Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-морфологическая диагностика и лечебная тактика при пигментных доброкачественных новообразованиях у больных детского и юношеского возраста

На правах рукописи

003465370

ИЛЬИНА ЕКАТЕРИНА ЭДУАРДОВНА

Клинико-морфологическая диагностика и лечебная тактика при пигментных доброкачественных новообразованиях у больных детского и юношеского возраста

14.00.11,- кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

п " [ " ?

003465370

Работа выполнена в Институте пластической хирургии и косметологи МЗ и СР РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, Потекаев Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор Червонная Лариса Владимировна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Молочков Антон Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович

Ведущее учреждение:

Российский университет Дружбы народов

Защита диссертации состоится года часов на

заседании диссертационного совета Д.208.040.10 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (47998, Москва, Нахимовский

' р. Л Г

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Московской Медицинской академии им. И.М. Сеченова (117998, Нахимовский бульвар, д.49)

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Светлана Ильинична Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Необходимость исследования пигментобразующих опухолей кожи у детей связана, в первую очередь, с ростом заболеваемости злокачественной меланомой в детском и юношеском возрасте, поздней ее диагностикой и плохим прогнозом (Cassilet B.R,et al., 1986; Dremo В. 1999, Serraino D. Et al.,1998; Marks R.,2000). В России заболеваемость меланомой за 2000 год составила 2% от всех других злокачественных опухолей, а летальность больных в течении перового года после установления диагноза достигла -16,4% (Чиссов В.И.,Старинский В.В.,М. 2001,С.191). При этом наблюдается опасная тенденция- меланома очень сильно «помолодела»: если раньше она обнаруживалась обычно у лиц пожилого и среднего возраста , то в настоящее время меланома выявляется в 10% случаев у лиц моложе 20 лет (Паршикова С.Н и др. 1986, Scneider, 2005).

Плохой прогноз и высокая смертность детей больных меланомой обычно определяется поздней диагностикой и отсутствием онкологической настороженности при выявлении фоновых процессов.

В связи с этим большое значение приобретает четкая дифференциальная диагностика клинических и морфологических проявлений доброкачественных и предзлокачественных вариантов невусов, выявление характерных признаков начала развития злокачественной меланомы - «минимальной» меланомы на фоне диспластического невуса (Червонная JI.B.2005), а также разработка адекватных методов лечения этих новообразований.

Потенциально опасной по трансформации в злокачественную меланому в настоящее время бесспорно считается одна из разновидностей меланоцитарных невусов - лентигинозная меланоцитарная дисплазия (диспластический невус), - являющаяся предшественником меланомы в 1735% случаев (Гольберт З.В.,Червонная JI.B.,1982,Clark W.H. et al.,1969; Marks

R.et al. 1990; Hirlimann A.F. Hardmeier T.R., 1991; Elder D.E. et all 1980). Своевременное выявление характерных клинических и гистологических признаков этого новообразования с проведением профилактического адекватного лечебного воздействия предупреждает возможность возникновения меланомы.

В решении проблемы раннего выявления меланомы большую роль играют дополнительные методы диагностики, отражающие современный уровень знаний: дерматоскопия, компьютерная экспертная диагностическая система и плоидометрия. Дерматоскопия позволяет посредством лучшей визуализации поверхностных отделов новообразований выявить некоторые особенности их строения, недоступные для невооруженного глаза (Панова О.С.и др.2003, Соколова А.В.2005,Piccolo D et all 2002). Компьютерную плоидометрию необходимо привлекать для дифференциальной диагностики в наиболее сложных случаях при анализе патоморфологических признаков, традиционно основанных на субъективном восприятии.

Создание алгоритмов дифференциальных клинико-гистологических признаков доброкачественных пигментных невусов является одной из сторон, определяющей эффективность лечения различных вариантов доброкачественных пигментных новообразований у детей - невусов. Необходимым условием при этом следует считать правильно выбранный метод их удаления. В настоящее время нет достаточно полных сведений по этому вопросу, многие варианты лечения не разработаны и не внедрены в практику, различаются и мнения специалистов по степени эффективности различных лечебных воздействий при пигментных опухолях у детей

Цель исследования:

На основе сравнительного изучения клинических, морфологических и плоидометрических характеристик доброкачественных пигментных опухолей предполагается выявить их особенности в детском и юношеском возрасте,

провести их типирование в соответствии с классификацией, разработать наиболее эффективные методы их лечения в зависимости от диагноза.

Задачи исследования:

1. Изучить спектр наиболее часто встречающихся пигментных меланоцитарных новообразований кожи в детском и юношеском возрасте;

2. Выявить особенности клинических и гистологических признаков различных вариантов пигментных опухолей кожи в детском и юношеском возрасте;

3. Обосновать адекватность и эффективность таких методов лечения, как: поэтапное хирургическое иссечение - при врожденном гигантском пигментном невусе; дермабразия - при среднем врожденном пигментном невусе и дерматокоагуляция - при простых пигментных невусах;

4. Исследовать клинико-гистологические особенности диспластического невуса в детском возрасте; выявить наиболее эффективные методы «ведения» пациентов с В-К mole синдромом и его лечения;

5. Изучить алгоритм симптомов различных пигментных опухолей у детей при помощи дерматоскопии;

6. Определить параметры плоидометрических показателей простых пигментных невусов, ювенильного и диспластического невусов .

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Результаты проведенной работы по комплексному изучению

меланоцитарных новообразований кожи пациентов детского и юношеского возраста (от 1,5 до 22 лет) позволяют судить о частоте различных вариантов невусов, создан алгоритм клинических (макроскопических), гистологических (микроскопических) и плоидометрических признаков, по каждой нозологической единице новообразований.

На основе гистогенетических особенностей меланоцитарных невусов у детей систематизированы их терминологические обозначения на основе клинико-морфологической классификации.

Впервые в отечественной литературе описаны особенности лентигинозной меланоцитарной дисплазии (диспластического невуса) в детском и юношеском возрасте, установлены стабильные плоидометрические показатели для простых пигментных невусов, ювенильного и диспластического невусов. Результаты исследования дают основание различать параметры количественного содержания ДНК (в пересчете на плоидность) в невусных клетках простого невуса, в меланоцитах диспластического и ювенильного невусов, отражая неоднозначность биологических свойств этих клеток.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:

Разработан алгоритм дифференциально-диагностических тестов и диагностической плоидометрии диспластических невусов, позволяющие практическому врачу легко диагностировать эти новообразования, ориентироваться в их биологических свойствах, проводить адекватное лечение, прогнозировать течение и исход заболевания.

Применение для исследования биологических особенностей опухолей кожи меланоцитарного генеза количественного метода - компьютерной плоидометрии, впервые позволило создать базу объективных количественных диагностических показателей для простого внутридермального, диспластического и ювенильного невусов у детей.

Полученные результаты являются дополнительными критериями в дифференциальной диагностике меланоцитарных опухолей кожи у пациентов детского возраста.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 . Анализ наиболее часто встречающихся пигментных новообразований кожи меланоцитарного генеза в детском и юношеском возрасте.

2. Разработка клинико-морфологических критериев дифференциальной диагностики новообразований кожи меланоцитарного генеза в детском возрасте.

3. Одним из важнейших моментов в предотвращении возникновения злокачественной мебланомы является своевременная диагностика опасного по малигнизации - диспластического невуса, в работе разработаны и описаны биологические, клинические, гистологические и плоидометрические характеристики этого новообразования у детей.

4. Точность дифференциальной диагностики меланоцитарных опухолей повышается при использовании дополнительного метода, основанного на автоматизированной количественной оценке количественных параметров ДНК в ядрах опухолевых клеток - метода диагностической плоидометрии. На основе определения при помощи метода компьютерной плоидометрии стабильных количественных показателей ДНК в опухолевых меланоцитах, создана диагностическая плоидометрическая таблица для простого внутридермального невуса, лентигинозной меланоцитарной дисплазии (диспластического невуса) и ювенильного невуса

5. Достоверным и показательным методом клинической диагностики пигментных опухолей кожи у детей является метод дермотоскопии - на основе этого метода разработаны диагностические тесты для дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся меланоцитарных опухолей в детском возрасте.

6. Разработаны и предложены для практического применения адекватные и эффективные методы лечения изученных пигментных новообразований кожи у детей (дермабразия, поэтапное хирургическое иссечение врожденных гигантских невусов, диатермокоагуляция).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на совместной научно - практической конференции сотрудников кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ ММА им.И.М.Сеченова, кафедры патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования, врачами дерматологами и научными сотрудниками Института пластической хирургии и косметологии, сотрудниками отделения патологической анатомии МСЧ№1, AMO ЗИЛ.

Полученные результаты исследований легли в основу практической работы врачей по дифференциальной диагностике меланоцитарных опухолей кожи у детей Института пластической хирургии и косметологии, врачей патоморфологов отделения патологической анатомии МСЧ №1 AMO ЗИЛ (базы кафедры патологической анатомии РМАПО). Основные положения диссертационного исследования включены в учебные программы для преподавания врачам и преподавателям различных городов России на кафедре патологической анатомии РМАПО, студентам и ординаторам ИПХиК.

Материалы диссертации доложены на научной конференции «Новое в эстетической дерматологии: наука и практика» - Москва, 7 декабря 2007г.; на Междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» Москва, 3 апрель 2008г.; 1-ой Международной конференции «Современные технологии и возможности реконструктивно-восстановительной и эстетической хирургии», Институт Хирургии им. Вишневского, Москва, 2008.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы и получен патент на изобретение № 2008105532/14(005991) «Способ дифференциальной диагностики ювенильного невуса», Москва, 2008.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 157 источников литературы (65 отечественных и 92 зарубежных).

Диссертация содержит 43 рисунка, 20 таблиц и 4 диаграммы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов исследования

Собран и проанализирован ретроспективный материал (амбулаторные карты и сопроводительные гистологических исследований) пациентов детского и юношеского возраста с различными вариантами пигментных невусов за 3 года (280 наблюдений) и текущий материал (450 наблюдений).

Таблица 1.

Мужчины Женщины

до 18 лет с 9 до 22 лет до 18 лет с 9 до 22 лет

Морфологический диагноз туловище конечности шея, голова туловище Конечности шея, голова туловище конечности шея, голова туловище конечности шея, голова Всего:

Простой невус:

1 Смешанный невус 10 5 16 14 6 19 31 5 43 35 6 44 234-22,9%

2 внутридермальный невус 15 2 22 18 2 30 25 2 52 63 5 86 322-31,6%

3 Ювенильный (Шпиц) невус 7 4 7 3 4 1 7 3 8 33 9 17 103-10,2%

4 Голубой невус 2 1 3 2 4 2 2 1 4 4 3 28 -2,7%

Врожденный невус:

5 Гигантский 2 1 1 1 2 1 8- 0,8%

6 Средний 2 3 5 5 3 5 4 3 10 6 11 8 65 - 6,4%

7 Саттон-невус 4 1 4 7 2 3 4 2 4 9 3 6 49 - 4,8%

8 Беккер-невус 9 5 9 3 5 6 6 6 8 6 4 10 77 - 7,6%

9 Шпилюс-невус 2 1 2 2 3 3 6 3 3 8 4 4 41 - 4,0%

10 Диспластический невус 5 4 4 9 3 5 11 5 7 31 4 4 92 - 9,0%

56 25 72 65 31 76 96 32 136 197 50 183 1019-100%

Итого 153-14% 172-16% 264-25% 430-45%

В некоторых наблюдениях у одного пацпента выявлялось несколько меланоцитарных новообразований различных вариантов.

Наибольшее число пациентов с диагнозом «невус» попадает обычно к врачам дерматокосметологам, а все удаленные новообразования по

существующим правилам направляются на гистологическое исследование, вследствие этого, работая в ИПХиК, мы собрали материал доброкачественных и предзлокачественных пигментных новообразований кожи меланоцитарного генеза выявляемых в детском и юношеском возрасте. Сведения по характеру, количеству и распределению больных с различными пигментными опухолями кожи меланоцитарного генеза представлены в таблице].

Отобраны гистологические препараты и парафиновые блоки этих новообразований с целью окраски по Фельгену для плоидометрического исследования. Освоен новый метод взятия биоптатов при помощи панч -биопсии. Изучены характерные патогномоничные признаки различных вариантов невусов при помощи дерматоскопии и применении консультативной экспертной системы.

Отработаны адекватные методы лечения пациентов детского и юношеского возраста с различными вариантами пигментных невусов: дерматокоагуляция (с предварительной эксцизией), дермабразия (с различными насадками), поэтапный метод хирургического иссечения гигантских врожденных невусов в части наблюдений в комбинации с дермабразией.

Гистологическое исследование небольших доброкачественных новообразований - невусов проводилось после электрокоагуляции (диатермокоагуляции), дермабразии и хирургического иссечения. При всех этих методах основными принципами являлись: ¡.непременное взятие удаленного новообразования в полном объеме для гистологического исследования и 2.недопустимость воздействия повреждающих факторов на ткань опухоли до гистологического исследования. Иногда присылаемые для исследования новообразования имели небольшие, крошковидные размеры (до 0,3см.); При работе с таким материалом возникала необходимость особого подхода к методам его вырезки и проводки. Мы использовали систему правил по вырезке подобного материала и особую методику его

быстрой проводки предложенную Л.В.Червонной (2004). В результате, время проводки занимало всего 3 часа, но качество гистологических препаратов при этом не страдало. Для классического метода гистологической диагностики материал фиксировали в нейтральном 10% формалине, заливали в парафин, окрашивали гематоксилином и эозином.

Для проведения плоидометрии использовали срезы толщиной 8 мкм., окрашенные по методу Фельгена без дополнительной окраски фона. Исследование проводили при помощи компьютерного анализатора изображений «Имаджер-ЦТ» (Автандилов Г.Г..Баскаков В.Е.,Саниев К.Б.,2002). Исследовали по 20 полей зрения для каждого наблюдения простого внутридермального невуса (24 наблюдения), диспластического невуса (14 наблюдения) и ювенильного невуса (7 наблюдений). Отличительной особенностью анализатора является унификация алгоритма распознавания произвольных изображений, обнаружение и классификация объектов по яркостно-геометрическим параметрам. Результаты плоидометрии основывались на следующих принципах: в гистологических препаратах,окрашенных по Фельгену находили лимфоциты и по их средней интегральной яркости получали значение тканевого стандарта плоидности, который соответствовал двойному набору хромосом (2с.) Половина этого показателя соответствовала 1 единице плоидности и приравнивалась к 1с. Для получения данных о плоидности интерфазных ядер различных меланоцитарных опухолей, автоматически делили средние показатели интегральной яркости ядер их клеток на указанный стандарт, получая при этом искомые значения плоидности в клетках простого невуса, диспластического и ювенильного невусов.

Статистический анализ данных проводился на кафедре медицинской кибернетики и информатики РГМУ с помощью программы для персонального компьютера. Программа позволяла проводить сравнение выделяемых групп с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения - точного критерия Фишера и критерия хи-

квадрат (паралельно вычислен традиционно используемый в биомедицинских исследованиях ^критерий Стьюдента для нормально распределенных непрерывных переменных). Использовались следующие уровни значимости различий: р<0.05, р<0.01, р<0.001.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Использование объединенной клинико-гистологической классификации меланоцитарных новообразований кожи, созданной на базе ИПХиК, на основе МКБ-10 и гистологической классификации ВОЗ дало нам возможность сопоставлять диагнозы и облегчало сотрудничество и взаимопонимание врачей различных специальностей. Объединение клинической и гистологической классификаций имело большое значение в практической работе при кодировании диагноза, унификации терминов опухолей кожи меланоцитарного генеза, выявлении критериев различных опухолей при выборе адекватного лечения.

При клинико-морфологическом исследовании невусов мы исходили из следующих положений:

1. все пигментобразующие новообразования кожи происходят из единой клетки неврального генеза - меланоцита;

2. термином «невус» обозначаются новообразования кожи меланоцитарного генеза;

3. выделение различных вариантов невусов и определение наиболее адекватных методов их лечения основано на их характерных клинико-морфологических и биологических признаках (таблица 2).

Таблица 2.

Варианты лечения пациентов в зависимости от гистологического диагноза.

Гистологический диагноз Общее кол-во пациентов Лечение

Простой невус: %

Смешанный 234 22,9 Днатермокоагуляция

Внутридермальный 322 31,6 Днатермокоагуляция

Ювинпльным (Шпиц) невус 103 ' 10,2 Эксцизия+ днатермокоагуляция

Голубой невус 28 2,7 Хир.иссечение

Врожденный невус:

Гигантский 8 0,8 Хир.исеечение

Средний 65 6,4 Дермабразия

Шпилюс-невус 41 4 Дермабразия

Беккер-невус 77 7,6 Дермабразия

Саттон-невус 49 4,8 Дермабразия

Днсплаетический невус 92 9 Хир.иссечение (или эксцизия + днатермокоагуляция)

Всего:

Как видно из таблицы, наиболее часто встречающейся нозологической единицей в наших исследованиях являлся простой невус /54,5%/. Этот вариант невуса отличался способностью видоизменяться по мере старения организма и мы назвали этот процесс - «старением» самого невуса. Макроскопически это проявлялось в виде постепенного превращения небольшого (около 0,4см в диаметре) коричневатого пятнышка (родинки) в бляшковидное образование. Микроскопически этому превращению сопутствовали процессы трансформации эпидермальных меланоцитов вначале в невусные клетки, а затем в фиброзную ткань и формированием таких варианов простого невуса как: внутриэпидермальный, смешанный, внутридермальный и фибротизированный. Мы выявили некоторые, неописанные в литературе, признаки патогномоничные для простого

невуса в детском и юношеском возрасте: признаки «старения» невусов обнаруживаются редко, только в виде небольших бляшек. Микроскопически при этом выявлялись самые начальные признаки фибротизации, в виде своеобразных нитевидных превращений невусных клеток, формироющих пучковые фиброзные структуры, но с сохранением пикнотичных ядер, так называемые, «волосы Венеры» (Червонная Л.В.,2004).

Наши исследования показали, что склонностью к процессу погружения в глубокие отделы дермы обладают не только меланоциты при вполне доброкачественном инволюционном процессе, но и внеклеточно расположенные глыбки пигмента меланина. При этом, в некоторых наблюдениях пигмент меланин, проникая в просвет лимфатических щелей, обнаруживается в регионарных лимфатических узлах, это состояние лимфатических узлов названное меланозом, ошибочно расценивается некоторыми врачами как метастаз злокачественной меланомы.

Одной из сложных проблем для дифференциальной диагностики простого внутридермального невуса, особенно в детском возрасте, является, выявленная нами баллонизация невусных клеток. Невусные клетки при этом претерпевают выраженные изменения: резко увеличиваются в размерах за счет цитоплазмы, которая, не окрашиваясь эозином, выглядит «оптически пустой»; в гистогенетическом плане такие клетки очень трудно верифицировать.

Ювенпльный невус, впервые описанный Софи Шпиц, как невус характерный для детского возраста, в наших наблюдениях встречался наиболее часто в детском возрасте (10,2%). Этот вариант невуса отличался своеобразными биологическими и макроскопическими проявлениями, заключающимися характерными признаками: расположением

преимущественно на лице в виде округлого бляшковидного новообразования с гладкой блестящей поверхностью розоватого цвета, в некоторых случаях с коричневатым венчиком вокруг новообразования. Такая клиническая картина требовала дифференциальной диагностики с гемангиомой, которая также

часто встречается у детей. При гистологическом исследовании ювенильных невусов кроме характерных патогномоничных признаков, объясняющих розоватый оттенок этих новообразований - ангиоматоза и расширения субэпидермальных капилляров, выявлялись своеобразные симптомы в виде «идущего дождя» и наличия крупных клеток типа Тутона.

В наших наблюдениях в сложных случаях дифференциальной диагностики ювенильной и злокачественной меланомы мы с успехом применяли метод компьютерной плоидометрии, определяя характерные достоверные объективные параметры количества ДНК в ядрах меланоцитов ювенильного невуса (4,5с.) и сравнивая их с параметрами характерными для злокачественной меланомы (5,95с.).

Саттон-невус характеризуется своеобразными и до настоящего времени необъяснимыми свойствами: в зоне депигментации вокруг пигментного пятна обнаруживается массивный реактивный лимфо- плазмоцитарный инфильтрат, отражающий местный клеточный иммунитет, и полное отсутствие меланоцитарных клеток. В центральных отделах, соответственно пятну, выявляется при этом картина характерная для простого невуса. В наших наблюдениях Саттон-невус составлял 4,8% от всех меланоцитарных новообразований, при этом мы обнаружили своеобразную особенность: в 50% на коже детей при этом невусе обнаруживались признаки атопического дерматита аллергической природы. По-видимому, отмечаемая местная иммунная реакция при Саттон-невусе часто возникает на фоне общих аллергических проявлений у пациентов детского возраста.

Голубой невус обнаруживался в 2,7% наших наблюдений, внешние его проявления соответствовали названию: пятно или сферическое выбухание, обычно не превышающее 0,5см., имело голубоватый цвет, рисунок кожи по поверхности сохранялся. Из литературы известно, что этот вариант невуса относится к дисонтогенетическим зачаткам меланоцитарных клеток, то есть эти клетки, не достигая эпидермиса, формируют очаговые скопления в глубоких отделах дермы на границе с подкожно-жировой клетчаткой.

Гистологические проявления не отличались от классического описания этого варианта невуса, можно лишь отметить, что у пациентов детского возраста голубой невус преимущественно имел структуру простого голубого невуса (60%). Веретенообразные маланоциты обнаруживались в глубоких отделах дермы, не имели связи с эпидермисом, содержали большое количество пигмента меланина в цитоплазме (клетки-«кляксы»), окружающая строма -фибротизирована с признаками гиалиноза.

Врожденные пигментные невусы составляли 18,8% от обследованных нами пациентов детского и юношеского возраста. Известно, что из 1000 новорожденных 1% рождается с гигантскими пигментными невусами, их формирование происходит с 40 дня до 6 месяца внутриутробного развития и носят они, как правило, наследственный характер. Возникновение злокачественной меланомы на их фоне достигает 15%. Чаще озлокачествление наблюдается у детей не достигших 10 лет, наиболее опасные по малигизации, по эстетическим неудобствам и лечению являются наибольшие из них.

В наших наблюдениях встречались врожденные пигментные невусы различного размера: истинно гигантские невусы, размером от 20 см и захватывающие до половины туловища пациентов и невусы средних размеров - от 2-х и до 20 см. Мы рассматривали в группе врожденных пигментных гигантских средних невусов - пятнистый врожденный невус (spilus naevus) и волосатый невус Беккера, которые по размерам аналогичны среднему. Врожденные гигантские пигментные невусы располагались на различных участках тела, отличались разнообразием клинических и гистологических проявлений, росли вместе с ростом ребенка. Они имели коричневатую окраску, четкие границы, гладкую или сосочковую поверхность, иногда с гипертрихозом и бугристыми полипоидными участками.

Шпилюс-невус (пятнистый невус) отличался тем, что на фоне светло-коричневого крупного пятна (в диаметре от 5 до 20см) выявлялись мелкие (около 0,5 см в диаметре) множественные, округлые пятна или папулы интенсивно коричневого цвета с четкими границами. Появление мелких

темных пятен на фоне крупного более светлого пятна почти всегда появлялись в более поздние сроки его существования.

В 12 исследованных нами наблюдениях применяли поэтапное динамическое хирургическое иссечение истинно гигантских вариантах врожденных пигментных невусов и дермабразию - при средних пигментных невусах, пятнистом и волосатом невусах.

При их гистологическом исследовании очагов злокачественной меланомы обнаружено не было, хотя гистологическая картина отличалась выраженным разнообразием структур меланоцитарного генеза. Выявлялись различные типы простого невуса, структуры ювенильного, голубого и диспластического невусов. Строма в экзофитных участках - обильная, фибротизироваиная, с участками гиалиноза, иногда с ангиоматозом, а в детском возрасте выражена слабо в виде нежных прослоек, часто выявляла признаки ослизнения и отека. Придатки кожи (потовые и сальные железы, а также волосяные фолликулы) обычно отсутствовали или находились в состоянии атрофии. В участках гипертрихоза, напротив, обнаруживалось увеличение числа волосяных фолликулов и сальных желез с признаками порока развития, мелкими роговыми и волосяными кистами, с выраженной гипертрофией и пролиферацией пило-себацейных комплексов, иногда с дистрофическими изменениями.

При пятнистом невусе отмечалась неоднородность гистологических структур, связанная с пятнистыми очагами. На фоне эфелида или слабопигментного внутридермального невуса соответственно мелким более пигментированным участкам выявлялась картина пигментного невуса смешанного типа или лентигинозная меланоцитарная дисплазия (диспластический невус) 1-П степени. Все исследованные невусы обычно выявляли выраженную пигментсинтезирующую функцию. В зоне пятен среднего и пятнистого невусов с гладкой и папилломатозной поверхностью пигмент меланин определялся в меланоцитах эпидермиса, в окружающих

кератиноцитах и в сосочковом слое дермы в виде внеклеточно лежащих глыбок и меланофагов.

Таким образом, хотя ни в одном наблюдении при гистологическом исследовании гигантских врожденных невусов не было выявлено меланомы, в большинстве наблюдений обнаруживались участки диспластического невуса 1-Ш степени, которые можно расценивать как потенциально опасные очаги по малигнизаци. Обнаруживалось большое разнообразие

меланоцитарных структур, участки хронического воспаления, выраженные изменения стромы. Придатки кожи большей частью выявляли признаки порока развития.

Очевидно, что гигантские врожденные пигментные невусы кроме эстетических неудобств несут в себе признаки предмеланомных

процессов, что диктует необходимость активной хирургической тактики при этих новообразованиях, а частую травматизацию и наличие очагов хронического воспаления также можно расценивать как показания к их удалению.

Предметом выбора метода лечения и тактики последующего ведения пациентов с гигантскими врожденными невусами, особенно среднего варианта, является и механическая дермабразия, как один из универсальных методов коррекции эстетических недостатков кожи. В зависимости от размеров невусов проводили многоэтапное лечение до достижения полной эстетической реабилитации пациентов.

В группе «особых» невусов, являющихся, предшественниками меланомы, исследовали, в соответствии с классификацией,

диспластический невус (лентигинозную меланоцитарную дисплазию), этот вариант невуса составлял 9% от остальных типов невусов. Исследования показали, что это новообразование нельзя считать облигатным предмеланомным новообразованием: ЛМД имела три варианта гистологических проявлений и два направления развития. В одних наблюдениях выявлялись признаки характерные только для самой ЛМД:

дисплазия эпидермальных меланоцитов, акантоз и реактивный лимфо-плазмоцитарный инфильтрат в дерме (53% наблюдений); в других - эти изменения сочетались со структурами простого внутридермального невуса (30% наблюдений) и третий, неблагоприятный вариант, характеризовался выявлением на фоне ЛМД минимальной меланомы (17% наблюдений). Направление неблагоприятного биологического развития опухоли с развитием минимальной меланомы на фоне ЛМД предопределялось четко выраженными признаками наследственности и первичной множественностью пятен ЛМД, то есть, признаками В-К mole синдрома.

Особое отношение к этому новообразованию основано на возможном обнаружении начала развития меланомы в его пределах, что обуславливает необходимость в случае множественности этих невусов выделения пациентов в «группу риска» с постоянным динамическим наблюдением за макроскопическими изменениями этих пятен.

В качестве дополнительных диагностических методов исследования ювенильного и диспластического невусов применяли консультативную экспертную систему и дерматоскопию. Эти методы позволили расширить признаковые характеристики указанных новообразований и более точно проводить их дифференциальную диагностику.

ПЛОИДОМЕТРИЯ ПРИ ДИФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ПРОСТОГО, ДИСПЛАСТИЧЕСКОГО И ЮВЕНИЛЬНОГО НЕВУСОВ.

Важную часть наших исследований составляло изучение количественных параметров ДНК в ядрах меланоцитов тех пигментных опухолей кожи, которые имели наиболее сложную дифференциальную диагностику: диспластический и ювенильный невусы. При этом гистологический диагноз, основанный лишь на визуальной оценке, мы посчитали необходимым дополнить результатами автоматизированного анализа изображений - компьютерной плоидометрией, дающей количественные параметры ДНК, не зависящие от субъективной оценки.

С целью выявления диагностически значимых показателей при плоидометрии проведено сравнение трех групп пациентов с диагнозами:

1-я группа - внутридермальный невус (32 наблюдения);

2-я группа - лентигинозная меланоцитарная дисплазия (диспластический

невус -14 наблюдений);

3-я группа -ювенильный невус (7 наблюдений).

Результаты исследований показали, что значения плоидности типичных клеток простого невуса (контроль) не достигали тетраплоидных значений и равнялись 2,5с., в то время как, в меланоцитах диспластического и ювенильного невусов плоидность составляла 4,1с. и 4,5с. (соответственно), а меланоциты злокачественной меланомы характеризовались плоидностью равной -5,94с.

Полученная объективная дополнительная информация по биологическим свойствам диспластического и ювенильного невусов у пациентов детского и юношеского возраста позволила создать дифференциальную диагностическую таблицу их стабильных плоидометрических показателей, что имеет большое значение для практического применения при диагностике и выборе адекватного метода лечебного воздействия (таблица 3).

Таблица 3.

Гисто-плондометрнческая классификация мелаиоцитариых опухолей кожи

ПРОСТОЙ НЕВУС 2,5с.

ДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ НЕВУС

4,1с.

ЮВЕНИЛЬНЫЙ НЕВУС 4,5с.

Анализ информативности показателей плоидометрии при дифференциальной диагностике простого внутридермального,

диспластического и ювенильного невусов, при статистической обработке выявил их высокую достоверность.

Таким образом, наши исследования показали, что повышение точности дифференциальной диагностики меланоцитарных опухолей кожи у пациентов детского и юношеского возраста заключается в использовании комплекса диагностических методов: клинического (макроскопического с выяснением данных анамнеза), микроскопического (гистологического), а также методов компьютерной плоидометрии, КЭС и дерматоскопии. Необходимость полного достоверного диагноза важна для выбора наиболее адекватного метода лечения. На этой основе нами отработаны, изучены и предложены наиболее предпочтительные виды и методы лечения различных вариантов невусов.

ВЫВОДЫ

1. У больных детского и юношеского возраста варианты меланоцитарных доброкачественных новообразований кожи, идентичны таковым в остальных возрастных группах, но с иной частотой и особенностями строения. Простой невус характеризуется преимущественно смешанным вариантом строения, а редкий внутридермальный вариант новообразования (в 2%) формирует своеобразные фиброзные структуры в виде «волос Венеры».

2. Диспластический невус встречающийся в детском и юношеском возрасте чаще (9%), чем в иных возрастных группах (3%), не выявляет ни признаков созревания, ни злокачественной трансформации и характерен для пубертатного периода (67%).

3. Дополнение клинических методов диагностики меланоцитарных опухолей кожи дерматоскопией и консультативной экспертной системой (КЭС), позволяющей более точно (в 97%), по сравнению с визуальной

диагностикой (в 67%), выявлять патогномоничные дифференциальные признаки этих новообразований.

4. Впервые установлены параметры количественного содеожания ДНК в ядрах меланоцитов (в пересчете на плоидность) диспластического невуса -4,1с. и ювенильного невуса - 4,5с. являются основополагающими в диагностике новообразований при дифференциации со злокачественной меланомой.

5. Для удаления простых невусов у пациентов детского и юношеского возраста показано использование эксцизии новообразований в виде тотальной биопсии с последующей электрокоагуляцией ложа, с обязательным гистологическим исследованием биоптата. Наиболее адекватными методами удаления различных вариантов врожденных гигантских пигментных невусов являются дермабразия и поэтапное хирургическое иссечение новообразований с интраоперационной гистологической диагностикой опухолей методом Панч-биопсии.

Практические рекомендации

1. При визуальной диагностике различных вариантов невусов целесообразно применять алгоритм дифференциальных макроскопических признаков, основанных на комплексе дополнительных методов исследования, включая дерматоскопию, компьютерную экспертную систему и компьютерную плоидометрию.

2. При первичной диагностике пигментных опухолей кожи у детей и юношей целесообразно давать развернутый полный диагноз невуса, типировать в соответствии с объединенной классификацией по вариантам.

3. Для профилактики возникновения меланомы следует активно выявлять пигментные новообразования, являющиеся опасными по

трансформации в злокачественную меланому - диспластические невусы, создавать «группы риска».

4. В комплекс диагностического исследования диспластического и ювенильного невусов в сложных случаях необходимо включать данные компьютерной диагностической плоидометрии, ориентируясь на показатели их плоидности равные 4.1с. при диспластическом невусе и 4.5с. при ювенильном невусе.

5. Необходимо проведение диспансерного наблюдения больных детского и юношеского возраста, особенно в осенний период, после летней инсоляции.

6. Целесообразно применять разработанные нами варианты удаления невусов в зависимости от их формы:

A. При простом, ювенильном и малом (<0.5ст.) диспластическом невусах показано проведение диатермокоагуляции с эксцизией новообразования (метод Панч-бипсии) для гистологического исследования;

Б. При крупном (>0.5ст) диспластическом и голубом невусах необходимо применять хирургическое иссечение с инцизией новообразования для гистологического исследования;

B. При истинно гигантском невусе показано проведение поэтапного хирургического иссечения с инцизией новообразования по краям резекции для гистологического исследования. Также в зависимости от локализации новообразования, возможна комбинация этого метода с дермабразией, при которой проводится интраоперационная Панч-биопсия для гистологического исследования новообразования;

Г. При среднем гиганстком невусе, Шпилюс-невусе и невусе Беккера необходимо проведение дермабразии с эксцизией новообразования (метод Панч-бипсии) для гистологического исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Ильина Е.Э., Виссарионов В. А.,Червонная Л.В. Тактика лечения врожденных пигментных невусов. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2007, № 5, с. 44-51;

2. Ильина Е.Э., Виссарионов В.А., Червонная Л.В. Врожденные пигментные невусы у детей (диагностика и лечение). Вестник последипломного медицинского образования. 2007, № 3-4, с.35-37;

3. Ильина Е.Э., Червонная Л.В. Компьютерная плоидометрия в диагностике диспластического невуса у детей. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. 2008, № 2, с.9-11;

4. Ильина Е.Э. Морфометрическая дифференциальная диагностика диспластического невуса у пациентов детского возраста (плоидометрическое исследование). Вестник последипломного медицинского образования. 2008, №1,с.74-75;

5. Червонная Л.В., Ильина Е.Э., Бурылина О.М. «Способ дифференциальной диагностики ювенильного невуса». Патент на изобретение № 2008105532/14(005991). Москва, 2008.

Заказ № 13/02/09 Подписано в печать 04.02.2009 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 2

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таН: info@cfr.ru