Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Прогнозирование динамики развития и объема оперативного вмешательства при доброкачественных одонтогенных образованиях эпителиального происхождения

На правах рукописи

Усачев Евгений Сергеевич

Прогнозирование динамики развития и объема оперативного вмешательства при доброкачественных одонтогенных образованиях эпителиального происхождения

14.01.14 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 ОКТ 2014

Москва — 2014

005553334

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Сёмкин Василий Александрович доктор медицинских наук, профессор Бабиченко Игорь Иванович

Официальные оппоненты:

Панин Андрей Михайлович - д.м.н., профессор, зав. кафедрой хирургии полости рта ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Кудрявцев Юрий Владиславович —д.м.н., профессор кафедры патологической анатомии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России

Ведущая организация - ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России».

Защита состоится «27» ноября 2014 г. в «10» часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России (119991, г. Москва, ул. Тимура Фрунзе, д. 16) и на сайте www.cniis.ru.

Автореферат разослан «26» сентября 2014 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета Кандидат медицинских наук

Гусева И.Е.

Общая характеристика работы Актуальность исследования

Доброкачественные одонтогенные образования эпителиального

происхождения составляют особую группу заболеваний, вызывающих большой интерес, как у хирургов, так и у патоморфологов по совокупности клинического поведения, гистологического разнообразия и различных вариантов лечения.

За последние годы существенно увеличилось общее количество выявляемых доброкачественных опухолей (Gaitan-Cepeda L. et al., 2010). Первое место по частоте встречаемости среди всех одонтогенных опухолей челюстных костей занимают «кератокистозные» поражения (El-Gehani R. et al., 2009; Luo H.-Y. et al., 2009). В последней гистологической классификации одонтогенных опухолей головы и шеи ВОЗ, опубликованной в 2005 году введен термин «кератокистозная одонтогенная опухоль» для обозначения паракератозных вариантов «кератокист» ввиду их уникальной гистопатологии и двойственной природы, имеющих клинико-патологические особенности кист и доброкачественных опухолей (Barnes L., 2005; Bhargava D. et al., 2012).

Рентгенологические проявления амелобластом и кератокистозных одонтогенных опухолей могут иметь признаки практически любого полостного образования, что может привести к неправильной интерпретации и неадекватному лечению (Cunha Е. et al., 2005; Ide F. et al., 2009).

По последним данным ВОЗ на основании рентгенограмм поставить точный окончательный диагноз «амелобластома» не представляется возможным, поскольку аналогичными рентгенологическими признаками обладают кератокистозные одонтогенные опухоли и миксомы (Gardner D. et al., 2005). Поэтому всегда необходимо проводить гистологическое исследование как мягкотканого, так и костного компонентов операционного материала для определения истинной природы образования.

Принято считать, что окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования и является золотым стандартом в диагностике кистоподобных поражений челюстей (Therkildsen N. et al., 2014).

Несмотря на доброкачественную природу, одонтогенные эпителиальные образования могут обладать высокой инвазивностью и склонностью к рецидивированию, что вызывает настороженность клиницистов и порождает множество вопросов относительно выбора метода лечения. Обычное гистологическое исследование позволяет только идентифицировать удаленное образование и не дает информации об инвазивном потенциале, что напрямую связано с риском возникновения рецидива. Механизмы, лежащие в основе инвазивности полостных образований, в настоящее время интенсивно изучаются. На сегодняшний день, наиболее информативными критериями прогностической ценности опухолевого роста обладают матриксные металлопротеиназы (ММП). Мы исследовали ММП—9 (желатиназа-В). Она участвует в процессе инвазии опухоли путем опосредования деградации базальной мембраны и ремоделирования внеклеточного матрикса, и, вероятно, наиболее важной из протеиназ, участвующих в резорбции костей, при высоком уровне экспрессии данного фермента. (Anne R. et al., 2013) Лечение доброкачественных одонтогенных эпителиальных образований только хирургическое. Однако, объем оперативного вмешательства в каждом случае должен определяться индивидуально. Правильный выбор метода лечения в зависимости от индивидуальных особенностей каждого образования до сих пор остается проблемой

Выбор оптимального метода лечения доброкачественных одонтогенных поражений челюстей, основанный на максимально полной рентгенологической и клинической картине, а также результатах патоморфологических исследований и иммуногистохимических исследований (ИГХ), является актуальной задачей хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с доброкачественными одонтогенными образованиями челюстей эпителиального происхождения за счет оптимизации диагностики.

Задачи исследования

1. Провести анализ архивного материала лаборатории патологической анатомии «ЦНИИС и ЧЛХ» за 10 лет для определения частоты встречаемости пациентов с доброкачественными одонтогенными образованиями эпителиального происхождения.

2. Провести анализ клинической и рентгенологической картины различных доброкачественных одонтогенных образований эпителиального происхождения для определения закономерности их проявления.

3. Определить клинико-морфологические особенности одонтогенных эпителиальных образований в зависимости от их гистологического типа строения.

4. Выявить характер роста и степень агрессивности доброкачественных одонтогенных эпителиальных образований по данным сравнительного анализа различных иммуногистохимических показателей.

5. Разработать алгоритм лечения пациентов с доброкачественными одонтогенными образованиями эпителиального происхождения.

6. На основании полученных данных, обосновать выбор объема хирургического вмешательства у пациентов с различными доброкачественными одонтогенными образованиями эпителиального происхождения.

Научная новизна

Впервые определен характер роста и степень агрессивности для различных доброкачественных одонтогенных образований эпителиального происхождения на основании результатов иммуногистохимического исследования экспрессии ММП-9.

Впервые предложен алгоритм лечения пациентов с доброкачественными эпителиальными поражениями челюстных костей, позволяющий получить прямые показания для проведения радикального хирургического вмешательства с удалением пораженного участка челюсти.

Впервые обоснована эффективность щадящего метода хирургического лечения, позволяющего минимизировать объем оперативного вмешательства у пациентов с доброкачественными одонтогенными опухолями.

Практическая значимость

Доказана значимость ММП-9 как критерия для определения вероятности возникновения рецидива и планировании тактики лечения пациентов с доброкачественными одонтогенными образованиями челюстных костей.

Разработан алгоритм лечения пациентов с доброкачественными одонтогенными образованиями эпителиального происхождения.

Лечение пациентов с доброкачественными одонтогенными полостными образованиями возможно начинать в амбулаторных условиях.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Оперативное вмешательство по типу расширенной операционной биопсии с последующим патоморфологическим и ИГХ-исследованием позволяет исследовать полные клинические и патоморфологические характеристики образований и на их основании установить прямые показания необходимости проведения радикального хирургического вмешательства с удалением пораженного участка челюсти.

2. Инвазивный потенциал образования определяется с помощью ММП-9 и при высоких уровнях ее экспрессии (>2) может служить достоверным прогностическим признаком вероятности рецидивирования, что наблюдается у пациентов с кератокистозными опухолями и с амелобластомами. Рецидивы амелобластом возникают вне зависимости от морфологического типа их строения.

3. Результаты рациональной оптимизации объемов хирургического вмешательства, основанные на данных иммуногистохимического исследования, позволяют добиться постепенного восстановления нормальной структуры кости и закончить лечение без резекции челюсти при эпителиальных образованиях с низким инвазивным потенциалом роста.

Внедрение результатов исследования

Результаты настоящего исследования успешно применяются в клинической практике в отделении хирургической стоматологии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России, а также в процессе обучения клинических ординаторов.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на III Научно-практической конференция молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» (Москва, 25 мая 2012 года), на IV Научно-практической конференция молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 24 мая 2013 года), на Утренней конференции ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» (08 февраля 2013 года), на 1-м Международном молодежном медицинском форуме «Медицина будущего-Арктике» (СГМУ Архангельск, 21 мая 2014 года).

Апробация диссертационной работы проведена 08 июля 2014 года на совместном заседании сотрудников структурных подразделений: отделения реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией, отделения детской челюстно-лицевой хирургии, отделения общей патологии, отделения хирургической стоматологии, отделения пародонтологии, рентгенологического отделения ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, 4 из них в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 132 страницах машинописного текста, содержит 8 таблиц, иллюстрирован 62 рисунками. Указатель литературы включает 173 источника, из них — 64 отечественных и 109 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Исследование построено на анализе данных архивного материала лаборатории патологической анатомии ФГБУ «ЦНИИС И ЧЛХ», а также наблюдений и амбулаторного лечения 109 пациентов в возрасте от 16 до 80 лет с объемными полостными образованиями челюстей эпителиального происхождения в период с 2010 по 2014 год. В работе мы использовали данные гистологических заключений

из биопсийных журналов патоморфологического отделения ЦНИИС и ЧЛХ за 10-ти летний период для определения частоты встречаемости наиболее распространенных одонтогенных образований эпителиального происхождения. (Таблица 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по возрастным группам (архивные данные).

название всего возраст

0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >70

ФК 47 1 4 19 17 5 1 — _

КО 182 1 17 56 54 25 18 9 2

А 43 1 4 6 9 7 5 5 6

всего 272 3 25 81 80 37 24 14 8

ФК-фолликулярная киста; КО-кератокистозное образование; А-амелобластома.

Проанализировано 17132 патоморфологических заключений. Гистологическая оценка новообразований выполнена согласно классификации ВОЗ 2005 г. При этом были исследованы 5 фолликулярных кист, 7 кератокистозных одонтогенных опухолей (ККОО), 11 ортокератозных кератокист и 35 амелобластом (26 с фолликулярным типом роста и 9 с плексиформным) (Таблица 2).

Таблица 2. Гистологическая характеристика клинического материала

Наименование образования (ВОЗ, 2005 г.) Всего

Фолликулярная киста 5

кератокистозная опухоль с преобладанием паракератоза (ККОО) 7

Ортокератозная кератокиста 11

Амелобластома 35

Амелобластическая карцинома 3

Всего: 61

По клеточному типу фолликулярные амелобластомы подразделялись на 23 -акантоматозного типа и 3- зернистоклеточного типа (Таблица 3).

Таблица 3. Морфологическая классификация амелобластомы с фолликулярным типом роста по клеточному типу

Наименование опухоли (ВОЗ, 2005 г.) Всего

Акантоматозная амелобластома 23

Зернистоклеточная амелобластома 3

Всего: 26

Для определения прогностических критериев рецидивирования, амелобластомы мы проанализировали первичные биопсии и случаи рецидивов у 35 пациентов, после оперативного лечения амелобластомы в «ЦНИИС и ЧЛХ» за период с 2007 по 2014 год.

Для обследования пациентов перед постановкой диагноза, во время всего периода лечения и анализа результатов проведенных лечебных мероприятий проводилось клинико-лабораторное обследование, электроодонтодиагностика, на аппарате «ИВН-01 ПУЛЬПОТЕСТ-ПРО» («Каскад», Россия). Рентгенологическое исследование проводилось на ортопантомографе (Planmeca Proline СС/ЕС «Planmeca OY», Финляндия). Для получения полной информации о структуре внутрикостного процесса использовали компьютерную томографию (КТ). Применяли компьютерный томограф New Тот 3G (регистрационное удостоверение ФС №2005/1574 от 27.10.2005 по 27.10.2015г.) («QR», Италия).

Пациентам (109 человек) с обширными кистозными образованиями в челюстных костях, не зависимо от предварительного диагноза, была проведена операция удаления образования методом экскохлеации и агрессивного кюретажа с периферической резекцией костной ткани по типу расширенной биопсии мягкотканого и костного компонентов для гистологического исследования.

Проводилось патоморфологическое исследование мягкотканого и костного компонентов. Использовалась стандартная методика приготовления тонких срезов из парафиновых блоков и изготовление гистологических препаратов с окраской гематоксилином-эозином и пикрофуксином по общепринятым методикам.

Иммуногистохимическое исследование проводилось в соответствии со стандартным протоколом. В качестве индикатора пролиферативной активности

использован индекс пролиферации Ki-67 (ИП Ki-67) - моноклональные мышиные антитела к белку Ki-67 (ММ1, Diagnostic Biosystems, 1:200), который определялся долей интенсивно окрашенных ядер при учете 300 клеток, выраженной в процентах. Оценку интенсивности иммуногистохимической реакции проводили с использованием очищенных антител кроличьей антисыворотки к матриксной металлопротеиназе-9 - ММП-9 (Thermoscientific, 1:400) по следующим параметрам: 0-отсутствие коричневых гранул в цитоплазме клеток, 1- наличие отдельных мелких гранул в цитоплазме единичных эпителиоцитов, 2-распределение мелких гранул в более чем 50% эпителиоцтов, 3- появление крупных гранул в отдельных эпителиоцитах на фоне мелких гранул в более чем 50% эпителиоцтов, 4-наличие крупных гранул в более чем 50% эпителиоцтов.

Фотографирование объектов проводили с помощью бинокулярного микроскопа Axiostar plus (Carl Zeiss, Германия) и цифровой видеокамеры для микроскопии AxioCam MRc 5 (D) (Carl Zeiss, Германия) при увеличении х400 или хЮОО.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы STATISTICA 10.0. В таблицах приведены средние значения M+s, где s-среднее квадратичное отклонение. Учитывая ненормальное распределение полученных статистических показателей, сравнение двух независимых групп осуществляли непараметрическим методом при помощи U-критерия Манна-Уитни. Достоверным, считали различия средних при уровне статистической значимости р<0,05. Корреляционные взаимоотношения между индексом пролиферации клеток и выраженностью экспрессии ММП-9 оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты исследований и их обсуждение

При анализе 17132 патоморфологических заключений выявлено 272 пациента (1,58%) с эпителиальными образованиями больших размеров. Большинство составили кератокистозные одонтогенные опухоли - 182 (67%), фолликулярные кисты -47 (17,2%) и амелобластомы-43 (15,8%).

С 2005 года кератокисты были отнесены в группу одонтогенных опухолей и на сегодняшний день, в результате анализа архивных данных установлено, что кератокистозные одонтогенные опухоли являются самыми распространенными одонтогенными эпителиальными образованиями челюстных костей (67%), намного реже выявляются амелобластомы (15,8%) и фолликулярные кисты (17,2%).

Результаты клинико-рентгенологического обследования. Под нашим наблюдением находилось 109 пациентов с эпителиальными образованиями челюстных костей. Было выявлено 32 кератокистозных опухоли, 43 ортокератозных кератокист, 17 амелобластом, 2 амелобластические фибромы и 15 фолликулярных кист (Рисунок 1). Срок наблюдения за оперированными нами пациентами составил от 1 месяца до 5 лет.

■ кератокистозные одонтогенные опухоли

■ ортокератозные кератокисты

■ амелобластомы

• амелобластические фибромы

■ фолликулярные кисты

Рисунок 1. Распределение выявленных эпителиальных образований на основании патоморфологических заключений.

Нами исследованы показатели ЭОД витальных зубов, корни которых

прилежат к образованиям до оперативного и после оперативного лечения. Показатели электровозбудимости не превышали 20-35 мА до операции и нормализовывались после восстановления костной ткани.

По рентгенологическим данным мы разделили все образования на три группы в соответствии с характером рентгенологической границы. Группа 1 - граница хорошо определена за счет склерозированного края (рисунок.2.); группа II -граница определяется, отсутствие склерозирования (рисунок.З.); группа III -граница не определена (Рисунок.4). Первая группа включает рентгенопрозрачные

образования, имеющие четкие границы и наличие зоны склероза, определяющейся практически вдоль всей границы между нормальной костной тканью и внутрикостным дефектом. По нашим наблюдениям, в эту группу вошли кератокистозные опухоли с преобладанием паракератоза, ортокератозные кератокисты и фолликулярные кисты.

Ко второй группе относятся поражения, у которых граница определяется, но она менее четкая, за счет отсутствия склерозирования костных краев. Эта группа включает амелобластомы с низкой вероятностью рецидивирования и часть кератокистозных опухолей. Если какая-либо часть края не определяется, такие случаи относились к III группе. Нами отмечено, что амелобластомы с вероятностью рецидивирования чаще относятся к III группе.

Рисунок 2. Кератокистозная опухоль с преобладанием паракератоза имеет четкие границы и склерозированные края.

Рисунок 3. Амелобластома акантоматозный тип имеет хорошо определяемые границы при отсутствии их склерозирования.

Рисунок 4. Амелобластома акантоматозный тип не имеет четких границ.

Несмотря на большую схожесть объемных полостных образований и отсутствие патогномоничных рентгенологических признаков, наличие или отсутствие четких границ образования может указывать на характер и биологическое поведение образования, а также дифференцировать кератокистозные опухоли и амелобластомы на этапе первичной диагностики и постановке более точного предварительного диагноза.

Иммуногистохимическая характеристика фолликулярных кист, кератокистозных образований и амелобластом.

Достоверные различия пролиферативной активности клеток базального слоя одонтогенных кист и периферического слоя амелобластом выявлены только для ортокератозной кератокисты (Таблица 4).

Таблица 4. Экспрессия Кл 67 в базальном слое одонтогенных кист, ККОО и периферическом амелобластомы

№ Наименование образования Всего Уровень Экспрессии Кь67, М+э

1. Фолликулярная киста 5 8,6+8,5

2. ККОО 7 9,9+15,4

3. Оргокератозная кератокиста 11 19,5+14,0

4. Амелобластома фолликулярный тип роста 26 6.7+6,9

5. Амелобластома плексиформный тип роста 9 10.9+8.9

6. Амелобластическая карцинома 3 15,7+5.1

Всего 61

Статистически значимые различия пролиферативной активности клеток парабазального слоя одонтогенных кист и рыхлой сетью клеток звездчатой формы амелобластом выявлены между всеми видами одонтогенных кист (Таблица 5).

Различия достоверны: 2-3 и=17,0 р=0,05; 3-4 и=55,5, р=0,004; 4-6 и=7,5, р=0,023.

Таблица 5. Экспрессия Ю' 67 в парабазальной области одонтогенных кист,

ККОО и сети звездчатого ретикулума амелобластомы

№ Наименование образования Всего Уровень экспрессии Ю-67, %М±з

1. Фолликулярная киста 5 3.0+1,2

2. ККОО 7 28.0+8.4

3. Ортокератозная кератокиста 11 3.2+5.4

4. Амелобластома фолликулярный тип роста 26 0,3+1.1

5. Амелобластома плексиформный тип роста 9 4.4+6.8

6. Амелобластическая карцинома 3 15,7+5.1

Всего 61

Различия достоверны: 1-2 и=0 р=0,004; 1-4 11=5,0 р=0,0001; 1-6 1М) р=0,023; 2-3 и=0, р=0,0004; 4-5 и=59,0, р=0,028; 4-6 и=0, р=0,0001; 5-6 и=3, р=0,047.

Максимальной пролиферативной активностью базального слоя клеток обладает ортокератозная кератокиста, максимальная пролиферативная активность парабазального клеточного слоя выявлена в кератокистозной одонтогенной опухоли (ККОО), пролиферативная активность базального и парабазального клеточных слоев фолликулярной кисты занимает промежуточное место. В амелобластомах выраженная пролиферативная активность клеток отмечается в периферическом клеточном слое, в то время как клетки звездчатого ретикулума обладают слабой пролиферативной активностью.

Выраженная пролиферативная активность периферического слоя клеток выявлена в амелобластической карциноме, менее выраженная в плексиформном варианте амелобластомы, пролиферативная активность фолликулярного варианта амелобластомы значительно ниже, при этом наблюдается большой разброс

подобных показателей между различными случаями одного и того же варианта амелобластомы.

Максимальная пролиферативная активность периферического слоя клеток выявлена в гранулярно-клеточном варианте амелобластомы, акантоматозном и плексиформном вариантах амелобластомы, пролиферативная активность фолликулярного варианта амелобластомы значительно ниже, наблюдается большой разброс подобных показателей между различными случаями одного и того же типа амелобластомы.

Экспрессия матриксной металлопротеиназы-9 (ММР-9) исследовалась в клетках различных одонтогенных образований от фолликулярных кист до амелобластомы.

На рисунке 5 представлена выраженная иммуногистохимическая реакция в эпителии базального и парабазального клеточных слоев паракератозной кератокисты с антителами к белку ММР 9 (интенсивность 2 балла).

Рисунок 5. Выраженная иммуногистохимическая реакция в эпителии паракератозной кератокисты с антителами к белку ММП-9 (интенсивность 2 балла). Окраска ДАБ-гематоксилин (х1000).( 180/11 Елизаров A.A.)

На рисунке 6 показана выраженная иммуногистохимическая реакция в амелобластоме акантоматозного варианта с антителами к белку ММП-9

(интенсивность 3 балла). Подобную интенсивность характеризует скопление в цитоплазме клеток отдельных крупных гранул на фоне диффузного распределения мелких в периферическом клеточном слое и рыхлой сети клеток звездчатой формы. Подобная интенсивность экспрессии (3 балла) отмечена нами и в амелобластической карциноме (Рисунок 7).

Рисунок 6. Выраженная иммуногистохимическая реакция в амелобластоме акантоматозного варианта с антителами к белку ММП-9 (интенсивность 3 балла). Окраска ДАБ-гематоксилин (х 1000).(Кузнецов 353-11)

Рисунок 7. Выраженная иммуногистохимическая реакция в клетках амелобластической карциномы с антителами к белку ММП-9 (интенсивность 3 балла). Окраска ДАБ-гематоксилин (х400).( 1017-11)

Результаты полуколичественного анализа распределения ММП-9 в различных одонтогенных образованиях представлены в таблице 6.

Таблица 6. Экспрессия ММП-9 в одонтогенных кист, ККОО и амелобластоме

№ Наименование образования (ВОЗ, 2005г.) Всего Уровень экспрессии VIMn-9, у.е. M+s

1. Фолликулярная киста 5 0,4+0,5

2. ККОО 7 1,1+0,9

3. Ортокератозная кератокиста И 0,4+0,5

4. Амелобластома фолликулярный тип роста 26 1,5+1,2

5. Амелобластома плексиформный тип роста 9 2,9+0,8

6. Амелобластическая карцинома 3 2,7+0,6

Всего 61

Различия достоверны: 1-4 и=29,0 р=0,05; 1-5 и=1,0, р=0,004; 2-5 и=7,0, р=0,008; 3-4 и=61,0, р=0,006; 3-5 и=2,0 р=0,001; 4-5 и=53,0, р=0,017.

Как видно из представленных данных наименьший уровень экспрессии ММП-9 отмечен в фолликулярной и ортокератозной кисте (0,4+0,5 у.е.). В кератокистозной опухоли уровень экспрессии ММП-9 увеличивался почти в 3 раза, однако достоверных различий между ними не выявлено из-за большого разброса показателей. Максимальный уровень экспрессии ММП-9 выявлен в амелобластоме (1,9+1,3) и достоверно отличался от аналогичного показателя в фолликулярных и ортокератозных кератокистах.

Таким образом, проведенные иммуногистохимические исследования одонтогенных кист (фолликулярной, пара- и ортокератозных) и различных вариантов амилобластомы показало, что в основе остеодеструктивных процессов при этих заболеваниях и агрессивного клинического течения лежит не пролиферативная активность клеток, а уровень экспрессии эпителиоцитами фермента матриксной металлопротеиназы-9.

Одним из возможных прогностических критериев рецидивирования амелобластомы может служить её гистологический тип строения, другими возможными показателями является пролиферативная активность опухолевых клеток и способность разрушать внеклеточный матрикс.

В настоящем исследовании мы проанализировали первичные биопсии и случаи рецидивов у 35 пациентов, после оперативного лечения амелобластомы в ЦНИИС и ЧЛХ с 2007 по 2014 год. Всего было отмечено 22 случая первичных биопсий и 13 рецидивов, результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7. Клиническая характеристика случаев рецидивирования амелобластомы

№ Вариант амелобластомы Первичная биопсия/ рецидив Кол-во пациентов % Рецидивов

1 Фолликулярный тип роста первичная 18 31%

рецидив 8

2 Тлексиформный тип роста первичная 4 56%

рецидив 5

Как видно из приведенных данных количество рецидивов значительно увеличивается при плексиформном типе роста амелобластомы.

Морфометрические данные пролиферативной активности и экспрессии ММП-9 амелобластом, выявленных при первичной биопсии и при рецидивах представлены в таблице 8.

Таблица8. Морфологическая характеристика случаев рецидивирования

амелобластомы

№ Вариант амелобластомы Первичная биопсия/ рецидив Кол-во пациентов Ш-67 периферия ИМП-9 Р ММП-9

1 Фолликулярный тип роста первичная 18 6,1+4,0 1,3+0,8 Р=0,048

рецидив 8 7,9+11,41 2,3+1,2

2 Плексиформный тип роста первичная 4 9,5+9,9 3,3+0,9 Р>0,05

рецидив 5 12,0+8,9 2,6+0,5

Как видно из приведенных данных достоверные различия между первичными биопсиями и случаями рецидива наблюдаются только при изучении экспрессии ММП-9 в амелобластомах фолликулярного типа роста, пролиферативная активность клеток не позволяет дифференцировать случаи рецидивирования.

Таким образом, наши исследования показали, что амелобластомы с фолликулярным типом роста дают рецидивы в 31% случаев, плексиформный вариант роста в 56%.

Проведенные статистические исследования показали, что средний уровень экспрессии ММП-9 в клетках амелобластомы первичной биопсии фолликулярного типа роста составил 1,3+0,8у.е., а в случаях рецидива - 2,3+1,2 у.е. Учитывая ненормальное распределение полученных статистических показателей, сравнение двух независимых групп осуществляли непараметрическим методом при помощи и-критерия Манна-Уитни, и-критерий был равен 36,5 р=0,048. Таким образом, различия средних значений экспрессии ММП-9 в клетках амелобластомы с фолликулярным типом роста при первичной биопсии и при исследовании рецидивов являются статистически значимыми.

Результаты исследования случаев первичной биопсии и рецидивов амелобластом с плексиформным типом роста показывают соответственно 3,3+0,9 у.е. и 2,6+0,5 у.е. эти показатели статистически не различимы, что свидетельствует о одинаково высоком уровне ММП-9 как в первичных биопсиях, так и в случаях рецидивов. Скорее всего, можно предполагать, что высокий показатель ММП-9 в первичной биопсии является прогностическим признаком возможного рецидива.

Высокий уровень ММП-9 в амелобластических карциномах 2,7+0,6 у.е. также свидетельствует об агрессивности данного вида амелобластомы.

Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными полостными эпителиальными образованиями челюстей.

Все оперативные вмешательства проводились в амбулаторных условиях под местной проводниковой и инфильтрационной анестезией, иногда в комбинации с внутривенным потенцированным обезболиванием. После отслаивания слизисто-надкостничного лоскута формируется трепанационное окно достаточное для визуализации и проведения качественного удаления образования, механической и медикаментозной обработки конечной полости (Рисунок 8).

Рисунок 8. Внутриротовое фото пациентки Д., а/к №0103837/12. Создано широкое трепанационное окно.

Во время операции мы получаем дополнительную информацию о характере

образования: плотности (солидное или кистозное), содержимого полости, степени резорбции прилежащей костной ткани. Далее проводится удаление мягкотканого компонента образования и при необходимости, во время операции, границы трепанационного окна могут быть расширены для лучшей визуализации и контроля. Удаленный фрагмент кортикальной пластинки над образованием и все мягкотканое содержимое полости направляется на гистологическое исследование. Оперативное вмешательство завершается механической обработкой при помощи фрез внутренней костной ткани с промыванием костной полости физиологическим раствором №С1. Далее проводится заполнение всей костной полости йодоформной турундой. Смена йодоформной турунды проводится на следующий день после операции, далее через 7 дней, в последующем смена йодоформной турунды проводится один раз в две недели до тех пор, пока не произойдет восстановление костной полости.

Во время лечения происходит постепенное уменьшение объемов костного дефекта. Введение йодоформной турунды прекращается при восстановлении костной полости, полной эпителизации, отсутствия продолженного роста и возможности пациента самостоятельно проводить качественную гигиеническую обработку (Рисунок 9). Далее пациент находится на диспансерном наблюдении с рентгенологическим контролем через 3, 6 месяцев и далее один раз в год.

& "'«ШН* Через 4 месяца '

Рисунок 9. Вид костной полости в процессе лечения (А) через 2 месяца, (Б) через 3 месяца и (В) через 4 месяца после оперативного вмешательства.

Такой способ открытого ведения раны под йодоформной турундой позволяет

осуществлять постоянный контроль выполнения костной полости нормальной грануляционной тканью или выявить рецидив опухолевых элементов. Тогда проводится повторное гистологическое исследование и при подтверждении рецидива пациент направляется на стационарное лечение.

Алгоритм лечения пациентов с доброкачественными одонтогенными образованиями эпителиального происхождения.

Ранее выявление эпителиальных полостных образований существенно влияет на результаты лечения. Предложенная нами методика оперативного вмешательства и оптимизация методов диагностики заболевания позволили выработать оригинальный алгоритм.

Всем пациентам при первичном обращении в клинику хирургической стоматологии ЦННИС и ЧЛХ после тщательного сбора анамнеза проводилось ортопантомографическое исследование. Поскольку объемные полостные образования обладают схожей рентгенологической картиной и различным

биологическим поведением, далее пациентам с выявленной патологией предлагалось проведение амбулаторного оперативного вмешательства в объеме удаления образования по типу расширенной операционной биопсии с последующей гистологической и иммуногистохимической оценкой инвазивного потенциала. Оперативное вмешательство завершалось тампонированием костной полости йодоформной турундой. По результатам гистологического заключения, определялась необходимость дальнейшего ИГХ-исследования образования. Далее, на основании оценки интенсивности ИГХ-реакции с ММП-9 и пролиферативной активности по Кл-67, делался прогноз о вероятности возникновения рецидива, что может повлиять на дальнейшую тактику лечения во время диспансерного наблюдения. В случае возникновения рецидива в группе амелобластических опухолей, дальнейшее лечение должно проводиться в условиях стационара. Выявление рецидива кератокистозных опухолей во время диспансерного наблюдения происходит крайне редко и, как правило, в меньшем объеме относительно первично оперированного образования, что дает возможность проведения повторного хирургического вмешательства без резекции участка челюстной кости.

Данный алгоритм ведения пациентов с объемными полостными образованиями представлен на рисунке 10.

Анализируя полученные результаты, мы считаем, что необходимо обязательное определение гистологического варианта образования и основных иммуногистохимических показателей. Низкие показатели ММП-9 позволяют с высокой долей вероятности прогнозировать благоприятный исход при проведении щадящего хирургического лечения (удаление опухоли с периферической резекцией костной ткани). Наш клинический опыт свидетельствует о возможности щадящего хирургического лечения пациентов с кератокистозными опухолями и амелобластомами методом удаления опухоли в пределах здоровых тканей с расширенной биопсией. Следует иметь в виду, что в этих случаях, опухолевая ткань должна быть удалена, так как она выделяет факторы агрессивности, вызывающие костную резорбцию. При гистологическом

исследовании костной ткани из зоны опухолевого образования, очагов прорастания не определялось. Восстановление костной ткани происходит в полном объеме за счет аппозиционного роста кости, что мы наблюдаем на контрольных рентгенограммах, которые проводятся в процессе лечения (каждые 3 месяца) и после его завершения (1 раз в год).

СЛУЧАЙНОЕ ВЫЯВЛЕННОЕ ОБЪЕМНОЕ ПОЛОСТНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ НАОПТГ

полное удаление образования (экскохлеация, кюретаж), дополнительная периферическая резекция костной ткани тампонирование полости йодоформной турундой со сменой каждые 10-14 дней

ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МЯГКОТКАННОГО И КОСТНОГО КОМПОНЕНТА ОБРАЗОВАНИЯ

4-

Паракератозная кератокистозная опухоль Амелобластома

Фолликулярная киста; Ортокератозная кератокиста

I

I

ЗАЖИВЛЕНИЕ

ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ММП-9.К1-67

ММП-9 < 2 НИЗКИЙ РИСК РЕЦИДИВА ММП-9 ? 2 ВЫСОКИЙ РИСК РЕЦИДИВА Контролируемое диспансерное наблюдение

в случае рецидива паракератознои ке-ратокистозной опухоли в течение срока наблюдения

МОНИТОРИНГ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ ■ ОПТГ КАЖДЫЙ ГОД в ТЕЧЕНИЕ 5 ЛЕТ ДЛЯ КЕРАТОКИСТОЗНОЙ ОДОНТОГЕННОЙ ОПУХОЛИ И 10 ЛЕТ ДЛЯ АМЕЛОБЛАСТОМЫ

ПОВТОРНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО

СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

*

в случае рецидива амелобластомы

Рисунок 10. Алгоритм лечения пациентов с доброкачественными одонтогенными образованиями эпителиального происхождения Выводы

1. По данным архивного материала отделения патологической анатомии «ЦНИИС и ЧЛХ» среди всех доброкачественных эпителиальных образований

челюстных костей преобладают кератокистозные образования (67%), фолликулярные кисты (17,2%) и амелобластомы (15,8%).

2. Объемные полостные образования характеризуются медленным бессимптомным ростом и являются в большинстве случаев случайной рентгенологической находкой. Отсутствуют патогномоничные рентгенологические признаки того или иного вида образования. Гистологическое заключение позволяет верифицировать тот или иной вид эпителиального образования, но не дает точной информации об их инвазивном потенциале. По данным ИГХ-исследований инвазивные свойства эпителиальных образований коррелируют с интенсивностью реакции на ММП-9.

3. В зависимости от гистологического типа строения, среди паракератозных образований, рецидив выявляется только у кератокистозных опухолей (9%). Рецидивы амелобластом (29 %) могут возникать вне зависимости от их гистологического типа, однако у всех пациентов, как с кератокистозными опухолями, так и с амелобластомами рецидив возникал при высоком уровне ММП-9>2, что может служить достоверным прогностическим признаком. Фолликулярные кисты и ортокератозные кератокисты не рецидивируют.

4. Разработанный алгоритм лечения пациентов с доброкачественными одонтогенными образованиями эпителиального происхождения основывается на проведении лечебно-диагностической операции по типу расширенной операционной биопсии с последующим патоморфологическим и ИГХ исследованием полученного материала, ведением раны открытым способом до заживления и диспансерном наблюдением пациентов, для кератокистозных опухолей сроком до 5 лет, а пациентов с амелобластомами до 10 лет с обязательным рентгенологическим исследованием один раз в год.

5. Оперативное вмешательство в объеме лечебно-диагностической операции по типу расширенной операционной биопсии с последующим патоморфологическим и ИГХ исследованием тканевого материала позволяет добиться постепенного восстановления нормальной структуры кости и закончить лечение, а также прогнозировать возможность рецидива заболевания, а при его

развитии, своевременно направить пациента на оперативное лечение в объеме удаления пораженного участка челюсти в условиях стационара.

Практические рекомендации

1. В связи с бессимптомным характером течения объемных доброкачественных образований эпителиального происхождения и длительным отсутствием клинических проявлений, необходимо обязательное проведение обзорного рентгенологического исследования (ортопантомография) при первичном обращении.

2. Объективное определение молекулярных особенностей и характеристика инвазивности возможна только после полного удаления полостного объемного образования и изучения как мягкотканого, так и костного компонента образования. Показатели ММП-9 играют важную роль в прогнозировании вероятности рецидива и тактики лечения.

3. Лечение пациентов с обширными полостными образованиями возможно начинать как стационарно, так и в амбулаторных условиях, проводя расширенную операционную биопсию для определения дальнейшей тактики лечения, объективизируемой патоморфологическим заключением и ИГХ-исследованием. При амбулаторном ведении пациентов, период диспансерного наблюдения должен составлять: для кератокистозных опухолей 3—5 лет, для амелобластом предпочтительно 10 лет.

4. При возникновении рецидива кератокистозных опухолей возможно проведение повторного вмешательства в амбулаторных условиях при возникновении рецидива амелобластомы, показано лечение пациента в условиях стационара с проведением резекции пораженного участка челюсти.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Бабиченко И.И., Сёмкин В.А., Усачев Е.С., Катушкина A.A. Экспрессия Ki-67 и матриксной металлопротеиназы-9 в фолликулярной кисте, кератокистозной одонтогенной опухоли и амелобластоме // Архив патологии. - 2013. — Т. 75. — №.1. - С.10-16.

2. Сёмкин В.А., Бабиченко И.И., Усачев Е.С., Зарецкая A.C. Особенности хирургической тактики при различных формах амелобластических опухолей // Стоматология. - 2012. - Т. 91. - №4. -С. 25-27.

3. Сёмкин В.А., Бабиченко И.И., Усачев Е.С., Зарецкая A.C. Клинические и патоморфологические особенности кератокист // Стоматология. - 2013. - Т.92. - № 5.-С. 14-18.

4. Сёмкин В.А., Бабиченко И.И., Усачев Е.С., Зарецкая A.C. Клинико-морфологическая характеристика амелобластом // Стоматология. - 2013. - Т.92. -№4.-С. 40-43.

5. Бабиченко И.И., Сёмкин В.А., Усачев Е.С., Ивина A.A. Иммуногистохимические исследования одонтогенных опухолей и амелобластомы // Материалы IV Всероссийского съезда патологоанатомов. - Белгород, 2013. - С. 8-9.

6. Усачев Е.С. Перспективы прогнозирования течения и лечения кератокистозных образований челюстно-лицевой области // Материалы III Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы стоматологии» И Стоматология. - 2012.- Т.91. - № 5. - С. 63-64.

7. Бабиченко И.И., Сёмкин В.А., Усачев Е.С., Рыбальская В.Ф. ИГХ-исследования фолликулярной кисты, кератокистозных опухолей и амелобластомы: сборник научных трудов // международная научная конференция «Актуальные вопросы морфогенеза в норме и патологии»- Москва, 2014. - С 2729.

8. Усачев Е.С. Особенности хирургического лечения амелобластомы в зависимости от уровня экспрессии матриксной метаплопротеиназы-9: тезисы // II Междисциплинарный конгресс по заболеваниям органов головы и шеи. — Москва, 2014.

Заказ № 110-Р/09/2014 Подписано в печать 29.09.14 Тираж 100 экз. Усл. пл. 1,2

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5 тел. (495)649-83-30 }) www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru