Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Совершенствование методов хирургического лечения диспластического коксаартроза

ьрпр^с рз© Д и

08 ЯН В 2004

ТУРЕНКОВ СЕРГЕЙ ВЕНИАМИНОВИЧ

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО КОКСАРТРОЗА

14.00.22. - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2003

Работа выполнена на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций Казанского государственного медицинского университета.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Ахтямов Ильдар Фуатович Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Скляр Лев Владимирович Доктор медицинских наук Гиммельфарб Аркадий Лейзерович Ведущая организация:

Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии

Защита диссертации состоится «_25__» декабря 2003 г. на

заседании диссертационного совета Д 208.079.01 при Государственном учреждении науки Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой,6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУБ Российского научного центра «Восстановительная травматология у ортопедия» им. академика Г.А. Илизарова.

Автореферат разослан ч/^-1» ноября 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук А.Н. Дьячков

Актуальность проблемы

Среди артрозов тазобедренного сустава (ТБС) на диспластический -приходится более 60% случаев. Широкое распространение, раннее проявление и прогрессирующее течение - характерны для этой патологии..Резко осложняя трудоспособность, семейные отношения, ломая весь жизненный уклад больного, коксартроз затрагивает ие только медицинский, но и социальный аспект.

Консервативное лечение диспластического коксартроза (ДКА) патогенетически необоснованно, малоэффективно и не останавливает прогрессирования патологического процесса (А.А.Корж, 1976; В.Н. Гурьев Н.М.Леонова, 1977; Н.И.Кулиш, 1982; А.М.Соколовский, А.С.Крюк, 1993).

Большое количество исследований в области лечения врожденного вывиха бедра, дисплазии тазобедренного сустава и вариантов нестабильности тазобедренного сустава у детей и подростков позволили в значительной мере предотвращать развитие ранних форм диспластического коксартроза (ДКА). Индивидуальный подход к каждому пациенту, анатомически обоснованные, щадящие вмешательства на суставе и его элементах лежат в основе комплексного подхода к лечению данной патологии детского возраста (А.А.Абакаров,1982; Ю.И.Поздннкин, 1983; Х.З.Гафаров, 1986; И.Ф.Ахтямов, 1994).

Деформирующий коксартроз является одним из самых тяжелых последствий заболеваний тазобедренного сустава, таких как: дисплазия, вывих бедра, болезнь Легг-Капльве-Пертеса. По данным литературы, дегенеративные процессы в тазобедренных суставах приводят в 60-70% случаев к снижению трудоспособности пациентов, а в 11-38% - к их инвалидизации, причем эти показатели приобретают устойчивую тенденцию роста (Г.В.Гайко, 1989; Е.В.Гринштейн с соавт., 1989; Н.И. Кулиш с соавт., 1990; И.И. Жаденов с соавт., 2000).

Патологическая связь между дисплазией и артрозом тазобедренного сустава заслуживает глубокого внимания, т.к. на этом пути лежит ключ к профилактике дегенеративно-дистрофических изменений сустава и объём его дальнейшего лечения.

В литературе недостаточно полно представлена характеристика отдаленных последствий врождённой патологии тазобедренного сустава у взрослых, нечётко определена их роль в развитии артроза, мало конкретных данных о частоте возникновения его после различных методов лечения. Результаты хирургического лечения при указанных состояниях, особенно их сравнительная характеристика, в зависимости от метода лечения в литературе представлены скудно и односторонне.

Проблема оперативного лечения диспластического коксартроза ; взрослых определяется не только тяжестью и все возрастающш количеством больных с данной патологией, но и отсутствие! патогномонически обоснованного, индивидуального

дифференцированного и технологически обеспеченного подхода медико-социальной реабилитации этой сложной категории больных.

В последние годы широко и достаточно успешно используете метод тотального эндопротезирования тазобедренного сустав (ТЭПТБС) для лечения ДКА. Возвращение пациента к нормально жизнедеятельности при использовании этого метода зависит от ряд факторов: это возраст пациента, выбор оптимального типа фиксаци имплантата, степень выраженности процесса, недостаточное элементов сустава и многое другое. Несмотря на большое количеств публикаций и широкое внедрение метода проблема далека от своег окончательного решения, так как в отношении выбора тактик ортопедического пособия единого мнения нет. Поэтому подбо высокоэффективной тактики лечения ДКА является важнейше проблемой современной ортопедии

Цель восстановление анатомо-функциональных взаимоотношени элементов тазобедренного сустава для улучшения результатов лечени диспластического коксартроза методом тотальног

эндопротезирования.

Задачи:

1. Провести клинико-ренттенологический анализ и разработат рабочую схему основных вариантов рентгеноанатомически взаимоотношений элементов тазобедренного сустава при ДКА.

2. Обосновать тактику и разработать новые способ] хирургического лечения различных форм ДКА.

3. Оценить результаты хирургического лечения пациентов внов разработанными и усовершенствованными методами.

4. Провести анализ ошибок и осложнений, обосновать методы варианты их профилактики.

Работа выполнена по плану НИР Казанского Государственног медицинского университета, номер государственной регистрации: } 01.99.00 08934.

Научная новизна исследования. Разработаны показания оперативному лечению ДКА, в зависимости от степени дисплази вертлужной впадины на основании расчета предложенного «индекс покрытия». Разработан комплекс хирургических мероприятий пр лечении ДКА, а именно: «Способ пластики вертлужной впадины пр её дисплазии» (Патент № 2207076), «Способ леченг диспластического коксартроза» (заявка на изобретение № 99116671

4

фиоритет от 23.07.99), Способ профилактики вывиха эндопротеза при 1вустороннем высоком вывихе бедра (заявка на изобретение \Гй 2003110181, приоритет от 09.04.03.), Способ профилактики вывиха щдопротеза тазобедренного сустава (заявка на изобретение № Ю02125775, приоритет от 27.09.02), Способ профилактики )сложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава (заявка ш изобретение № 2002125776, приоритет от 27.09.02). Оценена >ффективность нового комплекса оперативных мероприятий при ДКА, осложнения и варианты их профилактики.

Практическая ценность. На основании проведенного юследования уточнены особенности анатомо-функциональных вменений тазобедренного сустава, свойственных больным ДКА до и юсле лечения. Разработана система хирургического лечения ДКА. Доказана эффективность традиционных и вновь разработанных оперативных способов лечения ДКА, что позволило обосновать фактические рекомендации по их применению. Применение федложенных способов оперативных вмешательств и профилактика ¡озможных осложнений значительно улучшили исходы лечения.

Внедрение. Разработанные способы внедрены в работу отделения ортопедии Специализированной травматолого-ортопедической оольницы г. Омска, отделения травматологии и последствия травм 'КБ МЗ РТ г. Казани, отделения ортопедии РКБ №4 МЗ РТ г. Казани, I также используются в учебном процессе на кафедре травматологии, >ртопедии и хирургии экстремальных ситуаций Казанского осударственного медицинского университета.

Публикация результатов исследования. По материалам (иссертации опубликовано 13 научных работ. Оформлены 5 заявок на [зобретения, из которых получен патент на изобретение и 4 [риоритетные справки.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены [ обсуждены на: V съезде травматологов-ортопедов Узбекистана г. Самарканд, 2001), Международном Конгрессе по актуальным опросам травматологи и ортопедии, организованном РУДН г. Москва, 2003), Республиканской научно-практической :онференции травматологов-ортопедов (г. Казань, 2003), VI съезде равматологов-ортопедов Узбекистана (г. Ташкент, 2003), заседаниях афедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных

5

ситуаций КГМУ в 2001 - 2003 г., заседании кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ОГМА в 2003 г.

Объем и структура. Диссертация изложена на 96 машинописных страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов н практических рекомендаций, библиографический список содержит 147 источников, из них 101 зарубежный источник. Работг иллюстрирована 49 рисунками, 22 таблицами.

Положения выносимые на защиту:

1. Выбор варианта эндопротезирования тазобедренного суставе зависит не только от возраста и вида патологии, но у взаимоотношения элементов тазобедренного сустава при ДКА Дифференцированный подход к лечению пациентов с ДКА дает наилучшие результаты лечения.

2. При дегенеративно-дистрофическом поражении суставньи поверхностей и грубой дисплазии элементов тазобедренного сустав; больным с ДКА, является оправданным применение двухэтапньи методов оперативного вмешательства.

3. Пластика вертлужной впадины, обеспечивающая восстановленш анатомо-биомеханических параметров тазобедренного сустава способствует значительному снижению осложнений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В отделении ортопедии №1 Специализированной травматолого ортопедической больницы г. Омска наблюдались 78 больных i возрасте от 16 до 65 лет, оперированных по поводу диспластическоп коксартроза. Среди них было 70 женщин и 8 мужчин. Подавляюще* большинство больных с детства наблюдались у ортопеда. И> производились в основном консервативные методы лечен и. врожденного вывиха бедра или дисплазии ТБС, реже - открыто! вправление вывихов или корригирующие операции.

По степени поражения преобладали пациенты с III стадий процесса 54 больных (69%). У 66 пациентов (85,6%) имелос двустороннее поражение.

Клинические методы исследования включали традиционную схем; обследования больных: общеклиническое (жалобы, анамне заболевания и жизни, данные по органам и системам, лаборатории

6

данные), специальные ортопедические методы исследования тазобедренного сустава и нижней конечности (измерение объёма движений в суставе, окружности бедра и голени, длинны конечности).

К дополнительным исследованиям относятся лабораторные, электрофизиологические, морфологические и методы лучевой диагностики.

С целью обобщения данных нами применялась система оценки полученных результатов по шкале Харриса. Подобная система представляется нам необходимой для точного определения показаний к тому или иному виду лечения, а также для объективной качественной оценки полученных результатов, за основу которой ззяты классические признаки заболевания: боль, повседневная 1ктивность, объём движений в пораженном тазобедренном суставе, использование при передвижении вспомогательных средств и тоходка.

Для объективного анализа заболевания нами применялся <оэффициент динамики «К», который представляет собой отношение суммарного балла при последнем обследовании к суммарному баллу три предыдущем обследовании. Увеличение суммарного балла >значает приближение к нормальным клиническим признакам, уменьшение его, напротив, свидетельствует о прогрессировании (аболевания. Соответственно:

«К» = 1 - стабилизация процесса;

«К» > 1 - улучшение;

«К» < 1 - ухудшение.

Основная жалоба при обращении к ортопеду - боль. Боль по своей штенсивности может быть легкая, умеренная, средняя, выраженная, гевыносимая. Следует обратить внимание, что боль может беспокоить ;ак в области тазобедренного сустава, так и в голени, колене. Иногда тциенты длительно лечатся у невропатолога, потому что феобладающей жалобой была боль в пояснице. Зачастую боль юзникает на первых стадиях процесса после физической нагрузки, юэтому мы должны выяснить, когда она возникает. Самое простое и юнятное для пациента может быть объяснение, на которое расстояние южет пройти без боли, и как передвигается по лестнице. После (змерения объёма движений можно установить и стадию процесса.

В связи с тем, что оперативное лечение диспластического ■.оксартроза преследует цель биомеханической коррекции ;заимоотношений в тазобедренном суставе, мы сочли необходимым в истему оценки ввести признак, характеризующий анатомо-эункциональные взаимоотношения элементов сустава. Он рассчитывается как отношение зоны покрытия головки бедренной

7

кости к величине крыши вертлужной впадины (т.е. положение головю бедренной кости в вертлужной впадине). Данный признак с учето\ индексной системы разделён на б вариантов. Используя шкалу оцени от 0 до 5, мы получили следующие биомеханические признаки объективно характеризующие взаимоотношения в тазобсдренно!\ суставе:

Индекс 0 - полное покрытие головки;

Индекс 1 - покрыто 4/5 части головки;

Индекс 2 - покрыто 2/3 части головки;

Индекс 3 - покрыта 1/2 часть головки;

Индекс 4 - подвывих головки бедра;

Индекс 5 - вывих головки бедра

Данный критерий определяется по переднезадней рентгенограмм тазобедренного сустава до и после операции и, наряду с клиническим признаками, включается в расчет суммарного индекса и коэффициент динамики.

Компьютерная томография значительно расширяет возможности оценке тазобедренного сустава, вследствие ее большей разрешающе способности и многоплановой реконструкции изображени) Обследовано 10 суставов, что позволило выявить кистозну! перестройку вертлужной впадины, дистрофические изменения

8

головке бедра, выявить дефекты тазового и бедренного компонентов, уточнить их взаимоориентацию и выбрать оптимальный, с нашей точки зрения, способ лечения.

Дополнительно к клиническим и рентгенологическим методам применялось электрофизиологическое обследование больных. Оно включало электромиографические (ЭМГ) и реовазографические (РВГ) исследования.

ЭМГ позволяет уточнить функциональное состояние окружающих тазобедренный сустав мышц. Записывались биопотенциалы 3 групп мышц: передней (прямая), приводящих и ягодичных. Запись потенциалов производилась с помощью накожных электродов синхронно с симпатических участков мышц на миографе МГ-42 (ВНР, «Медикор»), в положении лежа и при максимальном напряжении соответствующих мышц.

По данным ЭМГ рассчитывались следующие показатели: частота осцилляции, или потенциалов действия (V, сек'), средняя амплитуда потенциалов действия (ПД) (W, мкв) и интегральный показатель электрофизиологического состояния мышцы (А, отн.ед.), равный произведению V на W. Полученные данные заносились в таблицы. Оценка результатов производилась с использованием t - критерия Стьюдента.

ЭМГ выполнена нами у 5 больных с односторонним циспластическим коксартрозом в возрасте от 18 до 40 лет, с давностью выраженных клинических проявлений заболевания от 6 месяцев до 18 лет. Исследование производилось с обеих сторон, в соответствии с описанной методикой. В контрольную группу вошли 5 человек в возрасте 17-28 лет без признаков патологии со стороны газобедренных суставов. При анализе ЭМГ правого и левого газобедренных суставов в контрольной группе существенных различий по V - признаку обнаружено не было, что позволило объединить показатели в один вариационный ряд.

Полученные электрофизиологические данные укладываются, по нашему мнению, в картину первично неврального поражения двигательных единиц с вторичной дистрофией мышц. Повышение средних значений V со здоровой стороны позволяет предположить ранние стадии неврального поражения двигательных единиц.

Поскольку анализ полученных нами данных ЭМГ при ДКА ювпадает с нарушениями, выявленными другими исследователями ^Корж A.A., Тихоненков Е.С., Андрианов B.J1. и др. 1986), мы сочли зозможным ограничиться незначительным числом обследований пгациентов.

Учитывая большую роль нарушения местного кровообращения в

9

патогенезе ДКА, мы сочли необходимым включить изучение этогс фактора в обследовании 5 больных. Регистрация реовазограмм поводилась с помощью реографа РПГ-2-02. Запись результатов производилась на 6-канальном электрокардиографе. Электродь; накладывались в поясничной области и в верхней трети бедра.

Проведенный анализ показал, что имелась четкая тенденция ь снижению кровенаполнения с пораженной стороны (2=40,3±4,6 ом) I сравнении со здоровой (36,6±3,5).

Морфологическое исследование удаленных во время операции головок бедренной кости показало нам широкий спектр измененш при ДКА. Во всех отделах значительное изменение хряща, cвязaннoí с дистрофическими явлениями, гиалинозом и некрозом. Хондроцить лежали крайне беспорядочно, в них определялась вакуолизацш цитоплазмы. В отдельных участках встречалось дистрофическо( обызвествление хряща. Среди хрящевой ткани располагалис! небольшие кистозного типа полости, заполненные уплотненньи. белковым флокулятом.

В субхондральных отделах отмечены различные варианть деструктивных изменений костной ткани. Наиболее часто встречаете) неупорядоченное расположение костных балок, нередко они был! фрагментированы в виде отломков. Определялись и участи новообразования кости в виде костной мозоли. Среди ни; обнаруживались участки, лишенные остеоцитов, ярко синего цвета бесструктурные - напоминающие секвестры.

Таким образом, проведенное нами исследование операционной материала - головок бедренной кости, удаленных у больных с ДК/ позволяет утверждать, что в терминальной стадии процесса, когд; головка потеряла свою конгруэнтность к вертлужной впадине, а в не1 самой развиваются необратимые деструктивные процессы, следуе проводить тотальное замещение данного сустава.

Хирургическое лечение ДКА

По мнению A.M. Соколовского и A.C. Крюка (1993) хирургическо лечение при дисплазии сустава должно быть начато на ранни: стадиях заболевания, причем реконструктивные операции должш лежать в основе тактики лечения. Выжидательная тактика приводит раннему достижению терминальных стадий заболевания (III стадия^ когда возможно применение только эндопротезирования ил артродеза.

Хирургическое лечение диспластического коксартроза в результате своем должно обеспечить для пациента:

в опороспособность конечности,

в достаточный объем и безболезненность движений в тазобедренном суставе,

в восстановление по возможности равной длины нижних конечностей.

При оперативном лечении ДКА должны учитываться:

• выраженность клинических проявлений, стадия процесса,

• возраст пациента,

• одно- или двусторонность поражения,

• разность длины нижних конечностей,

в биомеханические взаимоотношения элементов сустава,

• недостаточность крыши вертлужной впадины.

Именно эти критерии легли в основу хирургической тактики течения больных с различными формами ДКА.

В начальных стадиях заболевания у пациентов молодого возраста грименена операция Хиари при индексе покрытия от 1-3. Как первый >тап лечения эта операция применялась при ДКА с элементами жошенности крыши вертлужной впадины вне зависимости от юзраста пациента с дальнейшим проведением тотального »ндопротезирования тазобедренного (заявка № 99116670,

триоритет от 23.07.99). Способ заключаются в том, что крышу вертлужной впадины формируют в начальных стадиях заболевания, а i последующем, при терминальных стадиях процесса, осуществляют стальное эндопротезирование сустава.

При II-III стадиях ДКА без выраженной скошенности крыши (ертлужной впадины (индекс 1-2) использовано тотальное 1Ндопротезироваиие тазобедренного сустава.

При терминальных стадиях и наличии индекса 2-3 у лиц в юзрасте до 50-55 лет применена пластика крыши вертлужной ¡падины при ТЭПТБС с использованием в виде трансплантата усеченной головки бедренной кости.

Пациентам, при одностороннем вывихе бедра (индекс 4-5) гредложено постепенное низведение головки бедренной кости ппаратом внешней фиксации и последующее ТЭПТБС.

11

Пациентам при двустороннем вывихе бедер с неоартрозом (индекс 5) предложен и апробирован способ ТЭПТБС на уровш сформировавшихся неоартрозов.

Операция Хиари применена для лечения 28 пациентов молодой возраста с целью нормализации взаимоотношений в тазобедренного суставе, что составило 29% от общего количества оперативны) вмешательств. Показаниями к остеотомии таза служили признак! аномалии развития тазобедренного сустава (плоская вертлужна) впадина, нарушение взаимоориенгации элементов сустава и т.п.).

При оперативном лечении диспластического коксартроза методол тотального эндопротезирования возникают значительные затруднен® в установке и полноценной фиксации вертлужного имплантата.

Встречающиеся дефекты задне-верхнего или передне-верхнеп края вертлужной впадины, не позволяют полноценно погрузить чашю эндопротеза, правильно ее ориентировать и фиксировать

Нами разработан «Способ пластики вертлужной впадины при е( дисплазии» (Патент №2207076) для восстановления опороспособност! тазобедренного сустава при его тотальном эндопротезировании, з: счет увеличения опорной поверхности вертлужной впадины пере; установкой вертлужного компонента эндопротеза.

Способ заключаются в том, что отсеченную головку бедра ] вертлужную впадину освобождают от хрящевого слоя, головк; бедренной кости крестообразно рассекают вдоль оси шейки сформированные трансплантаты укладывают суставной стороной т периметру вертлужной впадины, причем края трансплантатов о стороны губчатой кости должны незначительно выступать в полост впадины, фиксируют каждый из них винтом, после чего фрезо] формируют ложе для чашки эндопротеза.

При оперативном лечении высокого врожденного вывиха бедра взрослых методом тотального эндопротезирования возника1 значительные затруднения в установке, полноценной фиксации предотвращении вывиха эндопротеза. Имеющий место дефиц параартикулярных тканей, возникающий при восстановлен физиологически правильных параметров в тазобедренном суста после его эндопротезирования, приводит в ряде случаев к неопорно] бедру.

Нами разработан «Способ профилактики вывиха эндопротс тазобедренного сустава» (заявка на изобретение №_20021257' приоритет от 27.09.02), который заключается в том, что первым этап дистракционным аппаратом низводят головку бедренной кости уровня вертлужной впадины в период не более 15 дней, вторым этап

12

производят тотальное эпдопротезирование тазобедренного сустава, причем устанавливают чашку эндопротеза с использованием костного цемента, а аппарат демонтируют через 3 дня после эндопротезирования. Вариант эндопротезирования тазобедренного сустава с предварительным низведением головки бедренной кости до уровня вертлужной впадины аппаратом внешней фиксации разработан и апробирован на пластиковых манекенах тазобедренного сустава при односторонних высоких вывихах бедра.

Для лечения двусторонних высоких вывихов бедра нами предложена и клинически апробирована методика проведения тотального эндопротезирования с установкой чашки эндопротеза на место неоартрозов для сохранения выработанного стереотипа движения.

Результаты хирургического лечения днспластического коксартроза

Ближайшие и отдаленные результаты лечения изучены у 78 больных: в сроки от года до 3 лет нами обследовано 18 пациентов, а на более отдаленных - 60. С двусторонней патологией оперировано 16 человек, поэтому в анализ результатов лечения включено 94 оперированных сустава.

Исходы лечения оценивались с использованием индексной системы Харриса. Данная система учитывает как субъективное отношение пациента к своему самочувствию, так и объективное состояние его здоровья. Кроме того, вывод о динамике процесса (положительная или отрицательная), складывается из расчета коэффициента динамики тяжести заболевания (К). Если коэффициент был равен 1, это говорило об отсутствии изменений в клинической картине. При увеличении свыше 1 можно было судить об улучшении состояния больного, а при снижении коэффициента меньше 1 отмечалось прогрессирование заболевания.

Коэффициент динамики свыше 1,5 определен в 77 случаях лечения. Больные отмечали заметное улучшение состояния: уменьшение или исчезновение боли, увеличение объёма движений в тазобедренном суставе, а также нормализация походки. Клинический результат в этой группе расценивается как «хороший», субъективно -выздоровление.

Клинический результат «удовлетворительный» установлен в 11 наблюдениях с коэффициентом динамики в пределах 1-1,5. При общем улучшении самочувствия пациенты были не совсем довольны

13

результатом операции - продолжали беспокоить незначительные боли в тазобедренном суставе, не произошло выраженного увеличения объёма движений, осталась хромота.

Четыре наблюдения(4,25%) составили группу пациентов с «неудовлетворительным» результатом лечения. У данной категории больных после лечения произошло усиление болевого синдрома осталось или увеличилось ограничение движений, стала заметее хромота при ходьбе, коэффициент динамики установлен меньше 1.

Результаты тотального эндопротезирования без пластики крыши вертлужной впадины. Всего оперировано 34 человека (3" суставов). Операция проводилась по традиционной схеме при индексе покрытия 1-2. Постельный режим после операции, с иммобилизацией в деротационном сапожке, выдерживали в течение 3 дней, зател больному разрешалось ходить при помощи костылей с нагрузкой 5%-10% на оперированную конечность. Частичную нагрузку ш оперированную конечность рекомендовали до 2 месяцев, после чегс переходили на полную.

При анализе результатов по основным клинико-рентгенологическим критериям обнаружено достоверное снижение болевого синдрома (Р<0,001), улучшение походки (Р<0,001) после эндопротезирования. Существенного изменения объёма движений i первые сутки нами не отмечено. В процессе реабилитации на сроке 1 месяца после вмешательства наблюдали практически полный объел, движений.

По степени выраженности процесса 37 оперированных сустав; были распределены следующим образом: II стадия - 11 (29,7% суставов, III стадия - 26 (70,2%) сустава. Анализ показал прямук зависимость результатов лечения (Р>0,05) от тяжести заболевания д< операции.

Результаты тотальное эндопротезирование тазобедренног( сустава с пластикой крыши вертлужной впадины. Пластика крьшп при ТЭПТБС проведена у 21 пациента с односторонним поражением Операция выполнена по описанной выше методике. Клинико рентгенологическая картина соответствовала следующим стадия!* заболевания: в 4 наблюдениях II стадия, в 17 - III стадия. Показаниям! к данной операции при ДКА мы считали умеренно выраженньн дефицит покрытия (индекс 1-3). Сроки наблюдения составили i среднем 7,5 лет (от 2 до 12 лет). Анализ результатов произведен < помощью индексной системы оценки с расчётом коэффициент; динамики. В целом получены хорошие результаты в 19 (90,4%

14

случаях. Два (9,6%) неудовлетворительных результата получены в ;лучае операции, когда головка находилась на подвывихе и при управлении сустава возникли технические трудности, а в тослеоперационном периоде развилась нейропатия седалищного 1ерва.

Сравнение суммарных баллов во всей наблюдаемой группе достоверно отражает положительную динамику в послеоперационном периоде. Особенно показательно значительное снижение болевого синдрома (от 21 до 38 баллов). Кроме того, мы провели сравнение средних индексов по основным клиническим критериям до и после операции. Положительная динамика рентгенологических индексов получена в целом во всех наблюдениях и составила 1,94±0,17.

Результаты применения остеотомии таза по Хиари. С целью нормализации взаимоотношений в тазобедренном суставе нами в 28 случаях применялась остеотомия таза по Хиари. Остеотомия таза пациентам проводилась только на одном суставе, даже при наличии патологии с другой стороны. Показаниями к остеотомии таза служили начальные признаки деформирующего артроза с болевым синдромом на фоне аномалии развития тазобедренного сустава (плоская зертлужная впадина, высокое стояние головки бедренной кости) у пациентов молодого возраста. Операция осуществлялась по вышеописанной методике. Постельный режим выдерживался до 7 цней, без дополнительной иммобилизации. Частичная нагрузка эазрешалась через 1 месяц, с . дозированным, постепенным /величением до 100% в течение 3 месяцев.

Сроки наблюдения после операции составили в среднем 5,5 лет (от 3 до 8 лет). При анализе с помощью индексной системы оценки во }сех случаях был получен удовлетворительный результат лечения. Коэффициент динамики у 25 пациентов определен в пределах 1,1-1,5. Состояние 3 пациентов с коэффициентом динамики равным 1,0 мы эасценили как стабилизацию процесса.

Сравнение суммарного среднего индекса обнаружило достоверное увеличение его после операции во всех наблюдениях, что ;видетельствует о положительной динамике лечебного процесса, соторая выражалась в снижении болевого синдрома, улучшении юходки, нормализации биомеханических взаимоотношениях в ;уставе. Однако, существенного увеличения объёма движений после )стеотомии таза нами не отмечено, что и послужило выставлению (удовлетворительной» оценки результатам этого вида вмешательств.

В ряде случаев остеотомия таза по Хиари, проведенная на ранней

15

стадии ДКА, позволила восстановить биомеханические изменения i тазобедренном суставе, но не приостановила развитие артроза. Чере: несколько лет после операции болевой синдром нарастал, из-за чеп пациентам пришлось пользоваться дополнительными средствам! передвижения, что в целом выразилось в значительном сниженш качества жизни. Этим пациентам по клинико-рентгенологическш показателям был установлен диагноз ДКА II или III стадии, чт< послужило причиной проведения второго этапа оперативного лечсни - ТЭПТБС.

Нами проведено вторым этапом эндопротезирование 6 больным н одном из тазобедренных суставов, хотя у 4 процесс бы. двусторонним. Операции по этой методике проводились только одной стороны, с противоположной стороны 2 пациентам применен первичное эндопротезирование с костной аутопластикой.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года до 4 лет. Во всех случая получен положительный результат лечения.

Удовлетворительные результаты достигнуты в группе выраженными проявлениями ДКА. Это свидетельствует о том, чт лучшие результаты получены при раннем оперативном леченш Расчеты среднего балла дали достоверное его увеличение поел операции.

При посимптомном анализе результатов двухэтапног оперативного лечения диспластического коксартроза отмечен достоверное снижение болевого синдрома, значительное улучшени биомеханических взаимоотношений в суставе в результате создани крыши вертлужной впадины на первом этапе лечения, i соответственно, стабильного эндопротезирования на втором этапе.

Результаты применения эндопротезирования ТБС при высоки, вывихах бедра с наличием неоартроза. В поздних стадиях ДКА, npi врожденных двусторонних вывихах бедер, с целью снижения риск послеоперационных осложнений, мы провели имплантацию тазовог компонента эндопротеза на место подвздошного неоартрозг Операции проведены на двух суставах у одной пациентки. В обои случаях эндопротезирование проводилось первично. Клинике рентгенологическая картина в обоих случаях соответствовала - II стадии. Сроки наблюдения после операции составили 2 и 3 года. ] обоих случаях получен хороший результат лечения. Коэффициен динамики превысил 2,0. Это выразилось в стойком уменьшении бол1 вплоть до полного отсутствия, заметном увеличении объём движений в оперированном суставе и улучшением походки. Из-з

16

малого количества клинических наблюдений мы не проводили оценку статистической достоверности полученных данных. Проведенный контурный анализ среднего балла позволил обнаружить увеличение последнего после оперативного вмешательства с 29,4 до 78,4.

Посимптомный анализ обнаружил увеличение среднего индекса по основным клиническим характеристикам поражения тазобедренного сустава: боль, объём движений и опорность. Каждая из рассматриваемых групп пациентов значительно отличается от других по числу наблюдений, несмотря на это, мы провели сравнительный анализ эффективности применённых методов лечения. В его основу легли послеоперационные изменения клинических, биомеханических и рентгенологических критериев, а так же коэффициент динамики в рамках индексной системы оценки Харриса.

Анализ проведенного исследования показал, что наибольший коэффициент динамики, равный 3,4+1,8, получен при двухэтапном оперативном лечении. За ним следует эндопротезирование в различных модификациях.

Мы наблюдали значительное снижение болевого синдрома и увеличение объёма движений после эндопротезирования в (20,3%) случаях. Наилучшая коррекция элементов биомеханики газобедренного сустава в связи с увеличением покрытия головки отмечено после двухэтапного оперативного лечения (+82,5).

Ошибки и осложнения

Ошибки при оперативном лечении больных с диспластическим коксартрозом и приобретенными дефектами вертлужной впадины в эсновном касались неправильного выбора показаний к тому или иному виду ортопедического пособия, определенных технических погрешностей во время операции и в послеоперационном периоде.

Общее количество ошибок и осложнений, повлекших за собой ^удовлетворительный результат лечения, составило 4 (4,2 %). В 2 [2,1 %) случаях получены неудовлетворительные результаты при тотальном эндопротезировании с пластикой крыши при индексе покрытия 4-5. Высокое стояние головок относительно вертлужной зпадины, одномоментная тракция и вправление головки эндопротеза в шплантированную вертлужную впадину привели к развитию [ейропатии седалищного нерва. Это выразилось в нарушении 1увствителыюсти и функции дистального отдела оперированной сонечности. В дальнейшем больным проводилось консервативное 1ечение, с ношением артезов на голеностопном суставе. Одному

17

пациенту произведен артродез голеностопного сустава. Причино! неудач мы считаем неправильно выбранный метод вмешательства Ретроспективный анализ показал, что в обоих случаях оптимальныи вариантом операции было постепенное низведение проксимальной отдела бедренной кости аппаратом внешней фиксации I последующим тотальным эндопротезированием и пластикой крыш] вертлужной впадины по разработанной нами схеме.

В ряде случаев мы столкнулись с нарушением послеоперационноп режима со стороны самих пациентов. В основном эти нарушени относились к амбулаторному периоду лечения и включали в себ раннюю нагрузку (раннее 2-х месяцев с момента операции), х'одьб; без дополнительной опор в эти же сроки. Так одна больная через : недели после остеотомии таза по Хиари самовольно увеличил нагрузку на оперированную конечность и этим самым замедлил процесс консолидации и вызвала процесс рассасывания внов сформированной крыши вертлужной впадины. При лечени] диспластического коксартроза с помощью эндопротезирования в : случаях мы встретились с таким осложнением, как асептическа нестабильность ножки эндопротеза. В дальнейшем для профилактик! данного осложнения мы стали чаще применять цементны эндопротезы у лиц зрелого возраста. К группе неспецифически; осложнений, которые присущи любым хирургически! вмешательствам, мы отнесли гематомы, нагноение раш (поверхностные и глубокие). Вне зависимости от вида оперативног лечения послеоперационные гематомы обнаружены нами у больных. Процесс был купирован после опорожнения гематомы активной антибактериальной терапии.

При повторных оперативных вмешательствах, особенно в анамнез протекавших с осложнениями инфекционного характера, нам применялись антибиотики, как до операции, так и во время нее.

Из осложнений раннего послеоперационного периода встречалис тромбофлебиты оперированной конечности (2 случая 2,1%), несмотр на то, что всем без исключения больным в послеоперационно] периоде проводилась антикоагулянтная терапия.

Одним из осложнений раннего послеоперационного период: явилась задержка стула и мочи. Мероприятия по устраненш рефлекторной задержки - общепринятые в таких случаях (клизм; стимуляция кишечника и мочевого пузыря, катетеризация). Кром того, этим пациентам разрешалось вставать с постели в первые 2-суток с целью появления самостоятельного мочеиспускания. Дл

18

шквидации такого рода осложнений пациентам также предлагались юответствующие тренировки в предоперационном периоде.

Мы не наблюдали таких общехирургических осложнений позднего тослеоперационного периода, как гипостатическая пневмония, что, >чевидно, связано с ранней активизацией больных при всех видах шеративного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Лечение диспластического коксартроза у взрослых должно роводиться с учетом биомеханических взаимоотношений элементов азобедренного сустава, стадии процесса и возраста пациента.

2. Применение корригирующих операций на тазовом компоненте озволяет улучшить клинико-рентгенологические характеристики в азобедренном суставе и значительно отсрочить проведение адикальных вмешательств, в том числе эндопротезирование.

3. Двухэтапное хирургическое лечение, включающее остеотомию аза на ранних этапах развития процесса и последующее ндопротезирование тазобедренного сустава на терминальных его гадиях, позволило получить у пациентов молодого возраста аилучшие результаты в оптимальные сроки.

4. Варианты эндопротезирования тазобедренного сустава с редварительным низведением проксимального отдела бедренной ости аппаратом внешней фиксации (при высоких вывихах бедра) и становка тазового компонента на уровне неоартроза (при вустороннем врожденном вывихе бедра) позволяют избежать ослеоперационных неврологических и функциональных осложнений.

5. Разработанная тактика хирургического лечения испластического коксартроза у взрослых основанная на индексной ястеме оценки взаимоотношений элементов тазобедренного сустава озволила получить положительные исходы лечения в 84,6% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к оперативному лечению больны? ДКА следует учитывать ряд необходимых условий: лечешн необходимо начинать в наиболее ранние сроки, что позволяв' добиться нормализации биомеханики сустава, и при развитш терминальной стадии процесса проводить эндопротезирование, н< дожидаясь, когда в порочный круг будут вовлечены противоположны! сустав и поясничный отдел позвоночника.

2. При предоперационном планировании нужно учитывал показатель покрытия головки бедра, высоту вывиха бедра односторонний или двусторонний вывих, степень вертикально! люксации.

3. В начальных стадиях процесса, когда выражень биомеханические нарушения в суставе, рекомендуем провести и: коррекцию с использованием остеотомии таза по Хиари. Эп обеспечит как улучшение анатомо-рентгенологически: взаимоотношений тазового и бедренного компонентов сустава, так 1 позволит отсрочить необходимость применения эндопротезирования что желательно в виду ограниченного срока функционировани имплантата.

4. Эндопротезирование тазобедренного сустава с пластико] свода вертлужной впадины является методом выбора пр] недостаточности покрытия головки бедренной кости. В случая: применения головки бедренной кости в качестве трансплантат рекомендуем использовать разработанный «Способ пластики крыш! вертлужной впадины при её дисплазии» (Патент РФ № 2207076).

5. Несомненными преимуществами обладают вариант! эндопротезирования тазобедренного сустава с предварительны; низведением головки бедренной кости аппаратом внешней фиксаци (при высоком одностороннем врожденном вывихе бедра) и установк тазового компонента на уровне неоартроза (при двусгоронне! врожденном вывихе бедра).

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Опыт лечения диспластического коксартроза (ДКА) у взрослых m базе отделения ортопедии Специализированной травматолого -ортопедической больницы г. Омска. Горячев А.Н., Тараненко А.Д., Гуренков C.B. // Материалы российского национального конгресса (Человек и его здоровье», С-Петербург, 1999,-С.234-235.

2. Тараненко А.Д., Туренков C.B., Левый С.Н., Еремеев О.В. элижайшие результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в отделении ортопедии для взрослых специализированной травматолого-ортопедической больницы г. Эмска //Материалы к истории Омской хирургии и травматологии, - г. Эмск-1999,-С. 351

3. Опыт тотального реэндопротезирования тазобедренного сустава ! отделении ортопедии для взрослых СТОБ г. Омска / Туренков C.B., Гараненко А.Д., Еремеев О.В. // Материалы к истории Омской хирургии и травматологии» г.Омск-1999,-С.349

4. Медико-социальные проблемы тотального эндопротезирования / Гараненко А.Д., Туренков C.B., Левый С.Н., Еремеев О.В. // Латериалы к истории Омской хирургии и травматологии г.Омск-999,-С.348

5. Специализированная травматолого-ортопедическая больница .Омска/Ахтямов И.Ф., Тараненко А.Д. Туренков C.B., Еремеев О.В. // Латериалы российского национального конгресса «Человек и его доровье», С-Петербург, 2000,-С. 157-158.

6. Первичное эндопротезмрованне тазобедренного сустава при [ереломе вертлужной впадины /Ахтямов И.Ф., Тараненко А.Д. "уренков C.B., Еремеев О.В. // Материалы российского [ационального конгресса «Человек и его здоровье», С-Петербург, :000,-С.158-159.

7. Наш опыт лечения застарелых переломовывихов тазобедренного устава. / Ахтямов И.Ф., Туренков C.B., Тараненко А.Д., Преснов I.B.// Заболевания суставов и современные методы их лечения: Труды :-й Научно-практической конференции с международным участием -Ульяновск «Симбирская книга»- 2001, - С.117-118.

8. Выбор имплантата при эндопротезировании тазобедренного устава у лиц пожилого возраста Тараненко А.Д, Туренков C.B., 1реснов П.В. // Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. :б.статей КГМУ. Казань 2002 год. С. 113-115.

9. Варианты хирургического лечения переломов шейки бедренной ости у людей пожилого возраста / Ахтямов И.Ф., Преснов П.В., уренков C.B. //Гений ортопедии.-2002,-№3.-С.42-45,

21

10. Анализ результатов хирургического лечения диспластпческо] коксартроза различными вариантами тотального эндопротезироваш тазобедренного сустава / Туренков C.B., Ахтямов И.Ф. // Гет ортопедии -2003.-№2.-С.19.

11. Новые варианты хирургического лечения диспластпческо] коксартроза у взрослых пациентов./ Ахтямов И.Ф., Туренков C.B. Гений ортопедии -2003.-№2.-С -15.

12. Способ пластики вертлужной впадины при её дисплазии Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.В., Туренков C.B. // Бюл. Изобр. № И 2003.,-С. 39.

13. Новые варианты хирургического лечения диспластпческо коксартроза / Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И., Туренков C.B., Преет П.В. // Травматология и ортопедия. Современность и будуще Материалы Международного Конгресса.: тез.докл. Москва.-Изд. РУ.Д -2003.-С 22-23.

Изобретения по теме диссертации

- Способ пластики вертлужной впадины при её дисплазии (Пате № 2207076, Бюл. Изобр. №18, 2003г., стр. 39 , соавторы Ахтямов И.С Кузьмин И.В., Туренков C.B.),

- Способ лечения диспластического коксартроза (заявка изобретение № 99116670 приоритет от 23.07.99, соавторы Ахтям И.Ф, Туренков C.B., Тараненко А.Д., Кузьмин И.В.),

- Способ профилактики вывиха эндопротеза при двусторонн высоком вывихе бедра (заявка на изобретение №20031101 приоритет от 09.04.03, соавторы Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.] Туренков C.B.) ,

- Способ профилактики вывиха эндопротеза тазобедреннс сустава ( заявка на изобретение № 2002125775 приоритет от 27.09.( соавторы Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.В., Туренков C.B.),

- Способ профилактики осложнений при эндопротезирован тазобедренного сустава (заявка на изобретение № 20021257 приоритет от 27.09.02, соавторы Ахтямов И.Ф., Кузьмин И. Туренков C.B.).