Автореферат и диссертация по медицине (14.03.06) на тему:Клинико-экономическое обоснование вариантов фармакотерапии и хирургического лечения пигментных новообразований кожи

На правах рукописи

Солодянкина Татьяна Николаевна

Клинико - экономическое обоснование вариантов фармакотерапии и хирургического лечения пигментных новообразований кожи 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология 14.01.17 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Владивосток - 2014.

005548412

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Елисеева Екатерина Валерьевна

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Апанасевич Владимир Иосифович

Официальные оппоненты:

Максимов Максим Леонидович, доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней

Марочко Андрей Юрьевич, доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры онкологии с курсом радиологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «25» июня 2014 г. в 17.00 ч. на заседании диссертационного совета Д 208.007.03 при ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 690002, Владивосток, проспект Острякова, д. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу 690002, Владивосток, проспект Острякова, д. 2 и на сайте http://www.vgmu.ru

Автореферат разослан

2014 г.

Ученый секретарь диссертационного Со)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы. Борьба со злокачественными новообразованиями является сложной медико-социальной проблемой и требует колоссальных вложений. К числу наиболее динамично растущих злокачественных новообразований относится меланома кожи. Составляя приблизительно 10% от всех опухолей кожи, меланома является причиной 80% смертельных случаев от злокачественных новообразований (ЗНО) этой локализации. Фармако-экономический анализ лечения злокачественных новообразований является крайне важной задачей, поскольку лечение связано с огромными финансовыми затратами. Сведений по клинико-экономическому анализу лечения меланомы в доступной нам отечественной литературе найти не удалось, что определило актуальность и необходимость исследования.

Своевременная диагностика меланомы кожи, особенно тонких форм, является важной медицинской и организационной задачей, так как выживаемость при своевременном и адекватном лечении находится в прямой зависимости от стадии процесса. Однако ведущей остается дифференциальная диагностика меланомы и доброкачественных невусов кожи, в связи с тем что правильность предоперационной диагностики, требует абластичности вмешательства при мелано-ме с одной стороны, и необходимость соблюдения косметологических подходов при невусах с другой стороны. При использовании эпилюминесцентного метода для дифференциальной диагностики меланом и невусов в доступной нам литературе не встретилась количественная оценка критериев злокачественности исследуемого новообразования. Введение четких математических критериев сделало бы диагностику с использованием эпилюминесценции более привлекательной и способствовал бы её широкому внедрению.

Заслуживает внимания отсутствие четких указаний по хирургической тактике при наличии невусов кожи в зависимости от их глубины. Появление аппаратов типа «Сургитрон» позволяют удалить доброкачественное новообразование в пределах кожи, формируя нежный атрофичный рубец. При глубоком расположении невуса иссечение захватывает все слои кожи и после операции формируется грубый рубец. В таких случаях лучшие результаты достигаются после ножевого иссечения с наложением внутрикожного шва. В доступной литературе

вопросы хирургической тактики при удалении невусов в зависимости от их глубины требуют дополнительного освещения.

Цель работы: оценить эффективность различных программ лечения злокачественных пигментных новообразований кожи на основе фармако-экономического анализа

Задачи работы:

1. Провести фармако-экономическую оценку различных вариантов лечения злокачественных пигментных заболеваний кожи.

2. Проанализировать клиническую эффективность и экономическую целесообразность лечения интерферонами при злокачественных пигментных заболеваниях кожи.

3. На основании результатов дерматоскопии разработать критерии выбора метода хирургического вмешательства при пигментных новообразованиях кожи.

4. Разработать метод фармако - экономического анализа рецидивирующих заболеваний.

Положения, выносимые на защиту:

1. Фармако - экономическая эффективность лечения меланомы кожи зависит от стадии заболевания.

2. Дерматоскопия является ранним, эффективным, неинвазивным методом предоперационной диагностики меланомы кожи и может служить методом, определяющим тактику при выборе хирургического вмешательства. Научная новизна. В настоящей работе разработан рациональный принцип

лечения рецидивирующих заболеваний на основе фармако — экономического анализа «стоимость — эффективность» различных лечебных и профилактических режимов назначения лекарственных средств при злокачественной пигментной патологии кожи.

Выполнен сравнительный фармако-экономический анализ различных методов лечения меланомы кожи в зависимости от стадии заболевания и предложенного варианта лечения оценена безрецидивная выживаемость пациентов.

Разработан метод оптимизации фармакотерапии - модификация фармако-экономического метода «стоимость-эффективность» - инфляционный анализ, который позволяет учитывать естественную убыль пациентов из исследования

при прогрессировании заболевания. Это делает возможным более точно оценить расходы общества на лечение.

Проведен анализ эффективности дифференциальной диагностики меланом и доброкачественных новообразований кожи методом эпилюминисцентной дер-матоскопии с учетом количественных изменений путем расчета общего дермато-скопического балла. Предложена своя модификация учета качественных изменений, наблюдаемая при дерматоскопии. На основании дерматоскопических критериев разработан вопрос о методе удаления пигментного новообразования. Практическая значимость.

Данные фармако-экономического анализа могут быть использованы для планирований мероприятий по оптимизации вариантов лечения злокачественных пигментных новообразований (меланомы) и выработки стандарта лечения.

На основании полученных данных становится возможным дальнейшее совершенствование подходов к увеличению продолжительности, улучшению качества жизни пациентов и оптимизации расходов общества на лечение этой категории больных.

На основе дерматоскопии разработан алгоритм оценки пигментных новообразований кожи, который может быть использован при скрининговых исследованиях.

Разработаны рекомендации для практических врачей по использованию эпилюминесцентной микроскопии для дифференциальной диагностики пигментных новообразований кожи. Полученные результаты позволяют ориентировать врачей первичного звена лечебной сети, а также онкологов и дерматологов на выбор тактики дообследования и лечения пациентов с опухолевой патологией кожи. Разработаны дерматоскопические критерии для выбора тактики хирургического лечения доброкачественных новообразований кожи, что позволяет усовершенствовать метод ранней диагностики и лечения хирургических болезней, что в конечном итоге будет способствовать сохранению здоровья населения, сокращению сроков временной нетрудоспособности и восстановлению трудоспособности.

Полученные данные могут быть использованы для проведения практических занятий и лекций со студентами медицинских вузов на кафедрах фармако-

логии и клинической фармакологии, онкологии, дерматологии, а также на циклах усовершенствования врачей.

Реализация результатов исследования.

Материалы диссертации одобрены локальным этическим комитетом и включены в лечебный процесс хирургического, химиотерапевтического и поликлинического отделений ГБУЗ «Приморский краевой онкологический диспансер» г. Владивосток. Полученные автором результаты исследования используются в учебном процессе кафедры онкологии и лучевой терапии Тихоокеанского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на 7 Дальневосточном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» в 2010 году, ISPOR 13th Annual European Congress Health Technology Assessment: A European Collaboration, 2010, Prague, Czech Republic, на 11 Дальневосточной онкологической конференции «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» 2009 год, на 10 Дальневосточной онкологической конференции «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» 2008 год, на 1 Дальневосточном симпозиуме «Антивозрастная и восстановительная медицина» 2008 год, круглом столе «Принципы диагностики и схемы лечения первичной меланомы кожи» в 2007 году, 8 Дальневосточной онкологической конференции «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» в 2006 году, 3 Региональной школе по паллиативной медицине в 2006 году, 7 Дальневосточной онкологической конференции «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» в 2005 году. Публикации:

Основные положения диссертации изложены в 22 научных работах, среди которых 5 статьей в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Текст изложен на 116 страницах машинописного текста,

иллюстрирован 7 таблицами, 21 рисунками. Библиография включает в себя 207 источников, из них отечественных 24, иностранных 183.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика материала и методов исследования.

Общая характеристика обследуемых пациентов.

Работа выполнена на базе ГУЗ Приморский краевой онкологический диспансер (ГУЗ ПКОД), Клинике профессиональной медицины и косметологии в период с 1997 по 2005 гг. Проанализированы амбулаторные карты, истории болезни и база данных канцер-регистра г. Владивостока. Собраны сведения о характере гистологического заключения, проводимом лечении, 5-летней общей и безрецидивной выживаемости и стадии заболевания. Определялась общая и безрецидивная 5-летняя выживаемость больных, оперированных в период с 01.01.1997 г. по 01.01.2002 г.

Методом сплошной выборки проведен репрезентативный отбор пациентов (п=629) согласно критериям включения: наличие гистологически подтвержденной меланомы кожи и проживание на территории Владивостока. Все пациенты были разделены на группы, в зависимости от стадии заболевания, установленной после оперативного вмешательства. Пациенты с не установленной стадией были исключены из исследования.

Стоимость лечения складывалась из стоимости отдельных курсов полихимиотерапии, лучевой терапии и оперативного лечения.

Всем пациентам в соответствии со стандартами на первом этапе проводилось оперативное лечение. Стоимость использования лекарственных препаратов рассчитывалась из данных ТФОМС.

Для оценки эффективности использования средств при лечении использован фармако-экономический анализ "стоимость - эффективность", который предполагает расчет затрат, приходящихся на единицу клинической эффективности. При проведении данного типа анализа для каждой альтернативной схемы лечения рассчитывается соотношение затраты - эффективность по формуле СЕА = ОС + 1С/ЕГ,где:

СЕА — соотношение затраты - эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности), ОС — прямые затраты, 1С — непрямые затраты, ЕГ- эффективность лечения (в выбранных единицах).

Непрямые затраты (расходы и издержки, связанные с утратой трудоспособности пациентом) нами не учитывались. За эффективность лечения выбраны месяцы до прогрессирования заболевания. При расчете показателей оценивалась 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость. Ввиду быстрого прогрессирования заболевания в отдельных группах расчет основных фармако-экономических показателей проводился с учетом 3-летней общей и безрецидивной выживаемости.

Экономическую эффективность лечения хронических заболеваний оценивают с помощью различных методов фармако-экономического анализа, ни один из которых не учитывает убыль количества пациентов в связи с рецидивом заболевания в процессе наблюдения и лечения. Нами предложена модификация фармако-экономического анализа «затраты — эффективность», который позволяет учитывать убыль пациентов в процессе лечения - инфляционный анализ экономической эффективности. Эффективность лечения (К) в группе в момент времени 1, можно выразить через отношение числа пациентов в начале лечения к числу пациентов без осложнений или рецидива. В этом случае формулу оценки эффективности можно выразить в виде: К,=Е(М/Н*Т), где: К^ - коэффициент эффективности лечения в момент времени Т; Е — сумма, вложенная в лечение одного человека; М - число больных в начале лечения (исходная группа); N — число больных в момент времени Т; Т — временной интервал, очередной, идущий по счету (месяц, день, год и т.д.).

Анализ коэффициента «К(» показывает, что он имеет тенденцию к росту при увеличении цены «Е» за лечение или при уменьшении численности «№> оставшихся в группе пациентов. При увеличении стоимости лечения коэффициент «К|» увеличивается. С уменьшением оставшихся в группе «№> пациентов происходит увеличение всего значения выражения, и при увеличении временного интервала I происходит уменьшение значения всего выражения (инфляция).

Коэффициент показывает среднюю стоимость свободного от рецидива одного месяца у одного пациента в группе. При рецидивировании заболевания уменьшается число пациентов в группе (14), что ведет к увеличению К( за счет перераспределения средств, израсходованных на больных, у которых развился рецидив на оставшихся пациентов. Исследование экономической эффективности с помощью предлагаемого нами инфляционного коэффициента К^ является более

чувствительным методом оценки затрат на лечение больного. Это подтверждается прежде всего тем, что обычно используемый в практике коэффициент оценки эффективности затрат хотя и имел тенденцию к повышению при резком убывании пациентов в группе, но при сравнении средних величин достоверного различия мы не получили. Наиболее чувствительным к динамике убыли пациентов в группе оказался инфляционный коэффициент Kt, который может оказаться более надежным инструментом в оценке эффективности затрат на лечение рецидивирующих заболеваний.

В качестве метода прижизненной дифференциальной диагностики меланом и доброкачественных невусов нами использовался метод дерматоскопии. Нами был разработан метод 4-х позиционной качественной оценки пигментного заболевания на основе правила ABCD. Если признак отсутствовал, то величина была равной 0, при наличии признака - присваивался коэффициент 1. «А» (асимметрия) - образование делилось на 2 части и оценивалось наличие асимметрии. «В» (граница) - признак считался положительным если по периметру образования находился участок с нечеткой границей. Критерий «С» (цвет) характеризовался наличием/отсутствием бело-голубых структур, критерий D (дифференциальные структуры) атипической пигментной сетью. При значении 0-1 образование расценивалось как доброкачественное, при значениях 2-3 как злокачественное и подлежало иссечению. Максимально возможное значение суммарного показателя равно 4. Удаление доброкачественных пигментных новообразований осуществлялось с использованием аппарата «Surgitron» фирмы «Ellman International, Inc.» (США) в режиме «разрез» и «коагуляция», что способствовало низкой кро-вопотере и хорошей вапоризации (испарению) тканей. Иссечение глубоких невусов проводилось по общепринятой методике: после анестезии и обработки кожи опухоль иссекалась до подкожно жировой клетчатки. Проводился гемостаз, затем накладывался внутрикожный шов.

Все расчёты выполнялись с использованием лицензионной программы Windows EXCELL 2007

Дизайн исследования одобрен междисциплинарным независимым этическим комитетом при ГОУ ВПО ВГМУ. Протокол № 2 дело №10 от «16» октября 2006г.

Результаты исследования и их обсуждение

Средний возраст обследованных пациентов составил 56±3,9 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами составляло 1:1,7. (231 - мужчины (36,7±1,9%) и 398 (63,3±1,9%) женщины).

Как у женщин, так и у мужчин наиболее частой локализацией меланомы являлась кожа туловища; однако у женщин эта локализация встречалась значительно чаще, чем у мужчин (р<0,05). Второй по частоте локализацией являлась кожа нижних конечностей, как у мужчин, так и у женщин; данная локализация меланомы чаще фиксировалась у мужчин (р<0,05).

На учете с I стадией меланомы состояли 177 пациентов, II - 186, III - 127 и с IV стадией - 31 пациент.

Только оперативному лечению при I стадии заболевания подверглись 91 из 111 пациентов, которые прожили без прогрессирования заболевания от 3 до 36 месяцев, в среднем 31,8±0,9 мес. (таб. №1).

Таблица № 1

Клинико-фармакологические показатели лечения больных с меланомой I стадии

Схема лечения Безрецидивная Стоимость Критерий Коэффициент

выживаемость, лечения, од- СЕА, к,

мес. ного пациента, руб. руб./мес. руб./мес.

Хирургическое лече- 31,8 ±0,9 19153,49 803,4 663,2

ние,п=91 ±96,8

Хирургическое лечение + 33,8 ±0,8 48673,49 1406,06 1931,5

иммунотерапия,п= 10 ±38,3

Хирургическое лечение + 32,8 ± 1,6 52807,7 1626,6 3667,2

лучевая терапия,п=5 ±84,1

Хирургическое лечение + 29,5 ± 2,5 34742,9 1202,9 3860,3

химиотерапия дакарбази- ±99,9

ном,п=4

Хирургическое лечение + 6,0 82327,7 13721,3

лучевая терапия + имму-

нотерапия,п=1

При расчете индивидуального показателя критерий CEA равен 803,4±96,8 руб./мес. Инфляционный коэффициент К=663,2 руб./мес., что свидетельствует о том, что прогрессирование заболевания отмечено у небольшого количества больных в конце 36 — месячного наблюдения.

Из 111 пациентов с 1 стадией, 20 пациентам (18,0±3.6%) проводилось адьювантное лечение. В этой группе средняя безрецидивная выживаемость составила 31,8±1,6 месяца, безрецидивный интервал от 6 до 36 мес. В среднем, на лечение 1 пациента было потрачено 48603,7±2290,8 руб., критерий CEA равняется 2036,6±617,7 руб./мес. Инфляционный коэффициент К =2700,2 руб./мес. Эта цифра складывалась из следующих составляющих

1. Оперативное лечение + иммунотерапию получали 10 пациентов. Продолжительность жизни в этой группе составила 33,8±0,8 мес. На лечение 1 пациента было потрачено 48673,49 рублей, критерий CEA составил 1406,06 ±38,3 руб./мес. Инфляционный коэффициент К =1931,5 руб./мес.

2. Оперативное лечение + лучевую терапию получали 5 человек. Они прожили без рецидива в среднем 32,8±1,6 мес. На лечение 1 пациента было потрачено 52807,7 рублей, критерий CEA 1626,6±84,1 руб./мес. Инфляционный коэффициент К =3667,2 руб./мес.

3. Оперативное лечение + химиотерапию дакарбазином по стандартной схеме получали 4 человека. Безрецидивный период у них составлял с среднем 29,5±2,5 месяца. На лечение 1 пациента потрачено 34742,9 рублей, критерий CEA равняется 1202,9±99,9 руб./мес. Инфляционный коэффициент К =3860,3 руб./мес.

4. Хирургическое лечение + лучевую терапию + иммунотерапию получал 1 пациент, проживший без рецидива 6,0 месяцев. На его лечение потрачено 82327,7 рублей, критерий CEA равняется 13721,3 руб./мес.

Таким образом, на лечение пациентов с I стадией меланомы было потрачено 24459,8±1152,4 рублей, период до прогрессирования составил 31,8±0,8 месяцев, критерий CEA равен 1025,6±141,9 руб./мес. Инфляционный коэффициент К =908,6 руб./мес.

При сравнении продолжительности безрецидивного периода при 3-х летнем наблюдении в группе пациентов с диагнозом «меланома кожи I стадия», по-

лучавших и не получавших адьювантное лечение, отмечено отсутствие статистических различий у пациентов, получавших адьювантное лечение. Однако стоимость лечения была существенно выше в этой группе пациентов. При анализе динамики инфляционного коэффициента К установлено, что через три года наименьшие затраты на одного пациента были в группе получивших только хирургическое лечение (663,2 руб./мес.). В группе сочетания оперативного лечения и иммунотерапии реальные затраты на 1 пациента без прогрессирования заболевания составили 1931,5 руб./мес. В группе сочетания операции с химиотерапией или с лучевой терапией затраты на одного больного без прогрессирования составили 3860,3 и 3667,2 руб./мес. соответственно. В этих группах отмечается подъём коэффициента К в конце периода наблюдения в связи с прогрессированием заболевания.

При оценке 3-х-летней выживаемости 113 пациентов со II стадией мела-номы кожи получены следующие данные. (Таб.№2)

Трехлетний рубеж из 113 пережили без прогрессирования 68 пациентов, (60,2±4,6%) от всех взятых на учет с клиническим диагнозом II стадии меланомы кожи. Общая 3-х-летняя выживаемость составила 72,6±4,2 %. Прогрессирование заболевания в срок до 3 лет возникло у 45 из 113 пациентов с диагнозом II стадии меланомы кожи (39,8±4,6%).

Средняя безрецидивная выживаемость у 113 пациентов с диагнозом меланомы кожи составила 29,4±0,8 месяца. В среднем, на лечение 1 пациента потрачено 29478,3±1343,2 рублей, критерий CEA 1191,4±99,6 руб./мес. Инфляционный коэффициент К = 1814,2 руб./мес.

В данной группе только хирургическое лечение получали 71 пациентов, которые прожили без рецидива 28,6±1,1 месяца. На лечение 1 пациента было потрачено 19285,2±131,7 рублей, критерий CEA равняется 934,0±138,9 руб./мес. Инфляционный коэффициент К = 1086,7 руб./мес.

В группе из 42 пациентов, получавших адьювантное лечение, средняя безрецидивная выживаемость составила 30,8±1,0 месяца. На лечение 1 пациента было 46709,4± 1297,6 рублей, критерий CEA равняется 1626,5±99,5 руб./мес. Инфляционный коэффициент К = 3405,8 руб./мес.

Таблица № 2.

Клинико-фармакологические показатели лечения больных с мелано-

мойII стадии

Схема лечения Безрецидивная выживаемость, мес. Стоимость лечения, одного пациента, руб. Критерий СЕА, руб./мес. Коэффициент к, руб./мес.

Хирургическое лечение, п=71 28,6 ± 1,1 19285,2 ± 131,7 934,0 ± 138,9 1086,7

Хирургическое лечение + иммунотерапия, п=22 32,5 ± 1,1 48673,5 1547,3 ±73,1 3304,9

Хирургическое лечение + лучевая терапия, п=5 30,4 ± 4,3 52807,7 1986,6 ± 449,9 2444,8

Хирургическое лечение + химиотерапия, п=11 27,1 ± 2,2 35385,7 ± 642, 7 1486,8 ± 243,7 5406,1

Хирургическое лечение + иммунотерапия + химиотерапия, п=3 30,0 ± 6, 0 55047,3 ± 6785,3 2076,0 ± 629,0 2293,6

Хирургическое лечение + лучевая терапия + химиотерапия, п=1 36,0 63200,74 1755,58

Варианты лечения в этой группе были следующие:

1. Хирургическое лечение + иммунотерапию получали 22 человека. В среднем они прожили без рецидива 32,5±1,1 месяцев. На лечение 1 пациента было потрачено 48673,5 рублей, критерий CEA равняется 1547,3±73,1 руб./мес. Инфляционный коэффициент К = 3304,9 руб./мес.

2. Хирургическое лечение + лучевую терапию получали 5 человек; в среднем они прожили без рецидива 30,4±4,3 месяцев. На лечение 1 пациента было потрачено 52807,7 рублей, критерий CEA равняется 1986,6±449,9 руб./мес. Инфляционный коэффициент К = 2444,8 руб./мес.

3. Хирургическое лечение + химиотерапию получали 11 человек. В среднем они прожили без рецидива 27,1±2,2 месяцев. На лечение 1 пациента было потрачено 35385,7±642, 7 рублей, критерий CEA равняется 1486,8±243,7 руб./мес. Инфляционный коэффициент К = 5406,1 руб./мес. Лечение по стандартной схеме дакарбазином получали 9 человек, у которых безрецидивная выживаемость составила три года. В этой группе на лечение 1 пациента было потрачено 34742,99±0 рублей, критерий CEA равняется 965,08±0 руб./мес. 1 человек получил лечение цисплатином по 150мг однократно. Стоимость лечения составила 17730,66 рублей, критерий CEA - 1970,07 руб./мес. 1 пациенту был назначен, помимо дакарбазина, тамоксифен в течение года по стандартной схеме. Стоимость лечения у этого пациента составила 35942,99 рублей, критерий CEA равен 1159,45.

4. Хирургическое лечение + лучевую терапию + химиотерапию получал 1 пациент, который прожил без рецидива 36 месяцев. На его лечение было потрачено 63200,7 рублей, критерий CEA равняется 1755,58 руб./мес.

5. Хирургическое лечение + химиотерапию + иммунотерапию получали 3 человека. Средняя безрецидивная продолжительность жизни составила 30,0±6,0 месяца. На лечение 1 пациента было потрачено 55047, ±6785,3 рублей, критерий CEA равняется 2076,0±629,0 руб./мес. Инфляционный коэффициент К = 2293,6 руб./мес.

При оценке 3-х-летней выживаемости 36 пациентов с III стадией меланомы кожи получены следующие данные. (Таб.№3)

Таблица №3.

Клинико-фармакологические показатели лечения III стадии меланомы кожи

Схема лечения Безрецидивная выживаемость, мес. Стоимость лечения, одного пациента, руб. Критерий СЕА, руб./мес. Коэффициент к, руб./мес.

Хирургическое лечение, п=12 15,5 ±3,4 28507,52 ±0 3507,8 ± 871,5 3167,5

Хирургическое лечение + иммунотерапия, п=5 16,0 ±5,0 58027,52 ±0 4601,2 ± 803,4 7997,5

Хирургическое лечение + лучевая терапия, п=2 24,0 ± 12,0 62161,77 3453,4 ± 726,7 3453,4

Хирургическое лечение + химиотерапия, п=7 20,9 ± 5,5 43651,59 5196,6 ± 2809,2 2879,5

Хирургическое лечение + лучевая терапия + химиотерапия, п=1 36,0 77305,84 2147,4 2147,4

Хирургическое лечение + химиотерапия + иммунотерапия, п=6 26,5 ± 4,2 84153,5 ± 8324,1 7592,955 ± 4683,6 3308,8

Хирургическое лечение + химиотерапия + иммунотерапия + лучевая терапия, п=3 30,0 ±6,0 111583,0 ±4757,2 4220,8 ± 1253,4 4649,3

У 36 пациентов с диагнозом меланомы кожи III стадии средняя безрецидивная выживаемость составила 20,7±2,3 месяца. В среднем, на лечение 1 пациента было потрачено 54739,6±4641,7 рублей, критерий СЕ А равняется 4969,7±1213,0 руб./мес. Инфляционный коэффициент К = 3649,3 руб./мес.

Из них только хирургическое лечение получали 12 человек. В среднем они прожили без рецидива 15,5±3,4 месяца. На лечение 1 пациента было потрачено 28507,52±0 рублей, критерий CEA равняется 3563,4±885,3 руб./мес. Инфляционный коэффициент К = 3167,5 руб./мес.

В группе из 24 пациентов, получавших адьювантное лечение, средняя безрецидивная выживаемость составила 23,3±2,7 месяца. В среднем, на лечение 1 пациента было потрачено 68078,3±5096,3 рублей, критерий CEA равняется 5700,7±1762,8 руб./мес. Инфляционный коэффициент К = 3243,7 руб./мес.

Варианты адьювантного лечения III стадии меланомы кожи также отличались крайним разнообразием:

1 .Хирургическое лечение + иммунотерапию получали 5 человек. В среднем они прожили без рецидива 16,0±5,0 месяца. На лечение 1 пациента было потрачено 58027,52±0 рублей, критерий CEA равняется 4601,2±803,4 руб./мес. Инфляционный коэффициент К = 7997,5 руб./мес.

2. Хирургическое лечение + лучевую терапию получали 2 человек. В среднем они прожили без рецидива 24,0±12,0 месяца. На лечение 1 пациента было потрачено 62161,77±0 рублей, критерий CEA равняется 3453,44±1726,7 руб./мес. Инфляционный коэффициент К = 3453,4 руб./мес.

3. Хирургическое лечение + химиотерапию по стандартной схеме препаратом дакарбазин получали 7 человек. В среднем они прожили без рецидива 20,9±5,5 месяца. На лечение 1 пациента было потрачено 43651,59±0 рублей, критерий CEA равняется 5196,6±2809,2 руб./мес. Инфляционный коэффициент К = 2879,5 руб./мес.

4. Хирургическое лечение + лучевую терапию + химиотерапию получал 1 человек. Прогрессирования не наблюдалось весь 3-х период наблюдения. На лечение 1 пациента было потрачено 77305,84 рублей, критерий CEA равняется 2147,38 руб./мес.

5. Хирургическое лечение + химиотерапию + имуннотерапию получали 6 человек. В среднем они прожили без рецидива 26,5±6,1 месяца. На лечение 1 пациента было потрачено 84153,5±8324,1 рублей, критерий CEA равняется 7592,955±4683,6 руб./мес. Инфляционный коэффициент К = 3308,8 руб./мес.

6. Хирургическое лечение + лучевую терапию + химиотерапию + имуннотерапию получали 3 человека. В среднем они прожили без рецидива 30,0

± 6,0 месяца. На лечение 1 пациента было потрачено 111583,0 ± 4757,2 рублей, критерий СЕА равняется 4220,8±1253,4 руб./мес. Инфляционный коэффициент К = 4649,3 руб./мес.

Как видно из рисунка 1 коэффициент К делает резкий подъем вверх при лечении меланомы кожи III стадии, что свидетельствует о неэффективности проводимого лечения.

70000

4 7 10 13 16 1.9 22 25 28 31 34

месяцы

оперативное лечение I стадия иммунотерапия I стадия оперативное лечение II стадия иммунотерапия II стадия оперативное лечение III стадия иммунотерапия III стадия

Рисунок 1. Зависимость коэффициента К от продолжительности безрецидивного периода и стадии заболевания.

Нами были оценены результаты предоперационной диагностики меланомы кожи и доброкачественных пигментных новообразований кожи (207 человек). У всех пациентов было произведено гистологическое исследование операционного препарата, что и послужило основанием для оценки эффективности дерма-тоскопического диагноза. Критерий асимметрии при меланомах в среднем составил 1,7±0,2 балла, в то время как при доброкачественных новообразованиях 1,2±0,03 балла (р<0,05). Критерий четкости границ при меланомах в среднем составляет 4,0±0,3 и 1,8±0,04 балла при доброкачественных опухолях кожи. Различие статистически достоверно (р<0,05). Критерий оценки цвета при меланомах 4,8±0,4, и 2,7±0,02 балла при доброкачественных опухолях кожи. Различие статистически достоверно (р<0,05). Наличие отличительных структур при меланомах в среднем составлял 2,6±0,5 и 1,9±0,03 балла при доброкачественных новообразованиях. Различие между этими показателями статистически достоверно (р<0,05). Суммарный общий балл при меланомах в среднем составляет

6,2±0,4 балла, при доброкачественных опухолях кожи суммарный общий балл составлял 3,9±0,1 балла. Различие между этими показателями статистически достоверно (р<0,05).

Нами на основе правила АВСО был разработан метод 4-х позиционной качественной оценки пигментного заболевания. Суммарный оценочный балл при использовании 4-х позиционной системы оценки на основании правила АВСО составил 3,57±0,20 для меланом кожи. Для доброкачественных новообразований кожи оценочный балл 4-х позиционный системы оценки составил 1,41±0,04. Различие между этими показателями статистически достоверно (р<0,05). Время, затраченное на оценку одного образования составило 2,5±0,4 (150±24 секунд) минуты, то есть практически в 2 раза быстрее, чем при использовании оценки по общему дерматоскопическому баллу, при этом без ущерба для качества диагностики.

Таким образом, дерматоскопия является достаточно надёжным методом прижизненной дифференциальной диагностики меланом кожи и пигментных доброкачественных новообразований кожи. ОДБ при меланоме кожи составляет 6,2±0,4, при доброкачественных новообразованиях кожи составлял 3,9±0,01 балла. Суммарный оценочный балл при использовании 4-х позиционной системы оценки на основании правила АВСО составил 3,57±0,2 для меланом кожи. Для доброкачественных новообразований кожи оценочный балл 4-х позиционный системы оценки составил 1,41±0,3. При этом время, затраченное на оценку образования сокращается в 2 раза, что важно при проведении скрининговых обследований. Проведение дерматоскопии позволяет решить вопрос выбора метода удаления доброкачественного новообразования с хорошим косметическим результатом. Хороший косметический результат отмечается при радиоволновом удалении поверхностных невусов с присутствием коричневых оттенков (89,3±2,5%.) При хирургическом удалении невусов с присутствием в цвете коричневых оттенков результаты хирургического лечения практически сопоставимы - 85,7±5,9% против 89,3±2,5%. Хороший косметический результат был достигнут в 76,9±11,7% случаев с преобладанием в цвете голубых оттенков, в тоже время при радиоволновом удалении у этой категории пациентов хорошего косметического результата достичь не удалось.

ВЫВОДЫ:

1. Проведение адьювантной терапии, (иммунотерапии) при I и III стадии меланомы кожи не приводит к увеличению безрецидивной выживаемости, существенно удорожая лечение. Проведение адьювантной терапии, (иммунотерапии) при II стадии меланомы кожи приводит к увеличению безрецидивной выживаемости, существенно удорожая лечение. При III стадии меланомы кожи увеличение выживаемости возможно только при использовании всех методов адьювант-ного лечения.

Коэффициент стоимость/эффективность CEA хирургического и сочетания хирургического и адьювантного лечения больных с диагнозом меланомы кожи I и II стадии не имеет статистически значимых различий в безрецидивной выживаемости, но достоверно отличается по увеличению затрат.

У больных с диагнозом меланомы кожи III стадии имеются статистически значимые различия безрецидивной выживаемости (15,5±3,4 против 23,3±2,7 месяцев) и коэффициенту CEA в связи с увеличением затрат (CEA хирургического лечения =3507,8±871,5 против CEA хирургического + адьювантное лечения = 5700,7±762,8 руб/мес).

2. Исследование экономической эффективности с помощью предложенного инфляционного коэффициента К является чувствительным методом оценки затрат на лечение рецидивирующих заболеваний, в том числе онкопатологии.

3. Эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия) может быть методом выбора прижизненной дифференциальной диагностики меланом кожи и пигментных доброкачественных новообразований кожи. ОДБ при меланоме кожи составляет 6,2±0,4, при этом ОДБ доброкачественных новообразований кожи составлял 3,9±0,1 балла. Суммарный балл при использовании 4-х позиционной системы оценки на основании правила ABCD составил 3,57±0,2 для меланом и 1,41 ±0,3 для ДНО кожи. При этом время, затраченное на оценку образования, сокращается в 2 раза.

4. Эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия) может быть методом определяющим тактику хирурга при определении показаний к радиоволновому или ножевому иссечению доброкачественных пигментных новообразований кожи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью оптимизации расходов на лечение больных с меланомой кожи рекомендовать практическим врачам воздержаться от адьювантного лечения при I стадии заболевания. При II стадии заболевания назначение иммунотерапии имеет преимущество по сравнению с химиотерапией. При наличии у больных III стадии заболевания необходимо использование комплексных методов лечения с включением в программы лечения лучевой терапии.

2. Рекомендовать врачам общей лечебной сети (хирургам, дерматологам, терапевтам) активно осматривать кожные покровы на наличие пигментных образований и при необходимости проводить дерматоскопию с использованием общего дерматоскопического балла.

3. Ввести в программу усовершенствования врачей онкологов, дерматологов, хирургов занятий по дерматоскопии.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Солодянкина Т.Н., Елисеева Е.В. Вопросы фармакоэкономики в онкологии // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 2. — С. 57-59.

2. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И., Елисеева Е.В., Колдаев В.М., Шана-заров H.A. Инфляционный анализ экономической эффективности лечения онкологических заболеваний // Тихоокеанский медицинский журнал. -2010,-№2.-С. 94-96.

3. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И. Дерматоскопия в комплексной доопе-рационной диагностике пигментных новообразований кожи // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2010. - № 1.— С. 98.

4. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И., Турина Л.И. Дерматоскопия как метод диагностики меланомы кожи // Сибирский онкологический журнал. -2009.-№5.-С. 63-65.

5. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И Ошибки в диагностике I стадии меланомы кожи // Российский биотерапевтический журнал. - 2009. - № 3. — С. 93-94.

6. Апанасевич В.И. Котик JI.B. Солодянкина Т.Н. К вопросу о целесообразности биопсии сторожевого лимфоузла при меланоме кожи // Тихоокеанский медицинский журнал. -2005. -№ 4. - С. 72.

7. Апанасевич В.И., Солодянкина Т.Н. Перспективы скрининга меланомы кожи // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2005. -№ 4. — С. 95-96 .

8. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И., Елисеева Е.В., Колдаев В.М., Шана-заров H.A. Инфляционный анализ как инструмент оценки экономической эффективности лечения онкологических заболеваний // Тихоокеанский медицинский журнал. Материалы 7 Дальневосточного конгресса с международным участием «Человек и лекарство». — 2010. - № 3. — С. 99.

9. Елисеева Е.В., Апанасевич В.И., Солодяинкина Т.Н.. Inflation analysis as а tool to assess cost - effectiveness of cancer treatment // ISPOR 13th Annual European Congress Health Technology Assessment: A European Collaboration, 2010, Prague Congress Centre, Prague, Czech Republic.

10. Солодянкина Т.Н. Фармакоэкономический анализ «стоимость - эффективность» для оценки лечения больных II стадии // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. - 2010. — С.402-403.

11. Солодянкина Т.Н. Фармакоэкономический анализ стоимость — эффективность в оценке оперативного лечения меланомы кожи I и III стадии // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины. - 2010. - С.403-404.

12. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И., Елисеева Е.В. Анализ стоимость — эффективность для оценки лечения больных меланомой кожи I стадии // Клиническая фармакология и фармакоэкономика. - 2009. - № 6 - С.32.

13. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И., Елисеева Е.В. Использование анализа стоимость эффективность для оценки лечения больных меланомой кожи II стадии // Тихоокеанский медицинский журнал. Материалы 6 Дальневосточного конгресса с международным участием «Человек и лекарство». — 2009.-№4.-С. 9.

14. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И. Фармакоэкономические аспекты лечения меланомы кожи I стадия // Тихоокеанский медицинский журнал. Материалы 6 Дальневосточного конгресса с международным участием «Человек и лекарство». - 2009. - № 4. - С. 10.

15. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И. Меланома кожи в Приморском крае // Тез. докл. на «Современные возможности и актуальные проблемы диагно-

стики и лечения злокачественных опухолей». Материалы XI Дальневосточной онкологической конференции. - 2009. - С. 36 - 38.

16. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И. Дерматоскопия как метод скрининга меланомы кожи // Тез. докл. на «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей». Материалы XI Дальневосточной онкологической конференции. - 2009. - С. 53-54.

17. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И., Елисеева Е.В. К вопросу о правильности формулировки диагноза «меланома кожи» // Тез. докл. на «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей». Материалы X Дальневосточной онкологической конференции. - 2008. - С. 92-93.

18. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И., Елисеева Е.В. Эффективность адью-вантной терапии меланомы кожи // «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей». Материалы X Дальневосточной онкологической конференции. - 2008. - С. 135-136.

19. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И., Елисеева Е.В. Использование анализа стоимость эффективность для оценки лечения больных меланомой кожи II стадии // Тихоокеанский медицинский журнал. Материалы 6 Дальневосточного конгресса с международным участием «Человек и лекарство». -2009,-№2.-С. 9.

20. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И. Ошибки в диагностике I стадии меланомы кожи // Тез. докл. «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей». Материалы VIII Дальневосточной онкологической конференции. - 2006. - С.55-59.

21. Солодянкина Т.Н., Апанасевич В.И., Котик Л.В. К вопросу о целесообразности биопсии сторожевого лимфоузла при меланоме кожи // Тез. докл. «Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей». Материалы VII Дальневосточной онкологической конференции, - 2005. — С.148-149.

22. Солодянкина Т.Н., Котик Л.В. Лечение образований кожи аппаратом «Sur-gitron»// Тез. докл. «Вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей». Материалы IV Дальневосточной онкологической конференции. -2002. - С.81-82.

Солодянкина Татьяна Николаевна

Клинико - экономическое обоснование вариантов фармакотерапии и хирургического лечения пигментных новообразований кожи

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 21.04.2014 Формат 60x84/16. Бумага писчая. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз.

Отпечатало в типографии ООО "Литера V", 690091, г. Владивосток, ул. Светлапская, 31В e-mail: litera_v@mail.ru