Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-социальные аспекты меланомы кожи (распространенность, факторы риска, организация медицинской помощи)

Г :"" ОД'

I / Г'2

На правах рукописи

Потуданский Николай Юрьевич

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ МЕЛАНОМЫ КОЖИ (РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА, ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань 2002

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Б.А. Войцехович.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор O.E. Коновалов; кандидат медицинских наук М.В. Баев.

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Защита состоится 14 мая 2002 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.084.03 при Рязанском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рязанского государственного медицинского университета

им. акад. И.П. Павлова (г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34).

»

Автореферат разослан /¿апреля 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, __

доцент О.В. Дмитриева

¿на;о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Меланома кожи относится к группе редких злокачественных опухолей. Вместе с тем для отдельных территорий страны злокачественные новообразования кожи являются краевой патологией. В первую очередь это относится к Северо-Кавказскому региону, влюча-ющему Краснодарский край (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2002; Мерабишвили В.М., 2001).

Ь структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли кожи стоят на третьем месте. Меланома составляет около 10% от всех опухолей кожи и относится к злокачественны м опухолям, заболеваемость которыми имеет тенденцию к росту во многих странах мира. В России также отмечается выраженный рост заболеваемости меланомой кожи, хотя показатели заболеваемости этой формой опухоли в нашей стране не высоки.

В отличие от других форм злокачественных новообразований кожи, клиническое течение и прогноз меланомы неблагоприятны, что указывает на необходимость разработки не только новых более совершенных методов лечения, но и эффективных подходов к профилактике этого заболевания. Однако работ, посвященных эпидемиологии меланомы кожи, в нашей стране относительно немного, а аналитические эпидемиологические исследования по выявлению факторов риска единичны и проведены в основном за рубежом, как правило, изучалась роль ультрафиолетовых лучей в этиологии меланомы. Роль солнечной радиации в возникновении риска развития плоскоклеточного рака кожи считается доказанным фактором. Влияние указанного фактора на развитие меланомы кожи не столь выражено, и для реализации его канцерогенного эффекта, по-видимому, требуются дополнительные условия, в первую очередь конституциональная предрасположенность (Заридзе Д.Г., 1998).

Из разнообразных фрагментарных аспектов исследований различных факторов, а именно - влияние на риск возникновения меланомы кожи искусственных источников ультрафио-

летовых излучений, интенсивного и флюоресцентного света, факторов репродуктивного анамнеза, генетических факторов, не складывается четкой картины их роли в риске развития ме-ланомы кожи. Зачастую данные, полученные в аналитических эпидемиологических исследованиях, не убедительны, противоречивы и побуждают к дальнейшему изучению роли отдельных факторов риска развития меланомы кожи.

Цель настоящего исследования - разработать комплекс организационных мероприятий, направленных на снижение распространенности меланомы кожи и совершенствование системы оказания специализированной медицинской помощи населению Краснодарского края.

Задачи исследования.

1. Изучить экологическую обстановку в крае и медико-демографическую характеристику населения Краснодарского края.

2. Провести изучение уровней, динамики, возрастных, географических особенностей заболеваемости меланомой кожи и смертности от этой онкопатологии городского и сельского населения за 10 лет (1991-2000 гг.).

3. На основании исследования и анализа роли отдельных экзо- и эндогенных факторов определить наиболее выраженную их связь с риском развития меланомы кожи.

4. Провести анализ организации онкологической помощи больным меланомой кожи и наметить пути ее оптимизации.

5. Разработать научно обоснованные предложения организационного характера, обеспечивающие повышение эффективности специализированной онкологической помощи населению края при меланоме кожи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено региональное комплексное исследование социально-гигиенических, медико-демографических и географических особенностей распространенности меланомы кожи и смертности от нее у городского и сельского населения Краснодарского края - одного из крупнейших регионов России. Выявлены возрастные и половые особенности заболеваемости и

смертности в зависимости от типа расселения населения. На основании картографического анализа частоты меланомы кожи у населения впервые дана общая закономерность географического распределения этой онкопатологии на территории края.

На основании исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование медицинской помощи при возникновении меланомы кожи, с включением их в краевую программу по борьбе с раком.

Научно-практическая значимость. Проведенное исследование позволило:

внедрить пакет предложений по улучшению онкологической помощи больным меланомой кожи в деятельность органов и учреждений здравоохранения края;

разработать и представить на утверждение в органы местного самоуправления программу по неотложным мерам совершенствования специализированной помощи с 2002 г. на пять лет;

принять меры по восстановлению профилактических медицинских осмотров населения, формированию групп повышенного риска с использованием скрининговых программ, пропаганде профилактики злокачественных новообразований в средствах массовой информации;

оптимизировать управление и современное методическое и материально-техническое обеспечение диагностического и л ечебного процесса в учреждениях общей лечебной сети и специализированных онкологических учреждениях;

создать региональный центр профилактики меланомы кожи, способный осуществлять мониторинг канцерогенных факторов внешней среды.

Результаты диссертационного исследования применяются в работе онкологических диспансеров края, лечебно-профилактических учреждениях сельских административных районов, а также используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, онкологии, хирургии, поликлинической терапии, дермато-венерологии Кубанской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамика и тенденции заболеваемости меланомой кожи и смертности от нее в различных возрастных группах населения Краснодарского края за десять лет (1991-2000 гг.).

2. Территориальные особенности распространения мела-номы кожи в Краснодарском крае.

3. Роль отдельных экзогенных и эндогенных факторов в возникновении риска развития меланомы кожи.

4. Обоснование системы организационных мер по совершенствованию онкологической помощи больным меланомой кожи.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на коллегии Департамента по здравоохранению администрации Краснодарского края (Краснодар, 2001 г.); заседании Краснодарского краевого общества онкологов (Краснодар, 2001 г.); совместном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения и онкологии с курсом торакальной хирургии КГМА (2002 г.); Всероссийской научно-практической конференции по теме: «Здоровье населения в современных условиях» (Курск, 2000 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора отечественной и зарубежной литературы, характеристики методов и материала исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику. Работа изложена на 174 страницах компьютерного набора, содержит 42 таблицы и 8 рисунков. Указатель использованной литературы включает 199 источников, в том числе 83 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, сформулирована его цель и задачи, раскрыта научная новизна и научно-практическая значимость, а также определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе на основании изучения литературных источников отечественных и зарубежных авторов представлены эпидемиологические данные по меланоме кожи. Основное внимание уделено медико-социальной характеристике таких больных, разнообразным факторам риска данного заболевания. Имеющиеся в литературе данные о факторах, влияющих на развитие меланомы кожи, противоречивы. Для каждого региона существуют свои особенности. Исходя из этого, изучаются региональные аспекты проблемы для разработай наиболее приоритетных методов профилактики именно на данной территории.

Во второй главе представлены характеристика методов и материала исследований. Базой для проведения настоящего исследования определен Краснодарски край - третий по численности проживающего населения регион России.

Для реализации поставленных задач были применены историко-аналитаческий, статистический, эпидемиологический, социологический методы исследования.

На первом этапе изучалась общая медико-демографическая ситуация в регионе, отслежена динамика основных де-мографическихпоказателейзадесятьлет(1991-2000 гг.). Фрагментом этого этапа являлось определение типа возрастной структуры и демографической зрелости проживающего населения, выявление современны?: тенденций механического и естественного движения с расчетом основных демографических показателей: коэффициентов рождаемости, смертности, естественного прироста (убыли). Наряду с изучением общей смертности, углубленно изучена смертность от меланомы кожи (МКБ-10, класс II, С-43), а также рассмотрены показатели в зависимости от места проживания и возраста.

В основу изучения смертности положено 524 врачебных свидетельства о смерти от меланомы кожи, а также данные

официальных статистических форм № С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» и № С52 «Смертность населения по причинам смерти» в целом по краю и его административным территориям. Проведен расчет обычных, стандартизованных и повозрастных показателей смертности на 100 тыс. населения. Использован мировой стандарт возрастного распределения населения.

Фрагментом первого этапа было изучение экологической обстановки в Краснодарском крае на 2000 г.

Материалами для исследования служили данные Краснодарского краевого комитета по экологии и защите окружающей среды и Государственного краевого центра санэпиднадзо-ра (ГКСЭН).

На втором этапе изучена заболеваемость меланомой кожи в соответствии с Международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) согласно рубрике С-43 и особенности территориального распространения этой онкопагологии.

Основными материалами для исследования служили «Извещения о больном с впервые в жизни установленным ди-' агнозом рака» (форма № 1090/у), на основе которых была изучена частота меланомы кожи за десять лет (1991-2000 гт.) в Краснодарском крае, а также заболеваемость населения в зависимости от места жительства (городское, сельское население) и с учетом возраста больных. Анализу подвергнуты сведения о 4 308 больных.

Кроме того, изучены контрольные карты диспансерного больного (учетная форма № 30). На основании этого документа изучена заболеваемость меланомой кожи 729 больных, состоящих на диспансерном учете в краевом и городских онкологических диспансерах края.

Единицами наблюдения были каждый случай обращения по поводу меланомы кожи в специализированные онкологические и лечебно-профилактические учреждения края и каждый случай законченного лечения в онкологических учреждениях.

Фрагментом второго этапа являлось изучение географических особенностей распределения меланомы кожи с по-

мощью картографирования, позволившего не только провести анализ пространственного распределения заболеваемости (смертности), но и выявить районы с разной степенью интенсивности явлений.

Территориальные особенности распределения меланомы кожи были изучены по статистическим данным каждого из 38 административных районов края с 1996 по 2000 г., сосредоточенными в краевом онкологическом диспансере.

Следующим фрагментом второго этапа исследования было изучение и анализ организации онкологической помощи больным меланомой кожи и определение путей ее оптимизации. Проведен анализ форм и качества организации специализированной онкологической помощи на диспансерном (амбулаторном) и стационарном этапах.

Объектами исследования являлись онкологические и лечебно-профилактические учреждения края.

Материалами для исследования служили первичные учет-но-отчетные документы - извещения о больном (учетная форма № 28), амбулаторные карты, карты выбывших их стационара, контрольные карты диспансерного наблюдения, протоколы запущенности, годовые отчеты, а также некоторые материалы статистического управления, характеризующие население края. Всего было обработано и изучено 10 426 различных форм.

На третьем этапе исследования проведено изучение роли отдельных экзогенных и эндогенных факторов в возникновении риска меланомы кожи.

При выборе метода исследования и определении характера собираемого материала, изучении предполагаемых факторов в возникновении меланомы кожи за основу был взят метод исследования по типу «случай-контроль».

Субъектом исследования служили первичные больные меланомой кожи, прибывшие на обследование и лечение из различных районов и городов Краснодарского края в 2000 г.

Все больные имели гистологическую или цитологическую верификацию диагноза - меланома кожи. Способ сбора материала - прямое анкетирование. Всего в настоящем ис-

следовании использованы данные о 405 больных, проживающих в Краснодарском крае.

Контрольная группа была составлена из числа практически здоровых лиц также направленных на консультацию в краевой онкологический диспансер, но у которых патологии выявлено не было. У всех лиц, вошедших в контрольную группу, которая составила 220 человек, отсутствие патологических изменений на коже было подтверждено клиническим обследованием.

При статистической обработке материала рассчитывался удельный вес лиц с различными значениями изучавшихся факторов и признаков в группах больных и контрольной группе. Затем определялись показатели относительного риска с доверительными интервалами и зависимой пропорции в отношении каждого изучавшегося фактора.

Показатель относительного риска определялся по формуле:

где Р, - удельный вес (%) с наличием данного признака среди больных; Р2 - удельный ве с (%) с наличием данного признака у контрольной группы.

Показатель относительного риска учитывает степень связи фактора риска с вероятностью развития заболевания. Для каждого показателя относительного риска определяется доверительный интервал. Для этого рассчитывали коэффициент по формуле:

где Дд - чис мело больных

с фактором; С0 - число контроля без фактора; С, - число контроля с фактором.

Нижняя граница доверительного интервала равнялась ОР/Т, верхняя граница ОР х £ Нижняя граница доверительного интервала менее 1,0 свидетельствовала о недостоверности показателя относительного риска.

Р; (100 — Р2 ) ЛООО-Р,) ,

Показатель зависимости пропорции (311) определялся по формуле:

ЗП = ^х Г ,

где ОР - показатель относительного риска; Б—доля больных с наличием фактора среди всех заболевших.

В работе внимание было сконцентрировано на исследовании ограниченного числа факторов, которые представлялись целесообразными и перспективными для изучения. При выборе метЬдов и тестов обследования принималась во внимание их информативность, достаточная объективность полученных данных, техническая простота.

Таким образом, было собрано и подвергнуто статистической обработке и анализу более 9 799 различных документов на болевших меланомой кожи.

При обработке имеющейся информации производилось вычисление в динамике интенсивных и стандартизованных показателей как в целом по краю, так и отдельно среди городского и сельского населения. Определялись возможные пределы случайных колебаний размеров показателей путем вычисления средней ошибки, достоверность разницы между относительными показателями и средними величинами, наличие и размеры связи между признаками путем вычисления показателя соответствия, прямой корреляции, ассоциации.

Все полученные статистические материалы были обработаны как с использованием стандартных, так и специально разработанных для ВЦ, в соответствии с техническими заданиями автора, программ анализа.

В третьей главе дана характеристика окружающей среды и медико-демографических процессов в Краснодарском крае.

Разнообразие природных условий Краснодарского края вызвало необходимость проведения физико-географического районирования его территории - выделение отдельных частей, отличающихся общими особенностями природы.

В основу физико-географического районирования края был положен ландшафтно-географический принцип, суть которого

состоит в том, что природные комплексы определяются в результате всесторонней связи и взаимодействия солнечной радиации, литосферы, атмосферы (как основных ландшафтно-образующих факторов) и рельефа, климата, внутренних вод, почвенно-растительного покрова (как компонентов географической оболочки).

Выделено шесть физико-географических зон: Северная, Центральная, Западная, Южно-предгорная, Анапо-Таманская, Причерноморская.

В Краснодарском крае в последние десятилетия сложилась сложная экологическая ситуация, рассматривать которую следует как близкую к критической. Территория края выделяется высокой техногенной нагрузкой на окружающую среду среди других регионов Европейской части России. Напряженная экологическая обстановка - результат мощного антропогенного и техногенного прессинга, обусловленного большой плотностью населения, развитой промышленностью и сельскохозяйственным производством, широко развитой сетью автомобильных и железных дорог, интенсивной перевалкой грузов в портах Азово-Черноморского бассейна, объектов оборонного ' значения и войсковых частей.

Подавляющая часть загрязнителей окружающей среды представляет особую опасность для здоровья человека в связи с вызываемыми ими отдаленными эффектами и, согласно мнению ВОЗ, может быть связана с канцерогенными факторами.

Вместе с тем комплексная оценка и прогнозирование социально-экономической ситуации и экологической обстановки невозможны без учета демографических показателей и изучения их взаимодействия с окружающей средой.

Крайне неблагоприятный фактор развития демографических процессов в Краснодарском крае в течение последнего десятилетия, осложнившийся недостаточным учетом социальных последствий при проведении реформ, ведет к неуклонному росту удельного веса старших возрастных групп населе-! ния, которым свойственны высокие уровни заболеваемости.

Наглядным подтверждением ухудшения здоровья населения края является достаточно выраженная тенденция к сни-

жению рождаемости, которая с 12,4 в 1991 г. снизилась почти в 2 раза и составила в 2000 г. 8,4 на 1 тыс. населения. Смертность за этот же период возросла с 13,6 до 14,6 на 1 тыс. населения с тенденцией к продолжающемуся росту. Рост численности населения края происходит только за счет мигрантов.

На фоне изложенных общих изменений в демографической ситуации, сложившейся в Краснодарском крае, произошли определенные изменения в первичной заболеваемости населения.

В четвертой главе рассмотрены основные современные тенденции заболеваемости и смертности от меланомы кожи в Краснодарском крае, территориальные особенности распространения меланомы кожи.

В последнее десятилетие (1991-2000 гг.) отмечается неуклонный рост заболеваемости меланомой кожи.

Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом меланомы кожи возросло за 10 лет на 32,3%. «Грубый» показатель заболеваемости возрос за этот период на 33,7% и достиг в 2000 г. 6,1 на 100 тыс. населения - это выше, чем соответствующий показатель по России на 1 января 1999 г. -4,0. (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2000).

Интенсивный показатель для мужчин составил в среднем - 4,4; для женщин — 5,1 на 100 тыс. населения соответствующего пола. Стандартизованный показатель заболеваемости меланомой кожи (мировой стандарт) женского населения (4,1) выше соответствующего показателя для мужского населения (3,1). При этом приросты стандартизованных показателей за десятилетний период составили 32,3% и 20,1% для мужчин и женщин, соответственно.

Стандартизованные показатели свидетельствуют о том, что в Краснодарском крае заболеваемость меланомой кожи выше по сравнению со среднероссийскими (2,0 у мужчин и 2,4 у женщин), разница в показателях среди женщин выражена больше.

Заболеваемость меланомой кожи среди городского населения Краснодарского края за исследуемые десять лет была более высокой как в «грубых», так и стандартизованных показателях, и составила, соответственно, 6,2 и 5,0.

Среди сельского населения Краснодарского края заболеваемость меланомой кожи была ниже, чем среди городского, и составляла в среднем за 10 лет в «грубых» показателях 4,5; стандартизованных - 3,4 на 100 тыс. сельского населения.

Наиболее высокая заболеваемость меланомой кожи в Краснодарском крае имела место в 1997 и 2000 г., значительно превышая среднегодовой показатель. Меньше всего случаев заболеваний было выявлено в 1991 г.

Среди городского населения число случаев заболеваний меланомой кожи увеличилось на 22,8%. Наиболее высоким был показатель в 1997, 1999 и 2000 г. Темп прироста наиболее значителен в 2000 г.

Среди сельского населения уровень заболеваемости возрос на 36,8%, т. е. в 1,6 раза больше, чем в городской местности. Наибольшее количество зарегистрированных случаев заболевания отмечено в 1995, 1997, 1999 и 2000 г.

Уровень заболеваемости меланомой кожи среди населения городской местности достоверно выше, чем среди сельской (р < 0,05), а рост заболеваемости наиболее значителен в сельской местности.

Выявленная тенденция роста показателей заболеваемости меланомой кожи как в целом по краю, так и среди жителей городской и сельской местности, находит объяснение, кроме вышеупомянутых факторов, в более полном выявлении заболеваний и в более ранней и квалифицированной диагностике.

Заболеваемость меланомой кожи возрастала с увеличением возраста, достигая максимального уровня в возрасте 70 лет и старше. Однако, в отличие от многих других новообразований, показатели заболеваемости меланомой кожи с возрастом нарастают сравнительно медленно: в возрастной группе 70 лет и старше они примерно в 10-15 раз выше, чем у лиц, не достигших 30 лет. Уровень заболеваемости во всех возрастных группах неуклонно возрастал и достигал максимальных размеров в 1998-2000 гг., за исключением возраста до 29 лет.

Темпы прироста возрастных показателей заболеваемости меланомой кожи за исследуемый период наиболее выраже-

ны в возрасте 60-69 лет (52,3%) и 70 лет и старше (40,1%). Отсутствовал прирост заболеваний в возрасте до 29 лет.

Отмечено значительное, статистически достоверное (р < 0,05), преобладание женщин среди возрастной группы 40-49 лет. Выявлена также тенденция преобладания мужчин среди всех больных в возрасте 21-30 лет (р < 0,05).

Обращает на себя внимание выраженный пик заболеваемости женщин в возрасте 41-50 лет, что подтверждает известное мнение об эстрогенной зависимости меланомы кожи. Кривая заболеваемости у мужчин в зависимости от возраста имеет более пологий характер.

Рост заболеваемости меланомой кожи произошел за счет всех возрастных групп, исключая возраст до 29 лет. Темп прироста заболеваемости увеличивался пропорционально возрасту. Вместе с тем наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены у женщин в возрастных группах 40-49 и 50-59 лет, у мужчин — в возрастных группах 60-69 и 70 лет и старше.

При изучении по первичным медицинским документам данных о локализации меланомы кожи выявлено, что этой опухолью преимущественно поражается у мужчин область туловища -42,6% + 2,3, ау женщин нижние конечности- 49,2% + 1,7.

На втором месте по относительной частоте — поражение нижних конечностей у мужчин - 23,7% + 1,9, у женщин - область туловища - 24,6% + 1,5 (р < 0,05). Статистически достоверные различия получены и при сравнительной части локализации меланомы кожи лица (р < 0,05). При всех остальных локализациях различия в показателях у мужчин и женщин статистически недостоверны (р > 0,05).

Среди всех больных меланомой кожи туловища преобладают лица с локализацией первичной опухоли на коже спины (47,9%), а среди больных с локализацией опухолей конечностей преобладают лица с локализацией первичной опухоли на голени (42,9%).

Учитывая значительный удельный вес меланомы кожи в области туловища, проанализированы полученные данные о распределении больных с этой локализацией опухоли в зависимости от пола. Выявлено, что у мужчин первичная опухоль

чаще, чем у женщин, локализуется на передней и боковой поверхности грудной стенки (р < 0,05).

Распределение меланомы кожи в пределах конечностей в зависимости от пола показало, что у мужчин первичная опухоль чаще, чем у женщин, локализуется на коже кисти (р < 0,05), бедра (р < 0,05), пяточной области (р < 0,05) и пальцев стопы (р < 0,05).

У женщин чаще, чем у мужчин, первичная опухоль поражает кожу голени (р < 0,05).

Картографический анализ с учетом данных о распределении показателей заболеваемости меланомой кожи в шести природно-климатических зонах показал, что в среднем за 10 лет грубый показатель заболеваемости меланомой кожи в Северной зоне Краснодарского края оказался ниже (р < 0,05), чем в Центральной (4,9), Западной (5,5), Южно-предгорной (4,9), Анапо-Таманской (6,0) и Причерноморской (4,9). В Центральной, Южно-предгорной и Причерноморской зонах показатель заболеваемости был одинаков (4,9) и ниже (р < 0,05), чем в Западной (5,5) и Анапо-Таманской (6,0). Стандартизованный показатель заболеваемости меланомой кожи практически не меняет картины. Самым низким он был в Северной зоне (3,2), ■ самым высоким (р < 0,05) - в Западной (4,9) и Анапо-Та-манской (4,9). При этом в Северной зоне более низкая заболеваемость была в Белоглинском (1,8) и Каневском (2,0) районе, наиболее высокая - в Кущевском (4,1) и Тихорецком (4,5). В Центральной зоне низкая заболеваемость была в Кавказском (1,9) и Выселковском (2,8) районе, наиболее высокая - в Тима-шевском (5,9) и Усть-Лабинском (4,8).

В Западной зоне более высокая заболеваемость установлена в Славянском и Крымском районе (4,9 на 100 тыс.), в Южно-предгорной зоне - в Апшеронском (4,8) и Лабинском (5,1). В Анапо-Таманской зоне наиболее высокие показатели были в Анапском районе (5,3), в Причерноморской зоне - в таких же пределах в Туапсинском районе.

В целом результаты картографического анализа часто* ты меланомы кожи в Краснодарском крае свидетельствуют о наличии, за некоторым исключением, общей закономерности территориального распределения этого заболевания. Указан-

ная закономерность состоит в том, что уровень заболеваемости меланомой кожи постепенно повышается в направлении с севера на юго-запад территории Краснодарского края.

Наряду с ростом заболеваемости растет и смертность от меланомы кожи, хотя в несколько замедленном темпе.

Величина стандартизованных показатехгей смертности от меланомы кожи в 2000 г. возросла до 1,2 по сравнению с 1991 г., когда она была равна 0,7 на 100 тыс. населения.

Процент прироста смертности от меланомы кожи в 2000 г. составАл 29,7 по сравнению с 1991 г. Наивысший прирост смертности наблюдался в возрасте 60-69 лет - 48,9% и в возрасте 70 лет и старше - 47,4%.

Смертность ог меланомы кожи в различных зонах края не одинакова и в основном сохраняет те же закономерности, что и заболеваемость.

Уровни смертности при среднем «грубом» показателе по краю 1,7 в 2000 г. колебался в пределах от 0,8 в Белоглинском районе до 2,6 в Туапсинском. Высокая смертность от меланомы кожи отмечена в Причерноморской и Анапо-Таманской зонах.

Смертность от меланомы кожи за исследуемое десятилетие среди городского и сельского населения имеет выраженную тенденцию к росту. Число умерших от меланомы кожи увеличилось по краю в 1,7 раза, городского населения — в 1,6 раза, сельского - в 2,2 раза. Общим для городского и сельского населения является резкое увеличение интенсивности смертности от меланомы кожи в связи с возрастом, наиболее высокие уровни которой регистрируются в возрастной группе 70 лет и старше.

Смертность от меланомы кожи во многом обусловлена неблагоприятными демографическими факторами. Согласно международным критериям население Краснодарского края считается «старым» уже с конца 60-х гг. По данным Крайста-туправления, в 2000 г. удельный вес населения старше 60 лет составил 22,8%.

Значительный «вклад» в увеличение показателей заболеваемости и смертности внесло недостаточное внимание со-

хранению и оздоровлению природной среды и меры, проводимые не в полном объеме по первичной профилактике мелано-мы кожи.

В пятой главе представлены результаты изучения роли отдельных экзогенных и эндогенных факторов в развитии ме-ланомы кожи.

Выявленные данные свидетельствуют о том, что у лиц, имеющих светлую кожу, показатель относительного риска был более выражен, по сравнению со смуглокожими, - 5,07 (р < 0,05). Веснушки на руках увеличивали риск возникновения мелано-мы почти в четыре раза, а на лице - почти втрое. Показатель относительного риска при наличии веснушек на руках составил 3,89 (р < 0,05), а на лице - 2,89 (р < 0,05).

Цвет светлых волос увеличивал, по сравнению с темными, показатель относительного риска развития меланомы до 2,91 (р < 0,05). Величина относительного риска у рыжеволосых, по сравнению с темноволосыми, выражена значительно меньше-1,14 (р <0,05).

Относительный риск развития меланомы кожи также зависел и от цвета глаз. Различия по этому показателю у лиц с голубыми глазами, по сравнению с карими, были значительными - 4,17 (р < 0,05), с серыми - 3,09 (р < 0,05), с зелеными -1,68 (р < 0,05).

Определенную роль в развитии риска меланомы кожи играет такой фактор, как чувствительность к ультрафиолетовым лучам, которая определяется по реакции на их воздействие. Получены достоверные данные, свидетельствующие о том, что с понижением чувствительности кожи к солнечным лучам величина относительного риска снизилась почти вдвое (р < 0,05).

Установлено, что пигментные невусы на верхних конечностях в диаметре 3-6 мм и возвышающиеся над уровнем кожи до трех раз увеличивали относительный риск. Показатель относительного риска при локализации пигментных невусов на верхних конечностях размером более 3 мм составил 1,8; более 6 мм - 2,0; возвышающихся - 2,47. Относительный риск развития меланомы кожи с локализацией пигментных невусов на ниж-

них конечностях был наиболее значительным при возвышающихся (7,01), а менее выраженным при образованиях в диаметре более 3 мм (2,99) и более 6 мм (1,8). При всех размерах пигментных невусов, локализованных на нижних конечностях, показатели относительного риска статистически достоверны (р<0,05).

Уровень относительного риска в развитии меланомы кожи при пигментных невусах на коже туловища в диаметре более 3 мм достигал 5,11 (р< 0,05), более 6 мм-4,06 (р <0,05), возвышающихся - 5,02 (р < 0,05).

Таким образом, показатель относительного риска в развитии меланомы кожи при напичии пигментных невусов наиболее значителен при локализации на коже туловища при размерах более 3 мм в диаметре и возвышающихся над уровнем кожи. Наличие веснушек приводило к значительному и достоверному повышению относительного риска.

Оценка показателей, определяющих характер экспозиции естественными солнечными лучами, показала, что очень частое пребывание на солнце с целью получения загара в молодом возрасте (18-20 лет) может оказывать определенное влияние на возникновение меланомы кожи. С возрастанием частоты пребывания под солнцем увеличивается и относительный риск развития меланомы кожи, а у людей, относящихся к категории «загоравших», в этом возрасте очень часто показатель относительного риска достигал значительных величин (ОР - 2,76).

При изучении возможного влияния на риск меланомы кожи различных кожных заболеваний (экзема, дерматиты, угревая сыпь, белые пятна) высокие цифры относительного риска были получены лишь у лиц, болеющих экземой - 5,21 (р > 0,05). Остальные перечисленные заболевания не повлияли на вероятность развития меланомы кожи.

Изучение влияния некоторых репродуктивных и гормональных факторов на риск развития меланомы кожи показало, чтс использование пероральных контрацептивов приводит к снижению риска заболевания меланомой кожи (ОР - 0,12; р < 0,05), г поздние первые роды влияют на величину относительного рис

ка в сторону его увеличения. Так, у женщин, родивших первого ребенка после 35 лет, риск заболевания достоверно возрастал в 3 с лишним раза.

Таким образом, проведенные нами исследования о роли различных факторов в этиологии меланомы кожи подтвердили, что вероятность возникновения этой онкопатологии значительно выше у людей с очень светлой колеей, веснушками и родимыми пятнами, у лиц, относящихся к категории загорающих «очень часто», особенно в молодом возрасте, у женщин с поздним возрастом первых родов.

Сравнительный анализ заболеваемости меланомой кожи и некоторых показателей радиационного климата в шести кли-мато-географических зонах края выявил наличие прямой сильной корреляционной связи между данными о радиационном климате и показателями заболеваемости (г = 0,9; р < 0,05). При этом коэффициенты парной корреляции были фактически одинаковы при сопоставлении годовых величин суммарной солнечной радиации и годовых сумм числа часов солнечного сияния, соответственно, с каждым из стандартизованных показателей заболеваемости кожи мужского, женского, городского и сельского населения в шести климато-географических зонах.

Сопоставление показателей заболеваемости меланомой кожи с данными о территориальном распределении атмосферных осадков в Краснодарском крае показало, что увеличение заболеваемости меланомой кожи с севера на юг обратно пропорционально распределению осадков, причем коэффициент корреляции между показателями заболеваемости и количеством осадков в шести климато-географических зонах составляет 0,97 (р < 0,05).

Облачность неба существенно увеличивает потери ультрафиолетовой радиации Солнца, а выпадение осадков находится в прямой зависимости от облачности, поэтому высокая обратная статистическая достоверная корреляционная связь между показателями заболеваемости меланомой кожи и количеством осадков за год в изучаемых климато-географических зонах косвенным образом подтверждает важную роль солнеч-

ной ультрафиолетовой радиации в возникновении меланомы кожи. Однако в комплексе канцерогенного воздействия климатических факторов на кожные покровы человека количество осадков и влажность воздуха вне связи с влиянием ультрафиолетовой радиации не имеют самостоятельного значения.

Таким образом, вышеприведенные данные позволяют сделать вывод о том, что солнечной эритемной ультрафиолетовой радиации принадлежит одна из ведущих ролей в этиологии меланомы кожи.

В шестой главе дан анализ состояния онкологической помощи населению Краснодарского края при меланоме кожи и определены пути ее улучшения, рассчитаны прогнозные показатели заболеваемости в 2006 г.

Несмотря на то, что меланома кожи доступна для диагностики, до настоящего времени выявление этой онкопатоло-гии несвоевременно.

В целом по краю показатель удельного веса Ш-ГУ стадии меланомы кожи в 2000 г. составил 31,6, т. е. около одной трети больных выявлены при распространенности опухолевого процесса.

Еще более неблагополучно обстоит дело с ранним выявлением меланомы кожи в ряде городов и районов края, где выявлено около половины больных в Ш-1У стадии заболевания: Ейск (49,8%), Темрюк (48,7), Геленджик (46,1%); Выселковс-кий (48,8%), Апшеронский (49,1 %), Новокубанский (45,2%), Бе-логлинский (46,6%), Павловский (42,1 %) район.

Подтверждением недостаточного уровня диагностики меланомы кожи является показатель одногодичной летальности, который в 2000 г. в Краснодарском крае составил 11,6%.

Показатель одногодичной летальности свидетельствует о том, что врачи не всегда правильно устанавливают степень распространенности опухолевого процесса при меланоме кожи, а также о недостаточном уровне подготовки как онкологов, так и врачей общей лечебной сети по диагностике меланомы кожи и низком качестве проведения профилактических осмотров.

Среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного ноообразования" при профилактичес-

ких осмотрах меланома кожи выявлена в 2000 г. лишь в 3,25 случаев, что вдвое ниже уровня 1991 г. (6,3%).

Из всех больных, выявленных активно, 68,4% имели 1-П стадию процесса. Самый низкий удельный вес злокачественных новообразований кожи, выявленных при профилактических осмотрах в 2000 г., зафиксирован в Ленинградском (54,9%), Крыловском (56,2%), Динском (52,8%), Кореновском (57,1%) и Успенском (61,1%) районе.

Анализ показателей активной диагностики меланомы кожи в крае свидетельствует о полном отсутствии во многих районах системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения. Не выявлялась при профилактических осмотрах меланома кожи в таких районах, как Тем-рюкский, Крымский, Апшеронский, Курганинский; активная выявляемость составила 2,9%.

Активное выявление больных при профилактических осмотрах вообще не осуществляется в Туапсе, Горячем Ключе, Славянске-на-Кубани, а также Щербиновском, Мостовском и Приморско-Ахтарском районе. Отсутствует выявляемость в 1-Й стадии заболевания при профилактических осмотрах в Новороссийске, Тихорецке, Тимашевском, Староминском, Тбилисском и Кавказском районе.

Сложившееся положение позволяет утверждать, что известные формы организации выявления злокачественных опухолей, вообще, и меланомы кожи, в частности, мало эффективны. Причины этого, на наш взгляд, в следующем: профилактические осмотры населения проводятся формально, без учета принятых при их проведении стандартов; недостаточный уровень контроля за результативностью профилактических осмотров; низкий уровень санитарной культуры населения; практическое отсутствие роли административных, экономических, организационных рычагов стимулирования выявляемости меланомы кожи.

Степень распространения меланомы кожи во многом определяет объем и эффективность лечебных мероприятий.

Распределение больных по стадиям заболевания на два периода наблюдения (1991-1995 гг. и 1996-2000 гг.) показало,

что каждый третий пациент был отнесен к I стадии заболевания - 34,0%. Удельный вес II стадии - 36,0% и III стадии -18,0%. Случаи IV стадии имели место в среднем в 12% наблюдений. При сравнении по периодам можно отметить некоторое увеличение I стадии во втором периоде (с 30,0% до 35,0%) и уменьшение в этом же периоде наблюдений III стадии (с 23,0% до 18,0%). К сожалению, число неоперабельных больных со временем не имело даже тенденции к снижению, поэтому каждый десятый больной не мог рассчитывать на успех кокого-либо лечения.

Средний показатель завершенности лечения больных с меланомой кожи в Краснодарском крае в 2000 г. составил 84,7%. Основным методом лечения был только хирургический у 76,0% больных. Довольно широко применялся и комбинированный метод (кроме химиолучевого) — 22,1%, комплексный метод лечения (хирургический и иммунотерапия) составил 1,9%. В 5% случаев госпитализация ограничивалась выполнением обследования или симптоматической терапии.

Таким образом, каждый четвертый больной не смог получить радикального лечения несмотря на то, что меланома относится к визуальным опухолям.

Состояние диагностики и лечения больных меланомой кожи нашло свое отражение в таком показателе, как удельный вес больных, состоящих пять лет и более на учете в краевом онкологическом диспансере (на конец 2000 г). В целом по краю этот показатель составил 14%.

Таким образом, рост заболеваемости меланомой кожи требует улучшения ранней диагностики и лечения больных с этой патологией.

Основными мероприятиями, которые могут способствовать улучшению онкологической помощи больным меланомой кожи, на наш взгляд, должны быть следующие: более совершенная организация повышения квалификации врачей по онкологии; обязательный учет территориальных особеностей распространения меланомы кожи среди населения; усиление различных видов профилактических мероприятий, в первую оче-

редь обязательного осмотра кожных покровов при всех видах медицинских осмотров населения; расширение числа смотровых кабинетов для проведения работы с учетом данных роста заболеваний в возрастных группах 60-69 лет, 70 лет и старше; применение анкетирования для формирования группы лиц, имеющих повышенный риск заболевания меланомой кожи; незамедлительное доисследование лиц с выявленной патологией; рациональное и своевременное лечение больных меланомой кожи; проведение широкой санитарно-просветительной работы среди населения с использованием всех имеющихся средств.

Усиление организационно-методической деятельности онкологических учреждений, в первую очередь онкологических диспансеров, их тесная связь с органами и учреждениями всей системы здравоохранения края являются непременными условиями повышения качества онкологической помощи, раннего выявления и обеспечения должного контроля за своевременностью лечения и последующим диспансерным наблюдением за заболевшими меланомой кожи.

ВЫВОДЫ

1. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что с 1991 по 2000 г. в Краснодарском крае происходило нарастание показателей заболеваемости меланомой кожи. «Грубый» показатель за указанный период возрос на 33,7% и достиг 6,1; стандартизованный - на 29,8% и составил 5,2 на 100 тыс. населения. Выявленная тенденция носит достоверный (р < 0,05) и устойчивый харастер и затрагивает городское и сельское население. В сельской местности нарастание было более интенсивным. В то же время уровень заболеваемости городского населения повсеместно превышал уровень заболеваемости сельского населения

2. Рост заболеваемости меланомой кожи произошел за счет всех возрастных групп населения старше 40 лет. Темп прироста заболеваемости увеличивался пропорционально возрасту. Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены среди населения в возрастной группе 60-69 лет (10,4 на 100 тыс.)

и 70 лет и старше (10,3 на 100 тыс.). Наиболее высокий темп прироста заболеваемости меланомой кожи выявлен в возрастной группе 60-69 лет (51,3%), менее выражен - в возрастной группе 70 лет и старше (40,1). Таким образом, к первой группе степени риска развития меланомы кожи следует отнести возрастную группу 60-69 лет, ко второй - 70 лет и старше. Выявленная закономерность проявляется как среди городского, так и среди сельского населения.

3. Выявлено, что меланома кожи встречается в 1,7 раза чаще ^ женщин, чем у мужчин. В структуре анатомической локализации первичной опухоли превалирует кожа конечностей -44,2% и туловища - 35,7%. У женщин меланома кожи статистически достоверно чаще, чем у мужчин, локализуется на коже нижних конечностей, а у мужчин - на коже туловища.

4. Выявленные результаты картографического анализа частоты меланомы кожи у населения Краснодарского края свидетельствуют о наличии, за некоторым исключением, общей закономерности географического распределения меланомы колеи на территории Краснодарского края. Данная закономерность состоит в том, что уровень заболеваемости увеличивается с северо-запада на юг территории.

5. Показатель смертности населения Краснодарского края от меланомы кожи находится на уровне показателя в среднем по России и составляет 2,2 на 100 тыс. населения в 2000 г. С 1991 по 2000 г. смертность увеличилась почти вдвое, в том числе среди городского населения - в 1,6 раза, сельского - в 2,2 раза. Смертность от меланомы кожи среди городского населения за. исследуемые годы (10 лет) была более высокой и составила 2,1 на 100 тыс. населения, чем сельского - 1,5.

6. На фоне роста заболеваемости и смертности от меланомы кожи показатели, характеризующие состояние онкологической помощи больным в крае, нельзя признать удовлетворительными. Показатель выявляемое™ меланомы кожи при профилактических осмотрах по отношению к новым больным в 2000 г. зафиксирован на уровне 3,2% (в 1991 г. - 6,3%). Для больных с морфологически верифицированным диагнозом мела-

номы кожи за 10 лет практически не изменился (97,3% в 1991 г. и 97,4% в 2000 г. на 100 новых больных). Показатель одногодичной летальности имеет слабую тенденцию к снижению (12,6 в 1991 г. и 11,6 в 2000 г.). Около 1/3 больных выявляется при распространенном опухолевом процессе (Ш-ГУ стадии). Удельный вес больных, состоящих на учете 5 лет и более (14 %), на конец 2000 г. был ниже, чем в среднем по России.

7. Изучение факторов риска развития меланомы кожи подтвердило важную роль отдельных эндогенных и экзогенных факторов в этиологии меланомы. Вероятность возникновения этой онкопатологии значительно выше у людей с очень светлой кожей (показатель относительного риска (ОР) по сравнению со смуглокожими - 5,07 (р < 0,05).

Установлено, что на риск развития меланомы кожи могут оказывать влияние также факторы, определяющие характер пигментации, т. е. наличие веснушек и родимых пятен.

Риск возникновения меланомы кожи усиливает частая экспозиция естественными ультрафиолетовыми лучами у людей, относящихся к категории «очень часто загорающих», особенно в возрасте 18-20 лет.

На риск возникновения меланомы кожи оказывают влияние репродуктивные и гормональные факторы. К факторам, повышающим риск развития меланомы кожи, относится поздний возраст первых родов, а к снижающим риск — использование пероральных контрацептивов.

8. По данным долгосрочного прогноза, построенного с учетом тенденций в 1991-2000 гг., к 2006 г. в случае отсутствия эффективных мер профилактики и их широкого внедрения в практику здравоохранения будет наблюдаться рост заболеваемости меланомой кожи в Краснодарском крае до 5,3 ± 0,6 на 100 тыс. населения (5,1 ± 0,6 у мужчин и 6,2 ±0,8 у женщин).

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Учитывая тенденцию роста распространенности меланомы кожи в Краснодарском крае, необходимо создать научно обоснованную программу, направленную на оздоровление

экологии, а также улучшение онкологической помощи населению Краснодарского края. Комплексную программу профилактики меланомы кожи целесообразно планировать с учетом результатов представленного исследования. Разделы программы, относящиеся к первичной профилактике меланомы кожи, должны носить долговременный характер.

Следует принять меры по восстановлению хорошо отлаженной ранее системы профилактических медицинских осмотров населения, формированию групп повышенного риска с использованием скрининговых программ, пропаганды профилактики злокачественных новообразований кожи в средствах массовой информации.

2. Для решения задач вторичной профилактики меланомы кожи необходима четкая организация раннего выявления заболеваний силами медицинских работников общей лечебной сети. Для этого врачи должны быть вооружены эффективными программами скрининга с использованием существующих организационных форм - от фельдшерских пунктов и смотровых кабинетов с привлечением всех врачей специалистов узкого профиля до специализированных онкологических учреждений.

3. Для мониторинга злокачественных новообразований кожи на территории Краснодарского края целесообразно создать систему регистра больных. В настоящее время дорабатывается программа по формированию системы краевого регистра больных со злокачественными новообразованиями, который может быть использован для организационных решений.

4. Указанные принципы лечебно-диагностических технологий, часть из которых реализована нами в ходе выполнения исследования, можно использовать не только в работе специализированных онкологических учреждений, но и в работе других лечебно-профилактических учреждений, в учебных целях для обучения врачей-интернов, клинических ординаторов, студентов старших курсов медицинских институтов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Потуданский Н.Ю. Злокачественная меланома кожи в Краснодарском крае // Экология. Медицина. Образование: Материалы межрегион, науч.-практ. конф. - Краснодар, 2000. -С. 99-100.

2. Потуданский Н.Ю., Карипиди Р.К. К вопросу о заболеваемости раком ко:жи в Краснодарском крае // Экология. Медицина. Образование: Материалы межрегион, науч.-практ. конф. -Краснодар, 2000. - С. 101-103.

3. Потуданский Н.Ю. Заболеваемость меланомой кожи в Краснодарском крае // Здоровье населения в современных условиях: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Курск, 2000. -С. 92.

4. Потуданский Н.Ю. Состояние онкологической помощи больным меланомой кожи // 185 лет Краснодарской краевой клинической больнице им. проф. C.B. Очаповского: Сб. науч. работ. - Краснодар, 2001. - С. 59-64.

5. Источники информации в изучении дескриптивной эпидемиологии злокачественных новообразований в Краснодарском крае / Ю.Е. Дудик, Н.Ю. Потуданский, Т.В. Мавроди, Р.К. Карипиди // 185 лет Краснодарской краевой клинической больнице им. проф. C.B. Очаповского: Сб. науч. работ. - Краснодар, 2001. - С. 16-22.

6. Потуданский Н.Ю. Роль отдельных эндогенных факторов в развитии меланомы кожи И Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований и организация онкологической помощи населению на современном этапе: Материалы краевой науч.-практ. конф. - Краснодар, 2002. - С. 27—32.

7. Потуданский Н.Ю. Медико-организационные аспекты оказания онкологической помощи больным меланомой кожи // Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований и организация онкологической помощи населению на современном этапе: Материалы краевой науч.-практ. конф. - Краснодар, 2002. - С. 114-119.

Меланома кожи относится к группе редких злокачественных опухолей. Вместе с тем для отдельных территорий страны злокачественные новообразования кожи являются краевой патологией. В первую очередь это относится к Северо-Кавказскому региону, влючающему Краснодарский край (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2001; Мерабишвили В.М., 2001).

В структуре онкологической заболеваемости злокачественные опухоли кожи стоят на третьем месте. Меланома составляет около 10% от всех опухолей кожи и относится к злокачественным опухолям, заболеваемость которыми имеет тенденцию к росту во многих странах мира. В России также отмечается выраженный рост заболеваемости меланомой кожи, хотя показатели заболеваемости этой формой опухоли в нашей стране не высоки.

В отличие от других форм злокачественных новообразований кожи, клиническое течение и прогноз меланомы неблагоприятны, что указывает на необходимость разработки не только новых более совершенных методов лечения, но и эффективных подходов к профилактике этого заболевания. Однако работ, посвященных эпидемиологии меланомы кожи, в нашей стране относительно немного, а аналитические эпидемиологические исследования по выявлению факторов риска единичны и проведены в основном за рубежом, как правило, изучалась роль ультрафиолетовых лучей в этиологии меланомы. Роль солнечной радиации в возникновении риска развития плоскоклеточного рака кожи считается доказанным фактором. Относительно меланомы влияние этого фактора не столь выражено, и для реализации его канцерогенного эффекта, по-видимому, требуются дополнительные условия, в первую очередь конституциональная предрасположенность (Заридзе Д.Г., 1998).

Из разнообразных фрагментарных аспектов исследований различных факторов, а именно - влияние на риск возникновения меланомы кожи искусственных источников ультрафиолетовых излучений, интенсивного и флюоресцентного света, факторов репродуктивного анамнеза, генетических факторов, не складывается четкой картины их роли в риске развития меланомы кожи. Зачастую данные, полученные в аналитических эпидемиологических исследованиях, не убедительны, противоречивы и побуждают к дальнейшему изучению роли отдельных факторов риска развития меланомы кожи.

Цель настоящего исследования - разработать комплекс организационных мероприятий, направленных на снижение распространенности меланомы кожи и совершенствование системы оказания специализированной медицинской помощи населению Краснодарского края.

Задачи исследования.

1. Изучить экологическую обстановку в крае и медико-демографическую характеристику населения.

2. Провести изучение уровней, динамики, возрастных особенностей заболеваемости и смертности от меланомы кожи, территориальных особенностей распространения заболеваемости.

3. На основании исследования и анализа роли отдельных экзо- и эндогенных факторов определить наиболее выраженную их связь с риском развития меланомы кожи.

4. Провести анализ организации онкологической помощи больным меланомой кожи, наметить пути ее оптимизации.

5. Разработать научно обоснованные предложения организационного характера, обеспечивающие повышение эффективности специализированной онкологической помощи населению края при меланоме кожи.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые проведено региональное комплексное исследование социально-гигиенических, медико-демографических и географических особенностей распространенности меланомы кожи и смертности от нее у городского и сельского населения Краснодарского края - одного из крупнейших регионов России. Выявлены возрастные и половые особенности заболеваемости и смертности в зависимости от типа расселения населения. На основании картографического анализа частоты меланомы кожи у населения впервые дана общая закономерность географического распределения этой онкопатологии на территории края.

На основании исследования разработаны рекомендации, направленные на совершенствование медицинской помощи при возникновении меланомы кожи, с включением их в краевую программу по борьбе с раком.

Научно-практическая значимость. Проведенное исследование позволило: внедрить пакет предложений по улучшению онкологической помощи больным меланомой кожи в деятельность органов и учреждений здравоохранения края; разработать и представить на утверждение в органы местного самоуправления программу по неотложным мерам совершенствования специализированной помощи с 2002 г. на пять лет; принять меры по восстановлению профилактических медицинских осмотров населения, формированию групп повышенного риска с использованием скрининговых программ, пропаганде профилактики злокачественных новообразований в средствах массовой информации; оптимизировать управление и современное методическое и материально-техническое обеспечение диагностического и лечебного процесса в учреждениях общей лечебной сети и специализированных онкологических учреждениях; создать региональный центр профилактики меланомы кожи, способный осуществлять мониторинг канцерогенных факторов внешней среды.

Результаты диссертационного исследования применяются в работе онкологических диспансеров края, лечебно-профилактических учреждениях сельских административных районов, а также используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения, онкологии, хирургии, поликлинической терапии, дермато-венерологии Кубанской государственной медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Динамика и тенденции заболеваемости меланомой кожи и смертности от нее в различных возрастных группах населения Краснодарского края за десять лет (1991-2000 гг.).

2. Территориальные особенности распространения меланомы кожи в Краснодарском крае.

3. Роль отдельных факторов в возникновении риска развития меланомы кожи.

4. Обоснование системы организационных мер по совершенствованию онкологической помощи больным меланомой кожи.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на коллегии Департамента по здравоохранению администрации Краснодарского края (Краснодар, 2001 г.); заседании Краснодарского краевого общества онкологов (Краснодар, 2001 г.); совместном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения и онкологии с курсом торакальной хирургии КГМА (2002 г.); Всероссийской научно-практической конференции по теме: «Здоровье населения в современных условиях» (Курск, 2000 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора отечественной и зарубежной литературы, характеристики методов и материала исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, материалов, подтверждающих внедрение результатов исследования в практику. Работа изложена на 174 страницах компьютерного набора, содержит 42 таблицы и 8 рисунков. Указатель использованной литературы включает 199 источников, в том числе 83 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что с 1991 по 2000 г. в Краснодарском крае происходило нарастание показателей заболеваемости меланомой кожи. «Грубый» показатель за указанный период возрос на 33,7% и достиг 6,1; стандартизованный - на 29,8% и составил 5,2 на 100 тыс. населения. Выявленная тенденция носит достоверный (р < 0,05) и устойчивый характер и затрагивает городское и сельское население. В сельской местности нарастание было более интенсивным. В то же время уровень заболеваемости городского населения повсеместно превышал уровень заболеваемости сельского населения

2. Рост заболеваемости меланомой кожи произошел за счет всех возрастных групп населения старше 40 лет. Темп прироста заболеваемости увеличивался пропорционально возрасту. Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечены среди населения в возрастной группе 60-69 лет (10,4 на 100 тыс.) и 70 лет и старше (10,3 на 100 тыс.). Наиболее высокий темп прироста заболеваемости меланомой кожи выявлен в возрастной группе 60-69 лет (51,3%), менее выражен - в возрастной группе 70 лет и старше (40,1). Таким образом, к первой группе степени риска развития меланомы кожи следует отнести возрастную группу 60-69 лет, ко второй - 70 лет и старше. Выявленная закономерность проявляется как среди городского, так и среди сельского населения.

3. Выявлено, что меланома кожи встречается в 1,7 раза чаще у женщин, чем у мужчин. В структуре анатомической локализации первичной опухоли превалирует кожа конечностей - 44,2% и туловища - 35,7%. У женщин меланома кожи статистически достоверно чаще локализуется на коже нижних конечностей, а у мужчин - на коже туловища.

4. Выявленные результаты картографического анализа частоты меланомы кожи у населения Краснодарского края свидетельствуют о наличии, за некоторым исключением, общей закономерности географического распределения меланомы кожи на территории Краснодарского края. Данная закономерность состоит в том, что уровень заболеваемости увеличивается с северо-запада на юг территории.

5. Показатель смертности населения Краснодарского края от меланомы кожи находится на уровне показателя в среднем по России и составляет 2,2 на 100 тыс. населения в 2000 г. С 1991 по 2000 г. смертность увеличилась почти вдвое, в том числе среди городского населения в 1,6 раза, сельского - в 2,2 раза. Смертность от меланомы кожи среди городского населения за исследуемые годы (за 10 лет) была более высокой и составила 2,1 на 100 тыс. населения, чем сельского населения - 1,5.

6. На фоне роста заболеваемости и смертности от меланомы кожи показатели, характеризующие состояние онкологической помощи больным в крае, нельзя признать удовлетворительными. Показатель выявляемости меланомы кожи при профилактических осмотрах по отношению к новым больным в 2000 г. зафиксирован на уровне 3,2% (в 1991 г. - 6,3%). Для больных с морфологически верифицированным диагнозом меланомы кожи за 10 лет практически не изменился (97,3% в 1991 г. и 97,4% в 2000 г. на 100 новых больных). Показатель одногодичной летальности имеет слабую тенденцию к снижению (12,6 в 1991 г. и 11,6 в 2000 г.). Около 1/3 больных выявляется при распространенном опухолевом процессе (III—IV стадии). Удельный вес больных, состоящих на учете 5 лет и более (14%), на конец 2000 г. был ниже, чем в среднем по России.

7. Изучение факторов риска развития меланомы кожи подтвердило важную роль эндогенных и экзогенных факторов в этиологии меланомы. Вероятность возникновения этой онкопатологии значительно выше у людей с очень светлой кожей (показатель относительного риска (ОР) - 5,07 (р < 0,05)) по сравнению со смуглокожими.

Установлено, что на риск развития меланомы кожи могут оказывать влияние такие факторы, определяющие характер пигментации, как наличие веснушек и родимых пятен.

Риск возникновения меланомы кожи усиливает частая экспозиция естественными ультрафиолетовыми лучами у людей, относящихся к категории «очень часто загорающих > особенно в возрасте 18-20 лет.

На риск возникновения меланомы кожи оказывают влияние репродуктивные и гормональные факторы. К факторам, повышающим риск развития меланомы кожи, относится поздний возраст первых родов, а к снижающим риск - использование пероральных контрацептивов.

8. По данным долгосрочного прогноза, построенного с учетом тенденций в 1991-2000 гг., к 2006 г. в случае отсутствия эффективных мер профилактики и их широкого внедрения в практику здравоохранения будет наблюдаться рост заболеваемости меланомой кожи в Краснодарском крае до 5,3 ± 0,6 на 100 тыс. населения (5,1 ± 0,6 у мужчин и 6,2 ± 0,8 у женщин)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Правильную оценку проводимых мероприятий в борьбе с меланомой кожи и выбор ее наиболее рациональных направлений невозможно проводить без постоянного статистического контроля существующей ситуации, изучения закономерностей распространенности и динамики заболеваемости и смертности от меланомы кожи.

Изучение причин, обусловливающих заболеваемость и смертность от меланомы кожи в зарубежных странах, а также в республиках бывшего СССР, краях и областях Российской Федерации, показывает влияние многочисленных факторов, во многом зависящих от географических, климатических, экологических особенностей. Установление связи с указанными факторами и механизма действия может быть использовано для дальнейшего выяснения этиологии меланомы кожи.

Большое значение в этом плане имеет изучение краевых особенностей распространения меланомы кожи в различных экономико-эколого-географических зонах.

Важность проведения подобных исследований подчеркивают ведущие ученые мира (Двойрин В В., 1996; Щепин О.В., 1999; Трапезников Н.Н., 1999; Чиссов В.И., 2000; Мерабишвили В.М., 2000; Aricom et al., 1991; Calista D. et al., 1994).

К началу XXI столетия в Краснодарском крае сложилась сложная экологическая и демографическая ситуация, рассматривать которую следует как близкую к критической. Территория края выделяется высокой техногенной нагрузкой на окружающую среду среди других регионов Европейской части России. Напряженная экологическая обстановка - результат мощного антропогенного и техногенного прессинга, обусловленного большой плотностью населения, развитой промышленностью и сельскохозяйственным производством, широко развитой сетью автомобильных и железных дорог, интенсивной перевалкой грузов в портах Азово-Черноморского бассейна, объектов оборонного значения и войсковых частей.

Валовый объем выбросов загрязнителей в атмосферу от стационарных и передвижных источников в 2000 г. составил 46,2 тыс. т. Основными загрязнителями атмосферы в крае являются предприятия топливно-энергетического комплекса, нефтепереработки, но более всего - автомобильный транспорт. Наибольший вклад в массу выбросов промышленных предприятий вносит углеродооксид, диоксид серы и азота, твердые загрязняющие вещества.

Качество поверхностных вод суши на территории края остается неудовлетворительным. Основными загрязняющими процессами поверхностных вод являются железо общее, медьсодержащие соединения, нефтеуглево-дороды, азот нитритов, органические соединения.

В последние годы существенного сокращения выбросов вредных веществ, особенно тяжелых металлов и нефтепродуктов, не произошло.

Состояние экосистем Черного и Азовского морей также оценивается краевым центром санэпиднадзора как неблагополучные. Продолжается ухудшение реакционного потенциала курортных районов вследствие широкой хозяйственной деятельности в бассейне этих морей. Основными источниками загрязнения морской среды являются морские порты, судоремонтные, нефтеперерабатывающие производства, муниципальные очистительные сооружения и др. Только в 1998 г. в Черное море было сброшено 343 млн т сточных вод, из них 40,4 млн т загрязненных. В составе возвратных вод поступили органические вещества, нитриты, нитраты, нефтепродукты в количестве 2,2 тыс. т. С возвратными водами в Азовское море попало 2,7 тыс. т тех же вредных веществ.

Земли территории края подвержены интенсивным антропогенным и техногенным воздействиям. При этом геологическая обстановка в крае разнородна: есть территории с чистыми ландшафтами и реками, но большая же

часть территории края загрязнена. Наиболее загрязнены почвы тяжелыми металлами, нитратами, нефтепродуктами, цинком, свинцом, пестицидами, ра-дионуклеидами.

Радиационная обстановка на протяжении последних пяти лет не претерпела существенных изменений, в основном формировалась под действием естественных радионуклеидов, урана 238, тория и продуктов их распада, калия, аварийных радиоактивных выбросов Чернобыльской АЭС в 1986 г., космического излучения и техногенных источников ионизирующего излучения.

Следует отметить, что многие загрязнители окружающей среды представляют особую опасность для здоровья человека в связи с вызываемыми отдаленными эффектами и, согласно мнению ВОЗ, могут быть связаны с канцерогенными факторами.

Вполне естественно, что в таком крупном регионе, как Краснодарский край, очень сложно определить вклад каждого отдельного канцерогенного фактора в заболеваемость меланомой кожи. Высокий уровень заболеваемости меланомой кожи в крае (выше, чем по России в целом), множество разнообразных источников канцерогенов делают необходимым организацию и проведение онкоэкологического мониторинга. К сожалению, принципы подобного мониторинга разработаны недостаточно и, применительно к Краснодарскому краю, не конкретизированы. В общем смысле ясно, что он должен быть комплексным, учитывающим все компоненты среды (вода, воздух, почвы, продукты питания), объекты и сами загрязнители (канцерогены).

Оценка риска отдаленных последствий является сложной проблемой, которая должна быть приоритетной в крае для изучения многообразных связей между частотой заболеваемости меланомой кожи и состоянием окружающей среды.

Несмотря на определенные тенденции изменения структуры хозяйствования, основные источники загрязнения окружающей среды продолжают действовать. Процесс загрязнения водной среды будет, очевидно, продолжаться, а интенсивное развитие автотранспорта приводит к дальнейшему повышению загрязнения воздушной среды. Нерешенность вопросов с переработкой вредных промышленных и сельскохозяйственных отходов постоянно поддерживает их потенциальную опасность для окружающей среды и здоровья населения.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости квалифицированного научно обоснованного прогноза реакции природной среды и ее экологических систем в целом применительно к существующим и новым экологическим проблемам и их воздействию на человека. Комплексная оценка и прогнозирование социально-экономической ситуации и экологической обстановки невозможны без учета демографических показателей заболеваемости и смертности населения, изучения их взаимодействия с окружающей средой.

Крайне неблагоприятный характер развития демографических процессов в Краснодарском крае в течение последнего десятилетия ведет к неуклонному росту удельного веса старших возрастных групп населения, которым свойственны высокие уровни заболеваемости.

В этой связи наглядным подтверждением ухудшения здоровья населения края является достаточно выраженная тенденция к снижению рождаемости, которая с 12,4 в 1991 г. снизилась почти в 2 раза и составила в 2000 г. 8,4 на 1 тыс. населения. Смертность за этот же период возросла с 13,6 до 14,6 на 1 тыс. населения с тенденцией к продолжающемуся росту. Рост численности населения края происходит только за счет мигрантов, разбавляющих коренное население.

Численность городского населения возросла, главным образом, вследствие развития уже существующих городов и притока мигрантов из сельской местности, а также в результате преобразования сельских населенных пунктов в городские поселения. Эта тенденция отражает общий процесс урбанизации населения с характерным для него распространением городского образа жизни с особой структурой общения, культуры, городским типом семьи, сопровождающимся резким снижением рождаемости. Увеличение численности сельского населения менее значительно и происходит в основном за счет миграции из других территорий Российской Федерации и бывших республик СССР.

На фоне изложенных общих изменений в демографической ситуации, сложившейся в Краснодарском крае, произошли определенные изменения в первичной заболеваемости населения.

Проведенное нами изучение заболеваемости и смертности от меланомы кожи, а также определение значения предполагаемых причинных факторов в этиологии и патогенезе данного заболевания в условиях Краснодарского края показало следующее.

В последнее десятилетие (1991-2000 гг.) отмечается неуклонный рост заболеваемости меланомой кожи в Краснодарском крае. Абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом меланомы кожи возросло за десять лет на 32,3%. «Грубый» показатель заболеваемости населения края меланомой кожи возрос за этот период на 33,7% и достиг 6,1 на 100 тыс. населения в 2000 г., что значительно выше, чем соответствующий показатель по России на 1 января 1999 г. - 4,0 (Чиссов В.И., Старинский В В., 2000).

Об истинном росте заболеваемости меланомой кожи на территории Краснодарского края свидетельствуют стандартизованные показатели, которые возросли с 3,1 в 1991 г. до 5,2 в 2000 г. (на 100 тыс. населения), а выравнивание динамических рядов показателей подтверждает их тенденцию к росту.

Среди городского населения заболеваемость меланомой кожи за указанные годы была более высокой, по сравнению со средними краевыми, как в «грубых», так и в стандартизованных показателях, и составляла, соответственно, 6,2 и 5,0 на 100 тыс. (среднекраевые - 5,1 и 4,01).

По сравнению с 1991 г. в 2000 г. число больных меланомой кожи увеличилось на 27,9%. Наиболее высокой была заболеваемость в 1997, 1999 и 2000 г., а темп прироста наиболее значителен в 1998 г. (32,4%).

Среди сельского населения заболеваемость меланомой кожи была ниже, чем среди городского, и составила в среднем за десять лет в «грубых» показателях - 4,5, стандартизованных - 3,4 на 100 тыс. Число заболеваний меланомой кожи среди сельского населения увеличилось за исследуемый период на 42,7%, т. е. в 1,5 раза больше, чем в городской местности.

Проведенная оценка достоверности различий между ежегодными показателями заболеваемости меланомой кожи городского и сельского населения края по степени вероятности свидетельствует о высокой степени достоверности этих различий. Таким образом, уровень заболеваемости меланомой кожи среди женщин городского населения выше, чем среди сельского, а рост заболеваемости наиболее значителен в сельской местности.

Общим для городского и сельского населения является резкое увеличение интенсивности заболеваемости меланомой кожи в связи с возрастом. Самые высокие показатели заболеваемости раком молочной железы отмечаются в возрасте старше 70 лет, однако, эти показатели более высоки среди городского населения и составляют 14,1 на 100 тыс. соответствующего возраста, а среди сельского населения - 11,3.

Самые низкие показатели зарегистрированы в возрасте до 30 лет и у городских (0,8), и у сельских (0,5) жителей. Темп прироста заболеваемости увеличивался с увеличением возраста и у тех, и у других, но в сельской местности этот процесс более выражен. Наибольшим был прирост и у городских жителей в возрасте 60-69 лет (48,8%) и 50-59 лет (47,5%), а у сельских - в возрастных группах 60-69 лет (75,8%) и в 70 лет и старше (43,9%).

Темп прироста заболеваемости меланомой кожи у жителей сельской местности почти вдвое превышал его у городских.

Картографический анализ с учетом данных о распределении показателей заболеваемости населения отдельных сельских районов по квинтам свидетельствует о том, что в наименьшую квинту (Kl) вошли показатели заболеваемости меланомой кожи следующих районов: Белоглинского, Белореченского, Выселковского, Кавказского, Каневского, Мостовского, Отрадненско-го, Северского, Курганинского, Усть-Лабинского, а в наибольшую квинту (КЗ) - показатели заболеваемости населения Анапского, Гулькевичского, Динского, Калининского, Красноармейского, Курганинского, Лабинского, Новокубанского, Приморско-Ахтарского, Темрюкского.

Следует подчеркнуть, что показатели заболеваемости меланомой кожи среди населения, вошедшие как в первую (Kl), так и во второю (К2) квинты (Абинский, Апшеронский, Брюховецкий, Ейский, Кореновский, Крымский, Кущевский, Ленинградский, Новопокровский, Павловский, Славянский, Староминский, Тихорецкий, Тимашевский, Тбилисский, Успенский, Щербиновский), за исключением Ейского и Белоглинского района, были статистически достоверно ниже (р < 0,05) среднекраевого показателя. Статистически достоверно более высокой, чем в крае, была заболеваемость меланомой кожи населения только в Анапском, Приморско-Ахтарском и Темрюкском районе (р < 0,05).

В целом результаты картографического анализа частоты меланомы кожи населения края свидетельствуют о наличии, за некоторым исключением, общей закономерности ее территориального распределения. Эта закономерность состоит в том, что уровень заболеваемости меланомой кожи постепенно повышается в направлении с севера на юго-запад территории Краснодарского края.

Среди городов краевого подчинения уровень заболеваемости в среднем за 10 лет был выше среднегодовых показателей городского населения края на 100 тыс.: Анапа - 6,7; Белореченск - 6,4; Туапсе - 6,2; Новороссийск -5,1; Сочи - 6,1; Апшеронск - 5,2. В краевом центре этот показатель составил 5,7 на 100 тыс. Более высокую заболеваемость меланомой кожи у городских жителей, чем у сельских мы связываем со значительным загрязнением канцерогенными полициклическими проматическими углеводородами атмосферного воздуха и другими экологическими факторами, особенно в крупных городах (Краснодар, Новороссийск, Армавир).

Наряду с ростом заболеваемости растет и смертность от меланомы кожи, хотя в более замедленном темпе, что обусловливает увеличение разрыва этих показателей. Так, в 1991 г. разрыв между заболеваемостью и смертностью был равен 2,6, а в 2000 г. он составил 3,5 на 100 тыс. населения. По сравнению с 1991 г., процент прироста смертности от меланомы кожи в 2000 г. составил 32,0. Наивысший прирост смертности наблюдался в возрасте 60-69 лет - 48,3% и в возрасте 70 лет и старше - 52,7%. Значительный прирост смертности наблюдался в возрасте 40-49 лет - 29,7%. В группах до 30 лет и 30-39 лет прироста смертности не отмечено.

Смертность от меланомы кожи в различных районах края, как это следует из анализа показателей на 100 тыс. населения, не одинакова, в основном сохраняет ту же закономерность, что и заболеваемость. Уровни смертности при среднем показателе по краю 2,2 в 2000 г. колебался в пределах от 1,2 в Северном районе до 4,7 в Причерноморском. Высокая смертность от меланомы кожи отмечена в Причерноморской (4,8) и Южно-Предгорной (4,9) зоне. Уровень смертности от меланомы кожи за исследуемые десятилетия как в целом по краю, так и среди городского и сельского населения, имеет выраженную тенденцию к росту. Число умерших от меланомы кожи увеличилось по краю в 2,0 раза, городского населения - в 1,9 раза, сельского - в 2,2 раза. Общим для городского и сельского населения является резкое увеличение интенсивности смертности от меланомы кожи в связи с возрастом, наиболее высокие уровни которой регистрируются в возрастной группе 70 лет и старше.

Уровень смертности от меланомы кожи во многом обусловлен неблагоприятными демографическими и экологическими факторами. Согласно международным критериям, население Краснодарского края считается старым уже с конца 60-х гг. По данным Крайстатуправления, в 2000 г. удельный вес населения в возрасте 60 лет составил 19,7%. Такое положение может быть в значительной мере объяснено возрастающей естественной убылью населения края, что подтверждается увеличением смертности в этой возрастной группе на 6,8% по сравнению с 1991 г. Значительный «вклад» в увеличение показателей заболеваемости и смертности за исследуемые годы внесли: неудовлетворительное состояние базовой медицины, недостаточное внимание сохранению и оздоровлению природной среды, а также меры, проводимые не в полном объеме по первичной профилактике меланомы кожи.

Несмотря на то, что меланома доступна для диагностики, до настоящего времени выявление этой патологии несвоевременно. В целом по краю показатель удельного веса III—IV стадии меланомы кожи в 2000 г. составил 31,6%, т. е. около одной трети больных выявлены при наличии распространенных форм опухолевидного процесса.

Еще более неблагополучно обстоит дело с ранним выявлением меланомы кожи в ряде городов и районов края, где около половины больных меланомой кожи с III—IV стадией заболевания. Геленджик (46,1%), Ейск (49,8%), Темрюк (48,7%), Тихорецк (44,2%), Белореченск (44,6%), а также Апшеронский (49,6%), Белоглинский (46,6%), Брюховецкий (46,7%), Высел-ковский (48,8%), Гулькевичский (48,2%) и Калининский (47,2%) районы.

Подтверждением недостаточного уровня диагностики меланомы кожи является показатель одногодичной летальности, который в 2000 г. в Краснодарском крае составил 11,6%.

Показатель одногодичной летальности свидетельствует с том, что врачи не всегда правильно устанавливают степень распространенности опухолевого процесса при меланоме кожи. Он указывает на недостаточный уровень подготовки как онкологов, так и врачей общей лечебной сети, по диагностике меланомы кожи и низкое качество проведения профилактических осмотров населения (об этом свидетельствуют показатели активной выяв-ляемости больных).

Среди больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественной опухоли при профилактических осмотрах в среднем по краю меланома кожи выявлена в 2000 г. в 3,2% случаев. В таких районах края, как Гулькевичский, Новокубанский, Темрюкский, Крыловской, Курганинский, Кореновский, Успенский, Павловский, Динской, активная выявляемость составила всего лишь 1,6%.

Активное выявление больных при профосмотрах вообще не осуществляется в Горячем Ключе, Славянске-на-Кубани, Туапсе, а также Щербинов-ском, Мостовском, Приморско-Ахтарском районе. Отсутствует выявляемость I—II стадии заболевания при профилактических осмотрах в Новороссийске, Тихорецке, Тимашевском, Староминском, Тбилисском и Кавказском районе.

Диагностика меланомы кожи не всегда достоверна в связи с отсутствием морфологической верификации диагноза, необходимой для выработки плана лечения больных.

В целом по краю при меланоме кожи морфологическое подтверждение диагноза получено в 2000 г. у 97,4% больных с впервые установленным диагнозом (по России - 97,2%).

Основным методом лечения больных меланомой кожи был только хирургический - 76,0% больных, комбинированный метод применили к 22,1%, комплексный - к 1,9%.

Состояние диагностики и лечения больных меланомой кожи нашло свое отражение и в таком показателе, как удельный вес больных, состоящих пять лет и более на учете в краевом онкологическом диспансере (на конец 2000 г.). В целом по краю этот показатель составил 14%.

Таким образом, рост заболеваемости меланомой кожи и смертности от нее требуют улучшения ранней диагностики и лечения больных с этой патологией.

Основными мероприятиями, которые могут способствовать улучшению онкологической помощи больным меланомой кожи, на наш взгляд, должны быть: более совершенная организация повышения квалификации врачей по онкологии; проведение для онкологов, терапевтов, дерматологов, хирургов общей лечебной сети тематических семинаров по диагностике и лечению меланомы кожи, выявлению ранних, доклинических стадий меланомы кожи; обязательный учет региональных особенностей распространения меланомы кожи среди населения; усиление различных видов профилактических мероприятий, в первую очередь обязательного осмотра кожи при всех видах медицинских осмотров населения; расширение числа смотровых кабинетов для проведения работы с учетом данных роста числа заболевших; применение анкетирования для формирования группы лиц, имеющих повышенный риск заболевания меланомой кожи; незамедлительное доисследование лиц с выявленной патологией и своевременное лечение больных меланомой кожи; проведение широкой санитарно-просветительной работы среди населения с использованием всех имеющихся средств.

Усиление организационно-методической деятельности онкологических учреждений, в первую очередь онкологических диспансеров, их тесная связь с органами и учреждениями всей системы здравоохранения края являются непременными условиями повышения качества онкологической помощи, раннего выявления и обеспечения должного контроля за своевременностью лечения и последующим диспансерным наблюдением за заболевшими меланомой кожи.

Из разнообразных аспектов исследований по проблеме меланомы кожи особое значение в настоящее время придается вопросам профилактики и ранней диагностики указанного заболевания. Определенные меры профилактики и успешное лечение меланомы кожи зависят от своевременного распознавания предопухолевых и опухолевых изменений на коже, что может быть обеспечено достаточно своевременной и эффективной организацией массовых профилактических осмотров. Разным видам профилактических осмотров в крае ежегодно подвергаются значительные и все возрастающие континген-ты населения. Однако анализ многолетнего опыта этих профосмотров убеждает в их низкой эффективности. Необходим поиск методов для выделения из населения тех ограниченных контингентов, групп риска, из которых и выходит большинство случаев меланомы кожи. Для решения поставленных задач необходимо прежде всего изучить факторы, увеличивающие риск возникновения данного заболевания, на их основе выработать критерии для выделения из населения лиц с повышенным риском заболевания меланомой кожи.

Выделение этих факторов, увеличивающих риск развития заболевания, имеет как теоретическое значение, в плане изучения этиологии меланомы кожи, так и непосредственное практическое значение, для разработки возможных профилактических мероприятий и формирования критериев оценки риска для выделения лиц с повышенным риском развития заболевания при массовых профилактических осмотрах и диспансеризации населения.

Противоречивость накопленных в литературе в этом направлении данных побуждали нас к собственному исследованию и переоценке факторов риска в развитии меланомы кожи.

Субъектом исследования служили первичные больные меланомой кожи, прибывшие на обследование и лечение из различных районов и городов Краснодарского края в 2000 г., за исключением больных с 4-й стадией заболевания. Способ сбора материала - прямое анкетирование. Всего использованы данные о 129 больных.

Контрольная группа была составлена из числа больных, также направленных на консультацию в краевой онкологический диспансер, но у которых патологии выявлено не было. При этом использовался принцип направленного отбора лиц в контрольную группу с целью уравнения ее с группой больных по следующим характеристикам: возраст, место проживания (город, село), семейное положение. У всех лиц, вошедших в контрольную группу, отсутствие патологических изменений на коже было подтверждено клиническим обследованием. В целом контрольная группа составила 220 человек.

Известно, что меланин оказывает светозащитное действие на кожу, являясь фильтром нейтральной плотности, который ослабляет излучение, рассеивая его и поглощая энергию ультрафиолетового излучения. Кроме того, он может быстро окисляться и, будучи стабильным свободным радикалом, действовать как биологический замещающий полимер. Эти эффекты, хотя и препятствуют проникновению ультрафиолетового излучения в кожу, могут блокировать химические реакции, ведущие к развитию рака.

Вышеизложенное предполагает, что наиболее важным фактором, оказывающим влияние на заболеваемость меланомой кожи, является цвет кожи. Полученные нами результаты подтверждают эту гипотезу, возникшую на основании изучения эпидемиологии меланомы кожи. Наиболее высокое значение относительного риска были получены при исследовании вероятности возникновения меланомы кожи у светловолосых, по сравнению с темноволосыми. После введения этого фактора, наряду с другими, в общую модель для проведения коррекции он не только сохранил статистическую достоверность, но величина его относительного риска даже возросла. Это свидетельствует о том, что риск возникновения меланомы кожи от указанного фактора не зависит.

Важными эндогенными факторами, повышающими риск развития меланомы кожи, являются светлые волосы и светлые глаза. Несмотря на то, что они потеряли статистическую значимость после проведения коррекции по другим статистически достоверным конституциональным факторам, не следует забывать, что светлые волосы и глаза чаще всего встречаются у людей со светлой кожей, составляя определенный фенотип, который часто наблюдается у больных меланомой.

Некоторые исследования показали, что среди больных меланомой кожи преобладали люди с нежной, чувствительной к солнечным лучам кожей, светлыми глазами, блондины или рыжие (Landhaler М., 1990; Lefkovits, 1992). По наблюдениям М. Bosch (1991), P. Carli et al. (1993), 64,8% больных с меланомой кожи имели светлую кожу, 66,3% - голубые, серые или зеленые глаза.

Выше отмечалось, что данные географической вареабельности заболеваемости меланомой кожи также указывают на возможную роль в возникновении меланомы кожи солнечной радиации. Нами детально изучена роль солнечной радиации как фактора риска развития меланомы кожи.

В анкету были включены вопросы, характеризующие уровни экспозиции солнечными лучами, как связанные с профессиональной деятельностью, так и с проведением досуга, в различные периоды жизни обследуемых. Кроме того, изучалась реакция кожи на солнечные лучи, а также наличие, степень и частота получения солнечных ожогов. Было выявлено, что из всех вышеперечисленных типов экспозиции солнечными лучами, только частая экспозиция в молодом возрасте приводит к повышению риска. Эта переменная сохранила статистическую значимость и после коррекции по наиболее значимым факторам. Показано, что этот тип экспозиции, т. е. эпизодическая экспозиция во время отдыха, повышает риск меланомы кожи, в отличие от профессиональной экспозиции, подразумевающей длительное, постоянное воздействие солнечных лучей, которая понижает риск развития меланомы.

Таким образом, основным фактором, детерминирующим абсолютный и относительный риск меланомы кожи, является цвет кожи. Кроме того, среди людей со светлой кожей интенсивная и эпизодическая солнечная экспозиция, особенно в раннем возрасте, приводит к повышению риска.

Важное значение в возникновении меланомы кожи имеют другие эндогенные факторы, связанные как с конституциональными особенностями, так и, возможно, с экзогенным влиянием ультрафиолетовых лучей - наличие веснушек и родимых пятен. В нашем исследовании наличие веснушек приводило к значительному и статистически достоверному повышению относительного риска, хотя его величина после проведения коррекции несколько снизилась, но сохранила статистическую достоверность.

Другой фактор, определяющий характер пигментации и достоверно повышающий риск меланомы кожи, - наличие родимых пятен. Результаты нашего исследования показали, что с увеличением числа невусов риск возрастал. Однако необходимо отметить, что большое количество возвышающихся невусов может, в свою очередь, свидетельствовать о наличии синдрома диспластического невуса, на фоне которого возникает меланома.

Как известно, особенности питания влияют на возникновение ряда злокачественных опухолей. Об этом свидетельствует полученный нами достоверно сниженный риск меланомы кожи у людей, часто употребляющих в пищу зелень, в которой, как известно, содержится p-каротин, являющийся предшественником ретинола. В то же время ни прием витаминных препаратов, ни употребление печени не привели к снижению риска развития меланомы кожи.

Что касается роли некоторых факторов репродуктивного анализа, влияющих на риск возникновения меланомы кожи, мы получили данные, свидетельствующие о наличии связи между поздним возрастом первых родов и повышенным риском меланомы. Потребление пероральных контрацептивов снижало риск развития меланомы кожи.

Таким образом, проведенное нами исследование влияния отдельных экзо- и эндогенных факторов на развитие меланомы кожи показало, что наиболее важное значение имеют конституциональные факторы, которые определяют чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам. Это - цвет кожи, цвет волос и глаз, а также веснушки и родимые пятна, наличие которых, по-видимому, обусловлено как генетическим, так и экзогенным влиянием ультрафиолетовых лучей. Частота и интенсивность эпизодической экспозиции, особенно в молодые годы, также повышает риск меланомы кожи, но влияние этого фактора менее выражено, чем перечисленных конституциональных факторов. Выявлены и другие эндо- и экзогенные факторы, такие как репродуктивный анамнез и питание, влияющие на риск развития меланомы кожи. Выявленные факторы риска развития меланомы кожи могут быть использованы для выработки рекомендаций по первичной профилактике указанной онкопатологии.