Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Послеродовые инфекционные осложнения: прогнозирование, профилактика, лечение

На правах рукописи

Селихова Марина Сергеевна

Послеродовые инфекционные осложнения: прогнозирование, профилактика, лечение

14.00.01 акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград, 2008

003168125

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Ткаченко Людмила Владимировна

Официальные академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

оппоненты: Серов Владимир Николаевич,

доктор медицинских наук, профессор Федорович Олег Казимирович,

доктор медицинских наук, профессор Лип ев а Ольга Игоревна

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита состоится «_»_2008 шда в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208 008 05 в Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г Волгоград, пл Павших борцов, 1)

Автореферат разослан «_»_2008 г

Ученый секретарь, доктор медицинских наук,

профессор Д.Л. Сперанский

J

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Несмотря на многочисленные исследования, а также внедрение новых методов диагностики и терапии, инфекционные осложнения послеродового периода сохраняют свою значимость

Частота воспалительных заболеваний пуэрперия в последнее десятилетие остается на высоком уровне, составляя 2-10% в общей популяции родильниц, а в группах высокого риска достигая 22-85% (Л.И Анохова, 2000, С И Кулинич, 2000, И А Кулиева, 2002, В Н Серов, 2002, А А Тохиян, 2004, HB Орджоникидзе, 2005, В В. Абрамченко, 2005, Е Н Басиладзе, 2005 и др) После оперативного родоразрешения гнойно-септические заболевания наблюдаются в среднем в 15-20% случаев (В И Краснопольский, 1997, М И Ковалев, 2002, ТН Коросты-лева, 2002, В В Каган, 2004, Н М Касабулатов, 2004, В И Кулаков, Е А Чернуха, 2004, Б Л Гуртовой, 2004, О Р Баев, 2007 и др) Проведение антибиотикопрофи-лактики снижает эти показатели не более чем на 50-60% (Williams D Оха-da,1997)

По данным официальной статистики Минздравсоцразвития РФ, за 2004 год септические осложнения составили 18,4% среди причин материнских потерь Предотвратимые случаи среди умерших от гнойно-септических осложнений составили 83%, а у 79,0% из них эта патология была несвоевременно диагностирована и лечение было неадекватным (О Г Фролова, 2007) Эти факты определяют не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы

Кроме того, послеродовые инфекционные осложнения вызывают в дальнейшем целый ряд нарушений специфических функций организма женщин, включая снижение или потерю в будущем детородной функции (Н.Н Мигулина, 1998, АЛ Тихомиров, 2005 и др)

Проблеме инфекционных осложнений после родов посвящено большое число научных исследований Однако до настоящего времени отсутствует системный подход к изучению этой патологии, отсутствуют четкие рекомендации по прогнозированию, профилактике, ранней диагностике этих осложнений после родов. К

3

этому следует добавить, что до сих пор не разработаны четкие критерии оценки тяжести воспалительного процесса, особенно метроэндометрита после родов

В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость поиска новых методологических подходов к изучению послеродовых инфекционных осложнений, поиска современных способов их прогнозирования, дифференцированной профилактики Наряду с этим требуется усовершенствование способов их лечения на основе системного подхода к выявлению механизмов патогенеза Цель исследования-

разработать объективные критерии прогнозирования, дифференцированной профилактики и усовершенствование лечения послеродовых инфекционных осложнений на основе выявленных новых патогенетических механизмов Задачи исследования:

1 Изучить распространенность и особенности течения послеродовых инфекционных осложнений в современных условиях

2 Выявить особенности нейрообменноэндокринной регуляции у родильниц с инфекционными осложнениями пуэрперия

3 Изучить особенности иммунного статуса у родильниц с инфекционными осложнениями послеродового периода

4 Исследовать цитокиновый статус родильниц при физиологическом и осложненном течении послеродового периода

5 Оценить диагностическую ценность определения уровня эндотоксина в сыворотке крови для прогнозирования и определения степени тяжести течения воспалительных процессов у родильниц

6 Разработать новый метод прогнозирования, дифференцированной профилактики и лечения послеродовых инфекционных осложнений на основе выявленных особенностей гомеостаза организма родильниц

7. Разработать алгоритм профилактических мероприятий в группах риска по развитию инфекционных осложнений и оценить его клиническую эффективность

8 Провести клиническую апробацию разработанного метода лечения послеродовых инфекционных осложнений

9 Разработать практические рекомендации по прогнозированию, профилактике и лечению послеродовых инфекционных заболеваний

Научная новизна исследования

Впервые на большом количестве клинических наблюдений проведено комплексное изучение гомеостаза родильниц и выявлены его особенности при развитии инфекционных осложнений, что позволило рассматривать воспалительные процессы послеродового периода с позиций синдрома системного воспалительного ответа и патологической функциональной нейрообменноэндокринной системы регуляции

Определен уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у клинически здоровых родильниц и на фоне инфекционных осложнений пуэрперия Оценена их роль в определении тяжести течения воспалительного процесса, в эффективности проводимой терапии и прогнозировании генерализованных форм инфекционных процессов послеродового периода

Впервые установлен уровень эндотоксина в сыворотке крови у родильниц с физиологическим и осложненным течением пуэрперия Установлены его значимость для прогнозирования и оценки степени тяжести воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии

Впервые разработана система дифференцированной профилактики инфекционных осложнений у родильниц, относящихся к группе риска, на основе определения прогностических критериев

Впервые научно обоснован и апробирован комплексный метод лечения послеродовых инфекционных осложнений, который основан на выявленных патогенетических механизмах их развития с позиций синдрома системного воспалительного ответа и патологической функциональной нейрообменноэндокринной'системы регуляции

Впервые в комплекс профилактических мероприятий и лечения включены отечественный препарат дибикор и транскраниальная электростимуляция головного мозга и показана их высокая эффективность при инфекционных заболеваниях родильниц

На основе полученных данных сформулирован новый научный подход к изучению данной проблемы - рассмотрение послеродовых инфекционных осложнений с позиций формирования патологической функциональной системы нейрооб-менноэндокринной регуляции и синдрома системного воспалительного ответа, что является новым научным направлением

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволили повысить эффективность прогнозирования возникновения инфекционных осложнений после родов за счет балльной оценки факторов риска индивидуально у каждой родильницы

Предложенный дифференцированный подход к профилактике инфекционных осложнений родильниц позволяет предупредить развитие генерализованных форм инфекционных заболеваний, а у 59,4% родильниц, относящихся к средней степени риска, - избежать необоснованного применения антибактериальных средств

Разработан новый комплексный метод лечения послеродовых инфекционных заболеваний, включающий новый отечественный препарат дибикор и транскраниальную электростимуляцию головного мозга

Клиническая апробация разработанного комплекса лечения показала его более высокую эффективность по сравнению с общепринятыми методами лечения, что подтверждается снижением в 1,4 раза лейкоцитарного индекса интоксикации, увеличением в 1,5 раза индекса соотношения Т-хелперов к цитотоксическим лимфоцитам, сокращением на 3,1 койко-дня сроков пребывания родильниц в стационаре Эти положительные результаты, по нашему мнению, обусловлены своевременной коррекцией системных нарушений, развивающихся на фоне инфекционных осложнений родильниц

Предложенный метод лечения способствует правильному становлению функции лактации, что принципиально важно для физиологического развития новорожденного Новорожденные матерей, в комплекс лечения которых были включены дибикор и ТЭС, на 10,4% чаще находились на грудном вскармливании до года

Положения, выносимые на защиту:

1 В послеродовом периоде в организме клинически здоровых родильниц происходят сложные многогранные процессы, что отражается в особенностях нейроэндокринной регуляции, метаболических процессов и иммунного статуса родильниц.

2 При возникновении инфекционных осложнений в послеродовом периоде в организме родильниц происходят изменения, соответствующие начальным проявлениям второй фазы синдрома системного воспалительного ответа Наличие эндотоксина в сыворотке крови родильниц следует рассматривать как маркер воспалительного процесса, который объективно отражает риск развития заболевания

3 Проведение дифференцированной профилактики послеродовых инфекционных осложнений направлено на сохранение репродуктивного здоровья женщин, так как позволяет предотвратить развитие генерализованных форм заболеваний

4 Комплексная терапия инфекционных осложнений послеродового периода должна основываться на системном подходе и, кроме антибактериальной терапии и методов воздействия на очаг воспаления, должна включать средства, коррегирующие системные нарушения в организме родильницы

Апробация работы

Основные положения работы были доложены на заседаниях научно-практической конференции сотрудников Волгоградского государственного университета (г Волгоград, 15 апреля 2005 г.), на съезде акушеров-гинекологов Южного федерального округа (г Ростов-на-Дону, 24 октября 2005 г), на I региональном научном форуме «Мать и дитя» (г Казань, 20-22 марта 2007 г), на I Международном

7

семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (г Москва, 3-6 апреля 2007 г), на П Поволжской научно-практической конференции (г Астрахань, 21 сентября 2007 г), а также нашли отражение в материалах 2-го съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа (г Ростов-на-Дону, 9-11 сентября 1998 г), Поволжских научно-практических конференций (г Саратов, 27 июня 1996 г, г Саратов, 26 июня 1997 г, г Волгоград, 23-24 сентября 2004г, г Саратов, 1-2 июля

2005 г), Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (г Москва, 3-6 октября

2006 г, г Москва, 2-5 октября 2007 г)

Внедрение результатов исследования

Разработанный метод прогнозирования и дифференцированной профилактики, а также комплексный метод лечения послеродовых инфекционных осложнений родильниц внедрен в работу шести родильных стационаров г Волгограда (МУЗ «Родильный дом № 1», МУЗ «Клинический родильный дом № 2», МУЗ «Родильный дом № 3», МУЗ «КБ № 7», МУЗ «Родильный дом № 4», МУЗ «КБ № 5»), Областного перинатального центра (Волгоградская область, г Волжский), родильного отделения ЦРБ г Урюпинска (Волгоградская область), родильного отделения ГКБ № 1 г Саратова Результаты исследования, обобщенные в виде информационных писем «Современные подходы в лечении послеродового эндометрита» (Волгоград, 2005 г), «Прогнозирование и профилактика послеродовых инфекционных осложнений» (Волгоград, 2008 г), методических рекомендаций «Послеродовые инфекционные осложнения диагностика, профилактика, лечение» (Волгоград, 2008 г) Материалы работы используются в научно-методической работе кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета

Публикации результатов исследования

По результатам исследований опубликованы 43 научные работы, в том числе 7 в изданиях, рецензируемых ВАК, изданы информационное письмо «Современные подходы в лечении послеродового эндометрита» (Волгоград, 2005 г), информационное письмо «Прогнозирование и профилактика послеродовых инфекцион-

8

ных осложнений» (Волгоград, 2008), методические рекомендации для врачей «Послеродовые инфекционные осложнения, прогнозирование, профилактика и лечение» (Волгоград, 2008)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 278 листах, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей объем и методы исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и списка литературы Список литературы включает 331 отечественных и 174 зарубежных источников В работе также представлены практические рекомендации, Диссертационная работа содержит 28 таблиц, 24 рисунка

Объем и методы исследования

Для определения распространенности инфекционных осложнений послеродового периода проведен ретроспективный анализ 5557 историй родов, которые проходили в родильных стационарах г Волгограда в 2006 году

Клиническая часть работы проведена в дизайне рандомизированного контролируемого открытого исследования Перед началом работы было получено разрешение регионального Этического комитета.

Объектом клинического обследования послужили 298 родильниц, у 186 из которых послеродовый период протекал на фоне инфекционных осложнений, у 48 матерей было физиологическое течение пуэрперия (контрольная группа) Кроме того, были обследованы 64 родильницы, относящиеся к группе риска по развитию инфекционных послеродовых осложнений, но не имеющие клинических проявлений воспалительного процесса после родов

В зависимости от метода лечения родильницы с осложненным течением послеродового периода были разделены на 2 группы В основную группу были включены 104 пациентки, в комплекс лечения которых входили российский пре- ■ парат дибикор и ТЭС, 82 женщины получали общепринятую терапию и составили группу сравнения Для достижения сопоставимости сравниваемых групп в наиболее полном объеме распределение родильниц по группам проводилось ме-

9

тодом случайной выборки. Обследуемые различные группы были сопоставимы по социально-биологическим характеристикам, структуре и тяжести инфекционных осложнений пуэрперия.

Рис. 1 I

Дизайн

V

Ретроспективное исследование п= 5557 I

Клинически У здоровые родпльшщы (контрольная группа) п = 48

ЩДМЙШР ДД»'^ Клиническое ¿сследоваййс '

Мй

и

~т

Я я

РОЛЯ 1ЬН ЩЫ С послеродовыми Фс; . . ■■ ■ ■ ■ осложнениями . п = 18(5 ,

/Г:

Ч.

РОДИЛЫШДЫ • ;

развития инфекционных

к ' ' : П - 64 I

Родильницы, получав кние . >3щ ^принятую терайию (группа сравнения) н = 82

/" N

, . «.<>. и,ц

р:, -иолучазШиб' разработанный комплекс лечения (основная группа)

в=104_у

Критерии включения в сравниваемые группы:

1 Родильницы в возрасте от 16 до 42 лет на 2-5 сутки послеродового периода

2 Наличие послеродовых инфекционных осложнений

- клинические проявления воспалительного процесса гениталий (неоднократный подъем температуры тела на 2-5 сутки послеродового периода, пульс выше 90 уд в минуту, субинволюция матки, патологический характер лохий, инфицированные швы промежности с частичным или полным расхождением, инфильтрат послеоперационного шва),

- в общем анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускоренное СОЭ,

- данные УЗИ, подтверждающие субинволюцию матки -

Критерии исключения из исследования.

- родильницы с клиническими проявлениями воспалительного процесса в послеродовом периоде экстрагенитального генеза (ОРЗ, обострение пиелонефрита и др),

- лихорадящее состояние родильниц в послеродовом периоде, обусловленное

патологическим лактостазом,

- ВИЧ-инфицированные родильницы

Для оценки факторов риска по развитию послеродовых инфекционных заболеваний проведен анализ историй родов матерей, течение послеродового периода которых было осложнено воспалительным процессом Факторы, предрасполагающие к развитию внутриматочной инфекции после родов, мы разделили на три группы данные анамнеза, особенности течения беременности, особенности течения родов

Каждый фактор риска подвергался математическому анализу с позиций вероятностного подхода по методу Байеса с целью определения его прогностической значимости

Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, соответствующее стандартам обследования беременных и родильниц, поступающих в стационар.

Характер инволюции матки оценивался клинически и с помощью ультразвукового сканирования Исследование проводилось с помощью цифровой диагностической системы ультразвукового сканирования SONOLINE G40TM Кроме визуализации в 2D- и М-режимах, система имеет функции доплеровской визуализации волны пульса, цветового доплеровского картирования Все датчики визуализации имеют многочастотную характеристику Широкодиапазонные датчики поддерживают систему многочастотной визуализации MultiHertz ТМ.

Лактационная функция оценивалась путем определения объема секретируе-мого молока в первые 5-10 суток послеродового периода и по длительности кормления Степень недостаточности лактации оценивали по классификации, предложенной Л.Н Гранатом (1967 г) При гиполактии 1-й степени дефицит молока по отношению к потребностям ребенка не превышает 25%, при 2-й степени - 50%, при 3-й степени - 75% и при 4-й степени превышает 75%

Запись электроэнцефалограмм проводилась аппаратом «NEUROFAX» (Япония) с помощью биполярных отведений с пяти точек каждого полушария мозга в течение 4 минут Анализ ЭЭГ включал определение доминирующего ритма, его амплитудных и частотных характеристик, наличия медленных волн или параксиз-мальной активности,

Гормональный статус определялся иммуноферментным методом на аппарате Beckman Coulter (США) Чувствительность метода составляет 0,2 мЕ/мл для ФСГ и ЛГ, 0,25 нг/мл для пролактина, 0,4 мкг/дл для кортизола, 20 пг/мл для эстрадиола и прогестерона, доверительный интервал для всех исследований составил 95%, коэффициент вариации < 10% для гонадотропинов, < 12% для кортизола, < 20% для половых стероидов

Иммунный статус родильниц оценивался на основании изучения иммуно-грамм, которые определялись с помощью лазерного проточного цитофлюоримет-

pa фирмы Becton Dickinson FACScan Методом проточной цитофлюорометрии определяли популяционный и субпопуляционный состав клеток венозной крови по CD-маркерам с помощью моноклоналышх антител Уровни сывороточных иммуноглобулинов оценивали методом радиальной иммунодиффузии по Mancmi

Общий белок в сыворотке крови определялся рефрактометрическим методом, белковые фракции - методом микрозонного электрофореза на целлюлозе. Определение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови проводилось по стандартной методике преципитации в капиллярах.

Определение уровня электролитов натрия и калия в сыворотке крови проводилось методом проточных ион-селективных электродов с помощью прибора «EasyLyte Na/K analyzaer» производства USA (2001 г)

Уровень общего эндотоксина определялся в сыворотке крови пациенток методом активированных частиц (МАЯ), разработанным в Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им А Н Бакулева (решение Комитета по новым медицинским технологиям МЗ РФ от 24 03.2003 г) с помощью стандартных наборов Чувствительность метода - до 14 пг/мл ЛПС Е Colli или Sal tiphi Специфичность метода составляет 97,6-98,2%

Определение уровня провоспалительных цитокинов проводилось с помощью тест-системы производства ООО «Цитокины» (Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуноферментного анализа. Метод является высокочувствительным - минимальная, достоверно определяемая набором, концентрация цитокинов в исследуемых образцах не превышает 1 пг/мл Коэффициент вариации результатов 10 разведений в одном и том же образце с использованием набора не превышает 10%

Статистический анализ обработка полученных данных выполнялась с помощью пакета программ STATISTTCA for Windows 5 0 Stat-Soft Описательная статистика и статистический анализ полученных данных проводились в зависимости от типа признака и вида его распределения и включал расчет средних значений и их ошибок с определением достоверности различий по t-критерию Стью-

дента Достоверность различий частот в изучаемых признаках оценивали с помощью критерия х2, для малых выборок рассчитывали точный непараметрический критерий Фишера Меру линейной связи оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона

Для объективного анализа факторов риска развития инфекционных осложнений и определения прогностической ценности каждого фактора применен вероятностный подход Нами использован факторный анализ как наиболее адекватный задачам эмпирической обработки данных, полученных в результате массовых обследований Для разработки прогностических алгоритмов по оценке риска развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде использован метод Байе-са, который учитывает не только отдельные признаки, но и их взаимодействие

Построение графических изображений проводилось при использовании стандартного пакета программ Microsoft Exel 7 О

Оценка эффективности лечения состояла из двух этапов

1-й этап - первичные показатели эффективности - клинические данные,

2-й этап - вторичные показатели эффективности - специальные методы исследования, отражающие динамику показателей в процессе лечения сравниваемых групп, проводились 2 и более раз в динамике наблюдения

Результаты исследований и их обсуждение

Клинические исследования

Результаты проведенного ретроспективного исследования свидетельствуют о том, что у каждой шестой родильницы послеродовый период протекал на фоне подъема температуры тела, причем у 7,9% из них температура тела достигала гек-тических цифр

Опорожнение полости матки в послеродовом периоде было выполнено у 16,9% родильниц, что также косвенно свидетельствует о патологическом течении послеродового периода

Анализ данных историй родов, в результате которого были исключены случаи патологического лактостаза и воспалительных процессов экстрагенитальной ло-

кализации, позволил нам прийти к выводу, что частота развития послеродовых инфекционных осложнений в настоящее время составляет 6,5%

В определении истинной распространенности послеродовых инфекционных заболеваний возникают сложности из-за особенностей их клинического течения «Классический» вариант течения заболевания с ярко выраженной клинической картиной диагностирован только у каждой четвертой родильницы с эндометритом У 18% родильниц эндометрит осложнил течение послеоперационного периода Абортивное течение эндометрита мы наблюдали в 13% случаев У большинства (44%) пациенток течение послеродового эндометрита было стертым

Полученные нами данные подтверждают сведения других авторов о том, что «стертая» форма эндометрита без яркой манифестации встречается в современных условиях чаще, что приводит к запоздалой диагностике и не всегда адекватной терапии (О А Попов, 1995, А.Н Стрижаков, 2000, П В. Солодун, 2000, А Л Сельчук, 2002, П М Самчук, 2002, Е А Чернуха, 2004 и др)

Проведенные нами клинические исследования выявили, что большинство (74,2%) пациенток в контрольной группе и 81,1% родильниц с осложненным течением послеродового периода имели оптимальный (от 21 до 30 лет) возраст для родов.

Частота экстрагенитальной патологии у клинически здоровых родильниц встречалась в 53,67% случаев У пациенток группы сравнения и основной экстрагенитальной патологии встречалась еще чаще (78,38% и 75,86% соответственно) В структуре экстрагенитальной патологии преобладали заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные и аллергические нарушения

В анамнезе 47,9% родильниц контрольной группы имелись данные о перенесенных гинекологических заболеваниях Частота встречаемости заболеваний половой сферы у родильниц, течение пуэрперия у которых осложнилось инфекционными процессами, составила соответственно 91,46% в группе сравнения и 83,65% в основной

Анализ структуры перенесенных заболеваний показал, что как у родильниц с осложненным течением послеродового периода, так и среди здоровых родильниц в структуре перенесенных заболеваний половой сферы преобладали воспалительные процессы

Только у каждой второй клинически здоровой родильницы беременность протекала без осложнений, в то время как у всех пациенток основной группы и группы сравнения выявлены те или иные осложнения в течение беременности Следует отметить, что у 22,9% родильниц контрольной группы, 46,3% группы сравнения и 40,4% основной во время беременности диагностировалось два и более осложнения

Продолжительность родов у обследованных пациенток разных групп достоверно не отличалась

Несвоевременное излитие околоплодных вод диагностировалось достоверно чаще у родильниц с осложненным эндометритом течением послеродового периода (63,41% в группе сравнения и 58,65% в основной, в контрольной группе 16,67%) Причем ни у одной клинически здоровой родильницы длительность безводного периода не превышала 12 часов, в то время как у матерей с эндометритом продолжительность безводного промежутка колебалась от 2 часов 15 минут до 72 часов 25 минут и составила в среднем 7,05 час в группе сравнения и 7,24 час в основной

Аномалии родовой деятельности диагностированы у каждой третьей пациентки с эндометритом, тогда как у здоровых родильниц они диагностировались только в 14,58% случаев

Структура воспалительных заболеваний послеродового периода у родильниц сравниваемых групп представлена в таблице 1

Таблица 1

Структура инфекционных осложнений у родильниц обследованных групп

№ Осложнения Группа сравнения Основная группа

N % N %

1 Эндометрит после самопроизвольных родов 62 75,61 69 66,35

2 Эндометрит после операции кесарево сечение 11 13,41 14 13,46

3 Инфильтрат передней брюшной стенки 5 6,10 9 8,65

4 Инфицированные швы промежности 13 15,85 17 16,35

5 Абсцесс передней брюшной стенки 1 1,22 - -

6 Сочетание двух и более осложнений 15 18,29 20 19,23

Специальные исследования

Электроэнцефалограммы клинически здоровых родильниц характеризуются альфа-активностью среднего индекса с амплитудой до 30-40 мкВ, частотой 10 Гц, модуляции четкие, зональные различия сохранены Бета-активность умеренно выражена, преимущественно в передне-центральных отделах У родильниц с инфекционными осложнениями после родов на 4-5 день на фоновых ЭЭГ регистрировалась альфа-активность в виде отдельных групп волн заостренной формы, амплитудой до 20 мкВ Особенностью ЭЭГ у этих родильниц оказалось появление групп тетга-волн амплитудой до 7-10 мкВ, представленных диффузно

Таким образом, у родильниц с инфекционными осложнениями пуэрперия выявляются диффузные изменения ЭЭГ регуляторного характера, а также, что особенно важно, признаки перевозбуждения стволовых структур мозга

Уровень общего белка крови у здоровых родильниц на 3-4 сутки после родов находится на нижней границе нормы и составляет 67,6±4,3 г/л У родильниц с инфекционными осложнениями содержание общего белка в крови было на 4,4 г/л

(р< 0,05) ниже уровня здоровых родильниц и составило 63,2+3,2 г/л Снижение содержания общего белка происходило в основном за счет альбуминовой фракции, концентрация которой у родильниц с осложненным течением послеродового периода оказалась на 3,8 г/л меньше, чем у клинически здоровых женщин (р<0,05)

Определение уровня К и Na в сыворотке крови у родильниц с осложненным течением послеродового периода выявило тенденцию к некоторому повышению уровня Na по сравнению с показателями клинически здоровых родильниц, однако изменения были статистически не достоверны

Уровень сахара в крови у родильниц с инфекционными осложнениями составил 5,1± 0,56 ммоль/л, что соответствует верхней границе физиологического показателя здоровой небеременной женщины, однако достоверно отличается от уровня сахара крови клинически здоровой родильницы

Результаты наших исследований показывают, что у родильниц с физиологическим течением пуэрперия достоверными являются изменения клеточного иммунитета Несмотря на снижение абсолютного количества B-лимфоцитов, соотношение различных классов иммуноглобулинов у здоровых родильниц соответствовало физиологическим показателям

В то же время наблюдались выраженная лимфопения, снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов и Т-хелперов в крови родильниц с инфекционными осложнениями Различия в показателях цитотоксических Т-лим-фоцитов и естественных киллеров были статистически недостоверны Соотношение СД4 / СД8 у родильниц с осложненным течением послеродового периода составило 1,65 у е (у здоровых родильниц 2,05 у е)

В доступной литературе мы не встретили данных об уровне штокияов у клинически здоровых родильниц, что, на наш взгляд, представляет несомненный интерес для оценки особенностей регуляции гомеостаза в послеродовом периоде

Уровень провоспалительных цитокинов IL-1, IL-6 и TNF нами определялся в сыворотке крови у здоровых родильниц на 3-4 сутки послеродового периода В

результате проведенных исследований были определены уровни интерлейкинов, которые составили ИЛ-1 (альфа) - 61,8+9,42 пг/мл, ИЛ-6 - 24,8±1,1 пг/мл, уровень TNF - 83,1+10,6 пг/мл

При развитии послеродовых инфекционных осложнений определение уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6 и TNF в сыворотке крови выявило достоверное (р<0,001) возрастание концентрации медиаторов системного воспалительного ответа, которые составили ИЛ-1 (альфа) - 137,2+21,4 пг/мл, ИЛ-6 -66,7±14,7 пг/мл, TNF -197,5+44,2 пг/мл

Уровень провоспалительных цитокинов напрямую связан с наличием эндотоксина грамотрицательных бактерий, так как именно эндотоксин стимулирует макрофаги и нейтрофилы в продукции TNF, IL-1 и IL-6 (В Н Серов, 2005) Ряд исследователей, изучая особенности акушерского сепсиса и перитонита после кесарева сечения, обнаружили высокий уровень эндотоксина в крови родильниц при тяжелых формах гнойно-септических заболеваний после родов (ВН Серов, 2005)

Нами впервые проведено изучение уровня эндотоксина в крови клинически здоровых родильниц Результаты исследований показали, что у большинства этих родильниц эндотоксин в сыворотке крови не определялся Только у 14,2% родильниц обнаружен эндотоксин в концентрации, не превышающей 30 пк/мл, что соответствует 2-й степени активированных частиц Анализ анамнеза этих родильниц показал, что все они имели хронические очаги инфекции в организме и осложненное течение беременности В послеродовом периоде ни у одной из этих матерей воспалительная реакция не была реализована, что позволило их отнести к контрольной группе

При послеродовых инфекционных осложнениях эндотоксин выявлен у 85,3% пациенток, при этом прослеживалась прямая зависимость между степенью тяжести воспалительного процесса и уровнем эндотоксина в сыворотке крови Наиболее высокие (30 - 125 пг/мл) концентрации, соответствующие 3-й степени активированных частиц, были выявлены у родильниц с эндометритом после опера-

тнвного родоразрешения В то же время ни у одной из обследованных пациенток уровень эндотоксина в крови не достигал максимальной 4-й степени активированных частиц

Полученные впервые нами данные свидетельствуют о том, что при физиологическом течении послеродового периода эндотоксин в сыворотке крови родильниц не обнаруживается Определение эндотоксина в сыворотке крови 5 родильниц контрольной группы мы расценили как доклинический этап воспалительной реакции, которая не была реализована в силу адекватной защитной реакции организма На наш взгляд, высокая чувствительность данной методики может быть положена в основу объективного метода прогнозирования степени риска развития инфекционных послеродовых осложнений

Кроме эндотоксина, наиболее ранним маркером воспалительного процесса является С-реактивный белок крови, который обнаруживается у 47,9% клинически здоровых родильниц, но в минимальных (1+) концентрациях При инфекционных осложнениях пуэрперия он обнаруживается у подавляющего (87%) большинства родильниц и в высоких (2+ и 3+) концентрациях Поэтому этот показатель можно использовать в качестве дополнительной ранней диагностики инфекционных осложнений

Изучение лактации у клинически здоровых родильниц показало, что у 58,3% из них дети находились на грудном вскармливании более одного года

Лактация сохранялась 8-10 месяцев у 27,1% женщин, 6 и более месяцев - у 14,6% Ни одна из матерей этой группы не прекратила грудное вскармливание в течение первых трех месяцев после родов Докорма в первые месяцы жизни требовали только 7 детей данной группы в связи с недостаточной лактацией у матерей.

Результаты проведенных исследований указывают на недостаточную лактацию у 22,58% родильниц с осложненным течением послеродового периода По степени выраженности гиполактии родильницы распределились следующим об-

разом 1-я степень нарушения лактации диагностировалась у 15,59%, 2-я степень - у 4,83% и 3-я степень гиполактии была диагностирована у 2,15% родильниц

Клинические данные подтверждали результаты исследования уровня пролак-тина в сыворотке крови, уровень которого определялся на 3-4 день после родов Содержание пролактина у родильниц контрольной группы составил 118,32 ±10,1 нг/мл, причем у 15,2% обследованных он был более 200 нг/мл На фоне послеродовых инфекционных осложнений происходило снижение до 98,71+11,3 нг/мл концентрации пролактина, что оказалось на 19,61 нг/мл ниже показателя у клинически здоровых родильниц (р<0,001)

Следовательно, в послеродовом периоде у клинически здоровых родильниц происходят сложные многогранные процессы, позволяющие говорить о понятии «норма родильницы» Категория «норма родильницы» позволит акушеру в его практической деятельности решить многие вопросы выделения групп риска и диагностики возникших осложнений в сравнении с константами гомеостаза здоровых родильниц

Таким образом, при инфекционных осложнениях пуэрперия формируется патологическая система нейрообменноэндокринной регуляции, патофизиологические изменения в организме родильниц соответствуют ранним проявлениям синдрома системного воспалительного ответа, когда провоспалительные цитокины уже поступили в кровоток Маркеры синдрома системного воспалительного ответа, которыми являются эндотоксин и провоспалительные цитокины, могут служить объективными критериями в диагностике стертых форм инфекционных осложнений, в прогнозировании течения воспалительного процесса и оценки эффективности лечения, а также как основа дифференцированной профилактики в группах высокого риска

Оценка факторов риска развития инфекционных осложнений в послеродовом периоде

В настоящее время большинство исследователей считают целесообразным

применение антибактериальной терапии с профилактической целью у родильниц,

относящихся к группам риска по развитию инфекционных осложнений (Ю С. Па-ращук, 1991, В Я Перепелица, 1996, НВ Орджоникидзе, 2005, Л А Озолиня, 2002, В В Абрамченко, 2000, 2005 и др) Вместе с тем низкий уровень соматического здоровья женщин репродуктивного возраста, высокая частота осложнений беременности и родов приводят к возрастающему числу родильниц, относящихся к группам инфекционного риска На наш взгляд, это подтверждает высокий (23,4%) процент родильниц, получающих антибактериальную терапию в послеродовом периоде Если учесть, что практически все антибактериальные средства с молоком матери передаются ребенку, а некоторые из них требуют отказа от грудного вскармливания, это становится проблемой

В связи с вышесказанным мы сочли необходимым оценить значимость каждого фактора риска по развитию послеродовых инфекционных осложнений, на основе балльной системы выделить три степени риска и разработать алгоритм дифференцированной профилактики воспалительных заболеваний родильниц

Для решения поставленных задач проведено изучение анамнестических данных 234 родильниц, из которых у 48 матерей было физиологическое течение послеродового периода и у 186 пациенток течение пуэрперия осложнили инфекционные процессы Проведенный анализ позволил выделить наиболее значимые факторы риска по развитию воспалительных осложнений в послеродовом периоде

Для объективного анализа факторов риска развития послеродовых инфекционных осложнений и определения прогностической ценности каждого фактора применен вероятностный подход Разработка прогностических алгоритмов основывалась на методе Байеса, который учитывает не только отдельные признаки, но и их взаимодействие

По сумме баллов определялась степень риска осложнений у каждой родильницы, что определяет необходимость и объем профилактических мероприятий

Проведенные нами исследования показали, что при сумме баллов менее 7 (низкая степень риска) медикаментозных методов профилактики не требуется

В то же время высокая степень риска (более 12 баллов) диктует необходимость профилактического назначения антибактериальной терапии

Алгоритм прогнозирования послеродовых инфекционных

осложнений 1. Факторы риска из анамнеза (в баллах)

1 Наличие хронической соматической патологии неинфекционного ге- 1 неза

2 Наличие хронической соматической патологии воспалительного ха- 2 рактера

3 Ожирение 1

4 Хронические воспаления гениталий 2

2. Факторы риска, обусловленные особенностями течения беременности (в баллах)

1 Обострение хронических инфекционных заболеваний в 1 и 2 триме- 1 страх беременности 2

2 Обострение хронических инфекционных заболеваний в 3 триместре 4 беременности

3 Острые респираторные заболевания во время беременности 2

4 Угроза прерывания беременности 1

5 Гестоз второй половины беременности 1

6 Анемия во время беременности 1

7 Многоводие 1

8 Кольпит 3

9 Бактериальный вагиноз 1

10 Выявление хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза и других без 2 клинических проявлений инфекции

3 Факторы риска, обусловленные особенностями течения родов (в баллах)

1 Кесарево сечение в плановом порядке 4

2 Кесарево сечение в срочном порядке 6

3 Длительный (более 12 часов) безводный период 6

4 «Затяжные» (более 12 часов) роды 3

5 Аномалии родовой деятельности 1

6 Ручной контроль полости матки, ручное отделение и выделение по- 4

следа

7 Родовой травматизм 3

8 Патологическая кровопотеря (более 400 мл) 4

9 Хориоамнионит в родах 5

Тактика ведения родильниц средней степени риска (7-12 баллов), на наш взгляд, требует дифференцированного подхода, основанного на объективных критериях

С целью разработки тактики ведения родильниц, относящихся к средней степени риска, было проведено обследование 64 родильниц, у которых сумма баллов по возникновению инфекционных осложнений в послеродовом периоде составила 7-12 Из обследования исключались родильницы с клиническими проявлениями воспалительного процесса любой локализации и этиологии

Всем родильницам, относящимся к группе среднего риска, на 2 сутки после родов было проведено дополнительное определение уровня эндотоксина в сыворотке крови

Результаты исследования свидетельствуют, что у 26 матерей (40,6%) в сыворотке крови был выявлен эндотоксин в минимальном содержании Результаты исследования были расценены как доклинические проявления воспалительного процесса, и всем этим пациенткам были назначены антибактериальные средства со вторых суток послеродового периода У 38 (59,4%) родильниц группы среднего риска эндотоксин в сыворотке крови не был обнаружен Этим матерям не назначалась антимикробная терапия, но проводились мероприятия, направленные на повышение защитных сил организма (ТЭС + дибикор по 0,5 - 2 раза в день)

Ни у одной из 64 родильниц данной группы не было выявлено клинических проявлений воспалительного процесса Все родильницы были выписаны из родильного стационара на 6-7 сутки с детьми Ни одна из родильниц данной группы не поступала в гинекологические отделения

Таким образом, мы считаем целесообразным проводить профилактику послеродовых осложнений послеродового периода у родильниц средней степени риска дифференцированно Определение наличия эндотоксина в сыворотке крови на 2 сутки послеродового периода позволяет уточнить степень риска реализации воспалительного процесса после родов и определяет характер проводимой терапии

Это позволит избежать необоснованного назначения антибиотиков у родильниц, имеющих факторы риска, но в крови которых отсутствует эндотоксин. Наличие эндотоксина в сыворотке крови следует рассматривать как маркер доклинического проявления воспалительного процесса, что диктует необходимость проведения адекватной антимикробной терапии Проведенные исследования свидетельствуют об эффективности предлагаемой схемы дифференцированной профилактики.

Проведенные нами исследования указывают на то, что развитие локальных инфекционных осложнений послеродового периода сопровождается изменениями не только на уровне первичного очага, но и затрагивает нейрогуморальную регуляцию, метаболические процессы, иммунологический статус родильницы, сопровождается появлением эндотоксина и увеличением содержания провоспали-тельных цитокинов в сыворотке крови, что указывает на вовлечение в процесс регулирующих структур организма матери Полученные данные позволили нам прийти к заключению о том, что лечение даже начальных стадий ССВО должно проводиться комплексно с использованием средств, повышающих иммунную реактивность и регулирующих общебиологические защитные реакции организма Это положение лето в основу разработанного нами метода лечения послеродовых инфекционных осложнений.

При выборе средств воздействия на макроорганизм мы отдавали предпочтение препаратам, обладающим широким диапазоном влияния и способностью коррекции отклонений в общей системе гомеостаза Кроме того, принципиально важными были полная безопасность и отсутствие как острой, так и хронической токсичности средства, что позволило бы сохранить лактацию матери в период ле-

чения Мы остановили свой выбор на новом отечественном препарате дибикор В основе действия препарата дибикор лежат физиологические и биохимические эффекты гаурина - жизненно необходимой сульфоаминокислоты В последние годы было доказано, что таурин влияет на иммунный статус организма и на сигнал ци-токинов воспаления, обладает детоксикационным эффектом (ЕП Елизарова, 2004) При достижении определенных концентраций таурин может ингибировать продукцию в макрофагах провоспалительных цитокинов, в том числе TNF и ИЛ-6 (ЕП Елизарова, 2004) Полная безопасность дибикора, отсутствие мутагенных свойств препарата позволили нам включить дибикор в комплекс лечения инфекционных осложнений родильниц, сохраняя при этом лактацию

В последние годы в акушерстве все большее распространение находит транскраниальная элекгростимуляция (ТЭС) - неинвазивное электрическое воздействие По мнению В П Лебедева (2003 г), действие ТЭС можно охарактеризовать как гомеостатическое в отношении ряда нарушенных функций органов и систем организма Экспериментальные и клинические данные указывают на влияние ТЭС на иммунную систему организма (AB Рубцовенко, 1996, В.П Лебедев, 2003 и др) Отсутствие негативных побочных эффектов и токсического влияния (В И Сергиенко, 2004) позволяет использовать ТЭС-терапию в послеродовом периоде при лечении кормящих матерей

Таким образом, сведения литературы и полученные нами новые данные о патогенезе послеродовых инфекционных осложнений позволили обосновать новый комплекс их лечения, представленный в схеме (рис 2)

Из приведенной схемы следует, что включение дибикора и ТЭС в комплекс лечения родильниц с осложненным течением послеродового периода позволит контролировать воспалительный ответ макроорганизма, предотвращая переход защитных приспособительных реакций в автономное патологическое течение, ведущее к полиорганной недостаточности и нередко к гибели больной

Таким образом, на основании рассмотрения патогенеза послеродовых инфекционных осложнений как начальных проявлений синдрома системного воспали-

тельного ответа и формирования при них патологической функциональной системы регуляции нами обоснована новая программа их лечения

Рис 2

Послеродовое инфекционное осложнение (первичный очаг воспаления)

антибактериальные средства

\

V

местное лечение

ССВО, 1 стадия

эндотоксин В очаге повреждения

V

ССВО, 2 стадия ИЛ-1,ТЩИЛ-6 Поступают в кровоток

V

гнпоталамо- иммунитет гипофизарно- л ^ надпочечииковая/ система ^ч.

I

обмен веществ

4

тэс

ДИБИКОР

ССВО, 3 ст.

Полиорганная недостаточность

Результаты нового комплекса лечения родильниц с инфекционными осложнениями

На фоне нового комплекса лечения субъективное улучшение самочувствия родильницы отмечали на 2-4 (3,1 ±0,1) сутки от его начала, в то время как в группе сравнения - на 4-5 (4,4±0,3) сутки (р<0,01) Температура тела нормализовалась на 3,8+1,1 день у родильниц основной, а у группы сравнения - на 4,8±1,2 день (р<0,05) Средняя продолжительность лечения составила 9,2±1,3 койко-дня у матерей основной группы и 12,2+1,4 койко-дня в группе сравнения (р<0,01) Клинические результаты лечения сравниваемых групп сопоставлялись с результатами специальных исследований

Электроэнцефалограммы родильниц основной группы характеризовались альфа-активностью среднего индекса А до 30-40 мкВ, частотой 10 Гц, модуляции были четкие, зональные различия сохранены. Бета-1 активность умеренно выражена Ни у одной из обследованных родильниц основной группы не регистрировались параксизмальная активность и межполушарная асимметрия Подобная характеристика электроэнцефалограмм отражает уменьшение активирующего влияния диэнцефальных отделов и усиление влияния ретикулярных образований среднего мозга, что соответствует физиологическому уровню биоэлектрической активности головного мозга здоровой родильницы Существенных изменений биоэлектрической активности головного мозга у родильниц группы сравнения в динамике лечения не наблюдалось

Проведенные исследования указывают, что низкий уровень общего бежа и диспротеинемия сохраняются на протяжении всей болезни у родильниц обеих сравниваемых групп и даже к концу лечения не достигают показателей здоровой родильницы, что, на наш взгляд, отражает глубину изменений белкового обмена при развитии инфекционных осложнений после родов Вместе с тем, у родильниц основной группы восстановление физиологического уровня белкового обмена происходило достоверно быстрее

Наличие С-реакгивного белка в плазме крови после лечения было выявлено у 15% родильниц основной группы и 42% группы сравнения На фоне развития ин-

28

фекционных послеродовых осложнений имеется тенденция к задержке натрия в организме, однако показатели после лечения у родильниц сравниваемых групп достоверно не отличались и не достигали уровня здоровых родильниц Значимых изменений в уровне калия в процессе исследования выявлено не было

После проведенного лечения при сохраняющемся повышенном уровне сахара крови у пациенток обеих групп выявлена более отчетливая тенденция к его снижению у матерей основной группы

Таким образом, проведенные исследования позволяют говорить, что включение в комплекс лечебных мероприятий дибикора и ТЭС способствует восстановлению физиологического уровня метаболических процессов в организме родильниц

Изменения в иммунограммах родильниц группы сравнения в процессе лечения указывали на снижение общего количества лейкоцитов (с 13,9 *10 до 8,5 *10), недостоверное повышение процентного содержания лимфоцитов в периферической крови Существенных изменений процентного содержания в крови Т- и В-лимфоцитов не наблюдалось В то же время выявлено достоверное увеличение содержания ^М с 1,05 до 1,4 г/л при отсутствии значимого возрастания 1§0 Подобные изменения свидетельствуют об ослабленной иммунной реактивности родильниц, о недостаточности ее Т-клеточного звена и перенапряжении гуморального иммунитета

В процессе лечения родильниц основной группы наряду с достоверным снижением общего количества лейкоцитов и их палочкоядерных фракций происходило достоверное снижение на 10 у е ЦИК с одновременным увеличением на 16% содержания Т-лимфоцитов и их субполяции Т-хелперов на 5% Следует отметить, что именно Т-хелперы, ответственные за запуск иммунологических реакций организма, стимулируют иммунологическую реактивность организма, выделяя хел-перные факторы (интерлейкины), обеспечивающие передачу иммунных сигналов (А Л Пухальский, 1998, А С Симбирцев, 2004) Индекс соотношения Т-хелперов к цитотоксическим лимфоцитам увеличивался в 1,5 раза Кроме того, наблюда-

лось достоверное увеличение на 4,35 г/л концентрации иммуноглобулина в, при недостоверном изменении показателей 1§А, ^М и Следовательно, иммунный ответ у родильниц, в комплекс лечения которых были включены дибикор и ТЭС, был адекватным на развитие возникшего осложнения

В процессе лечения было отмечено снижение уровня эндотоксина у всех обследованных родильниц, однако скорость уменьшения концентрации была неодинакова в сравниваемых группах Перед выпиской из стационара эндотоксин определялся у 31,8% пациенток основной группы и 63,1% группы сравнения Только у пяти родильниц основной группы уровень эндотоксина на фоне лечения соответствовал 3-й степени активированных частиц, то есть практически не изменялся, трое из этих матерей в дальнейшем были переведены в гинекологические отделения для продолжения лечения В то же время, у большинства (63,1%) пациенток группы сравнения уровень эндотоксина в процессе лечения претерпевал менее существенные изменения и соответствовал 2-й, реже 3-й степени активированных частиц На наш взгляд, это свидетельствует о недостаточной эффективности проводимого лечения, что также подтверждалось клиническими данными, так как 5 родильниц группы сравнения были переведены в гинекологические стационары, а трое поступили туда после выписки из родильного дома в течение ближайших 3-5 дней

Проведенные исследования указывают на снижение уровня провоспалитель-ных цитокинов в крови всех родильниц с инфекционными осложнениями на фоне проводимого лечения (таблица 2) Однако следует отметить, что ни один из ин-терлейкинов даже к моменту выписки из стационара не соответствовал показателю здоровой родильницы Обращает на себя внимание факт различной скорости изменений показателей цитокинов в зависимости от способа лечения, что представлено на рисунке 3.

Таблица 2

Уровень провоспалительных цитокинов в крови обследованных родильниц (М±т)

Показатель, единицы измерения Здоровые родильницы п = 28 Родильницы с послеродовыми инфекционными осложнениями

До лечения п = 43 После лечения

Группа сравнения п = 29 Основная группа п = 33

ЮТ-а Пг/мл 83Д±10,6 197,5+44,2 р<0,01 181,3+18,4 р<0,01 122,7+11,6 р<0,01

ИЛ -1а Пг/мл 61,8±9,42 137,2±21,4 р<0,05 112,5±11,2 р<0,05 89,9±10,7 р<0,05

ИЛ-6 Пг/мл 24,8±1,1 66,7±14,7 р<0,01 58,8+6,52 р<0,01 46,7+7,42 р<0,01

Таким образом, обследование родильниц, проведенное после курса лечения в двух сравниваемых группах, выявили достоверные отличия в показателях эндотоксина и уровня интерлейкинов У родильниц основной группы уровень эндотоксина в крови не определялся или был существенно снижен, в то время как у большинства матерей 1руппы сравнения эндотоксин определялся Динамика снижения провоспалительных цитокинов также свидетельствует о более быстром восстановлении регуляции после перенесенного воспалительного процесса Так как по социально-биологическим и клиническим характеристикам группы были идентичны и распределение по группам производилось методом случайной выборки, полученные результаты могли быть обусловлены только различиями в методах лечения

Рис. 3

Динамика изменений уровня провоспалительных цитокинов при различных способах лечения

Группа сравнения

Основная группа

здоровые до лечения после лечения

—»— ИЛ-6 пг/мг "ШР-а пг/мл

—♦— ИГМа пг/мл

--в—ИЛ-6 пг/мл ТЫИ - а пг/мл

—♦—ИЛ-1а пг/мл

В течение 8-10 месяцев лактация сохранялась у 29,81% родильниц основной группы и у 26,83% матерей, получавших общепринятую терапию. Год и более на естественном вскармливании находились дети у каждой второй пациентки основной группы, что приближается к показателям здоровых родильниц (58,3%). В группе сравнения длительность лактации более года отмечена только у 41,46% матерей.

Клинические данные подтверждали результаты исследования уровня пролак-тина в сыворотке крови обследованных родильниц. Уровень пролактина в сыворотке крови резко возрастает после родов, и у здоровых родильниц составил 118,32±10,1 нг/мл (у здоровой небеременной женщины 1,39-24,2 нг/мл). На фоне развития инфекционных осложнений у родильниц сравниваемых групп пролактина равнялся 98,71±11,3 нг/мл. После лечения происходило возрастание уровня пролактина у матерей основной группы на 22,93 нг/мл (р< 0,001), и на 8,43 нг/мл (р<0,05) - у родильниц группы сравнения.

Проведенные исследования подтверждают клинические наблюдения о высокой эффективности разработанного комплексного метода лечения Таким образом, есть основания считать, что более выраженный клинический эффект лечения послеродовых инфекционных осложнений у родильниц основной группы связан с восстановлением физиологической системы нейроэндокринной регуляции пуэрпе-рия, обусловленной воздействием ТЭС, и ликвидацией патологических проявлений синдрома системного воспалительного ответа под действием дибикора Полученные данные подчеркивают важность воздействия на макроорганизм в лечении послеродовых инфекционных осложнений, так как именно защитные силы организма определяют риск развития тяжелых форм воспалительных заболеваний родильниц (Н И Мицкевич, 1991, ОЛ Понедельникова, 1997, С Э Покровский, 1998, ТК Парамонова, 1998, Е А Пальчик, 2005, Е А Чернуха, 2005 и др) Инфекция играет главенствующую роль в инициации воспалительного процесса и запуске системного воспалительного ответа (В Н Серов, 2004) Характер течения и исход заболевания определяются особенностями реакции системного воспалительного ответа (А В Михайлов, В П Чеснакова, 2003 ) Однако на определенном этапе симптомокомплекс ответных реакций организма начинает оказывать не защитное, а повреждающее воздействие на макроорганизм, способствуя генерализации процесса (В П Чеснакова, 2003, В Н Серов, 2004 и др )

Таким образом, в процессе работы было установлено, что послеродовые инфекционные осложнения встречаются у 6,5% родильниц, наиболее часто (75,6%) из них эндометриты, реже (15,8%) - нагноение швов промежности и послеоперационные инфильтраты (6,1%) В клинике их преобладают (44%) «стертые» формы, типичные формы диагностируются у каждой четвертой родильницы, абортивное течение эндометрита встречается в 13% случаев Эндометрит после кесарева сечения развивается у 18% женщин

Послеродовые инфекционные осложнения сопровождаются формированием «патологической нейрообменноэндокринной функциональной системы регуляции» пуэрперия и «синдромом системного воспалительного ответа»

На основании математического вычисления прогностических коэффициентов методом Баейса выделено три степени риска развития послеродовых инфекционных осложнений, что позволило разработать алгоритм индивидуального проведения профилактических мероприятий

Наряду с ранее известными методами лечения инфекционных осложнений после родов принципиально важным является прерывание формирования синдрома системного воспалительного ответа, что возможно только при восстановлении физиологической функциональной нейрообменноэндокринной системы регуляции пуэрперия

Разработанный нами новый комплекс лечения послеродовых инфекционных осложнений направлен на восстановление этих систем, поэтому оказался наиболее эффективным по сравнению с ранее известными способами

ВЫВОДЫ

1 Послеродовые инфекционные осложнения в настоящее время возникают у 6,5% родильниц Чаще всего (75,6%) диагностируются эндометриты, реже (15,8%) - инфицированные швы промежности, послеоперационные инфильтраты (6,1%)

2 Особенностью клинического течения послеродовых инфекционных осложнений является преобладание (44%) стертых форм заболевания «Классический» вариант их течения с выраженной манифестацией клиники встречается только у каждой четвертой (25%) родильницы с эндометритом Абортивное течение эндометрита выявляется у 13% пациенток Эндометрит после кесарева сечения развивается у 18% женщин

3 У родильниц с инфекционными осложнениями формируется «патологическая нейрообменноэндокринная функциональная система регуляции» послеродового периода, о чем свидетельствуют выявленное энцефалографически перевозбуждение стволовых структур мозга, дисбаланс гипофизарных гормонов, нарушение основных видов обмена веществ за счет уменьшения до 63,2±3,2г/л общего

бежа и до 27,7±1,7 г/л альбуминов, дисглобулинемии, появление С-реакгавного белка, увеличение ионов натрия при снижении ионов калия, гипергликемии

4 Развитие инфекционных осложнений пуэрперия сопровождается усугублением иммунодепрессии как на клеточном, так и на гуморальном уровнях У этих родильниц выявляются лимфопения (до 17,4±5,2), уменьшение содержания на 318,2 Кл/мкл абсолютного количества Т-лимфоцитов, снижение соотношения СД4 / СД8 до 1,65 у е, а также уменьшение на 0,9% количества В-лимфоцитов и на 2,8г/л иммуноглобулина в

5 Достоверными маркерами в определении течения воспалительного осложнения и как критерий эффективности их лечения являются провоспалительные цитокины Инфекционно-воспалихельные процессы послеродового периода вызывают увеличение в 2,1 раза содержания в сыворотке крови цитокинов ИЯ-1 и ТЫБ и в 2,9 раза ИЛ-6

6 При инфекционных осложнениях у 85,3% родильниц выявляется эндотоксин в сыворотке крови Тяжесть течения воспалительного процесса находится в прямой зависимости от уровня эндотоксина Концентрация эндотоксина в сыворотке крови находится в прямой корреляционной (индекс корреляции 0,71) связи с уровнем цитокинов, что может служить маркерами прогнозирования, профилактики и лечения инфекционных осложнений после родов.

7 Клиника послеродовых инфекционных осложнений и выявленные при них изменения содержания цитокинов, эндотоксина, состояние иммунитета и обменных процессов, состояние эндокринной системы и стволовых структур мозга свидетельствуют о развитии «синдрома системного воспалительного ответа» у родильниц с этими заболеваниями

8 Определение степени значимости каждого фактора риска в реализации клинической манифестации послеродовых инфекционных осложнений с вычислением прогностических коэффициентов методом Байеса позволило выделить три степени риска и разработать алгоритм индивидуального проведения профилактических мероприятий

9 Разработанный балльный алгоритм прогнозирования и профилактики послеродовых инфекционных осложнений обеспечивает проведение эффективной дифференцированной профилактики При низкой степени риска (до 7 баллов) течение послеродового периода не требует коррекции При высокой степени риска (13 баллов и более) профилактическое назначение антибактериальных средств является обязательным. При средней степени риска (7-12 баллов) необходимо дополнительно определить уровень эндотоксина в сыворотке крови в случае отсутствия эндотоксина можно ограничиться применением дибикора и ТЭС, при его выявлении показано назначение антибиотиков.

10 У родильниц с послеродовыми инфекционными осложнениями в 22,6% случаев диагностируется поздняя секреция молока и уменьшение лактационной способности Этот факт, на наш взгляд, связан с развитием у них патологической функциональной системы регуляции пуэрперия и формированием синдрома системного воспалительного ответа Включение дибикора и ТЭС в комплекс лечения этих осложнений обеспечивает у подавляющего большинства матерей восстановление лактации

11 Включение в комплекс лечения дибикора и ТЭС родильницам с послеродовыми инфекционными осложнениями способствует более благоприятному течению воспалительного процесса Этот факт подтверждается увеличением на 18% абортивных форм эндометрита и уменьшением на 32% стертых форм течения эндометрита При тяжелом эндометрите во всех случаях удалось профилактировать развитие генерализованной инфекции Новый комплекс лечения сокращает на 3,1 койко-день пребывание родильниц в стационаре

12 Основной задачей лечения послеродовых инфекционных осложнений является ликвидация синдрома системного воспалительного ответа и восстановление нейроэндокриннообменной функциональной системы регуляции послеродового периода Выполнение этой задачи обеспечивает не только профилактику генерализованной инфекции, но и нормализует лактацию и профилакгирует развитие нарушений в репродуктивной системе.

Практические рекомендации

1 Всем родильницам сразу после родов следует проводить оценку степени риска развития послеродовых инфекционных осложнений В зависимости от суммы набранных баллов родильниц следует разделять на 3 группы

- низкая степень риска - 1-6 баллов,

- средняя степень риска -7-12 баллов,

- высокая степень риска - 13 и более баллов.

2 Родильницы, относящиеся к низкой степени риска, не нуждаются в коррекции течения послеродового периода Родильницы, относящиеся к высокой степени риска, должны с первых суток послеродового периода получать антибактериальную терапию Проведение профилактических мероприятий у родильниц средней степени риска должно быть дифференцированным

3 Родильницам средней степени риска на 2 сутки после родов должно быть проведено определение наличия эндотоксина в сыворотке крови При положительном результате исследования (эндотоксин +) риск манифестации воспалительной реакции значителен, что диктует необходимость профилактического назначения антибактериальных средств по общепринятым стандартам При отрицательном результате исследования (эндотоксин -) родильницам следует назначать дибикор по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 суток

Исследование может быть проведено в условиях любой лаборатории, так как не требует сложного оборудования Результат штов в течение часа

4 При развитии послеродовых инфекционных осложнений лечение должно быть комплексным, включающим антимикробную терапию, воздействие на очаг инфекции, то есть на матку, а также средства, повышающие защитные силы родильницы

С целью коррекции иммунных нарушений и повышения неспецифической защиты организма проводится комплексное воздействие на организм родильницы назначается дибикор по 0,5 г 2 раза в день, проводятся 5-7 сеансов транскраниальной стимуляции головного мозга аппаратом «Трансаир-01» Сеансы ТЭС про-

водатся ежедневно, длительность каждого сеанса 30 минут Соотношение постоянного тока к переменному 2 1

Частота стимулирующих импульсов переменного тока 77 Гц, длительность импульса 3-4 мс , сила тока 1,5 мА

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Особенности ведения послеродового периода у родильниц групп высокого риска по развитию гнойно-септических осложнений / Селихова М С , Костенко ТИ, Шевцова Е П //Тезисы докладов I межобластной научно-практической конференции по акушерству и гинекологии - Волгоград, 1995 - С 62-64

2. Профилактика послеродового мастита / Вдовин С В , Селихова М С // Тезисы докладов 2-й научно-практической конференции - Саратов, 1996 - С 28-30

3 Ранний перитонит в акушерстве / Вдовин С В , Селихова М С // Тезисы докладов 2-й научно-практической конференции - Саратов, 1996 - С 30-32

4 Состояние лактации у родильниц, перенесших воспалительные заболевания гениталий / Селихова М С // Тезисы докладов 3-й межобластной научно-практической конференции - Саратов, 1997 - С 93-94

5 Прогнозирование течения послеродового периода / Селихова М С , Смолья-нинова С В , Посохина И.В , Михайлова Ю В, Вдовина ТС// Тезисы докладов 3-й межобластной научно-практической конференции - Саратов, 1997 - С 9596

6 Профилактика материнской смертности / Вдовин С В , Селихова М С , Цы-бизоваТИ //ВестникВолгоградской медицинской академии -Волгоград, 1998 -С 74-76

7 Возможности рефлексотерапии в лечении инфекционных осложнений послеродового периода / Селихова М С, Шевцова Е П // Сборник материалов научной юбилейной конференции ЦНИИ РТ «Итоги и перспективы развития традиционной медицины в России». - Москва, 2002 - С 127-128

8 Возможности профилактики и терапии послеродового эндометрита / Вдо-вин С В , Цыбизова ТИ, Ильина О В , Селихова M С, Сердюков С В // Вестник ВМА,№7 -2001 -С 86-87

9 Пути профилактики материнских и перинатальных потерь (по анализу показателей работы родильного дома № 2 г Волгограда) / Иноземцев А В , Селихова M С, Закаталова ЛИ// Материалы научно-практической конференции «Здоровье матери и ребенка проблемы и перспективы» в рамках 13-й межрегиональной специализированной выставки «Медицина и здоровье» - Волгоград, 2003 -С 36-38

10 Значение ТЭС в лечении гиполакши у родильниц с инфекционными осложнениями / Селихова M С, Пупышев А Г, Гаврильчук ТК // Материалы 10-й Поволжской научно-практической конференции - Саратов, 2005 - С 219221

11 Новый способ иммуномодуляции при послеродовых инфекционных осложнениях / Петров В.И, Селихова M С // Материалы 10-й Поволжской научно-практической конференции - Саратов, 2005 -С 221-222

12 Значение иммуностимулирующей терапии в комплексном лечении послеродового эндометрита / Петров В.И, Селихова M С // Сборник научных работ «Естествознание и гуманизм», том 2, № 5 - Томск, 2005 - С 105-107

13 Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин / Селихова M С, Панкратов С Б, Пайль А В //Сборник научно-практических работ Южного окружного медицинского центра, выпуск 2 - Ростов-на-Дону, 2006 - С 116-118

14 Новый способ иммуностимуляции при послеродовом эндометрите / Селихова M С // Вестник ВолГМУ - 2006, № 2 - С 41-44.

15 Значение ТЭС в лечении гиполактии у родильниц с инфекционными осложнениями, / Селихова M С И Сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм» - Томск, 2006 - Том 3, № 3 - С 84

16 Уровень провоспалительных цитокинов и эндотоксина у родильниц с осложненным течением послеродового периода / Селихова М С, Яблочкина Н Ю, Панкратов С Б, Селихов А В //Вестник ВолГМУ - 2006, № 4 - С 37-39

17. Послеродовые инфекционные осложнения с позиций синдрома системного воспалительного ответа^ / Селихова М С //Вестник ВолГМУ - 2006, № 4 -С 39-42

18 Патогенетические механизмы развития инфекционных осложнений после родов / Вдовин С В , Селихова М С // Материалы Всероссийского форума «Мать и дитя» -Москва, 2006 - С 60-61

19 Значение определения уровня эндотоксина при послеродовых инфекционных осложнениях / Вдовин С В , Селихова М.С // Материалы Всероссийского форума «Мать и дитя» -Москва, 2006 -С 61-62

20. Возможности иммуностимуляции при инфекционных заболеваниях родильниц / Селихова М С, Костенко ТИ // Материалы Всероссийского форума «Мать и дитя» -Москва, 2006 -С. 236

21 Особенности лактации у родильниц с инфекционными осложнениями / Селихова М С, Костенко ТИ , Попова ЕС// Материалы Всероссийского форума «Мать и дитя». - Москва, 2006. - С 237

22. Особенности содержания эндотоксина и уровня провоспалительных цитокинов у родильниц с физиологическим и осложненным течением послеродового периода / Селихова МС // ж «Системный анализ и управление в биомедицинских системах» - Том 5, № 4,2006 - С 821-824

23 Значение синдрома системного воспалительного ответа в патогенезе послеродовых инфекционных осложнений, / Селихова МС //Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки. Актуальные вопросы акушерства и педиатрии -2006 - С 81-83

24 Лечение послеродовых инфекционных осложнений,, / Селихова М С. // Лекарственный вестник - Волгоград, 2006, т 3, № 8 - С 36-38

25 Послеродовые инфекционные осложнения в современном акушерстве / Селихова М.С // Информационное письмо для врачей акушеров-гинекологов -Волгоград, 2006 - 10 с

26 Клинико-прогностическое значение определения эндотоксина и провоспа-лительных цитокинов в сыворотке крови родильниц при осложненном течении послеродового периода / Селихова М С // Известия вузов Северо-Кавказский регион Естественные науки -2006, №12 -С 158-164

27 Уровень эндотоксина и провоспалительных цитокинов у родильниц с физиологическим и осложненным течением послеродового периода / Селихова М С. // Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя» - Казань, 20-22 марта2007 -С 140

28 Новый способ коррекции гиполактии у родильниц с инфекционными осложнениями послеродового периода / Селихова М С , Костенко ТИ // Материалы I регионального научного форума «Мать и дитя» - Казань, 20-22 марта 2007 -С. 141

29 Современные подходы к лечению послеродового эндометрита / Селихова М С // Материалы I международного семинара «Инфекция в акушерстве и пери-натологии» - М 2007,3-6 апреля - С 137

30 Возможности ТЭС при лечении гиполактии у родильниц с послеродовым эндометритом / Селихова М С., Костенко Т.И, Пекарская ТН. // Материалы I международного семинара «Инфекция в акушерстве и перинатологии» - М 2007,3-6 апреля - С 138

31 Значение дибикора в лечении послеродового эндометрита / Селихова М С // Материалы П Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранении репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем» -Астрахань, 17-18 сентября2007 - С. 107

32 Особенности становления лактации у родильниц с инфекционными осложнениями / Селихова М С // Материалы П Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранении репродуктивного здоровья женщин и его значе-

ние в решении демографических проблем» - Астрахань, 17-18 сентября 2007 -С 110

33 Прогностическое значение определения эндотоксина и провоспалитель-ных цитокинов у родильниц с осложненным течением послеродового периода / Селихова М.С // Материалы II Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранении репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем» - Астрахань, 17-18 сентября 2007 - С 113

34 Показатели эндотоксина и провоспалительных цитокинов у клинически здоровых родильниц и при инфекционных осложнениях послеродового периода / Селихова М С // Вестник перинатояогии, акушерства и гинекологии, вып 14. -Красноярск, 2007.-С 185-190

35 Применение дибикора при лечении послеродового эндометрита / Селихова М С. // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя» - Москва, 2007,2-6октября-С 227

36 Значение уровня эндотоксина и провоспалительных цитокинов в прогнозировании инфекционных осложнений после родов / Селихова М С // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя» - Москва, 2007, 2-6 октября -С 228

37 К вопросу о распространенности послеродовых инфекционных осложнений / Селихова М С , Костенко ТИ, Селихов А В , Котовских М В // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя», - Москва, 2007,2-6 октября, с 229

38 Иммуностимулирующая терапия в комплексном лечении послеродовых инфекционных осложнений / Селихова М С, Пугачева Т К // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета -2007, №4. -С 11-15

39 Новые подходы при лечении послеродового эндометрита / Ткаченко Л В , Селихова М С // Материалы научно-практической конференции «Современные здоровьесберегающие технологии в обеспечении здоровья населения Волгоградской области» - Волгоград, 2008 -С 280-282

40 Частота послеродовых инфекционных осложнений (анализ многоцентрового исследования) / Селихова М С, Костенко Т И // Материалы научно-практической конференции «Современные здоровьесберегающие технологии в обеспечении здоровья населения Волгоградской области» - Волгоград, 2008 - С 282283

41 Цитокиновый статус родильниц с физиологическим и осложненным течением послеродового периода / Селихова MC// Материалы научно-практической конференции «Современные здоровьесберегающие технологии в обеспечении здоровья населения Волгоградской области» - Волгоград, 2008 -С 283-285

42 Прогнозирование и профилактика послеродовых инфекционных осложнений / Ткаченко Л В, Селихова М С. Н Информационное письмо для врачей акушеров-гинекологов -Волгоград, 2008,11 с

43 Послеродовые инфекционные осложнения, диагностика, профилактика и лечение / Ткаченко Л В , Селихова MC// Методические рекомендации для врачей, клинических ординаторов, - Волгоград, 2008 - 42 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ЦНС - центральная нервная система

ЭЭГ - электроэнцефалография

ИЛ-1 - интерлейкин 1

ИЛ-6 - интерлейкин б

TNF - фактор некроза опухолей

CD 3 - сигнальный комплекс, связанный с Т-клеточным рецептором CD 4 - Т-клетки, несущие маркер CD 4 CD 8 - Т-клетки, несущие маркер CD8

CD 16 - маркер, участвующий в активации естественных киллеров ЦИК - циркулирующие иммунокомплексы ТЭС - транскраниальная электростимуляция

J

Селихова Марина Сергеевна

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ-ПРОГНОЗИРОВАНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Автореферат

Верстка КавнацкаяМА Корректоры Марченко ГИ, Филиппова В Н

Подписано в печать 2102 2008 Формат 60x84/16

Гарнитура Тайме Печать офсетная Уел печ л 2,56 Тираж 100 экз Заказ 83649

ООО «Арт линия» 400131, Волгоград, ул Скосырева, 5

Одной из актуальных проблем современного акушерства остаются гнойно-септические заболевания послеродового периода. Несмотря на многочисленные научные исследования, посвященные данной проблеме, а также внедрение новых методов диагностики и терапии, инфекционные осложнения послеродового периода сохраняют свою значимость. Частота воспалительных заболеваний пуэрперия последнее десятилетие остается на высоком уровне, составляя 2-10% в общей популяции родильниц, в группах высокого риска достигая 22-85% (3,12, 14, 21, 30, 79, 108, 119, 129, 130, 142, 161, 190, 202, 223, 254, 258, 268) и не имеет тенденции к снижению. После оперативного родоразрешения гнойно-септические заболевания наблюдаются в среднем в 15-20% случаев (12, 30, 119, 269, 275, 284,292), при этом проведение антибиотикопрофилактики снижает эти показатели не более чем на 50-60% (483).

В современных условиях среди возбудителей воспалительных осложнений после родов стали преобладать грамотрицательные бактерии, резистентные к антимикробным препаратам, что привело к возрастанию числа тяжелых форм гнойно-септических заболеваний, таких как сепсис и септический шок, которые составляют 4,92% и 3-15% соответственно по отношению ко всем больным (7, 22, 159, 207, 257, 270, 271, 273, 294). Именно эти осложнения в последнее десятилетие выходят на лидирующие позиции в структуре материнской смертности (7, 22, 270, 273, 296, 297, 305).

По данным официально статистики Минздравсоцразвития РФ за 2004 год септические осложнения составили 18,4% среди причин материнских потерь. Предотвратимые случаи среди умерших от гнойно-септических осложнений составили 83%. У 79,0% родильниц эта патология была несвоевременно диагностирована, их лечение было неадекватным (305). Это определяет не только медицинскую, но и социальную значимость данной проблемы.

Кроме того, все больше возрастает процент женщин с нарушениями менструальной и репродуктивной функций после родов (289). По данным

Куперт А.Ф. с соавт.(2002г.) обследование пациенток, перенесших послеродовый эндометрит и получавших общепринятое лечение, включая хириргуческое воздействие, через два года выявило те или иные нарушения менструальной функции у 61,8%, причем у 7,3% диагностирована вторичная аменорея.

Все женщины, перенесшие тяжелые формы гнойно-септических заболеваний в послеродовом периоде, нуждаются в диспансерном наблюдении и восстановительном лечении, но даже длительная трехэтапная схема лечебно-профилактических мероприятий позволила восстановить генеративную функцию только у каждой четвертой пациентки (97).

Последствия генерализованной пуэрперальной инфекции выявляются на протяжении длительного времени после осложненных родов, носят персистирующий характер с незначительными промежутками ремиссии, что приводит не только к нарушению специфических функций женского организма, но и к снижению социальной активности, дезадаптации в семье (97, 204).

Значительный разброс показателей частоты послеродовых гнойно-септических заболеваний в исследованиях многочисленных авторов свидетельствует о сложностях в определении их истинной распространенности, что обусловлено рядом факторов. Например, до настоящего времени не существует унифицированных объективных методов ранней диагностики и единых критериев оценки степени тяжести воспалительного процесса пуэрперия.

Не требует доказательств факт влияния состояния здоровья матери на развитие новорожденных. Неизбежные контакты с больной матерью при грудном вскармливании повышают риск инфицирования ребенка. Исследования Амираслановой JI.A. с соавт. (1991) показали, что при первом этапе послеродовой инфекции (раневая инфекция, эндометрит) у новорожденных преобладали гнойничковые заболевания кожи и конъюнктивит. Среди новорожденных от матерей с тяжелыми формами гнойно-септических осложнений заболеваемость составила 37%, причем в ее структуре преобладали пневмония и сепсис.

Основными принципами лечения послеродовых воспалительных осложнений принято считать рациональную антибактериальную терапию в сочетании с санацией непосредственного очага инфекции. (1, 7, 21, 49, 52, 71, 80, 83,85, 87, 113, 173, 181,215, 231,237).

Значительное количество исследований, посвященных вопросам этиопатогенеза послеродовых инфекционных осложнений, позволили расширить представление о данной проблеме. Хорошо изучен характер микрофлоры родовых путей, наиболее часто являющейся возбудителем воспалительных заболеваний после родов. Однако, сведения об изменениях в организме родильниц при возникновении гнойно-септических заболеваний различной степени тяжести носят отрывочный, зачастую противоречивый характер и требует дальнейшего изучения.

В то же время, все авторы указывают на существенную роль макроорганизма, особенности состояния которого во многом определяют возникновение, течении и исход заболевания. Предлагаемые методы воздействия на организм родильниц, как правило, носят узконаправленный характер, чаще всего коррегируя изменения в иммунной системе (8, 15, 40, 62, 114, 139, 146, 151, 155, 168, 189, 238 ).

Таким образом, несмотря на значительное количество исследований по данной проблеме в последние годы, использование новых антимикробных препаратов и средств дезинфекции, совершенствование организационной структуры родовспомогательных учреждений проблема гнойно-септических заболеваний послеродового периода остается актуальной, что свидетельствует о необходимости поиска новых методических подходов к изучению указанной патологии и поиску способов ее профилактики и лечения. ~ '

Цель исследования: разработать объективные критерии прогнозирования, дифференцированной профилактики и усовершенствование лечения послеродовых инфекционных осложнений на основе выявленных новых патогенетических механизмов. Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и особенности течения послеродовых инфекционных осложнений в современных условиях.

2. Выявить особенности нейрообменноэндокринной регуляции у родильниц с инфекционными осложнениями пуэрперия.

3. Изучить особенности иммунного статуса у родильниц с инфекционными осложнениями послеродового периода, исследовать цитокиновый статус родильниц при физиологическом и осложненном течении послеродового периода.

4. Оценить диагностическую ценность определения уровня эндотоксина в сыворотке крови для прогнозирования и определения степени тяжести течения воспалительных процессов у родильниц.

5. Разработать новый метод прогнозирования, дифференцированной профилактики и лечения послеродовых инфекционных осложнений на основе выявленных особенностей гомеостаза организма родильниц.

6. Разработать алгоритм профилактических мероприятий в группах риска по развитию инфекционных осложнений и оценить его клиническую эффективность.

7. Провести клиническую апробацию разработанного метода лечения послеродовых инфекционных осложнений.

8. Разработать практические рекомендации по прогнозированию, профилактике и лечению послеродовых инфекционных заболеваний.

Научная новизна исследования.

Впервые на большом количестве клинических наблюдений проведено комплексное изучение гомеостаза родильниц и выявлены его особенности при развитии инфекционных осложнений, что позволило рассматривать, воспалительные процессы послеродового периода с позиций синдрома системного воспалительного ответа и патологической функциональной? нейрообменноэндокринной системы регуляции:

Определен уровень провоспалительных цитокинов в сыворотке крови у клинически здоровых родильниц и на фоне инфекционных осложнений пуэрперия. Оценена их роль в определении тяжести течения воспалительного процесса, в эффективности проводимой терапии и прогнозировании генерализованных форм инфекционных процессов послеродового периода.

Впервые установлен уровень эндотоксина в сыворотки крови у родильниц с физиологическим и осложненным течением пуэрперия. Установлены его значимость для прогнозирования и оценки степени тяжести воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии.

Впервые разработана система дифференцированной профилактики инфекционных осложнений у родильниц, относящихся к группе риска, на основе определения прогностических критериев.

Впервые научно обоснован и апробирован комплексный метод лечения послеродовых инфекционных осложнений, который основан на выявленных патогенетических механизмах их развития с позиций синдрома системного воспалительного ответа и патологической функциональной нейрообменноэндокринной системы регуляции.

Впервые в комплекс профилактических мероприятий и лечения включены, отечественный препарат дибикор и транскраниальная электростимуляция головного мозга и показана их высокая эффективность при инфекционных заболеваниях родильниц.

На основе полученных данных сформулирован новый научный подход к изучению данной проблемы - рассмотрение послеродовых инфекционных осложнений с позиций формирования патологической функциональной системы нейрообменноэндокринной регуляции и синдрома системного воспалительного ответа, что является новым научным направлением.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволили повысить эффективность прогнозирования возникновения инфекционных осложнений после родов за счет бальной оценки факторов риска индивидуально у каждой родильницы.

Предложенный дифференцированный подход к профилактике инфекционных осложнений родильниц позволяет предупредить развитие генерализованных форм инфекционных заболеваний, а у 59,4% родильниц, относящихся к средней степени риска, избежать необоснованного применения антибактериальных средств.

На основании результатов проведенного исследования разработан новый комплексный метод лечения послеродовых инфекционных заболеваний, включающий новый отечественный препарат дибикор и транскраниальную электростимуляцию головного мозга.

Клиническая апробация разработанного комплекса лечения показала его более высокую эффективность по сравнению с общепринятыми методами лечения, что подтверждается снижением лейкоцитарного индекса интоксикации в 1,4 раза,, увеличением индекса соотношения Т-хелперов к цитотоксическим лимфоцитам в 1,5 раза, сокращением сроков пребывания в родильном стационаре на 3,1 койко-дня. Эти положительные результаты, по нашему мнению, обусловлены своевременной коррекцией системных нарушений развивающихся на фоне инфекционных осложнений родильниц.

Предложенный метод лечения способствует правильному становлению функции лактации, что принципиально важно для физиологического развития новорожденного. Новорожденные матерей, в комплекс лечения которых были включены дибикор и ТЭС, на 10,4% чаще находились на грудном вскармливании до года.

Положения, выносимые на защиту:

1 .В послеродовом периоде в организме клинически здоровых родильниц происходят сложные многогранные процессы, что отражается в особенностях нейроэндокринной регуляции, метаболических процессов и иммунного статуса родильниц.

2. При возникновении инфекционных осложнений в послеродовом периоде в организме родильниц происходят изменения соответствующие начальным проявлениям второй фазы синдрома системного воспалительного ответа. Наличие эндотоксина в сыворотке крови родильниц следует рассматривать как маркер воспалительного процесса, который объективно отражает риск развития заболевания.

3. Проведение дифференцированной профилактики послеродовых инфекционных осложнений направлено на сохранение репродуктивного здоровья женщин, так как позволяет предотвратить развитие генерализованных форм заболеваний.

4. Комплексная терапия инфекционных осложнений послеродового периода должна основываться на системном подходе и кроме антибактериальной терапии и методов воздействия на очаг воспаления должна включать средства, коррегирующие системные нарушения в организме родильницы.

Апробация работы.

Основные положения работы были доложены на заседаниях научно-практической конференции сотрудников Волгоградского государственного университета ( г.Волгоград, 15 апреля 2005г.), на съезде акушеров-гинекологов Южного Федерального округа (г.Ростов-на-Дону, 24 октября 2005г.), на 1 региональном научном форуме «Мать и дитя» (г.Казань, 20-22 марта 2007г.), на 1 Международном семинаре «Инфекция в акушерстве и перинатологии» (г.Москва, 3-6 апреля 2007г.), на 11 Поволжской научно-практической конференции (г.Астрахань, 21 сентября 2007г.), а также нашли отражение в материалах 2 съезда акушеров-гинекологов Северного Кавказа (г.Ростов-на-Дону, 9-11 сентября 1998г), Поволжских научно-практических конференций (г. Саратов, 27 июня 1996г., г.Саратов, 26 июня 1997г., г.Волгоград, 23-24 сентября 2004г., г.Саратов, 1-2 июля 2005г.), Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (г.Москва, 3-6 октября 2006г., г.Москва, 2-5 октября 2007г.).

Внедрение результатов исследования:

Разработанный комплексный метод лечения послеродовых инфекционных осложнений родильниц внедрен в работу шести родильных стационаров г.Волгограда (МУЗ РД №1, МУЗ Родильный Дом №2, МУЗ Родильный Дом №3, МУЗ КБ №7, МУЗ Родильный Дом №4, МУЗ КБ №5), Областном перинатальной центре (г.Волжский), родильном отделении ЦРБ г.Урюпинска (Волгоградская область), родильном отделении ГКБ №1 г.Саратова. Результаты исследования, обобщенные в виде информационных писем «Послеродовые инфекционные осложнений в современном акушерстве» (Волгоград, 2005г.), «Прогнозирование и профилактика послеродовых инфекционных осложнений» (Волгоград, 2008г.), методических рекомендаций «Послеродовые инфекционные осложнения: диагностика, профилактика, лечение» (Волгоград, 2008г.). Материалы работы используются в научно-методической работе кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.

Публикации результатов исследования.

По результатам исследований опубликовано 43 научные работы, в том числе 7 в изданиях рецензируемых ВАК, изданы информационное письмо Современные подходы в лечении послеродового эндометрита» (Волгоград, 2005г.), информационное письмо «Прогнозирование и профилактика послеродовых инфекционных осложнений» (Волгоград, 2008), методические рекомендации для врачей «Послеродовые инфекционные осложнения: прогнозирование, профилактика и лечение» (Волгоград, 2008).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 277 листах, состоит из введения, обзора литературы, главы, отражающей объем и методы исследования, три главы собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и списка литературы. Список литературы включает 33 Отечественных и 174 зарубежных источников. В работе также представлены практические рекомендации. Диссертационная работа содержит 28 таблиц, 24 рисунка.

ВЫВОДЫ

1. Послеродовые инфекционные осложнения в настоящее время возникают у 6,5% родильниц. Чаще всего (75,6% ) диагностируются эндометриты, реже (15,8% ) инфицированные швы промежности, послеоперационные инфильтраты (6,1%).

2. Особенностью клинического течения послеродовых инфекционных осложнений является преобладание (44%) стертых форм заболевания. «Классический» вариант их течения с выраженной манифестацией клиники встречается только у каждой четвертой (25%) родильницы с эндометритом. Абортивное течение эндометрита выявляется у 13% пациенток. Эндометрит после кесарева сечения развивается у 18% женщин.

3. У родильниц с инфекционными осложнениями формируется «патологическая нейрообменноэндокринная функциональная система регуляции» послеродового периода, о чем свидетельствуют выявленное энцефалографически перевозбуждение стволовых структур мозга, дисбаланс гипофизарных гормонов, нарушения основных видов обмена веществ за счет уменьшения до 63,2±3,2г/л общего белка и до 27,7±1,7 г/л альбуминов, дисглобулинемии, появление С-реактивного белка, увеличения ионов натрия при снижении ионов калия, гипергликемии.

4. Развитие инфекционных осложнений пуэрперия сопровождается усугублением иммунодепрессии как на клеточном, так и на гуморальном уровнях. У этих родильниц выявляются лимфопения (до 17,4±5,2), уменьшение содержания на 318,2 Кл/мкл абсолютного количества Т-лимфоцитов, снижении соотношения СД4 / СД8 до 1,65 у.е., а так же уменьшением на 0,9% количества В-лимфоцитов и на 2,8г/л иммуноглобулина G.

5. Достоверными маркерами в определении течения воспалительного осложнения и как критерий эффективности их лечения являются провоспалительные цитокины. Инфекционно-воспалительные процессы послеродового периода вызывают увеличение в 2,1 раза содержания в сыворотке крови цитокинов ИЛ-1 и TNF и в 2,9 раза ИЛ-6.

6. При инфекционных осложнениях у 85,3% родильниц выявляется эндотоксин в сыворотке крови. Тяжесть течения воспалительного процесса находится в прямой зависимости от уровня эндотоксина. Концентрация эндотоксина в сыворотке крови находится в прямой корреляционной (индекс корреляции 0,71) связи с уровнем цитокинов, что может служить маркерами прогнозирования, профилактики и лечения инфекционных осложнений после родов.

7. Клиника послеродовых инфекционных осложнений и выявленные при них ихменения содержания цитокинов, эндотоксина, состоние иммунитета и обменных процессов, состояние эндокринной системы и стволовых структур мозга свидетельствуют о развитии «синдрома системного воспалительного ответа» у родильниц с этими заболеваниями.

8. Определение степени значимости каждого фактора риска в реализации клинической манифестации послеродовых инфекционных осложнений с вычислением прогностических коэффициентов методом Бейеса позволило выделить три степени риска и разработать алгоритм индивидуального проведения профилактических мероприятий.

9. Разработанный бальный алгоритм прогнозирования и профилактики послеродовых инфекционных осложнений обеспечивает проведение эффективной дифференцированной профилактики. При низкой степени риска (до 7 баллов) течение послеродового периода не требует коррекции. При высокой степени риска (13 баллов и более) профилактическое назначение антибактериальных средств является обязательным. При средней степени риска (7-12 баллов) необходимо дополнительно определить уровень эндотоксина в сыворотке крови: в случае отсутствия эндотоксина можно ограничиться применением дибикора и ТЭС, при его выявлении показано назначение антибиотиков.

10. У родильниц с послеродовыми инфекционными осложнениями в 22,6% случаев диагностируется поздняя секреция молока и уменьшение лактационной способности. Этот факт на наш взгляд связан с развитием у них патологической функциональной сиситемы регуляции пуэрперия и формированием синдрома системного воспалительного ответа. Включение дибикора и ТЭС в комплекс лечения этих осложнений обеспечивают у подавляющего большинства матерей восстановление лактации.

11. Включение в комплекс лечения дибикора и ТЭС родильницам с послеродовыми инфекционными осложнениями способствует более благоприятному течению воспалительного процесса. Этот факт подтверждается увеличением на 18% абортивных форм эндометрита и уменьшением на 32% стертых форм течения эндометрита. При тяжелом эндометрите во всех случаях удалось профилактировать развитие генерализованной инфекции. Новый комплекс лечения сокращает на 3,1 койко-день пребывание родильниц в стационаре.

12. Основной задачей лечения послеродовых инфекционных осложнений является ликвидация синдрома системного воспалительного ответа и восстановление нейроэндокриннообменной функциональной системы регуляции послеродового периода. Выполнение этой задачи обеспечивает не только профилактику генерализованной инфекции, но и нормализует лактацию и профилактирует развитие нарушений в репродуктивной системе.

Практические рекомендации.

Прогнозирование и профилактика послеродовых инфекционных осложнений.

Алгоритм прогнозирования развития послеродовых инфекционных осложнений.

1. Факторы риска, обусловленные анамнезом (в баллах) 1 .Наличие хронической соматической патологии неинфекционного генеза 1

2. Наличие хронической соматической патологии воспалительного характера 2

3.Ожирение 1

4.Хронические воспалительные гинекологические заболевания 2

2. Факторы риска, обусловленные особенностями течения беременности (в баллах)

11.Обострение хронических инфекционных заболеваний в 1 и 2 триместрах беременности 2

12.Обострение хронических инфекционных заболеваний в 3 триместре беременности 4

13.Острые респираторные заболевания во время беременности 2

14.Угроза прерывания беременности 1

15.Гестоз второй половины беременности 1

16. Анемия во время беременности 1

17.Многоводие 1

18.Кольпит 3

19.Бактериальный ваниноз 1

20. Выявление хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза без клинических проявлений инфекции 2

3. Факторы риска, обусловленные особенностями течения родов (в баллах)

1. Кесарево сечение в плановом порядке 4

2. Кесарево сечение в срочном порядке 6

3. Длительный безводный период (более 12 часов) 6

10. «Затяжные» роды (более 12 часов) 3

11. Аномалии родовой деятельности 1

12. Ручной контроль полости матки, ручное отделение и выделение последа 4

13.Родовой травматизм 3

14.Патологическая кровопотеря (более 400мл) 4

15.Хориоамнионит в родах 5

1. В зависимости от суммы набранных баллов и степени риска развития послеродовых инфекционных осложнений всех родильниц следует разделять на 3 группы:

- низкая степень риска 1-6 баллов

- средняя степень риска 7-12 баллов

- высокая степень риска 13 и более баллов.

2. Родильницы, относящиеся к низкой степени риска, не нуждаются в коррекции течения послеродового периода. Родильницы, относящиеся к высокой степени риска, должны с первых суток послеродового периода получать антибактериальную терапию. Проведение профилактических мероприятий у родильниц средней степени риска должно быть дифференцированным.

3. Родильницам средней степени риска на 2 сутки после родов должно быть проведено дополнительное обследование - определение наличия эндотоксина в сыворотке крови. Исследование может быть проведено в условиях любой лаборатории, так как не требует сложного оборудования. Результат готов в течение часа. При положительном результате исследования (эндотоксин +) риск манифестации воспалительной реакции значителен, что диктует необходимость профилактического назначения антибактериальных средств по общепринятым стандартам.

При отрицательном результате исследования (эндотоксин - ) родильницам следует назначать дибикор по 0,5г. 2 раза в сутки в течение 5 суток.

Принципы лечения послеродовых инфекционных осложнений.

Лечение должно быть комплексным, включающим антимикробную терапию, средства повышающие защитные силы родильницы, а также воздействие на очаг инфекции то есть на матку.

1. Если беременная относилась к группе высокого риска и перед родами было проведено бактериологическое исследование содержимого влагалища, антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности к антибиотикам выделенной микрофлоры. Если таких данных нет, следует назначать антибиотики широкого спектра действия в сочетании с метронидазолом, что обеспечит воздействие на аэробную и анаэробную микрофлору. Антибактериальная монотерапия допустима в ряде случаев только при легкой форме эндометрита. Наиболее часто используемые сочетания:

• цефазолин по 1г в/в или в/м 2-4 раза в сутки (в зависимости от тяжести течения заболевания) + метронидазол по 500мг в/в 2-4 раза в сутки.

• ампициллин по 2-3 г 4 раза в сутки + гентамицин 1,5 мг/кг в/м 3 раза в сутки

• клиндомицин 600-900 мг 3 раза в/в + гентамицин по 1,5 мг/кг 3 раза в/в,

• метрагил по 100 мл 3-4 раза в/в + гентамицин по 1,5 мг/кг 3 раза в/в,

• цефтазидим по 2 г каждые 12 часов в/м или в/в.

В последнее время широко применяется внутриматочное введение антибиотиков, растворенных в геле, что позволяет добиться высокой концентрации лекарственного препарата непосредственно в очаге воспаления.

2. Для предупреждения аллергических реакций на фоне проводимой антибиотикотерапии показаны антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, дипразин в обычных дозировках в таблетированном или инъекционном виде).

3. С целью коррекции иммунных нарушений и повышения неспецифической защиты организма проводится комплексное воздействие на организм родильницы

- назначается дибикор по 0,5 г. 2 раза в день

- проводятся 5-7 сеансов транскраниальной стимуляции головного мозга аппаратом «Трансаир-01». Сеансы ТЭС проводятся ежедневно, длительность каждого сеанса 30 минут. Соотношение постоянного тока к переменному 2:1. Частота стимулирующих импульсов переменного тока 77Гц, длительность импульса 3-4 мс.,.сила тока 1,5 мА.

4. Инфузионная терапия проводится при эндометрите средней и тяжелой формы, общий объем инфузии составляет 1250 -1500 мл/сутки.

Рекомендуемый состав инфузионной терапии:

• 400 мл раствора оксиэтилированного крахмала,

• 400 мл плазмы крови,

• 400 мл 10% глюкозы,

• 250 - 400 мл раствора Рингера.

4. Лечебные мероприятия, направленные на обеспечение адекватной инволюции матки. С этой целью назначают дозированный холод на низ живота, утеротоники ( окситоцин по 0,5мл 2 раза в день) или используют немедикаментозные способы стимуляции сократительной активности матки (рефлексотерапия и др.).

5. Воздействие на очаг инфекции - матку, которое предполагает опорожнение полости матки с помощью выскабливания или вакуум-аспирации, причем последнее предпочтительнее по мнению большинства исследователей. Одномоментное удаление инфицированного содержимого полости матки с последующим введение в нее антибиотиков обеспечивает более благоприятное течение раневого процесса и способствует купированию воспалительной реакции.