Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика алкогольных психозов, сочетанных с соматическими заболеваниями

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

СТАРИНСКАЯ ЕЛЕНА ОЛЕГОВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ, СОЧЕТАННЫХ С СОМАТИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Специальность: 14.00.18- "Психиатрия"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2005

Работа выполнена в Сибирском государственном медицинском университете МЗ РФ и в Областном государственном учреждении здравоохранения «Томская клиническая психиатрическая больница».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Агарков

Александр Прокопьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Дресвянников Владимир Леонидович

кандидат медицинских наук, Загоруйко

доцент Елена Николаевна

Ведущая организация: Кемеровская государственная

медицинская академия МЗ РФ

Защита состоится "_"_2005 года в 10.00 часов на

заседании Диссертационного совета К 208.062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630090, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан "_"_2005 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Грибачева И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

По данным ВОЗ расстройства, связанные с употреблением алкоголя, в 1987 году занимали третье место в мире, а к 2007 году по прогнозам экспертов могут выйти на первое. На фоне наблюдающегося в последние годы резкого ухудшения наркологической ситуации в России растет число случаев возникновения и удельный вес в структуре наркологической патологии острых психотических расстройств (Иванец H.H., Анохина И.П., Стрелец Н.В., 1997).

В Российской Федерации средние показатели болезненности алкоголизмом и алкогольными психозами в 1993 году составляли 167,8 на 10000 населения (Кошкина Е.А., 1995), а по региону Западной Сибири, в частности, в некоторых районах Томской области превышали 400 больных на 10000 населения (Семке В .Я., Артемьев И. А., Балашов П.П., 1999). При этом отмечено, что рост заболеваемости алкогольными психозами в 1999-2001 гг. находится во взаимосвязи с увеличением показателей смертности от случайных отравлений. Показатель увеличения заболеваемости алкогольными психозами только за 2000-2001 гг. вырос на 52,9% (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2002).

Изучение влияния экзогенных факторов на формирование и течение алкогольных психозов подтверждается выявлением у данных больных в 44,8% случаев органического поражения головног о моз! а и вовлечением в патогенез психотического алкоголизма соматогенных факторов, которые имеют иные временные связи между синдромом отмены и алкогольным делирием (Сырейшиков В.В., 1980; Корнетов H.A., с соавт., 1985).

Наиболее часто в качестве коморбидной патологии центральной нервной системы у больных алкоголизмом рассматриваются травматические поражения головного мозга (Шумаков В.М., Гиндикин В.Я., Ряшитова Р.К., 1981; Семке В.Я., Бохан H.A., 1996; 2000; Агарков А.П., 2000). Вместе с тем, дня Томской области характерна высокая распространенность краевой патологии-описторхоза, и в связи с ухудшением социально-экономических условий жизни произошло значительное увеличение туберкулеза. Оба заболевания относятся к инфекционно-токсическим. Они изучались при алкогольной зависимости, но совершенно не исследованы при алкогольных психозах (Короленко Ц.П., Тимофеева А.С, 1986; Иммерман К.Л., Мельник В.И., 1987; ЯноваГ.В., 1993; Edeh А, 1989). Что касается сочетания алкоголизма и описторхоза, то этой проблеме была практически посвящена только одна работа (Миневич В.Б., 1990).

Таким образом, аюуальность исследования определяется высокой вероятностью сочетаний алкогольной зависимости, сопровождающейся клиникой алкогольных психозов и указанных инфекционно-токсических процессов. С практической точки зрения та е^^^Ц^^Щ^Ь^лижние на клинику и

БИБЛИОТЕКА I

СПмсрфрг О/-Л • о»

течение психотических форм алкоголизма значимых дополнительных факторов соматогенно! о отягощения, распространенных в Сибирском регионе. Анализ литературы показал, что в клинической психиатрии и наркологии не существует данных относительно влияния туберкулеза и описторхоза на формы алкогольных психозов. Также не исследованы особенности их течения Отсутствуют специальные реабилитационные программы и стандарты л акти-ки ведения таких пациентов, в том числе междисциплинарного типа.

Цель исследования:

На основе клинико-эпидемиологического исследования больных алкогольными психозами с инфекционно-токсическими расстройствами вследствие туберкулеза легких и описторхоза разработать лечебно-реабилитационные стандарты стационарной помощи.

Задачи исследования:

1. Исследовать распространенность психотического алкоголизма с комор-бидными инфекционно-токсическими расстройствами вследствие туберкулеза легких и описторхоза в Томской области за период 1999-2001 п.

2. Изучить клинику и течение алкогольных психозов, сочетанных с инфекционно-токсическими расстройствами вследствие туберкулеза легких и описторхоза.

3. Определить эффективность наркологической помощи больным алкогольными психозами с коморбидными расстройствами вследствие туберкулеза легких и описторхоза.

4. Разработать тактику ведения и лечебно-реабилитационные стандарты специализированной стационарной наркологической помощи больным с алкогольными психозами на фоне инфекционно-токсических расстройств.

Научная новизна исследования.

Впервые изучена распространенность алкогольных психозов, ассоциированных с коморбидными инфекционно-токсическими расстройствами вследствие туберкулеза легких и описторхоза в Сибирском регионе, и представлены клинико-эпидемиологические характеристики больных с психотическим алкоголизмом. На основе сравнительного клинического изучения групп больных с алкогольным психозом без сопутствующей патологии и алкогольным психозом в сочетании с туберкулезом и описгорхозом получены новые данные относительно клинического полиморфизма, рецидивирования и течения у больных основной группы Наиболее значимой клинико-психопа-гологической особенностью психотических форм алкоголизма с коморбидными инфекционно-токсическими заболеваниями является увеличение удельного веса галлюцинаторных голосов на фоне ясного сознания Клини-ко-эпидемиологическое исследование позволило доказать высокий удельный

вес алкогольного галлюциноза в структуре заболеваемости алкогольных психозов в целом. При этом наиболее часто галлюцинаторные голоса на фоне ясного сознания отмечаются среди больных, страдающих алкогольной зависимостью с коморбидной соматической (инфекционно-токсической) патологией - 50,3% алкогольных галлюцинозов. Коморбидность инфекционно-токси-ческих заболеваний вследствие туберкулеза и описторхоза с алкогольной зависимостью также определяет протрагированность течения при возникновении психотических расстройств. Разработаны оригинальные комплексные программы и составлены реабилитационные стандарты для больных алкогольными психозами, сочетанными с туберкулезом легких и описторхозом.

Практическая значимость результатов исследования.

В соответствии с основными положениями клинической эпидемиологии, важное значение принадлежит знанию частоты той или иной патологии, с которой врач встречается при работе в разных звеньях и специализированных службах здравоохранения, и оценке конкретного больного через вероятности изученной субпопуляции аналогичных больных. Нами получены следующие данные, имеющие практическое значение. За исследованный трехлетний (1999-2001 гг.) временной интервал, по сравнению с такими же временными промежутками более раннего периода, частота алкогольных психозов в стационарных условиях снизилась с 8,11 до 3,84 на 10000 населения. Формы алкогольных психозов, сочетанных с инфекционно-токсически-ми расстройствами вследствие туберкулеза легких и описторхоза, имеют иные сочетания в частоте встречаемости, чем среди больных психотическим алкоголизмом без токсико-инфекционных соматогенных факторов со сдвигом к преобладанию алкогольных галлюцинозов над алкогольным делирием. Дифференциация типов течения в разных группах больных с алкогольными психозами показала, что алкогольные психозы с выраженным соматогенным фактором имеют тенденцию к протрагированности в течение алкоголизма, большую склонность к рецидивам и значительно более длительному пребыванию на стационарной койке. Совокупность всех клинико-психопатологи-ческих данных, катамнестические наблюдения, а также опыт в тактике ведения пациентов с алкогольной зависимостью, страдающих также туберкулезом или описторхозом, позволили разработать 6 вариашов дифференцированных при рам м исследования, диагностики, лечения и прогноза течения, которые в значительной мере индивидуализируют подход к более гомогенным по ряду характеристик группам больных и позволяют повысить качес1во специализированной психиатрической помощи при алкогольных психозах, коморбидных с туберкулезом легких и описторхозом

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Алкогольные психозы, сочетанные с инфекционно-токсическими расстройствами вследствие 1уберкулеза лаких и описторхоза, составляют в

Томской области не менее 12,84 % от всех госпитализированных в течение 1999-2001 гг. больных. 2 Коморбидная инфекционно-токсическая патология обусловливает высокий удельный вес алкогольного галлюциноза и формирует тенденцию к хронизации алкогольных психозов. 3. Анализ эффективности наркологической помощи больным алкогольными психозами, сочетанными с инфекционно-токсической патолот ией, показал большую длительность госпитализации и повышенную частоту рецидивов по катамнестическим данным по сравнению с неосложненными формами психозов.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Личный вклад автора.

Весь материал, представленный в диссертации, обрабоган и проанализирован лично автором.

Внедрение резулм атов работ ы.

Полученные данные апробированы и внедрены в работ}' наркологических отделений Областного государственного учреждения здравоохранения "Томская клиническая психиатрическая больница»; включены в сертификационный цикл по наркологии на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФГ1К и ППС (факультет повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов) Сибирского государс1 венного медицинского университета.

Апробация.

Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции "Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения промышленно развит ых регионов России", посвященной 65-летию психиатрической службы Кемеровской области (Кемерово, 7-8 октября 2003 г), на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Формирование, течение, реабилитация психических расстройств в современных условиях", посвященной 110-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии Сибирского государственного медицинского университета (Томск. 27-28 февраля 2003 г), на межкафедральном совещании кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС, кафедры клинической психологии и психотерапии, кафедры общей и дифференциальной психологии факультетов клинической психологии, психотерапии и социальной работы СибГМУ (2004 г )

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 208 машинописных страницах текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов Библиографический указатель содержит 288 источника, в том числе 87 -- зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 9 рисунками и 25 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе выполнения исследования были изучены данные обо всех случаях стационарного лечения больных алкогольными психозами в Томской областной клинической психиатрической больнице за трехлетний период (1999-2001 гг.). Полученные данные подвергались стандартизации, согласно разработанной нами для этой работы специальной карте обследования больных с алкогольными психозами. В основу ее разработки были положены основные пункты, отраженные в "Карте стандартизированно1 о обследования больных алкоголизмом с коморбидным opi аническим поражением головного мозга травматического, гипертонического, цервикогенного генеза" (Томск, 1990). Данная схема используется в исследованиях отделения аддиктивных состояний НИИ ПЗ ТНЦ РАМН.

Итак, модифицированная нами карта обследования больных, перенесших алкогольный психоз, предусматривала также количественную оценку выраженности симптомокомплексов алкоголизма, острой алкогольной интоксикации, психотической симптоматики. Учитывались данные о тяжести и динамике проявлений алкогольного абстинентного синдрома. Отдельно оценивалась эффективность проводимых реабилитационных мероприятий. Вся информация, сосредоточенная в заполненных картах обследования, была перенесена на электронные носители и преобразована в "Базу данных об алкогольных психозах, выявленных в Томской области за 1999-2001 годы". Всего за указанный период было заре1 истрировано 1153 случая оказания стационарной помощи больным алкогольными психозами.

Диагностика изучаемых клинических характеристик при алкогольной зависимости в сочетании с туберкулезом легких и описгорхозом, а также психопатологических проявлений психотических форм алкоголизма проводилась в соответствии с кршериями ICD-! 0 (1994). Дополнительно использовалась классификация Н Н. Иванца и А.Л. Июнина (1983), а также "Глоссарий для унифицированной клинической оценки алкоголизма и алкогольных психозов" Примененные классификации в целом позволили добиться детальной стандартизации клинических данных, что повысило уровень репрезентативности материала для проводимого в ходе исследования анализа. При диагностике описгорхоза использовалась классификация H.H. Озерецковской, В.Г Бычковой и Н И. Скаредновой (1985) и Международная классификация болезней 10 пересмотра ВОЗ (1995) Классификация построена по принципу

стадийности развития патологического процесса В основе ее выделены три основные фазы патогенеза в ранней стадии болезни: ферментативно-токси-ческая, иммунологическая и иммунопатологическая Для хронической стадии болезни определен сложный комплекс патогенетических факторов При диат ностике туберкулеза легких также использовалась Международная классификация болезней 10 пересмотра ВОЗ (1995)

Исходя из поставленных задач, в настоящей диссертационной работе использовались следующие методы исследования: клинико-психопатологи-ч ее кий (оценка симптомов, синдромов и состояний больных алкогольными психозами в разные периоды наблюдения), клинико-динамический (оценка динамики клинических проявлений алкогольных психозов в процессе применения психофармакологических и других методов лечения), катамнестичес-кое прослеживание клинических данных и социальных характеристик больных; статистический (анализ результатов исследования методами математической статистики с автоматизированной системой обработки данных, непараметрические методы статистики: тесты Уилкоксона, Манна-Уитни, критерий х2), метод формирования дифференцированных лечебно-реабилитационных стандартов.

Все пациенты, проходившие диагностические и лечебные этапы терапии, обследовались в соответствии с современными рекомендациями, отвечающими перечням для общих и дополнительных методов исследований в соответствии с показаниями для алкогольной зависимости, делирия, туберкулеза легких, опис-торхоза. Использовались экспериментально-психологическое обследование, неврологическое, нейрофизиологическое (электроэнцефалография с компьютерной обработкой данных), соматическое, офтальмологическое (исследование структурных элементов глазного дна), реп л енологическое исследование органов дыхания (обзорная и боковая ренп енография, т омотрафия в двух проекциях, прицельная юмограмма), клинико-лабораторное (общий анализ крови, мочи, кала; определение содержания в крови общего белка и его фракций, билирубина, аминотрансфераз (ACT, АЛТ), сахара, остаточного азота; тимоловая и сулемовая пробы). Анализ мокроты или промывных вод бронхов на наличие микобактерий туберкулеза осущес шился методами простой бактериоскопии и флотации, а также бактериологическим методом с использованием питательных сред (Ле-венштейна-Иенсена, Финн П с определением чувствительности микобактерий к туберкулостатикам). Также проводились печеночные пробы, иммунологические анализы дуоденальное зондирование и другие исследования для объективной оценки состояния больно! о на различных этапах заболевания

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Распространенность алкогольных психозов и их динамика в определенный временной промежуток. При анализе материалов оказалось, что

распространенность алкогольных психозов за 1999-2001 гг., приведенная к интенсивным показателям (на 10 тысяч населения), составила по коэффициенту заболеваемости 3,84 на 10000 населения, что достоверно ниже (Р < 0,001) аналогичного показателя (8,11 на 10000 населения) в исследовании, проведенном в 1993-1997 гг. (Агарков А.П., 2000). Соответствующие показатели в другие временные промежутки равны: 1993 г. - 8,11; 1994 - 11,32. После 1994 г отмечался отрицательный прирост алкогольных психозов, и к концу 1997 г. этот показатель вновь составил 8,11 на 10 тысяч населения. Аналогичные нашему исследованию значения коэффициента заболеваемости психотическими формами алкоголизма отмечались в конце 80-х годов, когда они составили 3,8 на 10 тысяч населения в 1988 г. и 4,2 в 1989 г. (Агарков А.Г1., 1989) Сокращение распространенности алкогольных психозов в Томске и Томской области можно объяснить значительным числом новых социально-экономических и психоло1 ических факторов, не исключая ритмические хронобиологические процессы. Среди них, согласно нашему материалу, наибольшее значение имели реальная возможность потери рабочего места и безработица, которые грозят серьезными для жизни последствиями при наличии неразвитых для этого контингента лиц социальных служб помощи и поддержки. Часть больных алкоголизмом с относительно благоприятным течением заболевания, вероятно, отказалась от употребления спиртного в таких количествах, что вызывало ранее социальные проблемы, и ушла из поля зрения наркологов. Наоборот, те больные, у которых зависимость от спиртных напитков была максимально выражена и сопровождалась социальной деградацией, в условиях доступности алкоголя и отмены всех ограничений на его производство и продажу имели высокие шансы умереть. Эти два взаимосвязанных фактора вполне могли повлиять соответствующим образом на статистику алкоголизма и частоту распространенности алкогольных психозов.

Анализ частоты госпитализаций в Томскую областную клиническую психиатрическую больницу пациентов с алкогольными психозами за 1999-2001 гг., достоверных различий между экстенсивными показателями разных лет не выявил (1999 г. - 360 (26,5%); 2000 г. - 475 (41,2%); 2001 г. -372 (32,3%)), однако, наблюдается тенденция к снижению уровня первичных больных (1999 г. - 169 (55,2%); 2000 г. - 250 (52,6%); 2001 г. - 177 (47,6%)), за счет роста числа повторных госпитализаций (1999 г . - 137 (44,8%); 2000 г. -225 (47,4%); 2001 г. - 195 (52,4%)).

Половозрастной фактор и частота госпитализаций больных с алкогольными психозами. Для того, чтобы выяснить, как влияет пол больных на частоту госпитализации пациентов с алкогольными психозами, нами были рассчтаны соответствующие экстенсивные показатели. Подавляющее число госпитализаций за 1999-2001 гг приходилось на лиц мужского пола (70,2%). Полученные из анализа статистической документации данные свидетельствуют о тенденции к снижению относительных показателей первичной госпита-

лизации мужчин с психотическими расстройствами за период с 1999-2001 гг. (с 58,1% до 49,1%) и увеличению повторных (с 41,9% до 50,9%) Значения экстенсивных показателей первичных госпитализаций у мужчин максимальны в 1999 г (58,1%), повторных - в 2001 г. (50.9%). У женщин, также как и у мужчин, отмечено снижение первичных госпитализаций (с 58,1% до 49,1%), и увеличение повторных (с 41,9% до 50,9%). Однако статистически достоверных различий не выявлено. Таким образом, общие закономерности снижения первичной госпитализации пациентов с психотическим алкоголизмом в изученный временной интервал не зависят от пола.

С учетом, имеющихся в литературе различных точек зрения, иногда прямо противоположного харакгера, на возрастно-половые характеристики больных алкогольными психозами (Бехтель Э.Е., 1986; Елисеев A.B., 1990), мы отдельно проанализировали эти показатели. Оказалось, что подавляющее число госпитализаций (72,2%) составляли лица мужского пола. Более 2/3 всех поступлений (77,2%) по поводу алкоюльных психозов приходилось на долю лиц в возрасте 30-50 лет. Их удельный вес на протяжении всею анализируемого периода оставался стабильным. Лица младшей (до 30 nei) и старшей возрастной групп (более 50 лет) составили еоотве1С1венно - 0,7 и 22,1%.

Сравнительный анализ структуры алкогольных психозов в дискретный временной интервал. Патоморфоз любых форм паголохии в различных областях медицины всегда вызывал интерес клиницистов. Поэтому мы провели анализ клинической структуры алкогольных психозов за период с 1999-2001 гг. с учетом классификации МКБ-10 (для удобства изложения материала параллельно используется классификация МКБ-9).

Таблица 1

Анализ частоты госпитализаций в ТОКПБ лиц с различными клиническими формами алкогольных психозов за период с 1999 по 2001 гг.

Клинические формы алкогольных психозов ПО МКБ-10 1999 2000 2001 Всего

Абс % Абс. % Абс % Абс. %

Делирий (Б 10.4) 167 51,5 256 56,8 199 52,6 622 53,9

Галлюциноз (Р10 52) 156 48,2 184 40,8 167 44,2 507 44,0

Параноид (П0.51) - - 7 1,6 8 2,1 15 1,3

Хронические алкогольные психозы (Р10.6; П0.73; Р10.74) 1 0,3 4 0,8 4 1,1 9 0,8

Всею 324 100 451 100 378 100 1153 100

Преобладающими в численном отношении были делирий и галлюциноз. В целом У1 и формы алкогольных психотических расстройств составили 97,9%. Алкоюльный параноид отмечался только у 1,3% больных. Хронические алкогольные психозы, такие как корсаковский синдром, болезнь Гайе-Вернике или широко обсуждаемая в литературе, но пока гипотетическая "алкогольная деменция" (Carlen Р., Мс Andrews М , 1994, Kashimo Н , Kato М., 1997), в большей степени связаны с органической патологией мозга. Выявлен рост удельното веса когнитивных нарушений с 1999 по 2001 г. с 0,1 до 0,35%, что может быть косвенным свидетельством об увеличении распространенности поражения ткани головного мозга различного генеза у больных алкогольными психозами.

Клиническая и социодемографическая характеристика основной и контрольной групп. Как было сказано выше, всего за 3 года наблюдения (с 1999-2001 г.) в Томской областной клинической психиатрической больнице было 3apei истрировано 1153 поступления на стационарное лечение пациентов с диагнозом "алкогольный психоз" В 12,84% случаев установлено сочетание алкогольной симптоматики с инфекционно-токсическими расстрой-

ствами (туберкулез легких, оиисторхоз). Мы проанализировали клинические проявления психотических расстройств, сопоставив сведения о двух группах больных: с сопутствующей инфекционно-токсической патологией, и психозов без сопут ci вующей патологии по самым разным параметрам Были приведены общие данные о больных двух групп, для юго, чтобы решить вопрос об их сопоставимости Так, больные мужского пола составили в обеих группах подавляющее большинство- 87,2% среди пациентов с алкогольными психозами, сочетанными с инфекционно-токсической патологией и 89,2% среди больных с алкоюльными психозами без сопутствующей коморбидной патологии Первичных больных в первой группе - 61%, во второй - 60%. Средний возраст пациентов первой группы оказался несколько выше, чем вюрой труппы соолветственно 46,4J 5,3 и42.3±6,5 лет. Достоверных различий между па-циешами двух групп по уровню образования не выявлено. В первой группе обращает на себя внимание тог факт, чю 28,4% больных - одинокие люди, которые никогда не вступали в брак, или проживающие с родственниками (чаще всего - с родшелями). Различия при сопоставлении с аналогичным показателем второй группы (13,3%) носят достоверный характер (Р<0,05). Достоверных различий между первой и второй группами при сопоставлении экстенсивных показателей женатых, разведенных и вдовцов не найдено Детальное изучение трудового статуса больных с неосложненными формами алкогольных психозов и психозов, развивающихся на фоне инфекционно-ток-сического поражения, выявило достоверные различия В общем можно отметить, что в контрольной группе подавляющее число (91,6%) составили неквалифицированные и квалифицированные рабочие, а также пенсионеры В то же время, в основной группе половина больных не работала и не имела оформленной пенсии по болезни (52,2%). Инвачидов в экспериментальной группе было почти в 21 раз больше (16,7%), чем в группе контроля (0,8%). Причиной оформления инвалидности у больных основной группы во всех случаях был туберкулез легких.

Коморбидность психотического алкоголизма и соматических ток-сико-инфекционных заболеваний. Поскольку в нашем исследовании речь идет о сочетанной с алкогольными психозами инфекционно-токсической патологии, мы внимательно рассмотрели анамнестические сведения больных первой и второй трупп, учитывая два момента" туберкулез легких и обращение за фтизиатрической помощью, оиисюрхоз и обращение к инфекционисту или терапевту В 82,4% случаев формирование алкогольной зависимости предшествовало установлению диагноза туберкулеза (мужчины составили 78,4%, женщины 4,0%) В остальных 17,6% случаев алкоголизм выявлен у больных, уже страдавших туберкулезом (у мужчин в 14,9%. у женщин - в 2,7%) В 73,7% развитие алкоголизма предшествовало постановке диагноза описторхоза, (мужчины -42,1%. женщины - 31,6%), и только в 26,3% (муж-

чины- 15,8%, женщины - 10,5%) описторхоз был диагностирован до формирования алкогольной зависимости.

При сопоставлении клинических вариантов алкогольных психозов, со-четанных с туберкулезом легких и онисторхозом, с неосложненными алкогольными психозами, были выявлены достоверно значимые различия экстенсивных показателей алкогольного делирия в первой и второй группах (Р<0,01).___________

Сравнительный анализ распространенности клинических форм алкогольных психозов у больных первой и второй групп

Р < 0,01

Рисунок 1. Сравнительный анализ распространенности клинических форм алкоюльных психозов у больных первой и второй групп. Примечание Над столбцами указан процент госпитализации больных

Во второй группе (без инфекционно-токсической патологии) делирий встречался в 58,3%, а в первой группе (с инфекционно-токсической отя-гощенносп,ю) только в 39%. Частота алкогольных параноидов невелика, и в обеих группах не различается. В контрольной группе больных хроническими алкогольными психозами обнаружено не было, в то время как в экспериментальной группе их частота составила 6,5% (Р <0,01)

Наиболее интересные клинические данные были выявлены при анализе частоты встречаемости алкогольного галлюциноза. Обнаружились лосто-верные разчичия в большей частоте встречаемости вербального галлюциноза

в основной группе, чем в контрольной, где не было дополнительных соматогенных инфекционно-токсических факторов (Р < 0,05) Психопатологический делириозный синдром типологически больше сходен с общемозювой симптоматикой, главным образом, за счет явно ундулирующей картины помрачения сознания, дезориентировки, массивных зрительных галлюцинаций и психомоторного возбуждения. Алкогольный галлюциноз в силу избирательности и однообразия клинической картины самого симптома (вербальные галлюцинации) больше напоминает симптоматическое проявление очаговой нейроорганической дисфункции в результате интоксикационных и соматогенных вредностей. Учитывая, что у обследованных нами больных токсико-инфекционные заболевания носили хронический характер, их можно рассматривать в качестве дополнительной соматической вредности, формирующей, по С.Г. Жислину (1965), патологически измененную почву. Таким образом, можно предположить, чю экзогенные факторы начинают дополнительно вовлекаться в патог енез алкогольно1 о психоза на этапе обострения алкогольной зависимосш и, вероятно, оказывают модифицирующие воздействия на шпичные интоксикационные психозы, осуществляя вклад в развитие алкогольного галлюциноза Как следует из нашего материала и клинических наблюдений, дополнительный токсико-инфекционный фактор не являлся острым, связанным с обострением описторхоза или туберкулеза. В этих случаях, скорее всего хроническая, постоянно действующая основная и дополнительная интоксикация изменяет системную мозговую реактивность в ответ на суммарное действие соматогенных и токсических эффек гов эханола Очевидно, поэтому мы не наблюдали ярко окрашенных, сенсориальных и чувственных галлюцинаторных юлосов Наоборот, обращала на себя внимание их стерео1ишюсгь. повторяемость, нарушение цикла "сон-бодрствование" с появлением тревоги в вечернее время. Данные клинические особенности могут также косвенно указывать на возможность локальных явлений иатоло! ической инертности раздражительного процесса во второй сигнальной системе, что обусловливает, по А.Г. Иванову-Смоленскому, стереотипное повторение галлюцинаций В А Гиляровский (2003). описывая галлюцинации, разделял их на токсические и инфекционные подвиды. В обоих случаях, если речь шла о вербальных галлюцинациях, которые огтичались сенсорной (аффективной) насыщенностью. Более прогредиентное 1ечение алкоголизма за счет возникновения большей частоты алкогольного галлюциноза при повторном и последующих алкогольных психозах определяйся их тенденцией к протрагированносги и более частому рецедивировашно в группе пациентов с дополнительной соматогенной токсико-инфекционной вредностью.

Распределение клинических форм психотического алкоголизма с учетом динамики соотношения психопатологической и соматоневроло-гической симптоматики.

Клиническая характеристика алкогольных психозов у больных первой группы при первичных и повторных госпитализациях

первичные

повторные

□ Хронические алкогольные психозы

Рисунок 2 а Клиническая характеристика алкогольных психозов у больных первой группы при первичных и повторных 1 оспитализациях Примечание Над столбцами укатн процент госпитатзации больных Отмечены статистически значимые отличия первичной и повторной госпитализации в частоте встречаемости сравниваемых форм алкогольных психозов *(Р< 0,01).

Как в основной, так и в контрольной группе самой распространенной формой психоза при первичных госпитализациях был алкогольный делирий -53%, при повторных - алкогольный галлюциноз (59,5%). В обеих группах пациентов делириозные расстройства встречались чаще у первичных больных, чем у повторных

Клиническая характеристика алкогольных психозов у больных второй группы при первичных и повторных госпитализациях

повторные

■ Делирий

■ Галлюциноз

а Параноиды

О Хронические алкогольные психозы

Рисунок 2 б. Клиническая характеристика алкогольных психозов у больных второй группы при первичных и повторных госпитализациях. Примечание Над столбцами указан процент госпитализации больных

Выявлены также значимые отличия при госпитализации первичных и повторных больных с делириозными (Р = 0,0014) и галлюцинаторными расстройствами (Р = 0,0004)

Динамика алкогольных психозов при коморбидности с описторхозом или туберкулезом легких показала, что если при первичном поступлении преобладает делирий, при высоком удельном весе г аллюцинозов, то при повторной госпитализации в этой группе пациентов алкогольный галлюциноз начинает преобладать. Частота алкогольного параноида в три раза выше в основной группе, чем в группе пациентов без выраженных соматогенных факторов. Количесизо первичных и повторных 1 оспитализаций в первой и второй группе одинаково. Хроннчсские алкогольные психозы вообще не встречались у пациентов контрольной (руины.

Кроме собственно психотической симптоматики, составляющей основу диагностическог о заключения в каждом случае, у больных отмечались общесоматические и неврологические расстройства. Основываясь на данных медицинской документации, мы выделили наиболее существенные соматические симптомы (сердечно-сосудистые, гастроинтестинальные, дизуричес-кие, вегетативные), неврологические нарушения (вертеброгенные и церебро-

генные) В результате анализа, например, для делирия достоверные различия найдены почти по всем параметрам клинических проявлений абстинентного синдрома' в первой группе больных чаще встречались расстройства сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной системы и церебро-генная неврологическая патология Вертеброгенные неврологические расстройства во второй группе больных вообще не отмечались, а в первой они диагностированы в 54,8% случаев. Таким образом, делириозные расстройства у больных с коморбидной инфекционно-токсической патологией коренным образом отличаются от таковых у пациентов с неосложненными алкогольными психозами за счет многочисленных соматоневрологических отклонений Эта особенность не может не отразиться на реабилитационной тактике, проводимой психиатром-наркологом, и требует новых медицинских стандартов для организации специализированной помощи.

Кроме того, нами были проанализированы сведения о длительное!и пребывания в стационаре больных первой и второй групп с различными формами алкогольных психозов.

Таблица 2

Средняя длительность стационарного лечения больных алкогольными психозами первой и второй групп (в днях)

1999 г. 2000 г. 2001 г.

1 фуппа 36,7±4,3 27,1 ±4,6 23,6±4,9

2 группа 15,5±2,3 13,6±3,2 -

Выявлены статистически значимые различия показателей первой и в юрой группы (Р < 0,01). Средняя длительность пребывания в стационаре больных первой группы (с коморбидной инфекционно-токсической патологией) оказалась выше, чем второй (с неосложненными психозами). Как показали наши исследования, полное исчезновение психотической симптоматики при алко! ольном делирии, галлюцинозе и параноиде происходит примерно в одно время - на 5-12 день после начала интенсивной л ерании Различия в сроках пребывания на койке больных с алкогольным делирием, галлюцинозом и паранои-дом связаны с выраженностью соматических, неврологических расстройств

Совокупность полученных данных позволила сделать заключение для кражосрочного прогноза при алкогольных психозах, сочетанных с инфекционно-токсической патологией. При алкоюльных психозах с дополнительными сомаюгенными (токсико-ипфекционными) факюрами наиболь шее значение имеет не психопатологическая структура психотического состояния, а соматическая и невроло1 ическая симптоматика, обусловливающая более длительные сроки I оспитализации по сравнению с неосложненными алко! ольными психозами

Дифференцированные лечебно-реабилитационные стандарты тактики ведения больных с психотическим алкоголизмом и соматогенными вредностями. Для оптимизации стационарной помощи больным алкогольными психозами нами разработана система клинико-статис гических групп и лечебно-реабилитационных стандартов (ЛРС). В основу формирования отдельных дифференцированных групп больных и их ЛРС нами были положены клинические признаки болезни, социально-демографические показатели каждого больного, психотическая форма алкогольной зависимости, сочетанной с инфекционно-токсической патологией, и обоснованные ими потребности в определенных видах и объемах лечебно-реабилитационных программ Реализация лечебно-реабилитационных программ в условиях стационарной помощи предусматривает их дифференцированную реструктуризацию. Острота психотических расстройств, наличие сопутствующей инфекционно-токсической патологии, обусловленные ими виды и объемы диагностических процедур определяют деление всего периода стационарного лечения на ряд этапов:

— этап коррекции неотложных состояний;

— этап интенсивно! о лечения;

— этап долечивания,

— этап долечивания в режиме дневного пребывания.

Для каждой дифференцированной фуппы на каждом из указанных этапов стационарной помощи требуются различные по набору используемых диагностических, лечебных и реабилитационных методик объемы помощи.

Разработанные основные медицинские технологии применяются на конкретных этапах лечебно-реабилитационной программы. Они выражаются помимо клинической дифференциации фупп пациентов в создании определенных наборов обследования и диагностических, лечебных, реабилитационных процедур. Учитываются также средние сроки продолжительности каждого этапа ЛРС, размер ресурсов, вкладываемых в их реализацию, оценка их эффективности в соответствии с клиническими особенностями каждого случая. Эффективность лечебно-реабилитационной программы, которая определяется клиническими и психосоциальными показателями на момент окончания лечения, является результатом определенного, согласно нашей разработке, выполнения ЛРС.

Нами были выделены следующие клиник о-с мистические дифференцированные труппы, на которых проводилась отработка методики: ]. Больные алкогольной зависимостью, отягощенной туберкулезом легких, перенесшие алкогольный делирий.

2. Больные алкогольной зависимостью, отягощенной туберкулезом легких, перенесшие алкогольный галлюциноз.

3. Больные алкогольной зависимостью, отягощенной туберкулезом легких, перенесшие хронические алкогольные психозы

4. Больные алкогольной зависимостью, отягощенной описюрхозом, перенесшие алкогольный делирий.

5. Больные алкогольной зависимостью, отягощенной описюрхозом, перенесшие алкогольный галлюциноз.

6. Больные алкогольной зависимостью, отягощенной описторхозом, перенесшие хронические алкогольные психозы.

Приведем в качестве примера один из разработанных нами стандартов.

JIPC-2B: лечебно-реабилитационный стандарт этапа интенсивного лечения больных алкогольным галлюцинозом с туберкулезом легких (шифр МКБ-10: F 10.52. А 15-19).

Показания для проведения: наличие множественных вербальных галлюцинаций, развившихся на фоне синдрома отмены, появление галлюцинаторного бреда, тревоги, страха, двигательного возбуждения

Срок пребывания на этапе коррекции неотложных состояний и интенсивно! о лечения лечебно-реабилитационной программы: 7-8 дней.

Диагностические процедуры (% от общего числа больных): общий анализ крови (100% пациентов); клинический анализ крови: содержание электролитов, кальция, магния (30%), биохимическое исследование крови' билирубин (100%), при его патологии: ACT, АЛТ, пробы Бурштейна, сулемовая, тимоловая, общий белок (20%); азот, мочевина крови (20%), сахар крови (30%), анализы крови на RW, Hbs-Ag, ВИЧ-инфекцию (100%). Общий анализ мочи (100%). Анализы кала на яйце-глист (100%), диз группу, сальмонеллез и др. по эпид. показаниям Анализ на BL (100%). Рентгенологическое исследование органов дыхания (100%), анализ мокроты на наличие микобактерий туберкулеза (100%) Электрокардиография (50%) Электроэнцефалография (30%), ЭХО-элекгроэнцефалография (20%)

Лечебные мероприятия (% от общего числа пациентов), постоянное наблюдение за пациентом, контроль жизненно важных функций каждые 6 часов (100%), дезинтоксикационная терапия (100%); дегидратационная терапия (100%); противотуберкулезная терапия (100%), витаминотерапия (100%), корректировка нарушений электролитного баланса (50%); лечение сопутствующих соматоневрологических нарушений (60%); транквилизаторы (100%); нейролептики (50%), антидепрессанты (40%).

Лечебные процедуры, выполняемые медсестрой' инъекции внутривенные, внутримышечные, капельное введение препаратов. Раздача медикаментов.

Консультации (% от общего числа пациентов)' фтизиатр (100%), терапевт f70%), невропатолог (50%), окулист (10%).

Критерии завершенности этапа: редукция продуктивных психотических расстройств, появление частичной критики к болезненным переживаниям, формирование критического отношения к злоупотреблению алкоюлем как к причине, усугубляющей течение основного заболевания.

ЛРС-2С: лечебно-реабилитационный стандарт этапа долечивания больных с алкогольным галлюцинозом с туберкулезом легких (шифр МКБ-10: F:10.52. А 15-19)

Показания для пребывания на этапе: редуцированные галлюцинатор-но-бредовые переживания, аффективные и астенические расстройства, декомпенсация имеющейся фтизиатрической патологии после перенесенного алкогольного галлюциноза. Сроки пребывания на этапе: 7-8 дней

Диагностические процедуры (% о i общего числа больных): общий анализ крови (100%); клинический анализ крови: содержание электролитов, кальция, магния (50%); биохимическое исследование крови: билирубин (100%), при его патологии: ACT, AJ1T, пробы Бурштейна, сулемовая, т имоло-вая, общий белок (30%), азот, мочевина крови (50%), сахар крови (50%); анализы крови на RW, Hbs-Ag, ВИЧ-инфекцию (100%). Общий анализ мочи (100%). Анализы кала на яйце-i лист (100%), диз. группу, сальмонеллез и др. по эпид. показаниям. Анализ на BL (100%). Рентгенологическое исследование органов дыхания (100%), анализ мокроты на наличие микобактерий туберкулеза (100%). Электрокардиография (50%). Электроэнцефалофафия (50%), ЭХО-электроэнцсфалография (10%).

Лечебные мероприятия. (% oi общею числа пациентов): противотуберкулезная терапия (100%), витаминотерапия (100%), транквилизаторы (100%); нейролептики (70%), антидепрессанты (30%), физиопроцедуры (70%).

Лечебные процедуры, выполняемые медсестрой: инъекции внутривенные, внутримышечные, капельное введение препаратов. Раздача медикаментов.

Консультации (% от общего числа пациентов): фтизиатр (100%), терапевт (50%), невропатолог (50%), окулист (10%).

Критерии завершенности этапа: редукция галлюцинаторно-бредовых и аффективных расстройств, полная критика к болезненным переживаниям, компенсация туберкулеза легких, формирование критического отношения к злоупотреблению алкоголем как к причине, усугубляющей течение основного заболевания.

Для реализации на практике разработанных организационных изменений мы должны были привести в соответствие структуру и деятельность психиатрических отделений, обслуживающих больных алкогольными психозами, потребностям больных и возможностям отделений.

Структура отделений была приведена в соответствие с потребностями лечебно-реабилитационного процесса. Выделены койки коррекции неотложных состояний, койки интенсивного лечения, долечивания и дневного пребывания. К 1999 т оду стационарные койки, предназначенные для лечения алкогольных психозов, были дифференцированы в зависимости от клинических показаний, объема диагностических, лечебных и реабилитационных процедур, были разработаны и апробированы все выше описанные этапы.

Предпринятое исследование заключалось в оптимизации комплексной и дифференцированной терапии алкогольной зависимост и с психотическими

формами, отягощенными токсико-инфекционной патологией с помощью клинико-терапевтических и организационных видов помощи на разных этапах течения этих расстройств в соответствии с разработанными поэтапными дифференцированными ЛРС в течение периода 1999-2001 гг Выявленной за кономерностью явилось значительное сокращение сроков лечения больных в стационаре Эюг факт, по нашему мнению, обусловлен использованием новых методов организации специализированной помощи. Для оптимального внедрения в практику разработанных ЛРС для конкретных пациентов требуется увеличение работы с пациешами и их родственниками по психообразовательной программе, поскольку главным психосоциальным фактором в реализации ЛРС является информированное согласие

ВЫВОДЫ

1. Клинико-эпидемиологическое исследование больных с алкогольными психозами в течение 1999-2001 г. позволило определить, что коморбид-ность психотического алкоголизма и инфекционно-токсической патологии, обусловленной туберкулезом ли ких или описторхозом, в среднем составляет 12,8%. При этом социодемографические показатели больных с алкогольными психозами, отягощенными экзогенными факторами и без выявленного отягощения, достоверно не отличаются.

2. Отмечена тенденция к снижению значений экстенсивных показателей первичной госпитализации больных с алкогольными психозами от 55,2% в 1999 г. до 47,6% в 2001 г. при общей распространенности алкогольных психозов в Томской области, составившей коэффициен г заболеваемости 3,84 на 10000 населения - у 70,2% мужчин и 29,8% женщин.

3 Клинико- эпидемиологический анализ распространенности алкогольных психозов в течение 1999-2001 гг показал преобладание делириозных расстройств. которые отмечались в 51,5 56,8% от всех случаев, удельный вес галлюцинаторных расстройств сократился с 48,2 до 40,8%, алкогольные параноиды встречались в 1,6-2,1% случаев, а хронические алкогольные психозы наблюдались с частотой 0,3-1,1% среди всех исследованных больных.

4. Клиника алкогольных психозов, сочетанных с инфекционно-токсической патологией, хараюеризуется. в отличие от неосложненных алкогольных психозов, высоким уровнем галлюциноза (50,3%), частым рецидивированием и протрагированностью течения. Средняя длительность госпитализации больных алкогольными психозами, сочетанными с инфекционно-токсической па-iojíoi ией, составила за период 1999-2001 гг. в среднем 46,8 дня, что достоверно ошичается по сравнению с временем стационарного течения бопьных с алкогольными психозами без экзогенных вредностей - 33 1 дня (Р <" 0,05)

5. Выделение клинических групп больных алкогольными психозами с соче-танной соматической патологией и разработка дифференцированных лечебно-реабилитационных стандартов для каждой из них позволили стандартизировать варианты клинико-лабораторных исследований, улучшить оказание специализированной стационарной помощи, сократить длительность госпитализации. Всею сформировано 6 клинико-статистических 1рупп - с учетом вариаций сочетания алкоголизма с инфекционно-токси-ческими расстройствами вследствие туберкулеза легких и описторхоза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Данные клинической эпидемиоло1 ии показывают, что в Томской области при некотором снижении заболеваемости алкогольными психозами в сопоставимых величинах, отмечаемых по материалам статистической отчетности в Российской Федерации, регистрируется более высокая представленность алкогольных галлюцинозов В этой связи психиатрам и наркологам необходимо знать о перераспределении в частотах возникновения различных форм алкогольных психозов при алкогольной зависимости с учетом современного стиля употребления алкоголя, его качества и дополни гельных соматогенных вредностей.

2. При инициальных проявлениях развернутой клиники алкогольного абстинентного синдрома следует учитывать высокую вероятность развития алкогольного галлюциноза, особенно в случаях дополнительных соматических (токсико-инфекционных) заболеваний вследствие туберкулеза легких и краевой патологии - описторхоза.

3. При диагностике алкогольной зависимости или первого алкогольного психоза необходимо проводить тщательное соматическое и неврологическое обследование, так как больные с алкогольной зависимостью чаще болеют до начала алкогольного психоза туберкулезом легких и описторхозом. В лих клинических случаях лечебная программа требует определенной модификации комплексной тактики ведения и терапии этих токсико-инфекционных заболеваний, сочетанных с алкогольными психозами.

4 Разработка лечебно-реабилитационных стандартов дает возможность выделить основные способы распознавания, тактики ведения, необходимого набора исследований и поэтапных конкретных реабилитационных методов воздействия в зависимости от особенности каждого из случаев алкогольного психоза с коморбидной (токсико-инфекционной) патологией.

5 Дифференцированный подход с оценкой сочетанной патологии, стадии и клинических проявлений алкогольного психоза позволяет более последовательно решать вопросы распределения ресурсов для лечения, длительности пребывания в стационарных условиях, расширять тактику совмес-

тного лечения таких больных с инфекционистами и фтизиатрами путем внедрения в соматические стационары консультативной психиатрии и наоборот, привлечения к совместной тактике ведения фтизиатров и инфекционистов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Эпидемиологическая характеристика алкогольных психозов за 1999-2001 гг. /А.П. Агарков, Е.О. Старинская // Реабилитация в наркологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции (Томск, 28 февраля -1 марта 2002 г.). /Под ред. профессора H.A. Бохана. - Томск: Изд-во "РАСКО", 2002. - С. 3-5.

2 Социальные характеристики больных туберкулезом, перенесших алкогольные психозы /А П Агарков, Е.О. Старинская // Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2004. - № 1. - С. 24-26.

3. Клиническая характеристика алкогольных психозов, сочетанных с инфекционно-токсическим поражением центральной нервной системы. / Е.О. Старинская, А.П. Агарков // Сборник научных трудов, посвященный 110-летию кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии и медицинской психологии Сибирского государственного медицинскою университета (1892-2002 гг.) // Формирование, течение, реабилитация психически больных и поведенческих расстройств в современных условиях. - 2002 - С 105-108

4. Основные принципы и методы формирования лечебно-реабилитационных стандартов для оказания стационарной помощи больным алкогольными психозами и туберкулезом легких: Методические рекомендации. / Е.О. Старинская, А.П Агарков, С.Н. Янов. - Томск, 2005 -25 с.

5. Основные принципы и методы формирования лечебно-реабилитационных стандартов для оказания стационарной помощи больным алкогольными психозами и описторхозом: Методические рекомендации. / Е.О Старинская, А П. Агарков, J1.B Лукашова - Томск. 2005. - 25 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛТ - аланинаминотрансфераза

ACT - аспартатамино грансфераза

ЛРС - лечебно-реабилитационные стандарты

ЦНС - центральная нервная сисетма.

Подписано в печать 23 03.2005 г. Формат 60 х 90 Бумага офсетная. Гарнитура «Times New Roman». Печать - ризография. Тираж 100 экз. Заказ № 83. Отпечатано в ООО "Издательство "Курсив", тел. 52-67-80.

V

- 8 5 5 ß

РНБ Русский фонд

2006-4 3173

Актуальность темы.

По данным ВОЗ расстройства, связанные с употреблением алкоголя, в 1987 году занимали третье место в мире, а к 2007 году по прогнозам экспертов могут выйти на первое. На фоне наблюдающегося в последние годы резкого ухудшения наркологической ситуации в России растет число случаев возникновения и удельный вес в структуре наркологической патологии острых психотических расстройств (Иванец Н.Н., Анохина И.П., Стрелец Н.В., 1997).

В Российской Федерации средние показатели болезненности алкоголизмом и алкогольными психозами в 1993 году составляли 167,8 на 10000 населения (Кошкина Е.А., 1995), а по региону Западной Сибири, в частности в некоторых районах Томской области превышали 400 больных на 10000 населения (Семке В.Я., Артемьев И.А., Балашов П.П., 1999). При этом отмечено, что рост заболеваемости алкогольными психозами в 1999-2001 гг. находится во взаимосвязи с увеличением показателей смертности от случайных отравлений. Показатель увеличения заболеваемости алкогольными психозами только за 2000-2001 г. вырос на 52,9% (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2004).

Изучение влияния экзогенных факторов на формирование и течение алкогольных психозов подтверждается выявлением у данных больных в 44,8% случаев органического поражения головного мозга и вовлечением в патогенез психотического алкоголизма соматогенных факторов, которые доказываются через иные временные связи между синдромом отмены и алкогольным делирием (Сырейщиков В.В., 1980; Корнетов Н.А., с соавт., 1985).

Наиболее часто в качестве коморбидной патологии центральной нервной системы у больных алкоголизмом рассматриваются травматические поражения головного мозга (Шумаков В.М., Гиндикин В.Я., Ряшитова Р.К., 1981; Семке В.Я., Бохан Н.А., 1996; 2000; Агарков А.П., 2000). Вместе с тем, для Томской области характерна высокая распространенность краевой патологии-описторхоза, и в связи с ухудшением социально-экономических условий жизни произошло значительное увеличение туберкулеза. Оба заболевания относятся к инфекционно-токсическим. Они изучались при алкогольной зависимости, но совершенно не исследованы при алкогольных психозах (Короленко Ц.П., Тимофеева А.С., 1986; Иммерман K.JL, Мельник В.И., 1987; Янова Г.В., 1993; Edeh А., 1989). Что касается сочетания алкоголизма и описторхоза, то этой проблеме была практически посвящена только одна работа (Миневич В.Б., 1990).

Таким образом, актуальность исследования определяется высокой вероятностью сочетаний указанных инфекционно-токсических процессов с алкогольной зависимостью, сопровождающейся клиникой алкогольных психозов. С практической точки зрения также важно изучить влияние на клинику и течение психотических форм алкоголизма значимых дополнительных факторов соматогенного отягощения, распространенных в Сибирском регионе. Анализ литературы показал, что в клинической психиатрии и наркологии не существует данных относительно влияния туберкулеза и описторхоза на формы алкогольных психозов и особенности их течения.

Цель исследования: на основе клинико-эпидемио логического исследования больных алкогольными психозами с инфекционно-токсическими расстройствами вследствие туберкулеза легких и описторхоза разработать лечебно-реабилитационные стандарты стационарной помощи.

Задачи исследования:

1. Исследовать распространенность психотического алкоголизма с коморбидными инфекционно-токсическими расстройствами вследствие туберкулеза легких и описторхоза в Томской области за период 1999-2001 гг.

2. Изучить клинику и течение алкогольных психозов, сочетанных с инфекционно-токсическими расстройствами вследствие туберкулеза легких и описторхоза.

3. Определить эффективность наркологической помощи больным алкогольными психозами с коморбидными расстройствами вследствие туберкулеза легких и описторхоза.

4. Разработать тактику ведения и лечебно-реабилитационные стандарты специализированной стационарной наркологической помощи больным с алкогольными психозами на фоне инфекционно-токсических расстройств.

Научная новизна исследования.

Впервые изучена распространенность алкогольных психозов, ассоциированных с коморбидными инфекционно-токсическими расстройствами вследствие туберкулеза легких и описторхоза в Сибирском регионе, и представлены клинико-эпидемиологические характеристики больных с психотическим алкоголизмом. На основе сравнительного клинического изучения групп больных с алкогольным психозом без сопутствующей патологии и алкогольным психозом в сочетании с туберкулезом и описторхозом получены новые данные относительно клинического полиморфизма, рецидивирования и течения у больных основной группы. Наиболее значимой клинико-психопатологической особенностью психотических форм алкоголизма с коморбидными инфекционно-токсическими заболеваниями является увеличение удельного веса галлюцинаторных голосов на фоне ясного сознания. Клинико-эпидемиологическое исследование позволило доказать высокий удельный вес алкогольного галлюциноза в структуре заболеваемости алкогольных психозов в целом. При этом наиболее часто галлюцинаторные голоса без утраты ориентировки отмечаются среди больных, страдающих алкогольной зависимостью с коморбидной соматической (инфекционно-токсической) патологией — 50,3% алкогольных галлюцинозов. Коморбидность инфекционно-токсических заболеваний вследствие туберкулеза и описторхоза с алкогольной зависимостью также определяет протрагированность течения при возникновении психотических расстройств. Разработаны оригинальные комплексные программы и составлены реабилитационные стандарты для больных алкогольными психозами, сочетанными с туберкулезом легких и описторхозом.

Практическая значимость результатов исследования.

В соответствии с основными положениями клинической эпидемиологии, согласно которым большое значение принадлежит знанию частоты той или иной патологии, с которой врач встречается при работе в разных звеньях и специализированных службах здравоохранения, и оценке конкретного больного через вероятности изученной субпопуляции аналогичных больных нами получены следующие данные, имеющие практическое значение. За исследуемый период (1999-2001 гг.), по сравнению с более ранними временными промежутками (1993-1997 гг.), частота алкогольных психозов в стационарных условиях снизилась с 8,11 3,84 на 10000 населения. Формы алкогольных психозов, сочетанных с инфекционно-токсическими расстройствами вследствие туберкулеза легких и описторхоза, имеют иные сочетания в частоте встречаемости, чем среди больных психотическим алкоголизмом без инфекционно-токсических соматогенных факторов со сдвигом к преобладанию алкогольных галлюцинозов над алкогольным делирием. Дифференциация типов течения в разных группах больных с алкогольными психозами показала, что алкогольные психозы с выраженным соматогенным фактором имеют тенденцию к протрагированности в течение алкоголизма, большую склонность к рецидивам и более длительному пребыванию на стационарной койке. Совокупность всех клинико-психопатологических данных, катамнестических наблюдений, а также опыт в тактике ведения пациентов с алкогольной зависимостью, страдающих также туберкулезом или описторхозом, позволили разработать 6 вариантов дифференцированных программ исследования, диагностики, лечения и прогноза течения, которые в значительной мере индивидуализируют подход к более гомогенным по ряду характеристик группам больных и позволяют повысить качество специализированной психиатрической помощи при алкогольных психозах, коморбидных с туберкулезом легких и описторхозом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Алкогольные психозы, сочетанные с инфекционно-токсическими расстройствами вследствие туберкулеза легких и описторхоза, составляют в Томской области не менее 12,84 % от всех госпитализированных в течение 1999-2001 гг. больных.

2. Коморбидные (инфекционно-токсические) соматические заболевания влияют на симптоматологию алкогольной зависимости, обусловливают высокий удельный вес алкогольных галлюцинозов и формируют тенденцию к хронизации алкогольных психозов.

3. Анализ эффективности наркологической помощи больным алкогольными психозами, сочетанными с инфекционно-токсической патологией, показал большую длительность госпитализации и повышенную частоту рецидивов по катамнестическим данным по сравнению с неосложненными формами психозов.

Внедрение результатов работы.

Полученные данные апробированы и внедрены в работу наркологических отделений ОГУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница»; включены в сертификационный цикл по наркологии на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС Сибирского государственного медицинского университета.

Результаты исследования могут быть также использованы для обучения и переподготовки психиатров-наркологов на курсах и кафедрах факультетов повышения квалификации и профессиональной переподготовки кадров в Сибирском регионе, а также городах с высокими показателями заболеваемости открытыми формами туберкулеза.

Разработанные лечебно-реабилитационные стандарты стационарной наркологической помощи для больных, перенесших алкогольные психозы на фоне туберкулеза легких и описторхоза, апробированы и внедрены в практику в ОГУЗ ТКПБ.

выводы

1. Клинико-эпидемиологическое исследование больных с алкогольными психозами в течение 1999-2001 гг. позволило определить, что коморбидность психотического алкоголизма и инфекционно-токсической патологии, обусловленной туберкулезом легких или описторхозом, в среднем составляет 12,8%. При этом социодемографические показатели больных с алкогольными психозами, отягощенные экзогенными факторами и без выявленного отягощения, достоверно не отличаются.

2. Отмечена тенденция к снижению значений экстенсивных показателей первичной госпитализации больных с алкогольными психозами от 55,2% в 1999 г. до 47,6% в 2001 г. при общей распространенности алкогольных психозов в Томской области, составившей коэффициент заболеваемости 3,84 на 10000 населения у 70,2% мужчин и 29,8% женщин.

3. Клинико-эпидемиологический анализ распространенности алкогольных психозов в течение 1999-2001 гг. показал преобладание делириозных расстройств, которые отмечались в 51,5-56,8% от всех случаев; удельный вес галлюцинаторных расстройств сократился с 48,2 до 40,8%; алкогольные параноиды встречались в 1,6-2,1% случаев, а хронические алкогольные психозы наблюдались с частотой 0,3-1,1%. среди всех исследованных больных.

4. Клиника алкогольных психозов, сочетанных с инфекционно-токсической патологией, характеризуется в отличие от неосложненных алкогольных психозов высоким уровнем галлюциноза (50,3%), частым рецидивированием и протрагированностью течения. Средняя длительность госпитализации больных алкогольными психозами, сочетанными с инфекционно-токсической патологией, составила за период 1999-2001 гг. в среднем 46,8 дня, что достоверно отличается по сравнению с временем стационарного лечения больных с алкогольными психозами без экзогенных вредностей — 33,1 дня (Р < 0,05).

5. Выделение клинических групп больных алкогольными психозами с сочетанной соматической патологией и разработка дифференцированных лечебно-реабилитационных стандартов для каждой из них позволили стандартизировать варианты клинико-лабораторных исследований, улучшить оказание специализированной стационарной помощи, сократить длительность госпитализации. Всего сформировано 6 клинико-статистических групп - с учетом вариаций сочетания алкоголизма с инфекционно-токсическими расстройствами вследствие туберкулеза легких и описторхоза.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Резюмируя полученные данные, осветим некоторые вопросы, которые имеют общероссийскую тенденцию в распространенности неконтролируемого пьянства, алкогольной зависимости и алкогольных психозов. В этом отношении можно опираться на опыт предыдущих исследований, когда показатели распространенности алкогольных психозов были изучены в другие временные промежутки. С этой точки зрения, проведенная работа не является случайным фрагментом исследования, который решает узкую практическую задачу, так как проведенные нами исследования позволяют в лонгитудинальном исследовании продолжить изучение распространенности алкогольной зависимости и алкогольных психозов на клинико-эпидемиологическом материале, начатые в период коренных социально-экономических и психологических преобразований в обществе А.П. Агарковым (1999) и обобщенные в монографии А.П. Агарковым и И.Р. Семиным (2001).

При постановке вопроса о методе, который может быть наиболее доказательным в исследовании распространенности алкогольных психозов и их структуры заболеваемости, разработке на основе клинических проявлений и катамнеза данных о течении алкогольных психозов, мы остановились на клинико-эпидемиологическом методе. Как подчеркивает Флетчер Р.А. с соавт. (2004), в настоящее время клиническая эпидемиология стала наукой, позволяющей прогнозировать для каждого конкретного пациента клиническое течение болезни с использованием данных по аналогичным случаям. При получении точности прогнозов вполне естественной является более научно-обоснованная разработка тактики ведения аналоговых групп больных. Этот аргумент может вызывать возражение у клиницистов по поводу того, что тонкий клинико-психопатологический метод является главным в определении, диагноза прогноза и тактики лечения пациентов. Это, бесспорно, имеет важное значение, но в большинстве случаев диагноз, прогноз и результаты лечения для конкретного больного однозначно не определены и потому должны быть выражены через вероятности, которые могут быть выражены в закономерности. Второй момент, который следует подчеркнуть, заключается в следующем. Клиницисты довольно часто оценивают эпидемиологию как дисциплину, занимающуюся сугубо статистическими показателями. Между тем, в последние годы произошел существенный сдвиг в представлениях о сочетании понятий "клиническая медицина" и "эпидемиология". В современном понимании эти две "спаянные" дисциплины, которые в определенный период существовали отдельно, рассматривают по своему методическому подходу конкретного больного в контексте большой популяции, к которой принадлежит этот больной.

В связи со сказанным, мы опирались во всем нашем исследовании на принципы клинической эпидемиологии. Первой популяцией больных явились все пациенты с психотическим алкоголизмом, а второй популяцией, непосредственно изученной в настоящем исследовании, были больные с алкогольной зависимостью, перенесшие алкогольные психозы с сочетанной патологией. Одна из них - туберкулез легких — стала особенно значимой проблемой в условиях расслоения общества. Следовательно, и больные алкоголизмом имеющие, коморбидную соматическую патологию в виде данного "социального" заболевания, требуют определенной тактики ведения. Вторая патология больше относится к проблемам географической медицины (Авцын А.П., 1976). Описторхоз как краевая патология Обь-Иртышского бассейна также является достаточно существенным соматогенным (токсико-инфекционным фактором), который следует учитывать как в диагностике, так и в терапии психотических форм алкоголизма.

Исходя из сказанного, перейдем к некоторым конкретным данным. Предметом нашего анализа стала распространенность алкогольных психозов за 1999-2001 гг. (по материалам Томской областной клинической психиатрической больницы). Интенсивные показатели (на 10 тысяч населения) распространенности алкогольных психозов, по данным ТОКПБ, составили за

1999-2001 гг. 3,84, что достоверно меньше (Р < 0,001) аналогичных показателей (8,11 на 10000 населения), представленных в диссертационном исследовании А.П. Агаркова за 1993-1997 гг. (2001). Соответствующие показатели равны: 1993 г. — 8,11; 1994 - 11,32. После 1994 г. отмечался отрицательный прирост показателей алкогольных психозов, и к концу 1997 г. этот показатель вновь составил 8,11 на 10 тысяч населения.

Аналогичные нашему исследованию показатели отмечались в конце 80-х годов, когда они составили 3,8 на 10 тысяч населения в 1988 г. и 4,2 в 1989 г. (Агарков А.П., 1989). Сокращение распространенности алкогольных психозов в Томске и Томской области можно объяснить тем, что в новых экономических условиях, когда безработица стала реальностью и потеря рабочего места грозит серьезными последствиями, часть больных алкоголизмом с относительно благоприятным течением заболевания, вероятно, отказалась от употребления спиртного в таких количествах, что вызывало ранее социальные проблемы, и ушла из поля зрения наркологов. Наоборот, те больные, у которых зависимость от спиртных напитков была максимально выражена и сопровождалась социальной деградацией, в условиях доступности алкоголя и отмены всех ограничений на его производство и продажу имели высокие шансы умереть. Эти два взаимосвязанных фактора вполне могли повлиять соответствующим образом на статистику алкоголизма.

Анализ частоты госпитализаций в Томскую областную клиническую психиатрическую больницу пациентов с алкогольными психозами за 19992001 гг. достоверных различий между экстенсивными показателями разных лет не выявил. Однако отмечена неяркая тенденция к снижению уровня первичных больных.

Для того, чтобы выяснить, как влияет пол больных на частоту госпитализации пациентов с алкогольными психозами, мы рассчитали соответствующие экстенсивные показатели. Подавляющее число госпитализаций за 1999-2001 гг. приходится на лиц мужского пола (70,2%).

Полученные данные анализа статистической документации свидетельствуют о тенденции к снижению относительных показателей первичной госпитализации мужчин с психотическими расстройствами за период 1999-2001 гг. (с 58,1% до 49,1%), и увеличению повторных (с 41,9% до 50,9%). Значения экстенсивных показателей первичных госпитализаций у мужчин максимальны в 1999 г. (58,1%>), повторных - в 2001 г. (50,9%). У женщин максимальных значений показатели первичной госпитализации достигли в 2000 г. — 52,4%, а повторных - в 1999 и 2001 гг. соответственно - 55,6% и 55,9%. Однако статистически достоверных различий не выявлено.

Так как в литературе высказываются различные, иногда прямо противоположные точки зрения на возрастно-половые характеристики больных алкогольными психозами (Бехтель Э.Е., 1986; Елисеев А.В., 1990), мы отдельно проанализировали эти показатели по материалам Томской областной клинической психиатрической больницы за 1999-2001 гг. Оказалось, что подавляющее число госпитализированных (72,3%) — лица мужского пола. Более 2/3 всех госпитализаций (77,2%) в Томскую областную клиническую психиатрическую больницу по поводу алкогольных психозов в 1999-2001 гг. приходилось на долю лиц в возрасте 30-50 лет. Их удельный вес на протяжении всего анализируемого периода оставался стабильным. Лица младшей (до 30 лет) и старшей возрастной групп (более 50 лет) составили соответственно — 0,7 и 22,1%.

Полученные данные образовали основу клинико-эпидемиологического материала для дальнейшего изучения как осложненных форм алкогольных психозов, так и неосложненных. Видоизменение любых форм патологии под влиянием различных факторов и в различных областях медицины вызывает интерес клиницистов, поскольку и патологические формы изменчивости, выраженные через болезни, и факторы, влияющие на эту изменчивость — постулируют целостный антропологический подход к человеку (Корнетов Н.А.,1997).

Поэтому, помимо детального анализа структуры алкогольных психозов за период 1999-2001 гг. с разложением их на формы и частоту встречаемости этих форм в клинико-эпидемиологических данных, нами фиксировались все случаи токсико-инфекционных, коморбидных психотическому алкоголизму соматогений в форуе туберкулеза легких и описторхоза.

В 12,84% случаев установлено сочетание алкогольной симптоматики с инфекционно-токсическим поражением ЦНС (туберкулез легких, описторхоз). Анализ клинических проявлений психотических расстройств и сопоставление совокупности клинических данных и показателей течения в двух группах больных — с сопутствующей инфекционно-токсической патологией ЦНС и психозов без сопутствующей патологии — показали новые данные. При этом обе группы были сопоставлены по ряду социодемографических и возрастно-половых характеристик на предмет репрезентативности сравнения. Поскольку в нашем исследовании речь идет о сочетанной с алкогольными психозами инфекционно-токсической патологии, мы внимательно рассмотрели анамнестические сведения больных первой и второй групп, учитывая два момента: туберкулез легких и обращение за фтизиатрической помощью, описторхоз и обращение к инфекционисту или терапевту. В 82,4% случаев формирование алкогольной зависимости предшествовало установлению диагноза туберкулеза, (мужчины составили 78,4%, женщины 4,0%). В остальных 17,6%) случаев алкоголизм выявлен у больных, уже страдавших туберкулезом (у мужчин в 14,9%, у женщин в 2,7%). В 73,7% развитие алкоголизма предшествовало постановке диагноза описторхоза (мужчины -42,1%, женщины - 31,6%), и только в 26,3% (мужчины — 15,8%, женщины -10,5%) описторхоз был диагностирован до формирования алкогольной зависимости.

При сопоставлении клинических вариантов алкогольных психозов у больных первой и второй групп выявлено достоверное различие экстенсивных показателей, характеризующих удельный вес алкогольного делирия. Так, если в первой группе (с инфекционно-токсической отягощенностью) делириозные психозы встречались только в 39%, то во второй (без инфекционно-токсической патологии) - в 58,3%. В обеих группах пациентов делириозные расстройства отмечены чаще у первичных больных, чем у повторных.

В группе больных алкоголизмом, сочетанным с инфекционно-токсической патологией, самой распространенной формой психоза за 1999-2001 гг., по данным Томской областной клинической психиатрической больницы, был галлюциноз - 50,3%, в то время как у больных с «чистыми» алкогольными психозами это расстройство составило 40,1%. Эта форма психоза, как в первой, так и во второй группах, чаще диагностирована у повторных больных, чем у первичных. Алкогольный параноид в состоянии абстиненции выявлялся у больных первой группы (с сочетанной инфекционно-токсической патологией) в 2,5 раз чаще, чем во второй - 4,2% против 1,6%. Хронические алкогольные психозы вообще не диагностированы у больных второй группы, в то время как у больных первой группы они обнаружены в 6,5%.

Кроме собственно психотической симптоматики, составляющей основу диагностического заключения в каждом случае, у больных отмечались общесоматические и неврологические расстройства. Основываясь на данных медицинской документации, мы выделили наиболее существенные симптомы соматического (сердечно-сосудистые, гастроинтестинальные, дизурические, вегетативные) и неврологического ряда (вертеброгенные и цереброгенные). В результате анализа, например, для делирия достоверные различия найдены почти по всем параметрам клинических проявлений абстинентного синдрома: в первой группе больных чаще встречались расстройства сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделяющей систем и цереброгенная неврологическая патология. Вертеброгенные неврологические расстройства во второй группе больных вообще не отмечались, а в первой они диагностированы в 54,8% случаев. Таким образом, делириозные расстройства у больных с коморбидной экзогенно-органической патологией коренным образом отличаются от таковых у пациентов с неоеложненным психотическим алкоголизмом за счет многочисленных соматоневрологических отклонений. Эта особенность не может не отразиться на реабилитационной тактике врача-нарколога и требует новых медико-экономических стандартов для организации специализированной помощи.

Кроме того, нами были проанализированы сведения о длительности пребывания в стационаре больных первой и второй групп с различными формами психотического алкоголизма. Естественно, что средняя длительность пребывания в стационаре больных первой группы (с коморбидной инфекционно-токсической патологией) оказалась выше, чем второй (с неосложненными психозами).

Анализ позволил сформулировать следующее положение: для краткосрочного прогноза при алкогольных психозах, сочетанных с инфекционно-токсической патологией, наибольшее значение имеет не психопатологическая, а соматоневрологическая симптоматика, обусловливающая более длительные сроки госпитализации по сравнению с неосложненными алкогольными психозами. Как показали наши исследования, полная ликвидация психотической симптоматики при алкогольном делирии, галлюцинозе и параноиде происходит примерно в одно время — на 5-12 день после начала интенсивной терапии. Различия в сроках пребывания на койке больных с алкогольным делирием, галлюцинозом и параноидом связаны с выраженностью соматических, неврологических расстройств.

Для оптимизации стационарной помощи больным алкогольными психозами нами разработана система клинико-статистических групп и лечебно-реабилиатционных стандартов. В основу формирования отдельных дифференцированных групп больных и их лечебно-реабилитационных стандартов нами положены клинические признаки и индивидуальные социально-демографические особенности каждого больного психотическими формами алкогольной зависимости, сочетанной с инфекционно-токсической патологией, и обоснованные ими потребности в определенных видах и объемах лечебно-реабилитационных программ. Реализация лечебно-реабилитационных программ в условиях стационарной помощи предусматривает ее реструктуризацию. Острота психотических расстройств, наличие сопутствующей инфекционно-токсической патологии, обусловленные ими виды и объемы диагностических процедур определяют деление всего периода стационарного лечения на ряд этапов:

- этап коррекции неотложных состояний;

- этап интенсивного лечения;

- этап долечивания;

- этап долечивания в режиме дневного пребывания.

Для каждой дифференцированной группы на каждом из указанных этапов стационарной помощи требуются различные по набору используемых диагностических, лечебных и реабилитационных методик объемы помощи.

Основные медицинские технологии, применяемые на конкретном этапе лечебно-реабилитационной программы, выраженные в наборах диагностических, лечебных и реабилитационных процедур, средние сроки продолжительности данного этапа, размер ресурсов, вкладываемых в их реализацию, а также оценка их эффективности, в соответствии с клиническими особенностями каждого случая определяемая через требования к состоянию больного на момент окончания лечения, являются лечебно-реабилитационным стандартом (JIPC).

В результате анализа многих данных были выделены следующие клинико-статистические дифференцированные группы, на которых проводилась отработка методики:

Больные алкогольной зависимостью, отягощенной туберкулезом легких, перенесшие алкогольный делирий.

Больные алкогольной зависимостью, отягощенной туберкулезом легких, перенесшие алкогольный галлюциноз.

Больные алкогольной зависимостью, отягощенной туберкулезом легких, перенесшие хронические алкогольные психозы.

Больные алкогольной зависимостью, отягощенной описторхозом, перенесшие алкогольный делирий.

Больные алкогольной зависимостью, отягощенной описторхозом, перенесшие алкогольный галлюциноз.

Больные алкогольной зависимостью, отягощенной описторхозом, перенесшие хронические алкогольные психозы.

Приведем в качестве примера один из разработанных нами стандартов: JIPC-1C: лечебно-реабилитационный стандарт этапа долечивания больных алкогольным делирием с туберкулезом легких (шифр МКБ-10: F 10.4; А 15-19).

Показания для проведения: редуцированные галлюцинаторно-бредовые переживания, аффективные и астенические расстройства, декомпенсация имеющейся фтизиатрической патологии после перенесенного алкогольного делирия.

Сроки пребывания на этапе: 7 дней.

Диагностические процедуры (% от общего числа больных): общий анализ крови (100%); клинический анализ крови: содержание электролитов, кальция, магния (50%); биохимическое исследование крови: билирубин (100%), при его патологии: ACT, A JIT, пробы Бурштейна, сулемовая, тимоловая, общий белок (30%); азот, мочевина крови (50%), сахар крови (50%); анализы крови на RW, Hbs-Ag, ВИЧ-инфекцию (100%). Общий анализ мочи (100%). Анализы кала на яйце-глист (100%), диз. группу, сальмонеллез и др. по эпид. показаниям. Анализ на BL (100%). Рентгенологическое исследование органов дыхания (100%), анализ мокроты на наличие микобактерий туберкулеза (100%). Электрокардиография (50%). Электроэнцефалография (50%), Эхо-электроэнцефалография (10%).

Лечебные мероприятия • (% от общего числа больных): противотуберкулезная терапия (100%), витаминотерапия (100%), транквилизаторы (100%); нейролептики (30%), антидепрессанты (50%), физиопроцедуры (55%).

Лечебные процедуры, выполняемые медсестрой: инъекции внутривенные, внутримышечные, капельное введение препаратов. Раздача медикаментов.

Консультации (% от общего числа больных): фтизиатр (100%), терапевт (50%>), невропатолог (50%), окулист (10%).

Критерии завершенности этапа: редукция галлюцинаторно-бредовых и аффективных расстройств, полная критика к болезненным переживаниям, компенсация неврологических расстройств, формирование критического отношения к злоупотреблению алкоголем, как к причине, усугубляющей течение основного заболевания, активность в пределах стационара - помощь медработникам, проведение санитарно-гигиенических мероприятий.

Для реализации на практике разработанных организационных изменений мы должны были привести в соответствие структуру и деятельность N психиатрических отделений, обслуживающих больных алкогольными психозами, потребностям больных и возможностям отделений.

Отделения алкогольных психозов (мужское и женское) являются структурными единицами Томской областной клинической психиатрической больницы и функционально оторваны от наркологической и фтизиатрической службы. Это создает определенные проблемы в дальнейшем адекватном наблюдении и лечении больных, помощь которым была оказана в его условиях.

Структура отделений была приведена в соответствие с потребностями лечебно-реабилитационного процесса. Выделены койки коррекции неотложных состояний, койки интенсивного лечения, долечивания и дневного пребывания. К 1999 году стационарные койки, предназначенные для лечения алкогольных психозов, были дифференцированы в зависимости от клинических показаний, объема диагностических, лечебных и реабилитационных процедур, были разработаны и апробированы все выше описанные этапы.

Предпринятое исследование заключалось в изучении прохождения больными, принадлежавшими к указанным нозологическим группам, каждого этапа лечебно-реабилитационных программ в течение всего периода 1999-2001 годов. Выявленной закономерностью явилось значительное сокращение сроков лечения больных в стационаре. Этот факт, по нашему мнению, обусловлен использованием новых методов организации специализированной помощи. При этом значительное влияние на динамику рассматриваемого показателя оказало введение в действие Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1993), исключившего возможность проведения противоалкогольного лечения в недобровольном порядке.