Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Имплантация мыщелковых отрострокв нижней челюсти (клинико - рентгенологическое исследование )

АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО " СТОМАТОЛОГИЯ "

'* ~ л л

' '' : ' На правах рукописи

1 О С!!!) :

АБДЕЛЬ ЛАТИФ ХАМАД МОХАМЕД АЛИ

ИМПЛАНТАЦИЯ МЫЩЕЛКОВЫХ ОТРОСТКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

( клинико - рентгенологическое исследование )

( специальность № 14.00.21 Стоматология )

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в ЦНИИСтоматологии Министерства здравоохранения медицинской промышленности Российской Федерации.

Научные руководители; доктор медицинских наук проф. Рабухина Н. А. кандидат медицинских наук доцент Семкин В. А.

Официальные оппоненты доктор медицинских наук проф. Ипполитов В. П. доктор медицинских наук проф. Сукачев В. А.

Ведущее учреждение - ММСИ ( Московский Медицинский Стоматологический Институт им. Н.А.Семашко )

Защита состоится " 17 " января 1996 г. в..........часов

на заседании Диссертационного совета Д 169.05.01 Акционерного общества " Стоматология " ( 119840, ГСП - 3, г. Москва, Г - 21, ул. Тимура Фрунзе, 16, конференц - зал ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральног научно - исследовательского института стоматологии МЗМП РФ. Автореферат разослан "........" ............................. 1995 г.

Учёный секретарь

Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Т. В. Кулаженко

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Лечение нарушений движений нижней челюсти вследствие анкилозов височно - нижнечелюстного сустава ( ВНЧС ) или внесуставного спаяния элементов сочленения является сложной проблемой, окончательное решение которой до сих пор не найдено. Большие трудности возникают также при восстановлении дефектов мыщелкового отростка, образующихся вседствие операций по поводу новообразований, постлучевых некрозов или в результате несвоевременного или неправильного лечения лкжсационных переломов мыщелковых отростков. Ранее применявшаяся пластика с использованием костных аллотрансплантатов мыщелкового отростка не всегда оказывалась успешной в функциональном отношении, а также вследствие тканевой несовместимости. В настоящее время использование костных аллотрансплантатов осложняется боязнью ВИЧ - инфицирования и отсутствием банков костной ткани.

Ймплантаты из биоинертных материалов все чаще привлекают к себе внимание хирургов в различных разделах остеологии. Среди них все более широко используются ймплантаты из титана. Однако для замещения мыщелкового отростка такие ймплантаты применяли лишь единичные специалисты ( Christensen ; 1963, Miclielet, Benoit, Pinsoles ; 1973, Heps, Haanses, Larliein ; 1985, Spiesil ; 1985 ). Показания к использованию имплантатов из титана, оперативная техника при их использовании детально не описаны. Вместе с тем отечественными челюстно - лицевыми хирургами ( В. А. Семкин ) совместно с инженерами и химиками созданы несколько титановых имплантатов, которые могут применятся для замещения дефектов мыщелковых отростков. Разработаны и инструменты для оперативных вмешательств с использованием таких имплантатов.

Изучение использования возможностей восстановления формы и функции мыщелкового отростка с применением биоинертных имплантатов из титана и изучение групп больных, которым показан такой вид пластики, и явились основным содержанием наших исследований.

Цель и задачи исследования

разработка оперативных вмешательств на височно-нижнечелюстном суставе с использованием эндопротезом мыщелкового отростка из титана.

Для выполнения указанной цель были поставлены следующие задачи :

1. Определить группы больных, которым можно использовать для восстановления функции нижней челюсти эндопротезы.

2. Разработать методику операций с использованием эндопротезов мыщелковых отростков в зависимости от патологии.

3. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов использования эндопротезов мыщелкового отростка для восстановления функций нижней челюсти.

Научная новизна исследования

впервые использованы два варианта эндопротезов мыщелковых отростков из титана отечественного производства, определены показания по их использованию, разработаны методики операции в зависимости от объема замещения утраченных костных структур нижней челюсти и проведен анализ ближайших и отдаленных результатов.

Практическая значимость

полученных результатов состоит в том, что использование двух вариантов эндопротезов мыщелковых отростков из титана, которые позволяет без дополнительной операционной травмы восстанавливать движение нижней челюсти, сохранять оккдюзные взаимоотношения и препятствовать развитию грубых деформаций нижней зоны лица вследствие деструктивных операций на нижней челюсти.

Положения, выносимые на защиту :

1. Показания к использованию эндопротезов мыщелковых отростков из титана

2. Методика оперативного лечения с использованием эндопротезов мыщелковых отростков

Апробация работы

Основные положения работ доложены и обсуждены на утренней конференции научных сотрудников ЦНИИС ( декабрь 1995 г. ), на заседании хирургической секции Московского городского

общества стоматологов ( ноябрь 1995 г. ).

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании сотрудников ЦНИИС ; Посттравм, и врожденных деформаций черебно - лиц. Области, восст. хирургии лица и шеи с микрохирургией, отд. рентгенологии, отд. функциональной диагностики, врачей - курсантов кафедры хирургической стоматологии ФУС., сотрудников кафедры хирургической стоматологии ФУС МЗМП 29.11.1995 г.

Публикации

По теме работы опубликовано 4 научных работ, из них 2 в центральной печати.

Объём работы

Основной текст диссертации изложен на 98 страницах машинописи. Работа состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы включающего 110 литературных источников, из них 81 источник российских авторов и 29 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 34 рисунками, 1 таблицой.

Внедрение результатов исследования

Основные результаты исследования используются при чтении лекций, проведении практических занятий и семенаров с курсантами на кафедре хирургической стоматологии ФУС МЗ МП ; результаты исследования внедрены в практическую работу в отделении посттравматических и врожденных деформаций черепно - лицевой области ЦНИИС и в отделении челюстно -лицевой хирургии Центрального военного клинического госпиталя ракетных войск СН.

Содержание диссертации

За 1993-95 года нами было обследовано, прооперировано и прослежено в динамике 20 пациентов в возрасте от 20 до 70 лет, которые были разделены на 3 группы : I Больные с послеоперационными дефектами

мыщелковых отростков, ветви и тела нижней челюсти И Больные с анкилозом ВНЧС III Больные с неправильно сросшимися переломами мыщелковых отростков

Первая группа - это больные, которым ранее была проведена остеотомия нижней челюсти с экзартикуляцией по поводу амелобластомы нижней челюсти ( 5 больных ), злокачественного образования ( 3 больных ) , по поводу опухоли неизвестной природы ( документы не представлены, 1 больной ), 1 больной в связи с цементодисплазией и 1 больной, у которого резекция мыщелкового отростка была проведена по поводу деформирующего артроза височно - нижнечелюстного сустава. Эти больные имели деформацию нижней зоны лица, резкое смещение в сторону оставшегося фрагмента, нарушенные окклюзии, затрудненный прием пищи и страдали психологически. В эту же группу вошли больные с первичным раком нижней челюсти ( 1 больной ) , амелобластомой в стадии нагноения ( 1 больной ) , 1 больной с отокраниостенозом, которым оперативное лечение по поводу основного заболевания проводилось в ЦНИИСе и имплантаты устанавливались в момент этого оперативного вмешательства. Среди больных было 7 женщин и 7 мужчин. Возраст их колебался от 20 до 70 лет.

Вторая группа - это больные страдающие стойкими нарушениями движений нижней челюсти, обусловленные анкилозом височно - нижнечелюстного сустава, развившегося после перенесенной остеомиелитического поражения нижней челюсти, гнойного артрита ( 2 больных ) или болезни Бехтерева ( 1 больных ) . Среди этих больных мужчин было 2 больных , женщин - 1. Возраст их колебался от 20 до 30 лет.

Третья группа - это больные , имеющие нарушения движений нижней челюсти и открытый прикус, развившийся вследствие неправильно сросшихся люксационных переломов мыщелкового отростка. Все эти больные лечились по поводу перелома в остром периоде в различных клиниках, лечение прповодилось традиционное ( наложение шин ) без учета особенностей состояния обломков. Больные поступили в ЦНИИС в срок более трех месяцев после травмы. Среди них были 2 мужчин и 1 женщина. Возраст их колебался от 20 до 45 лет.

Больные подвергались тщательному клиническому и рентгенологическому исследованию при которых определялся характер дефекта или деформации нижней челюсти. Данное исследование производилось с использованием разработанных стандартизированных схем ( телерентгенограммы черепа в различных проекциях, зонограммы различных отделов лицевого черепа, в том числе функциональные зонограммы суставов,

ортопантомограммы (Жулев E.H. ; 1985, Рабухина H.A.; 1988 ; 1991 ). При контрольных исследованиях в динамике повторяли только наиболее важные и информативные снимки. По телерентгенограммам определялись : пропорциональность различных отделов лицевого черепа, их количественная характеристика, состояние всех отделов черепа. При оценке состояния лицевого черепа акцент делали на соответствие всех его отделов возрасту пациента, симметрию и соотношение обеих половин лицевого черепа между собой и: по отношению к основанию черепа, размеры тела и ветви нижней челюсти и их соотношения между собой, соотношения осей зубов с основанием челюстей, форму и размеры элементов височно-нижнечелюстных суставов. Ортопантомография служила для оценки состояния челюстных костей, зубных рядов, мыщелковых отростков и межзубных соотношений. На ортопантомаграмах определялись : высота и ширина альвеолярных отростков, симметрия и размеры обеих половин тела нижней челюсти и ветвей, изучались структура костной ткани челюстей.

Ортопантомограммы выполнялись на ортопантомографах " РМ 2002СС " фирмы Tomesto, Planmeka ( производство Финляндия), " Феникс " фирмы Радианте ( Финляндия ), " Кранеке " фирмы Сордекс ( Финляндия ) которые дают максимальный объем обзора и минимальное искажение изображения Условия съемки : 65-75 кв, 7-10 ма, выдержка 10-14 сек.

Телерентгенограммы черепа производили с КФР 15 м на аппарате ТУР Д-1000 при 80-10 кВ, 30 мА сек.

Изучение состояния височно-нижнечелюстных суставов осуществлялось по боковым зонограммам, выполняющимся на специальном ортопантомографе ОП-6-" Зонарк " финской фирмы " Медко Аппарат снабжен 7 автоматизированными программами для съемки зонограмм различных отделов лицевого черепа, в том числе, ВНЧС. Съемка производится в горизонтальном положении пациента при 65 кВ, 10 мА, экспозиция 5 сек. На каждой зонограмме одновременно отображаются оба сочленения в боковой проекции. Зонограммы осуществляются как в положении привычной окклюзии, так на различных фазах открывания рта ( часще всего при максимальном открывании рта ).

Оценка зонограмм включала в себя следующие показатели : форма мыщелковых отростков нижней челюсти, состояние суставных площадок на головках, а также структуры костной ткани головок и шеек.

Всего при выполнении исследований нами оценено 145 рентгенограмм и зонограмм различного типа.

Для оценки функционального состояния жевательной группы мышц проводили электромиографическое исследование с помощью 6 - канального электромиографа М - 42 фирма " Медикор "

Определяли биоэлектрическую активность мышц перед началом лечения, после пластической операции на нижней челюсти, а также в процессе гимнастики один раз в б месяцев в течение года после операции.

Биоэлектрическую активность мышц, поднимающих нижнюю челюсть, а также мышц дна полости рта, изучали методом суммарной электромиографии. Преимуществом данного метода являлась его безболезненность и возможность регистрировать биоэлектрическую активность мышцы через кожу.

Использовали поверхностные стандартные электроды, которые располагали на моторной площади исследуемых мышц. Электроды с расстоянием 10 мм фиксировали на коже лейкопластырем. На очищенную спиртом поверхность электродов предварительно наносили токопроводящую электродную пасту. На тыльной поверхности нижней трети предплечья фиксировали заземляющий электрод. Усиление и фото - регистрацию электромиограмм осуществляли на 4 - х канальном электромиографе М - 42 фирмы " Медикор " ( Венгерия ).

Электромиографические исследования мышц проводили при жевании ядра ореха фундук, массой 800 мг, а также во время максимального сжатия зубных рядов в привычной окклюзии ( Персии Л.С. ; 1976 ).

Определяли также количество жевательных движений в одном жевательном периоде. Затем вычисляли коэффициент -К-, выражающий отношение времени одиночной биоэлектрической активности ко времени относительного физиологического покоя в фазе одного жевательного движения. Определяемые параметры сравнивали с исходной величиной ( до опрерации ). Полученные результаты выражали в процентах ( за 100% принимали исходную величину биоэлектрической активности указенных мышц).

Сравнение данных в динамике лечения предоставило нам возможность судить о восстановлении силы жевательных мышц и сроках, за которые оно происходит. В целом же - об эффективности проведенного лечения.

При планировании оперативного вмешательства учитывались две ситуации : отсутствует ли только мыщелковый

отросток с сохранением ветви нижней челюсти или отсутствует мыщелковый отросток и имеется или возникает во время операции дефект ветви и тела нижней челюсти.

Мы использовали при операции 2 варианта эндопротеза мыщелкового отростка нижней челюсти из титана.

Первый вариант эндопротеза представляет собой анатомическую копию правого и левого мыщелковых отростков с шейкой, плавно переходящей в П-образную перфорированную пластину. Наружная сторона пластины шире внутренней на 0,8 см, а ширина зазора между пластинами составляет 0,4 см. Длина пластин формируется индивидуально во время операции с помощью удаления избытка ножницами по металлу с последующей обработкой их алмазным диском. Для фиксации этого эндопротеза используются винты, которые применяются для минипластинчатого остеосинтеза.

Второй вариант эндопротеза имеет выполненные таким же способом головку и шейку соответственно анатомическим особенностям отростка, а фиксирующее приспособление предназначено для соединения с помощью специальных винтов с металлической конструкцией, используемой для восполнения дефекта костной ткани нижней челюсти. Металлическая конструкция представляет собой перфорированную пластину, которая подбирается индивидуально, в зависимости от размера дефекта нижней челюсти по длине. Возможен вариант индивидуального изготовления других видов конструкций.

Для выбора размеров конструкции измерения проводились по рентгенограммам и на больном с помощью нити, укладываемой от вершины головки мыщелкового отростка, повторяя форму нижней челюсти, до места резецирования тела нижней челюсти. Если же у больного уже имеется дефект нижней челюсти, то размер дефекта определяется по здоровой стороне.

У первой группы больных, оперативные вмешательства проводились под общим обезболиванием. Разрез делался в зачелюстной и подчелюстной областях, окаймляя угол нижней челюсти. Послойно рассекались ткани до кости. Скелетировалась нижняя челюсть, при этом скелетировался мыщелковый отросток, освобождался от мест прикрепления капсулы сустава и латеральной крыловидной мышцы. Резецированный фрагмент челюсти вместе с мыщелковым отростком удалялся. Ушивалась слизистая оболочка со стороны полости рта. Оставшийся фрагмент челюсти устанавливался по прикусу в правильное положение и фиксировался в таком положении с помощью лигатурного

связывания зубов. Затем к пластине специальными винтами фиксируется эндопротез мьпцелкового отростка и пластина изгибается по форме и размерам резецированного фрагмента. Головка зндолротеза устанавливается в суставной ямке, а пластина, возмещая дефект, припасовывается к здоровой костной ткани оставшейся челюсти до плотного прилегания к ней. С целью устранения возможного смещения удерживается в таком состоянии костодержателем. С помощью сверла в костной ткани создаются каналы для винтов, которые через отверстия в пластине по созданным каналам входят в костную ткань и фиксируют пластину. Снимается лигатурное связывание челюстей и проверяется объём движений нижней челюсти. Затем рана послойно ушивается.

У больных с анкилозом ВНЧС оперативное вмешательство заключается в следующем: проводился разрез кожи, окаймляющий угол нижней челюсти, послойно рассекались ткани до кости, скелетировалась на всем протяжении ветвь нижней челюсти до места сращения с височной костью. Затем проводится горизонтальная остеотомия нижней челюсти ниже полулунной вырезки, чтобы остеотомировать вместе с мыщелковым отростком и венечный. С учетом того, что из подчелюстного разреза практически невозможно удалить конгламерат изменённых тканей в области суставной ямки и сформировать суставную ямку, делался дополнительный разрез в предушной области длиной 5 см. Послойно рассекались ткани, тупо и остро доходили до скуловой дуги. Ориентируясь на слуховой проход, определяли проекцию суставной ямки и суставного бугорка. С помощью бормашины проводили остеотомию костного конгломерата в области суставной ямки и удаляли его через рану в подчелюстной области. Затем формируется суставная ямка, сглаживаются острые костные края нижней челюсти. Если в процесс вовлечён второй сустав, тогда аналогичная операция выполняется с двух сторон. После чего рот больного открывается, проверяется объем движений нижней челюсти. Зубы устанавливаются в положение центральной окклюзии.

Со стороны подчелюстного разреза в рану вводится эндопротез мьпцелкового отростка, его головка устанавливается во вновь сформированной ямке, а сам протез надвигается П -образной пластиной на задний край ветви нижней челюсти. Припасовывается для плотного прикрепления к кости и фиксируется на винты, проходящие через перфорационные отверстия П - образной пластины и через канал в кости, созданный предварительно сверлом. После фиксации

эндопротеза снимается межчелюстная фиксация, проверяется объем движений нижней челюсти, раны ушиваются послойно, начиная с раны в предушной области.

У больных с переломами мыщелкового отростка остеотомировался неправильно сросшийся мыщелковый отросток традиционным подчелюстным доступом, его головка удалялась, так как была резорбирована и не представляла функциональной ценности. После установки челюстей в положение правильной окклюзии и фиксации, путём межзубного связывания

лигатурной проволокой их, в рану вводился эндопротез. Далее, надвигая его П-образной пластиной на задний край ветви и смещая по высоте, устанавливали головку зндопротеза в суставной ямке.

П-образная пластина с помощью иглодержателя плотно припасовывалась к ветви нижней челюсти на всем протяжении. Фиксация эндопротеза к ветви челюсти осуществляется через отверстия в пластине с помощью винтов. Рана послойно ушивалась.

Послеоперационный период у всех больных протекал гладко, швы снимались на 7 - 10 сутки, а через 12 - 14 дней больные выписывались из стационара.

У всех больных получен непосредственно хороший косметический и функциональный результаты использования эндопротезов. Восстанавливались движения нижней челюсти, открывание рта, окклюзионные взаимоотношения. При динамическом наблюдении достигнуты результаты лечения устойчивые у всех больных. Осложнения развились только у 2 человек и проявились в виде образования лигатурных свищей.

Таким образом, можно констатировать, что задачи, стоящие перед хирургами при лечении представленных в выделенных нами трех группах больных можно с успехом выполнить, используя эндопротезы мыщелковых отростков. Ближайшие и отдаленные результаты убеждают в правомочности данного метода лечения, тем более, что это обеспечивает уменьшение травматичности оперативного вмешательства и имеет преимущества в подборе, стерилизации и доступности используемых имплантатов.

выводы

1. Для замещения дефекта суставного отдела мыщелкового отростка, самого отростка и ветви нижней челюсти могут использоваться два типа эндопротезов : первый вариант представляет собой анатомическую копию мыщелкового отростка и шейки переходящей в перфорированную пластину, предназначенную для фиксации с помощью винтов через тверстия к ветви челюсти. Второй вариант - анатомическая копия головки и шейки отростка переходящая в приспособление для фиксации к титановой конструкции, используемой для замещения дефекта костной ткани ветви, угла и тела нижней челюсти.

2. Использование эндопротезов мыщелкового отростка возможно проведена резекция челюсти с экзартикуляцией, или же планируется ее у трех групп больных : у больных с деструктивными изменениями в области мыщелкового отростка ветви, угла и тела нижней челюсти, которым или ранее проведение, но нет условий для одномоментной костной пластики дефекта ( 1 группа ). В этих случаях используется второй вариант зндопротеза.

Вторую группу больных пациентов, которым показано использование эндопротезов, составляют больные с анкилозами ВНЧС, третью - нелеченные или неправильно леченные люксационные переломы мыщелкового отростка.

Во второй и третьей группах более целесообразно использовать первый вариант эндопротеза мыщелкового отростка.

3. Использование эндопротезов мыщелковых отростков позволяет с минимальной травмой провести операцию, и в ближайшие сроки восстановить трудоспособность больных

4. Ближайшие и отдаленные результаты использования эндопротезов мыщелковых отростков у выделенных нами трех групп больных позволяют говорить о сохранении после операции формы лица, устранении деформации нижней челюсти, нормализации окклюзионных взаимоотношений и сохранении или восстановлении объема движений нижней челюсти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенной работы считаем возможным предложить следующие практические рекомендации :

1. У больных, которым планируется проведение резекции нижней челюсти с экзартикуляцией по поводу основного заболевания, и нет условий для проведения одномоментной костной пластики, с целью сохранения формы лица, окклюзионных взаимоотношений и функции нижней челюсти рекомендуем проводить восполнение дефекта кости эндопротезом мыщелкового отростка ( второй вариант ) в сочетании с титановой конструкцией, подбираемой индивидуально и используемой для устранения дефекта ветви, угла и тела нижней челюсти.

2. У больных с костными анкилозами ВНЧС использовать эндопротезы мыщелкового отростка ( первый вариант ), которые легко фиксируются к ветви челюсти и позволяют восстановить объем движений нижней челюсти.

3. У больных с неправильно леченными люксационными переломами мыщелкового отростка методом выбора, может быть использование эндопротезов мыщелковых отростков

( первый вариант ). Оперативное вмешательство в этом случае позволяет избежать дополнительной травмы, по забору трансплантационного материала, сократить срок операции и получить хорошие функциональные и косметические результаты.

4. Разработанные два варианты эндопротезов мыщелковых отростков являются отечественными и выпускаются фирмой " Конмет " и доступны для практического здавоохранения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Проблемы эндопротезирования височно - нижнечелюстных суставов. В.А.Сёмкин, Н.А.Рабухина, Абдель Латиф Хамад Мохамед Али. // Пути развития стоматологии : итоги и переспективы. Ектеренбург, 1995, с237 - 242.

2. Болезнь Бехтера с поражением височно - нижнечелюстных суставов. В.А.Сёмкин, Н.И.Катанова, Абдель Латиф Хамад Мохамед Али. // Пути развития стоматологии : итоги

и переспективы. Ектеренбург, 1995, с234 - 237.

3. Использование ортотопических титановых конструкций для устранения дефектов нижней челюсти. А.И.Неробеев, А.С.Караян, Абдель Латиф Хамад Мохамед Али. // журнал стоматологии, том 74, № 5. Москва, 1995, с47 - с48.

4. Новые эндопротезы мыщелкового отростка отечественного производства. ВА.Сёмкин, В.М.Безруков, Абдель Латиф Хамад Мохамед Али, Н.А.Рабухина. // журнал стоматологии, том 75, № 6. Москва, 1995, с38 - с42.