Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Совершенствование методов диагностики, планирования и лечения пациентов с поражением нижней челюсти амелобластомой.

005042996

На правах рукописи

ЖУРАВЛЕВ Илья Вячеславович

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ, ПЛАНИРОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЕМ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ АМЕЛОБЛАСТОМОЙ

14.01.14 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 о £0:2

Санкт-Петербург 2012 г.

005042996

Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

Калакуцкий Николаи Викторович

доктор медицинских наук, профессор

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Хацкевич Генрих Абович

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации», заведующий кафедрой детской стоматологии с курсом челюстно-лицевой хирургии

Семенов Михаил Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный университет им. И. И. Мечникова» заведующий кафедрой стоматологии детского возраста

Ведущая организация: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская

Академия им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «24» мая 2012 года в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.090.04 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8).

Автореферат разослан «20» апреля 2012 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В. Дискаленко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Изучая строение опухоли, происходящей из ткани зубного зачатка, Malassez в 1885 году впервые дал ее гистологическое описание (Hughes С.А., 1999). Термин аме-лобластома пред ложен в 1934 году Ivy and Churchill, так как была доказана одонтогенная, эпителиальная этиология возникновения опухоли. К семидесятым годам 20-го столетия клинические и морфологические аспекты амелобластомы относительно хорошо изучены. Предложено большое количество способов лечения этого заболевания (Орлов B.C. 1954; Stanley H.R., 1959; Ермолаев И.И., 1973; Robinson L., Martinez MG. 1977г; Adekeye Е.О., 1978; Regezi J.A., 1978; Mosadomi А., 1975; Ackermann G.L., 1988; Williams T., 1992; Hollows P., 2000; James G.J., 2003; Kunihiro Hayakawa 2004).

Большинство, как отечественных, так и зарубежных хирургов сходятся во мнении, что при морфологическом подтверждении диагноза амелобластома, следует проводить радикальное вмешательство, т.е. выполнять резекцию нижней или верхней челюсти отступя от края опухоли до 1-1,5см.

Несмотря на то, что развитие, морфологическое строение и особенности роста опухоли хорошо изучены, доказан большой процент рецидивов, возможность мета-стазирования и малигнизации ряд авторов предлагают проводить цистостомию, цистэктомию, экскохлеацию вместо радикального удаления опухоли (Driemel О., Rieder J., 2007; Kovács A et al., 1999). Большое количество зарубежных статей, посвященных хирургическому лечению амелобластомы, приводят примеры, где одно-полостные формы этого новообразования встречаются от 10% до 35% случаев. Это указывает на сложность ее дифференциальной диагностики среди других кистопо-добных образований, к которым относится и амелобластома по своим клиническим и рентгенологическим данным (Philipsen Н.Р., Reichart P.A., 1998). После оперативных вмешательств выполненных по типу цистостомии, цистэктомии или экскохлеа-ции рецидив новообразования возникает в 90% на нижней и в 100% на верхней челюсти, особенно, когда речь идет о солидном типе строения. Местнодеструирую-щий рост при солидной и поликистозной формах опухоли отличается значительно большей агрессивностью по сравнению с однополостной формой (Gold L., 1991). На это указывают морфологические данные, полученные при изучении серийных срезов опухоли. Были выявлены ветвящиеся тяжи опухоли, на 0,5 - 0,7 см. проникающие в здоровую кость. (Орлов B.C., 1956). Таким образом, научно доказана необходимость резекции опухоли отступя от ее края на 1,0-1,5см.

Проведение радикальных оперативных вмешательств долгое время сдерживалось отсутствием возможности выполнения надежной первичной реконструкции нижней или верхней челюсти, особенно, когда поражение кости по протяженности составляло более 6 см и выходило за пределы костной ткани.

Предлагающиеся щадящие методы операции, когда ради сохранения непрерывности челюсти нарушается принцип абластичности, доказали свою неэффективность (Григорчук Ю.Ф., 2007; Lee Р.К., Samman N.. 2004). Наилучшие эстетические и функциональные результаты лечения достижимы только при первичной пластике (Калакуцкий Н.В., 2005). Вторичная реконструкция в условиях рубцово-измененных тканей, а нередко и их дефицита, может сопровождаться большими техническими

сложностями. Результаты эстетической и функциональной реабилитации больных с протяженными дефектами нижней челюсти продолжительное время оставались неудовлетворительными. Это относилось к восстановлению функции жевания, которое должно всегда завершать реабилитацию больного.

Согласно Всемирной Организации Здравоохранения: амелобластома являясь доброкачественным новообразованием, может подвергаться злокачественному перерождению и метастазированию в отдаленные органы и ткани (Mattew S., 1997). В литературе последнего десятилетия, посвященной вопросам диагностики и лечения амелобластомы, имеется большое количество публикаций, указывающих на злокачественный характер течения опухоли. (Miyamoto С.Т., Brady L.W., 1991; Pinsolle J., Michelet V., 1995; Santos J.N., Pinto L.P., 2001; Queiroz S.B., Amorim R.F., 2002). Таким образом, наличие противоречий в подходах к диагностике и лечению данного новообразования явилось основанием для изучения нами данной проблемы.

Цель исследования

Изучение клинических, рентгенологических и морфологических параллелей в дифференциальной диагностике амелобластомы, разработка алгоритма диагностики, для оптимизации рационального планирования и хирургического лечения с целью улучшения результатов эстетической и функциональной реабилитации больных.

Задачи исследования.

1) На основании анализа зарубежной и отечественной научной литературы провести систематизацию современных данных по диагностике и лечению больных амелобластомой нижней челюсти.

2)Провести анализ историй болезни пациентов, лечившихся в клинике че-люстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад.И.П.Павлова с 2000 по 2011г по поводу кистоподобных новообразований нижней челюсти или амелобластомы.

3)Провести анализ рентгенограмм пациентов с подозрением на амелобластому нижней челюсти с морфологически подтвержденным диагнозом, определить наиболее существенные признаки, характерные для амелобластом и кистоподобных образований.

4) Проанализировать частоту возникновения рецидивов амелобластомы в зависимости от способа хирургического лечения и гистологического строения опухоли, функциональные и эстетические результаты реабилитации данной группы больных в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ за 2000-2011 годы.

5) Разработать алгоритм диагностики, планирования оперативного вмешательства и лечения больных с поликистозными образованиями нижней челюсти.

6) Внедрить способ восстановления чувствительности нижней губы и подбородка, после резекции нижней челюсти.

7) Обосновать выбор наиболее рационального трансплантата для

замещения дефекта нижней челюсти, образующегося после удаления опухоли.

Научная новизна исследования

1. Впервые проведено научное исследование, посвященное важной проблеме челюстно-лицевой хирургии - дифференциальной диагностике амелобластомы, планированию и лечению данной опухоли, используя современные технические возможности диагностики и реконструктивной хирургии.

2. Впервые предложен комплекс параметров, который по данным ортопантомограммы, позволяет повысить точность дифференциальной диагностики амелобластомы, на амбулаторном приеме.

3. Впервые проведен анализ морфологического материала оперированных больных и сопоставление его с данными рентгенологического обследования для определения оптимальной хирургической тактики.

4. Впервые разработан и предложен алгоритм дифференциальной диагностики

амелобластомы у больных с кистоподобными новообразованиями нижней челюсти, планирования и лечения пациентов с выявленной опухолью.

5. Впервые разработан способ возмещения изъянов нижней челюсти трансплантатом из латерального края лопатки с одновременным увеличением толщины «альвеолярной части».

6. Внедрен в клиническую практику способ нейропластики третьей ветви тройничного нерва с целью восстановления чувствительности нижней губы и подбородка, после сквозной резекции нижней челюсти.

Практическая значимость проведённого исследования

1. Использование предложенных параметров (отношение площади деструкции кости к количеству полостей в новообразовании) при анализе ортопантомограмм позволяет повысить чувствительность и специфичность метода в проведении дифференциальной диагностики амелобластомы по рентгенологическим данным.

2. Разработана и успешно апробирована в клинике методика формирования и пересадки васкуляризированных лоскутов из латерального края лопатки позволяющая одновременно восстанавливать непрерывность нижней челюсти, ее высоту и толщину в области изъяна (приоритетная заявка № 2012114400 от 11.04.2012).

3. Определено, что оптимальным костным лоскутом для возмещения дефектов нижней челюсти после удаления амелобластомы, при размере костного изъяна более 6 см. является трансплантат из реваскуляризированного края лопатки.

4. Разработан алгоритм действий, позволяющий наиболее эффективно проводить диагностику, планирование и лечение у пациентов с амелобластомой нижней челюсти.

5. Использование компьютерной томографии улучшает этап планирования, повышает эффективности лечения и функциональной реабилитации у таких пациентов с возможностью проведения зубного протезирования, в том числе и на основе дентальных имплантатов.

6. Нейропластика третьей ветви тройничного нерва после резекции нижней челюсти позволяет в полной мере восстановить чувствительность нижней губы и кожи подбородка.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Изученные в ходе исследования собственные данные и данные отечественной и зарубежной литературы позволили определить оптимальный подход к больным с амелобластомой и создать алгоритм диагностики и лечения таких пациентов. Цистостомия допустима только в лечении пациентов с кистами челюстей.

2. Использование предложенных параметров при анализе ортопантомо-грамм позволяет повысить чувствительность и специфичность метода при проведении дифференциальной диагностики амелобластомы по рентгенологическим данным.

3. Изученные в работе размеры костных дефектов при поражении челюсти амелобластомой показывают, что размер костного изъяна в случае проведении оперативного вмешательства при резекции нижней челюсти не превышает 12 см. в 90% случаев и составляет в среднем 8,56см (при размере деструкции 6,56 см). Для замещения изъяна трансплантат из латерального края лопатки (реваскуляризированный или аваскулярный) является оптимальным.

4. Современные технологии, используемые в планировании и лечении таких больных, позволяют добиться не только удаления опухоли с учетом всех принципов абластики, но и выполнить костную пластику и нейропластику тройничного нерва с учетом эстетических и функциональных требований к реабилитации данных пациентов.

5. Изученные' клинические и рентгенологические данные у больных с подозрением на амелобластому нижней челюсти не выявили патогномоничных признаков, характерных только для амелобластомы. Только морфологическое исследование дает основание для принятия решения о планировании метода хирургического вмешательства.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в процессе преподавания раздела пластической и реконструктивной хирургии студентам 5 курса, интернам, клиническим ординаторам стоматологического факультета на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, онкостоматоло-гического отделения ГКОД СПб.

Личный вклад автора

Автором осуществлялось планирование, набор клинического материала, изучение рентгенограмм и морфологических данных обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет 100%. Доля участия автора в проведении оперативных вмешательств составила более 70%.

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на Международных Конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (2007, 2009, 2012г.г.); на конгрессе пластических, реконструктивных и микрососудистых хирургов (Хельсинки, Финляндия 2011) на совместном заседании проблемной комиссии "Стоматология и смежные дисциплины", кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2012).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в т. ч. 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования РФ. Получена приоритетная заявка на изобретение № 2012114400 от 11.04.2012г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), трех глав, обобщающих опыт обследования и хирургического лечения 145 больных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 44 рисунка и 11 таблиц. Библиографический указатель содержит 135 источников, в том числе -115 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных исследований, посвященных изучению проблемы диагностики, планирования и лечения больных, у которых выявляется амелобластома нижней или верхней челюсти.

Материалы и методы исследования

За период с 2000 по 2011 год оперировано 145 больных: 75 женщины и 70 мужчин в возрасте от 17 до 65 лет с кистоподобными новообразованиями нижней челюсти.

Образования были выявлены случайно при проведении рентгенологического обследования у стоматолога, либо в связи с жалобами пациентов на асимметрию лица или воспалительные явления в области нижней челюсти. На основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных нами было выделено 3 группы больных: с амелобластомой, с другими одонтогенными опухолями, с кистами.

Как правило, пациенты направлялись в клинику челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ для консультации и лечения с подозрением на новообразование нижней челюсти из других медицинских учреждений города. При поступлении на руках имелись рентгенограммы, а иногда компьютерные томограммы. Нашей задачей было установить точный диагноз на основании, которого проводилась разработка комплексного плана лечебных мероприятий на весь реабилитационный период.

Клинические признаки амелобластомы сходны с проявлением одонтогенных опухолей и кист в челюстно-лицевой области, что может привести к ошибочной диагностике. В этой связи, в ходе нашего исследования обращалось особое внимание на клинические и рентгенологические особенности с целью выявления патогномо-ничных признаков, характерных только для амелобластомы. Клиническое обследование проходило по стандартной схеме. Проводился опрос, сбор жалоб на настоящий момент и на тот время, когда впервые обнаружено новообразование. Оценивалась динамика развития жалоб. Важным аспектом являлось наличие в анамнезе оперативного вмешательства, которое могло изменить клиническую и рентгенологическую картину.

Осмотр включал в себя наружный осмотр, пальпацию регионарных лимфоузлов, выявление патологии со стороны кожных покровов (свищевые ходы, гипере-

мия) Обращалось внимание на наличие асимметрии лица, затруднение открывания рта, подвижность зубов в зоне новообразования, цвет слизистой, «вздутия» кости нижней челюсти, язв, пролежней, свищевых ходов с отделяемым. Жалобы предъявляемые пациентами с кистоподобными новообразованиями разделены на 6 групп и отражены в таблице 1.

Таблица 1. Жалобы предъявляемые пациентами с амелобластомой, кистами и _ другими одонтогенными опухолями._

Жалобы Диагноз

Амелобластомы Кисты и другие одонтогенные новообразования

1 Боль в покое 2 (7,14%) 37 (31,62%)

2 Дискомфорт в покое 12 (42,85%) 18(15,38%)

3 Боль при жевании 2 (7,14%) 34(29%)

4 Асимметрия лица 5 (17,85%) 31(26,5%)

5 Подвижность зубов 14 (50%) 65 (55,5%)

6 Наличие свищевого хода 8 (28,57%) 19 (16,24%)

Амелобластома, увеличивается в размерах медленно и бессимптомно, что, как правило, характерно для доброкачественных опухолей. Асимметрия лица у больных с кистами и другими кистоподобными новообразованиями была связана с наличием отека мягких тканей на фоне воспаления. У 24 из 29 больных такие обострения возникали не первый раз и ранее купировались приемом антибиотиков. Только в двух случаях асимметрия лица была связана с вздутием челюсти на фоне деструкции кости новообразованием.

В случае с амелобластомой асимметрия наблюдалась, когда опухоль деформировала нижнюю челюсть и ее размеры по рентгенологическим данным были значительные, более 6,75см в длину. При осмотре, поверхность слизистой была гладкой, однако при пальпации, поверхность челюсти в зоне новообразования определялась бугристой, плотной. Только у одного больного с амелобластомой (злокачественная амелобластома) в нашем наблюдении отмечено наличие увеличенных лимфатических узлов шеи на стороне поражения (метастатического характера), спаянных с окружающими тканями, что подтверждалось проведением ультразвуковой диагностики. У остальных пациентов при обострении воспалительного процесса (нагноение кисты) лимфатические узлы пальпировались, как правило, в подчелюстной области, однако гораздо меньшего размера, не были спаяны с окружающими тканями, отмечалась болезненность.

Отмечена сходная клиническая картина амелобластомы, кист челюстей и других одонтогенных опухолей. Совокупность клинических данных и ортопантомогра-фии является основанием для того, что бы заподозрить наличие амелобластомы. Таким образом, ортопантомография является обязательной на пути первичной дифференциальной диагностики опухоли среди множества других кистоподобных и одонтогенных новообразований челюстей.

Отобрано 12 параметров, по которым оценивались ортопантомограммы и разделены на две группы по 6 параметров в каждой:

Количественные параметры: включали длину деструкции кости новообразованием-L (см), высоту деструкции-Н (см), среднюю высоту-Hm (см), количество полостей в новообразовании -N, так как в 94,5% случаях новообразования имели поликистозную структуру. Сюда так же вошли площадь новообразования S(cm2) и отношение площади поражения к количеству полостей S\N, которое мы обозначили как коэффициент -к (средний размер полости в многокамерном новообразовании).

Качественные параметры: локализация новообразования, вовлечение в процесс нижнечелюстного канала, резорбция корней зубов, наличие ретинированного зуба в новообразовании, вздутие по верхнему и нижнему краю челюсти, разрушение кортикальной пластинки с язычной стороны.

Все снимки оцифрованы со стандартным разрешением 3000*1500рх. Программа Photoshop CS позволила вычислить, длину, высоту и площадь поражения кости любой геометрической формы. Результаты получены в пикселях и затем при помощи отсканированной сантиметровой шкалы, значения переведены в сантиметры.

У всех пациентов на догоспитальном этапе была выполнена инцизионная биопсия, проведено морфологическое исследование.

Из 145 человек у 28 (19,3%) человек была выявлена и подтверждена морфологически амелобластома, амелобластическая фиброма и фиброма встретилась в 4 случаях (2,76%) по 2 наблюдения для каждой формы, миксома и аденоамелобласто-ма по 1 наблюдению (1,38%), все остальные 111(76,55%) случаев относятся к кистам. Из них радикулярная киста отмечена у 50 (34,48%) человек, фолликулярная киста у 61(42,07%) больного. Распределение больных с кистоподобными новообразованиями по диагнозу и полу представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение больных с кистоподобными новообразованиями по _морфологическому диагнозу и полу._

Диагноз Больные

Женщины Мужчины Итого

Фолликулярная киста 33 28 61

Радикулярная киста 23 27 50

Фиброма 1 1 2

Амелобластическая фиброма 2 0 2

Миксома 1 0 1

Аденоамелобластома 1 0 1

Амелобластома 13 15 28

Итого 74 71 145

В зависимости от установленного морфологического диагноза проводилась разработка плана лечения. Для оценки распространённости опухоли и её взаимоотношений с важными анатомическими образованиями проводилось компьютерно-

томографическое обследование челюстно-лицевой области и той донорской зоны, использование которой планировалось для формирования костного аутотранспланта-та.

Для выяснения значимости ортопантомографии в дифференциальной диагностике амелобластомы данные полученные в результате проведённого анализа рентгеновских снимков были сопоставлены с результатами морфологических исследований и проанализированы при помощи матрицы решений (таблица 3), позволившей определить границу, отделяющую эту опухоль от других кистоподобных новообразований.

Таблица 3. Чувствительность и специфичность метода в зависимости от совпадения рентгенологического и морфологического диагнозов.

Чувствительность метода Истинно положительные«-^» Ложно Поло-жительные«+-»

Специфичность метода Ложно отрицательные«^» Истинно отрицательные«--»

Истинно положительные - рентгенологические признаки амелобластомы совпадают с морфологическим заключением.

Ложноположительные - рентгенологические признаки амелобластомы не совпадают с морфологическим заключением.

Ложноотрицательные - рентгенологические признаки кисты не совпадают с морфологическим заключением.

Истинно отрицательные - рентгенологические признаки кисты совпадают с морфологическим заключением.

Чувствительность и специфичность выражаются в процентах, и определяют эффективность проводимого метода. Оба показателя одновременно должны быть высокими, чем выше значения, тем эффективней метод. Все шесть параметров проанализированы для определения, какой из них может являться решающим для проведения дифференциальной диагностики.

Решение о способе оперативного вмешательства, его объеме и методе костной пластики принималось на основании результатов инцизионной биопсии и выполненного компьютерно-томографического обследования. Последнее проводилось только при морфологическом подтверждении диагноза.

Таким образом, все пациенты поступали в клинику с точно установленным диагнозом и разработанным планом хирургического лечения.

У 111 больных с кистами проведено хирургическое вмешательство в виде ци-стостомии, из них у 17 больных выполнено полное удаление кистозной оболочки. В четырех случаях после проведённой цистостоми в течение 2 лет произошел рецидив кисты, что потребовало повторной госпитализации больных.

У 21 из 34 больных с опухолями проводилось радикальное хирургическое вмешательство, включающее в себя резекцию челюсти и возмещение дефекта кост-

ным реваскуляризированным или свободным трансплантатом, что отражено в таблице 4.

Из оставшихся 13 пациентов, 6 человек с подозрением на амелобластому нижней челюсти поступили в клинику, минуя амбулаторный этап дифференциальной диагностики. Им были проведены вмешательства по типу цистостомии с последующим гистологическим исследованием операционного материала. При морфологическом подтверждении диагноза, резекция челюсти не выполнялась, все больные в настоящее время находятся под наблюдением. У двух из них рецидив амелобласто-мы отмечен через 1 год после выполненной цистостомии.

Четверо больных отказались от радикального хирургического вмешательства и находятся под наблюдением, трое пациентов исчезли из поля зрения.

Таблица 4. Распределение больных с опухолями по диагнозу, виду оперативного вмешательства и применяемого для замещения дефекта трансплантата (реваскуля-ризированный или свободный).

Диагноз Резекция челюсти с заме- Резекция челюсти без Итого

щением полученного де- замещения получен-

фекта костным трансплан- ного дефекта костным

татом трансплантатом

ЛКЛ ГПК МБК МБК Сквозная Частичная

рев. своб.

Амелобластома 9 1 3 1 2 1 1

Фиброма 2 0 0 0 0 0 2

Амелобластическая 2 0 0 0 0 0 2

фиброма

Итого 13 1 3 1 2 1 2

В большинстве случаев для замещения дефектов нижней челюсти, после ее сквозной резекции был использован реваскуляризированный трансплантат из латерального края лопатки. Для уменьшения этапов реабилитации больных и оптимизации условий протезирования зубов на основе имплантатов разработан способ замещения дефекта нижней челюсти нижней челюсти при помощи трансплантата из латерального края лопатки с одновременной реконструкцией его «альвеолярной» части по высоте и толщине. Для этого, при формировании лоскута в донорской зоне, на наружной поверхности плоского участка лопаточного лоскута, на расстоянии от резецированного края (равном планируемой длине и двойной высоте) моделируемой альвеолярной части челюсти, производят продольно поднад-костничную линейную остеотомию на уровне планируемой вершины альвеолярного отростка. Формируют фрагмент лоскута, имеющий связь с основной частью за счёт мышечно-надкостничной ножки. Данный фрагмент лоскута поворачивается на мышечно-надкостничной ножке на наружную поверхность основной части костного лоскута (соприкасающиеся костные фрагменты скелетируют поднад-

костнично). Между соприкасающимися поверхностями вводят свободный костный аутотрансплантат. Производят остеосинтез с помощью мини-шурупов, введённых бикортикально. За счёт этого приёма достигают увеличения толщины костного лоскута в области его верхнего края до 7-8мм (Рис. 1). На изобретение получена приоритетная заявка №2012114400 от 11.04.2012.

Рис 1. Способ формирования аутотрансплантата из латерального края лопатки, с воссозданием «альвеолярной части» по высоте и толщине.

В связи с возникновением трудностей постановки диагноза, так же рядом наших наблюдений в ходе которых, ранее диагностированная киста являлась опухолью, нами было подробно изучены и проанализированы методы обследования больных с целью создания алгоритма диагностики, планирования лечения и реабилитации больных с амелобластомой нижней челюсти и другими кистоподобными новообразованиями. Предложенный алгоритм (Рис. 2) включает 3 этапа реабилитации больных с кистоподобными новообразованиями нижней челюсти.

Статистическая обработка материала выполнялась на ЭВМ с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v. 6.0). Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимался равным 0,05. Для оценки межгрупповых различий значений признаков, имеющих непрерывное распределение, использовался критерий Колмогорова-Смирнова с предварительной проверкой значений показателей на нормальность с помощью t -критерия Стьюдента (Гланц С., 1999).

Рис 2. Алгоритм диагностики, планирования оперативного вмешательства и лечения больных с поликистозными образованиями нижней челюсти.

Амелоблаетома и другие оддатогенные

ОПУХОЛИ

;

мт

Жалобы, анамнез и клиническая картина, как правило, не имеют четких признаков для

каждой нозологической единицы --—

Рентгенологическое обследован ие (ОРТОПАНТОМОГРАММА, но не компьютерная томограмма)

Трепан биопсия и морфологическое исследование

Амелоблаетома

Другие сщонтогвнные опухоли_

Компьютерная томограмма нижней и верхней челюсти, донорских зон (определение

границ резекции), выбор трансплантата, виртуальная операция, изготовление олитопзабжыеских моделей

Киста -1

I | ■ ;

Стацио* нарнве

Резекция нижней челюсти и ее первичная пластика

Циста ктомия

А

Ж

б

У

л

Компьютерная томограмма верхней и нижней челюсти через 6 месяцев после реконструкции и

изготовление стереолитографических моделей и хирургических шаблонов

Стацио-

нарное лечение Ал ьаеололластика

Альвеолопластика

Дентальная имплантация через 3-4 месяца после альвеолопластики, вестибулопластика

Протезирование зубов

!

При больших кистах, по показаниям

через 12 месяцев проведение компьютерной томографии верхней и нижней челюсти, изготовление стереолитографических моделей

Рациональное протезирование зубов в теш числе с использованием дентальных имллантатоа.

Результаты рентгенологических исследований.

На основании оценки рентгенологических снимков (ортопантомограмм) у 46 больных с кистоподобными новообразованиями нижней челюсти получены минимальные, максимальные и средние параметры длины, высоты и площади деструкции кости при поражении её амелобластомой, кистами и другими одонтогенными новообразованиями. Определено соотношение площади деструкции нижней челюсти и в зависимости от количества рентгенологически определяемых полостей (к-коэффициент). При анализе данных с использованием матрицы решений было выяснено, что использование к= 1,66см2, позволяет установить чувствительность и специфичность ортопантомографии как 71% и 72% соответственно (Рис.3). Из всех предложенных параметров, только коэффициент (к) позволяет получить одновременно такие высокие значения. При помощи проведенной корреляции по Спирману параметров Б и N установлена их высокая зависимость друг от друга (коэффициент корреляции = 0,62).

Однако это не может обеспечить высокой точности дифференциальной диагностики в связи с небольшой выборкой пациентов (п=46 и из них 17 больных с амелобластомой).

Рис. 3 Чувствительность и специфичность ортопантомографии, как метода дифференциальной диагностики амелобластомы при оценке отношения площади деструкции в многокамерном образованик^к (к-коэффициент).

Изучая рентгенологические особенности диагностики амелобластом по данным ортопантомограмм нами установлено, что патогномоничных признаков, характерных только для обсуждаемой опухоли не существует. Такие признаки, как "вздутие" кости челюсти, деструкция кости, неровные контуры, ячеистость, наличие резорбции корней или ретинированного зуба могут присутствовать, как у кист, так и у других кистоподобных новообразований. Попытка объективизировать рентгенологические данные при помощи сопоставления размеров деструкции кости, при поражении ее кистоподобными образованиями и морфологического диагноза для выявления характерных особенностей присущих амелобластоме показала возможность

15

повышения эффективности дифференциальной диагностики опухоли по данным ор-топантомограмм.

Результаты морфологических исследований.

При оценке морфологической картины было отмечено, что среди 28 больных с амелобластомой обследовавшихся в клинике челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с 2000 о 2011 годы, было выявлен 21 больной с доброкачественной амелобластомой, из них из них 5 (17,85%) пациентов с фолликулярным вариантом строения амелобластомы, 5 (17,85%) с плексиформным, 4 (14,28%)-с акан-тотическим, 2 (7,17%) с базально-клеточным и 5 (17,85%) пациентов с плеоморфной | амелобластомой (смешанный тип), десмопластический и зернисто-клеточный варианты строения не встретились (рис 4).

Для амелобластомы характерен полиморфизм строения, так как в различных участках опухоли могут наблюдаться все варианты строения. Несмотря на то, что амелобластома считается доброкачественным новообразованием, среди 28 пациентов с данной опухолью у 7(25%) из них была выявлена злокачественная амелобластома.

Основой для дифференциальной диагностики кистоподобных образований челюстей является морфологическое исследование. Биопсию целесообразно проводить с минимальной инвазией. Ситуации, при которых пациенты минуют амбулаторный этап дифференциальной диагностики и госпитализируются в клинику с целью выполнения операции по типу цистэктомии или экскохлеации, для последующего гистологического исследования материала и установки точного диагноза повышает риск возникновения рецидива опухоли, а при не диагностированных злокачественных амелобластомах может угрожать жизни человека.

В четвертой главе «Замещение дефектов нижней челюсти, возникших после ее резекции по поводу амелобластомы» описываются клинические случаи и особенности проведения оперативных вмешательств у пациентов с амелобластома-ми и другими одонтогенными опухолями, согласно предложенному алгоритму.

Необходимо отметить, что из 21 прооперированного больного с опухолью зубное протезирование проведено у 11 больных, из них у троих с использованием дентальных имплантатов. Второй этап реконструкции челюсти для создания «альвеолярного отростка» проведен на данный момент только у 6 больных. У пяти из них для аутотрансплантации был использован трансплантат гребня подвздошной кости, у одного трансплантат, полученный из ветви нижней челюсти на противопо-

ложной от дефекта стороне. Однако в последнем случае трансплантат был утерян и повторная аугментация проведена при помощи гребня подвздошной кости.

Среди проведенных операций, выполнено две частичные резекции, что было связанно с достаточным объемом костной ткани, оставшейся после удаления опухоли в одном случае, и связано с локализацией опухоли на верхней челюсти во втором случае.

В двух случаях проведена нейропластика третьей ветви, тройничного нерва с целью восстановления чувствительности кожи подбородка и нижней губы после резекции нижней челюсти.

У 12 (35,29%) из 34 больных ранее проводилось неадекватное оперативное лечение, либо диагноз был установлен уже после оперативного вмешательства. Это утяжеляет прогноз заболевания, и увеличивает объем хирургического лечения. Большие размеры дефектов нижней челюсти (более 6см) ведут к использованию ре-васкуляризированных трансплантатов для ее реконструкции. Однако, когда в 2 случаях размер дефекта не превышал 6 см, использовались свободные трансплантаты из гребня подвздошной кости и малоберцовой кости.

После радикальных оперативных вмешательств не было отмечено ни одного рецидива амелобластомы. Период наблюдения за пациентами составил от 1 до 10 лет.

Основные задачи настоящей работы состояли в изучении клинических, рентгенологических и морфологических параллелей в дифференциальной диагностике амелобластомы для разработки алгоритма обследования, планирования и хирургического лечения с целью улучшения эстетической и функциональной реабилитации больных с данной опухолью. Это приводит к улучшению непосредственных и отдалённых результатов лечения у данных пациентов.

ВЫВОДЫ

1. По данным ортопантомографии патогномоничных признаков, свидетельствующих о наличии амелобластомы, выявлено не было. Однако, использование предложенных параметров (отношение площади деструкции к количеству полостей в новообразовании) при анализе рентгеновских снимков позволяет повысить эффективность вышеуказанного метода диагностики.

2. Ортопантомографию необходимо применять, как скрининговый метод для дифференциальной диагностики амелобластомы.

3. Амелобластома является доброкачественным новообразованием, со способностью к местной деструкции и высоким числом рецидивов при нерадикальном вмешательстве (для полицикличных форм). По нашим данным в 25% случаев встречается злокачественная амелобластома с возможностью метастазирования, что вызывает необходимость применение радикального оперативного вмешательства вне зависимости от морфологической разновидности данной опухоли.

4. Использование в качестве трансплантата реваскуляризированного латерального края лопатки является оптимальным в лечения пациентов с амелобластомой, так

как только у одного больного размер костного изъяна нижней челюсти составлял более 14 см с учетом двух изгибов подбородочного отдела.

5. Первичная костная пластика с использованием реваскуляризированного костного трансплантата обеспечивает высокие эстетические и функциональные результаты.

6. Единый подход в лечении больных с кистоподобными новообразованиями в че-люстно-лицевой области обеспечивает быструю реабилитацию больного в послеоперационном периоде и уменьшает объем оперативного вмешательства.

7. Разработанный новый способ восстановления протяженности нижней челюсти при помощи трансплантата латерального края лопатки с одновременным формированием «альвеолярной» части по высоте и толщине, позволяет изготовить трансплантат, который идеально соответствует высоте нижней челюсти (приоре-тетная заявка на изобретение №2012114400 от 11.04.2012).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Необходимо проводить ортопантомографию как скрининговое обследование с целью обнаружения кистоподобных или одонтогенных опухолей с целью дифференциальной диагностики амелобластомы.

2 Для замещения дефектов нижней челюсти возникших после резекции по поводу амелобластомы целесообразно использовать васкуляризированный или аваску-лярный трансплантат из латерального края лопатки.

3 Проведение компьютерной томографии челюстно-лицевой области и донорской зоны, изготовление стереолитографических моделей необходимо выполнять на этапе планирования оперативного вмешательства, после морфологического подтверждения диагноза.

4 При несоответствии клинико-рентгенологических данных и данных гистологического исследования целесообразно проведение повторной инцизионной биопсии из разных участков новообразования.

5 Выполнение нейропластики третьей ветви тройничного нерва необходимо проводить одновременно с проведением первичной костной пластики. Это позволяет восстановить чувствительность нижней губы и кожи подбородка, повысить качество жизни оперированных больных.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Журавлев И.В. Герасимов A.C. Некоторые особенности диагностики и лечения амелобластомы нижней челюсти // Тезисы к конференции Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения» - 2005. -с. 146.

2. Журавлев И.В. Герасимов А.С Клинические и морфологические аспекты диагностики и лечения пациентов с амелобластомой // Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» - 2007. - с.334.

3. Калакуцкий Н.В., Герасимов A.C., Петропавловская О.Ю., Журавлев И.В. Современные представления о диагностике и методах лечения больных амелобластомой нижней челюсти // Материалы конференции- XII Международная конференция че-люстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». 2007. - с. 100.

4. Журавлев И.В. , Калакуцкий Н.В., Герасимов A.C. Клинические, рентгенологические, морфологические параллели в дифференциальной диагностике амелобластомы и других кистоподобных новообразований в челюстно-лицевой области// Материалы конференции- XIV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». 2009. - с. 83.

5. Калакуцкий Н.В., Журавлев И.В. Амелобластома нижней челюсти -особенности дифференциальной диагностики // Институт Стоматологии — 2011. — N4(53).-с. 82-83.

6. Kalakutsky N.V., Zhuravlev I.V. Ameloblastoma Of The Mandible: Diagnostics And Treatment Specifics // -Abstracts of the 6th Congress WSRM - Helsinki, Finland 2011.-p.96.

7. Калакуцкий H.B., Журавлев И.В. Патоморфологические аспекты амелобластомы, ее диагностика и подход к лечению. // Институт Стоматологии - 2012. — N1(54). - с. 56-57.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, Каменноостровский пр. 10, лит. Б ИНН 7825442972 / КПП 781301001 Подписано в печать 18.04.2012 г. усл. печ. л. 1.0 заказ №1804/1 от 18.04.2012 г., тир. 100 экз.

Актуальность темы исследования

Изучая строение опухоли, происходящей из ткани зубного зачатка, Malassez в 1885 году впервые дал ее гистологическое описание (Hughes С.А., 1999). В дальнейшем ранее неизвестное новообразование, всестороннее изучение которого продолжалось, было названо адамантиномой (Яковенко JI.H., 2005). Термин амелобластома предложен в 1934 году Ivy and Churchill, так как была доказана одонтогенная, эпителиальная этиология возникновения опухоли. К семидесятым годам 20-го столетия клинические и морфологические аспекты амелобластомы относительно хорошо изучены. Предложено большое количество способов лечения этого заболевания (Орлов B.C., 1956; Stanley H.R., 1959; Ермолаев И.И., 1964; Robinson L., Martinez MG., 1977г; Adekeye Е.О., 1986; Regeze J.A., 1978; Mosadomi А., 1976; Ackermann G.L., 1988; Hollows P., 2000; Kunihiro Hayakawa 2004; Ivy R. H, 1960).

Большинство, как отечественных, так и зарубежных хирургов сходятся во мнении, что при морфологическом подтверждении диагноза амелобластома, следует проводить радикальное вмешательство, т.е. выполнять резекцию нижней или верхней челюсти отступя от края опухоли до 1-1,5см.

Несмотря на то, что развитие, морфологическое строение и особенности роста опухоли хорошо изучены, доказан большой процент рецидивов, возможность метастазирования и малигнизации ряд авторов предлагают проводить цистостомию, цистэктомию, экскохлеацию вместо радикального удаления опухоли (Driemel О., Rieder J., 2007; Kovâcs A. et al., 1999). Большое количество зарубежных статей, посвященных хирургическому лечению амелобластомы, приводят примеры, где однополостные формы этого новообразования встречаются от 10% до 35% случаев. Это указывает на сложность ее дифференциальной диагностики среди других кистоподобных образований, к которым относится и амелобластома по своим клиническим и рентгенологическим данным (Philipsen Н.Р., Reichart P.A., 1998). После оперативных вмешательств выполненных по типу цистостомии, цистэктомии или экскохлеации рецидив новообразования возникает в 90% на нижней и в 100% на верхней челюсти, особенно, когда речь идет о солидном типе строения. Местнодеструирующий рост при солидной и поликистозной форме опухоли отличается значительно большей агрессивностью по сравнению с однополостной формой (Gold L., 1991). На это указывают морфологические данные, полученные при изучении серийных срезов опухоли. Были выявлены ветвящиеся тяжи опухоли, на 0,5 - 0,7 см. проникающие в здоровую кость. (Орлов B.C., 1956). Таким образом, научно доказана необходимость резекции опухоли отступя от ее края на 1,0-1,5см.

Проведение радикальных оперативных вмешательств долгое время сдерживалось отсутствием возможности выполнения надежной первичной реконструкции нижней или верхней челюсти, особенно, когда поражение кости по протяженности составляло более 6 см и выходило за пределы костной ткани. Предлагающиеся щадящие методы операции, когда ради сохранения непрерывности челюсти нарушается принцип абластичности, доказали свою неэффективность ( Григорчук Ю.Ф.,2001; Lee Р.К., Samman N., 2004). Наилучшие эстетические и функциональные результаты лечения достижимы только при первичной пластике (Калакуцкий Н.В., 2006). Вторичная реконструкция в условиях рубцово-измененных тканей, а нередко и их дефицита, может сопровождаться большими техническими сложностями. Результаты эстетической и функциональной реабилитации больных с протяженными дефектами нижней челюсти продолжительное время оставались неудовлетворительными. Это относилось к восстановлению функции жевания, которое должно всегда завершать реабилитацию больного.

Согласно Всемирной Организации Здравоохранения: амелобластома являясь доброкачественным новообразованием, может подвергаться злокачественному перерождению и метастазированию в отдаленные органы и ткани (Mattew S. 1997). В литературе последнего десятилетия, посвященной вопросам диагностики и лечения амелобластомы, имеется большое количество публикаций, указывающих на злокачественный характер течения опухоли (Miyamoto С.Т., Brady L.W., 1991; Pinsolle J., Michelet V., 1995; Santos J.N., Pinto L.P., 2001; Queiroz S.B.F., Amorim R.F.B., 2008).

Таким образом, наличие противоречий в подходах к диагностике и лечению данного новообразования явилось основанием для изучения нами данной проблемы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение клинических, рентгенологических и морфологических параллелей в дифференциальной диагностике амелобластомы, разработка алгоритма диагностики, рационального планирования и хирургического лечения с целью улучшения результатов эстетической и функциональной реабилитации больных.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1) Провести анализ историй болезни пациентов, поступивших в клинику челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с 2000 по 2011г с подозрением на амелобластому нижней челюсти или с подтвержденным диагнозом. Оценить частоту возникновения рецидивов этой опухоли в зависимости от способа хирургического лечения и гистологического строения опухоли, функциональные и эстетические результаты реабилитации данной группы больных.

2) Провести анализ рентгенограмм пациентов с подозрением на амелобластому нижней челюсти и морфологически подтвержденным диагнозом, определить наиболее существенные признаки, характерные для амелобластом и других кистоподобных образований.

3) Разработать алгоритм диагностики, планирования оперативного вмешательства и лечения больных с поликистозными образованиями нижней челюсти.

4) Обосновать выбор наиболее рационального трансплантата для замещения дефекта нижней челюсти, образующегося после удаления опухоли. Внедрить способ восстановления чувствительной иннервации нижней губы и тканей подбородка, после резекции нижней челюсти.

Научная новизна исследования

1. Работа является обобщающим научным исследованием, посвященным одной из важных проблем в челюстно-лицевой хирургии - дифференциальной диагностике амелобластомы, планированию и лечению данной опухоли, используя современные технические возможности диагностики и реконструктивной хирургии.

2. Впервые предложен комплекс параметров, который по данным ортопантомограммы, позволяет повысить точность дифференциальной диагностики амелобластомы на амбулаторном приеме.

3. Впервые проведен анализ морфологического материала и сопоставление его с данными ортопантомограмм у больных амелобластомой для определения хирургической тактики.

4. Разработан и предложен алгоритм дифференциальной диагностики амелобластомы у больных с кистоподобными новообразованиями нижней челюсти, планирования и лечения пациентов с выявленной опухолью.

5. Впервые разработан способ возмещения изъянов нижней челюсти трансплантатом из латерального края лопатки с одновременным увеличением толщины «альвеолярной части».

6. Внедрен в клиническую практику способ нейропластики третьей ветви тройничного нерва с целью восстановления чувствительной иннервации нижней губы и тканей подбородка после сквозной резекции нижней челюсти.

Практическая значимость проведённого исследования

1. Использование предложенных параметров (отношение площади деструкции кости к количеству полостей в новообразовании) при анализе ортопантомограмм, позволяет повысить чувствительность и специфичность метода в проведении дифференциальной диагностики амелобластомы по рентгенологическим данным.

2. Разработана и успешно апробирована в клинике методика формирования и пересадки васкуляризированных лоскутов из латерального края лопатки, позволяющая одномоментно восстанавливать непрерывность нижней челюсти, её высоту и толщину в области изъяна (приоритетная заявка №2012114400 от 11.04.2012).

3. Определено, что оптимальным костным лоскутом для возмещения дефектов нижней челюсти после удаления амелобластомы, при размере костного изъяна более 6 см. является трансплантат из реваскуляризированного края лопатки, так как дефекты нижней челюсти в этом случае не превышают 12 см в 90% наблюдений.

4. Разработан алгоритм действий, позволяющий наиболее эффективно проводить диагностику, лечение и планирование у пациентов с амелобластомой нижней челюсти.

5. Используя современные методы диагностики, такие как компьютерная томография, улучшен этап планирования с целью повышения эффективности лечения и функциональной реабилитации у таких пациентов с возможностью проведения зубного протезирования, в том числе и на основе дентальных имплантатов.

6. Нейропластика третьей ветви тройничного нерва после резекции нижней челюсти позволяет в полной мере восстановить чувствительную иннервацию нижней губы и тканей подбородка.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Изученные в ходе исследования собственные данные и данные отечественной и зарубежной литературы позволили определить оптимальный подход к больным с амелобластомой и создать алгоритм диагностики и лечения таких пациентов. Выполнение цистостомии только в лечении пациентов с кистами челюстей.

2. Использование предложенных параметров при анализе ортопантомограмм позволяет повысить чувствительность и специфичность метода при проведении дифференциальной диагностики амелобластомы по рентгенологическим данным.

3. Изученные в работе размеры костных дефектов при поражении челюсти амелобластомой показывают, что размер костного изъяна в случае проведении резекции нижней челюсти не превышает 12 см. в 90% случаев и составляет в среднем 8,56см (при размере деструкции 6,56 см) и для его устранения трансплантат реваскуляризированного края лопатки является оптимальным.

4. Современные технологии, используемые в планировании и лечении таких больных, позволяют добиться не только удаления опухоли с учетом всех принципов абластики, но и выполнить костную пластику с учетом эстетических и функциональных требований к реабилитации данных пациентов.

5. Изученные клинические и рентгенологические данные у больных с подозрением на амелобластому нижней челюсти не выявили патогномоничных признаков, характерных только для амелобластомы. Только морфологическое исследование дает основание для принятия решения о планировании метода хирургического вмешательства.

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на совместном заседании проблемной комиссии "Стоматология и смежные дисциплины", кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (2012г); на Международных Конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (2007, 2009г.г.); на конгрессе пластических, реконструктивных микрососудистых хирургов в 2011 году в Финляндии.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, получена приоритетная заявка на изобретение №2012114400 от 11.04.2012.

Личный вклад автора

Автором осуществлялось планирование, набор клинического материала, изучение рентгенограмм и морфологических данных обобщение и анализ результатов исследования. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет 100%. Доля участия автора в проведении оперативных вмешательств составила более 70%.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в процессе преподавания раздела пластической и реконструктивной хирургии студентам 5 курса, интернам, клиническим ординаторам стоматологического факультета на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Результаты исследования внедрены в практику работы клиники челюстно-лицевой и пластической хирургии СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова, онкостоматологического отделения ГКОД СПб. Объём и структура работы

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы (глава 1), трех глав, обобщающих опыт обследования и хирургического лечения 145 больных, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа содержит 44 рисунка и 11 таблиц. Библиографический указатель содержит 135 источников, в том числе - 115 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Использование предложенных параметров (отношение площади деструкции к количеству полостей в новообразовании) при анализе ортопантомограмм, позволяет повысить эффективность вышеуказанного метода дифференциальной диагностики амелобластомы среди других кистоподобных новообразований нижней челюсти.

2. Амелобластома, являясь истинной опухолью с местнодеструирующим ростом, обладает высокой способностью к рецидивированию при нерадикальном хирургическом лечении, а в 25% случаев может выявляться злокачественная форма со склонностью к метастазированию. Независимо от морфологического строения опухоли показано радикальное оперативное вмешательство.

3. Использование в качестве трансплантата реваскуляризированного латерального края лопатки при выполнении первичной или вторичной костной пластики нижней челюсти повышает эстетические и функциональные результаты лечения.

4. Разработанный алгоритм дифференциальной диагностики, планирования и лечения больных с поражением нижней челюсти амелобластомой обеспечивает сокращение времени пребывания пациентов в стационаре и их быструю реабилитацию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проводить ортопантомографию как скрининговое обследование для обнаружения кистоподобных или одонтогенных опухолей с целью дифференциальной диагностики амелобластомы нижней челюсти.

2. Для замещения сквозных дефектов нижней челюсти более 6,0см, целесообразно использовать реваскуляризированные костные трансплантаты (латеральный край лопатки, малоберцовая кость).

3. Дифференциальную диагностику амелобластомы среди других кистоподобных новообразований нижней челюсти необходимо проводить на амбулаторном этапе. Рассматривать цистостомию как первый этап диагностики и лечения пациента с подозрением на амелобластому недопустимо.

4. Проведение компьютерной томографии челюстно-лицевой области и донорской зоны, изготовление стереолитографических моделей необходимо выполнять на этапе планирования оперативного вмешательства, после морфологического подтверждения диагноза.

5. Выполнение нейропластики третьей ветви тройничного нерва необходимо проводить одновременно с проведением первичной костной пластики, что позволяет восстановить чувствительную иннервацию нижней губы и кожи подбородка.