Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Опухоли челюстей (клиника, диагностика, лечение)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

Кропотов Михаил Алексеевич

ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ ( КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ) / 14.04.14 - онкология /

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 1994

/

/

Работа выполнена в Онкологическом научном центре РЛМН.

научные руководители: акаденик РАИН, доктор медицинских

наук. проФесор ю. Н. Соловьев

оедушая организация московский научно- исследовательский институт онкологии ин. II. А. Герцена ИЗ России.

" часов на заседании Специализированного совета К.001.17.01. при Онкологическом научном цетре РАИН (Москва, каширское шоссе, д. 21).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Онкологическо! научного центра РАМН

Автореферат разослан 1994г.

доктор медицинских наук, профессор Е. Г. Матякин

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

В. I.Поляков

доктор медицинских наук м. г. Панин

Зашита диссертации состоится

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

В. С. ТУРУСОВ

Среди злокачественных опухолей челюстей особое место занимак неэпителиальные опухоли, источником развития которых могуг служить как костная, соединительная ткань, так и костный мозг, ткани зубного зачатка, мягкие ткани, окружающие челюстные кости. Это приводит к большому разнообразию гистологических форм неэпителиальных опухолей челюстей, а редкость данной патологии обуславливает неудовлетворительное знание врачами клинических проявлений, особенностей течения этих новообразований и возможностей различных методов диагностики и лечения неэпителиальных опухолей челюстей.

Среди опухолей челюстно-лицевой области опухоли челюстей встречаются в 22%, из них лишь 8.7% имеют злокачественный характер (ААКолесов, 1969). Редкость данного вида патологии обусловило то, что большинство работ в зар, Зеж-ной литературе г.освящепо описанию отдельных клинических наблюдений или небольших групп больных за длительный промежуток времени (Mikaelian D.O. et al., 1980; Amato R. et al., 1989; Anavi Y. et al, 1989; Kurien M. et al., 1989; Moore G.K. et al, 1989). В отечественной литературе наиболее крупные работы посвящены различным аспектам диагностики и лечения злокачественных опухолей верхней челюсти (Мельников РА,1971; Бойков В.П, 1976; Мусаев КД, 1981; Процык В.С, 1984; Воробьев Ю.И, 1988; Кисличко А.Г, 1990). Причем большинство этих работ посвящено анализу эпителиальных опухолей верхней челюсти, а саркомы являются лишь небольшой дополнительной группой наблюдений, составляя 15-20% всех злокачественных опухолей верхней челюсти.

Злокачественные опухоли нижней.челюсти различного гистогенеза составляют 25% от опухолей верхней челюсти при частоте неэпителиальных опухолей около 41% (Мельников РА., 1971). Из всех опухолей челюстей именно саркомы представляются наиболее сложной проблемой в плане диагностики, выбора метода лечения и неблагоприятного прогноза. Саркомы костей составляют 1 -4% всех злокачественных новообразований человека (Трапезников H.H. и др, 1983) и в 7-12% локализуются в челюстях.

Редкость сарком челюстей, разнообразная олонтогенная патология, развитие различных доброкачественных опухолей, клинически не всегда отличимых от

_>локачественных неэпителиальиых опухолей челюстей, частые воспалительные процессы и преобладание эпителиальных опухолей в этой области дезориентируют как самого больного, так и врача, что является причиной ошибок в диагностике на догоспитальном этапе у этой группы больных, назначения неадекватных лечсоных процедур у 30-70% пациентов (Финкельштерн ИР. и др.6 1980; Fu Y.S. et al, 1974,1975; Batsakis J.B. et al, 1980; Russ JJE. et a!, 1980; Clark KX. et al, 1983, Goepfert H. et al, 1990). При этом около 60% больных на момент госпитализации имеют ;.;сст;;о ps.cnpccrpa::c::::y:o ферму заболевания (Rnrvifiw.B Ю.И.. 1972; Мусаев КДП 1981; Процык B.C., 1984).

Несмотря на сходство гистологических проявлений злокачественных неэпителиальных опухолей челюстей и других костей скелета клиническое течение их различно, что требует особого подхода к вопросам диагностики и лечения (Clark J.L. et al, 1983; Raymond A JC. et al, 1987; Parades J. et al, 1988; Lanigan P.T. et al, 1989).

В современной литературе недостаточно определены возможности различных методов диагностики: рентгенотомографии, рентгеновской компьютерной томографии, цитологического и гистологического исследований в оценке распространенности сарком челюстей и установлении точного диагноза, а также при дифференциальной диагностике с доброкачественными опухолями челюстей и неопухолевой патологией (Медвинский М.М, 1972; Бойков В.П, 1976; Смирянская Т.В, 1981; Сдвижков А.М, 1983,1989; Рахимов КМ, 1984; Parsons С. et al, 1979; Agarwal Р.К. et al, 1983; Eddelston В. et al, 1983; Mendelson D.B. et al, 1983; Ramzy I, 1985; Layfield LJ. et al, 1987; Lee Y.Y. et al, 1988).

Основным методом лечения неэпителиальных злокачественных опухолей челюстей остается оперативное удаление опухоли в пределах здоровых тканей, что является необходимым фактором благоприятного прогноза (Штиль АЛ, 1983; Емельянов АА, 1990; Vener J. et al, 1984; Taconis W.K. et al 1986). Но анатомические особенности данной области, распространенность опухоли не всегда позволяют выполш гь радикальную операцию и поэтому требуются дополнительные методы местного воздействия. Несмотря на предложенные различные методики комбинированного и комплексного лечения единого мнения по этому вопросу нет.

не выработаны показания к назначению того или иного дополнительного лечебного воздействия (Воробьев Ю.И„ 1972; Кицманкж ЗД. и др„ 1984; Процык В.С., 1984; Кисличко А.Г, 1990; 1Б. « аЦ 1980; Greager 1А. аЦ 1985; СоерГеп Н. е1 а1, 1990).

Отдаленные результаты лечения бо ьных со злокачественными неэпителиальными опухолями челюстей остаются неудовлетворительными и показатели 5-летней выживаемости колеблются по разным авторам от 66% до 0% (Процык В.С„ 1984; Рахимов К.М, 1984; Емельянов АА, 1990; МеиЛапск Н.Я. е1 аЦ 1977; Уепег }. ег аЦ 1984; АМи1-Капш РЖ е1 а1, 1985; ЬероШге Е е! а1, 1986; \Veber ЯЗ. е! а), 1986; Магауаша Б. е! а1„ 1988).

Вследствие небольшого колличества клинических наблюдений недостаточно определены особенности рецидивирования, лимфогенного и гематогенного метастазирования, факторы прогноза при злокачественных неэпителиальных опухолях челюстей.

Таким образом, целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинического течения этих новообразований, оценка диагностических и лечебных методов, выработка дифференциально-диагностических критериев по отношению к различным доброкачественным опухолям и опухолеподобным заболеваниям челюстей, определение оптимального плана комплексного обследования больных.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ клинических проявлений первичных и рецидивных опухолей верхней и нижней челюсти в зависимости от исходной локализации и морфологического строения.

2. Изучить особенности распространения опухолей по тем же критериям, закономерности рецидивирования и метастазирования.

3. Определить возможности и диагностическую ценность различных методов обследования, выработать оптимальный комплекс обследования в зависимости от локализации и распространенности опухоли.

4. Провести юНшико-рентгенологические сопоставления.

5. Определить возможности цитологичесмкого метода исследования путем сравнения с данными гистологического исследования биопсийного материала.

6. Определить показания к существующим методам лечения больных с опухолями верхней и нижней челюстей, выработать целесообразную тактику лечения с учетом распространенности, локализации и морфологического варианта новообразования.

7. Определить длительность безрецидивного периода и оценить' непосредственные и отдаленные результаты лечения.

8. Изучить факторы прогноза.

Научная новизна

1. Впервые на основании большого числа клинических наблюдений (149 случаев) проведен анализ клинико-биологических параметров сарком верхней и нижней челюстей, определены факторы прогноза.

2. Выявлены биологические закономерности сарком верхней и нижней челюстей, которые характеризуются преимущественно местным распространением при редкости лимфо-гематогенного метастазирования.

3. Проведено сопоставление возможностей цитологического исследования пунктата и гистологического исследования биопсийного материала при морфологической верификации опухоли.

4. Определена диагностическая ценность компьютерной томографии в отношении неэпителиальных злокачественных опухолей челюстей при установлении распространенности опухолевого процесса и возможности уточнения его природы, показана высокая точность комплексного метода диагностики опухолей челюстей.

5. Определены дифференциально-диагностические критерии злокачественных и доброкачественных опухолей челюстей.

Пракп. 1еская ценность.

1. Представлены данные об особенностях клинических проявлений неэпите-лнальных опухолей челюстей.

-52. Разработаны показания к применению различных специальных методов исследования в диагностике опухолей челюстей: рентгенотомографии, компьютерной томографии, аспирационной и инцизионнэй биопсии.

3. Благодаря проведенному анализу наблюдений определены достоверные факторы, влияющие на клиническое тече-ие и прогноз при злокачественных неэпителиальных опухолях челюстей, определены факторы, влияющие на частоту рецидивирования опухолей челюстей и пятилетнюю выживаемость больных.

4. Разработан новый способ оперативного доступа к подвисочной ямке для удаления опухолей челюстей, распространяющихся в вышеуказанную область.

Апробация работы.

Диссертация апробирована 28 декабря 1993 года на совместной конференции отделений опухолей верхних дыхательных и пищеварительных путей, опухолей головы и шеи, опухолей опорно-двигательного аппарата, лаборатории патологической анатомии опухолей человека с презектурой, лаборатории цитологии, рентгенодиагностического отделения, кафедры онкологии ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы (1в зарубежной печати), сделано 2 доклада на хирурга ческой секции общества стоматологов г. Москвы и Московской области, подана заявка на авторское свидетельство Н 4943818.

Объем и структура работы.

В диссертации 206 страниц, содержание изложено на 189 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы. 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Работа иллюстрирована 2 диаграммами, 2 рисунками, 46 таблицами, 43 фотографиями, 12 графиками. Указатель литературы размешан на 19 страницах и вк..ючает 72 отечественных и 129 иностранных источника.

Солержание работы.

1. Общая характеристика собственных клинических наблюдений.

Исследованию подвергли 149 больных с морфологически подтвержденным диагнозом злокачественной неэпителиальной опухоли челюсти и 54 доброкачественной опухоли, находившимися на лечении в ОНЦ РАМН с 1956 по 1992 годы. Таким образом, общее число больных, исследуемых в нашей работе, составляет ZUJ человека, из кошрых 43 »шСлшиСпИя (21.S%) ссстагллгт собственный кл"""««--кий материал.

Согласно международной гистологической классификации опухолей все злокачественные неэпитслиальные опухоли челюстей разделены на 3 группы: костные, мягкотканлые и одонтогенные. При этом самой большой и широко представленной является группа костных опухолей 118 наблюдений (79.2%), 20 наблюдений (13.4%) в группе мягкоткаииых сарком, а самой малочисленной является группа одонтогенных опухолей 11 наблюдений (7.0%). Среди костных опухолей наиболее часто встречаются остеогенная саркома 33 наблюдения (22.1%) и хондросаркома 32 (21.5%), составляя вместе около половины всех сарком челюстей 43.6%. Среди мягкоткаииых сарком чаще встречалась рабдомиосаркома 11 наблюдений (7.0%).

Таблица 1

Распределение больных злокачественными неэпителиальными опухолями челюстей согласно гистогенетической классификации.

Гистологическая форма опухоли Всего Локализации

иерхния чслюсть нижняя чслюсть

Костные опухали 118 65 53

Мягкоткапные опухали 20 13 7

Одонтогенные опухоли 11 8 3

ИТОГО: Ы1) 86 <в

Опухоль чаще локализовалась в области верхней челюсти в 57.7 %. При этом саркома Юинга исключительно локализовалась в области нижней челюсти в 3-х случаях, а нейрогенная саркома и лейомиосаркома в области верхней челюсти по 6 наблюдений, ЗФГ значительно чаще поражала верхнюю челюсть-в 78.5% случаев.

Доброкачественные поражения чел стей согласно международной гистологической классификации разделены на 2 подгруппы: костные ( 18 наблюдений) и одонтогенные (15 наблюдений), а в отдельную группу выделены опухолеподобные заболевания (13) и кисты различной природы (8). Амелобластома 10 наблюдений (18.5%) и гигантоклеточная опухоль 8 наблюдений (14.8%) являются наиболее часто встречаемыми доброкачественными новообразованиями челюстей. Верхняя , челюсть при доброкачественных опухолях поражается чаще в 61.1%, особенно при фиброме, гигантоклеточной опухоли, фиброзной дисплазии, тогда как при амелоб-ластоме наблюдается преимущественное поражение нижней челюсти в 70%.

Таблица 2.

Распределение больных с доброкачественными опухолями челюстей и опухоле подобны ми заболеваниями согласно гистогенетической классификации.

Гистологическая форма опухоли Вссга Локализация

Верхняя челюсть нижняя челюсть

/. Костные опухоли 18 12 6

2. Одонтогенные опухоли 15 7 8

.?, Опухолаюдобпыс заболевания 13 9 4

4. Кисты 8 5 3 1

ИТОГО: 54 33 21

Средний возраст больных составил 35.8 лет. в 75.9% опухоли челюстей поражают лиц трудоспособного возраста от 20 до 60 лет. Особенно часто заболевают больные 3 десятилетия жизни!27.0% пр.* ЗНОЧ и 29.6% при рокачественных опухолях. Средний возраст больных различен при отдельных видах опухоли: от

-8153 лет при саркоме Юинга и 23 лет при синовиальной саркоме до 45.6 лет при злокачественной фиброзной гистиоцитоме и 45.0 лет при лейомиосаркоме.

Среди больных со злокачественными неэпителиальными опухолями челюстей (31ЮЧ) и доброкачесгвеннымих опухолями отмечается незначительное преобладание мужчин:б1.1% и 593% соответственно. Но при мягкотканных саркомах и при амелобластоме мужчины составляют большинство 80%.

Первичную локализацию новообразования мы определяли согласно клини-ко-рентгенологическим данным и операционным находкам.В области верхней чслюстп лс^'ал^зац::™ сг.уг.сл:: г 36% яглялся ал^еоляр.чый отросток,

в 27% передне-нижний отдел и в 18% задне-верхний. В области нижней челюсти тело и ветвь поражаются опухолевым процессом в 73 наблюдениях (86.9%). В 29 случаях при рецидивных или распространенных опухолях (14.2%) невозможно было определить первичную локализацию опухоли.

Оценку местного распространения опухоли мы проводили по объему поражения самой челюсти п смежных анатомических областей. При этом наибольшее значение для определения тактики лечения, объема оперативного вмешательства, прогноза имеет распространенность опухоли на окружающие органы н ткани. Опухоли верхней челюсти 81 случае ((>8.1%) имели распространение за пределы органа. Из этих случаев в 23% зафиксировано поражение орбиты, в 32% рас пространение а полость носа и на клетки решетчатой кости, в 21% в область подвисочной и крылонебной ямки, в 18% в мягкие ткани щеки, околоуш-ио-жевательную область, скулопую кость. В 6% случаев при распространенных опухолях альвеолярного отростка отмечено поражение другой верхней челюсти. Местнораспррстраненные опухоли верхней челюсти в 12 случаях (15%) поражали 2 анатомические области, а в 23 случаях (28%) более 2-х областей.

Опухоли нижней челюсти в 48 случаях(57.1%)имели распространение за пределы челюсти. При этом наиболее часто поражалась с..ухолевым процессом •околоушно-жевательная область-в 50%, ткани дна полости рта в 27% и в 23%— подвисочн. л ямка. Опухоли нижней челюсти с распространением на окружающие ткани в 13 случаях (27%) поражали 2 анатомические области за пределами органа и только в 3-х случаях (6%) зафиксировано поражение более 2-х областей. Необхо-

димо отметить значительно меньшую распространенность доброкачественных опухолей челюстей с поражением соседних областей (лишь р 26%), обусловленную характером экспансивного роста со смещением и истончением костных стенок, но без их деструкции.

Анализ жалоб больных и данные клинического осмотра данзт основание считать, что опухоли челюстей не имеют патогномоничных симптомов, кроме ' того, гистогенез опухоли не оказывает влияния на особенности клинических проявлений. Все это затрудняет проведение дифференциальной диагностики при опухолях челюстей. Опухоль являлась самым частым клиническим проявлением новообразований челюстей в 163 наблюдений, из них в 119 как первый симптс ' заболевания. Другими часто встречающимися первыми жалобами больных являлись: зубная боль (30 случаев), длительное заживление лунки после экстракции зуба (18 случаев), онемение кожи (13). А экзофтальм, боль в челюсти, тризм обычно выявляются позднее, при дальнейшем росте опухоли и распространении ее и* окружающие челюсть органы и ткани ( су.\::.:арно в.121 случае как поздний симптом и только в 26 как ранний).

Необходимо отметить, что появление у больного быстрорастущей опухоли в области верхней или нижней челюсти, особенно в сочетании с болевыми ощущениями в этой области или парестезией кожи, а также зубной болью или патологической подвижностью зубов является показанием к'самому тщательному обследованию пациента.

Стоматолог является первым врачом, к кому обращаются больные (в 55.7%). 84.4% больных с ЗНОЧ и 58.4% больных с доброкачественными поражениями

обращались к врачу в течение первых 3-х месяцев с момента появления персых »

признаков заболевания. При этом 502% больным в связи с ошибочной диагностикой проводилось неправильное лечение в виде противовоспалительного, физиотерапевтического лечения (в 24%), экстракции зубов (в 28%), нерадлкалы.ого удаления опухоли (46%), что стимулировало дальнейший рост новообразования и удлиняло время до назначения больному адекватного противоопухолевого ле' ния. Таким образом, у 32.6% больных с ЗНОЧ и у 42.1% с доброкачественными опухолями челюстей сроки обследования составили более 4-х месяцев.

-302. Специальные методы диагностики опухолей челюстей. Решающа значение для установления природы новообразования и его распространенности имеют методы лучевой и морфологической диагностики. При опухолях челюстей лишь в 21.8% на основании рентгенологической картины можно было установить точный диагноз с указанием гистологической формы опухоли, в то время как в 14.4% заключение было ошибочным. Это связано с тем, что только остеогенная саркома и хо^дросаркома имеют характерные рентгенологические проявления, что дает возможность в 33.8% при этих опухолях правильно ■ установить гистологическую форму опухоли.

Таблица 3.

Заключение рентгенологического исследования в зависимости от гистологической формы опухоли.

Гистологическая форма опухоли Количество исследований Рентгенологическое заключение

. точный диагноз саркома злокачественная опухоль опухоль ошибка

Костеоб-разукнцие . 37 11 8 7 6 5

Хрящеоб-разующие 31 12 10 6 - 3

Другие злокачественные опухоли 70 3 15 31 15 6

Всего 138 (92.6%) 26 (18.8%) 33 (24.0%) 44 (31.9%) 21 (15.2%) 14 (10.1%)

Доброкачественные 50 (92.6%) 15 (30.0%) - - • 22 (44.0%) 13 (26.0%)

Итого 188 41 33 44 43 27 I

% 92.6 21.8 175 23.4 219 14.4

Относительно высокий показатель точной рентгенологической диагностики при доброкачественных поражениях 30% обусловлен наличием характерных рентгенологических признаков при амелобластоме и других одонтогенных опухолях, гигантоклеточной опухоли и кистозных поражениях челюстей.

Случаи гипердиапюстики сарком челюстей (в 26%) обусловлены тем, что доброкачественные опухоли больших размеров вызывали смещение истонченных костных стенок, а на отдельных участках и нарушение их, на основании чего рентгенологически не всегда с уверенностью можно было исключить злокачественную трансформацию опухоли.

Информативность рентгеновского исследования связана также с локалнзг лей опухоли. При опухолях нижней челюсти точный диагноз установлен в 29.7% случаев, а при опухолях верхней челюсти в 16.6 %. Это различие связано с более сложным анатомическим строением верхней челюсти, наличием тонких костных стенок и воздушных полостей, а губчатой костной ткани только в области алы о-.лярнога отростка. Поэтому самое частое рентгенологическое заключение при саркомах верхней челюсти-наличие злокачественной опухоли без указания ее гистогенеза (в 30.7%).

Таблица 4.

Заключение рентгенологического исследования в зависимости от локализации опухоли в области верхней или нижней челюсти.

1 Локализация опухоли Количество исследопа- Ш11'| * Рентгенологическое заключение

точный диагноз саркому апока-чсстисн-ная опухоль опухоль ошибка

1 Верхняя 1 челюсть 114 19 14 35 32 14 |

Ъ 95.8 16.6 113 30.7 28.0 12.4

1111ЖШ1Н челюсть 74 22 19 9 11 13 1

1 * ш- ■ УЛ 25.7 12.2 14.М 17.5 |

Для точной оценки распространенности опухоли как б пределах кости челюсти, так и поражения окружающих органов и мягких тканей применяется рентгеновская компьютерная томография (РКТ). Преимуа1.ества РКТ особенно проявляются при наличии мягкотканного опухолевого компонента и определении распространенности в орбиту, полость черепа, клетки решетчатого лабиринта, крылонебную и подвисочную ямки.

Таблица 5.

Характер заключений по данным биопсии при разных гистологических формах опухоли.

Гистологическая форма опухоли Количество исследований Гистологическое .аключснис 1

точный диагноз саркома злокачественная опухоль описательный ответ ошибка [

Злокачественные опухоли 122 74 . 27 3 И 7

% 81.9 60.7 ' 22.1 2.5 9.0 5.7

Доброкачественные опухоли 31 19 * 7 5

% 57.4 61.2 - - 22.6 16.2

Итого 153 93 27 3 18 12

% ISA 60.8 Щ га 11.8 7 Я

Более информативна РКТ в выявлении даже рграниченной деструкции нижнеглазничной стенки, носовой кости, верхней стенки орбиты и костей основания черепа.

На основани. проведенных нами сопоставлений рентгенотомографин и компьютерной томографии можно сделать вывод, что информативность рентгенографии при первичных костных саркомах нижней челюсти, внутрикостно расположенных доброкачественных опухолях сопоставима с данными, получаемыми при РКТ. Тогда как при локализации опухоли в области верхней челюсти информ<1тив-

ность РКТ превосходит таковую стандартного рентгенологи 1еского исследования.' Исключение составляют лишь опухоли, первичной локализацией которых является альвеолярный отросток или твердое небо, когда рентгенография может дать дополнительную информацию относительно деструктивных изменений этого отдела верхней челюсти, а также о состоянии зубов.

При мягкотканных и паростальной саркомах, а также рецидивных опухолях возможности РКТ исследования также выше, так как при стандартной рентгенографии отражакл ся изменения в кости, возникшие в результате давления, либо краевого разрушения опухолью, а РКТ кроме того позволяет визуализировать саму опухоль, оценить ее структуру и точную распространенность.

Заключительным этапом диагностики является гистологическое исследование биосийного материала либо цитологическое исследование пунктата. Точный диагноз при злокачественных и доброкачественных опухолях челюстей установлен гистологическим исследованием в 60.8%, который затем был подтвержден при исследовании послеоперационного материала. Неэпителиальная природа злокачественной опухоли определена в 22%.

Таблица 6.

Заключение цитологического исследования при различных гистологических формах опухолей челюстей.

Гистологическая форма опухоли Количество исследований Цитологическое заключение

Точный диагноз Саркома Злокачественная оиу- Х0Л1. Описательный отпет Ошн- ' Сочное заключение

Злокачесгиеннме 60 21 2К 5 6 -

*!с 35.0 46.7 8.3 1(1.0 -

Доброкачественные 17 ' И - - 5 1

% 64.7 - - 29.4 5.4

11'ого 77 32 23 5 11 1 !

<7с 41.6 36.4 05 11.3 11 !

Учитывая простоту тощсоигольной пункции, отстуствие осложнений, хорошую переносимость больными, возможность повторных исследований эта манипуляция является предпочтительной при опухолях челюстей. Информативность цитологического исследования ниже гистологического и составляет 42.0% (35% для злокачественных опухолей и 65% для доброкачественных). При злокачественных опухолях в 47% правильно указывается неэпителиальная природа новообразования. Кроме того, помимо установления гистогенеза опухоли, цитологическое исследование позволяет проводить дифференциальный диагноз с неопухолевой патологией, высока чувствительность этого метода в определении злокачественности процесса.

Для исключения диагностических ошибок необходимо сопоставлять данные цитологического исследования с клинико-рентгенологическими данными. При их расхождении, в том числе, если цитолог указывает лишь ■злокачественность процесса, или в заключении приводится дифференциальный ряд опухолей, инципионная биопсия с последующим гистологическим исследованием позволяет разрешить этот вопрос. Если же и после гистологического исследования диагноз остается неустановленным, либо неуточненным, необходимо проводить междисциплинарный диагноз.

3. Лечение опухолей челюстей.

Основным видом лечения ЗНОЧ остается хирургическое вмешательство ( в 78.5% наблюдений), которое проводилось в самостоятельном (56.4%), либо комбинированном плане (22.1%). Большинство гистологических форм ЗНОЧ являются резистентными к лучевому и лекарственному противоопухолевому лечению — полная регрессия первичной опухоли достигнута лишь в 143% наблюдений, тогда как отсутствие динамики или прогрессирование отмечалось в 71.4% наблюдений. Поэтому консервативная противоопухолевая терапия применялась либо при отдельных высокочувствительных гистологических формах опухолей челюстей (костномозговые саркомы,неклассифицированные и недифференцированные саркомы), либо с паллиативными целями в 16.1% случаев. Симптоматическое печение проведено 5.4% больным

Лишь в случае полной регресии опухоли на фоне прог -димого лечения можно говорить о благоприятном прогнозе, так как из 9 наблюдений с полной регрессией опухоли в 6 больные наблюдаются без признаков рецидива и метастазов в сроки от 4-х до 8-ми лет.

Основным критерием радикальности проведенного оперативного вмешательства является отсутствие клеток опухоли по линии резекции. В противном случае даже при проведении в послеоперационном периоде противоопухолевого леченил развивается рецидив, приводящий больного к гибели. В нашей исследовании таких наблюдений было 8, и во всех случаях больные погибли.

Объем оперативного вмешательства определяется прежде всего степенью распространенности опухолевого процесса, а также гистологическим типом опухоли.

При злокачественных опухолях верхней челюсти минимальная по объему операция - резекция альвеолярного отростка выполнена только у 2-х больных (2.9%), при доброкачественных опухолях несколько чаще - 6 больным (18.2%). Тогда как в отношении комбинированных резекций наблюдается обратная зависимость - 50 больным (72.8%) данное вмешательство произведено по поводу злокачественной опухоли и лишь 5 (15.1%) по поводу доброкачественной.

Это связано не столько с размерами злокачественных опухолей челюстей, а с их инфильтративным характером роста с поражением окружающих тканей, тогда как в случае доброкачественных новообразований имеет место лишь смещение и истончение костных стенок челюсти без их деструкции, что и позволяет выполнять более щадящие, менее травматичные оперативные вмешательства.

Следует подчеркнул,, что операция типа гайморотомии с удалением новообразования была выполнена только при доброкачественных опухолях у 10 пациентов (303%). При подозрении на злокачественную природу опухоли такой вариант вмешательства приемлем только для выполнения биопсии новообразования с целью уточнения его гистологической природы.

Таблица 7.

Виды операций при опухолях верхней челюсти

Виды операции' Злокачественные опухоли Доброкачественные опухоли

Абс.число. % Абс.число. %

' Резекция верхней челюсти 17 • 24.3 12 3<>.4

| Резекция альвеолярного от|Х)С1ка 2 2.9 6 18.2

1 Комбинированная резекция 50 72Я 5 15.1

Гаиморошмия, удаление опухоли - - 10 30.3

Нсего 70 100 33 ПК) I

При злокачественных опухолях нижней челюсти половинная резекция нижней челюсти является самым частым видом оперативного вмешательства и выполнена у 26 больных (542%), тогда как операции меньшего объема в виде резекции альвеолярного отростка нижней челюсти с сохранением ее непрерывности выполнены лишь в 2-х случаях (4.1%) при экзофитной форме роста опухоли, исходящей из альвеолярного отростка, а операции большего объема в виде субто тальной резекции нижней челюсти при значительном местном распространении опухоли - в 6 случаях (12.5%).

При ограниченных опухолях тела нижней челюсти в 14 случаях (29.2%) выполнялась операция меньшего'объема, чем половинная резекция нижней челюсти - резекция различной величины фрагментов челюс.и. Нами проанализированы отдаленные результаты таких операций.

У 9 из 14 больных (64%) в сроки от 2 до 36 месяцев после лечения отмечено развитие рецидива, несмотря на то, что опухоль имела сравнительно небольшую распространенность. Эти данные свидетельствуют о недостаточности данного объема оперативного вмешательства вследствие возможного'распространения опухоли по костно-мочгаво.му пространству нижней челюсти, на что указывают

отдельные авторы (174,190) или по нижнечелюстному каналу, что и служит причиной рецидива.

При доброкачественных опухолях нижней челюсти в 58.8% применялись операции меньшего объема, чем половинная резекция челюсти с сохранением непрерывности ее в 412% случаев. Комбинированные резекции при злокачественных опухолях верхней и нижней челюсти выполнялись в 72.8% и 813% соответственно, тогда как при доброкачественных опухолях комбинированные резекции выполняются значительно реже - в 15.1% при верхнечелюстной локализации и в 29.4% при поражении нижней челюсти.

Таблица. 8.

Виды операций при опухолях нижней челюсти.

Виды операций Злокачественные опухоли Доброкачественные опухоли

Абс.число % Абс.число %

Половинная резекция 26 54.2 7 41.2

Резекция фрагмента 14 29.2 3 17.6

Резекция альвеолярного отростка 2 4.1 7 41.2

Субтотальная резекция 6 12.5 - -

Всего 48 100 17 100

Из них комбинированные резекции 39 813 5 29.4

4. Рецидивирование и метастазирование злокачественных неэпителиальных опухолей челюстей.

Рецидивы являются основной причиной неудовлетворительных результатов лечения ЗНОЧ. В нашем исследовании у 54 больных (462%) после хирургического лечения возникли рецидивы (в 36 случаях при опухолях верхней челюсти (51.4%) и в 18 (383%) при опухолях нижней челюсти). При верхнечелюстной локализации опухоли рецидивы чаще локализовались в области нижнего " эпичной стенки

(31%), а таю» а области клеток решетчатого лабиринта и полости носа (20%), при опухолях нижней челюсти в области подвисочной ямки (44%)

На частоту появления рецидива оказывало влияние как гистологическая форма опухоли, так и распространенность опухолевого процесса. Наиболее часто рецидивировали лейомиосаркома(80.0%)и злокачественная фиброзная гистиоцитом а (69.2 %).Тогд а как при нейрофибросаркоме рецидивы наблюдались редко (20.0%)

Таблица 9.

4<«си>;а опухолей челюстей в зависимости от их распространенности

Распространненость опухоли Верхняя челюсть Нижняя челюсть

Абс. число % Абс. число % |

Локализованные в границах челюсти 8 40.0 2 16.7

Поражение одной области 16 . 533 10 45.5

Поражение двух областей 6 66.6 6 60.0

Подавляющее число рецидивов реализовывалось в течение 1-го года после проведенного лечения(в 79.6%),а при лейомиосаркоме и рабдомиосаркоме в течение полугода.-После хирургического лечения доброкачественных опухолей челюстей рецидивы выявлены только в 4-х случаях (7.4%); из них в 3-х при амелобластоме нижней челюсти и в 1-ом при гигантоклеточной опухоли верхней челюсти.

При локализованных опухолях, не выходящих за границы челюсти,рецидивы наблюдаются значительно реже, чем при опухолях, поражающих окружающие челюсть ткани. Так, если при внутри костных опухолях нижней челюсти, при отсутствии признаков деструкции кортикальной пластинки челюсти и распространенности на прилегающие мягкие ткани рецидивы наблюдались в 16.7% случаев, то при распространении опухоли на околоушно-жевательную область, либо ткани дна полости рта в 45.5 %, а при поражении 2-х анатомических областей рецидивы развивались в 60.0%.

Та же закономерность отмечена для опухолей верхней челюсти : 40.0% рецидивов при локализован' . IX опухолях, в 53% случаев рецидивы развивались при распространении опухоли на одну анатомическую область и в 66.6% при поражении одновременно 2-х и более областей за пределами верхней челюсти.

Таблица 10.

Сроки реализации рецидива злокачественных неэпителиальных опухолей челюстей в зависимости от их гистогенеза.

Гистологическая форма опухоли Всего больных Опери-рова-но Сроки реализации рецидива ( в мес.) Количество рецидивов %

1-1 «-6 7-12 13-18 19-24 25-36 Солее 36

Остеоген-ная саркома 33 31 9 4 1 1 - " 1 16 516

Хондросар-кома 32 . 27 2 3 2 2 2 2 13 48.1

Плазмоци-тома 2 2 • 1 - - - 1 50 0

ЗФГ 14 13 2 2 4 - - - 9 69.2

Нейрогсн-мая саркома 6 5 1 - - - - - 1 20.0

Рабдомио-саркома 10 8 3 1 - - - • 4 50.0

ЛсПомно-саркома 6 5 2 2 - - - 4 80.0

Синовиальная саркома 3 3 - - 1 1 - 2 666

Злок. одо-нто1х:нш.1е опухоли 11 8 3 - 1 - - 4 50.0

Оста П.НЫС ЗЛОК. опухоли 32 15 - * - " - " * -

Ш(ги N9 117 22 12 9 4 3 1 1 54 46 2

% 1(10 78.5 40.7 22.2 16.7 7.4 56 56 18

Важной особенностью ЗНОЧ является частота и харакир отдаленного и регионарного метастазирования. В отличие от сарком других костей скелета

гематогенные метастазы при ЗНОЧ встречаются редко-в 12.1%, в 88.8% развиваются в течение 1.5 лет после проведенного лечения. Обычно поражаются легкие-в 66.6%. Гематогенные метастазы чаще встречаются кри остеогенной саркоме (182%) и мягкотканных саркомах (151)%), а при остальных саркомах в единичных наблюдениях.

Регионарные лимфогенные метастазы при ЗНОЧ в отличие от эпителиальных опухолей чедюстно-лицевой области также редки (10.1%). Обычно наблюда-

¡три могглткянных саркомах (30.0%), костномозговых и неклассифицированных саркомах (28.6%). Регионарные метастазы в 933% развиваются в течение первого года после лечения.

5. Факторы, оказывающие влияние на выживаемость больных со злокачественными неэпителиальными опухолями челюстей.

Статистически достоверно более высокая выживаемость наблюдается у больных 2 и 5 десятилетия жизни (58% и 56% соотвестаенно). Тогда как среди больных 60 лет и старше отмечаются наиболее низкие показатели выживаемости 25% и 10%.

По нашим данным гистологическая форма ЗНОЧ и локализация опухоли не оказывает статистически достоверного влияния на 5-летнюю выживаемость: для костных и мягкотканных и одонтогенных сарком она составляет соответственно 45.6%, 42.0% и 32.7%. При локализации новообразования в области верхней челюсти 5-летняя выживаемость составляет 41.1%, а при нижнечелюстной 48.4%. Также не отмечено различий в' выживаемости в зависимости от локализации опухоли в челюсти.

При отсутствии поражения окружающих органов и тканей за пределами челюстей 5-летняя выживаемость при опухолях верхней челюсти составляет х 55.7%, при опухолях нижней челюсти 642%. Тогда как в случае значительного местного распространения новообразования с поражением одной или более двух анатомических областей за пределами верхней челюсти составляет 37% и 27% соответственно. А при распространенных опухолях нижней челюсти с поражением

1 или 2-х анатомических областей 5-летняя выживаемость составляет 49% и 25% соотвественно.

Из 117 больных, которым проведено хирургическое лечение, 5-летняя выживаемость составляет 49%. При применении лекарственного, либо лучевого лечения с паллиативными целями ни один больной не пережил 2-х летнего срока наблюдения. Отмечены высокие показатели 5 -летней выживаемости при применении химиолучевого лечения (50.4%), которое проводилось больным с высокочувствительными к лучевому и лекарственному лечению формами новообразований.

Появление ;>ецидива опухоли после хирургического лечения является прогностически неблагоприятным для больного, но не фатальным, так как при выполнении хирургического вмешательства по поводу рецидивной опухоли у \1 больных 5-летняя выживаемость составила 48.0%, а при проведении консервативного противоопухолевого лечения тоже группе из 17 больных лишь 15% больных пережили 5-летний срок наблюдения.

Выводы,

1. Злокачественные неэпителиальные опухоли челюстей характери- зуются своеобразным клиническим течением, отличающимся от неэгштелиальных злокачественных опухолей других костей скелета редким гематогенным метастази-рованием (12.1%) и частым рецидивированием (46.2%). От злокачественных эпителиальных опухолей челюстей их отличает редкий процент лимфогенного метастазирования (10.1%).

2. Информативность рентгенологического метода при данных опу- холях составляет 21.8% ( 29.7% для нижнечелюстной и 16.6% для верхнечелюстной локализации опухоли), цитологического метода - 42.0%, а гистологического исследования биопсийного материала - 60.8%.

3. Рецидивы при локализации опухоли в области верхней челюсти появились у 51.4% больных, в области нижней челюсти у 383%. Наибо- лее часто рецидивировали лейомиосаркома (80%) и злокачественная фиброзная гистиоцитома (69.2%). В 92.6% рецидивы реализовались в течение первых 2-х лет после лечения. Хирургическое лечение рециди- вов позволянт добиться 48.0% 5-л^ лей выжипаемости.

" и" Рисунок 3

Выживаемость при ЗНОЧ в зависимости от методов лечения опухолей челюстей

ь—-—<

ч\ V •

\ ¿д........... \\

N 1

. N

\-ч.| * ч

[ ч >

V \

\

\ \ ч.

6 12 24 36 48 60 84 хирург.+юмб^И^ консер-ное(13)

симпт-ое{8) химиолуч-ое(1 ])

84

Рисунок 4

Выживаемость при ЗНОЧ в зависимости от методов лечения рецидива

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

0 1 6 12 24 36 48 60 84 84

хирургичесхое(17) -»- консер«ативное(17) снмлтомат-кое(20)

"" Рисунок 1

Выживаемость при ЗНОЧ в зависимости от распространенности опухоли верхней челюсти

Рисунок 2

Выживаемость при ЗНОЧ в зависимости от распространенности опухоли нижней челюсти

100' 90

.......1 1

К ......."1 } I

NN 1 1

\ ______ ..........1 ц—т—

1 «, !

! !

1 ! ' Х -*

,-------------^............... ,-------------Ла

1 1 !

1 -\-1--

0 1 6 12 24 36

нет распростр-ти(4б) 1 о<5ласть(32)

48 60 84 ■»" 2 о<5ласти(13)

-244. Регионарные лимфогенные метастазы в 933% развиваются в те- чение 1-го года и чаще при мягкотканных саркомах (30.0%), а также - неклассифицированных и костномозговых саркомах (28.6%).

5. Гематогенные метастазы в 88.8% развиваются в течение 18 ме- сяцев после операции; в 66.6% на фоне рецидива и с преимущественным поражением легких (66.6%). Чаще метастазируют остеогенная саркома (182%) и мягкотканные саркомы (15.0%).

6. Хирургический метод в самостияцушним или KOmS;;;;;:pcsa::::c:.: глгли является ведущим в лечении ЗНОЧ (78.5%). 5-летняя выживае- мость при его испльзовании составляет 49.5%.Объективный положи- тельный эффект при применении консервативного противоопухолевого лечения составил 28.6%. Химиолучевое лечение отдельных высокочувствительных опухолей позволяет достичь 50.4% 5-летней выживаемости.

7. Статистически достоверное влияние на выживаемость оказывают следующие факторы: возраст больных, время обращения и сроки обсле- дования больного, распространенность первичной опухоли, метод лече- ния и появление рецидива и метастазов после лечения.

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Рентгенотомография и компьютерная томография в диагностике опухолей челюстей. Тезисы межреспубликанской конференции: "Новые методы лучевой диагностики в онкологии", Томск, 1992, стр.56-57 (с соавторами).

2. Остеогенная саркома костей верхней и нижней челюстей. (Клиника, диагностика, лечение). Вестник онкологического научного центра, 1993, N 2, стр. 37-44 (с соавторами).

3. Особенности лечения сарком челюстей. Материалы конференции, посвяг щенной 110-летию со дня рождения члена-корр. АМН А.И.Евдокимова. Москва. 1993, стр.87-89.

4. The peculiartities of the clinical character, composite diagnostics and treatment of the malignant nonepitelial tumors of the jaws. The firsl congress of Baltic Association for maxillofacial and plastic surgery. Jurmala, Latvia. 1993, p. 62.