Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Прогнозирование и профилактика осложнений переломов нижней челюсти

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ Н. А. СЕМАШКО

РГВ

ОД На правах рукописи

/ 4 /— ? УДК 616.716.4-001.5-06-084

ТВАУРИ Илья Алексеевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

14.00.21 — Стоматология 03.00.15 — Медицинская генетика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/Москва 1994 г.

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Т. Г. Робустова,

доктор биологических наук, профессор Е. Т. Лильин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. П. Зуев,

доктор медицинских наук Е. Н. Сотнмкова.

Ведущее учреждение—

АО «Стоматология».

Защита состоится « . . . »..... 1994 года

в . . . часов на заседании специализированного совета (Д. 084.08.02) при Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (103473, г. Москва, ул. Долгоруковская, Д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан « . . . » . . . . 1994 года.

Ученый секретарь специализированного совета доцент

Н. В. ШАРАГИН

Актуальность диссертации. Переломы нижней челюсти и их лечение являются одной из актуальные проблем травматологии челюсти о-лицевой области. Среди всех трави костей лица перелсмы нижней челюсти составляют, по данным различных авторов, от 26,3& до 86.3J5 (Алексаедров Н.М., Козлов В.А., 1981; Ионидис Г.П. с со-авт., 1901; Родионов Н.Т., I9ÖI; Уразалин Ж.Б. с соавт., 1983; Абдо U.A., 1984; Вернадский Ю.И., 1985; Сёа/sscn SH. , 1984; РсшЫ-S У-В., I9B5).

За последние годы достигнуты определенные успехи в, лечении переломов нижней челюсти и их осложнений. Появились многочисленные работы, посвященные предупреждению развития воспалительных осложнений и стимуляции процессов репаративиой регенерации СПи-нелис И.С., 1977; Александров H.H., Козлов В.А.., 1981; Зуев В.П. с соавт., 1981; СемкшВ.А,, I9BI; Соловьев М.М. с соавт., 1981; Сукачев В.А. с соавт., 198I, 1987; Шаргородский А.Г. с соавт., 1983; Нагре? R.Hat, 1978; Koss Iletaf. , 1978; LF. е{

1979; IfodaziM F. dttt t igQO; МаМег (¡.lt., 1980).

Однако, несмотря на улучшение диагностики и лечения переломов нижней челюсти, проблема прогнозирования их течения представляют определенные трудности. Судить о заживлении переломов нижней челюсти, прогнозировать развитие различных воспалительных осложнений на основании клинических данных не всегда представляется возможным.

Козловым В.А. с соавт. (1980), Зуевым В.П., Литвиновым В.И. (1981), Рузинш Г.П. с соавт. (1982), Александровым Н.М. с соавт. (1986) достигнуты успехи в прогнозировании течения переломов на основании иммунного статуса. Однако, предложенные ими критерии для оценки иммунитета, достаточно сложны для широкого применения в практике лечения травмы.

Одним из перспективных и новых методов прогнозирования течения переломов нижней челюсти является оценка состояния генетического статуса больных, которая объясняет наследственную предрасположенность повышенной ломкости костей скелета.

Исследование наследственной предрасположенности к переломай костей скелета, что клинически проявляется повышенной ломкостью костей, в том числе нижней челюсти, основывается на предположении о существовании генетически обусловленной патологии соединительной ткани. Данная патология обуславливает синтез неполноценных костных структур, которые менее устойчивы к механическим воздействиям при травме.

В свою очередь, при переломах нижней челюсти, в особенности при множественных, наследственная патология обмена соединительной ткани не обеспечивает полноценность процессов репаративного остео-генеза, что создает благоприятные условия для развития воспалительных осложнений травмы.

Исследование наследственной предрасположенности к повышенной ломкости костей скелета на основе клинико-генеалогического метода . и выявление зависимости данной патологии от проявления различных генетических маркеров представляет большую перспективу для прогнозирования заживления переломов нижней челюсти.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы-явилось • совершенствование методов диагностики, прогнозирования течения переломов нижней челюсти и разработка комплексной профилактики воспалительных осложнений травмы.

Для выполнения вгой цели были поставлены и решались следующие вадачи:

I. Изучение генетического статуса больных с переломами нижней челюсти.

2. В целях улучшения диагностики течения переломов нижней целости на основе данных клинико-генеалогического исследования выделить наиболее информативные характеристики, позволяющие оценить различное их течение, в том шсле прогнозировать развитие травматического остеомиелита.

3. Разработать и внедрить ускоренную, простую и информативную методику изучения клинико-генетического статуса больных с переломами нижней челюсти для прогнозирования течения травмы.

4. Разработать показания к применению комплекса упреждающих лечебных средств для профилактики воспалительных осложнений переломов нижней челюсти.

Научная новизна. Впервые проведено клинико-генеалогическое исследование больных с переломами нижней челюсти для определения наследственной предрасположенности к повышенной ломкости костей скелета при механическом воздействии, что расценивается как фенотипи-ческое проявление наследственно передаваемой патологии соединительной ткани.

Впервые применен метод генетического маркирования для исследо-р*\ния наследственной предрасположенности больных с перелшами нижней челюсти к повышенной ломкости костей; определение взаимосвязи наследственно передаваемой патологии соединительной ткани с проявлением таких генетических маркеров, как способность ощущать горький вкус фенилтиокарбамида и принадлежность к группам крови системы ABO.

Разработаны наиболее характерные, информативные клинико-гене-пгческие критерии, которые позволяет ввделить группу больных с наследственной предрасположенностью к переломам костей.

Впервые проведена оценка клшкко-генетического статуса больных с перелетами нижней челпети, осложненных различными веппалитель-ш-№ осложнениями.

Разработаны показания, упреждающего применения лечебных средств, способствующих предупреждению воспалительных осложнений травмы у больных с переломами нижней челюсти с наследственной патологией обмена соединительной ткани.

jipaктическая'значимоеть. Проведено клинико-генетическое исследование больных с переломами нижней челюсти, которое позволило разработать дополнительные критерии диагностики и прогнозирования течения травмы.

Разработана методика определения группы больных с повышенной ломкостью костей скелета, то есть группы риска, которые имеют наследственную патологию соединительной ткани, и, как следствие, более часто подвержены воспалительным осложнениям.

Предложен комплекс профилактических лечебных средств для предупреждения воспалительных осложнений у больных с переломами нижней челюсти с наследственной патологией соединительной ткани.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. На частоту переломов нижней челюсти, как и других костей, решающее влияние оказывает наследственно обусловленная патология соединительной ткани, которая связана с несовершенной структурой костной ткани и, как следствие, повышенной ломкостью костей скелета

2. Наследственная патология соединительной ткани, обуславливающая повышенную ломкость костей, достоверно ассоциирована со способностью о¡цущать горький вкус STK и принадлежностью к группе крови А(II) системы ABO.

3. Воспалительные осложнения переломов нижней челюсти досто-верю чаще развиваются у лиц с наследственной предрасположенностью к повышенной ломкости костей, которые ощущают горький вкус растворов ФТК низких концентраций и принадлежат к группе крови 0(1)

системы ABO.

4. Клинико-генеалогическое исследование и генетическое маркирование наследственной патологии соединительной ткани, как основной причины повышенной ломкссти нижней челюсти, дали возможность выработать критерии для прогнозирования различного течения травмы и развития воспалительных осложнений.

5. Включение а схему комплексной терапии переломов нижней челюсти антибиотика линкомицина гкдрохлорида, который способен проникать в костную ткань, а также приведение гиперволемической гемо-дилгции путем внутривенной кнфузии кристалл окдшгх растворов для урегулирования механизмов микроциркуляции в зоне повреждения нижней челести, применение дегидратационной терапии для ликвидации травматического отека окалоче.июстнмс мягких тканей в области перелома, как благоприятного фона развития воспаления, позволяет предупредить воспалительные осложнения травмы, в особенности травматического остеомиелита.

Внедрение в практику и апробация работы

Проведенное клинико-генетическое исследование больных с переломами шстней челюсти позволило разработать критерии диагностики и прогнозирования течения тразмы.

Разработан метод определения групп« Сольных с повыпенной ломкостью костей скелета, то есть группы риска, которые имеят наследственно обусловленную патологи» соединительной ткани, и, как следствие, более часто подвержены воспалительным осложнениям.

Предложен комплекс лечебных мероприятий для предупреди ения воспалительных осложнений перолсмоэ нижней челюсти у лиц с наследственной предрасположенности к повниенной л емкости костей.

Разработанная методика прогнозирования воспвлителышх осложнений при переломах нижней челюсти внедрена и применяется в поликлинике ММСИ, обелении челюстио-лицевой хирургии областной клини-

ческой больница г.Иванова, используется в учебной и лечебнш процессе на кафедре пропедевтики хирургической стоматологии и медицинской генетики МУС51 им.Н.А.Семашко, Применение разработанного нами комплекса лечебных мероприятий для предупреждения воспалительных осложнений травмы осуществлялось с учетом клинико-генетических показателей у болышх с переломами нижней челюсти.

Публикации. По теме диссертации сделаны два сообщения на научно-практических конференциях научного медицинского общества стоматологов Ивановской и Ярославской областей, опубликованы 2 печатные работы.

Структура и объем работы. Текст диссертации изложен на 160 страницах и состоит из введения, обзора литературы и трех глав, включает заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 31 таблицей. Список литературы вклочает 21В источников, из них 65 работ иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом нашего исследования явилось набдодение и лечение . 472 больньк с переломами нижней челюсти в возрасте от 16 до 73 лет обоего пола.

Все больные обследованы клинически, на основании анализа жадоб, денных анамнеза и клинических симлтсмов травмы определяли характер течения переломов нижней челюсти. Всем больным проводилось' ' рентгенологическое исследование нижней челюсти для уточнения локализации переломов. Нами вццелены следующие виды клинического течения переломов нижней челюсти: а) отсутствие воспалительных осложнений: припухлость околочелюстных мягки тканей за счет кровоизлияния или гематомы в области перелома, замедленная консолидация отломков при отсутствии воспалительные явлений в зоне повреждения нижней челюсти; б) воспалительные осложнения травмы: инфильтрат

околочелюстннх мягких тканей, нагноение костной ршш, абсцесс или флегмона мягких тканей, травматический, остеомиелит.

Для исследования наследственной предрасположенности к повышенной ломкости костей больные обследовав клинико-генеа- . логическим способом. В результате получены две группы:

1а группа - 336 больных с наследственной предрасположенностью к переломам, которая выражалась повторными переломами костей в анамнезе у пробенда, членов ядерной семьи или других родственников.

Па группа - Г36 больных с отсутствием наследственной предрасположенное те к переломам костей. Переломы костей скелета отсутствовали кок у пробанда, гак и у членов ядерной семьи и других родственников.

Для исследования достоверности наследственной предрасположенности болышх с переломами нижней челюсти к повыиенной ломкости костей проведено генетическое маркирование с применением фенилтиокербамида и антигенов групп крови системы ABO.

Проведено исследование 358 больных с переломами нижней челюсти на способность ощущать горький вкус раствора фенилтиокар-бамида (СТК), в результате которой больше распределены на две группы:

16 группа - 293 больных, которые ощущали горький вкус растворов ЭТК различных концентраций. .

116 группа - 65 больных, которые не ощущали горький вкус растворов в том числе насыщенного раствора.

Одновременная дифференциация больных по состоят*) клинико-генеалогкческого статуса и пробы на 5ТК позволила шдсяить следующие четыре подгруппы:

Тв подгруппа - 214 больные, которые имели переломы костей в родословной и ощущали горький вкус ЗТК.

11в подгруппа - 41 больной, которые имели .переломы в род ослов-

ной, однако не ощущали горький вкус &ТК.

Шв подгруппа - 79 больных, у которых отсутствовали переломы в родословной, однако ощущали горький вкус £ТК.

1Ув подгруппа - 2-Т больных, у которых отсутствовали переломы в родословной и не ощущали горький вкус SttK.

Для исследования взаимной ассоциации наследственно обусловленной предрасположенности к повышенной лршсости костей с антигенами групп крови системы АБО нами определены группы крови у 32В больных. По частоте встречаемости генов групп кроаи системы ABO больные были распределены на следующие три группы:

1г группа - 137 больных, которые принадлежали к гену А, Г1г группа - 95 больных, принадлежащие к гену В, Шг группа - 96 больных, принадлежащее к гену 0. Среди больных с переломами нишей челюсти, которые были обследованы клинике-генеалогически! методом и проведено генетическое маркирование с применением 41К и антигенов групп крови системы ABO, развитие воспалительных осложнений травмы отмечено у Btí больных.

В зависимости от временного фактора развития воспалительных осложнений нами вццелены две группы:

Зд группа - 44 больных, у которых воспалительные осложнения травмы наблюдались в догоспитальном периоде.

Цц группа - 44 больных, у которых развитие воспалительных осложнений произошло во время лечения в стационаре и посггоспитальном периоде.

В результате проведенного исследования неми установлена прямая зависимость отягощенного генетического анамнеза, пробы - способности ощущать вкус ФТК и принадлежности к группе крови 0(1) системы ABO и развитием воспалительных осложнений травмы, в особенности - травматического остеомиелита. Это позволило внедрить в клиническую практику вше перечисленные критерии для прогнозирова-

ния клинического течения перелсыов нижней челюсти и выделить группы риска среди больных с'переломами нижней челюсти.

В клинике нам и проведено лечение 472 больных переломами нижней челюсти. Различный подход к назначении общего лечения определил выделение трех групп больных:

1е группа - 24 больных без отягощенного генетического статуса, у которых не было переломов в родословной и была отрицательная проба на STK.

Не группа - 8? больных, которые имели в том или ином соче-тации признаки наследственно обусловленной предрасположенности к повышенной ломкости костей: наличие переломов в родословной, положительная проба на íTK л принадлежали к гену 0 системы ABO.

ГОе груша - 20 больных, которые составили группу риска; они имели все признаки наследственно обусловленной предрасположенности к повышенной ломкости костей. Лечение больных данной группы проводилось по разработанной начи схеме с применением гиперволе-мкческой гемодилюции и антибиотика линкомйцика гадрохлсрцца.

Результаты проводимого лэчеиия оценивали по объективным клишгческим данным, о^цему состоянию больных, местгамн клиническими симптомами перелома нижней челюсти, срокам консолидации и данными рентгенографии.

Полученные в результате исследования цифровые данные были обработаны статистически. Вычислялись следующие параметры: среднее квадратическое отклонение (Т), среднее арифметическое значение (М), коэффициент достоверности различий (¿), вероятности различия (р); достоверными считаются различия, которые соответствовали р<0,05.

- 12 -СОБСТВЕННЫЕ НАЕЩЕЮШ ЛР0ГН031РСВАДОЕ И ЛРОШАКТШ ВОСШШГГЕШШХ ОСДОШЕНИЙ ПЕРЕЛОМ® НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ILA ОСНСВЕ ДАННЫХ КШШО-ГЕНШО-

гиеского иссщашга и генетического маркирования

Нами было обследовано и проведено лечение 472 больных с различным клиничесю-.м течением переломов нижней челюсти. Клиническое течение переломов нижней челюсти зависело от локализации, обширности повреждения кости, общего состояния организма и т.д. Основываясь на данных анамнеза, оценке жалоб больного, выраженности клинических проявлений травмы, данных клинико-генеалогическо-го исследования, результатов проведения генетического маркирования с применением И'К и антигенов групп крови системы ABO, больные были распределены на следующие группы.

При обследовании больных клинико-генеалогическим методом произошло их распределение на две группы. Преобладание больных 1а группы {336 человек) с наличием переломов различных костей в родословной, над lia группой (136 человек), где у больных отсутствовали переломы в родословной, было очевидно. Анализ соотношения больных в данных группах по обширности повреждения нижней челюсти (одиночные или множественнее переломы), локализации щели перелома (подбородочный отдел, тело, угол, ветвь, мыщелковый или венечный отросток) достоверных различий мезеду ними не определил. В обеих группах больных незначительно преобладало число больных со множественными переломами нижней челюсти. Анализ частоты ..воспалительных осложнений травмы в данных группах показал, что одиночные переломы нижней челюсти в 1а группе при переломе бокового отдела тела достоверно чаще осложнялись травматическим остеомиелитом (p<Ü,0I), чем одиночные переломы других локализаций. Осложнение одиночных переломов нижней челюсти аналогичной локализации травма-

тическим остеомиелитом среди больных Па группы также несколько преобладало (р<0,1), однако достоверных различий между частотами воспалительных осложнений травмы в Та и /¡а группе больных при одиночных переломах не обнаружены (р <; 0,5). Анализ воспалительных осложнений множественных переломов нижней челюсти в данных группах выявил достоверное преобладание числа осложнений травматическим остеомиелита« в первой группе (9,3($) над второй (4,65%) (р С 0,05).

Исследование больных с переломами нижней челюсти (350 человек) на способность ощущать горький вкус ЙК привело их к распределению на две группы. Больше, ощущающие вкус £ТК,составили подавляющее большинство - 293 человека (16 группа), что значительно превышало число больных, не ощущающих вкус ЗТК - Пб группа (65 больных). Наиболее часто воспалительные осложнения разливались в 16 группе больных (29,01&), что значительно превшгало частоту осложнений в Пб группе (18,46$) (р < 0,05). Осложнения перелсиов нижней челюсти травматическим остеомиелитом также достоверно преобладали среди больных 16 группы (16,04^) (р<0,05), в особенности среди больных с множественными переломами нижней челюсти (30,3855) (р<0,01).

Дифференциация больных 16 и Пб группы в зависимости от кли-нико-генеалогического статуса привела к распределен)® большое на следующие 4 подгруппы: '

1в подгруппа - 214 большее (С9,71$), которые 1-мели переломы в родословной и ощущали горьк/й вкус ЗТК.

Пв подгруппа - 41 больной (П,4Б$), которые имели перелота г родословной, однако не шртцщш горький вкус Ф1'К.

Шп подгруппа - 7Э болынгс (22,07%), у которых отсутствовали переломы а родословной, однако ощущали горький вкус СТК.

- 14 -

1Ув подгруппа - 24 бальных (6,70%), у которых отсутствовали переломы в родословной и не ощущали горький вкус Ф1К.

Как вцдно, подавляющее большинство больных оказались в 1в подгруппе, что свидетельствует о тесном сцеплении наследственной предрасположенности к повышенной ломкости костей со способностью ощущать горький вкус 41К, то есть наследственная патология соединительной ткани находится,в достоверной корреляции с генетическим маркером 1ТК.

Анализ клинического течения переломов нижней челюсти во всех (1в, Пв, Шв, 1Ув) подгруппах показал, что наиболее благоприятное течение переломов Наблюдалось в 1Ув подгруппе, где воспалительные осложнения травмы отсутствовали у 87,50$ больных. А наиболее часто воспалительные осложнения развивались среди больных 1в подгруппы и достигали 31,31$, достоверно превышая число воспалительных осложнений в 1Ув подгруппе (12,50$)(р<0,02) Число воспалительных осложнений в Пв и Шв подгруппах больных различным сочетанием наличия наследственной предрасположенности и способности ощущать вкус ФГК, также значительно отставало (соответственно 22,78% и 21,9655) (р<0,2). Частота осложнений переломов нижней челюсти травматическим остеомиелитом также достоверно преобладала среди больных 1в подгруппы (17,29%) (р<0,01). Из приведенного анализа вытекает, что наследственная патология соединительной ткани у больных с переломами нижней челюсти тесно сцеплена с Генетическим маркером £ТК и обусловливает не только повышенную ломкость костей при травме, а также лоеииенную частоту воспалительных осложнений травмы.

Проведение дифференциации больных 1в подгруппы в зависимости от порогового ощущения вкуса растворов ФГК различны? концентраций и частоты развития различных воспалительных осложне-

ний показало, что основная масса Сольных (89,72%) ощущают вкус растворов ФШ низких концентраций (Ь0$-й насыщенного раствора и нуле). Частота воспалительных осложнений среди них достоверно преобладала, чем среди лиц, ощущающих ВКУС низких концентраций, чем высоких, соответственно 32,НЙ и 18,18% (р<0,05), в тш числе - осложнения травматическим остеомиелитом, соответственно 10,7556 и.4,54% (р<0,01).

У 305 больных с переломами нижней челюсти, обследованных кликико-генеалогическим способом и генетически* маркером ÍTK, определены группы крови по системе ABO и резус-фактор. В результате оказалось, что к первой группе >фови принадлежат 96 больных, второй - 114 больных, третьей - 72 больных, четвертой - 23 больных. Таким образом, частота встречаемости генов групп крови системы ABO среди больных с переломами нижней челюсти выглядит так:

1г группа - больные, принадлежащие к гену А - 137 человек (41,77?),

Пг группа - больные, принадлежащие к гену В - 95 человек (28,9650,

Шг группа - больные, принадлежащие к гену 0-96 больных (29,27$),

Из общего количества больных (305 человек) положитель:шй резус-фактор был установлен у 266 больных (В7,2$), отрицательный - у 39 больных (12,79%). Таким образом, среди больных с переломами нижней челюсти наиболее часто встречался ген А (0,42), а встречаемость генов 0 и В была почти одинаковая (по 0,29). Сравнение полученных нами данных с географически-региональной частотой встречаемости различных генов и фенотипов системы ABO среди неселения восточной Европы (Лсигсмб д.Е. и соавт., 1986)« по которым частота гена А. составляет 0,25-0,30, гена В - 0,100,20, гена 0 — 0,60-0,65, показало, что субъекты, принадлежащие

- 1С -

к гену 0, достоверно реже подвергаются переломам костей скелета, в том числе нижней челюсти (р < 0,05).

Среди больных 1г, Пг, Шг групп был проведен анализ клинического течения переломов нижней челюсти в зависимости от клкнико-генетического статуса и пробы на íTK. Результата анализа показали, что наиболее благоприятное течение переломов нижней челюсти наблюдались среди больных, принадлежащее гену А, где воспалительные осложнения травмы отсутствовали у 78,10£ больных. А наиболее часто воспалительные осложнения развивались у больных Шг группы, которые принадлежали к гену 0(34,27%). При этом воспалительные осложнения травмы достоверно чаще развивались у больных с наследственной предрасположенностью к переломам и ощущающих горький вкус 5ТК (43,Ь6^), чем среди больных с отсутствием данных признаков -14/2955 {р<0,01), а также принадлежащих к генам А и В и с различным сочетанием выше указанных признаков (р<0,02). Можно считать доказанным достоверную подверженность к повышенной ломкости костей скелета, в том числе нижней челюсти, лиц относящихся к гену А, а более частым воспалительным осложнениям травмы - принадлежащих к гену 0.

Рэ общего числа больных с переломами нижней челюсти, которъм проведено клинико-генеалогическое исследование и генетическое маркирование применением Ф1К и антигенов групп крови системы ABO, развитие воспалительных осложнений произошло у 88 человек. В зависимости от того, на каком этапе ведения пациента произошло развитие осложнения, больные распределены на две группы.

1д группу составили больные с переломами нижней челюсти, у которых развитие воспалительных осложнений проиэошо в догоспитальном периоде, до момента обращения за медицинской помощью в стационар (44. больных). В данной группе чаще других ввдов осложнений наблюдалось гнойное воспаление костной раны и око-

лочелюсгных мягких тканей в зоне повреждения нижней челюсти

(47,73%). 'Дифференциация больных данной группы по состоянию хлини-ко-генеалогического статуса и пробы на ЙК показала, что достоверно чаще подвергались воспалительным осложнениям травин лица с наследственной предрасположенностью к переломам к ощущающие вкус ИК (72,73£) (р<0,0П.

Щ группу составили больные с переломами нижней челюсти, у которых развитие воспалительных осложнений произошло во время лечения в стационаре или постгоспитальном периоде - во время амбулаторного лечения (44 больных). В данной группе из разных видов осложнений подавляющее большинство составил травматический остеомиелит, который наблюдался у 31 больного (70,4БЙ), достоверно превышая число других осложнений (р<0,01). Проведение анализа среди больных Дц группы по клинико-генеалогическоыу статусу и характера пробы на <£ТК'показало, что число больных с наследственной предрасположенностью к переломам и ощущающих вкус ФГК, составило достоверное больиинство (68, Ш%), по сравнению больных с отсутствием наследственной предрасположенности к переломам и не ощущающих вкус &ГК (2,21%) (р<0,02), а также больных с различным сочетанием данные признаков (соответственно 20,4Е# и 9,09Х) (р<0,05). Частота осложнений переломов нижней челюсти травматическим остеомиелитом также достоверно превышала среди лиц с наследственной предрасположенностью к переломам и ощущающих горький вкус ФТК (73,3356) (р<0,01).

Анализ больных с осложнением переломов нижней челюсти травматическим остеомиелитом в стационаре и постгоспитальном периоде в зависимости от сроков поступления в стационар с момента травмы показал, что в первые двое суток были госпитализированы в стационар 19 больных (61,29%), и, несмотря на это произошло осложнение травмы. Иэ них 16 больных (84,2$) обладали наследственной предрасположенностью к переломам костей и ощущали пкус Ф1'К, достовер-

- го -

но преобладая над численностью больных с различным сочетанием данных признаков (р < 0,01). При госпитализации в стационар больные ллели местные клинические симптомы: припухлость мягких тканей за счет кровоизлияния или гематомы в области повреждения нижней челюсти отмечалась у 28 больных (90,32$), инфильтрат мягких тканей - у 3 больньк (9,Ü¡%), разрыв слизистой альвеолярного отростка или переходной складки в зоне перелома - у 26 больных (Ь3,87%).

Тсккм образом, нами доказано существование наследственной предрасположенности больных с переломами нижней челюсти к повышенной ломкости костей скелета. Данная патология обусловливается наследственно передаваемш нарушением синтеза соединительной ткани, которое является причиной синтеза неполноценных костных структур. Фенотипически данная патология проявляется в вцде частых переломов' костей скелета, в том числе лицевого, и достоверно более частым осложнением травмы воспалительными заболеваниями.

Проведение генетического маркирования данной наследственной патологии соединительной ткани показал достоверную корреляцию между. данной патологией и способностью ощущать горький вкус раствора Ф1К, а также между данной патологией соединительной ткани и с группой крови А(П) системы ABO. к среди лиц с нсследственной предрасположенностью к переломам костей скелета, при переломах нижней челюсти, отмечалась достоверная корреляция меззду частотой воспалительных осложнений и группой крови 0(1) системы ABO.

В процессе клинического течения переломов нижней челюсти важно прогнозирование его заживления. На основании клинических данных, особенно в ранние сроки после травмы, провести прогнозирование не всегда представляется возможным. Не дает объективных прогностических денных и рентгенологическая характеристика травмы. Мы также не получили существенных данных при оценке показателей общепринятых

лабораторных исследований: общий анализ крови, цочи, биохимический анализ крови и т.д.

Для установления критериев прогнозирования заживления переломов нижней челюсти основой послужили клинико-генеалогическое исследование больных с различным клиническим течением травмы и генетическое маркирование наследственной патологии соединительной ткали с помощью IIК и антигенов групп крови системы ABO.

Нами ввделены следующие прогностические критерии:

I. Существование наследственной предрасположенности к переломам костей скелета, в том числе нижней челюсти; подтверждением атого служат повторные переломы костей и анамнезе у пробанда, членов ядерной семьи и других родственников.

. 2. Достоверная корреляция наследственной предрасположенности к переломам костей скелета со способностью ощущать горький вкус ФТК и принадлежностью к группе крови A(ii) системы ABO.

3. Достоверная корреляция частоты развития воспалительных осложнений переломов нижней челюсти, в особенности травматического

остеомиелита, с наличием переломов в родословной у обследуемого, способностью ощущать горький вкус ФТ'К и принадлежностью к группе крови 0(1) системы ABO.

4. При развитии травматического остеомиелита переломов нижней челюсти у лиц с наследственной предрасположенностью к повышенной

• ломкости костей имеется достоверное преобладание местных клинических симптомов следующих видов; травматический отек вследствие ушиба или гематомы околочелюстных мягких тканей и разрыв слизистой оболочки альвеолярного отростка или переходной складки в зоне повреждения нишей челюсти.

Проверка эффективности денных прогностических критериев в клинике при прогнозировании клинического течения переломов нишей

- 20 -

челюсти у 20 больных подтвердила их практическую ценность.

В клинике нами проведено комплексное лечение 472 больных с переломами нижней челюсти. Различный подход . к назначению общего лечения, после удаления зуба из цели перелома, репозиции и иммобилизации отломков, фиксации прикуса в правильном положении, определил ввделение трех групп больных.

1е группу составили 24 больных без отягощенного генетического статуса, у которых не было переломов в родословной и была отрицательная проба на СТК. Общее лечение данной группы больных состояло из назначения сульфаниле«1ид0в, десенсибилизирующих и обезболивающих средств, физических методов лечения. Благоприятное заживление перелома отметили у 21 больного (87,50$), а воспалительные осложнения развились у 3 больных (I2.50Í).

Не группу составили 87 больных, которые имели в том или ином сочетании признаки наследственно обусловленной предрасположенности к повыиенной ломкости костей: наличие переломов в родословной и положительная проба на СГК. Креме этого, все больные данной , группы принадлежали к гену 0 системы ABO.

Общее лечение больных данной группы заключалось в курсе ан-тибактериотералии (пенициллин) или сульфаниламидотералии, назначении антигистаминных препаратов, общеукрепляющих средств, физических методов лечения.

Благоприятная консолидация переломов в данной группе наблюдалась у 56 больных (64,3^), а воспалительные осложнения травмы -у 31 больного (35,635).

Ше группу составили 20 больных, которые вццелены как группа риска и имели все признаки наследственно обусловленной предрасположенности к повышенной ломкости костей. Лечение больных данной группы проведено по предложенной нами схеме, которое включало гиперволеыическую гемодилюцкю и парштеральное впедение антибио-

тика линкомицина гидрохлорида. Данный нетод обоснован на необходимости устранения таких неблагоприятных условий для репаративного остеогенеза, как обезвоживание организма, вследствие затрудненного приема пищи, и нарушения микроциркуляцм; в области перелома вследствие повреждения околочелюстных мягких тканей и кости нижней челюсти. Данные факторы, на наш взгляд, для больных группы риска являются основной причиной развития воспалительных осложнений травмы.

Гиперволемическая гемодилюция проводилась путем внутривенной трансфузии кристаллоидных растворов до 15-21$ объема циркулирующей крови (ОЦК). Величина ОЦК для какого больного определялась по таблице Мсаге. Таким образом, обеспечивались устранение олектро-литных нарушений, реализация механизмов внтиагрегации и восстановление полноценного кровообращения в системе ыикроциркуляции у больных с переломами нижней челюсти.

В комплексное лечение также входило парентеральное введение антибиотика остеотропного действия линиомицина гидрохлорида (по 0,6 г х 2 раза в день внутримышечно), ентигистеминные (димедрол О.ОЬ по I табл. х 3 раза в день), противовоспалительные (раствор кальция хлорида 10% по I столовой ложке х 3 раза в день после еды), физические методы лечения (УВЧ, электрофорез раствором кальция хлорида в области перелома).

При лечении 20 больных (Ше группа) по предложенной нами схеме развитие воспалительного осложнения травмы в виде абсцесса околочелюстных мягких тканей произошло у одного больного с переломом нижней челюсти (5,00$). А у 19 больных (95,00?) консолидация отломков нижней челюсти произошла без воспалительных явлений.

В результате нами было установлено, что при проведении общепринятого способа лечения переломов нишей челюсти воспалительные ос-

локения травмы достоверно чаде развивались среди больных с нас- ' ледственнс обусловленной предрасположенностью к переломам (35,83«), чем у больных с отсутствием наследственной предрасположенности (12,5(Ш (р <0,01). А при лечении переломов нижней челюсти по предложенной схеме частота воспалительных осложнений среди больных группы риска, которые имели все.признаки наследственно обусловленной предрасположенности к переломам, составила всего 5,00а, что свидетельствует о достоверной эффективности данного способа лечения нал общепринятым (р <.0,001).

Таким образом, использование методов клинико-генеалогического исследования и генетического маркирования в челюстно-лицевой травматологии позволило нам доказать, что подавляющее большинство больных переломами нижней челюсти обладают наследственно обусловленной предрасположенностью к повышенной ломкости костей и, как следствие, более подвержены воспалительным осложнениям травмы. В результате проведенного исследования разработаны и предложены простые и элективные способы прогнозирования и профилактики вое-, палительных осложнений переломов низшей челюсти.

ВЫВОДЫ

1, При травме нарушение целостности нижней челюсти зависит от индивидуальных; особенностей строения костной ткани, степени минерализации, а также физических характеристик повреждающего фактора.

2. Независимо от вида травмы переломы нижней челюсти в основном возникают у наследственно предрасположенных субъектов из-за генетически передаваемой в поколениях патологии соединительной ткани. Последняя фенотипически проявляется в ввде частых переломов у прсбакда, членов ядерной семьи и других родственников.

3. Выявление группы риска среди больных переломами нижней челюсти с наследственно обусловленной патологией соединительной

ткани на основе клинико-генеалогичаского исследования, генетического маркирования с помощью ФТК и антигенов групп крови системы ABO позволит прогнозировать клиническое течение травмы.

4. Простыми, доступными, информативными и достоверными прогностическими критериями для прогнозирования заживления переломов нижней челюсти являются признаки наследственно обусловленной патологии соединительной ткани: наличие переломов костей скелета в родословной, способность ощущать горький вкус ФТК, принадлежность к 0(1) группе крови системы ABO, выраженность травматических изменений в зоне повреждения нижней челюсти.

5. Частота воспалительных осложнений переломов нижней челюсти у больных с наследственно передаваемой патологией соединительной ткани находится в достоверной корреляции от способности ощущать горький вкус ФТ1£, принадлежности к 0(1) группе крови системы ABO, выраженности местных клинических симптомов в зоне повреждения нижней челюсти.

6. Общепринятое лечение переломов нижней челюсти у больных с наследственно обусловленной предрасположенностью к повышенной ломкости костей с включением антибиотиков, сульфаниламидов, анти-гистаминных препаратов, общеукрепляющих средств и физических методов терапии обеспечивает лишь в 64,37$ благоприятную консолидацию и в 35,63fé отмечаются воспалительные осложнения.

7. Для повышения эф жтивности в комплексное лечение переломов нижней челюсти у больных с наследственной патологией соединительной ткани целесообразно включать метод гиперволемическсй гемодилюции и антибиотики остеотропного действия, что позволяет получить благоприятный исход в 35,0($ и снизить до 5,0035 число . воспалительных осложнений травмы.

- 24 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью прогнозирования клинического течения травмы больным с переломами нишей челюсти необходимо проводить клинико-генеалогическое исследование для выявления возможной наследственной предрасположенности к повышенной ломкости костей,наследственно передаваемой в поколениях патологии соединительной ткани.

2. Для подтверждения наследственного характера патологии костной тквни предлагается использовать метод генетического маркирования: определение способности ощущать горький вкус ФТК и принадлежность к различным группам крови системы ABO.

3. На основе предложенных прогностических критериев среди больньгс с переломами нижней челюсти рекомендуется выделять группу риска, пациенты которой наследственно предрасположены к повышенной ломкости костей и более частым воспалительным осложнениям травмы: нагноению костной раны, травматическому остеомиелиту.

4. В комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти, относящихся к группе риска, помимо традиционных методов лечения, рекомендуется применять гиперволемическую гемодилюцию, которая нормализует механизмы микроциркуляции в зоне перелома; проводить парэнтеральное введение антибиотиков осгеотропного действия линкомицина гидрохлорида для предупреждения развития микробной инфекции в щели перелома.

СИ'СОК РАБОТ, 0ПУВ1ИКСВАНКЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Значение генетического статуса в профилактике воспалительных ослотаений переломов нижней челюсти /И.А.Тввури //Мэ-тер.научн.-пракг.конфер.,посвященной 130-летию Ивановской областной клин.больницу. Ч.2.-Твзново, Т9ЭТ.-С. I70-J73.

-

2. Травма челюстей /V. .А.Тваури, О.ЮЛ'ромова, М.А.Осокина, А.А.Каштанов //Наследие А.И.Евдокимова: матер.конференции, посвященной IIO-летию со дня рождения член-корр.АМН А.И.Евдокимове.-М., ММСИ им.H.A.Семашко, Т993.-С.94-9Е.