Совершенствование методов оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями

Панкратов, Александр Сергеевич

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование методов оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Панкратов, Александр Сергеевич Москва 2005 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.21

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование методов оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями

На правах рукописи УДК 616.716.4-001.5-07

ПАНКРАТОВ Александр Сергеевич

Совершенствование методов оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями.

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 2005

На правах рукописи УДК 616.716.4-001.5-07

ПАНКРАТОВ

Александр Сергеевич

Совершенствование методов оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями.

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 2005

¿029О93

Работа выполнена в

ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский Университет Научные консультанты:

Доктор медицинских наук профессор Робустова Татьяна Григорьевна Доктор медицинских наук профессор Притыко Андрей Георгиевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук профессор Гунько Валерий Иосифович Доктор медицинских наук Заслуженный деятель науки профессор

Иванов Сергей Юрьевич Доктор медицинских наук профессор Ушаков Рафаил Васильевич

Ведущая организация:

Центральный научно-исследовательский институт стоматологии МЗ РФ

заседании диссертационного совета Д 208.041.02

при ГОУ Московский Государственный медико-стоматологический

университет МЗ РФ (127473. Москва, ул. Делегатская 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке

ГОУ ВПО Московский Государственный медико-стоматологический

университет (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Защита состоится

2005 года в . на

Автореферат разослан

2005года.

Ученый секретарь диссертационного совета доцент к.м.н.

РОС •

| Н.В.Шарагин

Актуальность проблемы.

В последние десятилетия отмечается выраженная тенденция к возрастанию случаев общего травматизма, в том числе, и повреждений че-люстно-лицевой области, удельный вес которых составляет 6-16% [Мальчикова Л.П. 1997; Шаргородский А.Г. и соавт 2002; Dimitroulis G. et al. 1991]. В общей структуре травм костей лицевого скелета на долю переломов нижней челюсти приходится до 94% [Жар-тыбаев Р.Н. 1988; Светловский A.A. 1991; Greenberg А. 1993]. Пациенты с данным видом повреждений составляют 22,4-33 % от общего ко* личества больных, госпитализируемых в стационары челюстно-лице-вой хирургии [Александров Н.М. и соавт. 1986].

Характерной особенностью переломов нижней челюсти является высокая вероятность развития осложнений, в первую очередь, воспалительного характера. По данным литературы, частота их возникновения достигает 37,2% [Мирзакулова У.Р. 1992], 41% [Аджиев К.С. 1991], 55,1% [Фомичев Е.В. и соавт. 2001], причем в 16,8% случаев диагностируется остеомиелит. Как отмечает Гринев М.В.: «Трудно найти другое хирургическое заболевание, которое могло бы конкурировать с остеомиелитом по числу неблагоприятных исходов, количеству рецидивов и длительности заболевания». Все это свидетельствует о большом количестве нерешенных вопросов лечения этой категории больных, и требует разработки путей его совершенствования.

В последние годы, с этой целью, разработано несколько десятков конкурирующих между собой новых методов остеосинтеза нижней челюсти, основанных на использовании многочисленных конструкций внешней и внутренней фиксации, как обладающих, так и не обладаю* щих компрессионным действием [Schmöker R. 1976, 1983; Allgower М.

et al. 1978; Kruger E. 1982; Champy M. 1983; Niederdellmann H 1987; Кручинский Г.В. и соавт 1987; Соловьев М.М., Мелкий В.И 1987; Дац-ко A.A. 1988; Поленичкин В.К. 1988; Зуев В.П., Донской В.В. 1988; Чудаков О.П. 1989; Швырков М.Б., Шамсутдинов А.Х. 1990; Randzio J. et al. 1988; Fisher J.T 1989; Zorman D 1990; Perren S.M. 1990; Schwimmer A.M. 1990; Ellis E et 1992; Миргазизов М.З. и соавт. 1993; Барьяш B.B. 1994; Титаренко А.В 1995; Marciani R.D. 1994; Haug R.H. 1995; Evans G.R.D. et al. 1995; Jaques B.1997; Drugacz J et al 1995; Ellis E. 1996; Ziccardi V.B 1997; Kallela I. et al. 1999; Петрова Г.И. и соавт 1999; Швырков М Б 2000; Kim I.K. 2001 и др.] Каждый из них имеет собственные, подчас довольно сложные, правила выполнения операций. В то же время, сравнительная характеристика этих технологий отсутствует, не разработаны объективные критерии, позволяющие судить об их преимуществах или недостатках. Сообщения об эффективности но-

вых методов остеосинтеза в условиях массового клинического применения очень противоречивы. Частота развития осложнений при их использовании, по мнению ряда авторов, в действительности, оказывается даже выше, чем после традиционных способов лечения [Stone I.E. et al. 1993; Winstanley R.P 1995; Zachariades N 1996; Finn R.A. 1996 и др.]. По выражению Winstanley переломы челюстей представляют собой «случай для минимальной врачебной интервенции». По мнению В.А. Козлова [1988] «Остеосинтез показан только в тех случаях, когда его преимущества превосходят недостатки». Fisher J.T. et al [1989] считают, что разработка новых оперативных технологий для лечения переломов нижней челюсти нередко носит характер скорее коммерческий, чем медицинский. Schmidt B.L. [2001] пришел к выводу, что применение традиционных методик лечения оказывается более целесообразным и с финансово-экономической точки зрения.

Рекомендации в отношении врачебной тактики у больных с развившимися воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти носят диаметрально противоположный характер и подчас являются взаимоисключающими Одни авторы считают возможным для фиксации костных отломков применение конструкций внутренней фиксации [Тазин И.Д. 1992; Spiessl В. 1993; Kouri М.Е. et al 1994], в то время как, по мнению других, их установка непосредственно в гнойный очаг, категорически противопоказана [Каплан A.B. и соавт. 1985; Дацко A.A. 1988; Schwimmer А 1993 ]. Учитывая, что за счет длительного персистирования инфекции и развития воспалительного процесса остеорепаративный потенциал кости в области патологического очага оказывается сниженным, некоторые исследователи допускают применение костнопластических материалов для стимуляции репаративного остеогенеза [Cornell C.N et al 1993; Терещенко Л.И. 1989; Сысолятин П.Г и соавт 1985; Spiessl В 1991 ]. Другие авторы, напротив, считают это невозможным, так как пропитанный патогенными микроорганизмами трансплантат выступает в качестве своеобразного «секвестра», поддерживающего воспалительный процесс в кости [Фейгельман С.С 1982; Schwimmer А 1993; Кислых В.И. 1996]. Эффективность антибактериальной терапии при переломах нижней челюсти, вследствие нарушений кровообращения в зоне повреждения, что выявляется в 89 % случаев, оказывается сниженной [Дынин 1989]. В связи с этим, в некоторых публикациях высказывается сомнение в целесообразное ги назначения антибактериальных препаратов с профилактической целью [Peled М 1989; Spiessl В 1983], в других - рекомендуется применять их в сочетании с сосудорасширяющими средствами [Федотов С Н и соавт. 1991] или с инфузионной терапией [Минкин Л.Н. 1990].

Таким образом, комплексная схема последовательного проведения профилактических и лечебных мероприятий у больных с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти на сегодняшний день отсутствует, несмотря на большое количество публикаций по этому вопросу. Сложившаяся ситуация привела к чрезмерному возрастанию информационной и техногенной нагрузки на врача, в то время как частота развития осложнений, по прежнему, остается высокой, а лечение больных данной категории зачастую требует многократных хирургических вмешательств и сопровождается длительной утратой трудоспособности, составляя при остеомиелитах по данным литературы 60-72 суток [Зуев В.П. 1983].

В связи с этим, в настоящее время, актуальной задачей является сравнительное изучение эффективности существующих современных методов терапии и профилактики воспалительных осложнений переломов нижней челюсти и создание новых более эффективных программ лечения. Полученные результаты необходимы для разработки протокола лечения пациентов с данным видом травмы, в различных клинических ситуациях.

Цель работы

Повысить эффективность оказания медицинской помощи больным с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти, за счет создания и экспериментально-клинического обоснования стандартизованного алгоритма хирургического лечения, обеспечивающего достижение оптимальных результатов в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Для решения поставленной цели необходимо решить следующие задачи исследования:

1. Проанализировать архивный материал - истории болезни пациентов с переломами нижней челюсти, определить их современную клинико-эпидемиологическую картину. Установить причины развития воспалительных осложнений, в том числе в зависимости от сроков оказания медицинской помощи и типа иммобилизации костных отломков. Дать оценку эффективности методов лечения, примененных у этих больных в зависимости от частоты развития осложнений.

2. Создать композиции остеопластических материалов с антибактериальными препаратами, обеспечивающих их длительное высвобождение в месте имплантации. Провести фармакокинегические исследования антибиотиков при данном пути введения. Определить скорость адсорбции противомикробного компонента в окружающую костную ткань.

3. Определить целесообразность использования остеопластических материалов с антибактериальными препаратами при лечении воспалительных осложнений костной раны, на основании морфологических и микробиологических методов исследования.

4. Провести сравнительную характеристику наиболее распространенных видов остеосинтеза нижней челюсти, в зависимости от параметров создаваемой ими стабильности фиксации соединяемых фрагментов. Создать универсальную модель для осуществления данных испытаний.

5. Разработать единую схему проведения медико-технических испытаний, в целях обеспечения контроля качества изделий для остеосинтеза.

6. Разработать алгоритм оперативного лечения больных с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти, основанного на использовании методов остеосинтеза, обеспечивающих наилучшие параметры стабильности фиксации костных отломков, результатах экспериментальных исследований на животных и анализа архивного материала. Провести его апробацию в клинической практике.

7. На основании данных клинического исследования, составить проект протокола оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями. Для решения этой задачи создать унифицированную классификацию переломов нижней челюсти, легко доступную статистической обработке, учитывающую максимально возможное количество клинических признаков, имеющих прикладное хирургическое значение, и в то же время, не загромождающую диагноз.

Научная новизна.

Изучена современная клинико-эпидемиологическая картина переломов нижней челюсти, на основании значительного статистического материла Выявлены тенденции к возрастанию общего количества пострадавших с данным видом травмы и утяжелению ее характера, за счет возрастания удельного веса больных с сочетанными повреждениями. Изучены закономерности распределения линий переломов в зависимости от локализации, при этом выявлены различия у пациентов с наличием и отсутствием зубных рядов Определена частота развития воспалительных осложнений переломов нижней челюсти у пациентов различных групп, при этом доказана высокая вероятность их возникновения у пациентов, окклюзионные взаимоотношения у которых потеряны

Проанализированы причины, приводящие к неблагоприятным исходам после применения современных оперативных методов лечения больных с переломами нижней челюсти. Впервые произведена оценка эффективности методов остеосинтеза в зависимости от параметров стабильности фиксации соединяемых фрагментов, которую они обеспечивают. При этом, показано, что накостные пластины создают лучшие параметры стабильности соединения фрагментов по сравнению с аппаратами внешней фиксации нового поколения, действие которых основано на жестком закреплении стержневых элементов в костной ткани. Определено, что конструкции, обладающие компрессионным эффектом, создают лучшие параметры стабильности соединения фрагментов, по сравнению с аналогичными фиксаторами, которые подобными свойствами не обладают. В то же время, неравномерное распределение компрессионных усилий на единицу площади костной поверхности отрицательно сказывается на стабильности фиксации костных отломков.

Изучена комплексная микробиологическая характеристика качественных и количественных изменений микробного пейзажа в динамике развития воспалительного процесса на модели нагноившейся костной раны нижней челюсти. Показано, что за счет проникновения патогенных микроорганизмов из полости рта в костной ткани развивается суперинфекция.

В ходе проведения работы созданы и апробированы в клинической практике лекарственные композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с антибактериальными препаратами. В исследованиях на экспериментальных животных впервые изучена фармакокинетика антибактериальных препаратов при данном пути введения. Доказано, что при использовании данных композиций и деминерализованного аллотрансплантата, насыщенного антибиотиками, в месте их имплантации, в окружающей кости на протяжении не менее 6 суток создается концентрация противомикробного средства, значительно превышающая минимальную ингибирующую концентрацию основных видов возбудителей Морфологическими исследованиями установлена эффективность использования лекарственных композиций остеопласти-ческих материалов с антибактериальными препаратами в лечении нагноившейся костной раны нижней челюсти. Показано, что ни системное, ни местное введение антибактериальных препаратов по отдельности не обеспечивает полной элиминации микроорганизмов из костной раны, поэтому необходимо их сочетание.

ния пострадавших с данным видом травмы, основанный на использовании стабильной фиксации; имплантации композиций остеопласти-ческих материалов; комбинированной антибактериальной терапии и доказана его эффективность на большом клиническом материале.

Практическая ценность.

Осуществлена комплексная оценка факторов, приводящих к развитию осложнений у пациентов с переломами нижней челюсти. Произведена сравнительная клиническая характеристика различных методов фиксации отломков нижней челюсти. Установлено, что тактика ограничения показаний к оперативному лечению данной категории пациентов при наличии смещения костных отломков или сохраняющейся их подвижности связана с наибольшим риском развития осложнений, и, поэтому, является неоправданным.

Определены показания к применению деминерализованного алло-трансплантата, пропитанного растворами антибиотиков для пластического замещения остеомиелитических дефектов.

Разработана универсальная модель испытаний изделий для остео-синтеза, для определения их эффективности путем изучения параметров создаваемой ими стабильности соединения костных фрагментов в условиях продольной и поперечной нагрузки. Установлено, что оптимальная прочность фиксации отломков достигается при использовании накостных пластин, в то время как аппараты внешней фиксации, скобы с памятью формы, проволочный шов создают менее стабильное соединение фрагментов. Дана сравнительная характеристика эффективности использования накостных пластин различных типов. Разработаны рекомендации к применению межчелюстной иммобилизации в зависимо-8

сти от вида фиксатора фрагментов нижней челюсти. На основании данных клинических наблюдений и экспериментальных исследований, усовершенствованы оперативные технологии, связанные с применением накостных пластин, что позволяет повысить их эффективность для определенных клинических ситуаций. Определены предложения по модернизации дистракционного аппарата, с целью улучшения параметров создаваемой им стабильности соединения костных фрагментов. При наложении шва нижней челюсти, обоснована необходимость использования комбинации петлеобразного и восьмиобразного швов.

Создан алгоритм оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями, при использовании которого обеспечивается гарантированный положительный клинический результат, а частота развития осложнений, сопровождающихся увеличением сроков временной нетрудоспособности не превышает 1,09%. При этом обеспечивается качественно лучший уровень жизни пациента на период лечения, чем при использовании ранее применяемых методов лечения. С целью успешного применения настоящего алгоритма в широких клинических условиях создана классификация переломов нижней челюсти, учитывающая максимальное количество признаков, имеющих прикладное хирургическое значение, но в то же время, не загромождающая клинический диагноз. Для фиксации костных отломков при переломах нижней челюсти, расположенных кпереди от угла, разработана специальная модификация реконструктивной пластины. Показана целесообразность использования конструкций внутренней фиксации при лечении больных с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти в широкой клинической практике. При оскольчатом характере перелома применение разработанного метода лечения позволяет сохранять костные фрагменты и избежать образования дефекта.

Создана схема медико-технических испытаний изделий для остео-синтеза с целью обеспечения контроля их качества.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ведущим фактором в развитии осложнений, развивающихся у больных с переломами нижней челюсти, является нестабильность фиксации костных фрагментов, вследствие несвоевременного или неадекватного ее проведения.

2. Эффективность каждого метода остеосинтеза нижней челюсти должна оцениваться по параметрам создаваемой стабильности фиксации соединяемых фрагментов. В связи с этим ряд оперативных методик нуждается в совершенствовании.

3. В лечении больных с открытыми инфицированными переломами нижней челюсти и их осложнениями помимо системного назначения

антибактериальных препаратов следует применять их в виде лекарственных композиций с остеопластическими материалами для имплантации в костную рану после проведения хирургической обработки.

4. При выполнении операции остеосинтеза у пациентов с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти необходимо использовать конструкции внутренней фиксации, для создания адекватной фиксации костных отломков.

5. Хирургическое вмешательство можно выполнять на любой стадии развития воспалительного процесса в костной ткани.

6. Стандартизованный алгоритм хирургического лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями должен включать в себя: адекватный выбор метода фиксации костных фрагментов и остеопластического материала, комбинированной антибактериальной терапии, схемы медико-технического контроля качества фиксирующих конструкций для остеосин геза. Его применение обеспечивает оптимальные клинические результаты.

Содержание работы

I. Анализ причинно-следственных связей в патогенезе развития осложнений у больных с переломами нижней челюсти. Материалы и методы исследований.

При выполнении настоящего этапа работы произведено ретроспективное исследование результатов лечения у 7532 пациентов с переломами нижней челюсти, находившихся на лечении в клинике челюст-но-лицевой хирургии и стоматологии РГМУ на протяжении 10 лет с 1989 по 1998 г.г. Всего у них было диагносцировано 11838 линий переломов нижней челюсти.

Анализировалось распределение пострадавших по возрасту и полу, устанавливалось процентное количество пациентов, у которых имелась сочетанная (в первую очередь черепно-мозговая) травма. Определялся удельный вес больных, поступавших в клинику в состоянии алкогольного опьянения. Изучалась этиологическая структура травмы.

Тяжесть повреждения нижней челюсти оценивалась по количеству линий переломов, определению взаимоотношения одно- и двусторонних переломов. Для комплексной характеристики переломов нижней челюсти, применялась классификация AO/ASIF, согласно которой учет производится по следующим категориям. F (fracture) - тип перелома; L (localization) - локализация; S (soft tissue) - повреждения мягких тканей; О (occlusion) - окклюзионные нарушения.

У 44 пациентов с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти производились микробиологические исследования в ди-

намике развития патологического процесса. В общей сложности выполнено 142 высева в аэробных и анаэробных условиях.

Результаты исследования

Распределение больных с переломами нижней челюсти в зависимости от причин возникновения травмы представлено на рис 1 По сравнению с предыдущими десятилетиями отмечено возрастание удельного веса автотранспортных происшествий и утяжеление самого характера травмы, за счет возрастания удельного веса сочетанных повреждений. Черепно-лицевая травма встречалась в 30,8 % случаев, причем данный показатель возрастал на протяжении периода наблюдения. Сопоставление результатов настоящего исследования с литературными данными показало, что этиология переломов нижней челюсти неодинакова в различных странах и, даже, регионах (табл. 1). От этого по-

Рис. 1. Этиология переломов нижней че- ала, отражены на рис.2 и в

казателя напрямую зависит и

частота встречаемости переломов нижней челюсти в зависимости от локализации.

Данные, полученные в ходе выполнения настоящего исследования, которое является наиболее крупным по объему проанализированного матери-

люсти у обследованных больных

табл. 2.

Рис. 2. Частота встречаемости переломов нижней челюсти в зависимости от локализации

Другим фактором, от которого зависит локализация переломов нижней челюсти, является наличие или отсутствие зубов (рис 3). В последнем случае, наиболее часто повреждения встречаются в боковых отделах тела нижней челюсти, что неблагоприятно сказывается на репаративном остеогене-зе, так как за счет выраженных здесь атрофических изменений, как в вертикальном,так и в поперечном напрвлениях, отмечается уменьшение площади соприкосновения костных фрагментов.

Таблица 1. Распределение больных с переломами нижней челюсти в зависимости от этиологии травмы (%) по даннг>ш литературы

Автор, Транс- Бытовая Производ- Спортивная Количество Количество

Страна портная травма ственная травма пациентов переломов

травма травма

Rix, Австралия 8 84 4 6 80 125

Schon, Австралия 10 86 3 2 114 154

Hauq, США, штат Огайо 37 58 1 4 307 421

Bochlogyros, ФРГ 58 32 7 3 853 1521

Ellis, Великобритания 15 71 71 4 2137 3462

Adi, Великобритания 12 75 75 6 378 632

Olson, США, штат Айова 62 42 42 2 580 935

Mwaniki, Кения 14 82 82 1 355 *

Olasoji, Нигерия 36 57 57 4 273 *

Таблица 2. Распределение линий переломов нижней челюсти в зависимости от локализации. (п=11838)

Область повреждения_Количество линий переломов % к общему числу переломов.

LI 463 3,91

L2 1193 10,07

L3 2701 22,81

L4 4689 39,6

L5 154 1,3

L6 2507 21,17

L7 61 0,51

L8 70 0,59

Рис. 3. Частота встречаемости переломов нижней челюсти у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от локализации

!1_7°-93%

Ц 15,83%

В 65,76% случаев переломы нижней челюсти являются открытыми, что предрасполагает к развитию осложнений. Вопреки распространенному мнению ряда авторов [Вернадский Ю.И. 1985], у пациентов с потерей оккшози-онных взаимоотношений открытые переломы в настоящем исследовании встречались также достаточно часто, составляя 44,2%.

Ц6Д4 %

Воспалительные осложнения при повреждениях нижней

Рис. 4. Частота развития воспалительных челюсти развиваются в 11,97%. процессов при переломах нижней челюсти Этот показатель увеличивается

страдавших до 20 лет, до 19,1% у пациентов старше 50 лет. У больных с потерей зубных рядов он составляет 16,02%. Частота встречаемости осложнений в различных отделах нижней челюсти представлена на рис 4. В отличие от приведенных на нем данных, у лиц с отсутствием окклю-зионных взаимоотношений, они чаще всего (53,8% случаев) встречались в боковых отделах тела нижней челюсти.

При анализе причин, приводящих к развитию воспалительных осложнений, помимо несвоевременного оказания медицинской помощи с момента получения травмы, особенно следует отметить, что у 37,47 % пациентов, т.е. более чем в */з случаев, предварительно осуществлена иммобилизация костных фрагментов. Соответствующие данные приведены на рис. 5 (см. стр. 19).

В большинстве случаев осложнения были связаны с использованием закрытой репозиции и двучелюстного шинирования. В основном это наблюдались при отсутствии зубов на одном из отломков, или же когда на нем располагались единичные зубы. Часто при этом выявлялось смещение костных фрагментов, которое расценивалось как незначительное. Но, следует отметить, что нередко воспалительный процесс развивался и при удовлетворительном стоянии отломков и при наличии на каждом из них не менее трех устойчивых зубов

Среди оперативных методов лечения, чаще других воспалительные осложнения зафиксированы после наложения шва нижней челюсти, который в отечественной клинической практике все еще остается широко распространенным методом остеосинтеза. При внеочаговой фиксации отломков нижней челюсти, аппараты в ряде наблюдений накладывались неоднократно, в связи с прогрессированием воспалительного процесса в кости. Исходами в этих случаях являлись неконсолиди-

с возрастом от 5,8 % в группе по-

рованные переломы, в том числе ложные суставы, развивавшиеся по атрофическому типу.

Осложнения, развившиеся после сравнительно новых методов фиксации фрагментов нижней челюсти - различные типы накостных пластин, монокортикальный шов кости по Fisher, оперативно-ортопедический метод анализировались особо. При этом изучались истории болезни и рентгенограммы, как госпитализированных больных, так и пациентов, наблюдавшихся по этому поводу в кабинете реабилитации клиники за период 1995-1998г.г. Были проанализированы 71 история болезни.

Результаты настоящего исследования показали, что применение оперативно-ортопедического метода не позволяет существенно повысить эффективность лечения пациентов с переломами нижней челюсти. Даже в случае достижения удовлетворительного стояния отломков, между ними сохраняется широкий диастаз. Подвижность фрагментов отмечается на протяжении длительного времени, что является предрасполагающим фактором к развитию осложнений. Поэтому, рекомендации удалять межчелюстную фиксацию на 3-7 сутки, при использовании оперативно-ортопедического метода [Иващенко Н.И. 1990], мы считаем необоснованными.

Кроме того, при использовании оперативно-ортопедического метода нередки случаи разворачивания нижнего края дистального отломка в латеральном направлении. Последнее осложнение, наряду с длительной подвижностью отломков характерны и для внутриротового монокортикального шва кости по Fisher. Таким образом, настоящие способы имеют ограниченное применение.

При анализе осложнений, развившихся после выполнения накостного остеосинтеза, были выделены следующие причины: отступления от требований соответствующих оперативных технологий, неадекватный выбор фиксатора в зависимости от конкретной клинической ситуации, что приводило к нестабильности соединения костных фрагментов. Однако следует отметить, что осложнения отмечались и при точном соблюдении требований технологии Champy. К ним относились: расхождение отломков вдоль основания нижней челюсти при фиксации их в области угла или боковых отделов тела одной мини-пластиной, располагаемой вдоль силовой линии остеосинтеза; потеря стабильности фиксации фрагментов нижней челюсти в условиях ранней функциональной нагрузки. Таким образом, проведенные исследования показали, что настоящая методика нуждается в модернизации.

У 42 человек, которым производились бактериологические исследования, т.е. в подавляющем большинстве случаев, отделяемое из раны носило полимикробный характер. Неоднократно высевались по два штамма одного и того же вида микроорганизмов, которые имели

неодинаковый спектр чувствительности к антибиотикам. Результаты исследований представлены в таблице 3.

Чаще всего одновременно высевались как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы, причем последние чаще всего выявлялись к 2-3 исследованию. Многие представители кокковой флоры демонстрировали устойчивость к препаратам пенициллинового ряда, линкозаминам, фузидину, то есть наиболее часто назначаемым антибактериальным препаратам. У стафилококков этот феномен наблюдался в 80 % случаев. В связи с этим, для успешного лечения этих пациентов необходимо назначение лекарственных препаратов, имеющих максимально широкий спектр антибактериальной активности, либо их сочетание.

II. Экспериментальное изучение эффективности различных методов лечения переломов нижней челюсти и их воспалительных осложнений.

А. Моделирование гнойно-воспалительного процесса костной ткани нижней челюсти и изучение различных способов его лечения.

Материалы и методы исследований.

При выполнении настоящего этапа работы, в общей сложности было использовано 211 лабораторных животных (крысы), содержавшихся в стандартных условиях вивария РГМУ.

Первым этапом исследования явилось моделирование гнойно-воспалительного процесса в костной ране нижней челюсти, обусловленной воздействием анаэробной микрофлоры. С этой целью были использованы две группы животных. У них создавался стандартный дефект нижней челюсти. Далее, в первой группе в него вносилась суспензия, содержащая культуры Bacteroides fragilis и Staphylococcus aureus, смешанные

Таблица 3. Характеристика микрофлоры выделенной из зоны повреждения у больных с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти

Вид микроорганизмов Частота встречаемости КОЕ в 1 мл отделяемого

Количество % Диапазон выявленных Средняя величина

человек значении

Staph.epidermi-dis 30 68,2 1,2 х 10*-1,5 х 10® 4,42±4,62 х 10'

S.intermedius 24 54,5 3 х 10'-5 х 10! 1,066±1,41 х 10*

S.agalacticae 4 9,1 5 х 105-4 х 10® 2,0+1,25 х 10®

Peptostr.anaero-bius 6 13,6 2 х 1 С—1,2 х 10s 4,6б±1,13 х 10*

S.sacharoliticus 3 6,8 1,2 х 10s-3 х 10s 2,06+0,62 х 10!

Micrococcus 21 47,7 6,0 х 10!-1 х 10' 2,62±3,73 X 10®

Pseudomonas aeroginosae 29 65,9 1,6 х 10г-2х 10s 6,39±5,65 х 10*

Neisseria 1 2,3 2 х 10' -

Sarcina 3 6,8 1 X 102-2 X 10* 8,03±7,9 х 101

E.coli 1 2,3 Н.И. Н.И.

Примечание: Н.И - не идентифицировано

в равных соотношениях, во второй - В. fragilis в монокультуре. Концентрация микроорганизмов составляла 2,0 х 10'2 микробных тел в 1 мл. За животными осуществлялось ежедневное наблюдение, на 10 сутки исследовалось бактериологическое содержимое гнойной раны.

Для лечения воспалительного процесса в костной ране были разработаны лекарственные композиции противомикробных средств с ос-теопластическими материалами. В качестве последних использовались гидроксиапатит ультравысокой дисперсности (коммерческое название ОСТИМ), являющийся фактором микроокружения, необходимым для пролиферации стволовых клеток костной ткани, т.н. скелетобластов [Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. 1996], и деминерализованный алло-трансплантат, содержащий костный морфогенетический протеин.

Сравнительная эффективность антибактериальной терапии нагноившейся костной раны нижней челюсти изучалась на различных группах животных: применялось либо системное назначение антибиотиков, либо местное их введение, в составе разработанных нами лекарственных композиций. Исследования производились в разных сериях эксперимента на протяжении 21-56 суток с момента заражения. Лечение начиналось с 7 суток после травмы после бактериологического подтверждения развития гнойно-воспалительного процесса в костной ткани.

Результаты исследований на экспериментальных животных. По клиническим и микробиологическим данным, более выраженное воспаление развивалось в группе, где была использована смесь В. fragilis и S. aureus. В связи с этим, она использовалась для дальнейших исследований по определению эффективности схем антибактериальной терапии, как обладающая наибольшим вирулентным действием. Обращает на себя внимание факт, что у экспериментальных животных из зоны повреждения высевался разнообразный спектр как грампозитивных, так и грамнегативных микроорганизмов, штаммы которых в создании модели воспаления не использовались. Единственным объяснением этого феномена является проникновение патогенной микрофлоры из полости рта с развитием суперинфекции. Это обстоятельство обязательно следует учитывать при выборе схемы антибактериальной терапии

Испытания производились с композициями остеопластических материалов, содержащими 33% линкомицина гидрохлорида, 4,75% ме-тронидазола, 21% линкомицина гидрохлорида и 5,9% гентамицина сульфата. Использование более высоких концентраций антибактериальных препаратов было нецелесообразным, так как из-за опасности превысить их максимальную суточную дозу, это привело бы к необходимости уменьшить количество самого материала, вводимого в кость.

Изучение фармакологических свойств композиций с обоими видами остеопластических материалов показало, что при их использова-

нии, обеспечивается постепенное высвобождение противомикробного компонента в концентрации не менее чем на 1-2 порядка превышающей минимальную ингибирующую концентрацию для основных видов возбудителей на протяжении не менее 6 суток с момента имплантации. По данным радиометрических исследований, содержание антибиотика во внутренних органах и тканях остается минимальным на протяжении всего периода эксперимента.

На 7 сутки после травмы у всех экспериментальных животных количество патогенных микроорганизмов составляло 105-107, что соответствовало критическому уровню обсемененности раны.

На следующие сроки наблюдения во всех опытных группах концентрация патогенных микроорганизмов достоверно уменьшалась по сравнению с контролем (на 1-2 порядка и более). Соответствующие данные представлены в таблице 4. В наибольшей степени этот эффект был выражен у животных в лечении которых использовались композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности. Однако полной элиминации микроорганизмов не наблюдалось ни в одном случае. Поэтому достижение оптимального клинического результата возможно только при сочетании обоих путей введения лекарственного препарата. Лечение нагноившейся костной раны только местным применением антибактериальных препаратов, в том числе и в комбинации с иммобилизованными ферментами (Лизосорб), является недостаточным.

Морфологически, в условиях пустого контроля определяется выраженная воспалительная реакция, множественные участки микроабсцессов, оча-

Таблица 4. Средние показатели концентрации микроорганизмов в 1 г гнойного отделяемого из костной раны нижней челюсти у крыс

Сроки эксперимента Группа Количество микроорганизмов (МТ/г)

_животных__

_Стафилококки_Бактероиды Энтеробактерии

7 суток после заражения_(2.38+1,22)х105 (3,28+1,45)х106 (4,0+3,07)х10'

А (7,72+1,02) XI О3* (1,08+0,9)х103* (8,2+1,44)х102* 7 суток лечения Б (3,99+3,16) х104 (4,95+3,29)х10'* (3,64+2,14)х101*

(14 сутки эксперимента) В (5,98+6,5)х10!* (9,22+12,7)х101* (6,71+9,14)х10'

_Г (1,35+1,6б)х10! (1,3+1,03)х10* (2,5+3,5)х10*

А (1,86+0,88)х10" 0* (1,0+0,б)х103*

14 сутки лечения Б (1,8+1,36)х104 (6,2+5,521x10' (5,4+5,84)х102#

(21 сутки эксперимента) В О.Зб+З.Об^Ю3* (1,12+0,6)х10г (8,0+2,04)х103#

_Г Ш2+2,04№0> (5.16+4,841x10* (2,36+2,04)х1 О*

А - введение композиций гидроксиапатита с линкомицина гидрохлоридом и гентамицина сульфатом Б - введение деминерализованной аллокости, выдержанной в растворах линкомицина и гентамицина В внутримышечное введение линкомицина гидрохлорида и гентамицина сульфата Г - контроль.

Примечание: • - различия по сравнению с контролем (группа 0 статистически достоверны (р<0,05)

ги полиморфноклеточной инфильтрации. Через 1 месяц после травмы сохраняются участки микроабсцессов, замурованные в рубцовой ткани.

При использовании обоих видов остеопластических материалов (гидроксиапатита ультравысокой дисперсности и деминерализованного аллотрансплантата) отмечается выраженная в равной степени активация процессов репаративного остеогенеза в ранние сроки после операции, то есть когда наиболее вероятно развитие осложнений. Динамика остеобразования значительно опережала таковую как в «пустом контроле*', так и у животных, в лечении которых использовалось системное назначение антибиотиков.

Таким образом, в ходе настоящего исследования не подтверждается распространенная точка зрения о том, что успех костной пластики в инфицированный костный дефект определяется «не свойством трансплантируемой ткани стимулировать остеогенез, а созданием оптимальных условий для заживления, ... определяемых действием антисептика, которым пропитан трансплантат, и его способностью удерживать этот антисептик в ране» [Козлов В. А. 1988]. Напротив, именно создание оптимальных условий для остеорепарации, что достигается введением остеопластических материалов и является решающим фактором заживления. В то же время, введение препаратов, обладающих пролонгированным противомикробным эффектом, но не обладающих при этом остеопластическим действием [Очкуренко A.A. 2001] и др., является недостаточным.

Следует, однако, отметить, что в присутствии деминерализованного аллотрансплантата определялись единичные локусы микроабсцессов, что создает угрозу последующего микробного обсеменения аллокости. Поэтому, в условиях предшествующего воспалительного процесса, данный биоматериал целесообразно применять для отсроченной пластики, при возникновении сегментарных дефектов нижней челюсти.

При использовании твердых форм керамики гидроксиапатита основная масса дефекта на протяжении ряда лет остается заполненной материалом имплантата, полноценная костная мозоль не образуется, а формируется костно-гранулярный комплекс [Григорьян A.C. и др. 1996, Jarcho 1981]. В условиях значительной механической нагрузки это может привести к повторному повреждению. Следовательно, эти модификации ГА-керамики целесообразно применять для контурной пластики костей.

Б. Сравнительное изучение наиболее распространенных современных методик остеосинтеза нижней челюсти

Материалы и методы исследований.

Как уже отмечалось выше, ретроспективное изучение клинических результатов подтвердило ведущую роль недостаточной стабиль-

4.14% 1.77% 1.18% 5.02%

■ Двучелюстное шинирование

■ Костный шов

□ Аппаратно-хирургический

□ Накостные пластины

■ Оперативно-ортопедический

■ Спицей по М.А. Макиенко

Рис. 5 (к стр. 13). Распределение больных с посттравматическими воспалительными осложнениями в зависимости от вида предшествующей фиксации костных отломков (я - 338)

■ Петлеобразный шов

■ Восьмиобразный шов Комбинация петлеобразного и восьмиобразного швов Скобы с памятью формы

■ Аппарат внешней фиксации Накостные пластины

17 Н

32 Н 52 Н Нагрузка

82 Н

Рис. 8 (к стр. 24). Данные сопоставительных испытаний фиксаторов в условиях продольного погружения

■ Петлеобразный шов

- Восьмиобразный шов Комбинация петлеобразного и восьмиобразного швов

■ Скобы с памятью формы

■ Аппарат внешней фиксации

15 Н 25 Н

Рис. 9 (к стр. 24). Данные сопоставительных испытаний фиксаторов в условиях поперечного погружения

5 Н 15 Н 25 Н Нагрузка

35 Н

- Мини-пластины

- Компрессионные мини-пластины Компрессионные ОСР-пластины (<1—2.7 мм)

■ Эксцентрические компрессионные ЕОСР-пластины (<1-2.7 мм)

- Компрессионные ЬС-ОСР-пластины (<1-2.4 мм)

- Эксцентрические компрессионные ЬС-ОСР-пластины (с!-2.4 мм)

Рис. 10 (к стр. 24). Данные сопоставительных испытаний накостных пластин в условиях поперечного погружения

4.39%

Щ Пациенты группы риска с открытыми инфицированными переломами нижней челюсти

| Пациенты с воспалительными переломами нижней челюсти

□ Пациенты с неконсолидированными и неправильно сросшимися переломами нижней челюсти

Рис. 11 (к стр. 25). Общая характеристика больных исследуемой группы

16,38%

И Реконструктивные пластины | Компрессионные пластины* □ Мини-пластины

Рис. 13 (к стр. 29). Фиксация фрагментов нижней челюсти у больных, включенных в исследование (п-415).

*Примечание. Применялись либо ЕОСР-пластины, либо ИСР в комбинации с мини-пластиной.

Рис. 14 (к стр.31). Рентгенограмма нижней челюсти больного Р. А. После проведения операции секвестрэктомии по нижнему краю челюсти определяется значительный дефект костной ткани. Отломки фиксированы сетчатой мини-пластиной.

Рис. 14 (к стр. 31). Рентгенограмма нижней челюсти больного Р. Б. На контрольной рентгенограмме, выпоненной после удаления металлоконструкции, область дефекта заполнена костной тканью.

ности фиксации костных отломков в патогенезе развития воспалительных осложнений. В связи с этим, для объективной оценки сравнительной эффективности различных методов остеосинтеза нами разработана универсальная модель, позволяющая определять создаваемые параметры стабильности фиксации соединяемых фрагментов, в условиях как поперечной, так и продольной нагрузки (рис 6, 7). Измерению подвергается показатель Д8 - увеличение зазора между торцевыми краями образцов при возрастании значений нагрузки. Минимальный его прирост свидетельствует о стабильности создаваемой фиксации. Напротив, менее стабильное соединение характеризуется значительным увеличением Д5 при увеличении нагрузки.

, Внешняя нагрузка ,

Верхний -л-— держатель |г~ и схема его

^устройства/

Костный винт

Фиксатор

£ Аналог кости из однородного

материала

Опорное приспособление

'|ип1чпУ

Рис. 6. Схема испытаний фиксаторов при действии продольной нагрузки

При постановке медико-технических испытаний, мы отказались от использования образцов костной ткани, так как кость, являясь биологическим материалом, значительно отличается по своим механическим свойствам у различных индивидуумов, даже одинакового пола и возраста. Это справедливо и в отношении фрагментов костной ткани, полученных из различных участков у одного и того же индивидуума. Наконец, костная ткань, лишенная надкостницы полностью или частично, изменяет свои механические параметры на 20-30% (эффект Ре-биндера) Следовательно, нарушается принцип объективности интерпретации получаемых данных. Поэтому соответствующие исследования должны производиться со стандартизованным материалом. В качестве последнего использовались образцы оргстекла марки СО-95, модуль упругости которого равен 2,7 ГПа и совпадает с модулем упругости костного цемента [Грундай Г. И 1993].

Испытаниям были подвергнуты: петлеобразный, восьмиобразный проволочный швы и их комбинация, скобы с памятью формы, мини-пластины стабилизирующие и компрессионные, пластины реконструктивные, компрессионные, Фрайбургские с эксцентрическим расположением наружных отверстий, что позволяет создавать разнонаправленную компрессию, динамические и эксцентрические пластины с ограниченной площадью контакта поверхности, внеротовой аппарат типа Mollino с жестким закреплением стержневых элементов в костной ткани. Исследования проводились на базе НПО «Композит-тест», организации, сертифицированной согласно ГОСТ 15013-94, для осуществления медико-технических испытаний изделий для остеосинтеза в рамках договора с РГМУ № 625-755-99.

Результаты медико-технических исследований.

Результаты, полученные в ходе настоящего этапа работы, отражены на рис. 8-10 (см. стр. 19, 20). Увеличение показателя d указано в миллиметрах.

Экспериментальные данные показали, что при остеосинтезе нижней челюсти оптимальным фиксатором являются накостные пластины, так как они создают наиболее стабильное соединение фрагментов. В условиях продольного нагружения величина Д8 при использовании пластин различных типов остается практически одинаковой, в то время как в условиях поперечной нагрузки различия выражены значительно. Среди них максимальными параметрами фиксации обладают реконструктивные и EDCP пластины, что позволяет при их наложении не применять дополнительные фиксаторы. В других случаях, включая пластины с ограниченной площадью контакта поверхности, их использование является обязательным. Мини-пластины с монокортикальными винтами не обеспечивают необ-

ходимой стабильности фиксации отломков нижней челюсти в условиях ранней функциональной нагрузки, что подтверждает наши клинические наблюдения.

Компрессионные пластины обеспечивают несколько лучшие показатели стабильности при малых величинах нагрузки по сравнению с аналогичными по габаритным параметрам, но не обладающими компрессионным эффектом. В то же время, следует иметь в виду, что для первичного костного сращения необходимо сохранение диастаза не менее 0,1-0,2 мм. Поэтому, самый неблагоприятный тип фиксации создается скобами с памятью формы, которые имеют максимально выраженный компрессионный эффект, при очень низких показателях стабильности фиксации. В клинических условиях это будет приводить к остеонекрозам.

Среди всех модификаций проволочного шва, лучшими параметрами стабильности обладает комбинация петлеобразного и восьмиобраз-ного, поэтому именно она должна применяться, в случае если по финансово-экономическим соображениям используется шов нижней челюсти. Параметры стабильности аппарата внешней фиксации конструкции Mollino могут быть повышены при увеличении количества коннекторных дуг до 2-3, хотя это будет сопровождаться дальнейшим увеличением массы аппарата.

Кроме того, при проведении настоящего э rana исследования выявлен ряд технологических дефектов испытуемых конструкций: пластин, метчиков, винтов, скоб, что в клинических условиях может приводить к развитию осложнений. В связи с этим необходима разработка программы медико-технических испытаний изделий для остеосинге-за. Ее проект был нами разработан, получил одобрение технического комитета «Имплантаты в хирургии» при Минздраве РФ .

Подробное его описание опубликовано в Российском стоматологическом журнале № 4 за 2001 г.

Разработка и клиническая апробация патогенетически обоснованных программ лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями

Материалы и методы исследований.

На основании данных клинических наблюдений и экспериментальных исследований был разработан алгоритм лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями, который был апробирован на 273 пациентах, нуждавшихся в проведении оперативных вмешательств (рис 11 (см. стр. 20)). Из них, у 106 человек был диагностированы воспалительные осложнения переломов нижней челюсти, у 155 пострадавших с открытыми переломами нижней челюсти меди-

Таблица 5. Распределение исследуемых больных по возрасту

Возрастные группы Количество пациентов в группе Удельный вес по отношению _к общему числу больных (%)

До 20 лет 21 7,69

20 - 29 лет 75 27,47

30-39 лет 91 33,33

40 - 49 лет 52 19,04

Свыше 50 лет__34__12,45

цинская помощь оказывалась спустя не менее 4 суток с момента получения травмы, либо вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы хирургическое вмешательство было отсрочено или проводилось не в полной мере. Это позволило выделить данных больных в категорию повышенного риска.

Для удобства применения настоящего алгоритма была разработана классификация, основанная на использовании буквенных и цифровых символов, что позволяет учитывать максимальное количество клинических признаков, в то же время, не загромождая диагноз. Подробное ее описание опубликовано в журнале «Стоматология» № 2 за 2001 г.

Всего, у больных, включенных в исследование, было 415 переломов нижней челюсти. Следует отметить, что у 35 человек открытые инфицированные переломы сочетались с переломами закрытыми, локализующимися в области ветви и мыщелкового отростка нижней челюсти. Удельный вес таких пациентов составил 12,82 %. По отношению к абсолютному числу линий переломов доля сопутствующих закрытых переломов нижней челюсти, общее количество которых было равно 37,

составила 8,91 % (рис 12).

Распределение больных с развившимися воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти представлено в таблице 6.

Считая стабильную фиксацию костных отломков, фактором необходимым для нормального протекания процесса остео-репарации, при лечении больных, включенных в настоящее исследование, мы придерживались тактики применения хи-Рис. 12. Распределение линий переломов рургического вмешательства в нижней челюсти по локализации у боль- максимально ранние сроки. ных, включенных в исследование При поступлении пациентов в

Таблица 6. Частота встречаемости воспалительных осложнений переломов нижней челюсти у исследуемых больных в зависимости от локализации Область повреждения_Количество линий переломов % к общему количеству больны» в группе

п 5 4,71

12 13 12,26

13 30 28,3

14 59 55,66

клинику производили первичную иммобилизацию челюстей, при помощи двучелюстного шинирования, с использованием гнутых проволочных шин, по возможности добиваясь восстановления прикуса. Осуществляли удаление зубов из области перелома, после чего обязательно проводили ревизию костной раны через лунки, удаляя при этом свободно лежащие костные осколки или секвестры. Если помощь больному уже была оказана ранее, то осуществлялась коррекция уже наложенных шин. Это потребовалось в 68 случаях, что составило 24,9 % от общего количества пострадавших, включенных в исследование.

В 42 наблюдениях пациенты поступали в клинику с развившимися абсцессами и флегмонами мягких тканей, окружающих область повреждения нижней челюсти. Это составило 39,62% в группе больйых с развившимися воспалительными осложнениями и 15,38% от общего числа исследуемых пациентов. В этом случае, хирургическое вмешательство производили в два этапа. При поступлении производили вскрытие и дренирование соответствующих клетчаточных пространств. Затем, по мере стихания острых воспалительных явлений, что выражалось в стабилизации температуры в пределах нормальных или субфебрильных цифр, основных лабораторных показателей, очищении раны и появлении грануляций, отсутствии клинических данных за дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса в мягких тканях выполняли основное хирургическое вмешательство. Ежедневно раны промывали растворами хлоргексидинсодержащих антисептиков, назначали антибактериальную терапию. Антибиотики на этом этапе лечения вводились внутримышечно, по традиционным схемам.

Оперативное вмешательство выполнено из внеротового хирургического доступа в 207 случаях, в 93 - из внутриротового. В ходе выполнения настоящей работы производилась сравнительная оценка эффективности обоих оперативных доступов в зависимости от конкретной клинической ситуации. Во время ревизии костной раны производилось удаление секвестров, а также рубцовой и грануляционной ткани, выполняющих щель перелома, периостальных наслоений в зоне повреждения, так как в них могут находиться замурованные очаги микроабсцессов [Акжигитов Г.Н. 1998]. Кроме того, удалялись также участки

омертвевшей кости по краям отломков, до появления признаков кровоточивости. После этого, рана под давлением промывалась растворами перекиси водорода, которая за счет своих пенообразующих свойств обладает хорошим очищающим действием, и раствором «Корсодил».

В том случае, если в линии перелома обнаруживали зачатки третьих моляров, то проводили их удаление во время операции.

Перед фиксацией костных фрагментов обязательно производили восстановление окклюзионных взаимоотношений и их фиксацию на-зубными гнутыми проволочными шинами с зацепными петлями. Мы считали это необходимым требованием для профилактики дизокклю-зий, развитие которых, как показали данные ретроспективного анализа лечения пациентов с переломами нижней челюсти, высоко вероятно. Это объясняется тем, что в отличие от шва кости, аппаратурно-хи-рургического и других аналогичных методов, при выполнении стабильного остеосинтеза нижней челюсти добиться окклюзионной коррекции при помощи межчелюстных резиновых тяг в послеоперационном периоде невозможно.

У всех больных, включенных в исследование, были применены накостные пластины, так как они обеспечивают наиболее стабильное соединение фрагментов, что показали результаты экспериментальной работы Несмотря на мнение ряда авторов о том, что аппаратурно—хирургический метод лечения является единственно возможным при развитии нагноительных процессов в костной ткани [Дацко A.A. 1988, Schwimmer А 1993, Holmes S. 2002], мы отказались от использования внеочаговых аппаратов, в связи с тем, что они обладают худшими параметрами стабильности фиксации. Кроме того, их применение связано с образованием невыгодных в косметическом отношении рубцов, а громоздкие конструкции доставляют значительные неудобства больным. Более того, в настоящее исследование включались пациенты, в лечении которых предварительно применялся аппаратурно-хирурги-ческий метод с неудачным клиническим результатом. По нашему мнению, показанием для применения этих конструкции являются соче-танные дефекты кости и мягких тканей, возникающие при огнестрельных ранениях.

В то же время, ставилась задача минимизировать объем хирургического вмешательства. В связи с этим, были сокращены показания к использованию реконструктивных пластин, которые применялись только в случае образования костных дефектов, когда применение других типов фиксаторов было невозможно. В ходе исследования разработана оригинальная модификация реконструктивных пластин с увеличенным углом разворота для фиксации переломов, расположенных кпереди от угла нижней челюсти.

Методики остеосинтеза нижней челюсти с использованием накостных пластин были несколько модернизированы с учетом данных медико-технических испытаний и клинических наблюдений Определены показания к использованию межчелюстной иммобилизации, в зависимости от типа фиксатора. Во время проведения настоящего исследования был апробирован первый отечественный набор компрессионных пластин для нижней челюсти, производства фирмы «Конмет».

Особенно следует указать, что в случаях, когда один или оба отломка лишены зубов, помимо пластины с монокортикальными винтами, располагаемой по силовой линии остеосинтеза, как это рекомендуется согласно технологии СЬатру, обязательно накладывали вторую -вдоль основания нижней челюсти, которую фиксировали бикорти-кальными винтами. Аналогичным образом поступали при локализации перелома во фронтальном отделе нижней челюсти. В случае расположения перелома в боковых отделах тела нижней челюсти, настоящий способ является методом выбора.

Косые и расщепленные переломы считали противопоказанием для наложения компрессионных пластин. Пластины с ограниченной площадью контакта поверхности имеют примерно аналогичные габаритные размеры, что и БСР пластины, что делает необходимым их последующее удаление, обладая при этом худшими параметрами стабильности фиксации. По нашему мнению, показанием для применения этих пластин являются выраженные атрофические изменения в области боковых отделов нижней челюсти.

Данные о частоте использования различных типов накостных пластин у пациентов исследуемой группы приведены на рис.13 (см. стр. 20).

В соответствии с показаниями, выработанными в ходе выполнения экспериментальной части исследования, в линию перелома или полость дефектов, образовавшихся после удаления костных осколков или секвестров, вводили композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с антибактериальными препаратами в количестве, необходимом для их заполнения, после чего рана наглухо ушивалась. Параллельно, перед началом и во время проведения оперативного вмешательства осуществлялось системное введение антибактериальных и противовоспалительных препаратов, которое продолжалось затем в послеоперационном периоде. Деминерализованный аллотрансплатат применяли для отсроченной костной пластики в случае возникновения сегментарных дефектов.

У пациентов, включенных в исследование, осуществлялось ежедневное клиническое наблюдение до снятия швов и полной эпители-зации раневых поверхностей. В последующем регулярные клинические осмотры производились на 14, 21, 28 сутки, через 3, 6, 12 месяцев.

На протяжении этого срока осуществлялись динамическое рентгенологическое наблюдение.

Результаты исследования.

Хирургическое вмешательство ни в одном случае не привело к утяжелению состояния больных. Использование типовой схемы проведения остеосинтеза нижней челюсти значительно упрощает ход проведения операции, однако, трОебует неукоснительного следования требованиям хирургической технологии. Введение остеопластических материалов не сопровождалось значительным удлинением времени оперативного вмешательства, технически несложно и не требует специального обучения.

В подавляющем большинстве случаев экссудативные явления прекращались на 3-5 сутки после операции. Однако следует отметить, что при использовании пасты ОСТИМ с антибактериальными препаратами, за счет ее текучести может происходить потеря некоторой части препарата, которая затем элиминируется вместе с раневым отделяемым в ближайшем послеоперационном периоде. Случаев непереносимости препарата мы не наблюдали

В 19 наблюдениях, что составило 6,9 % по отношению к общему числу прооперированных больных, экссудация прекращалась только на 7-10 сутки. Как правило, подобные явления были связаны с возникновением так называемых «лигатурных свищей», закрывшихся после отторжения шовного материала, использовавшегося для ушивания мягких тканей. Характеристика осложнений, наблюдавшихся в ходе проведения настоящего исследования, представлена в таблице 7.

Как видно из таблицы 7, наблюдавшиеся осложнения носили общехирургический характер и не оказывали существенного влияния на исход лечения. У всех пациентов, включенных в настоящее исследование, наступило клиническое выздоровление, характеризующееся купированием воспалительных явлений, восстановлением функции нижней челюсти и ее целостности.

Относительное удлинение сроков временной нетрудоспособности, наблюдались всего в 1,09 % наблюдений. Накостные фиксаторы в этих случаях не удаляли. Вопреки часто встречающимся в литературе рекомендациям, единственным показанием к его удалению мы считаем потерю стабильности соединения костных отломков, чего в настоящем исследовании не наблюдалось

Средняя продолжительность лечения больных с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти составила 17,7 суток, по сравнению с 60-72 по данным литературы Наблюдение за больными осуществлялось в течение года, что согласно рекомендациям Европейской рабочей группы антибактериальной терапии соответствует пол-

Таблица 7. Общее количество осложнений, развившихся у пациентов, включенных в исследование

Всего Расхождение краев Послеоперационная Нагноение Всего

больны»_слизистой полости рта_гематома_послеоперационной раны осложнений

273 человека_8 человек__1 человек_2 человека_11 человек

100%_2,93%_0,36%_0,73 %_4,02%

ной эрадикации возбудителя при остеомиелите. Ни в одном наблюдении не было зарегистрировано распространения воспалительного процесса в костной ткани, несмотря на то, что применялись конструкции внутренней фиксации.

При образовании дефектов после введения костнопластических материалов отмечалось восстановление утраченных костных структур (рис. 14 (см. стр. 21,22)).

Таким образом, применение оперативного метода лечения больных с открытыми инфицированными переломами нижней челюсти и их воспалительными осложнениями, включающего: проведение адекватной хирургической обработки костной раны, обеспечение стабильного соединения костных отломков, имплантацию остеопластических материалов, комбинированное использование как местного, так и системного путей введения антибактериальных препаратов позволяет добиваться максимально возможного клинического результата. В настоящем исследовании выздоровление наблюдалось в 100 % случаев. Благодаря использованию протокола оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями, проект которого создан в ходе выполнения настоящей работы, основанного на четком соблюдении показаний к дифференцированному применению различных хирургических методов, обязательном выполнении требований соответствующих оперативных технологий, медико-технического контроля качества изделий для остеосинтеза, клинический эффект достигается при одновременном сокращении затрат на различные вспомогательные лечебные методики, применение которых становится нецелесообразным.

Выводы

1. Современная клинико-эпидемиологическая картина травматизма челюстно-лицевой области характеризуется увеличением частоты повреждений нижней челюсти и утяжелением их клинической симптоматики. Встречаемость переломов в различных отделах нижней челюсти варьирует в зависимости от причин возникновения травмы, наличия или отсутствия зубов, что определяет разнообразие клинических проявлений. Чаще переломы нижней челюсти яв-

ляются открытыми, что наблюдается в 65,76%; у лиц с потерей ок-клюзионных взаимоотношений - в 44,2% случаев.

2. Воспалительные осложнения при переломах нижней челюсти развиваются в 11,97% случаев. В развитии воспалительного процесса в костной ране нижней челюсти, в 70,45% случаев, принимают участие ассоциации грампозитивных и грамнегативных микроорганизмов, имеющие различный спектр чувствительности к антибактериальным препаратам. Ведущим фактором их патогенеза является отсутствие или недостаточная стабильность соединения костных отломков.

3. Повышение эффективности антибактериальной терапии больных с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти достигается местным применением лекарственных композиций антибиотиков широкого спектра и производных нитазола, с пролонгированным противомикробным эффектом, наряду с системным введением антибактериальных препаратов.

4. Имплантация остеопластических материалов в инфицированную костную рану после ее хирургической обработки обеспечивает оптимальные условия для процесса остеорепарации на ранних сроках. Воспалительная реакция при этом менее выражена по сравнению с контролем, где процессы костеобразования запаздывают. В связи с этим целесообразно применение разработанных композиций остеопластических материалов с антибактериальными препаратами.

5. Созданная нами экспериментальная модель изучения параметров стабильности фиксации фрагментов определяет объективную оценку эффективности различных методов остеосинтеза.

6. Оптимальным фиксатором при остеосинтезе нижней челюсти являются накостные пластины, обеспечивающие наиболее стабильное соединение фрагментов.

7. Компрессионные пластины создают лучшую фиксацию при малых величинах нагрузки по сравнению с аналогичными конструкциями, не обладающими компрессионным эффектом. Скобы с памятью формы при выраженной компрессии не обеспечивают стабильное соединение костных фрагментов из-за неравномерного распределения сил на единицу площади костной поверхности.

8. Эффективность остеосинтеза нижней челюсти существенно повышается за счет использования алгоритма, разработанного с учетом ретроспективного анализа клинического материала и результатов медико-технических испытаний.

ков, использование композиции остеопластических материалов -гидроксиапатита ультравысокой дисперсности и деминерализованного аллотрансплантата с противомикробными препаратами, в сочетании с общей антибактериальной терапией позволяет добиваться выздоровления в 100% случаев. Количество осложнений, сопровождающихся увеличением сроков временной нетрудоспособности, не превышало в ходе лечения 1,09% наблюдений.

10. Оперативное вмешательство возможно осуществлять на любой стадии развития воспалительного процесса в костной ткани.

11. Протокол оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями, основанный на применении дифференцированных программ остеосинтеза, соблюдении требований современных хирургических технологий, медико-технического контроля качества фиксирующих конструкций для остеосинтеза, обеспечивает оптимальные клинические результаты, и дает значительный экономический эффект.

Практические рекомендации

1. В клинической практике при лечении больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями следует шире применять оперативные методы. Сокращение показаний к остеосинтезу при смещении костных отломков и сохраняющейся их подвижности является неоправданным, т.к. в двучелюстное шинирование с межелюстной иммобилизацией не обеспечивает необходимой их фиксации, что определяет высокую вероятность развития осложнений.

2. Шов нижней челюсти не обеспечивает необходимой стабильности соединения отломков. В случае, если он применяется по финансово-экономическим соображениям, следует использовать комбинацию петлеобразного и восьмиобразного швов.

3. Оперативно-ортопедический метод фиксации отломков нижней челюсти имеет ограниченные показания и его использование в широкой клинической практике нецелесообразно.

4. При остеосинтезе нижней челюсти наиболее эффективны накостные пластины, позволяющие достигать оп гималыюй стабильности фиксации отломков.

5. Аппараты внешней фиксации следует использовать при образовании сочетанных дефектов кости и мягких тканей В аппарате конструкции Mollino для повышения стабильности соединения костных фрагментов необходимо увеличение числа коннекторных дуг до 2-3.

6. При переломах нижней челюсти в области угла недостаточно использование только одного фиксатора, расположенного по альвео-

лярному краю, вдол

граружнои косой,ли^ии

i ■

7. При остеосинтезе нижней челюсти мини-пластинами в области угла или боковых отделах тела нижней челюсти при отсутствии зубов хотя бы на одном из отломков, стабильное соединение достигается только при установке двух фиксаторов. Одну пластину с монокортикальными винтами, при этом, располагают по силовой линии ос-теосинтеза, вторую - вдоль основания нижней челюсти, и фиксируют бикортикальными винтами. При переломах нижней челюсти во фронтальном отделе используются две мин и-пластины: верхняя прикрепляется к кости монокортикальиыми, нижняя - бикортикальными винтами.

8. Использование реконструктивных пластин показано только в случае образования дефектов костной ткани, что не позволяет использовать мини- или компрессионные пластины.

9. При переломах, располагающихся кпереди от угла нижней челюсти, сопровождающихся образованием дефекта костной ткани, рекомендуется использовать реконструктивную пластину, разработанной нами модификации.

10. Использование назубных шинирующих конструкций показано в течение 10 дней после остеосинтеза с использованием мини- и ЬС пластин, в случае проведения оперативного вмешательства на поздние сроки после травмы и при развитии осложнений. При использовании компрессионных и реконструктивных пластин, применение шин нецелесообразно.

11. При переломах в области боковых отделов нижней челюсти, локализующихся в пределах зубного ряда, помимо пластины с монокортикальными винтами, расположенной вдоль силовой линии остеосинтеза, следует использовать дополнительную пластину с бикортикальными винтами вдоль основания нижней челюсти, или назубную шину на нижний зубной ряд, сохраняемую в течение недели после удаления межчелюстной фиксации.

12. При наложении мини-пластин вдоль силовых линий остеосинтеза нижней челюсти, рекомендуется использовать ручное сверло с ограничителем для исключения повреждений корней зубов и канала нижней челюсти.

13. При оскольчатых переломах нижней челюсти, в том числе огнестрельного происхождения, следует сохранять мелкие костные фрагменты, используя для их фиксации только мини- или микропластины. В качестве дополнительной фиксации следует использовать межчелюстную фиксацию, или реконструктивную пластину, фиксируемую винтами только в области больших отломков.

14 У пожилых пациентов с выраженными атрофическими изменениями в области боковых отделов нижней челюсти для фиксации ко-

стных фрагментов следует использовать компрессионные пластины: мини-, либо с ограниченной площадью контакта поверхности.

15. Реконструктивные, компрессионные пластины и пластины с ограниченной площадью контакта поверхности необходимо удалять спустя 1 год после остеосинтеза для предупреждения деструкции подлежащей костной ткани и по эстетическим соображениям

16. При воспалительных осложнениях переломов нижней челюсти для фиксации отломков необходимо использовать накостные пластины, обеспечивающих необходимую стабильность фиксации. Их следует сохранять, даже, несмотря на появление экссудативных явлений в ближайшем послеоперационном периоде.

17. При образовании полостных дефектов нижней челюсти оптимальным материалом является гидроксиапатит ультравысокой дисперсности, являющийся фактором микроокружения, необходимый для пролиферации стволовых клеток скелетогенной ткани, и его композиции, а при образовании сегментарных дефектов - деминерализованный аллотрансплантат, содержащий костный морфоге-нетический протеин. Применение твердых форм кальцийфосфат-ной керамики целесообразно для контурной пластики при посттравматических деформациях нижней челюсти.

18. Использование протокола оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями позволяет добиваться максимально гарантированного клинического эффекта.

19. Применение схемы медико-технического контроля качества изделий для остеосинтеза необходимо для достижения положительного результата при использовании современных оперативных технологий.

Перечень работ опубликованных по теме диссертации

1. Панкратов А С., Зуев В.П, Мелкумова А.Ю. Опыт амбулаторного наблюдения за больными с гнойно-воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти при совершенствовании методов их хирургического лечения//Материалы IY съезда Стоматологической Ассоциации России. Стоматология. Специальный выпуск. - Москва, 1998 - С.31-32

2 Панкратов А.С «OSTIM - 100» - high effective preparation for bone tissue regeneration («ОСТИМ-ЮО» - высокоэффективный препарат для стимуляции регенерации костной ткани»)// Mat. 2-nd exhibition «Advanced Russian technology» -Tehran, 1997

3. Зуев В.П., Панкратов A.C., Алексеева А.Н. Применение нового лекарственного средства «Остим-ЮО» при дефектах костной ткани в че-люстно-лицевой хирургии.//Вестник РГМУ - 1998 - № 2 - С. 31-34

4. Зуев В.П., Сергеев П.В., Панкратов A.C., Болотова E.H., Семей -кин A.B. Фармакокинетика линкомицина при использовании в качестве компонента лекарственной композиции с гидроксиапатитом ультравысокой дисперсности//Стоматология - 1998 - Т.77, № 6 -С. 19-22

5. Панкратов A.C., Синюхин В.Н., Седых H.H. Исследование взаимодействия линкомицина гидрохлорида и гентамицина сульфата при использовании их в одной лекарственной композиции, предназначенной для внутрикостного введения//Достижения и перспективы стоматологии: Сб. научных трудов международной научно-практической конференции. - Москва, 1999 - Т.2 - С. 395-397.

6. Зуев В.П., Панкратов A.C. Остеорепарация посттравматических костных дефектов нижней челюсти под воздействием гидро-ксиапатита ультравысокой дисперсности//Стоматология - 1999 -Т. 78, № 1 - С. 37-41

7. Панкратов A.C., Мелкумова А.Ю. Использование методов жесткой фиксации в лечении переломов нижней челюсти и их осложнений у больных пожилого и старческого возраста//Актуальные проблемы стоматологии: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 1999 - С.106-109

8. Панкратов A.C., Мелкумова А.Ю. Профилактика и лечение воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти, сочетающихся с черепно-мозговой травмой// Актуальные проблемы стоматологии: Материалы III Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 1999 - С. 109-111

9. Панкратов A.C., Коршунов В.М., Кафарская JIM., Древаль A.A. Экспериментальное исследование закономерностей развития воспалительного процесса в костной ткани нижней челюсти, обусловленного воздействием анаэробной микрофлоры//Стоматология -1999 - Т. 78, № 6 - С. 4-8.

10. Панкратов A.C., Мелкумова А.Ю. Совершенствование методов лечения больных с сочетанной черепно-лицевой травмой//Вест-ник РГМУ - 1999 - № 3 - С.25-31

11. Синюхин В.Н., Панкратов A.C. ЛИНКОГАП - новое лекарственное средство для лечения воспалительных заболеваний костной тка-HH//YI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. научных трудов - Москва, 1999 - С. 331

12. Панкратов A.C., Мелкумова А.Ю. Клиническая эффективность препарата «ЛИНКОГАП» в лечении больных с осложненными переломами нижней челюсти// YI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. научных трудов - Москва, 1999 - С. 322-323

13. ПритыкоАТ., Панкратов A.C., ОзолинаН.Г.,КравецВ.И.,КопецкийИ.С. Работа кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Российского Государственного медицинского Университета за период 1994-1999гг. // Передовые технологии медицины на стыке веков: Сб. научных работ - М. «Эликта принт», 2000 - С. 23-34

14. Панкратов A.C., Конецкий И.С. Опыт применения трансплантационных и имплантационных материалов для замещения дефектов костной ткани нижней челюсти//Анналы хирургии - 2000 -№ 1 - С.20-26

15. Панкратов A.C., Мелкумова А.Ю. Анализ особенностей переломов нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста// Стоматология - 2000 - № 4 - С.28-33.

16. Панкратов A.C., Робустова Т.Г. К вопросу о классификации переломов нижней челюсти// Стоматология - 2001 - № 2 - С.29-32.

17. Панкратов A.C., Притыко А.Г., Копецкий И.С. Использование костно-пластических материалов для замещения дефектов нижней челюсти//Вестник РГМУ - 2000 - № 1 - С.30-36

18. Панкратов A.C., Древаль A.A., Пылаев A.C., Коршунов В.М., Кафарская Л.И., Лекишвили М.В. Использование остеопласти-ческих материалов при лечении нагноившейся костной раны нижней челюсти в эксперименте// Российский стоматологический журнал - 2000 - № 5 - С. 4-6.

19. Копецкий И.С Панкратов A.C. Применение гидроксиапатита ультравысокой дисперсности в композиции с метронидазолом. Экспериментальное исследование//УП Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. научных работ - Москва, 2000 - С.371

20. Коршунов В.М., Панкратов A.C., Кафарская Л.И., Маринченко М.И., Древаль A.A. Экспериментальное исследование эффективности ли-зосорба на модели костной раны нижней челюсти in vivo.// YII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. научных работ - Москва, 2000 С. 371

21. Кравец В.И., Копецкий И.С., Панкратов A.C. Акустический анализ эффективности использования композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с метронидазолом в лечении больных с посттравматичсскими воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти// YII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сб. научных работ - Москва, 2000 С. 372

22 Панкратов A.C., Маринченко М.И. Сравнительный анализ эффективности новых форм дренирующих сорбентов в комплексном лечении гнойных ран челюстно-лицевой области// YII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Сб. научных работ - Москва, 2000 - С. 373

23. Панкратов A.C. Новые оперативные технологии в лечении больных с сочетанной черепно-мозговой и челюстно-лицевой травмой//Актуальные проблемы стоматологии: Материалы IY Всероссийской конференции - Москва, 2000 - С. 68

24. Панкратов A.C., Копецкий И.С., Коршунов В.М., Кафарская Л.И. Экспериментальное исследование эффективности применения лекарственной композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с метронидазолом на модели нагноившейся костной раны нижней челюсти// Передовые технологии на стыке веков: Сб. научных работ - М. «Эликта-принт», 2000 - С. 129-139

25. Григорьянц Л.А., Панкратов A.C., Копецкий И.С., Бадалян В.А. Опыт применения новой лекарственной композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с метронидазолом в хирургической стоматологии//Клиническая стоматология - 2000 -№ 4 - С. 44-47

26. Панкратов A.C., Копецкий И.С. Результаты клинических испытаний лекарственной композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с метронидазолом// Стоматология на пороге третьего тысячелетия: Сб. научных работ - М. Мораг-Экспо, 2001 - С. 433-435

27. Панкратов A.C., КурзинАА., Робустова Т.Г. Современные проблемы внедрения новых оперативных технологий остеосинтеза костей лицевого скелета в клиническую практику//Российский стоматологический журнал - 2001 - № 4 - С. 13-18

28. Панкратов A.C., Скляренко A.B., Сатарова Д.Э., Древалъ A.A. Исследование антибактериальной активности композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с линкомицином и гентамицином при ее внутрикостном введении//Российский стоматологический журнал - 2001 - № 6 - С. 7-9

29. Панкратов A.C. Анализ современной эпидемиологической картины переломов нижней челюсти//Российский стоматологический журнал - 2001 - № 4 - С. 26-30

30. Панкратов A.C. Экспериментальное исследование эффективности лизосорба на модели нагноившейся костной раны нижней челюсти у крыс//Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний: Сб. научных работ - М. 2000 - С. 36-38

31. Притыко А.Г., Панкратов A.C., Копецкий И.С. Использование лекарственных композиций гидроксиапатита ультравысокой дисперсности в лечении воспалительных заболеваний костной ткани// Актуальные вопросы черепно-лицевой хирургии и нейропа-тологии: Сб. научных работ - М. «Эликта Принт», 2002 - С.81

32. Панкратов A.C. Вопросы использования оперативных технологий накостного остеосинтеза в челюстно-лицевой хирургии// Актуаль-

ные вопросы черепно-лицевой хирургии и нейропатологии: Сб. научных работ - М. «Эдикта Принт», 2002 - С. 65

33. Панкратов А. С. К вопросу об использовании остеопластических материалов в лечении и профилактике воспалительных осложнений переломов нижней челюсти//Клиническая стоматология -2001 - № 4 - С. 66-70

34. Панкратов А.С., Dingildein Е. Перспективы использования костнопластических материалов в условиях нагноившейся костной раны нижней челюсти// Биоимплантология на пороге XXI века: Сб. научных работ симпозиума по проблемам тканевых банков с международным участием. - Москва, 2001 - С. 130-131

35. Лекишвили М.В., Васильев М.Г., Ильина В.К., Горбунова Е.Д., Тарасов Н.И., Панкратов А.С. Expérimental and clinical study of the demineralised bone allografts manufactured in the tissue bank of CITO (Экспериментальное и клиническое изучение деминерализованного костного аллотрансплантата, производства костного банка ЦИ-ТО) // Mat 12th International Congresses of the European Association of Tissue Banking. - Brugge Belgium, 2003 - P. 51-52

36. Панкратов A.C. Анализ осложнений, развившихся при лечении больных с переломами нижней челюсти// Актуальные вопросы стоматологии: Сб. работ Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова. - Москва, 2003 - С. ИЗ

37. Притыко А.Г., Панкратов А.С., Озолина Н.Г., Копецкий И.С. Опыт использования клинического протокола оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями // Неотложная медицина в мегаполисе: Материалы международного форума - Москва, 2004 - С. 138.

38. Лекишвили М.В., Васильев М.Г., Ильина В.К., Панкратов А.С., Горбунова Е.Д., Тарасов Н.И. Use of the Bone allografts manufactured in the tissue bank of CITO: A preliminary report (Опыт использования ал-лотрансплантатов производства костного банка ЦИТО: Результаты предварительных исследований) // Cell and Tissue Banking -2004 - V.5, № 4 - P. 231-234

39. Зуев В.П., Кузьменко B.B., Панкратов A.C. Алексеева А.Н., Безверхий В.В. «ОСТИМ-ЮО» Новый лекарственный препарат для стимуляции репаративного остеогенеза. Методические разработки для врачей. - Москва, Изд-е РГМУ - 1996 -12 с.

40. Притыко А.Г., Панкратов А.С. Травматология челюстно-лицевой области: Учебное пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов. - М. Изд. РУДН, 2003 -40с.

Патенты

41. Патент N 2077329 РФ МПК7 А 61 В 17/80 «Средство для стимуляции роста костной ткани.» / Рудин В.Н., Божевольнов В.Е., Зуев В.П., Комаров В.Ф., Мелихов И.В., Панкратов A.C., Минаев В.В., Орлов А.Ю., Дре-вальАА. / АОЗТ «ОСТИМ» - Опубликовано 20.04.1997 Бюл № 11

42. Европейский патент № 0664133В1 PCT/RU94/00151 OSTIM APATIT PRAPARAT ZUR WACHSTUMSFORDERUNG IM KNOCHENGEWEBE. (ОСТИМ АПАТИТ - препарат для заживления костных ран) / Рудин В.П., Божевольнов В.Е., Зуев В.П., Комаров В.Ф., Мелихов И.В., Панкратов A.C., Минаев В.В, Орлов А.Ю., Дре-валь A.A. /AOZT «Ostirn» Опубликован 23.09.1998 № 99 (1) ЕРС

43. Европейский патент № 00962742.3-2112 РСТ/ IB00/0191 PREPARATION FOR TREATING DISEASES OF BONE TISSUES. (Препарат для лечения заболеваний костной ткани) / Рудин В.П., Божевольнов В.Е., Комаров В.Ф., Мелихов И.В., Панкратов A.C., Минаев В.В. /AOZT «Ostim» Опубликован 22.04.2003 № 128(5) ЕРС

44. Патент № 2230519 РФ МПК7 А 61 В 17/80 «Накостная пластина для остеосинтеза передних ангулярных переломов нижней челюсти» / Панкратов A.C., Робустова Т.Г./ МГМСУ - Опубл. 20.06. 2004 Бюл № 1

45. Патент № 2238689 РФ 2004 МПК7 А 61 В 17/58, «Способ испытаний изделий для остеосинтеза» / Панкратов A.C., Курзин A.A. /РГМУ - Опубл. 20.06.04 Бюл № 17

I»

РНБ Русский фонд

2005-4 41165

2547

2 2 АПР 2005

Оглавление диссертации Панкратов, Александр Сергеевич :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. Современные концепции лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями (обзор литературы)

1.1 Общие сведения о патогенезе развития осложнений при переломах нижней челюсти

1.2 Современные технологии фиксации костных отломков при переломах нижней челюсти

1.2.1 Фиксация костных отломков при воспалительных осложнениях переломов нижней челюсти

1.3 Характеристика основных факторов лечебного воздействия на регенерацию костной ткани при повреждениях

ГЛАВА II. Анализ причинно-следственных связей в патогенезе развития осложнений у больных с переломами нижней челюсти

2.1 Материал и методы исследования

2.2 Результаты ретроспективного анализа результатов лечения больных с переломами нижней челюсти

2.2.1 Анализ историй болезней пациентов с развившимися воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти

2.2.2 Анализ осложнений, развившихся после использования новых оперативных технологий остеосинтеза нижней челюсти

2.2.3 Обсуждение результатов анализа архивного материала

2.3 Результаты качественного и количественного изучения микрофлоры в зоне повреждения у больных с воспалительны- 148 ми осложнениями переломов нижней челюсти

Введение диссертации по теме "Стоматология", Панкратов, Александр Сергеевич, автореферат

Актуальность проблемы. В последние десятилетия отмечается выраженная тенденция к возрастанию случаев общего травматизма, в том числе, и повреждений челюстно-лицевой области [92, 143, 213, 259 и др.]. В общей структуре травм костей лицевого скелета на долю переломов нижней челюсти приходится 65 - 94 % [59, 161, 286]. Пациенты с данным видом повреждений составляют 22,4 - 33 % от общего количества больных, госпитализируемых в стационары челюстно-лицевой хирургии [7].

Характерной особенностью переломов нижней челюсти является высокая вероятность развития осложнений, в первую очередь, воспалительного характера. По данным литературы, частота их возникновения достигает 37,2 % [122], 41 % [4], 55,1 % [199], причем в 16,8 % случаев диагностируется остеомиелит. Как отмечает Гринев М.В.: «Трудно найти другое хирургическое заболевание, которое могло бы конкурировать с остеомиелитом по числу неблагоприятных исходов, количеству рецидивов и длительности заболевания» [45]. Все это не позволяет говорить об эффективности существующего, в настоящее время, подхода к лечению этой категории больных, и требует разработки путей его совершенствования.

В последние годы, с этой целью, разработано несколько десятков новых методов остеосинтеза нижней челюсти, конкурирующих между собой и основанных на использовании многочисленных конструкций внешней и внутренней фиксации, как обладающих, так и не обладающих компрессионным действием [18, 48, 66, 95, 121, 140, 143, 168, 183, 208, 214, 232, 250, 262, 266, 270, 275, 287, 299, 304, 308, 323, 339, 354, 364, 369, 383, 385, 390, 394, 430, 432, и др.]. Каждый из них имеет собственные, подчас довольно сложные, правила выполнения операций. Однако при этом отсутствует сравнительная характеристика, обосновывающая преимущества или недостатки той или иной хирургической технологии перед аналогичными, при помощи объективных методов исследования. Сообщения об эффективности новых методов остеосинтеза в условиях массового клинического применения очень противоречивы. Несмотря на большое количество публикаций, констатирующих положительный клинический результат, по мнению ряда авторов, частота развития осложнений при использовании этих методов, в действительности, оказывается даже выше, чем после традиционных способов лечения [274, 331, 401, 423, 429], в связи с чем целесообразным оказывается минимально инвазивный подход. По мнению Fisher J.T. et al [275], разработка новых оперативных технологий для лечения переломов нижней челюсти нередко носит характер скорее коммерческий, чем медицинский. Schmidt B.L. [382] пришел к выводу, что применение традиционных методик лечения оказывается более выгодным и с финансово-экономической точки зрения.

Рекомендации в отношении врачебной тактики у больных с развившимися воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти носят диаметрально противоположный характер и нередко являются взаимоисключающими. Одни авторы считают возможным для фиксации костных отломков применение конструкций внутренней фиксации [178, 321, 400], в то время как, по мнению других, их установка «непосредственно в гной» (по выражению Weber) категорически противопоказана [1, 30, 48, 81, 202, 208, 214, 392, 432]. Учитывая, что за счет длительного персистирования воспалительного процесса остерепаративный потенциал кости в области патологического очага оказывается сниженным, некоторые источники допускают применение костнопластических материалов [176, 181, 257, 400], однако многие, напротив, считают это невозможным, так как пропитанный патогенными микроорганизмами трансплантат выступает в качестве своеобразного секвестра, поддерживающего воспалительный процесс в кости [194, 392]. Эффективность антибактериальной терапии, вследствие нарушений микроциркуляции в зоне повреждения нижней челюсти, что выявляется в 89 % случаев, оказывается сниженной [55, 227]. В связи с этим, в некоторых публикациях высказывается сомнение в целесообразности назначения антибактериальных препаратов с профилактической целью [362, 399], в других - рекомендуется применять их в сочетании с сосудорасширяющими средствами [192]; с инфузионной терапией [120], либо в виде лекарственных композиций, предназначенных для имплантации в область патологического очага [292, 316, 326, 352, 408].

Таким образом, комплексная схема последовательного проведения профилактических и лечебных мероприятий у больных с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти на сегодняшний день отсутствует, несмотря на большое количество публикаций по этому вопросу. Сложившаяся ситуация привела к чрезмерному возрастанию информационной итехногенной нагрузки на врача, в то время как частота развития этих осложнений, по прежнему, остается высокой, а лечение больных данной категории зачастую требует многократных хирургических вмешательств и сопровождается длительной утратой трудоспособности, составляя при остеомиелитах по данным литературы 60 - 72 суток [48, 65].

В связи с этим, актуальной задачей сейчас является создание новых и сравнительное изучение эффективности существующих современных методов, предложенных для лечения и профилактики воспалительных осложнений переломов нижней челюсти и их осложнений, на основании объективных критериев исследования. Полученные результаты необходимы для использования при разработке протокола лечения пациентов с данным видом травмы, в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Цель работы

Для решения поставленной цели необходимо решить следующие задачи исследования:

2. Создать композиции остеопластических материалов с антибактериальными препаратами, обеспечивающих их длительное высвобождение в месте имплантации. Провести фармакокинетические исследования антибиотиков при данном пути введения. Определить скорость адсорбции противомикробного компонента в окружающую костную ткань.

3. Определить целесообразность использования остеопласти-ческих материалов с антибактериальными препаратами при лечении воспалительных осложнений костной раны, на основании морфологических и микробиологических методов исследования.

Научная новизна. Изучена современная клинико-эпидемиологическая картина переломов нижней челюсти, на основании значительного статистического материла. Выявлены тенденции к возрастанию общего количества пострадавших с данным видом травмы и утяжелению ее характера, за счет возрастания удельного веса больных с сочетанными повреждениями. Изучены закономерности распределения линий переломов в зависимости от локализации, при этом выявлены различия у пациентов с наличием и отсутствием зубных рядов. Определена частота развития воспалительных осложнений переломов нижней челюсти у пациентов различных групп, при этом доказана высокая вероятность их возникновения у пациентов, окклюзионные взаимоотношения у которых потеряны.

В настоящей работе установлена ведущая роль отсутствия или недостатка стабильности соединения костных фрагментов в патогенезе развития воспалительных осложнений переломов нижней челюсти. Проанализированы причины, приводящие к неблагоприятным исходам после применения современных оперативных методов лечения больных с переломами нижней челюсти. Впервые произведена оценка эффективности методов остеосинтеза в зависимости от параметров стабильности фиксации соединяемых фрагментов, которую они обеспечивают. При этом, показано, что накостные пластины создают лучшие параметры стабильности соединения фрагментов по сравнению с аппаратами внешней фиксации нового поколения, действие которых основано на жестком закреплении стержневых элементов в костной ткани. Определено, что конструкции, обладающие компрессионным эффектом, создают лучшие параметры стабильности соединения фрагментов, по сравнению с аналогичными фиксаторами, которые подобными свойствами не обладают. В то же время, неравномерное распределение компрессионных усилий на единицу площади костной поверхности отрицательно сказывается на стабильности фиксации костных отломков.

В ходе проведения работы созданы и апробированы в клинической практике лекарственные композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с антибактериальными препаратами. В исследованиях на экспериментальных животных впервые изучена фармакокинетика антибактериальных препаратов при данном пути введения. Доказано, что при использовании данных композиций и деминерализованного аллотрансплантата, насыщенного антибиотиками, в месте их имплантации, в окружающей кости на протяжении не менее 6 суток создается концентрация противомикробного средства, значительно превышающая минимальную ингибирующую концентрацию основных видов возбудителей. Морфологическими исследованиями установлена эффективность использования лекарственных композиций остеопластических материалов с антибактериальными препаратами в лечении нагноившейся костной раны нижней челюсти. Показано, что ни системное, ни местное введение антибактериальных препаратов по отдельности не обеспечивает полной элиминации микроорганизмов из костной раны, поэтому необходимо их сочетание.

Разработана схема хирургического лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями, основанная на обеспечении стабильного соединения костных отломков, в зависимости от конкретной клинической ситуации. С этой целью произведена модернизация некоторых оперативных методик. Обоснован комплексный метод лечения пострадавших с данным видом травмы, основанный на использовании стабильной фиксации; имплантации композиций остеопластических материалов; комбинированной антибактериальной терапии и доказана его эффективность на большом клиническом материале.

Практическая ценность. Осуществлена комплексная оценка факторов, приводящих к развитию осложнений у пациентов с переломами нижней челюсти. Произведена сравнительная клиническая характеристика различных методов фиксации отломков нижней челюсти. Установлено, что тактика ограничения показаний к оперативному лечению данной категории пациентов при наличии смещения костных отломков или сохраняющейся их подвижности связана с наибольшим риском развития осложнений, и, поэтому, является неоправданным.

Для практического применения созданы лекарственные композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с антибактериальными препаратами, обеспечивающие постепенное высвобождение последних, непосредственно в месте имплантации. Произведена апробация этих лекарственных средств в экспериментальных и клинических условиях, определены показания к их применению. На основании результатов настоящей работы, Фармакологическим Комитетом Российской Федерации лекарственные композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с линкомицином (протокол № 4 от 23.03.95) и метронидазолом (протокол № 3 от 15.02. 2001) рекомендованы к широкому медицинскому применению в качестве лекарственных средств, предназначенных для лечения воспалительно-деструктивных заболеваний костной ткани. Программа по создазультат, а частота развития осложнений, сопровождающихся увеличением сроков временной нетрудоспособности не превышает 1,09%. При этом обеспечивается качественно лучший уровень жизни пациента на период лечения, чем при использовании ранее применяемых методов лечения. С целью успешного применения настоящего алгоритма в широких клинических условиях создана классификация переломов нижней челюсти, учитывающая максимальное количество признаков, имеющих прикладное хирургическое значение, но в то же время, не загромождающую клинический диагноз. Для фиксации костных отломков при переломах нижней челюсти, расположенных кпереди от угла, разработана специальная модификация реконструктивной пластины. Показана целесообразность использования конструкций внутренней фиксации при лечении больных с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти в широкой клинической практике. При оскольчатом характере перелома применение разработанного метода лечения позволяет сохранять костные фрагменты и избежать образования дефекта.

Создана схема медико-технических испытаний изделий для остеосинтеза с целью обеспечения контроля их качества.

По результатам настоящей работы выданы два Российских, два Европейских патента, получено положительное решение по заявке на выдачу патента Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. Ведущим фактором в развитии осложнений, развивающихся у больных с переломами нижней челюсти, является нестабильность фиксации костных фрагментов, вследствие несвоевременного или неадекватного ее проведения.

3. В лечении больных с открытыми инфицированными переломами нижней челюсти и их осложнениями помимо системного назначения антибактериальных препаратов следует применять их в виде лекарственных композиций с остеопластическими материалами для имплантации в костную рану после проведения хирургической обработки.

6. Стандартизованный алгоритм хирургического лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями должен включать в себя: адекватный выбор метода фиксации костных фрагментов и остеопластического материала, комбинированной антибактериальной терапии, схемы медико-технического контроля качества фиксирующих конструкций для остеосинтеза. Его применение обеспечивает оптимальные клинические результаты.

Перечень работ опубликованных по теме диссертации

1. Остеорепарация в полостных костных дефектах под воздействием препаратов гидроксиапатита ультравысокой дисперсности/Л Y Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 1997 с.36 В соавт. с В.М.Безруковым, В.П.Зуевым, Л.А.Григорьянцем.

2. "OSTIM - 100" - high effective préparation for bone tissue re-generation//2-nd exhibition "Advanced Russian technology" Tehran 1997

3. Опыт амбулаторного наблюдения за больными с гнойно-воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти при совершенствовании методов их хирургического ле-чения//Материалы IY съезда Стоматологической Ассоциации России. Стоматология. Специальный выпуск с.31-32 Москва 1998 В соавт. с В.П.Зуевым, А.Ю.Мелкумовой.

4. Применение нового лекарственного средства «Остим-ЮО» при дефектах костной ткани в челюстно-лицевой хирургии.//Вестник РГМУ 1998 N 2 С. 31-34

5. Фармакокинетика линкомицина при использовании в качестве компонента лекарственной композиции с гидроксиапа-титом ультравысокой дисперсности//Стоматология 1998 т.77 N 6 С. 19-22 В соавт. с В.П.Зуевым, П.В.Сергеевым, Е.Н.Болотовой, А.В.Семейкиным.

6. Исследование взаимодействия линкомицина гидрохлорида и гентамицина сульфата при использовании их в одной лекарственной композиции, предназначенной для внутрико-стного введения//Международная научно-практическая конференция «Достижения и перспективы стоматологии» Сб. научных трудов. Москва 1999 т.2 С.395-397. В соавт. с В.Н.Синюхиным, Н.Н.Седых.

7. Остеорепарация посттравматических костных дефектов нижней челюсти под воздействием гидроксиапатита ультравысокой дисперсности//Стоматология 1999 т.78 С.37-41 В соавт с В.П.Зуевым

8. Использование методов жесткой фиксации в лечении переломов нижней челюсти и их осложнений у больных пожилого и старческого возраста//Материалы 1П Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии». Москва 1999 с.106-109 В соавт. с А.Ю .Мелкумовой

9. Профилактика и лечение воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти, сочетающихся с черепно-мозговой травмой//там же с. 109-111 В соавт с

A.Ю.Мелкумовой

Ю.Экспериментальное исследование закономерностей развития воспалительного процесса в костной ткани нижней челюсти, обусловленного воздействием анаэробной микро-флоры//Стоматология 1999 т.78 N 6 С. 4-8 Соавт.

B.М.Коршунов, Л.И.Кафарская, А.А.Древаль

11.Совершенствование методов лечения больных с сочетанной черепно-лицевой травмой//Вестник РГМУ 1999 N 3 С.25-31 В соавт. с А.Ю.Мелкумовой

12.ЛИНКОГАП - новое лекарственное средство для лечения воспалительных заболеваний костной ткани//У1 Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Москва 1999 с.331 В соавт. с В.Н.Синюхиным

13.Клиническая эффективность препарата «ЛИНКОГАП» в лечении больных с осложненными переломами нижней че-люсти//там же с. 322-323 В соавт. с А.Ю.Мелкумовой

М.Работа кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Российского Государственного медицинского Университета за период 1994-1999гг. // «Передовые технологии медицины на стыке веков.» Сб. научных работ М. «Эликта принт» 2000 С.23-34 Соавт. Притыко А.Г., Озолина Н.Г., Кравец В.И., Копецкий И.С.

15.Опыт применения трансплантационных и имплантацион-ных материалов для замещения дефектов костной ткани нижней челюсти//Анналы хирургии 2000 N 1 С.20-26 В соавт. с И.С.Копецким

16.Анализ особенностей переломов нижней челюсти у лиц пожилого и старческого возраста// Стоматология 2000 № 4

C.28-33. Соавт.А.Ю.Мелкумова

17.К вопросу о классификации переломов нижней челюсти// Стоматология 2001 № 2 С.29-32. Соавт Т.Г.Робустова

18.Использование костно-пластических материалов для замещения дефектов нижней челюсти//Вестник РГМУ 2000 N 1 С.30-36 В соавт. с А.Г.Притыко, И.С.Копецким

19.Использование остеопластических материалов при лечении нагноившейся костной раны нижней челюсти в эксперименте// Российский стоматологический журнал 2000 № 5 С. 4-6. Соавт. А.А.Древаль, А.С.Пылаев, В.М.Коршунов, Л.И.Кафарская, М.В.Лекишвили

20.Применение гидроксиапатита ультравысокой дисперсности в композиции с метронидазолом. Экспериментальное исследование/АН! Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» Сб. научных работ Москва 2000 с.371 В соавт. с И.С.Копецким

21.Экспериментальное исследование эффективности лизосор-ба на модели костной раны нижней челюсти in vivo.Z/там же Соавт. В.М.Коршунов, Л.И.Кафарская, М.И.Маринченко,

A.А.Древаль

22.Акустический анализ эффективности использования композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с метронидазолом в лечении больных с постгравматическими воспалительными осложнениями переломов нижней челю-сти//там же Соавт.В.И.Кравец, И.С.Копецкий

23.Сравнительный анализ эффективности новых форм дренирующих сорбентов в комплексном лечении гнойных ран челюстно-лицевой области//там же Соавт. М.И.Маринченко

24.Новые оперативные технологии в лечении больных с соче-танной черепно-мозговой и челюстно-лицевой трав-мой//Материалы IY Всероссийской конференции «Актуальные проблемы стоматологии» Москва 2000

25.Экспериментальное исследование эффективности применения лекарственной композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с метронидазолом на модели нагноившейся костной раны нижней челюсти// «Передовые технологии на стыке веков.» Сб. научных работ М. «Элик-та-принт» 2000 С.129-139 Соавт. Копецкий И.С., Коршунов

B.М., Кафарская Л.И.

26.0пыт применения новой лекарственной композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с метронидазолом в хирургической стоматологии/ЛСлиническая стоматология

2000 № 4 С.44-47 Соавт. Григорьянц JI.A., Копецкий И.С., Бадалян В.А.

27.Результаты клинических испытаний лекарственной композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с метронидазолом// «Стоматология на пороге третьего тысячелетия» М. Мораг-Экспо 2001 С.433-435 Соавт. Копецкий И.С.

28.Современные проблемы внедрения новых оперативных технологий остеосинтеза костей лицевого скелета в клиническую практику//Российский стоматологический журнал

2001 № 4 С.13-18 Соавт. Курзин A.A., Робустова Т.Г.

29. Исследование антибактериальной активности композиции гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с линкоми-цином и гентамицином при ее внутрикостном введении//Российский стоматологический журнал 2001 № 6

C.7-9 Соавт. Скляренко A.B., Сатарова Д.Э., Древаль A.A.

30.Анализ современной эпидемиологической картины переломов нижней челюсти//Российский стоматологический журнал 2001 № 4 С.26-30

31. Экспериментальное исследование эффективности лизосор-ба на модели нагноившейся костной раны нижней челюсти у крыс//«Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний» Сб. научных работ М. 2000 С.36-38

32.Использование лекарственных композиций гидроксиапати-та ультравысокой дисперсности в лечении воспалительных заболеваний костной ткани// «Актуальные вопросы череп-но-лицевой хирургии и нейропатологии.» М. «Эликта Принт» 2002 С.81 Соавт. Притыко А.Г., Копецкий И.С.

33.Вопросы использования оперативных технологий накостного остеосинтеза в челюстно-лицевой хирургии// «Актуальные вопросы черепно-лицевой хирургии и нейропатологии.» М. «Эликта Принт» 2002 С.65

34.К вопросу об использовании остеопластических материалов в лечении и профилактике воспалительных осложнений переломов нижней челюсти/ЛСлиническая стоматология 2001 № 4 С.66-70

35.Перспективы использования костнопластических материалов в условиях нагноившейся костной раны нижней челюсти// «Биоимплантология на пороге XXI века.» Симпозиум по проблемам тканевых банков с международным участием. Сб. научных работ. Москва 2001 С.130-131 В соавт. с Е. Dingildein

36.Анализ осложнений, развившихся при лечении больных с переломами нижней челюсти// «Актуальные вопросы стоматологии» Сб. работ Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 120-летию со дня рождения А.И. Евдокимова. 2003 С.113

37.Experimental and clinical study of the demîneralised bone allo-grafis manufactured in the tissue bank of CITO // Mat 12л International Congresses of the European Association of Tissue Banking. Brugge Belgium 2003 P.51-52 В. соавт. с Лекишвили M.B., Васильевым М.Г., Ильиной В.К., Горбуновой Е.Д., Тарасовым Н.И.

38.Опыт использования клинического протокола оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями // Материалы международного форума «Неотложная медицина в мегаполисе.» Москва 2004 С. 138 В соавт. с Притыко А.Г., Копецким И.С, Озолиной Н.Г.

39.«ОСТИМ-ЮО» Новый лекарственный препарат для стимуляции репаративного остеогенеза. Методические разработки для врачей. Изд-е РГМУ Москва 1996 -12с. Соавт. В.П.Зуев, А.Н.Алексеева, В.В.Кузьменко, В.В.Безверхий.

40.Травматология челюстно-лицевой области. Учебное пособие. М. Изд. РУДН 2003 -40с. В соавт. с Притыко А.Г.

Патенты

41. Патент РФ N 2077329 МПК 7 А 61 В 17/80 «Средство для стимуляции роста костной ткани.» В соавт. с В.Н.Рудиным, В.Е.Божевольновым, В.П.Зуевым, В.Ф.Комаровым, И.В.Мелиховым, В.В.Минаевым, А.Ю.Орловым,

A.А.Древалем / АОЗТ «ОСТИМ» Опубликован 20.04. 1997 Бюл № 11

42.Европейский патент № 0664133В1 PCT/RU94/00151 OSTIM APATIT PRAPARAT ZUR WACHSTUMSFORDERUNG IM KNOCHENGEWEBE. В соавт. с В.Н.Рудиным,

B.Е.Божевольновым, В.П.Зуевым, В.Ф.Комаровым, И.В.Мелиховым, В.В.Минаевым, А.Ю.Орловым,

A.А.Древалем /AOZT "Ostim" Опубликован 23.09.1998 № 99 (1) ЕРС

43.Европейский патент № 00962742.3-2112 РСТ/ IB00/0191 PREPARATION FOR TREATING DISEASES OF BONE TISSUES. В соавт с В.Н.Рудиным, В.Е.Божевольновым,

B.Ф.Комаровым, И.В.Мелиховым, В.В.Минаевым. /AOZT "Ostim" Опубликован 22.04.2003 № 128(5) ЕРС

44.Патент РФ № 2230519 МПК 7 А 61 В 17/80 «Накостная пластина для остеосинтеза передних ангулярных переломов нижней челюсти» В соавт. с Робустовой Т.Г./ МГМСУ Опубл. 20.06. 2004 Бюл № 17

45.Заявка 2002134149/14(036285) РФ МПК 7 А 61 В 17/58 «Способ испытаний изделий для остеосинтеза» В соавт с А.А.Курзиным /РГМУ Опубл 20.06.04 Бюл № 17

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование методов оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями"

ВЫВОДЫ

2. Воспалительные осложнения при переломах нижней челюсти развиваются в 11,97 % случаев. В развитии воспалительного процесса в костной ране нижней челюсти, в 70,45 % случаев, принимают участие ассоциации грампозитивных и грамнегативных микроорганизмов, имеющие различный спектр чувствительности к антибактериальным препаратам. Ведущим фактором их патогенеза является отсутствие или недостаточная стабильность соединения костных отломков.

9. Оперативное лечение больных с открытыми инфицированными переломами нижней челюсти и их воспалительными осложнениями, включающее: проведение адекватной хирургической обработки костной раны, обеспечение стабильного соединения костных отломков, использование композиций остеопластических материалов - гидроксиапатита ультравысокой дисперсности и деминерализованного аллотрансплантата с противомикробными препаратами, в сочетании с общей антибактериальной терапией позволяет добиваться выздоровления в 100 % случаев. Количество осложнений, сопровождающихся увеличением сроков временной нетрудоспособности, не превышало в ходе лечения 1,09 % наблюдений.

Ю.Оперативное вмешательство возможно осуществлять на любой стадии развития воспалительного процесса в костной ткани.

11.Протокол оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями, основанный на применении дифференцированных программ остеосинтеза, соблюдении требований современных хирургических технологий, медико-технического контроля качества фиксирующих конструкций для остеосинтеза, обеспечивает оптимальные клинические результаты, и дает значительный экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

4. При остеосинтезе нижней челюсти наиболее эффективны накостные пластины, позволяющие достигать оптимальной стабильности фиксации отломков.

5. Аппараты внешней фиксации следует использовать при образовании сочетанных дефектов кости и мягких тканей. В аппарате конструкции Mollino для повышения стабильности соединения костных фрагментов необходимо увеличение числа коннектор-ных дуг до 2 - 3.

6. При переломах нижней челюсти в области угла недостаточно использование только одного фиксатора, расположенного по альвеолярному краю, вдоль наружной косой линии.

7. При остеосинтезе нижней челюсти мини-пластинами в области угла или боковых отделах тела нижней челюсти при отсутствии зубов хотя бы на одном из отломков, стабильное соединение достигается только при установке двух фиксаторов. Одну пластину с монокортикальными винтами, при этом, располагают по силовой линии остеосинтеза, вторую — вдоль основания нижней челюсти, и фиксируют бикортикальными винтами. При переломах нижней челюсти во фронтальном отделе используются две мини-пластины: верхняя прикрепляется к кости монокортикальными, нижняя - бикортикальными винтами.

Ю.Использование назубных шинирующих конструкций показано в течение 10 дней после остеосинтеза с использованием мини- и ЬС пластин, в случае проведения оперативного вмешательства на поздние сроки после травмы и при развитии осложнений. При использовании компрессионных и реконструктивных пластин, применение шин нецелесообразно.

11 .При переломах в области боковых отделов нижней челюсти, локализующихся в пределах зубного ряда, помимо пластины с монокортикальными винтами, расположенной вдоль силовой линии остеосинтеза, следует использовать дополнительную пластину с бикортикальными винтами вдоль основания нижней челюсти, или назубную шину на нижний зубной ряд, сохраняемую в течение недели после удаления межчелюстной фиксации.

12.При наложении мини-пластин вдоль силовых линий остеосинтеза нижней челюсти, рекомендуется использовать ручное сверло с ограничителем для исключения повреждений корней зубов и канала нижней челюсти.

13.При оскольчатых переломах нижней челюсти, в том числе огнестрельного происхождения, следует сохранять мелкие костные фрагменты, используя для их фиксации только мини- или микропластины. В качестве дополнительной фиксации следует использовать межчелюстную фиксацию, или реконструктивную пластину, фиксируемую винтами только в области больших отломков.

14.У пожилых пациентов с выраженными атрофическими изменениями в области боковых отделов нижней челюсти для фиксации костных фрагментов следует использовать компрессионные пластины: мини-, либо с ограниченной площадью контакта поверхности.

15.Реконструктивные, компрессионные пластины и пластины с ограниченной площадью контакта поверхности необходимо удалять спустя 1 год после остеосинтеза для предупреждения деструкции подлежащей костной ткани и по эстетическим соображениям.

16.При воспалительных осложнениях переломов нижней челюсти для фиксации отломков необходимо использовать накостные пластины, обеспечивающих необходимую стабильность фиксации. Их следует сохранять, даже, несмотря на появление экссуда-тивных явлений в ближайшем послеоперационном периоде.

17.При образовании полостных дефектов нижней челюсти оптимальным материалом является гидроксиапатит ультравысокой дисперсности, являющийся фаетором микроокружения, необходимый для пролиферации стволовых клеток скелетогенной ткани, и его композиции, а при образовании сегментарных дефектов -деминерализованный аллотрансплантат, содержащий костный морфогенетический протеин. Применение твердых форм каль-цийфосфатной керамики целесообразно для контурной пластики при посттравматических деформациях нижней челюсти.

18.Использование протокола оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями позволяет добиваться максимально гарантированного клинического эффекта.

19.Применение схемы медико-технического контроля качества изделий для остеосинтеза необходимо для достижения положительного результата при использовании современных оперативных технологий.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Панкратов, Александр Сергеевич

1. Агаджанян В.В., Прокопских A.A., Лившиц М.В. Значение дист-ракционного остеосинтеза в выборе хирургической тактики при лечении гнойных поражений костей и суставов // Тезисы докл международной конференции 3-5 сентября 1986 Курган С. 69-70

2. Агапов B.C., Шулаков В.В., Фомченков H.A. Озонотерапия хронических остеомиелитов нижней челюсти // Стоматология 2001 т. 80 С.14-17

3. Агапов B.C., Дробышев А.Ю., Акинышш Д.В. Экспериментальное обоснование использования резорбируемых пластин для остеосинтеза при переломах челюстных костей // Актуальные вопросы черепно-лицевой хирургии и нейропатологии. Эликта принт 2002 С.28

4. Аджиев К.С. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти с помощью вибромассажа на собственных частотах сердечно-сосудистой системы пациентов. Авто-реф. дисс. канд. мед. наук М. 1991 -16с.

5. Акжигитов Г.Н., Малеев М.А., Сахаутдинов В.Г., Юдин Я.Б. Остеомиелит М.Медицина 1986 -208с.

6. Акжигитов Г.Н., Юдин Я.Б. Гематогенный остеомиелит М.Медицина 1998 -286с.

7. Александров Н.М., Аржанцев П.З., Вихриев Б.С. и др. Травмы челюстно-лицевой области. М. Медицина 1986; 447с.

8. Аникин P.M., Колесников Л.Л. Построение и свойства костных структур. М. Медицина 1993 -128с.

9. Ю.Анисимов А.И. Клинико-эксперименталыюе исследование связей остеогенеза с некоторыми гемодинамическими и электрическими факторами. Автореф. дисс. д-ра мед. наук Л. 1979 -19с.

10. П.Анкин Л.Н. Биологическая концепция остеосинтеза по АО// Margo Anterior 1998 № 6 С. 1-3

11. Артемьев A.A. Пути оптимизации репаративного остеогенеза при сочетанной боевой травме. Дисс. канд. мед. наук М. 1996 -150с.

12. Артюшкевич A.C. Сравнительная оценка оперативных способов лечения переломов нижней челюсти с позиций кровообращения, функции, биомеханики. Автореф. дисс. д-ра мед. наук Смоленск 1995 -49с.

13. И.Архипов В.Д., Дорофеев B.M., Наумова Т.А. Повреждения челюстно-лицевой области мирного времени // Диагностика, лечение и реабилитация больных с повреждениями челюстно-лицевой области. Смоленск 1981 С.41-44

14. Бадалян В.А. Хирургическое лечение периапикальных деструктивных изменений с использованием остеопластических материалов на основе гидроксиапатита. Автореф. дисс. канд. мед. наук М. 2000 -22с.

15. Байриков И.М. Сравнительная оценка методов лечения больных с повреждениями нижней челюсти и их клинико-функционалыюе обоснование. Автореф. дисс. канд. мед. наук Калинин 1987 -20с.

16. Барсуков А.Г., Кирейко И.Е. Опыт профилактики травматического остеомиелита при переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда // Актуальные вопросы стоматологии. Полтава 1981 С.84-85.

17. Барьяш В.В. Остеосинтез травматических переломов нижней челюсти с помощью пористого титана. Автореф. дисс. канд. мед. наук Минск 1994 -23с.

18. Бердыев Т. Ксенобрефопластика в лечении переломов, несращений и ложных суставов. Автореф. дисс. канд. мед. наук 1998 -20с.

19. Беркутов А.Н. Особенности течения и лечения травматических и огнестрельных ран // Раны и раневая инфекция М. Медицина 1981 С.628-662

20. Вернадский Ю.М. Неогнестрельные повреждения челюстно-лицевой области у лиц пожилого и старческого возраста // Травматология и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. Киев Вища школа 1985 С.75-77

21. Берченко Г.Н., Уразгильдеев З.И., Кесян Г.А. и др. Биоактивные гидроксиапатит-содержащие биоимплантаты в травматологии и ортопедии // Биоимплантология на пороге XXI века. 2001 М. С.59-60

22. Богатов В.В., Голиков Д.И., Замятин К.К., Выборное В.В. применение миелопида в комплексном лечении переломов нижней челюсти // Актуальные вопросы фармакологии Сб. трудов, поев. 90-летию М.М.Десницкой. Тверь 1999 С.54-56

23. Боймурадов Ш.А., Убайдуллаев М.Б. Динамика иммунных показателей при применении иммуномодулина у больных с переломом нижней челюсти // Стоматология 2000 т. 79 № 4 С.34-36

24. Ботбаев Б.Д. Хирургическое лечение больных с кистами челюстей с использованием биогенных пластических материалов на основе брефокости и гидроксилапатита Дисс. канд. мед. наук Алма-Ата 1990-174с.

25. Васильев A.B., Попов С.А. Уточнение показаний к оперативной фиксации отломков нижней челюсти металлическими пластинками // Вестник хирургии им. И.И.Грекова 1992 т. 148 № 3 С.368-372

26. Виноградова Т.П. Биологические особенности хрящевой ткани и их значение в клинической ортопедии и травматологии// Актовая речь М. ЦИТО 1964 -40с.

27. Виноградова Т.П., Лаврищева Г.И. Регенерация и пересадка костей М. Медицина 1974 -247с.

28. Волков М.В., Оганесян О.В. Лечение переломов и ложных суставов крупных костей и суставов с помощью репозиционного аппарата Волкова-Оганесяна//Хирургия 1984 № 1 С.28-32

29. Воложин А.И., Сашкина Т.И.//Аллергия и иммунопатология. Под ред. Г.В.Поряднна М.1999 С.270-279

30. Газенко В.А. Обоснование применения внеочагового чрескостного остеосинтеза при переломе беззубой нижней челюсти у лиц старческого возраста // 1 съезд геронтологов и гериатров УССР. Днепропетровск 1988 С. 47

31. Гарибян Э.С. Костный матрикс как индуктор остеогенеза в комплексном лечении замедленной консолидации, несросшихся переломов и ложных суставов длинных трубчатых костей. Автореф. дисс канд. мед. наук М. 1994 -18с.

32. Глушков И.А. Механические свойства нижней челюсти в возрастном аспекте // Биомеханика. Труды Рижского НИИТО, Рига 1975 С.85-87

33. Глянцев С.П. Разработка современных ферментосодержащих перевязочных средств и совершенствование методов их применения в комплексном лечении гнойных ран. Автореферат дисс. канд. мед. наук М. 1993 -18с.

34. Голиков Д.И., Носелидзе O.A. Сравнительная характеристика чрезочагового остеосинтеза переломов нижней челюсти устройствами из никелида титана и проволочным швом // Стоматология 1995 т. 74 № 2 С.67-68

35. Гололобов В.Г. Регенерация костной ткани при заживлении механических и огнестрельных переломов. Дисс. докт. мед. наук СПб 1995-354с.

36. Гончар В.И., Бойко Г.Г. Нарушение местного и регионарного кровоснабжения при переломах нижних челюстей // Комплексная профилактика стоматологических заболеваний. Киев 1984 С.117

37. Гордиюк Н.М. Влияние одонтогенной инфекции на клиническое течение переломов нижней челюсти // Труды ЦНИИС М. 1989 С.24-27

38. Гоцко Е.В., Ломницкий И.Я., Милянчук О.Т., Федоршин З.С. Применение деминерализованной кости при лечении переломов нижней челюсти // Стоматология 1987 т. 66 № 5 С. 46-47

39. Грачев И.Р. Комплексная оптимизация остеорепарации при лечении переломов костей конечностей. Автореф. дисс. канд. мед. наук СПб 1992-16с.

40. Григорьян A.C. Материалы к патогенезу костных воспалительных процессов челюстей. Дисс. д-ра мед. наук М. 1973 -373с.

41. Григорьян A.C., Емцев А.Я., Лизунков В.И., Добриденев А.И. // Стоматология 1996 т.75 №6 С.51-54

42. Григорьянц Л.А. Патогенез, диагностика и лечение гнойно-воспалительных осложнений при сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травме. Автореф. дисс. докт. мед. наук М. 1992 -47с.

43. Гринев М.В. Остеомиелит Л. Медицина 1977 -152с.

44. Грицай Н.П. Комплексное лечение больных посттравматическим остеомиелитом длинных костей. Дисс. д-ра мед. наук Киев 1992 -383с.

45. Грундан Г.И. Выбор и исследование материалов для производства эндопротезов суставов и других ортопедических изделий. Автореф. дисс. д-ра техн. наук, М., 1993, 89 с.

46. Дацко A.A. Внеочаговый остеосинтез при лечении осложненных переломов нижней челюсти. Дисс. канд. мед. наук Свердловск 1988 -157с.

47. Денисов В.М., Анфимов П.Е., Краснова Н.С. // Деминерализованный костный трансплантат и его применение Сб. научных трудов НИИТО им Р.Р.Вредена СПб 1993 С.74-78

48. Дунаев М.В. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении больных травматическим остеомиелитом нижней челюсти. Автореф. дисс. канд. мед. наук М. 1983 -19с.

49. Дунаевская H.H. Закрепление отломков нижней челюсти накостными металлическими конструкциями с биоинертным покрытием. Дисс. канд. мед. наук Л. 1984 -183с.

50. Дурново Е.А., Киняпина И.Д., Хомутинникова Н.Е. Опыт применения озона в лечении переломов челюстей // Актуальные проблемы стоматологии. Тезисы докладов III Всероссийской конференции М. 1999 С.45-46ьсч

51. Дьяченко Ю.В. Микробиологические аспекты патогенеза и лечения стафилококковой инфекции в стоматологии. Автореф. дисс. д-ра мед. наук Киев 1982 -36с.

52. Дыдра В.П., Закишева С.М. Предупреждение и лечение осложнений переломов нижней челюсти // Актуальные вопросы стоматологии. Алма-Ата 1989 С.102-105

53. Дынин И.И. Особенности лечения и реабилитации больных с переломами нижней челюсти при нарушении регионарного кровообращения. Автореф. дисс. канд. мед. наук 1989 М. -24с.

54. Евглевская Ю.П. Характер и объем медицинской помощи больным с травмой и гнойно-воспалительными заболеваниями челю-стно-лицевой области на этапах лечения. Дисс.канд.мед.наук М. 1977-201с.

55. Епифанова Н.Ф. Повреждения мягких тканей и костей лица в мирное время и их лечение. Автореф.дисс.канд.мед.наук Л. 1966 -14с.

56. Ефимов Ю.В., Зайцев В.Г., Сычугов A.B. Лечение больных с осложненными переломами нижней челюсти с использованием метода внутрикостного введения биологически активных лекарственных средств // Стоматология 1999 т.78 № 3 С.26-27

57. Жартыбаев Р.Н. Профилактика посттравматических осложнений при переломах нижней челюсти. Дисс. канд. мед. наук Алма-Ата 1988-158с.

58. Железный П.А., Тулупова И.Г. Аллоартропластика височно-нижнечелюстного сустава // Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Сб. трудов МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского М.1989 С.73-78

59. Железный П.А. // Деминерализованный костный трансплантат и его применение Сб. научных трудов НИИТО им Р.Р.Вредена СПб 1993 С.94-99

60. Зуев В.П. Патогенез, клиника и лечение гнойно-воспалительных осложнений переломов костей лицевого скелета. Дисс. д-ра мед. наук М. 1983-320с.

61. Зуев В.П., Донской В.В. Внутриротовые внеочаговые способы закрепления отломков челюстей спицами Киршнера (Методические рекомендации). М. 1988-12с.

62. Зуев В.П., Кражан С.Н., Алексеева А.Н., Сергеева И.А. Патогенетические аспекты влияния гипоксии на триггерные механизмы гнойно-воспалительных осложнений у больных с сочетанной че-люстно-лицевой и черепно-мозговой травмой//Стоматология 1990 № 4 С.29-33

63. Зуев В.П., Григорьянц JI.A., Литвинова Л.Л. Т- и В- лимфоциты, интерлейкины и естественные киллеры у больных с остеомиелитом, развившимся после сочетанных повреждений челюстно-лицевой и черепно-мозговой областей // Стоматология 1991 №3 С.34-36

64. Зуев В.П., Сергеев П.В., Панкратов A.C. и др. О влиянии гидро-ксиапатита на пролиферативную активность клеток костной ткани // Химико-Фармацевтический журнал 1994 № 2 С.10-14

65. Зуев В.П., Панкратов A.C., Алексеева А.Н. Применение гидро-ксиапатита ультравысокой дисперсности в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти // Стоматология 1995 № 4 С.35-37

66. Зуев В.П., Панкратов A.C. Остеорепарация посттравматических дефектов нижней челюсти под воздействием гидроксиапатита ультравысокой дисперсности // Стоматолошя 1999 т.78 № 1 С. 37-41

67. Иващенко Н.И. Опыт применения оперативно-ортопедического метода лечения переломов нижней челюсти, предложенного В.В.Донским // Стоматология 1990 №6 С.40-41

68. Илизаров Г.А. Значение комплекса оптимальных механических и биологических факторов в регенеративном процессе при чреско-стном остеосинтезе // Материалы Всесоюзного симпозиума Курган 1984 С.8-10

69. Инструкция по применению полифункционалыюго дренирующего сорбента «Лизосорб». Утверждена Минздравом СССР 1991

70. Исам Апь-Хури, Каганович С.И., Панин М.Г., Рудько В.Ф. Ошибки и осложнения при оперативном лечении переломов нижней челюсти // Зубоврачебный вестник 1993 № 3 С.3-7

71. Ищенко H.A. Совершенствование методов хирургического лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти. Дисс. канд. мед. наук. Омск 1996

72. Кабаков Б.Д., Малышев В.А. Переломы челюстей. М.Медицина 1981, 176с.

73. Каганович С.И., Дмитриева B.C. Переломы челюстей мирного времени и их лечение. М. Медицина 1966; 496с.

74. Каплан A.B., Махсон Н.Е., Мельников В.М. Гнойная травматология костей и суставов М. Медицина 1985 -384с.

75. Карапетян И.С., Воложин А.И., Олейник И.И. и др. Лечение переломов нижней челюсти с применением гипербарической окси-генации//Стоматология 1985 №3 С.35-38

76. Карасюшок Е.А. Применение ацемина в профилактике осложнений прн лечении больных с переломами нижней челюсти. Авто-реф. дисс. канд. мед. наук Полтава 1992 18с.

77. Кислых Ф.И. Клинико-экспериментальное обоснование пластики дефектов нижней челюсти // Автореф, дисс. канд. мед. наук М. 1996-48с.

78. Киченко С.М. Биохимические изменения при регенерации нижней челюсти, нарушении ее иннервации и введении тирокальци-тоннна. Дисс. канд. мед. наук М. 1981 -202с.

79. Коган М.Р., Богатов В.В. Лечение переломов нижней челюсти с применением временных внутрикостных имплантатов // Актуальные вопросы стоматологии. Юбилейный сб. работ, посвященный 120-летшо А.И.Евдокимова 2003 М. С.62-63

80. Козлов В.А. Неотложная стационарная стоматологическая помощь. Л. Медицина 1988 -288с.

81. Козлов В.А., Васильев A.B., Камалов Р.К. Определение показаний к выбору методов лечения переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, методические рекомендации. Л. ЛенГИДУВ 1989; 21с.

82. Колесников С.Н. Коррекция гигиены полости рта у больных с внутриротовыми шинирующими конструкциями при межчелюстной фиксации. Дисс. канд. мед. наукМ. 1997 -136с.

83. Кононенко Ю.Г., Рузин Г.П. Лечение больных с переломами нижней челюсти в области угла внутриротовым мономаксилляр-ным устройством // Стоматология 1991 № 5 С.51-53

84. Корж Г.М. Диагностика и лечение повреждений нижнего альвеолярного нерва при переломах нижней челюсти и стоматологических манипуляциях. Дисс. канд. мед. наук Смоленск 1989 -179с.

85. Коротких Н.Г., Лазутиков О.В., Дмитриев В.В. Влияние озона на микробиологические характеристики ротовой жидкости у больных с переломами нижней челюсти // Стоматология 2000 т.79 № 2 С.20-21

86. Кочарян Г.Р. Особенности клиники и лечения открытых переломов нижней челюсти у лиц страдающих хроническим алкоголизмом // Дисс. канд. мед. наук. Харьков 1986 -150с.

87. Кражан С.Н. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений, возникающих вследствие гипоксии у больных с сочетанной че-люстно-лицевой и черепно-мозговой травмой. Автореф. дисс. канд. мед. наук М.1990 -19с.

88. Кручннскнн Г.В., Стефанович С.Н., Стомма Р.В. Применение внутриротового костного шва при переломах нижней челюсти // Стоматология 1987 № 1 С.48-49

89. Крюков В.Н. Основы механо- и морфогенеза переломов М. Фо-лиум 1995 -232с.

90. Кузнецова Л.В., Смирнов В.Г. О возрастных особенностях формы и размеров нижней челюсти // Вопросы стоматологической анатомии. Вып. 1 М. 1969 С.145-152

91. Кулагин В.М. Биоэлектрическая стимуляция в профилактике осложнений при лечении переломов нижней челюсти средствами межчелюстной иммобилизации Дисс. канд. мед. наук Днепропетровск 1984-161с.

92. Лаврищева Г.И., Оноприенко Г.А. Морфологические и клинические аспекты репаративной регенерации опорных органов и тканей. М. Медицина 1996 -208с.

93. Левин Д.В., Агапов B.C. Экспериментальное обоснование проведения остеосинтеза с помощью резорбируемых пластин // Актуальные вопросы стоматологии. Юбилейный сб. работ, по-священый 120-летию А.И.Евдокнмова 2003 М. С.81

94. Лекарственные препараты в России. Справочник Видаль. М. АстраФармСервис 2003 1504с.

95. Лепшшн A.B. Профилактика и патогенетическое лечение гнойно-инфекционных осложнений травматических повреждений лица. Автореф. дисс. докт. мед. наук М. 1994 -46с.

96. Локтев Н.И. Морфологическая оценка регенерата в костных трансплантатах при пластике дефектов нижней челюсти // Стоматология 1985 № 5 С. 19-22

97. Локтев Н.И., Савин А.Е., Саленков В.Г. Морфофункциональ-ная характеристика сосудистых нарушений в зоне перелома нижней челюсти при непрочной фиксации отломков. Депонированная рукопись Смоленск 1991 -7с.

98. Ломакин М.В. Лечение и реабилитация больных с переломами нижней челюсти с использованием дозированных общих физических нагрузок на велоэргометре. Автореф. дисс. канд. мед. наук М. 1994-18с.

99. Ломницкнй И.Я., Гоцко Е.В. Клинико-рентгенологическая характеристика заживления переломов нижней челюсти после применения излучения гелий-неонового лазера // Стоматология 1985 № 3 С.38-40

100. Лукьяненко В.И. Остеомиелиты челюстей Л. Медицина 1986 -184с.

101. Лукьяненко В.И., Газенко В.А. Хирургическая обработка костной раны при открытых переломах нижней челюсти // Стоматология 1987 № 3 С.49-51

102. Лычак B.C. Реабилитация больных с переломами нижней челюсти // Актуальные вопросы стоматологии. Сб. трудов М. 1985 С.80-81

103. Макаренков В.В. Прогнозирование и профилактика воспалительных осложнений переломов нижней челюсти с использованием инфракрасного лазерного и магшгголазерного излучения. Дисс. канд. мед. наук Смоленск 1996 -119с.

104. Маланчук В.А., Довбыш H.A., Копчик A.B. Клшшко-экспериментальное обоснование применения озона при переломах нижней челюсти // Достижения и перспективы стоматологии. Сборник статей международной научно-практической конференции М. 1999 т. 2 С.383-386

105. Малевич O.E., Кулагин В.М., Ниткицкий Н.И. Сохранение функциональной активности жевательных мышц при двучелюст-ном закреплении переломов нижней челюсти // Стоматология 1987 т.66 № 6 С.26-28

106. Малевич М.А., Комок А.Е. Местная гипотермия в ближайшем посттравматическом периоде при переломах нижней челюсти // Стоматология 1989 Т 4 С.30-32

107. Маликов И.С. Комплексные методы изучения репаративных процессов при переломах нижней челюсти. Автореф. дисс. д-ра. мед. наук Киев 1983 -22с.

108. Малышев В.А. Переломы нижней челюсти и их лечение. Автореф. дисс. д-ра мед. наук 1973

109. Мамытов А.М. Эмбриопластика при остеосинтезах нижней челюсти // Здравоохранение Киргизии 1984 № 1 С.51-53

110. Матсаков К.С. Клинико-экспериментальное обоснование применения излучения гелий-неонового лазера в комплексном лечении переломов и травматического остеомиелита в Киргизии. Автореф. дисс. канд. мед. наук JI. 1991 -19с.

111. Мариш Ф., Новак И. Новый метод местного применения ген-тамицина // Международный журнал пластической хирургии. Прага. Авиценум 1981 т.23 С.233-237

112. Минкин JI.H. Профилактика воспалительных осложнений в системе лечебных мероприятий у больных с сочетанной челюст-но-лицевой и черепно-мозговой травмой. Автореф. дисс. канд. мед. наукМ. 1990-24с.

113. Миргазизов М.З., Понтер В.Э., Итнн В.И и др. Сверхэластические имплантаты и конструкции с памятью формы в стоматологии. Berlin, Quintessenz Velag.1993 -231с.

114. Мирзакулова У.Р. Комплексное лечение переломов нижней челюсти с применением электростимуляции. Автореф. дисс. канд. мед. наук М. 1992 -23с.

115. МКБ-С. 3-е издание. Женева: Всемирная Организация Здравоохранения 1997; 148с.

116. Мозговая С.В. Накостный остеосинтез титановыми минипла-стинками при лечении больных с переломами нижней челюсти. Автореф. дисс. канд. мед. наук Пермь 1994 -20с.

117. Морозова М.В., Панько J1.H. Морфометрическая оценка применения сукцината натрия и магнитолазерной терапии при переломах нижней челюсти в эксперименте // Актуальные проблемы стоматологии М. 1999 С.98-100

118. Мусалатов Х.А., Германов В.Г., Гордеев Г.Г., Прошкин В.В. ГАП-содержащие материалы в хирургическом лечении нарушений консолидации переломов костей // Биоимплантология на пороге XXI века. 2001 M. С.90

119. Немцев М.А., Севастьянова М.П., Скагер A.A. Внеочаговая фиксация переломов в области угла нижней челюсти // Стоматологическая помощь. Рига 1988 С.264-275

120. Немсадзе О.Д. Применение стимуляторов остеогенеза при лечении гнойно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти//Материалы VIII Всесоюзного съезда стоматологов М.1981 С.157-158

121. Никитин И.Г., Белоенко Е.Д., Никитин Г.М. и др. Влияние препарата «взвесь плаценты» на стимуляцию репаративного остеогенеза // Здравоохранение (Минск) 1997 № 11 С. 24-29

122. Новиков C.B. Влияние длительной иммобилизации при переломах нижней челюсти на функционально-структурное состояние желчевыделителыюй системы Автореф. дисс. канд. мед. наук М. 1998-20с.

123. Олейникова М.М. Сравнительная оценка методов внутрирото-вого остеосинтеза при переломах нижней челюсти и их осложнениях. Дисс. канд. мед. наук Омск 1996

124. Осипян Э.М., Шарипов Е.М., Слетов A.A. Иммунотерапия в комплексном лечении больных с сочетанной черепно-лицевой травмой // Актуальные вопросы стоматологии. Юбилейный сб. работ, посвященный 120-летию А.И.Евдокнмова 2003 М. С. 109110

125. Очкуренко A.A. «Септопал» как средство замещения послеоперационных костных полостей у детей с хроническим остеомиелитом // Биоимплантология на пороге XXI века. 2001 М. С.92-93

126. Павлов Б.J1. Накостный остеосинтсз при остеопластике нижней челюсти //Стоматология 1971 № 5 С.87-88

127. Павлов Б.Л., Иманкулов Р.И. Накостный остеосшггез при экспериментальном травматическом остеомиелите нижней челюсти // Стоматология 1981 т. 60 № 6 С.57-59

128. Петрова Г.И., Иванова O.A., Никитина Л.И. Применение оперативно-ортопедического метода закрепления отломков нижней челюсти при осложненных переломах // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины Чебоксары 1999 С.87

129. Пинелис И.С. Роль слюны в механизме развития воспалительных осложнений и их профилактика у больных с переломами нижней челюсти. Автореф. дисс. канд. мед. наук М. 1977 -24с.

130. Поленичкин В.К. Остеосинтез проволочными устройствами с заранее заданными свойствами при лечении больных с переломами костей лицевого скелета. Автореф. дисс. д-ра мед. наук М. 1987 -50с.

131. Попов С.А. Сравнительная оценка методов остеосинтеза нижней челюсти внутриротовым доступом С-Пб 1994 Дисс. канд. мед. наук-143с.

132. Попова Т.Г. Применение биокерамики для восстановления протезного ложа при лечении заболеваний пародонта. Автореф. дисс. канд. мед. наукМ. 1999-20с.

133. Рабухина H.A., Аржанцев П.З. Рентгенодиагностика в стоматологии М. Медицинское Информационное Агентство 1999 -451с.

134. Радионова У.М. Применение аллогенной костной муки в комплексном лечении открытых неосложненных переломов нижней челюсти. Дисс. канд. мед. наук Омск 1980-166с.

135. Рединова T.JI., Колесников С.H. Влияние шин на состояние твердых тканей зубов и пародонт у больных с переломами челюстей // Стоматология 1998 т. 77 № 1 С. 42-44

136. Реконструктивные пластины //Margo Anterior 1998 № 5 С.4

137. Робустова Т.Г., Лебедев К.Н., Понякина И.Д. и др. Перпекти-вы клинической иммунологии в диагностике и терапии хирургических стоматологических заболеваний//Стоматология 1988 № 4 С.89-91

138. Робустова Т.Г., Лебедев К.Н., Каргаполова И.И. Оценка иммунологического статуса при переломах нижней челюсти/Стоматология 1989 № 1 С.58-60

139. Роскидайло A.C. Особенности металлоостеосинтеза при не-сросшихся переломах и ложных суставах диафизов длинных костей, осложненных гнойной инфекцией. Дисс. канд. мед. наук М. 1998-168с.

140. Рузин Г.П. Клиника и лечение переломов в различных медико-географических условиях. Автореф. дисс. д-ра мед. наук. Киев 1991 -30с.

141. Русанов В.П. Тирокальцитонин в комплексном лечении переломов и травматических остеомиелитов нижней челюсти. Автореф. дисс. канд. мед. наукМ. 1975-16с.

142. Руцкий В.В. Электростимуляция остеорепарации. Автореф. дисс. докт. мед. наук Л. 1983 —44с.

143. Савельев В.И. К вопросу о жизнеспособности формалинизн-рованных биотрансплантатов // Ортопедия и травматология 1981 № 11 С.55-57

144. Сагандыков Х.Л. Разработка и совершенствование методов лечения больных с переломами нижней челюсти. Автореф. дисс. канд. мед. наук М. 1990 -22с.

145. Саленков В.Г., Молчанов В.В., Бахлаев В.А. Морфологическая оценка эффективности электромиостимуляции при лечении переломов нижней челюсти // Стоматология 1988 № 3 С. 18-21

146. Сашкина Т.Н., Байдина H.A. Особенности иммунного ответа у больных с осложненными переломами нижней челюсти // Достижения и перспективы стоматологии. Международная научно-практическая конференция М. 1999 С.414-416

147. Светловский A.A. Выбор методов лечения переломов нижней челюсти в зависимости от стояния отломков. Дисс. канд. мед. наук Днепропетровск 1991 -143с.

148. Семенников В.И. Биомеханическое обоснование путей совершенствования фиксации отломков нижней челюсти. Дисс. канд. мед. наук Омск 1983 -130с.

149. Скагер A.A. Хирургическая ангностоматология: Кровообращение и регенерация. Рига Зинатне 1985 -136с.

150. Соловьев М.М., Анисимов А.И., Сысоева H.H. Стимуляция заживления переломов нижней челюсти постоянным электрическим током//Стоматология 1978 №3 С.31-33

151. Соловьев М.М., Худояров И. Одонтогенные воспалительные заболевания челюстей и прилежащих тканей. Ташкент Медицина 1979-108с.

152. Соловьев М.М., Голиков Д.И., Замятин К.К. Структурные изменения жевательных мышц при переломах нижней челюсти и иммобилизации // Стоматология 1984 т.63 № 4 С. 15

153. Соловьев М.М., Мелкий В.И. Лечение больных с переломами нижней челюсти при помощи аппарата «компрессирующая скоба» // Повреждения костей лицевого скелета и их лечение. Новосибирск 1987 С.33-40

154. Сопуев A.A. Оценка эффективности дренирующих сорбентов и биологически активных композиций на их основе в комплексном лечении гнойных ран. Автореф. дисс. канд. мед. наук М. 1989-16с.

155. Стародубов В.И. Состояние здоровья населения Российской Федерации: Тенденции и прогноз // Труды VI Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». М. ГЭОТАР Медицина 1999 С.59-93

156. Стрюк Э.В. Препараты антиоксидантного действия в комплексном лечении переломов нижней челюсти. Автореф. дисс. канд. мед. наук Киев 1990-20с.

157. Субботько С.Н. Внутриротовой остеосинтез при переломах нижней челюсти в области угла. Дисс. канд. мед. наук Минск 1992-116с.

158. Сулейманов A.M. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти. Дисс. канд. мед. наук. Уфа 1999-105с.

159. Сулимов А.Ф., Ивасенко П.И., Нимаев Б.У., Конев В.П. Нарушения формообразования у больных с переломами нижней челюсти и способы их коррекции//Стоматология. Специальный выпуск. Материалы IV съезда Стоматологической ассоциации России 1998 С.35-36

160. Сысолятин П.Г., Мельников В.И. Способ пластики остеомие-литических дефектов нижней челюсти // Конструктивные и реконструктивные операции в челюстно-лицевой области. Респ. Сб. научн. Трудов МОНИКИ им. М.В.Владнмирского М. 1985 С.65-69

161. Тазин И.Д. Компрессионный погружной остеосинтез устройствами из никелидтитана при лечении переломов нижней челюсти, осложненных гнойным процессом. Автореф. дисс. канд. мед. наук Омск 1992 -22с.

162. Темерханов Ф.Т., Юрмазов Н.Б., Пятницкий И.В. Внутрирото-вой остеосинтез фиксирующими устройствами из титана при переломах нижней челюсти // Новое в стоматологии 1997 С.38-41

163. Темерханов Ф.Т., Юрмазов Н.Б., Малков Н.В. Современные технологии хирургического лечения переломов костей лица и челюстей // Актуальные вопросы стоматологии. Юбилейный сб. работ, посвященный 120-летию А.И.Евдокимова 2003 М. С. 139

164. Терещенко Л.И. Клиника и лечение гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти с применением брефо-губкн. Дисс. канд. мед. наук 1989 Алма-Ата-196с.

165. Течиев С.К. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений при остеосинтезе нижней челюсти с применением низкочастотного ультразвука и лазера. Автореф. дисс. канд. мед. нак М. 1999-15с.

166. Титаренко A.B. Внутриротовой стабильный остеосинтез устройствами из сплавов с эффектом памяти формы при переломах нижней челюсти и их осложнениях. Автореф. дисс. канд. мед. наук 1995-18с.

167. Толмачев В.Е. Пролонгированная энзимотерапия в комплексном лечении переломов костей лицевого черепа, осложненных гнойно-воспалительным процессом. Дисс. канд. мед. наук Новосибирск 1994-128с.

168. Травмы челюстно-лицевой области. Под редакцией Александрова Н.М., Аржанцева П.З. М. Медицина 1986 -143с.

169. Трубин В.В., Матвеев P.C. Модификация способа остеосинте-за нижней челюсти по Донскому // Актуальные вопросы стоматологии. Юбилейный сб. работ, посвященный 120-летию А.И.Евдокимова 2003 М. С. 141

170. Тувааны Д. Частота и характер осложнений при хирургическом лечении переломов нижней челюсти, методы их прогнозирования. Дисс. канд. мед. наук JI. 1991 -180с.

171. Тулупова И.Г. Лечение переломов нижней челюсти и их осложнений методом костной пластики аллогенным деминерализованным трансплантатом // Повреждение костей лицевого скелета и их лечение. Новосибирск 1987 С. 28-31

172. Тургунов К. Влияние мумие-асиль и апилака на заживление переломов нижней челюсти. Автореф. дисс. канд. мед. наук JI. 1991 -25с.

173. Умбетьяров Б.А. Лечение больных с воспалительными осложнениями переломов нижней челюсти Автореф. дисс. канд. мед. наукМ. 1983-20с.

174. Фаизов Т.Т., Афанасьев В.В., Ибатулин И.А., Валеев Е.К. К патогенезу сочетанной челюстно-мозговой травмы // Стоматология 1998 Т.77 № 2 С.37-39

175. Федотов С.Н., Дынин И.И. Сосудорасширяющие препараты в комплексном лечении переломов нижней челюсти с нарушенной гемодинамикой // Стоматология 1991 № 2 С.48-50

176. Федотов С.Н., Лызганов В.А. Иммунокорригирующие препараты в комплексном лечении переломов нижней челюсти // Актуальные проблемы стоматологии. Тезисы докладов III Всероссийской конференции М. 1999 С. 160-162

177. Фейгельман С.С. Методические подходы к проблеме консервации костей и других статических тканей // Ортопедия и травматология 1982 № 5 С.62-65

178. Филиппов C.B. Сравнительный клинико-иммунологический анализ течения одонтогенных флегмон лица и шеи и воспалительных осложнений переломов нижней челюсти у больных г.Якутска и г.Москвы. Автореф. дисс. канд. мед. наук М. 1996 -28с.

179. Фокин В.А. Позиция AO/ASIF в отношении применения самонарезающих винтов // Margo Anterior 1998 № 1 С.2-5

180. Фокин В.А., Волна A.A. Биологический остеосинтез Status Praesens // Margo Anterior 1999 N 1 С. 1-2

181. Фокин В.А. Вехи развития АО накостного остеосшгтеза // Margo Anterior 2000 № 5-6 С. 4

182. Фомченков H.A. Применение медицинского озона в комплексном лечении хронического травматического и одонтогенно-го остеомиелита нижней челюсти. Автореф. дисс. канд. мед. наук М. 2001-23с.

183. Фролов Г.М. Клинические проблемы лечения переломов и их осложнений при шокогенной травме. Дисс. докт. мед. наук (в виде доклада) СПб 1993 -36с.

184. Хамитов Ф.С., Эпштейн Я.З., Валеев Р.Л. Лечение больных с переломами нижней челюсти с помощью компрессионно-дистракционного аппарата // Стоматология 1987 т. 66 № 2 С. 4445

185. Хамитова В.В. Особенности клиники и профилактики травматического остеомиелита нижней челюсти неогнестрельного происхождения. Автореф. дисс. канд. мед. наук Алма-Ата 1988 -15с.

186. Царев В.Н. Разработка принципов комплексной иммуно-бактериологнческой диагностики и иммуномодулирующей терапии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Дисс. докт. мед. наук М. 1993 -363с.

187. Черемнов Н.Ф. Клиника и лечение осложнений при переломах нижней челюсти. Автореф. дисс. канд. мед. наук Л. 1973 -20с.

188. Чобану П.И., Лаврищева Г.И., Козлюк A.C. Стимуляция остео-генеза костномозговыми клетками при осложненных переломах. Кишинев. Штиинца 1989-180с.

189. Чудаков О.П. Классификация осложнений травматических переломов нижней челюсти // Стоматологическая помощь. Рига 1988 С.341-346

190. Чудаков О.П. Компрессионно-дистракционный метод остео-сшггеза в лечении осложненных переломов нижней челюсти // Методические рекомендации МЗ БССР Минск 1989 -30с.

191. Шакиров М.Н. Влияние переломов нижней челюсти на функцию внешнего дыхания и профилактика респираторных нарушений. Атореф. дисс. канд. мед. наук М. 1987 -16с.

192. Шамсудинов А.Г., Рабухина H.A., Букатина Н.В. Результаты использования компрессионно-дистракционного метода для устранения дефектов и деформаций нижней челюсти // Стоматология 2000 т. 79 №4 С. 40-43

193. Шаргородский А.Г. Инфекционно-воспалительные осложнения при неогнестрельных переломах костей лицевого скелета// Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области и шеи М.1985 С.306-311

194. Шаргородский А.Г., Калужская С.М. Макаренков В.В. Использование ИК лазерной терапии для оптимизации процессов заживления переломов нижней челюсти // Материалы II съезда Стоматологической Ассоциации России. Волгоград 23-25 мая 1994

195. Шаргородский А.Г., Стефанцов Н.М. Повреждения мягких тканей и костей лица 2000 М. ВУНЦ 240с.

196. Швырков М.Б., Шамсутдинов А.Х. Устранение дефектов нижней челюсти методом остеопластики местными тканями // Стоматология 1990 № 6 С. 47-50

197. Швырков М.Б., Афанасьев В.В., Стародубцев B.C. Неогнестрельные переломы челюстей 1999 М. Медицина-335с.

198. Швырков М.Б. Огнестрельная рана лица и дистракционнын остеогенез // Передовые технологии медицины на стыке веков. Сборник статей. Эликта Принт. 2000 С. 177-183

199. Широков В.Ю. Оптимизация лечения переломов нижней челюсти у больных хроническим алкоголизмом. Дисс. канд. мед. наук 1997-138с.

200. Этитейн Ю.В., Подорожная В.Т., Кириллова И.А. Методика оценки остеоиндукгивных свойств деминерализованного трансплантата до пересадки // Биоимплантология на пороге XXI века М. 2001 С.31-32

201. Юдельсон Я.Б., Владыченкова Т.Н. Динамика показателей ЭМГ при переломах нижней челюсти с повреждением нижнего альвеолярного нерва // Стоматология 1981 т.60 № 1 С.8-9

202. Яблонская Н.И., Козиненко Л.А. Гелий-неоновый лазер в комплексном лечении переломов нижней челюсти // Вестник физиотерапии и курортологии 1996

203. Якубов Р.К. Ранняя функциональная нагрузка и антиоксидан-ты в комплексном лечении переломов нижней челюсти. Автореф. дисс канд. мед. наук Ташкент 1994 18с.

204. Якунина Л.М. Костная аллопластика при больших посттравматических дефектах трубчатых костей. Автореф. дисс. канд. мед. наук М. 1982 -40с.

205. Ярошкевич A.B. Динамические изменения регионарного мышечного кровотока и интенсивности минерализации образующейся костной мозоли при разных способах лечения переломов нижней челюстей. Дисс. канд. мед. наук М.1990

206. Abiose P.O. Maxillofacial skeleton injuries in western states of Nigeria // Br J Oral Maxillofac Surg. 1986,24 P.31-39

207. Abubaker A.O. Postoperative antibiotic prophylaxis in mandibular fractures: A preliminary randomized; double-blind and placebo-controlled clinical study // J. Oral Maxillofac Surg. 2001 v.59 N 12 P.1415— 1419

208. Adekeye E.O. The pattern of fractures of the facial skeleton in Kaduna, Nigeria// Oral Surg. Oral Med 1980,49 P. 491-495

209. Adi M., Ogden G.R., Chisholm D.M. An analysis of mandibular fractures in Dundee, Scotland // Br. J. Oral Maxillofac Surg 1990 v.28 N 3 P.194-199

210. Aebi F. Vergleich verschiedener Zuggurtungsschienen und inter-maxillaren Fixationen bei der Osteosynthese der Mandibula. Basel 1985

211. Alex R. Einheilung und Reaktion der Lymphoknoten bzv Miz nach implantation eines gentamicihaltigen Tricalciumphosphat drug depots im Tierversuch // Dtsch Zahnarztl Z. 1988 Bd 43 N 7 S.33-36

212. Allgower M., Matter P., Perren S.M., Ruedi T. The Dynamic Compression Plate DCP. Berlin, Heidelberg, New York. SpringerVerlag, 1978 P.10-11

213. An Y.H., Friedman R.J., Powers D.L. et al. Fixation of osteotomies using bioabsorbable screws in the canine femur // Clin Orthop. 1998 v.355 Oct. P.300-311

214. Annual Book of ASTM Standards, Vol. 13.01.

215. Ardary W.C. Prospective clinical evaluation of the use of compression plates and screws in the management of mandible fractures // J. Oral Maxillofac Surg. 1989 v. 47 N 11 P. 1150-1153

216. Augat P. Increase of stability in external fracture fixation by hy-droxyapatite-coated bone screws // J. Appl Biomater. 1995 v.6 N 2 P. 99-104

217. Barber H.D. Conservative management of the fractured atrophic edentuolous mandible I I J. Oral Maxillofac Surg 2001 v. 59 N 7 P. 789-791

218. Baumann R. Die dreidimensionale extraorale Kieferschiene. Universität Bern

219. Bentley S.A. Bone marrow connective tissue and the haemopoetic microenvironment//Br J Haematol 1982 v. 50 N 1 P. 1-6

220. Betts N.J. Using pulsate pressure saline/antibiotic irrigation before reduction and fixation of infected mandibular fractures // Compend Contin Educ Dent 1996 v. 17 N 9 P. 871-882

221. Bochlogyros P.N. A retrospective study of 1521 mandibular fractures // J Oral Maxillofac Surg. 1985,43 P.597-599

222. Brighton C.T., Friedenberg Z.B., Zemsky L.B. et al. Direct current stimulation of nonunion and congenital pseudoarthrosis // J. bone Joint Surg 1975 v. 57A N 2 P. 368-377

223. Bruce R.A., Ellis S. The second Chalmers J Lyons Academy study of fractures of the edentuolous mandible // J Maxillofac Surg 1993 V. 51 N8 P. 904-911

224. Burke J.L. Buttons and elastics for the conservative treatment for the fractured mandible // J. Orthod 2000 v.27 N 4 P.341-342

225. Cawood J.I. Small plate osteosynthesis of mandibular fractures // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1985 v. 23 P. 77-91

226. Champy M., Lodde J.P. Etude des contraintes dans la mandibule fracturee chez 1 homme. Mesures theoriques et verication par jauges extensometriques in situ // Rev. Stomat 1977 v.78 N 6 P.545-553

227. Champy M., Lodde J.P., Wilk A et al. Probleme und Resultate bei der Verwendung von Dehnungsmebstreifen am präparierten Unterkiefer und bei Patienten mit Unterkieferfrakturen // Dtsch. Zahn-, Mund-, Gesichts-Chir. 1978 Bd 2 S. 41-50

228. Champy M., Pape H.D., Gerlach K.L., Lodde J.P. Mandibular fractures. The Strasbourg Miniplate Osteosynthesis // Int. J. Oral Maxillofac Surg. 1986 N 1 P.19-44

229. Cheung H.S., Me Carty D.J. Mitogenesis induced by calcium-containing crystals // Exp. Cell Res. 1985 v. 157 P.63-70

230. Cho Y.S. Disseminated intravascular coagulation after a surger for a mandibular fracture // J. Oral Maxillofac Surg. 2001 v.59 N 1 P. 98102

231. Choi B.H., Min Y.S., Yi C.K. et al. A comparison of the stability of miniplate with bicortical screw fixation after sagittal split setback // Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol. 2000 v. 90 N 4 P.416-419

232. Choi B.H. Technique for applying 2 miniplates for treatment of mandibular angle fractures // J. Oral Maxillofac Surg. 2001 v. 59 N 3 P.353-354vn

233. Chuong R., Donoff R.B. Intraoral open reduction of mandibular fractures // Int. J. Oral Surg 1985 v. 14 N 1 P. 22-28

234. Coburn D.G., Kennedy D.W.G., Hodder S.C. Complication with intermaxillary fixation screws in management of fractured mandibles // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002 v.40 N 3 P. 241-244

235. Cornell C.N., Tyndall D., Waller S. et al. Treatment of experimental osteomyelitis with antibiotic-impregnated bone graft substitute // J. Orthop. Res. 1993 v.l 1 N 5 P.619-626

236. Davies J., Turner S., Sandy J.R. Distraction osteogenesis a review// Br. Dent. J. 1998 v 185 N 9 P.462-467

237. Dimitroulis G., Eyre J. A 7-year review of maxillofacial trauma in a central London hospital // Br. Dent. J. 1991 v.20 N 8 P.300-302

238. Diner P. A., Kollar E.M., Vasques M.P. La distraction mandibulaire // Ann Chir Plast Estliet 1997 v.52 N 5 P.547-555

239. Dodson T.B. Fixation of mandibular fractures: A comparative analysis of rigid fixation and standard fixation techniques // J. Oral Maxillofac. Surg. 1990 v. 48 N 4 P. 362-366

240. Drugacz J. Lekston Z., Morawiec A et al. Use of Ti-Ni-Co shape -memory clamps in the surgical treatment of mandibular fractures // J. Oral Maxillofac. Surg. 1995 v. 53 N 6 P.665-671

241. Eiche H., Selle C. Zur Problemstik des am Bruclisplat. Eine retrospektive unter-suchung// Dtsch Zahnarztl Z. 1983 Bd. 38 N 4 S.352-353

242. Ellis E., Moos K.F., El-Atar A. Ten years of mandibular fractures: An analysis of 2137 cases // Oral Surg., Oral Med. 1985, № 2 P.120-129

243. Ellis E., Ghali G.E. Lag screw fixation of anterior mandibular fractures//J. Oral Maxillofac. Surg 1991 v.49N 1 P. 13-21

244. Ellis E., Karas N. Treatment of mandibular angle fractures using two mini dynamic compression plates // J. Oral Maxillofac Surg 1992 v. 50 N 9 P.958-963

245. Ellis E., Sinn D.P. Treatment of mandibular angle fractures using 2,4mm dynamic compression plates // J. Oral Maxillofac Surg. 1993 v. 51 N8 P. 969-973

246. Ellis E. Treatment of mandibular angle fractures using one non-compression miniplates // J. Oral Maxillofac. Surg. 1996 v. 54 N 7 P.864-871

247. Ellis E. Use of lag screw for fractures of the mandibular body // J. Oral Maxillofac. Surg. 1996 v. 54 N 11 P. 1314-1316

248. Evans G.R.D., Clark N., Manson R.N., Leipzger L.S. Role of mini and microplate fixation in fractures of the midface and mandible // Ann Plast Surg 1995 v. 34 N 5 P.453-456

249. Ewers R., Harle F. Experimental and clinical results of new advanced in the treatment of facial trauma // Plast. Reconstr. Surg. 1985 v.75 P.25-31

250. Farr D.R., Wliear N.M. Intermaxillary fixation screws and tooth damage // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002 v.40 N 1 P. 85

251. Filliaggi M. Characterization of the interface in the plasma-sprayed HA coated TÍ-6A1-4V implant system // J. Biomed. Mater. Res. 1991 v.25 N 10 P. 1211-1229

252. Finn R.A. Treatment of comminuted mandibular fractures by closed reduction // J. Oral Maxillofac Surg. 1996 v. 54 N 3 P.320-327

253. Fisher J.T., Cleaton-Jones P.E., Lownie J.E. Relative efficiencies of various wiring configuration commonly used in open reductions of fractures of the angle of the mandible // Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989 v. 70 N 1 P. 10-17

254. Forrest C.R. Application of minimal access techniques in lag screw fixation of fractures of the anterior mandible // Plast. Reconstr. Surg 1999 v. 104 N 7 P.2127-2134

255. Freitag V., Landau H. Healing of dentate or edentuolous mandibular fractures treated with rigid or semirigid fixation an experemen-tally study in dogs // J. Craniomaxillofac Surg 1996 v. 24 N 2 P.83-87

256. Gerlach K.L., Pape H.D. Complications: Causes and Management //Atlas of Craniomaxillofacial Osteosynthesis. Thieme Stutgart 1999 -P. 166-167

257. Gratz K. Eine neue Klassifikation zur Einteilung von Unterkieferfrakturen. Med. Dissertation. Basel 1986

258. Greenberg A.M., Prein J. Fracture Healing Principles Applied to Rigid Fixation of the Craniomaxillofacial Skeleton. In Craniomaxillofacial Fractures. New York Springer-Verlag 1993 P.33-40

259. Greenberg A.M. Basics of AO/ASIF Principles and Stable Internal Fixation of Mandibular Fractures. In Craniomaxillofacial Fractures. New York Springer-Verlag 1993 P.41-68

260. Gregorie M., Orly J., Menanteau J. The influence of calcium phosphate biomaterials on human bone cell activities: an in vitro approach // J. Biomed. Mater. Res. 1990 v.24 N 2 P.165-172

261. Gunter M. Der Zahn im Bruchsplat//Dtsch Zahnarztl Z. 1983 Bd. 38N4S. 348-349

262. Hamanishi C., Kitamoto K., Tanaka S. et al. A self-tapping TTCP-DCPD apatite cement for release of vancomycin // J. Biomed. Mater. Res. 1996 v.33 N 3 P. 139-143

263. Han B., Tang B., Nimni M.E. Quntative and sensitive in vitro assay for osteinductive activity of demineralized bone matrix // J. Orthop. Res. 2003 v.21 P.648-654

264. Haug R.H., Prather J., Indresano A.T. An epidemiologic survey of facial fractures and concomitant injuries // J Oral Maxillofacial Surg. 1990, v.48 P.926-932

265. Haug R.H. A microplate and screw technique for intraoral open reduction of mandibular angle fractures // J. Oral Maxillofac Surg 1995 v. 53 N 2 P.218-219

266. Heudarian F., Ewers R., Zimmermann Die Verletzung des versus alveolar inferior liervorgerufen durch Osteosyntheseschrauben // Dtsch. Zahnarztl Z. 1980 Bd 35 N 1 S.42-44

267. Hierl T. Endoscopically assisted intraoral mandibular distraction osteogenesis // Int. J. Oral Maxillofac Surg. 2001 v.30 N4 P.339-341

268. Hill C.M., Croster R.F., Carroll M.J. et al. Facial fractures the results of a prospective four-year study // J Maxillofac Surg. 1984, 12 P.267-270

269. Hoffman W.Y., Barton R.M., Price M. et al. Rigid internal fixation versus traditional techniques for the treatment of mandible fractures // J. Trauma 1990 v. 30 N 8 P. 1032-1035

270. Holmes S., Hardee P., Anand P. Use of an orthopedic fixator for external of mandible // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002 v.40 N 3 P. 238-240

271. Iizuka T., Lindqvist C., Hallikainen D., Paukku P. Infection after rigid internal fixation of mandibular fractures: A clinical and radiological study//J. Oral Maxillofac Surg 1991 v. 49 N 5 P. 585-593

272. Iizuka T., Lindquist C., Hallikainen, Mikkonen O., Paukku P Severe bone resorption and osteoarthritis after miniplate fixation of high condylar fractures. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991 v. 72 P.400-407

273. Iizuka T., Lindqvist C. Rigid internal fixation of mandibular fractures an analysis of 270 fractures treated using the AO/ASIF method // Int. J. Oral Maxillofac Surg 1992 v. 21 N 1 P.65-69

274. Ilg P., Ellis E. A comparison of two methods for inserting lag screw//J. Oral Maxillofac. Surg 1992 v. 50 N 2 P.l 19-123

275. Itokazu M., Ohno T., Tanemori T. et al. Antibiotic-loaded hy-droxyapatite blocks in the treatment of experimental osteomyelitis in rats // J. Med. Microbiol. 1997 v.46 N 9 P.779-783

276. James R.B., Fredricson C., Kent J.N. Prospective study of mandible fractures // Oral Surg. 1981,39 P.275-281

277. Jaques B., Richter M., Arza A. Treatment of mandible fractures with rigid osteosynthesis using the AO-system // J. Oral Maxillofac Surg 1997 v. 55 N 12 P. 628-630

278. Jarcho M. Calcium phosphate ceramics as a hard tissue prostetics // Clin. Orthop. 1981 N 157 P.259-278

279. Jin Y. An immunocytochemical study of bone morphogenetic protein in experimental fracture healing of the rabbit mandible // Chin Med Sci J 1994 v. 9 N 2 P. 91-95

280. Jones J.K., Van Sickles J.E. Rigid fixation: A review of concepts and treatment of fractures // Oral Surg. 1988 v65 P. 13-18

281. Kahnberry K.E., Ridell A. Prognosis of teeth involved in the line of mandibular fractures// Int. J. Oral Surg. 1979 v. 8 P.163-172

282. Kallela I., Iizuka T., Salo A. et al. Lag screw fixation of anterior mandibular fractures using biodegradable polylactide screws: a preliminary report // J. Oral Maxillofac Surg 1999 v. 57 N 2 P. 113-118

283. Kaplan B.A. Immediate mobilization following fixation of mandible fractures: a prospective, randomized study // Laryngoscope 2001 v.lll N9P.1520- 1524

284. Kazanyan V.H., Converse I.M. Surgical treatment of facial injures. Baltimore 1974-1482p.

285. Kay S. Care in the placement of bicortical intermaxillary fixation screws // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002 v.40 N 6 P. 484

286. Kim I.K. Treatment of mandible fractures using low-profil titanium miniplates: preliminary study// Plast. Reconstr. Surg. 2001 v. 108 N 1 P. 38-43

287. Kim S.G., Jang H.S. Treatment of chronic osteomyelitis in Korea // Oral Surg., Oral Med., Oral Pathol 2001 v.92 N 4 P.394-398

288. Klialil A.F., Shaladi O.A. Fractures of the facial bones in the eastern region of Libya // Br. J Oral Surg. 1981,19 P.300-304

289. Klein C.P.A.T., Dreissen A.A., de Groot K., van der Hoof I. Biodegradation behaviour of various calcium phosphate material bone tissue // J. Biomed. Mater. Res. 1983 v. 17 P.769-784

290. Klein C.P.A.T., Dreissen A.A., de Groot K. Relationship between the degradation behavior of calcium phosphate ceramic and their physical-chemical characterization and ultrastructural geometry // Biomaterials 1984 May P.157-160

291. Klein C.P.A.T., Abe I., Hosono H. et al. Comparison of calcium phosphate glass ceramic with apatite ceramic implanted in bone: An interface study // Biomaterials 1987 v.8 May P.234-236

292. Klein C.P.A.T., van der Lubbe H.b., de Groot K. A plastic composite of alginate with calcium phosphate granulate as implant material: An in vivo study//Biomaterials 1987 v.8 Jul. P.308-310

293. Klein C.P.A.T., Patka P., der Hollander W. Macroporous calcium phosphate bioceramics in dog femora: a histological study of interface and biodégradation // Biomaterials 1989 v. 10 Jan. P.59-62

294. Klemm K., Buhler M. Treatment of early infection after plate osteosynthesis with Gentamicin PMMA chains // Acta Cliir Austriaca. 1997 v.29N133 P.117-118

295. Kneip R. Biocomposites. Learning from nature // Home News Sustech Contact Team 2001 22.08

296. Knothe H., Dette G.A. Antibiotika in der Klinik // Asopus 1984 S.6

297. Koolstra J.H., van Euden T.M., Weijs W.A. et al. A three dimensional mathematical model of the human masticatory system predicting maximum possible bite forces // J.Biomechan 1988 v.21 P.563-576

298. Korkusuz F., Uchida A., Shinto Y et al. Experimental implant-related osteomyelitis treated by antibiotic-treated by antibiotic-calcium hydroxyapatite ceramic composites // J. Bone Joint Surg. 1993 v. 75 N 1 P.l11-114

299. Kouri M.E. The use of rigid internal fixation in mandibular fractures complicated by osteomyelitis // J.Oral Maxillofac Surg 1994 v. 52N 11 P. 1114-1119

300. Kroon F.H., Mathisson M., Cordey J.R., Ralin B.A. The use of miniplates in mandibular fractures. An in vitro study // J. Craniomax-illofac. Surg. 1991 v. 19 P. 199-204

301. Kruger E. Reconstruction of bone and soft tissue in extensive facial defects // J. Oral Maxillofac. Surg. 1982 v.40 P.714-720

302. Kubo Y. Réévaluation of bonding system for intermaxillary fixation // J. Osaka Dent Univ 1988 V.22 N 1 P. 49-53

303. Kuriakose M.A., Fardy M., Sirikumara M. et al. A comparative review of 266 mandibular fractures with internal fixation using rigid (AO/ASIF) plates or mini-plates // Br. J. Oral Maxillofac. Surgery 1996 v. 34 P.315-321

304. Kwasny O., Bockhorn C., Vescu V. Collagen-gentamicin compound in treatment of post-traumatic infection (Theoretical basis results of treatment) // Acta Chir Austriaca. 1997 v.29 N 133 P. 125-127

305. Kwong C.H., Burns W.B., Cheung H.S. Solubilization of hydroxyapatite crystals by murine bone cells, macrophages and fibroblasts // Biomaterials 1989 v. 10 Nov. P.579-584

306. Laster Z., MacBean A.D., Aylife P.R., Newlands L.S. Fixation of a frontozygomatic fracture with a shipe-memory staple // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001 v.39 N 4 P.324-325

307. Lazow S.K. The mandible fracture a treatment protocol // J. Cra-niomaxillofac. Trauma 1996 v.20 N 2 P.24-30

308. Lauer G., Shmelzeison R. Endoscope-assisted fixation of mandibular condylar process fractures // J. Oral Maxillofac Surg 1999 v. 57 N 1 P.36-39

309. Lee C. Minimally invasive approaches to mandibular fractures // Facial Plast Surg Clin North Am 2001 v.9 N 3 P.457-487

310. Levy F.E. Monocortical miniplate fixation of mandibular angle fractures // Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1991 v. 117 N 2 P. 149-154

311. Lulir H.G. Results of treatment of fractures of the atrophic eden-tuolous mandible by compression plating: a retrospective evaluation of 84 consecutive cases // J.Oral Maxillofac Surg 1996 v. 54 N 3 P.250-254

312. Mader J.T., Norden C., Nelson J.D. Calandra G.By/Европейское руководство по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств, пер с англ. Смоленск «Амипресс» 1996 С.172-177

313. Majumdar A, Brook I.M. Iatrogenic injury caused by intermaxillary fixation screws // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002 v.40 N 1 P. 84

314. Maloney P.L., Welch T.B., Doku H.C. Early immobilization of mandibular fractures: a retrospective study // J. Oral Maxillofac Surg 1991 v. 49 N6 P. 698-701

315. Maloney P.L. A protocol for the management of compound mandibular fractures based on the time from injury to treatment // J. Oral Maxillofac Surg 2001 V.59 N 8 P.879-884

316. Mann K.A. Mixed made fracture characterization of hydroxyapa-tite-titanium alloy interface // J. Appl Biomater. 1994 v. 5 N 4 P. 285291

317. Marciani R.D. Treatment of mandibular angle fractures: transoral internal wire fixation // J Oral Maxillofac Surg 1994 v. 52 N 7 P.752-756

318. Margo Anterior 1998 N 5 C.4-5

319. Margo Anterior 1999 N 1 C. 4

320. Margo Anterior 1999 N 5 P.6

321. Martinis V.C., Goisis G., Ribeiro A.C. et al. The controlled release of antibiotic by hydroxiapatite: anionic collagen composites // Artif. Organs. 1998 v.22 N 3 P.215-221

322. Mavili M.E. Titanium screw implants for intermaxillary fixation of partially edentuolous jaw //Ann. Plast Surg. 1997 v.39 N 4 P. 353-359

323. Meyer R.A. Nerve damage from fixation screws // J. Oral Maxillofac Surg. 1990 v. 48 N 6 P.665

324. Meyer R.A. Bicortical versus monocortical osteosynthesis // Plast Reconstr Surg 1999 v. 103 N 3 P. 800-803

325. Michelet F.X., Deymes J., Dessus B. Osteosynthesis with miniaturized screwed plates in maxillofacial surgery // J. Maxillofac Surg. 1973 N 1 P.79-86

326. Mommaerts M.Y. Bone anchored intraoral device for transman-dibular distraction // Br. J. Oral maxillofac Surg 2001 v. 39 N 1 P. 812

327. Moore M.H., Abbot J.R., Abbott A.H. et al. Monocortical non-compression miniplate osteosynthesis of mandibular angle fractures // Aust N. Z. Surg. 1990 v. 60 N 10 P. 805-809

328. Muller M. Manual of Internal Fixation. New York, SpringerVerlag, 1991 p.66-70

329. Mwaniki D.L., Guthua S.W., Occurence and characteristics of mandibular fractures in Nairobi, Kenya // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 1990 v.28 N 3 P.200-202

330. Nelson C.L., Hickmon J.G., Skinner R.A.J. Treatment of experimental osteomyelitis by surgical debridement and implantation of biodegradable polyangidride-gentamicin // Orthop. Res. 1997 v. 15 N 2 P. 249-255

331. Newman L. The role of autogenous primary rib grafts in treating fractures of the atrophic edentuolous mandible // Br Oral Maxillofac Surg 1995 v. 33 N 6 P. 381- 386

332. Niederdellmann H., Shetty V. Solitary lag screw osteosynthesis in the treatment of the angle of the mandible. A retrospective study // Plast Reconstr Surg 1987 v. 80 N 2 P. 68-73

333. Nishioka G.J., Van Sickels. Transoral plating of mandibular angle fractures // Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988 v. 66 N 5 P. 531-535

334. Obwegesser H., Sailer H. Another way of treating fractures of the atrophic edentuolous mandible // J Maxillofac Surg. 1973 N 2 P. 213221

335. Ohgushi H., Goldberg V.M., Caplan A.Y. Heterotopic osteogenesis in porous ceramics induced by marrow cells //J. Orthop. Res. 1976; №7; P.568-578

336. Olasoji H.O., Taliir A., Arotiba G.T. Chaning picture of facial fractures in northern Nigeria // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002 v.40 N 2 P. 23-25

337. Olson R.A., Fonseca R.J., Zeitler D.L. et al. Fractures of the mandible: A review of 580 cases // J Oral Maxillofac Surg. 1982, 40 P.23-28

338. Orly J., Gregorie M., Menanteau J., Dard M. Effect of synthetic calcium phosphates on the 3H-thymidine incorporation and alkaline phosphotase activity of human fibroblasts in culture // J. Biomed. Mater. Res. 1989 v.23 N 12 P. 1433-1440

339. Passeri L.A., Ellis E., Sinn D.P. Complications of nonrigid fixation of mandibular angle fractures // J. Oral Maxillofac Surg. 1993 v. 51 N 3 P. 382-384

340. Peled M. Treatment of mandibular fractures by means of compression osteosynthesis // J. Oral Maxillofac Surg 1989 v. 47 P. 566 569

341. Perren S.M., Russenberger M., Steinemann S. et al. A dynamic compression plate //Acta Ortliop. Scand. Suppl. 1969 N 125 P.28-41

342. Perren S.M., Klaue K., Poliler O et al. The limited contact dynamic compression plate (LC-DCP) // Arch Orthop Trauma Surg 1990 v. 109 P. 304-310

343. Potter J., Ellis E. Treatment of mandibular angle fractures with malleable noncompression miniplate // J. Oral Maxillofac Surg. 1999 v. 7N3P.288-292

344. Prein J., Beyer M. Management of infection and nonunion in mandibular fractures // Oral Maxillofac Clin N Amer 1990 v. 2 P. 187-194

345. Prein J. The role of autogenous primary rib grafts in treating fractures of the atrophic edentuolous mandible. Invited comment // Br Oral Maxillofac Surg 1995 v. 33 N 6 P. 386- 387

346. Ralin B.A., Cordey J., Prein J., Russenberger M. Zur Biomechanik der Ostcosynthese der mandibula. Forchr Kicfer Gesichtchir 1975 Bd. 19 S.37-41

347. Randzio J., Spendler Ch.W. Monocortical wire osteosynthesis for the midface and lower jaw // Oral Surg. 1988 v. 65 N 5 P. 515-518

348. Raveh J., Vullemin T., Ladrach K et al. Plate osteosynthesis of 367 mandibular fractures // J. Craniomaxillofac Surg. 1987 v. 15 N 6 P. 244-253

349. Raveh J., Sutter F. Titanium coated hollow screw reconstruction plate system for bridging lower jaw defects: Biomechanical aspects // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1988 v. 17 P. 267-274

350. Reddi A., Kuettner K. Vascular invasion of cartilage: correlation of morphology with lysosome, glycosaminoglycans protease and protease inhybitory activity during endochondral bone development // Develop. Biol. 1981 v. 82 N 12 P.217-223

351. Reitzik M., Schoorl W. Bone repair in the mandible: a histologic and biométrie comparison between rigid and semirigid fixation // J. Oral Maxillofac. Surg. 1983 v.41 P.215-218

352. Righi E., Carta M., Bruzzone A.A et al. Experimental analysis of internal rigid fixation osteosynthesis performed with titanium bone screw and plate systems // J. Craniomaxillofac Surg. 1996 v. 24 N 1 P. 53-57

353. Rissing Y.P., Buxton T.B., Horner Y.A., Snockleyetal R.K. Siner-gism between Bacteroides fragilis and Staphylococcus aureus in experimental tibial osteomyelitis // J. Lab. Clin. Med 1987 October P.33-45

354. Rix L., Stevenson A., Punnia-Moorthy. An analysis of 80 cases of mandibular fracture treated with miniplate osteosynthesis // Int J Oral Maxillofacial Surg. 1991, 20 P.337-341

355. Rosen H. Pseudoartrosis. In Manual of Internal Fixation. 3-rd edition/New York. Springer-Verlag 1990 P.713-742.

356. Rowe N.L., Killey H.C. Fractures of the Facial Skeleton, 2nd ed. London Livingstone 1968; P.75-121

357. Sanders B. Current concepts in the management of osteomyelitis of the mandible//J. Oral Med. 1978 V. 33 N 2 P. 40-43

358. Scheerle H.P., Schmelzeisen R., Rahn D., Pytlik C. One- or two-plate fixation of mandibular angle fractires? // J. Cranomaxillofac. Surg. 1997 v. 25 N 3 P. 162-168

359. Schenk R.K. Histophysiology of bone remodelling and bone repair. Perspectives on biomaterials. Amsterdam. Elsevier 1986-318p.

360. Schmidt B.L. A Financial Analysis of Maxillomandibular Fixation versus Rigid Internal Fixation for Treatment of Mandibular Fractures // J. Oral Maxillofac Surg 2000 v. 58 N 11 P. 1206-1210

361. Schmöker R. The Eccentric Dynamic Compression Plate. An experimental study as to its contibution to the functionally stable internal fixation of fractures of the lower jaw// AO Bulletin 1976 April

362. Schmöker R., von Allmen G., Tschopp H.M. Application of functionally stable fixation in maxillofacial surgery accjrding to the ASIF principles // J. Oral Maxillofac Surg. 1982 v. 40 P. 457 464

363. Schmöker R. Mandibular reconstruction using a special plate // J. Maxillofac. Surg. 1983 v.l 1 N 3 P. 99-106

364. Schon R., Roveda S.I.L., Carter B. Mandibular fractures in Townsville, Australia: incidience, aetiology and treatment using 2,0 mm AO/ASIF miniplate system // Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2001 v.39 N 2 P.145-148

365. Schortinghuis J., Bos R.P., Vissink A. Complications of internal fixation of maxillofacial fractures with microplates // J. Oral Maxillofac. Surg. 1999 v.57 N 2 P.130-134

366. Schug T. Treatment of complex mandibular fractures using titanium mesh // J. Craniomaxillofac Surg 2000 v. 28 N 4 P.235-237

367. Schwimmer A.M., Greenberg A.M. Management of mandibular trauma with rigid internal fixation // Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1986 v. 62 N 1 P. 4-9

368. Schwimmer A.M. Lag screw fixation in maxilliofacial trauma // Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1990 v.2 N 3 P. 195-204

369. Schwimmer A.M. Lag Screw Technique and Advanced Applications In Craniomaxillofacial Fractures. New York Springer-Verlag 1993 P.69-76

370. Schwimmer A. Mandibular Pseudoarthrosis and Non-Unions. In Craniomaxillofacial fractures. New York Springer-Verlag 1993 P. 7784

371. Shetty V., Freimiller F. Teeth in the line of fracture // J. Oral Max-illofac. Surg. 1989 v.47 N 12 P.1303-1306

372. Shvyrkov M.B., Shamsudinov A.H., Sumarokov D.D., Shvyrkova I.I. Non-free osteoplasty of the mandible in maxillofacial gunshot wounds: mandibular reconstruction by compression-osteodistraction // Br. J. Maxillofac Surg 1999 v. 37 N 2 P. 261-267

373. Smith B.R., Jonson J.V. Rigid Fixation of comminuted mandibular fractures // J. Oral Maxillofac Surg 1993 v. 51 N 12 P. 1320-1326

374. Smith B.R. Treatment of comminuted mandibular fractures by open reduction and rigid fixation // J. Oral Maxillofac Surg 1996 v. 54 N 3 P. 328-331

375. Souris F., Lamarche J.P., Mirtakhari A.M. Treatment of mandibular fractures by intraoral placement of bone plates // J. Oral Surg. 1980 v.38N 1 P. 33-35

376. Spiessl B. Rigid internal fixation of fractures of the lower jaw. In Reconstruction surgery and traumatology Basel Munchen Paris London New York Sydney. Kargcr 1972

377. Spiessl B. Maxillofacial injuries in Polytrauma // World J. of Surgery 1983 v7 N 1 P. 96-100

378. Spiessl B. Internal Fixation of the Mandible. New York. SpringerVerlag 1991 P.212-284

379. Stone I.E., Dodson T.B., Bays R.A. Risk factors for infection following operative treatment of mandibular fractures: a multivariate analysis // Plast Reconstr Surg 1993 v. 91 N 1 P.64-68

380. Stutzmann J., Petrovic A. Bone Cell Histogenesis: The Skeletoblast as a Stem-Cell for Preosteoblast and for Secondary Type Prechon-droblast // Factors and Mechanisms Influencing Bone Growths. New York. Alan R. Liss. Inc., 1982 P.30-43

381. Synthes. The Original AO/ASIF Instruments and Implants. Catalogue. 1997 Mathys Medical Ltd, Bettlach/Switzerland -498p.

382. Taher A.Y. Reconstruction of gunshot wounds of the mandible // J. Craniomaxillofac. Surg. 1990 v. 18 N 6 P.310-314

383. Tams J. A computer study of biodegradable plates for internal fixation of mandibular angle fractures // J. Oral Maxillofac Surg. 2001 v.59 N4 P.404-407

384. Theriot B.A., Van Sickels J.E., Tripplett R.G., Nishioka G.J. Intra-osseus wire fixation versus rigid osseous fixation of mandibular fractures: A preliminary report // J. Oral Maxiilofac Surg. 1987 v. 45 N 5 P. 577-582

385. Thor A., Andersson L. Interdental wiring in jaw fractures: effect on teeth and surrounding tissues after a one-year follow-up // Br. J. Oral Maxillofac Surg. 2001 v.39N 5 P.398-401

386. Tu H.K., Tenhulzen D. Compression osteosynthesis of mandibular fractures a retrospective study // J. Oral Maxillofac. Surg. 1985 v. 43 P. 585 -591

387. Urist M.R., Hudak R.T. Radioimmunoassay of bone morplioge-netic protein in serum: a tissue-specific parameter of bone metabolism // Soc. Roy. Exp. Biol. Med. 1984 v. 176 P. 472-475

388. Urist M.R., Nilsson A., Rasmussen J. et al. Bone regeneration under the influence of bone morphogenetic protein (BMP) beta trical-cium phosphate (TCP) composite in skull Trephine defects in dogs // Clin Orthop. 1987 N 214 P. 295-304

389. Wagner W., Wahlmann U.W., Janicke S. Morphometrischer vergleich der knochenreaction auf Tricalciumphophat hydroxylapatit und cera vital // Dtsch Zahnarztl. Z. 1988 Bd.44 N 1 S.108-112

390. Weber В., Cech O. Pseudoartrosis. New York. Grune and Stratton 1976 P.14-55

391. Weinberg M.J., Antonyshyn O., Merx P., Farb R. Facial nerve palsy after mandibular fracture // Ann. Plast. Surg. 1995 v.34 N 5 P.546-549

392. Weinland A.J. et al. The efficacy of free tissue transfer in the treatment of osteomyelitis // J. Bone Joint Surg 1984 v. 66 N 1 P. 181193

393. Wliiteside L.A., Leslier J.A. The effect of extraperiosteal and subperiosteal dissection // J. Bone Joint Surg 1978 v. 60 N 1 P.26-30

394. Williams J.L., Cawood J.L. Effect of intermaxillary fixation on pulmonary function // Int. J. Oral Maxillofac. Surg 1990 v. 19 N 2 P.76-78

395. Williams J.L. The epidemiology of maxillofacial trauma // Maxillofacial injuries. Churchill Livingstone. Edinburg, London, Madrid,-Melbourne, New York, Tokyo 1994 v.2 P.1053-1069

396. Winstanley R.P The Management of Fractures of the Mandible // Br J Oral Maxillofac Surg 1984 v. 22 N 3 P. 170-177

397. Winstanley R.P. Fractures of the mandible: the case for minimal intervention // Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1995 v. 80 N 4 P.380

398. Woods W.R., Hiatt W.R. A technique for simultaneous fracture repair and augmentation of the atrophic edentuolous mandible // J Oral Surg. 1979 v. 37 P. 131-135

399. Yasuda I.J. The classic fundamental aspects of fracture treatment // Clin Orthop 1977 v. 124 N 9 P.5-8

400. Yerit K.C., Enslidis G., Schopper C. et al. Fixation of mandibular fractures with biodegradable plates and screws // Oral Surg., Oral Med., Oral Pahol. 2002 v.93 N 3 P.294-300

401. Yusuf H., Cobley T.D. A mandibular fracture triggering trigeminal neuralgia // Dent Update 1989 v. 16 N 10 P. 445-446

402. Zachariades N. Use of lag screws for the management of mandibular trauma // Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996 v. 81 N 2 P. 164-167

403. Zachariades N., Mezitis M., Rallis G. An audit of mandibular fractures treated by intermaxillary fixation, intraosseous wiring and comression plating // Br J Oral Maxillofac Surg 1996 v. 34 N 4 P.293-297

404. Ziccardi V.B. Wursburg lag screw plate versus four-hole miniplate for the treatment of condylar process fractures // J. Oral Maxillofac. Surg. 1997 v. 55 N 6 P. 602 607

405. Zilch H., Dole B., Halm H., Resorbierbare trigersubstanz fur Antibiotika bei der Cluforan/Marbagelin // Z. Orthop 1985 Bd 123 N 4 S. 605-606

406. Zorman D Treatment of mandidular fractures by external fixation // Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990 v. 69 N 1 P.15-19

407. Zwank L., Schweiberer L., Hertel P. Microchirurgische Aspekte der Wendheilung an den Extremitäten // Akt. Traumatol. 1980 Bd 10 N2 S. 73-83.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Совершенствование методов оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями

Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование методов оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями

Оглавление диссертации Панкратов, Александр Сергеевич :: 2005 :: Москва

Введение диссертации по теме "Стоматология", Панкратов, Александр Сергеевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование методов оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Панкратов, Александр Сергеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций