Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Хирургическая профилактика диспластического гонартроза

«

ХАРЬКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ОРТОПЕДИИ И ТРАВМАТОЛОГИИ им. проф. М.И. СИТЕНКО

На правах рукописи

РГ5 е.] ■ ■

ПУСТОВОЙТ Борис Анатольевич

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО ГОНАРТРОЗА

14.01.20 - 'грамматологии и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктор» медицинских наук

ХАРЬКОВ - 1Я!)Й

Диссертация представлена рукописью.

Работа выполнена в Харьковском научно-исследовательском ин-<п итуте ортопедии и травматологии им. проф. М.И. Ситенко

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор СИМЕНАЧ Богдан Ильич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ПОПОВ Василий Антонович, доктор медицинских наук, профессор БОНДАРЕНКО Николай Степанович доктор медицинских наук, ГОРИДОВА Лидия Дмитриевна.

Ведущая организация: Украинский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии МЗ Украины, г. Киев.

Защита диссертации состоится " 2У " июня 1996 г. в 11.00 на заседании специализированного Учёного совета Д 02.06.01 при Харьковском научно-исследовательском институте ортопедии и травматологии им. проф. МЛ. Ситенко (310024, г. Харьков, ул. Пушкинская, 80).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского НИИ ортопедии и травматологии им. проф. МЛ. Ситенко (310024, г. Харьков, ул. Пушкинская, 80).

Автореферат разослан " Ш мая 1996 г.

Учёный секретарь специализированного совета, доктор медицинских паук

В.А. ФИЛИПЕНКО

Актуальность избранной темы. По-видимому в медицине нет другой, более сложной, неопределенной и запутанной проблемы, чем "артроз" (остеоартроз). Отсутствие единой концепции подхода к этой патологии и полноценных представлений об этиологии заболеваний, включаемых в группу "артроза", полидисциплинарное, раэноаспектное её толкование и понимание, отсутствие корректной смысловой классификации, разнородность терминологии и пр. создают условия, трудно преодолимые как в научном, так и в практическом аспектах.

"Артрозные" больные с различными видами патологии, как правило нетрудоспособны и являются основными посетителями поликлиник Артроз составляет 12% в структуре заболеваемости и занимает первое место среди заболеваний суставов (Дедух Н.В., 1992).

Научные исследования в области артрозов, как правило, посвящены решению отдельных, частных лечебных- вопросов преимущественно на ампирическом уровне, в результате чего проблема десятками лет не меняется (Бойчев Б., 1959; Coventry MB., 1965; Попов В.А., 1967; Grelsamer R.P., 1995),

За последние 15 лет сложилась принципиально новая ситуация благодаря системным многофакторным и многоаспектным, междисцип-пинарным исследованиям патологии суставов, выполняемым в ХНИИ-ЭТ под руководством проф. БЛСименача (Баев Г.В., 1980; Зелепецкий 1.В., 1987; Нестеренко С.А., 1989 и др.).

В результате последних

- разработана и теоретически обоснована концепция о насяед-стпоспно предрасположенных заболеваниях (НПЗ) суставов и позвоночника; ;ma концепция предполагает существование генетически детерминированных аномалий-макростроения суставов (персое звено генезиса) при нормальной тканевой их структуре, сощюваждаипцихсл нарушениями равновесия их погружения

и снижением, адаптивных способностей (второе звено), что в условиях дополнительного, ускоряющего действия внешнесредо-вых факторов (пятое звено) приводит к внутрисуставным разрушениям (третье звено), вызывающим соответствующие реактивные воспалительно-дистрофические изменения (четвертое звено генезиса'НПЗ), в конечном итоге неминуемо приводящим к грубой патологической .перестройке сустава (артрозу),

- разработана смысловая концепция артроза, описывающая основные его генетические звенья.

Как показали многочисленные исследования (Суркин Н.П., 1985; Нестеренко С.А., 1989; Сименач НИ, 1990, Крисюк АЛ., 1992), дисплас-тические суставы в условиях дискордантности (негативного межкомпонентного тропизма) являются обречёнными.

Одной из главных особенностей этой "группы заболеваний является присущая им длительная квазиготическая (доклиническая) стадия, характеризующаяся отсутствием разрушений тканей сустава при нормальном течении реактивных процессов, что является хорошим условием для ранней диагностики и ранней коррекции диспластической патологии, с обеспечением исключения или хотя бы существенного уменьшения риска развития диспластического артроза. Таким образом, можно говорить о новом направлении в ортопедической артрологии, профилактической хирургии, о чем в условиях эмпирической аналити-ко-описательной ортопедии и речи быть не могло. Целесообразность такой тактики подтверждается:

- предреченностъю диспластического сустава;

- предельно возможным устранением диспластичсасих дефектов и восстановлением равновесия погружения сустава;

- эффективностью ранних корригирующих оперативных вмеша- . тельств;

- устранение причины воспалительно -дистрофического процесса в суставе как патогенетической основы артроза;

- 6 литпелъным клиническим аффектом (наблюдения велись нами в течение 14 лет);

- высоким косметическим эффектом.

Как показали ваши предварительные наблюдения уровень профилактического эффекта зависит от многих факторов, и в первую очередь от стадии заболевания.

В условиях квазипатической стадии с достаточной уверенностью можно ожидать восстановления нормальных условий нагружения , функции сустава; следовательно, оперативное вмешательство имеет профилактическое значение. • •

На ранней клинической стадии с обратными разрушениями в г уставе (хопдромаляция 1-2 степени) можно рассчитывать па реституцию или хотя бы субституцию в очаге разрушения с восстановлением структуры и функции сустава, что предполагает профилатику дальнейшего развития и прогрессировать гонартроза.

На поздних стадиях с грубыми, необратимыми дистрофическими (артрозными) изменениями можно ожидать лишь перехода заболевания на хроническую скрытую, вплотекущию стадию с медлешшм течением дистрофических процессов с длительными ремиссиями.

Имея определенный опыт, полученный на конкретном примере хирургического лечения диспластических фронтальных деформаций колешгаого сустава с появлениями гонартроза и обнадёженные полученными результатами (Пустовойт Б.А., 1990, 1992), мы решили расширить возможности профилактического направления в лечении и придать им проблемный масштаб на примерах четырех оейовиых диспластических синдромов колейного сустава: варусном, валыусном, гинерпрессии надколенника и синдроме нарушения равновесие надколенника. При-

этом особое внимание мы уделили вопросам совершенствования лечебно-диагностической тактики, во многом определяющей конечный лечебно-профилактический эффект.

Считаем, что целесосЛразпосгь и перспективность избранной темы исследования определяемся актуальностью проблемы наследственно предрасположенных заболеваний, которая является одним из основных объектов исследования ХНИИОТ им. проф МЛ. Ситенко в последнее десятилетие.

Цель исследования.

Разработка системы лечебно-диагностических мероприятий, направленных на профилактику диспластического гонартроза.

Задачи исследования;

- обоснование возможности и целесообразности использования генезиса наследственно -дредрасположешплх заболеваний суставов как теоретико-методологической основы исследовании;

- усовершенствование основных принципов диагностики наследственно, предрасположенных заболеваний на примере четырёх дис-пластических синдромов коленного сустава;

- биомеханическое (графо-аналитическое) обоснование целесообразности, планирования и эффективности полуцилиндрических кори-гирующих остеотомий;

- разрабоггатка новых способов хирургических вмешательств на коленнсл суставе и устройств для их осуществления;

- создание "банка" хирургических модулей, необходимых для коррекции дисп!пастических аномалий строения коленного сустава;

- апробирвШация собственной концепции профилактика и лечения диспластического артроза в клинических условиях;

- изучение результататов хирургического лечения больных с НПЗ коленного сустава и определение его профилактической значимости;

- (обоснование целесообразности концепции хирургической профилактики и лечения диспластического* артроза на примере коленного сустав».

Научная новизиа исследования

1. Впервые в ортопедии обоснована и разработана новая концепция профилактики диспластического гонартроза, которая становится реально достижимой при любой суставной локализации наследственно предрасположенных заболеваний.

2. Разработаны основы диагностической системы, описывающей диспластаческий сустав в двух аспектах: биомеханическом (структурно - биомеханическом) и реактивном (разрушительно - реактивном).

3. Проведено биомеханическое, графо-аналитическое исследование, которое позволило обосновать целесообразность проведения полуцилиндрических корригуирющих остеотомии в условиях фронтальних диспластических деформаций коленного суставаа, построить тактику планирования вмешательств.

4. Разработанная классификация и построенный нами "баше" оперативных вмешательств имеет методическое и практическое значение, так как облегчает ориентацию во множестве описавших оперативных вмешательств на коленном суставе и способствует выбору корректных оперативных методик и их сочетаний для коррекции разнообразных диспластических аномалий макроструктуры коленного сустава.

5. Разработана новая оперативная тактика хирургического лечения диспластических синдромов коленногосустава и их последствий (гонартроза) в основе которой принято профилактическое направление.

6. Впервые в клинических исследованиях проведен объективный анализ результатов хирургического лечения большого количества больных (377) а диспластическими синдромами коленного сустава, виявлены причини возможных ошибок и осложнений.

Практическое значение работы,

Использование предлагаемой лечебно-диагностической тактики, построенной на новых смысловых характеристиках, с новыми способами хирургических вмешательств и соответствующим новым инструментарием (А.с. №1526667, 1600735, 1720635, заявки ш получение патентов № 84070401,95073097,95114929), значительно улучшит результаты лечения больных с диспластическими синдромами коленного сустава. Выпущены методические рекомендации и информационное письмо. Применение разработанных математических расчётов параметров корригующих остеотомий облегчает планирование и проведение вмешательств в области коленного сустава.

Внедрение ваших достижений следует осуществлять только системно, с подготовкой специалистов в области хотя бы патологии колен-<

лого сустава и не ограничиваться рекомендациями проведения отдельных хирургических вмешательств.

Оптимальным вариантом следует считать организацию специализированных по 'дисплазии суставов отделений или групп, в первую очередь в институтах соФГЕетствующего профиля.

Результаты данного исследования могут быть полезны для широкомасштабной подготовки специалистов-ортопедов по проблеме дисплас-тической патологии коленного состава через соответствующие кафедры.

Лично автором раппаботаио; - минимизированная схема трёхзвен-Н010 генезиса наследственно предрасположенных заболеваний; - основи диагностической системы (модель); - проведены антропометрические исследования ; - проведено биомеханическое (графо-аналитическое)

исследовапие, обосновывающее целесообразность, планирования и эффективности полуцилиндрических остеотомий ; - классификация и "банк" оперативных вмешательств; - новая оперативная тактика хирургического лечения диспластических синдромов коленного сустава; -новые способы хирургических вмешательств и соответствующий новый инструментарий; - стержневой аппарат внешней фиксации и методика его применения; - проведен анализ полученных результатов. Автором проведено самостоятельно 74% оперативиих вмешательств.

Положения, выносимые на ппитту:

- профилактическая хирургическая тактика, реализованная нами, на примере коленного сустава, базируется на особенностях генезиса наследственно предрасположеных заболеваний;

- модель двухмаршрутной диагностики диспластической патологии коленного сустава;

- i-рафо-а политический расчёт компонентов корригирующих паяу-цилиндрических остеотомий;

- хирургическая тактика лечения диспластической патологии коленного сустава;

- новые способы хирургических вмешательств и устройства для их осуществления;

- особенности диспластической патологии, степень дистрофических измененйй и коректноеть оперативных вмешательств - факторы, определяющие результат лечения заболевания

Миодцонис гю:1ультяи>» исследовании в практику. Результаты исследниаиия исиользукгг'я в научной и клинической работе в Харьковском НИИ ортопедии и травматологии им. нроф. М.И. Ситенко, на кафедрах усовершеиствонапим врачей ортонедои-травматологовХИУВ.

Лечебно-диагаостические методы, разработанные в ходе наших исследований используются в ортопедо-травматологических клиниках и отделениях Харьковской области и городах Харькова, в городах Львове, Москве, Белгороде.

Апообапия работы.

Основные положения работы доложены на:

- У/ съезде травматологов-ортопедов Прибалтики (Таллин, 1990);

- У Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Ярославль, 1990);

- Республиканской научно-практической ■конференции "Дистрофические заболевания позвоночника и суставов" (Харьков, 1990);

- XI съезде травматологов-ортопедов Украины (Харьков, 1991);

- У съезде травматологов-ортопедов Белоруссии (Гродно 1991);

- Республиканской школе-конферещии "Биология опорно-двигательного аппарата" (Клементово, 1992);

- Всеукраинской: научно-практической конференции "Дисплаэия тазобедренного и коленного суставов у детей и подростков* (Полтаза, 1992);

-1,11 съездах травматологов-ортопедов Республики Крым (Судак, 1992, 1994);. -

- У/ съезде травматологов-ортопедов СНГ (Ярославль, 1993);

- итоговой научной сессии институтов и кафедр ортопедии и травматологии Украины (Харьков, 1993);

- областной научно-практпмческой конференции ,правматологов -ортопедов посвящённой ¿75-летию Херсонской областной больнице (Херсон, 1994);

- Всеукрачгской научно-практической конференции Тактика

(юеетановителыюго лечения и реабилитации при травмах и

поражениях нижних конечностей* (Запорожье, 1995).

В 1991 году часть настоящего исследования "Наследственно предрасположенные заболевания суставов (на модели коленного сустава)" отмечена дипломом I степени Правления Харьковского Областного научного медицинского общества.

Объект и методы исследования. Разработанные нами в ходе данного исследования новые способы и методы диагностики и хирургического лечения диспластической патологии коленного сустава приме йены в клинике у 377 больных лиц в возрасте от 10 до 70 лет, и методы диагностики у 72 здоровых в возрасте от 16 до 20 лет (контрольная группа для рентгенометоических исследований).

В ходе исследования нами были использованы следующие научные методы:

концептуального моделирования, системного подхода, информационный, клинический, антропометрический, биомеханический, рентгенологический и рентгенометрический.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 работы. Получено 3 авторских свидетельства.

Структура к qfo^M ppfanm

Диссертация состоит из введения, пята глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения.

Объём диссертации 404 страницы печатного текста, включая 50 таблиц и 60 рисункоа Указатель литературы содержит 210 источников, в том числе 120 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Генезис НПЗ. В основу нашего исследования положен пятизвенный генезис НПЗ (Сименач БИ., 1993). Однако, преследуя прагматические цели, мы сделали попытку упростить его и приблизить к условиям и реализации на практике. Такая, выполненая нами минимизация генезиса, с одной стороны не повлияла на его научно-информационное содержание и с другой - сделала его более удобным (приемлемым) для практической работы.

Б нашей работе мы представили генезис НПЗ в виде трёхзвешюй системы (рис. 1.).

Первое звено, биомеханическое (структурно-функциональное), объединяющее "структуру" (внешнее строение) и функциональные особенности диспластическогооргана, последние выявляются через особенности нарушения равновесия нагружения сустава. Такое сочетание двух близких по происхождению и развитию факторов приемлемо как е диагностическом отношении, потому что используемые для выявления этих изменений признаки, критерии, симптомы близки или однородны, например рентгенометрические характеристики, так и в тактическом отношении. Набор определённых оперативных вмешательств планируется как для устранения структурных аномалий (максимально возможно), так и для коррекций нарушений биомеханики конечности (осей нагрузки).

Второе звено - реактивное, объединяющее разрушения, обусловленные внутренними причинными факторами (первые), и разрушения, формирующиеся в виде ответа организма на первые.

Только совместная их интерпретация, как двух равнозначных причинных факторов, может обеспечить их корректную оценку.

рисунок 1

ТРЕХЗВЕННЫЙ ГЕНЕЗИС НАСЛЕДСТВЕННО-ПРЕДРАСПОЛОЖЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ СУСТАВОВ

БЛОК № 1

БИОМЕХАНИЧЕСКИМ

БЛОК №2

РЕАКТИВНЫМ

ИЗНАШИВАНИЕ-РЕГЕНЕРАЦИЯ

РАЗРУШЕНИЕ «нРЕПЛРАТИВНАЯ РЕГЕНЕРАЦИЯ

со

I

БЛОК №3

ВНЕШНЯЯ (КУЛЬТУРНАЯ) СРЕДА

Третьим звеном в генезе диспластических синдромов, а следовательно и НПЗ, рассматриваем пятое звено из "базового" генезиса -энергетические воздействия средовых факторов, имеющих отягощающее, ускоряющее, но не вызывающее значение. Какими бы высокоэнергетическими не были внешние воздействия (на конечность, сустав, организм), диспластический процесс и его последств!ш без дисплазии возникнуть не может.

Анализируя вышеуказанное, считаем, что наша минимизированная трёхзвенная модель генезиса НПЗ несёт в себе всё содержание пяти-звенной (-факторной) и в то же время формально значительно проще, логичней, доступней и, как будет представлено ниже, более удобной для диагностики и планирования оперативных вмешательств. Эта модель положена в основу наших дальнейших исследований.

Основы диагностики наследственно предрасположенных заболеваний на модели диспластических синдромов коленного сустава.

Разработка концепции о НПЗ с их сложным генезисом, различными на каждом этапе развития заболевания причинно-следственными отношениями, этиологической многофакторностью и клинической полимор-фностью создала весьма сложную диагностическую ситуацию. Все попытки адаптировать для этого какую-либо из существующих диагностических систем (нозологическую, синдромологическую, алгоритмическую, структурно-функциональную) не увенчались успехом, так как ни одна из них сама по себе не может решить поставленные в исследованиии задачи.

В сложившемся положении стало очевидным, что новая ситуация требует нового решения проблемы диагностики. Новая диагностическая система должна охватывать все виды диспластической патологии (синдромов), обеспечивать их выявление, распознавание и описание

независимо от синдромальных особенностей, стадии диспластического заболевания и суставной локализации; обеспечить точную индивидуальную количественно-качественную характеристику патологии конкретного индивида.

В конечном итоге нами была разработаны основы диагностической-системы предусмотренной для диспластической патологии суставов. Она базируется на общеизвестных клинических, биомеханических, рентгенологических, биохимических и других приёмах, однако наряду с этим уточнена, дополнена недостающими диагностическим критериями.

В соответсствии с генезисом диагностическая система состоит из двух основнных маршрутов: биомеханического и реактивного (рис. 2).

Биомеханический направлен на выявление и распознавание особенностей структуры (строения отдельных компонентов сустава и взаимодействия между ними) в виде аплазий, гипоплазий, диспласти-ческих гиперплазий, нарушения тропизма, пространственного и объёмного несоответствия между компонентами сустава и функциональных особенностей - нарушения равновесия нагружения сустава с обусловленными им патологическими изменениями действия прессионных, тракционных и фрикционных сил. Последние в большинстве случаев определяются по осевым координатам, следствиям их действия (субкортикальный склероз, остеопороз и пр.) и возникшим в суставе разрушениям, например суставного хряща надколенника.

Следовательно, этот маршрут определяет особенности врождённой патологии, её биомеханический генез с характеристиками биомеханических компенсаторных и декомпенсаторных процессов (искривления, подвывихи, вывихи, дизартикуляции и пр.), даёт основания для предположений о разрушительных силах, действующих в суставе и их следствиях.

МОДЕЛЬ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ.

ОБЪЕКТ

СУСТАВ

СТАДИИ БОЛЕЗНИ

МАРШРУТЫ

биомеханическим

4. I

СИМПТОМЫ

КЛИНИЧЕСКИИ СИНДРОМ

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ

БИОМЕХАНИЧЕСКИМ СИНДРОМ

РЕАКТИВНЫЙ

4 1

нарушение

нарушения нагружения

симптом?

КВАЗИПАТИЧЕСКАЯ

........I.....

ПАТИЧЕСКАЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ)

РЕАКТИВНЫИ СИНДРОМ

ПОСЛЕПАТИЧЕСКАЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ)

КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ НПЗ

предварительный диагноз в т.ч. -скрининг

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

независимо от синдромальных особенностей, стадии диспластического заболевания и суставной локализации; обеспечить точную индивидуальную количественно-качественную характеристику патологии конкретного индивида.

В конечном итоге нами была разработаны основы диагностической-системы предусмотренной для диспластической патологии суставов. Она базируется на общеизвестных клинических, биомеханических, рентгенологических, биохимических и других приёмах, однако наряду с этим уточнена, дополнена недостающими диагаостическми критериями.

В соотввтсствии с генезисом диагностическая система состоит из двух основшплх маршрутов: биомеханического и реактивного (рис. 2).

Биомеханический направлен на выявление и распознавание особенностей структуры (строения отдельных компонентов сустава и взаимодействия между ними) в виде аплазий, гипоплазий, диспласти-ческих гиперплазии, нарушения тропизма, пространственного и объёмного несоответствия между компонентами сустава и функциональных особенностей - нарушения равновесия нагружения сустава с обусловленными им патологическими изменениями действия прессионных, тракционных и фрикционных сил. Последние в большинстве случаев определяются по осевым координатам, следствиям их действия (субкортикальный склероз, оетеопороз и пр.) и возникшим в суставе разрушениям, например суставного хряща надколенника.

Следовательно, этот маршрут определяет особенности врождённой патологии, её биомеханический генез с характеристиками биомеханических компенсаторных и декомпенсаторных процессов (искривления, подвывихи, вывихи, дизартикуляции и пр.), даёт основания для предположений о разрушительных силах, действующих в суставе и их следствиях.

рисунок 2

МОДЕЛЬ ПОСТРОЕНИЯ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ.

ОБЪЕКТ

СУСТАВ

СТАДИИ БОЛЕЗНИ

МАРШРУТЫ

^ биомеханическим .4-

п Г

аномалии строения

нарушения нагружения

СИМПТОМЫ

КЛИНИЧЕСКИИ СИНДРОМ

ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ.

симптом

БИОМЕХАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

РЕАКТИВНЫЙ 1__

КВАЗИПАТИЧЕСКАЯ

нарушение

нарушения нагружения

симптом ¡Ч-*

1

ПАТИЧЕСКАЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ)

РЕАКТИВНЫЙ СИНДРОМ X

ПОСЛЕПАТИЧЕСКАЯ (КЛИНИЧЕСКАЯ)

КЛИНИЧЕСКИИ СИНДРОМ НПЗ

предварительный диагноз в т.ч. -скрининг

КЛИНИЧЕСКИИ ДИАГНОЗ

ИНТЕГРАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Следует отметить, что признаки, отмечаемые на этом маршрут, имеют два характера

- постоянные, не меняющиеся в процессе жизни индивида, например, гипоплазия мыщелка бедренной кости или медиальной фасетки надколенника, достоверные для вроокдённой диспластической патологии;

- изменяющиеся в процессе жизни индивида (патология сумочно-связочного аппарата, осевые взаимоотношения и пр.), имеющие компенсаторно-приспособительное значение.

О Сю группы дополняют друг друга.

Признаки первого маршрута, в том числе «в своих количественных характеристиках имеют определяющее значение для планирования корригирующих вмешательств.

Сеактинный маршрут определяет взаимосвязь разрушений и реактивного процесса. В этом плане определяющее значение имеет биохимическая диагностика, конкретизирующая особенности воспали те льно-дистрофичес кого процесса. Этот диагностический маршрут имеет значение как для планирования оперативного вмешательства, в первую очередь его суставного компонента (например, на суставном хряще надколенника при хондромаляции), так и для оптимизации репаратив-ных процессов.

Формально наша диагностическая система состоит из набора диагностических стандартных приёмов (модулей), собранных в определённые классы признаков, симптомов, критериев (например, рентгенометрические критерии). И если диагностические приёмы по первому маршруту при их общей однотипной ориентации для различных суставных локализации требуют различных приёмови оценок, то приёмы но второму маршруту и принципе но суставной локализации ограничений не имеют.

Естественно, что диагностика диспластических синдромов коленного сустава строится на основе общей единой для НПЗ диагностической системы, так как в условиях взаимосочетания различных синдромов необходима полноценная и точная характеристика сустава и прилежащих сегментов, которая обеспечивала бы выявление и распознавание всех возможных диспластических синдромов и системную экспертную оценку сустава. В нашей системе это обеспечивалось клиническим, рентгенологическим (- метрическим), биохимическим и некоторыми другими методами обследования.

К другим более сложным методам диагностики можно отнести, например, исследование с помощью установки ядерно-магнитного резонанса (ЯМР), контрастной артрографии и другие. Эти сложные и дорогостоящие методы дополняли выше указанные и выполнялись преимущественно в трудных для диагностики случаях.

Следовательно, диагностика диспластической патологии осуществлялась

- с помощью единой диагностической системы, обеспечивающей выявление •распознавание и определение любого диспластического синдрома, как изолированного, так и во взаимосочетаниях с другими;

- на основе однотипной характеристики обоих коленных суставов, конечностей;

~ с использованием рентгенометрических характеристик, описывающих количественные и качественные параметры любых аномалий, деформаций и пр., что для диспластической патологии имеет определяющее зшгчение;

- с учётом состояния опорно-двигателъного аппарата в целом и в первую очередь близлежащих суставов и сегментов;

- с учетом результатов (положительных или отрицательных) выполненных шми операций;

- с учётом, стадии заболевания, степени дистрофических процессов, имеющих отягощающее значение.

Большинству пациентов выполнялось однотипное обследование до и после оперативного лечения, что позволяло оценить по одним и тем же критериям результаты и прогнозировать дальнейшее состояние как в ближайший, так и в отдалённый период.

Наряда с описательными характеристиками в диагностическом процессе во внимание применялись и смысловые характеристики. Например, онтогенетическая детерминированность заболевания, из которой следует, что запрограммированный диспластический процесс будет развиваться от момента зарождения плода до смерти индивида в соответствии с генетической программой. При этом запрограммированы лишь аномалии, а диспластические заболевания, синдромы в условиях отягощающей роли средовых факторов являются "побочным продуктом" реализации генетической программы. В такой ситуации неизбежность "ненормального" строения сустава делает диспластические заболевания практически неизбежными.

"Банк" модулей оперативных вмешательств и особенности нашей хирургической тактики. Высокая полиморфность структурных аномалий в сочетании с многофакторностью генезиса НПЗ требует в каждом конкретном случае индивидуального решения тактической задачи лечения, подбора ряда оперативных манипуляций и определения возможности их сочетания.

Используй приёмы классификационной деятельности, мы упорядочили множество описанных в литературе и разработанных наVIи оперативных вмешательств, построив рабочую'класеификацию корригирующих операций на коленном суставе.

Классификация построена как двухуровневая. Первый уровень -родовой, отвечающий на вопрос "зачем", второй - видовой, отвечающий на вопрос "каким образом".

На первом уровне классификации нами определено пять групп оперативных вмешательств:

- проксимальные реконструкции разгибателънаго аппарата и

вспомогательного разгибатеяъного аппарата;

- дисталъпые реконструкции разгибателъного аппарата;

- реконструкции костно-хрящевых элементов коленного сустава;

- коррекции осевых отношений в коленном суставе;

- операции, связанные с артротомией.

Предложенная рабочая классификация является шагом к образованию новой системности в хирургическом лечении диспластической патологии коленного сустава. Образовавшиеся новые положения о различных взаимосвязях между отдельными оперативными вмешательствами разной направленности позволяют наметить дальнейшее совершенствование как диагностических приёмов, так и особенностей х ирур^ческой тактики, её реализации.

Сррвднр.й частью классификации является "банк" наиболее часто применявшихся операций, для лечения диспластических синдромов коленного сустава. Каждое описание конкретного вмешательства содержит цель операции, показания, технологию выполнения, возможные ошибки и осложнения. "Банк" содержит характеристики следующих вмешательств:

1) рассечение латеральных поддерживающих надколенник связок,

2) медиализация бугристости ББК,

3) низведение надколенника (диета лизация),

4) укорочение связки надколенника,

5) укрепление медиальных поддерживающих надколенник связок лавсановой лентой,

в) аутопластика медиальных связок, поддерживающих надколенник,

7) высокая варизирующая, полуцилиндрическая, со смещенным куполом остеотомия ББК,

8) варизирующая, полуцилиндрическая, со смещенным куполом остеотомия бедренной кости,

9) высокая вальгизирующая, полуцилиндрическая, со смещённым кунолом остеотомия ББК,

10) артромия, ревизия коленного сустава,

11) удаление свободных фрагментов бугристости ББК.

Взаимосочетание вмешательств, содержащихся в "банке", составляют модульную систему хирургической тактики лечения дисплас-тических синдромов (табл. 1). Наиболее распространённым вмешатель-ством-модуем считаем операцию "рассечения латеральных поддерживающих надколенник связок. Наилучшими "синдромами-реципиентами" являются СНРН и СВлД, при которых возможно применение большого числа операций-модулей.

Хирургический инструмент и оснастка, усовершенствованные и разработанные в институте в процессе выполнения настоящего исследования, в значительной степени облегчают проведение операций. Методика управляемого внеочагового стержневого остеосинтеза, разработанная в ХНИИОТ и применявшаяся нами в течение рода лет, показала себя как наиболее предпочтительная и совершенная по сравнению с другими видами остеосинтеза для наших операций. Нами разработан стержневой фиксатор, позволяющий производить коррек-

Таблица 1. Взаимосочетание операций-модулей для хирургического лечения диспластических синдромов

коленного сустава.

Группа СВлД свд СНРН слгн

• ■ 1 1, 2, 4, 5, 6 1* 2, 3, 4 1, 2, 4, 5, 6 1, 2, 3, 4

2 1, 3, 4, 5 1,3,5 1, 3, 4, 5 1, 3, 5

3 1,2,3,4 1,4 2, 3,4 3,4

4 1, 3, 4, 5, 6, 7, 10 2, 8, 9, 11 -

5 1, 2, 3, 4, 5, 6,7,8 1, 2, 3, 4, 5, 6,7,8 1, 2, 3, 6, 8 1, 2, 3, 6, 8

! Всего 1 29 21 17 14 "

цию костных фрагментов в трёх плоскостях, простой в изготовлении и использовании. допускающий тепловую, световуюII химическую стери-ли.мцию.

Многолетнее применение разработанного фиксатора доя стержневого аппарата в клинике подтвердила его положительные качества (ааяшса на изобретение № 95073007 от 03.07.95).

Особенности нашей хирургической тактики.

1. Любые диснластические синдромы являются заболеванием всего сустава, ¡едкими бы"ограничешшми" они не казались. Следовате льно и вмешательство должно быть "полисиндронно ориентированным". Примерами этому могут служить синдром пшерпрессии надколенника, который сочетается (или сопровождается) с общесусгавньши биомеханическими нарушениями равновесия нагружепия сустава, о чем свидетельствуют хотя бы столь частые разрывы медиального мениска у этой группы больных. Вторым, еще более vбeдитeльным примером является вирусный диспластический синдром, сочетающийся с синдромом латеральной гаперлрессии надколенника.

2. Оперативное вмешательство должно предполагать устранение, по возможности, всех видов диспластич-^ских аномалий и их функциональных эквивалентов. К сожалению, решить эту задачу радикально но всегда представляется возможным. В большинстве случаев она решается лишь путем коррекции биомеханических отклонений: вывихов, деформаций, но без вмешательства на "аномальных" костно-хрящевых элементах. К примеру , при оперативном вмешательстве но по поду нарушения равновесия надколенника задача решается восстановлением нормальных (или к ним приближенных) условий артикутции в феморо-нателлярном сочленении путем вмешательства на мнтоткаи-1Ч.1Х образованиях (при условии нормального блока бедренной кости), без вмешательства на дисиластичееком надколенники. Аналогичная

ситуация имеет место при коррекции варусной (или валыусной) дис-пластической деформации, которая устраняется путем коррекции осевых отношений, но без вмешательства на диспластических мыщелках, являющихся их структурной основой. Возможно, будущее позволит решать эти задачи иначе, а может, значение этих изменений мы переоцениваем.

3. Оперативные вмешательства должны предусматривать коррекцию всех диспластических синдромов.

Любое отклонение от этого правила равнозначно нерадикальности вмешательства. В этом мы неоднократно убеждались, выполняя на ранних стадиях этого исследования при варусных диспластических деформациях лишь коррекцию в тибио-феморальном сочленении. После таких половинчатых вмешательств дистрофический процесс в феморо-пателлярном сочленении прогрессировал, что вызывало необходимость в последующей соответствующей дополнительной коррекции. .

4. Оперативное вмешательство должно быть количественно дозированным. Это относится в первую очередь, к таким процедурам, как: коррекция - осевых отношений; вальгусного угла связки надколенника; вертикальной ориентации надколенника. При этом следует добиваться минимальных допустимых величин.

5. Оперативное вмешательство должно быть минимально травмирующим не теряя, при этом радикальности. В этом отношении предложенный нами "банк" вмешательств предусматривает различные по степени наносимой травмы операции. Особого значения в этом отношении засаживают предложенные нами вмешательства, решающие наряду с радикальностью и фактор косметичности. Ведь основной контингент наших больных - это девушки и молодые женщины. Так, к примеру, операция реконструкции феморо-пателлярного сочленения с

перемещением бугристости болынеберцовой кости, которая раньше выполнялась из разреза типа Пайера, в настоящее время выполняется из двух коротких, малозаметных после зазкивления разрезов, с наложением косметических швов. Подход к проксимальному концу большебер-цовой кости осуществляется из вертикального короткого доступа взамен поперечного.

6. Объем оперативного вмешательства должен определяться на основе интеграции биомеханического и реактивного синдромов.

На квазипатаческой стадии заболевания необходимости в артрото-. мии как правило не возникает; на патической стадии такое является обязательным, что, естественно, связано с выполнением более широкого доступа, обеспечивающего ревизию сустава и выполнение соответствующих внутрисуставных процедур. В случаях подозрения на дополнительные внутрисуставные изменения-разрушения (менисков, связок) полноценный диагноз должен быть установлен до операции.

7. Операция должна планироваться с учетом возраста больного. В детском возрасте оперативное вмешательство должно быть минимальным, например, для предупреждения вывиха надколенника в большинстве случаев достаточно латерального освобояедения надколенника. Следует учитывать, что после такой операции развитие сустава идет по генетической программе, в результате возможны ситуации, требующие в последующем дополнительной коррекции.

8. Иммобилизация после операции должна быть предельно краткой. Поэтому мы в случаях вмешательств на костных структурах отдаем предпочтение остеосинтезу, в том числе с использованием внеочагового разработанного нами аппарата, обеспечивающего проведение реабилитационных мероприятий (восстановление подвижности) уже в процессе лечении. После перемещения бугристости болыпеберцовой кости доста-

точной является её фиксация витом, проходящим через оба кортикальных слоя, без какой-либо последующей дополнительной иммобилизации.

9. Применение искусственных материалов, например лавсана, в детском и юношеском возрастах считаем нецелесообразным. Предложенная нами в ходе настоящею исследования операция пластики медиального отдела связок, поддерживающих надколенник, в случаях уплощенного блока с успехом в некоторых случаях заменяет операцию формирования лавсановой стяжки, которую мы разработали и выполняли раньше.

9. В связи с тем,что диспластический процесс поражает симметрично оба коленных сустава, считаем целесообразным в тех случаях, где это возможно, проводить оперативное лечение одновременно на обоих суставах. Это относится в первую очередь к лицам молодого возраста с ранними стадиями заболевания.

10. Во всех случаях считаем необходимым в послеоперационном периоде определить прогнозный диагноз с выяснением, что сделано, что удалось устранить, восстановить, что возникло, что требует своего дополнительного вмешательства, что осталось, как агрессивный фактор, который будет способствовать развитию или прегрессированию дистрофического процесса. В соответствии с этим должны делаться определенные лечебные, режимные, профессиональные и другие рекомендации.

Характеристика оперативной деятельности и оценка полученных результатов. В период с 1982 по 1990г. в Харьковском НИИ ортопедии и травматологии им. проф. МЛ. Ситенко прошло обследование и оперативное лечение более 400 больных с диспластической патологией колонного сустава в возрасте от 10 до 70 лет.

При этом наибольшее количество больных пришлось на четыре основных диспластических синдрома. Это следующие диспластические синдромы:

- синдром нарушения равновесия ■хадколгпкигм (СНРН);

- синдром латеральной гиперпрсссии надколенника (CJIVH);

- синдром варусный диспл астический (СВД);

- синдром вальгусный диспластический (СВлД) и на их взаимосочетания.

После предварительного анализа для дальнейшей работы и деталь-. нога анализа мы оставили 377 больных с СНРН, СЛГН, СВД, СВлД, которым было произведено 518 оперативных вмешательств. Оперировано 242 женщины и 135 мужчин, что свидетельствует о преимущественном поражении этим патологическим процессом женщин. Наибольшее количество операций выполнено больным с СНРН - 214 (41%), далее с СВД - 149 (29%), СЛНГ - 104 (20%) и СВлД - 51 (10%).

По характеру вмешательства были разделены на три группы: лечебные, лечебно-профилактические и профилактические.

В группу лечебных операций включены оперативные вмешательства, выполняемые в условиях необратимой патологической перестройки сустава независимо от особенностей его аномалий строения. ■

Лечебно-прифилактические операции выполнялись больным зрелого, трудоспособного возраста с умеренно или незначительно выраженными воспалительно-дистрофическими изменениями в суетаьс и ке резко выраженными диспластическими аномалиями. .

Профилактические вмешательства производились пациентам детского, юношеского и молодого возраста при отсутствии каких-либо видимых клинических проявлений воспалительно-дистрофического процесса в суставе, но при выявленных рентгенологически (метрически) проявлениях диспластического процесса в коленном суставе.

Нсего было произведено 97 лечебных, 238 лечебно-профилактических и 183 профилактических оперативных вмешательств.

Оценка полученных результатов производилась по системе, разработанной нами в 1930 году для оценки результатов хирургического лечения больных с СВД. Для настоящего исследования система оценок была переработана потому, что потребовалась обработка результатов оперативной деятельности при синдромах ФПС, которые имеют свои характеристики. В работе мы не приводим сравнительную оценку результатов лечения по синдромам, так как оценочные критерии при дисплаетических синдромах ТФС и ФПС отличаются. Система оценок построена так, что мы сравниваем результаты по характеру вмешательств.

Цсриый вариант опенки результатов.

В систему оценок включены наиболее значимые при данной патологии критерии, как клинические (боль, опороспособность, связочная неустойчивость), так и рентгенологические (угловые и линейные значения, характеризующие диспластические аномалии, взаиморасположение бедренной большеберцовой костей и надколенника).

Каждый критерий имеет своё отражение в баллах. Максимальная сумма баллов составляет 26, минимальная - 2. Следовательно, получаемая расчётная сумма баллов представляет собою математическое выражение состояния больного на момент обследования. Это выражение получило название "суммарный оценочный критерий"(СОК). Обследование больною производится до лечения и после его, в отдалённые сроки (в среднем 4 года), что позволяет объективно оценить эффективность лечения.

Результаты определяются по следующим параметрам:

- СО К 22 - 20 баллов отличный,

- СОК 16 - 22 баллов хороший,

- СОК 10-16 баллов удовлетворительный,

- СОК 0-10 баллов плохой (неудовлетворительный).

Из 373 обследованных в отдалённом периоде суставов (в среднем 4

года) 150 или 40 % приходится на СНРН, 114 или 30% на СВД, 73 или 10% и 36 или 11% на СВлД

Результаты лечения и профилактических мероприятий в этом варианте представлены на четырёх 1рафах посиндромно (рис. 3,4,5,6).

Второй вариант оценки результатов.

Суть варианта в определении суммарного оценочного критерия для каждого из 373 анализируемых вмешательств и представления результатов лечения по каждому синдрому и каждому характеру вмешательства в абсолютных цифрах и процентах.

Результаты оценки оперативной деятельности по второму варианту представлены по характеру вмешательств в таблицах 2, 3 и 4.

Анализируя полученные результаты можно отметить следующее. Наибольший процент отличных результатов получен при профилактических вмешательствах, в среднем по всем виндромам около 89% В группе лечебно-профилактических вмешательств получено в среднем около 50% отличных результатов, в основном за счёт больных молодого возраста с начальными клиническими проявлениями заболевания. В этой группе заболеваний заметно различие между синдромами ФПС и 'ГФС При синдромах ФПС отличных результатов в среднем на 10% больше, чем при синдромах ТФС. В ipynne лечебных вмешательств отличных результатов нет, так как группа представлена больными с наиболее выраженными деструктивно-дистрофическими изменениями н суставе.

рисунок 3. Результаты оперативного лечения при СВД

рисунок 4.Результаты оперативного печения при СВпД

рисунон б. Результаты оперативного лечения при СЛГН

рисунок 5. Результаты оперативного печения при СНРН

Таблица 2, Анализ результатов профилактических

операций.

1 № пп Результат Синдром

СНРН (62) слгн (29) СВД (23) СВлД (8)

1 I1 Отличный 89,8% (55) 86,2% (25) 91,3% (21) 87,5% (7)

2 ; ; Хороший 10,2% (7) 13,8% (4) 8,7% (2) 22,5% (1)

3 ¡Удовлетворит I - - ч» -

4 1 Неудовлетв. - - ! |

Таблица 3. Анализ результатов

лечебно-профилактических операций.

№ пп Результат Синдром

СНРН (65) слгн (33) СВД (56) СВлД (19)

1 Отличный 56,9% (37) 51,5% (17) 33,9% (19) 42,1% (8)

2 Хороший 38,5% (25) 39,4% (13) 39,3% (22) 47,3% (9)

3 Удовлетворит 4,6% (3) 9,1% (3) 25% (14) 5,3% (1)

4 Неудовлетв. - - 1,8% (1) 5,3% (1)

Таблица 4. Анализ результатов лечебных операций.

№ пп Результат Синдром

СНРН (16) слгн (11) СВД (35) СВлД (9)

1 Отличный - - -

2 Хороший 31,2% (5) 54,5% (6) 51,4% (18) 45,6% (5)

3 Удовлетворит 62*5% (Ю) 45,5% (5) 45,7% (16) 44,4% (4)

4 Неудовлетв. 6,3% (1) - 2,9% (1) 4,2% (1)

Таблица 3. Анализ результатов

лечебно-профилактических операций.

№ пп Результат Синдром

СНРН (65) слгн (33) СВД (56) СВлД (19)

1 Отличный 56,9% (37) 51,5% (17) 33,9% (19) 42,1% (8)

2 Хороший 38,5% (25) 39,4% (13) 39,3% (22) 47,3% (9)

3 Удовлетворит 4,6% (3) 9Д% (3) 25% (14) 5,3% (1)

4 Неудовлетв. - - 1,8% (1) 5,3% (1)

Таблица 4. Анализ результатов лечебных операций.

№ пп Результат Синдром

СНРН (16) СЛГН (П) СВД (35) СВлД (9)

1 Отличный - - -

2 Хороший 31,2% (5) 54,5% (6) 51,4% (18) 45,6% (5)

3 Удовлетворит 62,5% (Ю) 45,5% (5) 45,7% (16) 44,4% (4)

4 Неудовлетв. 6,3% (1) - 2,9% (1) 4,2% (1)

Хорошие результаты, в среднем около 20% получены в группе профилактических операций и если к этому добавить то, что удовлетворительных и плохих результатов в этой группе не отмечено, можно сделать вывод - профилактические вмешательства дали наилучшие результаты.

Сравнивая результаты лечебно-профилактических и лечебных вмешательств приходим к заключению, что при почти равном количестве хороших результатов, в среднем 42-45%, отмечаем существенное различие по удовлетворительным результатам. В группе лечебно-профилактических операций удовлетворительных результатов в среднем 11% (при 50% отличных), в группе лечебных удовлетворительных результатов в среднем 48% (при отсутствии отличных и 45% хороших). Плохие результаты отмечаются в синдромах ТФС при лечебно-профилактических вмешательствах, в среднем по группе 1,5% и в несколько большем проценте, в среднем 4% в группе лечебных вмешательств.

Подводим общие итоги анализа результатов оперативной деятельности. Профилактические, лечебно-профилактические и лечебные вмешательства эффективны. Круг противопоказаний не ограничен. Возраст не является препятствием для оперативного лечения.

Следует отметить, что оценка состояния больных выполнена для каждого из четырёх рассматриваемых синдромов "в чистом его виде". Однако в большинстве случаев диспластический процесс в суставе состоит из сочетания нескольких диспластических синдромов; особенно это характерно для фронтальных синдромов. Рассматривая оценку полученных результатов с таких позиций, следует признать, что для фронтальных диспластических синдромов, сочетающихся с синдромами ФПС, суммарные оценочные критерии как до, так и после операций были бы несколько меньшими, что в общем не изменяет картины

полученных нами результатов. Применённая нами система оценок далека от совершенства, и вполне удовлетворив авторов на одном этапе исследования, требует изменений и дополнений.

Из 70 разосланных анкет для субъективной оценки результатов лечения получено на день завершения данного исследования 34, из которых правильно заполнены и поддаются обработке 21. Считаем эту полученную информацию недостаточной для статистической обработки, хотя по предварительной информации положительный результат оперативного лечения отмечают большинство респондентов.

В нашей работе, как и в любой другой, были ошибки и осложнения, которые были нами по временному критерию разведены на три группы, допущенные:

- в период обследования пациента (27 или 5,2% от всех проведенных операций);

- во время проведения операции (35 или 6,7%);

- в послеоперационном периоде (28 или 5,4%).

Своевременно принятые лечебные мероприятия позволили свести до минимума их отрицательные последствия. Завершая исследование, считаем:

- что диспластический сустав является неполноценным, со сниженной адаптативной способностью и вопрос лечебной тактики в каждом случае требует индивидуальных рекомендаций;

- раннее выявление лиц, страдающих диспластической патологией коленных (как и любых иных) с уставов, - это залог раннего лечения и тем самым предупреждения развития артроза и сохранения трудоспособности tía десятилетия. Наилучшие результаты мы получили по всем синдромам, у больных

^ оперированных на квазипатической (доклинической) стадии

- профилактические операции;

- на клинической стадии заболевания, при нерезко или умеренно выраженных дистрофических изменениях, при возможной реституции в очаге разрушения (суставного хрягца) или хотя бы субституции (замене гиалинового хряща волокнистым), можно рассчитывать, после радиакалъиых лечебно-профилактических вмешательств, на выздоровение или длительную ремиссию при условиях определенных режимных ограничений (например, профессиональный спорт для таких лиц является противопоказанным). Примером этому могут быть наши пациенты, которые перенесли оперативное вмешательство на "плохом" суставе при втором "здоровом", у которых на "здоровом суставе" через JO-15 лет развились тяжелые деформации с явлениями артроза, в то время когда оперированный сустав хорошо сохранился;

- нельзя считать бесперспективными больных с тяжелыми диспластическими деформациями и грубыми артрозными изменениями. Большинство деформаций устранимо и результаты лечения - удовлетворительные. Диспластический процесс переходит на постклиническую стадию с медленным прогрессированисм дистрофических изменений и нерезко выраженной клинической картиной (боли, хруст, ограничение движений и пр. носит периодический характер). Мы наблюдали за больными, сохраняющими трудоспособность в течение десяти v более лет после радикальных лечебных вмешательств.

ныводы.

]. Наследственно предрасположешше - единственная группа заболеваний суставов и позвоночника генетические, структурно-функциональные и реактивные особенности которых создают благоприятные

условия для построения профилактической и лечебно-профилактической хирургической тактики, направленной на предупреждение риска развития диспластического гонартроза.

2. Предложенная наыи минимизированная модель генезиса наследственно предрасположенных заболеваний предназначенная для построения диагностической системы, состоящая из биомеханического, реактивного и средового звеньев, является достаточно информативной, коммуникативной и оптимальной для практической реализации.

3. Разработанная нами двухиаршрутная диагностическая система позволяет охарактеризовать состояние диспластического сустава в двух аспектах: биомеханической (структурно-биомеханической) и реактивной (разрушительно-реактивной) для любой суставной локализации.

4. Графо-аналигический метод является эффектившш как на этапе планирования оперативного вмешательства, так и на этапе анализа результатов лечения.

5. В условиях значительных (больше 18*) фронтальних диспласти-ческих деформациях коленного сустава при проведении полуцилиндрической остеотомии показана двухсегментная коррекция (бедро-голень).

0. Разработанная классификация оперативных вмешательств на коленном суставе при диспластичесхих синдромах, построенная на основе критерия "зачем ?" с аналити ко-синтетической характеристикой различных групп оперативных вмешательств позволяет определить "какиу образом ?" целесообразно их применение.

7. "Банк" оперативных вмешательств на коленном суставе имеет как методическое, ток и практическое значение, так как, с одной стороны, облегчает ориентацию в множестве описываемых оперативных вмешательств для коррекциям диспластических аномалий, с другой - способствует выбору корректных оперативных методик и их сочетаний для любого случая.

. -398. Разработанные нами способы хирургических операций на дис-пластическом каленном суставе обеспечивают планирование и выполнение оперативного лечения с. учетом особенностей различных диспластичесхих синдромов коленного сустава, их сочетаний, радикальности, травматичности косметичности и пр.

9. Применение компрессионно дистракционных аппаратов внешней фиксации на основе стержней при реконструктивных вмешательствах в области коленного сустава оправдано, эффективно и является методом выбора.

10. Предлагаемая вами лечебная-диагнрстическая тактика эффективна и решает основные задачи лечения диспластических'изменений в коленном суставе и профилактики диспластического гонартроза.

11. Концепция профилактического направления в условиях наследственно предрасположенных заболеваний коленного сустава является теоретически обоснованной, практически реализованной, не имеющей, альтернативного решения и по нашему мнению корректа для любых суставных локализаций.

-40-СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика и хирургическое лечение нарушений равновесия надколенника диспластического генеза: Метод, рекомендации. - К.: МЗ УССР, 1990. - 25 с. - (Соавт.: БЛ. Сименач, СА. Нестеренко, Н.П. Суркин, И.В. Зеленецкий, НИ. Кобахидзе, В.И. Ефименко, С.Р. Михайлов, Н.В. Лазарович).

2. Программа профилактики диснластического артроза (Общие предпосылки) //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1989. -№2. - с. 1-6. - (Соавт.: БЛ. Сименач, СА Нестеренко, Н.И. Кобахидзе, В.И. Ефименко).

3. Стержневые аппараты в ортопедии при патологии каленного сустава //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1991. - №11. -с. 22-23. - (Соавт.: Б Л. Сименач, СА. Нестеренко).

4. "Фактор нагружепия сустава" и его роль в теоретизации ортопедической науки //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1995. - №Z - с. 3-10. - (Соавт. БЛ. Сименач, CJP. Михайлов, СА. Нестеренко, ЕЛ. Бабурхина).

5. Хирургическая профилактика артроза при дисплазии коленного сустава //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1996. - №1. -с. 44-51.

6. Наследственно предрасположенные заболевания суставов // Хирургические способы лечения заболеваний и последствий повреждений крупных суставов. - Саратов, 1990. - с. 80-89. - (Соавт.: БЛ. Сименач, Н.И. Кобахидзе, С.А Нестеренко, BJL Ефименко, Н.В. Лазарович).

7. Диспластические генетически опосредование заболевании коленного сустава //Охрана здоровья .детей и подростков. - Киев, - "Здоровья", -1990. - Вып. 21, - с. 93-97. -(Соавт.: БЛ. Сименач, С. А. Нестсрс ико, Н.И. Кобахидзе, ВЛ. Ефименко).

. -418. Диагностика и хирургическое лечение фронтальных диспласти-ческих синдромов коленного сустава у детей и подростков //Охрана здоровья детей и подростков. - Киев, - "Здоровья", - 1992. - Вып. 22, - с. 122-123.

9. Структурные и функциональные особенности коленного сустава в условиях фронтальных диспластических синдромов (варус-вальгус) и Их значение для хирургической профилактики гонартроза // Материалы Школы Биология опорно-двигательного аппарата. - Харьков, 1992. . -с. 248-252.

10. А.С. № 1526667, МКИ А61В 17/56. Споособ лечения врождённого вывиха надколенника /БЛ. Сименач, Н.С. Нестеренко, БА Пустовойт, Н.Й. Кобахидзе. - № 4397823/28-14; Заявлено 28.03.88; Опубл. 07.12.89. Бюл. №45 //Открытия. Изобретения. - 1989. - №45. - с. 17

11. Ас. № 1600735, МКИ А61В 17/56. Споособ лечения варусной деформации коленного сустава и устройство для его осуществления. / БЛ Сименач, БА Пустовойт, ЛД. Лыгун, СА Нестеренко, НИ. Кобахидзе. - № 4616399/30-И; Заявлено 06.12Д8; Опубл. 23.1а90. Бюл. №39 / /Открытия. Изобретения - 1990. - №39. - с. 12. '

12. Ал. № 1720635, МКИ А61В 6/02. Устройство для рентгендиашос-тики заболеваний коленных суставов. /БЛ. Сименач, СР. Михайлов, В.И. Ефименко, ЕЖ Маковоз, НЛ. Суркин, НЛ. Кобахидзе, СЛ. Нестеренко, БА Пустовойт. - №4753257/14; Заявлено 26.10.89; Опубл. 23.03.92 Бюл. №11 //Открытия. Изобретения. - 1992. - №11. - с. 6.

13. Наследственно предрасположенные заболевания суставов (на примере коленного сустава) //Материалы V съезда травматологов-ортопедов Белорусской ССР. - Гродно, 1991. - с. 72-73. - (Соавт.: БЛ. Сименач, СА. Нестеренко, ШЗ. Лазаревич).

14. Ранняя коррекция диспластачееких фронтальных синдромов коленного сустава - хирургическая профилактика говартроза //Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. - с. 409-410.

15. Фронтальные диспластические синдромы коленного сустава (рентгенометрическая характеристика) //Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. - с. 411-412. - (Соавт.: Б.И. Сименач),

16. Сравнительная оценка фиксации костных фрагментов стержневыми аппаратами и другими способами нрк корригирующих остеотоми-ях в области каченного су става //Политравма: Тез. докл.-Харьков, 1083.

- с. 138-139

17. Эксаресс-ортезирование в хирургии каленного сустава //Орте-зирование, аксьресс-ортсзирование и биоматериалц в ортопедии и травматологии«: Tea докл. - Харьков, 1987. - с, 19-20, - (Соавт. СА. Нестерекко).

18. Хирургическая профилактика и лечение диспластического го-нартроза //Социальные и медицинские проблемы профилактики инвалидности и реабилитации инвалидов. Tea докл. - Днепропетровск, 1988.

- с. 125. - (Соавт.: БЛ Сименач, СА Нестерекко).

19. Варусиая деформация коленного сустава - варусный артроз // Проблемы травматологии и ортопедии: Tea докл. VI съезда травматологов-ортопедов Прибалтийских респ. - Таллинн, 1990. - Т. П. -с. 192-194

- (Соавт.: Б.И. Сименач, СЛ. Нестерекко, НВ. Лазаревич, НЛ. Кобахид-

зо).

20. Синдром фронтальных деформаций (СДФ) каленного сустава диспластического генеза, диагностика и хирургическое лечение у детей и подростков //V Всероссийский съезд травматологов-ортопедов: Tea докл - Ярославль, 19901 - с. 121-123.

21. Хирургическое лечение варусного диспластического синдрома коленного сустава и его результаты //XI съезд травматологов-ортопедов Украины: Тез. докл. - Харьков, 1991. - с. 261.

22. Рентгенометрическая характеристика коленного сустава в условиях варусного диспластического синдрома //XI съезд травматологов- • ортопедов Украины: Tea докл. - Харьков, 1991. - с. 254-255

23. Стержневые аппараты в ортопедической патологии коленного сустава //Остеосинтез, ошибки, осложнения: Tea докл. - Судак, 1992. -с. 39-40. - (Соавт. СЛ. Нестеренко).

-44 -АННОТАЦИЯ

Пустосойт КА. Хирургическая профилактика диспластического гонартрозя.. Диссертация в виде рукописи на соискание учёной степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.20 - травматология и ортопедия, харьковский научно-исследовательский институт ортопедии и травматологии им. проф. МЛ Ситенко, Харьков, 1996.

Защищается 23 научные работы и 3 авторских свидетельства, которые содержат обоснование и результаты разработки двухмар-шрутпой системы диагностики, биомеханическое (графо-анали-тичгское) обоснование целесообразности и эффективности полу цилиндрических корригирующих остеотомии, классификацию и "банк" оперативных вмешательств на коленном суставе при его диспластических Заболеваниях, новые оперативные способы и устройства для их осуществления, результаты лечения пациентов с четырьмя диспластическими синдромами 'коленного сустава (377 больных, 518 операций).

Впервые в ортопедии обоснована и разработана новая концепция хирургической профилактики диспластического гонартроза, которая реально достижима для наследственно предрасположенных заболеваний любой суставной локализации.

Характер операций у больных с диспластическими синдромами зависит от особенностей аномалий макроструктуры коленного сустава, степени и вида их биомеханической декомпенсации, степени дистрофических изменений. ..

Применение компрессионно дистракциошшх аппаратов внешней фиксации на основе стержней при операциях на коленном суставе эффективно и является методом выбора.

Ключевые слова: коленный сустав, надколенник, наследственно предрасположенные заболевания, диспластические синдром*, гонарт-роз, рсчгпчшометрии, биомеханика, хирургическое лечение, внешняя стержневая фиксации.

SUMMARY

Pustovoit B A. Surgical prevention of the displastic gonarthrosis. Dissertation in the form of the manuscript for the degree of Doctor of Seience (Medicine) on the speciality 14.01.20 - traumotology and

Traumatology named after Prof. Sitenko MX, Kharkov, 1990.

23 seientific articles and 3 author's certificates which include the substantiation and the resalts of the development of the two-way system of diagnosis, biomechanical (graphoanalytical) substantiation of advisability and efficiency of dome-shaped correcting osteotomy, classification and the "bank" of surgical interference on the kneejoint in case of its displastic diseases, new surgical methods and devices for implementing them, the results of treatment of patients with four displastic syndroms of the kneejoint (377 patients, 518 operations) are defended.

A new concept of surgical prevention of displastic gonarthrosis which is practically available for hereditory linked diseases of any joint localization has been substantiated arid developed for the first time.

The features of operations on the patients with displastic syndroms depend on the peculiarities of anomalies of macrostructure of the kneejoint, the degree and the form of their biomechanical decompensation, the degree of dystrophic changes.

The use of compressive - distractive devices of external fixations on the basis of pivots during the operations on the kneejoint is efficient and presents the method of choice.

orthopaedy, the Kharkov Research Institute of Orthopaedy and

Ответственный за выпуск - академик А А. Корж

Подписано к печати б.05.с*. Формат 60x 84 1/16 Объём 2 усл. печат. листа. За к. № Тираж ТОО .

Отделение оперативной печати ХГАУ

312131, Харк. обл., п/о "Коммунист - 1", учебный городок.