Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторная оценка начальных форм кариозного процесса с применением светоиндуцированной флюоресценции и электрометрии

На правах рукописи

МОИСЕЕВА Наталья Сергеевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА НАЧАЛЬНЫХ ФОРМ КАРИОЗНОГО ПРОЦЕССА С ПРИМЕНЕНИЕМ СВЕТОИНДУЦИРОВАННОЙ ФЛЮОРЕСЦЕНЦИИ И ЭЛЕКТРОМЕТРИИ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 ч 2013

Воронеж-2013

005541077

005541077

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Кунин Анатолий Абрамович

Официальные оппоненты:

Шумилович Богдан Романович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра стоматологии Института дополнительного последипломного образования, заведующий кафедрой;

Журихина Ирина Алексеевна - доктор медицинских наук, ООО «СЦ «Дентика», генеральный директор.

Ведущая организация:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Защита состоится декабря 2013 г. в /Л-. ¿^часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан « /У» £>/J 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность

Одним из основных направлений в стоматологии в настоящее время является ранняя диагностика и разработка новых эффективных методов профилактики кариеса (Кузьмина Э.М., 2001; Кунин A.A., 2005).

По данным Всемирной организации здравоохранения от 80 до 90% детей с молочным прикусом, около 80% подростков на момент окончания школы имеют кариозные полости, а 95-98% взрослых имеют запломбированные зубы (Боровский Е.В., 2003; Курдяева Ю.Е., 2005; Axelsson Р., 2000; Bader J., 2001; Amaechi В.Т., 2005). Высокая распространенность этого заболевания обуславливает актуальность данного направления и создает предпосылки для дальнейшего совершенствования существующих методов профилактики и поиска более действенных способов предупреждения кариеса зубов (Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2006; Селина О.Б., 2006).

Важным аспектом диагностики и лечения кариозной болезни является установление зоны демаркации (границы) между интактной и пораженной тканями. В начале нашего столетия была определена ранняя стадия кариеса зубов - стадия пятна. С тех пор и в нашей стране и за рубежом проведены многочисленные исследования, благодаря которым накоплена обширная информация о характере изменений эмали зубов при кариесе в начальной стадии (Окушко В.Р., 2004; Боровский Е.В., 2005; Базин А.К., 2006), начиная от изменений структуры поверхности зуба и заканчивая параметрами элементарной ячейки кристаллов эмали.

Данные этих исследований свидетельствуют о том, что ведущей при начальном кариесе является деминерализация эмали. Исследования последних лет говорят о том, что начальные процессы деминерализации эмали, происходящие подповерхностно, не имеют клинических проявлений, которые можно увидеть глазом, и являются доклинической стадией развития кариозного процесса (Кунин A.A., 2007).

Проведение широкомасштабных исследований по профилактике, ранней диагностике и лечению кариеса, патогенезу его развития и прогрессированию требуют точной диагностики стадий кариозного процесса на основе новых физических подходов, а именно: электрометрии и светоиндуцированной флюоресценции (Lussi А., 2004; Angnes V., 2005; Barbería Е., 2008; Nakagawa Н., 2013).

Необходимость разработки и усовершенствования методов точной диагностики и профилактики кариеса послужили инициирующим фактором нашего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности диагностики и реминерализирующей терапии начальной стадии кариеса зуба при использовании электрометрии и светоиндуцированной флюоресценции.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных характеристик эмали зуба в норме и при кариесе.

2. Разработать эффективную методику определения кариеса зуба на доклинической и ранней клинической стадии с использованием электрометрической диагностики и светоиндуцированной флюоресценции.

3. Провести профилактику доклинических и ранних клинических стадий кариеса с учетом контроля ее результатов при помощи электрометрической диагностики и светоиндуцированной флюоресценции.

4. Провести оценку прироста интенсивности начального кариозного процесса до и после курса реминерализирующей терапии с учетом использования разработанной методики определения кариеса зуба на доклинической и ранней клинической стадии, с целью дальнейшей разработки персонифицированного подхода к предупредительному лечению и профилактике кариеса.

5. Разработать персонифицированный подход к предупредительному лечению и профилактике кариеса.

Научная новизна исследования

Сформирован и использован на практике диагностический комплекс для выявления кариеса зуба, позволяющий определять доклинические и ранние клинические изменения в эмали и способствующий профилактике кариеса.

Получены данные по изменению состава органической составляющей при диагностике начального кариеса и позволяющие решить задачу по изменению качественного состава органической составляющей межпризменных пространств эмали при начальном кариозном процессе.

Впервые использованы электрометрия и светоиндуцированная флюоресценция для доклинической диагностики кариеса.

Сформирован комплекс профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития и профилактику кариеса, учитывающий строение белковой матрицы зуба.

Практическая значимость работы

Дана комплексная клинико-лабораторная характеристика эмали зуба в норме и при начальном кариесе с учетом использования электрометрической диагностики и светоиндуцированной флюоресценции, включающая также данные анамнеза, результаты клинических и статистических методов исследования при диагностике начального кариеса зубов.

Повышена эффективность диагностики и профилактики кариеса путем выявления доклинических и ранних клинических признаков данной патологии и предупредительной профилактики с учетом строения белковой матрицы зуба.

Разработано и научно обосновано использование оценки прироста интенсивности начального кариозного процесса, с целью дальнейшей разработки персонифицированного подхода к предупредительному лечению и профилактике кариеса.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу лечебного отделения стоматологической клиники Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Центра индивидуальной профилактики кариеса стоматологической клиники Воронежской государственной медицинской академии имени H.H. Бурденко (акт внедрения от 30.08.2013), стоматологической поликлиники БУЗ ВО «Воронежская клиническая стоматологическая поликлиника №4» (акт внедрения от 30.08.2013), стоматологической поликлиники БУЗ ВО «Воронежская стоматологическая поликлиника №2» (акт внедрения от 18.07.2013), а также в учебный процесс кафедр факультетской стоматологии, поликлинической и пропедевтической стоматологии, клинической и детской стоматологии.

По результатам исследования опубликовано 22 научные работы, из них 5 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, 7 - международные публикации, поданы заявки на 2 изобретения (приоритетная справка №2013132625 от 15.07.2013 «Способ модифицированной индексной оценки резистентности твердых тканей зубов»; приоритетная справка №2013137192 от 08.08.2013 «Дифференциальная диагностика и лечение начального кариеса»).

Основные ноложения диссертации, выносимые на защиту

1. Модифицированный метод выявления кариеса зуба на доклинической и ранней клинической стадии с использованием электрометрической диагностики и светоиндуцированной флюоресценции является статистически достоверным и высокоэффективным методом диагностики начального кариеса зубов.

2. Значения электропроводности эмали зуба при начальном кариесе

статистически достоверно позволяют оценить степень кариозного поражения

эмали, а также контролировать динамику ее изменения на этапах

6

наблюдения. Параметры светоиндуцированной флюоресценции подтверждают данные электрометрии.

3. Предупредительная лечебно-профилактическая терапия препаратом, учитывающим строение белковой матрицы зуба, оказывает благоприятное воздействие на микрофлору зубного налета, в том числе и в ликвидации кариесогенной активности зубного налета, что подтверждается статистическими данными.

4. Внедрение модифицированного индекса оценки прироста интенсивности начального кариеса позволяет не только оценивать динамику изменения степени тяжести кариозного процесса во времени, но и прогнозировать его развитие с целью проведения предупредительных персонифицированных профилактических мероприятий.

5. Получена регрессионная модель, позволяющая спрогнозировать данные электропроводности эмали спустя полгода после лечебно-профилактической терапии в зависимости от факторов (предикторов).

Апробация работы Основные положения работы доложены на: V Всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанским медицинскими ВУЗами (Воронеж, 2011), III Инновационном форуме научных проектов (Воронеж, 2012); II межрегиональной научно-практической конференции «Наука — социально-значимые проекты» (Воронеж, 2012); V Всероссийской конференции молодых ученых «Комплексный подход к диагностике, лечению и профилактике в медицине» (Воронеж, 2012); XI (XII, XIII) медико-биологической конференции на английском языке (Воронеж, 2010, 2011, 2012); ЕРМА World Congress on Predictive, Preventive and Personalised Medicine (Bonn, Germany, 2011); European Symposium on predictive, preventive and personalised medicine (DPPPD) under the EPMA (Voronezh, 2012); Европейском конгрессе по предупредительной стоматологии под эгидой

ЕРМА, посвященному 55-летию стоматологического факультета ВГМА им.

7

H.H. Бурденко (Воронеж, 2012); Всероссийской конференции: «Опыт и стратегия развития волонтерских движений в медицинских и фармацевтических ВУЗах Минздравсоцразвития России» (Воронеж, 2012); выставке-конференции инновационных проектов «Достижения талантливой молодежи» (Воронеж, 2012); VI областном конкурсе Департамента образования, науки и молодежной политики Воронежской области, на лучшую научную работу среди молодых ученых высших учебных заведений (Воронеж, 2012); областной выставке достижений талантливой молодежи в художественном творчестве, научно-технической и социально-значимой деятельности «Мы молоды и талантливы» (Воронеж, 2012); ЕРМА World Congress on predictive, preventive and personalized medicine and EPMA Summit (Brussels, Belgium, 2013).

Объем и структура работы Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов исследований», Выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 208 источников, из них 145 — отечественных и 63 - иностранных. Работа иллюстрирована 28 таблицами, 22 клиническими фотографиями и рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Согласно цели и задачам исследования в Центре первичной диагностики осмотрено 1000 человек, и выявлено 332 (33,2%) пациента в возрасте от 18 до 45 лет с завершившейся минерализацией твердых тканей зубов, имеющие минимум 20 естественных зубов с сохраненной коронкой, без выраженной сопутствующей патологии, направленных в Центр индивидуальной профилактики кариеса на кафедру терапевтической стоматологии ВГМА им. H.H. Бурденко для дальнейшего обследования.

В серии клинических и клинико-лабораторных исследований были отобраны 150 (45,2%) пациентов, имеющих зубы с доклиническими и

8

ранними клиническими кариозными признаками изменения эмали. В дальнейшем мы разделили обследованный контингент на 2 равнозначные группы по 75 человек. Данные представлены в таблице 1.

Таблице 1

Распределение больных по полу и возрасту

Группа Мужчины Женщины

Возраст 18-24 25-34 35-45 18-24 25-34 35-45

I группа исследования 75 (50%) человек

Количество 15 (10%) 13 (8,7%) 4 (2,6%) 20 (13,3%) 13(8,7%) 10 (6,7%)

Итого 32 (21,3%) 43 (28,7%)

II группа (контроль) 75 (50%) человек

Количество 15 (10%) 11 (7,3%) 1 (0,7%) 36 (24%) 6 (4%) 6 (4%)

Итого 27(18%) 48 (32%)

Всего 150 человек (100%)

Методы исследования

Для изучения и получения научных данных использовался ряд клинических и клинико-лабораторных методов.

Клиническое исследование включало: сбор анамнеза, визуальное обследование твердых тканей зубов, термодиагностику, определение гигиенического состояния полости рта по методу Green J.C., Vermillion J.R., интенсивности зубного налета (Silness, Lue, 1964), нуждаемости в лечении заболеваний пародонта CPITN, комплексного периодонтального индекса КПИ (Jleyc П.А., 1988), папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса РМА (модификация Parma, 1960), клиническую макрогистохимию тканей десны по Кунину A.A., окрашивание эмали по методике Аксамит JLA. (1978), определение резистентности эмали с помощью ТЭР-теста и кариесогенности зубного налета (Hardwick J.L. и Manly Е.В., 1985).

Клинико-лабораторное исследование включало: электрометрическую диагностику с помощью аппарата «ДентЭст» фирмы ЗАО «ГеософтДент», г. Москва, светоиндуцированную флюоресценцию с помощью активатора светодиодного «LED актив 05» фирмы ООО «МЕДТОРГ+», г. Воронеж.

Для статистической обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ Statistika 8.0 фирмы Statsoft и SPSS-11 фирмы SPSS. В качестве методов многомерной статистики применяли метод множественной линейной регрессии для прогнозирования показателей электрометрии в зависимости от степени раннего кариозного изменения эмали и других клинических факторов. Использовалась описательная статистика, корреляционный и регрессионный анализ, сравнение групп параметрическими и непараметрическими критериями. При обработке статистических данных значимыми считались различия при р<0,05, полученные при множественном сравнении.

Методика профилактики доклинических и ранних клинических кариозных изменений эмали в группе исследования осуществлялась реминерализирующим препаратом «Радогель-ГАМК» производства фирмы ООО «Радуга-Р», г. Воронежа, учитывающим строение белковой матрицы зуба, а в контрольной группе стандартными профилактическими методами с использованием аппликаций 10% глюконата кальция и фторида натрия. Затем проводили оценку прироста интенсивности начального кариеса с помощью модифицированного индекса клинической оценки резистентности твердых тканей зубов (МИК ТТЗ).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты показателей светоиндуцированной флюоресценции и электрометрии в зависимости от состояния эмали представлены на рис. 1.

мкА

9 8

докппнпческпе изменения эматш

матовый очаг

белый очаг

насыщенно-белый очаг

Рис. 1. Данные показателей светоиндуцированной флюоресценции и электрометрии в зависимости от состояния эмали

В результате применения электрометрии в комплексе со светоиндуцированной флюоресценцией с диагностической целью выявилось 40 (26,7%) больных с доклиническими изменениями при отсутствии визуально определяемых изменений эмали, подтвержденные данными флюоресценции в виде прозрачно-матового очага и параметрами электрометрии 0,21-1,99 мкА.

Светоиндуцированной флюоресценцией было выявлено у 40 (26,7%) пациентов наличие матовых очагов кариозно-измененной поверхности эмали с потерей естественного блеска, подтвержденных параметрами электрометрии 2-3,99 мкА.

40 (26,7%) пациентов имело белые очаги кариозно-измененной эмали без изменения текстуры поверхности, подтверждённые флюоресценцией и данными электрометрии 4-5,99 мкА.

30 (20%) пациентов имело очаги визуально определяемой кариозно-измененной эмали насыщенно-белого цвета с шероховатостью поверхности, определяемой при зондировании, подтвержденные наличием ярко выраженного флюоресцентного свечения и показателями электрометрии 67,99 мкА.

Для подтверждения результатов исследования мы проследили динамику изменения электропроводности эмали и светоиндуцированной флюоресценции на этапах наблюдения. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика изменения показателей электрометрии и светоиндуцированной флюоресценции твердых тканей зубов на этапах наблюдения

Кол-во б-х Состояние эмали До лечения После лечения Через 6 месяцев Через 1 год

Параметры электромет рии (мкА) Р Параметры электромет рии(мкА) Б Параметры электромет рии (мкА) Р Параметры электромет рии (мкА) Р

I группа - 75 пациентов с использованием «Радогель-ГАМК»

20 доклин. измен-я 1,84±0,07 + 0,85±0,61 - 0,84±0,60 - 0,87±0,76 -

20 матовое пятно 3,74±0,11 + 2,79±0,63 + 2,89±0,57 + 2,58±0,59 +

20 белое пятно 5,73±0,14 + 4,0±0 + 4,0±0 + 4,0±0 +

15 насьпц.- белое пятно 7,77±0,1б + - - -

II группа - 75 пациентов(контроль)

20 доклин. измен-я 1,83±0,07 + 1,72±0,14 + 1,73±0,14 + 1,74±0,18 +

20 матовое пятно 3,74±0,11 + 3,46±0,39 + 3,24±0,65 + 3,1±0,76 +

20 белое пятно 5,72±0,14 + 5,4б±0,27 + 5,03±0,58 + 5,2±0,68 +

15 насьпц.- белое пятно 7,77±0,16 + 7,35±0,24 + 6,96±0,68 + 7,00±0,59 +

Из таблицы 2 следует, что после курса реминерализирующей

профилактической терапии препаратом «Радогель - ГАМК» по поводу начального кариеса отмечена положительная динамика в 100% случаев в I группе, что подтверждено результатами современных методов диагностики.

Определение электропроводности эмали на стадии доклинических кариозных изменений показало, что до проведения профилактических мероприятий в группе исследования показатель электрометрии составлял 1,84±0,07; после - 0,85±0,61; через 6 месяцев - 0,84±0,60; через 1 год -0,87±0,76. В контрольной группе значительного изменения показателей

электрометрии на этапах наблюдения не наблюдалось. Различия по данному признаку между исследуемыми группами после лечебно-профилактической терапии являются статистически значимыми (р<0,01), что позволяет говорить о высокой эффективности лечебно-профилактического препарата «Радогель-ГАМК» и учитывать данные электропроводности для оценки результатов лечебно-профилактической терапии.

Определяя электропроводность эмали на стадии матовых кариозных изменений, мы выявили положительную динамику кариозных изменений в группе исследования, так, показатель электрометрии до проведения профилактических мероприятий составлял 3,74±0,11; после — 2,79±0,63; через 6 месяцев - 2,89±0,57; через 1 год - 2,58±0,59. В контрольной группе этот показатель значительных изменений не имел. Различия по данному признаку между исследуемыми группами после лечебно-профилактической терапии являются статистически значимыми (р<0,01).

Полученные данные показывают, что на стадии белых кариозных изменений эмали в группе исследования показатель электрометрии до проведения профилактических мероприятий составлял 5,73±0,14; после -4,00±0; через 6 месяцев - 4,00±0; через 1 год - 4,00±0, в контрольной группе изменения показателя были несущественными. Различия по данному признаку между исследуемыми группами после лечебно-профилактической терапии являются статистически значимыми (р<0,01), что позволяет говорить о высокой эффективности препарата «Радогель-ГАМК».

На стадии насыщенно-белых кариозных изменений в группе

исследования до проведения профилактики показатель электрометрии

составлял 7,77±0,16, а через 1 год наблюдения в 100% случаев перешел в

более ранние стадии кариозного изменения эмали, а в контрольной группе

показатель электрометрии существенных изменений не имел. Различия по

данному признаку между исследуемыми группами после лечебно-

профилактической терапии являются статистически значимыми (р<0,01), что

говорит о высокой эффективности препарата «Радогель-ГАМК».

и

Флюоресценция твердых тканей деминерализованных участков зубов подтверждала данные электрометрии о снижении электропроводности эмали после курсового воздействия профилактическим препаратом. При воздействии зеленого света (530 нм) на участок деминерализованной эмали выявлялась зона повышенной опаковости, что подтверждалось присутствием микробной обсеменённости и продуктов распада. Снижение опаковости деминерализованных участков зуба при воздействии на него зеленого света позволило говорить об эффекте реминерализации твердых тканей зубов и восстановлении ее органической и минеральной составляющей.

Полученные данные позволили судить о важности применения данного реминерализирующего препарата при наличии ранних подповерхностных эмалевых изменений, вплоть до начального кариеса, в связи с чем следует предположить эффективность данной реминерализирующей терапии на раннем этапе развития кариеса с диагностическим подтверждением на основе электрометрии и светоиндуцированной флюоресценции.

Для комплексной оценки состояния полости рта мы оценивали уровень гигиены полости рта, определяли индекс и степень кариесогенности зубного налета. Данные индекса J.C. Green, J.R. Vermillion представлены на рис. 2.

1,07±0,06

0,8±0,06

0,8

0,4

0,2

0,93±0,04

0,93±0,04

0,5±0,02

До

0,93±0,04

I

0,5±0.02

: Группа исследования и Копт

Через 6 месяцев Через 1 год

Рис. 2. Динамика изменения индекса ИГР-У на этапах наблюдения

Нами установлено, что в результате проведения профилактических мероприятий с использованием «Радогель-ГАМК» в группе исследования среднее значение ИГР-У снизилось с 0,80±0,06 до 0,50±0,02 в сторону увеличения количества пациентов с хорошим гигиеническим состоянием полости рта (р<0,01). В контрольной группе в результате применения стандартных профилактических мероприятий достоверного снижения значения ИГР-У не наблюдалось, что соответствовало удовлетворительному гигиеническому состоянию полости рта (р>0,01).

С помощью индекса зубного налета (Silness, Lue, 1964) была оценена степень интенсивности налета и его толщина на участке шейки зуба (рис. 3).

0,4±0,06

0,35±U,05

0,45 0.4 0,35 0,3 0,25 0,2 0,15 0,1 0,05 О

I

<U5±0,05

0,35±0,05

0.3±0,05

I

0,06±0,03

I

_L _L

0,06±(Ш 0,06±0,Ü3

I I Мь _

До

Носи-

Через 6 месяце» Контрольная группа

Чере ч I год

Группа исследования

Рис. 3. Динамика изменения индекса зубного налета на этапах наблюдения

Таким образом, в результате проведенных лечебно-профилактических мероприятий в I группе исследования индекс зубного налета снизился с 0,30±0,05 до 0,06±0,03, что говорит об эффективности использования лечебно-профилактического препарата (р<0,01). Во II группе контроля достоверного снижения индекса зубного налета не наблюдалось (р>0,01).

По методике, предложенной Hardwick J.L. и Manly Е.В. (1985), определяли кариесогенность зубного налета (ЗН) на этапах наблюдения.

Результаты исследования представлены на рис. 4.

5Й

■15 40,4±2,5. 40 ¡5

20 15 10 5 О

44,13±2,58

43,87±2,55

43,87±2,5?

|,4±2,53

I

13,75±1,82

13,33±1,81

13.33±1,81

До

[¡осле

Через 6 месяцев

> Группа исследования Контрольная группа

Рис. 4. Динамика изменения кариесогенности ЗН на этапах наблюдения Из рис. 4 следует, что под воздействием лечебно-профилактической терапии кариесогенность ЗН исчезла у большинства пациентов в I группе, что подтверждалось статистическими данными: до - 40,4±2,53%, после -13,73±1,82%, через 6 месяцев - 13,33±1,81% и через 1 год - 13,33±1,81%. В контрольной группе достоверного снижения кариесогенности не наблюдалось. Различия между исследуемыми группами по данному признаку после лечения являются статистически достоверными (р<0,01).

Для оценки прироста интенсивности начального кариозного процесса до, после курса лечебно-профилактической терапии, а также через полгода и год исследования был использован модифицированный индекс клинической оценки резистентности твердых тканей зубов. Результаты отображены на рис. 5.

Данные индекса МИКТТЗ на этапах наблюдения

0,20

0,18

0,16

0,14

р

I- 0,12 ^

1 0,10 X

(и

го 0,08 з:

0,06

0,04

12 (1 - этап обследования;

0 022 - номер группы).

а Среднее

°'00 I I Среднее±Ощ. ср.

11 12 21 22 31 32 41 42 =¥= „ .

I Среднее±1,96*Ош. ср.

группа и этап наблюдения

Рис. 5. Динамика изменения индекса МИК ТТЗ на этапах наблюдения Из рис. 5 видно, что до проведения профилактических мероприятий МИК ТТЗ составлял 0,14±0,02; после - 0,03±0,01; через 6 месяцев -0,03±0,01; через 1 год - 0,03±0,01. Результаты клинических методов исследования показали достоверное снижение МИК ТТЗ после проведения профилактических мероприятий препаратом «Радогель-ГАМК» (р<0,01).

В контрольной группе до проведения стандартных профилактических мероприятий индекс МИК ТТЗ составлял 0,12±0,01; после - 0,11±0,01; через 6 месяцев - 0,12±0,01; через 1 год - 0,12±0,01. Количественные показатели индекса практически не изменились (р>0,01). Различия между исследуемыми группами по данному признаку после лечения являются статистически достоверными (р<0,01).

Сравнительный анализ результатов исследований I и II групп пациентов показал заметные изменения, происходящие после проведения лечебно-профилактической терапии. Уменьшение индекса МИК ТТЗ свидетельствует о повышении резистентности твердых тканей зубов к кариесу, что отчетливо

11 12 21 22 31 32 41 42 группа и этап наблюдения

выражено в группе исследования, в то время как в контрольной группе положительная динамика отсутствовала.

В работе был реализован прогноз изменений показаний электропроводности в зависимости от состояния эмали. Использовался метод многомерной множественной статистики - линейная регрессия. Данные иллюстрирует рис. 6.

Прогнозируемые и наблюдаемые значения Зависимая переменная, данные электрометрии через полгода

7

1 6

X ф

га 5

X

сц

3 4

о о,- '* о00 О ООО ООО О у

' о О о ^оо

-о' о ° 8 о/

О о о ООО

О „ О о ООО к> 'о<& О о ° о

о о о гз о о

о О О^-" , ' о

0 ® _ .' 6 О- о о о ° о / со о и о о осэ 0^

о о о /¿О О ^ -"О о

о / О ГУ-- о 03 о° ° о о, - со СО С£ГО ОЕООСГО о О 0 ООО о

Прогнозируемые значения | доеерит. |

Рис. 6. Прогнозирование параметров электрометрии через полгода

после лечения

Из рис. 6 следует, что полученная регрессионная модель позволяет спрогнозировать данные электропроводности эмали спустя полгода после лечебно-профилактической терапии в зависимости от факторов (предикторов), а построенная модель описывает зависимость электрометрии от других переменных на 60% (Я2=0,605).

Для достижения достоверной величины статистического прогноза значений электрометрии после лечения проводили вычисление по факторам (предикторам), включающим в себя группу, средние показатели возраста, КПИ (Леус) до лечения, окраску эмали по Аксамит до лечения, данные электрометрии до лечения и стадию кариозного изменения эмали до лечения,

которые умножались на соответствующие статистические коэффициенты.

Факторы (предикторы), влияющие на изменение показателей электрометрии эмали через 1 год после лечения, включали в себя только показатели группы, а прогноз мы рассчитывали при умножении этого значения на коэффициент 2,86, но при этом решающим фактором изменения показателей электрометрии было наличие лечебно-профилактической терапии в группе исследования.

Для подтверждения полученных результатов мы проследили динамку изменения количества пациентов на этапах наблюдения. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика изменения количества пациентов на этапах наблюдения

Состояние эмали до лечения после | черезбмес. | через год

I группа - 75 пациентов с использованием «Радогель-ГАМК»

интактная эмаль - 3 (2%) 3 (2%) 5 (3,3%)

доклинические изменения 20 (13,3%) 51 (34%) 53 (35,3%) 48 (32%)

ранние клинические изменения матовый 20(13,3%) 19(12,7%) 19 (12,7%) 21 (14%)

белый 20 (13,3%) 2 (1,3%) - 1 (0,7%)

насыщенно-белый 15 (10%) - - -

II группа - 75 пациентов(контроль)

интактная эмаль - - - -

доклинические изменения 20 (13,3%) 20(13,3%) 12 (8%) 10(6,7%)

ранние клинические изменения матовый 20 (13,3%) 21 (14%) 27(18%) 27(18%)

белый 20 (13,3%) 19(12,7%) 16(10,7%) 20(13,3%)

насыщенно-белый 15 (10%) 15 (10%) 20 (13,3%) 18(12%)

Анализ таблицы 3 говорит о прослеживающейся тенденции к уменьшению количества пациентов с ранними клиническими изменениями в сторону увеличения количества пациентов с доклиническими изменениями эмали и интактной эмалью в группе исследования, в то время как во второй (контрольной) группе положительной динамики не наблюдалось.

Анализ полученных данных показывает благоприятную динамику в результате проведения лечебно-профилактической терапии, что позволяет сделать вывод о целесообразности проведения лечебно-профилактической терапии с «Радогель-ГАМК». Результаты метода многомерной статистики линейной регрессии подтверждают полученные данные.

На основании результатов 2100 клинических исследований, констатирующих структурные изменения в тканях зуба при диагностике и профилактике кариеса, можно говорить, что при применении профилактической терапии наблюдается благоприятная динамика показателей электрометрии.

Таким образом, все вышеизложенное указывает на необходимость интегрального комплексного подхода к выявлению доклинических и ранних клинических признаков патологии вообще и кариеса в частности. Результаты наших исследований достоверно показали, что в отношении выявления начальных признаков кариеса такими методами являются светоиндуцированная флюоресценция и электрометрическая диагностика.

ВЫВОДЫ

1. На основании проведенного сравнительного анализа клинико-лабораторных характеристик эмали зуба сформированы группы пациентов с доклиническими и ранними клиническими кариозными изменениями эмали.

2. Разработана эффективная методика определения кариеса зуба на доклинической и ранней клинической стадии с использованием электрометрической диагностики и светоиндуцированной флюоресценции, которая показала статистически достоверную высокую информативность.

В результате применения электрометрии в комплексе со светоиндуцированной флюоресценцией с диагностической целью выявилось 40 (26,7%) больных с доклиническими изменениями в виде прозрачно-матового очага при отсутствии визуально определяемых изменений эмали, подтвержденные параметрами электрометрии 0,21-1,99 мкА.

3. В результате проведения лечебно-профилактической терапии

¿и

«Радогель-ГАМК» в группе исследования показатель электропроводности на стадии доклинических изменений эмали снизился с 1,84±0,07 до 0,87±0,76 через I год наблюдения, на стадии матовых кариозных изменений эмали снизился с 3,74±0,11 до 2,58±0,59 через 1 год наблюдения, на стадии насыщенно-белых кариозных изменений показатель электрометрии с 7,77±0,16 через 1 год наблюдения перешел в стадию белых и матовых кариозных изменений эмали в 100% случаев. Флюоресценция твердых тканей деминерализованных участков зубов подтверждала данные электрометрии.

4. Оценка прироста интенсивности начального кариозного процесса показала, что до проведения профилактических мероприятий индекс МИК ТТЗ в группе исследования составлял 0,14±0,02, через 1 год после лечения —

0.03±0,01. Таким образом, после проведения профилактических мероприятий препаратом «Радогель-ГАМК» наблюдалось достоверное снижение индекса МИК ТТЗ (р<0,01). В контрольной группе пациентов достоверного снижения индекса не наблюдалось (р>0,01).

5. Достижения оптимального результата профилактики возможны при персонализированном подходе к выбору методов и средств индивидуальной гигиены полости рта. По результатам наших исследований такая индивидуализация должна включать выявление персонифицированных особенностей состояния твердых тканей зуба, полученных на основании применения светоиндуцированной флюоресценции и электрометрической диагностики. Данные результаты должны служить также контролем в персонифицированной профилактике заболеваний полости рта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный метод диагностики начального кариеса на основе электрометрии и светоиндуцированной флюоресценции может быть использован для ранней диагностики кариеса и рекомендован к использованию в стоматологической практике.

2. Исходя из полученных результатов исследования, доказана статистическая значимость использования, разработанного метода модифицированной индексной оценки состояния твердых тканей зубов, позволяющая контролировать эффективноств лечебно-профилактической терапии.

3. Важным моментом является необходимость внедрения в стоматологических поликлиниках полученных результатов исследования в центрах первичной диагностики и профилактики высокоэффективных методов исследования эмали с целью прогнозирования развития кариеса и назначения персонифицированной лечебно-профилактической терапии. Именно такой подход позволит снизить заболеваемость кариесом на самых ранних этапах.

4. Полученные результаты исследования рекомендуется также включить в образовательные программы для обучения врачей-интернов, ординаторов и аспирантов, а также в учебные программы повышения квалификации врачей стоматологов-терапевтов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние модулированного светового излучения на кариесогенность зубного налета / A.A. Кунин, С .Г. Шелковникова, С.Н. Панкова, Ю.А. Ипполитов, Т.А. Попова, Н.С. Азарова // Применение лазеров в медицине и биологии (к 90-летию В .А. Грабины) : материалы XXXIV науч.-практ. конф. - Харьков, 2010. - С.27-28.

2. Изучение влияния модулированного света на кариесогенность зубного налета / Э.Г. Борисова, С.Н. Панкова, С.Г. Шелковникова, Н.С. Азарова // Журнал CATHEDRA. -2011. —№ 34. -С.31-33.

3. Ипполитов Ю.А. Лечебно-профилактические мероприятия для предотвращения кариозного процесса твердых тканей зуба / Ю.А. Ипполитов, Н.С. Азарова, И.Ю. Ипполитов // Вестник новых медицинских технологий. -2011. - Т. XVIII, № 2. - С. 184-186.

4. Роль светоиндуцированной флюоресценции и электрометрии в оценочной характеристике и реминерализирующей терапии твердых тканей зуба / Ю.А. Ипполитов, Э.Г. Борисова, С.Н. Панкова, С.Г. Шелковникова, Н.С. Моисеева // Фундаментальные исследования. - 2011. -№ 9. - С. 408-410.

5. Сравнительная оценка противокариозной терапевтической эффективности низкоиитенсивного лазерного света аппарата «Оптодан» и диодного света

аппарата «Светозар» / Э.Г. Борисова, С.Н. Панкова, С.Г. Шелковникова, Н.С. Азарова // Клиническая стоматология.-2011.- №3.-С.38-39.

6. Моисеева Н.С. Роль светоиндуцированной флюоресценции и электрометрии в оценочной характеристике и реминерализирующей терапии твердых тканей зубов / Н.С. Моисеева // Материалы V Всерос. конф. молодых ученых-медиков, организованной Воронежским, Курским и Казанским мед. вузами. - Воронеж, 2011. -С. 199-205.

7. Kunin A.A. Individual (personalized) caries prevention: 25 years of experience / A.A. Kunin, I.A. Belenova, N.S. Moiseeva // Springer EPMA-Journal (PubMed) ; The EPMA World Congress. - Bonn. - Germany, 2011. - Vol.2, Suppl.l.-P.154-155.

8. Moiseeva N.S. Influence of fluorescence and electrometry in estimated characteristic and remineralization therapy of teeth / N.S. Moiseeva // Springer EPMA-Journal (PubMed) ; The EPMA World Congress. - Bonn, Germany, 2011. - Vol. 2, Suppl. 1- P. 154-155.

9. Моисеева Н.С. Лечебно-профилактические мероприятия для предупреждения кариозного процесса твердых тканей зуба / Н.С. Моисеева // Молодежный инновационный вестник. - 2012. - Т. 1, № 1: Материалы VIII Всероссийской научной конференции, Воронеж, - С.65-66.

10. Кунин A.A. Терапевтические и предупредительные меры профилактики кариеса на доклиническом этапе его развития / A.A. Кунин, Н.С. Моисеева // Труды по итогам встречи Европейского Симпозиума по предупредительной стоматологии, 24 февр. -Воронеж, 2012. - С. 76-79.

11. Кунин A.A. Электрометрия и светоиндуцированная флюоресценция в предупредительной диагностике кариеса / A.A. Кунин, Ю.А. Ипполитов, Н.С. Моисеева // Материалы XXVIII и XXVIII Всероссийских научно-практических конференций. - Москва, 2012. - С. 152-154.

12. Nanotechnological morphochemical aspects of tooth enamel / A.A. Kunin, I.A. Belenova, O.I. Oleinik, D.A. Kunin, N.S. Moiseeva // Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal. -2012. - Vol. 14, Suppl. 8. - P. 12-15.

13. Kunin A.A. Preventive diagnosis of dental caries and periodontal disease / A.A. Kunin, I.A. Belenova, N.S. Moiseeva // Stomatologija, Baltic Dental and Maxillofacial Journal. - 2012. -Vol. 14, Suppl. 8. - P.16-18.

14. Кунин A.A. Зависимость световых характеристик твердых тканей зуба от его морфо-химической структуры / A.A. Кунин, Н.С. Моисеева, Д.А. Кунин // Вестник института стоматологии. - 2012. - № 3 (15), Юбил. вып. : Материалы стоматологического конгресса по предупредительной, профилактической и персонифицированной стоматологии под эгидой ЕРМА, посвященного 55-летию стоматологического факультета ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж, нояб. 2012 г.). -С. 6-9.

15. Кунин A.A. Лечебно-профилактические мероприятия для предотвращения кариозного процесса на начальном этапе его развития / A.A. Кунин, Ю.А. Ипполитов, Н.С. Моисеева // Вестник института стоматологии. - 2012. - № 3 (15), Юбил. вып. : Материалы стоматологического конгресса по предупредительной, профилактической и персонифицированной стоматологии под эгидой ЕРМА,

посвященного 55-летию стоматологического факультета ВГМА им. H.H. Бурденко (Воронеж, нояб. 2012 г.). - С. 20-23.

16. Кунин A.A. Физические факторы терапии в предупредительной диагностике и профилактике кариеса зубов / A.A. Кунин, Ю.А. Ипполитов, Н.С. Моисеева // Сборник материалов Всероссийской молодежной конференции в рамках фестиваля науки, 15-19 окт. - Санкт-Петербург, 2012. - С.51-53.

17. Кунин A.A. Ранняя диагностика и профилактика начального кариеса зубов / A.A. Кунин, Н.С. Моисеева // Материалы XIII медико-биологической конференции для молодых ученых на английском языке. - Воронеж, 2012. - С. 24-27.

18. Моисеева Н.С. Светоиндуцированная флуоресценция и электрометрия в ранней диагностике начального кариеса зубов / Н.С. Моисеева // Применение лазеров в медицине и биологии : материалы XXXVIII Международной науч.-пракг. конф., 3-6 окт. -Ялта, 2012. - С.46-48.

19. Ипполитов Ю.А. Ранняя диагностика и лечебно-профилактическая терапия начального кариеса зуба / Ю.А. Ипполитов, Н.С. Моисеева // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2013. — № 1. - С.34-36.

20. Моисеева Н.С. Эффективность предупредительной диагностики кариеса зубов / Н.С. Моисеева // Здоровье семьи - XXI век : материалы XVII Междунар. науч. конф., 27 апр.- 6 мая. - Португалия, 2013. - С. 213-215.

21. Predictive research methods of enamel and dentine for initial caries detection / A.A. Kunin [et al.] // Springer EPMA-Journal. - 2013. - Vol. 4, Suppl. 19.

22. Кунин A.A. Повышение эффективности диагностики и оценка прироста интенсивности начального кариозного процесса до и после курса реминерализирующей терапии / A.A. Кунин, Н.С. Моисеева // Вестник новых медицинских технологий. -2013. - Т. XX, № 2. - С. 124-128.

Подписано в печать 29.10.2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 389 . «Издательство ВГМА им.Н.Н. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10