Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Совершенствование методов физико-химической коррекции в интенсивной терапии металкогольных психозов

На правах рукописи 005056777

ЛЕСНИКОВ Дмитрий Васильевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ФИЗИКО-ХИМИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ МЕТАЛКОГОЛЬНЫХ

ПСИХОЗОВ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

с ш ¿т

Воронеж-2012

005056777

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Радушкевич Владимир Леонидович.

Официальные оппоненты:

Лаврентьев Анатолий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра анестезиологии и реаниматологии, заведующий кафедрой.

Шевцова Ольга Михайловна - доктор медицинских наук, Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница №1», отделение гравитационной хирургии крови, заведующая отделением.

Ведущая организация Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « /Л » 2012 г.

Защита состоится

года в /3 часов, на заседании

Ученый секретарь

диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Алкогольный абстинентный синдром (ААС) часто осложняется развитием металкогольных психозов (МП), сопровождающихся тяжелыми соматическими и психоневрологическими расстройствами, а также приводящих к гибели значительной части пациентов. Поэтому данная патология у больных хроническим алкоголизмом и её интенсивная терапия (ИТ) является одной из самых актуальных проблем практической наркореаниматологии. Стремительное увеличение масштабов алкоголизации в РФ до пандемических размеров неуклонно повышает актуальность решения данной проблемы, т.к. частота развития МП напрямую коррелирует с количеством лиц страдающих хроническим алкоголизмом. Частота развития МП по данным И.В. Стрельчука, И.Г. Езриелева (1998), составляет 6-8%, а по материалам ВОЗ (2003) 8-10% от общего числа пациентов с алкогольным абстинентным синдромом. Максимальная частота возникновения МП приходится на 40-44 года у мужчин и 45-49 лет у женщин (H.H. Иванец и соавт., 2006). За последние десятилетия наблюдается неуклонный рост возникновения МП. По данным Национального научного центра наркологии Минздравсоцразвития РФ (Е.А. Кошкина, В.В. Киржанова, 2002), в период с 1991г. по 2000г. заболеваемость алкогольными психозами выросла в 4 раза, а с 2000г. по 2010г. (данные Росстата) ещё в 16 раз, и в 2010г. число металкогольных психозов в некоторых регионах РФ составило 758,5 на 100 тысяч населения. С учётом этого, есть все основания предполагать дальнейшее возрастание актуальности и социальной значимости изучения проблематики металкогольных психозов. Кроме того, в последнее десятилетие отмечается рост числа тяжелых и атипичных алкогольных делириев, а также случаев раннего развития первого делирия и алкогольных психозов у подростков. Летальность при тяжелых формах МП достигает 47% (М.Г. Гулямов, Ш.К. Кенджаев, 2005; Chick J. D., 2006).

Существующие методы интенсивной терапии МП остаются малоэффективными. В тяжёлых случаях продолжительность психотических расстройств достигает 5 и более суток. В течение всего периода лечения организм пациента неизбежно подвергается повышенной фармакологической нагрузке сильнодействующими психотропными препаратами. Как правило, это происходит в условиях выраженной полиорганной недостаточности, когда компенсаторные возможности организма или исчерпаны, или находятся на грани декомпенсации. Таким образом, вся интенсивная терапия сводится к симптоматическому поддержанию жизненно важных функций на период восстановления систем нейро-гуморальной регуляции организма. На фоне протекающего металкогольного психоза сохраняется угроза развития различных осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, а также других систем организма, значительно пострадавших во время предшествующей хронической алкоголизации. При этом часть больных погибает. Все вышеперечисленные обстоятельства делают весьма актуальными дальнейшее изучение механизмов развития данной патологии и поиски новых, более эффективных, способов лечения металкогольных психозов.

Цель исследования

Совершенствование методов интенсивной терапии металкогольных психозов.

Задачи исследования:

1. Разработать аналитическую карту сомато-психотических расстройств, при лечении пациентов с МП.

2. Разработать и обосновать метод физико-химической коррекции сомато-психотических расстройств (ФХКСПР) в интенсивной терапии МП.

3. Провести сравнительный анализ показателей сомато-психотических расстройств у пациентов основной и контрольной групп для оценки эффективности разработанного нового метода интенсивной терапии МП.

Основные положения, выносимые на защиту:

Применение разработанного метода в комплексе интенсивной терапии, является эффективным способом физико-химической коррекции сомато-психотических расстройств больных с тяжелыми формами МП.

Разработанная методика физико-химической коррекции сомато-психотических расстройств в комплексе ИТ при МП, позволяет уменьшить тяжесть заболевания, снизить частоту развития тяжелых форм и осложнений металкогольных психозов.

Применение разработанного метода в комплексе интенсивной терапии на ранних этапах МП способствует более быстрой редукции процесса и снижению летальности у больных.

Лечебное воздействие предложенного метода физико-химической коррекции сомато-психотических расстройств при МП проявляется снижением тяжести психотических проявлений МП (дезориентировки, бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения) вплоть до их полной редукции, снижением уровня эндотоксикоза, нормализацией параметров системной гемодинамики и микроциркуляторного русла, нормализацией параметров кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови пациентов, увеличением насыщения гемоглобина крови кислородом, улучшением показателя койко-дня и снижением летальности.

Научная новизна

Разработан новый метод интенсивной терапии МП на основе внутривенной инфузии сбалансированного по ионному составу электролитного раствора (содержащего ацетат и малат в качестве носителей резервной щелочности), насыщенного газовой смесью трех форм кислорода (атомарной, молекулярной и аллотропной) в комплексном лечении больных МП. Представлено теоретическое и практическое обоснование принципов применения данного метода в ИТ МП.

Разработана и применена специальная карта, для анализа изменений сомато-психотических расстройств, в процессе лечения МП и сравнительной оценки эффективности лечения больных основной и контрольной групп исследования.

Для исследования и анализа нарушений мйкроциркуляции при металкогольных психозах применён метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), позволяющий объективно оценить состояние микроциркуляторного русла и динамику его изменения в процессе

интенсивного лечения больных МП.

Для оценки перфузии периферических тканей больных МП использовалось динамическое определение перфузионного индекса (Р1), с помощью пульсоксиметра «Мавто Яас15» (США), позволяющего определять изменение объема крови, поступающего в капиллярную сеть в процессе лечения. Измерение Р1 обеспечило возможность получения более полной и объективной картины изменений капиллярного кровотока при МП. Практическая значимость работы

1. Включение разработанного метода ФХКСПР в комплекс традиционно проводимой интенсивной терапии при лечении МП, на ранних этапах, способствует более быстрой и эффективной редукции психотических явлений, а также нормализации нарушений со стороны вегетативной нервной системы, параметров периферической и центральной гемодинамики и метаболического гомеостаза, что позволяет:

а) значительно снизить фармакологическую нагрузку на организм больного;

б) избежать у пациентов развития осложнений со стороны дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, нарушений центральной нервной системы, трофических расстройств;

в) обеспечить проведение реабилитации на более ранних сроках;

г) быстрее восстановить трудоспособность и социальную значимость больных МП;

д) улучшить показатели койко-дня и летальности при данной патологии.

2. Результаты проведенной работы позволяют рекомендовать включение данного метода в комплекс лечебных мероприятий больных МП, протекающих с выраженными нарушениями в работе центральной и вегетативной нервных систем, периферической и центральной гемодинамики, а также метаболического гомеостаза. Это может быть использовано в практической работе специализированных отделений наркологии, реанимации и интенсивной терапии, а также подразделений иных медицинских специальностей, в своей деятельности сталкивающихся с необходимостью лечения металкогольных психозов.

3. Основные научные данные и результаты проведенного исследования могут быть использованы в педагогической деятельности специализирующихся на данной тематике кафедр медицинских ВУЗов.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую лечебную деятельность наркологического отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Воронежа.

Полученные данные и результаты выполненной работы внедрены в учебный процесс кафедры скорой и неотложной медицинской помощи Института дополнительного последипломного образования Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены в материалах VI Всероссийской конференции молодых ученых-медиков (Казань, 2012), I съезда врачей неотложной медицины (Москва, 2012), научно-практической конференции «Традиции и модернизация в службе крови: приоритеты -качество и безопасность» (Воронеж, 2012), VI научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной

специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, включенных в рекомендуемый перечень ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирована 3 схемами, 18 таблицами, 49 рисунками, состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные результаты и их обсуждение, выводы, список литературы и приложения. Библиография включает 238 источников литературы, из них 137 отечественные и 101 зарубежный.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Клинические исследования были проведены на базе наркологического и реанимационного отделений городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Воронежа с 2010 по 2011гг. Материалы исследования включили 100 случаев МП у лиц мужского и женского пола. Все пациенты были разделены на две равные по количественному и качественному составу группы. Средний возраст пациентов контрольной группы 41,62±1,58 года. Средний возраст пациентов основной группы 42,74±1,27 года. Первая группа пациентов (контрольная) в количестве 50 человек, получала лечение по поводу металкогольного психотического расстройства в виде традиционной, для данного типа патологии, интенсивной терапии. В основной группе исследования все 50 пациентов получали интенсивную медикаментозную терапию по такой же схеме, но без применения нейролептиков и транквилизаторов. Дополнительно, в отличие от пациентов контрольной

группы, в лечении пациентов основной группы применялся новый разработанный нами метод лечения МП.

В работе использованы следующие методы исследования:

1. Литературно-аналитический метод.

Данный метод применен для исследования отечественной и зарубежной медицинской литературы, научных отчетов, патентов по теме диссертации.

2. Информационно-аналитический метод.

Данный вид анализа применен для ретроспективного исследования медицинских карт стационарных больных металкогольными психозами Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г.Воронежа. Результативность лечения оценивалась по таким показателям, как количество койко-дней и летальность.

3. Метод непосредственного наблюдения и исследования в режиме реального времени и анализа.

Используя данный метод, производили сравнительный анализ и оценку различных способов применявшихся в диагностике и лечении больных с МП в наркологическом и реанимационном отделениях Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г.Воронежа.

4. Статистический метод.

Первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц в пакете MS Excel версии 7.0. Для статистической обработки результатов исследования использовался пакет прикладных программ фирмы Stat Soft Inc. STATISTICA 6.0 для персонального компьютера в системе Windows.

В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение 0,05, для показателя pH венозной крови 0,01.

Статистическая обработка цифрового материала проведена с использованием общепринятых параметров значений среднего и стандартной ошибки среднего (М±т).

Для определения достоверности различий летальности при МП между контрольной и основной группами исследования применялся точный метод Фишера, с использованием четырехпольной двухфакторной таблицы сопряженности признаков и статистический критерий Пирсона %2.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Разработан новый метод физико-химической коррекции сомато-психотических расстройств (ФХКСПР) в интенсивной терапии металкогольных психозов. Метод основан на внутривенно-инфузионном применении сбалансированного по ионному составу электролитного раствора (содержащего ацетат и малат в качестве носителей резервной щёлочности), насыщенного газовой смесью трех форм кислорода (атомарной - О", молекулярной - 02 и аллотропной - 03). Содержание озона (03) в газовой смеси составляет приблизительно 1,9 - 2,0 мг/л. В качестве сбалансированного по ионному составу электролитного раствора применялся Стерофундин изотонический в объёме 400 мл. После предварительного насыщения газовой смесью (барботаж в течение 20 минут), раствор вводился внутривенно-капельно со скоростью введения 15 мл/мин, дважды за сутки с интервалом 10-12 часов. В качестве аппаратного обеспечения использовался синтезатор озона А-с-ГОКСф-5-05 "ОЗОН". Насыщение Стерофундина изотонического озоно-кислородной газовой смесью осуществлялось с использованием стандартных наборов трубок выполненных из озонорезистентных материалов и специальных игл для озонирования растворов. Комплект данного оборудования поставляется производителем вместе с синтезатором озона.

В качестве инструмента оценки динамики сомато-психотических расстройств у больных с МП и определения эффективности медицинской помощи нами была разработана специальная «Карта анализа эффективности лечения больных с металкогольными психозами», содержащая 9 информационных блоков. Разработка аналитической карты по данному

принципу, позволила использовать отдельные блоки в качестве самостоятельных единиц исследования. Компактное расположение блоков, таблиц и параметров в строго установленном порядке, дало возможность увеличить скорость и удобство фиксации полученных данных, а также улучшить наглядность при их анализе.

Сравнительное исследование наркологического статуса пациентов контрольной и основной групп на момент развития металкогольного психотического расстройства показало, что различия в исследуемых параметрах между группами находятся в пределах статистической погрешности (р<0,05). Это безусловно доказывает качественную однородность состава пациентов обеих групп проводимого нами исследования.

Динамика изменений психопатологических расстройств исследовалась по 12 параметрам (контакт, ориентировка, возбуждение, бессонница, тревожность, эмоции, слуховые, зрительные, тактильные галлюцинации, агрессивность и суицидальные тенденции). Определялась степень тяжести проявления расстройства, в первые сутки развития психоза, затем во вторые сутки, если психоз продолжался и затем в момент полной редукции МП. В основной группе исследования у 46 пациентов полная редукция всех анализируемых психопатологических расстройств, произошла уже на вторые сутки заболевания, у 4-х оставшихся, соматически наиболее тяжелых больных -на третьи сутки МП. В контрольной же группе полная редукция всех исследуемых психопатологических проявлений МП отмечалась у 8 больных на 3-й сутки, у 26 пациентов - на 4-е сутки, у 6 - на 5-е сутки, у 2-х больных -на 6-е сутки, а у 1-го - на 7-е сутки заболевания (рис. 1).

Таким образом, результаты исследования динамики изменений психопатологических проявлений МП демонстрируют выраженное ускорение редукции данных проявлений у пациентов основной группы, при полном отказе от применения в схеме лечения нейролептиков и транквилизаторов, в сравнении с контрольной группой.

Момент полной редукции МП

60 50 40 30 20 10 о

*

й

* .......................... ок——

* * з ........

0 ■ 0 |

I коитр.гр. I основхр.

1 о

1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки 5 сутки 6 сутки 7 суши

Рис. 1. Момент полной редукции металкогольного психоза у пациентов контрольной и основной групп исследования.

Примечание. * - различие достоверно (р<0,05) в сравнении между группами.

Исследование воздействия разработанного нами метода на клинико-биохимические показатели при МП включало в себя изучение динамики клинических проявлений эндотоксикоза, содержания молекул средней массы (МСМ) венозной крови пациентов, показателей пульсоксиметрии и тонометрии, а также параметров КЩС. Данные показатели исследовались в 1-е и 2-е сутки МП, а так же в момент полной редукции психотической

симптоматики.

Клинические проявления эндотоксикоза исследовались по трем группам расстройств. В группе нейровегетативных расстройств анализировалась динамика 11 параметров (нарушения сна, астения, потливость, бледность, отечность, снижение аппетита, жажда, гипотония, гипертония, тахикардия, тремор). В группу висцеральных (соматических) расстройств входило 9 проявлений эндотоксикоза (боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, жидкий стул, субиктеричность склер, стенокардия, сердечная аритмия, одышка). Группа церебральных расстройств состояла из 7 симптомов (головная боль,

головокружение, гиперакузия, резкие вздрагивания, оглушённость, обмороки, эпилептиформные припадки). Оценка проводилась в баллах, 0 - отсутствие расстройства, 1-легкая степень, 2-средней тяжести, 3-тяжелая степень проявления. В первые сутки заболевания степень тяжести клинических проявлений эндотоксикоза превышала 10 баллов (тяжелая степень) по всем трем категориям расстройств у всех пациентов в обеих группах исследования в момент начала заболевания. Выраженность клинических проявлений эндотоксикоза в контрольной группе медленно снижалась в течение 4-7 дней. В основной группе этот процесс занимал не более полутора-двух суток. Динамика клинических проявлений эндотоксикоза в баллах в первые, и вторые сутки заболевания, а также на момент редукции проявлений МП, представлена в таблице 1.

Таблица 1

Динамика клинических проявлений эндотоксикоза

Сумма баллов за сутки в группе: Максимум 1-е сутки контр, основ. 2-сутки конто, основ. редукцияМП контр, основ.

1 .Нейро-вегетативные расстройства 33 29,4±2,2 29,6± 3,4 28,1±0,8 2,7± 1,5*Л 1.5±0,08л 0,2±0,06*л

2. Висцеральные расстройства 27 22.4±2,6 23,б± 2,8 19.3±0,9 2,5± 0,2*л 1.2±0,04л 0,1±0,03*л

3. Церебральные расстройства 21 17,1±2,1 16,3± 2,8 16.8±1,7 1,9± 0,5*л 0,6±0,05л 0,1±0,02*л

Примечания:1) контр.-контрольная группа исследования (п=50); 2) основ,-основная группа исследования (п=50); 3) *- р<0,05 по сравнению с контрольной группой; 4) л - р<0,05 по сравнению с предыдущим результатом в той же группе исследования.

Исследования динамики содержания молекул средней массы в венозной крови пациентов с МП показало следующее. В основной группе, в момент

начала развития психотических расстройств, максимальное значение содержания МСМ в плазме крови достигало уровня 0,481 у.е., в контрольной 0,486 у.е. В процессе лечения у пациентов контрольной группы данный показатель снижался до нормального уровня не ранее 5-х суток от начала заболевания. В основной группе показатель снижался до нормы у 46 пациентов в течение первых суток, у 4 больных - к концу вторых суток лечения. Средние значения содержания МСМ в плазме крови пациентов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Средние значения содержания молекул средней массы в плазме крови

Группа исследования Норма 1-е сутки 2-е сутки редукцияМП

1.Контрольная, у.е. шіп 0,220 шах 0,260 0,391±0,078 0,382±0,049 0,262±0,051л

2. Основная, у.е. 0,398±0,083 0,257±0,052*л 0,254±0,045

Примечания: 1) *- р<0,05 по сравнению с контрольной группой; 2) Л - р<0,05 по сравнению с предыдущим значением в той же группе исследования.

Динамика средних значений показателей пульсоксиметрии и тонометрии (сатурация - 8р02, пульс, перфузионный индекс - Р1, систолическое давление -СД, диастолическое давление - ДД) представлена в таблице 3. Сатурация в контрольной и основной группах исследования до включения в терапию описываемого метода, находилась на уровне от 67% до 89% (в среднем 85,8±2,95 %). После инфузии Стерофундина изотонического, насыщенного озоно-кислородной газовой смесью, Бр02 у всех 50-ти пациентов основной группы исследования поднимался до 97-99% (в среднем 98,2±0,6%). Увеличение Р1 свидетельствует о восстановлении микроциркуляции,

нарушенной в связи гиперкатехоламинэмией при МП (табл. 3). Что касается частоты сердечных сокращений и показателей тонометрии, то явно прослеживается тенденция к их снижению, при изначально повышенных показателях, фактически сразу после добавления к лечению предлагаемого метода. Это, по-видимому, также происходит в связи с уменьшением тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Таблица 3

Динамика средних значений показателей пульсоксиметрии и тонометрии

Параметры Норма 1-е сутки контр, основ. 2-е сутки контр, основ. редукцияМП контр, основ.

1. Сатурация (Вр02), % 96-99 86,4±2,7 85,2±3,2 88.6±2.9 98,2±0,6*л 98.4±0,4Л 98,6±0,5

2. Пульс (Рэ), уд. в мин. 72-78 141,3±12,6 139,5±14,1 127.4±11,7 84,7±8,5*л 81.1±9,2Л 79,2±8,4

3. Систолич. АД, мм.рт.ст. 110-130 154,2±8,6 156,7±8,8 156.4±9,3 122,5±5,5*л 124,5±9,3Л 122,2±4,6

4. Диастолич. АД, мм.рт.ст. 70-90 105.4±7,4 108,2±6,3 102,8±8,1 84,2±4,8*л 85,6±2,4Л 83,5±2,3

5. Индекс перфузии (Р1), % >1,5 0.895±0.025 1.055±0.025 4.515±0.025л

0,890±0,035 4,525±0,025*л 4,525±0,025

Примечания: 1) контр.-контрольная группа исследования (п=50); 2) основ,-основная группа исследования (п=50); 3) *- р<0,05 по сравнению с контрольной группой; 4) л - р<0,05 по сравнению с предыдущим значением в той же группе исследования.

Развитие метаболического ацидоза при ААС и МП приводит к выраженным изменениям кислотно-щелочного состояния пациентов. Именно это нашло отражение в результатах, полученных при исследовании параметров

КЩС венозной крови пациентов обеих групп в первые сутки заболевания. На вторые сутки в контрольной группе сдвиги параметров КЩС незначительны, однако, полной компенсации ацидотических расстройств не происходит. В основной же группе напротив, отмечается нормализация всех исследуемых параметров КЩС. Даже у 4-х пациентов с остаточными клиническими проявлениями МП значения этих показателей приближаются к нормальным.

Таблица 4

Средние значения параметров КЩС венозной крови

Параметры Норма 1 сутки контр, основ. 2 сутки контр, основ. редукцияМП контр, основ.

1 .Отрицательный логарифм концентрации ионов водорода (рН) от 7,35 до 7,43 7,191±0.011 7,189±0,009 7,198±0.008 7,378±0,012*л 7,389±0.009л 7,391±0,006

2.Парциальное давление углекислоты (рС02), мм.рт.ст. 45,0±5,0 79,9±0,3 80,2±0,2 74,1±0.2 46,^0,1**^ 45,8±0.4ЛЛ 45,9±0,2

3.Парциальное давление кислорода (р02), мм.рт.ст. 40,0±2,0 60,5±0.4 61,2±0,1 58,5±0,3 41,1±0,5**лл 41,8±0.8ЛЛ 40,2±0,1

4.Актуальный бикарбонат (НС03"), ммоль/л 24,5±2,7 18,1 ±0.6 18,0±0,9 18,5±1,7 гз.им**™ 23,9±1,5ЛЛ 24,2±2,1

5 .Избыток/дефицит оснований (ВЕ), ммоль/л от+2,5 ДО-2,5 -5,1±0,7 -5,3±0,9 -4.9±0.5 -0,1±0,8**лл +0,4±0,7ЛЛ +0,9±0,2

Примечания: 1) контр.-контрольная группа исследования (п=50); 2) основ,-основная группа исследования (п=50); 3) *-р<0,01 по сравнению с контрольной группой; 4) л - р<0,01 по сравнению с предыдущим значением в той же группе исследования; 5)**- р<0,05 по сравнению с контрольной группой; 6) ЛЛ - р<0,05 по сравнению с предыдущим значением в той же группе исследования.

Динамика средних значений параметров КЩС венозной крови отображена в таблице 4. В качестве порогового уровня статистической значимости всех исследуемых параметров КЩС было принято значение р<0,05, но для показателя рН венозной крови р<0,01, так как изменения данного показателя даже на тысячные доли чрезвычайно чувствительны для организма, а изменения рН на 5 % неизбежно приводит к значительным нарушениям работы всех органов и систем вплоть до смертельного исхода.

Проведенные исследования клинико-биохимических показателей позволяют утверждать, что применение на ранних этапах развития МП нового метода ФХКСПР способствует:

а) редукции клинических проявлений эндотоксикоза уже на вторые сутки заболевания;

б) снижению до нормы среднего значения содержания МСМ в венозной крови так же ко вторым суткам МП у всех пациентов основной группы, в отличие от пациентов контрольной группы, у которых данный показатель превышал норму в среднем на 0,002 условной единицы даже на момент полной редукции психотического расстройства;

в) нормализации показателей систолического и диастолического артериального давления, сатурации кислородом гемоглобина крови и перфузионного индекса у больных МП в основной группе в среднем в 3,8 раза быстрее (р<0,05) чем в контрольной. Тахикардия в основной группе уменьшалась быстрее, чем контрольной, но средние значения пульса превышали норму на 1,2 удара в мин. в основной, и на 3,1 удара в мин. в контрольной группе, даже в момент полной редукции МП;

г) полной стабилизации кислотно-щелочного состояния в основной группе на вторые сутки, в отличие от пациентов контрольной группы, исследуемые параметры КЩС которых медленно восстанавливались до нормальных от 4-х до 7-ми дней.

Изучение изменений показателей микроциркуляции крови больных МП проводилось с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови ЛАКК-02 (Россия) и компьютерной обработки данных. Определялись три параметра: а) среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции (М); б) среднеквадратичное отклонение показателя микроциркуляции (о -сигма); в) коэффициент вариации, вычисляемый по формуле (Kv = ст/М х 100%).

Данные расчетов средних значений параметров микроциркуляции (результаты исследования методом лазерной допплеровской флоуметрии микроциркуляции крови), приведены в таблице 5.

Таблица 5

Средние значения показателей лазерной допплеровской флоуметрии микроциркуляции крови

Параметры 1-е сутки контр, основ. 2-е сутки контр, основ. редукция МП контр, основ.

1. М-показатель микроциркуляции ( перф. ед.) 8 Л 6± 1.25 8,22±1.43 13.36±1.81л

7,95±1,44 13,78±1,96*л 13,79±1,47

2. о-сигма среднеквадратичное отклонение (перф.ед) 0,57±0.04 0,58±0,03 0,56±0,05 0,36±0,03*А 0,37±0,07А 0,34±0,02

3. Kv-коэффициент вариации (%) 6,98±1.16 7,29±1,42 6,81±0.28 2,61±0,13*А 2,76±0,16А 2,46±0,42

Примечания: 1) контр.-контрольная группа исследования (п=50); 2) основ,-основная группа исследования (п=50); 3) *- р<0,05 по сравнению с контрольной группой; 4) л - р<0,05 по сравнению с предыдущим значением в той же группе исследования.

Приведенные сравнительные данные по показателям микроциркуляции в основной и контрольной группах позволяют говорить о том, что увеличение просвета и объема кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла и нормализация динамики капиллярного кровотока у пациентов основной группы происходит уже на вторые сутки лечения МП, тогда, как у пациентов контрольной улучшение микроциркуляции занимает в среднем 4,12±1,7 койко-дня.

При анализе воздействия нового метода ФХКСПР на результаты лечения больных МП особого внимания заслуживает тот факт, что 7 пациентов контрольной группы умерли, так и не выйдя из психоза. Средний возраст умерших больных 47,7±1,9 года, смерть наступала в среднем на 4,0±0,6 сутки МП. Причинами смерти во всех 7 случаях были отёк головного мозга, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточности. После окончательного редуцирования психопатологических проявлений, в среднем на 4,12±1,7 сутки МП, у всех 43 выживших пациентов контрольной группы исследования, отмечались явления неврологической и психической астенизации, частичная или полная амнезия на события активной фазы психотического расстройства, а в 12 случаях, после выхода из психоза, длительное время оставались выраженными проявления энцефалополинейропатии, требовавшей последующего неврологического лечения. Пациенты основной группы выздоравливали в среднем более чем в 3,8 раза быстрее (р<0,05). Продолжительность психоза у пациентов основной группы составила в среднем 1,08±0,5 суток. Летальных же исходов в данной группе не было вовсе.

Результаты сравнительного исследования показателя летальности пациентов с металкогольными психозами в контрольной и основной группах представлены в таблице 6.

Таблица 6

Значимость различий показателя летальности при МП

Результаты лечения Контрольная группа(п=50) Основная группа (п=50) Статистический критерий

Вышли из психоза 43 50 Хи-квадрат = 7,53 (р = 0,006)

Умерли 7 0

При статистической обработке данных количества умерших и вышедших из психоза пациентов контрольной и основной групп исследования был применен точный метод Фишера и расчет критерия Пирсона (х2) хи-квадрат. Результаты данных расчетов, убедительно доказывают достоверность различия показателя летальности при МП между группами исследования, так как р=0,006 (табл. 6.). Следовательно, разработанный новый метод интенсивной терапии позволяет сократить продолжительность лечения при МП с 4,12±1,7 до 1,08±0,5 койко-дня, а также значимо снизить летальность при данной патологии, что убедительно доказано отсутствием смертельных случаев в основной группе исследования при семи умерших больных в контрольной.

ВЫВОДЫ

1. Разработана аналитическая карта, позволяющая исследовать в динамике психопатологические, клинико-биохимические и микроциркуляторные нарушения при МП, а также оценивать эффективность лечения больных с металкогольными психозами.

2. Разработан новый метод физико-химической коррекции сомато-психотических расстройств при МП, основанный на внутривенно-инфузионном применении сбалансированного по ионному составу электролитного раствора, содержащего ацетат и малат в качестве носителей резервной щёлочности и насыщенного газовой смесью трёх форм кислорода (атомарной - О", молекулярной - 02 и аллотропной - 03).

3. Сравнительный анализ показателей сомато-психотических расстройств у пациентов основной и контрольной групп проведенного исследования показал, что применение разработанного метода ФХКСПР в комплексе интенсивной терапии МП приводит к более быстрой редукции психопатологических расстройств, купированию эндотоксикоза, нормализации параметров системной гемодинамики, микроциркуляции, кислотно-щелочного состояния и насыщения гемоглобина крови кислородом у пациентов с металкогольными психозами.

4. Клиническая результативность разработанного метода ФХКСПР продемонстрирована уменьшением продолжительности лечения в среднем с 4,12±1,7 до 1,08±0,5 койко-дня при полном отказе от применения нейролептиков и транквилизаторов, и достоверным снижением летальности при МП. В основной группе из 50 человек умерших не было, а в контрольной из 50 - умерло 7 (х2 = 7,53, р = 0,006).

Практические рекомендации

1. Использование, разработанной в ходе данного исследования, специальной аналитической карты, позволяет оптимизировать процесс фиксации полученных данных, а также улучшить наглядность при их анализе. Это может быть использовано при проведении других научных исследований, а также в практическом здравоохранении, как инструмент оценки тяжести состояния пациентов с МП и анализа эффективности проводимого интенсивного лечения.

2. Полученные данные проведенного исследования позволяют рекомендовать применение сбалансированного по ионному составу электролитного раствора Стерофундин изотонический (содержащего ацетат и малат в качестве носителей резервной щелочности) в интенсивной терапии металкогольных психозов.

3. Результаты исследования доказывают эффективность применения озоно-кислородной газовой смеси с концентрацией озона 1,9 — 2,0 мг/л в лечении МП. Это дает все основания рекомендовать использование данной озонотерапевтической методики в комплексе интенсивной терапии металкогольных психотических расстройств, проводимой в отделениях реанимации и наркологии.

4. Совместное применение Стерофундина изотонического и газовой озоно-кислородной смеси, путем насыщения (барбатации) электролитного раствора, позволяет оптимизировать процесс лечения МП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Лесников Д. В. О модернизации лечебно-реабилитационного процесса в наркологии / Д. В. Лесников // Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы: сборник научно-практических работ. - Воронеж, 2011. - С. 2934.

2. Лесников Д. В. Интенсивная терапия металкогольных психозов / Д. В. Лесников, В. Л. Радушкевич // Медицинский алфавит. Неотложная медицина-2012.-№1,-С. 11-14.

3. Лесников Д. В. Метод физико-химической коррекции в интенсивной терапии металкогольных психозов / Д. В. Лесников // Материалы 6 Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых-медиков: тезисы докладов / под ред. К.Ш. Зыятдинова [и др.] - Казань: ИД Меддок, 2012. - С.88-91.

4. Лесников Д. В. Совершенствование метов интенсивной терапии металкогольных психозов / Д. В. Лесников, В. Л. Радушкевич // Материалы 1-го съезда врачей неотложной медицины: тезисы докладов. - М., 2012. -С.49.

5. Лесников Д. В. Интенсивная терапия металкогольных психозов при сочетанной патологии / Д. В. Лесников // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: материалы 6 научно-практической конференции. - Воронеж, 2012. - С. 176-182.

6. Лесников Д. В. Применение сбалансированного электролитного раствора насыщенного озоно-кислородной газовой смесью в интенсивной терапии металкогольных психозов / Д. В. Лесников, В. Л. Радушкевич // Традиции и модернизация в службе крови: приоритеты-качество и безопасность: материалы научно-практической конференции. - Воронеж, 2012. - С.303-313.

7. Лесников Д. В. Метод физико-химической коррекции сомато-психотических расстройств в интенсивной терапии неотложных состояний при отмене алкоголя / Д. В. Лесников, В. Л. Радушкевич // Скорая медицинская помощь. -2012. - №4. — С.93-99.

8. Лесников Д. В. Влияние озонотерапии на микроциркуляцию крови при металкогольных психозах / Д. В. Лесников, В. Л. Радушкевич // Послевузовское профессиональное образование: проблемы, решения, перспективы: сборник научно-практических работ. - Воронеж, 2012. - С. 301-303.

9. Лесников Д. В. Системный анализ клинико-биохимических показателей при металкогольных психозах / Д. В. Лесников, В. Л. Радушкевич // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2012. - №4. - С. 982-987.

Подписано в печать 15.09.2012 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 88 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10

Актуальность исследования.

Тяжёлый алкогольный абстинентный синдром (ААС) часто осложняется развитием металкогольных психозов (МП), сопровождающихся тяжелыми соматическими и психоневрологическими расстройствами, а также приводящих к гибели значительной части пациентов. Поэтому данные патологии у больных хроническим алкоголизмом и их терапия являются одной из самых актуальных проблем практической наркореаниматологии. Стремительное увеличение масштабов алкоголизации в РФ до пандемических размеров неуклонно повышает актуальность решения данной проблемы, т.к. частота развития МП напрямую коррелирует с количеством лиц страдающих хроническим алкоголизмом. Частота развития МП составляет 6-8% по данным И.В. Стрельчук, И.Г.Езриелев [121], а по материалам ВОЗ, 2003г. - 8-10% от общего числа пациентов с алкогольным абстинентным синдромом. Максимальная частота возникновения МП приходится на 40-44 года у мужчин, 45-49 лет у женщин [89]. За последние десятилетия наблюдается неуклонный рост возникновения МП. По данным ННЦ наркологии МЗСР РФ [58], в период с 1991г. по 2000г. заболеваемость алкогольными психозами выросла в четыре раза, а с 2000г. по 2010г. (данные Росстата) ещё в шестнадцать раз, и в 20 Юг число алкогольных психозов в некоторых регионах РФ составило 758,5 на 100 тыс. населения. С учётом этого, есть все основания предполагать дальнейшее возрастание актуальности и социальной значимости изучения проблематики металкогольных психозов. В последнее десятилетие отмечается несомненный рост числа тяжелых и атипичных алкогольных делириев, случаев раннего развития первого делирия (через три—пять лет со времени начала заболевания), алкогольных психозов у подростков. Летальность при тяжелых формах МП достигает 47% [27,160].

Существующие методы интенсивной терапии МП остаются малоэффективными. В тяжёлых случаях продолжительность психотических расстройств достигает 5 и более суток. В течение всего периода лечения организм пациента неизбежно подвергается повышенной фармакологической нагрузке сильнодействующими психотропными препаратами. И происходит это, как правило, в условиях выраженной полиорганной недостаточности, когда компенсаторные возможности организма, если не исчерпаны, то находятся на грани своих возможностей. В конечном итоге, вся интенсивная терапия сведена к временному поддержанию жизненно важных функций на период восстановления систем нейро-гуморальной регуляции организма. Продолжительность этого периода у каждого больного индивидуальна и может достигать недельного срока и более. В течение всего этого времени сохраняется угроза развития осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, а также других систем организма, значительно пострадавших во время предшествующей хронической алкоголизации. Все вышеперечисленные обстоятельства делают весьма актуальными дальнейшее изучение механизмов развития данной патологии и поиски новых, более эффективных, способов лечения металкогольных психозов.

Цель исследования.

Совершенствование методов интенсивной терапии металкогольных психозов.

Задачи исследования.

В соответствии с поставленной целью были определены задачи исследования:

1. Разработать аналитическую карту сомато-психотических расстройств, при лечении пациентов с МП.

2. Разработать и обосновать метод физико-химической коррекции сомато-психотических расстройств в интенсивной терапии МП.

3. Провести сравнительный анализ показателей сомато-психотических расстройств у пациентов основной и контрольной групп для оценки эффективности разработанного нового метода интенсивной терапии МП.

Научная новизна исследования.

Разработан новый метод интенсивной терапии МП на основе внутривенной инфузии сбалансированного по ионному составу электролитного раствора (содержащего ацетат и малат в качестве носителей резервной щелочности), насыщенного газовой смесью нескольких форм кислорода (атомарной, молекулярной и аллотропной) в комплексном лечении больных МП. Представлено теоретическое и практическое обоснование принципов применения данного метода в интенсивной терапии МП.

Впервые разработана и применена специальная карта, для анализа изменений сомато-психотических расстройств, в процессе лечения МП и сравнительной оценки эффективности лечения больных основной и контрольной групп исследования.

Впервые для исследования и анализа нарушений микроциркуляции при металкогольных психозах применён метод лазерной допплеровской флоуметрии, позволяющий объективно оценить состояние микроциркуляторного русла и динамику его изменения в процессе интенсивного лечения больных МП.

Впервые для оценки перфузии периферических тканей больных МП использовалось динамическое определение перфузионного индекса (Р1), с помощью пульсоксиметра «Мавто 11ас15» (США), позволяющего определять изменение объема крови, поступающего в капиллярную сеть в процессе лечения. Измерение Р1 обеспечило возможность получения более полной и объективной картины изменений капиллярного русла при МП.

Научно-практическая значимость исследования.

Включение разработанного метода ФХКСПР в комплекс традиционно проводимой интенсивной терапии при лечении МП, на ранних этапах, способствует более быстрой и эффективной редукции психотических явлений, а также нормализации работы вегетативной нервной системы, параметров периферической и центральной гемодинамики и метаболического гомеостаза, что позволяет: а) значительно снизить фармакологическую нагрузку на организм больного; б) избежать у пациентов развития осложнений со стороны дыхательной системы, ЖКТ, сердечно-сосудистой системы, нарушений ЦНС, трофических расстройств; в) обеспечить проведение реабилитации на более ранних сроках; г) быстрее восстановить трудоспособность и социальную значимость больных МП; д) уменьшить продолжительность нахождения пациентов на больничной койке и снизить летальность при данной патологии;

Результаты проведенной работы позволяют рекомендовать включение данного метода в комплекс лечебных мероприятий больных МП, протекающих с выраженными нарушениями в работе центральной и вегетативной нервных систем, периферической и центральной гемодинамики, а также метаболического гомеостаза. Это может быть использовано в практической работе специализированных отделений наркологии, реанимации и интенсивной терапии, а также подразделений иных медицинских специальностей, в своей деятельности сталкивающихся с необходимостью лечения металкогольных психозов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую лечебную деятельность наркологического отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Воронежа.

Полученные данные и результаты выполненной работы внедрены в учебный процесс кафедры скорой и неотложной медицинской помощи института дополнительного последипломного образования Воронежской государственной медицинской академии имени Н. Н. Бурденко.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Применение разработанного метода в комплексе интенсивной терапии, является эффективным способом физико-химической коррекции сомато-психотических расстройств больных с тяжелыми формами МП.

2.Разработанная методика физико-химической коррекции сомато-психотических расстройств в комплексе ИТ при МП, позволяет уменьшить тяжесть заболевания, снизить частоту развития тяжелых форм и осложнений металкогольных психозов.

3. Применение разработанного метода в комплексе интенсивной терапии на ранних этапах МП, способствует более быстрой редукции процесса и снижению летальности у больных.

4.Лечебное воздействие предложенного метода физико-химической коррекции сомато-психотических расстройств при МП проявляется: а) снижением тяжести психотических проявлений МП (дезориентировки, бреда, галлюцинаций, психомоторного возбуждения) вплоть до их полной редукции; б) снижением уровня эндотоксикоза; в) нормализацией параметров системной гемодинамики и микроциркуляторного русла; г) нормализацией параметров кислотно-щелочного состояния крови пациентов; д) увеличением насыщения гемоглобина крови кислородом. е) улучшением показателя койко-дня и снижением летальности.

Апробация диссертационной работы.

Основные положения диссертации представлены в материалах VI Всероссийской конференции молодых ученых-медиков (г. Казань, 27 февраля 2012 г.), 1 съезда врачей неотложной медицины (г. Москва, 5 мая 2012 г.), научно-практической конференции «Традиции и модернизация в службе крови: приоритеты - качество и безопасность» (г. Воронеж, 31 мая 2012 г.), VI научно-практической конференции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (г. Воронеж, 16 июля 2012 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 в изданиях, включенных в рекомендованный перечень ВАК РФ.

Структура диссертации:

выводы

1. Разработана аналитическая карта, позволяющая исследовать в динамике психопатологические, клинико-биохимические и микроциркуляторные нарушения при МП, а также оценивать эффективность лечения больных с металкогольными психозами.

2. Разработан новый метод физико-химической коррекции сомато-психотических расстройств при МП, основанный на внутривенно-инфузионном применении сбалансированного по ионному составу электролитного раствора, содержащего ацетат и малат в качестве носителей резервной щёлочности и насыщенного газовой смесью нескольких форм кислорода (атомарной - О", молекулярной - 02 и аллотропной - 03).

3. Сравнительный анализ показателей сомато-психотических расстройств у пациентов основной и контрольной групп проведенного исследования показал, что применение разработанного метода физико-химической коррекции сомато-психотических расстройств в комплексе интенсивной терапии МП приводит к более быстрой редукции галлюцинаторно-бредовой симптоматики, психомоторного возбуждения, дезориентировки, агрессии, страха и других психопатологических расстройств, купированию эндотоксикоза, нормализации параметров системной гемодинамики, микроциркуляции, кислотно-щелочного состояния и насыщения гемоглобина крови кислородом у пациентов с металкогольными психозами.

4. Клиническая результативность разработанного метода физико-химической коррекции сомато-психотических расстройств при МП продемонстрирована уменьшением продолжительности лечения в среднем с 4,12±1,7 до 1,08±0,5 койко-дня и достоверным снижением летальности при МП. В основной группе из 50 человек умерших не было, а в контрольной из 50 - умерло 7 (х2 = 7,53, р = 0,006).