Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическая коррекция тяжелых прогрессирующих форм сколиоза у детей и подростков

12 г; я й

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

ИРКУТСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ВОСТОЧНО-СИБИРСКОГО ФИЛИАЛА СИБИРСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

воловик

Валерий Евгеньевич

УДК 616.711-007.55-089-053.2

ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ТЯЖЕЛЫХ ПРОГРЕССИРУЮЩИХ ФОРМ СКОЛИОЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

14.00.22 — Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 1992 г.

' >13/ / J ■

Работа .выполнена по комплексной программе НИР Иркутского научно-исследовательского института травматологии ,и ортопедии Восточно-Сибирского филиала Сибирского отделения Академии медицинских наук России (директор — заслуженный деятель науки России, профессор, доктор медицинских наук Т. Д. Зырянова), на базе детского ортопедо-травматологического отделения (зав. — кандидат медицинских наук А. П. Тяжелков) городской больницы № 7 (главный врач — В. И. Лебедев) г. Комсомольска-на-Амуре.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

В. Н. Кувина

Официальные оппоненты:

— доктор медицинских наук, профессор

Ю. И. Поздникин

— доктор медицинских наук, профессор

Э. А. Рамих

Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. II. Н. Приорова

Защита диссертации состоится 28 октября 1992 г. в 10.00 на заседании Специализированного Совета Д.001.36.01 Иркутского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии ВСФ СО РАМН (664003, Иркутск, ул. Борцов Революции, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ИТО ВСФ СО РАМН.

Автореферат разослан 21 сентября 1992 г.

Ученый секретарь ^

Специализированного Совета Д.001.36.01 кандидат медицинских наук

3.(В. Кошкаревг

РОССИ'^КЛП [""ег-Ч

СУДА PC •' ■ ■ = *м ■ :

Актуальность проблемы:

Сколиотическая болезнь является тяжелым физическим и эмоциональным страданием человека. Особенно это касается тяжелых ее форм. Сколиотическая деформация не только обезображивает тело больного, по и вызывает значительные нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем и тем самым ограничивает трудоспособность больных, а также причиняет пм тяжелые физические и моральные страдания (Р. Э. Ране. 1980).

Современная вертсбрологпя располагает полуторавековым опытом оперативного лечения прогрессирующих форм сколиозов н кифосколиозов и имеет в своем арсенале большое разнообразие способов лечения и корригирующих устройств. Несмотря па это, задачи эффективной реабилитации больных сколиотнчеекой болезнью сложны и остаются актуальными до сегодняшнего дня, определяясь множеством факторов, комплекс которых ставит перед учеными и практиками ряд проблем социальной, медицинской и технической областей знания (В. Ф. Данилов, 1991).

Сколиотическая болезнь является довольно частым заболеванием детского возраста. По статистическим данным некоторых авторов боковое искривление позвоночника встречается у детей от 1,3 до 9,0% (М. Н. Гончарова с соавт., 1963, Н. Н. Вовк, 1988, М. Л. Садовой, 1990, J. James, 1975, R. Tomas-chewski, 1989) неэффективность консервативных мер профилактики прогрессировать деформации позвоночника выявляется в 16—22% случаев (С. Д. Шевченко, 1983, А. А. Гайдуков, 1990, В. А. Гаврплов, 1991, Reinhard, Haasis, 1980, Zielke. К., 1984, К. A. A\atzen, 1988).

В последнее время в связи с интенсивным промышленным развитием Сибири н Дальнего Востока отмечается тенденция к ухудшению экологической обстановки в данном регионе (В. Н. Кувина, 1991). Массовые медицинские осмотры детского и подросткового населения позволяют выявить

Значительное количество пороков развития, а также анатомо-функцнональпых нарушений приобретенного характера у детей, родившихся здоровыми. Значительная доля аномалий приходится на опорно-двигательную систему н, в частности, на позвоночник. Все чаще встречаются дети, у которых уже в раннем (5—8 лет) возрасте мы обнаруживаем тяжелые деформации гюзвоночнпка, склонные к дальнейшему прогрес-снрованию (В. Е. Воловик, В. Н. Кувппа, 1991, Ch. Hopf, 1989).

В отличие от взрослых, когда достижение желаемого объема коррекции и последующая окончательная фиксация позвоночника возможны устройствами статического типа (А. И. Казьмин, 1979, Р. Э. Райе, 1980, С. Д. Шевченко, 1983, В. Ф. Данилов, 1991, Harrington 1962, Cotrel, 1974, P. Frenzel et al, 1991), у пациентов с незавершенным ростом применение устройств статического принципа действия неизбежно приводит в процессе роста к частичной или полной утрате операционной коррекции позвоночника (Ю. И. Поздникнн с соавт., 1990, R. J. Jefferson et al, 1988). В связи с этим возникает необходимость многоэтапной оперативной коррекции деформированного позвоночника, что па современном этапе развития всртебральной хирургии становится неприемлемым.

Таким образом, несмотря па достигнутые успехи в хирургии сколиоза, результаты лечения больных далеко не всегда еще благоприятны (Р. Э. Райе, 1985, А. А. Гайдуков, 1990, U. Jeehardt, 1988).

Цель исследования: Усовершенствование традиционных и разработка новых способа и устройства для хирургической коррекции сколиотической деформации, направленных на повышение эффективности лечения сколиотической болезни.

Задачи исследования:

1. Уточнить клиннко-рентгенологическую характеристику сколиотической деформации тяжелой степени.

2. Обосновать необходимость предоперационной коррекции сколиоза, оптимизировать методику ее проведения.

3. Уточнить влияние хирургического лечения па функцию внешнего дыхания при тяжелых формах сколиотической болезни.

4. Уточнить влияние хирургического лечения па биомеханику больного сколиозом.

5. Усовершенствовать традиционные способы и устройства для коррекции деформаций позвоночника.

4

6. Разработать способ и устройство для оперативной коррекции деформированного позвоночника при сколиотиче-ской болезни.

7. Подвергнуть анализу результаты Лечении больных сколиозом различными способами и устройствами.

8. Подвергнуть анализу ошибки и осложнения при хирургическом лечении больных с тяжелыми многоплоскостнымн деформациями позвоночника, определить способы их устранения и профилактики.

Научная новизна исследования:

— Уточнена клннико-рентгенологпческая характеристика тяжелых форм сколиотнческой болезни, предложена усовершенствованная рентгенологическая классификация по степени тяжести деформации.

— Обоснованы показания к проведению предоперационной коррекции деформированного позвоночника, предложена методика ее проведения.

— Подтверждено благоприятное влияние хирургического лечения на функцию внешнего дыхания.

— Усовершенствованы методики применения дистракторов Харрингтона н Казьмина (защищены 26 рационализаторскими предложениями).

— Разработано «Устройство для оперативного лечения деформаций позвоночника н инструмент для работы с ним» (положительное решение ВНИИГПЭ от 15.04.92 г. по заявке 5012168/14).

— Разработан «Способ лечения кифосколиотической деформация позвоночника» (положительное решение ВНИИГПЭ от 22.05.92 г. по заявке 4944429/14).

— Проведен анализ результатов оперативного лечения детей и подростков с тяжелыми формами сколиоза по различным методикам. Выявлены значительные преимущества эндо-корректора собственной конструкции в оперативном лечении деформаций позвоночника у растущих пациентов.

— Проведен анализ ошибок и осложнений при оперативном лечении тяжелых форм сколиоза у детей и подростков. Предложены рекомендации по их устранению и профилактике.

Практическая ценность работы:

Проведенное исследование позволит практическим врачам, приступая к лечению сколиотической болезни у пациентов : незавершенным ростом, дифференцировать быстропрогрес-

сирующие формы заболевания, более точно диагностировать степень тяжести сколиоза, вовремя установить показания к оперативной коррекции, определить целесообразность проведения предоперационной коррекции деформированного позвоночника и безошибочно выбрать оптимальный вариант лечения для каждого конкретного больного с учетом его индивидуальных особенностей.

Разработанное устройство для оперативного лечения деформаций позвоночника и инструмент для работы с ним позволят хирургу при необходимости применить раннюю оперативную коррекцию сколиоза и добиться при этом хорошего результата, избежав осложнения, сопутствующие традиционные методы лечения.

Апробация работы:

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

— городском научно-практическом обществе травматологов-ортопедов, г. Комсомольск-на-Амуре, 1989, 1991 гг.;

— зональной научно-практической конференции травматологов-ортопедов, г. Хабаровск, 1990 г.;

— республиканской научной конференции, посвященной 70-летию со дня рождения проф. Я. Л. Цивьяна, г. Новосибирск, 1991 г.;

— Байкальском научном обществе травматологов-ортопедов совместно с кафедрой травматологии и ортопедии Иркутского государственного медицинского института, г. Иркутск, 1991 г.;,

— совместном выездном заседании Ученого Совета Иркутского ИТО ВСФ СО РАМН, ЦИТО пм. Н. Н. Приорова, кафедры травматологии и ортопедии Хабаровского государственного медицинского института, Хабаровского краевого научного общества травматологов-ортопедов, Комсомольско-го-на-Амуре городского паучпо-практпческого общества травматологов-ортопедов, г. Комсомольск-на-Амуре, 1992 г.

— Международном советско-итальянском симпозиуме по вертебрологнп, Москва, 1992 г.

Реализация и внедрение:

Результаты исследования, усовершенствованные традиционные н предложенные новые способы я устройства для хирургического лечения тяжелых прогрессирующих форм сколиоза у детей и подростков внедрены: 6

— в отделении детской ортопедия городской больницы № 7 г. Комсомольска-на-Амуре;

— отделении детской ортопедии краевой клинической детской больницы г. Хабаровска (кафедра детской хирургии и ортопедии Хабаровского государственного медицинского института) ;

— в детском ортопедо-травматологическом отделении на базе больницы скорой медицинской помощи г. Улан-Удэ;

— и отделении детской ортопедии ИТ О ВСФ СО РАМН, г. Иркутск;

— в детском ортопедо-травматологическом отделении областной детской больницы, г. Южно-Сахалинск.

Положения, выносимые на защиту;

1. Среди большого многообразия форм сколиотической болезни, имеются случаи быстро прогрессирующего сколиоза, требующие ранней оперативной коррекции.

2. Тяжелые, быстропрогрессирующие формы сколиотической болезни, связанные с непрекращающимися процессами костного роста, обусловливают необходимость длительного многоэтапного применения корригирующих устройств с целью достижения и сохранения коррекции деформации позвоночника.

3. Предоперационная коррекция ригидных форм сколиоза позволяет в значительной степени мобилизовать позвоночник, прлучить максимально возможную коррекцию на операционном столе, предупредить возможные спииальные осложнения.

4. Динамическая этапная неоперативная коррекция прогрессирующего сколиоза у больных с незавершенным ростом с применением эндокорректора собственной конструкции позволяет значительно снизить травматичиость лечения и получить желаемый конечный результат.

5. Своевременная оперативная коррекция в случаях тяжелого быстропрогрессирующего сколиоза позволяет разгрузить днспластпческнс позвонки, создав для них оптимальные условия созревания, предотвратить развитие вторичных дегенеративных изменений в компенсаторных дугах, при этом улучшается функциональное состояние легочной ткани.

6. Стабилизирующие вмешательства при сколиозе показаны лишь на конечном этапе лечения, связанном с завершением костного роста.

Объем и структура работы:

Диссертация нзложеиа на Ш страницах машинописи, включая 11-Г страниц текстовой части и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя источника литературы ( отечественных и чт-Г зарубежных).

Диссертация иллюстрирована ^^ таблицами и рисунками.

Содержание работы:

Работа основана на анализе результатов оперативного лечения 51 больного с деформациями позвоночника 3—4 степени, имеющими тенденцию к дальнейшему прогрессированию. Возраст больных составил от 5 до 18 лет, т. е. у подавляющего количества леченных больных — 49 (96%), рост позвоночника был не завершен, что внесло коррективы в тактику их лечения.

Все больные разделены условно на три возрастные группы: 5—11 лет, 12—14 лет и 15—18 лет. Выделение трех групп обосновано тем, что в первую групу включены дети преимущественно до начала полового созревания с типичным для своего возраста потенциалом роста, а значит п спецификой показаний к оперативному лечению и особенностям хирургической тактики.

Неоднозначным может быть подход к лечению сколиоза у детей 12—14 лет, учитывая период полового созревания, переход от статуса ребенка к статусу подростка, совершенно различные индивидуальные потенции каждого пациента, что диктует необходимость выбора оптимальной методики лечения для данной категории больных.

Подростки 15—18 лет завершают группу больных сколиозом, подверженных оперативному лечению. Этот возраст наиболее близок ко взрослым, хотя в большинстве случаев рост скелета окончательно еще не завершен. И тем не менее, хирургическая тактика направлена на достижение максимальной коррекции деформации позвоночника и его стабилизации.

Из всего количества пациентов девочек было 41 (80,4%), мальчиков — Ю (19,6%). Наши данные подтверждают литературные о преимущественном распространении заболевания среди девочек.

По этиологии деформации больные распределились так: дисплазия скелета — 41 (80,4.'%), врожденная деформация — 5 (9,8%), сколиоз, как признак системного заболевания

В

селета — 3 (5,9%), последствия травмы позвоночника и >удной клетки — 1 (2,95%), паралитический (ДЦП) — (2,95%).

Как витио из представленной статистики, преимуществен-т оперативному лечению были подвергнуты пациенты с дпс-тастическим сколиозом, причем у большинства из них энзнаки дисилазии скелета были выражены в значительном -епени.

Деформация позвоночника среди исследуемых больных эсила тяжелый, прогрессирующий характер. При этом отмени значительный полиморфизм локализации сколиотического роцесса. Распределение больных по локализации сколиоза: зрхнегрудной — 1 (2%), грудной — 16 (31,4%), грудо-пояс-ичный — 28 (54,9%), поясничный — 4 (7,3%), тотальный - 2 (3,9%).

Варианты сочетания деформации во фронтальной и сагги-зльной плоскостях отмечены следующие: сколиоз — 38 74,5%), кифосколиоз — 12 (23%), лордосколиоз — 1 (2%).

Важным моментом п обследовании больных сколиозом иляется рентгенологическое исследование позвоночника, [рименение этого метода дает возможность уточнить тип и гнологию искривления, точно определить величину дефор-ацин во всех плоскостях, выявить наличие или отсутствие номалнй развития позвоночника, необратимых аиатомичс-шх изменений и степень их выраженности, установить функ-нональные особенности позвоночного столба, оценить степень релостн костных структур позвоночника.

Для рентненологнческой характеристики деформации иоз-тоночника мы использовали стандартные проекции: передне-аднюю п боковую, кроме этого выполняли контрольную ептгенографиго на вытяжении при осуществлении тяги за азовый компонент при фиксированном черепе и верхнем лечевом поясе.

По рентгенограммам мы определяли величину нскрнвлс-ия позвоночника во фронтальной и саггнтальной плоскости, ассивную подвижность в пределах дуг искривления, вели-ину патологической ротации в градусах, объем ротационной одвнжности позвонков, особенности костной структуры и |ункции межпозвонковых дисков, наличие необратимых ана-омических изменений и локальный костный возраст позво-очника.

Для измерения величины сколиотнческой дуги при искрив-

лени» позвоночника существуют различные методы. Наибол( широкое применение нашли методы Фергюссона, Абальмаа вой, Липпманна-Кобба. Мы используем метод Липпманн: Кобба (в дальнейшем — Кобба), считая его наиболее про тым, достаточно точным.

Для решения вопросов хирургической тактики мы испол: зовали индекс стабильности А. И. Казьмина (1981), позв! ляющий достаточно объективно оценить степень мобнльност деформации позвоночника. У наших больных он составил с 0,8 до 1,0 (в среднем — 0,9), что свидетельствует о высокс степени ригидности сколиоза.

Для определения степени тяжести деформации позвоно' пика мы взяли за основу классификацию В. Д. Чаклнна, к< торая предполагает разделение больных на 4 группы: 1 ст< пень — до 10°, 2 степень — 11—30°, 3 степень — 31—60 4 степень — более 60°.

Однако при обследовании больных с тяжелыми формам сколиоза, классификация В. Д. Чаплина не всегда в полис мере отражает градацию по степени тяжести. Так, наприме' больной со сколиозом 61° и 128° по данной классификацп располагаются в одной группе, что, конечно, не может г вызывать недоумения. Кроме того, при таком значительно размахе величины деформации может меняться и тактик хирургического лечения.

В связи с этим мы предлагаем несколько уточнить класа фикацшо В. Д. Чаклина с учетом изложенных недостатков:

1 степень — до 10°;

2а степень — 11—20°;

26 степень — 21—30°;

За степень — 31—40°;

36 степень — 41—50°;

Зв степень — 51—60°;

4а степень — 61—80°;

46 степень — 81—90°;

5 степень — свыше 90°.

Несмотря на кажущуюся громоздкость предложение классификации, мы считаем, что она полнее отражает состо; пие позвоночника каждого конкретного больного, чем пом< гает врачу безошибочно определить тактику его лечения. 10

В соответствии с предложенной классификацией больные определены следующим образом:

За степень — 7 (13,7%); 36 степень — 11 (21,6%); Зв степень — 9 (17,7%); ■1а степень — 7 (13,7%); 46 степень — 9 (17,7%); 5 степень — 8 (15,6%). Определение периода созревания скелета у больных ско-юзом имеет важное значение для прогнозирования течения болевания. А1ы используем наиболее распространенные нтгенологическне признаки прогрессировать сколиоза: тест 1ссера (созревание апофизов крыльев подвздошных костей), сальный костный возраст и архитектоника костной струк-ры позвоночного столба, симптом Мовшовича (остеопороз звонков на вершине выпуклой стороны искривления и мптом Кона) расширение межпозвонковых щелей на вог-той стороне искривления позвоночника. Отличительной особенностью исследуемой группы боль-IX, безусловно является тяжесть сколиотической болезни,

0 проявляется целым рядом характерных рептгенологнче-нх признаков.

Ведущим из ннх во всех случаях является выраженный спластнческий синдром, к которому можно отнести: пеза-щенпе передних и задних элементов позвонков, асиммет-чный рост 1—2 поясничных позвонков, что приводит в льнейшем к развитию симптомов нестабильности и делает формацию быстропрогресснрующей. Во многих случаях

1 встречаемся с люмбализацией или сакрализацией позвон-в, причем, зачастую этот симптом определяется в сочетании асимметричной конкрссценциеи, что также усугубляет 1енне болезни.

Частым симптомом тяжелой днеплазии являются анома-и крестца и крестцово-подвздошных сочленений. К ним юснтся: сегментация крестца, которая бывает в норме до — 12 лет, а у наших пациентов сохраняется до половозрело возраста. Сниостозированне в области крестцово-под-1.ошных сочленений, как очевидно, следствие тяжелого эекоса таза под воздействием асимметричных статических 1ЛИЙ.

Одним из патогномоничных симптомов тяжелой дпеплазни мета является зияющий крестец. В наших наблюдениях

в подавляющем количестве случаев данный симптом у бол ных присутствовал.

Торсионный компонент деформации — один из важнь симптомов сколиоза. Зачастую именно он наиболее всего обусловливает тяжесть деформации, не уступая по значим-сти искривлению позвоночника во фронтальной и саггнтал ной плоскости. Б исследуемой нами группе больных тора позвонков достигала степени, при которой дифференцирова-отделы позвонков по рентгенограммам становилось практ чески невозможным. Степень патологической ротации пр этом в среднем (по В. И. Садофьевой, 1985) составила 78,5 Степень дифференциации позвоночных структур не позВ' ляла принять решение на оперативную коррекцию в свя; с опасностью развития спинальных нарушений. Это заст вило нас изучать рентгенологическую картину на вытяжени после предварительной мобилизации позвоночника, что последующем и определило тактику лечения данной групп больных.

В некоторых случаях мы столкнулись с конкресценцш ребер по вогнутой стороне деформации, что усугубляло пр цесс развития сколиотической деформации позвоночника требовало незамедлительных действий.

Характерной чертой диспластического процесса в позв ночнике является поражение практически всех сегменто Несмотря на локализацию основной дуги в грудном отдел во всех случаях можно определить признаки дисплазии поясничном и наоборот. В подавляющем количестве случа* страдают смежные сегменты.

Нестабильность при выраженном диспластическом пр цессе является крайне неблагоприятным признаком, хара теризующим быстропрогрессирующее течение процесса, ч' обязывает завершать лечение в более старшем возрас стабилизирующими операциями.

Дислласгический процесс приводит к глубоким наруш ниям костного роста. У некоторых больных даже в 15-летне возрасте тест Риссера равнялся 1.

В ряде случаев были отмечены грубые нарушения форм образования тел позвонков, что проявлялось появление «рыбьих позвонков», «бабочкрвидных», «бочковидных» и др гих необычной формы и размеров позвонков.

В некоторых случаях тяжелая дисплазия задних элемент! позвоночника в поясничном отделе обусловила тактику хиру 12

гического лечения больных. В частности, при несостоятельности дуг и дугоотросчатых суставов приходилось устанавливать блоки крепления па крестец.

Степень выраженности диспластических процессов в позвоночнике и обусловленная этими процессами деформация во многих случаях ставит таких больных в один ряд с системными заболеваниями скелета, когда незрелость костной, мышечной и соединительной ткани является симптомами тяжелого патологического процесса. Это диктует необходимость глубокого изучения индивидуальных особенностей каждого больного и выбора оптимальной хирургической тактики.

Наряду с деформацией позвоночника у наших больных имели место выраженные деформации грудной клетки, как правило, вторичные, связанные со сколиозом. В связи с, этим мы изучали функцию внешнего дыхания у больных с тяжелыми деформациями позвоночника и грудной клетки неминуемо приводят к значительным нарушениям дыхания.

Мы исследовали три основных и на наш взгляд наиболее информативных показателя: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), минутная вентиляция легких (МВЛ) и объем форсированного выдоха (ОФВ).

В результате исследования функции внешнего дыхания у детей и подростков с тяжелыми прогрессирующими формами сколиоза, выявлены изменения как со стороны статических легочных объемов, так и со стороны динамических резервов дыхания. Снижение ЖЕ Л отмечалось в некоторых случаях до 22% от нормы. МВЛ снижалась до 26% от нормальной, а снижение ОФВ отмечено нами до 30% от нормальных показателей.

Приведенные данные свидетельствуют о значительном угнетении функции внешнего дыхания у больных с тяжелыми деформациями позвоночника и грудной клетки, сочетающимися, как правило, с недостаточностью соединительной ткани.

При сколиотической деформации на позвоночник влияют два взаимосвязанных фактора: асимметрично действующая масса тела и неравномерное напряжение паравертебральных мышц, что приводит к смещению туловища в сторону и к изменению распределения веса тела на нижние конечности (Р. Э. Райе, 1980).

Мы решили уточнить особенности статики у детей и подростков со сколиотической деформацией тяжелой степени до и после проведенного лечения. С этой целью использовали

методику стабилографии, в основе которой лежит тензомет-рическая площадка конструкции ЛНИИПП (И. П. Шуляк, Т. В. Старцева, 1965). В качестве нормативов были использованы данные ЛНИДОИ им. Г. И. Турнера (Ю. В. Курочки», Г. И. Гайворонский, 1979).

Изучая коэффициент опорное™ и распределение нагрузки в саггптальной плоскости и пред- и послеоперационном периоде, существенной динамики представленных показателей мы не нашли. Очевидно, это связано с высокими компенсаторно-приспособительными возможностями детского организма.

Большое значение в системе реабилитации больных сколиозом мы придаем предоперационной подготовке, обязательным элементом которой является предоперационная коррекция деформированного позвоночника. Несмотря на разноречивость суждений по поводу предоперационной мобилизации, мы убеждены, что при лечении больных с тяжелыми, ригидными деформациями позвоночника в сочетании с деформацией грудной клетки, последняя показана абсолютно.

В связи с этим мы применяем в отделении детской .ортопедии способ мобилизации позвоночника в собственной модификации (рац. предложение _ 37). Мобилизация позвоночника всегда сочетается со специальной лечебной гимнастикой, физиотерапией, медикаментозной коррекцией.

В каждом конкретном случае при определении показаний к оперативному лечению мы придерживались трех обязательных условий:

1. величина деформации позвоночника на вытяжении уменьшается по сравнению с исходной не менее, чем на перядок, т. е. из 4 степени в 3 степень и т. д.; 2. полностью отсутствуют сосудистые и неврологические изменения в нижних конечностях во время растяжения позвоночника, применяемыми грузами; 3. хорошее самочувствие больного во время вытяжения.

С 1989 по 1992 годы 51 больному в возрасте от 5 до 18 лет выполнено 138 оперативных вмешательств по поводу сколиоза и кифосколиоза 3—4 степени. Все больные оперированы автором лично. Из них оперативному лечению было подвергнуто 22 ребенка в возрасте от 5 до 11 лет, что составило 43,1%. Им произведено 62 операции — 45%.

Особенностью данной группы является тяжелая прогрессирующая деформация позвоночника и вторичные изменения строения грудной клетки на фоне выраженного недоразвития

элементами дисплазий костной, мышечной, соединительной •сани.

Эта группа больных представляется нам особенно труд-)й для лечения еще потому, что обладает значительными ггенциями роста, что имеет немаловажное значение при лборе тактики лечения.

Детям из этой группы в качестве традиционной методики ■чення мы применили метод этапных коррекции днстракто->м типа Харрннгтона и эпдокорректор собственной кост-

'КЦИИ.

В связи с незрелостью опорных костных элементов у детей-.испластиков» младшего возраста, с целью предупреждения хнпческих осложнений при использовании метода Харринг-на, мы воспользовались методикой оперативного лечения, 1едложенной сотрудниками ЛНИДОИ им. Г. И. Турнера я коррекции деформаций позвоночника у больных с сис-мными заболеваниями скелета (Ю. И. Поздникин с соавт., 90 г.). Заключается она в том, что первым этапом под ставной отросток позвонка устанавливают крючок и обкла-тают ауто- и аллокостью. В отверстие крючка вводят >антом» стержня, длиной 3—4 см с целью профилактики литерации отверстия мягкими тканями. На этом этап канчнвают.

В течение 6—9 месяцев вокруг крючка формируется доста-гно прочное костное ложе, что контролируют рентгенологией, после чего выполняют второй этап: на дужку устанав-вают каудальиый крючок, затем из двух разрезов устанав-вают стержень, сообщают его с крючками, выполняют кор-кцию деформации позвоночника.

Применение данной методики позволило свести такое гожнение, как прорезывание крючком суставного отростка минимума н позволило приступить к лечению больных, гее считавшихся неоперабельными.

Наряду с методом открытых этапных коррекций дистрак-юм Харрннгтона, нами предложен метод закрытых этапных трекций. Для его рсализаци служит «Устройство для опера-зного лечения деформаций позвоночника и инструмент для 5оты с ним» (положительное решение ВНИИГПЭ от 04.92 г. по заявке ,Ке 5012168/14).

Устройство состоит из захватов, упругой плоской пласти-, выполненной из двух зубчатых реек, фиксированных стко одним концом к захватам соответственно. Рейки взаи-юйствуют друг с другом с помощью зубчатого профиля.

На свободном конце одной из реек расположен со сквозны каналом, в котором размещена плоская пружина, взаимоде! ствующая с рейкой. Репки фиксированы к захватам с пом( пито гаек.

Инструмент для работы с устройством для оперативно] лечения деформаций позвоночника содержит две бранш соединенные посредством винта. Торцовая рабочая повер пость одной из бранш выполнена плоской, а другой брани — под углом 20—25° к внутренней поверхности рабоче части, т. е. в соответствии С профилем зубчатых реек.

Предложенное устройство используют следующим обр зом: больного укладывают на ортопедический операционнь стол в положении на животе. В подмышечные впадины уст навливают специальные упорьг для предотвращения смет ння больного во время вытяжения. Нижние конечности фи сируют к специальным тяговым устройствам ортопедическо; стола. После обработки спины йодом и спиртом выполняв разрез кожи над остистыми отростками на всем протяжен! деформации. Скелетируют задние элементы позвонков 1 вогнутой стороне. Верхний захват устанавливают под ни) ний суставной отросток нейтрального грудного позвонк нижний захват устанавливают на дужку нейтрального поя ннчного позвонка. После этого устройство погружают в ран концы реек вставляют в отверстия захватов и фиксируь с помощью гаек. Инструментом для работы с устройстве производят перемещение зубчатых реек друг относителы друга с увеличением общей длины. После этого сотрудни не принимающий непосредственного участия в операции, тяг выми устройствами ортопедического стола производит выт жение больного за нижние конечности, с помощью чего уд ется частично устранить имеющуюся деформацию позв ночника. После этого инструментом для работы с устройстве вновь производим дополнительное перемещение зубчатI реек друг относительно друга, до упругого напряжения мя ких тканей, которое в данном случае играет роль индикато безопасности максимально возможной коррекции деформир ванного позвоночника. В этот же период особое вниман необходимо обратить на характеристику пульса и артериал пого давления больного, чтобы вовремя распознать клнни епинального шока, развитие которого при очень тяжел! деформациях вполне реально. Выполняем тщательный гек 16

стаз, рану послойно ушиваем, на кожу накладываем косметический шов.

В течение двух недель больному рекомендуют постельный режим до полного заживления раны. Через 14 дней снимают кожные швы, разрешают становиться в коленно-локтевое положение. Через 21 день больному разрешается стоять и ходить по палате. Через 4 недели после операции делают контрольную рентгенографию позвоночника в 2 проекциях с нслыо контроля состояния устройства.

Отличительной особенностью нашего устройства является то, что на пятой педеле больного укладывают на ортопедический стол для вытяжения на спину. Верхний плечевой пояс фиксируют к перекладине у головного конца стола матерчатым поясом. На таз накладывают пояс с пряжками, к которым пристегнуты тяговые шнуры, они сообщаются через систему блоков ножного конца стола с грузами. При помощи увеличения количества груза от 1/4 до 2/3 веса тела производят вытяжение больного на столе. Увеличение груза производят постепенно в течение 30—40 минут. В результате этого срабатывает реечный механизм устройства, чем достигается дополнительная коррекция деформации позвоночника. Больной при этом указывает на ощущение «щелчка» в спине, и персонал, находящийся рядом с пациентом, тоже отчетливо слышит щелчок. При выписке больному в течение 1 года рекомендуют пользоваться корсетом. —

В послеоперационном периоде за больным осуществляется клинико-рентгенологический контроль и, в зависимости от темпов роста, производятся очередные закрытые этапные коррекции по вышеуказанной методике.

Таким образом, предложенный эндокорректор имеет большие преимущества перед традиционными устройствами типа Харрпнгтона, поскольку значительно снижает травматичность лечения детей со сколиозом, уменьшает количество оперативных вмешательств, экономически выгоден.

Оперативному лечению были также подвергнуты 16 детей в возрасте от 12 до 14 лет, из них 14 девочек н 2 мальчика. Подростков в возрасте от 15 до 18 лет было 13, из них 11 девушек и 2 юношей. Больным этих двух групп произведено соответственно 40 н 36 операций, что составило в сумме 55'% от общего числа оперативных пособий. Им применялись коррекция деформации позвоночника дистрактором Харрингтона, использовался дистракгор Харрингтона в сочетании с субла-

мннарной проволочной фиксацией по Люкка, в одном случае поясничная кривизна корригирована модифицированным дистрактором Казьмина (рацпредложение № 34 от 20.12.1990 г.).

Эндокорректор собственной конструкции с успехом применен при лечении одного ребенка из представленной группы в возрасте 12 лет.

Отличительной особенностью данной группы больных, включающей детей среднего возраста и подростков, является применение операции резекции реберного горба. Она выполнена в 17 случаях, преимущественно у подростков (12) к представляется нам важным звеном в системе хирургической реабилитации больных тяжелыми формами сколиоза.

Сама по себе резекция реберного горба значительно улучшает косметический вид больного, уменьшает моральные страдания, связанные с невозможностью скрыть от окружающих свой физический недостаток. Кроме того, во время этой операции удается получить значительное количество костной аутоткани, которую затем используем для спондилодезирую-щих операций.

При тяжелых кифосколиозах с выраженным кифотиче-ским компонентом, когда монтаж дистрактора Харрингтона па позвоночнике бывает затруднен из-за выступающих кзади ребер, мы применяем «Способ лечения тяжелых форм сколиоза» (положительное решение ВНИИГПЭ от 22.05.92 г. по заявке № 4944429/14). Предложенный способ может быть использован для лечения тяжелых многоплоскостных деформаций позвоночника.

Техника операции: Разрез кожи производят над остистыми отростками па всем протяжении деформации позвоночника. Поднакостнпчно обнажают задние элементы позвонков: остистые отростки, дуги, суставные, поперечные отростки. После этого типично устанавливают крючки дистрактора Харрингтона. При попытке соединить крючки стержнем, обнаруживается, что этому препятствуют выступающие кзади ребра по вогнутой стороне деформации. Чтобы не гнуть стержень дистрактора, тем самым снижая его прочностные свойства, мы поднакостпично резецируем 2—3 наиболее выступающих ребра на ограниченном участке и, таким образом, формируем «межреберный канал», в который помещаем затем стержень дистрактора, сочленяем последний с крючками и выполняем коррекцию деформации позвоночника. В процессе 18

коррекции за счет частичного устранения патологической ротации позвонков, стержень несколько смещается кзади от позвоночника и грудной клетки, что позволяет устранить давление его на легочную ткань в сформированном канале. Рапу послойно ушивают. В послеоперационном периоде рекомендуют использование мягкого корсета Ленинградского типа.

Анализ результатов хирургической коррекции тяжелых деформаций позвоночника мы построили па сравнении ближайших и отдаленных результатов при применении различных способов и устройств для лечения сколиоза. За основу взяты: методика Харрингтона, Харрингтона—Лкжка, Казьмина и лечение собственным устройством.

Степень достигнутой коррекции в градусах и процентах представлена в таблице 1.

Таблица 1.

№ Оперативное пособие Исходи, деф-я Остат. деф-я Корр-я %

1. По Харрингтону 92 41 51 55

2. По Харрингтону—Люкка 63 16 47 74

3. По Казьмину (модиф.) 103 71 32 31

4. Собств. эндокорректор 71 35 36 51

Приведенная таблица свидетельствует, что наибольшая степень коррекции достигнута при применении метода Харрингтона—Лкжка. Однако нельзя не отметить, что исходная степень деформации была значительнее у пациентов, леченных дистрактором Харрингтона без применения дополнительной проволочной фиксации.

Модифицированный днстрактор Казьмина (рацпредложение № 34) позволяет успешно корригировать поясничную дугу, которая, как известно, трудно поддастся исправлению, особенно при тяжелых деформациях.

Применение эндокорректора собственной конструкции позволяет достигнуть исправления деформированного позвоночника на 51%. Кроме этого, устройство позволяет проводить лечение пациента в дальнейшем неоперативным путем, что определяет приоритетное направление в хирургии деформаций позвоночника.

При изучении ближайших (до б месяцев) и отдаленных (до 3 лет) результатов лечения по каждой из методик, мы

контролировали степень потери достигнутой коррекции.

Наименьшей она оказалась при применении метода Харрннгтона—Люкка у подростков и при использовании эндо-корректора собственной конструкции, что представлено в таблицах 2 и 3.

Потеря коррекции в ближайшем н/о периоде Таблица 2.

№ Оперативное пособие Корр-я Потеря %

1. По Харрннгтону 51 9 17,6

2. По Харрннгтону—Люкка 47 3 5,2

3. По Казьмину (модпф.) 32 11 34,4

4. Эндокорректор собственной

конструкции 36 3 8,3

Потеря коррекции в отдаленном п/о периоде Таблица 3.

№ Оперативное пособие Корр-я Потеря %

1. По Харрннгтону 51 21 41,1

2. По Харрннгтону—Люкка 47 7 14,9

3. По Казьмину (модиф.) 32 26 81,3

4. Эндокорректор собственной

конструкции 36 6 16,7

Анализ полученных результатов позволяет сделать выводы:

— Использование дистрактора Харрингтона и его модификаций для коррекции сколиотической деформации у детей н подростков при целом ряде недостатков устройства — эффективно, поскольку позволяет не только остановить прогрессировать деформации, но и сохранить достигнутую коррекцию в отдаленном периоде до 58,9%. Знание отрицательных сторон конструкции позволяет усовершенствовать ее таким образом, чтобы сохранив принцип действия, уменьшить количество осложнений при ее применении, что значительно улучшает результаты лечения.

— Использование элементов субламинарпой фиксации по Люкка в сочетании с применением дистрактора Харрингтона позволяет получить результаты значительно лучше, чем при использовании дистрактора изолированно, при этом до 85,1% достигнутой коррекции удается сохранить в отдаленном послеоперационном периоде.

Наибольшая потеря коррекции отмечена при использовали для коррекции поясничной кривизны модифицированного ами дистрактора Казьмина. Безусловно, причин этому много, дювные из них — трудность коррекции тяжелой поясничной эивизны, превышающей 90° и техническое несовершенство ггройства.

Обнадеживающие результаты получены при использовали эндокорректора собственной конструкции (потеря коррек-в отдаленном послеоперационном периоде составила 3,7%) ■ Этот факт заставляет нас прогнозировать высокую грспективность предложенного способа лечения пациентов незавершенным ростом -позвоночника. Метод требует даль-гйшего изучения и усовершенствования.

Нами изучено влияние корригирующих операций при ско-нотической болезни на функцию внешнего дыхания больных, тмечено, что в послеоперационном периоде происходит час-шное восстановление угнетенной тяжелой деформацией поз-зночника и грудной клетки функции внешнего дыхания, олучено восстановление ЖНЛ на 31%, МВЛ на 25%,

ФВ на .30%.

Приступая к лечению больных, во многих клиниках, счи-пощихся никурабельными в связи с тяжестью деформации ззвоиочиика и грудной клетки, а также зачастую тяжелыми вменениями со стороны функции жизненно важных органов, ы прогнозировали возможные осложнения хирургического учения данной группы больных и предпринимали все меры тя их профилактики. Однако, осложнения мы все же имели, ш составили 16,9%. Для удобства анализа и выработки мер зофилактики их в дальнейшем, мы разделили осложнения 1 3 группы: технические, общехирургическне н спинальные. рп этом, к техническим были отнесены осложнения, связап-ле с техническим несовершенством применяемых устройств способов, приводящее к развитию конфликта: «больной— ;тропство». Нами сделаны предложения по устранению эследнего.

Вторая группа осложнений представлена нагноением )слеоперацнонной раны (2), что вынудило в итоге убрать [страктор и временно прекратить хирургическое лечение, армированием сером (2), потребовавших интенсивного кон-.рвативного лечения с исходом в полное заживление, что итоге не отразилось на результате лечения в целом, и, в ?ух случаях были диагносцировапы лигатурные свищи, по-

требовавшие иссечения, что также пе повлияло па лечебны процесс.

В одном случае, у мальчика 13 лет с прогрессируют,» Э-образным грудопояспичным кифосколиозом 5 степени в о' вет на попытку коррекции по методу Харрингтона-Люкк была получена нижняя параплегия с расстройством функци тазовых органов. Симптоматика днагносцирована непосредс венно после пробуждения больного, что явилось абсолютны показанием к немедленному удалению металлоконструкци В послеоперационном периоде проводилась интенсивна терапия, позволившая купировать тазовые расстройсть и поставить больного на костыли. В дальнейшем лечение пр< водится на кафедре нейрохирургии и связано с выполнение операции транспозиции спинного мозга.

Для оценки результатов хирургического лечения детей подростков с тяжелыми прогрессирующими формами сколио: мы пользовались классификацией В. Ф. Данилова (1991 г. которая учитывает общее состояние больного в послеопер. циопном периоде, наличие дисфункции спинного мозга, вел] чипу интраоперацпонпой коррекции и степень сохранения ( в послеоперационном периоде.

По перечисленным признакам результаты лечения таков! «отличный» (4 балла) — 6 больных (11,8%); «хороший» (3 балла) — 23 больных (45%); «удовлетворительный» (2 балла) — 17 больных (35,3%) «малоудовлетворительный» (1 балл) — 3 больных (5,9% «неудовлетворительный» (0 баллов) — 1 больной (2%).

ВЫВОДЫ :

1. Клпнико-рснтгенологпческая картина поражений позв ночника у больных изученной группы характеризуется ра пространенностью процесса на смежные сегменты позвоно ного столба, тяжестью поражения, значительными наруш пнями процессов остеогенеза, ранними проявлениями болез! и неуклонным се прогрессировапием, что приближает их системным поражениям скелета.

2. Тяжесть поражения элементов позвоночника, включа1 щего в себя жизненно важные образования (спинной мо и магистральные сосуды) обусловливает необходимость доз рованной коррекции костных и мягкотканных структур позв ночного столба с целью их мобилизации и профилактш спинальных осложнений,

3. При тяжелых формах сколиотпческой болезни у детей

подростков, сопровождающихся значительными наруше-

иямн функции внешнего дыхания, показана хирургическая оррекция деформации позвоночника, улучшающая иоказа-елн функции внешнего дыхания до 50% от исходных, что ожно объяснить высокими компенсаторными возможностями етского организма.

4. Хирургическая коррекция деформации позвоночника у етей младшего возраста с бысгропрогресспрующнми форами сколиоза и выраженной степенью незрелости костных труктур позвоночника становится возможной с применением етодики предварительной подготовки костного ложа в точках рнложения корригирующего усилия.

5. У детей с продолжающимся ростом показана методика ногоэтапной оперативной коррекции, эффективность которой озрастает при применении попсречно-экстензионного усилия.

6. Разработанный нами способ и устройство для опера-ивной коррекции деформированного позвоночника позволяет ократить количество открытых этапных коррекций, что в начительной степени снижает травмагнчность проводимого ечения.

7. Осложнения при хирургическом лечении больных с яжелыми многоплоскостными деформациями позвоночника бусловлены значительными аиатомо-функциональными нару-1ениямн, поэтому предупреждение их возможно путем иро-сдення тщательной предоперационной подготовки, прнмепе-ня щадящих этапных методов хирургической коррекции с четом интенсивности роста больного.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Тяжелые прогрессирующие деформации позвоночника рн незавершенном росте больного требуют ранней оператив-ой коррекции с целью прерывания патологического процесса, оражающего как позвоночник, так н жизненно важнвт рганы.

2. В период подготовки к оперативному лечению необхо-,имо проведение предоперационной мобилизации деформиро-анного позвоночника с целыо адаптации его к условиям, озннкающим в результате воздействия корригирующего силня.

3. Продолжающийся рост больного является показанием проведению многоэтапной оперативной коррекции дефор-

23

мированного позвоночника наиболее щадящими методами.

4. При тяжелых формах сколиотической болезни у по/] ростков, рост которых в основном завершен, эффективн методика Харрингтона—Лкжка с элементами коетно-пластг ческой стабилизации.

СПИСОК РАБОТ* ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Методика оценки степени сколиотической деформации // Профнла1 тика, комплексное лечение и медико-социальная реабилитация детей заболеваниями опорно-двигательного аппарата. — Владимир, — 1988. -с. 73—75 (соавт. В. И. Садофьева).

2. 10-летний опыт работы детского ортопедического кабинета г. Ко\ сомольска-на-Амуре // Заболевания и повреждения опорно-двигательног аппарата у детей, к— Ленинград. — 1989. — с. 8—9. (соавт.: А. Л. Кип И- И, Самсонов).

¡3. Диспансеризация детей со сколиотической болезнью // Амбулаторна помощь детям с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. — Лениь град, — 1990. — с. 68—69 (соавт.: И. И. Самсонов, Т. Н. Медведева).

4. Хирургическое лечение тяжелых форм сколиоза у детей и подрост ков // Проблемы травматологии и ортопедии (тезисы докладов VI съезд травматологов-ортопедов Прибалтийских республик). — Таллинн. — 199(

— с. 190—19?.

5. Оперативное лечение тяжелых прогрессирующих форм сколиоза больные с незавершенным ростом // Ортопедо-травматологическая слу» ба на Дальнем Востоке и пути ее совершенствования (тезисы докладо зональной научно-практической конференции). — Хабаровск. — 1990. -с. 83—85 (соавт,: А. П. Тяжелков, С. М. Елистратов).

6. Предоперационная коррекция позвоночника в хирургии тяжелы форм сколиоза у детей и подростков // 2-я объединенная сессия НИИ ВУЗов медико-биологического профиля. — Иркустк. — 1990. — с. 93—9Е

7. Хирургическое лечение тяжелых форм сколиоза в условиях горо^ ской больницы // Клиника, диагностика и лечение травматолого-ортопе дических больных (сборник тезисов ИТО ВСФ СО РАМН). —- Иркута

— 1990. — с. 136—138.

8. Оперативное лечение тяжелых форм сколиоза у больных с незавер шейный ростом /У Актуальные вопросы вертебрологии (сборник тезисо докладов научной конференции, посвященной 70-летию проф. Я. Л. Цивь яна). — Новосибирск. — 1991. — с. 73—75 (соавт. В. Н. Кувина).

9. Хирургическая коррекция ригидного кифосколиоза у детей и под ростков // Восстановительное лечение детей с заболеваниями и повреж дениями опорно-двигательного аппаратара. — Ленинград. — 1991

— с. 68—71 соавт. А. П. Тяжелков).

^10. Опыт применения дистрактора Харрингтона в коррекции деформа ции позвоночника // Актуальные вопросы травматологии и ортопедш

— Иркутск. 19^2. — с. 37—39.

11. Хирургическая реабилитация детей с тяжелыми прогрессирующим формами сколиоза // Новое в детской ортопедии и травматологии (тезиа 24

аучно-практическон конференции н г. Сыктывкаре). — Ленинград. — 1992. _ с 176—178 (соавт.: А. П. Тяжелков, С. М. Елистратов).

12. Ошибки и осложнения при хирургическом лечении сколиоза у детей подростков // Тезисы научно-практической конференции, посвященной 00-летию со дня рождения В. Д. Чаклина. — Ленинград. — 1992. - с. 91—94.

ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Способ лечения кифосколиотической деформации поз-оночника (положительное решение ВНИИГПЭ по заявке Jb 4944429/14 от 22.05.92 г.).

2. Устройство для оперативного лечения деформаций поз-оночника и инструмент для работы с ним (положительное ешение ВНИИГПЭ по заявке № 5012168/14 от 15.04.92 г.), Соавтор: Н. Е. Кожевников),

РАЦПРЕДЛОЖЕНИЯ:

1. Способ установки дистрактора Харрингтона при сколиозе грудно! отдела позвоночника (удостоверение № 12).

2. Устройство для установки крючков дистрактора Харрингтона (уд

стовереиие № 13).

3. Способ хирургического лечения сколиоза с кифотнческнм комп центом (удостоверение № 14).

4. Способ хирургического лечения сколиоза у детей младшего возрас (удостоверение № 15).

5. Устройство для оперативного лечения сколиоза (удостоверение № Н

6. Способ профилактики технических осложнений при применении дне рактора Харрингтона (удостоверение № 19).

7. Инструмент для хирургического лечения сколиоза у детей (удост веренпе № 20).

8. Эндокорректор позвоночника (удостоверение № 2!). Соавтор Н. Е. Кожевников, К. В. Кравчук.

9. Способ оперативного лечения сколиоза (удостоверение № 22 Соавтор: С. М. Елистратов.

10. Способ установки дистрактора типа Харрингтона у детей младш возрастной группы (удостоверение № 25).

11. Способ профилактики осложнений прп оперативном лечении » лноза у детей (удостоверение № 26).

12. Способ коррекции мпогоплоскостнон деформации нозпоночгш у детей (удостоверение № 27). Соавтор: А. П. Тяжелков.

13. Устройство для коррекции осп стержня дистрактора Харрингто (удостоверение № 28). Соавтор: А. П. Тяжелков.

14. Способ оперативного лечения сколиоза (удостоверение № 29).

15. Способ профилактики перелома стержня дистрактора Харрингто (удостоверение № $0). Соавтор: К. В. Кравчук.

16. Способ оперативного лечения сколиоза (удостоверение № 3 Соавтор: А. И. Работа.

17. Способ профилактики технических осложнений при оперативн лечении сколиоза (удостоверение № 33). Соавтор: Л. А. Тищенко.

18. Способ оперативного лечения сколиоза (удостоверение N° 34).

19. Способ лечения сколиоза (удостоверение № 36).

20. Способ определения тактики оперативного лечения сколгк (удостоверение № 37).

21. Способ оперативного лечения сколиоза (удостоверение № 38),

22. Гайка-фнксатор к эндокорректору позвоночника (удостоверь № 39).

23. Способ лечения сколиоза (удостоверение № 40).

24. Устройство для коррекции кифоза (удостоверение № 48).

25. Способ коррекции кифотического компонента прп кифосколи (удостоверение № 49),

26. Способ оперативной коррекции деформации позвоночника у де (удостоверение № 53),

БЛАГОДАРНОСТИ:

Считаю своим долгом выразить искреннюю благодарность зоим коллегам — врачам отделения детской ортопедии и равматологического пункта С. М. Елистратову, Ю. М. Анд-ееву, А. И. Работе, И. И. Самсонову, А. Л. Ким, И. А. Семе-ец, А. Г. Курбатову за постоянную помощь при выполнении аботы.

Особую благодарность выражаю моему наставнику н твор-ескому вдохновителю, заведующему отделением Анатолию [етровичу 'Гяжелкову.

Бесконечно благодарен генеральному директору Союза чредителей кооперативов и малых предприятий «Контакт— ¡.ептр» О. В. Цареву за бескорыстную спонсорскую под-ержку.

Бесспорно, выполнение работы стало бы невозможным ез ощущения уверенности в своих силах, поддерживаемых оеи женой, врачом Воловик Галиной Львовной и моими одителями.

омсомольская-ка-Амуре типография 4,