Оптимизация системы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе

Омельченко, Константин Анатольевич

Диссертации по медицине → Травматология и ортопедия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Оптимизация системы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Омельченко, Константин Анатольевич Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.22

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация системы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе

На правах рукописи

ОМЕЛЬЧЕНКО Константин Анатольевич

ОПТИМИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ТОТАЛЬНОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПРИ ДИСПЛАСТИЧЕСКОМ КОКСАРТРОЗЕ

14.00.22 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2005 год

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук Ведущая организация

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « /< » _ 2005 г. в /Г часов на заседании

диссертационного совета Д 212.203.09 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.8.

Загородний Николай Васильевич

Гончаров Николай Гавриилович Абельцев Владимир Петрович

С диссертацией можно ознакомится в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу. 117198, ГСП, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6.

Автореферат разослан 2Q05 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Смирнова Элеонора Дмитриевна

kfè>f1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Деформирующий артроз составляет 70% от общего количества заболеваний тазобедренного сустава, является одной из причин развития инвалиди-зации трудоспособного населения (Загородний Н.В., Î993; Корнилов Н.В. с со-авт., 2000). Этиологически развитие артроза в тазобедренном суставе в 43% случаев обусловлено диспластическими изменениями (Поздникин Ю.И. с со-авт. 2002; Michel et al.,1995; Haddad F.S.,1999; Stullberg S.D.,2000), на фоне которых к 30-40 годам развиваются быстро прогрессирующие дегенеративно-дистрофические процессы, приводящие к разрушению сустава с развитием резкого болевого синдрома, ограничению опорной и двигательной функции, превращающие больного в инвалида (Бовтунов А.3.,2000; Хутиев A.B.,2000, Абельцев В.П.,2004).

По данным отечественной и зарубежной литературы, эффективным методом лечения диспластического коксартроза в настоящее время является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. В настоящее время, благодаря хорошим отдаленным результатам, отмечается ежегодный рост количества этих операций, в то время как количество альтернативных операций на этом суставе уменьшилось с 12% до 2%. Несмотря на сложности эндопротези-рования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом, большинство авторов удовлетворены его результатами, поскольку задерживается прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов в других крупных суставах нижних конечностей и пояснично-крестцовом отделе позвоночника, велик социальный эффект этой операции (Загородний Н.В., 1998; Корнилов Н.В. с соавт., 2000; Хутиев A.B., 2000; Артемьев Э.В., 2001; Spangehl M.J. et al., 2001; Fazio F. et al., 2002; J. Sanchez-Sotelo et al., 2002).

Создание исходной стабильности эндопротеза, подразумевающей контакт с костным ложем на большом протяжении, обеспечение адекватного распределения действующих при нагрузке сил превращает эндопротезирование диспластически измененного тазобедренного сустава в непростую задачу. Если при лечении больных с коксартрозом идиопатического, постгравматиче-ского генезов подходы к эндопротезированию тазобедренного сустава более или менее стандартизированы, то при диспластическом коксартрозе в связи с разнообразием вариантов наблюдаемых изменений хирургу каждый раз приходится искать индивидуальное решение (Morsher E.W.,1995).

Основная причина неудовлетворительных исходов эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза заключается в нестабильности ацетабулярного компонента вследствие неадекватности костного ложа; нестандартности хирургической техники; необходимости использования костной пластики; молодом возрасте пациентов; сопутствующем в ряде случаев ожирении; костном дефиците вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости; рассасывании применяемых трансплантатов (Gerber S.D. et al., 1986; Kevin L. et ai., 1991; Paavilainen T.,1997).

РОС.

6Si" CC.u.i

•ïbHAH з

По данным исследований, проведенных в РосНИИТО им. Р.Р.Вредена, 14,9% пациентов, перенесших операцию эндопротезирования тазобедренного сустава, получают 1-ю группу инвалидности, а 6% больных субъективно не ощущают улучшения качества жизни. У пациентов, перенесших эндопротези-рование тазобедренного сустава по поводу диёпластического коксартроза, умеренный болевой синдром выявляется у 18%, а хромЬта различной степени выраженности у всех больных (Корнилов Н.В.,2000; Хутиев А.В.,2000).

Любое избыточное удаление костной ткани во -время ЭПТС отрицательно сказывается на исходе операции. Это связано с тем, что рассматриваемая патология проявляется у лиц молодого, работоспособного возраста, ведущих активный образ жизни. Износ полиэтиленовой чашки у них наблюдается через 12-17 лет, после чего они нуждаются в ревизионной артропластике, где основной проблемой является сохранение костной основы вертлужной впадины (Загородний Н.В.,1998).

В доступной нам литературе, посвященной эндопротезированию тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе, мы нашли разноречивые мнения относительно предоперационного планирования, отсутствие четких рекомендаций в выборе метода операции в зависимости от степени патологического процесса; ведутся споры относительно техники операции и послеоперационного ведения данной категории больных, остаются разногласия в отношении пластики крыши вертлужной впадины и установки чашки эндопро-теза на костном цементе (Justy М. et al.,1995; Inao S. et al.,1994; Paprosky W.G. et al., 1994; Rodriguez J.A. et al.,1995; Stinga G. et al.,1995; Morcher E.W.,1995; Silverston C.D. et al.,1996).

С 1995 года на кафедре травматологии и ортопедии Российского Университета Дружбы Народов при оперативном лечении больных диспластиче-ским коксартрозом применяется эндопротезирование тазобедренного сустава. Накопленный опьгг привел нас к необходимости анализа материала и решения существующих проблем эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе. Вопросы повышения эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом явились основанием проведения научно-исследовательской работы.

Цель работы: улучшение результатов эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом путем оптимизации системы лечения.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

• изучить варианты изменений, происходящих в опорно-двигательной системе у больных диспластическим коксартрозом;

• разработать систему предоперационного планирования при подготовке к эндопротезированию диспластически измененного тазобедренного сустава путем применения новых технологий обследования;

• оценить эффективность методов медиализации и костной пластики крыши вертлужной впадины для повышения стабильности тазового компонента эндопротеза, определить показания к этим операциям;

• изучить ближайшие и отдаленные результаты тотального эндопро-тезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим кок-сартрозом.

Основные положения, выносимые на защиту

• разработанная методика предоперационного планирования позволяет дифференцированно подходить к выбору оптимального метода лечения;

• разработанные методики пластики крыши вертлужной впадины костным аутотрансплантатом и медиализации обеспечивают стабильную фиксацию вертлужного компонента эндопротеза у больных диспластическим коксартрозом;

• тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является эффективным оперативным вмешательством при диспластическим коксартрозом.

Научная новизна работы

• на основании использования оригинальных биомеханических методов диагностики изучены параметры походки у больных диспластическим коксартрозом на этапах лечения и создана система объективной оценки эффективности проводимого лечения;

• впервые внедрен в практику метод компьютерного моделирования и лазерной стереолитографии тазобедренного сустава (патент на полезную модель №40171 от 10.09.2004);

• на основании результатов предоперационного планирования выработана тактика оперативного лечения больных диспластическим коксартрозом;

• определены показания к применению методов медиализации вертлужного компонента и костной пластики крыши вертлужной впадины, прослежена судьба костного трансплантата.

Практическое значение работы

Определены четкие показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе.

Применение компьютерного моделирования и лазерной стереолитографии на этапе предоперационного планирования способствует выявлению и правильной трактовке диспластических изменений, их прогностической оценке, позволяет выявить наиболее типичные ситуации, затрудняющие эндопротезирование диспластически измененного тазобедренного сустава и определить пути их разрешения.

Продемонстрирована возможность стабилизации тазового компонента путем пластики крыши вертлужной впадины аутотрансплантатом и медиали-зацией вертлужной впадины, определены показания к этим операциям.

Использование современных компонентов эндопротезов при диспластическим коксартрозом позволило восстановить биомеханику сустава и достичь хороших функциональных результатов в отдаленные сроки наблюдения.

Разработана система послеоперационных реабилитационных мероприятий с объективной оценкой состояния опорно-двигательной системы на каждом этапе реабилитации.

Внедрение в практику

Методика предоперационного планирования, техники операции и послеоперационная реабилитационная программа внедрены в практику травматологических и ортопедических отделений: ГКБ №13, г. Москва; Центрального научно-исследовательский института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, г. Москва; МСЧ №123 Федерального Управлёния по Медикобиоло-гическим и экстремальным проблемам, г. Одинцово.

Материалы диссертации используются в ходе учебного процесса на кафедре травматологии и ортопедии РУДН при подготовке студентов, ординаторов и аспирантов, а также в циклах усовершенствования травматологов-ортопедов, проводимых в рамках факультета постдипломного образования Российского университета дружбы народов.

Апробация диссертационной работы

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на:

1. Российской конференции по биомеханике "Биомеханика 99" (Усть-Качка, 1999);

2. Всероссийской юбилейной научно-практической конференции "Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей" (Москва, 2003);

3. IV городской научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинской реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем" (Москва, 2004).

По теме диссертации издано 7 публикаций и получен 1 патент на полезную модель.

Все больные оперированы в ортопедическом отделении ГКБ №13 г. Москвы в период 1995-2004 гг.

Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н.В. Загородний).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка использованной литературы.

Список литературы содержит 213 работ. Из них 52 отечественных, 161 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 53 рисунками, 3 диаграммами и 21 таблицей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы диссертации, проводится постановка задачи и краткая аннотация содержания работы по разделам, дана оценка новизны достоверности и практической ценности полученных результатов, сформулированы защищаемые положения.

В первой главе диссертации анализируются данные литературы, касающиеся вопросов анатомо-функциональных изменений при диспластиче-ском коксартрозе, развивающихся на фоне врожденного недоразвития тазобедренного сустава и приводящих к развитию сложных метаболических изменений в костной ткани и суставном хряще головки бедра. Приведены существующие классификации диспластического коксартроза, адаптированные к решению задач эндопротезирования тазобедренного сустава.

Вторая часть первой главы содержит обзор проблемы эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе и критический анализ литературных источников по этой проблеме за период 1994-2004 гг. В доступной нам литературе мы нашли разноречивые мнения относительно предоперационного планирования к данной операции, отсутствие четких рекомендаций в выборе метода эндопротезирования в зависимости от степени патологического процесса. Ведутся споры относительно техники операции: остаются разногласия в отношении пластики крыши вертлужной впадины и методе фиксации компонентов эндопротеза. Не найдены четкие рекомендации относительно послеоперационного ведения данной категории больных.

С целью разработки комплекса мероприятий, направленных на улучшение результатов тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц, страдающих диспластическим коксартрозом, во второй главе нами проанализирована серия клинических наблюдений, включающая 120 больных (201 тазобедренный сустав). Из них 20,8% было мужчин и 79,2% - женщин. Среднее время наблюдения 7 лет (от 4 до 10 лет). Средний возраст на момент операции составил 44 года (от 17 до 71 года). Средний вес на момент операции бьш 71 кг (от 38 до 104 кг). У 81 (67,5%) поражение было двусторонним, у 11 (9,2%) патологический процесс выявлен в правом, у 28 (23,3%) - в левом тазобедренном суставе.

У всех больных имелись анатомо-физиологические изменения в тазобедренном суставе с выраженными клиническими проявлениями, существенно сказывающимися на трудоспособности и качестве жизни.

При анализе материала использовались клинический, статистический, рентгенологический, стереолитографический, биомеханические (гониография, стабилография) методы исследования.

На основании степени подвывиха головки бедренной кости, определяемой по методике Ого\уе на предоперационных рентгенограммах и стереолито-графических копиях, тазобедренные суставы наших пациентов разделены на 2 группы (таб.1).

Таблица 1

Распределение тазобедренных суставов по Crowe

степень подвывиха головки процент подвывиха головки

рентгенологическая картина

количество ТБ (правый/левый)

33 (8/25)

В первую группу вошло 98 тазобедренных суставов с подвывихом менее 75% головки бедра; во время их замены искусственными компонентами использовалась техника медиализации тазового компонента.

Во вторую группу вошло 103 тазобедренных сустава с подвывихом более 75% головки бедра; во время эндопротезирования для увеличения площади вертлужной впадины и степени покрытия тазового компонента использовалась костная пластика крыши вертлужной впадины костным аутотрансплантатом из резецированной головки бедра.

Функциональное состояние тазобедренного сустава, оцениваемое по шкале Harris; до операции у пациентов 1 группы составило 41,7, у пациентов 2 группы - 27,9 балла.

В третьей главе отражены технические моменты операции эндопротезирования при диспластическом коксартрозе и этапы послеоперационной реабилитационной программы.

Во всех случаях доступ к тазобедренному суставу осуществлялся по Hardinge. Для создания адекватных условий для имплантации тазового компонента нами использовались две техники: техника медиализации тазового компонента и пластика крыши вертлужной впадины аутотрансплантатом из резецированной головки бедра.

Медиализация тазового компонента эндопротеза достигается максимальным углублением вертлужной впадины риммерами, возможно даже создание искусственного перелома медиальной стенки вертлужной впадины. Данная техника использовалась у пациентов с диспластическим коксартрозом, у которых по стереолитографическим моделям определялся подвывих менее 75% головки бедра и определялось незначительное отклонение от нормы биомеханических параметров ходьбы.

Пластика крыши вертлужиой впадины аутотрансплантатом показана пациентам с подвывихом более 75% головки бедра. Результаты костной пластики вертлужной впадины зависели от стабильности фиксации аутотранс-плантата в зоне дефекта вертлужной впадины, площади контакта между аутотрансплантатом и материнским ложем, качества воспринимающего костного ложа, наличия инородных тел, в первую очередь костного цемента, между тазовой костью и аутотрансплантатом.

Основную сложность при этапе операции на проксимальном отделе бедренной кости создавали узость костномозгового канала и последствия ранее перенесенных костно-пластических операций, нарушающих анатомию проксимальной части бедренной кости, с такими изменениями мы встретились при эндопротезировании 72 тазобедренных суставов (35,8%). В результате остеотомии и медиапизации дистальной части бедра наблюдалось значительное сужение костномозгового канала, он принимает 8-образную форму. Поэтому приходилось использовать ножку эндопротеза меньшего диаметра, чем диаметр костномозгового канала. У пациентов первой группы осуществлялось цементная и бесцементная техника фиксации бедренного компонента. У пациентов второй группы и у пациентов, ранее перенесших остеотомии проксимального отдела бедра - только цементная, при этом требовалось большее, чем обычно, количество костного цемента - это было необходимо для полноценного заполнения им костномозгового канала.

В нашей работе послеоперационная реабилитационная программа включала 3 этапа. Отличий в послеоперационном ведении больных из первой и второй групп не было.

Первый этап - постельный. Основные задачи реабилитации на этом этапе сводились к общеукрепляющему воздействию на организм, восстановлению функционального состояния нижних конечностей и силы мышц бедра и голени оперированной конечности, адаптации к вертикальной позе, восстановлению ортостатической устойчивости, адаптации сердечно-сосудистой системы к малой физической нагрузке, содействию восстановлению нервно-сосудистых и нервно-мышечных взаимоотношений.

Второй этап - переход от костылей к трости. Главными задачами этого периода реабилитации являлось создание условий наименьшей нагрузки на сустав и повышение его стабильности, адаптация опорно-двигательного аппарата к возрастающим физическим нагрузкам, восстановление мышечного тонуса, повышение функциональных возможностей кардио-респираторной системы, улучшение статико-кинетических и координаторных функций; восстановление ортостатической устойчивости.

Третий этап - закрепления двигательных навыков. Основной задачей третьего этапа реабилитации является закрепление двигательных навыков без применения трости с выполнением регулярных упражнений в течение всей жизни, полное восстановление всех функций организма, совершенствование физических качеств. Для замены костылей на трость в восстановительном периоде нами оценивалась статическая и динамическая опороспособность нижних конечностей на динамометрической платформе. Если статическая опоро-

способность конечности была менее 20% веса тела, а динамическая менее 70% веса тела, то пациенту рекомендовали продолжать использование двух костылей, но с увеличением нагрузки на больную ногу в период опоры до 40% веса тела. Если статическая опороспособность конечности была менее 40% веса тела, а динамическая менее 95% веса тела, то пациенту рекомендовали использование одного костыля. Использование трости рекомендовали, когда статическая опороспособность достигала уровня не менее 40% веса тела, а динамическая опороспособность давала значение максимумов вертикальной составляющей реакции опоры не менее 95% веса тела.

Четвертая глава посвящена оценке и обсуждению результатов, полученных на дооперационном и послеоперационном этапах лечения при использовании клинического, статистического, рентгенологического, стереолитогра-фического, биомеханического методов исследования.

Использование сгереолитографических моделей тазобедренного сустава и биомеханических параметров походки на этапе предоперационного планирования способствовало постановке точного анатомо-функционапьного диагноза, что способствовало повышению эффективности и качества лечения

1. томографическое исследование

2 компьютерная томограмма

3 преобразование томограмм в компьютерную модель

6. пластиковая копия

диспластически измененно! о тазобедренного сустава

5 отливка модели 4 установка лазерной ст ереолито! рафии

Рис.1 Этапы создания пластиковой модели тазобедренного сустава

Создание данных копий основано на технологиях компьютерного моделирования совместно с методом лазерной стереолитографии. Использование стереолитографических моделей тазобедренных суставов на этапе предоперационного планирования способствовало улучшенной визуализации анатомических деталей, на моделях проводились необходимые измерения и расчеты с высокой точностью, до оперативного вмешательства отрабатывались этапы операции, определялся уровень и угол резекции проксимального отдела бедра, определялись места крепления имплантатов и направление фиксирующих шурупов. Применение стереолитографических моделей тазобедренных суставов на этапе предоперационного планирования привело к сокращению времени операции и повысило точность ее выполнения.

Результат лечения больных диспластическим коксартрозом во многом зависел от полноты оценки статико-кинематических расстройств Исследование параметров стояния и ходьбы позволили точно представить комплекс ана-томо-функциональных нарушений и рационально построить лечение Это исследование в динамике до и после лечения дало объективную информацию о достигнутом результате.

Результаты биомеханических исследований параметров ходьбы у пациентов обоих групп до операции выявили значительные кинематические изменения, свидетельствующие об увеличении нагрузки на здоровую (или менее пораженную) конечность в среднем на 30%. Выявлено нарушение соотношения отдельных элементов цикла шага: здоровая конечность продолжительнее участвует в опоре, а время переноса на больной стороне удлинено. Компенсаторные проявления выражались в уменьшении времени опоры на всю стопу на пораженной стороне. Одновременно возрастает двуопорное время при нагру-жении больной конечности.

Отдаленные результаты лечения со сроками наблюдения от 4 до 10 лет оценены у 104 пациентов (171 тазобедренный сустав). В послеоперационном периоде из исследования выбыло 16 пациентов.

Для оценки результатов лечения нами были использованы те же показатели, что и при комплексном дооперационном обследовании больных. Проводилось сравнение полученных данных.

В послеоперационном периоде болевой симптом оставался у 9 пациентов. Его наличие связано с развитием трохантерита и чрезмерным натяжением ягодичных мышц и широкой фасции бедра. Сохранение хромоты у 95,9% пациентов в отдаленном послеоперационном периоде объясняется остающейся разностью длины ног и усилением дисбаланса между мышцами-антагонистами. После операции и ежегодных курсов реабилитационной терапии необходимость в использовании средств дополнительной опоры сохранилась у 31% пациентов, что мы объясняем сформировавшейся паюлогической походкой Функциональное состояние тазобедренного сустава по шкале Harris после операции у пациентов 1 группы составило 90,8 балла, у пациентов 2 группы - 84,6 балла Результаты оценки состояния тазобедренных суставов наших пациентов до и после оперативного лечения по шкале Harris представлены в виде таблицы 2.

Таблица 2.

Общая оценка состояния тазобедренного сустава у больных ДКЛ до и после эндопротезирования по шкале Harris

до операции после операции

баллы состояние количество ТС 1 группа 2 группа количество ТС 1 группа & >• Я е-с гч

90-100 отличное состояние - - - 123 68 55

80-89 хорошее состояние - - - 45 19 26

70-79 удовлетворительное состояние 45 21 24 2 1 1

меньше 70 неудовлетворительное состояние 156 77 79 1 - 1

всего 201 98 103 171 88 83

После проведения операции эндопротезирования тазобедренного сустава при биомеханическом обследовании наблюдается нормализация временных и пространственных характеристик походки (рис.2).

1 до операции

2 после операции

♦Ч , 1 1

-я . . II

«.1 1

>м< 1 " Ml ■ f«», | ■ 1 ■ Ll П . , , ' II —1 -......1

н-

Рис.2 Биомеханические изменения после эндопротезирования тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза (гониограмма пациента с ДКА имеет вид толстой линии, нормальные значения представлены для сравнения тонкой линией, вертикальная линия на каждой гониограмме отделяет период опоры от периода переноса).

У больных уменьшились значения времени цикла шага с обоих сторон, отмечается увеличение периода опоры в пораженной конечности, сокращается период опоры и увеличился период переноса на здоровой стороне. Полученные данные свидетельствуют об улучшении опороспособности пораженной конечности, уменьшении асимметрии походки, имеющей место у больных с пораженным суставом. При анализе пространственных характеристик движений в суставах нижних конечностей после проведения эндопротезирования тазобедренного сустава наблюдается возрастание амплитуды и объема движений

в нем. Также амплитуда и объем движений увеличился в соседних суставах -коленном и голеностопном, уменьшился объем движений в суставах на противоположной, здоровой стороне, что свидетельствует о сглаживании асимметрии походки. Проведение биомеханического исследования походки больным с диспластическим коксартрозом тазобедренных суставов позволило качественно и количественно оценить функциональное состояние опорно-двигательного аппарата у пациентов с диспластическим коксартрозом; оценить динамику течения заболевания и эффективность проведенной операции эндопроте-зирования тазобедренного сустава и реабилитационной терапии.

Сравнительный анализ рентгенограмм тазобедренного сустава у пациентов двух групп дал весьма обнадеживающие результаты. Степень костного покрытия вертлужного компонента у всех пациентов была оценена как адекватная. В 100% случаев установлена консолидация трансплантата из головки бедра с материнской костью Несмотря на тяжесть изменений в тазобедренном суставе, у 90,2% оперированных констатирован положительный исход.

Пятая глава посвящена встретившимся в ходе операции осложнениям. Имевшиеся в 29,8% случаев осложнения незначительно повлияли на результат операции. Больший процент осложнений при операциях на тазобедренных суставах 2 группы (34,9%) связан с более выраженными анатомическими изменениями тазобедренного сустава, следствием чего являлось удлинение времени операции, необходимость использования нестандартных приемов во время операции. Специфических осложнений, связанных с использованием костной пластики не выявлено. Основным путем профилактики осложнений мы считаем тщательное предоперационное планирование и совершенствование хирургической техники, рациональное проведение послеоперационных мероприятий.

Полученные результаты нашей работы подтверждают правильную теоретическую обоснованность и высокую эффективность оперативного лечения диспластического коксартроза. Адекватный выбор тактики во время операции расширяет возможности эндопротезирования тазобедренного сустава стандартными конструкциями. Положительный результат операции, полученный нами в 90,2% наблюдений, позволяет нам считать данный метод оперативного лечения средством выбора медицинской и социальной реабилитации больных диспластическим коксартрозом.

Выводы

1. Предоперационное планирование у больных диспластическим коксартро-зом является обязательным условием перед операцией эндопротезирова-ния тазобедренного сустава. Использование стереолитографических моделей тазобедренного сустава и биомеханических параметров походки на этапе предоперационного планирования приводит к постановке точного анатомо-функционального диагноза, что позволяет дифференцированно ставить показания к оперативному лечению данного контингента больных. « В результате сокращаются материальные затраты и время, проводимое пациентом в клинике, повышается эффективность и качество лечения.

2. При подвывихе менее 75% головки бедра адекватное костное ложе для вертлужного компонента может быть сформировано с использованием техники медиализации; при подвывихе более 75% головки бедра показана костная пластика крыши вертлужной впадины костным аутотранспланта-том из резецированной головки бедра.

3. Биомеханические параметры походки позволяют объективно оценить состояние опорно-двигательного аппарата и степень восстановления двигательного стереотипа у больных диспластическим коксартрозом в ходе лечения.

4. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является наиболее эффективным методом оперативного лечения диспластического коксар-троза, обеспечивающим в 90,2% наблюдений положительный результат.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Омельченко К.А. Использование метода гониометрии при заболеваниях опорно-двигательного аппарата. - Российский журнал биомеханики №2,1999.-с.98.

2. Омельченко К.А, Загородний Н.В., Соколов В.В., Магомедов Х.М., Ло-

* гунов А.Л. Особенности постановки вертлужного компонента тотального эндопротеза при диспластическом коксартрозе.- Материалы Международного конгресса "Травматология и ортопедия: современность и будущее",

Ii Москва 2003.-С.128-129.

3. Магомедов Х.М., Загородний Н.В., Омельченко К.А. Ревизионное эндо-протезирование тазобедренного сустава.-Там же.-с. 109-110.

4. Омельченко К.А., Загородний Н.В., Соколов В.В., Магомедов Х.М., Логунов А.Л. Особенности предоперационного планирования при эндо-протезировании тазобедренного сустава больных диспластическим кок-сартрозом,- Сборник трудов Всероссийской юбилейной научно-практической конференции "Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей", Москва 2003.- с.42-44.

5. Загородний Н.В., Магомедов Х.М., Омельченко К.А. Костная пластика дефектов вертлужной впадины при ревизионном эндопротезировании,-Там же,- с. 35-36

6. Загородний Н.В., Омельченко К.А., Магомедов Х.М., Соколов В.В. Эн-допротезирование тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом. - Сборник научных трудов по материалам Межрегиональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, посвя-

* щенной 35-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ КрасГМА "Актуальные вопросы травматологии и ортопедии, статьи и тезисы докладов", Красноярск 2004.-с. 100-111.

7. Н.В. Загородний, К.А. Омельченко Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе.- Естественные и технические науки №1,2005.-е. 83-87.

8. Пат. РФ №40171 от 10.09.2004. - Модель тазобедренного сустава, Омельченко К.А., Загородний Н.В., Магомедов Х.М., Соколов В.В.

ОМЕЛЬЧЕНКО КОНСТАНТИН АНАТОЛЬЕВИЧ (РОССИЯ) "Оптимизация системы тотального эндопротезирования при диспластическом коксартрозе"

Разработана система хирургического лечения больных диспласгическим кок-сартрозом. На этапе предоперационного планирования создаются стереолито-графические копии оперируемого сустава, по которым производится подбор компонентов эндопротеза, решается вопрос о тактике операции, отрабатываются основные ее моменты. При подвывихе менее 75% головки бедра показано применение методики медиализации тазового компонента, при подвывихе более 75% головки бедра показана пластика крыши вертлужной впадины ауто-трансплантатом, полученным из резецированной головки бедра. На основании объективных статико-динамических характеристик походки пациентов в послеоперационном периоде разрабатывается индивидуальный курс послеоперационной реабилитации. Анализ исходов лечения 104 больных (171 тазобедренный сустав) подтвердил обоснованность и эффективность предложенной системы: в 90,2% получены положительные результаты.

KONSTANTIN A. OMELCHENKO (RUSSIA) "Enhancement of total hip replacement in CDH osteoarthrosis"

The system of surgical treatment of congenital dysplasia of the hip was developed and described in this article. Preoperative planning is based on stereolitography model of the hip joint. What makes easy to imagine all technical difficulties during the intervention. In case of less than 75% of dislocation we use small sockets and in case of more than 75% bone grafting is advisable. An individual rehabilitation course administered for the patients postoperatively. 104 patients (171 hips) were analyzed witii follow up from 4 to 10 years with 90.2% of good results.

РНБ Русский фонд

2005-4 48371

Подписано в печать 29.03.05 Тираж 100 экз. Заказ № 578

Отпечатано в ООО «Альянс Документ Центр»" Москва, Нахимовский пр-т, 32 Тел. 332-48-42, 332-48-43

2 2 ДПР 2005

Оглавление диссертации Омельченко, Константин Анатольевич :: 2005 :: Москва

Перечень сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 Анатомо-функциональные изменения при диспластическом коксар- 10 трозе

1.2 Существующие классификации диспластического коксартроза

1.3 Современные подходы к лечению диспластического коксартроза

1.4 Проблемы эндопротезирования при диспластическом коксартрозе

Глава 2. Клинический материал п методы обследования

2.1 Общая характеристика больных

2.2 Методы обследования больных диспластическим коксартрозом

2.2.1 Клиническое обследование тазобедренного сустава

2.2.2 Рентгенологическое обследование

2.2.3 Биомеханическое обследование тазобедренного сустава

2.2.4 Создание стереолитографической модели тазобедренного сустава

Глава 3. Особенности предоперационного периода, оперативного ле- 59 чеипя и послеоперационной реабилитации больных днснластнческнм коксартрозом

3.1 Особенности предоперационного периода

3.2 Особенности операции ЭПТС при ДКА

3.2.1 Анестезия

3.2.2 Выполнение операции: основные этапы

3.3 Послеоперационная реабилитация больных

Глава 4. Оценка и обсуждение результатов, полученных на дооперацн- gg онном и послеоперационном этапах лечения

4.1 Результаты обследования пациентов в дооперационном периоде с 89 использованием программно-аппаратного комплекса "МБН-Биомеханика"

4.2 Результаты обследования тазобедренных суставов у больных дис- 98 пластическим коксартрозом до и после эндопротезирования по шкале Harris

4.3 Результаты рентгенологического обследования в послеоперацион- 102 ном периоде

4.4 Результаты обследования пациентов в послеоперационном периоде 106 с использованием программно-аппаратного комплекса "МБН-Биомеханика"

4.5 Результат применения стереолитографических моделей диспласти- 112 чески измененного тазобедренного сустава в предоперационном планировании

Глава 5. Ошибки и осложнения

5.1 Интраоперационные осложнения

5.2 Осложнения, возникшие в раннем послеоперационном периоде

5.3 Осложнения, возникшие в позднем послеоперационном периоде 124 Заключение 128 Выводы 135 Список литературы

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ ДКА - диспластический коксартроз ЭП - эндопротезирование

ЭПТС - эндопротезирование тазобедренного сустава

ЛФК - лечебная физкультура

ТС - тазобедренный сустав

ВВ - вертлужная впадина

КС - коленный сустав

ГС - голеностопный сустав

СДО - средства дополнительной опоры

КТ- компьютерная томография

Введение диссертации по теме "Травматология и ортопедия", Омельченко, Константин Анатольевич, автореферат

Актуальность проблемы. Деформирующий артроз составляет 70% от общего количества заболеваний тазобедренного сустава, является одной из причин развития инвалидизации трудоспособного населения (Загородний Н.В.,1998; Гончаров Н.Г.,2000; Корнилов Н.В. с соавт.,2000). Этиологически развитие артроза в тазобедренном суставе в 43% случаев обусловлено диспластическими изменениями (Поздникин Ю.И. с соавт. 2002; Michel et al.,1995; Haddad F.S.,1999; Stullberg S.D.,2000).

Дегенеративно-дистрофические изменения развиваются обычно к 30-40 годам, быстро прогрессируют, приводят к разрушению сустава с развитием резкого болевого синдрома, ограничению опорной и двигательной функции, превращают больного в инвалида (Тыщенко Л.А.,1995; Бовтунов А.3.,2000; Хутиев А.В.,2000).

Несмотря на описанные в литературе успехи в лечении дисплазии тазобедренного сустава, причиной развития коксартроза являются остаточные дефекты развития в суставе после проведенных в детском или подростковом возрасте операций и манипуляций. Так после открытого вправления бедра остаточные дефекты тазобедренного сустава через 15-25 лет после операции встречаются в 40-55%; асептический некроз головки бедра развивается в 63% случаев. По данным литературы 60% случаев недолеченных форм врожденной неполноценности тазобедренного сустава составляют причину диспластического коксартроза, следствием которого является инвалидизация 23-38% больных в наиболее трудоспособном возрасте (Кисиль И.Ю.,1991; Heine J. et al.,1989).

В вопросе лечения больных диспластическим коксартрозом существует много разноречивых взглядов: от длительного консервативного лечения, применения корригирующих и костнопластических операций до тотального эндопро-тезирования тазобедренного сустава.

Дегенеративно-дистрофические процессы в диспластически измененном тазобедренном суставе имеют тенденцию к быстрому прогрессированию, однако многие ортопеды продолжают придерживаться выжидательной тактики в лечении этих больных. Консервативное лечение, носящее при данной патологии симптоматический характер, обеспечивает либо кратковременный успех, либо приводит к некоторой задержке темпов прогрессировать, но, в конечном итоге, необоснованный консерватизм приводит к развитию тяжелых форм заболевания, при которых результаты корригирующих операций зачастую оказываются неудовлетворительными (Скобцов И.И.,1999; De Kleuvert М. et al.,1997). Малая эффективность консервативных процедур является причиной расширения показаний к раннему оперативному лечению.

Предложено более 200 видов корригирующих и костнопластических операций на диспластическом тазобедренном суставе с развившимися дегенеративно-дистрофическим изменениями, но при изучении отдаленных результатов этих вмешательств установлена их низкая эффективность (Кисиль ИЛО.,1991; Ганькин А.В.,1992). Неудовлетворительные результаты проведенного оперативного лечения отмечены в 59% случаев (Кисиль ИЛО.,1991; Камоско М.М., 1994; Пермяков М.В.,1998; Кормашев А.Н.,1999; Скобцов И.И.,1999).

В этой связи ряд авторов пришли к выводу о необходимости тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе. В настоящее время, благодаря хорошим отдаленным результатам, отмечается ежегодный рост количества операций ЭПТС, в то время как количество альтернативных операций на этом суставе уменьшилось с 12% до 2%. Несмотря на сложности эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластиче-ским коксартрозом, большинство авторов удовлетворены его результатами, поскольку задерживается прогрессирование дегенеративно-дистрофических процессов в других крупных суставах нижних конечностей и пояснично-крестцо-вом отделе позвоночника, велик социальный эффект этой операции (Загородний Н.В.,1998; Корнилов Н.В. с соавт.,2000; Хутиев А.В.,2000; Артемьев Э.В.,2001; Spangehl M.J. et al.,2001; Fazio F. et al.,2002; J. Sanchez-Sotelo et al.,2002).

Создание исходной стабильности эндопротеза, подразумевающей контакт с костным ложем на большом протяжении, обеспечение адекватного распределения действующих при нагрузке сил превращает эндопротезирование диспла-стически измененного ТС в непростую задачу. Если при лечении больных кок-сартрозом идиопатического, посттравматического гепезов подходы к эндопро-тезированию тазобедренного сустава более или менее стандартизированы, то при диспластическом коксартрозе в связи с разнообразием вариантов наблюдаемых изменений хирургу каждый раз приходится искать индивидуальное решение (МогеЬег ЕЖ, 1995).

По данным исследований, проведенных в РосНИИТО им. Р.Р.Вредена, 14,9% пациентов, перенесших операцию эндопротезирования тазобедренного сустава, получают 1-ю группу инвалидности, а 6% больных субъективно не ощущают улучшения качества жизни. У пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу диспластического коксартроза, умеренный болевой синдром выявляется у 18%, а хромота различной степени выраженности у всех больных (Корнилов Н.В.,2000; Хутиев А.В.,2000).

При анализе литературы нами отмечено отсутствие единого подхода к предоперационному планированию и выбору тактики проведения эндопротезирования диспластически измененного тазобедренного сустава, не найдены четкие указания относительно послеоперационной реабилитации данной группы больных.

С 1995 года на кафедре травматологии и ортопедии Российского Университета Дружбы Народов при оперативном лечении больных диспластиче-ским коксартрозом применяется эндопротезирование тазобедренного сустава. Накопленный опыт лечения больных привел нас к необходимости анализа материала и решения существующих проблем эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе. Вопросы повышения эффективности эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом явились основанием проведения научно-исследовательской работы.

Цель работы: улучшить результаты эндопротезирования тазобедренного сустава у больных диспластическим коксартрозом путем оптимизации системы лечения.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. изучить варианты изменений, происходящих в опорно-двигательной системе у больных ДКА;

2. разработать систему предоперационного планирования при подготовке к эндопротезированию диспластически измененного ТС путем применения новых технологий обследования;

3. оценить эффективность методов медиапизации и костной пластики крыши вертлужной впадины для повышения стабильности тазового компонента эндо-протеза, определить показания к этим операциям;

4. изучить ближайшие и отдаленные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ДКА.

Материалы и методы исследования. В работе изучены результаты лечения 120 больных с различными степенями ДКА в период от 4 до 10 лет после выполненной операции. Для решения поставленных в работе задач использовались клинический, рентгенологический, биомеханический и стереолитографиче-ский методы.

Научная новизна работы

• На основании использования оригинальных биомеханических методов диагностики изучены параметры походки у больных диспластическим коксартрозом на разных этапах лечения и создана система объективной оценки эффективности проводимого лечения.

• Впервые внедрен в практику метод компьютерного моделирования и лазерной стереолитографии ТС.

• На основании результатов предоперационного планирования выработана тактика оперативного лечения больных ДКА.

• Определены показания к применению методов медиализации вертлужного компонента и костной пластики крыши вертлужной впадины, прослежена судьба костного трансплантата.

Практическое значение работы. Определены показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе.

Применение компьютерного моделирования и лазерной стереолитографии на этапе предоперационного планирования способствует выявлению и правильной трактовке диспластических изменений, их прогностической оценке, позволяет выявить ситуации, затрудняющие эндопротезирование диспластически измененного тазобедренного сустава и определить пути их разрешения.

Продемонстрирована возможность стабилизации тазового компонента путем пластики крыши вертлужной впадины аутотрансплантатом и медиализацией вертлужной впадины, определены показания к этим операциям.

Использование современных компонентов эндопротезов при ДКА позволило восстановить биомеханику сустава и достичь хороших функциональных результатов в отдаленные сроки наблюдения.

Разработана система послеоперационных мероприятий с объективной оценкой состояния опорно-двигательной системы на этапах реабилитации.

Основные положения, выносимые на защиту

• Разработанная методика предоперационного планирования позволяет дифференцированно подходить к выбору оптимального метода лечения.

• Разработанные методики пластики крыши вертлужной впадины костным аутотрансплантатом и медиализации обеспечивают стабильную фиксацию вертлужного компонента эндопротеза у больных ДКА.

• Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава является эффективным оперативным вмешательством при ДКА.

Апробация диссертационной работы. Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на: Российской конференции по биомеханике "Биомеханика 99" (Усть-Качка, 1999); Всероссийской юбилейной научно-практической конференции "Лечение сочетанных травм и заболеваний конечностей" (Москва, 2003); IV городской научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинской реабилитации пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем" (Москва, 2004).

По теме диссертации издано 7 публикаций и получен 1 патент РФ.

Все больные оперированы в ортопедическом отделении ГКБ №13 г. Москвы в период 1995-2004. Работа выполнена на кафедре травматологии и ортопедии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н.В. Загородний).

Внедрение в практику. Методика предоперационного планирования, техники операции и послеоперационная реабилитационная программа внедрены в практику травматологических и ортопедических отделений: ГКБ №13, г. Москва; Центрального научно-исследовательский института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова, г. Москва; МСЧ №123 Федерального Управления по Медикобиологическим и экстремальным проблемам, г. Одинцово.

Объем н структура работы. Диссертационная работа изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения и выводов. Список литературы содержит 213 работ. Из них 52 отечественных, 161 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 53 рисунками, 21 таблицей и 3 диаграммами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация системы тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе"

135 Выводы

1. Предоперационное планирование у больных диспластическим коксартро-зом является обязательным условием перед операцией эндопротезирования тазобедренного сустава. Использование стереолитографических моделей тазобедренного сустава и биомеханических параметров походки на этапе предоперационного планирования приводит к постановке точного анатомо-функционального диагноза, что позволяет дифференцированно ставить показания к оперативному лечению данного контингента больных. В результате сокращаются материальные затраты и время, проводимое пациентом в клинике, повышается эффективность и качество лечения.

2. При подвывихе менее 75% головки бедра адекватное костное ложе для вертлужного компонента может быть сформировано с использованием техники медиализации; при подвывихе более 75% головки бедра показана костная пластика крыши вертлужной впадины костным аутотрансплантатом из резецированной головки бедра.

Заключение

Проблема лечения больных ДКА до настоящего времени остается актуальной и не до конца решённой. Прогрессирование заболевания преимущественно в молодом возрасте приводит к тому, что единственным методом радикального лечения является ЭПТС.

Анализ литературы свидетельствует о том, что неудовлетворительные результаты при ЭП диспластически измененного ТС обусловлены врожденной неполноценностью ВВ и проксимального отдела бедренной кости, последствиями ранее выполнявшихся хирургических вмешательств, нестандартностью техники выполнения операции ЭП.

Малая информативность существующих в настоящее время методов предоперационного планирования, отсутствие показаний в выборе техники ЭП в зависимости от степени выраженности патологического процесса и отсутствие четких рекомендаций по послеоперационному ведении больных ДКА побудили нас к написанию данной работы.

С целью разработки комплекса мероприятий, направленных на улучшение результатов ЭПТС у лиц, страдающих ДКА, проанализирована серия клинических наблюдений, включающая 120 больных (201 ТС). Из них 20,8% было мужчин и 79,2% - женщин. Среднее время наблюдения 7 лет (от 4 до 10 лет). Средний возраст на момент операции 44 года (от 17 до 71 года). Средний вес на момент операции 71 кг (от 38 до 104 кг). У 81 (67,5%) поражение было двусторонним, у 11 (9,2%) патологический процесс выявлен в правом, у 28 (23,3%) - в левом ТС.

У всех больных имелись анатомо-физиологические изменения в ТС с выраженными клиническими проявлениями, существенно сказывающимися на трудоспособности и качестве жизни.

На основании степени подвывиха головки бедренной кости, определяемой по методике Grovve на предоперационных рентгенограммах и стереолитографи-ческих копиях, тазобедренные суставы наших пациентов разделены на 2 группы. В первую группу вошло 98 ТС с подвывихом менее 75% головки бедра; во время их замены искусственными компонентами использовалась техника ме-диализации. Во вторую группу вошло 103 ТС с подвывихом более 75% головки бедра; во время эндопротезирования для увеличения площади ВВ и степени покрытия тазового компонента использовалась костная пластика крыши ВВ костным аутотрансплантатом из резецированной головки бедра.

Функциональное состояние ТС, оцениваемое нами по шкале Harris, до операции у пациентов 1 группы составило 41,7 балла, у пациентов 2 группы -27,9 балла.

Для осуществления оптимального программирования оперативного лечения нами применялись пластиковые копии оперируемых суставов (патент на полезную модель №40171 от 10.09.04). Создание данных копий основано на технологиях компьютерного моделирования совместно с методом лазерной сте-реолитографии. Использование стереолитографических моделей тазобедренных суставов на этапе предоперационного планирования способствовало улучшенной визуализации анатомических деталей, на моделях проводились необходимые измерения и расчеты с высокой точностью, до оперативного вмешательства отрабатывались этапы операции, определялся уровень и угол резекции проксимального отдела бедра, определялись места крепления имплантатов и направление фиксирующих шурупов. Применение стереолитографических моделей тазобедренных суставов на этапе предоперационного планирования привело к сокращению времени операции и повысило точность ее выполнения.

Результаты биомеханических исследований параметров ходьбы у пациентов обеих групп до операции выявили значительные кинематические изменения, свидетельствующие об увеличении нагрузки на здоровую (или менее пораженную) конечность в среднем на 30%. Выявлено нарушение соотношения отдельных элементов цикла шага: здоровая конечность продолжительнее участвует в опоре, а время переноса на больной стороне удлинено. Компенсаторные проявления выражались в уменьшении времени опоры на всю стопу на пораженной стороне. Одновременно возрастает двуопорное время при нагружении больной конечности. Исследование биомеханических параметров походки позволили точно представить комплекс функциональных нарушений и рационально построить лечение.

Операция эндопротезирования при диспластическом коксартрозе имеет свои особенности как при работе на ВВ, так и при этапе операции на бедре.

Во всех случаях доступ к ТС осуществлен по НагсИпце. Поскольку задние порции средней ягодичной мышцы и наружно-боковой широкой мышцы при этом доступе остаются фиксированными к кости, в послеоперационном периоде осуществлялась ранняя мобилизация пациента.

Для создания адекватных условий для имплантации тазового компонента нами использовались две техники: техника медиализации тазового компонента и пластика крыши ВВ аутотрансплантатом из резецированной головки бедра.

Медиализация тазового компонента эндопротеза достигается максимальным углублением ВВ риммерами, возможно даже создание искусственного перелома медиальной стенки ВВ. Данная техника использовалась у больных ДКА, у которых по стереолитографическим моделям определялся подвывих менее 75% головки бедра и определялось незначительное отклонение от нормы биомеханических параметров походки.

Пластика крыши ВВ аутотрансплантатом показана пациентам с подвывихом более 75% головки бедра. Результаты костной пластики ВВ зависили от стабильности фиксации аутотрансплантата в зоне дефекта ВВ, площади контакта между аутотрансплантатом и воспринимающим костным ложем, качеством воспринимающего костного ложа, наличием инородных тел, в первую очередь костного цемента, между тазовой костыо и аутотрансплантатом.

Основную сложность при этапе операции на проксимальном отделе бедренной кости создают узость костномозгового канала и последствия ранее перенесенных костно-пластических операций, нарушающих анатомию проксимольной части бедренной кости. С такими изменениями мы встретились при эн-допротезировании 72 ТС (35,8%). В результате остеотомии и медиализации дис-тальной части бедра происходит значительное сужение костномозгового канала, он принимает 8-образную форму. Поэтому приходилось использовать ножку эндопротеза меньшего диаметра, чем диаметр костномозгового канала. У пациентов первой группы осуществлялись цементная и бесцементная техника фиксации бедренного компонента. У пациентов второй группы и у пациентов, ранее перенесших остеотомии проксимального отдела бедра - только цементная, при этом требовалось большее, чем обычно, количество костного цемента - это было необходимо для полноценного заполнения им костномозгового канала.

Третий этап - закрепления двигательных навыков без применения трости. Основной задачей третьего этапа реабилитации является закрепление двигательных навыков без применения трости с выполнением регулярных упражнений в течение всей жизни, полное восстановление всех функций организма, совершенствование физических качеств. Для замены костылей на трость в восстановительном периоде нами оценивалась статическая и динамическая опоро-способность нижних конечностей на динамометрической платформе. Если статическая опороспособность конечности была менее 20% веса тела, а динамическая менее 70% веса тела, то пациенту рекомендовали продолжать использование двух костылей, но с увеличением нагрузки на больную ногу в период опоры до 40% веса тела. Если статическая опороспособность конечности была менее 40% веса тела, а динамическая менее 95% веса тела, то пациенту рекомендовали использование одного костыля. Использование трости рекомендовали, когда статическая опороспособность достигала уровня не менее 40% веса тела, а динамическая опороспособность давала значение максимумов вертикальной составляющей реакции опоры не менее 95% веса тела.

Отдаленные результаты лечения со сроками наблюдения от 4 до 10 лет оценены у 104 пациентов (171 ТС).

В послеоперационном периоде из исследования выбыло 16 пациентов. Четырнадцати было выполнено двустороннее эндопротезирование, двум одностороннее. Девять из них умерло от заболеваний, не связанных с перенесенной операцией. Шести пациентам выполнено ревизионное ЭПТС. Показаниями к ревизии были переломы бедра на уровне протеза после травм, полученных в ДТП (2) и при падении (2). У двух пациентов развилось глубокое нагноение после перенесенных острых инфекционных заболеваний.

Для оценки результатов лечения нами были использованы те же показатели, что и при комплексном дооперационном обследовании больных.

Сохранение хромоты у 95,9% пациентов в отдаленном послеоперационном периоде объясняется остающейся разностью длины ног и усилением дисбаланса между мышцами-антагонистами.

После операции и ежегодных курсов реабилитационной терапии необходимость в использовании средств дополнительной опоры сохранилась у 31% пациентов, что мы объясняем сформировавшейся патологической походкой.

Функциональное состояние ТС по шкале Harris после операции у пациентов 1 группы составило 90,8 балла, у пациентов 2 группы - 84,6 балла.

После проведения ЭПТС у больных ДКА при биомеханическом обследовании наблюдается приближение временных и пространственных характеристик походки к нормальным показателям. Отмечается уменьшение значения времени цикла шага с обеих сторон, увеличивается период опоры в оперированной конечности, сокращение периода опоры и увеличение период переноса на здоровой стороне. Полученные данные свидетельствуют об улучшении опоро-способности пораженной конечности, уменьшении асимметрии походки, имеющей место у больных ДКА. При анализе пространственных характеристик движений в тазобедренном суставе с имплантированным эндопротезом наблюдается возрастание амплитуды и объема движений. Также амплитуда и объем движений увеличился в соседних суставах - коленном и голеностопном, уменьшился объем движений в суставах на противоположной, здоровой стороне, что свидетельствует о сглаживании асимметрии походки. Проведение биомеханического исследования походки больным ДКА позволило качественно и количественно оценить функциональное состояние опорно-двигательного аппарата; оценить динамику течения заболевания и эффективность проведенной операции ЭПТС и реабилитационной терапии. Эти исследования в динамике до и после лечения объективно свидетельствуют о достигнутом результате.

Сравнительный анализ рентгенограмм ТС у пациентов двух групп дал весьма обнадеживающие результаты. Степень костного покрытия вертлужного компонента у всех пациентов была оценена как адекватная. Признаков асептической нестабильности тазового кохмпонента не выявлено. В 100% случаев установлена консолидация трансплантата из головки бедра с материнской костыо.

Несмотря на выраженность анатомо-функциоиальных изменений ТС, у 90,2% оперированных пациентов констатирован положительный исход.

Имевшиеся в 29,8% случаев осложнения незначительно повлияли на результат операции. Больший процент осложнений при операциях на ТС 2 группы (34,9%) связан с более выраженными анатомическими изменениями ТС, следствием чего являлось удлинение времени операции, необходимость использования нестандартных приемов во время операции. Специфических осложнений, связанных с использованием костной пластики не выявлено. Основным путем профилактики осложнений мы считаем тщательное предоперационное планирование и совершенствование хирургической техники, рациональное проведение послеоперационных мероприятий.

Полученные результаты ЭПТС подтверждают правильную теоретическую обоснованность и высокую эффективность оперативного лечения ДКА. Адекватный выбор тактики во время операции расширяет возможности ЭПТС стандартными конструкциями. Положительный результат операции, полученный нами в 90,2% наблюдений, позволяет нам считать данный метод оперативного лечения средством выбора медицинской и социальной реабилитации больных диспластическим коксартрозом.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Омельченко, Константин Анатольевич

1. Абельцев В.П. Десятилетний опыт эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе// Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2002.-№1.-С. 54-57.

2. Абельцев В.П. Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе (оптимальные методы лечения). Дис. д.м.н. (14.00.22).-М,2004.-284 с.

3. Аникин Ю.М., Колесников JI.J1. Построение и свойства костных структур, -М.ММСИ, 1992.-180 с.

4. Артемьев Э.В. Хирургическое лечение диспластического коксартроза. Дис. к.м.н. (14.00.22). СПБ,2001.-138 с.

5. Белова А.Н., Шепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации,- М.Антидор.- 2002.-440с.

6. Бовтунов А.З. Пострепозиционный ишемический некроз головки бедренной кости у детей: диагностика, лечение.Дис.к.м.н.(14.00.22).-СПб.,2000.-160 с.

7. Божкова С.А. Общие осложнения при цементном эндопротезировании тазобедренного сустава в клинике эндопротезирования. Дис.к.м.н. (14.00.22). -СПБ.,2000.-140 с.

8. Витензон A.C. Закономерности нормальной и патологической ходьбы человека,-М. ЦНИИП,1998.-271 с.

9. Ганькин A.B. Коксартроз у подростков и лиц молодого возраста. Дис.д-ра мед. наук (14.00.22). СПб.,1992-136 с.

10. Гончаров Н.Г. Социально-гигиенические аспекты инвалидности, клинико-функциональные особенности, медико-социальная экспертиза и реабилитацияпри болезнях костно-мышечной системы. Дис.д-ра мед. наук (14.00.22).1. М.,2000-276 с.

11. Джоджуа A.B., Сергеев C.B., Загородний Н.В. Интраоперационная крово-потеря: патофизиологические и клинические аспекты// Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- 2001.-№4.-С.68-72.

12. Жиляев A.A., Загородний Н.В. Биомеханика ходьбы больных коксартро-зом // Учебно-методическое пособие.- М., Изд-во РУДН, 2000.-c.40.

13. Загородний Н.В. Эндопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава. Дис.д-ра мед наук (14.00.22).- М., 1998.-406 с.

14. Камоско М.М. Врожденный вывих бедра при нестабильных тазобедренных суставах у детей до трехлетнего возраста: клиника, этиология и хирургическое лечение. Дис.канд. мед. наук (14.00.22). СПб., 1994 - 136 с.

15. Кисиль И.Ю. Клинико-рентгенологические аспекты врачебно-трудовой экспертизы лиц, перенесших реконструктивно-восстановительные операции натазобедренном суставе в детском возрасте. Дис.канд. мед. наук. (14.00.22).1. М., 1991-222 с.

16. Ковалев A.B. Выбор метода анестезиологического обеспечения при операциях эндопротезирования тазобедренного сустава. Дис.канд. мед. наук(14.00.22). Новосибирск,1999.- 124 с.

17. Кормашев А.Н. Реконструктивные операции при врожденном и патологическом вывихах бедра у детей старшего возраста и подростков. Дис.к.м.н.(14.00.22). Н.Новгород,1999.-142 с.

18. Корнилов Н.В., Войтович A.B., Машков В.М., Эпштейн Г.Г. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических поражений тазобедренного сустава, СПб., 1997 - 291с.

19. Кудинов O.A. Клинико-рентгенологические и патоморфологические сопоставления при дегенеративно-дистрофических заболеваниях тазобедренногосустава в клинике эндопротезирования. Дис.канд. мед. наук (14.00.22). 1. М.,2000.-140 с.

20. Кузьменко В.В. Хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов (современная концепция и лечебная тактика) // Материалы II Пленума Ассоц. Травмат.- ортопедов России. Ростов-на Дону,1996.-С. 133-135.

21. Магомедов Х.М. Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных спротрузией вертлужной впадины. Дис.канд. мед. наук. (14.00.22).- М.,2000.163 с.

22. Мамонтов В.Д. Клиника, диагностика и лечение инфекционных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава. Дис.к.м.н. (14.00.22).-СПб.,2000.-384 с.

23. Машков В.М. Хирургическое лечение диспластического коксартроза.клинико экспериментальное исследование). Дис.д-ра мед. наук (14.00.22). 1. СПб.,1993.-341 с.

24. Машков В.М., Несенюк E.JI., Шахматенко И.Е. Особенности установки ацетабулярного компонента эндопротеза при диспластическом коксартрозе//

25. Трансплантация и имплантация в хирургии крупных суставов. Сб. науч. работ. -Н. Новгород,2000-С.74-75.

26. Мицкевич В.А., Жиляев А.А., Попова Т.П. Клинико-биомеханическая оценка функции тазобедренного сустава при коксартрозе// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 1999.-№4. - С.38-43.

27. Мицкевич В.А., Жиляев А.А., Попова Т.П. Распределение нагрузки на нижние конечности при развитии одностороннего и двустороннего коксартроза разной этиологии// Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.-2001.-№3.-С. 47-50.

28. Москалев В.П. Медико-социальные проблемы эндопротезирования суставов конечностей. Дис.д.м.н. (14.00.22, 14.00.33). СПБ.,1998.-е. 269.

29. Насонова В.А., Алексеева Л.И., Насонов Е.Л. Остеоартроз тазобедренного сустава, течение, лечение и профилактика// Consilium medicum.- 2003.-№5(8).-С. 434-438.

30. Николенко В.К., Буряченко Б.П., с соавт. Сложное эндопротезирование тазобедренного сустава// Травматология и ортопедия: современность и будущее/ Материалы Международного конгресса.-М.,2003.-с. 123-124.

31. Пермяков М.В. Функциональное лечение врожденного вывиха бедра у детей постнатального периода. Дис.канд. мед. наук. (14.00.22.).- Н. Новгород, 1998.- 132 с.

32. Плоткин Г.Л. Эндопротезирование при заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава. (Эксперим.-клинич. исслед.). Дисс.д.м.н. (14.00.22).1. СПб.-1999.-337 с.

33. Поздникин Ю.И., Соловьева К.С., Давыдова Т.А. Ортопедическая заболеваемость и организация специализированной помощи детям Санкт-Петербурга //Вестник травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова.-2002.-№ 1.-е.3-6.

34. Рогозин А.О. с соавт. Функциональные исходы эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от анатомического расположения элементов эндопротеза. 2002 №4.

35. Розенштейп B.C. Развитие оперативных методов лечения врожденного вывиха бедра у взрослых// Автореф. дисс.докт. мед. паук (14.00.22).-М., 1975.-28 с.

36. Сиваш K.M. Аллопластика тазобедренного сустава. Новое в лаборатории и клинике.- М.Медицина, 1967.-196 с.

37. Сивов C.B. Корригирующие остеотомии проксимального отдела бедренной кости в лечении больных диспластическим коксартрозом. Дисс.к.м.н.1400.22).-Нижний Новгород,2001.-121 с.

38. Скворцов Д.В. Клинический анализ движений,- М.Издательство научно-медицинской фирмы "МБН", 1996.- 344 с.

39. Скобцов И.И. Оперативное лечение врожденного вывиха и остаточного подвывиха бедра у взрослых. Дис.канд. мед наук (14.00.22).- М.,1999- 109 с.

40. Сологубов Е.Г., Яворский А.Б. Биомеханические характеристики ходьбы больных различными формами детского церебрального паралича при лечении методом динамической проприоцептивной// Вестник травматологии и ортопедии им. Приорова.- 2001,- № 1- С. 44-50.

41. Суслова О.Я., Антипова A.A., Науменко H.A. К вопросу о дегенеративно-дистрофических поражениях суставов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - №4 - С. 4-7.

42. Танькут В.А. Патогенетическое обоснование операций при коксартрозе,профилактика и лечение осложнений. Автореф.дис. д-ра мед. наук в форменаучного доклада (14.00.22).-Киев,1993.- 57с.

43. Троценко В.В., Жиляев A.A., Иванников C.B. Биомеханический критерий оценки патологической ходьбы // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова.- М.,2000.- № 2- С. 64-67.

44. Тыщенко JIA. К вопросу о лечении диспластического коксартроза// Травматология и ортопедия России.- 1995.-№2- С. 40-43.

45. Хутиев A.B. Особенности тотального эндопротезирования тазобедренногосустава при диспластическом коксартрозе. Автореф.дис. канд. мед. наук.1. СПб.,2000.-23 с.

46. Шендеров В.А. Тотальное сохранно-корригирующее эндопротезирование тазобедренного сустава/УАвтореф. д. м. н. (14.00.22).-Иркутск,1992.-42 с.

47. Шершер А.Я. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава после перенесенных на нем хирургических вмешательств. Дис.к.м.н. (14.00.22). -Саратов, 1994-154с.

48. Anderson M.J., Harris W.H. Total hip arthroplasty with insertion of the acetabular component without cement in hips with total congenital dislocation or marked congenital dysplasia//! Bone Jt. Surg Am.- 1999.-Vol. 81-p. 347-354.

49. Arai K., Toll S., Harata S. Experimental study on vascularized island pedicle bone graft: bony fusion between the graft and the recipient floor// Microsurgery.-1999.-Vol.19.-p. 236-246.

50. Attinger D., Luethi S., Stuessi E. Objective evaluation of gait asymmetry// Fifth Meeting of the European Society of Biomechanics, Berlin, West Germany.- 1986.-p.563-568.

51. Babisch J., Layher F., Ritter В., Venbrocks С. Computer-assiated biomechani-cally based two-dimensional planning of hip surgery// Orthopädische Praxis.- 2001.-Vol. 37.-p.29-38.

52. Barrack R.L., Newland C.C. Uncemented total hip arthroplasty with superior acetabular deficiency. Femoral head autograft technique and early clinical results// J. ArthropIasty.-1990.-Vol.5.-p.l59-167.

53. Basset C.L., Becker R.O. Generation of electrical potentials by bone in response to mechanical stress// Science.- I962.-VoI.137.-p.1063.

54. Becker R., Urbacli D., Grasshoff H., Neuman H.W. Structural bone grafting in arthroplasty for congenital hip dysplasia. 35 hips followed for 5-10 years// Acta Orthop. Scand.- 1999,-Vol.70.-p.430-434.

55. Black D.L., Reckling F.W., Poster S.S. Somatosensory-evoked potential monitored during total hip arthroplasty// Clin. Orthop.-1991.-Vol.262.-p.l70-177.

56. Bobak P., Wroblewski B.M., Siney P.D., Fleming P.A., Hall R. Charnley low-friction arthroplasty with an autograft of the femoral head for developmental dysplasia of the hip// J. Bone Jt. Surg.- 2000.-Vol. 82(Br).-p. 508-511.

57. Boos N., Krushell R., Ganz R., Muller M.E. Total hip arthroplasty after previous proximal femoral osteotomy// J. Bone Jt. Surg.- 1997.-Vol.79B.-p.247-253.

58. Burger B.J. Congenital dislocation and dysplasia of the hip// Thesis, Leiden University, The Nitherlands.- 1993.-p.148.

59. Carls J., Wirth C.J., Borner C., Pape A. Changes of biomechanical parameters in dysplasia of the hip by total hip replacement// Z. Orthop Ihre Grenzgeb 2002.-Vol. 140(5) - p.527-532.

60. Cameron H.U., Eren O.T., Solomon M. Nerve injury in the prosthetic management of the dysplastic hip// Orthopedics.- 1998.-Vol. 21.-p.980-981.

61. Chandler H.P. Revision of the acetabular component// In. Bone implant grafting.- Springer-Verlag London Limited.- 1992.- p.63.

62. Charnley J., Feagin J.A. Low friction arthroplasty in congenital subluxation of the hip// Clin. Orthop.-1971.-Vol.91.-p.98.

63. Clarke H.J., Jinnali R.H., Lemox D. Osteointegration of bone graft in porous-coated total hip arthroplasty//Clin. Orthop.- 1990.-Vol.258.-p.l60-167.

64. Cooperman D.R., Wallensten R, Stulberg S.D. Postreduction avascular necrosis in congenital dislocation of the hip//J. Bone Jt. Surg.-1980.- Vol. 62,- p.247-258.

65. Crowe J.F., Mani V.J., Ranavat C.S. Total hip replacement in congenital dislocation and dysplasia of the hip//J. Bone Jt. Surg. Am.- 1979.-Vol.61.-p.l5-23.

66. Dai X., Omori H., Okumara Y., Ando M., Oki H., Hashimoto N., Baba H. Bone grafting in cementless total hip replacement for congenital dysplasia of the hip// International Orthopaedics (SICOT).- 2000.-Vol.24.-260-263.

67. De Kleuver M., Kooijman MA., Pavlov P.W., Vetli R.P. Triple osteotomy of the pelvis for acetabular dysplasia// J. Bone Jt. Surgery.- 1997.-V.79-B, N.2.-P.225-229.

68. De Luca C.J. The use of surface electromyography in biomechanics// J. Appl. Biomech.- 1997.-Vol.l3.-p.l35-163.

69. Dearborn J.T., Harris W.H. Acetabular revision after total hip arthroplasty in patients with congenital hip dislocation and dysplasia// J. Bone Jt. Surg.- 2000.-Vol.82A.-p.l 146-1153.

70. Dearborn J.T., Harris W.H. Acetabular revision arthroplasty using so-called jumbo cementless components. An average 7-years follow-up study// J. Arthroplasty.-2000.-Vol.15.-p.8-15.

71. Dearborn J.T., Harris W.H. High placement of an acetabular component inserted without cement in a revisional arthroplasty. Results after a mean of ten years// J. Bone Jt. Surg.-1999.-Vol.81A.-p. 469-480.

72. DeBoer, Christie M.J. Reconstniction of the deficient acetabulum with an oblong prothesis. Three- to seven-year results// J. Arthroplasty.-1998.-Vol.13. -p.674-80.

73. Doehring T.C., Rubash H.E., Shelley F.J., Schvvendeman L.J., Donaldson T.K., Navalgund Y.A. Effect of superiolateral relocations of the hip center on hip joint forces. An experimental and analytical analysis// J. Arthroplasty.- 1996.-Vol.11.-p.693-703.

74. Domagoj D., Cacak N., Klobucar H., Pecina M., Korzinek K. Acetabular roof reconstruction with pedicled graft// International Orthopaedics (SICOT).- 2002.-Vol.26.-p.344-348.

75. Dooley B.J. Toyal hip replacement for severe osteoarthrosis secondary to dysplasia of the hip joint a personal series 1974-1995// J. Bone Jt. Surg.- 1998.-Vol.80-B.-p. 131-132.

76. Dorr L.D., Wan Z. Ten years of experience with porous acetabular components for revision surgery// Clin. Orthop.- 1995.-Vol.319.-p.l91-200.

77. Dunn H.K., Hess W.E. Total hip reconstruction in chronically dislocated hips// J. Bone Jt. Surg.- 1976.-Vol.58A.-p.838-845.

78. Dunn P.M. The influence of the intrauterine environment in the causation of congenital postural with special reference to congenital dislocation of the hip// MD thesis, Cambridge University, 1969.

79. Edwards B.N., Tullos H.S., Noble P.C. Contributory factors and etiology of sciatic nerve palsy in total hip arthroplasty// Clin. Orthop.-1987.-Vol.218.-p. 136-41.

80. EfteKhar N.S. Principles of total hip arthroplasty// St. Lois. Mosby Co.- 1978.-Vol.2.-656 p

81. Eggli S., Pisan M., Muller M.E. The value of preoperative planning for total hip arthroplasty//J. Bone Jt. Surg.-1998.-Vol.80-B.-p.382-390.

82. Enneking W.F., Campanacci D.A. Retrieved human allograft a clinicopa-thological study//J. Bone Jt. Surg. Am.- 200l.-Vol.83.-p.971-986.

83. Frokjaer J., Linde F., Jensen J. Total hip arthroplasty following congenital hip dislocation//Acta Orthop. Scand.- 1994.-Vol.65.-p 57.

84. Furnes O., Lie S.A., Vollset S.E., Engesaeter L.B., Havelin L.I. Hip disease and the survival of hip prostheses in Norvegian Arthroplasty Register// Acta Orthop. Scand. (Suppl 280).- 1998.-Vol.69.-p.l321-1335.

85. Garcia-Cimbrelo E., Munuera L. Low friction arthroplasty in acetabular dysplasia//J. Arthroplasty.- 1993.-Vol.8.-p.459-469.

86. Garvin K.L., Bowen M.K., Salvati E.A., Ranawat C.S. Long-term results of total hip arthroplasty in congenital dysplasia of the hip. A follow-up note// J. Bone Jt. Surg.- 1991.-Vol.73-A.-p. 1348-1354.

87. Gerber S.D., Hanis V.M. Femoral head autografting to acetabular deficiency in patient requiring total hip replacement. A minimum five-year and an seven-year follow-up study// J. Bone Joint Surg Am.- 1986.-Vol.68.-p.l241-1248.

88. Glassman A.H., Engh C. A., Bobyn J.D. A technique of extensile exposure for total hip arthroplasty//J. Arthroplasty.- 1987.-Vol.2.-p.l 1-21.

89. Gross A.E., Catre M.G. The use of femoral head autograft shelf reconstruction and acetabular components in the dysplastic hip// Clin. Orthop. -1994.-Vol.298.-p.60-66.

90. Gruen T.A., Mcneice G.M., Amstutz H.C. Models of Failure of Cement Stem-type Femoral Components. A Radiographic Analysis of Loosening// Clin. Orthop.-1979.-Vol.l41-p.l7-27.

91. Haddad F.S., Masri B.A., Garbuz D.S., Duncan C.P. Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons Primary Total Replacement ofDysplastic Hip// J. Bone Jt Surg. Am.-1999.-Vol.81(10)-p.l462-82.

92. Hadley N.A., Brown T.D., Weinstein S.L. The effects of contact pressure elevations and aseptic necrosis on the long-term outcome of congenital hip dislocation// J. Orthop. Res.- 1990.-Vol.8.-p.504-513.

93. Hardinge K. The direct lateral approach to the hip// J. Bone Jt. Surg. Am. 1982.-Vol.64.-p. 17-19.

94. Harris W.H., Crothers O., Oh I. Total hip replacement and femoral-head bone-grafting for severe acetabular deficiency in adults// J. Bone Jt. Surg. Am.- 1977.-Vol.59.-p.752-759.

95. Harris W.H. Reconstruction at a high hip center in acetabular revision surgery using a cementless acetabular component// Orthopedics.- 1998.-Vol.21.-p.991-992.

96. Harris W.H. Total hip replacement for congenital dysplasia of the hip// In: The hip/Proceedings of the second open scientific meeting of the hip society.- St. Louis, C.V. Mosby.- 1974.-pp. 251-265.

97. Hartofilakidis G., Karachalios T. Total hip replacement in congenital hip disease// Editions scientifiques at medicales elsevier SAS (Paris). Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology.- 2000.-Vol.55-N.10,- p.7.

98. Hartofilakidis G., Stamos K., Kerachalios T. Treatment of high dislocation of the hip in adults with total hip arthroplasty. Operative technique and long-term clinical results// J. Bone Jt. Surg. Am.- 1998.-Vol.80.-p.511-7.

99. Hasegava Y., Iwata H., Iwase T., Kawamoto K., Iwasada S. Cementless total hip arthroplasty with autologous bone grafting for hip dysplasia// Clin. Orthop.-1996.-Vol.324.-p. 179-186.

100. Heine J., Felske-Adler C., Buermeyer G. Ergebnisse der konservativen Behandlung von Hiiftdysplasie und Luxation // Orthop. Prax. 1989. - Bd.25, №6.-S. 354357.

101. Hess W.E., Umber J.S. Total hip arthroplasty in chronically dislocated hips. Follow-up study on the protrusio socket technique// J. Bone Jt. Surg. 1978.-Vol.60A.-p.948-954.

102. Hierner R., Felmerer G., Berger A. Vascularized bone transfers// Editions Scientifiques et Medicales Elseviers SAS (Paris)/ Surgical Techniques in Orthopaedics and Traumatology.-200l.-Vol.55-040-B 10,- p.14.

103. Hirohata K., Matsubara T., Shimusu T., Saegusa Y. Hip reconstruction supplemented with Ciliary pelvic osteotomy// Trends in research and treatment of joint diseases.- Tokyo, etc.,1992.-p.85-89.

104. Hodgkinson J.P., Shelley P., Wroblewski B.M. The correlation between the ro-entgenographic appearance and operative findings at the bone-cement junction in the socket in Charnley low friction arthroplasties// Clin. Orthop.-1988.-Vol.228.-p.105.

105. Hoikka V. et al. Leg length inequality in replacement of dysplastic or dislocated hips / Hoikka V., Paavilainen T., Santavirta S.// Orthop Internat Edit.- 1993.-Vol.l.-p. 160-165.

106. Hooten J.P.Jr, Engh C.A. Jr., Engh C.A. Failure of structural acetabular allografts in cementless revision hip arthroplasty// J. Bone Jt. Surg. Br.- 1994.-Vol.76.-p.419-422.

107. Hooten J.P.Jr, Engh C.A., Heekin R.D., Vinli T.N. Structural bulk allografts in acetabular reconstruction. Analis of two grails retrieved at post-mortem// J. Bone Jt. Surg. Br.- 1996Vol.78.270-275

108. Inao S., Gotoh E., Ando M. Total hip replacement using femoral neck bone to graft the dysplastic acetabulum. Follow-up study of 18 patients with old congenital dislocation of the hip// J. Bone Jt. Surg.- 1994.-Vol.76B.-p.735-739.

109. Inao S., Matsuno T. Cemented total hip arthroplasty with acetabular bone graft for developmental dysplasia. Long term results and survivorship analysis// J. Bone Jt Surg. Br. 2000.-Vol.82(3).-p.375-377.

110. Jaroszynski G., Woodgate I., Saleh K., Gross A. Total hip replacement for the dislocated hip// J. Bone Jt. Surg.-2001.-Vol. 83-A.- No 2.-p. 272-282.

111. Jasty M., Anderson M.J., Harris W.H. Total hip replacement for developmental dysplasia of the hip// Clin. Orthop.- 1995.-Vol.31 l.-p.40-45.

112. Jerosch J., Steinbeck J., Stechmann J., Guth V. Influence of a high hip center on abductor muscle function//Arch. Orthop. Trauma Surg.-1997.-Vol.l 16.-p.385-389.

113. Joel A. DeLisa, M.D. Gait Analysis in the Science of Rehabilitation. Washington. Department of Veterans Affairs. 1998.

114. John F.J., Fisher P.E. Radiographic determination of the anatomic hip joint center a cadaver study// Acta Orthop. Scand.- 1994.-Vol.65.-p.509-510.

115. Joseph P. Davey, Richard F. Santore. Complications of periacetabular osteotomy// Clin. Orthop.-1999.-Vol. 363.-p.33-37.

116. Kelly S.S. High hip center in revision arthroplasty// J Arthroplasty. 1994.-Vol.9.-p.503-510.

117. Kevin L., Garvin D. et all. Long-Term Results of Total Hip Arthroplasty in Congenital Dislocation and Dysplasia of the Hip// J. Bone Joint Surg.-1991.- Vol 73-A.- No 9,- p.1321-1329.

118. Knight J.L., Fujii K., Atwater R., Grothaus L. Bonegrafting for acetabular deficiency during primary and revision total hip arthroplasty// J. Arthroplasty 1993.-Vol.8.-p.371-382.

119. Koehler S., Bauer F., Schumacher I. Total hip replacement in hip dysplasia. The acetabular component // EFFORT 2003 6th Congress of the European Federation of Orthopaedics and Traumatology.- p. 1202-1234.

120. Konishi N. Two-dimentional finite element analysis for stress distribution in normal and displastic hip/ H.Iida, T. Yamamuro, R. Kasai et al.// Hip biomechanics.-Tokio, etc., 1993.-p.3-10.

121. Krol R. Acetabular roof reconstruction in cemented total hip replacement // III Congress of the the European Federation of National Assotiation of Orthopaedics and Traumatology / Abstracts of posters and videos.-Barcelona.- 1997.-p.l 13.

122. Kwong L.M., Jasty M., Harris W.H. Hight failure rate of bulk femoral head allografts in total hip acetabular reconstructionat 10 years// J. Arthroplasty.- 1993,-Vol.8.-p.341-346.

123. Lahmer A., Börner M., Kappus M., Skibbe H. Ortliodoc ein planundssystem fùr das rechnergestützte operieren und zur Visualisierung von befunder am skelettsys-tem// Trauma Berufskrankh.- 1999.-Vol.l.-p.96-103.

124. Leonard F. Peltier. Trendelenburg's test. 1895// Clin. Ortop.-1998.-Vol.355,-p.3-7.

125. MacKenzie J.R., Kelley S.S., Johnston R.C. Total hip replacement for coxarthrosis secondary to congenital dysplasia and dislocation of the hip. Long-term results// J. Bone Jt. Surg. Am.- 1996.-Vol.78.-p.55-61.

126. Marcy G.H., Fletcher R.S. Modification of the posterolateral approach to the hip for insertion of femoral head prosthesis// J. Bone Jt. Surg. Am.-1954.-Vol.36.-p.142-143.

127. Maxian T.A., Brown T.D., Weinslem S.L. Chronic stress tolerance levels for human articular cartilage. Two nonuniform contact models applied to long-term follow-up of CDH//J. Biomech.-l995.-Vol.28.-p. 159-166.

128. McGrory B.J., Bal B.S., Harris W.H. Trochanteric osteotomy for total hip arthroplasty. Six variations and indications for their use// J. Am. Acad. Orthop. Surg.-1996.-Vol.4.-p.258-267.

129. McQuery F.G., Johnston R.C. Coxarthrosis after congenital dysplasia. Treatment by total hip arthroplasty without acetabular bone-grafting// J. Bone Jt. Surg. Am.-1988.-Vol.70.-p.l 140-1144.

130. Michel B. et all. Osteotomies of the hip for the prevention and treatment of osteoarthrosis//J. Bone Jt. Surg.- 1995.-Vol.77-A.-p.757-760.

131. Milgram J.W. Morphology of untreated bilateral congenital dislocation of the hip in a seventy-four-year-old man// Clin. Orthop.-1976.-Vol.l 19.-p.l 12-115.

132. Morsher E.W. Total hip replacement for osteoarthritis in congenital hip dysplasia//European instructional course lectures. 1995.-Vol.2.-p.l-8.

133. Morsi E., Garbuz D., Stockley I., Catre M., Gross A.E. Total hip replacement in dysplastic hips using femoral head shelf autograft// Clin. Orthop.- 1996.-Vol.324.-p.164-168.

134. Mulroy R.D., Harris W.H. The effect of improved cementing techniques on component loosening in total hip replacement. An 11-year radiographic review// J. Bone Jt. Surg.-1990.-Vol.72.-p.757-791.

135. Mulroy R.D., Harris WH. Failure of acetabular autogenous graft in total hip arthroplasty. Increasing incidence. A follow-up note// J. Bone Jt. Surg. Am.- 1990.-Vol.72.-p. 1536-1540.

136. Mulroy W.F., Estok D.M., Harris W.H. Total hip arthroplasty with use of so-called second-generation cementing techniques. A fifteen-year-average follow-up study//J. Bone Jt. Surg.- 1995.-Vol.77-A.-p. 1845-1852.

137. Numair J., Joshi A.B., Murphy J.C., Porter M.L., Hardinge K.J. Total hip arthroplasty for congenital dysplasia or dislocation of the hip. Survivorship analysis and long-term results. J. Bone Jt Surg. Am.- 1997.-Vol.79.-p. 1352-1360.

138. Ogden J.A., Moss H.L. Acetabular dysplasia. Sceletal dysplasias in childhood// In. Will H.H., ed. Progress in Orthopaedic Surgery.- Berlin, Heidelberg, New York.-Springer-Verlag.- 1978.-p.3-45.

139. Older J. Bone implant grafting// Springer, London Ltd.- 1992.- p. 31-63.

140. Paavilainen T. Total hip replacement for developmental dysplasia of the hip// Acta Orthop. Scand.- 1997.-Vol.68.-p.77-84.

141. Pagnano M.V. //J. Bone Jt. Surg. Am. 1996.- Vol. 78. - p.1004-1014.

142. Palazzi C., Xicoy J. The pediculate bone graft as treatment for the aseptic necrosis of the femoral head// Arch. Orthop. Trauma.- 1975.-Vol.83.-p.l 15-122.

143. Panagiotis G., Stainatakis M., Baikousis A., Petsinis G. Treatment of dysplastic and congenitally dislocated hips with Zweymueller total hip prothesis// Orthopedics.-2001 .-Vol.5.-p.465-471.

144. Paprosky W.G., Magnus R.E. Principles of bone grafting in revision total hip arthroplasty. Acetabular technique//Clin. Orthop.- 1994.-Vol.298.-p.l47-155.

145. Patla A.E., Clous S.D. Visual assessment of human gait, reliability and validity//Rehabil. Res.- 1998.-Vol. 1 .-p.87-96.

146. Pauwels F. Osteoarthritis// In. Biomechanics of the Normal and Diseased Hip. Theoretical Foundation, Technique, and Results of Treatment/ Pauwels F, ed. New York. Springer-Verlag.- 1976.-p.l29-271.

147. Pavlovcic V., Dolinar D., Arne Z. Femoral head necrosis treated with vascularized iliac crest graft// Int. Orthop.- 1999.-Vol.23.-p.l50-153.

148. Perry J. Gait analysis, normal and pathological function. Thorofare, N.J. Charles B. Slack. 1992.

149. Randelly G., Romano C., Visentin O. One stage total hip replacement in congenital high dislocation of the hip. The "conus" solution// J. Bone Jt. Surg.- 1998,-Vol.80-B.-p. 40-48.

150. Raut V.V., Stone M.H., Siney P.D., Wroblewski B.M. Bulk autograft for a deficient acetabulum in Charnley low-friction arthroplasty// J. Arthroplasty.- 1994.-Vol.9.-p.393-398.

151. Recommendation on the future of gait analysis/ Gait Analysis in Rehabilitation Medicine Workshop, National Center for Medical Rehabilitation Research, September 26, 1996. Arlington, VA.

152. Reikeraas O. Uncemented total hip arthroplasty in patients under 30 years// ActaOrthop. Scand.- 1996.-Vol.67.-p. 17.

153. Romano C.L., Frigo C., Randelli G., Prdotti A. Analysis of the gait of adult who had residual of congenital dysplasia of the hip// J. Bone Jt. Surg.- 1996.-Vol.78-A.-p. 1468-1479.

154. Rosson J., Shatzker J. The use of reinforcement rings to reconstruct deficient acetabula// J. Bone Jt. Surg.- 1992.-Vol.74-B.-p.716-720.

155. Rusotti G.M., Harris W.H. Proximal placement of the acetabular component in total hip arthroplasty. A long-term follow-up study// J. Bone Jt. Surg. Am. -1991.-Vol.73.-p.587-592.

156. Russoti G.M„ Coventry M.B., Stauffer R.N.// Clin. Orthop.-1988.-Vol. 235.-p.141-149.

157. Shatzker J. et al. Acetabular revision//Clin.Orthop-1999-Vol.369.-p. 187-197.

158. Sanchez-Sotelo J., Trousdale R.T., Berry D.J., Cabanela M.E. Surgical treatment of developmental dysplasia of the hip in adults. II. Arthroplasty options// J. Am. Acad. Orthop. Surg.-2002.-Vol. 10(5).-p.334-344.

159. Schneck C. Normal and abnormal gait/ Ninth Annual Review Course in Physical Medicine and Rehabilitation.- 1998,- March 6-15, West Orange, NJ. West Orange. Kessler Institute for Rehabilitation.- p. 2-1 to 2-9.

160. Schreus B.W., van Tienen T.G., Buma P., Verdonschot N., Gardeniers W.M., Slooff T.H. Favorable results of acetabular reconstruction with impacted morselized bone grafts in patients younger than 50 years// Acta Orthop. Scand.- 2001.-Vol.72.-p.120-126.

161. Scouteris G. Behavior of cementless PCA press fit in dysplastic hips. A 5 to 10 following-up study//J. Bone Jt. Surg.- 1996.-Vol.72-B,- p 152-162.

162. Seiler J.G., Johnson J. Iliac crest autogenous bone grafting: donor site compli-cations//Journal of the Southern Orthopaedic Association.-2000.-Vol.9.-p.91-97.

163. Shaughnessy W.J., Kavanagh B.F., Fitzgerald Jr R.H. Effects of acetabular component position on total hip arthroplasty in patients with congenital dislocation of the hip//Orthop. Trans.- 1990.-Vol.l4.-p.598-599.

164. Sliinar A.A., Harris W.H. Cemented total hip arthroplasty following previous femoral osteotomy, an average 16-year follow study// J. Arthroplasty.- 1998.-Vol.13.-p. 243-253.

165. Shinar A.A., Harris W.H. Bulk structural autogenous grafts and allografts for reconstruction of the acetabulum in total hip arthroplasty. Sixteen-year-average follow-up//J. Bone Jt. Surg. Am.- 1997.-Vol.79.-p. 159-168.

166. Shindo H., Igarashi H., Taneda H., Azuma H. Rotational acetabular osteotomy for severe dysplasia of the hip with a false acetabulum // J. Bone Jt. Surg.- 1996.-Vol.78-B.-p.871-877.

167. Sochart D.H., Porter M.L. The long-term results of Charnley low friction arthroplasty in young patients who have congenital dislocation, degenerative osteoarthrosis, or rheumatoid arthritis//J. Bone Jt. Surg. Am.- 1997.-Vol.79-A.-p. 15991617.

168. Spangel M.J., Berry D.J., Trousdale R.T., Cabanela M. Uncement acetabular components with bulk femoral head autograft for acetabular reconstruction in developmental dysplasia of the hip//J. Bone Jt. Surg.-2001.-Vol.83-A.-p. 1484-1489.

169. Springfeld D.S. Massive autogenous bone grafts// Orthop. Clin. North. Am.-1987.-Vol. 18(4).-p.249-256.

170. Stans A.A., Pagnano M.W., Shaughnessy W.J., Hanssen A.D. Results of total hip arthroplasty for Crowe type III developmental hip dysplasia// Clin. Orthop.-1998.-Vol.348.-p. 149-157.

171. Stevenson S., Emery S.E., Goldberg V.M. Factors affecting bone graft incorporation//Clin. Orthop.- 1996.-Vol.324.-p.66-74.

172. Stinga G., Pitto R.P., Di Muria G.V., Marcucci M. Total hip replacement with bone grafting using the removed femoral head in severe acetabular dysplasia// Int. Orthop.- 1995.-Vol.l9.-p.72-76.

173. Stullberg S.D., Harris W.H. Acetabular displasia and development of osteoarthrosis of the hip// The hip. Proceedings of the Second Open Scientific Meeting of the Hip Society. St. Louis. CVMosby. 1995.-p.212-220.

174. Sugano N., Noble P.C., Kamaric E., Salama J.K., Ochi T., Tullos H.S. The morphology of the femur in developmental dysplasia of the hip// J. Bone Jt. Surg.- 1998.-Vol. 80-B(4).-p.711-719.

175. Sugano N., Olizono K., Nishii T., Haraguchi K., Sakai T., Ochi. Comput-edtomography-based preoperative planning for hip arthroplasty// Aided Surg.- 1998.-Vol.6.-p.320-324.

176. Takatoshi I., Yasuhiro Y., Shigeru T. Biomechanical studies of the hip utilizing computer simulation// H.Iida, T. Yamamuro, R. Kasai et al.// Hip biomechanics.- Tokio, etc., 1993.-p.21-33.

177. Tanzer M., Drucker D., Jasty M., McDonald M., Harris W.H. Revision of acetabular component Harris-Galante porous-coated prosthesis// J. Bone Jt. Surg. Am.- 1992.-Vol.74.-p.987-994.

178. Tanzer M. Role and results of high hip center// Orthop. Clin. North. Am.-1998.-Vol.29.-p.241-247.

179. Thomas J., Gill M., Siebenrock K. Acetabular reconstruction in developmental dysplasia of the hip// J. Arthroplasty. 1999.- VoU4.-p.l31-137.

180. Tonnis D. Congenital dysplasia and dislocation of the hip in children and adults// Springer-Verlag.- 1987.-p.268-290.

181. Torisu T., Izumi, H., Fujikawa, Y., Masumi S. Bipolar hip arthroplasty without acetabular bone-grafting for dysplastic osteoarthritis// J. Arthroplasty.-1995.-Vol. 10,-p.15-27.

182. Tozun R., Sener N. Femoral shortening and cementless arthroplasty in neglected congenital dislocation of the hip/ AAOS 67th Annual Meeting Preceding. March 15-19, 2000. Orlando, FL.- 2000.- p.384.

183. Vasavada A.N., Delp S.L., Maloney W.J., Schurman D.J., Zajac F.E. Compensating for changes in muscle length in total hip arthroplasty. Effect on the movement generating capacity of the muscles// Clin. Orthop.-1994.-Vol.302.-p.121-133.

184. Vehmeijer S.B. Bacterial contamination of bone allografts// Thesis, Leiden University, The Nitherlands.- 2002.-p.96.

185. Wagner H., Wagner M. Cone prothesis for the hip joint// Arch Orthop Trauma Surg-2000.- Vol.120.-p.88-95.

186. Whittle M.W. Gait analysis. An introduction// Butterworth-Heinemann, Oxford.- 2000.-p. 91-129.

187. Wiberg G. Studies on dysplastic acetabula and congenital subluxation of the hip joint, with special reference to the complications of osteoarthritis// Acta Chir. Scand Suppl.- 1939.-Vol.83-A.-p.l-33.

188. Wroblewski B.M. Revision surgery in total hip arthroplasty// Springer-Verlag London Ltd.- 1990.

189. Yasgur D.J., Stuchin S.A., Adler E.M., DiCesare P.E. Subtrochanteric femoral shortening osteotomy in total hip arthroplasty for high-riding developmental dislocation of the hip// J. Arthroplasty. -1997.-Vol.l2.-p.880-888.

190. Yoder S.A., Brand R.A., Pederson D.R., O'Gorman T.W. Total hip acetabular component position affects component loosening rates// Clin. Orthop. 1988.-Vol.228.-p.79-87.