Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Особенности диагностики и лечения пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными гипо- и гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти

На правах рукописи

Свиридов Евгений Геннадьевич

Особенности диагностики и лечения пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными гипо- и гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти

14.01.14 - Стоматология (мед.науки)

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2014

005558702

005558702

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России).

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Дробышев Алексей Юрьевич

Официальные оппоненты: д.м.н., проф. Байриков Иван Михайлович (ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава России, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии).

д.м.н., проф. Хацкевич Генрих Абович (ГБОУ ВПО Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста с курсом челюстно-лицевой хирургии).

Ведущее учреждение:

ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агенства России»

Защита состоится "18" февраля 2015 г. в Ю00 часов на заседании диссертационного совета Д.208.041.07 созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://dissov.msmsu.ru Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Дашкова Ольга Павловна

Актуальность исследования

Лечение пациентов с врожденными аномалиями развития челюстных костей является одним из наиболее динамично развивающихся разделов челюстно-лицевой хирургии. Аномалии развития челюстей приводят к серьезным эстетическим и функциональным нарушениям (Безруков В.М., 1981; Семкин В.А., 2000; Дробышев А.Ю., Апастассов Г., 2007; Персии Л.С., 2007; Слабковская А.Б., 2008; Obwegeser H.L., Luder H.U., 2001; Wolford L.M., 2009). Результаты этих работ не дают четкого ответа на вопрос причины развития данной патологии. На сегодняшний день принято считать, что основными факторами являются генетические нарушения, травмы челюстно-лицевой области, гормональные нарушения (в том числе в пубертатном периоде), дисфункция мышц челюстно-лицевой области, вредные привычки (Egyedi Р., 1969; Enlow D., Hans M., 2008; Kwon T.G. et al, 2008; Wolford L.M., 2009). Зачастую асимметричные деформации челюстно-лицевой области обусловлены аномалиями развития височно-нижнечелюстного сустава. Односторонняя гиперплазия головки мыщелкового отростка нижней челюсти - заболевание, при котором наблюдается спонтанный, неконтролируемый рост костной ткани в области головки мыщелкового отростка. При односторонней гипоплазии, напротив, отмечают существенную задержку или полную остановку роста головки мыщелкового отростка нижней челюсти на пораженной стороне (Obwegeser H.L., Luder H.U., 2001; Saridin С.Р., Tuinzing D.B., Becking A.G., 2009; Wolford L.M., 2009). Результатом данного патологического процесса являются нарушения взаимоотношений челюстей, функции жевания, пищеварительной функции, что приводит к выраженной асимметрии лица, острым и хроническим патологиям височно-нижнечелюстного сустава, снижению уровня жизни, ухудшению психоэмоционального статуса пациента (Рабухина H.A., 1999; Коваленко A.B., 2011; Joondeph D.R., 2000; Corbacelli А., 2007; Jones B.C., 2007; Kawamoto H.K., 2009). Консервативное лечение данной патологии приводит к субкомпенсации, но не устраняет

деформацию. В связи с чем существует необходимость совершенствования методов диагностики и комплексного лечения данной патологии.

Цель исследования — повышение эффективности хирургического лечения пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными односторонней runo- или гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти.

Задачи исследования

1. Определить частоту встречаемости пациентов с односторонней гипо- и гиперплазией головки мыщелкового отростка нижней челюсти в зависимости от пола и возраста.

2. Определить морфометрические различия у пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными односторонней гипо- и гиперплазией головки мыщелкового отростка нижней челюсти.

3. Определить морфо-функциональные изменения височно-нижнечелюстного сустава у пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными односторонней гипо- и гиперплазией головки мыщелкового отростка нижней челюсти.

4. Определить методы обследования, позволяющие оценить потенциал продолженного роста головки мыщелкового отростка нижней челюсти у пациентов с односторонней гиперплазией головки мыщелкового отростка нижней челюсти

5. Провести гистологическое исследование резецированных фрагментов головок мыщелковых отростков нижней челюсти.

6. Разработать, обосновать и внедрить в клиническую практику алгоритм диагностики и лечения пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными односторонней гипо- и гиперплазией головки мыщелкового отростка нижней челюсти.

Научная новнзна исследования

1. Определены диагностические критерии гипо- и гиперплазии головки мыщелкового отростка нижней челюсти.

2. Впервые определены критерии выбора метода хирургического лечения, установлены принципы планирования лечения пациентов с суставными формами асимметричных деформаций челюстей.

3. Усовершенствована методика операции частичной внутрисуставной резекции головки мыщелкового отростка нижней челюсти.

4. Впервые проведена оценка морфометрических изменений нижней челюсти пациентов на этапах лечения, основанная на предложенном цефалометрическом анализе.

5. Разработан алгоритм диагностики и лечения пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными патологией роста и развития мыщелкового отростка нижней челюсти.

Практическая значимость работы

На основании анализа результатов научного исследования, диагностики и хирургического лечения пациентов разработан алгоритм диагностики, планирования и лечения пациентов с суставными формами асимметричных деформаций челюстей. Предложен трехмерный цефалометрический анализ симметрии контрлатеральных сторон нижней челюсти. Усовершенствована методика хирургического доступа для проведения операций в области височно-нижнечелюстного сустава. Результаты представленной работы позволяют минимизировать риск осложнений и функциональных нарушений при лечении пациентов с суставными формами асимметричных деформаций челюстей.

Внедрение результатов исследования

Результаты научно-исследовательской работы внедрены в лечебную работу отделения челюстно-лицевой хирургии Центра стоматологии и

челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, а также используются в учебном процессе кафедры челюстно-лицевой хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Асимметричные деформации челюстно-лицевойобласти у взрослых пациентов могут быть обусловлены односторонней гипер- или гипоплазией мыщелкового отростка.

2. Первым этапом хирургического лечения пациентов с асимметричными деформациями, обусловленными односторонней гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти, для предупреждения осложнений и достижения стабильного результата лечения необходимо проведение операции частичной внутрисуставной резекции головки мыщелкового отростка нижней челюсти, по предложенной нами методике.

3. Диагностика пациентов с асимметричными деформациями челюстей должна включать методы исследования, позволяющие дифференцировать одностороннюю гиперплазию мыщелкового отростка нижней челюсти от других видов асимметричных деформаций челюстей.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были представлены на следующих конференциях: XX Конгресс черепно-челюстно-лицевых хирургов, Брюгге, Бельгия, 14-18 сентября 2010 г.; Всероссийская научная конференция молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века», Москва, 6-7 декабря 2012 г.; XXXIV Итоговая научная конференция молодых ученых МГМСУ, Москва, 1 февраля 2012г.; XXI Конгресс черепно-челюстно-лицевых хирургов, Дубровник, Хорватия, 11-15 сентября 20)2 г.; XXI Международная конференция челюстно- лицевых хирургов, Барселона, Испания, 21-23 октября 2013 г. Диссертация апробирована на межкафедральном заседании кафедр: челюстно-лицевой хирургии, ортодонтии и детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано шестнадцать научных работ, в том числе четыре в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора

Автор принимал участие в проведении обследования и лечения пациентов. Автором систематизированы полученные данные исследования, проведена их статистическая обработка. Разработан алгоритм диагностики пациентов с изучаемой патологией, методика трехмерного цефалометрического анализа и дана комплексная оценка результатов диагностики пациентов и эффективности проведенного лечения. При участии автора подготовлены публикации в отечественной и зарубежной печати.

Объем н структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Диссертация изложена на 205 страницах машинописного текста, иллюстрирована 117 рисунками, содержит 28 таблиц. Список литературы включает 154 источника (31 отечественый и 123 иностранных).

Содержание работы Материалы и методы

При проведении работы было проведено комплексное обследование 235 пациентов в возрасте от 16 до 44 лет с асимметричными деформациями челюстей. В исследуемую группу вошло 35 пациентов в возрасте от 16 до 37 лет, у которых наблюдались признаки гипо- и гиперплазии мыщелкового отростка нижней челюсти, из них 7 мужчин и 28 женщин. Наибольшее количество пациентов в исследуемой группе были в возрастной группе от

18 до 25 лет. Подавляющее большинство пациентов в исследуемой группе (80%) составили женщины (р<0,05) (рис.1).

По результатам опроса пациентов нами было выявлено, что 100% пациентов исследуемой группы предъявляли основные жалобы на неудовлетворительную эстетику лица.

16 14 12 10 8 6 4 2 О

1

ШШ1 ^н ян

- Мужчины ■ Женщины

Односторонняя Односторонняя Односторонняя

гиперплазия головки гиперплазия головки гипоплазия

мыщелкового отростка мыщелкового отростка мыщелкового отростка

нижней челюсти нижней челюсти нижней челюсти

неактивная форма активная форма

Рис. 1. Диаграмма распределения пациентов по полу в группах

Основываясь на международной классификации болезней, исследуемая группа разделена на три подгруппы относительно поставленного диагноза (табл.1).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам в зависимости от поставленного диагноза

Нозологическая форма Количество пациентов

Односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти неактивная форма (К 10.81 по МКБ-10) 14(40%)

Односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма (К10.81 по МКБ-10) 17 (48%)

Односторонняя гипоплазия мыщелкового отростка нижней челюсти (К10.82 по МКБ-10) 4(12%)

В исследуемую группу вошли 14 пациентов (40%) с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти неактивная форма (К10.81 по МКБ-10) (рис. 2-А) , 17 пациентов (48%) с

диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма (К 10.81 по МКБ-10) (рис. 2-Б), 4 пациента (12%) с диагнозом односторонняя гипоплазия мыщелкового отростка нижней челюсти (К 10.82 по МКБ-10) (рис. 2-В).

А. Б. В.

Рис. 2. Пациенты с асимметричными аномалиями челюстей, обусловленными: А. - односторонней гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти неактивная форма; Б. - односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма; В. -односторонняя гипоплазия мыщелкового отростка нижней челюсти

При опросе и клиническом обследовании височно-нижнечелюстного сустава было выявлено, что у всех пациентов открывание рта было в полном объеме, имелись признаки функциональных нарушений в виде асинхронности движения головок сустава или/и девиации при открывании рта. Объективно было выявлено, что щелчок при открывании рта определяется у 69% пациентов. Также у 66% пациентов данной группы наблюдались клинические признаки гипермобильности головки сустава на непораженной стороне. 40% пациентов отмечали периодически появляющееся чувство дискомфорта или болезненности.

При проведении магнитно-резонансной томографии было выявлено, что частым морфо-функциональным нарушением являлась вентральная

дислокация диска и гипермобильность головки на непораженной стороне. В большей степени это наблюдалось у пациентов с активной формой гиперплазии. На пораженной стороне чаще всего встречалось нормальное положение диска или вентральная дислокация диска.

Активная форма односторонней гиперплазии мыщелкового отростка характеризуется рядом рентгенологических признаков: патологический рост половины нижней челюсти во всех направлениях, отграниченный подбородочным симфизом; увеличение длины ветви нижней челюсти; увеличение размеров головки мыщелкового отростка; увеличение длины шейки мыщелкового отростка; деформация ветви нижней челюсти с характерным изгибом в трансверзальной плоскости; деформация тела нижней челюсти на пораженной стороне (нижний край тела на пораженной стороне находится на гораздо более низком уровне, тело нижней челюсти на пораженной стороне резко увеличено в вертикальном измерении); нижнеальвеолярный нерв проходит непосредственно по нижнему краю нижней челюсти, что характерно проявляется в области премоляров и моляров; на контрлатеральной стороне, отмечается некоторое уменьшение вертикального размера тела нижней челюсти. Трабекулярный рисунок костной ткани на пораженной стороне грубый, ярко выраженный по сравнению с противоположной стороной (некоторые части костного рисунка выглядят так, как будто имеют склеротические изменения и, возможно, признаки наличия воспалительных изменений, или даже, опухолевого процесса) (рис. 3-А).

В случае неактивной формы отмечается: чрезмерный горизонтальный тип роста на пораженной стороне, сопровождающийся девиацией подбородка в непораженную сторону; увеличение гениального угла на пораженной стороне (рис.З-Б).

При односторонней гипоплазии нами наблюдались следующие рентгенологические признаки: недоразвитие подбородка; смещение его в пораженную сторону; выраженный вертикальный рост верхней челюсти;

трансверзальный наклон окклюзионной плоскости; нормальные параметры роста и развития непораженной стороны (рис.З-В).

Рис. 3. 3D модели нижней челюсти пациентов с: А. - активной формой односторонней гиперплазии головки мыщелкового отростка; Б. -неактивной формой; В. - односторонней гипоплазией мыщелкового отростка.

При статистической обработке данных диссертационной работы использовали стандартные методы (t - критерий Стьюдента, U - критерий Манна - Уитни, коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмена) компьютерную программу Statistica v.5.5 StatSoft inc (США), стандартный пакет программ Microsoft Office Microsoft inc (США).

Результаты собственных исследований

Нами был предложен трехмерный цефалометрическии анализ, основанный на измерении линейных и угловых параметров нижней челюсти (рис. 4).

По результатам цефапометрического анализа нижней челюсти до лечения в группе пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма выявлено, что цефалометрические параметры на пораженной стороне (А) значительно отличаются от таковых на здоровой стороне (N), что и обуславливает асимметричную деформацию. Пациентам данной группы первым этапом хирургического лечения была проведена операция частичной внутрисуставной резекции головки мыщелкового отростка нижней челюсти.

СО ^ " ь

^СопйН

Ме

Рис. 4. З-О модель нижней челюсти с цефалометрическим анализом

Таблица 2

Средние значения цефалометрических параметров в группе пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма до и после первого этапа хирургического лечения

11ар»истр Со-Оо(мм) Оо-Ме (мм) СоОо-Ме (град) Сож1Н (мм) Со-Ме (мм)

А N А N А N А N А N

Среднее до после 60.20 79,52 76,46 *> „ее 121.30 до «К* 19.2 „ ММ

71,30 64,90 114.40 116.50 25,3 19.96 126.0 121.63

По результатам цефалометрического анализа после проведения первого этапа хирургического лечения отмечается значительное изменение цефалометрических параметров на пораженной стороне (А), а именно средние значения цефалометрических параметров после операции частичной внутрисуставной резекции головки мыщелкового отростка нижней челюсти на пораженной стороне значительно приблизились по значению к аналогичным параметрам на здоровой стороне (Ы) (табл. 2).

В группе пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти неактивная форма выявлено различие параметров контрлатеральных сторон в этой группе пациентов

значительно менее выражены, чем в группе с активной формой патологии (табл. 3).

Таблица 3

Средние значения цефалометрических параметров контрлатеральных

сторон нижней челюсти в группе пациентов с диагнозом односторнняя гиперплазия мыщелкового отростка неактивная форма до лечения

Параметр Со-Оо (мм) Сю-Ме(мм) Со-С.о-Ме (грал) Соп<Ш (мм) Со-Ме (мм)

А N А N А N А N А N

Среднее значение прн-шака 66.00 61.44 82.08 80,60 102.42 123,02 23.80 22,50 129.30 125.80

Цефапометрическое обследование пациентов в группе с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти выявило различие средних значений цефалометрических параметров на контрлатеральных сторонах (таб. 4).

Таблица 4

Средние значения изменяемых цефалометрических параметров в группе пациентов с диагнозом односторонняя гипоплазия мыщелкового

отростка нижней челюсти до и после лечения

Сторона Параметр 1 (сраженная сторона (А) Здоровая сторона (1^)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Со-Оо (мм) 46.49 49.07 63.10 60.70

Оо-Ме (мм) 72.42 79.12 80.20 79.70

Со-во-Ме (грат) 122.29 120.98 114.27 118.89

Со-Ме (мм) 104.90 112.36 119.60 119.56

Хирургическое лечение пациентов с неактивной формой односторонней гиперплазии головки мыщелкового отростка и односторонней гипоплазией мыщелкового отростка заключалось в проведении ортогнатической операции по стандартному протоколу. После

проведения ортогнатической операции средние значения цефалометрических параметров на контрлатеральных сторонах значительно приблизились друг к другу.

При проведении статистической обработки данных в ходе сравнительной оценки высоты мыщелкового отростка на пораженной и непораженной стороне в группе пациентов с активной формой односторонней гиперплазии мыщелкового отростка выявлено, что различие статистически значимое (р<0,05) и средняя величина его составляет 5,41 мм (рис. 5-А).

А. Б.

Рис. 5. Коробчатая диаграмма сравнительной оценки высоты мыщелкового отростка на пораженной и непораженной стороне: А. - в группе пациентов с активной формой; Б. - на пораженной и здоровой стороне между группами.

Различия высоты мыщелкового отростка на пораженной и здоровой стороне между группами оценивали на основе отношения высоты мыщелкового отростка на пораженной стороне к высоте мыщелкового отростка на непораженной стороне (Сопс1НА/Сопс1НМ). Различия по исследуемому параметру в анализируемых группах являются статистически значимыми (р<0,05) со средним значением признака для группы с неактивной формой 1,076 и со средним значением 1,38 для группы пациентов активной формой. Соотношение высот мыщелковых отростков на пораженной и непораженной стороне в среднем на 30% выше у пациентов с активной формой односторонней гиперплазией (рис. 5-Б).

Проведен сравнительный анализ высоты ветви нижней челюсти на пораженной и непораженной стороне в группе пациентов с активной формой. Различия по исследуемому параметру являются статистически значимыми (р<0,05). Значение данного параметра на пораженной стороне в среднем на 10 мм больше. При проведении аналогичного анализа в группе пациентов неактивной формой статистической значимости не выявлено (р>0,05).

При проверке корреляции с применением методики корреляционного анализа по Пирсону (р=0,05), по одной паре анализируемых признаков, параметры высоты мыщелкового отростка на контрлатеральных сторонах со значением коэффициента корреляции г=0,68, и доверительного интервала 1=2,12, взаимосвязь анализируемых признаков статистически значимая. Для интерпретации значимости полученных данных проведен расчет доли объясняемой дисперсии (доля вариабельности одного признака, зависящая от вариабельности второго признака). Данный показатель равен 46%. Это, с определенной долей вероятности, означает, что при изменении одного из исследуемых параметров, другой также изменится на величину значения доли объясняемой дисперсии.

При проверке корреляции параметров СопсША и Со-воА было выявлено, что со значением коэффициента корреляции г=0,79 и значением доверительного интервала 1=2,12, взаимосвязь анализируемых признаков статистически значимая. Показатель доли объясняемой дисперсии имеет значение 62%.

Проведен анализ разницы высоты мьнцелкового отростка на пораженной стороне до и после первого этапа хирургического лечения в группе пациентов с активной формой. По результатам проведенного анализа со значением р=0,001 выявлено, что высота мьнцелкового отростка на пораженной стороне после лечения изменилась со средней разницей высоты до и после лечения 6,41 мм.

При анализе результатов радионуклндного исследования нами применялся метод сравнительной оценки гиперфиксации радиофармпрепарата на контрлатеральных сторонах в проекции мышелкового отростка. Разница в гиперфиксации радиофармпрепарата до 10% на контрлатеральных сторонах не является признаком продолженного роста мыщелкового отростка. Результат выше 10% считается положительным и, в случае совпадения с другими клинико-диагностическими признаками, является основанием для постановки диагноза односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма.

Различие коэффициента в группах с активной и неактивной формой является статистически значимым (р<0,05). Исследованный параметр в группе пациентов с активной формой значительно выше, что подтверждает диагностическое значение данного метода. Также выявлено, что значение данного коэффициента в группе пациентов с неактивной формой 2,3, а в группе с активной формой 37,9, что в среднем в 16,5 раз выше.

При статистическом анализе зависимости значения коэффициента захвата препарата от пола и возраста пациента, статистически значимой разницы по данному показателю не обнаружено (р>0,05). Исходя из этого, можно сделать вывод, что коэффициент фиксации препарата на пораженной стороне не зависит от пола и возраста пациента. Односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка нижней челюсти является патологическим процессом продолженного роста костной ткани не зависящим от пола и возраста пациента.

При проверке корреляции параметров коэффициента фиксации препарата и высоты мыщелкового отростка на пораженной стороне в группе пациентов было выявлено, что со значением коэффициента корреляции г=0,58, с применением методики корреляционного анализа по Спирмену (р=0,05), со значением доверительного интервала Х=2,19, взаимосвязь

анализируемых признаков статистически значимая р=0,013. Значение доли объясняемой дисперсии составляет 33%.

При компьютерном планировании регистрируются все линейные параметры суставной головки. Это облегчает и оптимизирует процесс проведения операции. Остеотомия может быть проведена на точную глубину с минимальным риском повреждения близлежащих структур.

Нами была модифицирована методика операции частичной внутрисуставной резекции головки мыщелкового отростка нижней челюсти для улучшения функционального и косметического эффекта хирургического лечения, уменьшения травматизации во время операции, снижения риска интраоперационных и постоперационных осложнений

Важным этапом ортогнатической операции у пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия головки мыщелкового отростка нижней челюсти активная форма является краевая резекция тела нижней челюсти на пораженной стороне с целью коррекции асимметрии. При планировании данного этапа операции необходимо использовать программное обеспечение ЗО планирования.

В результате работы нами предложен алгоритм диагностики и лечения пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными односторонней гипо- и гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти.

Клиническое обследование пациентов с гемимандибулярными аномалиями развития лицевого черепа

Я

Рис. 4. Алгоритм диагностики и лечения пациентов с гемимандибулярными аномалиями развития лицевого черепа

Выводы:

1. По данным клинического обследования из 235 пациентов с асимметричными деформациями челюстей выявлено 35 пациентов в возрасте от 16 до 37 лет, у которых наблюдались признаки гипо- или гиперплазии мыщелкового отростка нижней челюсти (7 пациентов мужчин и 28 женщин), что составило 15%. Наибольшее количество пациентов были в возрастной группе от 18 до 25 лет, средний возраст пациентов в исследуемой группе составил 23 года.

2. У пациентов с диагнозом односторонняя гиперплазия мыщелкового отростка наблюдается различие высоты мыщелкового отростка на противоположных сторонах нижней челюсти. Среднее значение высоты мыщелка на пораженной стороне составляет 26,37 мм, а на непораженной - 19,96 мм. Средняя величина различия высоты мыщелкового отростка на противоположных сторонах составляет 7,14 мм, а среднее соотношение составляет 1:1,38.

3. У пациентов с диагнозом односторонняя гипоплазия мыщелкового отростка нижней челюсти среднее значение высоты мыщелка на пораженной стороне составляет 13,1 мм, а на непораженной - 22,6 мм. Средняя величина различия высоты мыщелкового отростка на противоположных сторонах составляет 8,97 мм, а среднее соотношение составляет 1:0,62.

4. По результатам радионуклидной диагностики пациентов с гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти получены достоверные различия: среднее значение коэффициента относительного накопления радиофармпрепарата в группе с активной формой составило 37,94, а в группе с неактивной формой 2,28.

5. По данным магнитно-резонансной томографии височно-нижнечелюстного сустава в исследуемой группе выявлено, что наиболее часто встречается (16 случаев, 12 из которых были в группе пациентов с активной формой, а 4 - в группе с неактивной формой) вентральная дислокация диска на непораженной стороне. На пораженной стороне чаще всего встречалось нормальное положение диска (8 случаев) или вентральная дислокация диска (6 случаев). Из 16 случаев вентральной дислокации диска на непораженной стороне, в 9 случаях наблюдалась репозиция. Гипермобильность головки наблюдалась на непораженной стороне в 12 случаях, 5 из которых в группе с неактивной формой односторонней гиперплазии головки мыщелкового отростка нижней челюсти

6. По данным гистологического исследования препаратов резецированных фрагментов головок мыщелкового отростка нижней челюсти, у пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными односторонней гиперплазией мыщелкового отростка, определяется повышенная активность субхондральной зоны головки мыщелкового отростка, что свидетельствует о продолженном росте.

7. При комплексном обследовании пациентов с асимметричными деформациями челюстно-лицевой области необходимо проведение компьютерной томографии, а также радионуклидной диагностики для определения степени активности субхондральной зоны роста головки мыщелкового отростка нижней челюсти.

Практические рекомендации:

1. У пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными односторонней гипоплазией мыщелкового отростка нижней челюсти необходимо проводить дополнительные методы обследования, основным из которых является конусно-лучевая компьютерная томография с ЗО- цефалометрическим анализом. У пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными гиперплазией мыщелкового отростка, кроме данных методов, необходимо проведение радионуклидной диагностики в объеме остеосцинтиграфии или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии челюстно-лицевой области.

2. Рекомендуем использование разработанного нами ЗО-цефалометрического анализа симметрии контрлатеральных сторон нижней челюсти для обследования пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными односторонней гипо- или гиперплазией мыщелкового отростка.

3. При лечении пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными односторонней гипоплазией мыщелкового отростка нижней челюсти рекомендовано проведение ортогнатической операции на верхней и нижней челюсти для восстановления симметрии и устранения морфо-функциональных нарушений.

4. У пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными односторонней гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти первым хирургическим этапом лечения рекомендовано проводить операцию частичной внутрисуставной резекции головки мыщелкового отростка нижней челюсти, а вторым этапом -ортогнатическую операцию.

5. При проведении гистологического исследования резецированных фрагментов головки мыщелкового отростка нижней челюсти, наряду с традиционными методиками рекомендовано проведение иммуногистохимического анализа с маркером пролиферации Ki67.

6. Рекомендовано применение предложенного нами алгоритма диагностики и лечения пациентов с асимметричными деформациями челюстей, обусловленными односторонней гипо- и гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти.

Список опубликованных работ:

1. Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Свиридов Е.Г., Дибиров Т.М., Куракин К.А., Водахова А.А. Принципы диагностики и лечения пациентов с несимметричными деформациями челюстно-лицевой области. Инновационные подходы в практическом решении актуальных вопросов современной челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. Сборник трудов Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Паринские чтения», 6 мая 2010 г., Минск, стр.149-150

2. Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Слабковская А.Б., Свиридов Е.Г., Дибиров Т.М. Принципы диагностики планирования и лечения пациентов с гиперплазией мыщелкового отростка нижней челюсти XV Международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технолог и и в стоматологии», 17-19 мая 2010 г., Санкт-Петербург, стр.67-68

3. Drobyshev A., Sviridov Е.. Drobysheva N., Dibirov T., Kurakin К. Principals of diagnosis and treatment planning for patients with mandibular asymmetries. XXth Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. Abstract book, Bruges (Belgium), September 14 - 18th, 2010, p.267

4. Drobyshev A., Kurakin K., Drobysheva N.. Merzhvinskaia E., Sviridov E., Dibirov T., Surgical treatment of the patients with the 2 class of malocclusion. Aesthetic aspects of the soft tissue changes. XXth Congress of the European

Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. Abstract book. Bruges (Belgium), September 14 - 18th 2010, p.76

5. Drobyshev A., Drobysheva N., Sviridov E., Dibirov T., Kurakin K., Treatment planning protocol for adult jaws asymmetries. XXth Congress of the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery. Abstract book. Bruges (Belgium), September 14 - 18th 2010, p.270

6. Дробышев А.Ю., Днбнров T.M., Свиридов Е.Г. Компьютерное планирование хирургического лечения взрослых пациентов с несимметричными деформациями челюстей. Научно-практическин журнал «Форум стоматологии», №3,2011 г., стр.44-45

7. Дробышев А.Ю., Дибиров Т.М., Дробышева Н.С., Водахова А.А., Свиридов Е.Г., Клипа И.А. Планирование хирургического лечения взрослых пациентов с несимметричными деформациями челюстей XVI Международная конференция челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии», Россия, С-Петербург, 2011, стр.61-62

8. Дробышев А.Ю., Дробышева Н.С., Свиридов Е.Г., Днбнров Т.М., Глушко А.В., Куракин К.А. Перспективы развития компьютерных технологий в диагностике планировании лечения и реабилитации пациентов с врождённой патологией челюстно-лицевон области Первая всероссийская научная конференция молодых учёных-медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века» РАМН, 6-7.12.12г., Москва, стр.69-70

9. Дробышев А.Ю., Куракин К.А., Мержвннская Е.И., Свиридов Е.Г., Дибиров Т.М., Кастаньо Е.Б. Ортогнатическая хирургия как метод решения эстетических проблем у пациентов с II классом скелетной аномалии развития челюстей. Научно-практический журнал «Форум стоматологии», №3, 2012 г., стр.62-63

10. Drobyshev A., Sviridov Е., Drobysheva N., Dibirov T., Kurakin К., Klipa I. Surgical steps in complex orthognathic treatment of patients with mandibular asymmetries accompanied by unilateral condylar hyperactivity. XXI Congress of

the European Association for Cranio-Maxillo-Facial Surgery, Dubrovnik 11-15 September, 2012, p.27

11. Drobyshev A.Y., Deev R.V., Sviridov E.G., Bozo I.Y., Tsupkina N.V., Philonenko E.S., Kiselev S.L., Isaev A.A. Current approaches of bone tissue engineering Journal of "Tissue Engineering and Regenerative Medicine", V.6, Supl. 1, Materials of 3rd TERMIS World Congress, Vienna, Austria 5-8 September 2012,p.292

12. Дробышев А.Ю., Свиридов Е.Г., Дибиров T.M. Алгоритм комплексного ортогнатического лечения пациентов с ассиметричными деформациями челюстей Журнал «Онкохирургия» спецвыпуск №1 Материалы I Междисциплинарного конгресса по заболеваниям головы и шеи, 27-29 мая 201 Зг„ стр. 138-139

13. Drobyshev A., Sviridov Е., Dibirov Т., Ermolin D. Osteosynthesis of mandibular condylar fractures with endoscopically assisted intraoral approach versus conventional approach. Clinical review. 21s' International Conference on Oral and Maxillofacial Surgery. ICOMS, 21-24 october 2013, Barcelona.

14. Дробышев А.Ю., Десв P.B., Васильев А.Ю., Свиридов Е.Г. Синовиальный хондроматоз височно-ннжнсчелюстного сустава Научно-практический журнал «ВЕСТНИК» национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, № 3, Т.8,2013г., стр.107-111

Подписано в печать 26.11.2014 Тираж 100 экз.