандидозных вульвовагинитов и нарушений микробиоценоза влагалища.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них используются в практической работе отделения экстренной гинекологии МУЗ ГКБ № 1 г. Новокузнецка. Материалы диссертационного исследования используются в обучении клинических ординаторов и врачей, обучающихся на кафедре акушерства и гинекологии Но-вокузнецюго института усовершенствования врачей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- Широкое распространение стертых, осложненных форм клинического течения послеродового эндометрита, несоответствие выраженных патоморфоло-гических изменений матки общей клинической симптоматике, а также лабораторных показателей наличию воспалительного процесса диктует необходимость применения более совершенных средств диагностики: изучение содержания макроглобулинов и белков беременности.

- Течение послеродового периода взаимосвязано с концентрациями белков беременности и макроглобулинов, обладающих иммунорегуляторными свойствами, где каждый из данных белков имеет самостоятельное прогнос-

тическое значение, что позволяет прогнозировать развитие послеродового эндометрита на ранних этапах его развития, оценивать степень тяжести заболевания.

-Наличие послеродовых воспалительных заболеваний требует, наряду с традиционными методами лечения, применения иммунокоррегирующей терапии под контролем состояния имму нной системы и концентраций вышеуказанных белков, применения методов экстракорпоральной гемокоррекции, включающих мембранный плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови в сочетании с инкубацией клеточной массы с антибиотиками.

Апробация работы. Результаты исследований доложены на городском обществе акушеров-гинекологов (Новокузнецк, 2006, 2007 гг.), областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (Ленинск-Кузнецкий, 2007), 8 Российском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), 9 Российском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), региональной научно-практической конференции «Охрана здоровья женщин и детей», посвященной 80-летию кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2008).

Обсуждение диссертации состоялось на заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья матери и ребенка» Ново ку знецкого ГИУВа (2008).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Срукгура и объем диссертации. Работа изложена на 170 страницах печатного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 36 рисунками. Указатель литературы содержит 248 источников, из которых 22 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Для решения поставленных задач в период с 1998 по 2005 годы произведено обследование 231 родильницы, из которых у 169 диагностирован послеродовый эндометрит. Обследование и лечение произведено в условиях стационара МУЗ ГКБ № 1 г. Новокузнецка и ГКБ № 25 г. Новосибирска.

С учетом поставленных задач вьвделено три группы родильниц:

Первая группа—основная—45 родильниц с эндометритом после самопроизвольных родов и кесарева сечения средне-тяжелой степени, которым для лечения использовали комплексный метод экстракорпоральной гемокоррекции, включающий ультрафиолетовое облу чение крови, мембранный плазмаферез и реинфу-зию аутогенной клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиками.

Вторая группа — сравнения — 63 родильницы с эндометритом средне-тяжелой степени тяжести после самопроизвольных родов и кесарева сечения, которым проводилось традиционное лечение согласно МЭСов и приказов.

Третья группа — контрольная — 62 родильницы с неосложненным течением послеродового и послеоперационного периода (22 родильницы после самопроизвольных родов и 40 родильниц после кесарева сечения).

Методы обследования:

1. Клинико-анамнестический.

2. Иммунологические методы исследования включали: определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов, альбумина в сыворотке крови мето-

дом радиальной иммунодпффузии по Манчини с использованием моноспсцифи-ческих сывороток; получение мононуклеарных клеток (МНК) периферической крови и исследование пролиферативной активности МНК; определение секреции иммуноглобулинов класса G и М в культурах периферических МНК крови твердофазовым иммуноферментным методом. В сыворотке крови определялось содержание белков беременности — ТБГ, РАРР-А, АБГ, а2-макроглобулина методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза; определение плазминоге-на и антиплазмина, а, -антитрипсина методом аффинной хроматографии, определение лактоферрина методом иммуноферментного анализа.

3. Бактериологический метод исследования содержимого цервикального каната и полости матки с качественной и количественной оценкой микробной об-семененностн исследуемого материала с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

4. Ультразвуковое исследование родильницам проводили до начала и после окончания лечения ПЭ при помощи УЗИ аппарата SSD-2000 Multi View Aloka (Япония), с использованием трансабдоминального и трансвагинального конвек-сных датчиков частотой 3,5 и 7 МГц. Трансабдоминальное исследование проводили по общепринятой методике, в различных плоскостях сканирования с определением положения матки, характера контуров и внутренней структуры; определением параметров матки: длины, переднезаднего размера, ширины. Измерение ее полости проводилось по тем же параметрам.

5. Методы и объемы лабораторного обследования. Для исследования системного гомеостаза и уточнения степени интоксикации и остроты воспалительного процесса у больных с ПЭ определялись следующие показатели: лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, СОЭ, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), количество общего белка сыворотки крови, белковые фракции, С-реактивный белок, уровень средних молекул. Проводилось определение гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, цветного показателя, АЛТ, ACT, глюкозы, фибриногена, электролитов (К+, Na+, С1"), креатинина, мочевины, билирубина. Степень тяжести интоксикации у больных ПЭ оценивали по методике Краснопольско-го В. И. (1999). Всего проведено 1184 биохимических исследований крови.

6. Эндоскопический метод исследования. Гистероскопию выполняли под внутривенным наркозом без расширения цервикального канала панорамными эндоскопами Hamou II с видеосистемой фирмы Karl Síorz (Германия) с использованием жидкостной технологии.

7. Математическая и статистическая обработка полученных в ходе исследований данных проводилась на персональной ЭВМ IBM PC Pentium-IV с использованием стандартных пакетов программ (Statistica 6,0; SPSS 7,0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обследованные всех трех групп были сопоставимы по возрасту, социальному положению, уровню образования и материатьно-бытовым условиям. Во всех группах наблюдались и обследовались женщины, родившие через естественные родовые пути (55,4 %), и родоразрешенные операцией кесарево сечение (44,6 %). Изучены течение беременности, родов и соматический анамнез у родильниц с осложненным и с неосложненным течением послеродового периода. Эндокрин-

ная патология (алиментарное ожирение, заболевания щитовидной железы) у родильниц с ПЭ встречалась в 7 раз чаще (8,3 %), по сравнению с родильницами с неосложненным послеродовым периодом (1,2%). Очаги хронической инфекции (холецистит, гепатит, пиелонефрит), выявленные до беременности, шмели место у 24,1 % родильниц с ПЭ и у 8,2 % с физиологическим течением пуэрперия. При анализе течения беременности отмечено значительное увеличение частоты острой и хронической инфекционной патологии у родильниц с ПЭ (65,4 %) по сравнению со здоровылш родильницами (32,2 %). Вагинальная инфекция (острая, хроническая, бактериальный вагиноз) при беременности имела место у 40,4 % родильниц с ПЭ и только у 17,6 % родильниц с неосложненным послеродовым периодом. Острые очаги инфекции (носоглотки, мочевыводящих путей) отмечены в 13,7 % и 5,3 % случаев соответственно. Анемии беременных у родильниц с ПЭ встречались в 6 раз чаще (27,0 %), чем в группе родильниц с неосложненным течением пуэрперия (4 %). Угроза прерывания беременности встречалась в 6 раз чаще (21,1 %), по сравнению с контрольной группой (3,4%). Гестоз второй половины беременности—более чем в 7 раз чаще (18,6 % и 2,6 % — соответственно), многоводие отмечено в 3 раза чаще (6,9 и 2,3% — соответственно).

Аномалии сократительной деятельности матки отмечены в 7 раз чаще у родильниц с ПЭ (25 и 3,6 % соответственно), затяжное течение родов — более чем в 8 раз чаще (6,9 и 0,8 %); кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде в 3 раза чаще (12,7% и 4,1%); острые экстрагенитальные инфекции в родах в 14,5 раз чаще (12,9 и 0,2 %); хориоамнионит — более чем в 28 раз чаще (2,0 и 0,07 % соответственно). Частота травм мягких тканей родовых путей—более чем в 4 раза чаще (52,0 и 11,3 %), операции ручного обследования полости матки — в 2 раза чаще (6,4 и 2,8 %); кесарево сечение — в 5 раз чаще (15,7 и 2,7 %).

Изучено содержание сывороточных иммуноглобулинов классов А, в иМу родильниц с неосложненным послеродовым и послеоперационным периодом. Не-осложненное течение послеродового периода сопровождалось достоверно более высокими концентрациями сывороточных иммуноглобулинов класса М и более низкими — класса в и А, при сравнении с показателями группы небеременных женщин. Особенности течения родов неоднозначно влияли на концентрацию сывороточных иммуноглобулинов. Операция ручного отделения и выделения последа, как и длительный безводный период у родильниц с физиологическим течением послеродового периода сопровождались повышением концентрации иммуноглобулинов классов А, в и М. У родильниц после самопроизвольных родов концентрация в крови в течение 1 недели не изменялась; уровни ^А и 1§С повышались к 7 дню; после кесарева сечения — в течение первых 3 суток уровни и ^М были резко сниженными (р<0,05), к 7 дню повышались, приближаясь к показателям группы родильниц с неосложненным течением послеродового периода. Содержание ^А с 1 по 3 день не отличалось от показателей родильниц с неосложненным послеродовым периодом, а в последующие дни постепенно повышалось, и к 7 суткам превосходило значения родильниц 1 группы.

Среди белков беременности важное значение имеют ассоциированный с беременностью с^-гликопротеин (АБГ), ассоциированный с беременностью протеин А (РАРР-А), трофобласт-специфический [^-гликопротсин (ТБГ), обладающие иммуносупрессивной активностью, а также являющиеся ингибиторами проте-

иназ. Способность связывать протсолитнческис ферменты и регу лировать систему иммунитета делает указанные белки весьма перспективными для изучения их роли при развитии ГВЗ. В сыворотке крови родильниц концентрацию белков определяли на 1, 3, 7-е сутки послеродового и послеоперационного периодов. В родах концентрации АБГ, ТБГ и РАРР-А достигали максимальных величин. Через сутки после родов содержание ТБГ составляло лишь 43 % исходного уровня, тогда как концентрация АБГ и РАРР-А снижались соответственно на 40 % и 12 %. На 3 сутки снижение концентрации АБГ было значительно меньшим, как и для ТБГ, тогда как темп падеши уровня РАРР-А в сыворотке крови увеличивался и содержание РАРР-А к 3-м суткам составляло лишь 47 % исходного уровня. В последующие дни содержание РАРР-А уменьшалось и к 7 суткам снижалось в 3,8 раза. Содержание АБГ к 7-м суткам уменьшилось в 1,7 раза; снижение ТБГ было более интенсивным и к 7-м суткам его уровень уменьшился в 7 раз. У родильниц в послеоперационном периоде содержание АБГ к 7 дню было снижено более чем в 2 раза, а содержание ТБГ имело такие же темпы снижения как в 1-й группе, и к 7-м суткам было снижено более чем в 7 раз. Таким образом, в этих группах снижение содержания АБГ и ТБГ имело практически одинаковые тенденции. Содержание РАРР-А уменьшалось и к 7 суткам было снижено в 3,2 раза, т.е. отмечались тс же тенденции, что и в контрольной группе. Статистически достоверные различия в содержании РАРР-А в соответствующие дни послеродового периода наблюдались в 1 сутки послеоперационного периода, в последующем различия были несущественными.

Содержание альбумина изучено в качестве показателя гемодилюции. Гемоди-люция является одним из факторов, определяющих концентрацию иммуноглобулинов и альбумина в сыворотке крови беременных женщин. При неосложненном течении послеродового периода содержание альбумина было практически неизменным. Отношение альбумин / ^Сг, альбумин / ^А начиная с 1 суток послеродового периода имело тенденцию к снижению, что связано с увеличением содержания ^А и . Отношение альбумин / практически незначительно отличалось во все дни послеродового периода и различия не были статистически достоверны. У родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода содержание альбумина было значительно сниженным (р<0,05), как по сравнению с группой небеременных женщин, так и родильниц с неосложненным течением послеродового периода. На 7 сутки послеоперационного периода отмечено резкое снижение соотношения альбумин / (с 21,8±0,74 1 сутки до 14,67±0,54 на 7 сутки). Это связано с увеличением концентрацш! в послеоперационном периоде при незначительных изменениях содержания альбумина. Операция кесарева сечения приводит к значительным изменениям показателей гуморального иммунитета. Резкое снижение и в первые 3 суток после операции связано, по всей вероятности, с гемодилюцией вследствие введения в сосудистое русло значительного количества плазмозамещающих растворов. Однако, если уровень 1«С и альбумина в 1 сутки снижался на 14-20 %, то уже на 28 %, что указывает на возможность перераспределения и наличия его дефицита в крови.

Реакции протеолиза контролируются ингибиторами протеиназ, которые обладают иммунорегуляторньши свойствами, и рассматриваются как маркеры воспаления. С этих позиций изучено содержание ингибиторов протеиназ (а2-макрогло-

булина, а,-антитрипсина, а2-антиплазмина) сьшоротки крови родильниц с неос-ложненным течением послеродового периода, плазминогена сьшоротки крови как основного фактора, определяющего фибринолитический потенциал крови. Ингибиторы протеиназ и плазминоген сыворотки крови определяли на 1-е, 3-е, 7-е сутки после родоразрешения.

Независимо от метода родоразрешения, средние значения концентрации плазминогена, с^-антитрипсина сыворотки крови родильниц за период наблюдения с 1-х по 7-е сутки послеродового периода статистически достоверно снизились в результате снижения синтеза данных белков в организме родильниц. Тем не менее, средние значения концентрации с^-макроглобулина существенно не изменились за весь период наблюдения, что позволяет думать о некоторой стабилизации синтеза данного белка с 3-х суток послеродового периода. Обращает на себя внимание отсутствие снижения концентрации с^-антиплазмина сыворотки крови родильниц, родоразрешенных операцией кесарева сечения, по сравнению с группой родильниц после самопроизвольных родов. Если учесть тот факт, что концентрация плазминогена сыворотки крови родильниц после самопроизвольных родов статистически достоверно снижается к 7-м суткам послеродового периода, то потенциальные возможности блокады фибринолиза выше у родильниц после кесарева сечения. Таким образом, полученные нами данные косвенно свидетельствуют о том, что у родильниц после операции кесарева сечения имеется состояние гиперкоагуляции на протяжении первых недель после родоразрешения.

Проведено исследование содержания иммуноглобулинов классов С, А,М у родильниц с послеродовым эндометритом на 1, 3, 7 сутки. Отмечена зависимость изменения концентрации иммуноглобулинов от степени тяжести воспалительного процесса и метода родоразрешения. При исследовании содержания иммуноглобулинов класса О, выявлено снижение их концентрации с I суток (р<0,05). У родильниц с эндометритом средне-тяжелой степени тяжести отмечены более низкие показатели содержания 1§С, чем у родильниц с эндометритом легкой степени тяжести. У родильниц с осложненным течением послеоперационного периода, начиная с I суток, отмечалось более низкое содержание и несмотря на повышение концентрации на 30 % к 7 суткам, оставалось сниженным по сравнению со всеми другими группами обследованных. Эти различия были весьма существенны и значимы (р<0,05).

Содержание 1цМ, у родильниц с эндометритом легкой степени тяжести, с 1 суток было повышенным, повышение сохранялось более 3 суток и к 7 суткам содержание 1§М практически было таким, как и у родильниц с неосложненным течением послеродового периода. При средне-тяжелой степени тяжести, начиная с 1 суток содержание ^М было ниже, чем в предыдущих группах обследованных, имело тенденцию к повышению, и к 7 суткам практически не отличалось от показателей предыдущих групп обследованных родильниц. При осложненном течении послеоперационного периода содержание 1§М было резко сниженным, начиная с 1 суток и лишь к 7 суткам послеоперационного периода содержание ^М повышалось, но оставалось сниженным по сравнению с другими группами обследованных.

У родильниц с эндометритом легкой и средне-тяжелой степени тяжести содержание ^gA было повышенным на 1 сутки, отмечалось увеличение ^А в течение послеродового периода, и к 7 суткам оставалось выше, чем у родильниц

в контрольной группе. При осложненном течении послеоперационного периода содержание ^А было сниженным на 1 и 3-е сутки, по сравнению с другими группами обследованных, но сохранялись общие тенденции, характерные для предыдущих групп, увел1Гчивалось содержание ^А по мере прогрессирования послеродового периода и к 7 суткам было выше, чем у родильниц после самопроизвольных родов с неосложненным и осложненным послеродовым периодом, но не достигало значений нсосложненного послеоперационного периода.

Изучено содержание белков беременности (АБГ, ТБГ, РАРР-А) сыворотки крови у родильниц в послеродовом и послеоперационном периоде, осложненном эндометритом. С 1 суток отмечается снижение их концентрации, но более выраженное, чей у родильниц с неосложненным послеродовым периодом. Особенно значительное снижение содержания белков беременности отмечено у родильниц с эндометритом средне-тяжелой степени тяжести и эндометритом после операции кесарево сечение. К 7 суткам у родильниц с эндометритом легкой степени тяжести содержание АБГ снижалось в 2,7 раза, средне-тяжелой степени тяжести — в 3,3 раза, тогда кис у родильниц с неосложненным течением послеродового периода — в 1,7 раза. Содержание ТБГ у родильниц с эндометритом легкой степени тяжести к 3 дню снижено в 2 раза, к 7 дню — в 6 раз. У родильниц с осложненным течением послеоперационного периода снижение содержания ТБГ было более выраженным и к 7 дню было в 8,5 раза ниже, чем в 1 день.

Содержание РАРР-А у родильниц с эндометритом прогрессивно снижалось и к 7 суткам составляло всего 21 % исходного уровня при эндометрите легкой степени тяжести, 19,3 % — средне-тяжелой степени тяжести, что в 5,3 раза нтке исходного уровня. У родильниц с осложненным течением послеоперационного периода содержание РАРР-А к 7 суткам было снижено в 5 раз. Отмечено, что содержание РАРР-А у родильниц с осложненным течением послеоперационного периода более низкое, чем у родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода и у родильниц с эндометритом различной степени тяжести. Концентрация белков беременности у родильниц с осложненным течением послеродового и послеоперационного периода была более сниженной и темпы элиминации были различными. По всей вероятности, это зависело не только от операции, но и от присоединения вторичной инфекции. Либо исходно низкий уровень белков способствует развитию инфекции, либо удаление иммуносупрес-соров из организма позволяет усиливать ответ иммунной системы на инфекционный процесс. Снижение биосинтеза белков в послеродовом периоде, являющихся регуляторами иммунного ответа, зависит от выраженности воспалительного процесса.

У родильниц с осложненным течением послеродового и послеоперационного периода, начиная с 1 суток, выявлены более низкие концентрации МГ, по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Данные тенденции сохранялись на протяжении всего периода наблюдения. Различия в концентрации МГ во всех обследованных группах, по всей вероятности, связаны с механизмом его биосинтеза, оперативным вмешательством и инфицированием. Содержание альбумина у родильниц с осложненным течением послеродового периода, начиная с 1 суток, было сниженным, по сравнению с контрольной группой (р<0,05), лишь к 7 суткам послеродового периода оно повышалось, приближаясь к показателям родильниц

контрольной группы. Содержание альбумина у родильниц с осложненным течением послеоперационного периода сниженным сохранялось во всем периоде наблюдения. Отношение альбумин /1§0 при развитии эндометрита легкой степени тяжести постепенно снижалось с 1 су ток, что связано с увеличением содержания 1§С. При послеродовом эндометрите средне-тяжелой степени, начиная с 1 суток, коэффициент альбумин / имел тенденцию к снижению, но несмотря на повышение концентрации альбумина и ТёС} на 7 сутки послеродового периода показатель оставался повышенным. При осложненном послеоперационном периоде этот коэффициент с 1 суток был повышенным за счет низкого содержания По мере прогрессирования послеоперационного периода коэффициент постепенно снижался за счет увеличения содержания 1§С.

Коэффициент альбумин / при эндометрите легкой степени тяжести незначительно снижался к 7 суткам, что связано с повышением содержания 1|*А. При эндометрите средне-тяжелой степени этот коэффициент незначительно повышался на 3 сутки и снижался на 7 сутки. При осложненном послеоперационном периоде, начиная с 1 суток коэффициент альбумин / ^А был повышенным, имел тенденцию к снижению на 7 сутки. Снижение коэффициента связано с увеличением содержания ^А.

При осложненном послеоперационном периоде коэффициент альбумин / 1|>М в 1 сутки был значительно повышен, отмечалась тенденция к снижению, что связано со значительным увеличением содержания 1|>М. При осложненном послеродовом периоде на 3 сутки отмечалось значительное снижение коэффициента за счет резкого увеличения 1§,М, что можно объяснить развитием воспалительного процесса. В целом, эти коэффициенты позволяют объективно подходить к оценке течения послеродового и послеоперационного периода, прогнозировать течение воспалительного процесса, корригировать инфузионную терапию, своевременно проводить иммунокоррекцию.

Функциональная активность мононуклеарных клеток (МНК) оценивалась по их спонтанной пролиферативной активности на 3 и 5 сутки культивирования и митогенстимулированной пролиферации при беременности и после родов.

Тестируемые клетки женщин в III триместре беременности обладали более слабой пролиферативной активностью (менее активно включали 3Н-тимидин в ДНК), что может быть связано с возникновением иммунодефицита в конце периода беременности. Пролиферативная активность 3-суточных культур МНК родильниц сохранялась на уровне, как у беременных в III триместре и не менялась в течение I недели послеродовою периода. В 5-суточных культурах МНК, по сравнению с 3-суточными, было отмечено усиление пролиферации клеток в 1,9 раза уже на I сутки после родов, которое сохранилось на достоверно повышенном уровне и на 3 сутки. Это позволяет предполагать нормализацию спонтанной пролиферации мононуклеаров родильниц до уровня у небеременных женщин. Введение полиоксидония родильницам из группы «высокого инфекционного риска» на I сутки после родов благотворно отражалось на пролиферации клеток, так как она достоверно усиливалась к 7 суткам, по сравнению с родильницами, не получившими иммуностимулятор, как на 3, так и на 5 день культивирования. МНК женщин после кесарева сечения заметно слабее включали радиоактивную метку, чем клетки небеременных женщин, что достоверно подтверждалось на

5 сутки культивирования. Эти результаты однозначно указывают на иммуно-депресснвное влияние операции кесарева сечения на пролиферативные свойства лимфоцитов. Пролиферативная активность МНК у женщин после осложненной беременности и кесарева сечения с послеродовым введением полиоксидония продолжала оставаться на более низком уровне, чем у небеременных, но была существенно выше, чем у женщин после кесарева сечения с неосложненным гес-тационным периодом, что подтверждается статистически.

Проведены исследования по обоснованию возможности использования инкубации клеточной массы крови с антибиотиками для лечения родильниц с эндометритом. Оценка эффективности связывания антибиотиков с клетками крови была проведена экспериментально in vitro. Совместная инкубация клеточной массы с АТФ и антибиотиком в течение 30 минут приводила к накоплению гентами-цина в клеточной массс. причем присутствие АТФ увеличивало количество связавшегося с клетками антибиотик), за счет усиленной фагоцитарной активности лейкоцитов, так и путем неспецнфического связывания препарата на клеточных мембранах. На основании полученных результатов, можно предположить, что лейкоциты, после инку бации с АТФ и антибиотиком и возврата в кровоток, могут попадать в очаг воспаления путем хемотаксиса, где за счет стимулированного экзоцитоза, или после своего разрушения высвобождать пиноцетированный во время инкубации препарат, то есть осуществлять целенапраатенную доставку антимикробного средства в очаг воспаления. Благодаря этому обеспечивается накопление препаратов в очаге воспаления и значительно удлиняется период сохранения эффективных терапевтических концентраций. Уменьшению курсовых доз и сокращению продолжительности применения антибактериальных препаратов способствовало также применение мембранного плазмафереза, который использовался для получения клеточной массы крови. Данные результаты позволили сделать предположение о возможности использования реинфузии аутогенной клеточной массы крови после инкубации с антибиотиками для лечения послеродового эндометрита.

С целью лечения послеродового эндометрита в основной группе применяли методы экстракорпоральной гемокоррекции — ультрафиолетовое облучение крови (УФОК), мембранный плазмаферез с реинфузией аутогенной клеточной массы крови после её инкубации с антибиотиками. Инкубация клеточной массы

крови с антибиотиками проводилась после экстракорпорального УФОК в связи с тем, что структурно-функциональные изменения поверхности клеток крови после облучения сопровождаются изменением плотности и степени деформируемости мембран, их проницаемости, повышением экспрессии мембранных рецепторов, что способствует более активному захвату антибактериальных препаратов клетками крови.

Для проведения рациональной антибактериально]! терапии определялась чувствительность патогенной микрофлоры, выделенной в посевах содержимого полости матки к конкретным антибактериальным препаратам. Наибольшая чувствительность выделеной микрофлоры определена к моксифлоксацину — 90,9±8,7 %, ванкомицину — 82,1± 6,2 % и меропенему — 75,0±8,8 %. Далее, в порядке убывания чувствительности, следуют: сульперазон 72,7±13,4 %, цефт-риаксон 71,7±5.8 %, амоксиклав 71,4±17,1 %, офлокеацин 69,2±9,1 %, цефтази-

дим 62,3±6,2 %, цсфазолин 61,4± 5,2 %, цефотаксим 61,1±5,1 %, ципрофлоксацин 60,9±7,2 %, амикацин 60,4±5,1 %, цефоперазон 60,0±7,8 %, гентамицин 53,9±5,7 %, азитромицин 52,4±10,9 %, ампициллин 51,2±7,6 %, оксациллин 46,9±8,8 %, эритромицин 40,0±8,9 %. Наименьшая чувствительность возбудителей ПЭ к стрептомицину 33,3±27,2 %, бензилпенициллину 31,4±7,9 % и линкомицину 30,0±8,4 %.

В современных условиях этиология заболевания имеет полимикробный характер, причем ведущая роль принадлежит ассоциациям аэробных и анаэробных микроорганизмов. Результаты бактериологического исследования содержимого цервикального канала у 108 больных с ПЭ показали, что доминирующая роль в развитии заболевания принадлежит стафилококкам — 57,77± 7,8 % в основной группе и 53,95±7,0 % в группе сравнения (р>0,05); кишечной палочке—3 5,5±8,4 % и 36,5±7,98 % в основной группе и группе сравнения соответственно (р>0,05), стрептококкам — 15,54± 7,1 % и 19,04±6,7 % в основной группе и группе сравнения соответственно (р>0,05). Ассоциации грам(-) и грам(+) аэробов выявлены у 70,99±8,4% и у 61,84±7,98% женщин в основной группе и группе сравнения соответственно (р>0,05), смешанные аэробно-анаэробные ассоциации — у 5 пациенток в основной группе и 6 — в группе сравнения. Минимальной подавляющей концентрацией по отношению к кишечной палочке, стафилококку и энтерококку обладают амоксиклав, офлоксацин, сульперазон. Данное исследование послужило обоснованием для выбора антибактериальных препаратов для лечения ПЭ, так как в большинстве посевов содержимого из полости матки выделены кишечная палочка, стафилококк или сочетание этих микроорганизмов.

Заболевание развивалось остро в первые 2-3 суток, с выраженными общими и местными симптомами воспаления у 65,7±7,4 % больных основной группы и 64,9±6,98 % группы сравнения (р>0,05). У 33,3±7,4 % женщин основной группы и 34,9±6,98 % в группе сравнения отмечено стертое течение ПЭ, причем в 36,4 и 39,3 % — после кесарева сечения. У 68,88±5,4 больных основной группы и у 66,66±5,7 группы сравнения отмечался болевой синдром в нижних отделах живота. У 95,6±7,1 % больных основной группы и 96,8±6,5 % в группе сравнения отмечен патологический характер лохий (р>0,05). Выделения имели кровянисто-гнойный характер у 66,66±9,1 % и 68,25±8,4 % больных в основной группе и группе сравнения соответственно (р>0,05). Сукровично-гнойные выделения отмечены у 33,33±9,1 % женщин основной группы и 31,74± 8,4 % группы сравнения (р>0,05). В обеих группах отмечался выраженный инфекционно-ин-токсикационный синдром: слабость, недомогание, усиленное потоотделение, отсутствие аппетита, повышение температуры тела. Для больных обеих групп была характерна умеренная (38-39°С) или высокая (39-40°С) фебрильная лихорадка. В 15,55±3,9 % случаях в основной группе и в 15,87±4,3% случаях в группе сравнения ПЭ протекал на фоне субфебрильной температуры тела (р>0,05). При стертом течении ПЭ субфебрильная температура отмечена в 46,9 % и 45,5 % случаев, соответственно. Это можно объяснить снижением общей резистентности организма, вторичным иммунодефицитом.

Для изучения характера инволюции матки в послеродовом периоде протекающем с клиникой эндометрита, проведено ультразвуковое исследование. Инволюцию матки оценивали по биометрическим показателям длины, ширшш, пе-

реднезаднеш размера и объема тела матки по формуле, разработанной Стрижако-вым А. Н. Ультразвуковое сканирование позволяло установить причины субинволюции матки (скопление сгустков крови, остатки плацентарной ткани, лохиомет-ра), дифференцированно проводить лечение ПЭ. При развитии эндометрита выявлены замедленные темпы инволюции, увеличенный объем полости матки, расширенное М-эхо, признаки нечеткости структуры ткани матки с появлением участков пониженной эхоплотности. Наиболее информативным методом визуальной оценки состояния эндометрия яатяется гистероскопия. Обследованы 108 родильниц с ПЭ, из них 45 — после операции кесарево сечение. Эндоскопическое исследование выполняли дважды: до начала лечения с обязательным гистологическим исследованием соскоба эндометрия и через 7-8 дней после курса комплексной противовоспалительной терапии. Условно выделелены три формы эндометрита: так называемая «чистая» — 12 больных (11,1 %); эндометрит на фоне материального субстрата (сгустки крови, децидуальная ткань, фрагменты последа) — 60 больных (55,6 %) и осложненная форма эндометрита с частичным расхождением шва на матке после кесарева сечения — 36 больных (33,33 %). Эндоскопическая картина ПЭ характеризуется выраженным полиморфизмом и глубокими патоморфо-логическими изменениями: гнойно-некротический процесс был диагностирован в 74,5 % случаев, частичное расхождение шва на матке в 80 %, что в полной мере отражает тяжесть клинического течения заболевания. С целью оценки степени интоксикации у больных с ПЭ проводилось исследование уровня массы средних молекул (МСМ). При легкой степени интоксикации уровень МСМ—0,24-0,4 у.е., при средней — в пределах 0,41-0,58 у.с., при тяжелой степени — выше 0,6у.е.

Проведено сравнительное исследование содержания иммуноглобулинов классов А, М, С, концентрации острофазового а,-антитрипсина (АТ), лакгофер-рина (ЛФ), а2-макроглобулина (МГ) и ассоциированного с беременностью а,-гликопротеина (АБГ), обладающих как свойствами белков острой фазы, так и иммунорегуляторными свойствами, в сыворотке крови родильниц с различными формами ПЭ. Содержание ЛФ у пациенток с классической формой ПЭ было достоверно повышено (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. Однако, содержание ЛФ у пациенток с ПЭ с явлениями пельвиоперитонита было значительно повышенным (р<0,05) по сравнению с другими группами. При локальном воспалении наблюдается классическая картина острофазовой воспалительной реакции — увеличение уровней ЛФ и 1|>М. Вероятно, МГ, АТ и 1«С, являющиеся более поздними реактантами, не успевают отреагировать на воспаление. При распространенном остром процессе имелось резкое повышение уровня ЛФ, рост концентрации МГ и снижение содержания 1§М. Таким образом, в данном случае наблюдалась депрессия иммунного ответа и отсутствие специфической иммунной реакции в ответ на активно развивающееся воспаление.

Изучение динамики клинического течения ПЭ в сравниваемых группах у больных с ПЭ выявило преимущество методов экстракорпоральной гемокоррек-ции и инку бации клеточной массы крови антибиотиками перед традиционной терапией. Уменьшение симптомов эндогенной интоксикации, снижение температуры тела до нормальных показателей отмечаюсь уже после первого сеанса УФОК, мембранного ПФ и ИКМ с антибиотиками, в группе сравнения — на 4-5 сутки (рис. 1).

-♦— основная

группа -Ш~ группа сравнения

сутки

1 2 3 4 5 6 7

Рис.1. Динамика температуры тела у родильниц с ПЭ на фоне лечения

В основной группе отмечено более быстрое купирование болевого синдрома. Эффект насту пал уже после 1-2 сеансов экстракорпоральной гемокоррекции (на 2-3 сутки). После 3 сеанса (4-5 сутки) у 82,22±6,4 % больных основной группы наблюдалось полное купирование болевого синдрома. В группе сравнения болевой синдром сохранялся до 6-7 суток у 79,36±6,5 % больных, а у 20,64±6,5 % превышал 7-8 суток (рис. 2).

3 7 Носновная группа

ИМ ПБ группа сравнения

--—1-1-1

и I А о ч- о о | сутки

Рис .2. Динамика болевого синдрома у больных с ПЭ в процессе лечения

Уменьшение размеров матки на 5-6 сутки лечения отмечалось у 82.22±6,4 % больных в основной группе и у 22.22±4,8 % в группе сравнения (р<0,01). Болезненность при пальпации матки на 5-6 день лечения отсутствовала у 97,77±2,8 % и у 17,46±7,2 % больных в основной группе и в группе сравнения соответственно (р<0,05). Уменьшение инфильтрации окружающих тканей отмечено в основной группе у 77,11±7,1 % женщин на 5-6 день лечения, в группе сравнения у 25,39±6,98 % (р<0,05). причем у 13 (20,63±6,8 %) больных основной группы наблюдалось полное ее исчезновение. Клинические проявления ПЭ были полностью купированы через 5-6 суток от начала лечения у 97.77±2,8 % больных в ос-новной группе, в группе сравнения — только у 9 женщин (14,28±7,3).

В процессе лечения обсемененность патогенной и условно-патогенной микрофлорой снижалась у больных основной группы в 5 раз, вплоть до полного исчезновения у 66,66±8,0 % пациенток, в группе сравнения —у 30,15±7,4 % больных (р<0,05). В основной группе кандидоз влагалища после лечения выявлен у 4 (8.88±4,7 %) больных, в группе сравненияу 38,09±7.8 % (р<0.05), несмотря на то, что профилактика противогрибковыми препаратами в основной группе не проводилась. а в группе сравнения противогрибковые препараты назначались всем больным.

После проведенного лечения в обеих наблюдаемых группах происходили изменения лабораторных показателей, свидетельствующие о снижении интоксикации и остроты системных проявлений воспалительного процесса. Установлено, что после 4-5 сеансов УФОК и мембранного ПФ уровень МСМ достоверно снижался в основной группе с 0,53±0,1 до 0,23±0,1 у.е. (р<0,05), в группе сравнения—с 0,52±0,1 до 0,31±0,03 у.е. (р<0,05).

Показатели ЛИИ достоверно снижались в обеих группах с 12,02±3,4 до 1,4±0,6 (р<0,05) в основной группе и с 11,9±4,2 до 2,6±0,7 (р<0,05) в группе сравнения, однако более выраженная динамика ЛИИ отмечена в основной группе.

Показатели СОЭ достоверно снижались в основной группе с 30,6±1,4 до 12,3±1,2 мм/ч (р<0,05), в группе сравнения с 29,8±2,6 до 17,9±1,б мм/ч (р<0,05), но в группе сравнения у 23,80±6,7 % женщин после лечения показатели СОЭ были более 25 мм/ч, что могло свидетельствовать о незавершенности купирования воспалительного процесса. В основной группе отмечалось снижение частоты выявления СРБ в 11 раз с 93,33±3,9% до 8,88±4,7 % (р<0,05), в группе сравнения лишь в 2,8 раз — с 92,06±4,3 % до 33,3±7,5 % (р<0,05). Изменение белкового спектра крови в основной группе проявлялось увеличением количества альбуминов с 46,8±1,1% до 57,3±0,9% (р<0,05), снижением содержания грубодисперсных белков — а,-глобулинов с 12,8±1,3 до 8,7±0,5% (р>0,05) и у-глобулинов с 23,7±0,8 % до 18,6±0,2 % (р>0,05), повышением альбумин-глобулинового (А/Г) коэффициента с 0,9±0,3 до 1,3±0,1 (р<0,05). В группе сравнения незначительно увеличивалось содержание альбуминов с 47,3±0,8% до 49,5±0,1 % (р>0,05); снижение а2-глобулинов было незначительным с 13,2±1,8 % до 12,9±1,1 % (р>0,05), у-глобулинов с 22,3±0,2 % до 21Д± 0,7 % (р>0,05), А/Г-коэффициент оставался на низких цифрах, что указывало на замедленное восстановление нарушенного белкового обмена у этих больных.

После проведенного лечения отмечена более выраженная положительная динамика функциональной активности нейтрофилов (ФА, ФИ, ИЗФ) в основной группе больных, чем в группе сравнения. Фагоцитарная активность (ФА) через 30' увеличилась с 36,7±1,3 % до 69,3± 0,9 % (р<0,05) в основной группе и с 38,5±2,2% до 46,7±1,2% (р<0,05) в группе сравнения. В основной группе фагоцитарный индекс (ФИ) через 30' увеличился с 3,5±0,2% до 5,3±1,1% (р<0,05), в группе сравнения — с 3,7±0,1 % до 4,3± 0,5 % (р>0,05), индекс завершенности фагоцитоза (ИЗФ) увеличился в основной группе с 0,71±0,5 до 0,9±0,4 (р<0,05), в группе сравнения с 0,73±0,3 до 0,8±0,7 (р>0,05). В основной группе число женщин с завершенным фагоцитозом в 2 раза превышало число женщин в группе сравнения и составил 62,22±8,1 % и 28,57±7,2 % соответственно (р<0,05).

В основной группе отмечено повышение суммарной активности комплемента с 43,3±0,5 до 58,7±0,3 СН'50 (р<0,05); в группе сравнения — с 42,6±0,1 до 49,2±0,4 СН'50 (р<0,05). Купирование воспалительного процесса проявилось нормализацией показателей гуморального иммунитета. В основной группе достоверно (р<0,05) снижался уровень В-лимфоцитов с 25,8±0,1 % до 16,3±0,7 % и повышался уровень 1§0 с 5,9±0,2 до 11,3±0,7 мг/мл (р<0,05); одновременно отмечено снижение уровня Г«А с 5,8±0,1 до 3,8±1,1 мг/мл (р<0,05)

и уровня ^М с 4,2±0,5 до 2,4±1,2 мг/мл (р<0,05), что характерно для периода реконвалесценции. В группе сравнения также отмечена тенденция к снижению В-лимфоцитов с 23,9±1,2 % до 19,1±1Д % (р>0,05), повышению иммуноглобулинов класса в с 6,04±0,6 до 7,2± 0,9мг/мл (р>0,05) и снижению иммуноглобулинов класса М с 3,99±0,7 до 2,9±1,4 мг/мл (р>0,05) и иммуноглобулинов класса А с 5,6±0,5 до 5,1±0,3 мг/мл (р>0,05), но она была недостоверна. Это свидетельствовало о нарушении нормального распознавания болезнетворного агента и предполагало персистирующее течение воспалительного процесса. Изменение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в процессе лечения является важным прогностическим признаком и критерием эффективности проводимой терапии. В основной группе отмечено снижение уровня ЦИК с 0,48±1,6 до 0,04± 0,9 у.е. (р<0,001), в группе сравнения с 0,45±0,7 до 0,19±1Д у.е. (р< 0,05). Более быстрое уменьшение ЦИК в основной группе могло происходить за счет действия мембранного плазмафереза, вследствие чего в основной группе уровень ЦИК снизился в 12 раз, а в группе сравнения только в 2,4 раза. Сохранение повышенного уровня ЦИК может свидетельствовать об осаждении фиксированных иммунных комплексов в тканях эндометрия, вызывая выраженные деструктивные изменения в тканях и развитие аутосен-сибилизации.

Средняя курсовая доза амоксиклава в основной группе была в 3 раза меньше, чем в группе сравнения и составила 6,0 и 18,0 г соответственно (р<0,05); средняя курсовая доза цефазолина была в 4 раза меньше в основной группе, чем в группе сравнения: 14,0±1,5г и 56,4±2,3 г соответственно (р<0,05).

Таким образом, метод экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками, за счет быстрого удаления из организма токсических субстанций, восстановления функциональной активности иммунной системы, создания высокой терапевтической концентрации антибиотика в локальном фокусе, у больных с ПЭ, обеспечивает более выраженный санирующий эффект.

ВЫВОДЫ

1. В структуре послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний преобладают локализованные формы инфекции — эндометриты, составляющие до 37,3 %, для клинической картины которых характерно широкое распространение стертых и осложненных форм. Особенностями часто встречающихся (70 %) стертых форм эндометрита после кесарева сечения являются: позднее начало заболевания, длительная субфебрильная температурная реакция, умеренно выраженный болевой синдром, нарушение темпов инволюции матки, незначительная воспалительная реакция крови, длительное отделение лохий патологического характера.

2. В диагностике стертых форм послеродового эндометрита после кесарева сечения информативным является определение содержания белков беременности (АБГ, ТБГ, РАРР-А) в сыворотке крови родильниц, темпы снижения которых более выражены при развитии гнойно-воспалительных осложнений, чем при не-осложненном течении послеродового периода и зависят от выраженности воспалительного процесса.

3. У родильниц с осложненным течением послеродового периода при развитии эндометрита снижение содержания и ^М более выражено, чем в группе родильниц с неосложненным течением послеродового и послеоперационного периода. У родильниц после кесарева сечения при неосложненном течении послеродового периода имеются субнормальные показатели содержания иммуноглобулинов классов в и М, количество которых медленно повышается.

Объективным показателем изменения гуморального иммунитета в послеоперационном периоде является изменение отношения альбумина к основным классам иммуноглобулинов.

4. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются снижением функций иммунной системы, что требует применения адекватной иммунотерапии не только у родильниц с послеродовым эндометритом, но и в группе родильниц с «высоким инфекционным риском», при этом носительство патогенной и условно патогенной микрофлоры в родовых путях (цервикальный канал) беременных сопровождается низкими концентрациями в сыворотке крови белков беременности (АБГ, ТБГ, РАРР-А), обладающих иммунорегуляторными свойствами.

5. Программа экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации аутогенной клеточной массы крови с антибиотиками патогенетически обоснована, так как отвечает требованиям лечения заболевания, сопровождающихся развитием синдрома системного воспалительного ответа и эндотоксинемией, клинически эффективна, вследствие быстрого снижения эндогенной интоксикации, нормализации показателей неспецифической резистентности организма, клеточного и гуморального иммунитета, снижения обсемененности половых органов патогенной микрофлорой.

Данная программа по сравнению с традиционными методами лечения позволила изменить непосредственные исходы заболевания, в 1,5 раза сократить сроки пребывания в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения диагностики и лечения послеродовых гнойно-воспалительных осложнений целесообразно применять в качестве диагностического критерия развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний информативные технологии: УЗИ матки, гистероскопию, определение содержания в сыворотке крови белков беременности и макроглобудинов.

2. У родильниц с эндометритом целесообразно проведение методов эфферентной терапии, предотвращающих генерализацию воспалительного процесса, с учетом общего состояния родильницы, местного очага инфекции, данных микробиологического мониторинга, эндоскопической картины, показателей иммуног-раммы, белкового спектра сыворотки крови, гемограммы.

3. При оценке течения послеоперационного периода после кесарева сечения целесообразно определять отношение между альбушшом и различными (основными) классами иммуноглобулинов, отражающих степень гемодилюции, особенности биосинтеза различных классов иммуноглобулинов, коллоидно-осмотическое давление.

4. У родильниц группы «высокого инфекционного риска» целесообразно проведение иммуноактивирующей терапии, влияющей на клеточный и гуморальный иммунитет.

5. В послеродовом периоде, с целью прогнозирования развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний необходимо пользоваться индивидуальной картой прогнозирования, учитывающей данные анамнеза, факторы риска, данные исследования биоценоза родовых путей, состояния системы иммунитета, особенности течения беременности, родового акта, что улучшает раннюю диагностику и является эффективной мерой профилактики генерализации пуэрперальной инфекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .ГоринВ. С. Диагностика!!лечениепослеродовогоэвдометрита/ГоринВ. С., Серов В. Н., Бирюкова Л. А., Сагинор М.Е. //Вопросы гинекологии, акушерства н перинатологии. — 2007. — том 6, № 4. — С. 72-83.

2. Горин В. С. Роль иммунной системы в патогенезе послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний / Горин В. С., Серов В. Н., Бирюкова Л. А., Степанов В. В. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2008. —том 7, № 4. — С. 83-88.

3. Горин В. С. Принципы диагностики и терапии гнойных воспалительных заболеваний придатков матки / Горин В. С., Сагинор М. Е., Мальтинская Н. А., Бирюкова Л. А., Мальтинскнй М. Л. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2008. — том 8, № 5. — С.30-37.

4. Горин В. С. Аку шерские и перинатальные аспекты аномалий расположения плаценты / Горин В. С., Лалицкий Д. А., Бирюкова Л. А., Аракелян С. Г., Кугушев А. В. //Вестн. Новосиб. гос. ун-та. Серия : Биология, клиническая медицина. — Том 6, выпуск 3. — 2008. — С. 115-126.

5. Горин В. С. Оптимизация диагностики и лечения послеродового эндометрита / Горин В. С., Серов В. Н., Бирюкова Л. А., Степанов В. В. // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2009. — том 9, № 1: С. 21-29.

6. БирюковаЛ. А. Лечение послеродового и послеабортного эндомиометрита с использованием ферментов и энтеросорбентов / Бирюкова Л. А., Горин В. С., Мальтинская Н. А., Аракелян С. Г., Алкалаев С. Б. // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии. Выпуск 14, Красноярск, 2007. — С. 251-255.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГВЗ — гнойно-воспалитсльные заболевания

ПЭ — послеродовый эндометрит

МС — материнская смертность

УФОК — ультрафиолетовое облучение крови

МГ — с^-макроглобулин

МПФ — мембранный плазмаферез

МСМ — масса средних молекул

ИКМ — инкубация клеточной массы крови

АТ — а,-антитрипсин

АБГ — ассоциированный с беременностью «2-гликопротеин

ЛФ — лакгоферрин

РАРР-А — ассоциированный с беременностью протеин А

МНК — мононуклеарные клетки

ТБГ — трофобласт-специфический (^-гликопротеин

ФА — фагоцитарная активность

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

ФИ — фагоцитарный индекс

А/Г — альбумин-глобулиновый коэффициент

ИЗФ — индекс завершенности фагоцитоза

Подписано в печать 27.05.09 г. Формат 60 х 84 / 16 Бумага офсетная. Гарнитура Times. Ризография Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № 138п/09 Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел.: (383)225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел/факс: (383)225-24-29

Актуальность проблемы; Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как по настоящее время'являются однои из основных причин материнской заболеваемости. и смертности (МС) (Стрижаков А.Н. с соавт., 2000; Кулаков В.И. с соавт., 2004; Серов В.Н., 2007; Краснопольский В.И: с соавт., 2007). Применение новых диагностических и лечебных технологий позволило существенно снизить,количество тяжелых форм ГВЗ; и летальность.от них (Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Кулаков В.И. с соавт., 2004; Серов В:Н., 2007); Частота послеродовых воспалительных осложнений остается достаточно высокой - 5-26% и не имеет отчетливой' тенденции к снижению (Горин;В:С. с соавт., 2001; Кулаков В.И. с соавт., 2004; Стрижо-ва Н.В'. с соавт., 2005; Логутова Л.С. с соавт., 2006). Влструктуре причин: МС в Российской Федерации ГВЗ составляют 4,5-15,8 % (Краснопольскии В .И'; с соавт., 1997; Акопян -А.С. с соавт., 1998; Кулаков В.И. с соавт., 2004; Серов В.Н., 2007; Филиппов 0;С., 2008); Наиболее распространенным проявлением; послеродовой инфекции является* эндометрит, частота которого в общей популяции родивших составляет 3 - 8%,,а среди; больных с послеродовыми воспалительными: осложнениями более 40%. Частота послеродового эндометрита. (ПЭ)' после патологических родов!достигает 18; - 20%, а после- кесарева сечения 25 - 34,4% (Стрижаков А.Н. с соавт., 2000; Тютюнник В^Л., 2002; Гуртовой Б.Л.с соавт., 2004; Орджоникидзе Н.В. с соавт., 2004; Краснопольский В.И., 2007; Филиппов ©:С1, 2008; СИеИпош Б;, 2004). Осложнениями эндометрита;являются-такие формы генерализованной послеродовой инфекции как; перитонит, сепсис,.септический шок, занимающие одно из ведущих мест в структуре причин МС (Кулаков: В.И., 2004; Краснопольский В ¡И. с соавт., 2007; Буянова С.Н. с соавт., 2007; Серов В-Н., 2007). Клиническая картина ПЭ в; настоящее время характеризуется? поздней манифестацией: симптомов, наличием атипичных, стертых форм: для: которых нередко свойственно несоответствие общей реакции организма и тяжести местного патологического процесса, что создает определенные трудности в диагностике, оценке эффективности проводимой терапии (Краснопольский В.И. с соавт.,1997; Горин B.C. с соавт. 2001; Орджоникидзе Н.В.с соавт., 2004; Касабулатов Н.М. с соавт., 2006; Новикова C.B. с соавт., 2007). Особенности клинического проявления и течения заболевания обусловлены характером микрофлоры, ее патогенными свойствами, а также состоянием механизмов иммунной защиты организма родильницы. Ряд исследователей большое значение придают состоянию местного инфекционного очага, что нашло свое отражение в разработке современной концепции ПЭ как проявление раневой инфекции (Никонов А.П.,1993; Краснопольский В.И. с соавт.,1997; Кулаков В.И. с соавт., 2004; Куперт М.А. с соавт., 2004; Касабулатов Н.М. с соавт., 2006). Выполнено большое количество работ, посвященных вопросам изучения иммунитета беременных, родильниц с неосложнен-ным и осложненным течением беременности, родов и послеродового периода гнойно-воспалительными заболеваниями. Доказано, что беременность, роды и послеродовый период сопровождаются определенными изменениями иммунологической реактивности организма женщины, а осложнения гнойно-воспалительного характера нередко протекают на фоне выраженного вторичного иммунодефицита (Белокриницкая Т.Е.с соавт., 1999; Сухих Г.Т.с соавт., 2005; Гуртовой Б.Л.с соавт., 2006; Вдовин B.C. с соавт., 2006; Касабулатов Н.М.с соавт. 2007; Новикова C.B. с соавт., 2007; Nicola N.A., 1994; Barbut F., 2004). Тем не менее, ряд вопросов касающихся оптимизации диагностики, лечебной тактики при послеродовом эндометрите, как одной из форм локализованной послеродовой инфекции и его осложнений на сегодняшний день остаются недостаточно решенными и отчасти дискутабельными. Несомненно, что в последние годы достигнуты определенные успехи в лечении ПЭ, связанные с внедрением гистероскопии, более активными способами лечения ПЭ, как применение эфферентных методов, аспирационно-промывного дренирования полости матки, появлением в арсенале акушеров-гинекологов новых эффективных антибактериальных препаратов, но, тем не менее, проводимые методы леченияПЭ нередко оказываются мало эффективными. Низкая эффективность рекомендуемых методов лечения связана с быстрым метаболизмом значительной части антибактериального препарата до его попадания в очаг воспаления. Вследствие чего, весьма перспективны методы лечения с направленным изменением фармакокинетики антибактериальных препаратов, обеспечивающих избирательное накопление лекарственного вещества в очаге микробного воспаления; Этому требованию отвечает метод реинфузии клеточной; массьь крови после ее инкубации с антибиотиком. Не менее важным компонентом патогенеза ГВЗ является наличие экзо- и эндотоксикоза. Недостаточно изучены особенности: иммунных нарушений у данной категории больных. Восстановление функциональной активности иммунной системы; и эффективное удаление из. организма экзо- и эндотоксических субстанций представляет патогенетическую основу методов экстракорпоральной гемокоррекции. Сообщения об использовании данных методов; в акушерско-гинекологической: практике немногочисленны, а о применении мембранного плазмафереза при; лечении; этой категории родильниц нет. Все изложенное выше послужило основанием для проведения данного исследования;

Цель исследования: Оптимизация методов ранней диагностики, прогнозирования и лечения родильниц; с послеродовым эндометритом; на основании: изучения состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета, содержания^ макроглобулинов и белков- беременности;, повышение, эффективности консервативного лечения послеродового эндометрита с помощью комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего ультрафиолетовое облучение крови, мембранный плазмаферез и реинфузию аутогенной: клеточной массы крови после ее инкубации с антибиотиками.

Задачш исследования:

1. Провести анализ клинической картины послеродового эндометрита как од ной из форм локализованной послеродовой инфекции.

2. Определить корреляцию между изменениями иммунного статуса, белкового спектра сыворотки крови и особенностями течения беременности, родов и послеродового периода у больных с послеродовым эндометритом.

3; Изучить возможность ранней диагностики послеродового эндометрита при помощи определения содержания белков беременности в сыворотке крови, влияния иммуномодулирующей терапии у родильниц группы «высокого инфекционного риска» на клеточный и гуморальный иммунитет.

4. Патогенетически обосновать программу лечения послеродового эндометрита методом экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы с антибиотиками, включающего мембранный плазмаферез и ультрафиолетовое облучение крови.

5. Дать сравнительную оценку эффективности использования комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы крови с антибиотиками в сочетании с мембранным плазмаферезом в сравнении с традиционной'комплексной противовоспалительной терапией при лечении послеродового эндометрита.

Научная новизна. Проведено комплексное изучение содержания белков беременности и макроглобулинов у родильниц с неосложненным течением послеродового и послеоперационного периода. Определена прогностическая- значимость содержания в сыворотке крови родильниц макроглобулинов и белков беременности в возникновении послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

Разработан метод ранней диагностики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний на основании определения содержания в сыворотке крови белков беременности и макроглобулинов.

Предложен высокоэффективный метод лечения послеродового эндометрита.

Обосновано использование комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы с антибиотиками в комплексном лечении послеродового эндометрита. Разработанный метод лечения, является высокоэффективным в профилактике генерализованных форм послеродовых инфекционных заболеваний.

Убедительно показано влияние иммуномодулирующих препаратов (полиокси-доний) на клеточное и гуморальное звено иммунитета у родильниц после самопроизвольных родов и абдоминального родоразрешения.

Изучена микрофлора, выделенная у больных с ПЭ, представленная ассоциациями аэробной и факультативно-анаэробной флоры, с лидирующим положением возбудителей семейства ЕгЛегоЬа^епасеае и 81арЬу1ососсасеае и повышением этиологической значимости грамположительной микрофлоры.

Клинически доказана эффективность комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы с антибиотиками в лечении послеродового эндометрита в сравнении с методами традиционной терапии.

Разработана эффективная лечебно-профилактическая программа мероприятий по профилактике и снижению выраженности тяжелых форм ГВЗ у родильниц.

Практическая значимость. Полученные нами данные о содержании белков беременности и макроглобулинов при неосложненном и осложненном течении беременности, родов и послеродового периода позволяют расширить методы, диагностики и прогнозирования послеродовых ГВЗ.

Проведенный анализ показателей иммунного статуса больных послеродовым эндометритом указывает на необходимость проведения иммунокоррегирующей терапии.

Разработана программа использования комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции, включающего ультрафиолетовое облучение крови, мембранный плазмаферез и инкубацию клеточной массы крови с антибиотиками в лечении послеродового эндометрита.

Внедрение методов экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы.с антибиотиками позволило повысить эффективность консервативного лечения послеродового эндометрита за счет более быстрого купирования симптомов эндогенной интоксикации, нормализации лабораторных критериев воспалительного процесса при минимальном объеме лечебных мероприятий, отказа от лапаротомного оперативного лечения, сохранения менструальной и репродуктивной функции, сокращения сроков пребывания в стационаре.

Использование комплексного метода экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации клеточной массы с антибиотиками у больных с послеродовым эндометритом позволило сократить число применяемых лекарственных препаратов и снизить суммарную дозу антибиотиков, в результате чего уменьшилось количество кандидозных вульвовагинитов и нарушений микробиоценоза влагалища.

Результаты исследования расширяют представления об особенностях клинической картины, этиологических факторах и особенностях иммунного статуса у больных с послеродовым эндометритом. На основе полученных данных разработаны принципы рациональной антибактериальной терапии при послеродовом эндометрите.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них используются в-практической работе отделения экстренной гинекологии Муниципальной городской клинической больницы №1. г. Новокузнецка. Материалы диссертационного исследования-используются в* обучении клинических ординаторов и врачей, обучающихся на кафедре акушерства и гинекологии Новокузнецкого института усовершенствования врачей.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Широкое распространение стертых, осложненных форм клинического течения ПЭ в послеродовом периоде, несоответствие выраженных патоморфологиче-ских изменений матки общей клинической симптоматике, а также лабораторных показателей наличию воспалительного процесса диктует необходимость применения более совершенных средств диагностики: изучение содержания макроглобулинов и белков беременности.

2. Течение послеродового периода взаимосвязано с концентрациями белков беременности и макроглобулинов, обладающих иммунорегуляторными свойствами, где каждый из данных белков имеет самостоятельное прогностическое значение, что позволяет прогнозировать развитие послеродового эндометрита на ранних этапах его развития, оценивать степень тяжести заболевания.

3. Наличие послеродовых воспалительных заболеваний требует, наряду с традиционными методами лечения, применения иммунокоррегирующей терапии под контролем состояния иммунной системы и концентраций вышеуказанных белков, применения методов экстракорпоральной гемокоррекции, включающих мембранный плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови в сочетании с инкубацией клеточной массы с антибиотиками.

Апробация работы. Результаты исследований доложены на городском обществе акушеров-гинекологов (Новокузнецк, 2006, 2007 гг.), областной научно-практической конференции акушеров-гинекологов Кузбасса (Ленинск-Кузнецкий, 2007), 8 Российском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), 9 Российском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), региональной научно-практической конференции "Охрана здоровья женщин и детей", посвященной 80-летию кафедры акушерства и гинекологии Новокузнецкого ГИУВа (Новокузнецк, 2008).

Обсуждение диссертации состоялось на заседании проблемной комиссии «Охрана здоровья матери и ребенка» Новокузнецкого ГИУВа, на заседании совета хирургического факультета Новокузнецкого института усовершенствования врачей.

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура диссертации: Работа изложена на 170 страницах печатного текста, состоит из введения, 7 глав, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 30 таблицами, 36 рисунками. Указатель литературы содержит 248 источников, из которых 22 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. В структуре послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний преобладают локализованные формы инфекции - эндометриты, составляющие до 37,3%, для клинической картины которых характерно широкое распространение стертых и осложненных форм. Особенностями часто встречающихся (70%) стертых форм эндометрита после кесарева сечения являются: позднее начало заболевания, длительная субфеб-рильная температурная реакция, умеренно выраженный болевой синдром, нарушение темпов инволюции матки, незначительная воспалительная реакция крови, длительное отделение лохий патологического характера.

2. В.диагностике стертых форм послеродового эндометрита после кесарева сечения информативным является определение содержания белков беременности (АБГ, ТБГ, РАРР-А) в сыворотке крови родильниц, темпы снижения которых более выражены при развитии гнойно-воспалительных осложнений, чем при неосложненном течении послеродового периода и зависят от выраженности воспалительного процесса.

3. У родильниц с осложненным течением послеродового периода при развитии эндометрита снижение содержания 1§0 и более выражено, чем в группе родильниц с неосложненным течением послеродового и послеоперационного периода. У родильниц после кесарева сечения при неосложненном течении послеродового периода имеются субнормальные показатели содержания иммуноглобулинов классов в и М, количество которых медленно повышается.

Объективным показателем изменения гуморального иммунитета в послеоперационном периоде является изменение отношения альбумина к основным классам иммуноглобулинов.

4. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания сопровождаются снижением функций иммунной системы, что требует применения адекватной иммунотерапии не только у родильниц с послеродовым эндометритом, но и в группе родильниц с «высоким инфекционным риском», при этом носительство патогенной и условно патогенной микрофлоры в родовых путях (цервикальный канал) беременных сопровождается низкими концентрациями в сыворотке крови белков беременности (АБГ, ТБГ, РАРР-А), обладающих иммунорегуляторными свойствами.

5. Программа экстракорпоральной гемокоррекции и инкубации аутогенной клеточной массы крови с антибиотиками патогенетически обоснована, так как отвечает требованиям лечения заболевания, сопровождающихся развитием синдрома системного воспалительного ответа и эндотоксинемией, клинически эффективна, вследствие быстрого снижения эндогенной интоксикации, нормализации показателей неспецифической резистентности организма, клеточного и гуморального иммунитета, снижения обсемененности половых органов патогенной микрофлорой. Данная программа по сравнению с традиционными методами лечения позволила изменить непосредственные исходы заболевания, в 1,5 раза сократить сроки пребывания в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью улучшения диагностики, и лечения послеродовых гнойно-воспалительных осложнений целесообразно применять в качестве диагностического* критерия развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний информативные технологии: УЗИ матки, гистероскопию, определение содержаниям сыворотке крови белков беременности и макроглобулинов.

2. У родильниц с эндометритом целесообразно проведение методов .эфферентной терапии, предотвращающих генерализацию воспалительного процесса, с учетом общего состояния родильницы, местного очага инфекции, данных микробиологического мониторинга, эндоскопической картины, показателей иммунограммы, белкового спектра сыворотки крови, гемограммы.

3. При оценке течения послеоперационного периода после кесарева сечения целесообразно определять отношение между альбумином и различными (основными) классами иммуноглобулинов, отражающих степень гемодилюции, особенности биосинтеза различных классов иммуноглобулинов, коллоидно-осмотическое давление.

4. У родильниц группы «высокого инфекционного риска» целесообразно проведение иммуноактивирующей терапии, влияющей на клеточный и гуморальный иммунитет.

5. В послеродовом периоде, с целью прогнозирования развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний необходимо пользоваться индивидуальной картой прогнозирования, учитывающей данные анамнеза, факторы риска, данные исследования биоценоза родовых путей, состояния системы иммунитета, особенности-течения беременности, родового акта, что улучшает раннюю диагностику и является эффективной мерой профилактики генерализации пуэрперальной инфекции.

171