Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Совершенствование методов диагностики и профилактики ранних форм меланомы кожи

На правах рукописи

ХУТИЕВА НАДЕЖДА ЦАРАЕВНА

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ РАННИХ ФОРМ МЕЛАНОМЫ КОЖИ

14.01.12 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 июн 2011

Ростов-на-Дону - 2011

4850735

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор Гатагонова Т.М.)

Научные руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Валерий Зелимханович Тотиков

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Виктория Вадимовна Позднякова

доктор медицинских наук Виталий Тадеозович Базаев

Ведущая организация:

Ставропольская государственная медицинская академия

Защита состоится « и о? 2011 г. в 43 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.083.01 при ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (344037, г.Ростов-на-Дону, 14-линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Автореферат разослан « о/- »_Сб. 2011г.

Ученый секретарь совета, по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор

Л.Ю. Голотина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Меланома кожи является одной из наиболее агрессивных и зачастую непредсказуемых форм злокачественных новообразований. В последние 20 лет, всеми исследователями отмечен устойчивый рост заболеваемости населения меланомой кожи (Лемихов В.Г. 2001г, Демидов JI.B. и соавт. 2007; Новик А. В. и соавт. 2007; Вельшер Л.З. и соавт. 2008; Рукша Т.Г. и соавт. 2008г.; Соколов Д. В. и соавт. 2008; Давыдов М.И., Аксель Е.М. 2010; Argenziano G. et al., 1998; Ahedin J. et al., 2007; Maikovic S.N. et al., 2007).

В России точность клинической диагностики меланомы кожи у врачей общего профиля составляет всего 30%, за рубежом - 37%, а ошибки, несмотря на доступность опухоли визуальному осмотру, даже у опытных онкологов достигают 25-40% (Фрадкин С.3, Залуцкий И.В.,2000., Соколов Д.В. и соает., 2008; Carli Р. et al., 1998; Morton С. et al., 1998).

Среди всех больных меланомой кожи у 83% к началу лечения уже диагностируются распространенные формы с глубоким (Ш-V) уровнем инвазии по Кларку (Анисимов В.В. и др. 2000). Остается высокой запущенность (выявление Ш—IV стадий) при этой опухоли 23-59% (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2010).

Единственным надежным методом диагностики меланомы кожи является морфологическое исследование иссеченной ткани. Однако, при меланоме проведение биопсии недопустимо из-за возможного распространения процесса. Не рекомендуется и пункция неизъязвленной меланомы в целях получения материала для цитологической диагностики (Трапезников H.H. и соавт., 1997; Фрадкин З.С., Залуцкий И.В., 2000; Вельшер Л.З. и соавт., 2005; Петрова A.C., 2006). Анисимов В.В. и соавт. (2000) при подозрении на меланому рекомендуют цитологическое исследование путем пункции опухоли тонкой иглой.

В «День меланомы» и последующую «Неделю меланомы» РОНЦ им. Н.Н.Блохина (20.05.2010г) рекомендует вариант двухуровневого скрининга: на первом этапе дерматолог проводит «целенаправленный» отбор группы риска среди обратившихся людей. На втором - онколог, при помощи специальных методов (в том числе дерматоскопии или морфологических исследований) устанавливает окончательный диагноз и решает вопрос лечения больного.

Таким образом, на сегодня остается актуальной задача разработки и реализации системы активного выявления групп онкологического риска среди

населения с помощью анкетирования и совершенствования метода морфологической диагностики на ранних этапах развития меланомы кожи.

Проблематичны так же вопросы профилактики меланомы, диспансерного наблюдения за пациентами с меланомоопасными невусами, что оказывает существенное влияние на своевременность выявления, адекватность лечения и продолжительность жизни больных с этой тяжелой и опасной патологией.

Цель исследования - разработка методов совершенствования системы организационных форм ранней диагностики и профилактики меланомы кожи и оценка их эффективности.

Задачи исследования:

1. Анализ динамики показателей заболеваемости и смертности от меланомы кожи в PCO-Алания за период с 1980 - 2008гг.

2. Изучение качества специализированной лечебно - диагностической помощи при меланоме кожи в PCO -Алания в 1989-2008гг.

3. Разработка метода совершенствования морфологической диагностики ранней неизъязвленной меланомы кожи, направленного на его безопасность и доступность.

4. Разработка клинико - морфологического скрининга диагностики и профилактики ранней меланомы кожи.

5. Оценка эффективности системы ранней диагностики и профилактики меланомы кожи в условиях амбулаторно-поликлиничеекой службы.

Научная новизна:

Впервые изучена динамика заболеваемости, смертности, состояния специализированной онкологической помощи за 29 лет и прогноз при меланоме кожи в PCO-Алания.

Впервые выявлены новые данные об особенностях эпидемиологии, клиники и течения меланомы кожи в РСО-Алания.

Впервые на основе диагностической карты развития и вероятного выявления меланомы кожи выделены группы повышенного риска заболевания этой формой рака

Впервые разработан метод совершенствования морфологической диагностики ранней неизъязвленной меланомы кожи с помощью специального сконструированного устройства.

- Впервые проведен анализ эффективности алгоритма мероприятий по диагностике и профилактике меланомы и других опухолей кожи в условиях амбулаторно-поликлинической сети в PCO-Алания.

Практическая значимость. В результате проведенной работы разработанная нами система организационных форм профилактики меланомы кожи имеет большое практическое значение для своевременного выявления этого заболевания в условиях общелечебной и онкологической сети:

- Разработана система мероприятий по ранней клинико - морфологической диагностике и профилактике меланом, с регламентацией объема помощи, оказываемой хирургом, дерматовенерологом и онкологом.

- Выделены факторы повышенного риска развития и вероятного выявления меланомы в сочетании с цитологическим скринингом ранних злокачественных новообразований кожи.

- Данная система апробирована и показана ее эффективность в диагностике и профилактике меланомы в условиях амбулаторно-поликлинической службы в PCO-Алания.

Внедрение результатов исследования. Разработанная система клинико-морфологической диагностики ранних форм меланомы кожи и формирования групп пациентов с высоким риском заболеть меланомой кожи, внедрена в работу РОД, РКВД, консультативной поликлиники №4 г.Владикавказа. Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры онкологии, госпитальной и факультетской хирургии, дерматовенерологии и ВИЧ-инфекции. Разработаны методические рекомендации для врачей общей лечебной сети.

Основное положение, выносимое на защиту:

Разработанная система мероприятий, включающих формирование групп повышенного риска озлокачествления пигментных новообразований кожи и цитологического скрининга с помощью сконструированного специального устройства, является основой повышения эффективности ранней диагностики, адекватного лечения и профилактики меланомы кожи.

Апробация работы состоялась 8 декабря 2010 года на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, дерматовенерологии с дерматовенерологией ФПДО, общей хирургии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии и факультетской хирургии с курсом урологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Материалы диссертационного исследования были доложены и опубликованы на заседаниях Республиканского общества хирургов и онкологов (г. Владикавказ, 2004, 2005, 2006гг.) Республиканского общества дерматовенерологов, (2006, 2007гг.), на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2004г.), Академический журнал Западной Сибири «Онкология» ( г.Тюмень 2006г.), в журнале «Вестник дерматологии и венерологии» (Москва 2007г.), Диагностика в клинической медицине (Москва 2008г.), Аллергология и иммунология (Москва 2008г., 2009г., 2010г.), Владикавказский медико-биологический вестник (2010г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 научных работ. Из них 8 в изданиях, рекомендуемых ВАКом. Получено 2 патента на изобретение.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя содержащего 69 отечественных и 84 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 37 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

Работа выполнена на основании анализа результатов 3883 анкет для выявления новообразований кожи и формирования групп повышенного риска развития меланомы кожи. Обобщены данные архивного изучения 620 историй болезни больных меланомой, находившихся на обследовании и лечении в Республиканском онкологическом диспансере (РОД) за 29 лет (с 1980 по 2008 год); годовые отчёты РОД о больных злокачественными опухолями с 1989 по 2008 год; использовались данные учетных форм №35 и №7 о больных злокачественными новообразованиями; материалы республиканского патологоанатомического бюро и кафедры патологической анатомии Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Эпидемиологическая характеристика больных меланомой кожи в РСО-Алания дана за период с 1980 по 2008 год на основании данных канцеррегистра Республиканского онкодиспансера. Учитывались показатели заболеваемости и

смертности от меланомы кожи по г.Владикавказу, районам и в целом по республике.

Были проанализированы основные показатели заболеваемости, смертности и состояния онкологической помощи больным меланомой кожи за 20 лет: абсолютное число заболевших (умерших); удельный вес и место меланомы кожи в структуре заболеваемости (смертности); относительные (интенсивные) показатели заболеваемости (смертности); стандартизованные (мировой стандарт) показатели заболеваемости (смертности); выровненные показатели заболеваемости (смертности); прирост и среднегодовой темп прироста заболеваемости (смертности); удельный вес мужчин и женщин разных возрастных групп в структуре заболевших (умерших); удельный вес активно выявленных больных; удельный вес больных с морфологическим подтверждением диагноза; удельный вес больных с 1-П, Ш-ГУ стадий заболевания; удельный вес больных II и IV клинической группы; распространённость; пятилетняя выживаемость и одногодичная летальность. Прогноз заболеваемости и смертности на ближайшие десять лет.

На основании изученных субъективных и объективных признаков меланомы, была создана анкета, с целью выделения групп риска на меланому, с помощью которой опрошено 3883 амбулаторных пациентов от 19 до 85 лет.

Для выделения групп пациентов с повышенной вероятностью выявления меланомы кожи было определено для изучения 14 факторов риска этого заболевания, которые нами были разделены на 2 группы - факторы риска развития и факторы вероятного выявления меланомы. Факторы вероятного выявления в свою очередь разделены на две группы - субъективных и объективных факторов.

Для оценки вклада проявления этих факторов в вероятность выявления меланомы кожи нами изучен контингент больных этой опухолью, состоящий из 418 человек, получивших лечение в РОД и контрольная группа из 416 пациентов, обращавшихся в поликлинику №4, у которых не было заболевания кожи. Состав групп был статистически сопоставим по полу, возрасту и месту жительства.

Учитывая выявленную взаимосопрояженность исследуемых факторов с полом и возрастом больного, были вычислены удельные веса проявления избранных нами значимых факторов риска развития и вероятного выявления меланомы кожи в разных поло-возрастных группах контингента больных.

В дальнейшем, отраженный в сводной таблице удельный вес проявления фактора был заменен условным баллом по принципу перехода от процентных соотношений к их балльным эквивалентам.

Исходя из вышеизложенного выбраны следующие баллы: 0 баллов - данный фактор в группе исследуемых не проявляется; 0,5 балла - проявление данного фактора не значительно до 15%; 1 балл - среднее по показателю проявление фактора (16-50%); 1,5 балла - проявление данного фактора носит скорее закономерный, нежели случайный характер, и статистически распространено (5170%); 2 балла - проявление данного фактора является отражением определенной закономерности (71-100%).

В результате получены следующие интервалы: 2-4 балла - определяет слабую степень проявления факторов, вероятность выявления меланомы кожи низкая; 5-7 баллов - определяет среднюю степень проявления факторов, средняя вероятность выявления меланомы кожи; 8 и более баллов - высокая степень проявления факторов, высокая вероятность выявления меланомы кожи.

Таким образом, для использования таблицы необходимо отнести исследуемого к определенной возрастной группе и просуммировать баллы, относящиеся к различным факторам.

Результаты исследований обрабатывались с применением вариационной статистики для проверки гипотез соотносительной значимости различия средних показателей на компьютере «IBM PCP - IV 1600MHz» с помощью пакетов Exel и Medstat для научных исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Подробный анализ ежегодных показателей заболеваемости и смертности от меланомы среди населения РСО-Алания проведён путем изучения архивного материала - истории болезни за 20 лет (1989-2008гг.) и статистической отчётности в сравнении с данными по РФ и Южным федеральным округом (ЮФО).

В течение этого периода отмечается рост заболеваемости меланомой кожи с пиком в 2004 году. Средние показатели заболеваемости населения РСО- Алания за 10 лет (1989-1998гт и 1999-2008гг.) составили соответственно 3,53 и 4,47 на 100 тыс. населения, сопоставимо с среднероссийскими показателями (3,27 и 4,62соответственно).

Усреднённый показатель за весь период наблюдения в республике составил 3,86 на 100гыс. жителей. В 2008г показатель заболеваемости достиг 4,98, т.е. увеличился по сравнению с 1989г в 1,75 раза (75,35%). Темп прироста в последние 10 лет (1999 - 2008гт) в РСО-Алания составил 38,33% на 4,49% больше, чем в РФ (33,84%). Среднегодовой темп прироста за весь период наблюдения равен 3,08%. В 2018г заболеваемость в республике увеличится по сравнению с 2008г в 1,54 раза.

Заболеваемость в 2008г у мужчин составила 4,84 и у женщин - 5,11 (в 1989г 1,36 и 4,11 на 100 тыс. жителей соответственно), что показало увеличение этого показателя у мужчин в 3,56 раза (255,88%) и у женщин в 1,24 раза (24,33%).

Усреднённый показатель заболеваемости у мужчин города 3,03 (2004-2008гг) по сравнению с 2,52 на 100 тыс. населения (1989-1993гг) увеличился в 1,2 раза (20,24%). У женщин эти показатели соответствовали 5,34 и 3,76, т.е. увеличение составляет в 1,42 раза (42,02%). У обоего пола соответственно 4,27 и 3,19 -увеличение в 1,34 раза (33,86%). У мужчин заболеваемость в 1,44 раза ниже, чем у женщин. Средний показатель заболеваемости меланомой у городских жителей -4,42 на 100 тыс. населения. Среднегодовой темп прироста за весь период наблюдения - 0,97%. В 2018г заболеваемость в городе по сравнению с 2008г увеличится в 1,21 раза.

Усредненный показатель заболеваемости у мужчин сельской местности составил 4,56 (2004-2008гг) и 1,87 на 100 тыс. жителей (1989-1993гг) и увеличился в 2,44 раза (143,85%). У женщин эти данные соответствовали 7,15 и 2,09, что показывает увеличение в 3,42 раза (242,1%). У обоего пола эти показатели равнялись 5,91 и 1,98, что показывает рост в 2,98 раза (198,48%). У женщин заболеваемость в 1,57 раза больше, чем у мужчин. Средний показатель заболеваемости меланомой у жителей сельской местности 3,7 на 100 тыс. населения, а среднегодовой темп прироста 5,66%. В 2018г. заболеваемость на селе по сравнению с 2008г. по нашим прогнозам увеличится в 1,8 раза. Заболеваемость меланомой кожи среди городских жителей по сравнению с сельскими в 1,2 раза больше (на 19,46%).

Непрерывный рост заболеваемости меланомой кожи демонстрируют выровненные динамические показатели этого заболевания (рис. 1).

Из 620 истории болезни больных меланомой кожи, изученных нами в период с 1980 по 2008год, мужчин было 234 (37,7%) и женщин 386 (62,3%). Максимальное число случаев болезни у мужчин и женщин приходилось на

возрастную группу 65-69 лет (16,2 и 13,7% соответственно). Городские жители составили 347 (56,0%) и сельские 273 (44,0%). Мужчин среди городского населения было 128 (36,9%) и женщин 219 (63,1%). Среди сельского - 106 (38,8%) и 167 (61,2%) соответственно, т.е. равнозначно в исследованных контингентах населения. Средний возраст больных практически не отличался, так у проживающих в городе он составил 52,9 ± 1,9 лет (мужчин - 52 ± 1,4 и женщин - 53,7 ± 1,3 лет), в сельской местности - 54,3 ± 0,8 лет (мужчин - 53,7 ± 0,8 и женщин 55,5 ± 0,7).

.еладик-э

Рис. 1. Выровненные динамические кривые заболеваемости меланомой кожи в 19892008гг. в РСО-Алания.

Из 450 историй болезни, с полной характеристикой заболевания, возникновение меланомы на фоне врожденного и приобретенного пигментного невуса отмечено у 207 (46,0%), меланоза Дюбрея - у 22 (4.9%) и на неизменённой (de novo) коже у 138 (30,7%) больных, у 83 пациентов указания на наличие или отсутствие пигментного невуса не было. Предшествующая травма (механическая) пигментного образования была у 127 больных (28,2%).

Изменение цвета пигментации (усиление, ослабление) отмечено у 130 (28,8%) больных. Цвет меланомы был коричневый у 59 (13,1%) больных, фиолетовый - у 84 (18,6%), розовый - у 31 (16,8%) и чёрный у 76 (16,8%) больных.

Меланома наиболее часто встречалась у мужчин на коже туловища - 69 (36,3%) больных, на голени у 25 (13,2%), акральной локализации (стопа, кисть) - у 20 (10,5%). У женщин меланома чаще наблюдалась на коже голени у 95

(36,5%) больных, туловище - 55 (21,1%), плече и предплечье - у 33 (12,7%). Наиболее частой локализацией новообразований у лиц обоего пола была кожа голеней - у 120 (26,6%), на туловище - у 124 (27,5%), плече и предплечье - у 58 (12,9%) больных, акральная меланома-у 46 (10,2%) пациентов (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по полу и месту локализации меланомы

Место локализации меланомы Мужчины Женщины Все больные

абс % абс % абс %

внутриглазное 4 2,1 7 2,7 И 2,4

ушная раковина 4 2,1 6 2,3 10 2,2

нос 4 2,1 5 1,9 9 2,0

лицо 17 8,9 18 6,9 36 8,0

волосист, часть головы 9 4,7 5 1,9 14 3,1

шея 5 2,6 2 0,8 7 1,6

туловища-перед.поверх. 24 12,6 21 8,1 45 10,0

задняя поверх. 45 23,7 34 13,1 79 17,5

плечо 15 7,9 22 8,5 37 8,2

предплечье 10 5,2 11 4,2 21 4,6

бедро 8 4,2 9 3,5 17 3,7

голень 25 13Д 95 36,5 120 26,6

акральная (стопа, кисть) 20 10,5 26 10,0 46 10,2

Всего 190 42,2 260 57,8 450 100

По размерам наиболее часто встречались меланомы диаметром до 1,0 см -118 (26,2%), 1,5см - 116 (25,7%) и 2см - 92 (20,4%). Гигантские меланомы (5см и более) обнаружены у 32 больных (7,1%) (табл. 2).

Таблица2

Распределение больных в зависимости от размеров и формы меланом

Размеры Мужчины Женщины Все больные

абс % абс % абс %

< 1см 48 10.6 70 15,5 118 26,2

1,5см 39 8,6 77 17,1 116 25,7

2см 37 8,2 55 12,2 92 20,4

Зсм 33 7,3 32 7,1 65 14,4

4см 15 3,3 12 2,6 27 6,0

>5см 1 18 4,0 14 3,1 32 7,1

Форма роста

Узловая 132 29,3 213 47,3 345 76,6

Поверхностнораспростра-няющаяся 13 2,8 31 6,8 44 9,7

Лентигомеланома 45 10 16 3,5 61 13,5

Узловая форма меланомы диагностирована у 345 (76,6%) больных, поверхностно распространяющаяся - у 44 (9,7%) и лентиго-меланома - у 44 (9,7%) больных.

Среди основных признаков развития меланомы необходимо отметить увеличение размеров (вертикальных или горизонтальных) пигментного образования, что установлено - у 434 (96,4%) больных.

Асимметрия образования отмечена у 121 (26,8%) пациентов, изменение границ (краев) - у 112 (24,8%) больных, неровность контуров (краев) - у 112 (24,8%), шероховатость поверхности - у 115 (25,5%), изменение цвета (окраски) у 140 (31,1%) больных. Такие признаки, как изъязвление - 138 (30,7%), кровоточивость - 96 (21,3%), чувство опухоли (покалывание, зуд) - 106 (23,6%), наличие сателлитов - 16 (3,5%) и региональных метастазов - 87 (19,3%) чаще встречались у больных с запущенной формой заболевания.

На основании изучения состояния специализированной лечебно-диагностической помощи по данным статистической отчетности РОД, сравнительной оценки основных показателей с аналогичными данными городов Москвы, Санкт - Петербурга, ЮФО и РФ в целом нами установлена степень нерешенности многих вопросов этой сложной и очень серьёзной для республики проблемы.

Сравнительный анализ показал, что на фоне низкой активной выявляемости 7,9%, выяляемосгь меланомы клинически в ранней стадии составила за 20 лет 79,6%±6,2. В Москве этот показатель был равен 58,6% (в 1,4 раза ниже), Санкт -Петербурге - 65,5% (в 1,2 раза ниже), ЮФО - 62,0% (в 1,3 раза ниже) и РФ в целом 64,5% (в 1,2 раза ниже) (2004г.).

Продолжительность жизни 5 лет и более за весь период наблюдения, по данным РОД, составила 59,1%±3,3, в Москве 54,6%, в С.-Петербурге 48,1% и РФ - 52,3%.

По данным некоторых исследователей при I стадии заболевания, когда имеется только первичная опухоль без клинически определяемых метастазов, 5 летние результаты лечения не превышают 80%. При П стадии 5 летний срок переживают не более 49% больных. При Ш стадии - только единичные пациенты переживают 3-летний период после сложных комбинированных методов лечения (Гершанович МЛ. и соавт., 1998; Кудрявцева Г.Т. и соавт., 1999; Cascinelli N.et al., 1998; Garcia E. et al., 1999). Смертность от меланомы по официальным данным РОД в PCO-Алания несколько выше, чем аналогичный среднероссийский показатель и имеет

устойчивую тенденцию к росту в последние 15 лет. Усреднённый показатель смертности за 20 лет составил у мужчин 2,46, у женшин - 2,20 и обоего пола - 2,30 на 100 тыс. населения, что в 1,35 раза (35,16%), 1,12 раза (12,24%) и 1,22 раза (21,69%) больше соответствующих аналогичных показателей РФ.

Усреднённый показатель смертности в последние 15 лет (1994-2008гг) по сравнению с предыдущим периодом (1989 - 1993гг) у мужчин увеличился в 1,06 раза (5,74%), у женщин в 1,2 раза (19,34%) и обоего пола в 1,12 раза (12,33%).

Выровненные показатели смертности от меланомы кожи представлены на рисунке 2.

—•—г. Влад-з —т—Районы РСО-А ]

Рис.2. Выровненные динамические показатели смертности от меланомы кожи в РСО-

Алания.

Самая высокая смертность от меланомы кожи 59,53% наблюдалось в возрасте от 55 - 74 года. Пик смертности 16,52% приходился на возрастную группу 60-64 года. В трудоспособном возрасте (15 - 59 лет) смертность составила 40,41%, пенсионном (60 лег и старше) 59,59%. Одногодичная летальность - 1,54 и выросла в 1,4 раза (40,0%).

Анализ продолжительности жизни по историям болезни 215 умерших пациентов показал, что в течение 5 лет умерло 80,93%, 5-10 лет 15,35% и после 10 лег - 3,72% больных.

Ретроспективный патоморфологический анализ 209 удалённых меланом свидетельствует, опухоль в преинвазивной фазе роста (I уровень инвазии по Кларку) не выявлена не в одном случае. В единичных наблюдениях меланома характеризовалась радиальной фазой роста (П уровень инвазии) - 2,0%. Третий

уровень инвазии который нельзя назвать ранним, имел место у 27,7% наблюдений. В подавляющем большинстве случаев меланомы были в вертикальной фазе роста с преобладанием IV уровня по Кларку (44,5%). На V уровень инвазии опухоли приходилось 25,8% пациентов.

Градации меланомы по толщине опухолевого пласта по Бреслау вполне соответствует показателям частоты уровней инвазии по Кларку I - < 0.9мм - 0, П от 1 до 1,9мм-8,6%, Ш-2-2,9мм-19,6%, IV-3-3,9мм-19,1%и У->48,8%.

Итак, по прогностическим факторам выживаемости абсолютное большинство наших больных имело запущенную стадию заболевания (по уровню инвазии -98,0%, толщине опухоли 87,5%). Приведённые данные сопоставимы с литературными и подтверждают низкий процент выявляемое™ меланомы в ранней 0 - Щ стадии заболевания и выживаемости больных 5 лет и более, о чём свидетельствует и анализ историй болезни умерших больных.

Усреднённый показатель выживаемости 5 лет и более за 20 лет (1989 - 2008гг) -59,1%, приведенный в отчётной форме РОД маловероятен, т.к. по нашим данным из 144 умерших в последние годы у 93 (64,58%) причиной смерти была меланома, 66 (70,97%) из них прожили менее 5 лет и 27 (29,03%) - 5 лет и более.

Алгоритм мероприятий по диагностике и профилактике меланомы кожи в

РСО-Алания

До разработки алгоритма мероприятий по диагностике и профилактике меланомы кожи были изучены факторы риска развития (возраст, наличие пигментного невуса, травма (физическая, химическая), наследственность) и вероятного выявления меланомы кожи и их отбор для дальнейшего анализа

Для формирования групп онкологического риска на развитие опухоли из организованного и неорганизованного населения и разработки системы скрининга меланомы кожи нами разработана анкета, в которую вошли выбранные нами факторы риска развития и вероятного выявления меланомы кожи.

Анкета содержит две графы. При этом графа «ответ» заполняется пациентом, графа «балл» - врачом.

АНКЕТА наиболее значимых факторов риска развития и вероятного выявления меланомы кожи

Уважаемый (ая) Пигментные невусы (родинки) бывают узловой (бородавчатой) и плоской (поверхностно распространяющейся) формы, врожденные или приобретенные. С возрастом они увеличиваются и встречаются практически у всех людей. Иногда на их фоне развивается меланома. Провоцирующими факторами развития этой опухоли являются: травма (механическая), солнечное (ультрафиолетовое) и ионизирующее облучение, раздражение химическими соединениями, наследственность (наличие этого заболевания у кого-то из близких по крови родственников), изменение гормонального статуса. В Ваших интересах и интересах вашей семьи внимательно и очень серьезно отнестись к вопросам анкеты и правильно на них ответить. Это нам поможет выявить «родинки», представляющие опасность для Вашего здоровья и в условиях поликлиники их профилактическое удаление. Вовремя заметить и не пропустить начальные признаки опухоли кожи, своевременно выполнить адекватное лечение и избавить Вас от этой опасной болезни. Все медицинские услуги бесплатны. Не упускайте возможность оздоровления!

Фамилия, имя, отчество

Вопросы Ответ Балл

1 .Возраст

2.Наличие родинки (локализация, одиночные, множественные) Голова Ту ловите Конечности Акральная (кисть, стопа)

З.Травма (механическая)

4.Ультрафиолетовое облучение (регулярная инсоляция)

5.Меланома в роду

б.Увеличение размеров в последние месяцы в ширину по окружности, в высоту над кожей > 7мм О ф ант. горизонт. вертик.

7.Нео^а§родность окраски равномерная окраска неравномерная окраска

8.Изменение контуров (краев) О • ровные края ^ неровные края

Э.Асимметрия ^ симметричность ^^ асимметричность

Ш.Воспаление вокруг (покраснение, уплотнение, болезненность) есть О Нет

11.Изменение чувствительности (покалывание, зуд, жжение) нет есть

12.Изъязвление (кровоточивость) нет есть

13.Мелкие отсевы вокруг (сателлиты) О нет ... ™ ... есть

14.Наличие увеличенных лимфоузлов: шейные, подмышечные, паховые нет есть

Сумма баллов

По итогам анализа анкет, составлена таблица факторов риска и вероятного выявления меланомы кожи в условных баллах (табл. 3).

Таблица 3

Факторы риска развития и вероятного выявления меланомы кожи _(в баллах)._

Наименование исследуемого фактора Возрастные группы исследуемых пациентов

30-49 лет 50-59 лет 60-69 лет 70 лет и Т

Факторы риска развития

1 Возраст > 50 лет 0 1

2 Наличие родинки 0,5 0,5 0,5 0,5

3 Травма 0,5 0,5 0,5 0,5

4 Инсоляция (регулярная) 0,5 1,0 1,0 0,5

5 Меланома в роду 0,5 1,0 1,0 0,5

Субъективные факторы ве роятного выявления меланомы

6 Наличие роста вертикального горизонтального 1,5 0,5 1,5 1,0 1,5 1,0 1,5 1,0

7 Неравномерность окраски 1,5 1,5 1,5 1,5

8 Неровность краев 1,5 2,0 2 2

9 Изменение чувствительности 1,5 1,5 2 2

Объективные факторы вероятного выявления меланомы

10 Ассиметрия 1,5 1,5 1,5 1,5

11 Воспаление вокруг 1,5 1,5 1,5 1,5

12 Изъязвление 1,5 2,0 2,0 1,5

13 Сателлиты 2 2 2 2

14 Наличие увеличенных лимфоузлов 2 2 2 2

Полученные при обработке баллы суммировались и, в зависимости от величины суммы, определялась степень вероятности возможного выявления меланомы кожи у пациента, которая выражалась тремя значениями - высокая, средняя и низкая степени: (8 - и выше, 5 - 7, 2 - 4 соответственно).

В результате, сформированы группы повышенного риска заболевания меланомой кожи, в которые вводятся лица с высокой и средней степенью вероятности заболевания:

1. Практически здоровые.

2. Группа с меланомоопасными пигментными образованиями кожи, нуждающиеся в превентивном иссечении или диспансерном наблюдении.

3. Ранние формы меланомы кожи, нуждающиеся в превентивно-радикальном иссечении и наблюдений в условиях онкологического диспансера.

4. Группа больных с развитой формой меланомы, нуждающиеся после цитологической диагностики (с помощью сконструированного нами устройства) в дообследовании на наличие регионарных или отдаленных метастазов, с последующим назначением комбинированных, комплексных методов лечения в условиях онкологического диспансера.

5. Запущенные формы меланомы кожи, нуждающиеся после обследования в паллиативном (симптоматическом) лечении у онколога по месту жительства.

В целях повышения надежности и безопасности взятия пунктата из меланомы и установления морфологического диагноза нами разработано специальное устройствоь (рис. 3).

К-- -- . - • -

Рис. 3. Устройство и методика взятия материала для цитологического исследования

Устройство состоит из: ФигЛ.пункционная игла с1= 0.45мм, 1.2 остроконечная рабочая поверхность, 1.3 аспирационные отверстия. Фиг.2. мандрен. Фиг.З. пункция опухоли. Фиг.4. мандрен в пункционном канале для коагуляции. Фиг.5. общий вид устройства (шприца). Фиг.6. вертикальный срез пункционной иглы с шероховатой рабочей поверхностью (2) и аспирационными отверстиями (3).

Устройство работает следующим образом. Круговыми движениями (вправо, влево) иглой (1) горизонтально трепанируем пигментную (любую) кожную опухоль (можно шприцем в сборе (5). Образовавшуюся в пункционном канале жидкую массу аспирируем из просвета иглы в шприц. Затем иглу проводим насквозь через опухоль так, чтобы конец её показался с противоположной стороны (3). В просвет кончика иглы вводим мандрен. Шприц с иглой круговыми движениями, аспирируя содержимое канала ещё раз, вынимаем из опухоли. Вместо иглы в пункционном канале остаётся мандрен (4). Пункционный канал через мандрен электрокоагулируем. Ликвидируется опасность гематогенного распространения опухолевых клеток после пункции. Материал для морфологической диагностики содержится в просвете иглы, на её рабочей поверхности, в шприце. Для более надёжной аспирации содержимого пункционного канала, во время трепанации опухоли её можно сдавить между двумя (1-Н) пальцами левой кисти, чтобы создать больший контакт между рабочей поверхностью иглы и опухолью. Из пунктата готовим мазки и отправляем в цитологическую лабораторию для морфологической диагностики. При плоских опухолях и опухолях менее 10 мм материал берут методом скарификации.

Преимуществами предлагаемого устройства являются максимальная возможность постановки морфологического диагноза, использование при массовых профилактических обследованиях для раннего активного выявления опухолей, простота устройства не требует материальных затрат, снимает до минимума риск распространения метастазов во время и после пункции, обеспечивает гемостаз.

На основании этого, разработан алгоритм мероприятий по диагностике и профилактике меланомы и преемственность в этой деятельности онкологов, хирургов и дерматологов (рис. 4).

Анкетирование организованного на амбулаторном приеме при

Рнс. 4. Алгоритм преемственности специализированной помощи.

Оценка эффективности мероприятий по диагностике и профилактики меланомы кожи в условиях амбулаторно-поликлинической службы

Для оценки эффективности разработанной системы формирования групп онкологического риска заболевания меланомой кожи путем анкетирования внедрен «Алгоритм диагностики и профилактики меланомы кожи» в работу консультативной поликлиники №4 г. Владикавказа с 2001г. За 7 лет (2001-2007гг.) было проведено анкетирование 3883 пациентов с жалобами на различные кожные заболевания, в том числе 644 пациентов с соматическими заболеваниями, обратившимся в поликлинику с другими жалобами, после осмотра кожи у которых, были обнаружены пигментные невусы и другие новообразования кожи.

При анализе внедрения «Алгоритма мероприятий по диагностике и профилактике меланомы кожи», установлено, что рак кожи на основании клинических проявлений болезни диагностирован у 166 пациентов. Из них цитологическим исследованием диагноз подтвержден у 153 больных (92,1%): плоскоклеточный в 41 случае (26,8%) и базальноклеточный рак в 112 случаях (73,2%). При гистологическом исследовании рак кожи был установлен у 159 больных (95,8%). Из них плоскоклеточный рак - 42 (26,4%) и базальноклеточный рак - 117 (73,6%). Совпадение цитологического и гистологического диагнозов наблюдалось в 96,2%, расхождение - в 6 (3,8%) случаях (1 плоскоклеточный и 5 базальноклеточный рак). Цитологический старческий кератоз у 4 и папиллома у 2 пациентов.

У 415 пациентов имелись пигментные невусы и другие доброкачественные новообразования кожи: пограничный невус -37, голубой - 31, внутридермальный -162, фиброэпителиальный -48, папилломатозный -45, старческая кератома -54, кератопапиллома -10, гемангиома -12, дерматофиброма -11, гранулема -5.

Анализируя результаты анкетирования с помощью балльных эквивалентов, из 3883 обследованных пациентов нами было выделено 610 с высокой, средней и низкой вероятностью выявления меланомы кожи, что составило 15,7% из числа обследованных.

Группу обследованных с высокой вероятностью выявления меланомы (с суммой баллов 8 и более) составили 153 человека, в группу со средней вероятностью отнесены 186 пациентов (с суммой батлов 5-7) и в группу низкой вероятности - 271 человек (с суммой баллов 2-4).

Данная категория больных, была направлена к онкологу. При этом установлено, что в группе с высокой вероятностью выявления меланомы кожи (153 человека) цитологическим исследованием она была установлена у 24 (15,7%), гистологическим у 26 больных (17,0%). Совпадение цитологического и гистологического диагнозов наблюдалось в 923%, расхождение - в 2 случаях (7,7%). В обоих случаях цитологически установлен базальнокдеточный рак, а гистологическим исследованием меланома кожи.

В группе со средней степенью вероятности выявления меланомы кожи (186 человек) данное заболевание цитологическим и гистологическим исследованием обнаружено у 10 больных. Расхождения диагнозов в этой группе не было. Совпадение в этих двух группах составило 96,1 %.

В группе с низкой степенью вероятности выявления меланомы кожи это заболевание обнаружено не было, однако эта группа (271 человек) оставлена на диспансерном наблюдении в поликлинике для осмотра дерматологом два раза в год. У 2692 пациентов патологии кожи не было обнаружено.

Таблица 4

Количество выявленных больных меланомой кожи в поликлиниках г.Владикавказ в

1996-2007гг

2006 2007

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003

| > в сред » N94

Рис. 5 Динамика выявления больных меланомой кожи в поликлиниках г. Владикавказа в 1996-2007гг.

Для сравнения, количество больных меяаномой кожи, выявленных ежегодно в пяти (№1,2,3,5,7) поликлиниках г.Владикавказа с 2001 по 2007г по сравнению с 1996-2000гг выросло незначительно, в 1,3 раза. В консультативной поликлинике №4 число случаев выявления этой опухоли в 2001-2007гг. после внедрения унифицированной системы скрининга по сравнению с 1996-2000гг (до внедрения) увеличилось в среднем в 2,6 раза (табл. 4, рис.5).

Полученные данные свидетельствуют о том, что введение алгоритма диагностики, основанного на сочетании балльной системы отбора лиц с высокой вероятностью выявления меланомы с последующим наблюдением у онкологов, позволили увеличить выявляемость меланомы кожи в 2,6 раза. Активное выявление и диспансеризация больных с меланомоопасными невусами является необходимым условием надежной профилактики и ранней диагностики меланомы кожи.

Установлено, что показатель продолжительности наблюдения за больными 5-7 лег (выживаемость больных) - 11 (30,5%) на 20,0% превышает аналогичный показатель продолжительности жизни (10,5%) полученный нами до внедрения «Алгоритма диагностики».

ВЫВОДЫ

1. В последние 15 лет (1993-2008гг) отмечен рост заболеваемости меланомой кожи в PCO-Алания в 1,69 раза (68,63%) и смертности от этого заболевания в 1,12 раза (12,33%). Темп прироста заболеваемости составил 75,4% и смертности 2,54%. Средний показатель заболеваемости у городских жителей в 1,2 раза выше, чем у сельских.

2. Низкий среднегодовой показатель (7,9%) активной выявляемости меланомы кожи, высокий уровень (70,3%) запущенности (по основным прогностическим факторам выживаемости IV - 44,5% и V - 25,8% уровень инвазии по W. Clark и толщина опухоли более Змм - 67,9% по A.Breslow) и продолжительность жизни после лечения (до 5 лет - 80,9%, от 5 до 10 лет -15,3% и более 10 лет - 3,7%) свидетельствуют о неудовлетворительном состоянии специализированной онкологической помощи больным меланомой кожи в РСО-Алания.

3. Формирование групп онкологического риска с высокой вероятностью выявления меланомы кожи путём анкетирования пациентов и цитологический скрининг позволили повысить возможности диагностики в 2,6 раза, что явится основой повышения показателей активной выявляемости больных ранней

меяаномой и другими опухолями кожи, адекватному лечению и улучшению прогноза этой локализации рака.

4. Метод скарификации плоской формы меланомы и трепанбиопсия узловой формы, не зависимо от размера (более или менее 1см) с помощью специально, сконструированного нами устройства (патент № 2408285), позволяет произвести забор материала на морфологическое исследование из разных мест опухоли одновременно практически у всех больных и установить правильный диагнозу 96,1%.

5. Унифицированная система клинико-цитологического скрининга, ориентированная на своевременное выявление и лечение диспластических невусов и ранних форм меланомы и других опухолей кожи является не только безопасной дооперационной морфологической диагностикой, но и надёжной основой профилактики этого тяжёлого и трудноизлечимого заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основе проведенного исследования нами разработаны организационные формы ранней диагностики и профилактики меланомы кожи, применяемые в условиях практического здравоохранения:

1. Анкета для формирования групп повышенного риска развития меланомы и других опухолей кожи среди организованного и неорганизованного населения.

2. Диагностическая таблица факторов с балльной системой отбора лиц риска развития и вероятного выявления меланомы кожи.

3. Способ пункционной морфологической диагностики опухолей кожи и мягких тканей с помощью сконструированного устройства (патент на изобретение №2408285).

4. «Алгоритм диагностики и профилактики меланомы и других опухолей кожи» для учреждений общелечебной и онкологической служб.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ц.С. Хутиев, Т.М. Ахлолов, С.А. Какабадзе, Ю.Ч. Какабадзе, НД. Хутиева. Ранняя меланома кожи: проблемы морфологической диагностики, лечения и профилактики НIX Всероссийский съезд дерматовенеролог. Тезисы докладов. - М. 2005.-С.46.

2. Ц.С. Хутиев, Т.М. Ахлолов, СА. Какабадзе, ЮЛ. Какабадзе, НЩ. Хутиева. Патоморфологический профиль меланомы кожи в РСО — Алания // IX Всероссийский съезд дерматовенеролог. Тезисы докладов. - М. 2005. - С.46.

3. Ц.С. Хутиев, Т.М. Ахполов, Н.Ц. Хутиева. Проблемы дооперационной морфологической диагностики ранней неизъязвлённой меланомы. // Академический журнал Западной Сибири. Тюмень, 2006. С. 46-47.

4. Т.М. Ахполов, Ц.С. Хутиев, Хутиева Н.Ц. Состояние онкодерматологической помощи при злокачественных новообразованиях кожи в РСО-Алания в 1991 - 2005гг. // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. CJ3-36.

5. Е.Б. Ревазов, Ц.С. Хутиев, MP. Ревазова, Хутиева Н.Ц. Влияние радиации на заболеваемость злокачественными нообразованиями // Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенхирургии). Владикавказ, 2006.- С. 134-137.

6. Ц.С. Хутиев, И.К. Хутиева, ВА. Кабисов, Энгбанг НЖанполь, Хутиева Н.Ц., М.Г. Уртаева. Экологические аспекты заболеваемости и профилактики злокачественных новообразований в РСО - Алания // Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анастезиологии и реаниматологии. Владикавказ, 2008. -С. 96-98.

7. Н.Ц. Хутиева, И.К. Хутиева, М.Г. Уртаева. Динамика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в Республике Северная Осетия - Алания в 1989 - 2005гг. // Аллергология и иммунология. Москва, 2008.- Т.9. - №L -С 104.

8. Т.М. Ахполов, Ц.С. Хутиев, Хутиева НД. Цитологическая диагностика ранней неизъязвлённой меланомы кожи // Диагностика в клинической медицине. Москва, 2008,- Т. №1. - С. 20-21.

9. Н.Ц. Хугиева, Т.М. Ахполов, Ц.С. Хутиев Анализ заболеваемости и смертности при меланоме кожи в республике Северная Осетия - Алания в 1989 - 2008гг. // International journal on immunolorehabilitation (международный журнал по иммунореабилитации). - Москва, 2009. Т.П. - №1. С. 84.

10. Н.Ц. Хугиева, ПЛ. Хасигов, JI.C. Ерёмина Участие матриксных металлопротоиназ в развитии меланомы кожи // International journal on immunolorehabilitation (международный журнал по иммунореабилитации) -Москва, 2010. Т.12. - №2. С.165.

11. И.К. Хутиева, Н.Ц. Хутиева., Т.М. Ахполов, Ц.С. Хугиев. Прогноз заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей кожи в РСО-Алании в 1990 - 2008гг. // International journal on immunolorefaabilitation (международный журнал по нммунореабилитации) - Москва 2010. Т.12 - №2. С. 168.

12. М.Г. Уртаева, И.К. Хугиев, Н.Ц. Хутиева, Ц.С. Хугиев. Динамика заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в РСО-Алания в 1990 - 2008гг. // International journal on immunolorehabilitation (международный журнал по нммунореабилитации) - Москва 2010. Т.12 - №2. С. 169.

13. Н.Ц. Хутиева, Ю.Ч. Какабадзе, Ц.С. Хугиев, СА. Какабадзе. Ретроспективный патоморфологический анализ основных прогностических факторов выживаемости при меланоме кожи в РСО- Алания // Владикавказский Медико-биологический вестник. Владикавказ 2010 Т.Х.С. 146-150.

14. Ц.С. Хугиев, ТА. Кучиев, И.К. Хутиева Радиация не имеет порога опасности. // Владикавказский Медико-биологический вестник. Владикавказ 2010, Т. XL С. 138-144.

15. Н.Ц. Хутиева, Ц.С. Хугиев, И.К. Хутиева., Энгбанг Ндамба Жан-Поль. «Способ пункционной морфологической диагностики опухоли кожи и мягких тканей» // Патент на изобретение № 2408285, Бюл. № 1 от 10.01.2011г.

16. Ц.С. Хугиев, Энгбанг Ндамба Жан-Поль, И.К. Хутиева, Н.Ц. Хутиева «Устройство для пункционной морфологической диагностики опухолей мягких тканей» // Патент на изобретение № 2398519, Бюл. № 25 от 10.09.2010г.

Информационно-технический отдел ГОУ ВПО СОГМА Минздравсоцр аз вития России Подписано в печать 12.05.2011 Тираж 100 экз. Формат издания 60x90 усл.печ.л.1,0 Заказ №65

Актуальность проблемы. Меланома кожи является одной из наиболее агрессивных . и зачастую непредсказуемых форм злокачественных новообразований. В последние десятилетия, практически всеми исследователями отмечен устойчивый рост заболеваемости населения меланомой кожи (Лемихов В.Г. 2001 г, Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2007, 2010; Демидов Л.В. и соавт, 2007, Новик А. В. и соавт. 2007; Вельшер Л.З. и соавт. 2008; Рукша Т.Г. и соавт. 2008г.; Соколов Д. В. и соавт. 2008; Argenziano G. Etal., 1998, Ahmedin J., Siegel R., Ward E., Murray T., Xu J., Thun M. J., 2007r; Markovic S. N., Erickson L. A., Rao R. D., 2007).

Несмотря на то, что доля меланомы кожи в структуре всех опухолевых заболеваний кожи составляет только 3-5%, именно это новообразование является главной причиной смерти больных с онкопатологией кожи (Трапезников H.H. и соавт., 1998; Анисимов В.В. и соавт., 2000; Truchetet F. et al., 1992; Weinstock M., 1997). За последние 20 лет наметился рост t заболеваемости населения меланомой кожи во всех регионах мира. Так, в-большинстве стран стандартизованные показатели заболеваемости удваиваются каждые 10-15 лет, ежегодно возрастая на 7% (Buendia F. Et a H, 1997; Heising P., 1997; Maggenis D. Et al., 1999; Weiss J et al., 2000).

Онкологическая статистика подтверждает наличие общей тенденции роста заболеваемости населения меланомой кожи и в странах СНГ. За последние 15 лет ежегодный рост заболеваемости в С-Петербурге и Москве составляет в среднем 12,6% (Мерабишвили В.М., 1996; Кудрина М.И., Денисова Л.Е, 1991; Анисимов В.В. и соавт., 2000). Существующий уровень диагностики этой опухоли в странах СНГ сегодня трудно признать удовлетворительным, учитывая наружную локализацию опухоли и возможность ее визуального распознавания. До 45,7% больных меланомой кожи поступают в онкологические стационары с далеко зашедшими метастатическими формами заболевания, что, естественно, не позволяет надеяться на успешное их излечение. В Москве всего лишь 73,7% больных было выявлено в I и II стадиях заболевания (Яценко К.Д., Яценко С.К., 1989;

Денисова Д.Е., Одинцов C.B., 1990). Среди всех больных меланомой кожи у 83% к началу лечения уже диагностируются распространенные формы меланом с глубокими (III-V) уровнями инвазии в подлежащие ткапи по Кларку, а у 27,4% пациентов — уже имеют место метастазы опухоли в регионарные лимфатические узлы (Конопацкова О.М., Жандарова Л.Ф., 1990).

В России точность клинической диагностики меланомы кожи у врачей общего профиля составляет всего 30%, по данным зарубежных исследователей - 37%, а ошибки, несмотря на доступность опухоли визуальному осмотру, даже у опытных онкологов достигают 25-40% (Фрадкин С.З., Залуцкий И.В.,2000., Соколов Д.В. и соавт., 2008; Carli P. et al., 1998; Morton С., et al., 1998).

К сожалению, результаты 5-летней выживаемости больных меланомой кожи после радикального лечения пока остаются невысокими. Так, при I стадии заболевания, когда имеется только первичная опухоль без клинически* определяемых метастазов, 5-летние результаты лечения не превышают 80%. При II стадии заболевания (имеются метастазы первичной опухоли в регионарных лимфатических узлах) 5-летний срок даже после комбинированных методов лечения по данным различных авторов переживают не более 49% больных. При III стадии (имеются отдаленные метастазы первичной опухоли) — только единичные пациенты переживают 3-летний период после сложных комбинированных методов лечения (Гершанович МЛ. и соавт., 1996; Кудрявцева Г.Т. и соавт., 1999; Rudolf Z., et al., 1992; Becker J., 1996; Ringborg U., 1996; Garcia E. et al., 1999).

На сегодняшний день результаты лечения больных меланомой кожи даже I стадии заболевания трудно признать удовлетворительными. Однако в ближайшие годы маловероятно ожидать значительного улучшения результатов лечения таких больных только за счет оптимизации самих методов лечения. Так, в настоящий момент резервы хирургического метода лечения первичной меланомы кожи, по-видимому, исчерпаны. Использование адъювантной полихимио-, лучевой- и иммунотерапии далеко не всегда улучшают результаты лечения больных. Таким образом, сегодня основные надежды на существенное улучшение результатов лечения больных меланомой кожи могут быть связаны с разработкой и совершенствованием методов ранней клинической диагностики первичной опухоли (Анисимов В.В. и соавт., 2000).

Единственным надежным методом диагностики меланомы кожи является морфологическое исследование иссеченной ткани. Однако, при меланоме, в отличие от всех других опухолей, проведение биопсии не рекомендуется из-за возможной диссеминадии процесса. По этой же причине пункцию меланомы в целях получения материала для цитологической диагностики в практической онкологии многие до сих пор считают не допустимой (Трапезников H.H. и соавт., 1997; Фрадкин З.С., Залуцкий И.В., 2000; Велыпер Л.З. и соавт., 2005; Петрова A.C., 2006).

Приведённые данные убедительно свидетельствуют о необходимости разработки и реализации программы активного выявления групп. S онкологического риска среди населения с помощью анкетирования и" совершенствования метода цитологической диагностики на ранних этапах развития меланомы кожи, снабжение практических врачей общей лечебной' сети простой, доступной, безопасной и надёжной системой цитологического скрининга ранних неизъязвлённых форм меланомы (РНМК); диспластических невусов и других опухолей кожи и качественного улучшения взаимодействия врачей амбулаторно-поликлинической сети с онкологами, цитологами и патоморфолагами в общей борьбе против рака.

Трапезников H.H. и соавт. (1997), Дубенский В.В. и соавт. (2002), Чиссов В.И. и соавт. (2006), Демидов JI.B. и соавт. (2007) обращают внимание па отсутствие единой системы практических мероприятий, по диагностике пигментных новообразований, способной в полной мере удовлетворить требования врачей различных специальностей (онкологов, дерматологов, хирургов). Таким образом, сегодня основные надежды на реальное улучшение результатов лечения больных меланомой кожи могут быть связаны с разработкой и совершенствованием методов ранней клинической и морфологической (цитологической) диагностики этой опухоли.

Проблематичны так же вопросы профилактики меланомы, диспансерного наблюдения за пациентами с меланомоопасными невусами и другими новообразованиями кожи, что оказывает существенное влияние на своевременность выявления, адекватного лечения и продолжительность жизни больных с этой тяжелой и опасной патологией.

Цель исследования — разработка методов совершенствования системы организационных форм ранней диагностики и профилактики меланомы кожи и оценка их эффективности.

Задачи исследования

1. Анализ динамики показателей заболеваемости и смертности от меланомы кожи в PCO-Алания за период с 1980 - 2008гг.

2. Изучение качества специализированной лечебно -диагностической помощи при меланоме кожи в PCO -Алания в 1989-2008гг.

3. Разработка метода совершенствования морфологической; диагностики ранней неизъязвленной меланомы кожи, направленного на его безопасность и доступность.

4. Разработка клинико - морфологического скрининга диагностики и профилактики ранней меланомы кожи.

5. Оценка эффективности системы ранней диагностики и профилактики меланомы кожи в условиях амбулаторно-поликлинической службы.

Научная новизна

- Впервые изучена динамика заболеваемости, смертности, состояния специализированной онкологической помощи за 29 лет и прогноз при меланоме кожи в PCO-Алания.

- Выявлены новые данные об особенностях эпидемиологии, клиники и течения меланомы кожи в РСО-Алания.

- На основе диагностической карты развития и вероятного выявления меланомы кожи выделены группы повышенного риска заболевания этой формой рака.

- Впервые разработан метод совершенствования морфологической диагностики ранней неизъязвленной меланомы кожи с помощью специального сконструированного устройства.

-Впервые проведен анализ эффективности алгоритма мероприятий по диагностике и профилактике меланомы и других опухолей кожи в условиях амбулаторно-поликлинической сети в РСО-Алания.

Практическая значимость

В результате проведенной работы разработанная нами система организационных форм профилактики меланомы кожи имеет большое практическое значение для своевременного выявления этого заболевания в условиях общелечебной и онкологической сети:

Разработана система мероприятий по ранней клинико морфологической диагностике и профилактике меланом, с регламентацией объема помощи, оказываемой хирургом, дерматовенерологом и онкологом. (

- Выделены факторы повышенного риска развития и вероятного выявления меланомы в сочетании с цитологическим скринингом ранних злокачественных новообразований кожи.

- Данная система апробирована и показана ее эффективность в I диагностике и профилактике меланомы и других опухолей кожи в условиях амбулаторно-поликлинической службы в РСО-Алания.

Внедрение результатов исследования.

Разработанная система клинико-морфологической диагностики ранних форм меланомы кожи и формирования групп пациентов с высоким риском заболеть меланомой кожи, внедрена в работу РОД, РКВД, консультативной поликлиники №4 г.Владикавказа. Материалы диссертации включены в лекционный курс кафедры онкологии, госпитальной и факультетской хирургии, дерматовенерологии и ВИЧ-инфекции. Разработаны методические рекомендации для врачей общей лечебной сети.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная система мероприятий, включающих формирование групп повышенного риска озлокачествления пигментных новообразований кожи и цитологического скрининга с помощью сконструированного специального устройства, является основой повышения эффективности ранней диагностики, адекватного лечения и профилактики меланомы кожи.

Апробация работы состоялась 8 декабря 2010 года на совместном заседании сотрудников кафедр госпитальной хирургии с курсом онкологии, дерматовенерологии с дерматовенерологией ФПДО, общей хирургии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии и факультетской хирургии с курсом урологии Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Материалы диссертационного исследования были доложены и опубликованы на заседаниях Республиканского общества хирургов и онкологов (г.Владикавказ, 2004, 2005, 2006гг.) Республиканского общества дерматовенерологов,(2006, 2007гг.), на IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2004г.), Актуальные вопросы интервенционной радиологии ( рентгенхирургии г. Владикавказ 2006г.), Новые возможности в хирургии, травматологии и ортопедии, анестезиологии и реаниматологии (Владикавказ, 2008г), Академический журнал Западной Сибири «Онкология» ( г.Тюмень 2006г.), в журнале «Вестник дерматологии и венерологии» (Москва 2007г.), Диагностика в клинической медицине (Москва 2008г.), Аллергология и иммунология (Москва 2008г., 2009 г., 2010 г., Владикавказский медико-биологический вестник 2010г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ. Из них 8 в журналах, регистрируемых ВАКом. Получено 2 патента на изобретение.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя

ВЫВОДЫ

1. В последние 15 лет (1993-2008гг) отмечен рост заболеваемости меланомой кожи в PCO-Алания в 1,69 раза (68,63%) и смертности от этого заболевания в 1,12 раза (12,33%). Темп прироста заболеваемости составил 75,4% и смертности 2,54%. Средний показатель заболеваемости у городских жителей в 1,2 раза выше, чем у сельских.

2. Низкий среднегодовой показатель (7,9%) активной выявляемости меланомы кожи, высокий уровень (70,3%) запущенности (по основным прогностическим факторам выживаемости IV — 44,5% и V — 25,8% уровень инвазии по W. Clark и толщина опухоли более Змм — 67,9% по A.Breslow) и продолжительность-жизни после лечения (до 5 лет - 80,9%, от 5 до 10 лет - 15,3% и более 10 лет - 3,7%) свидетельствуют о неудовлетворительном состоянии специализированной онкологической помощи больным меланомой кожи в РСО-Алания.

3. Формирование групп онкологического риска с высокой вероятностью выявления меланомы кожи путём анкетирования пациентов и цитологический скрининг позволили повысить возможности диагностики в 2,6 раза, что явится основой повышения показателей активной выявляемости больных ранней меланомой и другими опухолями кожи, адекватному лечению и улучшению прогноза этой локализации рака.

4. Метод скарификации плоской формы меланомы и трепанбиопсия узловой формы, не зависимо от размера (более или менее 1см) с помощью специально, сконструированного нами устройства (патент № 2408285), позволяет произвести забор материала на морфологическое исследование из разных мест опухоли одновременно практически у всех больных и установить правильный диагноз у 96,1%.

5. Унифицированная система клинико-цитологического скрининга, ориентированная на своевременное выявление (повышает диагностику в 2,6 раза) и лечение диспластических невусов и ранних форм меланомы и других опухолей кожи является не только безопасной дооперационной морфологической диагностикой, но и надёжной основой профилактики этого тяжёлого и трудноизлечимого заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основе проведенного исследования нами разработаны организационные формы ранней диагностики и профилактики меланомы кожи, применяемые в условиях практического здравоохранения:

1. Анкета для формирования групп повышенного риска развития меланомы и других опухолей кожи среди организованного и неорганизованного населения.

2. Диагностическая таблица факторов с балльной системой отбора лиц риска развития и вероятного выявления меланомы кожи.

3. Способ пункционной морфологической диагностики опухолей кожи и мягких тканей с помощью сконструированного устройства (патент на изобретение №2408285).

4. «Алгоритм диагностики и профилактики меланомы и других опухолей кожи» для учреждений общелечебной и онкологической служб.

143