Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Совершенствование методов диспансеризации подростков с функциональными и структурными деформациями позвоночника

На правах рукописи

Дадаева Ольга Борисовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПОДРОСТКОВ С ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ И СТРУКТУРНЫМИ ДЕФОРМАЦИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

МОСКВА-2010

004613264

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Черная Наталия Леонидовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Делягин Василий Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

Жданова Людмила Алексеевна

Ведущая организация:

ГУШЩРАМН

Защита диссертации состоится

2010 г. в

часов па заседании

Диссертационного совета Д 208.050.01. в ФГУ "Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии" по адресу: 119571, Москва, Ленинский проспект, 117, корпус 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ и на сайте www.midg.rn

Автореферат разослан "_"_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Чернов Вениамин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре хронической неинфекционной патологии школьников функциональные нарушения и заболевания косшо-мышечной системы занимают 1-е и 3-е ранговые места соответственно (Н.Б. Мирская, 2008; А.Г. Сухарев, 2008). При проведении массовых профилактических осмотров школьников патология опорно-двигательного аппарата, в частности функциональные и структурные деформации позвоночника, выявляются в 1,5-2 раза реже, чем при выполнении углубленного обследования (Н.Б. Мирская, А.Н. Коломенская, 2008; П.И. Храмцов, 2008). Особенно важно своевременно выявил, обратимые функциональные нарушения опорш-даигагельного аппарата в подростковом возрасте (11-14 лет), являющемся одним из критических периодов формирования косгео-мышечной системы, с целью своевременной коррекции и предотвращения формирования необратимых стойких деформаций (Л.А. Дави-денкова, 2006; А.А. Потапчук, С.В. Матвеев, М.Д. Дидур, 2009).

Факторы риска формирования патологии опорно-двигательного аппарата, в том числе деформаций позвоночника, многочисленны и достаточно хорошо изучены. Однако, несмотря на доказанное неблагоприятное влияние недостаточного поступления с пшцей кальция в организм и выраженной гиподинамии на состояние косгао-мышечной системы современных подростков и возможность прямого воздействия на эти факторы риска, данная проблема пе решена до настоящего времени. Исследования ДА. Щсшягиной, Т.Ю. Моисеевой (2005) выявили осгеопению более чем у 70% современных школьников, но до сях пор детально не изучена эффективность дотации кальцийсодержащих препаратов в наиболее уязвимые по осгеопении периоды жизни детей и подростков.

Современную систему динамического наблюдения за физическим развитием, состоянием осанки школьников и управления этими параметрами нельзя признать удовлетворительной. К тому же в настоящее время отсутствуют паучно обоснованные рекомендации по применению различных средств медицинской реабилитации с учетом отдельных физических характеристик школьников. Таким образом, совершенствование системы скрининг-диагностики состояния позвоночника у школьников при проведении профилактических осмотров, разработка алгоритма дифференцированного наблюдения и реабилитации подростков с деформациями позвоночника являются актуальными и своевременными задачами педиатрической науки и практики.

Цель научного исследования: разработать диагностический алгоритм исследования состояния позвоночника в ходе диспансерных осмотров подростков; выделить приоритетные факторы риска в формировании функциональной и структурной патологии позвоночника; обосновать применение эффективных методов реабилитации.

Задачи научного исследования:

1. Провести сравнительный анализ диагностической значимости визуальных и аппаратных методов изучения состояния позвоночника у подростков 12-14-летнего возраста для оптимизации методик диспансерных осмотров.

2. Определить вклад наследственных, конституциональных особенностей организма подростка и средовых факторов в формирование деформаций позвоночника.

3. Разработать алгоритм дифференцированного наблюдения и эффективной методики реабилитации школьников с функциональными и структурными деформациями позвоночника.

Научная новизна исследования:

1. Впервые проведен сравнительный анализ диагностической значимости методов оценки состояния позвоночника у подростков 12-14-летнего возраста: визуального, сколио-метрии, компьютерной оптической топографии.

2. Доказана взаимосвязь нарушений осанки с параметрами роста, находящимися за пределами средневозрастных нормативов.

3. Получены новые сведения о взаимосвязи функции равновесия со структурными деформациями позвоночника.

4. Выявлена взаимосвязь формирования структурных деформаций позвоночника в различных плоскостях у подростков с гемодинамически значимыми аномалиями брахиоце-фальных сосудов и миопией.

Практическая значимость:

1. Разработан алгоритм обследования и дифференцированного наблюдения подростков в зависимости от группы риска по формированию деформации позвопочпика.

2. Рекомендован метод сколиометрии в качестве наиболее доступного и объективного метода скршшпг-диагностики парушепий осанки у подростков в амбулаторных условиях.

3. Предложена комплексная методика реабилитации школьников с нарушениями осанки и сколиозом 1 степени, включающая в себя сочетапие курса лечебной физкультуры и гидроюшезотерапии (с учетом степени выраженности дорсонатии) с приемом калышйсо-держащего препарата.

Положения, выносимые па защиту:

1. Подростки с высоко отягощенным наследственным анамнезом по патологии опорно-двигательного аппарата и перинатальным поражением нервной системы в анамнезе имеют достоверно более высокий риск возникновения структурных деформаций позвоночника во всех плоскостях. Значимыми факторами риска формирования нарушений осанки в подростковом возрасте являются: период интенсивного роста с достижением высоких и выше среднего значений длины тела по отношению к средневозрастным параметрам; низкий рост; гиподинамия и длительные статические нагрузки.

2. Структурные деформации позвоночника у школьников сопряжены с миопией, нарушением функции равновесия и кровотока в брахиоцефальных сосудах.

3. Комплексные реабилитационные мероприятия, включающие в себя элементы лечебной физкультуры и гцдрокинезотераппи, дифференцированные в зависимости от нарушений состояния позвоночника по плоскостям, дотацию макро- и микроэлементов, участвующих в построении костной ткани, характеризуются высокой эффективностью как в плане коррекции нарушений осанки, так и в улучшении состояния физического развития и качества жизни школьников.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на международной научно-практической конференции "Актуальные проблемы адаптации в норме и патологии" (Ярославль, 2005); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Поколение 90-ых. Здоровье" (Ярославль, 2005); 3-ей научно-практической конференции "Актуальные проблемы Ярославской области" (Ярославль, 2005); областной научно-практической конференции "Современные диагностические и реабилитационные технологии в педиатрии" (Ярославль, 2006); 2-ой межрегиональной специализированной выставке-симпозиуме "Медицина и здоровье" (Ярославль, 2006); 62-ой международной конференции "Чтения Ушинского" (Ярославль, 2007); форумах педиатров Ярославской области "Здоровье ребенка XXI века: приоритеты, проблемы, решения" (Ярославль, 2007 и 2010); 4-ой научно-практической конференции "Актуальные проблемы экологии Ярославской области" (Ярославль, 2008); международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию ЯГПУ им. К.Д. Ушинского (Ярославль, 2008).

Реализация получепных результатов. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность детских поликлиник города Ярославля.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на_страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, клинической характеристики обследовапных детей, 3-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (208 отечественных и 81 зарубежных источников). Работа иллюстрирована 11 таблицами, 33 рисунками.

Организация в объем исследования. Проведенное исследование одобрено Этическим комитетом Ярославской государственной медицинской академии и выполнено на базе лечебно-профилактических учреждений г. Ярославля и Ярославской области: МУЗ "Детская поликлиника №5" (главный врач - O.K. Мамонтова), ГУЗ ЯО "Областная детская клиническая больница" (главный врач - Т.Н. Нечаева).

Обследовано 280 подростков 12-14 летнего возраста, обучающихся в школах Заволжского и Ленинского районов г. Ярославля, семьи которых проходили медико-психолого-социологическое анкетирование в рамках международного научного проекта ВОЗ "ELSPAC" (Европейское лонгитудинальное исследование беременности и детства; национальный директор ELSPAC в России д.м.н., проф. Р.К. Игнатьева). Получено документально подтвержденное добровольное информированное согласие родителей на включение их детей в исследование. При сборе, обработке и хранении информации на всех этапах работы соблюдались принципы конфиденциальности.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий план исследования. На базе ГУЗ ЯО "Областная детская клиническая больница" и образовательных учреждений г. Ярославля проведена комплексная оценка состояния здоровья 280 подростков 12-14-летнего возраста с изучением приоритетных факторов риска формирования функциональной и структурной патологии позвоночника. Углубленное исследование состояния позвоночника проводилось методами: сколиомегрии - 2S0 чея., компьютерной оптической топографии позвоночника (КОМОТ) - 101 чея. У тридцати детей с подозрением на сколиоз, выявленным методом КОМОТ, диагноз верифицирован вертебрологом с проведением рент-геноспондилографии. Выполнен сравнительный анализ результатов визуальной оценки состояния позвоночника ортопедом при профилактических осмотрах в школе и с использованием скрининговых методов диагностики (сколиометрия и КОМОТ). С целью изучения динамики состояния осанки подросткам с верифицированной патологией позвоночника во фронтальной плоскости проведено повторное скрининговое обследование на сколиоз методом сколиомегрии с интервалом 1,5 года. Прогрессирование деформаций позвоночника зафиксировано более чем у половины обследованных школьников, что послужило поводом для проведения реабилитационных мероприятий этой группе подростков с изучением их эффективности.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Комплексная оценка состояния здоровья выполнена с помощью общепринятых критериев и на основании анализа медицинской документации (ф112/у и ф026/у) с выкопиров-кой сведений о наличии морфо-функциональных отклонений и хронических заболеваний в различные периоды жизни ребенка с момепта рождения до достижения подросткового возраста и результатов клинико-функционального обследования.

2. Анкетирование. Информация об образе и условиях жизни, поведении, активности дома и в школе, уровне моторного развития, функции равновесия и координации обследованных школьников получена из вопросников, заполненных в ходе выполнения в г. Ярославле международного научного проекта ВОЗ "ELSPAC": "Мальчик (девочка) о себе", "О поведении и активности", "Среда, окружающая ребенка" и анкет по равновесию. Для оценки отя-гощенности генеалогического анамнеза была разработана анкета для детального изучения наследственного анамнеза по заболеваниям опорно-двигательного аппарата (ОДА).

3. Оценка физического развития с определением процентного содержания жира в организме проводилась по стандартной методике антропометрии с определением общей массы тела и процентного содержание жира методом биоэлектрического импеданса при взвешивании на цифровых напольных весах Body Fat Analyser BF662 (Tanita, Japan). Оценка антропометрических параметров выполнялась в соответствии с региональными стандартами физического развития (Ярославль, 2006); оценка массовой доли жира в организме - в соответствии с унифицированными центилышми шкалами для подростков данного возраста (H.D.McCarthy и соавт., 2006).

4. Оценка состояния позвоночника проводилась с использованием методов визуальной оценки состояния осанки ортопедом в ходе профилактического осмотра в школе, скрининг-теста на сколиоз с помощью сколиометрии, КОМОТ. При необходимости выполнялась ренггенос-пондилография с последующей консультацией вертебролога.

4.1. Скрининг-тест на сколиоз выполнялся с помощью сколиометра (Orthopedic systems, INC). Учитывался максимальный угол осевого отклонения в грудном и поясничном отделах. При градусе осевого отклонения <4° скрининг-тест на сколиоз считался отрицательным; при >7° - положительным. В отдельную группу риска по деформациям позвоночника нами выделены школьники, с углом осевого отклонения 5-6°.

4.2. Исследование состояния позвоночника методом компьютерной оптической топографии (КОМОТ) проводилось по стандартной методике (В.Н. Сарнадский, 1998, Евразийский патент №000111) и оценивалось с помощью общего интегрального индекса нарушений формы дорсальной поверхности туловища (PTI) и интегральных индексов по отдельным плоскостям: фронтальной (PTI-F), горизонтальной (PTI-G), сагиттальной (PTI-S). Состояние позвоночника во фронтальной плоскости оценивалось по показателям угла латеральной асимметрии (LA), являющегося топографическим аналогом рентгенологического угла Кобба (наличие одной или двух дуг латеральной асимметрии >8° расценивалось как сколиоз), и параметра ротации дуги позвоночника в вершине относительно верхней и нижней границы (RA), используемого для дифференцирования функциональных и структурных сколиотиче-ских дуг (при RA >2,5°, дуга считалась структурной). В сагиттальной плоскости выделялись функциональные нарушения: плоская, кругло-вогнутая, сутулая, круглая, плоско-вогнутая спина и структурные: кифоз 1 и 2 степени и гиперлордоз.

5. Оценка физических качеств (сила мышц спины, живота, кистей). Мышечная сила кистей оценивалась по результатам кистевой динамометрии по стандартной методике. Учитывались как абсолютные, так и относительные (в пересчете на кг/массы тела) значения. Функциональное состояние мышечного корсета изучалось по силовой выносливости мышц спины и брюшного пресса. По результатам обследования в динамике для каждого показателя рассчитывались индексы прироста физических качеств.

6. Оценка функционального статуса организма проводилась на основании исследования общей физической работоспособности, функции внешнего дыхания, функции равновесия, состояния брахиоцефальных сосудов с оценкой кровотока в них.

6.1. Общая физическая работоспособность оценивалась по возрастным нормативам по результатам пробы на велотренажере BOSCH ERG-550 со ступенчато-возрастающей нагрузкой до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений - 170 ударов/мин. с расчетом относительной величины показателя PWC170 на кг/массы.

6.2. Исследование функции внешнего дыхания проводилось совместно с врачом функциональной диагностики методом классической спирометрии на аппарате MasterScreenBody. Исследовались параметры: форсированная ЖЕЛ (ФЖЕЛ, %), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВь %), максимальная объемная скорость потоков на 25, 50 и 75% ФЖЕЛ

(МОС25, МОС50, МОС75, %), максимальная средняя объемная скорость (СОС25-75,%). Результата выражались в процентах от должных величин и оценивались по таблице "Градации нормальных значений и снижение основных показателей спирометрии для лиц моложе 18 лет" (Клемент Р.Ф., Зильбер H.A., 1994).

6.3. Фунщия равновесия исследовалась с использованием теста на поддержание равновесия на перекладине в течение 20 секунд ("пятка к носку", без смещения стоп, с открытыми и за-крьпыми глазами, в положении "левая или правая нога впереди"- попеременно) и теста на поддержание равновесия с открытыми и закрытыми глазами в течение 20 секунд, стоя попеременно на левой и правой ногах.

По результатам анкетирования и проведенных проб на равновесие обследуемые подростки были разделены на 3 группы. К 1 -ой группе отнесены школьники, не имеющие каких-либо нарушений поддержания равновесия по данным анкетирования и при выполнении всех проб. Во 2-ю группу вошли школьники с незначительными отклонениями в поддержании равновесия по результатам анкетирования и при выполнении проб. 3-ю группу составили школьники, у которых выявлены выраженные нарушения равновесия по анкетным данным и при выполнении проб.

6.4. Исследование состояния брахиоцефалъных сосудов и кровотока в них проводилось совместно с врачом функциональной диагностики методом ультразвукового сканирования с использованием многофункциональной системы "SIEMENS SONOLINE G 60 S". По результатам ультразвукового сканирования подростки были разделены на 3 группы: 1 - не имеющие отклонений со стороны брахиоцефалъных сосудов, 2-е отклонениями в строении сосудов без гемодинамической значимости в момент исследования, 3-е отклонениями в строении сосудов с гемодипамической значимостью в момент исследования.

7. Оценка качества жизни подростков. Субъективное восприятие школьниками своего физического, психо-эмопионального, социального функционирования оценивалось нами по возрастным опросникам, представленным в утвержденном Росздравом методическом пособии "Методология оцепки состояния здоровья детей различных возрастных периодов по критериям качества жизни" (М., 2005). Каждый блок опросника содержал по 5 сгруппированных признаков, характеризующих соответствующие проблемы, и 5 вариаций оценки каждого признака Проводилось суммирование баллов по блокам и оценка общей суммы баллов с определением показателя качества жизни. Чем ниже балл по шкале опросника, тем лучше показатель качества жизни школьника

8. Статистическая обработка материала проводилась на IBM PC совместимом компьютере с помощью программы STATISTICA версия 9.0 в среде WINDOWS с использованием непараметрических статистических методов. Достоверными считались различия и зависимости при р < 0,05. Зависимость между учитываемыми переменными оценивалась при вычислении значимых коэффициентов корреляции т-Кендалла и Gamma. Для поиска различий между группами применялась процедура непараметрического анализа вариаций по Круска-лу-Уоллису. При анализе количественных признаков использовался критерий Уилкоксона

для парных сравнений, а при анализе качественных признаков - критерий в модификации Пирсопа с поправкой Йетса. Апализ диагпосгаческой значимости различных методгас диагностики состояния позвоночника проведен с помощью процедуры КОС-алалнза с оценкой характеристик их чувствительности и специфичности.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на высокую распространенность патологии опорно-двигательного аппарата среда подростков, существующая система профилактических осмотров не позволяет своевременно диагностировать начальные, обратимые деформации позвоночника. Проведенное нами скрининговое исследование состояния позвоночника методом сколиометрии у 280 школьников, обучающихся в 4-х школах г. Ярославля, выявило подозрение на сколиоз (угол осевого отклонения >7°) у 16,4% обследованных, что в 1,6 раза больше, чем было диагностировано при визуальной оценке состояния позвоночника у этих подростков при проведении диспансерных осмотров. У абсолютного болышшсгаа подростков (90%) с выявленным методом сколиометрии углом осевого отклонепия позвоночника >7° после осмотра вертебролога с выполнением рентге-ношондилографии диагноз "сколиоз" был подтвержден. Однако проведение рентгенологического обследования связано с негативным воздействием лучевой нагрузки на растущий оргапизм ребенка Методом объективного инструментального исследования позвоночника, лишенного вышеуказанного недостатка, является компьютерная оптическая топография (КОМОТ). Из всех подростков, прошедших комплексное обследование, включая сколиометрию, 101 школьник был обследован методом КОМОТ. Сколиотическая и другие нарушения осанки во фронтальной плоскости были выявлены у 46,5%, сколиоз 1 степени - у 25,8%, сколиоз П степени - у 6,9% подростков. Диагноз "сколиоз", установленный методом КОМОТ, был подтвержден у 86,7% школьников вертебрологом на основании ренттеноспондилографии, являющейся "золотым стандартом" диагностики деформаций позвоночника.

Учитывая, что у 78,8% школьников с подтвержденным диагнозом "сколиоз" значение угла осевого отклонения позвоночника по данным сколиометрии было >5°; результат сколиометрии >5° следует расценивать как положительный тест на сколиоз.

Настораживает тот факт, что у 63,6% подростков, имеющих структурную деформацию позвоночника, подтвержденную рентгенологически, диагноз "сколиоз" в ходе профилактического осмотра в школе ортопедом визуально установлен не был.

Для более детальной оценки диагностических возможностей методов сколиометрии и КОМОТ при первичной диагностике структурных деформаций позвоночника был выполнен анализ их чувствительности и специфичности с использованием процедуры ЯОС-анализа. Как известно, под чувствительностью теста понимают долю лиц с положительным результатом теста в популяции с изучаемым заболеванием; чем чувствительнее тест, тем выше прогностическая ценность его отрицательного результата (Р. Флетчер, 1998). Результаты ШЭС-анализа свидетельствуют о том, что методы сколиометрии и КОМОТ обладают высокой и одинаковой степенью чувствительности (88,5% и 92,3% соответственно) (рис. 1,2).

Чу*с1Ю1 гадость -02Л С1К1ШфВЧЯ9СТЪ-50.0 Велшиа угле ¿Р«

Л

20 40 60 ВО

ЮО-ЭресНюг/

Рис. 1. Оценка чувствительности и специфичности метода КОМОТ.

§

Сколиоз -угол

Ч>1спт1и«п -88.-16 Спсдиф1МШ>вть.73.0 Величина угла 2:5'

40 60

100-8рес|йсйу

80 100

Рис. 2. Оценка чувствительности и специфичности метода сколиометрии.

В то же время установлено, что специфичность метода сколиометрии выше, чем метода КОМОТ - 75,0% и 50,0% соответственно (рис. I, 2). Поскольку чем специфичней тест, тем выше прогностическая ценность его положительного результата, целесообразно использовать сколиометрию как перый этап скрининговой диагностики деформаций позвоночника при проведении диспансерных осмотров детей. Школьники с результатом угла осевого отклонения позвоночника >5" нуждаются в дальнейшем обследовании состояния позво-ночпика более чувствительным методом КОМОТ с более высокой прогаостической ценностью его отрицательного результата (2-й этап). Подростки с выявленными структурными нарушениями позвоночника методом КОМОТ нуждаются в 3-м этапе обследования: рентте-носпондилографви и консультации ортопеда-вертебролога.

Несомненным преимуществом метода КОМОТ является возможность диагностики состояния позвоночника в других плоскостях. Так, функциональные и структурные деформации позвоночника в сагиттальной плоскости выявлены нами методом КОМОТ у 79,2% обследованных подростков. Среди структурных нарушений кифозы регистрировались у 16,8% школьников, достоверно чаще у мальчиков, при этом только у 'А части из них ранее при профилактических осмотрах была выявлена структурная патология позвоночника.

Таким образом, истинная распространенность функциональных и структурных деформаций позвоночника у школьников 12-14-летяего возраста значительно выше, чем выявляется при рутинной системе профилактических осмотров. Поэтому одним из приоритетных научных направлений следует признать разработку теоретических и методологических основ профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата (ОДА) у детей и подростков. С этой целью нами проведен анализ факторов риска и их вклада в формирование деформаций позвоночника у обследованных подростков.

Для опроси степени отягошеиносги тенеалогаческого анамнеза разработана анкета с детальным изучением наследственного анамнеза по патологии ОДА (наличие у кровных родственников сколиозов, кифозов, артритов, плоскостопия). По аналогии с рекомендациями ВА Доскина, З.С.

и

Макаровой (1997), проведен анализ степени отягощенности наследственного анамнеза школьников-подростков по патологии ОДА с оценкой: низкая - при отсутствии в анамнезе сведений о заболеваниях ОДА родственников или наличии заболеваний в 1-м поколении у 1-2-х родственников пробан-дов; умеренная - при наличии сведений о патологии ОДА в 2-х поколениях или у 3-х родственников в одном поколении; выраженная - при наличии сведений о патологии ОДА в 3-х поколениях у 1 -2-х родственников; высокая - при наличии сведений о патологии ОДА более чем в 3-х поколеших у 23-х родственников. При изучении родословных школьников отягощенность генеалогического анамнеза по патологии ОДА оценивалась как низкая лишь у 13,7% школьников, а у 44,7% - умеренная, у 35,7% - выраженная, у 5,9% - высокая отягощенность. Выявлена зависимость регистрации структурных деформаций позвоночника от степени отягощенности наследственного анамнеза по патологии ОДА: у школьников со структурными деформациями (кифоз, сколиоз) достоверно чаще (Р<0,001) отмечалась выраженная и высокая отягощенность наследственного анамнеза. Таким образом, выраженную и высокую отягощенность наследственного анамнеза по заболеваниям ОДА можно расценивать как значимый фактор риска формирования деформаций позвоночника.

Учитывая данные А.Ю. Ратнера о высокой роли перинатального поражения нервной системы (ППНС) в формировании вялой осанки и сколиоза у детей и результаты проведенной нами выкопировки из амбулаторных карт, свидетельствующие о том, что у 14,8% обследованных детей в анамнезе имело место документально подтвержденное неврологом ППНС (гипертензион-ный, гидроцефальный, миатонический синдромы, натальная травма шейного отдела позвоночника), а у 36,7% на первом году жизни были зарегистрированы обратимые функциональные неврологические симптомы, нами изучена распространенность деформаций позвоночника в различных плоскостях у школьников, перенесших ППНС. Установлена достоверная умеренно выраженная связь формирования структурных деформаций позвоночника в сагиттальной плоскости у школьников, перенесших ППНС (рис. 3). Полученные данные дополняют имеющиеся на сегодняшний день представления о роли ППНС, в том числе травматического повреждения шейного отдела позвоночника, в формировании структурных деформаций позвоночника

«0%

3J.3»« 3.1,4»о

29.0»%

0%

Нет щрушешйоеанки

■ППНС в анамнезе йфунщяонал&ныенадрологичесз^иесвмисмьшанмнезе ®Нетке5ролоп1Ческих сямптсмжэакамкзе

Структурные деформации позвоночника

Фуш|дшшш>яыен;н>утенш осант

Рис. 3. Распространенность деформаций позвоночника в сагиттальной плоскости у школьников, перенесших перинатальное поражение нервной системы Примечание: * - Р <0,001 по сравнению со школьниками с нормальной осанкой и функциональными нарушениями в сагиттальной плоскости; коэффициент корреляции Gamma = 0,41.

У детей, перенесших ППНС, развивается локальное защитное повышение мышечного тонуса, нарушается формирование шейного лордоза, иг, как следствие, нарушается развитие скелетной мускулатуры, формируется "вялая осанка", а затем кифотическая деформация позвоночника Таким образом, школьники, перенесшие ППНС, имеют высокий риск формирования деформации позвоночника в сагиттальной плоскости (кифоз).

Учитывая высокую распространенность (у 46% обследованных) различных отклонений со стороны нервной системы (вегето-сосудисгая дисгония, вегетативная лабильность, головные боли напряжения), всем наблюдаемым подросткам проведено исследование состояния брахиоцефаль-ных сосудов и кровотока в них, диагностировавшее у 29,2% школьников отклонения в строении сосудов и/или показателей церебральной гемодинамики, причем у 62,9% из них зарегистрирована гемодинамическая значимость выявленных нарушений. Установлена достоверная связь наличия структурных деформаций позвоночника в сагиттальной плоскости с гемодинамическн значимыми аномалиями брахиоцефальных сосудов, обусловленная, вероятно, общностью зггаоштогенеза этих состояний (проявления недифференцированной дисплазии соединительной ткани) (рис. 4).

».о», |

Нет на рушений ос:>нЮ]

Сц>ухгу1>нь№ деформации фунмдмн-гяьмыешрлшмш П'Г.Р''№>'!№ ¡к:! осаиш

Онаруш«шиц^ебрапьнойгеы<>д1шай01и|^агшод11тм1пеасой'даа,ишостн ©Нет нарушений церебральной гемодгетдом

Рис. 4. Распространенность деформаций позвоночника в сагиттальной плоскости в зависимости от состояния церебральной гемодинамики. Примечание: * - Р <0,05 по сравнению со школьниками с нормальной осанкой и функциональными нарушениями в сагиттальной плоскости, коэффициент корреляции Кендалла х = 0,24.

Следовательно, школьники со структурными деформациями позвоночника в сагиттальной плоскости имеют риск нарушения мозговой гемодинамики и показания к исследованию брахиоцефальных сосудов.

Известно, что существенное влияние на формирование ОДА, особенно в период интенсивного роста, оказывает характер питания. По результатам анкетирования детей и их родителей установлено, что рацион питания в семьях обследованных школьников характеризовался недостаточным содержанием нугриентов, необходимых для роста и развития организма. 77% школьников не получают регулярно (4 раза в неделю и чаще) начальное мясо. Рыба в рапионе 57% подростков присутствует 1 раз в 2 недели и реже. Молочные продукты, являющиеся основным источником кальция, получают 1 раз в 2 недели и реже - 57,2% учащихся. 63% подростков получают свежие овощи и фрукты реже 3-х раз в неделю. Подобная особенность рациона (дефицит строительных материалов - белка, кальция и пищевых волокон, способствующих их усвоению) может быть одной из ведущих причин формирования нарушений осанки у большинства обследованных школьников-подростков.

Наряду с несбалансированным питанием, более чем у половины подростков по анкетным данным выявлен недостаточный уровень двигательной активности: 59,9% подростков посвящали физкультуре, спорту и подвижным играм менее 1 часа в день, 42,6% - проводили за просмотром телепередач и видеофильмов более 3-х часов в день. Сравнительный анализ продолжительности суточной физической активности свидетельствовал о том, что динамическая физическая активность менее 1 часа в день регистрировалась у 1/3 подростков с установленным диагнозом сколиоз, тогда как у всех подростков с нормальной осанкой суточная двигательная активность составляла не менее 2-х часов. Свыше 3-х часов в день выполняли домашние задания 28,6% школьников с выявленным сколиозом и только 12,5% школьников с нормальной осанкой (Р<0,05). Таким образом, длительные статические нагрузки и сниженная физическая активность в период созревания костной ткани школьников могли быть значимыми факторами риска формирования деформаций позвоночника.

Учитывая, что возраст 11-15 лет характеризуется активным ростом, выполнен статистический анализ зависимости состояний позвоночника в различных плоскостях от параметров роста школьников. Установлено, что у подростков с ростом низким и ниже среднего достоверно чаще регистрировались функциональные нарушения осанки во фронтальной плоскости, а у школьников с высокими и выше среднего параметрами роста - достоверно чаще отмечалась структурная патология во фронтальной плоскости - сколиоз (рис. 5) и в сагиттальной плоскости - кифоз (рис. 6).

61,9%*

0% •

СредннТфОст

■ Стр>"кгурныедеформашптозвоночш1ка

Рост низкий н ниже Среднего Росгвысокйи выше среднего И Функционалъныенарушашя осанки ^Нет нарушений осанки

Рис. 5. Особенности параметров роста школьников в зависимости от состояния позвоночника во фронтальной плоскости

Рис. 6. Особенности параметров роста школьников в зависимости от состояния позвоночника в сагиттальной плоскости Примечание: * - Р <0,05 по сравнению со школьниками с другими параметрами роста, статистический анализ проводился с помощью критерия Крускала-Уоллиса.

Известно, что кифозы и сколиозы являются фенотипическими маркерами недифференцированной дисплазии соединительной ткани, интенсивный рост несостоятельной соединительной ткани под действием неблагоприятных средовых факторов может привести к значимым деформациям позвоночника. Следовательно, школьники с высокими и выше среднего параметрами роста в период "ростового скачка" особенно нуждаются в проведении профилактических мероприятий по предотвращению формирования структурной патологии позвоночника

Высокие темпы роста, характерные для подросткового периода, в свою очередь способствуют изменению расположения общего центра массы тела и тем самым создают предпосылки для нарушения функции равновесия (ГШ. Храмцов, 1995). Выполненная нами оценка функции равновесия с проведением проб с закрытыми глазами показала, что у 72,8% обследованных школьников данная функция была нарушена Анализ взаимосвязи деформаций позвоночника в различных плоскостях и состояния равновесия с закрытыми глазами свидетельствует о том, что у подростков со структурными деформациями позвоночника во фронтальной плоскости достоверно чаще, чем у подростков с нормальной осанкой и функциональными нарушениями, страдает функция поддержания равновесия с закрытыми глазами. По результатам исследования П.И. Храмцова (1995), механизм сохранения равновесия и, соответственно, осанки во фронтальной плоскости отличается от механизма, обеспечивающего статику и движение в сагиттальной плоскости, чем и можно объяснить полученные различия регистрации нарушения функции равновесия у подростков, имеющих деформацию позвоночника во фронтальной плоскости. Поэтому в программу реабилитации подростков с деформациями позвоночника во фронтальной плоскости следует включал, упражнения, направленные на коррекцию функции равновесия.

В многочисленных публикациях описано отрицательное влияние патологии зрительного анализатора у школьников на формирование ОДА. Результаты проведенного нами исследования также свидетельствуют о том, что аномалии рефракции (преимущественно миопия) существенно чаще встречаются у подростков с деформациями позвоночника по сравнению с подростками с нормальной осанкой (39,4% и 20,0% соответственно, Р <0,05).

Распространенный кариес выявлен у 29,3% школьников со структурной деформацией позвоночника и у 16,1% школьников с нормальной осанкой (Р <0,05).

Таким образом, миопия и декомпенсированный кариес являются состояниями, ассоциированными с деформациями позвоночника вследствие единства их этиопатогенеза. Кроме того, патология органа зрения может быть как одной из причин, так и следствием нарушения осанки у школьников.

Изучение функциональных возможностей подростков, имеющих структурную и функциональную патологию позвоночника (сколиоз 1 и 2 степени, кифоз, нарушения осанки), не выявило достоверных различий показателей общей физической работоспособности и функции внешнего дыхания как по скоростным, так и объемным параметрам по сравнению со школьниками, имеющими нормальную осанку, что свидетельствует о достаточных компенсаторных возможностях кардиореспираторной системы детей с вышеозначенной патологией и отсутствии у них показаний к ограничению обычной физической активности, в том числе при проведении занятий физкультурой в школе.

Таким образом, значимыми факторами риска формирования структурных деформаций позвоночника у подростков являются отягощенный наследственный анамнез по патологии ОДА, ППНС в анамнезе, несбалансированное питание, малоподвижный образ жизни. Ко-морбидными с патологией позвоночника состояниями являются параметры роста, не соответствующие средним возрастным величинам, миопия, распространенный кариес, гемодина-мически значимая патология брахпоцефальных сосудов, нарушенная функция равновесия. Поэтому детей и подростков с вышеозначенной патологией рекомендуется выделять в группу риска по формированию структурных деформаций позвоночника.

Анализ результатов выполненной работы свидетельствует о целесообразности соблюдения следующего алгоритма обследования при проведении массовых профилактических осмотров для своевременного выявления патологии позвоночника у школьников-подростков (рис. 7). На первом этапе скринингового обследовапия анализируется анамнез школьников с выявлением факторов риска и ассоциированных с патологией позвоночника состояний, проводится сколиометрия. При отсутствии факторов высокого риска и/или состояний, ассоциированных с патологией позвоночника, и показателях сколиометрии <5° рекомендуется здоровый образ жизни и проведение сколиометрии 1 раз в год. При наличии факторов высокого риска и/юш состояний, ассоциированных с патологией позвоночника, и показателях сколиометрии <5° подросткам даются рекомендации по нивелированию выявленных факторов риска с проведением сколиометрии 2 раза в год.

На 2-ой этап обследования направляются школьники с показателем сколиометрии >5° для проведения КОМОТ. При выявлении функциональных нарушений позвоночника методом КОМОТ даются рекомендации по коррекции образа жизни и питания, проведению ЛФК в школе или в поликлинике, приему препаратов кальция. Контроль состояния позвоночника осуществляется с помощью сколиометрии 2 раза в год.

Подростки с выявленными методом КОМОТ структурными деформациями позвоночника нуждаются в 3-м этапе обследования: консультации ортопеда-верп;бролога, регпгеноспондн-лографии, допгшерографии сосудов головы и шеи, исследовании функции равновесия. Лечебные мероприятия проводятся по назначению ортопеда.

С целью изучения динамики состояния позвоночника и эффективности дашых родителям и детям индивидуальных рекомендаций всем школьникам с верифицированной патологией во фронтальной плоскости через и года была выполнена повторная сколиометрия. Прогрессирование шпшогичаских нарушений зафиксировано более чем у половипы подростков, прием у 1/3 из них отмечено увеличение угла осевого отклонения позвоночника па 3° и более. Полученные результаты подтверждают необходимость проведения плановых реабилитащюнных мероприятий подросткам с деформациями позвоночника, особапю в период активного росгаи созревания косшо-мышечаой системы.

Для оценки эффективности реабилитационных мероприятий была отобрана группа из 35 школьников-подростков с наиболее распространенными деформациями позвоночника: нарушение осанки во фронтальной плоскости и сколиоз 1-ой степени (опытная группа). 32 школьника с аналогичными деформациями позвоночника, не получившие специальных реабилитационных мероприятий, составили группу сравнения.

Рис. 7. Алгоритм диагностики структурных и функциональных деформаций позвоночника при проведении профилактических

В зависимости от объема реабилитационных мероприятий среди школьников опытной группы были выделены две подгруппы. 18 подростков прошли полный курс реабилитации, включающий лечебную физкультуру и гвдрокинезотерапшо в сочетании с приемом калымйсодержащего препарата в течение 3,5 месяцев. 17 подростков получали только препарат кальция в возрастной дозировке в течение 3,5 месяцев. Наблюдаемые группы школьников были сопоставимы по характеру деформаций позвоночника (табл. 1).

Таблица 1

Распределение подростков с различными деформациями позвоночника па группы в зависимости от объема реабилитационных мероприятий_

Наименование группы наблюдения подростков Всего (аб-сол.) Характер деформации позвоночника Всего (аб-сол.) Всего (%)

Получившие курс реабилитационных мероприятий подгруппа, получившая полный курс реабилитации 18 нарушения осанки 12 66,7

сколиоз 1 степени 6 33,3

подгруппа, получившая частичный курс реабилитации 17 нарушения осанки 12 70,6

сколиоз 1 степени 5 29,4

Не получившие реабилитации группа сравнения 32 нарушения осанки 22 68,7

сколиоз 1 степени 10 31,3

Включение кальцийсодержащего препарата в программу реабилитации было обусловлено высокой распространенностью дефицита кальция и его значимостью в формировании патолопш опорно-двигательного аппарата у современных подростков. Назначался препарат Кальцемин, содержащий соли кальция (карбонат и цитрат кальция 250 мг), витамин ДЗ (50МЕ) и минеральные вещества (цинк - 2 мг, медь - 0,5 мг, марганец - 0,5 мг, бор - 50 мкг) в соответствии с принятыми клинико-фармакологическими рекомендациями. Перед курсом реабилитации и после его окончания у школьников обеих групп изучалось: состояние позво-почника с помощью методов сколиометрии и КОМОТ, физическое развитие с определением массовой доли жира в организме, функциональные показатели (мышечная сила рук, спины и живота), качество жизни.

Результаты сколиометрии свидетельствовали о том, что у каждого третьего подростка, получившего полный курс реабилитации, имела место положительная динамика угла осевого отклонения позвоночника (сокращение на 2° и более). Отрицательной динамики показателей сколиометрии не зарегистрировано в группах школьников, получивших полный и частичный курсы реабилитации, а в группе сравнения значимое увеличение угла осевого отклонения имело место у 13% подростков, что свидетельствовало о прогрессировали! у них патолопш позвоночника (рис. 8).

Оположи тельная дснлмжэ Оотеутстмидинамики ■ огрицдгельнаядинамяо

Рис. 8. Динамика показателя угла осевого отклонения позвоночника у подростков под влиянием

реабилитационных мероприятий по данным сколиомирии. Примечание: * - Р <0,05 по сравнению с другими группами обследованных школьников

При исследовании состояния позвоночника методом КОМОТ также установлена значимая положительная динамика показателя угла латеральной асимметрии и параметра ротации у школьников, получивших весь комплекс реабилитации (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей компьютерной оптической топографии

Наблюдаемые группы школьников Показатели медиа] нийп 1а значе-ризнака НИЖНИИ квартиль верхний квартиль

исходная 5 а Бич § и 3 исходный спустя 3,5 месяца исходный спустя 3,5 месяца

Подростки, получившие полный курс реабилитации Общий интегральный индекс 1,1 1,2 0,9 0,9 1,6 1,3

Интегральный индекс фронтальной плоскости 0,7 0,9 0,6 0,7 0,7 1,2

Угол латеральной асимметрии 6,5 5,0* 4,0 4,3 8,8 6,0

Угол ротации позвоночника 2,0 1,5* 1,8 1,2 2,3 2,1

Подростки, получившие частичный курс реабилитации Общий интегральный индекс 1,3 1,4 1,2 1,1 1,5 1,8

Интегральный индекс фронтальной плоскости 0,9 1,1 0,3 0,9 1,2 1,5

Угол латеральной асимметрии 8,0 8,0 6,0 7,0 10,9 9,0

Угол ротации позвоночника 2,4 2,2 1,6 1,4 2,8 2,7

Группа сравнения Общий интегральный индекс 1,25 1,4* 1,0 1,2 1,5 1,6

Интегральный индекс фронтальной плоскости 0,7 1,1* 0,5 0,9 0,9 1,4

Угол латеральной асимметрии 7,0 8,0 5,0 5,0 9,0 11,0

Угол ротации позвоночника 1,7 1,7 1,4 1,4 2,5 2,6

Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с исходными показателями, статистический анализ проводился с помощью критерия Уилкоксона

Отрицательная динамика, заключающаяся в достоверном увеличении показателей общего интегрального индекса и интегрального индекса фронтальной плоскости, свидетельствующая как об ухудшении состояния осанки в целом, так и об ухудшении параметров осанки во фронтальной плоскости, зарегистрирована нами только в группе подростков, не получивших реабилитационных мероприятий. Достигнутые результаты свидетельствуют о высоком уровне эффективности проведенного курса реабилитационных мероприятий у школьников со сколиозом 1 степени и нарушениями осанки. При этом удалось достигнуть не только улучшения состояния осанки у школьников-подростков, но и ускоренных (не превышающих средних возрастных) темпов увеличения длины тела (табл. 3).

Таблица 3

Динамика параметров физического развития подростков в зависимости __от объема реабилитационных мероприятий _

Наблюдаемые группы школьников Показатель медиат НИЙП] 1а значе-ризнака нижний квартиль верхний квартиль

исход-пая спустя | 3,5 месяца исход-| ный спустя 3,5 \ месяца исходный спустя 3,5 месяца

Подростки, получившие полный курс реабилитации Длина тела, см 163,0 165,0* 161,0 162,0 171,0 174,0

Масса тела, кг 51,3 53,6* 49,9 50,2 56,7 58,1

Массовая доля жира, % 12,7 13,7 10,7 11,1 15,6 16,2

Подростки, получившие частичный курс реабилитации Длина тела, см 162,0 164,0* 159,0 160,5 170,0 171,5

Масса тела, кг 52,7 54,4 49,5 50,7 62,0 62,7

Массовая доля жира, % 16,7 19,0 14,1 12,9 25,3 26,1

Группа сравнения Длина тела, см 163,0 164,0 160,0 161,0 170,0 170,0

Масса тела, кг 50,3 49,8 46,6 46,6 59,7 60,6

Массовая доля жира, % 15,4 17,1 11,0 11,2 21,1 22,4

Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с исходными показателями, статистический анализ

проводился с помощью критерия Уилкоксона

Следует отметить, что у школьников, прошедших полный курс реабилитации наблюдалось также увеличение массы тела при отсутствии изменений процентного содержания жира в организме. Прирост массы у этих детей, вероятно, был обусловлен преимущественным увеличением мышечной массы и плотности костной ткани под влиянием оптимального питания, сбалансированной двигательной нагрузки и дотации калыщйсодержащих препаратов. Данная гипотеза нашла подтверждение при изучении динамики функциональных проб, характеризующейся приростом силовых показателей у школьников в ходе реабилитационного процесса (табл. 4). Наиболее значимая динамика, заключающаяся в достоверном повышении абсолютных значений мышечной силы кистей, силы мышц спины, живота и тенденции к повышению показателей относительной мышечной силы, зарегистрирована у подростков, получивших полный курс реабилитации. У школьников, выполнивших частичный курс реабилитации на фоне приема только минерального

комплекса, отмечены достоверное увеличение силы мышц спины и правой кисти и тенденция к повышению других силовых показателей. А у подростков, не получивших реабилитационных мероприятий, значимой динамики функциональных показателей выявлено не было.

Таблица 4

Динамика параметров функциональных силовых показателей у подростков

в зависимости от объема реабилитационных мероприятий

Наблюдаемые группы школьников Показатель медиана значений признака нижний квартиль верхний квартиль

исходная спустя 3,5 месяца исходный спустя 3,5 месяца исходный спустя 3,5 месяца

Подростки, получившие полный курс реабилитации Мышечная сила правой кисти, кг 23,5 24,5* 20,0 21,0 28,0 31,0

Мышечпая сила левой кисти, кг 21,0 24,5* 18,0 20,0 23,5 29,0

Относительная мышечная сила, % 0,47 0,49 0,41 0,41 0,52 0,54

Сила мышц спииы, с 523 117,5* 34,5 73,0 92,5 170,5

Сила мышц живогга, с 13,0 30,0* 10,0 20,0 25,0 51,0

Подростки, получившие частичный курс реабилитации Мышечная сила правой кисти, кг 23,0 25,0* 18,0 18,0 26,0 30,0

Мышечная сила левой кисти, кг 20,0 24,0 18,0 21,0 26,0 29,0

Относительная мышечная сила, % 0,39 0,41 0,38 0,38 0,49 0,59

Сила мышц слипы, с 48,0 107,0* 36,0 75,0 69,0 130,0

Сила мышц живота, с 15,5 15,0 9,5 5,0 27,5 30,0

Группа сравнения Мышечная сила правой кисти, га- 24,0 24,5 21,0 20,0 28,0 32,0

Мышечная сила левой кисти, кг 22,0 20,0 20,0 16,0 28,0 28,0

Относительная мышечная сила, % 0,50 0,50 0,45 0,41 0,59 0,57

Сила мышц спины, с 48,0 49,0 33,0 34,0 82,0 95,0

Сила мышц живота, с 11,0 13,0 5,0 8,0 20,0 26,0

Примечание: * - Р<0,05 по сравнению с исходными показателями, статистический анализ проводился с помощью критерия Уилкоксона

Одним из важных критериев эффективности как лечебных, так и реабилитационных мероприятий является качество жизни пациента, которое служит интегральной характеристикой физического, психологического и социального функционирования, основанной на субъективном восприятии человека (А.А. Новик, Т.Н. Ионова, 2008). Исследование качества жизни позволило выявить у 40,7% обследованных школьников различного рода проблемы, прежде всего, связанные с физическим функционированием. Динамика параметров качества жизни у школьников, прошедших полный курс реабилитации, свидетельствовала о положительных изменениях, заключающихся в достоверном снижении среднего балла по блоку "Физическое функционирование", отражающего наличие таких проблем как усталость при беге, ходьбе, низкую физическую активность, боли в спине. В то время как у школьников, получивших частичный курс реабилитации, и школьников группы сравнения подобные за-

кономерности не наблюдались. Снижение распространенности я выраженности проблем физического функционирования у подростков, прошедших весь комплекс реабилитационных мероприятий, на наш взгляд, может быть расценено как следствие положительного влияния комплекса физических методов реабилитации на фоне достаточной обеспеченности растущего организма необходимыми минеральными веществами.

Таким образом, курс реабилитационных мероприятий, включающий ЛФК, гидрокине-зотерапию, прием калытайсодержащего комплекса в течение 3,5 месяцев, является высокоэффективным не только в плане коррекции распространенных у школьников-подростков деформаций позвоночника, по и в достижении положительной динамики параметров их физического развития и качества жизни.

ВЫВОДЫ

1. Визуальные методы скрининг-диагностики деформаций позвоночника у школьников-подростков в ходе профилактических осмотров не выявляют истинную распространенность этой патологии. При использовании инструментальных методов исследования функциональные нарушения со стороны позвоночника зарегистрированы у 62% и структурные -у 27% школьников, в отличие от результатов визуальных осмотров, выявивших нарушения осанки у 41% и сколиоз у 11% школьников.

2. Патологические формы деформаций позвоночника у школьников-подростков сопряжены с высокими и выше средних возрастных нормативов параметрами роста, нарушением функции равновесия, гемодинамически значимыми нарушениями кровотока в брахио-цефальных сосудах, миопией и распространенным кариесом.

3. Подростки с функциональными нарушениями осанки и структурными деформациями позвоночника (сколиоз 1-2 степени, кифоз, кифосколиоз) не имеют отличий от подростков с нормальной осанкой по показателям, характеризующим функциональные возможности кардиорестшраторной системы организма.

4. Высокая отягощешюсть наследственного анамнеза по заболеваниям опорпо-двигательного аппарата, перенесенное перинатальное поражение нервной системы, период интенсивного роста с достижением параметров роста, выходящих за пределы средних возрастных нормативов, сниженная физическая активность и длительные статические нагрузки являются значимыми факторами риска развития структурных деформаций позвоночника во всех плоскостях.

5. Методы сколиометрии и компьютерной оптической топографии (КОМОТ) являются объективными и безопасными методами диагностики деформаций позвоночника и могут быть использованы дтя мониторинга состояния осанки у школьников; метод КОМОТ имеет более высокую степень чувствительности, а метод сколиометрии более специфичен.

6. Комплексные реабилитационные мероприятия, включающие лечебную физкультуру, гидрокинезотерапию, дотацию препаратов кальция, характеризуются высокой эффективностью как в плане коррекции деформаций позвоночника, так и в улучшении параметров физического развития и показателей качества жизни школьников-подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Визуальную оценку состояния позвоночника у школьников при проведении профилактических осмотров целесообразно дополнить объективным неинвазивным методом скрининг-исследования - сколиометрией.

2. Алгоритм диагностики и диспансеризации подростков с патологией позвоночника и высоким риском ее возникновения должен включать оценку наследственного апамнезапо патологии опорно-двигательного аппарата, выявление ассоциированных с патологией позвоночника состояний (миопия, распространенный кариес, параметры роста, отклоняющиеся от средних возрастных величин) и проведение сколиометрии.

3. В группу риска по формированию структурной патологии позвоночника рекомендуется включать подростков с высоко отягощенным наследственным анамнезом по заболеваниям опорно-двигательного аппарата, перенесших перинатальную патологию нервной системы, ведущих малоподвижный образ жизни, имеющих результат сколиометрии >5°. Для уточнения диагноза этим школьникам рекомендуется проведение компьютерной оптической топографии позвоночника При выявлении структурных деформаций позвоночника подросткам показаны консультация вертебролога, ренггеноспоядилография, допплерография сосудов головы и шеи, исследование функции равновесия.

4. Приоритетными мерами профилактики деформаций позвоночника у подростков могут был. признаны: оптимальное питание с достаточным обеспечением основных пищевых нутри-ептов н минеральных веществ, адекватная физическая акшвность.

5. Школьники с функциональными п структурными деформациями позвоночника (сколиоз 1-2 сгепепи, кифоз, кифосколиоз) не имеют противопоказаний для занятий физкультурой и нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий, включающих дифференцированную лечебную физкультуру и плавание, дотацию препарата кальция и динамическое наблюдение за состоянием осанки с помощью метода сколиометрии, а при возможности - компьютерной оптической топографии позвоночника.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванова И.В., Черная Н.Л., Дадаева О.Б., Штанюк М.Г. Особенности течения адаптационных процессов у мальчиков и девочек среднего школьного возраста в условиях обучения с повышенными интеллектуальными нагрузками // Материалы международной НПК. -Ярославль - 2005. - С.94-96.

2. Черная Н.Л., Дадаева О.Б., Иванова И.В. Состояние опорно-двигательного аппарата детей школьного возраста при использовании разных методов контроля // Здравоохранение приволжского федерального округа - Нижегородский медицинский журнал - №1. -2006. -С.147-151.

3. Черная Н.Л., Ивапова И.В., Дадаева О.Б. Эффективность современных методов оценки физического развития детей при массовых скрининговых обследованиях // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Профес-

сиональное гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи" - M.: Изд-во НЦЗД РАМН, 2006. - С. 214.

4. Черная Н.Л., Нечаева Т.Н., Игнатьева Р.К., Дадаева O.E., Иванова И.В., Фомина О.В. Особенности формирования здоровья детей поколения 1990-х в раннем пубертатном периоде // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Поколение 90-х. Здоровье" - Ярославль, 2006. - С. 16-23.

5. Дадаева О.Б., Черная H.JI., Иванова И.В. Состояние опорно-двигательного аппарата у подростков при использовании разных методов контроля // Научные достижения в профилактическую работу - Саров, 2006. - №3. - С. 159-164.

6. Иванова И.В., Черная Н.Л., Дадаева О.Б., Писарева М.В., Фомина О.В., Нагорнова Э.Ю., Штанюк М.Г. Физическое развитие и функциональные возможности организма детей первого постсоветского поколения и факторы, их определяющие // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Поколение 90-х. Здоровье" - Ярославль, 2006. - С. 25-29.

7. Дадаева О.Б., Черпая Н.Л., Игнатьева Р.К., Иванова И.В., Сенягина Е.И. Влияпие особенностей раннего онтогенеза на состояние здоровья детей в подростковом возрасте // Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Поколение 90-х. Здоровье" -Ярославль, 2006. - С. 35-38.

8. Андреева Е.А., Ганузин В.М., Дадаева О.Б. Профессиональное самоопределение подростков: адаптация к повым социально-экономическим условиям. Материалы X конгресса педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии" - М., 2006. - С. 25.

9. Истомин A.B., Иванова И.В., Штанюк М.Г., Дадаева О.Б., Нагорнова Э.Ю. Клинические особенности аномалий брахиоцефальных сосудов у детей препубертатного возраста // Современные диагностические и реабилитационные технологии в педиатрии: Сборник статей по материалам совместной научно-практической деятельности врачей ГУЗ ЯО Областного клинического консультативно-диагностического центра для детей и ученых ГОУ ВПО ЯГМА. - Ярославль, 2007. - С. 56-61.

10. Дадаева О.Б., Иванова И.В., Сухорукова A.B., Сенягина Е.И., Герасимчук С.С. Влияние перинатального поражения нервной системы на качество жизпи ребенка в различные периоды онтогенеза // Поликлиника- №1.- 2007. - С. 78-80.

11. Иванова И.В., Черная HJI., Дадаева О.Б., Кузнецова О.Г., Тихонова С. Н. Эффективность комплексного подхода к реабилитации подростков с патологией позвоночника // Современные вопросы теории и практики лекарствоведения: сборник материалов НПК с международным участием-Ярославль, 2007.-С. 114-117.

12. Черная Н.Л., Иванова И.В., Дадаева О.Б., Штанюк М.Г. Медицинское обеспечение школьников в детских образовательных учреждениях II Проблемы социальной гигие-пы, здравоохранения и истории медицины. 2008. -№1. - С. 26-30.

13. Иванова И.В., Черная Н.Л., Дадаева О.Б. Анализ эффективности комплексной реабилитации школьников с патологией позвоночника // Мат. 2-ой Всероссийской ННК с меж-

дународным участием "Диагностика, профилактика и коррекция нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков". - М., 2008. - С.62-64.

14. Дадаева О.Б., Иванова И.В. Эффективность реабилитационных программ при нарушениях осанки у подростков // Актуальные вопросы медицинской науки: Сборник научных работ сотрудников ЯГМА - Ярославль: "ЯрМЕдиаГруп", 2009. - С. 261-263.

15. Дадаева О.Б., Черная Н.Л. Оценка эффективности использования препаратов кальция в оздоровлении школьников с нарушениями осанхи // Мат. XIII Конгресса с международным участием "Парентеральное и энгеральное питание". - М., 2010. - С.22.

16. Черная Н.Л., Дадаева O.E., Иванова И.В. Оценка эффективности реабилитационных программ у школьников с нарушениями осанки // Мат. II Конгресса Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья с международным участием. - М.: НЦЗД РАМН, 2010. -С.637-640.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ II УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ОДА - опорио-двигательный аппарат

КОМОТ- компьютерная оптическая топография

ППНС - перинатальное поражение нервной системы

LA - угол латеральной асимметрии дуги искривления

RA - угод ротации позвоночника в вершипе дуги искривления

PTI - общий интегральный индекс нарушений формы дорсальной поверхности туловища PTI - F - интегральный индекс фронтальной плоскости PTI - G - интегральный индекс горизонтальной плоскости PTI - S- интегральный индекс сагиттальной плоскости

Отпечатано в ООО «Аверс Плюс» 150040,г. Ярославль, пр. Октября, 34/21. Тел. 97-69-22 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1,5. Заказ № 203.

Актуальность

Последнее десятилетие характеризуется постоянным, устойчивым ростом числа детей и подростков, имеющих различные формы нарушения осанки. Функциональные нарушения и заболевания костно-мышечной системы занимают в структуре заболеваемости школьников 1-е и 3-е ранговые места соответственно [105, 163]. Следует отметить, что изменения осанки и деформации позвоночника существенно влияют на здоровье детей и подростков, их работоспособность, рост и развитие и во многом определяют формирование вертеброгенной патологии взрослых [189]. Медико-социальные последствия нарушений и заболеваний костно-мышечной системы велики и разнообразны. Так, в структуре инвалидности детей в возрасте до 16 лет болезни костно-мышечной системы и их последствия составляют 7,7% [104, 137, 163]. В связи с нарушением функции опоры до 40% выпускников школ имеют ограничение в выборе профессии [16, 106]. К 14-17 годам у каждой четвертой девочки — будущей матери - отмечены нарушения формирования скелета, что приводит к нарушению кровоснабжения органов малого таза и в дальнейшем к нарушению репродуктивного здоровья. Заболевания костно-мышечной системы занимают 2-е место в структуре заболеваний, ограничивающих годность к службе в армии [17, 19, 82, 105].

По данным многочисленных исследований [12, 17, 61, 65, 72, 78, 82, 162, 181, 191, 207], подростковый возраст (11-15 лет) характеризуется интенсивным ростом костного скелета, многократной перестройкой структуры костной ткани, интенсивным и неравномерным развитием мышц, недостаточной минерализацией костной ткани и является одним из критических периодов формирования костно-мышечной системы. В этот период особенно важно на ранних стадиях своевременно выявить обратимые функциональные нарушения костно-мышечной системы и принять меры для их устранения с целью предотвращения их быстрого прогрессирования и формирования необратимых стойких деформаций. На сегодняшний день наиболее распространенным и доступным является визуальный метод диагностики состояния позвоночника, основанный на выявлении внешних признаков гармоничной осанки детей согласно возрастным критериям и возможных вариантов ее нарушений [130, 131, 188]. Однако сохраняются существенные различия между результатами углубленного исследования состояния опорно-двигательного аппарата, выявляющими функциональные нарушения осанки в 2 раза чаще и структурные нарушения в 1,5 раза чаще, нежели при массовых диспансерных осмотрах школьников [105, 164, 189]. Так как донозологические и патологические формы изменений осанки выявляются не всегда своевременно, назрела необходимость совершенствования методик массовых периодических углубленных медицинских осмотров детей и подростков с целью раннего выявления истинной распространенности патологии опорно-двигательного аппарата у школьников и проведения своевременной коррекции.

Факторы риска формирования нарушений осанки и деформации позвоночника многообразны. Многие ученые отмечают значимую роль дисплазии соединительной ткани в формировании деформаций грудной клетки и патологии позвоночника [3, 39, 52, 69, 113, 201], но до настоящего времени диагностическая значимость фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани в формировании нарушений осанки у детей изучена недостаточно.

По данным, опубликованным А.Г. Сухаревым [163], вклад генетических факторов, определяющий вариабельность развития костно-мышечной системы (KMC), составляет 60-80%, а доля управляемых средовых факторов составляет только 20-40%. На значимую роль генетических факторов в формировании сколиотических деформаций позвоночника указывают и результаты зарубежных исследований [244, 248, 270, 271, 289].

Из управляемых факторов окружающей среды на формирование осанки наиболее актуальными многие исследователи называют гипокинезию, которую испытывают 75-85% школьников [41, 42, 47, 50, 62, 88. 140, 164, 169, 198]. Несмотря на доказанное неблагоприятное влияние выраженной гиподинамии на состояние опорно-двигательного аппарата современных подростков и возможность прямого воздействия на этот фактор риска, являющийся общим в развитии большинства заболеваний, данная проблема до настоящего времени не нашла своего реального разрешения [90, 163]. Следует отметить, что опасный для здоровья образ жизни детей и подростков (особенно в крити ческие периоды роста и развития, одним из которых является возраст 11-15 лет), может модифицировать действие других факторов, усиливая или ослабляя их негативное проявление [6, 21, 70, 86, 126, 160, 166].

Многие авторы [61, 63, 120] указывают на недостаточную минерализацию костной ткани у детей и подростков, обусловленную, прежде всего, недостаточным поступлением кальция в организм с пищей. Так, по опубликованным данным [61, 63, 120], от 5 до 30% детей в возрасте 5-18 лет испытывают остеопению. Исследования Л.А. Щеплягиной [202, 203] выявили остео-пению более чем 70% современных школьников. Однако до настоящего времени детально не изучена эффективность дотации кальцийсодержащих препаратов в наиболее уязвимые по остеопении периоды жизни детей и подростков.

Современную систему динамического наблюдения за физическим развитием, состоянием осанки школьников и эффективного управления этими параметрами нельзя признать удовлетворительной: до сих пор отсутствуют научно обоснованные показания к применению различных средств медицинской реабилитации с учетом отдельных физических характеристик школьников. В связи с этим, на 2-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Диагностика, профилактика и коррекция опорно-двигательного аппарата у детей и подростков" в 2008 г. приоритетным научным направлением признана разработка теоретических и методологических основ профилактики и оздоровления детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата в условиях образовательных учреждений; совершенствование системы скрининговой диагностики нарушений ОДА у детей при проведении массовых профилактических осмотров с использованием современных компьютерно-информационных технологий.

Цель научного исследования: разработать диагностический алгоритм исследования состояния позвоночника в ходе диспансерных осмотров подростков; выделить приоритетные факторы риска в формировании функциональной и структурной патологии позвоночника; обосновать применение эффективных методов реабилитации.

Задачи научного исследования:

1. Провести сравнительный анализ диагностической значимости визуальных и аппаратных методов изучения состояния позвоночника у подростков 12-14-летнего возраста для оптимизации методик проведения диспансерных осмотров.

2. Определить вклад наследственных, конституциональных особенностей организма подростка и средовых факторов в формирование деформаций позвоночника.

3. Разработать алгоритм дифференцированного наблюдения и эффективной методики реабилитации школьников с функциональными и структурными деформациями позвоночника.

Научная новизна исследования:

1. Впервые проведен сравнительный анализ диагностической значимости методов оценки состояния позвоночника у подростков 12-14-летнего возраста: визуального, сколиометрии, компьютерной оптической топографии позвоночника, рентгеноспондилографии.

2. Доказана взаимосвязь нарушений осанки с параметрами роста, находящимися за пределами средневозрастных нормативов.

3. Получены новые сведения о взаимосвязи функции равновесия со структурными деформациями позвоночника.

4. Выявлена взаимосвязь формирования структурных деформаций позвоночника в различных плоскостях у подростков с гемодинамически значимыми аномалиями брахиоцефальных сосудов и миопией.

Практическая значимость:

1. Разработан алгоритм обследования и дифференцированного наблюдения подростков в зависимости от группы риска по формированию деформации позвоночника.

2. Рекомендован метод сколиометрии в качестве наиболее доступного и объективного метода скрининговой диагностики нарушений осанки у подростков в амбулаторных условиях.

3. Предложена комплексная методика реабилитации школьников с нарушениями осанки и сколиозом 1-ой степени, включающая в себя сочетание курса лечебной физкультуры и гидрокинезотерапии (с учетом степени выраженности дорсопатии) с приемом кальцийсодержащего препарата.

Положения, выносимые на защиту:

1. Подростки с отягощенностью наследственного анамнеза по патологии опорно-двигательного аппарата и перинатальной патологией нервной системы в анамнезе имеют достоверно более высокий риск возникновения структурных деформаций позвоночника во всех плоскостях. Значимыми факторами риска формирования нарушений осанки в подростковом возрасте являются: период интенсивного роста с достижением высоких и выше среднего значений длины тела по отношению к средневозрастным параметрам; низкий рост; недостаточная физическая активность и длительные статические нагрузки.

2. Структурные деформации позвоночника у школьников сопряжены с миопией, нарушением функции равновесия и кровотока в брахиоцефальных сосудах.

3. Комплексные реабилитационные мероприятия, включающие в себя элементы лечебной физкультуры и гидрокинезотерапии, дифференцированной в зависимости от нарушений состояния позвоночника по плоскостям, дотацию макро- и микроэлементов, участвующих в построении костной ткани, характеризуются высокой эффективностью как в плане коррекции нарушений осанки, так»и в улучшении состояния физического развития и качества жизни школьников.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены и обсуждены: на международной научно-практической конференции "Актуальные проблемы адаптации в норме и патологии" (Ярославль, 2005); межрегиональной научно-практической конференции с международным участием "Поколение 90-х. Здоровье" (Ярославль, 2005); 3-й научно-практической конференции "Актуальные проблемы Ярославской области" (Ярославль, 2005); областной научно-практической конференции "Современные диагностические и реабилитационные технологии в педиатрии" (Ярославль, 2006); 2-ой межрегиональной специализированной выставке-симпозиуме "Медицина и здоровье" (Ярославль,

2006); 62-ой международной конференции "Чтения Ушинского" (Ярославль,

2007); форумах педиатров Ярославской области "Здоровье ребенка XXI века: приоритеты, проблемы, решения" (Ярославль, 2007, 2010); 4-ой научно-практической конференции "Актуальные проблемы экологии Ярославской области" (Ярославль, 2008); международной научно-практической конференции, посвященной 100-летию ЯГПУ им. К.Д. Ушинского (Ярославль, 2008).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность детских поликлиник города Ярославля.

По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации результатов диссертационных исследований на соискание ученой степени кандидата наук.

ВЫВОДЫ

1. Визуальные методы скрининговой диагностики деформаций позвоночника у школьников-подростков в ходе профилактических осмотров не выявляют истинную распространенность этой патологии. При использовании инструментальных методов исследования функциональные нарушения со стороны позвоночника зарегистрированы у 62% и структурные — у 27% школьников, в отличие от результатов визуальных осмотров, выявивших нарушения осанки у 41% и сколиоз у 11% школьников.

2. Патологические формы деформаций позвоночника у школьников-подростков сопряжены с высокими и выше средних возрастных нормативов параметрами роста, нарушением функции равновесия, гемодинамически значимыми нарушениями кровотока в брахиоцефальных сосудах, миопией и распространенным кариесом.

3. Подростки с функциональными нарушениями осанки и структурными деформациями позвоночника (сколиоз 1-2 степени, кифоз, кифосколиоз) не имеют отличий от подростков с нормальной осанкой по показателям, характеризующим функциональные возможности кардиореспираторной системы организма.

4. Высокая отягощенность наследственного анамнеза по заболеваниям опорно-двигательного аппарата, перенесенное перинатальное поражение нервной системы, период интенсивного роста с достижением параметров роста, выходящих за пределы средних возрастных нормативов, сниженная физическая активность и длительные статические нагрузки являются значимыми факторами риска развития структурных деформаций позвоночника во всех плоскостях.

5. Методы сколиометрии и компьютерной оптической топографии (КОМОТ) являются объективными и безопасными методами диагностики деформаций позвоночника и могут быть использованы для мониторинга состояния осанки у школьников; метод КОМОТ имеет высокую степень чувствительности, а метод сколиометрии более специфичен.

6. Комплексные реабилитационные мероприятия, включающие лечебную физкультуру, гидрокинезотерапию, дотацию препаратов кальция, характеризуются высокой эффективностью как в плане коррекции деформаций позвоночника, так и в улучшении параметров физического развития и показателей качества жизни школьников-подростков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Визуальную оценку состояния позвоночника у школьников при проведении профилактических осмотров целесообразно дополнить объективным неинвазивным методом скринингового исследования - сколиометрией.

2. Алгоритм диагностики и диспансеризации подростков с патологией позвоночника и высоким риском ее возникновения должен включать оценку наследственного анамнеза по патологии опорно-двигательного аппарата, выявление ассоциированных с патологией позвоночника состояний (миопия, распространенный кариес, параметры роста, отклоняющиеся от средних возрастных величин) и проведение сколиометрии.

3. В группу риска по формированию структурной патологии позвоночника рекомендуется включать подростков с высоко отягощенным наследственным анамнезом по заболеваниям опорно-двигательного аппарата, перенесших перинатальную патологию нервной системы, ведущих малоподвижный образ жизни, имеющих результат сколиометрии >5°. Для уточнения диагноза этим школьникам рекомендуется проведение компьютерной оптической топографии позвоночника. При выявлении структурных деформаций позвоночника подросткам показаны консультация вертебролога, рентгеноспондило-графия, допплерография сосудов головы и шеи, исследование функции равновесия.

4. Приоритетными мерами профилактики деформаций позвоночника у подростков могут быть признаны: оптимальное питание с достаточным обеспечением основных пищевых нутриентов и минеральных веществ, адекватная физическая активность.

5. Школьники с функциональными и структурными деформациями позвоночника (сколиоз 1-2 степени, кифоз, кифосколиоз) не имеют противопоказаний для занятий физкультурой и нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий, включающих дифференцированную лечебную физкультуру и плавание, дотацию препарата кальция и динамическое наблюдение за состоянием осанки с помощью метода сколиометрии, а при возможности -компьютерной оптической топографии позвоночника.