Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клиника и патоморфоз алкогольных психозов у мужчин в условиях города

На правах рукописи

МАСЛЕННИКОВ Александр Алексеевич

КЛИНИКА И ПАТОМОРФОЗ АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗОВ У МУЖЧИН В УСЛОВИЯХ ГОРОДА

14.00.18-«Психиатрия» 14.00.45-«Наркология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ17753Ь

Томск-2007

003177536

Работа выполнена в ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава, ГУ Научно-исследовательском институте психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Уманский Станислав Маркович

доктор медицинских наук

Рахмазова Любовь Демьяновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Семке Аркадий Валентинович ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН

доктор медицинских наук

Агарков Александр Прокопьевич ОГУЗ Томская клиническая психиатрическая больница

Ведущая организация: ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава (Томск).

Защита состоится 27 декабря 2007 года в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН по адресу: 634014, Томск, пос. Сосновый Бор

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан ¿У ноября 2007 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций Д 001 030 01

кандидат медицинских наук

О Э. Перчаткина

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования Напряженная наркологическая ситуация в России в настоящее время характеризуется в определенной мере неуклонным ростом заболеваемости населения алкогольными психозами Данные официальной медицинской статистики свидетельствуют, что в среднем по Российской Федерации показатель заболеваемости алкогольными психозами составляет 47,5 на 100 тысяч населения (Кошкина Е А, 2001, Дмитриева Т Б , Игонин А Л , Клименко Т В и др , 2002) В ряде исследований констатируется, что за период 1999—2004 гг этот показатель вырос в 1,8 раза (Дмитриева Т Б, 2004, Кошкина Е А, Киржанова В В , 2004)

В Тюменской области (Уманский С М и др, 2005) в течение последних нескольких лет частота алкогольных психозов остается достаточно стабильной и составляет около 2000 случаев в год (показатель на 100 000 населения в 2001 г - 62,7, в 2002 г -60,5, в 2003 г - 62,6, в 2004 г - 59,3)

В работах прошлого столетия широко обсуждалась проблема патоморфоза алкогольных психозов, их структуры и клинических проявлений (Пуцай С А, 1966, Колотилин Г Ф, 1974, Хохлов Л К, 1977, Сырейщиков В В., 1981, Гулямов М Г, 1984, Гофман А Г, Шамота А 3 , 1994, Вгупктап Н , 1972, Кепэу Я , 1979) В научных исследованиях последнего десятилетия авторы отмечают интенсивный темп роста алкогольных психозов среди лиц молодого возраста и женщин, уменьшение доли абортивных и «классических» делириев, утяжеление течения картины заболевания (Агарков А П, 2000, Стрелец Н В, 2001, Разводов-ский Ю Е , 2002, Алиев 3 Н , 2004, Алиев 3 Н , Алиев Н А, 2005)

Весьма важную роль среди факторов, определяющих пато-морфоз алкогольных психозов, играет злоупотребление некачественными спиртными напитками - суррогатами алкоголя (Кра-сикЕ Д , Миневич В Б , Агарков А П , 1987) Отмечающийся рост потребления некачественных алкогольсодержащих напитков в последние годы с особой остротой требует изучения влияния на клинико-динамические характеристики как алкогольной зависимости, так и психотических состояний

Большое место в формировании атипичных психопатологических феноменов играет и коморбидная алкогольной зависимости патология (Бохан Н А, Ляшенко Г П , 1996, Агарков А П , Бо-

хан Н А , 1998, Бохан Н А , Иваничко П В , 2000, Агарков А П , 2000, Бохан Н А , Мандель А И , Ветлугина Т П , 2001;

В связи с широким распространением употребления наркотических препаратов вполне закономерно встает вопрос об их влиянии на формирование и клинические проявления алкогольной зависимости, в том числе и психотических состояний (Ровен-ская О А , 2000; Кузьминов В Н , 2002)

Происходящие изменения социально-экономического характера, особенно в переходный период, характеризующийся крайней нестабильностью ситуации, без сомнения, находят отражение в клинической картине болезненных переживаний Имеющиеся единичные публикации по данной проблеме в большей степени ставят на повестку дня, нежели решают, вопросы, связанные с патоморфозом алкогольных психозов и их лечением Поэтому актуальной и практически значимой представляется задача изучения клинической картины и течения психотических состояний алкогольного генеза, в реалиях современной наркологической ситуации.

Цель исследования изучение клинико-динамических характеристик алкогольных психозов у мужчин в условиях современного Западно-Сибирского города, выявление закономерностей патоморфоза, оптимизация терапевтических стратегий лечения этих состояний

Задачи исследования

1 Изучить клинические варианты и структуру алкогольных психозов

2 Выявить особенности формирования и течения алкогольной зависимости у больных алкогольными психозами

3 Изучить клинику алкогольных психозов, вызванных злоупотреблением только алкоголем

4 Исследовать клинику алкогольных психозов, вызванных злоупотреблением суррогатами алкоголя

5 Выявить особенности клинического течения алкогольных психозов у лиц, ранее систематически употреблявших опиаты

6 Определить основные факторы патоморфоза алкогольных психозов

7 Оптимизировать комплекс мероприятий для лечения изучаемой патологии

Основные положения, выносимые на защиту

1 Патоморфоз алкогольных психозов обусловлен влиянием факторов социального характера, употреблением суррогатов алкоголя и опийных препаратов (в анамнезе) Проявляется на уровне феноменологии в доминировании антропоморфных галлюцинаций, связи с социальными коллизиями. Острый алкогольный галлюциноз имеет наклонность к абортивному течению, алкогольный параноид перешел в разряд редко встречающихся

2 Алкогольная болезнь у пациентов зависимых от опиатов развивается значительно быстрей, что приводит к более ранней манифестации алкогольных психозов у этой группы больных, к более длительному их течению Употребление суррогатов алкоголя существенным образом ухудшает прогноз алкогольного делирия за счет резистентности к традиционной терапии и высокой частоты соматических осложнений

3 Включение препарата гепа-мерц в комплекс терапевтических мероприятий на этапе купирования психотических расстройств способствует повышению эффективности наркологической помощи больным алкогольными психозами при наличии отягощающих факторов зависимости от опиатов, употребления суррогатов алкоголя

Научная новизна исследования Впервые, основываясь на большом клиническом материале, подробно описана психотическая картина алкогольных психозов у мужчин, протекающих в условия современного города Выявлены тенденции патоморфо-за клиники алкогольных психозов, определены факторы, влияющие на этот процесс социокультуральные, употребление суррогатов алкоголя, зависимость от опиатов

В клинической картине определено доминирование антропоморфных галлюцинаций, созвучие психотических переживаний некоторым социальным коллизиям - феномен «социального эха», что особенно актуально для психозов, вызванных злоупотреблением только алкоголем

Впервые рассмотрено влияние употребления суррогатов алкоголя на клиническую картину протекающих в настоящее время алкогольных психозов, с преобладанием тяжелых форм данной патологии - протрагированный, мусситирующий, профессиональный делирии

Впервые описаны особенности формирования алкогольной болезни и течения алкогольных психозов у лиц, в прошлом сис-

тематически употреблявших опиаты (ранняя манифестация психозов, более длительное течение и т д)

Предложена комплексная программа терапии изучаемых болезненных расстройств с учетом различных отягощающих факторов, в том числе употребление суррогатов алкоголя, зависимость от опиатов ит д, которые существенно утяжеляют течение болезни

Впервые для лечения алкогольных психозов, вызванных злоупотреблением суррогатами алкоголя, был применен препарат гепа-мерц, что способствовало более благоприятному течению данной патологии

Практическая значимость Результаты проведенного исследования могут быть использованы для дифференциальной диагностики алкогольных психозов с другими психическими заболеваниями Знание современных тенденций патоморфоза алкогольных психозов, факторов, влияющих на их клиническое течение - социальные факторы, употребление суррогатов алкоголя и опиатов (в анамнезе), сопутствующей соматической и неврологической патологии и т д, позволяет прогнозировать течение этого заболевания

Практически значимым является применение препарата гепа-мерц на этапе купирования психотических расстройств, что способствует оптимизации лечения и повышению эффективности наркологической помощи больным алкогольными психозами

Основные результаты работы могут быть использованы при разработке и реализации научных программ дальнейшего изучения алкогольных психозов, а также в учебном процессе высшей медицинской школы и в ходе последипломного образования врачей психиатров и психиатров-наркологов

Внедрение результатов Полученные в ходе исследования данные внедрены в работу ГЛПУ ТО «Тюменский областной наркологический диспансер», введены в программы преподавания на кафедрах общей психиатрии с курсом медицинской психологии, психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсу>едены на областном заседании общества психиатров «Актуальные вопросы наркологии» (Тюмень, 2004, 2005, 2006), научно-практической конференции «Терапия и реабили-

тация пациентов с психическими расстройствами» (Тюмень, 2004), 1-й и 2-й научно-практических конференциях «Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов» (Тюмень, 2004, 2005), 3-й городской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая помощь жителям г Тюмени» (Тюмень, 2005), заседании Тюменского областного общества психиатров, наркологов и психотерапевтов (Тюмень, 2005)

Публикация результатов исследования По материалам исследования опубликовано 14 научных работ

Объем и структура диссертации Работа изложена на /ь/ страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, содержащего 197 источников, в том числе 152 отечественных и 45 иностранных, а также приложения Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 26 рисунками

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование выполнено в период с 2003 по 2006 г на базе отделения неотложной наркологической помощи ГЛПУ ТО «Тюменский областной наркологический диспансер»

Изучаемую выборку исследовании составили 250 пациентов, мужчин, обследованных лично автором, из числа проходивших стационарное лечение по поводу алкогольных психозов

Квалификация диагноза проводилась в соответствии с Международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

Для решения поставленных задач было сформировано три группы обследуемых лиц Первую группу составили 150 пациентов, проходивших лечение по поводу алкогольных психозов, вызванных злоупотреблением только алкоголем Средний возраст обследуемых данной группы - 40,41 ±0,72 года Во вторую группу вошли 60 больных, перенесших алкогольные психозы, вызванные злоупотреблением суррогатами алкоголя Средний возраст пациентов данной группы - 46,7±1,04 года К третьей группе были отнесены 40 пациентов, перенесших алкогольный психоз и имеющих зависимость от опиатов в анамнезе После прекращения приема наркотика (героин) они перешли к злоупотреблению алкоголем Средний возраст - 25,72±0,61 года

Основные методы Программа исследования была реализована с применением клинического, клинико-психопатологи-

ческого, клинико-динамического, лабораторно-электрофизио-логического и статистического методов

В качестве основного инструмента исследования была использована разработанная нами «Базисная карта обследования больного» Оценка статистической достоверности полученного материала проводилась методом вариационной статистики с применением ^критерия Стьюдента (Венчиков А И , 1974) Достоверным считались различия между сравниваемыми рядами с уровнем доверительной вероятности 95 % и выше При динамическом анализе, сравнении зависимых выборок использовали метод проверки значимости среднего значения разности пар Применялись статистические функции программы «Ехе1»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сравнительный анализ формирования и течения алкоголизма у больных, перенесших алкогольные психозы, в зависимости от принадлежности к выделенным группам позволил определить особенности формирования алкогольной зависимости Отмечено относительно благоприятное течение алкогольной болезни у пациентов 1-й группы по сравнению с остальными исследуемыми. Свидетельством этого является более позднее начало употребления алкоголя (20,8±0,49 года, р<0,05), соответственно абстинентный синдром у них сформировался в возрасте 29,6±1,4 года (р<0,05) Алкогольные психозы манифестировали в среднем в 36,8±0,49 года Характерны средние значения толерантности к алкоголю (0,725±0,7 литра водки, при р<0,001), обсессивное влечение является преобладающим в данной группе (85,4 %, р<0,001), в 68,0 % случаев (р<0,001) употребление алкоголя носило характер псевдозапоев

Больные 2-й клинической группы (систематически злоупотреблявшие суррогатами алкоголя) начали употреблять спиртные напитки в более раннем возрасте, чем пациенты из остальных групп (17,6±1,45 года) Абстинентный синдром сформировался у них на 3 года раньше (25,8±0,6, р<0,05), а алкогольный психоз -на 2 года раньше (34,5±1,79), по сравнению с пациентами 1-й группы Они показали самую низкую толерантность к спиртным напиткам (0,235±0,048 литра 40 % алкоголя, р<0,001) Компуль-сивное влечение отмечено в 60,0 % случаев Характерно также постоянное злоупотребление на фоне низкой толерантности (78,0%, р<0,001).

Для больных 3-й группы (зависимые от опиатов) было характерно начало употребления алкоголя в возрасте 18,5±0,68 года, формирование абстинентного синдрома у них происходило достоверно в самом молодом возрасте (21,5±0,24 года, р<0,001) и также в наиболее раннем возрасте (22,7±0,25 года) манифестировали алкогольные психозы, значительно раньше (р<0,001), чем у обследуемых групп сравнения Толерантность к алкоголю составила 1,1±0,04 литра водки (р<0,001), компульсивное влечение было зарегистрировано в 72,5 % случаев (р<0,001), постоянное пьянство на фоне высокой толерантности - в 70,0 % случаев (р<0,001)

Таким образом, систематическое злоупотребление опиатами в анамнезе, злоупотребление суррогатами алкоголя способствуют высокопрогредиентному и злокачественному течению алкогольной болезни, ее «молниеносному» развитию и ранней манифестации алкогольных психозов

Анализируя варианты абстинентного синдрома в исследуемой выборке, установлено, что наиболее часто встречался его психотический вариант (61,6 %) Реже имели место абстинентный синдром с судорожными припадками (13,6 %) и церебральный (12,0 %) Психотический вариант доминировал во всех трех группах больных Достоверно чаще у пациентов 2-й группы (26,6 %, р<0,05) встречалась абстиненция с судорожными припадками

У пациентов, систематически злоупотребляющих суррогатами алкоголя (2-я группа), гораздо чаще, чем у больных 1-й и 3-й групп, встречались алкогольные психозы в количестве трех (21,7%, р<0,01) и более (15,0 %, р<0,01) Зависимые от опиатов (3-я группа) наиболее часто перенесли два (37,5 %, р<0,001) и реже - три (20,0 %, р<0,01) алкогольных психоза На основании полученных данных можно говорить о большем риске развития повторных психотических состояний у лиц, зависимых от опиатов и систематически злоупотребляющих суррогатами алкоголя

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что систематическое злоупотребление опиатами и суррогатами алкоголя оказывает модифицирующие влияние на клинику алкогольной болезни, изменяет темпы формирования хронического алкоголизма, трансформирует картину алкогольного опьянения и абстинентного синдрома, приводит к более частому, а в ряде случаев и более быстрому развитию алкогольных психозов, утяжеляет их течение, является стигмами неблагоприятного те-

чения алкогольной болезни, обуславливает современный пато-морфоз Патоморфоз алкогольных психозов находит отражение в клинико-динамических характеристиках психотических состояний и частоте различных его видов в общей структуре

Настоящее исследование показало, что различные виды алкогольного делирия встречались у 72,4 % исследуемых больных, острый алкогольный галлюциноз диагностировался в 13,2 % наблюдений, структурно-сложный психоз - в 14,4 % случаев

Алкогольный делирий встречался в 57,3 % случаев у пациентов 1-й группы, в 100,0 % наблюдений 2-й группы, в 87,5 % случаев у исследуемых 3-й группы Эти данные подтверждают значительную роль суррогатов алкоголя и употребления наркотических средств в развитии алкогольного делирия Клиническая структура различных видов алкогольного делирия представлена следующим образом, систематизированный (41,9 %), протраги-рованный (27,0 %), классический вариант (12,7 %) и делирий с судорожными припадками (8,3 %) В единичных случаях встречались мусситирующий делирий (4,9 %), профессиональный делирий (2,3 %), делирий с психическими автоматизмами (1,7 %) и онейроидный делирий (1,2 %)

Доля классического делирия составила 20,9 % в 1-й и 14,3 % - в 3-й группе, тогда как систематизированный делирий встречался в 67,4 и 51,5 % случаев соответственно. Прослеживается заметный сдвиг от классического к систематизированному делирию. Достоверно чаще среди больных 2-й и 3-й групп диагностируется протрагированный делирий (60,0 %, р<0,001 и 34,2 %, р<0,01 соответственно), в сравнении с таковым показателем среди пациентов 1-й группы (1,2 %) Во 2-й группе классический делирий не встречался Наиболее частыми вариантами среди этих больных оказались такие тяжелые виды алкогольного делирия, как мусситирующий (13,3 %, р<0,05), профессиональный (6,7 %), делирий с судорожными припадками (20,0 %)

Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов из 2-й и 3-й групп преобладали более тяжелые формы алкогольного делирия (протрагированный, профессиональный, мусситирующий) Очевидно, значительную роль в этом сыграло употребление суррогатов алкоголя и опиатов

Установлено, что среди зрительных обманов восприятия при алкогольном делирии у больных изучаемых групп наиболее часто встречались антропоморфные видения (70,7 %), в то время как зоологические (16,0 %) и демономанические (13,3 %) галлю-

цинации, характерные для клинической картины классического делирия, наблюдались значительно реже

Антропоморфные видения при алкогольном делирии у больных всех изучаемых групп наиболее часто были представлены следующими галлюцинаторно-бредовыми образами знакомые, близкие, друзья-собутыльники, негативно настроенные к больным (28,9 %), криминальные элементы (25,8 %), представители спецслужб (21,0 %), террористы, боевики (11,0 %) Реже фигурировали представители иных национальностей (7,8 %), знакомые, близкие, друзья-собутыльники, настроенные позитивно к больным (4,7 %), экстрасенсы, целители (0,8 %)

Выявлены достоверные отличия фабулы антропоморфных галлюцинаций у пациентов групп сравнения Так, у представителей 1-й группы в психотической картине алкогольного делирия наиболее часто (36,5 %, р<0,01) фигурировали криминальные элементы, сотрудники спецслужб (23 %, р<0,01), террористы, боевики (17,3 %, р<0,01) Реже встречались представители иных национальностей (15,4 %, р<0,001), люди из обычного окружения (5,8 %), экстрасенсы, целители (2,0 %) У пациентов 2-й группы картина психоза ограничивалась видениями обыденной обстановки (68,0 %, р<0,001) Психотические переживания были скудны, маловыразительны и однообразны Значительно реже в фабуле галлюцинаторных переживаний встречались криминальные элементы (12,0 %), сотрудники спецслужб (10,0 %), террористы, боевики (6,0 %) Исследуемые 3-й группы чаще «видели» сотрудников спецслужб (38,5 %), представителей криминалитета (30,8 %), лиц из обыденного окружения (23,0 %) Реже в обманах восприятия фигурировали террористы, боевики (7,7 %)

У пациентов 1-й группы и большинства представителей 3-й группы наблюдались яркие, четкие, подвижные, цветные галлюцинаторные образы Их видения, как правило, носили сценопо-добный и комбинированный характер В то время как у пациентов 2-й клинической группы галлюцинации были скудны, маловыразительны и однообразны, часто ограничивались видением обыденной обстановки

Элементы синдрома Кандинского-Клерамбо, такие как слуховые (40,0 %) и зрительные (20,) %) псевдогаллюцинации, феномены идеаторного (20,0 %) и сенсорного (20,0 %) автоматизма, были зарегистрированы нами лишь у больных 1-й группы

Выявлено, что галлюцинаторные персонажи в психотической картине алкогольного делирия в 22,0 % случаев использовали

различные технические средства Они (у пациентов 1-й и 3-й групп) обозначались главным образом как взрывчатые вещества (52,5 %), средства слежения (32,5 %), воздействия (15,0 %) При этом феномен «технических средств» у пациентов из 2-й группы отсутствовал

Тактильные обманы восприятия при алкогольном делирии фигурировали в 30,9 % случаев Достоверно чаще они встречались у пациентов 3-й группы (51,7 %) в сравнении с 1-й (26,7 %, р<0,01) и 2-й (30%, р<0,05) группами В клинической картине описываемого делирия наиболее часто наблюдались бредовые идеи преследования (64,0 %), реже - ущерба (22,0 %), физического (5,6 %), гомосексуапьного воздействия (4,9 %), величия (2,3 %) и психического воздействия (1,2 %) Бредовые идеи величия (4,6 %), физического (бред трансплантационного воздействия) (11,6 %) и психического воздействия (2,4 %) встречались преимущественно у исследуемых 1-й клинической группы Бредовые переживания у пациентов 2-й группы ограничивались лишь идеями преследования (85,0 %, р<0,01) и ущерба (15,0 %) Среди больных 1-й и 3-й групп достаточно часто встречался бред преследования (47,6 и 75,8 % соответственно) Идеи ущерба наблюдались в этих группах реже и составили 26,8 и 22,8 % соответственно Идеи гомосексуального воздействия, фигурирующие в клинике алкогольного делирия у больных 1-й и 3-й групп, количественно отличались в незначительной степени (7,0 и 8,6 % соответственно)

Клиническая картина алкогольного делирия в 96,6 % наблюдений сопровождалась тревогой и страхом. Эмоциональная лабильность встречалась в 60,7 % случаев. Угрюмый, дисфориче-ский фон настроения фигурировал в 39,2 % случаев Благодуш-но-эйфорический аффект и субдепрессивные включения наблюдались в 3,3 и 1,1 % случаев соответственно

Эмоциональная лабильность встречалась достоверно чаще у обследованных 1-й группы (98,8 %, р<0,01) в сравнении с пациентами 3-й группы (71,4 %). Среди больных 2-й группы указанный феномен отсутствовал Благодушно-эйфорический аффект (6,9 %) и субдепрессивные включения (2,3 %) фигурировали только среди пациентов 1-й группы Мрачный, дисфорический фон настроения был характерен для всех пациентов 2-й группы (р<0,001) Дисфорический фон настроения встречался достоверно чаще у больных 3-й группы (28,6 %, р<0,01) в сравнении с пациентами 1-й группы

Таким образом, эмоциональные расстройства среди обследованных 1-й группы были представлены наиболее полно, в то время как во 2-й группе они были ограничены угрюмым, мрачным, дисфорическим настроением при отсутствии эмоциональной лабильности Пациенты 3-й группы наиболее часто испытывали страх, тревогу, сопровождаемые агрессивностью, эмоциональной лабильностью, нередко с дисфорическим фоном настроения

Суицидальное поведение наблюдалось в целом у 6,6 % больных алкогольным делирием Наиболее часто суицидальная активность встречалась у пациентов 3-й группы (24,1 %, р<0,05)

Выраженное психомоторное возбуждение было отмечено в 69,6 % случаев, возбуждение в пределах постели - в 30,4 % случаев Наиболее часто (91,8 %) выраженное психомоторное возбуждение наблюдалось среди пациентов 1-й группы, что достоверно больше, чем во 2-й (56,7 %, р<0,001) и 3-й (60 %, р<0,01) группах В пределах постели психомоторное возбуждение наиболее часто (56,7 %, р<0,001) встречалось среди больных 2-й группы

Критический выход из психотического состояния в целом наблюдался у 61,3 % пациентов, литический - у 38,6 % Из психотического состояния вышли критически 97,6 % (р<0,01) больных 1-й группы и 41,7% (р<0,01) 3-й группы, в сравнении с 2-й (3,4 %) Литический выход из психоза наблюдался почти у всех (96,6 %, р<0,01) пациентов 2-й группы

Средняя продолжительность психотического состояния при алкогольном делирии составила 6,36 суток Наименьшая его длительность была зарегистрирована у пациентов 1-й группы (3,13±0,19, р<0,001) Наибольшая продолжительность психотического состояния имела место у обследуемых 2-й группы (9,93±0,49, р<0,001) У больных 3-й группы этот показатель был существенно ниже (6,03±0,7, р<0,001)

Таким образом, в клинической картине алкогольного делирия, протекающего в настоящее время у лиц, употребляющих только алкоголь (1-я группа), произошли определенные изменения, обусловленные патоморфозом - доминирование антропоморфных галлюцинаций, появление новых галлюцинаторно-бредовых образов (боевики, террористы, агенты ФСБ, сотрудники спецназа), применение различных «технических средств» и пр Психотические переживания пациентов были созвучны с некоторыми социальными коллизиями ситуация локального военного конфликта

на Северном Кавказе, экономическое напряжение в обществе, угроза терактов и т д - «феномен социального эха»

У пациентов, злоупотребляющих суррогатами алкоголя (2-я группа), наблюдалось только делириозное помрачение сознания При этом отмечалось малопродуктивное течение делирия, приобретающего порой характер аментивно-подобного расстройства сознания. Преобладали наиболее тяжелые формы алкогольного делирия (протрагированный, мусситирующий, профессиональный) с нечеткими, размытыми, скудными, однообразными галлюцинаторными переживаниями Психоз, как правило, протекал более длительно Эмоциональные нарушения ограничивались страхом, тревогой, угрюмым дисфорическим фоном настроения. Безусловно, суррогаты алкоголя являются одним из факторов, обуславливающих патоморфоз и утяжеляющих течение алкогольного делирия

У больных, ранее систематически употреблявших опиаты (3-я группа), содержание психотических переживаний при алкогольном делирии мало чем отличается от описанной нами клинической картины данной патологии у пациентов 1-й группы Достаточно четко прослеживается воздействие социальных и культу-ральных факторов - «феномен социального эха» Велик удельный вес протрагированного делирия Чаще наблюдался литиче-ский выход из психоза В основном преобладали дисфорические расстройства настроения при сохраняющейся в большинстве случаев эмоциональной лабильности Больные часто были злобны, агрессивны Все это, несомненно, является одним из проявлений патоморфоза, обусловленного систематическим употреблением в прошлом опиатов

В процессе исследования мы выявили в обследованной выборке 33 случая острого алкогольного галлюциноза, в том числе в 1-й группе - 31 наблюдение, в 3-й - 2 наблюдения Среди пациентов 2-й клинической группы данная патология отсутствовала Доля вербального галлюциноза составила 84,9 %, галлюциноза с психическими автоматизмами - 15,1 %

Исследуя характер галлюцинаторных переживаний при галлюцинозе, было установлено, что различные вербальные галлюцинации встречались во всей выборке (100,0 % наблюдений) Наиболее часто это были голоса угрожающего (42,5 %) и обвиняющего (18,2 %) характера Нередко (12,1 %) они имели выраженную императивную окраску Вербальные галлюцинации музыкального (9,0 %) и ущербного (9,0 %) содержания встречались

реже Галлюцинации гомосексуального (6,0 %) и эротического (3,0 %) характера присутствовали в картине психоза довольно редко Кроме того, наблюдалась бредовая интерпретация голосов криминальных элементов (39,3 %), сотрудников спецслужб (33,4 %), террористов, боевиков (18,3 %), а также людей из близкого окружения (9,0 %)

Установлено, что у пациентов 1-й группы в картине острого алкогольного галлюциноза превалировали (74,2 %) вербальные галлюцинации поливокального характера Элементы синдрома Кандинского-Клерамбо встречались у 15,2 % больных и были представлены преимущественно слуховыми псевдогаллюцинациями (40,0 %) Пациенты сообщали, что прослушивают телефонные разговоры операторов сотовой связи, как будто они подключены к ним, слышат переговоры агентов спецслужб, «как по рации» Таким образом проявляется «феномен сканера» Реже среди обследованных встречались явления сенсорного (40,0 %) и идеаторного (20,0 %) автоматизмов Зрительные псевдогаллюцинации и феномены моторного автоматизма в психотической картине острого алкогольного галлюциноза не фигурировали Тактильные галлюцинации были выявлены в 6,0 % наблюдений

Бредовые расстройства в клинике острого алкогольного галлюциноза наиболее часто проявлялись идеями преследования (36,3 %) и нанесения ущерба (21,2 %) Реже фигурировал бред физического, «трансплантационного» (15,2 %), гомосексуального (12,1 %) и психического (6,0 %) воздействия В редких случаях (3,0 %) встречались идеи ревности Не были выявлены бредовые идеи отравления, самообвинения и величия

Обнаружено, что «технические средства» в переживаниях больных имели место в 33,3 % случаев Среди них доминировали средства слежения (63,7 %), реже - взрывчатые вещества (27,3 %), в единичных случаях - средства воздействия (9,0 %)

Эмоциональные нарушения при галлюцинозе у всех обследованных пациентов протекали в виде тревоги, страха на фоне эмоциональной лабильности Субдепрессивные включения имели место в 18,2 % случаев Суицидальная активность (9,0 %) наблюдалась под воздействием голосов осуждающего, императивного и гомосексуального контекста Обычно это выражалось в ианесении самопорезов на руках, шее Психомоторное возбуждение отмечалось в большинстве случаев (81,0 %), в то время как в пределах постели оно протекало в 19,0 % наблюдений

Продолжительность психотического состояния в среднем составила 2±0,6 суток, в 84,8 % случаев выход из психотического состояния был критический

У пациентов 3-й группы (употребление опиатов в анамнезе) острый алкогольный галлюциноз был диагностирован только в 2 случаях Его клиническая картина ограничивалась вербальными галлюцинациями угрожающего содержания, отрывочными, кратковременными бредовыми идеями преследования Отсутствовал поливокальный характер галлюцинаций, не фигурировали «средства воздействия», не встречался феномен Кандинского-Клерамбо

Таким образом, нами констатировано изменение клинической структуры острого алкогольного галлюциноза редко встречается вербальный вариант в его классическом понимании. Под воздействием современного социума, средств массовой информации сместились акценты в клинике галлюциноза с появлением новых галлюцинаторно-бредовых образов боевики, террористы, агенты ФСБ, бред «трансплантационного» воздействия, феномен «сканера». Часто в галлюцинаторных переживаниях фигурируют «технические средства» Кроме того, выявлена отчетливая тенденция к абортивному течению острого алкогольного галлюциноза

В процессе исследования у 36 больных был диагностирован структурно-сложный алкогольный психоз 33 пациента из 1-й группы, в 3-й - 3 пациента Во 2-й клинической группе данная патология отсутствовала В 63,9 % случаев алкогольный галлюциноз переходил в делирий, значительно реже делирий сменялся галлюцинозом (22,3 %), в 13,8 % наблюдений делирий чередовался с онейроидом. У всех больных структурно-сложным алкогольным психозом имели место зрительные галлюцинации Вербальные галлюцинации были характерны для 77,7 % пациентов

Среди зрительных преобладали антропоморфные видения (75 %), демономанические (13,9 %) и зоологические (11,1 %) галлюцинации встречались значительно реже Антропоморфные галлюцинаторные образы были представлены преимущественно сотрудниками спецслужб (29,6 %), криминальными элементами (25,9 %), реже - террористами, боевиками (11,1 %), лицами иных национальностей (11,1 %) В редких случаях в тематике галлюцинаторных переживаний встречались популярные актеры, ве-

дущие, участники реалити-шоу (14,8 %), люди из референтного окружения (7,5 %)

Выявлено, что вербальные галлюцинации наиболее часто проявлялись в виде голосов угрожающего (33,4 %) и императивного (22,2 %) характера Реже имели место галлюцинаторные переживания гомосексуального (13,8 %) и эротического (11,1 %) содержания Сравнительно редкими являлись слуховые галлюцинации музыкального (8,3 %) и обвиняющего (8,4 %) содержания.

В ходе исследования установлено, что элементы синдрома Кандинского-Клерамбо при структурно-сложном алкогольном психозе встречались у 41,7 % больных, наиболее чаще они были представлены слуховыми (33,3 %) и зрительными (20,0 %) псевдогаллюцинациями, феноменами идеаторного автоматизма (26,7%) Сенсорный (13,3 %) и моторный (6,6 %) автоматизмы встречались несколько реже «Технические средства» фигурировали у 44,4 % больных структурно-сложным алкогольным психозом Наиболее часто они были представлены средствами слежения (19,4 %) и воздействия (16,6 %) Тактильные галлюцинации встречались у 22,2 % больных

Выявленные расстройства мышления в клинике структурно-сложного алкогольного психоза преимущественно были представлены идеями преследования (58,3 %), реже - идеями ущерба (11,1 %), величия (11,1 %) и гомосексуального характера (8,3 %) В единичных случаях отмечались идеи психического и физического воздействия, ревности (2,7 %)

Эмоциональные расстройства в виде страха, тревоги и эмоциональной лабильности при структурно-сложном психозе наблюдались у всех обследованных больных Сниженный фон настроения и благодушно-эйфорический аффект отмечались в 25,0 и 13,8 % наблюдений соответственно Суицидальная активность была выявлена в 8,3 % случаев, о чем свидетельствовали самопорезы на предплечьях, шее Типичным было выраженное психомоторное возбуждение (86,1 %) и только в 13,9 % случаев малого размаха Выход из психотического состояния расценивался как критический у 69,4 % больных, как литический - у 30,5 % Средняя продолжительность психотического состояния у больных структурно-сложным алкогольным психозом составила 5,3±0,2 суток

Клиническая картина структурно-сложного алкогольного психоза у 3 пациентов, зависимых от опиатов, была маловырази-

тельной и протекала в основном в виде кратковременных, отрывочных бредовых идей преследования и нечетких вербальных галлюцинаций

Психотическая картина при структурно-сложном алкогольном психозе довольно полиморфна В первую очередь следует подчеркнуть, что доминируют антропоморфные галлюцинации, достаточно полно представлены феномены синдрома Кандинского-Кперамбо, зрительные и слуховые псевдогаллюцинации Так же, как при делирии и остром алкогольном галлюцинозе, под воздействием современного социума, средств массовой информации появились новые галлюцинаторные образы (террористы, боевики и т д), имеют место «феномен сканера», бред «трансплантационного воздействия», «феномен телегероя»

Таким образом, в клинической картине всех видов алкогольных психозов (делирий, острый алкогольный галлюциноз, структурно-сложный психоз) прослеживается определенное «тематическое сходство», что, на наш взгляд, является проявлением патоморфоза, обусловленного влиянием социокультуральных факторов (экономико-политическая и общественная ситуации, влияние средств массовой информации, технический прогресс) Данный вид патоморфоза характерен для психозов у пациентов, употребляющих алкоголь и имеющих зависимость от опиатов в анамнезе У представителей 2-й группы исследования, злоупотребляющих суррогатами алкоголя, психоз представлен лишь делирием, который протекает малопродуктивно

Более чем у половины исследуемых больных (52,0 %) встречалась та или иная соматическая патология, при этом больные 1-й клинической группы отличались большим соматическим благополучием Среди пациентов 2-й группы чаще, чем в 1-й, встречаются поражения желудочно-кишечного тракта (30,1 %) и сердечно-сосудистой системы (20,0 %), заболевания крови (15,0 %) и пневмонии (10,0 %, р<0,001) Употребление суррогатов алкоголя способствует появлению довольно тяжелой соматической патологии, тем самым отягощает течение психоза и повышает риск развития осложнений У пациентов 3-й группы вследствие наркотизации (в анамнезе) доминируют вирусные гепатиты В, С, (30,0 %), а также ВИЧ-инфекция (7,5 %) Неврологическая патология была выявлена у 61,6 % исследуемых, в превалирующем большинстве это были пациенты 2-й и 3-й групп У пациентов 2-й группы наиболее часто встречались эписиндром на фоне абстиненции (31,7 %, р<0,05) и энцефалопатия сложного генеза (алко-

гольная в сочетании с посттравматической) - 30,0 % Чувствительная (3,3 %), а также сочетанная чувствительная и двигательная (15,0 %) формы алкогольной полинейропатии встречались только у больных этой группы, что свидетельствует о несомненном поражающем действии на нервную систему суррогатов алкоголя Токсическая энцефалопатия имела место только у пациентов 3-й группы (27,5 %), что являлось результатом употребления героина и токсических примесей в его составе

Появление тяжелой соматоневрологической патологии при употреблении суррогатов алкоголя и опиатов существенно видоизменяет и утяжеляет течение алкогольной болезни, психотических состояний и требует в большинстве случаев терапевтического воздействия с учетом их коморбидных взаимоотношений Нами совместно со специалистами соответствующих профилей проводилось лечение больных алкогольными психозами с учетом различных отягощающих факторов (употребление суррогатов алкоголя и опиатов, наличие соматической и неврологической патологии) Условно говоря, терапия больных алкогольными психозами подразделяется на два периода психотический и постпсихотический Целью лечения больных в психотическом периоде являлось купирование психотических расстройств, психомоторного возбуждения, поддержание жизненно важных функций Задачи терапии в постпсихотическом периоде были определены как обеспечение интеллектуально-мнестической сохранности пациента, купирование астенических, вегетативных, аффективных расстройств

Больные 1-й группы в психотическом периоде получали лечение, включающее инфузионную, симптоматическую, нейромета-болическую, гепатотропную терапию, коррекцию метаболических нарушений, психотропную терапию, плазмоферез

В постпсихотическом периоде широко применялась нейроме-тяболическая терапия (ноотропил, аминалон и т д), особенно при астенических и мнестических расстройствах, витаминотерапия, психофармакотерапия для купирования аффективных расстройств, гепатотропная терапия Применялись неспецифические средства укрепления гомеостаза ФИБС, экстракт алоэ и т д Проводилась физиотерапия

Лечение пациентов, ранее злоупотреблявших опиатами (3-я группа), имеет ряд специфических особенностей В психотическом периоде возникали трудности при внутривенном введении лекарственных средств из-за плохой выраженности перифери-

ческих вен Отмечалась высокая терапевтическая резистентность к психотропным препаратам (галоперидол, феназепам, сибазон), что особенно актуально при купировании психомоторного возбуждения в психотическом периоде и требует назначения относительно больших дозировок этих средств, в сравнении с обследуемыми 1-й и 2-й групп В постпсихотическом периоде в ряде случаев применялись корректоры поведения (неулептил), редко назначались малые дозы нейролептиков (сонапакс, тиа-прид) для терапии довольно выраженных и полиморфных аффективных расстройств

Лечение пациентов 2-й группы в силу тяжести состояния и риска развития побочных осложнений представлялось наиболее проблематичным и имело определенные особенности В психотическом периоде было целесообразно назначение в больших дозах витаминов группы В, глюкортикоидов, кардиотонических средств (допамин) При этом психофармакотерапия психотического состояния у пациентов 2-й группы проводилась с особой осторожностью из-за риска развития сердечно-сосудистой недостаточности, коллаптоидных состояний, остановки дыхания Нейролептики практически не применялись, транквилизаторы (сибазон, феназепам) назначались в малых дозах Терапия больных в постпсихотическом периоде в целом соответствовала базисной, но требовала сравнительно больших дозировок ноо-тропов (пирацетам, пикамилон, аминалон и т д), чем у больных 1-й и 3-й фупп

У больных 2-й группы (30 человек) мы применяли препарат гепа-мерц, обладающий гипоаммониемическим, дезинтоксика-ционным действиями, что было актуально в лечении делириоз-ных расстройств Были выделены 2 подгруппы исследуемых подгруппа А состояла из 30 пациентов 2-й клинической группы, в комплексную терапию которых был включен гепа-мерц, подгруппа В включала 30 наблюдений в той же группе алкогольного делирия, в терапии которого гепа-мерц не использовался

Препарат вводили внутривенно капельно (20,0 мл) в психотическом периоде У больных, которые получали препарат гепа-мерц (подгруппа А), длительность психотического состояния была короче (7,5±0,6 суток, р<0,05), чем в подгруппе В (9,1 ±0,4) После выхода из психотического состояния не наблюдалось выраженного астенического синдрома, как в подгруппе В, кроме того, пациенты быстрее восстанавливались в интеллектуально-

го

мнестическом плане, сокращалась длительность пребывания больных в палате интенсивной терапии

ВЫВОДЫ

1 Клинико-динамический анализ алкогольных психозов у мужчин (250 человек) позволил определить структуру госпитальной болезненности данной патологии алкогольный делирий (72,4 %), структурно-сложные психозы (14,4 %), острый алкогольный галлюциноз (13,2 %)

1 1 Наиболее распространенным вариантом делирия является систематизированный (41,9 %), классические варианты представлены в 12,7 % случаев

1 2 В структуре острого алкогольного галлюциноза преобладает вербальный галлюциноз (84,9 %)

1 3 Структурно-сложный алкогольный психоз в 63,9 % случаев протекает в варианте галлюциноз - делирий

2 Сравнительное изучение формирования алкогольной зависимости у лиц с психотическими состояниями показало различия, достигающие уровня достоверности (от р<0,05 до р<0,001), в зависимости от факта употребления «чистого» алкоголя (1-я группа), его суррогатов (2-я группа) и употребления опиатов в анамнезе (3-я группа)

2 1 Наиболее злокачественное течение отмечено у больных 2-й и 3-й групп, относительно благоприятное - у больных алкогольными психозами 1-й клинической группы

2 2 Среди пациентов, злоупотребляющих суррогатами, доминируют компульсивное влечение к алкоголю (60,0 %), постоянное пьянство на фоне низкой толерантности (70,0 %)

2 3 Для больных с употреблением опиатов в анамнезе характерны постоянное пьянство (70,0 %) на фоне высокой толерантности (1,1 ±0,04) и компульсивное влечение к алкоголю (72,5 %)

2 4 Для пациентов 2-й группы характерны быстрое формирование абстинентного синдрома и появление алкогольного психоза (на 2 и 3 года соответственно раньше, чем в 1-й группе при р<0,05)

2 5 У больных 3-й группы абстинентный синдром сформировался в наиболее молодом возрасте (21,5±0,24, р<0,001) Продолжительность 1-й и 2-й стадий заболевания до развития алкогольного психоза в 3—4 раза короче, чем в 1-й группе, и составила соответственно 0,5±0,68 (р<0,05) и 1,9±0,24 (р<0,001) года В наиболее раннем возрасте развивается алкогольный психоз (22,7±0,25, р<0,001)

3 Анализ клинико-динамических характеристик алкогольных психозов позволил выявить основные направления и факторы патоморфоза в группах исследования

31 Под воздействием социокультуральных факторов (политической, социально-экономической ситуации, средств массовой информации и технического прогресса) стали доминировать антропоморфные галлюцинации, психотические переживания созвучны социальным коллизиям, что привело к появлению новых галлюцинаторно-бредовых образов (феномены «социального эха», «сканера», «телегероя», бред «трансплантационного» и «целебного» воздействия)

3 2 При злоупотреблении суррогатами алкоголя (2-я группа) отмечается преобладание тяжелых форм течения психоза протрагированный (60,0 %), мусситирующий (13,3 %), профессиональный (2,6 %) делирии Отмечается малопродуктивное течение делирия, приобретающего порой характер аментивно-подобного

3 3 Для пациентов 3-й группы (употребление опиатов в анамнезе) отличительной особенностью является высокий удельный вес протрагированного делирия (34,2 %, р<0,01), в клинической картине - ярко выраженное психомоторное возбуждение, в продуктивной симптоматике - «феномен социального эха»

4 Значимую роль в процессе патоморфоза играет большая соматическая (52,0 %) и неврологическая (61,6 %) отягощен-ность больных алкогольными психозами Наиболее высока степень этой отягощенности среди больных 2-й и 3-й клинических групп

4 1 У пациентов 2-й группы достоверно (р<0,05) чаще отмечены хронический гепатит неуточненной этиологии (25,0 % от всей патологии), кардиомиопатии (11,7 %), железодефицит-ная анемия (8,3 %), энцефалопатия сложного генеза (40,0 %), алкогольные полинейропатии (18,3 %)

4 2 Для больных 3-й группы наиболее характерны хронический вирусный гепатит (30,0 %), железодефицитная анемия (5,0 %), энцефалопатия сложного генеза (47,5 %)

5 Определены предпочтительные социально-демографические характеристики для пациентов в группах исследования

5 1 Основной удельный вес случаев психоза для пациентов, употребляющих алкоголь, приходится на возраст пациентов от 40 до 50 лет, для употребляющих суррогаты алкоголя - 51— 60 лет, для употребляющих опиаты (в анамнезе) - 18—30 лет

5 2 В 33,6 % случаев исследования пациенты являлись безработными, при этом число безработных во 2-й и 3-й группах в сравнении с 1-й было соответственно в 13 и 14 раз выше

5 3 Высок процент «холостых» в 3-й группе (70,0 %), во 2-й группе - «разведенных» (76,6 %)

5 4 Больных, имеющих судимости во 2-й и 3-й группах, практически в 2 и 3 раза больше в сравнении с 1-й группой

6 Больные алкогольными психозами нуждаются в комплексной, дифференцированной терапии с учетом факторов па-томорфоза и его клинических проявлений (суррогаты алкоголя, опиаты, соматоневрологическая патология) Применение препарата гепа-мерц у исследуемых 2-й группы (употребляющих суррогаты алкоголя) позволило сократило длительность психотического состояния в среднем на 1,6 суток

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Алкогольные психозы у лиц с зависимостью от опиатов (предварительное сообщение) // Тюменский медицинский журнал - 2004 - Вып 1 -С 8—9 (Соавт С М Уманский, А А Маргушин)

2 Клиника алкогольного делирия, вызванного преимущественным злоупотреблением суррогатами алкоголя // Тюменский медицинский журнал - 2004 - Вып 3—4 - С 77—79 (Соавт С М Уманский, Л Д Рахмазова, А А Маргушин)

3 Некоторые современные тенденции в клинике алкогольных психозов // Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов материалы 1 научно-практ конф - Тюмень, 2004 -С 149—151

4 Алкогольные психозы у лиц с зависимостью от опиатов (особенности клиники, течения // Тюменский медицинский журнал - 2004 - Вып 4 -С 14—16 (Соавт С М Уманский, Л Д Рахмазова, А А Маргушин)

5 Патоморфоз клиники алкогольных психозов // Академический журнал Западной Сибири - 2005 - Вып 1 - С 57—59 (Соавт С М Уманский, Л Д Рахмазова, А А Маргушин, И И Казанцев)

6 Патоморфоз острого алкогольного галлюциноза И Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов материалы 2 научно-практ конф -Тюмень, 2005 - С 130—132 (Соавт С М Уманский)

7 Алкогольные психозы в Тюменской области эпидемиология и патоморфоз // Тюменский медицинский журнал - 2005 — Вып 2 — С 41—42 (Соавт С М Уманский, М С Уманский, П Б Зотов)

8 К клинике алкогольных психозов // Медицинская наука& Образование Урала -2005 - Вып 3 -С 99

9 Хронический алкоголизм и алкогольные психозы у лиц с зависимостью от опиатов // Тюменский медицинский журнал - 2005 - Вып 4 -С 25—27 (Соавт С М Уманский)

10 Алкогольная болезнь и зависимость от опиатов II Наркологическая ситуация Проблемы и решения - Тюмень, 2005 - С 49—56 (Соавт С М Уманский)

11 Современные тенденции в клинике алкогольных психозов // Наркологическая ситуация Проблемы и решения - Тюмень, 2005 - С 57—63 (Соавт С М Уманский)

12 Об опыте работы отделения неотложной наркологической помощи // Наркологическая ситуация Проблемы и решения - Тюмень, 2005 -С 41—48 (Соавт А А Маргушин, А М Томилов)

13 Патоморфоз алкогольного делирия II Сибирский вестник психиатрии и наркологии - 2007 - № 1 - С 40—43 (Соавт С М Уманский, Л Д Рахмазова, П Б Зотов)

14 Социально-демографический портрет больных острыми алкогольными психозами//Акт вопр психиатрии и наркологии Материалы XIII науч отчет сес ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН I под ред В Я Семке - Томск Изд ГУ НИИ ПЗТНЦ СО РАМН, 2007 - Вып 13-С 159—160

Сдано в набор 16 11 2007 г Подписано к печати 15 11 2007 г Формат 60x84i/i6 Печать офсетная Бумага офсетная № 1 Гарнитура «Anal» Тираж 100 экз Заказ № 1432

Тираж отпечатан в типографии «Иван Фёдоров»

634009, г Томск, Октябрьский взвоз, 1 Тел (382-2)-51-32-95, тел /факс (382-2)-51-24-20 E-mail mail@if tomsk ru

Актуальность исследования. Напряженная наркологическая ситуация в России в настоящее время характеризуется в определенной мере неуклонным ростом заболеваемости населения алкогольными психозами. Данные официальной медицинской статистики свидетельствуют, что в среднем по Российской Федерации показатель заболеваемости алкогольными психозами составляет 47,5 на 100 тысяч населения (Кошкина Е. А., 2001; Дмитриева Т. Б., Игонин А. Л., Клименко Т. В. и др., 2002). В ряде исследований констатируI ется, что за период 1999—2004 гг. этот показатель вырос в 1,8 раза (Дмитриева Т. Б., 2004; Кошкина Е. А., Киржанова В. В., 2004).

В Тюменской области (Уманский С. М. и др., 2005) в течение последних нескольких лет частота алкогольных психозов остается достаточно стабильной и составляет около 2000 случаев в год (показатель на 100 000 населения в 2001 г. - 62,7, в 2002 г. - 60,5, в 2003 г. - 62,6, в 2004 г. - 59,3).

В работах прошлого столетия широко обсуждалась проблема патомор-фоза алкогольных психозов, их структуры и клинических проявлений (Пу-цайС. А., 1966; Колотилин Г. Ф., 1974; Хохлов Л. К., 1977; Сырейщи-ковВ.В., 1981; Гулямов М. Г., 1984; Гофман А. Г., Шамота А. 3., 1994; Вгупктап Н., 1972; Кепэу Б., 1979). В научных исследованиях последнего десятилетия авторы отмечают интенсивный темп роста алкогольных психозов среди лиц молодого возраста и женщин, уменьшение доли абортивных и «классических» делириев, утяжеление течения картины заболевания (Агарков А. П., 2000; Стрелец Н. В., 2001; Разводовский Ю. Е., 2002; Алиев 3. Н., 2004; Алиев 3. Н., Алиев Н. А., 2005).

Весьма важную роль среди факторов, определяющих патоморфоз алкогольных психозов, играет злоупотребление некачественными спиртными напитками - суррогатами алкоголя (Красик Е. Д., Миневич В. Б., Агарков А. П., 1987). Отмечающийся рост потребления некачественных алкогольсодержащих напитков в последние годы с особой остротой требует изучения влияния на клинико-динамические характеристики как алкогольной зависимости, так и психотических состояний.

Большое место в формировании атипичных психопатологических феноменов играет и коморбидная алкогольной зависимости патология (Бо-хан Н. А., Ляшенко Г. П., 1996; Агарков А. П., Бохан Н. А., 1998; Бохан Нл А., Иваничко П. В., 2000; Агарков А. П., 2000; Бохан Н. А., Мандель А. И., Вет-лугинаТ. П., 2001/ I

В связи с широким распространением употребления наркотических препаратов вполне закономерно встает вопрос об их влиянии на формирование и клинические проявления алкогольной, зависимости, в том* числе и психотических состояний (Ровенская О. А., 2000; Кузьминов В. Н., 2002).

Происходящие изменения социально-экономического характера, особенно в переходный период, характеризующийся крайней нестабильностью ситуации, без сомнения, находят отражение в клинической картине болезненных переживаний. Имеющиеся единичные публикации по данной проблеме в большей степени ставят на повестку дня; нежели решают, вопросы, связанные I с патоморфозом алкогольных психозов и их лечением. Поэтому актуальной и практически значимой представляется задача изучения клинической картины и течения психотических состояний алкогольного генеза, в реалиях современной наркологической ситуации.

Цель исследования: изучение клинико-динамических характеристик алкогольных психозов у мужчин в условиях современного ЗападноСибирского города; выявление закономерностей патоморфоза; оптимизация терапевтических стратегий лечения этих состояний. '

Задачи исследования:

1. Изучить клинические варианты и структуру алкогольных психозов.

2. Выявить особенности формирования и течения алкогольной зависимости у больных алкогольными психозами.

3. Изучить клинику алкогольных психозов, вызванных злоупотреблением только алкоголем.

4. Исследовать клинику алкогольных психозов, вызванных злоупотреблением суррогатами алкоголя.

5. Выявить особенности клинического течения алкогольных психозов у лиц, ранее систематически употреблявших опиаты.

6. Определить основные факторы патоморфоза алкогольных психозов.

7. Оптимизировать комплекс мероприятий для лечения изучаемой патологии.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Патоморфоз алкогольных психозов обусловлен влиянием факторов социального характера, употреблением суррогатов алкоголя и опийных препаратов (в анамнезе). Проявляется на уровне феноменологии в доминировании антропоморфных галлюцинаций, связи с социальными коллизиями. Острый алкогольный галлюциноз имеет наклонность к абортивному течению, алкогольный паранойд перешел в разряд редко встречающихся.

2. Алкогольная болезнь у пациентов зависимых от опиатов развивается значительно быстрей, что приводит к более ранней манифестации алкогольных психозов у этой группы больных, к более длительному их течению. Употребление суррогатов алкоголя существенным образом ухудшает прогноз алкогольного делирия за счет резистентности к традиционной терапии и высокой частоты соматических осложнений.

3. Включение препарата гепа-мерц в комплекс терапевтических мероприятий на этапе купирования психотических расстройств способствует повышению эффективности наркологической помощи больным алкогольными психозами при наличии отягощающих факторов: зависимости от опиатов, употребления суррогатов алкоголя.

Научная новизна' исследования. Впервые, основываясь на большом клиническом материале, подробно описана психотическая картина алкогольных психозов у мужчин, протекающих в условия современного города. Выявлены тенденции патоморфоза клиники алкогольных психозов, определены факторы, влияющие на этот процесс: социокультуральные, употребление суррогатов алкоголя, зависимость от опиатов. г

В клинической картине определено доминирование антропоморфных галлюцинаций, созвучие психотических переживаний некоторым социальным коллизиям'- феномен «социального эха», что особенно актуально для психозов, вызванных злоупотреблением только алкоголем.

Впервые рассмотрено влияние употребления суррогатов алкоголя на клиническую картину протекающих в настоящее время алкогольных психозов, с преобладанием тяжелых форм данной патологии - протрагированный, мусситирующий, профессиональный делирии.

Впервые описаны особенности формирования алкогольной болезни и течения алкогольных психозов у лиц, в прошлом систематически употреблявших опиаты (ранняя манифестация психозов, более длительное течение и т. д.).

Предложена комплексная программа терапии изучаемых болезненных расстройств с учетом различных отягощающих факторов, в том числе употребление суррогатов алкоголя, зависимость от опиатов и т. д., которые существенно утяжеляют течение болезни.

Впервые для лечения алкогольных психозов, вызванных злоупотреблением суррогатами алкоголя, был применен препарат гепа-мерц, что способствовало более благоприятному течению данной патологии.

Практическая значимость. Результаты проведенного исследования могут быть использованы для дифференциальной диагностики алкогольных психозов с другими психическими заболеваниями. Знание современных тенденций патоморфоза алкогольных психозов, факторов, влияющих на их клиническое течение - социальные факторы, употребление суррогатов алкоголя и опиатов (в анамнезе), сопутствующей соматической и неврологической патологии и т. д., позволяет прогнозировать течение этого заболевания.

Практически значимым является применение препарата гепа-мерц на этапе купирования психотических расстройств, что способствует оптимизации лечения и повышению эффективности наркологической помощи больным алкогольными психозами.

Основные результаты работы могут быть использованы при разработке и реализации научных программ дальнейшего изучения алкогольных психозов, а также в учебном процессе высшей медицинской школы и в ходе последипломного образования врачей психиатров и психиатров-наркологов.

Внедрение результатов. Полученные в ходе исследования данные внедрены в работу ГЛПУ ТО «Тюменский областной наркологический диспансер»; введены в программы преподавания на кафедрах: общей психиатрии с курсом медицинской психологии; психиатрии, наркологии и психотерапии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областном заседании общества психиатров «Актуальные вопросы наркологии» (Тюмень, 2004, 2005, 2006); научно-практической конференции «Терапия и реабилитация пациентов с психическими расстройствами» (Тюмень, 2004); 1-й и 2-й научно-практических конференциях «Клинические наблюдения интернов, ординаторов и аспирантов» (Тюмень, 2004, 2005); 3-й городской научно-практической конференции «Амбулаторно-поликлиническая помощь жителям г. Тюмени» (Тюмень, 2005); заседании Тюменского областного общества психиатров, наркологов и психотерапевтов (Тюмень, 2005).

Публикация результатов исследования. По материалам исследования опубликовано 14 научных работ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 161 странице машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 197 источников, в том числе 152 отечественных и 45 иностранных, а также приложения. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 26 рисунками.

137 ВЫВОДЫ

1. Клинико-динамический анализ алкогольных психозов у мужчин (250 человек) позволил определить структуру госпитальной болезненности данной патологии: алкогольный делирий (72,4 %), структурно-сложные психозы (14,4 %), острый алкогольный галлюциноз (13,2 %).

1.1. Наиболее распространенным вариантом делирия является систематизированный (41,9 %); классические варианты представлены в 12,7 % случаев.

1.2. В структуре острого алкогольного галлюциноза преобладает вербальный галлюциноз (84,9 %).

1.3. Структурно-сложный алкогольный психоз в 63,9 % случаев протекает в варианте галлюциноз - делирий.

2. Сравнительное изучение формирования алкогольной зависимости у лиц с психотическими состояниями показало различия, достигающие уровня достоверности (от р<0,05 до р<0,001), в зависимости от факта употребления «чистого» алкоголя (1-я группа), его суррогатов (2-я группа) и употребления опиатов в анамнезе (3-я группа).

2.1. Наиболее злокачественное течение отмечено у больных 2-й и 3-й групп, относительно благоприятное - у больных алкогольными психозами 1-й клинической группы.

2.2. Среди пациентов, злоупотребляющих суррогатами, доминируют компульсивное влечение к алкоголю (60,0 %), постоянное пьянство на фоне низкой толерантности (70,0 %).

2.3. Для больных с употреблением опиатов в анамнезе характерны постоянное пьянство (70,0 %) на фоне высокой толерантности (1,1±0,04) и компульсивное влечение к алкоголю (72,5 %).

2.4. Для пациентов 2-й группы характерны быстрое формирование абстинентного синдрома и появление алкогольного психоза (на 2 и 3 года соответственно раньше, чем в 1-й группе при р<0,05).

2.5. У больных 3-й группы абстинентный синдром сформировался в наиболее молодом возрасте (21,5±0,24; р<0,001). Продолжительность 1-й и 2-й стадий заболевания до развития алкогольного психоза в 3—4 раза короче, чем в 1-й группе, и составила соответственно 0,5±0,68 (р<0,05) и 1,9±0,24 (р<0,001) года. В наиболее раннем возрасте развивается алкогольный психоз (22,7±0,25;р<0,001).

3. Анализ клинико-динамических характеристик алкогольных психозов позволил выявить основные направления и факторы патоморфоза в группах исследования.

3.1. Под воздействием социокультуральных факторов (политической, социально-экономической ситуации, средств массовой информации и технического прогресса) стали доминировать антропоморфные галлюцинации, психотические переживания созвучны социальным коллизиям, что привело к появлению новых галлюцинаторно-бредовых образов (феномены «социального эха», «сканера», «телегероя», бред «трансплантационного» и «целебного» воздействия).

3.2. При злоупотреблении суррогатами алкоголя (2-я группа) отмечается преобладание тяжелых форм течения психоза: протрагированный (60,0 %), мусситирующий (13,3 %), профессиональный (6,7 %) делирии. Отмечается малопродуктивное течение делирия, приобретающего порой характер аментивноподобного.

3.3. Для пациентов 3-й группы (употребление опиатов в анамнезе) отличительной особенностью является высокий удельный вес протрагированного делирия (34,2 %; р<0,01), в клинической картине — ярко выраженное психомоторное возбуждение, в продуктивной симптоматике — «феномен социального эха».

4. Значимую роль в процессе патоморфоза играет большая соматическая (52,0 %) и неврологическая (61,6 %) отягощенность больных алкогольными психозами. Наиболее высока степень этой отягощенности среди больных 2-й и 3-й клинических групп.

4.1. У пациентов 2-й группы достоверно (р<0,05) чаще отмечены хронический гепатит неуточненной этиологии (25,0 % от всей патологии), кардио-миопатии (11,7 %), железодефицитная анемия (8,3 %), энцефалопатия сложного генеза (40,0 %), алкогольные полинейропатии (18,3 %).

4.2. Для больных 3-й группы наиболее характерны хронический вирусный гепатит (30,0 %), железодефицитная анемия (5,0 %), энцефалопатия сложного генеза (47,5 %).

5. Определены предпочтительные социально-демографические характеристики для пациентов в группах исследования.

5.1. Основной удельный вес случаев психоза для пациентов, употребляющих алкоголь, приходится на возраст пациентов от 40 до 50 лет; для употребляющих суррогаты алкоголя - 51—60 лет; для употребляющих опиаты (в анамнезе) - 18—30 лет.

5.2. В 33,6 % случаев исследования пациенты являлись безработными, при этом число безработных во 2-й и 3-й группах в сравнении с 1-й было соответственно в 13 и 14 раз выше.

5.3. Высок процент «холостых» в 3-й группе (70,0 %), во 2-й группе — «разведенных» (76,6 %).

5.4. Больных, имеющих судимости во 2-й и 3-й группах, практически в 2 и 3 раза больше в сравнении с 1-й группой.

6. Больные алкогольными психозами нуждаются в комплексной, дифференцированной терапии с учетом факторов патоморфоза и его клинических проявлений (суррогаты алкоголя, опиаты, соматоневрологическая патология). Применение препарата гепа-мерц у исследуемых 2-й группы (употребляющих суррогаты алкоголя) позволило сократило длительность психотического состояния в среднем на 1,6 суток.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Знание современных тенденций патоморфоза клиники алкогольных психозов актуально при дифференциальной диагностике их с другими психическими заболеваниями.

2. При анамнестическом опросе больных алкогольными психозами необходимо обращать особое внимание на возможное употребление суррогатов алкоголя и опиатов, играющих важную роль в изменении клиники алкоголизма и алкогольных психозов.

3. У пациентов, злоупотребляющих суррогатами алкоголя, при лечении делирия в психотическом периоде показано назначение в больших дозах витаминов группы В. С осторожностью следует назначать психотропные средства из-за риска развития коллаптоидных состояний.

4. У больных 3-й группы (зависимые от опиатов) в постпсихотическом периоде особое внимание следует уделять коррекции диссомнических и аффективных нарушений. С этой целью в адекватных дозировках необходимо назначать психотропные препараты.

5. Целесообразно использовать препарат гепа-мерц у больных алкогольными психозами, вызванными преимущественным злоупотреблением суррогатами алкоголя. Его применение уменьшает длительность психоза и сокращает пребывание больного в палате интенсивной терапии.