Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Профилактика ранних форм кариеса в период прорезывания постоянных зубову детей

г Г Б О А

1 3 МАЙ

На правах рукописи

КУЗЬМИНА Ирана Николаевна

УДК 616.314-002-084-053.4/.5

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ФОРМ КАРИЕСА В ПЕРИОД ПРОРЕЗЫВАНИЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУВОВ У ДЕТЕЙ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации иа соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научный руководитель -доктор медицинских наук,профессор Г.М.Барер

Официальные оппоненты: заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук,профессор Т.Ф.Виноградова доктор медицинских наук,профессор Ю.М.Максимовскм

Ведущее учреждение - АО Стоматология

Защита состоится "21" мая 1996 года в" 'часов на заседании диссертационного Совета Д.084.08.02 при Московском медицинском стоматологическом институте (г.Москва, ул.Долгоруковская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского медицинского стоматологического института (г.Москва, ул.Вучетича, Д.9А).

Автореферат разослан "_" апреля 1996 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доцент

Н.В.Шарапш

I t

Актуальность темы.

Проблема профилактики, диагностики и лечения кариеса зубов у детей продолжает оставаться одной из самых актуальных и полностью неразрешенных задач современной медицины (Леус П.А, 1977; Леонтьев В.К, 1978; Пахомов Г.Н., 1982; Боровский Е.В., 1983; Виноградова Т.Ф., 1988; Парпалей ЕА, 1989; Эльдарушева ЗА, 1989; Silverstone L., 1988; Elderton R.J., 1990; Hicks M.J., Flaitz C.M., 1993; Thylstrup A, Fejerskov 0., W94).

В течение последних десятилетий, попрежнему, основными направлениями исследований продолжают оставаться вопросы профилактики и лечения кариеса зубов (Barmes D.E., 1977; WHO, 1987).

Опыт отдельных стран (Финляндия, Дания, Швеция и др.), убедительно показывает, что значительно снизить интенсивность кариеса у детей можно в результате внедрения в практику эффективных программ профилактики (Fejerskov О. et al., 1982; Biswas S.R., 1982; Honkala E., 1985; Sundberg H., 1986; Bille J. et al., 1986; Marthaler T., 1990).

К числу актуальных проблем, требующих своего разрешения, относится разработка и совершенствование методов профилактики ранних форм кариеса в период прорезывания постоянных зубов (Кисельникова Л.П, 1990, Thylstrup А, 1990).

Планирование индивидуальных программ профилактики стоматологических заболеваний требует дальнейшего изучения особенностей течения и развития кариеса зубов у детей и совершенствования диагностики.

Однако, сведения о степени значимости различных методов диагностики кариеса жевательной поверхности противоречивы (Grondahl H., 1986; Wenzel A et al, 1990; 1991; Lussi A, 1991; 1993; Wenzel A. and Fejerskov O., 1992; Penning С. et al., 1992 ).

С одной стороны, это обусловлено сложностью диагностики ранних форм кариеса (ЫехЛгап Е., 1993) ввиду особенностей анатомической конфигурации зуба (ТЪуЬЬ-ир А, ЕквЬ-апс! К.Я., 1995), с другой -отсутствием единых стандартизированных критериев при проведении морфологических исследований (№Ыогик в., 1985; Kidd Е.АМ., ДоузЬт-ВесЬа1 Б., 1987; СапгаШо .¡.С. е1 а1., 1989).

Особый интерес представляет изучение взаимосвязи начальных клинических проявлений кариеса со степенью деминерализации эмали и гигиеническим состоянием полости рта.

Отдавая должное программам прфилактики, ориентированным на охват широкой массы населения, следует отметить, что профилактические и лечебные мероприятия нередко планируются без учета стадий прорезывания зуба и индивидуальных особенностей гигиенического состояния полости рта ребенка. Нуждаются в разработке и уточнении методы и формы проведения профилактических мероприятий у детей разных возрастных групп; требуют изучения критические периоды в возникновении кариеса и их взаимосвязь со стадией прорезывания зуба; не определена диагностическая значимость макроскопических, стереомикроскопических, рентгенологических и гистологических признаков ранних форм кариозного поражения зубов. Поэтому, разработка на индивидуальном уровне научно обоснованных программ профилактики ранних форм кариеса в период прорезывания постоянных зубов у детей является особенно актуальным для практического здравоохранения.

Цель исследования:

Изучение особенностей возникновения и распространенности ранних форм кариеса в период прорезывания постоянных зубов у детей и разработка методов их профилактики.

I

3

Задачи исследования:

1.Изучить распространенность и интенсивность кариеса зубов у детей в возрасте 6 -14 лет.

2.Выявить возрастные группы детей с повышенным риском возникновения ранних форм кариеса.

3.Изучить особенности возникновения кариеса в зависимости от стадии и периода прорезывания зуба.

4.0пределить макроскопические, стереомикроскопические, рентгенологические и гистологические признаки ранних форм кариеса жевательной поверхности постоянных моляров.

Б.Изучить гигиеническое состояние полости рта и тканей пародонта в период прорезывания постоянных зубов.

6. Разработать и внедрить профилактические и лечебные мероприятия, направленные на снижение распространенности и интенсивности кариеса в период прорезывания постоянных зубов у детей.

Научная новизна исследования:

Настоящее исследование является одним из первых в отечественной литературе, посвященных профилактике и комплексной оценке факторов, влияющих на развитие ранних форм кариеса в период прорезывания постоянных зубов у детей.

Установлена интенсивность и распространенность ранних форм кариеса зубов у детей в зависимости от возраста.

Определена закономерность в поражении кариесом жевательной поверхности постоянных моляров и доказана зависимость интенсивности

кариозного процесса у детей от особенностей течения ранних форм кариеса.

Установлена взаимосвязь между степенью прорезывания зуба, возникновением и прогрессированием кариеса у детей со сменным и постоянным прикусом.

Определены макроскопические, стереомикроскопические, рентгенологические и гистологические диагностические признаки ранних форм кариеса.

Установлена зависимость ранних форм кариеса и воспаления десны от количества зубного налета и стадии прорезывания жевательной поверхности моляра.

Предложены методы профилактики, позволяющие стабилизировать кариес в стадии очаговой деминерализации и снизить его интенсивность в период прорезывания постоянных зубов у детей.

Обоснована необходимость создания программ профилактики ранних форм кариеса в период прорезывания постоянных зубов у детей; разработаны принципы их планирования и внедрения в практическое здравоохранение.

Практическая ценность исследования

Определены распространенность, интенсивность и особенности течения кариеса в период прорезывания постоянных зубов у детей.

Внедрены макроскопические, стереомикроскопические,

рентгенологические и гистологические методы исследования кариеса постоянных зубов у детей и определена их значимость.

Показана возможность диагностики ранних форм кариеса без применения зонда: после предварительного удаления налета и высушивания поверхности зуба.

Выявлены группы детей с "повышенным риском" возникновения ранних форм кариеса в период прорезывания постоянных зубов.

Определены особенности начальных проявлений кариеса и их прогностическое значение для развития кариеса эмали и дентина.

Разработана индивидуальная программа профилактики ранних форм кариеса в период прорезывания зубов у детей и показана ее эффективность.

Внедрение результатов исследования в практику

Комплексная программа профилактики ранних форм кариеса в период прорезывания постоянных зубов у детей разработана и внедрена в практику в Солнцевском районе г.Москвы.

Материалы диссертации используются в учебном процессе при подготовке студентов на кафедрах госпитальной терапевтической стоматологии и профилактики стоматологических заболеваний.

Основные положения, выносимые на защиту:

Кариес активно развивается в период прорезывания постоянных зубов у детей, что определяет необходимость разработки методов диагностики и проведения комплексных мер индивидуальной профилактики, направленных на снижение прироста кариеса и предупреждение его возникновения.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на: 4 Всемирном конгрессе по профилактике стоматологических заболеваний, Умеа (Швеция), сентябрь 1993;

- на совместном заседании кафедр госпитальной терапевтической стоматологии, детской терапевтической стоматологии и профилактики стоматологических заболеваний ММСИ 11 апреля 1996 г.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 4 печатных работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 181 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (4 главы), обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 23 таблицами, 51 рисунком. Указатель литературы содержит 127 отечественных и 248 иностранных источников.

Основное содержание работы

В основу работы положено комплексное клиническое стоматологическое обследование 698 детей в возрасте 6-14 лет, проведенное нами на базе детской стоматологической поликлиники, двух школ и двух детских садов Солнцевского района г.Москвы с декабря 1993 по декабрь 1995 гг.

Эпидемиологическое обследование проведено у 498 детей, отобранных методом рандомизации. Комплексная индивидуальная программа профилактики кариеса проведена у 100 детей (опытная группа) в возрасте 6 и 11 лет. Контрольную группу составили 100 детей аналогичного возраста, которые получали обычное обслуживание в районной поликлинике.

Всего проведено 2098 осмотров: из них первичных - 698, повторных -800, с проведением лечебно-профилактических процедур - 600.

Макроскосиопические, стереомикроскопические, гистологические и рентгенологические исследования проведены на 135 третьих постоянных молярах (без пломб и обширных полостей на жевательной поверхности), удаленных по ортодонтическим показаниям у 18 - 25-летних пациентов, которые не участвовали в каких-либо программах профилактики.

Макроскопические исследования (135) центральной ямки проводились под прямым освещением и без использования зонда, стереомикроскопические (135) и гистологические исследования (405) эмали и дентина - в микроскопе Zeiss SV8 под увеличением (х16). Рентгенограммы зубов выполнены на аппарате Philips Practix 90/20 (24 см дистанция, 60 kV; 0,5 с).

Для гистологического исследования изготавливались три среза зуба в щечно-язычном направлении через центральную ямку толщиной 250 мш. Измерение угла входа в фиссуру или борозду производилось с помощью поляризующего светового электронного микроскопа. Морфологическое образование поверхности с углом меньше 25° определялось как "фиссура", больше 25° - как "желобки".

Изготовлено 405 шлифов зубов. Выполнено 405 гистологических исследований и 135 измерений угла фиссур.

Результаты исследования подвергались компьютерной и статистической обработке с использованием критерия - X2, Kappa -статистики, t - критерия, коэффициентов ранговой корреляции Спирмана и сопряженности признаков Пирсона.

Кариес в период прорезывания зубов у детей имеет определенные закономерности в возникновении и прогрессировании заболевания.

Интенсивность кариеса зубов (КПУз) в 6-летнем возрасте составляла 0,15+^0,05; в 8-летнем - 0,65+ 0,10; в 10-летнем - 1,51+0,15; в 12-летнем -2,52+0,20; в 14-летнем - 3,50+0,29.

Кариес интенсивно возникает с момента прорезывания постоянных зубов сначала в виде начальных форм ("белого пятна") с последующем неуклонным прогрессированием и формированием полостей в эмали и дентине.

В возрасте 6 лет выявлены, в основном, начальные формы (1,47+0,20) и значительно реже - кариес эмали (0.07+0,03) и дентина (0,01+0,01) (табл.1).

Таблица 1.

Интенсивность кариеса постоянных зубов (КПУп) у детей.

Возраст Кариес Пломбированные поверх-II ости Удаленные □оверх-носга КПУ]

начальный и стадии образования полости в глубокий с вовлечением пульпы вторичный

эмали дентине

6 1,47+0,20 0.07+0,03 0.01+0,01 0.04+0,04 0 0.07+0,03 0 0.20+С

8 7,30+0,26 0.34+0,05 0.15+0,10 0,13+0,16 0.02+0,01 0.18+0,13 0.06+0,01 0.88+С

10 5,92+0,24 0.26+0,05 0.48+0,10 0.69+0,16 0.02+0,01 0.71+0,13 0 2.1&+0

12 7,84+0,31 0.56+0,09 1.01+0,14 0.61+0,16 0,06+0,03 1.10+0,20 0.35+0,01 3.69+0

14 9.80+0,33 0.45+0,08 1.20+0,17 1.72+0,36 0,15+0,05 1.79+0,24 0,35+0,03 5.66+0

*Примечание: в КПУп не включены показатели начального кариеса.

Период с 6 до 8 лет характеризуется резким возрастанием количества начальных форм кариеса (7,30+0,26), кариеса эмали (0,34+0,05) и дентина (0,15+0,10). К 10 годам отмечалось дальнейшее прогрессирование кариозного процесса с развитием глубоких полостей и вовлечением пульпы (0,69+0,16), возрастанием числа пломбированных зубов (0,71+0,13).

К 12 - 14 годам интенсивность кариозного процесса достигала своего максимума (3,69+0,33 и 5,66+0,57, соответственно).

Распространенность кариеса в основных возрастных группах 6 - 8 - 10 -12 - 14 лет составляла соответственно 11,1% - 37,3% - 67% - 54% - 84%, что свидетельствует о неуклонном прогрессировании заболевания в период прорезывания зубов.

Высокая распространенность кариеса сочеталась с выраженной интенсивностью. В возрасте 8 лет распространенность кариеса составила 33,7% при КПУп до 4; 3% - при КПУп от 5 до 8 и 1% - при КПУп от 9 до 12. К 14 годам 37% детей имели КПУп от 1 до 4; 20% - от 5 до 8; 18% - от 9 до 12; 6% - от 13 до 16; 2% - от 17 до 26; 1% - более 27 (рис. 1). Жевательная поверхность первых постоянных моляров к 6 годам прорезалась у 42,5% детей, к 8 годам - у 95,5%, к 10 годам - у 100%.

Интактная эмаль у детей 6 лет выявлена на 37 жевательных поверхностях (21,7%), кариес в стадии белого пятна - на 123 (72,4%), кариес эмали - на 3 (1,8%) и дентина - на 1 (0,6%) (табл.2).

К 8 годам уже 80,4% поверхностей постоянных зубов имели кариес в стадии белого пятна; 3,1% - эмали, 1,8% - кариес дентина, 1,1% - глубокий кариес, 4,2% - были пломбированы.

В 10-летнем возрасте 64,5% поверхностей имели кариес в стадии пятна, значительно возрастало количество зубов, пораженных кариесом дентина (5,7%) и были пломбироваными 12,3% поверхностей.

Рисунок N1

Распространенность кариеса постоянных зубов в зависимости от показателей интенсивности КПУп

б лет

Интенсивность кариеса (КПУп)

О •

1-4 ;

5-8 9-12 13-16 ; 17-26 ! >27

8 лет

10 лет

12 лет

. „Д 3,0% (9-12

\11,0% (5-8)

1,0% (13-16)-

8,0% (9-12)

17,0% (0)

54,0% (1-4) 20,0% (5-8)

14 лет

1,0%(>26) 2>0о/о(1у.2б)

—

37,0% (1-4)

6,0% (13-16)

В 12-летнем возрасте начальные формы кариеса выявлены на 221 поверхности (55,2%), увеличивалось число кариозных поражений эмали (3,0%), дентина (11,5%) и пломбированных поверхностей (16,2%).

Таблица 2.

Кариес жевательной поверхности первых постоянных моляров у детей.

Возраст детей иптакт-ная поверхность начальный кариес кариес эмали кариес дентина глубокий кариес вторичный кариес пломбированные пубы удаленные пубы Всего нове])-хиос-тей абс. (%)

6 37 123 3 1 0 0 6 0 170

(21.7%) (72.4%) (1.8%) (0.6%) (3.5%) (100%)

Я 34 307 12 7 4 2 16 0 382

(8.9%) (80.4%) (3.1%) (1.8%) (1.1%) (0.5%) (4.2%) (100%)

10 36 258 6 23 26 2 49 0 400

(9.0%) (64.5%) (1.5%) (5.7%) (6.5%) (0.5%) (12.3%) (100%)

12 27 221 12 46 25 2 65 2 400

(6.8%) (55.2%) (3.0%,) (11.5%) (6.3%) (0.5%) (1(1.2%) (0.5%) (100%)

14 44 192 8 26 39 6 78 7 400

(11%) (48%) (2.0%) (6.5%) (9.7%) (1.5%) (19.5%) (1.8%) (100%,)

К 14 годам максимально увеличивался прирост интенсивности за счет очагов начального кариеса, возникшего в период прорезывания зубов. Возрастало до 39 (9,7%) число глубоких поражений кариесом жевательных поверхностей (М1), пломбированных поверхностей - до 78 (19,5%), вторичного кариеса - до 6 (1,5%).

Зубной налет различной степени выраженности имелся у всех детей. Толстый слой налета выявлен в 57% у 6-летних, 81%- у 8-летних, 57% - у 12-летних и в 61% - у 14-летних детей.

В стадии неполной окклюзии первые постоянные моляры аккумулировали на своей поверхности тонкий слой налета в 54%, толстый -в 38% и не определяемый визуально - в 8%, в то время как в состоянии полной окклюзии эти показатели соответственно составили 43%, 15% и 42% (р < 0,01).

Прямая корреляционная зависимость установлена между степенью прорезывания зуба и кариесом жевательной поверхности М1 (г=0,26; р < 0,05), между количеством налета и кариесом М1 (г=0,23; р < 0,05); обратная зависимость (г= - 0,27; р < 0,05) - между степенью прорезывания зуба и количеством налета на жевательной поверхности М1.

Объяснением этому феномену следует считать возникновение неблагоприятных условий для естественного очищения от налета, ввиду отсутствия контакта с зубом-антагонистом и трудностью'доступа к зубу, находящемуся в состоянии неполной окклюзии.

Значительное количество налета на жевательной поверхности М1 и Мг и частичное прикрытие десной затрудняют в период прорезывания диагностику не только начальных, но и развившихся форм кариеса.

Контролируемая и профессиональная чистка зубов, с использованием резиновых чашечек, вращающихся щеточек, зубных нитей позволяла более тщательно удалять остатки налета и значительно улучшить диагностику очагов начального кариеса.

Ранние формы кариеса нередко не диагностируются на влажной поверхности зуба, что объясняется незначительной разницей преломления света нормальной и деминерализованной эмалью.

Изоляция зуба от слюны, высушивание и тщательное очищение его поверхности позволяют определить визуально матовость эмали, улучшить (на 12,6%) диагностику ранних форм кариеса эмали жевательной поверхности моляров.

Накопление налета в области прорезывающегося зуба сопровождается воспалением десны. Естественная травма десны и сложность очищения прорезывающегося зуба значительно затрудняют качественное удаление налета и усиливают воспаление.

В возрасте 6 лет у 41% детей наблюдалась кровоточивость десен, в основном, в боковых секстантах.

В период с 6 до 8 лет резко уменьшается количество детей, имеющих здоровый пародонт (до 17%) и увеличивается до 83% число детей с кровоточивостью десен. К 10 - 12 годам эта тенденция сохранялась. К 14 годам нарастала степень выраженности воспаления десны - у 62% детей выявлена кровоточивость ее при зондировании, у 2% - отмечена спонтанная кровоточивость, и лишь у 36% детей десна была здоровой.

Проведенные исследования показывают, что для детей является критическим период прорезывания постоянных зубов, ввиду того, что создаются благоприятные условия для накопления налета, воспаления десны, появления и прогрессирования кариеса зубов.

Макроскопические, стереомикроскопические, гистологические и рентгенологические исследования удаленных моляров позволили детализировать признаки начального кариеса зубов, усовершенствовать методы его диагностики.

Макроскопические исследования позволили выявить изменения цвета, прозрачности, анатомической конфигурации поверхности зуба.

Эмаль с нормальной прозрачностью выявлена в 23,7% наблюдений, окрашенная в желто-коричневый цвет - в 20,7% и с локальной деструкцией на матовой поверхности - в 13,3%.

Стереомикроскопические исследования дали возможность улучшить диагностику ранних форм кариеса и выявить деструкцию ткани на визуально неизмененной эмали: матовость - в 17,8%, наличие микрополости - в 15,6%, желто-коричневое окрашивание эмали - в 10,4%.

Таблица 3

Соотношение между сгереомикроскопическими и гистологическими признаками кариеса эмали выявляется после высушивания воздухом Гистологические признаки кариеса эмали Итого

Деминерализация Полость

03 Е Г о /'-Ц узкая зона 5 с; СО Е X Л С к 5 о 35 ил а г^ 1 соР"™"', ! в пределах [^В ГА от 25% до 75% И слоя эмали о: о 5 £ 1Л а 5 <ч с сц «3 о 5 Ю п достигает эма лево-дентинного ¿дд гЩ соединения 5 ь с 5 2 го 2 3 л 1§ о. 5 <и ш I гм га X ГС к о н 5 о; 5 к; ° ¡0 1 ш ^ га 0) 5 Ь шей с; га С О 5 о Юта га X Н I Ш а <и е ь О а

| кариеса эмали | Эмаль Норма нормальная анатомическая конфигурация 5 8 2 15

местная поверхностная деструкция 1 1 2

| Матовость отсутствие анатомических изменений 63 16 И и 24

эррозивная поверхность <83 1 и и и 1 8

Итого Стереомикроскопические признаки

Кариозная полость Эмаль

Матовость

в пентине в желто- коричневой эмали в матовой эмали желто-коричневая, поверхностная деструкция или микрополость одна или более микрополости поверхностные деструктивные поражения желто-коричневая, отсутствие анатомических изменений локализованные эрозии

Я) V 00 [ ? ^ * \ V 04 гЧ V 01 Э

О)

го

СЛ 1111111

ГО ¡¡ЩИ 111111 ЩЕаЁЩ [У

^ 1111 ИИ ■

СО гчэ К» 1.М.. 11ЯШ 1111

со ■

го 00

О) СЛ ■

со СЛ -о. гчэ го со о>

Поражаемость кариесом жевательной поверхности первых постоянных моляров в области центральной ямки не зависела от особенностей анатомической конфигурации зуба - наличия в этой области фиссур или желобков (критерий X2, ОД < р <0,2). Фиссуры в области центральной ямки диагностированы в 10%, "желобки" - в 90%.

Гистологические исследования структур зуба позволили определить различные стадии деминерализации эмали - от незначительной (31,1%) до выраженной (23,8%), а в 23,7% - переход кариозного процесса на дентин.

Первой реакцией на поражение эмали являлось возникновение зоны реактивной прозрачности ниже линии эмалево-дентинного соединения. Прогрессирование кариеса эмали приводит к поверхностной (11,1%) или выраженной (23,6%) деминерализации дентина.

Не было отмечено признаков деминерализации дентина, если деминерализация эмали не достигала дентино-эмалевой границы. Деминерализация дентина ограничивалась зоной контакта между эмалевым поражением и эмалево-дентинным соединением и не распространялась вдоль этой границы.

Выявлена корреляционная зависимость между

стереомикроскопическими и гистологическими проявлениями кариеса эмали (г=0,90) (табл.3). При стереомикроскопически диагностированной нормальной прозрачности эмали (код 0) (табл.3) гистологическое изучение показало отсутствие деминерализации (5 наблюдений), наличие узкой зоны деминерализации (8) или поражение до 25% слоя эмали (2).

Матовость эмали (СМ код 2) в большинстве случаев характеризуется узкой зоной ее деминерализации эмали (ГЭ код 2); эрозированная поверхность (код 3, 4) - деминерализацией до 75% слоя эмали. При наличии микрополости в эмали деминерализация обычно достигает дентино-эмалевой границы.

Особенности распространения кариеса в сочетании с большим количеством непораженной окружающей эмали дает объяснение тому факту, что рентгенографически невозможно отделить интактную поверхность от начальной деминерализации эмали. Вместе с тем, взаимосвязь между рентгенологическими и гистологическими признаками кариеса в дентине (ГД) была четкой (г =0,85). Это объясняется значительной разницей в плотности тканей эмали и дентина.

Клинические и специальные методы исследования показывают, что кариес жевательной поверхности представляет единый и неуклонно прогрессирующий процесс деструкции тканей зуба - от начальной деминерализации до образования полости и демонстрируют четкую зависимость между прогрессирующими признаками внешнего разрушения и внутренними изменениями. Проведенные исследования указывают на необходимость активного вмешательства по предупреждению и стабилизации кариеса жевательной поверхности, путем внедрения индивидуальных методов профилактики.

Профилактика кариеса у детей должна начинаться сразу после появления жевательной поверхности М1 (Мг) в полости рта и проводиться с учетом степени воспаления десны и гигиенического состояния полости рта.

В основу программы профилактики кариеса жевательной поверхности в период прорезывания постоянных зубов нами включены следующие мероприятия:

1) интенсивное обучение родителей и детей основам поддержания стоматологического здоровья;

2) соблюдение гигиены полости рта (контролируемая и профессиональная чистка зубов, применение зубных паст);

3) местное применение фторидсодержащих растворов и герметиков.

Мотивация и обучение 6-летних детей предусматривали максимальную активность родителей. У 11-летних детей проведение программы профилактики базировалось на тех же положениях, но большая ответственность за ее выполнение возлагалась на детей. Особое внимание уделялось обучению методике чистки М1 (М2). Предпочтение отдавалось индивидуальным занятиям с учетом возраста ребенка.

Выбор интервала для повторного посещения стоматолога определялся с учетом степени участия родителей в проведении чистки зубов у детей и их регулярном осмотре, стадии прорезывания и состояния жевательной поверхности первого постоянного моляра, наличия очагов активного кариеса (табл.4).

Таблица 4.

Критерии определения интервала посещения ребенком стоматолога.

Критерии Оценка в баллах

1 2

1. Участие родителей хорошее недостаточное

2. Жевательная поверхность первого постоянного моляра без кариеса или стабилизированный кариес прогрессировали! кариеса

3. Стадия прорезывания первого постоянного моляра полная частичная

4. Наличие кариеса на других зубах (без учета М1) нет Да

При сумме 8 баллов посещение стоматолога было ежемесячным, 7 -через 2 месяца, 6 - через 3, 5 - через 4, 4 балла - через 6-12 месяцев.

Программа профилактики основывалась на привитии навыков самостоятельной чистки зубов в домашних условиях, а также включала как

обязательный компонент тщательную чистку зубов с применением фторидсодержащих паст специально обученным персоналом.

Учитывая, что моляры подвергаются повышенному риску возникновения кариеса, нами была разработана специальная методика чистки жевательной поверхности зубов, когда щека отводится указательным пальцем и рабочая часть щетки располагается на жевательной поверхности Ml (М2) перпендикулярно зубному ряду. Далее, возвратно-поступательными движениями последовательно очищаются жевательные поверхности Mi (М2).

Зубные нити включены в программу как дополнительный компонент удаления налета с апроксимальных поверхностей зубов. Самостоятельному применению флоссов в домашних условиях дети обучались с И лет.

Кариесогенный потенциал налета высок в период прорезывания, что приводит к локализованной деструкции эмали жевательной поверхности зуба, если своевременно не предпринимаются профилактические мероприятия. Поэтому важной задачей является сохранение интактной жевательной поверхности постоянного моляра до достижения им состояния полной окклюзии.

Местное применение фторидсодержащих (2% NaF) препаратов в виде аппликаций является поддерживающей терапией, которая снижает скорость деминерализации в период образования нового налета.

Ежедневное использование фторидсодержащих паст с начала прорезывания зуба является эффективным методом профилактики кариеса, поскольку эта процедура сочетает контроль за удалением кариесогенного налета и поступлением фторидов в эмаль зуба.

Активное прогрессирование кариеса при неудовлетворительной гигиене полости рта делает целесообразным сочетанное применение фторидсодержащих растворов и герметизацию фиссур.

Рисунок N2

Интенсивность поражения поверхностей постоянных зубов начальным кариесом у детей в опытной и контрольной группах

4,64±0,44

8,16±0,47

3,60±0,37

4,58±0,45

опытная группа

контрольная группа

опытная группа

контрольная группа

Анализ заболеваемости кариесом у детей через год после внедрения программы профилактики показал более низкую интенсивность начального кариеса (3,60+0,37) в опытной группе, по сравнению с контрольной (4,64+0,44) (рис.2). Редукция прироста начального кариеса составила 60,8%.

В опытной группе отмечена тенденция к переходу начального кариеса в стабилизированный (0,30+0,12) и увеличение числа герметизированных фиссур (0,14+0,07) (табл.5).

Интенсивность кариеса эмали постоянных зубов в опытной группе через год (0,08+0,05) практически не отличалась от исходной (0,06+0,04) (р > 0,05), в то время, как в контрольной группе поражаемость кариесом эмали возросла в 30 раз (до 1,22+0,18) (р < 0,01).

В опытной группе кариес дентина не выявлен, тогда как в контрольной - возрос в 8 раз (0,48+0,13) (р < 0,01) и увеличилось число пломбированных поверхностей (0,24+0,11) и вторичного кариеса (0,02+0,02).

Через год показатель КПУп не изменился у детей опытной группы (0,06+0,04/0,10+0,06 ; р > 0,05) и возрос в контрольной (с 0,19+0,08 до 2,04+0,30; р < 0,01). Прирост интенсивности кариеса в этих группах соответственно составил 0,04 и 1,85.

Показатели интенсивности кариеса эмали жевательных поверхностей М1 были также выше в контрольной группе (0,70+ 0,18), чем в опытной (0,02 ±0,02) (р < 0,01).

Через год из 200 прорезавшихся М1 у детей опытной группы отсутствовал кариес дентина, при этом лишь одна поверхность (0,5%) имела кариес эмали,' 13 (6,5%) - признаки стабилизации кариеса, 4 (2%) - были покрыты герметиками. В контрольной же группе эти показатели были выше: кариес эмали выявлен на 35 поверхностях (17,5%), дентина - на 20 (10%), глубокий кариес - на 1 (0,5%), и 11 (5,5%) поверхностей М1 были пломбированы.

Таблица 5.

Интенсивность кариеса постоянных зубов (КПУп) у детей 6-7 лет и 11-12 лет в опьгшой и контрольной группах.

Возраст Кариес Пломбированная поверхность Стабилизированный кариес Герме-так Удаленная поверхность КПУп

пачаль-пый эмали девтина глубокий,с вовлечением пульпы па пломбированной поверхности вторичный 2+3+4+ 5+6+7+ 10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

опытная группа

6 2,34+0,40 0,06+0,04 0 0 0 0 0 0 0 0 0,06+0,04

7 3,60+0,37 0,08+0,05 0 0 0 0 0,02+0,02 0,30+0,12 0,14+0,07 0 0,10+0,06

р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

контрольная группа

6 1,42+0,18 0,04+0,03 0,06+0,06 0,08+0,05 0 0 0 0 0 0 0,19+0,08

7 4,64+0,44 1,22+0,18 0,48+0,13 0,02+0,02 0,24+0,11 0,02+0,02 0,06+0,03 0 0 0 2,04+0,30

р < 0,01 р<0,01 р < 0,01 р > 0,05 р < 0,01

опытная группа

11 1,52+0,23 0,42+0,10 0,86+0,16 0,38+0,13 0,60+0,19 0,04+0,03 0,08+0,05 0,56+0,13 0 0 2,38+0,31

12 4,58+0,45 0,32+0,08 0,52+0,13 0,22+0,13 1,46+0,24 0,04+0,03 0,02+0,02 2,76+0,33 0,12+0,07 0 2,58+0,33

р<0,01 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р < 0,05 р > 0,05 р < 0,05 р > 0,05

контрольная группа

11 0,62+0,13 0,80+0,15 0,74+0,16 0,30+0,10 0,88+0,23 0 0,02+0,02 0,30+0,10 0 0,10+0,10 2,84+0,34

12 8,16+0,47 0,69+0,15 1,24+0,22 0,43+0,12 0,78+0,22 0 0,06+0,05 0,18+0,07 0 0,10+0,10 3,31+0,39

р < 0,01 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05

Распространенность кариеса постоянных зубов у 7-летних опытной группы при максимальном значении КПУп=4 изменилась незначительно (с 4% до 6%), в контрольной группе - возросла с 12,5% до 44%, а при максимальном значении КПУп=8 - до 14% (р < 0,05).

Интенсивность кариеса временных зубов (кпуп) к 6 годам была высокой как в опытной (8,36+1,02), так и в контрольной (7,74+0,65) группах

Исследования, проведенные через год, показали незначительное снижение количества поверхностей с начальным кариесом (с 0,46+0,16 до 0,28+0,08) и кариесом эмали (с 1,36+0,25 до 1,12+0,31) в опытной группе (в контрольной - с 0,16+0,07 до 0,02+0,02 и с 1,12+0,29 до 0,62+0,24 соответственно). Снижения интенсивности кариеса дентина в обеих группах не выявлено. Количество глубоких поражений дентина составило 1,80+0,52 в опытной и 1,66+0,40 - в контрольной группах.

Количество удаленных поверхностей увеличилось как в опытной (с 0,60+0,27 до 1,60+0,68), так и в контрольной (1,00+0,32 до 1,38+0,46) группах (р > 0,05). Наблюдения показывают, что несмотря на проведение профилактических мероприятий, у детей сохраняется высокая интенсивность поражения кариесом временных зубов, снизить которую возможно путем внедрения профилактических мероприятий у детей в значительно более раннем возрасте.

Анализ программы профилактики у 11-летних детей показал, что через год в контрольной группе начальный кариес вырос в 13 раз (с 0,62+0,13 до 8,16 + 0,47) (р < 0,01), увеличились интенсивность кариеса дентина (с 0,74 +0,16 до 1,24+0,22) (р < 0,05) и глубокого кариеса с вовлечением пульпы (с 0,30+0,10 до 0,43+0,12) (р > 0,05) (табл.5).

В опытной группе отмечено некоторое повышение показателей начального кариеса (с 1,52+0,23 до 4,58+0,45), но они были в 2 раза ниже, чем в контрольной группе.

В опытной группе возросло количество поверхностей с признаками стабилизированного кариеса (с 0,56+0,13 до 2,76+0,33) (р<0,05); была отмечена тенденция к снижению показателей кариеса эмали, дентина, глубоких поражений с вовлечением пульпы, чего не наблюдалось в контрольной.

Редукция прироста начального кариеса в опытной группе, по сравнению с контрольной, составила 59,4%.

Распространенность кариеса постоянных зубов через год не изменилась в опытной группе 12-летних (74%) и возросла с 76% (у 11-летних) до 81,6% (у 12-летних) в контрольной.

Интенсивность поражения начальным кариесом жевательной поверхности второго постоянного моляра в опытной группе была значительно ниже (1,28+0,19), чем в контрольной (3,24+0,15) (р<0,01).

Процент редукции прироста начального кариеса жевательной поверхности М2 составил 62,5%.

Результаты исследований показывают, что через год после внедрения программы профилактики интактную поверхность имели 61,5% детей опытной группы и всего 9,2% - в контрольной. Начальные формы кариеса в этих группах соответственно составили 35,1% и 86,1%. В опытной группе не было выявлено кариеса эмали жевательной поверхности, 2,2% поверхностей имели стабилизированный кариес и 1,1% - покрыты герметиками.

Поражения тканей пародонта у детей опытной и контрольной групп выражались в превалировании воспалительных изменений в области боковых и центральных секстантов десен, преимущественно в виде их кровоточивости (82% и 84%).

Через год после проведения профилактических мероприятий улучшилась гигиена полости рта.

Признаки воспаления тканей пародонта в опытной группе отсутствовали у 84% детей, в то время, как в контрольной - всего в 44%.

Через год после внедрения программы количество детей с признаками воспаления десен снизилось с 44% до 34% в опытной и возросло с 48% до 74% в контрольной группе.

Наши исследования убедительно показывают, что поддержание стоматологического здоровья у детей требует обязательного включения мер индивидуальной профилактики. В этой связи, возрастает роль коллективов стоматологических учреждений как координаторов в организации преемственности между поликлиникой, детским садом и школой. Эффективность программ профилактики кариеса в период прорезывания постоянных зубов у детей зависит от степени участия в ней родителей.

В современных условиях от усилия и энтузиазма стоматологов, понимания ими требований и задач, методов их выполнения зависит успех в кардинальной смене и полной переориентации принципа работы.

Правильно организованная и научно обоснованная программа профилактики стоматологических заболеваний сводит до минимума потребность детей в лечении.

Выводы:

1. Распространенность и интенсивность кариеса постоянных зубов увеличивается с возрастом и составляет в 6 лет 11,1%, при КПУп 0,20 + 0,06; в 8 лет - 36,3%, при КПУп 0,88 + 0,17; в 10 лет - 67,0%, при КПУп 2,16 ± 0,24; в -12 лет 83,0%, при КПУп 3,69 ± 0,33; в -14 лет 84,0%, при КПУп 5,66 + 0,57.

2. Возрастным периодом повышенного риска возникновения ранних форм кариеса является период прорезывания постоянных зубов. Кариес в

стадии белого пятна выявляется в 6 лет на 72,4% жевательных поверхностей, в 8 лет - на 80,4%, в 10 лет - на 64,5%, в 12 лет - на 55,3%.

3. Кариес жевательной поверхности постоянных моляров характеризуется высокой интенсивностью поражения, быстрым и неуклонным прогрессированием заболевания в период прорезывания постоянных зубов у детей.

4. Макроскопические, стереомикроскопические, рентгенологические и гистологические методы диагностики позволяют детализировать признаки начальных форм кариеса и стадии его прогрессировать - от очагов деминерализации эмали до образования полости с вовлечением дентина. Внешние проявления кариеса на жевательной поверхности моляров коррелируют с их гистологическими признаками в эмали и дентине.

5. Ранняя визуальная диагностика начальной стадии кариеса в период прорезывания зуба определяет выбор метода профилактики и лечения. Точность диагностики очагов деминерализации эмали увеличивается при полном удалении налета и высушивании поверхности зуба.

6. Период прорезывания постоянных моляров является критическим для аккумуляции зубного налета и развития очагов начального кариеса. Выявлена прямая корреляционная зависимость частоты возникновения ранних форм кариеса и воспаления десны от количества зубного налета и обратная зависимость между количеством зубного налета и стадией прорезывания жевательной поверхности моляра.

7. Рациональная гигиена полости рта, местное применение фторидсодержащих растворов, активное участие родителей и детей в проведении профилактических мероприятий являются основой создания индивидуальной программы профилактики в период прорезывания постоянных зубов у детей.

8. Профилактика ранних форм кариеса в период прорезывания постоянных зубов позволила стабилизировать очаги кариеса и снизить его интенсивность у 6 - 7 летних детей на 97,8%, у 11 - 12 летних - на 57,5% и улучшить индекс гигиенического состояния полости рта в этих группах, соответственно, на 46,7% и 34,6%.

Практические рекомендации

1. Индивидуальная программа профилактики должна проводиться с учетом возраста детей, особенностей поражения поверхностей зубов кариесом и стадией прорезывания зубов.

2. Зубной налет, в большом количестве локализующейся на жевательной поверхности полностью не прорезавшегося зуба, должен рассматриваться как фактор, способствующий возникновению кариеса и заболеваний пародонта и затрудняющий диагностику ранних форм кариеса.

3. Диагностику кариеса жевательной поверхности следует проводить без применения зонда, после тщательного удаления зубного налета и высушивания поверхности зуба.

4. Полное очищение поверхностей зуба от налета достигается профессиональной чисткой зубов с помощью резиновых чашечек, вращающихся щеточек и зубных нитей.

5. Жевательная поверхность в период прорезывания постоянных зубов нуждается в специальном методе очищения зубной щеткой с фторидсодержащей зубной пастой.

6. Прогрессирование начального кариеса сопровождается увеличением размеров очага поражения, появлением эрозированной поверхности и микрополости в эмали.

7. Стабилизация начального кариеса характеризуется появлением блеска и желто-коричневого окрашивания поверхности эмали, при отсутствии зубного налета в области поражения.

8. При признаках начального кариеса показана аппликация 2% р-ра NaF на очаг поражения, при его прогрессировании (до образования полости в эмали) - герметизация фиссур жевательной поверхности моляра.

9. Интервал посещения ребенком стоматолога определяется с учетом степени участия родителей в программе профилактики, стадии прорезывания моляра, состояния его жевательной поверхности, наличия кариеса на других зубах.

10. Критериями эффективности индивидуальной программы профилактики являются признаки стабилизации начального кариеса, снижение индексов гингивита и улучшение гигиенического состояния полости рта.

Список работ, опубликовшшых по теме диссертации:

1. Kuzmina I., Ekstrand K.R., Thylstrup A Dental health provision by individualized non-operative caries treatment III. "Planning in a high caries area". The 4th World Congress on Preventive Dentistry, Sweden, 1993, p. 44.

2. Ekstrand K.R., Kuzmina I., Bjorndal L., Thylstrup A. Relationship between External and Histological Features of Progressive Stages of Caries in the Occlusal Fossa. Caries Res. 1995,29, pp. 243 - 250.

3. Kuzmina I.N., Kuzmina E., Ekstrand K.R. Dental Caries among Children from Solntsevsky - a district in Moscow, 1993. Community Dent Oral Epidemiol. 1995,23, pp. 266 - 270.

4. Барер Г.М., Кузьмина И.Н. Особенности диагностики ранних форм кариеса жевательной поверхности первых постоянных моляров. Новое в стоматологии, 1996, 2, с. 3-5.

Отпечатано ООО "Информполнграф". Зак. 163 111123, Москва, ул. Плеханова, За