Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Диагностика и медицинская реабилитация функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата при перекосах таза у детей и подростков

На правах рукописи

ГАИДУК Александр Александрович

ДИ АГНОСТИКА И МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА ПРИ ПЕРЕКОСАХ ТАЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

6 I-'АР ¿014

Санкт-Петербург 2014

005545586

005545586

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: Потапчук Алла Аскольдовна доктор

медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО ПСПбГМУ имени акад. И.П.Павлова МЗ РФ, профессор кафедры физических методов лечения и спортивной медицины

Официальные оппоненты: Парастаев Сергей Андреевич доктор

медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ, профессор кафедры реабилитации и спортивной медицины Шиман Альфред Георгиевич доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова МЗ РФ, профессор кафедры физиотерапии и медицинской реабилитации

Обрезан Андрей Григорьевич доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО СПбГУ, заведующий кафедрой госпитальной терапии

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Военно-Медицинская Академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита диссертации состоится «16» апреля 2014 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.06 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ

Автореферат разослан «_»_2014 года

Учёный секретарь

диссертационного совета Матвеев Сергей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Современными исследованиями установлено, что 75% школьников в возрасте от 9 до 14 лет имеют различные нарушения опорно-двигательного аппарата (ОДА), из них 54% - нарушения осанки, 43% - плоскостопие, 34% -разновысокость нижних конечностей. Без проведения реабилитационных мероприятий в периоды интенсивного роста у подростков количество функциональных нарушений ОДА нарастает (Поздникин Ю.И. с соавт., 2004; Сквознова Т.М., 2008; Weiss H.R., 2003).

Многочисленные исследования, посвященные состоянию ОДА у детей и подростков свидетельствуют о том, что с годами эта проблема не теряет своей актуальности и особой значимости. За последние 10 лет количество детей и подростков с нарушениями осанки увеличилось в 3 раза (Козырева О.В., 2003; Потапчук A.A., 2009).

Всероссийская диспансеризация 2002 года выявила, что 51,7% детей имеют функциональные отклонения опорно-двигательной системы, 16,2% хронические заболевания различных органов и систем. За период с 1996г. по 2002г. у детей вырос показатель общей заболеваемости ОДА на 60% и первичной на 87% (Вялков А.И., 2003).

Функциональные нарушения ОДА являются наиболее распространенной патологией среди детского населения страны. Количество детей и подростков с нарушениями осанки неуклонно растет - в среднем, три ребенка из пяти имеют видимые клинические нарушения со стороны оси позвоночника, положения таза и уплощение сводов стоп. Функциональные нарушения ОДА у детей и подростков создают предпосылки к развитию дегенеративных изменений в межпозвонковых суставах, формированию юношеского остеохондроза, появлению грыж дискового аппарата позвоночника, дистрофических изменений тазобедренных и коленных суставов, что приводит к инвалидизации во взрослом периоде жизни (Рукина H.H., 2000; Мартынова О.В., 2005; Куликова О.В., 2008; Щурова E.H., 2010; Ebbehoj N.E. et. el., 2002; Ghasemi В., 2002).

Без своевременной коррекции выявленных функциональных нарушений, они могут становиться предрасполагающими факторами для развития заболеваний внутренних органов и систем, таких как сердечно-сосудистая, пищеварительная, дыхательная (Часнык В.Г., Бобко Я.Н., 2000; Кадурина Т.И., 2003; Sothern V.S. et. el., 1999).

Функциональные нарушения опорно-двигательной системы у детей и подростков, к которым относятся нарушения осанки, перекосы таза и плоскостопие, составляют в среднем 78% от всей патологии ОДА. От 20 до 25% детей школьного возраста имеют разновысокость нижних конечностей, вследствие чего происходят биомеханические нарушения ОДА во фронтальной плоскости. Около 37% детского населения страдают нарушениями осанки, сопряженными с риском развития сколиотической болезни (сколиоз I степени), до 15% - имеют значимые формы структурального сколиоза (II степень), не

более 2% детей имеют тяжелые формы сколиоза (III степень и выше) и нуждаются в хирургическом лечении (Андрианов B.JL, 1988; Голдырев А.Ю., 2000).

Ряд авторов по результатам топографического скрининга выявляют функциональные нарушения ОДА у 60% обследованных детей, в том числе 50% из них имеют перекосы таза во фронтальной плоскости (Безгодков Ю.А., 2006; Садовая Т.Н., 2009; Ricciardelli L.A. et al., 2000).

Нарушения осанки, сопровождающиеся перекосами таза, имеют нарушения позы и ориентации в пространстве тела ребенка, вследствие чего происходят биомеханические нарушения статического и динамического положения ОДА пациента в целом (Голдырев А.Ю., 2000; Шишонин А.Ю., 2004; Батршин И.Т., 2007).

Многими авторами, исследующими данную проблему, подтверждается, что результаты визуальной диагностики, осуществляемой во время медицинских или профилактических осмотров в амбулаторно-поликлинических, дошкольных, школьных, спортивных или иных учреждениях, не могут в современных условиях претендовать на объективность и служить основанием для планирования системных и индивидуальных лечебно-реабилитационных или профилактических мероприятий (Разумов А.Н., Ромашин О.В., 2002; Цыкунов М.Б. с соавт., 2004; Юнусов Ф. с соавт., 2004; Потапчук A.A. с соавт., 2005; Kasperczyk Т., 2000).

У 85% пациентов с функциональным нарушением ОДА за счет скрытой разницы длин нижних конечностей имеет место адаптивная перестройка мышечного корсета вокруг искривленного позвоночного столба. Асимметрия роста тела и нижних конечностей ребенка в периоды ростовых скачков обусловливает перекос таза чаще в сторону «укороченной» нижней конечности с формированием согласованных с перекосом таза компенсаторных дуг позвоночника (Ишал В.А., 1990; Голдырев А.Ю., 2000; Филатов В.В., 2010; Hagbarth К.Е., Eklund Y„ 1996).

В настоящее время функциональные нарушения ОДА у детей и подростков с перекосами таза являются ключевыми и диагностически значимыми для назначения рентгенологического исследования. Но выполнение рентгенограмм сопровождается лучевой нагрузкой на растущий организм ребенка и требует от врача не только четкого определения показаний к рентгенографии, но и регламентирования способа получения снимков, стандартизирования построений при спондилометрии, а также разработки дополнительных приспособлений для объективизации и облегчения графических построений. Кроме того, рентгенологические методики выявления перекоса таза, определения функциональной длины нижних конечностей трудоемки, требуют определенных навыков персонала и материальных затрат на проведение исследования (Сотникова Е.А. с соавт., 2012).

В клинической практике ортопед амбулаторно-поликлинического звена для коррекции фронтальных перекосов таза у детей и подростков использует ортопедические стельки с компенсатором под стопу со стороны укороченной нижней конечности. Подбор высоты компенсатора осуществляется с помощью

визуальной и пальпаторной диагностики. Функциональную разницу длины нижних конечностей специалист определяет с помощью сантиметровой ленты измеряя расстояние между передней верхней подвздошной остью и внутренней лодыжкой в положении пациента лежа на спине. Существенным недостатком такой диагностики является невозможность точного определения величины функциональной разницы длины нижних конечностей.

Использование нелучевых методов инструментальной диагностики позволяет объективно выявить и зафиксировать нарушение ОДА и проводить контроль реабилитационных мероприятий на любом этапе лечения и в любой возрастной период. При попытке корригировать перекос таза без контроля с помощью инструментальной диагностики, количественно оценить угол перекоса таза, величину искривления оси позвоночника, а так же учесть состояние стоп и биомеханический баланс тела пациента, не представляется возможным.

Очевидно, что наиболее эффективно раннее включение программ физической реабилитации, а также целенаправленное формирование гармоничной осанки у ребенка на протяжении всего периода роста, начиная с 4-5-летнего возраста (Гришин Т.В., 2000; Козырева О.В., 2003; Сквознова Т.М., 2008; Sautier Р., 2003; Watson K.D. et. el., 2003).

Помимо внедрения современных методов диагностики, очень важной проблемой является разработка системных методов медицинской реабилитации функциональных нарушений ОДА при перекосах таза.

Степень разработанности темы исследования

Диагностика и возможность с помощью методов медицинской реабилитации коррекции функциональных нарушений ОДА у детей и подростков с перекосами таза, плоскостопием и нарушениями осанки доказана в научных исследованиях как отечественных (Андрианов B.JL, 1988; Сарнадский В.Н., 1996; Голдырев А.Ю., 2000; Васильев О.С., 2004; Клестов В.В., 2004; Цыкунов М.Б., 2004; Шишонин А.Ю., 2004; Потапчук A.A., 2005; Батршин И.Т., 2007; Кармазин В.В., 2008; Сквознова Т.М., 2008; Смирнова Л.М., 2008; Проценко В.Н., 2010), так и зарубежных авторов (Fredriksen РМ„ 2000; Boni Т., 2002; Ebbehoj N.E. et. el., 2002).

Нелучевые методы инструментальной диагностики функциональных нарушений ОДА у детей и подростков с перекосами таза на сегодня представлены двумя приборами, которые применяются каждый отдельно друг от друга, что, однако, не соответствует современным тенденциям персонализированного подхода при выборе методики реабилитационного лечения. В настоящее время не разработана методология сочетанного применения безлучевых диагностических технологий, таких, как оптическая топография и балансометрия в опорном контуре стоп (Сарнадский В.Н., 1996; Смирнова JI.M., 2008).

Общепринятая методика медицинской реабилитации при нарушениях ОДА у детей и подростков с перекосами таза не учитывает индивидуальные особенности осанки, форму и положение стоп и значительно ограничивает

индивидуальный подход к подбору как отдельных средств лечебной гимнастики (ЛГ), мануальной терапии (МТ) и ортопедических стелек (ОС), так и к реабилитации в целом (Фонарев М.И., 1983, Васильева Л.Ф., 1999, Гросс Н.А., 2000, Филатов В.В., 2010).

Рентгенографические методики оценки функциональных нарушений ОДА широко используются в дифференциальной диагностике для исключения сколиотической болезни у детей и подростков. Рентгенография в положении стоя является информативной методикой исследования у пациентов с перекосом таза и разновысокостью нижних конечностей. В структуре фронтальной деформации позвоночника до 10 градусов у 86% детей имеется разновысокость с укорочением левой нижней конечности, а в 14% - правой. Укорочение одной из конечностей вызывает боковой наклон таза. Позвоночник с целью сохранения оси вертикального положения формирует компенсаторную дугу искривления за счет изменения статико-динамических параметров. Однако применение рентгенодиагностики для данного вида нарушений не является методом выбора так как сопровождается лучевой нагрузкой на растущий детский организм (Сотникова Е.А., 2012).

Решение данной проблемы в рамках межотраслевых взаимодействий в системе здравоохранения, образования и детско-юношеского спорта диктует необходимость проведения унифицированной инструментальной диагностики, разработки персонализированных методик медицинской реабилитации у детей и подростков с перекосами таза. В связи с этим необходимо решение следующих задач: проведение мониторинга декретированных периодов роста ребенка, систематизация и преемственность проводимых реабилитационных мероприятий, междисциплинарный характер выполнения реабилитации с применением инновационных медицинских технологий и отраслевой информатизации.

Ранняя диагностика и коррекция функциональных нарушений ОДА у детей и подростков является исключительно важной задачей для предотвращения тяжелых инвалидизирующих заболеваний во взрослом периоде жизни.

Цель исследования научно-практическая разработка диагностики и системы медицинской реабилитации детей и подростков с функциональными нарушениями опорно-двигательного аппарата при перекосах таза.

Задачи исследования

1. Изучить возможность нелучевых инструментальных технологий по выявлению у детей и подростков значимых фронтальных искривлений оси позвоночника, перекосов таза, нарушений со стороны опорной плоскости стоп, а так же смещения центра массы тела.

2. Изучить степень корреляции между методами оптической топографии и рентгенографии по показателям фронтального искривления оси позвоночника и перекоса таза.

3. Научно разработать классификацию фронтальных нарушений позвоночника при перекосах таза у детей и подростков.

4. Определить минимальную высоту компенсатора, объективно влияющего на осанку детей и подростков с перекосами таза.

5. Разработать алгоритм применения ортопедических стелек с компенсатором для детей и подростков с учетом классификационного типа фронтальных нарушений позвоночника и таза.

6. Разработать программу медицинской реабилитации для детей и подростков с учетом классификационного типа фронтальных нарушений позвоночника и таза.

7. Оценить эффективность коррекции перекосов таза и искривлений оси позвоночника после применения персонифицированных реабилитационных технологий.

Научная новизна

В результате проведенного исследования выявлены и описаны биомеханические особенности функциональных нарушений ОДА у детей и подростков с перекосами таза от 7 до 17 лет на основании клинико-инструментального обследования с помощью оптической топографии и балансометрии в опорном контуре стоп.

Подтверждена сопоставимость методов оптической топографии и рентгенографии по угловым показателям положения оси позвоночника и таза, степень корреляции которых составила от г=0,79 до г=0,9 (р<0,05).

Разработана и научно обоснована классификация типов фронтальных нарушений позвоночника и таза с помощью нелучевых инструментальных методов диагностики.

Определена минимально значимая высота компенсатора (3 мм), влияющая на осанку детей и подростков с перекосами таза и разработан алгоритм применения ОС с компенсатором, согласно классификационного типа фронтальных нарушений позвоночника и таза.

На основании совокупности полученных результатов разработана и научно обоснована программа медицинской реабилитации детей и подростков с учетом классификационных типов фронтальных нарушений позвоночника и таза.

Предложен алгоритм медицинской реабилитации для коррекции функциональных нарушений ОДА у детей и подростков с перекосами таза, что позволило повысить эффективность терапии у 95% пациентов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что оптимальная система медицинской реабилитации у детей и подростков с перекосами таза состоит из диагностического (оптический топограф и балансометрический комплекс), лечебного (ОС, ЛГ, МТ) и экспертного (инструментальная оценка результатов реабилитационного лечения) модулей.

Выявлено, что реабилитационные технологии, определяющие универсальные стандарты и персонифицированные сценарии для детей и подростков с перекосами таза, которым применялись ОС с компенсатором, ЛГ и МТ, могут быть использованы в разные возрастные периоды.

Разработанная система инструментальной оценки результатов реабилитационного лечения позволяет выявлять особенности нарушений со стороны позвоночника, таза и стоп пациента, научно обоснованно выбирать методы коррекции перекоса таза и проводить мониторинг состояния костно-мышсчной системы под воздействием медицинской реабилитации.

Предложенная методика диагностики функциональных нарушений ОДА, включающая оптическую топографию в сочетании с балансометрией, позволит проводить объективную оценку состояния позвоночника, таза и стоп и применять ее как в массовых скрининговых обследованиях в образовательных, спортивных учреждениях, так и для определения эффективности медицинской реабилитации в лечебно-профилактических учреждениях.

Включение в методику медицинской реабилитации при функциональных нарушениях ОДА механической коррекции перекоса таза ОС с компенсатором, ЛГ и МТ, повысит эффективность лечения функциональных нарушений позвоночника, таза и стоп.

Разработанная методика реабилитационной терапии может применяться в лечебно-профилактических учреждениях, что позволит ортопедам, мануальным терапевтам, врачам лечебной физической культуры (ЛФК) оптимизировать врачебную тактику и повысить качество медицинской помощи детям и подросткам с функциональными нарушениями ОДА.

Методология и методы исследования

В работе применена методология последовательного применения методов научного познания с использованием системного подхода, основанного на методах доказательной медицины. В исследовании продуктивно применены методы оценки состояния пациентов: общенаучные - анализ и обобщение полученных данных, частнонаучные - клинические, инструментальные, статистические.

Положения, выносимые на защиту

1. Медицинская технология, включающая комплексное инструментальное обследование методами оптической топографии и балансометрии в опорном контуре стоп, является объективным методом мониторирования как исходного состояния ОДА, так и динамики эффективности реабилитационных мероприятий функциональных нарушений ОДА у детей и подростков с перекосами таза.

2. Разработанная на основе клинико-инструменталыюй диагностики и внедренная в практику детских лечебно-профилактических учреждений классификация типов функциональных нарушений позвоночника и таза, позволяет персонализировать процесс медицинской реабилитации детей и подростков с функциональными нарушениями ОДА.

3. Дифференцированное применение ортопедических и реабилитационных медицинских технологий у детей и подростков с учетом классификационных типов фронтальных нарушений позвоночника и таза, способствует устранению статико-динамических нарушений, оптимизации тонуса постуралыюй мускулатуры, улучшению функционального состояния

ОДА-

4. Эффективность программы медицинской реабилитации у детей и подростков с функциональными нарушениями ОДА определяется уровнем технологичности, инструментальной обеспеченности, информатизации на всех этапах диагностики и медицинской реабилитации.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований подтверждается соответствием дизайна исследования критериям доказательной медицины, анализом репрезентативных выборок обследованных пациентов, достаточным объемом и количеством инструментальных исследований с использованием современных разноплановых методов диагностики. Статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.

Апробированные в работе технологии медицинской реабилитации с 2008 года успешно внедрены в практику работы консультативно-диагностического центра ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ. Практические рекомендации по методике использования инструментальной диагностики, принципу подбора высоты компенсатора, обучению ЛГ, необходимости МТ, применению комплексной программы реабилитации функциональных нарушений позвоночника, таза и стоп у детей и подростков внедрены в учебную, научную и лечебную работу кафедры лечебной физкультуры, физиотерапии и врачебного контроля ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ и кафедры физических методов лечения и спортивной медицины ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» МЗ РФ.

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ Детские Дюны» (Санкт-Петербург, 2006), VII съезде травматологов-ортопедов России (г.Самара, 2006), IX съезде травматологов-ортопедов России (г.Саратов, 2010), XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2010), съезде врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа (г.Новосибирск, 2010), Ш городской научно-практической конференции по «Актуальным вопросам реабилитации и восстановительного лечения» (Санкт-Петербург, 2010), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Чернобыль: 25 лет спустя» (Санкт-Петербург, 2011), V Российском форуме совместно с ГУ,

научным центром здоровья детей РАМН «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2011), XVI Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011), I Уральском медицинском форуме «Проблемы медицинской и социальной реабилитации, инновационные технологии в диагностике и лечении» (г.Челябинск, 2011), конференции, посвященной 110-летию со дня рождения Г.А. Илизарова (г.Курган, 2011), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012), III Всероссийском конгрессе с международным участием «Медицина для спорта-2013» в преддверии Олимпиады и «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата» (Москва, 2013), VI Международном научном конгрессе «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы» (Санкт-Петербург, 2013), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2013).

По теме диссертации опубликованы 49 печатных работ, из которых 13 - в научно-практических журналах, включенных ВАК в перечень ведущих научных изданий, изданы монография, учебно-методическое пособие, методические рекомендации, получены патенты на изобретение и полезную модель, подана одна заявка на изобретение.

Личное участие автора в исследовании

Автор лично разработал концепцию работы, выполнил весь объем клинических и инструментальных исследований, внедрил электронную форму амбулаторной карты пациента, сформировал базу данных, провел анализ и статистическую обработку полученных результатов и сформулировал основные положения диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на 250 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 29 таблиц, 44 рисунка, 7 схем, приложения. Библиографический указатель включает 204 источника (146 отечественных и 58 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. На базе научно-исследовательской лаборатории «Проблемы вертебрологии детского возраста» и консультативно-диагностического центра ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета» МЗ РФ в течение семи лет с 2004 по 2011 год проводилось обследование и динамическое наблюдение детей и подростков от 7 до 17 лет с функциональными нарушениями ОДА, имеющими перекос таза во фронтальной плоскости.

Работа выполнена в дизайне открытого простого рандомизированного исследования в параллельных группах.

Все пациенты, принимавшие участие в исследовании, дали информированное согласие и отбирались в соответствии с разработанными нами критериями включения/исключения.

Критерии включения: паспортный возраст от 7 до 17 лет, различные нарушения со стороны ОДА функционального характера (положения таза во фронтальной плоскости не менее 1.5°, нарушения оси позвоночника в разных плоскостях, плоскостопие) - не классифицируемые, как очерченные нозологические формы и не определяемые по системе МКБ-10 (М53.2; М21.0).

Критерии исключения: паспортный возраст младше 7 и старше 17 лет, сколиотическая болезнь II и более степени (М41.1), деформации таза и стоп врожденного и травматического характера, тяжелая соматическая патология.

На начальном этапе исследования был сформирован основной информационный массив, который включал:

- результаты анализа доступных источников информации на глубину 30 лет с выработкой рабочей гипотезы;

- данные о состоянии ОДА 726 детей и подростков в период наблюдений с 2004 по 2011гг.

На втором этапе на основе моделирования и анализа выявленных функциональных нарушений ОДА у исследуемого контингента составлялся алгоритм дифференцированной медицинской реабилитации в зависимости от типа фронтальных нарушений позвоночника и таза.

На третьем этапе оценивалась эффективность комплексной и персонифицированной медицинской реабилитации с использованием различных диагностических технологий. После проведения прескрининга и скрининга методом рандомизации дети и подростки были распределены на две группы - контрольную и основную.

Основная группа (ОГ) состояла из 623 пациентов, из них 338 мальчиков и 285 девочек. Контрольная группа (КГ) включала 103 человека, из них 65 мальчиков и 38 девочек. По возрасту дети как ОГ, так и КГ были распределены на 3 подгруппы: 7-10 лет, 11-14 лет и 15-17 лет. Диагностика функциональных нарушений ОДА проводилась с помощью визуального, функционального и инструментального методов (оптическая топография, балансометрия, при необходимости рентгенография). Дети и подростки КГ, имеющие функциональные нарушения ОДА на фоне перекоса таза, получали традиционную реабилитацию, включающую МТ, ЛГ а также коррекцию ОС, в том числе усовершенствованную автором.

В ОГ применялись медицинские технологии, включающие также ОС, МТ и ЛГ, которые были основаны на персонифицированных моделях медицинской реабилитации.

Следует отметить, что дифференцированный подход в ОГ с учетом типа фронтальных нарушений позвоночника и перекоса таза использовался не только при подборе ОС с компенсатором, но и при назначении обучающего курса ЛГ и МТ.

Весь объем исследования был реализован на базе одних и тех же лечебно-профилактических учреждений при минимальной кадровой ротации персонала, что обеспечивало высокую валидность диагностических измерений и реабилитационных программ.

Формирование информационного массива для решения поставленных задач осуществлялось с использованием современных методов инструментальной диагностики, широко применяемых в лечебно-профилактических учреждениях, позволяющих не только дать всестороннюю характеристику состояния ОДА (позвоночника, таза, стоп) у исследуемого контингента и объективизировать эффективность применяемых коррекционных воздействий, но и широко тиражировать положительные результаты исследования.

Оценка физического развития детей проводилась по основным антропометрическим показателям (длина тела, масса тела) с определением гармоничности физического развития (гармоническое или дисгармоническое) и соматотипа (мезо-, макро- или микросоматический). Оценка антропометрических данных проводилась непараметрическим методом по таблицам центильного типа (Воронцов И. М., 1991).

Функциональное состояние ОДА оценивалось с помощью функциональных проб. Подвижность позвоночника определялась при наклоне туловища вперед до касания руками пола (в см), силовая выносливость мышц спины оценивалась в положении лежа на животе при разгибании туловища до угла 30° (в сек), силовая выносливость мышц брюшного пресса оценивалась в исходном положении лежа на спине, ноги фиксированы, руки на поясе -определялось количество переходов из положения лежа в положение сидя в среднем темпе (количество раз в минуту).

Мануальная диагностика условно нами была разделена на 4 этапа:

1-й этап - установление патобиомеханического диагноза с определением неоптимального функционального и динамического стереотипа;

2-й этап - выявление патобиомеханически значимого отдела позвоночника или конечностей, так как именно нарушения биомеханики приводят к функциональной перегрузке мышц в различных регионах с последующим формированием патобиомеханических нарушений и, возможно, дискомфорта и болей;

3-й этап - оценка групп мышц, формирующих регионарный постуральный мышечный дисбаланс, находящихся в гипо- или гипертонусе;

4-й этап - определение позвоночно-двигательных сегментов с функциональными блоками, расположенными в местах прикрепления укороченных мышц на уровне максимального лордоза, кифоза или сколиоза патогенетически значимого региона.

При наличии показаний пациентам проводилась ортоспондилография грудного и поясничного отделов позвоночника с захватом крыльев подвздошных костей и тазобедренных суставов. Ортоспондилография была рекомендована не только для оценки степени отклонения оси позвоночника, но и для оценки влияния отклонения позвоночника на положение таза.

Выполнение рентгенографии позвоночника проводилось в положении стоя для изучения влияния на таз и ось позвоночника применяемых ОС с компенсатором.

Для оценки функциональных нарушений ОДА у детей и подростков одновременно применялись два диагностических прибора - оптический топограф и балансометрический комплекс.

На первом этапе проводили оптическую топографию. Обследование проводилось в четырех стандартных позах (П1- «естественная поза», П2 -«активная поза», П5 - «поза плечи вперед» и П10 - «вентральная поза») и шести дополнительных позах. Дополнительные позы использовались для подбора высоты компенсатора. После каждой, положенной друг на друга в количестве, необходимом для выравнивания таза пластины, производили топографический снимок (Сарнадский В. Н., 1996).

За основу оценки принимали четыре основных параметра:

-FP - угол перекоса таза во фронтальной плоскости;

-FT - наклон туловища во фронтальной плоскости;

-MDL(R) - максимальное боковое отклонение линии остистых отростков;

-GT - угол скручивания туловища в горизонтальной плоскости (поворот плечевого пояса относительно таза).

На втором этапе выполняли балансометрию в опорном контуре стоп. Обследование проводилось в двух стандартных позах: 1- «статическая поза», 2 - «ходьба» (Смирнова Jl. М., 2010).

За основу оценки принимали три основных и один дополнительный параметр:

Основные параметры (статические):

-ОР - опоропредпочтение (увеличение давления под одной из стоп);

-DCFP - смещение общего центра давления во фронтальной плоскости;

-DP - диагональный перекос по часовой или против часовой стрелки.

Дополнительный параметр (динамический):

-ZD - элемент зеркальной асимметрии.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась современным методом системного анализа с помощью STATGRAPHICS Centurion.

Для анализа полученных результатов применяли пакет статистических программ: корреляционный анализ, Т-критерий Фишера-Стьюдента, дисперсионный анализ.

Статистическая обработка и анализ экспериментальных данных осуществлялись в несколько этапов.

На первом этапе рассчитывались числовые характеристики выборки переменных и всех выборок в обеих группах.

На втором этапе производился анализ одной переменной - строились гистограммы и частотные таблицы для каждой переменной.

На третьем этапе производился расчет коэффициентов корреляции Пирсона (параметрический) и Спирмена (ранговый), а также оценивалась их значимость.

Посредством Стат-Помощника - экспертной системы, имеющейся в пакете STATGRAPHICS Centurion, выделялись переменные, между которыми

устанавливалась значимая корреляционная зависимость (значимые коэффициенты корреляции).

На четвертом этапе посредством процедуры АЫОУА осуществлялся однофакторный дисперсионный анализ - сравнивались три выборки: до эксперимента, после применения персонифицированных ОС с компенсатором и после дифференцированной программы медицинской реабилитации.

Сравнение производилось по переменным, распределение которых соответствовало нормальному закону, принимался 5%-й уровень значимости (р=0,05).

Результаты исследования и их обсуяедение

В таблице 1 представлен анализ результатов наблюдений за период 20042011 гг., который показывает, что существенных различий по полу, возрасту у детей и подростков ОГ и КГ не наблюдалось.

Таблица 1 - Характеристика основной (п=623) и контрольной (п=103) группы

по возрасту и полу

Возраст (лет) Пол 7-10 11-14 15-17 Итого

абс. число % абс. число % абс. число % абс. Число %

Основная группа (п=623)

Мальчики 192 51,0 100 57,1 46 64,8 338 54,2

Девочки 185 49,0 75 42,9 25 35,2 285 45,8

Итого 378 100 175 100 70 100 623 100

Контрольная группа (п=103)

Мальчики 19 63,3 12 63,1 34 62,9 65 63,1

Девочки 11 36,7 7 36,9 20 37,1 38 36,9

Итого 30 100 19 100 54 100 103 100

С применением в клинической практике метода оптической топографии в литературе стали появляться работы (Голдырев А. Ю., 2000; Балдова С. Н., Максимова Л. П., 2006; Батршин И. Т., Садовая Т. Н., 2007), в которых по топографическим данным анализируется перекос таза и делаются попытки его коррекции.

Однако ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не встретили данных о классификации типов фронтальных искривлений позвоночника на фоне перекоса таза у детей и подростков. По результатам информационного массива была разработана классификация, основанная на нелучевом методе инструментальной диагностики - оптической топографии. Согласно предлагаемой классификации, функционально-патобиомеханические паттерны нарушений позвоночника и таза были распределены на 5 Типов в соответствии с рисунком!.

а)Тип 1 - латерально согласованное перекосу таза боковое искривление в поясничном или нижнегрудном отделе позвоночника.

б)Тип 2 - латерально согласованное перекосу таза боковое искривление в поясничном или нижнегрудном отделе позвоночника и краниально расположенной дугой противоискривления.

в) Тин 3 - контрлатеральное перекосу таза боковое искривление в поясничном или нижнегрудном отделе позвоночника («парадокс перекоса»).

г) Тип 4 - латерально согласованный перекосу таза дисбаланс (наклон) туловища без бокового искривления позвоночника («Пизанская башня»).

д) Тип 5 - перекос таза без дисбаланса туловища и бокового искривления позвоночника

(«изолированный перекос»), (л - перекос таза влево; п - перекос таза вправо) Рисунок 1 (а-д) - Классификационные типы фронтальных нарушений позвоночника и таза.

Распределение функционально-биомеханических нарушений позвоночника и таза на классификационные типы дает возможность дифференцированного подхода к диагностике и реабилитации пациентов с нарушениями ОДА.

В таблице 2 представлены топографические критерии типов фронтальных искривлений позвоночника при перекосах таза.

Таблица 2 - Топог рафические критерии типов функционально-биомеханических ___ паттернов __

Тип Характеристика состояния ОДА при наличии перекоса таза более 1,5 Фронтальное отклонение линии остистых отростков Фронтальный наклон туловища

Тип 1 с латерально согласованным перекосу таза боковым искривлением в поясничном и ли нижнегрудном отделах позвоночника > 2.0 мм любой

Тип 2 с латерально согласованным перекосу таза боковым искривлением в поясничном или нижнегрудном отделах позвоночника и краниапьно расположенной дугой противоискривления >2.0 мм относится к поясничной дуге любой

Тип 3 с контрлатеральным перекосу таза боковым искривлением в поясничном или нижнегрудном отделах позвоночника («парадокс перекоса») > 2.0 мм в сторону, противоположную перекосу таза любой

Тип 4 с латерально согласованным перекосу таза дисбалансом туловища без бокового искривления позвоночника («Пизанская башня») < 2.0 мм в любую сторону >1,5° в сторону перекоса

Тип 5 с перекосом газа без дисбаланса туловища и бокового искривления позвоночника («изолированный перекос») < 2,0 мм в любую сторону < 1.5° в любую сторону

В зависимости от классификационного типа назначалась персонифицированная медицинская реабилитация, включающая подбор ОС с компенсатором, обучающий курс ЛГ, а при перекосах таза более 4° выполнялся курс МТ.

Основным по распространенности типом фронтальных искривлений позвоночника и таза, согласно разработанной классификации, являлся Тип 1 - в 62% случаев, наиболее редко встречался Тип 2 - в 3%, Тип 3 и Тип 4 встречались одинаково - в 12%, Тип 5 - в 10% случаев.

Обращает на себя внимание тот факт, что для Типа 1, 2 и Типа 4 существенно преобладали левосторонние перекосы таза, у Типа 1 и 4 в 3,8 раза, у Типа 2 - в 16 раз. У Типа 3 и Типа 5 преобладали перекосы таза вправо, соответственно в 2,9 раза и в 1,46 раза. Однако Тип 3 характеризовался тем, что при перекосе таза вправо позвоночник отклоняется влево, а для Типа 5 было характерно отсутствие искривления позвоночника.

В целом при анализе исследуемого контингента выявлено, что при перекосах таза левосторонние фронтальные искривления позвоночника преобладали над правосторонними в 3,8 раза.

С точки зрения тендерных различий установлено, что во всех Типах кроме Типа 5, преобладали мальчики: Тип 1 в 1,26 раза, Тип 2 в 1,1 раза, Тип 3 в 1,43 раза, Тип 4 в 1,2 раза, а Тип 5 в 1,57 раз преобладал у девочек в соответствии с рисунком 2.

Для всех типов предложенной классификации также были рассчитаны средние значения и среднеквадратические отклонения ряда топографических параметров представленных в таблице 3.

По параметру БР (без учета знака) выявлено статистически значимое преобладание величины угла перекоса газа вправо для Типа 1 и Типа 4.

По параметру КГ (без учета знака) выявлено статистически значимое преобладание наклона туловища влево для Типа 1 и Типа 3.Также определен статистически значимый наклон туловища влево и у мальчиков, и у девочек.

У девочек в возрасте с 11 лет до 17 лет, по сравнению с мальчиками того же возрастного периода, увеличен наклон таза в сагиттальной плоскости, что вполне согласуется с наличием у девочек более выраженного поясничного лордоза.

Для Типа 1 при значительном перекосе таза вправо (>4°) туловище, тем не менее, сильнее отклонено влево. Такая же тенденция наблюдается и для Типа 4, хотя разница наклона туловища статистически незначима.

Значимые статистические различия между пациентами Типа 1 и другими типами выявлены для следующих параметров: РТ для Типа 4 в сторону увеличения, а для Типа 5 в сторону уменьшения; МЕ>Ь(11) для Типа 4 и Типа 5 в сторону существенного уменьшения. По параметру ИР (без учета знака) статистически значимый больший перекос таза вправо выявлен только у мальчиков, при этом у девочек угол перекоса таза вправо значимо меньше, чем у мальчиков.

3,7%

Девочки Мальчики

ШТип 1 ЙТип 2 И Тип 30 Тин 4 ШТип 5

Рисунок 2 - Распределение пациентов по типам функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата (п=623).

Таблица 3 - Значения топографических параметров для каждого типа функциональных биомеханических паттернов у детей и подростков основной группы

Параметр Тии1 Тид2 ТипЗ Тип4 Тип5

л п л П л П л П л П

РТ1 1.29± 0.31 1.27± 0.32 1.47± 0.3 1.4± 0.0 1.2± 0.29 1.26± 0.31 1.14± 0.28 1.2± 0.33 1.09± 0.21 1.03± 0.3

РТ1-Р 1.33± 0.45 1.29± 0.52 1.48± 0.6 0.98± 0.0 1.19± 0.59 1.09± 0.3 0.85± 0.24 0.9± 0.23 0.64± 0.31 0.6± 0.16

Н>,° 3.4± 1.78 -3.9± 2.2* 3.8± 2.32 -2.7± 0.0 2.32± 1.3 -2.48± 0.9 2.78± 1.1 -3.5± 1.1* 2.79± 1.49 -2.91± 1.1

рТо 1.25± 1.35 -0.3± 1.4* 1.40± 1.6 0.11± 0.0 1.74± 1.97 -0.5± 1.6* 2.23± 0.8 -1.9± 0.8 0.3± 0.6 0.12± 0.6

йТ,0 0.75± 3.0 0.82± 2.7 0.26± 3.7 -0.3± 0.0 0.09± 2.7 0.79± 3.6 1.07± 3.0 1.09± 3.2 -0.12± 2.7 0.91± 2.8

БТ, ° 1.0± 3.23 1.4± 2.8 0.3 8± 4.1 -1.6± 0.0 0.83± 3.4 1.68± 2.51 0.85± 2.74 1.24± 3.1 0.7± 2.56 0.53± 2.93

вА!,0 -18.5 ±6.2 -17.6 ±6.6 19.2 ±6.46 -32.4 ±0.0 -18.1 ±5.3 -19.0 ±6.6 -17.1 ±5.6 -17.4 ±4.7 -16.7 ±6.4 -19.0 ±6.1

МГ)(Ь), мм -6.18 ±3.0 -0.3 ±0.9 -5.2 ±3.5 -3.9 ±0.0 -0.58 ±1.2 -4.89 ±2.3 -0.7 ±0.6 -0.5 ±0.5 -0.6 ±8.0 -0.5 ±0.6

МО(Я), мм 0.16 ±0.66 5.59 ±3.06 3.62 ±1.7 -3.0 ±0.0 5.26 ±3.3 0.26 ±0.5 0.32 ±0.5 0.56 ±0.6 0.36 ±0.86 0.3 ±0.35

ЬМО(Ь), % 49.63 ±10.0 46.5 ±39.3 32.89 ±4.4 69.6 ±0.0 43.3 ±33.7 52.1 ±11.9 62.2 ±20.3 62.8 ±22.3 40.4 ±21.4 46.3 ±19.4

ЬМО(К), % 28.7 ±31.0 50.3 ±14.0 76.4 ±4.4 30.5 ±0.0 53.7 ±16.0 26.8 ±27.0 40.0 ±23.1 50.2 ±26.7 40.4 ±21.6 46.3 ±19.0

1. В столбцах помеченных «л» приведено значение параметра для пациентов с перекосом таза влево, «п» - с перекосом вправо; 2. * - р<0.05 между параметрами для одного типа и разной стороной перекоса таза; 3. В параметрах МО и 1ЛУГО обозначения Ь и Я. соответствуют стороне искривления Ь-влево, Л- вправо.

С целью объективизации диагностики и оценки эффективности реабилитационного лечения детей и подростков с перекосами таза нами предложена стратегия клинико-инструментальной диагностики и реабилитации пациентов с функциональными нарушениями ОДА, представленная на схеме 1.

Алгоритм методов реабилитации в зависимости от классификационного типа фронтальных нарушений позвоночника и таза представлен на схеме 2.

На основе предложенных стратегии и алгоритма нами была разработана программа медицинской реабилитации с оценкой ее эффективности, которая представлена на схеме 3.

Схема 1 - Стратегия клинико-инструментальной диагностики и реабилитации пациентов с функциональными нарушениями опорно-двигательного аппарата.

Схема 2 - Алгоритм методов реабилитации в зависимости от классификационного типа фронтальных нарушений позвоночника и таза.

Схема 3 - Программа медицинской реабилитации детей и подростков с функциональными нарушениями опорно-двигательного аппарата.

Основным по распространенности типом фронтальных искривлений позвоночника на фоне перекоса таза является Тип 1, встречающийся в 62% случаев. Механическая коррекция ОС с компенсатором в этой группе обязательна для любого значимого перекоса таза (>1,5°) и обучающий курс ЛГ от 5 до 10 занятий, направленный на восстановление симметричного тонусно-силового баланса мышц спины, живота и таза. Если перекос таза более 4°, а необходимая для выравнивания высота компенсатора превышает 1см, мы рекомендуем выполнить курс МТ для улучшения показателей фронтального перекоса таза и снятия мышечных блоков. Инструментальный контроль после назначения ОС с компенсатором - через 6-8 месяцев.

Наиболее редко среди классификационных типов встречается Тип 2, составивший всего 3% от всей выборки. Коррекция перекоса таза ОС с компенсатором в этой группе рекомендуется. Принцип лечения пациентов, имеющих нарушение осанки по Типу 2 тот же, что и у Типа 1, но с более частым инструментальным контролем после назначения ОС с компенсатором -через 4-6 месяцев. Данная группа имеет высокий риск развития сколиотической болезни. При нарастании сколиотической деформации позвоночника, несмотря на проводимые мероприятия, необходимо назначить рентгенологическое исследование позвоночника. При выявлении на рентгенограммах структурных изменений позвоночника, назначение ОС с компенсатором не рекомендуется.

Самым проблемным в плане медицинской реабилитации из всех классификационных типов является Тип 3 («парадокс перекоса»). Данный тип в ОГ встречается в 12% случаев. У пациентов этого типа ОС с компенсатором не рекомендуются. При попытке применения компенсатора выше 3 мм происходит нарастание контралатеральной фронтальной дуги позвоночника. Лечение необходимо начинать с МТ для уменьшения показателей фронтального перекоса таза и снятия мышечных блоков. Выполнение пациентом индивидуального комплекса ЛГ рекомендуется ежедневно дома, что является необходимым условием успешного лечения. Контрольный инструментальный осмотр проводится через 2-3 месяца. При нарастании сколиотической деформации позвоночника, несмотря на проводимые мероприятия, необходимо назначить рентгенологическое исследование позвоночника.

Для пациентов, принадлежащих к классификационному Типу 4 («Пизанская башня»), перекос таза удается выровнять с помощью компенсатора до горизонтального уровня в случае фронтального наклона таза не более 4°. Наклон оси позвоночника уменьшается или приходит в норму без появления бокового смещения линии остистых отростков. В случае, если перекос таза больше 4°, выровнять его в горизонтальную линию с помощью компенсатора затруднительно из-за появления фронтальной противодуги позвоночника, поэтому высота компенсатора в таких случаях, как правило, не превышает 5070% от оптимальной. Дополнительно необходимо выполнить 2-3 сеанса МТ для уменьшения показателей фронтального перекоса таза и снятия мышечных

блоков с обязательным назначением обучающего курса ЛГ с выполнением упражнений в домашних условиях на срок от 6 до 8 месяцев.

Классификационный Тип 5 («изолированный перекос») в наших наблюдениях составил около 10%. Для пациентов, принадлежащих к классификационному Типу 5, перекос таза до минимального из-за появления сколиотической противодуги позвоночника выровнять не удается, поэтому высота компенсатора в таких случаях, как правило, не превышает 50% от необходимой. С целью достижения горизонтального положения таза необходимо выполнить 2-3 процедуры МТ для уменьшения показателей фронтального перекоса таза и снятия мышечных блоков с обязательным назначением обучающего курса ЛГ и выполнением его в домашних условиях от 4 до 6 месяцев.

Следует отметать, что назначение ОС с компенсатором рекомендуется для пациентов, имеющих искривление фронтальной оси позвоночника на фоне перекоса таза для всех типов, кроме Типа 3. Подбор высоты компенсатора с помощью оптической топографии и балансометрии направлен на максимальное уменьшение перекоса таза, бокового искривления линии остистых отростков, фронтального угла наклона оси позвоночника, смещения общего центра давления (ЦД) во фронтальной плоскости.

Назначение компенсатора у пациентов Типа 3 приводило по данным оптической топографии и балансометрии к увеличению следующих параметров: бокового искривления линии остистых отростков и усилению смещения общего ЦД во фронтальной плоскости. Основываясь на полученных статистических данных относительно Типа 3, можно утверждать, что применение ОС с компенсатором более 3 мм у пациентов, имеющих «парадокс перекоса», противопоказано.

При назначении компенсатора даже с минимальной высотой (более 3 мм) необходимо учитывать реакцию вышележащих отделов позвоночника и таза, а также необходимо учитывать фронтальное смещение ЦД в опорном контуре, смещение которого незамедлительно отражается на опоропредпочтении и, как следствие, перегрузке одной из стоп, преимущественно ее внутреннего продольного свода.

Подбор высоты компенсатора пациентам мы проводили с помощью оптической топографии в сочетании с балансометрией. При наличии латерально согласованной перекосу таза фронтальной дуги позвоночника, пациенту в естественной позе (ЕП) под контролем оптической топографии последовательно подбирали высоту компенсатора до достижения максимальной коррекции фронтальной дуги позвоночника и горизонтального положения таза, уточняя высоту компенсатора по данным балансометрии.

Мы доказали, что использование только балансометрии для диагностики и, тем более, лечения нарушений ОДА с подбором высоты компенсатора, не всегда гарантирует достаточную коррекцию, так как существует разное взаимоотношение перекоса таза и реакции оси позвоночника на этот перекос. Исправив положение таза пациента, в 10% случаев увеличивается фронтальная дуга позвоночника, что недопустимо, учитывая дальнейший рост и физическое

развитие ребенка. В то же время, по нашим наблюдениям, нормальное положение проекции общего центра массы (ОЦМ) пациента не обязательно соответствует максимально выпрямленному во фронтальной плоскости позвоночнику, поэтому балансометрию в опорном контуре обеих стоп мы использовали после подбора компенсатора на оптическом топографе, как дополнительный метод контроля биомеханического баланса позы пациента.

В процессе диагностики особое внимание было уделено тазовому региону. Мы учитывали, что перекос таза может быть суставного, связочного или мышечного генеза. МТ включала в себя установление патобиомеханического диагноза с определением неоптимального функционального и двигательного стереотипа. Выявлялись патобио-механически значимые отделы позвоночника или конечностей. Определялись группы мышц, находящиеся в укороченном или расслабленном состоянии, формирующие регионарный постуральный дисбаланс мышц. Выявлялись патогенетически значимые позвоночно-двигательные сегменты, имеющие функциональные блоки. Возможно также появление «ассоциативных» связей между функциональными блоками в позвоночно-двигательных сегментах с мышцами, которые находятся в дисбалансе. Все выше перечисленное позволило нам определить тактику мануального воздействия для устранения патобиомеханических нарушений.

Подбор ОС с компенсатором, оптимизирующим биомеханические характеристики ОДА, необходимо дополнять персонализированными физическими упражнениями для закрепления и удержания достигнутой коррекции. Нами были разработаны комплексы упражнений с учетом классификационного типа фронтальных нарушений позвоночника и таза. В условиях лечебно-профилактического учреждения, ребенок проходил обучающий курс ЛГ в течение 5-10 занятий, затем ему рекомендовали освоенные индивидуальные упражнения выполнять в домашних условиях с обязательным ведением дневника самоконтроля.

Кроме общеразвивающих упражнений, включались корригирующие, дыхательные и упражнения на фитболах. Перечисленные виды упражнений были направлены на улучшение дыхательной функции, устранение мышечного дисбаланса, увеличение силовой выносливости разгибателей спины и мышц брюшного пресса, нормализацию угла наклона таза в сагиттальной плоскости, уменьшение перекоса таза во фронтальной плоскости, уменьшение ротации таза в горизонтальной плоскости, укрепление мышц сводов стоп.

Одной из задач исследования был подбор минимальной высоты компенсатора, которая дает достоверный коррекционный эффект при перекосах таза и искривлении оси позвоночника во фронтальной плоскости.

Для выявления биомеханической реакции таза и позвоночника на подбор начальной высоты компенсатора мы использовали пластины высотой 0,2 см и 0,3 см. Нами получен статистически достоверный положительный результат при высоте компенсатора не менее 0,3 см.

Как видно из таблицы 4, при высоте компенсатора 0,3 см у детей 9-10 лет и классификационным Типом 1 получен статистически достоверный результат

по шести параметрам кроме РТТ (Р>0,05), это позволяет утверждать, что компенсатор высотой 0,3 см оказывает объективно значимое достоверное влияние на параметры осанки.

Таблица 4 - Показатели компьютерной оптической топографии у исследуемого _контингента (компенсатор = 0,3 си) __

№ Показатели Положение тела Р

1 РТ1 - общий интегральный индекс нарушений формы дорсальной поверхности туловища (у. е.) ЕП 1,12±0,03 >0,05

К 1,04+0,05

2 РТС-Б - интегральный индекс нарушений формы туловища во ФП (у. е.) Ell 1,10+0,06 <0,01

К 0,93±0,06

3 РТЮБ - интегральный индекс нарушений ориентации туловища во ФП (у. е.) ЕП 1,41 ±0,09 <0,01

К 1,18+0,09

4 ЕР - угол перекоса таза во фронтальной плоскости (градусы) ЕП 1,5±0,54 <0,05

К 0,5±0,44

5 БТ — наклон туловища в сагиттальной плоскости (градусы) ЕП 1,01±0,48 <0,01

К 1,86+0,42

6 МО - максимальное боковое отклонение линии остистых отростков (мм) ЕП 6,88+3,09 <0,05

К 6,18+2,09

7 1.КШ - уровень максимального бокового отклонения линии остистых отростков (%) ЕП 48,2±3,9 <0,05

К 50,7±4,5

ЕП - естественная поза стоя; К - поза с компенсатором заданной высоты.

Кроме того, при проведении корреляционного анализа отмечена высокая степень корреляционной зависимости (г=0,8) между углом перекоса таза относительно горизонтали во фронтальной плоскости и уровнем положения максимального отклонения линии остистых отростков.

С 2009 по 2011гг. был проведен анализ результатов лечения методом МТ у пациентов ОГ. В обследовании принимало участие 58 человек от 7 до 17 лет (27 мальчиков и 31 девочка), имеющих перекос таза, разновысокость нижних конечностей, нарушение осанки в сагиттальной и фронтальной плоскостях.

Оптическая топография проводилась в четырех стандартных позах и с компенсатором от 0,3 до 1,6 см под укороченную нижнюю конечность до максимально функционального состояния основных параметров. Перекос таза оценивался по параметру БР.

При первичном обследовании на оптическом топографе у всех пациентов перекос таза был более 3°. По рекомендации ортопеда назначался осмотр мануального терапевта. Сразу после окончания курса МТ (от 2 до 5 процедур), в течение 1-3 дней снова проводилось исследование на оптическом топографе, с повторным подбором высоты компенсатора и назначением ОС.

Ортопедическое обследование заключалось в визуальной диагностике функционального стереотипа в трех плоскостях, оценке выраженности перекоса таза, асимметрии осанки, наличия плоскостопия.

Клиническое обследование мануального терапевта заключалось в оценке выраженности и систематизации факторов, провоцирующих функциональные нарушения ОДА, выявлении признаков асимметрии регионов тела, нарушения тонусно-силового баланса мышц агонистов и антагонистов, наличия типичных моторных паттернов.

В таблице 5 представлена динамика величины угла перекоса таза у исследуемого контингента детей после курса лечения с помощью МТ.

Таблица 5 - Динамика величины угла перекоса таза у мальчиков и девочек __до и после курса лечения (в %)_

Величина угла перекоса таза Мальчики Девочки

до лечения после лечения до лечения после лечения

<3° 14,9 48,1 6,4 25,8

3-4° 3,7 14,8 19,3 12,9

4-5° 37 7,4 16,1 25,8

5-8° 37 22,2 45,2 25,8

>8° 7,4 7,4 12,9 ! 9,7

Таким образом, в результате проведенного курса МТ у 79% пациентов была выявлена положительная динамика, она выражалась в уменьшении угла перекоса таза и, как следствие, в снижении высоты компенсатора относительно первоначальной величины. Нами подтверждено, что высота компенсатора под укороченную нижнюю конечность после проведения МТ была меньше в среднем на 20% по сравнению с первичным обследованием. У 21% пациентов динамики не отмечалось, отрицательная динамика отсутствовала.

Используемые методы МТ, обеспечивающие оптимальные тонусно-силовые взаимоотношения мускулатуры тазового региона, достоверно указывают на наличие корреляции между такими показателями, как перекос таза и разновысокость нижних конечностей.

ЛГ была направлена на коррекцию имеющихся нарушений ОДА с формированием мышечного корсета и созданием навыка правильной осанки. Дифференцированная ЛГ в ОГ проводилась в зависимости от типа фронтальных нарушений позвоночника и таза, увеличенного или уменьшенного угла наклона таза в сагиттальной и скрученного таза в горизонтальной плоскостях.

Задачами нашего исследования являлась оптимизация программ реабилитации детей и подростков с функциоалышми нарушениями ОДА с учетом классификационного типа фронтальных нарушений позвоночника и таза, создание благоприятных биомеханических условий для оптимального взаиморасположения всех биозвеньев тела, направленной коррекции выявленных нарушений позвоночника, таза, стоп, формирования и закрепления навыка правильной осанки, создания мышечного корсета.

Нами была проведена динамическая оценка функционального состояния ОДА у детей и подростков ОГ: силовая выносливость мышц спины (таблица 6) и силовая выносливость мышц живота (таблица 7) до и после проведения курса ЛГ по персонифицированной программе.

Таблица 6 - Динамика силовой выносливости мышц спины после проведении

курса лечебной гимнастики (в сек)

Возраст (лет) Мальчики Девочки

до лечения после лечения до лечения после лечения

7- 10 35,4±2,7 43,9±2,3 Зб.Ш.З 44.3+2.7

11-14 43,2+2,5 56,8+2,7 43.2+2.9 58.5+3.1

15-17 63,0±3,1 77,4+3,0 61.9+3.4 75.3+3.3

Таблица 7 - Динамика силовой выносливости мышц брюшного пресса послс _ проведения курса лечебной гимнастики (количество раз)_

Возраст (лет) Мальчики Девочки

до лечения после лечения до лечения после лечения

7-10 9,2+0,9 11,5+1,3 8.4+0.8 10.6+0.9

11-14 13,9+0,7 17,1+1,2 12.5+0.8 17.3+1.0

15-17 25,3+1,2 34,7+1,3 22.1+1.2 30.4+1.3

Проведен анализ динамического состояния ОДА у исследуемого контингента детей и подростков ОГ (388 чел.) с самым распространенным классификационным Типом 1 по наиболее значимым шести параметрам оптической топографии и балансометрии: перекос таза, наклон туловища во фронтальной плоскости, боковое искривление линии остистых отростков, ротация плечевого пояса по отношению к тазу, опоропредпочтение, смещение ОЦМ тела во фронтальной плоскости.

В ОГ, основываясь на объективных данных, полученных в результате выполнения оптической топографии и балансометрии, подбор высоты компенсатора проводился с учетом классификационного типа фронтальных нарушений позвоночника и таза. Оценка эффективности медицинской реабилитации проводилась с помощью оптической топографии, балансометрии и диагностики функционального состояния ОДА.

В КГ (103 человека) балансометрия не применялась и подбор компенсатора осуществлялся без учета принадлежности к классификационному типу фронтальных нарушений позвоночника и таза. Оценка результатов лечения проводилась по параметрам оптической топографии и диагностики функционального состояния ОДА.

В ОГ для классификационного Типа 1 характерно преобладание левостороннего перекоса таза, как у мальчиков, так и у девочек с небольшим преобладанием у мальчиков (44,5%) по сравнению с девочками (33,5%). Перекос таза вправо обнаружен всего у 22% пациентов с небольшим преобладанием у мальчиков (11,5%) по сравнению с девочками (10,5%).

Нами был проведен дисперсионный анализ с целью определения влияния предлагаемого комплексного персонифицированного лечения в зависимости от перекоса таза влево или вправо. В результате проведенного дисперсионного

анализа выявлено, что у детей с перекосом таза влево по всем переменным, кроме GT, произошли достоверные изменения как после назначения компенсатора, так и после проведения ЛГ и МТ. У детей, имеющих перекос таза вправо, ни компенсатор, ни реабилитационные мероприятия достоверно не изменяют значение переменных FT и GT. У переменных ОР и DCFP наблюдается достоверное изменение после применения комплексной медицинской реабилитации по сравнению с началом лечения.

На рисунке 3 представлена диаграмма переменной перекоса таза до (FP_do), после применения компенсатора (FP_kom) и после реабилитации FP_po).

Box-and-Whisker Plot

FP„do

FP_kos

FP_po

-0,3 0,7 1,7 2,7 3,7 4,7 response

Рисунок 3 - Дииамика переменной FP - перекос таза до (FP_do), после применения компенсатора (FP_kom) и после реабилитации (FPjpo).

В результате проведенного исследования выявлено, что в возрастной группе от 7 до 10 лет правосторонний перекос таза корригируется хуже левостороннего, однако ротация плечевого пояса относительно таза после проведенного лечения уменьшается и стабилизируется быстрее, чем в других возрастных группах. При ортопедической коррекции у детей данной возрастной группы средняя высота компенсатора составляет при левосторонних перекосах таза +0,5±0,2 мм, при правосторонних +0,6±0,2 мм.

У детей и подростков 11-14 лет угол перекоса таза во фронтальной плоскости поддается коррекции лучше, чем в других возрастных группах. Угол ротации таза в горизонтальной плоскости после проведенного лечения в данной возрастной группе также стабилизируется лучше, чем в других группах.

У подростков 15-17 лет коррекция перекоса таза во фронтальной плоскости происходит медленнее, чем в других возрастных группах (7-Ю лет и 11-14 лет), также наблюдается меньшая динамика показателя FP на применение компенсатора. В связи с ригидностью межпозвонковых суставов и наличием ротационного компонента, более медленно корригируется боковая

девиация линии остистых отростков. Однако у подростков 15-17 лет по сравнению с другими возрастными группами хорошо корригируется и лучше стабилизируется показатель опоропредпочтения.

В таблице 8 отражена динамика после проведения медицинской реабилитации у детей и подростков с функциональными нарушениями ОДА в ОГ и КГ.

Таблица 8-Динамика показателей оптической топографии после проведенного ____лечения в основной и контрольной группах_

ОГ (п=318)

мальчики девочки

№ Параметры до лечения после лечения до лечения после лечения

1 № (градусы) л 3.40+1.61 1.63±1.40 3.41±1.98 1.48+1.18

п -4.15+1.98 -1.66±0.53 -3.55±2.35 -1.61±0.65

2 КГ (градусы) л 1.32+1.31 0.80±0.54 1.15+1.39 0.79±0.48

п -0.30+1.40 -0.21±0.98 -0.34±1.44 -0.27±1.19

3 МО (мм) л -6.44+3.05 -2.66±1.95 -5.83±2.89 -2.44±2.04

п 5.75±3.04 2.72+1.63 5.42±3.08 2.73±2.03

4 ОТ (градусы) л 0.89+2.80 0.44±1.28 0.57±3.31 0.42±1.23

п -0.67±2.64 -0.46±1.80 -1.00+2.75 -0.43+2.13

КГ(п=103)

№ Параметры мальчики девочки

до лечения после лечения до лечения после лечения

1 РР(градусы) л 3.55+1.21 2.74±0.32 3.21±1.45 2.43±1.19

п -4.05±2.18 -3.02±1.02 -3.79±2.15 2.55+1.21

2 Щградусы) л 1.52+1.39 1.33+0.21 1.45±1.29 1.24±1.23

п -0.41±1.28 -0.31+1.10 -0.44±1.14 -0.25+1.18

3 МО (мм) л -5.54±2.85 -2.87+1.42 -5.23±2.19 -2.77+1.93

п 5.96±2.94 3.04±1.55 5.76+2.98 3.12±1.55

4 ОТ(градусы) л 1.09±2.77 0.54±1.46 0.76±2.83 0.45±1.22

п -0.87±2.74 -0.67±1.89 -0.96±2.65 -0.72+2.34

В целом, у детей и подростков ОГ положительные результаты достигнуты у 302 (94,9%) пациентов: сбалансировалась биомеханическая поза за счет выравнивания фронтального перекоса таза. Отсутствие динамики наблюдалось у 14 (4,4%) детей, отрицательный эффект у 2 (0,6%) пациентов, что привело к незамедлительной отмене назначенных ОС с компенсатором.

У детей и подростков КГ положительные результаты достигнуты у 49 (47,6%) пациентов: сбалансировалась биомеханическая поза за счет выравнивания фронтального перекоса таза. Отсутствие динамики наблюдалось у 36 (35%) детей, отрицательный эффект у 18 (17,4%) пациентов.

Кроме того, при оценке функционального состояния ОДА у детей и подростков ОГ по сравнению с подростками КГ выявлен больший прирост показателей силовой выносливости мышц спины (СВМС) и брюшного пресса (СВМЖ) под воздействием дифференцированной ЛГ, назначаемой в

зависимости от вида нарушений осанки на фоне перекоса таза. Функциональное состояние ОДА у детей и подростков ОГ в динамике выявило прирост показателей СВМС и СВМЖ по сравнению с результатами в КГ (в среднем от 10 до 29%).

Анализ динамики функциональных показателей, представляющих физиометрические характеристики ОДА, показал отчетливую и достоверную тенденцию к их улучшению за период наблюдения у исследуемого контингента детей и подростков ОГ. Полученные данные свидетельствуют об эффективности предложенной программы ЛГ, направленной на биомеханическую коррекцию положения позвоночника, таза и стоп.

По рекомендации и назначению ортопеда 131 пациенту была проведена ортоспондилография грудного и поясничного отделов позвоночника с захватом крыльев подвздошных костей и тазобедренных суставов. У 98 пациентов рентгенограммы выполнялись в положении стоя в ЕП, а 33 пациентам дополнительно выполнялись рентгенограммы с компенсатором.

Коэффициент корреляции между результатами, полученными с помощью оптической топографии и данными рентгенометрических измерений, показал высокую степень корреляции - от 0,79 до 0,9 при первичной диагностике и от 0,61 до 0,95 после проведения медицинской реабилитации функциональных нарушений позвоночника и таза.

Примечательно, что высокие коэффициенты корреляции были выявлены при сравнении информативности методом оптической топографии и рентгенографии для всех отделов позвоночника, кроме шейного, где отмечался коэффициент корреляции 0,12-0,21.

Нами был предложен способ вычисления угла перекоса таза с помощью ряда построений, основанных на проведении горизонтальной линии и касательной к гребням подвздошных костей. Модификация построения этого угла использовалась в виде рентгенометрических измерений по дополнительным приспособлениям в виде свинцовых меток, расположенных на задпеверхних остях гребней подвздошных костей (Сотникова Е.А. с соавт., 2012).

После проведения спондилографических измерений мы получили визуальные изменения сколиотической дуги позвоночника в результате применения ОС с компенсатором у детей с функциональными нарушениями позвоночника на фоне перекоса таза. Установлено, что у 102 детей (78%) применение ортопедических стелек с компенсатором оказывает положительное влияние на изменение фронтальной дуги позвоночника, при этом гребни подвздошных костей выходят на один уровень, угол перекоса таза становится минимальным или исчезает.

В ряде случаев наблюдалась обратная взаимосвязь, которая выражалась в появлении компенсаторного искривления в грудном отделе позвоночника (13 человек - 10%). Также были случаи без динамики на рентгенограммах (26 человек - 20%). Полученные данные свидетельствуют о важности предложенного метода диагностики с целью правильного подбора высоты компенсатора в зависимости от типа искривления позвоночника и таза для

коррекции биомеханических нарушений ОДА и создания оптимальных условий для роста и развития ребенка.

Таким образом, разработанная медицинская технология диагностики состояния ОДА у детей и подростков с использованием клинического, инструментального и функционального методов исследования позволяет выявить характер и степень выраженности функциональных нарушений ОДА и определить биомеханически обоснованные программы медицинской реабилитации с применением ОС, МТ и ЛГ.

Полученные в ходе исследования результаты доказывают эффективность предложенных алгоритмов реабилитации в зависимости от классификационных типов фронтальных нарушений позвоночника и таза. Широкое применение комплексных инструментальных методов диагностики оптической топографии и балансометрии в опорном контуре стоп наряду с традиционными клиническими, мануальными и функциональными методами позволит быстрее реализовать наиболее эффективные программы медицинской реабилитации для детей и подростков с функциональными нарушениями ОДА и внедрить их в практику детских лечебно-профилактических учреждений.

ВЫВОДЫ

1. Система персонифицированной медицинской реабилитации детей и подростков с перекосами таза включает 3 модуля: 1 - диагностический, состоящий из топографического и балансометрического комплексов; 2 -лечебный, с использованием ортопедических стелек, лечебной, гимнастики и мануальной терапии; 3 - экспертный, где проводится инструментальная оценка результатов реабилитационного лечения.

2. Метод оптической топографии позволяет объективно выявить фронтальные искривления оси позвоночника и перекосы таза, метод балансометрии определяет состояние опорной плоскости стоп и местоположение центра массы тела у детей и подростков с функциональными нарушениями опорно-двигательного аппарата. Однако, наиболее оптимальным в диагностике таких нарушений является применение оптической топографии в сочетании с балансометрией.

3. Степень корреляции при первичной диагностике между данными оптической топографии и рентгенографии составляет от г=0,79 до г=0,9 (г <0,05).

4. Классификация фронтальных нарушений позвоночника и таза у детей и подростков представлена пятью типами: 1-й - латерально согласованное перекосу таза боковое искривление в поясничном или нижнегрудном отделе позвоночника; 2-й - латерально согласованное перекосу таза боковое искривление в поясничном или нижнегрудном отделе позвоночника и краниально расположенной дугой противоискривления; 3-й - контрлатеральное перекосу таза боковое искривление в поясничном или нижнегрудном отделе позвоночника («парадокс перекоса»); 4-й - латерально согласованный перекосу таза дисбаланс туловища (наклон в сторону перекоса таза) без бокового искривления позвоночника («Пизанская башня»); 5-й - перекос таза без

дисбаланса туловища и бокового искривления позвоночника («изолированный перекос»),

5. Минимальная высота компенсатора, которая объективно влияет на параметры осанки, составляет 0.3 см. Установлена значимая (р < 0,05) степень корреляции г=0,8 между углом перекоса таза и уровнем положения максимального отклонения линии остистых отростков.

6. Применение комбинированного инструментального исследования с учетом классификационных типов фронтальных нарушений позвоночника и таза позволит применять ортопедические стельки с заданной высотой компенсатора для коррекции перекоса таза, искривления оси позвоночника, смещения максимально к медиальной линии положения общего центра массы тела, а также рекомендовать персонифицированные стельки с соблюдением рельефности и физиологических условий для опорной плоскости стопы.

7. Программа медицинской реабилитации для детей и подростков с перекосами таза зависит от классификационного типа фронтальных нарушений позвоночника и таза и включает в себя подбор ортопедических стелек с компенсатором заданной высоты, курса лечебной гимнастики и мануальной терапии.

8. Применение мануальной терапии у 79% пациентов привело к положительной динамике со стороны оси позвоночника и таза и у 30% детей к снижению на 20% высоты компенсатора. Проведение персонифицированной лечебной гимнастики в основной группе привело к увеличению показателей силовой выносливости мышц спины и живота по сравнению с аналогичными параметрами в контрольной группе от 10 до 29% в зависимости от возраста пациента.

9. Комплексное инструментальное обследование методами оптической топографии и балансометрии в опорном контуре стоп, является объективным методом мониторирования как исходного состояния, так и динамики эффективности реабилитационных мероприятий функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков с перекосами таза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения степени функциональных нарушений ОДА при перекосах таза у детей и подростков целесообразно использовать такие методы нелучевой диагностики, как компьютерную оптическую топографию и балансометрию в опорном контуре стоп.

2. У детей и подростков с функциональными нарушениями ОДА, перекосами таза и плоскостопием методом диагностики при первичном осмотре в 70% случаев, а при повторном в 90% случаев, должны быть нелучевые инструментальные технологии.

3. Использование ортопедических стелек с компенсатором более 3 мм у детей и подростков с перекосами таза, относящимися к Типу 3, ведет к усилению фронтальной дуги позвоночника, что делает их применение необоснованным. Для детей Типа 4 и перекосом таза более 4° ортопедические стельки с компенсатором целесообразно назначать на 50%-70% от оптимальной

высоты. Пациентам, относящимся к Типу 5 при перекосе таза более 1.5° целесообразно назначать 50% от необходимой высоты компенсатора, вследствие усиления фронтальной оси позвоночника.

4. Детям и подросткам с перекосами таза рекомендовано назначать ОС с компенсатором только под контролем компьютерной оптической топографии в сочетании с балансометрией.

5. Назначая программы медицинской реабилитации детям и подросткам с перекосами таза функционального характера, рекомендуется применять персонифицированный подход в зависимости от классификационного типа фронтального нарушения позвоночника и таза.

6. Пациентам Типа 1 с перекосами таза более 4° мышечного, связочного или суставного генеза, целесообразно назначать курс мануальной терапии. После проведения 3-4 процедур, необходимо выполнять контроль с помощью оптической топографии в сочетании с балансометрией и назначать ортопедические стельки с компенсатором.

7. Широкое применение нелучевых инструментальных методов диагностики (компьютерная оптическая топография в сочетании с балансометрией) наряду с традиционными клиническими, мануальными и физическими методами позволит эффективнее реализовать персонифицированные программы реабилитации для детей и подростков с перекосами таза функционального характера и внедрить их в практику детских ЛПУ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Для более углубленного изучения функциональных нарушений ОДА у детей и подростков с перекосами таза целесообразно создание диагностического прибора, объединяющего в себе функции оптической топографии и балансометрии, а так же имеющего возможность проведения диагностики непосредственно во время ходьбы. Необходимо усиление междисциплинарного взаимодействия со специалистами других специальностей, таких как ортодонтия, неврология.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Янушанец, О.И. Особенности формирования патологии опорно-двигательной системы у детей Кольского Заполярья. Проблемы и перспективы формирования здоровья детей и учащейся молодежи в экстремальных условиях среды обитания / О.И.Янушанец, С.Н.Львов, О.А.Собкович, А.А.Гайдук. -Мурманск, 1997. - С. 91-95.

2. Ульрих, Э.В. Современные проблемы лечения позвоночника у детей / Э.В.Ульрих, Д.В.Елякин, А.Ю.Мушкин, А.А.Гайдук // Здоровый ребенок: Материалы конгресса педиатров России. - М., 1999. - С. 491.

3. Ульрих, Э.В. Диагностические аспекты (маркеры) ранней диагностики сколиоза у детей / Э.В.Ульрих, Д.В.Елякин, А.Ю.Мушкин, А.А.Гайдук // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. - 2002. - № 3(9). - С. 54-65.

4. Гайдук, A.A. Современный подход к наблюдению за детьми с проблемами опорно-двигательного аппарата / А.А.Гайдук, А.В.Губин,

Д.В.Елякин // Вестник педиатрической академии: сб. науч. тр. СПбГПМА. -2005. -Вып. 5.-С. 108-113.

5. Гайдук, A.A. Современное комплексное обследование детей с заболеваниями осевого скелета / А.А.Гайдук, А.В.Губин, Д.В.Елякин // Актуальные вопросы реабилитации в педиатрии: Материалы юбилейной науч,-практ. конф., посвященной 100-летию со дня основания ГУЗ «ДС-РЦ Детские Дюны». - СПб., 2006. - С. 201-202.

6. Гайдук, A.A. Современный диагностический комплекс при диспансеризации детей с заболеваниями осевого скелета / А.А.Гайдук, А.В.Губин, ДВ.Елякин // Травматология и ортопедия XXI века: сб. тезисов докладов. - Т. П. - Самара, 2006. - С. 882-883.

7. Гайдук, A.A. Наблюдение за детьми с проблемами опорно-двигательного аппарата в условиях амбулаторной помощи / А.А.Гайдук, А.В.Губин, Д.В.Елякин // Вестник педиатрической академии: сб. науч. тр. -Вып. 5. - СПб., 2007. - С. 25-26.

8. Гайдук, A.A. Мониторинг статических нарушений опорно-двигательного аппарата у детей: сб. тезисов IX съезда травматологов-ортопедов / А.А.Гайдук, А.А.Потапчук, И.В.Вихрова, А.А.Недосеков. - Т. III. -Саратов, 2010. - С. 876-878.

9. Гайдук, A.A. Аспекты рентгенодиагностики у детей с перекосами таза. Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири / А.А.Гайдук, Е.А.Сотникова, Ю.Ю.Ильина // I съезд врачей лучевой диагностики Сибирского федерального округа. - Новосибирск, 2010.-С. 56-57.

10. Гайдук, A.A. Программа динамического наблюдения детей школьного возраста с перекосами таза / А.А.Гайдук, А.А.Потапчук // Ученые записки. Издание СПбГПУ им. акад. И.П. Павлова. 2010. -Т. XVII. - № 3. - С. 59-63.

11. Потапчук, A.A. Физическая реабилитация детей и подростков с различными деформациями таза / А.А.Потапчук, А.А.Гайдук // Адаптивная физическая культура, спорт и здоровье: интеграция науки и практики: Материалы междунар. науч.-практ. конф. Ч. 1. - Уфа, 2010. - С. 134-137.

12. Гайдук, A.A. Особенности физической реабилитации подростков с деформациями позвоночника и таза / А.А.Гайдук, А.А.Потапчук // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов: Материалы конгресса «Человек и его здоровье». Спец. вып. - СПб., 2010. - № 3(41)27. - С. 197.

13. Гайдук, A.A. Обследование и мануальная коррекционная терапия при перекосах таза у детей / А.А.Гайдук, В.В.Филатов // Высокотехнологическая медицинская помощь в клинике ГПМА. Особенности ведения новорожденных. - СПб., 2010.- С. 96-104.

14. Гайдук, A.A. Коррекция статистических сколиозов при перекосах таза у детей и подростков / А.А.Гайдук // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». - СПб., 2010. - С. 875-877.

15. Гайдук, A.A. Физическая реабилитация детей и подростков с деформациями позвоночника и таза / А.А.Гайдук, А.А.Потапчук // III

городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительного лечения». - СПб., 2010. - С. 6-7.

16. Филатов, В.В. Мануальная коррекционная терапия при статических нарушениях ОДА, сопровождающихся перекосом таза и разновысокостью нижних конечностей» / В.В.Филатов, А.А.Гайдук // III городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительного лечения»,- СПб., 2010. - С. 7-8.

17. Гайдук, A.A. Повышение эффективности коррекции статических деформаций опорно-двигательного аппарата у детей и подростков средствами лечебной физкультуры / А.А.Гайдук, Л.А.Даниленко, М.В.Артамонова, М.В.Меркулова // III городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительного лечения». - СПб., 2010.-С. 8-10.

18. Гайдук, A.A. Использование методов компьютерной оптической топографии и стабилометрии для коррекции перекосов таза у детей / А.А.Гайдук // III городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительного лечения». - СПб., 2010. - С. 4143.

19. Гайдук, A.A. Рентгенодиагностика разновысокости нижних конечностей на фоне перекоса таза у детей и подростков / АА.Гайдук, Е.А.Сотникова, Ю.Ю.Ильина // Ш городская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы реабилитации и восстановительного лечения». - СПб., 2010.-С. 68-69.

20. Гайдук, A.A. Статическая деформация позвоночника на фоне перекоса таза у детей и подростков: диагностика и способы коррекции / А.А.Гайдук // Травматология и ортопедия России. - СПб., 2010. - № 4. -С. 45-49.

21. Филатов, В.В. Методика мануальной терапии и объективизация результатов обследования при статических нарушениях опорно-двигательного аппарата / В.В.Филатов, А.А.Гайдук // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - М., 2010. - № 12(84). - С. 42-48.

22. Гайдук, A.A. Рентгенодиагностика в сочетании с компьютерно-оптической топографией в оценке сколиозов, сопровождающихся перекосами таза у детей и подростков / А.А.Гайдук, ЕА.Сотникова, Ю.Ю.Ильина // Невский радиологический форум - 2011: сб. науч. работ. - СПб., 2011. - С. 50-51.

23. Гайдук, A.A. Патология опорно-двигательного аппарата у детей ликвидаторов аварии на ЧАЭС / А.А.Гайдук, О.Н.Киселева, Е.А.Пенькова // Чернобыль: 25 лет спустя: Материалы всерос. науч.-практ. конф. с международным участием, Санкт-Петербург, 8 апреля 2011 г. -. С. 77-78.

24. Гайдук, A.A. Коррекция статических нарушений опорно-двигательного аппарата у детей школьного возраста / А-А.Гайдук, Л.А.Даниленко, М.ВАртамонова // Гений ортопедии. - Курган, 2011. -№3.-С. 157-158.

25. Гайдук, A.A. Классификация фронтальных искривлении позвоночника на фоне перекоса таза у детей и подростков по данным

компьютерной оптической топографии / А.А.Гайдук, В.Н.Сарнадский // Хирургия позвоночника. - Новосибирск, 2011. - № 1. - С. 33-40.

26. Гайдук, A.A. Основные принципы коррекции статических нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков / А.А.Гайдук, Л.А.Даниленко, М.В.Артамонова // Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний. Материалы V Российского форума совместно с ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН». - СПб., 2011. - С. 52-53.

27. Гайдук, A.A. Инструментальная диагностика статических нарушений опорно-двигателыюго аппарата у детей и подростков при фронтальных перекосах таза / А.А.Гайдук // Медицинская и социальная реабилитация: Материалы I Уральского медицинского форума. - Челябинск, 2011. - С 4142.

28. Гайдук, A.A. Алгоритм физической реабилитации статических нарушений опорно-двигателыюго аппарата у детей и подростков / А.А.Гайдук, А.А.Потапчук // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. Тезисы XVI Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». Спец. вып. - СПб., 2011. - № 3(45). С. 176-177.

29. Гайдук, A.A. Использование методов нелучевой инструментальной диагностики для коррекции нарушений опорно-двигательного аппарата у детей / А.А.Гайдук, А.В.Ушаков // Студенческая наука - 2011. - СПб.: ГПМА,

2011.-С. 46-47.

30. Гайдук, A.A. Физическая реабилитация детей младшего школьного возраста со статическими нарушениями опорно-двигателыюго аппарата / А.А.Гайдук, А.А.Потапчук // Гений ортопедии. - Курган, 2011. -№4.-С. 58-62.

31. Сотникова, Е.А. Рентгенография как метод диагностики при статических нарушениях позвоночника и таза у детей и подростков / Е.А.Сотникова, А.А.Гайдук, А.Я.Бобко // Медицинская визуализация. -СПб., 2012. - № 1. - С. 108-113.

32. Гайдук, A.A. Физическая реабилитация детей школьного возраста со статическими нарушениями опорно-двигателыюго аппарата / А.А.Гайдук, А.А.Потапчук // Ученые записки. Издание СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - 2012. - T. XIX. - № 1. - С. 116-118.

33. Гайдук, A.A. Обоснование принципов коррекции статических нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков / А.А.Гайдук, Л.А.Даниленко, М.В.Артамонова // Материалы третьего съезда хирургов-вертебрологов России с международным участием. Санкт-Петербург, 11-12 мая

2012. - С. 44-45.

34. Гайдук, A.A. Применение современных цифровых технологий в диагностике и лечении детей и подростков с функциональными нарушениями опорно-двигательного аппарата / А.А.Гайдук, А.С.Кривобок // Сотрудничество Delcam pic с университетами России и Украины,. 14-й сб. отчетов, декабрь 2012.-С. 151-157.

35. Гайдук, A.A. Комбинированная инструментальная диагностика и мониторинг статических нарушений опорно-двигательного аппарата методом

ТОДП и Диа-След стабилометрии у детей и подростков: метод, рекомендации для врачей / А.А.Гайдук. - СПб.: ГПМА, 2012. - 36 с.

36. Гайдук, A.A. Научно-методическое обоснование комплекса лечебной гимнастики при заболеваниях позвоночника : учеб. метод, пособие для врачей / А.А.Гайдук, Л.А.Даниленко, Г.А.Суслова. - СПб.: ГПМА, 2012. - 42 с.

37. Гайдук, A.A. Принципы коррекции статических нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков / А.А.Гайдук, Л.А.Даниленко, М.В.Артамонова // Материалы VI науч.-практ. конф. с международным участием «Воронцовские чтения, Санкт-Петербург - 2013». - СПб., 2013. -С. 42-43.

38. Гайдук, A.A. Междисциплинарное взаимодействие специалистов для диагностики, лечения и профилактики нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков / А.А.Гайдук // Материалы III Всероссийского конгресса с международным участием «Медицина для спорта - 2013» в преддверии Олимпиады, III науч.-практ. конф. «Реабилитация при патологии опорно-двигательного аппарата», Москва, 9-10 апреля 2013. - С. 79-80.

39. Гайдук, A.A. Алгоритм восстановительного лечения нефиксированных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков / А.А.Гайдук, Г.А.Суслова, Л.А.Даниленко // Материалы VI Международного научного конгресса «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы», Санкт-Петербург, 23-24 апреля 2013. - С. 48-49.

40. Гайдук, A.A. Восстановительное лечение статических нарушений опорно-двигательного аппарата детей и подростков / А.А.Гайдук, Л.А.Даниленко // Материалы VI Международного научного конгресса «Современная курортология: проблемы, решения, перспективы», Санкт-Петербург, 23-24 апреля 2013. - С. 67-68.

41. Гайдук, A.A. Результаты дифференцированного применения средств ортопедической и физической коррекции функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков / А.А.Гайдук, Л.А.Даниленко // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 4. - www.science-education.ru/110-9661.

42. Гайдук, A.A. Диагностика и комплексное восстановительное лечение функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков, сопровождающихся головными болями / А.А.Гайдук, Ю.В.Гайдук, Д.Д.Коростовцев, ЛЛЛгеева // Вестник Уральской медицинской академической науки. - Екатеринбург, 2013. - № 4(46). -С. 37-42.

43. Гайдук, A.A. Применение безлучевого диагностического комплекса FAMUS DIERS для диагностики и контроля за лечением функциональных сколиозов у детей и подростков на базе специализированного амбулаторного федерального центра / А.А.Гайдук // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. XVIII Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье». - СПб., 2013. - № 4(54). - С. 93-94.

44. Гайдук, A.A. Оптическая топография как метод диагностики функциональных нарушений осанки у детей и подростков после

проведения мануальной терапии / А.А.Гайдук, В.В.Филатов // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5. - www.science-education.ru/lll-10065.

45. Гайдук, A.A. Алгоритм клипико-инструментального обследования и коррекционной мануальной терапии при функциональных нарушениях осанки у детей и подростков с фронтальными перекосами таза / А.А.Гайдук, В.В.Филатов // Физиотерапевт. - 2013. - № 5. - С. 45-55.

46. Гайдук, A.A. Диагностика и терапия головных болей у детей и подростков с ортопедической патологией / А.А.Гайдук, Д.Д.Коростовцев, Ю.В.Гайдук, JI.Я.Агеева // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова. - Т. 113. - 2013. - № 12. - С. 26-32.

47. Гайдук, A.A. Диагностика, классификация и медицинская реабилитация функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата у детей и подростков / А.А.Гайдук, А.А.Потапчук. - СПб. «Эко-Вектор», 2013.-126 с.

Патенты и изобретения по теме диссертации

48. Патент на изобретение 2456963 Российская Федерация, МПК А61F 5/14. СПОСОБ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ /А.А.Гайдук, А.А.Потапчук (Россия); заявитель ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрава РФ. - №2011122492/14; заявл. 02.06.11; опубл. 27.07.12, Бюл. № 21. -14 с.

49. Патент на полезную модель 128991 Российская Федерация, МПК А61 F 5/9. ИНТЕРАКТИВНАЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТЕЛЬКА / С.В.Василевич, А.А.Гайдук, Я.Б.Гольдберг (Россия); - № 2012143779/14; заявл. 04.10.12; опубл. 20.06.13, Бюл. № 28. - 9 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

— естественная поза;

— контрольная группа;

— лечебная гимнастика;

— лечебная физическая культура;

— мануальная терапия;

— основная группа;

— опорно-двигательный аппарат;

— ортопедические стельки;

— общеукрепляющие упражнения;

— общий центр массы;

— силовая выносливость мышц живота;

— силовая выносливость мышц спины;

— центр давления.

ЕП

КГ

ЛГ

ЛФК

МТ

ОГ

ОДА

ОС

ОРУ

оцм

СВМЖ СВМС

од

Лицензия N 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 14.01.2014. Ф-т 60х841/1в. Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. _Объем 2,0 п. п. Тираж 100 экз. Зак. N 3_

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМУ. 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2.