Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Совершенствование методов диагностики начальных форм кариеса

На правах рукописи

АММАЕВ Мурад Гаджимаммаевич

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ НАЧАЛЬНЫХ ФОРМ КАРИЕСА (КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.14 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ 2 з СЕН 2015

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар-2015 005562446

005562446

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Мелехов Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

Ломиашвили Лариса Михайловна, доктор медицинских наук, доцент, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России), кафедра терапевтической стоматологии, заведующая кафедрой;

Мамедова Лима Аббасовна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского), факультет усовершенствования врачей, кафедра стоматологии, заведующая кафедрой.

Ведущая организация:

государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова).

Защита состоится_2015 г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д 208.038.02 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. (861) 262-73-75).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на официальном сайте ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России http://www.ksma.ru.

Автореферат разослан «_»_2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д208.038.02,

доктор медицинских наук, доцент

Лапина Наталья Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

По данным большинства отечественных авторов распространенность кариеса зубов среди взрослого населения России достигает 95-100% (Ю.М. Максимовский, 2008; Е.В. Боровский, 2006; Э.М. Кузьмина, 2007). Эта патология, сопровождающаяся нарушением целостности тканей зубов, приносит ощутимый ущерб эстетическому и функциональному состоянию зубо-челюстной системы. Прогрессирующее поражение твердых тканей зуба приводит к возникновению осложнений кариеса, нередко становится причиной болевого синдрома и потере зубов (Т. Е. Бойченко, М.С. Llena-Puy 2000).

Принятие своевременных и экономически эффективных профилактических мер, возможно только при раннем выявлении начальных форм кариеса (М. Fontana; A. Martínez-Mier; A. Ferreira-Zandoná, 2009). При этом диагностика поражения на уровне сформированной кариозной полости не является проблематичной для практикующих стоматологов (N.B. Pitts; J.W. Stamm, 2004).

Известно несколько способов диагностики начальных форм кариеса (Е.В. Боровский; В.К. Леонтьев, 2001). Так, для целей витального окрашивания обычно используют растворы анилиновых красителей. Этот метод не требует больших затрат времени, что позволяет широко использовать его в стоматологической практике, но он мало информативен для скрытых поверхностей (A. Hall; J.M. Girkin, 2004). Отмечено, что некоторые красители обладают флуоресценцией, которая является одной из их характерных физических свойств и используется для диагностических целей в некоторых областях биологии и медицины.

Новыми и перспективными являются оптические методы диагностики. Наибольшее распространение среди них получили: QLF (коротковолновая флуоресценция), DIFOTI (цифро вая фиброоптическая транслюминация), IR (лазерная флуоресценция). Известно, что твёрдые ткани зубов обладают такими свойствами как: светопроводимость и флуоресценция, которые изменяются при наличии кариозного поражения. Принцип диагностики данными методами основан на регистрации этих изменений под действием индуцирующего света. Данные методы требуют наличия специальных приборов, и эффективны не во всех клинических ситуациях (И.К. Луцкая, 2006; G. Allais, 2007; A. Ferreira-Zandoná, 2009).

Оптимизация диагностики начальных форм кариеса предполагает использование методик, обладающих рядом свойств: неинвазивностью, высокой чувствительностью и специфичностью для видимых и скрытых поверхностей, минимальной затратой времени, минимизацией использования сложных и дорогостоящих приборов.

Для исключения погрешностей в диагностике необходима, как правило, комбинация методов (С. С. Лобко, 2005). В связи с чем наиболее целесообразно сочетание витального окрашивания и люминесцентного метода, при котором диагностическое значение имеет флуоресценция красителя в поляризованном свете, соответствующего спектру излучения, например, стандартной лампы для полимеризации композитов.

В современной литературе отсутствуют сообщения о возможности использования флуоресценции красителей для оптической диагностики начального кариеса. Нет данных о возможности использования поляризованного света, соответствующего спектру стандартной полимеризационной лампы, для диагностики начального кариеса.

Таким образом, актуальность раннего выявления начальных форм кариеса, а также возможность контроля эффективности проводимого лечения с помощью флуоресцентного контрастирования послужили основанием для проведения настоящего научного исследования.

Цель исследования - усовершенствование способа диагностики начальных форм кариеса методом флуоресцентного контрастирования.

Задачи исследования:

1. Изучить данные спектрофотометрии зубов, пораженных начальным кариесом и определить органический краситель, обладающий оптимальной флуоресцентной контрастностью на границе эмаль/кариес зуба in vitro.

2. Определить возможность использования стандартных стоматологических полимеризационных ламп в качестве источника индуцирующего света для диагностики начального кариеса с помощью флуоресцентного контрастирования in vitro.

3. Разработать оптимальную методику применения флуоресцентного контрастирования для диагностики начального кариеса в клинике.

4. Определить эффективность флуоресцентного контрастирования для диагностики и выявления рецидива начальных форм кариеса после лечения микроинвазивным методом с применением материала «Icon» (DMG, Германия).

5. Провести сравнительную оценку клинической эффективности флуоресцентного контрастирования с лазерно-флуоресцентным методом и витальным окрашиванием для диагностики начального кариеса.

Научная новизна полученных результатов:

1. Дано клиническое и морфологическое обоснование применения флуоресцентного контрастирования для диагностики начального кариеса.

2. Предложена оптимальная методика применения флуоресцентного контрастирования для диагностики начального кариеса.

3. Дана сравнительная оценка клинической эффективности флуоресцентного контрастирования с лазерно-флуоресцентным методом и витальным окрашиванием для диагностики начального кариеса.

На разработанный метод диагностики начального кариеса с помощью флуоресцентного контрастирования получен патент на изобретение Российской Федерации № 2538614 - «Способ диагностики начального кариеса зубов».

Практическое значение полученных результатов.

В результате исследования стоматологам предложен усовершенствованный способ диагностики начального кариеса, в том числе и для выявления его рецидива.

Определена сравнительная эффективность диагностики начального кариеса с помощью флуоресцентного контрастирования в сравнении с витальным окрашиванием и лазерно-флуоресцентным методами.

Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Нанесение на диагностируемый участок твердых тканей зубов 1 % водного раствора родамина С, при воздействии светом стоматологической полимеризационной лампы, улучшает визуализацию начального кариозного поражения.

2. Способ флуоресцентного контрастирования позволяет повысить эффективность первичной диагностики начального кариеса и контролировать состояние твердых тканей зубов при динамическом наблюдении.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (г. Краснодар, 2012), Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр ГБОУ ВПО КубГМУ

5

Минздрава России (г. Краснодар, 2013), Всероссийской молодежной научно-практической конференции «Новые материалы и технологии: состояние вопроса и перспективы развития» (г. Саратов, 2014), итоговой региональной научно-практической конференции «Молодежные научно-инновационные проекты Краснодарского края» (г. Краснодар, 2013), «Дискуссионный клуб», кафедры стоматологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (г. Краснодар, 2014), а также на совместном заседании профильных кафедр стоматологического факультета ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России (г. Краснодар, 2015).

Внедрение результатов исследования.

Полученные знания в результате диссертационного исследования используются в учебном процессе на лекциях и практических занятиях, при обучении студентов, интернов, аспирантов, врачей стоматологических факультетов.

Материалы диссертации внедрены в лечебно-профилактическую работу в ГБУЗ «Краевая клиническая стоматологическая поликлиника» Министерства здравоохранения Краснодарского края (г. Краснодар), в МБУЗ «Стоматологическая поликлиниках» 1» (г. Краснодар), в МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» (г. Краснодар), в МБУЗ «Стоматологическая поликлиника» (г. Ростов-на-Дону), в МБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 2» (г. Новочеркасск).

Публикации работы.

По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 4 в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации и 1 патент.

Личный вклад автора в исследование.

Автором самостоятельно был проведен подробный обзор современных отечественных и зарубежных литературных источников. Разработаны методические и методологические основы диссертации, дизайн и алгоритм исследования.

Диссертант принимал непосредственное участие в лабораторной части научного исследования. Самостоятельно провел клиническое исследование, курировал больных в течение всего времени наблюдения. Полученные результаты оригинального исследования зафиксированы в амбулаторных картах пациентов и формализованных историях болезни. Автором проведены

статистический анализ и обработка результатов, которые представлены в виде таблиц, графиков и фотографий. На основании полученных данных сравнительной эффективности флуоресцентного контрастирования с витальным окрашиванием 1 % водным раствором метиленового синего и лазерно-флуоресцентным методом сформулированы выводы и практические рекомендации. Степень личного участия диссертанта в лабораторной части исследования составляет 80 %, в клинической части - 100 %.

Объем и структура диссертации.

Работа выполнена на 123 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, в которой описываются материалы и методы исследования, главы лабораторного исследования, главы клинического исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка проработанной литературы. Список проработанной научной литературы включает 202 источника, из которых 150 работ отечественных и 52 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 58 рисунками. По материалам работы составлено 5 основных выводов, и 3 практические рекомендации. Диссертационное исследование выполнено на кафедре стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы лабораторной части исследования. Лабораторная часть исследования проводилась на кафедре общей, неорганической химии и информационно-вычислительных технологий в химии КубГУ. Первая часть исследования проводилась на водных растворах красителей (эозин, гематоксилин, метиленовый синий, родамин С, фуксин основной), взятых в одинаковых концентрациях (0,01 %), объёмом по 5 мл. Предварительно, была определена пропускающая способность света защитного экрана стоматологической поли-меризационной лампы, так через него будет производиться наблюдение. Затем РК, часто используемые в медицинских целях, были подготовлены для спек-трофотометрического, спектрофлуориметрического и спектроскопического исследования.

Спектры поглощения света защитным экраном и водными растворами красителей были записаны на спектрофотометре «Hitachi U-3900» (Япония), а спектры возбуждения и флуоресценции записывали на спектрофлуориметре «Флюорат-02-Панорама» (Люмекс, Россия).

7

Для проведения лабораторного спектроскопического исследования использовались свежеудаленные зубы, с момента удаления которых прошло не более 2 часов, у лиц обоего пола, подписавших добровольное информированное согласие. Количество таких зубов с начальным кариесом составило 25 шт. Удаление проводилось по медицинским показаниям, у пациентов преимущественно без соматической патологии в возрасте от 16 до 35 лет. Спектры флуоресценции твердых тканей зубов, с начальным кариесом, и нанесенными красителями до и после проведения инфильтрации кариеса материалом «Icon» (DMG, Германия), записывали на спектрометре «SPEX RAMALOG» (SPEX, США).

Подбор оптимальной концентрации родамина С проводился на твердых тканях зубов, так же с помощью спектроскопии после нанесения различных

разведений: 0,01 %, 0,1 %, 1 %, 10 %.

Материалы и методы микроскопического исследования. Микроскопическое исследование проводили для определения эффективности стабилизации твердых тканей зубов, в центре нанотехнологий КубГУ, на растровом электронном микроскопе с автоэмиссионным катодом JEOL JSM-6700F (Tokyo Boeki, Япония), при увеличении от *25 до хЗОООО с разрешением от 1 до 100 мкм (1 кВ). Для исследования использовались 15 зубов с начальным кариесом, удаленных по медицинским показаниям, у пациентов в возрасте от 16 до 35 лет. Затем проводили инфильтрацию материалом «Icon» по методике рекомендованной компанией производителем. После чего зубы раскалывали через место инфильтрации и подвергали морфологическому исследованию, результате которого оценивалась величина кариозного поражения, глубина проникновения инфильтранта и, наличие, величина дефектов заполнения.

Материалы и методы клинического исследования. В клиническом исследовании участвовали лица обоего пола, подписавшие добровольное информированное согласие. Диагностику, лечение и динамическое наблюдение проводили с начальным кариесом в количестве 100 клинических случаев у 36 пациентов, проходивших лечение в терапевтическом отделении стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России г. Краснодара. У всех пациентов в возрасте от 16 до 35 лет, участвовавших в диссертационном исследовании, не было выраженной соматической патологии.

В клинике обследование пациентов проводилось с использованием общеклинических методов. Субъективная часть состояла из жалоб и анамнеза, объективная - из осмотра, зондирования, перкуссии, пальпации. Данные об уровне гигиены полости рта определяли по индексу Грина - Вермильона, а с помощью индекса КПУ оценивали уровень интенсивности кариеса у каждого пациента.

Все пациенты были разделены на 3 группы. В первой группе диагностика проводилась в 25 случаях начального кариеса у пациентов с помощью витального окрашивания 1 % водным раствором метиленового синего. Во второй группе диагностика проводилась в 25 случаях начального кариеса у пациентов с помощью ЛФ метода диагностики - «О1аепос1епъ> (КаУо, Германия). В третей группе диагностика проводилась с помощью ФК 1% водным раствором родамина С в 50 случаях начального кариеса у пациентов.

Диагностику начального кариеса с помощью 1 % водного раствора метиленового синего проводили по методике предложенной Е.В. Боровским и П.А. Леусом (1972). Окрашенный участок свидетельствовал о наличии кариозного поражения в диагностируемом участке (рис. 1. А).

Рис. 1 (А, Б). Диагностика начального кариеса с помощью дополнительных методов.

А - витальное окрашивание 1% водным раствором метиленового синего. Б - лазерно-флуоресцентный метод диагностики начального кариеса «01а^ос!епЬ> (КаУо)

Интенсивность окрашивания (кариозного поражения) определяли по десятипольной шкале А.П. Аксамит (1974) (рис. 2), а площадь - с помощью миллиметровой сетки, наложенной на участок поражения.

Рис. 2. Десятипольная шкала А.П. Аксамит (1974)

Метод ЛФ диагностики начального кариеса с помощью «Diagnodent» проводили после индивидуальной настройки прибора на, предварительно, очищенной интактной поверхности. В процессе диагностики учитывались максимальные показатели прибора. Положение в участке поражения фиксировали с помощью «силиконового ключа» для точного позиционирования при последующем динамическом наблюдении (рис. 1. Б).

Метод диагностики начального кариеса с помощью ФК проводился по методике разработанной автором. Зуб, подлежащий исследованию, очищали от зубных отложений с помощью щётки, вращением на малых оборотах и пасты «Clean Polisch» (Kerr, США). После изоляции зуба от слюны с помощью ватных валиков высушивали поверхность из пистолета «вода-воздух» стоматологической установки. Затем производили нанесение 1 % водного раствора Родамина С на поверхность зуба и фиксацию красителя втиранием с помощью микроаппликаторов в течение 1-3 минут. За это время краситель взаимодействует с органическими компонентами эмали, соотношение которых с неорганическими компонентами в зоне начального кариеса увеличивается. Смывание красителя проводили водой из пистолета «вода-воздух» стоматологической установки для удаления излишков красителя. Удаляли избытки влаги воздухом пистолета «вода-воздух» стоматологической установки для последующего улучшения визуализации свечения (рис. 3. А, Б).

Рис. 3. (А, Б). Диагностика начального кариеса с помощью флуоресцентного контрастирования водным 1 % раствором родамина С. Проявление с помощью света стоматологической полимеризационной лампы

Проявление окрашенного участка начального кариеса производили, воздействуя светом стоматологической полимеризационной лампы, и используя оранжевый защитный светофильтр, проводили визуальную оценку свечения. Красно-оранжевый цвет исследуемого участка, на фоне свечения интактных твердых тканей зубов свидетельствует о наличии начального кариеса.

Диагноз устанавливался согласно выявленных субъективных, объективных данных и дополнительных методов исследования, согласно классификации кариозных поражений, учитывая клиническое течение кариозного процесса. Все данные, полученные в результате обследования, были занесены в амбулаторные карты стоматологического больного и в разработанную автором формализованную историю болезни.

После постановки диагноза проводили лечение начального кариеса методом инфильтрации. Методика инфильтрации с помощью материала «Icon» использовалась во всех исследуемых группах. При диагностике начального кариеса методом ЛФ «Diagnodent» инфильтрация проводилась в день исследования, а при витальном окрашивании водным раствором метиленового синего 1% или ФК с помощью водного раствора родамина С 1 % - на следующий день.

Лечение начального кариеса во всех группах проводили с помощью инфильтрации твердых тканей зубов материалом «Icon» по методике рекомендованной компанией производителем. После лечения всем пациентам выдавали одну зубную пасту, которой они проводили двухразовую индивидуальную гигиену полости рта в течении 1,5-2 минут. В течение всего наблюдения уровень гигиены поддерживался на удовлетворительном уровне. Динамическое наблюдение за пациентами проводилось в сроки 3, 6 и 12 месяцев. В случае если размер меловидного пятна не увеличивался пациента оставляли в группе динамического наблюдения, а если увеличивался, то проводили повторное лечение и пациента исключали из группы.

Методы математической обработки и статистического анализа. Обработка полученных результатов производилась с использованием методов вариационной статистики на компьютере типа IBM с применением программ MS EXCELL v7.0, STATISTICA vlO.O для Windows. В качестве характеристик полученных выборок из данных лабораторных и клинических исследований использовали среднее, стандартное отклонение, стандартную ошибку среднего, объем выборки. Статистическую достоверность различий между тремя группами данных оценивали с помощью параметрического критерия Стьюдента (для больших выборок, п > 30 и для малых выборок, п < 30) при выбранном уровне значимости^ = 0,05 (Зайцев В.М., Лифляндскй В.Г., Маринкин И.В., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты проведенной спектроскопии водных растворов исследуемых красителей.

Идентичные концентрации растворов красителей подвергли спектроскопическому исследованию для определения их оптических свойств, таких как поглощение, возбуждение и флуоресценция. Выявлены минимальные показатели поглощения света у 0,01 % водного раствора родамина С в диапазоне 550,4 ± 1,42 нм, что говорит о возможности использования минимальных концентрации его раствора относительно других, исследуемых красителей. Максимальными значениями поглощения обладает 0,01% водный раствор метиленового синего в диапазоне 661,2 ± 1,61 нм (Р2< 0,01).

11

Исследование свойств защитного светофильтра показало наличие поглощения в диапазоне меньше 540 нм. Это говорит о том, что требуемый краситель, должен обладать флуоресценцией в диапазоне больше 540 нм, для его визуализации (рис. 4. А).

Полученные данные процессе спектрофлуориметрического исследования возбуждения свечения у 0,01 % водного раствора гематоксилина и у 0,01% водного раствора родамина С, свидетельствуют о том, что они лучше соответствуют источнику света - стоматологической полимеризационной лампе (диапазон свечения от 390 нм до 510 нм).

А1»

Abs

I»

и»

Л0]50«ЯММИ»МЧ0 щи

Рис. 4. А - спсктр поглощения защитного экрана стоматологической полимеризационной лампы. Б - спектр флуоресценции твердых тканей зубов с начальным кариесом (Abs - показатель, предустановленный в приборе)

Показатель флуоресценции был основным параметром в процессе исследования водных растворов красителей. Как показанно в таблице 1, максимальной, флуоресценцией обладает 0,01 % водный раствор родамина.

Обращают на себя внимание и минимальные значения флуоресценции, которыми обладает 0,01 % водный раствор фуксина основного.

Максимальное изменение интенсивности свечения после нанесения исследуемых водных растворов красителей твердых тканей исследуемого зуба с начальным кариесом выявлялось с помощью спектроскопии (табл. 2.).

Таблица 1

Показатели максимума флуоресценции растворов сравниваемых красителей

0,01 % водный раствор красителя Флуоресценция/ интенсивность Значение Д Р

Родамин С (X„is = 540 нм) Максимум флуоресценции 582,6 ± 2,58 нм 0,93

Интенсивность 14,44 ± 0,14 abs 0,05

Гематоксилин (^-возб= 530 им) Максимум флуоресценции 606,4 ± 5,87 нм 2,11 Л <0,01*

Интенсивность 0,12 ±0,004 abs 0,001

Метиленовый синий (^.мзб = 486нм) Максимум флуоресценции 708,6 ± 3,99 нм 1,43 />2<0,01*

Интенсивность 9,72 ± 0,24abs 0,08

Фуксин основной (^юзб = 490 нм) Максимум флуоресценции 585 ± 4,73 нм 1,7 />з<0,01*

Интенсивность 0,072 ± 0,002 abs 0,005

Эозин (^-возб= 515 нм) Максимум флуоресценции 552,2 ± 2,39 нм 0,86 Л, <0,01*

Интенсивность 5,2 ±0,196 abs 0,07

'Примечание: показатели достоверности различия показателей флуоресценции для растворов красителей в сравнении с красителем 0,01% водным раствором родамином С.

Таблица 2

Изменение флуоресценции твердых тканей зубов после нанесения исследуемых растворов красителей, выявленное в результате спектроскопии

Краситель Эффект красителя Начало, нм Д Окончание, нм Д Max, abs Д

Родамин С Поглощение 524,4 ± 4,27 1,53 564,8 ± 7,48 2,69 8,4 ± 1,41 0,5

Флуоресценция 562,2 ± 4,43 1,59 649 ±4,81 1,73 54,4 ± 7,38 2,65

Гематокси- матокси- лин Поглощение 476,6 ± 5,01 1,8 655,2 ± 4,6 1,65 8,2 ± 1,84 0,66

Флуоресценция ***

Эозин Поглощение 512 ± 2,91 1,04 560,6 ±3,12 1,12 13,2 ±4,43 1,59

Флуоресценция 572 ±2,91 1,04 600,4 ± 3,24 1,16 5,8 ± 5,26* 1,88

Фуксин основной Поглощение 468,8 ±2,39 0,86 615,8 ± 13,99 5,03 41 ± 1,96 0,70

Флуоресценция ***

Метиленовый синий Поглощение 380 нм** - 629 ± 5,2 1,87 39 ±2,11* 0,76

Флуоресценция 780 нм** - 629 ± 5,2 1,87 18,3 ± 1,21 0,43

Примечание: * - достоверное различие с показателями интенсивности флуоресценции 0,01 % водного раствора родамина С, р < 0,01; ** - начало/окончание видимого спектра света; *** - не наблюдается изменение флуоресценции твердых тканей зубов после нанесения на них водного раствора красителя.

В результате спектроскопии твердых тканей с начальным кариесом установлено, что спектр флуоресценции находится в диапазоне 350-600 нм (сине-голубой цвет), без ярко выраженного максимума (рис. 4. Б).

Отмечены максимальные показатели флуоресценции твердых тканей зубов после нанесения 0,01 % водного раствора родамина С в диапазоне: начало -562,2 ± 4,43 нм, окончание - 649 ± 4,81 нм в абсолютном значении 54,4 ± 7,38 аЬв, при некотором незначительном поглощении 8,4 ± 1,41 аЬв (рис. 5. А). Максимальные показатели поглощения выявлены у твердых тканей зубов после нанесения 0,01 % водного раствора фуксина основного и соответствуют 41 ± 1,96 аЬв, в диапазоне: начало - 468,8 ± 2,39 нм, окончание-615,8 ± 13,99 нм.

АЬк

--Л---4-- - 11______4 --Ч-- 4- — 1 -1- -1 и 4

>0 500 -4- ! ! 1 ! ! <00 «50 700 750 ,„„

аьз г__Г Г I I Г I Т

1—I—I—1---г~т

-О—ь—I—I—1—1--

-------4_.

--____

Рис. 5. А - Спектроскопия твердых тканей зубов с нанесенным 0,01 % водным

раствором родамина С (красный график) и без него (черный график). Б - Спектр флуоресценции твердых тканей зуба без нанесения и с нанесенным раствором родамина С в различных концентрациях (снизу-вверх: без красителя; 0,01 %; 0,1 %; 1 %; 10 %)

Таким образом поглощение 0,01% водного раствора родамина С соответствует зеленому цвету (максимум 530 нм), поэтому цвет флуоресценции раствора красителя будет дополнительным к зеленому цвету - красным. А излучение наблюдается в оранжевом цвете (максимум 620 нм). В итоге, учитывая красный отгенок в результате поглощения света красителем, цвет красителя должен быть красно-оранжевый.

Приготовленные водные растворы родамина С в концентрации 0,01 %, 0,1 %, 1 %, 10 % подвергли спектроскопическому исследованию. Установленно, что оптимальная концентрация раствора родамина С составляет 1%, она обеспечивает контрастное свечение красно-оранжевого оттенка на фоне твердых тканей зубов. При данной концентрации раствор обладает сбалансированными параметрами поглощения и флуоресценции.

Проведенный анализ поглощения света защитного экрана стоматологической полимеризационной лампы, спектров поглощения, возбуждения и флуоресценции водных растворов красителей: эозина, гематоксилина, родамина С, фуксина, метиленового синего показал, что водный раствор родамина С обладает флуоресценцией в свете стоматологической полимеризационной лампы, а визуализацию свечения возможно проводить с помощью защитного фильтра.

Полученные в ходе лабораторного исследования данные послужили основанием для разработки нового способа диагностики начального кариеса зубов с помощью ФК (патент № 2538614, заявка № 2013136572, приоритет изобретения 06.08.13 г. регистрации в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 21.11.2014 г.).

Способ осуществляют следующим образом. Поверхность зуба, подлежащую исследованию, очищают от зубных отложений механическим или воздушно-абразивным способом, а также с помощью флоссов для очищения аппроксимальной поверхности. Это исключает окрашивание зубного налета.

После изоляции зуба от слюны с помощью ватных валиков или коффердама, высушивают поверхность из пистолета «вода-воздух» стоматологической установки, для исключения разбавления применяемого красителя. Затем производят нанесение красителя 1 % водного раствора Родамина С на поверхность зуба и фиксацию красителя натиранием с помощью микроаппликаторов или с помощью «Pele Tim» (Voco, Германия) в течение 1-3 минут. За это время краситель взаимодействует с органическими компонентами эмали, соотношение которых с неорганическими компонентами в зоне начального кариеса увеличивается. Для удаления излишков с поверхности твердых тканей зубов проводят смывание красителя водой из пистолета «во-

да-воздух» стоматологической установки. На этом этапе наблюдают накопление флуоресцентного красителя только в области начального кариеса. Удаляют избытки влаги воздухом пистолета «вода-воздух» стоматологической установки для последующего улучшения визуализации свечения. Проявление окрашенного измененного участка твердых тканей зубов производят, воздействуя светом стоматологической полимеризационной лампы.

Результаты проведенного микроскопического исследования.

Микроскопия оценивалась по таким основным параметрам как максимальная глубина проникновения инфильтранта и максимальная величина дефектов заполнения в направлении проникновения инфильтрата, которая измерялась перпендикулярно от поверхности эмали/зуба. Контрольным исследуемым параметром был максимальный размер кариозного поражения, который визуализировался на поперечном сколе зуба.

При анализе микрофотографий для идентификации участка инфильтрации материалом «Icon» учитывалось отсутствие призматического строения поверхности эмали. Такая поверхность имела равномерную рельефность, но несколько отличающуюся от эмали темным оттенком. Место контакта инфильтранта с эмалью полигональной формы, с фестончатым контуром.

Глубина заполнения инфильтрантом оценивалась по максимальному расстоянию от поверхности до крайней точки в слое эмали (рис. 6). Полученные результаты микроскопии твердых тканей 15 зубов после инфильтрации начальным кариесом материалом «Icon» представлены в таблице 3.

Рис. 6. Микрофотография скола зуба с начальным кариесом после инфильтрации материалом «Icon». А - увеличение х 50, Б - хЗОО:

1 - инфильтрант «Icon»; 2 - поверхность скола эмали; 3 - поверхность скола дентина; 4 - поверхность зуба

По данным микроскопии глубина заполнения инфильтратом твердых тканей зубов с начальным кариесом составляла от 93 до 150 мкм (табл. 3).

Установлено среднее значение проникновения инфильтранта «Icon» в твердые ткани зубов при начальном кариесе составило 116,73 ± 11.32 мкм.

Таблица 3

Результаты микроскопии твердых тканей зубов с начальным кариесом после инфильтрации материалом «Icon»

Показатель Размеры, мкм Д

Глубина инфильтрации (основная группа измерений) 116,73 ± 11.32 5,29*

Величина дефектов заполнения (основная группа измерений) 4,34 ± 1,59 0,74*

Величина кариозного поражения (контрольная группа измерений) 121,4 ± 11.9 5,58

Примечание: *Не выявлены статистически значимые различия между контрольными и основными измерениями

Изменения по контуру инфильтранта в структуре образца говорит о не полном его проникновении. Максимальные размеры таких дефектов оценивались по направлению проникновения инфильтрата, перпендикулярно эма-лево-дентинному соединению. Наличие дефектов заполнения наблюдалось не на всем протяжении границы инфильтранта «Icon» и твердых тканей зубов с начальным кариесом, их средняя величина составила 4,34 ± 1,59 мкм.

Статистическая обработка данных, полученных в результате микроскопии сколов твердых тканей зубов после проведения инфильтрации материалом «Icon» показала, что нет достоверных различий между контрольными и основными измерениями. Однако проведенное микроскопическое исследование указывает на состояние твердых тканей зубов после инфильтрации материалом «Icon», которые характеризуются отсутствием диагностических проявлений начального кариеса. При этом величина микропространств (дефектов заполнения) и глубина проникновения инфильтрата, говорит об эффективности стабилизации твердых тканей зубов перед началом динамического наблюдения.

Результаты клинического исследования.

Варьирование показателя интенсивности кариозного процесса в 1 контрольной группе, где проводилось витальное окрашивание, отмечено в пределах от 1 до 8, при среднем показателе 4,44 ± 0,96. Выявленное среднее значение площади кариозного поражения у пациентов 1 группы составляло 4 ± 0,69 мм2. Различие показателей в этой группе по данному критерию было в пределах от 2 до 7 мм2.

С помощью ЛФ метода (2 контрольная группа), реализованного в системе «Diagnodent», определялась интенсивность кариозного поражения в

относительных единицах. Выявленные показатели в результате первичной диагностики с помощью ЛФ метода находятся в пределах от 13 до 24 ед. что соответствует деминерализации.

С помощью ФК (3 опытная группа) оценивалось наличие или отсутствие свечения в диагностируемом участке.

Сразу после лечения начального кариеса не определялось активности кариозного поражения во всех клинических случаях.

В процессе динамического наблюдения через 3 месяца при использовании витального окрашивания 1 % водного раствора метиленового синего (группа 1) не было выявлено рецидивов начального кариеса. За этот контрольный период во 2 группе, с использованием ЛФ метода, представленного в системе «Diagnodent», выявлено наличие рецидива начального кариеса в 1 случае, что составляет 4 % среди всех пациентов данной группы.

Применение ФК позволило выявить 9 (18 %) случаев рецидива начального кариеса в 3 группе через 3 месяца динамического наблюдения. Установленный показатель достоверно (Рь Р2< 0,05) выше показателей полученных в 1 контрольной группе, и результатов во 2 контрольной группе, где диагностика проводилась с помощью ЛФ, системой «Diagnodent».

Через 6 месяцев динамического наблюдения диагностика в 1 - контрольной группе выявила 1 (4 %) случая рецидива начального кариеса.

Использование ЛФ метода во 2 группе через 6 месяцев динамического наблюдения выявило 2 (8 %) случая рецидива начального кариеса, что выше показателя, полученного в 1 группе в 2 раза. Прирост кариозных поражений в данной группе с момента последнего наблюдения составил 1 (4 %) клинический случай.

Диагностика начального кариеса в 3 группе, через 6 месяцев после лечения, показала наличие рецидива в 13 (26 %) случаях, что указывает на достоверность различий с контрольными группами (Ри Р2 < 0,05). Прирост количества кариозных поражений с момента предыдущего контрольного наблюдения в этой группе составил 4 (8 %) случаев.

Через 12 месяцев в 1 контрольной группе и во 2 контрольной группе общее количество рецидивов начального кариеса составило 2 (8 %) и 3 (12 %) клинических случая соответственно. Прирост поражений за период с момента последнего динамического наблюдения в данных составил 1 (4 %) клинический случай. Через 12 месяцев в опытной группе рецидив начального кариеса был обнаружен в 16 (32 %) случаях. Полученный результат на 28 % больше, чем этот показатель в контрольной группе 1 (Р\ < 0,05), и на 20 % больше в сравнении с контрольной группой 2 (Р2< 0,05).

Общее количество рецидивов кариозных поражений в виде поверхностного и среднего кариеса составил 6 (6 %) клинических случаев среди всех пациентов, участвовавших в динамическом наблюдении.

Таким образом, как показали результаты проведенного клинического исследования, диагностика начального кариеса представляется достаточно сложной задачей, ввиду использования недостаточно чувствительных традиционно принятых методик, основанных на витальном окрашивании. Решение возникающих проблем в диагностике с помощью методик, использующих оптические свойства твердых тканей зубов, является оправданным и перспективным. Но некоторые современные оптические приборы сложны в эксплуатации и являются дорогостоящими, что несколько ограничивает их применение в повседневной стоматологической практике. Так сочетание методов, основанных на фиксации красителя в пораженном, кариозном участке и светоактивации, позволяет повысить достоверность диагностики. Учитывая тот факт, что на стоматологическом приеме широко распространен стандартный источник - стоматологическая полимеризационная лампа, это позволяет широко использовать данную методику в клинике.

ВЫВОДЫ

1. Изучение данных спектрофотометрии и спектрофлуориметрии зубов, пораженных начальным кариесом, показало, что 1 % раствор Родамина С, как обладает оптимальной флуоресцентной контрастностью, в сравнении с известными красителями, на границе эмаль/кариес зуба in vitro.

2. Стандартные стоматологические полимеризационные лампы обеспечивают необходимый и достаточный уровень индуцирующего света для диагностики начального кариеса с помощью флуоресцентного контрастирования 1 % раствором Родамина С in vitro.

3. Доказана высокая эффективность флуоресцентного контрастирования для диагностики и выявления рецидива начальных форм кариеса после лечения современным микроинвазивным методом (способ инфильтрации).

4. Клиническая эффективность диагностики начального кариеса способом флуоресцентного контрастирования 1% раствором Родамина С на 20 % (Р2 < 0,05) выше лазерно-флуоресцентного метода и на 24 % (Р, < 0,05) -витального окрашивания 1 % раствором метиленого синего;

5. Усовершенствованный способ диагностики методом флуоресцентного контрастирования позволит проводить лечение начальных форм кариеса на ранних стадиях процесса и предупредить осложнения, что в значительной сте-

19

пени повысит экономическую эффективность терапии основной стоматологической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Флуоресцентное контрастирование рекомендовано для диагностики начального кариеса в условиях массового стоматологического приёма, в виду низких экономических затрат на проведение метода.

2. Нанесение 1 % водного раствора родамина С и воздействие светом стоматологической полимеризационной лампы позволяет повысить эффективность диагностики начального кариеса на видимых и скрытых поверхностях зубов.

3. Высокая чувствительность при выявлении раннего кариозного поражения оправдывает использование метода флуоресцентного контрастирования для скрининговых обследований стоматологических пациентов.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аммаев, М.Г. Лазерно-флуоресцентный метод диагностики кариеса / М.Г. Аммаев // Сборник научных трудов «Реализация программ профилактики стоматологических заболеваний. Актуальные вопросы стоматологии». -М, 2012.-С. 64-67.

2. Аммаев, М.Г. Диагностика начального кариеса с применением флуоресцентного контрастирования / М.Г. Аммаев, Р.К. Фатгаль, C.B. Мелехов,

B.В. Таиров // Актуальные вопросы в теории и практике стоматологии (юбилейный сборник научных трудов). Кубан. гос. мед. ун-т. - Краснодар, 2013. -

C.65-69.

3. Аммаев, М.Г. Клиническое применение флуоресцентного контрастирования для диагностики начального кариеса / М.Г. Аммаев, Р.К. Фатталь, C.B. Мелехов // Медицинский алфавит. Стоматология. - 2013. - № 4. - С. 10-12.

4. Фатгаль, Р.К. Сравнительная профилактическая эффективность ре-минерализующих геля и пенки Flairesse (DMG, Германия) / Р.К. Фатталь, М.Г. Аммаев // Актуальные вопросы в теории и практике стоматологии (юбилейный сборник научных трудов). Кубан. гос. мед. ун-т. - Краснодар, 2013.-С. 304-307.

5. Аммаев, М.Г. Методика контрастной флуоресцентной диагностики кариеса / М.Г. Аммаев // Материалы 74-й студенческой научно-практической конференции. Кубан. гос. мед. ун-т. - Краснодар, 2013. - С. 232-233.

6. Фатгаль, P.K. Оценка эффективности инфильтрации начального кариеса материалом «Icón» (DMG, Германия) / Р.К. Фатгаль, М.Г. Аммаев, C.B. Мелехов // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - Краснодар, 2013. - № 2. - С. 188-193.

7. Аммаев, М.Г. Использование лазерно-флуоресцентного метода (Di-agnodent, KaVo) для динамического наблюдения за начальным кариесом и оценки результатов его лечения / М.Г. Аммаев // Новые материалы и технологии: состояние вопроса и перспективы развития (сборник материалов Всероссийской молодежной научной конференции). - Саратов, 2014. - С. 61-63.

8. *Аммаев, М.Г. Усовершенствованный способ оценки эффективности лечения начального кариеса / М.Г. Аммаев, Р.К. Фатгаль, В.В. Таиров, C.B. Мелехов // Кубанский научный медицинский вестник. - 2013. - № 6. -С. 32-34.

9. *Фатталь, Р.К. Сравнительная клиническая эффективность Методов глубокого фторирования и инфильтрации в лечении начального кариеса зубов / Р.К. Фатгаль, М.Г. Аммаев, C.B. Мелехов // Стоматология детского возраста и профилактика. - М, 2014. - № 1. - С. 22-24.

10. *Аммаев, М.Г. Оценка методов диагностики начального кариеса в зависимости от глубины поражения твердых тканей зуба // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 4. - URL : www.science-education.ru/118-14159

11. *Фатталь, Р.К. Эффективность современных микроинвазивных методов лечения начального кариеса зубов в зависимости от уровня гигиены полости рта пациента / Р.К. Фатталь, М.Г. Аммаев, C.B. Мелехов // DENTAL FORUM.-2015.-№ l.-C. 5-8.

12. Патент № 2538614 Российская Федерация, МПК А 61 К 49/00, А 61 В 6/14. Способ диагностики начального кариеса зубов / Мелехов C.B., Аммаев М.Г., Фатталь Р.К.; заявитель и патентообладатель ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, Мелехов C.B., Аммаев М.Г., Фатгаль Р.К. -№ 2013136572/20; заявл. 06.08.2013; опубл. 10.01.2015; Бюл. № 1, 8 с.

* - работа, опубликована в журнале, включенном в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степенен доктора и кандидата наук.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛФ — лазерно-флуоресцентный

ФК - флуоресцентное контрастирование

КПУ - суммарное количество зубов с кариесом, пломбированных и удаленных по поводу кариеса ЛДГ - лактатдегидрогеназа ПФЛ- пируватформатлиаза

АММАЕВ Мурад Гаджимаммаевич

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 16.07.15. Подписано в печать 16.07.15. Формат 60x84 'Лб. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Times. Усл. печ. 1,0. Заказ 1411. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Издательский Дом-Юг» 350072, г. Краснодар, ул. Московская, 2, корп. «В», оф. В-122, тел. +7(918)41-50-571 http://id-yug.com olfomenko@yandex.ru