Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексное лечение переломов нижней челюсти с применением электростимуляции

••1 р

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ

КАЗАХСТАН

АЛМА-АТИНСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени С. Д. АСФЕНДИЯРОВЛ

На правах рукописи Мирзакулова Улмекен Рахимовна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИИ

14.00.21 — Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алма-Ата 1992

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии . 1 Алма-Атинского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института имени С .Д.Асфендиярова Министерства здравоохранения Республики Казахстан.

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор Ж.Б.Уразалин

Научный консультант -кандидат физико-математических наук Г.Н.Зацепина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Д.С.Сагатбаев

доктор медицинских наук, доцент А.Ж.Есимов

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии»

Защита диссертации состоится " Ф^рииЛ* 1992 г. в " {/" часов на заседании специализированного совета К 079.04.04 по присвоению ученой степени кандидата медицинских наук в Алма-Атинском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте им. С.Д.Асфендиярова (480012, г.Алма-Ата, ул. Комсомольская, 88).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан "/У " ^¿¿¿^¿ЬС 1992 г.

Ученый секретарь • '

специализированного совета,'

профессор Т.К.СУШЕВ

(ГСиек^

; (ЯШ _ 3 _

• Актуальность работа. После кратковременного снижения трав-

.тдел

ертаадА! зма среди населения, связанного с анти<ьякоголышми мероприя-

тиями, в последнио годи отмечается рост челюстно-лицевих травм Курмангалиев З.К., 1988; Сапаргельдиев П.Б., 1989). В связи с этим совершенствование методов лечения больных с переломами шиной челюсти является одной из актуальных проблем хирургической стоматологии.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении переломов нижней челюсти и улучшение организации помощи пострадавшим, не сшк'лют-ся посттравматические осложнения, которые составляют от 9,4 до 37,2% (Шаргородский А.Г., 1985; Козлов В.А., 1906; Лукьяненко В.И., 1986; Терещенко Л.И., 1989). Поэтому проводится интенсивный поиск методов профилактики этих осложнений и оптимизации ре-паративного остеогенеза при переломах нижней челюсти (Уразалин К.Б., 1986; Дудин А.Б., 1987; Яблонская Н.И., 1990). Следует подчеркнуть, что лечение больных о травмой нижней челюсти без учета степени риска развития осложнений не дает желаемого успеха. Поэтому только индивидуальный подход к лечению больного, основанный на строгом учете всох факторов, оказывающих влияние на заживление перелома, и на прогнозировании течения коотно-ршгового процесса, может снизить количество осложнений (Соловьев М.М, и со-авт., 1988; Еартыбаев Р.Н., 1986; Архипов В.Д., 1989). Следовательно, разработка методов прогнозирования вероятности развития пооттравматических осложнений при переломах шиш эй челюсти о учетом клинико-рентгенологических данных и показателей функциональных методов исследований является перспективным направлением.

Одним из методов оптимизации ренаративной регенерации костной раны является метод электростимуляции постоянным или импульсным токами (Ланда В.А., 1982; Ткаченко С„Со и Руцкий В.В., 1983, 1989; Самед-Заде Р.М.О., 1087; Руцкий В.В. и ооаит., 1990; Хви-

- 4 -

сюк H.И. и соавт., 1991).

В литературе имеются единичные сообщения о применении мето-„ " да электростимуляции при лечении больных о переломами низшей челюсти (Соловьев М.М. и соавт., 1984; Саленков D.B., 1988), Однако широкому внедрению метода в практическое здравоохранение препятствует необходимость подведения электродов к кости и др. (Терновой K.G., Державин А.£., 1983). Учитывая это, предложены неинвазивные методы электростимуляции, которые используются при лечении переломов конечностей к других заболеваниях кости (Зацепин С.Т., Зацепина ГЛ., Тульский C.B., 1984; Jetzig С. Т и соавт., 1986',En'u*iut Я , 1987). Данний метод электроотимуляции при лечении больных с переломами шишей челюсти не применялся и нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения больных с переломами нишей челюсти с применением электростимуляции.

Задачи исследования:

I. Определить с помощью регрессионного анализа значимость и степень влияния факторов риска на возникновение поеттравматичео-ких осложнений у больных с переломали никней челюсти.

■ 2, Разработать формулу прогноза заживления костной раны при переломах нижней челюсти,

3, Разработать устройство ддя измерения степени подвижности костных отломков нижней челюсти,

4, Обосновать необходимость электроотимуляции репдративного остеогенеза у (Зольных с переломами нижней челюсти о повышенной вероятностью развития посттравматических осложнений,

5, Разработать комплексное лечение переломов нижней челюсти с применением электростимуляции у больных с повышенной вероятное-

- 5 -

тыо развития посттравматических осложнений.

Научная новизна работы заключается в следующем:

- впервые составлена формула прогноза заживления костной раны на основе регрессионного анализа 24 показателей клинико- ■ рентгенологического и функциональных методов исследования больных с переломами нижней челюсти;

- впервые выявлен различный характер кинетики изменения разности электрических потенциалов (РЗП) и силы тока в зоне повреждения нижней челюсти в процессе репаративного остеогенеза. При благоприятном заживлении костной раны их нормализация происходят к 24-27 суткам, при повышенной вероятности развития посттравматических осложнений - к 29-32 суткам;

- впервые разработаны показания и определены параметры не-инвазивной электроотимуляцш репаративного остеогенеза у больных с переломами нижней челюсти. В частности, электростимуляция применяется при ожидаемой временной нетрудоспособности свыше 28 при одиночных и более 32 дней - при двойных переломах нижней челюсти.

Практическая ценность работы. Составлена формула прогноза заживления костной раны у больных с переломами нижней челюсти, позволяющая выявить вероятность развития посттравматических осложнений и своевременно проводить адекватное лечение.

Определены сроки'назначения функциональной нагрузки путем сопоставления данных объективного осмотра больных, степени подвижности костных отломков нижней челюсти и показателей функциональных методов исследований: у больных с благоприятным заживлением при одиночных переломах - на 10-12, при двойных - 14-16 сутки, у больных с повышенной вероятностью развития посттравматических осложнений - соответственно на 14-16 и 17-18 сутки лечения.

Установлена высокая информативность метода цветовой дешиф- • ровки рентгенограмм.

Разработаны параметры электростимуляции у больных с повышенной вероятностью развития постгравматических осложнений.

Для практических врачей составлены методические рекомендации "Переломы нижней челюсти. Прогнозирование течения, специализированная помощь, реабилитация больных" (1989).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Метод прогнозирования течения косиго-раневого процесса у больных с переломами шышей челюсти является высокоияформатианам и позволяет выделить группу больных, нуждающихся в коррекции лечения.

2. Использование электростимуляции в комплексном лечении больных с переломами нишей челюсти с повышенной вероятностью развития посттравматических осложнений положительно влияет на течение ропаративных процессов и снижает количество осложнений.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на

- заседании научного общества стоматологов г. Алма-Аты (1984),

- Ш съезде стоматологов Казахстана (1986),

- республиканской научно-практической конференции стоматологов (Чимкент, 1990),

' - межкафедральном заседании кафедр стоматологического профиля Алма-Атинского государственного ордена рудового Красного Знамени государственного медицинского института имени С.Д.Лсфендпя-рова и Алма-Атинского государственного института усовершенствования врачей (1ЭЭ1).

Сведения о внедрении. Предложенный нами метод прогнозирования заживления костной раны, электростимуляции остеогенеза, способ измерения степени подвижности костных отломков апробированы

и внедрены в клинической больнице № 5 г. Алма-Аты и в областной больнице г. Актюбинска.

Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях со студентами стоматологического факультета Алма~ Атинского государственного медицинского института имени С.Д.Ас-фэндиярова.

Публикации результатов исследования« По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Получены положительное решение на выдачу авторского свидетельства от 28,06.91 г. по.заявке №. 4740750/14/100779 от 25.07.89 г. и удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на /¿У страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, и практических рекомендаций. Библиография включает 127 отечественных и.55 зарубежных публикаций. Работа иллюстрирована ■/£ таблицами, -^'риоунками и // клиническими примерами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1985 по 1991 год проведено клиническое обследование л лечение 239 больных о переломами нижней челюсти, госпитализированных в клинику хирургической стоматологии Алма-Атинского государственного медицинского института имени С.Д.Асфендияро-ва. Кроме того, проведен регрессионный анализ данных клинико-рентгенологических и функциональных методов исследований историй болезни у 148 больных с аналогичной травмой, находившихся в клинике ранее. При этом составлен перечень 24 показателей, использованных для анализа на ЭВМ. Обработка полученных данных производилась на УВК СМ-3 пакетом прикладных программ ПАСТ-СМ, разработан-

них ИНЭУМ АН СССР. В результате регрессионного анализа составлена формула црогноза заживления переломов нижней челюсти.

Используя эту формулу прогноза, 239 больных с переломами нижней челюсти, наблюдаемые нами, разделены на 3 группы: первая - больные с благоприятным прогнозом заживления переломов (65 чел.); вторая (группа сравнения) - больные с повышенной вероятностью развития посттравматических осложнений (66 чел.); третья (основная) - больше с повышенной вероятностью развития посттравматических осложнений, в комплекс лечения которых включена электростимуляция (108 чел.),

В комплекс лоченвд больных группы сравнения входили физио-т процедуры УВЧ, УФО, электрофореза хлорида кальция. В основной ipynne электростимуляция проводилась с помощью стимулятора, разработанного в МГУ им. М.В.Ломоносова и ЦИТО им. Н.Н.Приорова. Аппарат разрешен для клинического применения комитетом по новой медицинской технике Минздрава СССР. В первые дни после травмы положительный электрод располагали на коже в области нижней челюсти вблизи проекции щели перелома, отрицательный - в области кожи шеи на уровне Ш-1У шейных позвонков. Для электродов использовалась алюминиевая фольга на бумажной основе площадью 24 х 12 км. Через 4 дня менялась полярность подаваемого тока. Злектростабуляция проводилась круглосуточно в течение 15-18 дней,

Процесс заживления переломов нижней челюсти всех групп больных оценивался на ооновашш клиник о-ре н тге пологи те ских данных, динамики измопения подвижности костных отломков, кинетики изменения разности электрических потенциалов в зоне повреждения, данных электрошографическкх и реографических методов исследований.

Рентгенологическое исследование шишей челюсти в двух проекциях осуществлялось в день поступления, на 25-30 сутки, через 3,

6, 9, 12 месяцев после травмы. С целью повышения информативности данного метода исследования рентгенограммы больных подвергались обработке методом цветовой дешифровки. При этом использовалась отечественная рентгеновская телевизионная система УАР-1 "Контур-МТ" (универсальный анализатор рентгенограмм), которая раскрашивает'градации яркости, контуры и детали изображения в зависимости от оптической плотности в различные условные цвета. В результате раскрашивания психофизиологическое восприятие рентгенограмм резко увеличивается, гак как различные по плотности участки более четко выделяются с помощью цветного изображения (Бижанов Ж.К., 1386; Урман Э.И., 1989). Цветовая дешифровка рентгенограмм осуществлялась при двухкратном увеличении.

С целью объективной оценки консолидации переломов нами разработано устройство для измерения степени подвижности костных отломков нижней челюсти (Решение о выдаче авторского свидетельства от 28;06.91 г. по заявке № 4740750/14/100779 от 25.07.89 г.). Данное исследование проведено у 78 больных в ороки I, 7, 14, 21, 25 и 32 сутки наблюдения.

Разность электрических потенциалов исследовалась у 131 больного ежедневно в условиях клиники и через каждые 3 дня после выписки их на амбулаторное лечение посредством универсального цифрового прибора Щ 4310 с входным сопротивлением 10 9 Ом на коже в следукщих зонах шагей челюсти: центральный отдел, тело, угол и ветвь челюсти соответственно, локализации перелома. Контрольную группу составили 30 здоровых студентов в возрасте от 18 до 25 лет, у которых проведены аналогичные исследования.

Реографические исследования проведены на реографе РПГ-2-02 с рабочей частотой 40 кГц по тетраполярной методике у 154 больных в сроки I, 7, 14, 21 сутки лечения н на I, 2 месяцах наблюдения.

Электромиографические исследования проведены на четырехканальном электромиографе МГ-42 "Медикор" (Венгрия) у 145 больных в сроки I, 7, 14, 21, 30, 60 и 90 сутки. При анализе реограмм и электро-миограмм учитывались качественная структура кривых и средняя амплитуда.

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики, достоверность полученных данных оценивалась по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТУ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУВДЕНИЕ В ходе регрессионного анализа исследовалось уравнение вида: У = А0 + А1Х1 + А2Х2 + ... + А Хл ; где У - функция отклика, А0 - свободный член, Ар А^ ... Ал - коэффициенты регрессии, Хр у*2 *•* "" аргум011™'

функцией являлось количество дней нетрудоспособности больного с переломом нижней челюсти. Коэффициент регрессии представлял собой математическую величину, отражающую долю признака и, таким образом, его информативность в предсказании исхода. Аргументами являлись 24 показателя клинико-рентгенологических и функциональных методов исследований больных с переломами нижней челюсти: Х^- - возраст больного,

- ороки оказания специализированной помощи больному, Хд - наличие сочетанной черепно-мозговой травмы,

Х^ - одиночный перелом шпеней челюсти,

Х5 - множественный (двойной и более) перелом нижней челюсти,

- перелом нижней' челюсти в центральном отделе, Ху - перелом в области тела челюсти,

Хд - перелом в области угла,

Хд - перелом мыщелкового отростка и ветви,

Хэд- линейный перелом шишей челюсти,

- II -

Хд - оскальчатый перелом, Х-£2 - наличие смещения отломков, ' Х^-д - наличие ретинированного зуба в щели перелома,

- наличие поврежденного зуба в щели перелома,

- наличие зуба с хроническим периодонтитом в щели

перелома,

Х^ -.наличие интактного зуба в щели перелома, Х^ - наличие гематомы, Х|8 - наличие пародонтита,

Х^-д - наличие хронических одонтогенных очагов в полости рта, Х20 - наличие повреждение нижнелуночкового нерва,

- неудовлетворительная иммобилизация отломков нижней

челюсти,

Х22 - величина разности электрических потенциалов в зоне повреждения,,

Х^з - величина реографического индекса (РИ) реограммы, Х24 - средняя амшштуда электрошограммы собственно зевательной мышцы на стороне повреждения при максимальном сжатии челюстей.

Математическая оценка информативности указанных показателей проводилась путем построения корреляционных матриц с учетом величины коэффициента корреляции. При этом установлено, что самые высокие коэффициенты корреляции оказались у следующих переменных:

- сроки оказания специализированной помощи, £ = 0,181; Х3 -наличие сочетанной черепно-мозговой травмы, 2- = 0,382; Х^ -наличие повреиденного зуба в щели перелома, 2 = 0,342; Х^ и Х^д - наличие гематомы и пародонтита, соответственно 1 = 0,375 и 0,328; Х20 - наличие повреждения нижнелуночкового' нерва, г -0,420; Х2£ - неудовлетворительная ».мобилизация отломков, г = 0,560; показатели функциональных методов исследований были наибо-

лее информативными: ~ величина РЭП в зоне повреждения, I = 0,523; Х23 - величина реохрафического индекса, I = -0,435; Х24-средняя амплитуда ЗМГ собственно жевательной мышцы на стороне повреждения, г = -0,568.

Нами проведен отсев менее значимых факторов по ^ -критерию Стьюдента, после которого оставлено 18 переменных, с учетом которых составлена формула прогноза заживления костной раны:

У = 42,0 + 0,02^2 + 026Х2 + 4,0Х3 + 2,02Х6 + 1,73Х? + 1,83^ + 0,45Х12 - 2,1Х13 + 1,45Х14 + 1,0Х15 - 3,27Х16 + 0,23Х1? +

1,2Х18 + 0,51Х19 + 1,2X20 + °'2Х22 " 87»та23 ~ °>15х24'

Модель адекватна по ^-критерию. Коэффициент множественной корреляции, равный 0,755, свидетельствует о достаточно тесной связи между продолжительность» временной нетрудоспособности больных и включенными переменными. Бее коэффициенты регрессии значимы по ¿-критерию (при Р / 0,05).

Соответственно формуле прогноза к первой группе отнесены больные, у которых прогнозировалось не более 28 дней временной нетрудоспособности при одиночных и не более 32 - при двойных переломах нижней челюсти. К группам сравнения и основной соответственно отнесены больные с рассчитанной большей временной нетрудоспособностью.

У пострадавших с благоприятным црогнозом заживления переломов нижней челюсти отсутствовали факторы риска или они устраняг лись сразу после поступления больного в клинику. В этой группе хорошие клинические результаты подучены у 64 (98,5%) пациентов, заживление переломов которых проходило по нормальным физиологическим параметрам. Только у одного больного (1,5$) отмечено нагноение костной раны.

У больных первой группы наблюдалась быстрая динамика умень-

шония подвижности костных отломков шскней челюсти, наибольший прирост прочности костной мозоли наблюдался в первые две недели и на 25 сутки лечения это значение приблизилось к норме (0,22 ± 0,02 мм), что отражает эластичность кости и физиологическую подвижность зубов. Нормализация реографических показателей происходила к 30 суткам, электромиографических - к двум месяцам. Рентгенологически восстановление костных структур в щели перелома наступало к 5-6 месяцам наблюдения.

Ддя больных с повышенной вероятностью развития посттравма-мческих осложнений (группа сравнения) характерно было наличие одного или нескольких отягощающих факторов, негативно влияющих на течение сепаративной регенерации. Несмотря на своевременную иммобилизацию и проведение активного антибактериального, дезин-токсикационного, десенсибилизирующего, общеукрепляющего лечения у больных наблюдалась более медленная динвмлка заживления переломов нижней челюсти. Показания устройства для измерения степени подвижности отломков кюхней челюсти, характерные для нормы, регистрировались к 29-32 суткам лечения. Нормализация реографических показателей происходила к 2 месяцам, электромиографических -к 3 месяцам наблюдения. Рентгенологически восстановление нормальных костных структур в щели перелома наблюдалось к 9-12 месяцам ' наблюдения. Из 66 у 12 (18,2$) больных развились гнойно-воспалительные осложнения.

Исследования, проведенные в процессе сращения переломов нижней челюсти показали, что при различном течении посттравматического костно-раневого процесса имеетоя разный характер изменения разности электрических потенциалов. Так, при неосложненных одиночных переломах нижней челюсти РЭП в первые дни после травмы во воех исследуемых точках смещалась в область больших положительных знача-

- 14 -

ний и составляла +15 - +16 ыВ, сила тока - +2 - +3 мкА (в норме РЭП равна +7 - +12 мВ, сила тока - +1 - +2 мкА).

При благоприятном.течении заживления перелома происходило постепенное уменьшение положительных значений РЭП и на 4-23 сутки она имела отрицательные величины порядка -20 —30 мВ, сила тока равна -3 —5 мкА. При двойных переломах нижней челюсти определялся длительный период положительных значений РЭП (до 5 суток) , что объясняется большим объемом повреждений костной ткани. Нормализация значений РЭП и силы тока наблюдалась при одиночных переломах на 24 сутки, при двойных - на 27-28 сутки лечения.

У больных группы сравнения в первые дни после травмы регистрировались более.высокие-положительные значения РЭП, которые составляли +16 - +20 мВ при силе тока +3 - +4 мкА. Длительность этого периода колебалась в пределах 7-8 дней, затем регистрировались отрицательные величины РЭП в пределах -18 —20 мВ, при силе тока -2 —4 мкА. Нормализация значений РЭП и силы тока наблюдалась на 29-30 сутки от начала лечения больных.

■ На основании полученных данных мы пришли к выводу о необходимости коррекции нарушений кинетики изменения' параметров постоянного электрического поля у больных с повышенной вероятностью развития посттравматических осложнений с целью оптимизации заживления переломов. Поэтому, по данным исследований этих параметров, у больных с благоприятным заживлением переломов нижней челюсти нами составлена эквивалентная -схема электростимуляции. Постоянная составляющая тока в первые 1-4 дня после повреждения составила +2 - +3 мкА, ашлитуда переменной - 20$ от значения постоянной составляющей. В последующие дни подавалось отрицательное поле, си-ду тока поддерживали.равной -3 - -5 мкА., амплитуду переменной составляющей - 0.6 мкА. Частота модуляции тока составила 0,2-1 Гц,

- 15 -

форма импульса пилообразная, скважность 1/7.

У 108 больных с переломами нижней челюсти (основная груша), у которых прогнозировалась высокая вероятность развития ослоше-ний, в комплексное лечение включена электростимуляция с перечисленными выше параметрами. При этом клинические наблюдения показали положительный эффект воздействия электростимуляции на заживление переломов шишей челюсти. Болезненность исчезла на 4-5 сутки лечения (в группе сравнения - на 5-6 сутки), отек мягких тканей рассосался на 6-7 сутки (з группе сравнения - на 7-8 сутки), рассасывание гематом закончилось на 10-11 сутки (в группе сравнения - на 12-13 сутки).

Объективным критерием эффективности проводимого лечения явились результаты измерения степени подвижности костных отломков нижней челюсти по нашей методике. При этом установлено, что сращение отломкоз нюшей челюсти происходит быстрее в группе больных, в комплекс лечения которых была включена электростпмуляция. Т&к, в день госпитализации у больных обеих групп регистрировалась одинаковая средняя величина подвижности отломков челюсти при подаче нагрузки в 200 г. На 7 день лечения уже отмочалась достоверная разница в уменьшении подвижности костных отломков при нагрузке в 400 г (табл.1). На 25 сутки у больных основной группы показания прибора были равны 0,22 + 0,02 мм, что принято нами за норму. 7 больных группы сравнения показатели нормализовались на 29-32 сутки лечения. Следовательно, у больных с переломами нижней челюсти, получавших комплексное лечение о включением электростабуляции, на 5-7 дней быстрее уменьшается подвижность отломков, что свидетельствует о хорошей динамике репаративного остеогене-за.

Таблица I

Данамика изменения подвижности костных отломков нижней

челюсти

Срок

Степень подвижности костных отломков (мм)

исследования,; сутки ( ! ка, г группа с£ ---------------- авнения, : основная группа, /V = 35

! М + т. М ± Пь 7 » Р ■

При поступлении 200 1,0' 0,02 1,0 0,02 / 0,5

7 400 0,85 0,02 0,75 0,03 1 0,05

14 400 0,75 0,04 0,55 0,02 1 0,001

21 400 0,62 0,03 0,38 0,02 / 0,001

25 400 0,43 0,02 0,22 0,02 / 0,001

32 ■ 400 0,22 0,03 0,22 0,02 1 0,5

Географическими исследованиями установлено значительное нарушение кровообращения в зоне перелома, которое выражалось в виде резкого снижения амплитуды реограммы, удлинении и уплощении ее восходящей части, йоявленш венозной волны. В последующие сроки . (7, 14, 21, 30 и 60 сутки) после травмы кровоснабжение быстрее восстанавливалось у больных с переломами шишей челюсти, получавших комплексное лечение в сочетании о электростимуляцией. Так, уже на.7 сутки наблюдалось достоверное повышение Рй в основной группе (до 0,035 ± 0,002 Ом), тогда как в группе сравнения он оо-ставил 0,026 + 0,002 Ш (Р ¡_ 0,01). Нормализация показателей реограммы'в основной группе происходила на 30 сутки (у больных группы сравнения - на 60 сутки). .

В первые дни после травмы у больных обеих групп при максимальном произвольном скатки челюстей отмечалось резкое снижение-, амплитуды колебаний жевательных мыод, особенно на стороне повреждения. В норме средняя амплитуда осцилляции электромиограшы ообст-в еяно жевательной мышцы составила 650 ± 50 мкВ, а височных - 460

1 30 мкВ.

В последующие сроки наблюдения отмечается более быстрое восстановление функциональной активности собственно жеватолышх и височных шиц у больных основной группы (табл.2). Так, уже через две недели от начала лечения определялась достоверная разница амплитуды электромиограмм собственно жевательных мышц на стороне повреждения (у больных основной группы - 320 + 20 мкВ, у больных группы сравнения - 230 + 10 мкВ, Р / 0,001). Полная нормализация показателей ЭМГ жевательных мышц у больных, получавших электростимуляцию, происходила на 60 сутки (у больных группы сравнения - на 90 сутки).

Рентгенологические исследования и их цветовая дешифровка подтвердили хорошую динамику консолидации отломков нижней челюсти у больных основной группы. У них полное восстановление костной структуры в месте бывшей щели перелома происходило к 8-9 месяцам, в группе сравнения - к 9-12 месяцам. Метод цветовой дешифровки позволил более четко судить об этих изменениях плотности костной мозоли.

Обобщая вышеизложенное, следует отметить, что электростимуляция в комплексном лечении больных с перелоглами шкшей челюсти с прогнозируемой высокой вероятностью развития посттравматических осложнений позволяет добиться удовлетворительных результатов. Это выражается в снижении количества осложнений и сроков временной нетрудоспособности больных. Так, сроки временной нетрудоспособности у больных группы сравнения с одиночными переломами составили в среднем 29,8 + 0,7 дней, о двойными -34,4 + 0,8 дня, а у больных основной группы соответственно 26,0 + 0,9 и 31,3 ± 0,5 ,(Р i 0,01). Снизилось количество осложнений до 5,6%, тогда как в 1руппе сравнения эти осложнения составили 18,2$.

Табдада 2

Дянамяка изменения средней амплитуды элвктромаограммы (мкВ) жевательных мышц-при максимальном произвольном сокращения у больных с переломам нижней челюсти грулш сравнения и основной ...

Срок !______Й2ши^равнвмяа_я.=_3§_______]_______________ОсноЕцая_гр2Лпа^_Л^=_65_______

~£5в,|Собс1ввнно жеватель'височнне 'мывды ¡собственно жевательные , I височные мшпцн.-

Дува" — ---------------' •——■

ВИЯ. СУТКИ! • !

,ные_шмщ__________1____.__.__________1&ЙШЙ_______________________1.

стороны обследования

1повреж!здоро-!сте- !пов- !здоро!ста- !поа |денная|:аая !пень !реж- !вая 1пень !реа-

!асим-!ден-!мет-'!вая !]цщ !

!асям-!деа-!мат- !ная |£аи !

т. ]м+ т | % |м+/и.]Й+ /д.] '% ]м±/я.] ]м+/тг.] ] $ ]м±/п

!здо- ! !сте- !пов- ! !здоро-! 1ровая! Р !пень (ревден! Р 1аая I Р ! ! !асам- !ная I ! !

!

|матрии I

,М+ ¡п, ;

¡ста- • 1пеаь !асим-!мат- .

V 7 14 21 30 60 90

100 10 180 15 44,4 160 15 200 10

180 "5 270 10 33,3 230 10 270 15

230 10 340 15 32,4" 270 15 310 20

290 15 370 10 21,6 340 20 380 25

350 20 430 20 18,6 370 15 410 30

500 25 530 20 15,3 410 25 450 30

620 35 650 30 '4,6 450 20 460 25

20,0 100 10 /0,5 180 15<0,5

14.8 210 10<Ю,05 300 10^0,05

12.9 320 20<0,001360 ^¿0,5 10,5 3'90 10<0,001450 20<0,001

9,8 .500.10«0,001570 20Ю,(Й1 8,9'620 20^0,05640 20<0,05 2,2 650 20<0,5 ' 650 20^0,5

44,4 160 15 -¿0,5 200 10 ¿0,5

30,0 240 15 ¿0,5 280 20 ¿0,5

15,8 290 20 ¿0,5 330 20 ¿0,5

13,3 380 15 ¿0,5 420 10 ¿0,5

12,3 430 20¿0t05 460 20 ¿0,5

•3,1 460 20 ¿ 0,5 460 30 ¿0,5

-' •- 460 25 ¿0,5 460 20 ¿0,5

20,0 14,3 12,1 •9,5 6,5

и

оэ

- 19 -

Неинвазивный метод электростимуляцки имеет преимущество перед обычными методами: это отсутствие опасности инфицирования кости и явлений раздражения под электродами.

Известно, что одним из важнейчпЕс компонентов комплексного лечения больных о переломами нижней челюсти является метод ранней функциональной нагрузки. Результаты наших клинических и функциональных методов исследований позволили определить следувдие ' сроки назначения функциональной нагрузки .при благоприятном прогнозе: при одиночных переломах - на 10-12 сутки, при двойных - на 14-16 сутки от начала лечения. Показателями благоприятного течения переломов нижней челюсти является подвижность отломков в пределах 0,5-0,6 ш, средняя амплитуда ЭМГ собственно жезательной мышцы на стороне повреждения - 300-350 мкВ, значение реографического индекса - 0,03-0,04 Ом, величина РЗД в пределах -20 —30 мЗ.

У больных с высокой вероятностью развития пооттравматпческих осложнений необходимо устранить влияние имеющихся негативных факторов, замедляющих репаративную регенерацию, а (функциональную нагрузку (разрешение снимать больному резиновую тягу во время приема пищи) назначить тогда, когда заживление перелома приобретает благоприятное течение. При одиночных переломах это 14-16 сутки, при двойных - 17-18 сутки от начала лечения. При использовании 'электростимуляции в комплексном лечения больных о переломами нижней челюсти с повышенной вероятностью развития посттравматичесии осложнений сроки назначения функциональной нагрузки приближаются к таковым у больных первой группы сравнения.

Своевременное и обоснованное назначение функциональной нагрузки при переломах нижней челюсти способствует более быстрому * клиническому выздоровлению больных, раннему восстановлению функций ■жевательного аппарата, предупреждает развитие заболеваний височно-~

- 20 -

нижяечелюстных суставов.

Таким образом, планирование лечения больных о переломами нижней челюсти должно осуществляться с учетом прогноза течения костно-раневого процесса. Это позволяет определить необходимый объем лечебно-профилактических мероприятий каждому больному. Включение электростимуляции в комплексное лечение больных с переломами нишей челюсти с большой вероятностью развития посттравматических осложнений улучшает репаративный остеогенез, снижает эти осложнения и в целом сокращает сроки реабилитации пострадавших.

ВЫВОДЫ

1. Путем регрессионного анализа данных клинико-рентгеноло-гического и функциональных методов исследований у больных с переломами нижней челюсти выявлены следующие наиболее значимые факторы, способствующие возникновению посттравматических осложнений: это наличие поврежденных и больных зубов в щели перелома, соче-танной черепно-мозговой травмы, пародонтита и хронических одон-тогенных очагов в полости рта, повреждения нижнелуночкового нерва, смещения отломков.

2. На основе регрессионного анализа составлена формула прогноза заживления переломов нижней челюсти, позволяющая выявить группы больных с благоприятным прогнозом шш с повышенной вероятностью развития посттравматических осложнений и проводить адекватное лечение.

3. У больных о повышенным риском развитая посттравматических осложнений нарушена кинетика изменения разности электрических потенциалов и силы тока в зоне повреждения нижней челюсти.

4. Метод электростимуляции, основанный на коррекции наруше-

- 21 - .

ния кинетики изменения разности электрических потенциалов и силы тока, в комплексе с другими методами лечения больных с переломами низшей челюсти, сокращает сроки консолидации отломков на 3-5 дней, снижает посттравматические осложнения до 5,6$ (в группе сравнения - 18,2$).

5. Измерение степени подвижности костных отломков нижней челюсти в сочетании с другими функциональными методами исследований позволяет судить о динамике консолидации переломов и определить сроки назначения функциональной нагрузки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогнозирование вероятности развития дооттравматических осложнений по предложенной нами формуле позволяет обосновать дифференцированный подход к лечению больных с переломами нижней челюоти.

2. Показаниями к применению электростимуляции в комплексном лечении больных о переломами нижней челюсти является прогнозирование временной нетрудоспособности свыше 28 при одиночных и более 32 дней при двойных переломах.

3. Электростимуляцая проводится на 1-2 сутки после шинирования или оперативного закрепления отломков посредством откмуля-тора - генератора тока. В первые дни после травмы положительный электрод располагают на ко;:» в области нижней челюсти вблизи ■ проекции щели перелома, отрицательный - в области шеи на уровне Щ-1У шейных позвонков. Через 3-4 дня меняют полярность подаваемого тока, Злек трос табуляция проводится круглосуточно в течение 15-18 дней.

4. Измерение степени подвижности костных отломков нижней челюоти проводится посредством разработанного нами устройства.

Для этого один из отломков нижней челюсти жестко фиксируется к верхней челюсти лигатурной проволокой. Между зубами-антагонистами на другом отломке вводятся губки устройства, подается дозированная нагрузка, смещение отломка регистрируется по шкале прибора.

5. фушсциональная нагрузка назначается больным с переломами нижней челюсти при показаниях подвижности отломков 0,5-0,6 мм (в норме 0,22+ 0,02 мм).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лазерная терапия в комплексном лечении переломов нижней челюсти //Стоматология, - 1983. - Т. 62. - № II. - С. 34-35 /в соавт. с Ж.Б.Уразалиным, К.Т.Тулеуовым, З.К.Курмангалиевым/.

2. Ошибки и осложнения при лечении больных о сочетанными и множественными повреждениями костей лицевого скелета //Профилактика и лечение стоматологических заболеваний. - Алма-Ата, 1983.. - С. 157-159 /в соавт. с Ж.Б.Уразалиным, К.ТЛУлеуовым, З.К.Курмангалиевым/.

3. Электромиографическая характеристика жевательных мышц при лечении кеосложнешшх переломов нижней челюсти излучением гелий-неонового лазера //Стоматология. - 1984. - Т. 63. - # 6. -

С. 66-68 /в соавт. с Ж.Б.Уразалиным, Т.А.Катаргиной/.

4. Кинетика изменения постоянного электрического поля человека в процессе заживления переломов нижней челюсти //Стоматология. - 1985. - Т; 64. - й 5. - С. 41-43 /в соавт. с Г.Н.Зацепи-ной, Ж.Б.Ура?алшшм, С.В.Тульским, Т.У.Сатаровым/.

5. Применение внешней электростимуляции в комплексном лечении переломов нижней .челюсти //В кн.: Профилактика и лечение стоматологических заболеваний. - Алма-Ата, 1985. - С. 94-97 /в соавт.

- 23 -

с Г.Н.Задолююй, С.5.Тульским, Р.Н.1артыбаевым/.

Б. Прогнозирование течения и обоснование дифференцированного лечения больных с переломами нишей челюсти //Экспериментальные и клинические проблемы в стоматологии. - Алма-Ата, 1989,

- С. 67-71 /з соавт. с Х.Л.Сагандыковым, З.К.Курмангалиевым, М.Р.Нильдыбаевой/.

7. Электрсстимуляция в комплексном лечении больных с переломами нижней челюсти //Пути совершенствования стоматологической помогли населению Казахской. ССР /Мат. респ. научно-практ, конф., г.Целиноград/ - Алма-Ата, 1989. - С. 79-83.

8. Оценка факторов риска а обоснование методов профилактики посттравматкческлх осложнений переломов нижней челюсти //Там га, с. ПЗ-П7 /в соавт, с Р.Н.Зартыбаевшл/.

9. Переломы шгянеЗ челюсти. Нрогкозирсватие течения, спо-цгаягзпрованкая помощь, реаояяятадая болышх //Методические реке.?,-энкацки. - Алма-Ата, 1389, - 16 с. /в соавт. с Е.Б.Уразадяшш, ?,С.Ибрагимовсй, 3.К.Кург.'ангалиевым, X.Л.Сагандыховыч/.

1С. Устройств для измерения подвикноегк костных отломков челюстей /Е.Б.Уразалин,'А.Ф.Илкценко. - Рационализаторское пред-лог-зние .г 173 от 17.05.85 г., выданное Алма-Атинским государственным медицинским институтом им. С.Д.Асфендиярова. .

IX, Устройство для измерения степени подвижности костных от-лс;лсов шехкей челюсти /Ж.Б.Уразалин, А.С.Григорьян, К.Т.Тулеуов.

- Решение о выдаче авторского свидетельства от 20.06.91 г., выданное ВНИИГПЭ по эаягдае 3 4740750/14/100779 от 25.07.39 г.