Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование методов диагностики и лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Совершенствование методов диагностики и лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей
На правах рукописи
Бибиков Вадим Юрьевич
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДОВ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.00.27 — хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2004
Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова
Научный руководитель: доктор медицинских наук
профессор Виктор Петрович Морозов Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Анатолий Михайлович Игнатов; доктор медицинских наук профессор Михаил Павлович Королёв
Ведущая организация — Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. акад. И.И. Мечникова
Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в_
часов на заседании Диссертационного совета Д 208.090.05 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6-8).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Автореферат разослан «_»_2004 г.
Учёный секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
М.О. Мясникова
Варикозная болезнь нижних конечностей занимает первое место в структуре заболевания сосудов, требующих хирургической коррекции (Покровский А.В., 1977; Савельев B.C., 1998, и др.). Различными формами варикозной болезни в России страдают более 35 миллионов человек, около 25% из них имеют трофические изменения мягких тканей голени (Веденский А.Н., 1983; Савельев B.C., 1998; Яблоков Е.Г., 1999, и др.). В Великобритании материальные расходы на лечение этого заболевания составляют около 900 млн. долларов в год, в США — около 1 милиарда (Lees TA, 1992; Phillips Т., 1994; Jantet С, 1997). Подсчитать затраты на лечение в нашей стране не представляется возможным, но эта сумма огромна. Социальные аспекты проблемы также значимы.
До последнего времени основным методом лечения варикозной болезни была комбинированная флебэктомия, выполняемая по способу Трояно-ва-Нарата—Бебкокка. Однако при всей своей радикальности и травматич-ности это оперативное вмешательство не гарантирует от рецидивов болезни. Косметические дефекты, связанные с формированием рубцов, и сравнительно длительная медико-социальная реабилитация отрицательно оцениваются большинством больных. В качестве альтернативного способа в последнее время рассматривается компрессионная склеротерапия. Она менее травматична и обеспечивает хорошие косметические результаты, но такой метод имеет много ограничений из-за высокого риска развития осложнений и рецидивов заболевания.
В последние годы всё большее распространение получают методы, сочетающие преимущества хирургического вмешательства и склеротерапии. К ним относится катетерная флебосклероблитерация подкожных вен нижних конечностей. Однако показания для применения этого способа лечения до. настоящего времени разработаны недостаточно. Необходимо усовершенствовать оперативные приемы для использования их при различных формах варикозной болезни. Разработка дифференцированных принципов лечения варикозной болезни определяет необходимость совершенствования диагностической программы, аппаратуры, лечебных технологий.
Цель и задачи исследования
Цель работы — улучшить результаты лечения больных варикозной болезнью за счёт разработки и совершенствования эффективных методов диагностики и лечения.
Задачи исследования: ... •
• создать аппарат, позволяющий визуализировать морфологические и функциональные изменения подкожных и перфорантных вен. Аппарат должен был отличаться от известных приборов простотой' и безопасностью эксплуатации, низкой себестоимостью и высокой точностью исследований;
• разработать методику обследования больных на новом аппарате;
• уточнить показания для применения катетерной склероблитерации подкожных вен нижних конечностей при варикозной болезни;
• усовершенствовать технику катетерной флебосклероблитерации с учетом патогенетических особенностей различных форм варикозной болезни;
• провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения варикозной болезни методом катетерной флебосклероблитерации.
Научная новизна
Разработан и запатентован новый прибор «Телефлебосканер» для визуализации несостоятельных подкожных и перфорантных вен нижних конечностей у больных варикозной болезнью (Патент на полезную модель №2004107617/22(008477) от 17.03.2004 г. «Устройство визуализации венозного кровотока»). Принцип действие прибора отличается от известных и используемых в флебологии аппаратов.
Разработана и запатентована новая методика определения патологически измененных подкожных и перфорантных вен нижних конечностей с помощью изобретенного прибора (Патент на изобретение № 2003135585/14(038444) от 6 апреля 2004 г. «Способ диагностики клапанной недостаточности поверхностных и перфорантных вен нижних конечностей»).
Уточнены показания для применения катетерной флебосклероблитера-ции при различных формах варикозной болезни. Метод катетерной флебо-склероблитерации модифицирован и применен у больных с различными формами варикозного расширения подкожных вен с учетом индивидуальных особенностей патологического процесса. Впервые в сравнительном аспекте изучены отдаленные результаты лечения варикозной болезни методами катетерной склероблитерации и комбинированной флебэктомии.
Практическая, значимость работы
В клиническую флебологию внедрены прибор «Телефлебосканер» и методика неинвазивной визуализации патологически измененных подкожных и несостоятельных перфорантных вен. Разработанный метод исследования отличается высокой достоверностью получаемых результатов, простотой использования, безопасностью и экономической эффективностью. Доказана высокая лечебная эффективность стволовой катетерной флебосклероб-литерации в лечении варикозной болезни при сегментарном и распространенном поражении подкожных вен у больных с 0, I и II степенями венозной недостаточности. Стволовая склероблитерация подкожных вен, применяемая в разработанных модификациях, обеспечивает хорошие результаты лечения при различных формах варикозной болезни и лучшее качество жизни, чем после комбинированной флебэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанный аппарат «Телефлебосканер» позволяет визуализировать в прямом изображении и реальном масштабе времени варикозноизмененные подкожные и несостоятельные перфорантные вены у больных с варикозной болезнью.
Аппарат отличается высокой разрешающей способностью и достоверностью получаемых результатов.
Разработанная диагностическая программа функционального телефлебо-сканирования позволяет с высокой точностью регистрировать вертикальный и горизонтальный патологические рефлюксы венозного кровотока в нижних конечностях.
Катетерная флебосклероблитерация, применяемая в стандартном варианте и модифицированных методиках, является эффективным методом лечения варикозной болезни при сегментарном и распространенном поражениях подкожных вен у больных с О, I и II степенями венозной недостаточности.
Катетерная флебосклероблитерация отличается от комбинированной флебэктомии, выполняемой по Троянову—Нарату— Бсбкокку, меньшей трав-матичностью и хорошими эстетическими результатами. Она обеспечивает лучшее качество жизни пациентов, чем комбинированная флебэктомия.
Реализация работы
Результаты научных исследований внедрены в практическую работу клиники факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6—8). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова при подготовке студентов IV курса, а также при обучении врачей-интернов. Материалы диссертационной работы включены в учебную программу курсов постдипломного обучения врачей по специальности сердечно-сосудистая хирургия
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, получено два патента на изобретения, а также 2 удостоверения на рационализаторские предложения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и проблемной комиссии N° 6 «Хирургия, онкология». Материалы диссертации доложены на Межрегиональной научно-практической конференции Северо-Западного отделения РАМН. «Методы исследования
регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт-Петербург, 2004 г.); на Третьей конференции Ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001 г.).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и списка литературы, который включает: 149 работ отечественных и 96 работ зарубежных авторов. Материалы диссертации содержат 9 таблиц и 5 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы клинических исследований
В клинике факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова с 2000 г. до 2004 г. обследованы и оперированы 129 больных, страдавших варикозной болезнью. Женщин было 85 человек (65,89 %), мужчин — 44 (34,11%). У 92 пациентов (71,32%) диагностировано расширение подкожных вен одной нижней конечности, у 37 человек (28,68%) — обеих конечностей. Всего оперировано 166 нижних конечностей с варикозным расширением подкожных вен.
Для решения поставленных задач был проведен анализ результатов лечения в двух группах больных. Основную группу составили все пациенты, которым была произведена катетерная флебосклероблитерация в типичном варианте и в разработанных модификациях (50 человек, оперировано 60 нижних конечностей). В контрольную группу, после тщательного отбора, были включены 48 больных, оперированных комбинированным способом по методу Троянова—Нарата—Бебкокка (оперировано 67 нижних конечностей). В эту группу вошли лишь те пациенты, у которых форма и тяжесть течения заболевания по основным критериям строго соответствовали пациентам основной группы. Хроническая венозная недостаточность у них не должна была превышать II степени, по классификации принятой Совещанием экспертов в 2000 г. (Савельев B.C., 2000).
Программа обследования больных включала общеклинические методы исследования, проведение функциональных проб Броди—Троянова—Тренде-ленбурга, Шварца—Мак-Келлига—Хейердала и Барроу—Шейниса, выполнение дуплексного сканирования с цветным картирование потоков крови на приборе Toshiba SSA 270, а также исследование подкожных и перфо-рантных вен нижних конечностей по разработанной в клинике методике на изобретенном приборе «Телефлебосканер». Всего проведено 1056 исследований венозной гемодинамики нижних конечностей.
Разработка нового аппарата и нового метода обследования больных варикозной болезнью
В соответствие с поставленными задачами в клинике факультетской хирургии СПбГМУ им акад. И.П. Павлова совместно с НИИ Телевидения и ООО «Микрэл» был разработан и запатентован прибор для бесконтактной диагностики морфологических и функциональных нарушений в подкожных и перфорантных венах нижних конечностей (Патент на полезную модель № 2004107617/22(008477) от 17 03 2004 г. «Устройство для визуализации венозного кровотока») Принцип действия прибора основан на эффекте взаимодействия невидимого человеческим глазом инфракрасною света длиной волны 880 нм с мягкими тканями на глубине до 1 см. В изобретенном приборе в качестве устройства, воспринимающего невидимые человеческим глазом световые сигналы, была применена оригинальная телекамера. Телекамеру для повышения чувствительности оснастили специальным кремниевым светофильтром. Таким образом, была обеспечена возможность с помощью оригинальной телекамеры, чувствительной в ближнем инфракрасном свете (755 НМ< Ь< 1000 НМ), воспроизводить подкожные сосуды, заполненные венозной кровью в прямом изображении в реальном истечении времени на обычном видеоконтрольном мониторе. Прибор назвали «1е-лефлебосканером»
Схема прибора «Телефлебосканер». 1 — источник ближнего инфракрасного света с длинной волны 880 нм, 2 — оптический фичьгр, отсекающий видимый свет и пропускающий на камеру только ближний инфракрасный свет от 755 нм до 1000 нм, 3 — телевизионная
камера черно-белая, типа С-5008, имеющая объектив с фокусом 7,5 мм, 4 — видеоконтрольное черно-белое устройство (монитор), 5 — блок питания для источника света и телевизионной камеры
Ни одно из представленных устройств не вступает в непосредственный контакт с исследуемым объектом, поэтому они не требуют специальной антисептической обработки. При необходимости исследование можно проводить в операционной во время операции. Все приборы безопасны для пациента.
Кроме того, была разработана и запатентована диагностическая программа для изучения функциональных нарушений венозного кровотока в подкожных и перфорантных венах у больных с варикозной болезнью (Патент на изобретение № 2003135585/14(038444) от 6 апреля 2004 г. «Способ диагностики клапанной недостаточности поверхностных и перфорантных вен нижних конечностей»). Исходя из особенностей аппаратуры и принципа ее работы, методику назвали «Телефлебосканирование подкожных вен нижних конечностей».
Обследование пациентов проводится в положении лёжа. Сначала с помощью прибора оценивается внешний вид подкожных вен нижних конечностей. Затем проводится поэтапное изучение отдельных участков конечности с применением функциональных проб. Особое внимание при этом уделяется зонам с предварительно выявленными признаками нарушения венозного кровообращения.
Функциональные исследования начинаются с того, что на конечность выше и ниже исследуемой области накладываются два жгута. Пальцевой компрессией из изолированных подкожных вен эвакуируется кровь. После этого снимается верхний жгут, и если на экране монитора регистрируется заполнение венозного сосуда кровью, то можно сделать заключение о недостаточности клапанов поверхностных вен и наличии вертикального реф-люкса в изучаемой вене. Такие вены маркируются.
Для определения клапанной недостаточности перфорантных вен, после наложения двух жгутов пациент должен выполнить 5—6 сгибательных движений стопой. Появление в проекции исследуемой вены локального «родничка» (истока) чёрного цвета, хорошо видимого на экране монитора, свидетельствует о перетоке крови из системы глубоких вен в поверхностные, то есть о недостаточности клапанов перфорантной вены. Несостоятельные перфорантные вены маркируются. Динамическая проба с нагрузкой повторяется в положении стоя. Появление на видеомониторе большого пятна чёрного цвета с отходящими от него венами, подтверждает наличие несостоятельной перфорантной вены с горизонтальным рефлкжеом крови.
Для изучения диагностических возможностей разработанного метода детальному анализу подвергли данные, полученные при телефлебосканирова-нии 106 конечностей. Эти конечности были оперированы по методу Трояно-ва—Нарата-Бебкокка, что позволило, наряду с данными предоперационного обследования (осмотра, пальпации, дуплексного сканирования и телефлебо-сканирования), оценить и результаты интраоперационных исследований.
При проведении сравнительного анализа было установлено, что у значительной части больных результаты, полученные при физикальном обследовании, подтвердились при телефлебосканировании. Так, при визикальном обследовании в 106 нижних конечностях было заподозрено наличие 132 несостоятельных перфорантных вен (от 1 до 4 в одной конечности). И по количеству, и по локализации вен эти результаты совпали с данными теле-флебосканирования. Однако дополнительно к этому при телефлебосканировании было обнаружено еще 32 несостоятельных перфоранта в 17 конечностях.
В то же время, при допплерографическом исследовании нижних конечностей на аппарате «Toshiba» несостоятельные перфорантные вены были обнаружены только в 35 из 106 обследованных конечностей. Всего обнаружено 45 несостоятельных вен. При этом следует отметить, что локализация вен, выявленных при допплерографическом исследовании, во всех случаях совпадала с данными телефлебосканирования. В связи с полученными результатами следует уточнить, что допплерографическое исследование не позволяет визуализировать сосуды диаметром менее 2,5 мм. Значительное расхождение данных, полученных при допплерографическом исследовании и телефлебосканировании, по нашему мнению, объясняется большей разрешающей способностью телефлебосканера в визуализации мелких вен. Высказанное предположение было подтверждено интраоперационными исследованиями. Во всех случаях, когда разрез кожи производился в проекции перфорантных вен, замаркированных в процессе телефлебосканирова-ния, они обнаруживались, достоверно подтверждая данные телефлебоска-нирования. Правда, перфорантные вены малого диаметра, даже маркированные при телефлебосканировании, далеко не всегда перевязывали из отдельных разрезов. Обычно они разрушались при тракции подкожных вен зондом Бебкокка, об этом свидетельствовало натяжение кожи в зоне маркировки. В большинстве случаев их наличие было подтверждено при морфологическом изучении удаленных подкожных вен.
Таким образом, установлено, что разработанный метод телефлебоскани-рования позволяет визуализировать подкожные и несостоятельные перфо-рантные вены нижних конечностей с большей разрешающей способностью, чем при дуплексном сканировании, преимущественно за счет большей чувствительности при определении вен малого диаметра. Сравнительные исследования доказали высокую достоверность полученных результатов. Важными достоинствами телефлебосканировапия являются простота его применения, безопасность для больного и невысокая стоимость аппаратуры.
Показания, противопоказания и техника выполнения катетерной флебосклероблитерации и ее модификаций
Изучение патогенетических особенностей варикозной болезни и внедрение современных методов исследования венозного кровообращения позволили выделить несколько вариантов течения варикозной болезни. Они представлены в классификации варикозной болезни, утвержденной совещанием Экспертов в Москве в 2000 г. Согласно этой классификации, в зависимости от морфологических особенностей и функциональных нарушений венозного кровотока выделяют 4 степени венозной недостаточности. Выделение нескольких форм варикозной болезни, отличающихся по морфологическим и функциональным признакам нарушения кровотока, обозначило необходимость внедрения в клиническую практику системы дифференцированного лечения этого заболевания.
В клинике факультетской хирургии для лечения варикозной болезни, наряду с традиционной комбинированной флебэктомией, с 2000 г. применяется катетерная склероблитерация подкожных вен. По мнению многих авторов, катетерная флебосклероблитерация отвечает основным требованиям современного хирургического лечения варикозной болезни (Савельев B.C., 2000; Константинова Г.Д., 1996, и др.). Она устраняет патологические вено-венозные рефлюксы и обеспечивает полную облитерацию варикозных вен. Однако для широкого внедрения и успешного применения этой методики необходимо было уточнить показания и противопоказания для ее применения, а также необходимо было модифицировать методику оперативного вмешательства, чтобы применять ее в зависимости от индивидуальных особенностей патологического процесса.
Всего оперировано методом катетерной флебосклероблитерации 50 больных (60 конечностей). Для сравнительной оценки полученных результатов была определена контрольная группа из 48 больных, перенесших комбинированную флебэктомию. В контрольную группу, как отмечено выше, были включены лишь те пациенты, форма и тяжесть заболевания которых строго соответствовала тяжести течения болезни у пациентов основной группы.
Катетерную флебосклероблитерацию применяли при сегментарном и распространенном варианте варикозной болезни, при вертикальном, горизонтальном и смешанном рефлюксах подкожных и перфорантных вен, при I и II степенях венозной недостаточности. Иными словами, показания для применения катетерной склероблитерации были довольно широкими.
Противопоказаниями считали:
а) диаметр расширенных вен более 1,5 см;
б) хроническую венозную недостаточность III степени;
в) наличие выраженной липосклеродермии, препятствующей адекватной компрессии склерозированных вен;
г) непереносимость флебосклерозирующего препарата и поливалентную аллергию;
д) облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей;
е) наличие артериовенозных соустий.
Типичный вариант оперативного приема включал в себя два основных этапа. Первый этап — перевязка и пересечение большой подкожной вены в области впадения ее в глубокую вену бедра с одновременной перевязкой ее притоков. Второй этап — введение в большую подкожную вену склеро-зируюшего препарата через катетер. Заканчивалась операция наложением компрессионной повязки. В нашей клинике операция была модернизирована и дополнена такими оперативными приемами, как перевязка перфо-рантных вен диаметром более 2 мм под контролем телефлебосканера из ми-ниразрезов и введение склерозирующего препарата в варикозно измененные вены через пункционную иглу по специальным показаниям. К таким показаниям относили наличие варикозно расширенных вен, не имевших коллатеральных связей с магистральной веной, что определяли в предоперационном периоде при проведении телефлебосканирования.
В качестве склерозирующего препарата в большинстве случаев применяли раствор ампулированного тромбовара. Концентрацию и объем тромбо-вара подбирали в зависимости от диаметра вены (В.С.Савельев, 2000). Наш опыт показал, что широко рекламируемый фибро-вейн не имеет существенных преимуществ перед тромбоваром. В то же время*цена тромбовара значительно ниже фибро-вейна.
Предварительно проведенные исследования позволили сформулировать принципы выбора оптимального варианта катетерной флебосклероблитера-ции с учетом патогенетических и морфологических особенностей течения варикозной болезни.
При вертикальном и/или смешанном рефлюксе (вертикальном и горизонтальном), несостоятельных перфорантных венах диаметром менее 2 мм и магистральном типе строения подкожных вен нижних конечностей показана катетерная склероблитерация в типичном варианте. Выполнено 14 операций.
При вертикальном и/или смешанном рефлюксе, при несостоятельных перфорантных венах, диаметр которых превышает 2 мм, катетерная склер-облитерация должна применяться в сочетании с надфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантных вен из минидоступов. Выполнена 31 операция.
Катетерную флебосклероблитерацию при рассыпном типе варикозной болезни необходимо сочетать с прицельным введением склерозирующего препарата в вены, не связанные коллатералями с магистральной веной. Эти вены выявляются и маркируются с помощью телефлебосканера до операции. Контроль за введением препарата может осуществляться телефлебо-сканером и на операционном столе (15 операций).
В среднем продолжительность стволовой катетерной флебосклероблите-рации на одной конечности составила 65 мин, при проведении ее на двух конечностях — 85 мин. Для сравнения следует сказать, что продолжитель-
ность оперативного вмешательства в контрольной группе оказалась почти в 1,7 раза выше.
Кровопотеря при катетерной флебосклероблитерации, за счет уменьшения общей площади раневых поверхностей, была минимальной и ни у кого из больных не превышала 10 мл. При комбинированной флебэктомии она была значительно большей. Снижение травматичности оперативного вмешательства и кровопотери позволили практически полностью отказаться от ограничения физической активности у пациентов уже в первые сутки после операции. Для большинства больных достаточно было однократного введения ненаркотических анальгетиков.
В ближайшем послеоперационном периоде у больных, оперированных методом катетерной флебосклероблитерации, отмечены следующие осложнения: поверхностный некроз кожи у одной больной на участке 0,5 см, небольшая внутрисосудистая гематома также у одной пациентки. У одной больной после операции был выявлен асептический тромбоз на ограниченном участке большой подкожной вены в области бедра. Осложнение возникло из-за нарушения режима и неэффективной эластической компрессии в послеоперационном периоде.
Почти у.всех больных, оперированных методом катетерной флебосклер-облитерации, в раннем послеоперационном периоде появлялись гиперемия, гиперпигментация и незначительный отек кожных покровов в. проекции склерозированных вен. Описанные воспалительные изменения кожных покровов закономерны, их нельзя относить к осложнениям. В большинстве случаев эти изменения прошли до выписки из стационара. У 24 (53,33 %) пациентов гиперпигментация окончательно исчезала спустя 3—6 мес.
Средняя продолжительность пребывания больных основной группы в стационаре после операции составила 5,70+1,07 суток, в контрольной группе — 7,14+1,22 суток.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных варикозной болезнью
В отдаленном послеоперационном периоде обследовано 85 больных. Максимальные сроки наблюдения 45 мес. При обследовании больных, оперированных методом катетерной флебосклероблитерации, установлено, что варикозно измененные подкожные вены обнаружены в трех нижних конечностях (5,56%). Правда, это были одиночные тонкостенные вены диаметром до 2 мм и длиной не превышавшей 7 см. Аппаратное исследование доказало отсутствие несостоятельных перфорантных вен и гемодинамически значимых нарушений венозного кровотока у всех больных в основной группе после операции.
Важное значение при оценке косметического эффекта придавали состоянию послеоперационного рубца. Среднее число послеоперационных рубцов на одной конечности после катетерной склероблитерации составляло
2,94+0,97, а после комбинированной флебэктомии оно соответствовало 7,52+1,86, т. е. было в 2,5 раза меньше.
Средняя длина послеоперационных рубцов на бедре и голени в основной группе равнялась 1,50+0,52, а в контрольной группе — 3,51+0,54. Таким образом, количество и величина послеоперационных рубцов отражают косметические преимущества катетерной склероблитерации.
Оценивая результаты лечения, важное значение придавали качеству жизни пациентов в послеоперационном периоде. Большинство исследователей считают качество жизни интегральным показателем, включающим в себя важнейшие компоненты самочувствия больного: функциональное состояние, симптомы, связанные с заболеванием или его лечением, психическое состояние, социальную активность.
Ориентируясь на известные системы оценки этого показателя и взяв за основу исследования по стандартизации вопросника SF (Short Form)-36, проведенные в 1996 г. на базе Института клинико-фармакологических исследований (ИКФИ) под руководством СЮ. Варшавского, разработали оригинальный вопросник. Вопросник включил в себя 39 вопросов.
В результате проведенного опроса и обработки полученных данных смогли оценить качество жизни пациентов, перенесших катетерную флебосклер-облитерацию и комбинированную флебэктомию, по таким критериям как: физическое благополучие, социально-семейное благополучие, благополучие в повседневной жизни. Каждый признак оценивали в баллах. Оказалось, что физическое благополучие в группе больных, оперированных методом катетерной склероблитерации, соответствовало 25 баллам, а в контрольной группе — 23 баллам. Согласно разработанной системе расчетов, максимально возможное количество баллов по этому критерию не могло превышать 28 ед. Социально-семейное благополучие в основной группе соответствовало 26 баллам, в контрольной — 24 баллам, при максимально возможных 28 ед. Благополучие в повседневной жизни в основной группе характеризовалось 24 баллами, а в контрольной — 23, при максимуме — 24 балла. Полученные результаты можно рассматривать как дополнительное доказательство преимуществ катетерной флебосклероблитерации, в сравнении с комбинированной флебэктомией.
В заключение необходимо отметить, что разработка и внедрение нового аппарата и метода диагностики морфологических и функциональных нарушений венозного кровотока нижних конечностей, отличающегося информативностью и высокой точностью исследований, способствовали созданию системы индивидуального подхода к выбору метода лечения больных варикозной болезнью.
Разработанная система выбора метода лечения варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей и применение катетерной флебосклер-облитерации и ее модификаций способствовали повышению эффективности хирургического лечения больных варикозной болезнью с хронической венозной недостаточностью I—II степеней. Снизилась травматичность хи-
рургических вмешательств, улучшились эстетические результаты и качество жизни пациентов.
Выводы
I. Новый метод телефлебосканирования, выполняемый с помощью изобретенного аппарата «Телефлебосканер», позволяет визуализировать подкожные и несостоятельные перфораитные вены любого диаметра в прямом изображении в реальном времени
X. Метод телефлебосканирования отличается простотой и безопасностью исследования, высокой информативностью и низкой себестоимостью. 3. Катетерная флебосклероблитерация — эффективный и малотравматичный метод хирургического лечения варикозной болезни при I и II степенях хронической венозной недостаточности.
Н. Классический вариант катетерной флебосклероблитерации и разработанные модификации позволили расширить показания для применения фле-босклероблитерации и обеспечили хороший противорецидивный и косметический результаты лечения различных форм варикозной болезни.
Практические рекомендации-
При вертикальном и/или смешанном рефлюксе (вертикальном и горизонтальном), несостоятельных перфорантных венах диаметром менее 2 мм и магистральном типе строения подкожных вен нижних конечностей показана катетерная склероблитерация в типичном варианте.
При вертикальном и/или смешанном рефлюксе, при несостоятельных перфорантных венах, диаметр которых превышает 2 мм, катетерная склер-облитерация должна применяться в сочетании с надфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантных вен из минидоступа.
Катетерную флебосклероблитерацию при рассыпном типе варикозной болезни необходимо сочетать с прицельным введением склерозирующего препарата в вены, не связанные коллатералями с магистральной веной. Эти вены выявляются и маркируются с помощью телефлебосканера до операции. Контроль за введением препарата может осуществляться телефлебо-сканером и на операционном столе.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Седов В.М, Морозов В.П., Бибиков В.Ю. Новый метод диагностики клапанной недостаточности подкожных и перфорантных вен нижних конечностей на аппарате «Телефлебосканер» // Межрегиональная на-уч.-практ. конф.—СПб, 2004.-С. 136-138.
2. Седов В.М., Морозов В.П., Бибиков В.Ю. Новый метод диагностики клапанной недостаточности подкожных и перфорантных вен нижних конечностей на аппарате «Телефлебосканер» // Регионарное кровообращение и микроциркуляция.—2004.—№ 1(9).—С. 52—57.
3. Седов В.М., Морозов В.П., Бибиков В.Ю. Современные подходы к лечению варикозной болезни вен нижних конечностей // Современные технологии.—СПб., 2002.—№ 4.
4. Седов В.М., Морозов В.П., Бибиков В.Ю. Склерохирургия в лечении варикозной болезни// III конференция Ассоциации флебологов Рос-сииТезисы докладов,—Ростов-н/Д, 2001.—С. 122-123.
5. Седов В.М., Морозов В.П., Бибиков В.Ю. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни нижних конечностей // Ученые записки.— СПб., 2001.-Т. VIII, № 2.-С. 80-84
6. Седов В.М., Морозов В.П., Бибиков В.Ю. Способ диагностики клапанной недостаточности поверхностных и перфорантных вен нижних конечностей// Варикозная болезнь нижних конечностей. Клиника, диагностика, лечение.—М., 2001.—С. 5.
7. Седов В.М., Морозов В.П., Бибиков В.Ю. Хирургическая склероблите-рация подкожных вен нижних конечностей // Международный хирургический конгресс. Тезисы докладов.—М., 2003.
8. Седов В.М., Морозов В.П., Гультяев Ю.П., Марахонов В.М., Кузнецов Б.А., Бибиков В.Ю. Патент на полезную модель N° 2004107617/22(008477) от 17.03.2004 г. «Устройство для визуализации венозного кровотока».
9. Седов В.М., Морозов В.П., Бибиков В.Ю. Патент на изобретение № 2003135585/14(038444) от 6 апреля 2004 г. «Способ диагностики клапанной недостаточности поверхностных и перфорантных вен нижних конечностей».
04"145 2 б
Подписано в печать 24.07.2004 г. Усл. печ. л. 1. Формат 60х90'/|в- Печать офсетная. Тираж 100 экз.
Издательство «Эскулап» 197110, Санкт-Петербург, Левашовский пр., 12
Оглавление диссертации Бибиков, Вадим Юрьевич :: 2004 :: Санкт-Петербург
Введение
Глава 1 Обзор литературы. Современное состояние проблемы лечения варикозной болезни
1.1. Эпидемиология варикозной болезни нижних конечностей
1. 2. Анатомические и функциональные особенности венозной системы нижних конечностей
1.3. Патогенез варикозной болезни
1. 4. Основные исторические этапы лечения варикозной болезни
1.5. Современные принципы и методы лечения варикозной болезни
1. 5. 1. Хирургическое лечение варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей
1. 5. 2. Консервативная терапия в лечении варикозной болезни, возможности её применения
1. 5. 3. Склерозирующая терапия в лечении варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей
Глава №2 Общий анализ клинического материала и примененных методов обследования
2. 1. Методы специальных и лабораторных исследований 28 2. 1. 1. Ульразвуковая допплерография вен нижних конечностей 28 2. 1.2. Ультразвуковое дуплексное сканирование вен нижних конечностей
2.1.3 Телефлебосканирование
2. 2. Общая характеристика основной и контрольной групп больных
Глава 3 Новый метод диагностики клапанной недостаточности подкожных и перфорантных вен нижних конечностей на аппарате "Телефлебосканер"
3.1. Принцип работы и устройство телефлебосканера
3.2. Методика исследования подкожных и несостоятельных перфорантных вен нижних конечностей на аппарате «Телефлебосканер»
3.3. Результаты исследования подкожных и перфорантных вен нижних конечностей на аппарате «Телефлебосканер»
Глава № 4 Стволовая катетерная флебосклероблитерация миниинвазивный хирургический метод лечения варикозной болезни
4.1. Клиническое и патофизиологическое обоснование принципов выполнения катетерной флебосклерооблитерации
4.2. Определение показаний и противопоказаний для проведения катетерной флебосклероблитерации при варикозной болезни
4.3. Техника выполнения катетерной флебосклероблитерации варикозных вен
Глава №5 Анализ отдаленных результатов лечения варикозной болезни методом катетерной флебосклерооблитерации Заключение Выводы
Введение диссертации по теме "Хирургия", Бибиков, Вадим Юрьевич, автореферат
Актуальность проблемы Варикозная болезнь нижних конечностей занимает первое место в структуре заболевания сосудов, требующих хирургической коррекции (Покровский A.B., 1977; Савельев B.C., 1998 и др.). Различными формами варикозной болезни в России страдает более 35 миллионов человек, около 25% из них имеют трофические изменения мягких тканей голени. (Веденский А.Н., 1983; Савельев B.C., 1998; Яблоков Е.Г., 1999 и др.). В Великобритании материальные расходы на лечение этого заболевания составляют около 900 млн. дол. в год, в США - около 1 миллиарда (Lees Т.А., 1992; Phillips Т., 1994; Jantet G., 1997). Подсчитать затраты на лечение в нашей стране не представляется возможным, но эта сумма огромна. Социальные аспекты проблемы так же значимы.
До последнего времени основным методом лечения варикозной болезни была комбинированная флебэктомия, выполняемая по способу Троянова-Нарата-Бебкокка. Однако при всей своей радикальности и травматичности это оперативное вмешательство не гарантирует от рецидивов болезни. Косметические дефекты, связанные с формированием рубцов, и сравнительно длительная медико-социальная реабилитация, отрицательно оцениваются большинством больных. В качестве альтернативного способа в последнее время рассматривается компрессионная склеротерапия. Она менее травматична, и обеспечивает хорошие косметические результаты, но такой метод имеет много ограничений из-за высокого риска развития осложнений и рецидивов заболевания.
В последние годы всё большее распространение получают методы сочетающие преимущества хирургического вмешательства и склеротерапии. К ним относится катетсрная флебосклероблитерация подкожных вен нижних конечностей. Однако показания для применения этого способа лечения до настоящего времени разработаны недостаточно. Необходимо усовершенствовать оперативные приемы для использования их при различных формах варикозной болезни. Разработка дифференцированных принципов лечения варикозной болезни определяет необходимость совершенствования диагностической программы, аппаратуры, лечебных технологий.
Цепь и задачи исследования
Цепь работы - улучшил» результаты лечения больных варикозной болезнью за счёт разработки и совершенствования эффективных методов д иагностики и лечения.
Задачи исследования:
• создать аппарат, позволяющий визуализировать морфологические и функциональные изменения подкожных и перфорантных вен. Аппарат должен был отличаться от известных приборов простотой и безопасностью эксплуатации, низкой себестоимостью и высокой точностью исследований;
• разработать методику обследования больных на новом аппарате;
• уточнить показания для применения катетерной склероблитерации; подкожных вен нижних конечностей при варикозной болезни;
• усовершенствовать технику катетерной флебосклероблитерации с учетом патогенетических особенностей различных форм варикозной болезни;
• провести анализ ближайших и отдаленных результатов лечения варикозной болезни методом катетерной флебосклерооблитерации;
Научная новизна
Разработан и запатентован новый прибор «Телефлебосканер» для визуализации несостоятельных подкожных и перфорантных вен нижних конечностей у больных варикозной болезнью (Патент на полезную модель № 2004107617/22(008477) от 17.03.2004 «Устройство визуализации венозного кровотока»). Принцип действие прибора отличается от известных и используемых в флебологии аппаратов.
Разработана и запатентована новая методика определения патологически измененных подкожных и перфорантных вен нижних конечностей с помощью изобретенного прибора (Патент на изобретение № 2003135585/14(038444) от 6 апреля 2004 г. «Способ диагностики клапанной недостаточности поверхностных и перфорантных вен нижних конечностей»).
Уточнены показания для применения катетерной флебосклероблитерации при различных формах варикозной болезни. Метод катетерной флебосклероблитерации модифицирован и применен у больных с различными формами варикозного расширения подкожных вен с учетом индивидуальных особенностей патологического процесса. Впервые в сравнительном аспекте изучены отдаленные результаты лечения варикозной болезни методами катетерной склероблитерации и комбинированной флебэктомии.
Практическая значимость работы
В клиническую флебологию внедрены прибор «Телефлебосканер» и методика неинвазивной визуализации патологически измененных подкожных и несостоятельных перфорантных вен. Разработанный метод исследования отличается высокой достоверностью получаемых результатов, простотой использования, безопасностью и экономической эффективностью. Доказана высокая лечебная эффективность стволовой катетерной флебосклерооблитерации в лечении варикозной болезни при сегментарном и распространенном поражении подкожных вен у больных с О, I и П стадиями венозной недостаточности. Стволовая склероблитерация подкожных вен, применяемая в разработанных модификациях, обеспечивает хорошие результаты лечения при различных формах варикозной болезни и лучшее качество жизни, чем после комбинированной флебэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту
Разработанный аппарат «Телефлебосканер» позволяет визуализировать в прямом изображении и реальном масштабе времени варикозноизмененные подкожные и несостоятельные перфорантные вены у больных с варикозной болезнью.
Аппарат отличается высокой разрешающей способностью и достоверностью получаемых результатов.
Разработанная диагностическая программа функционального телефлебосканирования позволяет в высокой точностью регистрировать вертикальный и горизонтальный патологические рефлюксы венозного кровотока в нижних конечностях.
Катетерная флебосклероблитерация, применяемая в стандартном варианте и модифицированных методиках, является эффективным методом лечения варикозной болезни при сегментарном и распространенном поражениях подкожных вен у больных с О, I и П стадиями венозной недостаточности.
Катетерная флебосклерооблитерация отличается от комбинированной флебэктомии, выполняемой по Троянову-Нарату-Бебкокку, меньшей травматичностью и хорошими эстетическими результатами. Она обеспечивает лучшее качество жизни пациентов, чем комбинированная флебэктомия.
Реализация работы
Результаты научных исследований внедрены в практическую работу клиники факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (Санкт - Петербург, ул. JI. Толстого 6/8). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова при подготовке студентов IV курса, а также при обучении врачей-интернов. Материалы диссертационной работы включены в учебную программу курсов постдипломного обучения врачей по специальности сердечно-сосудистая хирургия.
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ, получено два патента на изобретения, а также два удостоверения на рационализаторские предложения.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова и проблемной комиссии № 6 " Хирургия, онкология ". Материалы диссертации доложены на Межрегиональной научно-практической конференции Северо-Западного отделения РАМН. «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике» (Санкт - Петербург, 2004); на Третьей конференции ассоциации флебологов России (Ростов-на-Дону, 17-19 мая 2001)
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает: 197 работ отечественных и 118 работ зарубежных авторов. Материалы диссертации содержат 9 таблиц и 7 рисунков.
Заключение диссертационного исследования на тему "Совершенствование методов диагностики и лечения больных варикозной болезнью нижних конечностей"
Выводы
1. Новый метод телефлебосканирования, выполняемый с помощью изобретённого аппарата "Телефлебосканер", позволяет визуализировать подкожные и несостоятельные перфорантные вены любого диаметра в прямом изображении в реальном времени.
2. Метод телефлебосканирования отличается простотой и безопасностью исследования, высокой информативностью и низкой себестоимостью.
3. Катетерная флебосклерооблитерация - эффективный и малотравматичный метод хирургического лечения варикозной болезни при I и П степенях хронической венозной недостаточности.
4. Классический вариант катетерной флебосклерооблитерации и разработанные модификации позволили расширить показания для применения флебосклерооблитерации и обеспечили хороший противорецедивный и косметический результаты лечения различных форм варикозной болезни.
Практические рекомендации
1. При вертикальном и/или смешанном рефлюксе (вертикальном и горизонтальном), несостоятельных перфорантных венах диаметром менее 2 мм и магистральном типе строения подкожных вен нижних конечностей показана катетерная склероблитерация в типичном варианте.
2. При вертикальном и/или смешанном рефлюксе, при несостоятельных перфорантных венах, диаметр которых превышает 2 мм, катетерная склероблитерация должна применяться в сочетании с надфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантных вен из минидоступа.
3. Катетерную флебосклероблитерацию при рассыпном типе варикозной болезни необходимо сочетать с прицельным введением склерозирующего препарата в вены, не связанные коллатералями с магистральной веной. Эти вены выявляются и маркируются с помощью телефлебосканера до операции. Контроль за введением препарата может осуществляться телесканером и на операционном столе.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Бибиков, Вадим Юрьевич
1. Акулова Р.Ф. Лечение больных с язвами нижних конечностей. М.:1. Медгиз, 1953.-222 с.
2. Александрова Н. П., Константинова Г.Д., Каралкин A.B. и др. Рольгемореологических расстройств в патогенезе варикозной болезни нижних конечностей // Хирургия. 1988. - № 2. - С. 17-20.
3. Алексеев П.П. Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей. -Л.:1. Медицина, 1971. 190 с.
4. Алексеенко A.B., Гусак В.В., Тарабанчук В.В., Ифтодий А.Г. и др.
5. Магнитотерапия в лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей // Хирургия. 1998. - № 7. - С. 14-17.
6. Алимов Г.А., Банин В.В., Бобрик В.В. и др. Сосудистый эндотелий. -Киев:1. Здоров'я, 1986. 248 с.
7. Ананикян П.П., Погасян Б.С. Лимфографические изменения у больных спостфлебитическим синдромом нижних конечностей и пути их коррекции // Хирургия. 1982. - № 7. - С. 10 - 13.
8. Апанасенко Б.Г., Савельев Ю.С., Савельев O.K. Оперативное лечениеварикозной болезни нижних конечностей в условиях поликлиники // Вестн. хир. 1985. - Т.135, № 7. - С. 105 - 108.
9. Апанасенко Б.Г., Винник Л.Ф., Галичин A.C. и др.; Под ред. Апанасенко
10. Б.Г. Специализированная амбулаторная хирургия. СПб., 1999. - 407.
11. Аскерханов Р.П. Ренттеноанатомические основы контрастной венографии.нижних конечностей //Вестн. рентгенол. и радиол. 1953.-№ 1.-С. 14-22.
12. Аскерханов Р.П. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
13. Махачкала: Дагкнигоиздат, 1960. 189 с.
14. Аскерханов Р.П. О патогенезе, диагностике и лечении истинноговарикоза вен нижних конечностей // Веста, хир. 1969. - Т. 102, № 5. - С. 3-9.
15. Аскерханов Р.П. Варикоз, тромбоз, псевдоварикоз вен нижних конечностей. Махачкала: Дагкнигоиздат, 1969. - 268 с.
16. Аскерханов Р.П. О некоторых аспектах патологии, клиники и леченияокклюзионной и клапанной недостаточности венозного кровообращения нижних конечностей // Кардиология. 1970. - Т.20, № 2. - С.67-71.
17. Аскерханов Р.П. Хирургия периферических вен. Махачкала.: Даг.кн. изд-во, 1973.-311 с.
18. Аскерханов Р.П. О роли коммуникантных вен и методах их разобщенияпри хронической венозной недостаточности нижних конечностей // Вестн. хир. 1978. - Т. 120, № 5. - С.46-52.
19. Аскерханов Р.П. Выбор лечения первичного варикоза вен нижних конечностей // Вестн. хир. 1984. - Т.132, № 6. - С.40-43.
20. Атлас периферической нервной и венозной систем: Под ред. Шевкуненко
21. В.Н. М: Медгиз, 1949. - 393 с.
22. Ашрафов А.Г. Лечение трофических язв биогенными стимуляторами: Автореф. дис. канд. мед. наук. Баку, 1955. - 12с.
23. Бабаджанов Б.Р., Султанов И.А. Комплексная терапия длительно не заживающих трофических язв // Хирургия. -1998. -№4. С.42.
24. Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1998. - №7. - С. 1-7.
25. Беликов B.C. Влияние гиалуроновой кислоты на заживление длительноне заживающих ран и трофических язв: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Оренбург, 1967.- 18с.
26. Берган Дж. Достижения в диагностике и лечении хронической венознойнедостаточности // Ангиология и сосудистая хирургия. 1995. - Т.1, №3. -С. 59-75.
27. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечениевенозных трофических язв раствором "Куриозина" // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - Т.6, №1. - С. 113-116.
28. Богданец Л.И., Кузнецов А.Н. Консервативное лечение венозных трофических язв в амбулаторных условиях // Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов. Мат. Конференции. 22-27.05.2000. СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2000. - С. 217218.
29. Богданов A.C. Функциональные и морфологические изменения мышцголени при посттромбофлебитическом синдроме нижних конечностей //Вестн. хир. 1984. - Т. 132, № 8. - С. 57 - 59.
30. Богданов A.C. Особенности патогенеза и хирургическое лечение венозной недостаточности нижних конечностей с трофическими изменениями тканей: Автореф. дис.канд. мед. наук. Омск, 1987. -16 с.
31. Богданов А.Е., Константинова Г.Д., Лебедев A.C. Хирургическая анатомия задних болыпеберцовых вен // Вестн. хир. -1991. Т. 146, №2. - с.36-38.
32. Бойцов Н.И., Евхитов P.M., Потапов H.A. Состояние мышечно-венозной помпы голени при различных способах операций по поводу варикозной болезни // Хирургия, 1997. №8. - С.57-61.
33. Боровков С.А. Посттромбофлебитический синдром нижних конечностей. -Киев.: Здоров'я, 1978. 144 с.
34. Бубнова H.A. Состояние лимфатических путей при заболеваниях веннижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ленинград, 1978. - 17с.
35. Бубнова H.A. Патогенетические принципы диагностики и лечения лимфедемы нижних конечностей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -Санкт-Петербург, 1991. 41с.
36. Булгаков П.П. Хирургическая анатомия терминального отдела малойподкожной вены и методика флебэктомии // Вестн. хир. 1975. - Т. 114, № 6.-С. 79-82.
37. Вальдман В. А. Сосудистый тонус. Лимфатический, капиллярный, венозный. Л-д., 1960. - 295 с.
38. Вальдман В.А. Заболевания венозной сосудистой системы. Л-д.: Медицина, 1967. - 142 с.
39. Банков В.Н. Строение вен. М., 1974. - 207с.
40. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. Сборник трудов.
41. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1999.-100с.
42. Васютков В.Я. Клиника, диагностика и лечение недостаточности коммуникантных вен нижних конечностей // Клин. хир. 1969. - № 6. -С.53-57.
43. Васютков В.Я. Выбор метода лечения трофических язв голени у больныхс хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Хирургия. 1986. - № 10. - С. 103 - 108.
44. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. М.,1993.-160 с.
45. Веденский А.Н. Постгромбофлебитическая болезнь нижних конечностей
46. Клемент A.A., Веденский А.Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей. Л., 1976. - С. 101-275.
47. Веденский А.Н. Пластические и реконструктивные операции на магистральных венах. Л., 1979.- 224 с.
48. Веденский А.Н., Белоконев Э.В. Экстравазальная коррекция недостаточных клапанов глубоких вен каркасными спиралями в комплексном лечении варикозной болезни нижних конечностей // Вестн. хир. 1981. - Т.127, № 7. - С. 53-58.
49. Веденский А.Н. Варикозная болезнь. Л-д.: Медицина, 1983. - 207 с.
50. Веденский А.Н., Стойко Ю.М. Дистанционная окклюзия устьев перфорантных вен//Вестн. хир. 1990. - Т.145, №10. - С.124-128.
51. Вилянский М.П. и соавт. Рецидив варикозной болезни. М.: Медицина,1988.-175 с.
52. Вицлеб Э. Функции сосудистой системы // Физиология человека: Пер. сангл. / Под ред. Шмидта Р. и Тевса Г. М.: Мир, 1996. - Т.2 - С.498-566.
53. Вотчал Б.Е. Проблема венозного тонуса. М., 1966. - 15 с.
54. Гаврилик Б. Л. Стимуляция репаративного процесса у больных трофическими язвами нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Минск, 1989. - 19с.
55. Гаврил ов СТ., Кузнецов А.Н. Дуплексное ангиосканирование в дифференциальной диагностике трофических язв // Вторая конференция ассоциации флебологов России. М., 1999. - С. 37.
56. Галицкий А.Б. Ультразвук в подготовке трофических язв к кожной пластике: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1964. 21 с.
57. Гладких В.Г. Флебографическая диагностика недостаточности коммуникационных вен нижних конечностей // Вестн. хир. 1969. - Т. 102, №3.-С. 74-78.
58. Гостищев В.К., Хохлов A.M. К патогенезу и хирургической тактике приязвенной стадии варикозной болезни нижних конечностей // Вестн. хир. -1984.-Т.133,№8.-С. 59-63.
59. Григорян A.B., Гостищев В.К., Толстых П.И. Трофические язвы (патогенез, клиника, лечение). М., 1972. - 208 с.
60. Даудярис Й.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей. М.:1. Медицина, 1984. 192 с.
61. Демешкевич П.М. Пластика трофических язв кожным аутотрансплантантом, взятым дерматомом: Автореф. дис. канд. мед. наук. Смоленск, 1968. -16 с.
62. Дисветова В.В. Влияние дибунола на заживление лучевых и трофическихязв кожи: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1970. - 20 с.
63. Джитава И.Г., Буеверова Э.И., Брагина Е.В., Шабалова И.П. и др.
64. Применение лейкоцитарной сыворотки в лечении длительно не заживающих трофических язв голени // Хирургия. -1998. №1. - С.37-41.
65. Джиминез Коззио Дж.А. (Jimenez Cossio J.А.) Эпидемиология варикозныхзаболеваний//Флеболимфология. 1996. - № 1. - С.8-12.
66. Дорманди Дж. А. Микроциркуляция и венозные язвы нижних конечностей// Флеболимфология. 1997. - № 5. - С. 4-7.
67. Думпе Э.Г., Ухов Ю.И., Швальб П.Г. Физиология и патология венозногокровообращения нижних конечностей. М., 1982. - 168 с.
68. Жантет Дж. (Jantet G.) Доклад председателя Международного Флебологического союза: Эпидемиология заболеваний вен. Обзор существующего положения // Флеболимфология. 1997. - Специальный выпуск. - С.7-8.
69. Жоров И.С., Байкова 3.3., Рудольфи В.А. Амбулаторное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей склерозирующим методом // Вестн. хир. 1969. - Т.102, № 6. - С.10 - 12.
70. Завьялов Е.Д. К патогенезу варикозной болезни вен нижних конечностей
71. Хирургия. 1984. - № 10. - С. 35 - 40.
72. Зубарев А.Р., Богачев В.Ю., Митьков В.В. Ультразвуковая диагностиказаболеваний вен нижних конечностей. М.: Видар, 1999. - 104 с.
73. Игнатов A.M., Путов Н.В. Госпитальная хирургия // Изд во. " Питер2003. С 511 - 578.
74. Кайдорин А.Г., Караськов A.M., Руденко B.C., Чегошев М.Г., Стародубцев В.Б. Ультразвуковое сканирование с цветным картированием в исследованиях флебогемодинамики нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия, 2000. Т.6, №3. - С. 27-36.
75. Казаков Г.Б. О консервативном поликлиническом лечении язв голени,возникших на почве варикозного расширения вен: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1968. - 19 с.
76. Каулинын A.K. Значение чресфасциальных венозных анастомозов в возникновении трофических язв голени и их оперативное лечение: Автореф. канд. мед. наук. Рига, 1971. - 24 с.
77. Клемент A.A., Веденский А.Н. Хирургическое лечение заболеваний вен конечностей. Л.: «Медицина», 1976. - 295 с.
78. Клиническая ультразвуковая диагностика патологии вен нижних конечностей. Руководство для врачей / Под ред. Новикова Ю.В. -Кострома: ДиАр, 1999. 72 с.
79. Ковнер С. Очерки истории медицины. Киев, 1873. - 823 с.
80. Комаров И.А. Хирургическое лечение больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей // Хирургия. 1982. - № 7. - С. 8 -10.
81. Константинова Г.Д. Патогенетическое обоснование хирургического лечения варикозного расширения вен нижних конечностей: Автореф. дис.д -ра. мед. наук. М., 1977. - 39 с.
82. Константинова Г.Д. Состояние лимфатических путей после венэктомиипо поводу варикозной болезни нижних конечностей // Тезисы VII Всесоюзн. Симпозиума по клинической ангиологии. М., 1980. С. 71-72.
83. Константинова Г.Д., Фролов В.К., Жуков Е.А., Каралкин A.B., Вирганский А.О. Радионуклидная флебография у больных постгромботической болезнью нижних конечностей // Хирургия. 1982. -№7.-С. 13-17.
84. Константинова Г.Д., Аннаев A.A. Патогенез трофических нарушений кожи при посттромботическом синдроме нижних конечностей //
85. Хирургия. -1983.-№5.-С. 70-74.
86. Константинова Г.Д., Зайцева Л.А., Зубарев А.Р. Неинвазивные методы диагностики хронической патологии вен нижних конечностей // Кардиология. 1988. - № 6. - С. 76-79.
87. Константинова Г.Д., Богачев В.Ю., Зубарев А.Р., Богданов А.Е. Ультразвуковое исследование в диагностике хронических заболеваний вен нижних конечностей // Хирургия. 1991. - № 10. - С. 5 -11.
88. Константинова Г.Д., Богачев В.Ю., Зубарев А.Р. Современная диагностическая тактика при хронической патологии вен нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. -№11.-С. 22-24.
89. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В., Донская В.Д. Амбулаторное лечение больных варикозной болезнью вен нижних конечностей // Анналы хирургии. -1996. №2. - С.52-55.
90. Константинова Г.Д., Алекперова Т.В. Место ультразвуковой флебографии в миниинвазивной технологии лечения варикозной болезни нижних конечностей // Флеболимфология. 1997. - № 1. - С.8-12.
91. Константинова Г.Д., Зубарев А.Р., Градусов Е.Г. Флебология. М.: Издательский дом Видар-М, 2000. - 160 с.
92. Корнева М.А. Применение коллагеновых препаратов при лечении больных с варикозными язвами нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук.-М., 1973.- 28с.
93. Костромов И.А. Некоторые статистические данные о варикозном расширении вен нижних конечностей // Вестн. хир. 1948. - Т.80, № 6. -С. 26-29.
94. Костромов И.А Коммуникационные вены нижних конечностей и их значение в патогенезе варикозной болезни // Врач. Дело. 1951. - № 1. -С. 34-37.
95. Костенко И.Г., Константинова Г.Д., Шкуро А.Г. Роль мышечно-венознойпомпы» в дренировании подкожных вен у больных варикозной болезнью нижних конечностей//Вестн. хир. 1981. -Т. 127, № 10. -С. 83 -88.
96. Кошкин В.М., Богданец Л.И., Макарова Л.Д. Лечение трофических язв нижних конечностей «Тренталом-400» // Хирургия. 1996. - № 1. - С.49-52.
97. Кузин М.И. и соавт. Патогенез и лечение длительно не заживающих язвпри заболеваниях сосудов конечностей // Вестн. хир. 1979. - Т. 122, № 3. -С. 82-83.
98. Кузнецов H.A., Желтиков А.Н., Телешов Б.В., Баринов В.Е. Этапное хирургическое лечение хронической венозной недостаточности при открытой трофической язве // Флеболимфология. 2000. - №11. - С. 1113.
99. Кунгурцев В.В., Чиж В.Р., Гольдина И.М. Роль эндоскопической диссекции перфорантных вен у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств // Ангиология и сосудистая хирургия, 2000. Т.6, №4. - С.42-47.
100. Куприянов В.В. Проблема микроциркуляции с морфологической точкизрения // Анат. Архив. 1964. - № 9. - С. 14-24.
101. Куприянов В.В. Пути микроциркуляции. Кишинев, 1969. - 260 с.
102. Куприянов В.В., Караганов Я.Л., Козлов В.И. Микроциркуляторное русло. -М., 1975.-313 с.
103. Латыпов В.Р. Комплексное хирургическое лечение трофических язв голени с использованием инфракрасного излучения, озона, пластагара: Автореф. дис. канд. мед. наук. Томск, 2000. - 22 с.
104. Лидский А.Т. Важнейшие заболевания периферических сосудов. М.,1958.-300 с.
105. Лидский А.Т. Хроническая венозная недостаточность. М., 1969. - 96 с.
106. Липницкий Е.М., Елданди В.В. Аутодермопластика в лечениитрофических язв нижних конечностей // Вестн. хир. 1985. - Т. 134, № 1.-С. 115-117.
107. Лисицин K.M., Раевской А.К., Жураев Т.Ж. Эпидемиология заболеванийвен нижних конечностей в различных климатогеографических условиях // Вестн. хир. 1986. - Т.137, № 9. - С. 71 -72.
108. Лукомский Г.И., Наговицын Е.С., Столяров В.В. Профилактика послеоперационного рецидива при лечении варикозного расширения вен нижних конечностей // Вестн. хир. 1986. - Т. 136, № 4. - С. 130 -134.
109. Лукьянов Е.К. Механизмы венозного возврата в норме и при патологии // Компенсаторные приспособления при патологии сердечно-сосудистой системы. -Минск, 1966. -С. 125-126.
110. Мазаев Б.Н., Королюк И.П., Жуков Б.Н. Хроническая венозная недостаточность вен нижних конечностей. М.: Медицина, 1987. - 256 с.
111. Макаренко Т.П., Доброгаев О.И. Диагностическое значение различных методов исследования при заболеваниях вен нижних конечностей // Вестн. хир. 1968. - Т. 100, № 5. - С. 87 - 92.
112. Максименков А.Н. Клапанный аппарат // Атлас периферической нервной и венозной систем / Под ред. Шевкуненко В.Н. М., 1949. - С. 363 -371.
113. Мамамтавришвили Д.Г. Болезни вен. М., 1964. - 384 с.
114. Материалы Конгресса Европейского регионарного бюро Всемирной организации здравоохранения, Киев 1963 г. // Хирургия. 1987. - № 9.1. С. 70-75.
115. Матяшин И.М., Заверный Л.Г. Принципы гериатрической хирургии // Руководство по гериатрии / Под ред. Чеботарева Д.Ф., Маньковского М.Б. -М., 1982 -С. 382-398.
116. Миразимов Б.М. Оперативное лечение гранулирующих, длительно незаживающих ран и трофических язв с применением метода вакуумирования: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1966. 15 с.
117. Мжельский B.C. К хирургическому лечению варикозного расширения вен и варикозных язв: Автореф. дис.канд. мед. наук. Ленинград, 1962. -22 с.
118. Мжельский B.C. Некоторые вопросы клиники хирургического лечения посттромбофлебитического синдрома нижних конечностей // Вестн. хир. 1968.-Т.100,№5.-С. 92-98.
119. Морозов Е.С. Коррекция нарушений лимфооттока в комплексном лечении трофических язв нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Алма-Ата, 1989. 17 с.
120. Муравьев A.B. Озонотерапия гнойных ран и трофических язв: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ярославль, 1990. - 24 с.
121. Никитин Г.Д., Караташев И.П., Рак A.B., Линник С.А., Аверюшкин A.B., Кравцов Д.В., Делиев Б.И. Пластическая хирургия хронических и нейротрофических язв. Санкт-Петербург, 2001. - 192 с.
122. Огнев Б.В. Значение цинк-желатиновых повязок при лечении ран и язв конечностей и образование бактериофага // Сов. Мед. 1941. - № 21-22. -С. 22-24.
123. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии вен. Руководство дляврачей: под ред. Шевченко Ю.Л. СПб.: Питер Ком, 1999. - 320с.
124. Ошиньимика Д.А. Лечение гнойных ран и трофических язв с применением лазерной некрэктомии и стимуляторов регенерации на основе коллагена: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1990. - 10 с.
125. Панцулая Г.Е. Лечение и реабилитация больных с трофическими язвами нижних конечностей, обусловленными хронической венозной недостаточностью: Автореф. дис.канд. мед. наук. Калинин, 1983. - 15 с.
126. Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И. Трофические язвы нижних конечностей и их лечение в условиях поликлиники // Поликлиническая хирургия / Пауткин Ю.Ф., Малярчук В.И. М.: Изд-во РУДН, 1999 - С. 106 - 110.
127. Перевощиков Ю.В., Муравьев М. Ф. Исследование функционального состояния коммуникантных вен //Хирургия. 1973. - № 8. - С. 124-125.
128. Пирогов Н.И. Язвы нижних конечностей. Сбор. Соч.: в 6 т. М., 1959. -T.2.-C. 155-169.
129. Подопригора А,П. Хирургическое лечение варикозного расширения поверхностных вен нижних конечностей осложненного трофическими язвами и тромбофлебитом: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1977.-22 с.
130. Покровский A.B., Клионер Л.И. Хирургия хронической непроходимости магистральных вен. М.: «Медицина», 1977. - 144 с.
131. Пономаренко В. И. Макро-микроскопические данные по развитию клапанов в поверхностных венах конечности // Морфологические основы микроциркуляции. М., 1965. - С. 76-83.
132. Проценко Н.В., Енукашвшш Р.И., Бырихин Н.И., Плюта A.B. Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв // Хирургия. 1987. -№12.-С. 62-66.
133. Разумейко A.B. Особенности хирургической коррекции нарушений оттока крови, обусловленные патологическими изменениями венозных синусов голени при варикозной болезни: Дис. канд. мед. наук. СПб., 1997. -212с.
134. Руководство по гериатрии / Под ред. Чеботарева Д.Ф., Маньковского М.Б. -М., 1982-544 с.
135. Савельев B.C., Думпе Э.П., Яблоков Е.Г. Болезни магистральных вен. -М.: Медгиз, 1972.-440 с.
136. Савельев B.C., Константинова Г.Д., Костенко И.Г., Шкуро А.Г. Мышечно-венозная «помпа» голени у больных варикозным расширением вен нижних конечностей // Хирургия. 1982. - № 7. - С. 3 -7.
137. Савельев B.C. Современные направления в хирургическом лечении хронической венозной недостаточности // Флеболимфология. 1996. -№1. -С. 5-7.
138. Савельев B.C. Настоящее и будущее флебологии в России // Флеболимфология. 1998. - №9. - С. 4-6.
139. Савельев B.C., Гологорский В.А. Кириенко А.И., Флебология: Руководство для врачей // Под ред. В. А. Савельева. М.: Медицина, -2001.-664 с.
140. Сазон-Ярошевич А.Ю. Трофические язвы конечностей. -М., 1971. 161 с.
141. Салимжанов H.H. Этапная хирургическая реабилитация больных с лимфовенозной недостаточностью нижних конечностей в сельской НРБ //Хирургия, 1997. -№.5. С.26-29.
142. Саркисов Д.С., Пальцын A.A., Втюрин Б.В. Электронномикроскопическая радиоавтография клетки. М.,1980. - 263 с.
143. Сафронов A.A. Вакуумтерапия трофических язв голеней с одновременной аутопластикой кожей: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1967.-27 с.
144. Сащикова В.Г. Лечение упорно не заживающих трофических язв нижних конечностей пролонгированным новокаиновым блоком в сочетании с препаратами коллагена // Вестн. хир. 1985. - Т. 134, № 7. -С. 69.
145. Сащикова В.Г. Профилактика и лечение трофических язв нижних конечностей. СПб.: Гиппократ, 1995. - 94 с.
146. Сащикова В.Г. Консервативное лечение трофических язв нижних конечностей при невозможности оперативного вмешательства // Вестн. хир. 1996. - Т. 155, №4. - С. 50 - 51.
147. Седов В.М., Гордеев H.A., Кривцова Г.Б., Самсонов С.Б. Лечение инфицированных ран и трофических язв ультразвуком низкой частоты // Хирургия, 1998. №4. - С.39-41.
148. Сизов С.А. Полифункциональные раневые покрытия в лечении трофических язв нижних конечностей у больных хронической венозной недостаточностью: Автореф. дис. канд. мед. наук. -М., 1999. -25 с.
149. Стенсби Дж., Линтотт П. Эндоскопическая хирургия перфорантных вен // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. - Т.5, №1. - С. 34-40.
150. Стойко Ю.М. Послеоперационные рецидивы варикозной болезни: Дис.д-ра мед. наук. Ленинград, 1989. - 281 с.
151. Стойко Ю.М., Буравцов В.И., Брацлавский В.Б. Гипербарическая оксигенация в комплексной терапии длительно не заживающих трофических язв при варикозной болезни нижних конечностей // Вестн. хир. 1990.-Т. 144, № 1.-С. 112-114.
152. Стойко Ю.М. Варикозная болезнь СПб.: ВМедА, 1992. - 21 с.
153. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Сабельников В.В., Лебедев H.H., Царев
154. О.И., Ермаков H.A. Комплексное лечение варикозной болезни вен нижних конечностей в стадии трофических расстройств // Материалы Третьей конференции Ассоциации флебологов России. Ростов-на-Дону, 2001. - С. 128-129.
155. Стручков В.И., Григорян A.B., Гостищев В.К. Гнойная рана. М, 1975. -311с.
156. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов Л.Н., Родионов O.A. Неинвазивная диагностика патологических рефлюксов крови в мышечно-венозной помпе нижних конечностей и таза при варикозной болезни //Вестн. хир. 1997. - Т. 156, №6. - С. 57-61.
157. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов Л.Н., Родионов O.A., Абрамова С.А. Механизмы развития декомпенсированных форм варикозной болезни // Веста, хир. 1999. - Т. 158, №.1. - С. 36-41.
158. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов Л.Н., Родионов O.A. Хирургическая коррекция вертикального рефлюкса крови в мышечно-венозной помпе нижних конечностей и таза у больных варикозной болезнью //Веста, хир. 1998. - Т. 157, №.1. - С. 23-27.
159. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов Л.Н., Родионов O.A. Гемодинамическая характеристика состояния мышечно-венозной помпы нижних конечностей и таза у больных варикозной болезнью // Вестн. хир. 1998. - Т. 157, № 4. - С. 40-44.
160. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов Л.Н., Родионов O.A., Абрамова С.А. Механизмы развития декомпенсированных форм варикозной болезни // Веста, хир. 1999. - Т. 158, №1. - С. 36-40.
161. Суковатых Б.С., Назаренко П.М., Беликов Л.Н., Родионов O.A., Абрамова С.А., Щербаков А.Н. Патогенез и хирургическое лечение при трофических язвах нижних конечностей на почве варикозной болезни //Вестн. хир. -2000.-Т.159,№3.-С.25-30.
162. Султанов И.А. Комплексное лечение трофических язв и длительно не заживающих ран лазерным излучением и полиферментными раневыми покрытиями: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1996. -22 с.
163. Сычев Г.Г К вопросу о выборе рационального метода хирургического лечения хронической недостаточности вен нижних конечностей // Тезисы докладов Всеросс. конф. хирургов по флебологии. Саратов, 1966. - С. 116.
164. Тальман И.М. Варикозное расширение вен нижних конечностей. Л.: Медгиз, 1961.-141 с.
165. Толстых П.И. Протеолитические ферменты в комплексном лечении трофических язв: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.3 1970. - 16 с.
166. Феган Д. Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. // Варикозная болезнь. Компрессионная склеротерапия. Сборник трудов. -М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1999. С.3-83.
167. Фолков Б., Нил Э. (Folkow В., Neil Е) Кровообращение М., 1976. - 464 с.
168. Украинский В.Г. Клапаны вен человека и животных в морфофункциональном освещении // Труды VI Всесоюзн. Съезда анатомов, гистологов, эмбриологов. Харьков, 1961. - Т. 1. - С. 356-358.
169. Успенский Л.В., Кургузов О.П., Цаллагов Б.А. Лечение трофических язв у больных с варикозным расширением вен и постгромбофлебитическим синдромом // Клин. хир. 1975. - № 10. - С. 39 - 43.
170. Ухов Ю.И. Структурные основы хронической венозной недостаточности нижних конечностей: Автореф. дис.д -ра. мед. наук. Рязань, 1974. - 41 с.
171. Харда, Зейн. Комплексная подготовка трофических язв и их одномоментное хирургическое лечение: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Минск, 1986. 19с.
172. Хархута А.Ф. Расширение вен нижних конечностей. М., 1966. - 140 с.
173. Хэм А., Кормак Д. Эпителиальная ткань // Хэм А., Кормак Д. Гистология: Пер. с англ. М.: Мир, 1983. - Т.2 - С. 5-35.
174. Хэм А., Кормак Д. Система кожных покровов (кожа и ее придатки) // Хэм А., Кормак Д. Гистология: Пер. с англ. М.: Мир, 1983. - Т.4 - С. 49
175. Хохлов A.M. Особенности патогенеза и лечения трофических язв при варикозной болезни нижних конечностей // Хирургия. 1986. - № 12. - С. 59 - 62.
176. Хохлов A.M., Ханин А.Г. Циклофосфан в лечении трофических язв нижних конечностей с аллергическим и аутоиммунным компонентом // Хирургия, 1997. №.4. - С.36-39.
177. Хулуп Г.Я. Стимуляция процессов заживления гнойных ран и трофических язв композиционными материалами на коллагеновой основе: Автореф. дис. канд. мед. наук. Минск, 1988. - 17 с.
178. Чекалин В.И. Топическая диагностика и хирургическое лечение недостаточности коммуникантных вен нижних конечностей: Автореф. дис.канд. мед. наук. -М., 1980. 18 с.
179. Червяков И.В. Диагностика недостаточности коммуникантных вен нижних конечностей // Вестн. хир. 1973. - Т.111, № 8. - С. 63-66.
180. Четчуева ТА. О возрастных изменениях клапанов вен нижних конечностей // Анат. Архив. 1960. - № 1. - С. 63-65.
181. Цопов A.B. Комплексное лечение трофических язв нижних конечностей венозного генеза у больных пожилого и старческого возраста // Вестн. хир. 1997. -Т.156,№4.-С. 129-131.
182. Цыбырнэ К.А., Григорян A.B., Гостищев В.К., Гроза C.B. Болезни вен нижних конечностей. Кишинев, 1972. - 123 с.
183. Шайдаков Е.В. Диагностика и хирургическая коррекция нарушений кровотока при варикозной болезни: Автореф. дис. канд. мед. наук. -СПб., 1994.- 23с.
184. Шайдаков Е.В. Регионарные нарушения оттока крови при хронической венозной гипертензии нижних конечностей и их хирургическая коррекция: Дис.д-ра мед. наук. СПб, 1999. - 296 с.
185. Шалимов A.A., Сухарев И.И. Хирургия вен. Киев: Здров'я, 1984. - 253 с.
186. Шаталов A.B. Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен в лечении хронической венозной недостаточности: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Волгоград, 2000. 21 с.
187. Шацкий A.B. Лечение варикозных язв нижних конечностей // Вестн. хир. -1935. Т.4, кн. 114-116. - С. 284-287.
188. Швальб П.Г. Хроническая венная недостаточность нижних конечностей. Автореф. дис.д -ра. мед. наук. Рязань, 1972. - 42 с.
189. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Манкевич В. А. Коррекция патологического кровотока в венах голени с целью профилактики трофических язв // Ангиология и сосудистая хирургия, 1995. Т.6, №2. -С. 18-22.
190. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Скрабовский В.И. Анатомо-физиологические особенности мышечно-венозных синусов голени // Ангиология и сосудистая хирургия, 2000. Т.6, №1. - С. 57-60.
191. Шейнис В.Н. О новой методике флебографии // Вестн. хир. 1950. -Т.84, № 5. - С. 55-57.
192. Шеррер Ж. Физиология труда (эргономия) / Под ред. Золиной З.Н. М., 1973.-237 с.
193. Шеферд Дж.Т. Международный симпозиум по регуляции емкостных сосудов. Труды / Под ред. Чернуха А.М., Ткаченко Б.И. М., 1977. - С. 88 -106.
194. Шипов А. К. Варикоз нижних конечностей // Клиническая хирургия. -Ярославль, 1969. С. 227-233.
195. Эргешов К. Комплексное лечение посттравматических трофических язв стопы и голени при варикозном расширении вен и поспромбофлебитическом синдроме: Автореф. дис. канд. мед. наук. -Фрунзе, 1990. 19с.
196. Юпатов С.И., Смотрин С.М. Лечение посттромбофлебитических и варикозных язв нижних конечностей // Хирургия. 1982. - № 7. - С. 21 -24.
197. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачёв В.Ю. Хроническая венозная недостаточность. М.: Изд-во "Берег", 1999. - 128 с.1. Зарубежная литература.
198. Abu-Own A., Sarin S. Compression treatment in venous disease // Microcirculation in venous disease. Landes: Bioscience, 1998. - P. 175-200.
199. Andel Z. Shema anatomo-clinique dela localization des veins communicantes insuffsantes de rextremite infericure // Phlebologie. -1967, № 1. S. 19-26
200. Angelis De C.P., Nicola De P., Bianco G. et al. Clinical Evaluation of Effectiveness and Tolerance of Heparin in Topical Therapy in Phlebologie Diseases//Ant. Med. Ital. 1985. -№5. -P. 113-117.
201. Arming S. Leg ulcer their causes and treatment. London, 1954. - 60 p.
202. Arnoldi C. The venous pump of the calf. Umea, 1966. - 147 p.
203. Bergan U. New developments in the surgical treatment of venous disease // Cardiovasc. Surg. 1993. - №1. - P. 624-631.
204. Goldman M.P., Weiss R.A., Bergan J.J. Varicose veins and teleangiectasias: diagnosis and management. 2nd ed. Quality Medical Publishing, Inc., St. Louis: Missouri, 1999. - 153 p.
205. Bardeleben K. Das Klappendistanz Gesetz // Jenische Zschr. 1980. - Bd. 14. -S. 467-529.
206. Bennath G. Die Therapie les Ulcus cruris venosum // Dtsch. Gesundh. Wesen. -I981.-Bd.36,№.44.-S. 1859-1862.
207. Bjordal R. I. Simultaneous pressure and flow recordings in varicose veins of the lower extremity // Acta chir. Scand. 1970. - Vol. 136, N 4. - P. 309-317.
208. Boisseau M.R. Valvules veineuses des members inférieurs. Problèmes hemodynamiques, biologiques et relation physiopathologiques // J. Mal. Vase. 1997.№22.-P. 122-127.
209. Bosanquet №, Franks P. Venous diseases: the new international challenge // Phlebology.-1996.-№ 1 l.-P. 1-6.
210. Bratbury A., Brittender J., Allan P., Ruckley C. Chronic venous ulceration: Comparison of duplex assessment of venous reflux in the affected and non-affected legs // XII World Congress of Phlebology. London, 1995. - Vol.2. -P. 799-801.
211. Bratbury A., Brittender J., Allan P., Ruckley C. Comparison of venous reflux in the affected and non-affected leg in patients with unilateral venous ulceration//Br. J. Surg. 1996. -№83. - P. 513-515.
212. Brecher G.A. Venous return. New York: Grime & Stratton, 1956. - 174 p.
213. Brittender J., Bratbury A., Allan P., Prescott R., Harper A., Ruckley C. Popliteal vein reflux reduces the healing of chronic venous ulcer // Br. J. Surg. 1998. -№88.-P. 60-62.
214. Browse N.L., Burnand K.G., Thomas M.L. Diseases of the veins: pathology, diagnosis and treatment London: Hodder and Stoughtjn Ltd, 1988. - 301 p.
215. Callam M.J., Harper D.R., Dale J.J., Ruckley C.V. Chronic ulcer of the leg: the clinical history //Br. Med. J. 1987. - №294. - P. 1389-1391.
216. Cavezzi A. Long saphenous vein and perforating veins haemodynamics. "New" echo-color-doppler pattern //XIII World Congress of Phlebology. -Sydney, 1998.-P. 109.
217. Cheatle T.R., Scott H.J. History of the venous ulcerations // Microcirculation in venous disease. -Landes: Bioscience, 1998. -P. 1-18.
218. Cheatle T.R., McMullin G., Watkin G.T. The drug treatment of chronic venous insufficiency and venous ulceration // Microcirculation in venous disease. Landes: Bioscience, 1998. -P. 205-223.
219. Cikrit D.F., Nichols W.K., Silver D. Surgical management of refractory venous stasis ulceration // J.Vasc.Surg. -1988. №7. - P. 473-478.
220. Clement D.L., Shepherd J.T. Vascular diseases in the limbs: mechanisms and principles of treatment. St. Louis, Mo: Mosby, 1993. - 278 p.
221. Cockett F.B., Jones D. Ankle blot-out syndrome: a new approach to the varicose ulcer problem // Lancet. 1953. -Vol.264. - №6755. - P. 17-19.
222. Cockett F.B. The pathology and treatment of venous ulcers of the leg // Br. J. Surg. 1955. -Vol.43. - №179. - P. 260-278.
223. Cockett F.B. Diagnosis and surgery of highpressure venous leons in the leg // Br. Med. J. 1956. - №5006. - P. 1399-1403.
224. Coleridge Smith P.D. Microcirculation in venous disease. Austin, TX: Medical Intelligence Unit, Company; 1994. 375 p.
225. Coleridge Smith P.D. The microcirculation in venous hypertension // Cardiovas. Res. 1996. - №32. - P. 789-795.
226. Da Silva A., Widmer L.K., Martin H., Mall T.H. et al. Varicose veins and chronic venous insufficiency prevalence and risk factorsin 4376 subjects in the Basic Study II// VASA. - 1974. -№3. -P. 118-125.
227. Delbet P. Traitment des varices par Fanastomose sapheno-femorale. Bull. Med. Paris. - 1906. - T, XX. -P. 1119-1121.
228. Dodd H. Ulceration of the legs // Brit. J. Clin. Pract. 1964. - Vol.18. - №9. -P. 550-560.
229. Dodd H., Cockett F.B. The Pathology and Surgery of the Veins of the Lower Limb. Edinburgh. London. New York, 1977. - 333 p.
230. Dormandy J.A. Pathophysiology of Venous Leg ulceration: an Update // Angiology. -1997. N.48. - P. 71-75.
231. Dziallas P. J. Uber das Vorkommen von Klappen in kleisten Venen beim Menschen. -Z. Anat. Entw. 1949. - Bd. 114. - H. 3. - S. 309-315.
232. Edwards J.E., Edwards E.A. The saphenous valves in varicose veins // Am. Heart J. 1940. - Vol.19. - N 3. - P. 338-340.
233. Fegan G. Varicose Veins. -London, 1967. 147 p.
234. Fegan W.G. Conservative treatment of varicose veins // Progr. Surg. 1973. -N. 11.-P. 37-45.
235. Felder D.A., Murphy T.D., Ring D.N. A posterior subfascial approach to the communicating vein of the leg // Surg. Gynec. Obstet. 1955. - Vol. 100. -N.6. -P. 730-734.
236. Field P., van Boxel P. The role of the Linton flap procedure in the management of stasis, dermatitis and ulceration in the lower limb // Surgery. -1971. N.70. -P. 920-926.
237. Fischer R. Surgical treatment of varicose veins; endoscopic treatment of incompetent Cockett veins // Phlebology. 1989. - N.7. - P. 1040-1041.
238. Foldi M. Aspects physiopathologiques des lymphoedemes // J. Mai. Vase. -N.5.-P. 90-91.
239. Franks P.J., Moffatt C J., Connolly M. Community leg ulcer clinics: effect on quality of life // Phlebology. 1994. - N.9. - P. 83-86.
240. Grenier J.M., Barriere I., Rouffy J. Transformation maligne des ulcers des members inferieurs // Rev. Med. Intern. 1993. - N. 14. - P. 51-53.
241. Hide G.L., Litton T.C., Hull D.A. Long term results of subfascial vein ligation for venous stasis disease // Surg. Gynecol. Obstet. 1981. - P. 683-686.
242. Jamieson W.G., DeRose G., Harris K.A. Management of venous stasis ulcer: long-term follow-up // Can. J. Surg. 1990. - N.33. - P. 222-223.
243. Janbon C.H., Quere J., Laborde J.C. La Prevalencede la Maladie Veineuse Evaluee Chez Pres de 40.000 Patients "Phlebologie"95 // Union International de Phlebologie. XII World Congress. London, 1995a. - V.l. -P. 767-773.
244. Janbon C.H., Laborde J.C., Quere J. Historical aspects of varicose veins treatment // Scope on phlebology and lymphology. -1995. V.2. - P. 4-6.
245. Jones N.A.G., Webb P.J., Rees R.L., Kakkar V.V. A physiological study of elastic compression stockings in venous disorders of the leg // Br. J. Surg. -1980.-N.67.-P. 569-572.
246. Junger M., Hahn M., Klyscz T., Rassner G. Influence of healing on the disturbed blood flow regulation in venous ulcer // Vasa. 1996. - N.25.(4). -P. 341-348.
247. Kohler H. History of venous diseases of the legs and of methods for their treatment // Ortop. Technique. 1987. - N.I. - P. 16-21.
248. Lanz T.V. Modelle zur arteriovenösen Koppelung // Verhandl. Anat. Gsch. Erg. Anat. Anz. 1964.-Bd. 113. - S. 379-381.
249. Lees T.A., Lambert D. Prevalence of lower limb ulceration in an urban health district // Br. J. Surg. 1992. -N.79. - P. 1032-1034.
250. Linton R.R. The communicating veins of the lower leg and the operative technique for their ligation // Ann. Surg. 1938. - N.107. - P. 582-593.
251. Loder H.I. Anatomische Tafeln. Bd. I II. Tafeln 127-128. Weimar, 1803
252. Lodin A., Lindvall N., Gentele H. Congenital absence of venous valves as a cause of leg ulcers//Acta chir. Scand. 1959. - Vol. 116. -N. 3. - P. 256-261.
253. Loosemore T.M., Dormandy J.A. Chronic venous ulceration: a role for leucocyte-mediated injury // Granger D.N., Schmid-Schoenbein G.W. Physiology and patophysiology of leucocyte adhesion. New York, NY: Oxford University Press, 1995. - P.447-457.
254. Ludbrook J. Aspects of venous function in the lower limbs. Springfield:1. Thomas, 1966.-201 p.
255. Ludbrook J. Functional aspects of the veins of the leg // Am. Heart. J. 1966a. -Vol. 64.-P. 706-713.
256. Madar G., Widmer L.K., Zemp E., Maggs M. Varicose veins and chronic venous insufficiency disorder or disease? A critical epidemiological review // VASA. 1986. - N.15. - P. 126-129.
257. Marschall R.J., Shepherd J.T. Cardiac Function in Health and Disease. -Philadelphia, 1968. -437 p.
258. Mathiesen F. R. The venous pressure in the lower limbs during tilting and «Tilting phlebography». A realizable method for visualizing incompetent communicating vein//Acta chir. Scand.-1955.-Vol. 108. -N. 6. P. 461-471.
259. Mayer W., Jochmann W., Partsch H. Varicose ulcer: healing in conservative therapy. A prospective study // Wein-Med Wochenschr. 1994. - N.I44. - P. 250-252.
260. McPheeters H.O., Anderson T. L. Injection treatment of varicose veins and hemorrhoids. -Philadelphia, 1946. 174 p.
261. Michel C.C. Oxygen diffusion in edematous tissue and through pericapillary cuffs // Phlebology. 1995. - N.5. - P. 223-230.
262. Moneta G., Porter J. Varicose veins and venous ulceration: rationale for conservative treatment // Varicose vein and teleangiectasias. Diagnosis and treatment / Edited by Goldman M., Weiss R„ Bergan J. QMP, 1999. - P. 414-424.
263. Myen T.T. Results and technique of stripping operation for varicose veins // JAMA. 1957. - Vol. 163. - N 2. - P. 87-92.
264. Myers K.A., Zimgenbien G.H., Matthews P.G. Duplex ultrsonography scanning for the chronic venous disease: Patterns of venous reflux // J. Vase. Surg. -1995.-N.21.-P. 605-612.
265. Mullarkey R.E. The anatomy of varicose veins. Springfield: Thomas, 1965. -327 p.
266. Negus D., Friedgood A. The effective management of venous ulceration // Br. J. Surg. 1983. -N.70. -P. 623-627.
267. Negus D. Prevention and treatment of venous ulceration // Ann. R. Coll. Surg. Eng. 1985.-N.67.-P. 144-148.
268. Negus D., Bergan J.J., Coleridge Smith P.D., et al. Leg ulcer, a practical approach to management. 2nd ed. Oxford, UK: Butterworth-Heinemann, 1995.-197 p.
269. Nelzen O., Bergqvist D., Lindhagen A. Leg ulcer etiology a cross sectional population study // Br. J. Surg. - 1991. -N.14. - P. 557-564.
270. Nelzen O., Bergqvist D., Lindhagen A. The prevalence of chronic lower-limb ulceration has been underestimated: results of a validated population questionnaire // Br. J. Surg. 1996. -N.83. - P. 255-258.
271. Netzer O. Die Wadenmuskelpumpe // Munch. Med. Wschr. 1971. - Bd.l 13. -N.27.-S. 1001-1006.
272. Nicolaides A.N. Quantification of venous reflux by means of duplex scanning // J. Vase. Surg. -1990. N.10. - P. 670-673.
273. Nicolaides A.N., Hussein M.K., Szendro G. et al. The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurement // J. Vase. Surg. -1993.-N.17." P. 414-419.
274. O'Donnel T.F. jr., Burnand K.G., Clemenson G. et al. Doppler examination vs. clinical and paleographic detection of the location of incompetent perforating veins // Arch. Surg. 1977. - N.I 12. - P. 31-35.
275. Ochsner A., Mahorner H. Varicose veins. St. Louis: Moresby, 1939. - 245 p.
276. Partsch H., Horakova M.A. Compression stockings for the treatment of venous leg ulcers // Wein. Med. Wschr. 1994. -N.144. - P. 242-249.
277. Perrin M. Normal and pathological anatomy and physiology of the veins of the lower limbs // Rev. Prat. 1994. - N.44. - P. 717-725.
278. Phillips T., Stanton B., Provan A. et al. A study of the impact of the leg ulcers on quality of life: financial, social and psychologic implications // J. Am.
279. Acad. Dermatol. 1994. -N.31. -P. 83-86.
280. Piulacha P. Ulcer of the legs. Springfield. - Illinois, 1956. - 575 p.
281. Pratt G.H. The surgical signifficans and management of pathologic blood clotting// Surg. Gynec. Obstet. -1953. Vol. 97. - P. 589-593.
282. Rabe E., Fratila A., Stanzenbach W. Value of color-duplex-sonography in diagnosis of chronic venous insufficiency // Phlebologie. 1992. - Vol.21. - P. 130-133.
283. Raj'u S. Venous insufficiency of the lower limb and stasis ulceration. Changing concepts and management // Ann. Surg. 1983. - Vol.197. - N.6. -P. 688-697.
284. Raju S., Fredericks R., Hemodynamic basis of stasis ulceration. A hypothesis //J. Vase. Surg. 1991. -N. 13. -P. 491-496.
285. Robinson J.G., Elliott B.M., Kaplan A.J. Limitations of subfascial ligation for refractory chronic venous stasis ulceration // Ann. Vase. Surg. 1992. - N.6. -P. 9-14.
286. Ruckley C.V. Socioeconomic impact of chronic venous insufficiency and leg ulcer // Angiology. 1997. - N.48. - P. 67-69.
287. Sakata M., Minami H., Ozaki N. et al. Duplex scan oriented venous ligation for primary varicous vein with leg ulcer // XIII World Congress of Phlebology. -Sydney, 1998.-P. 280.
288. Samson R.H., Schowalter D.R. Stocking and the prevention of recurrent venous ulcer // Dermatol. Surg. 1996. - N.22. - P. 373-376.
289. Sarin S., Sommerville K., Farrah J., Scurr J., Coleridge Smith P. Duplex ultrasonography for assessment of venous valvular function of lower limb // Br. J. Surg. 1994. -N.81. -P. 1591-1595.
290. Schami S.K., Sarin S., Cheatle T.K., Scurr J.H., Coleridge Smith P.D. Venous ulcer and the superficial venous system // J. Vase. Surg. 1993. - N.3. - P. 487-490.
291. Schmeller W., Gaber Y., Gehl H. Shave therapy is a simple, effectivetreatment of persistent venous leg ulcers // J. Am. Acad. Dermatol. 1998. -N.39.-P. 232-238.
292. Schwilden E.D. Neue Aspekte der Varizenchirurgie // Chirurg. 1985. - H.56. -S. 81-87.
293. Sethia K.K., Darke S.G. Long saphenous incompetence as a cause of venous ulceration//Br. J. Surg. 1984. - N.71. -P. 754-755.
294. Sherman R.S. Varicose veins: Further finding based on anatomic and surgical dissections //Ann. Surg. 1949. - Vol. 130. - N 4. - P. 218-232.
295. Shepherd J.T., van Houtte P.M. Veins and Their Control. London, 1975. -234 P
296. Shields D.A., Andaz S., Abeysinghe R.D., Porter J.B., Scurr J.H., Coleridge Smith P.D. Plasma lactofemn as a marker of white cell degranulation in venous disease // Phlebology. 1994. - N.9. - P. 55-58.
297. Shields D.A. Plasma elastase in venous disease // Br. J. Surg. 1994a. - N.81. -P. 1496-1499.
298. Silver D., Gleysteen J.J., Rhodes G.R., Georgiade N.G., Anlyan W.G. Surgical treatment of the refractory postphlebitic ulcer // Arch. Surg. 1971. -N.I03. -P. 554-560.
299. Skene A.L., Smith J.M., Dore C.J., Charlett A. et al. Venous leg ulcers: a prognostic index to predict time to healing // Br. Med. J. 1992. - N.305. - P. 119-1120.
300. Somjen M.G. Anatomy of superficial venous system// Dermal. Surg. 1995. -Vol.21.- N.I.-P. 32,35.
301. Sparks S.R., Ballard J.J., Bergan J.J., Killeen J.D. Early benefits of subfascial endoscopic surgery (SEPS) in healing venous ulcers // Ann. Vase. Surg. -1997.-N.il.-P. 367-373.
302. Stacey M.C., Burnard K.S., Layer G.T., Partison M. Transcutaneous oxygen tension as a prognostic indicator and measure of treatment of recurrent ulceration//Br. J. Surg. 1987. -N.74. -P. 545-547.
303. Stacey M.C., Jopp-McKay A.G., Rashid P., Hoskin S.E., Thompson P.J. The influence of dressing on venous ulcer healing: A randomized trial // Eur. J. Vawc. Endovasc. Surg. 1997. - N.13. - P. 174-179.
304. Staubesand J., Hacklander A. Topography of the perforating veins on the medial side of the leg // Clin. Anat. 1995. - N.8. - P. 399-402.
305. Stolic E. Uber die morphologic der gemischten venal Communicantes des Unterscherkelvaricen//Anat. Anz. 1971. - Bd. 130. - S. 673-677.
306. The Alexander House group. Consensus paper on venous leg ulcers // Phlebology. 1992. - N.7. - P. 48-58.
307. Thiery L. What is the medical, social and economic impact of chronic venous insufficiency (CVT) // Medicographia. 1994. - N.16, (2). - P. 7-11.
308. Trendelenburg F. Uber die unter bindung Venasaphena magna bei Unterscherkelvaricen//Beitr. Klin. Chir. 1890. - Bd. 7. - H. 1. - S. 195-200.
309. Van Limbourgh J. Perforatores, anatomy, localization // FolioAngiol. 1961. -N.8.-Fasc. 3.-P. 56-59.
310. Van Limbourght J. Anatomic der Venae Communicantes // Zbl. Phlebol. -1965.-H. 4.-S. 268-271.
311. Van-Rij A.M., Solomon C., Christie R. Anatomic and physiologic characteristics of venous ulceration // J. Vase. Surg. 1994. - Vol. 20. - N.5. -P. 759-764.
312. Venous disorders / Ed. by Bergan J., Yao J. Philadelphia: W.B. Saunders Co., 1991.-347 p.
313. Voider G.R., Oosterwijk W.M. The surgical treatment of venous leg ulcers // Arch. Chir. Neerl. 1972. - Vol.24. - N.3r - P. 245-251.
314. Whiston R.J. Inappropriate neutrophil activation in venous disease // Br. J. Surg. 1994.