Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста

На правах рукописи

Алпатова Виктория Георгиевна

Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста

(клинико-экспериментальное исследование) 14.01.14 — Стоматология (мед. науки)

14.01.13 — Лучевая диагностика, лучевая терапия (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

! и ЙН6 2013

Москва-2012

005048226

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России)

Научные консультанты: Кнсельникова Лариса Петровна, доктор медицинских наук, профессор Васильев Александр Юрьевич, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: Максимовская Людмила Николаевна — заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, заведующая кафедрой стоматологии общей практики ФПДО)

Маслак Елена Ефимовна — доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор кафедры стоматологии детского возраста) Аржанцев Андрей Павлович — доктор медицинских наук, профессор (ФБГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, заведующий рентгенологическим отделением)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Минздрава России

Защита состоится Ж 0/ _ 2013 г. на заседании диссерта-

ционного совета Д208.041.07 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Г /7

Автореферат разослан « ' » ' 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук,

доцент

Ольга Павловна Дашкова

Актуальность

Внедрение в стоматологическую практику в последние годы нового диагностического, лечебного оборудования и инструментария для эндодонтической практики, совершенствование технологий обработки и обтурации корневых каналов позволяет сегодня рассчитывать на повышение клинической эффективности консервативных эндодонтических вмешательств (Митронин A.B., Максимовский Ю.М., Царев В.Н., 2004; Бир Р., Бауманн М., Киельбаса А., 2006; Маунс Р., Глассмен Г., 2008; Бучанан С., 2009).

Однако успех первичного эндодонтического лечения, особенно постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, остается на довольно низком уровне (Жохова Н.С., 2002; Гутман Д.Л., Думша Т.С., Ловдэл П.Э., 2008; Кучер В.А., 2012). Распространенность пульпита и периодонтита постоянных зубов у детей 12 лет, по данным ряда авторов, варьирует от 25 до 39,7%, а среднее число зубов с пульпитом и периодонтитом у одного обследованного - 0,69 (Хощевская И.А., 2004). У лиц в возрасте 18 лет эти показатели повышаются соответственно, до 45,5% и 1,12 (Боровский Е.В., 2003).

Наряду с высокой распространенностью у детей 6 — 15 лет пульпита и периодонтита (до 32,6%), сохраняется высокий процент осложнений после эндодонтического лечения — от 30 до 74,0% (Скрипкина Г.И., 2001). В возрастной группе 12-летних детей России уже удалены зубы с хронической пе-риапикальной патологией: компонент «У» составляет 0,04 в общем значении КПУ 2,51 (Янушевич О.О., Кузьмина Э.М., 2010). У 13,0% 12-летних детей удален 1-й постоянный моляр, у лиц в возрасте 17 лет данный показатель доходит до 64,9% (ЛандиноваВ.Д., 2003).

Следовательно, проблема осуществления качественного эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, как проводимого первично, так и повторно, остается одной из наиболее сложных и актуальных в практической эндодонтии.

Возникновение ошибок и осложнений при эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, возможно, обусловлено применением традиционных эндодонтических технологий без учета анатомических и структурных особенностей эндодонта в этом возрасте (Сперанский B.C., Масумова В.В., Белугина Л.Б., 2004; Фридман Ш., Mop X., 2005; Vertucci F.J., 2005).

По данным JI.C. Персина, В.М. Елизаровой, C.B. Дьяковой (2003), корни постоянных зубов в детском возрасте в течение длительного периода находятся в стадии формирования, завершающейся через 4 года после прорезывания зуба.

Однако единичные зарубежные исследования свидетельствуют, что постоянные зубы у молодых людей в течение нескольких лет после завершения формирования корня имеют ряд анатомических особенностей (Welbury R., Duggal M.S., Hosey M.T., 2005). Доказано, что эмаль и дентин постоянных зубов в течение длительного времени после прорезывания зубов находятся в стадии активного созревания (Кисельникова Л.П., 1996; Шевченко М.А., 2012). Соответственно можно предположить, что аналогичные процессы происходят и в области твердых тканей корней постоянных зубов.

Рентгенологический метод в случае планирования, контроля качества проведения эндодонтического лечения является необходимым диагностическим средством, значение которого трудно переоценить (Предтеченский А.Г., 2001; Рабухина H.A., 2001; Лукиных Л.М., Успенская O.A., 2006). Отказ от обязательного рентгенологического обследования перед началом эндодонтического лечения либо применение технологий рентгеновских исследований, не позволяющих произвести качественную диагностику, также приводит к возникновению осложнений (Orstavik D., Brodin Р., Aas E., 1983; Duprez J.P., Bouvier D., Bittar E., 2004; Kratchman S.I., 2004).

Для эффективного комплексного использования современных технологий эндодонтического лечения необходима детальная оценка особенностей

строения препарируемых каналов, что в значительной степени стало возможным благодаря дентальной объемной томографии (Батюков Н.М., Чибисова М.А., Курганова И.М., 2006).

Применение дентальной объемной томографии позволяет детально изучить анатомическую структуру зубов (количество корней, каналов, размер полости зуба), угол и радиус кривизны корневых каналов (Аржанцев А.П., Ахмедова З.Р., Перфильев С.А., 2008; Рогацкин Д.В., 2010; Huumonen S., Kvist Т., Crondahl К., Molander А., 2006).

Однако практически отсутствуют данные в отношении эффективности применения различных методик рентгенологического исследования, а именно информация о диагностических возможностях дентальной объемной томографии в отображении анатомических особенностей корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста. Не прописан протокол рентгенологического обследования и выбора тактики эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста в зависимости от степени сформированности корня.

До настоящего времени не проводились исследования по изучению эффективности применения современных эндодонтических технологий (различных никель-титановых инструментов, новых методик обработки и пломбирования корневых каналов, операционного микроскопа) при эндодонтиче-ском лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста (Ng Y.L., Mann V., Rahbaran S., Lewsey J„ Gulabivala K., 2007, 2008).

Несмотря на ряд исследований последних лет, направленных на рассмотрение некоторых аспектов организации стоматологической помощи детям (Шалобаева К.З., 1999; Кузнецова И.В., 2002; Хощевская И.А., 2004), работ, посвященных организации оказания эндодонтического приема данной возрастной категории пациентов в условиях специализированного кабинета или отделения, не выполнялось.

Следовательно, необходима разработка принципов организации оказания специализированной эндодонтической помощи, а также схем планирования и проведения эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков

и лиц молодого возраста, учитывающих возрастные анатомические особенности эндодонта, что позволит повысить эффективность эндодонтического лечения зубов у пациентов данных возрастных групп.

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту и причины возникновения отклонений от стандартов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, а также частоту и тяжесть связанных с этим осложнений по данным медицинской документации.

2. В эксперименте изучить особенности микроструктуры дентина постоянных зубов у лиц различного возраста на основании данных металлографического исследования, рентгеноструктурного анализа и электронной микроскопии.

3. Исследовать анатомические особенности постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста на основании цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения и дентальной радиовизиографии в эксперименте.

4. Провести в эксперименте сравнительный анализ информативности цифровой микрофокусной рентгенографии без увеличения, цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения и дентальной радиовизиографии при проведении эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.

5. Провести сравнительный анализ информативности ортопантомографии, дентальной объемной томографии, радиовизиографии

на этапах планирования и проведения эндодонтического лечения, а также в отдаленные сроки.

6. Продемонстрировать информативность и необходимость применения дентальной объемной томографии в оценке сформированности и степени минерализации твердых тканей корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.

7. Разработать и обосновать метод определения степени минерализации твердых тканей корня зуба на основании данных денситометрической плотности по результатам дентальной объемной томографии.

8. Определить пороговые величины диаметра апикального отверстия и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня, характерные для постоянных зубов взрослых пациентов, по результатам дентальной объемной томографии.

9. Разработать метод эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста на основании результатов сравнительной клинико-рентгенологической оценки эффективности применения различных методик обработки, обтурации корневых каналов.

10. Сформулировать основные принципы организации оказания специализированной эндодонтической помощи пациентам детского возраста.

Научная новизна

Впервые изучены и обобщены отклонения от стандартов эндодонтического лечения и возникающие в этой связи осложнения при применении современных методов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным медицинской документации.

Впервые экспериментально выявлены отличия микроструктуры дентина постоянных зубов у лиц различного возраста на основании данных металлографического исследования, рентгеноструктурного анализа и

электронной микроскопии. Впервые описаны электронно-микроскопические особенности структуры коронкового и корневого дентина, а также изменения, происходящие в них с увеличением возраста.

Впервые экспериментально исследованы анатомические особенности постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения и проанализирована информативность цифровой микрофокусной рентгенографии и дентальной радиовизиографии при проведении эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста в эксперименте.

Проведен анализ информативности ортопантомографии, дентальной объемной томографии и радиовизиографии на этапах планирования и выполнения эндодонтического лечения, контроля его качества.

Выполнен количественный анализ распределения различных видов рентгенологического исследования на этапах обследования, проведения эндодонтического лечения, а также в отдаленные сроки.

Доказана более высокая информативность дентальной объемной томографии в оценке сформированности корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста и необходимость ее применения в планировании и контроле результатов эндодонтического лечения.

Разработан метод определения степени минерализации твердых тканей корня зуба на основании данных денситометрической плотности по результатам дентальной объемной томографии.

На основании данных дентальной объемной томографии выявлены особенности строения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста: диаметр апикального отверстия, денситометрическая плотность твердых тканей в апикальной части корня зуба, ширина периодонтальной щели. Обоснованы пороговые величины диаметра апикального отверстия и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня, характерные для взрослых пациентов.

Обоснован алгоритм планирования и выбора тактики эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста в зависимости от анатомо-морфологических особенностей и критериев завершенности апексогенеза.

Разработан метод эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.

Доказана более высокая терапевтическая эффективность

разработанного алгоритма планирования, выбора тактики и оптимизированного метода эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по сравнению с традиционными техниками обработки и обтурации корневых каналов, применяемыми у взрослых.

Практическая значимость

Разработан алгоритм планирования и выбора тактики проведения эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, предусматривающий дифференцированное использование различных технологий эндодонтической техники с учетом состояния анатомических структур и уровня минерализации твердых тканей зубов.

Предложена методология применения методов лучевой диагностики с индивидуальной траекторией обследования пациентов подросткового и молодого возраста при эндодонтическом лечении.

На основании проведенного исследования уточнены диагностические возможности каждого из лучевых методов исследования на всех этапах эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, сформулированы показания к их применению.

Доказано преимущество дентальной объемной томографии для повышения эффективности планирования эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, а также наблюдения в отдаленные сроки.

Для практической стоматологии предложен метод объективизации критериев сформированности корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным дентальной объемной томографии, предусматривающий определение диаметра апикального отверстия и уровня денситометрической плотности твердых тканей в апикальной части корня.

Для практического здравоохранения предложены схемы организации оказания специализированной помощи в условиях эндодонтического кабинета либо отделения пациентам детского возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анализ результатов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным медицинской документации показал высокий процент отклонений от стандартов эндодонтического лечения и возникающих в связи с этим осложнений.

2. Экспериментально выявлено наличие отличий в микроструктуре дентина корня постоянных зубов у пациентов разных возрастных групп, а именно отличий в степени минерализации, наиболее выраженных в апикальной части корня, характеризующихся более низким уровнем минерализации дентина зубов у лиц молодого возраста. В процессе развития (старения) дентина постоянных зубов происходит зарождение и увеличение размеров кристаллов апатита в дентинной матрице. Степень аморфности дентина корня постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста больше, чем у взрослых.

3. В течение 5-6 лет после завершения формирования корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста сохраняются ряд анатомических и структурных особенностей (увеличенный диаметр апикального отверстия, расширенная периодонтальная щель, сниженный уровень минерализации твердых тканей в апикальной части корня) согласно данным цифровой микрофокусной рентгенографии, с прямым многократным увеличением изображения, полученным в эксперименте, и результатам изучения дентальных

объемных томограмм в клинике.

4. Дентальная объемная томография является методом выбора в планировании эндодонтического лечения у подростков и лиц молодого возраста и должна выполняться всем пациентам для снижения риска осложнений, так как данный метод лучевого исследования продемонстрировал самую высокую точность, чувствительность и специфичность. Перспективным представляется внедрение в эндодонтическую практику цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения.

5. Эндодонтическое лечение постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста с применением современных технологий необходимо проводить с учетом выявленных анатомических и структурных особенностей.

6. Оказание эндодонтической помощи детям в условиях специализированного кабинета позволяет повысить эффективность лечения и значительно снизить процент возможных осложнений.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы были доложены на XXIX конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007); III Научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2007); Международной научно-практической конференции «Стоматология -вчера, сегодня, завтра», посвященной 40-летию кафедры стоматологии, терапевтической и детской стоматологии ХМАПО, памяти проф. В.А. Никитина (Харьков, 2007); XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2008); XIX Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2008); III научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики и качество стоматологической помощи» (Санкт-Петербург, 2008); IX Congress of the European Academy Paediatric Dentistry (Dubrovnik, 2008); Международном стоматологиче-

ском форуме в рамках работы секции «Лучевая диагностика в стоматологии» (Казань, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Рязань, 2008); XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, секции детской терапевтической стоматологии, посвященной проф. А.А. Колесову (Москва, 2009); V научно-практической конференции с международным участием «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2009); в «Дни науки молодежи МГМСУ в 2009» (Москва, 2009); 22-nd Congress of the International Association of Paediatric Dentistry (Munich (Germany), 2009); на симпозиуме «Особенности эндодонтического лечения временных и постоянных зубов в детском возрасте» в рамках XXII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2009); Восьмом конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», V научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, 2009); 10-th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry (Harrogate, 2010); II Общенациональном форуме «Здоровье детей — основа здоровья нации» в рамках XIV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); симпозиуме «Цифровые методы лучевой диагностики — стандарт качества обследования и лечения заболеваний XXI века. Параллели и горизонты диагностики и лечения» в рамках XXIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в стоматологии» (Москва, 2010); Девятом Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», VI Российской научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, 2010); Международной научно-практической конференции «Современные подходы к эндо-донтическому лечению у детей» (Львов, 2010); Dental Review «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2011); симпозиуме «Лучевая диагностика в стоматологии» (Москва, 2011).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии МГМСУ, лучевой диагностики МГМСУ, стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ 3.07.2012 г. (протокол № 20).

Публикации

Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 44 публикациях, из них 16 работ в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, в том числе получен патент на изобретение № 2421136 по заявке № 2009116139/14 (022114) «Способ определения зрелости твердых тканей зуба» от 20.06.2011 г.

Личное участие автора

Изучены и проанализированы результаты эндодонтического лечения 350 пациентов по данным медицинской документации.

Проведена инструментальная, медикаментозная обработка и обтурация корневых каналов 40 удаленных зубов с применением различных эндодонти-ческих технологий для проведения последующих экспериментальных исследований.

Выполнено обследование, планирование и эндодонтическое лечение постоянных зубов 350 пациентов (180 подростков и лиц молодого возраста и 170 взрослых), а также наблюдение в отдаленные сроки после лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в учебном процессе на кафедрах детской терапевтической стоматологии МГМСУ, лучевой диагностики МГМСУ, терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского института стоматологии, лучевой диагностики Алтайского государственного университета.

Результаты исследования применяются в клинической работе отделения детской терапевтической стоматологии Центра стоматологии и челюст-

но-лицевой хирургии МГМСУ, детской городской стоматологической поликлиники № 1 г. Москвы, детской городской стоматологической поликлиники г. Новосибирска, МАУЗ «Стоматологической поликлиники №12» г. Волгограда.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 306 машинописных страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 369 наименований (из них 164 отечественных и 205 зарубежных авторов), а также включает 20 таблиц, 136 рисунков.

Основное содержание работы Материалы и методы

В работе проанализированы результаты эндо до этического лечения 350 пациентов в возрасте от 12 до 25 лет, проводившегося в период с 2003 по 2009 г. на базе стоматологических клиник г. Москвы.

Анализ включал изучение данных медицинской документации и результатов рентгенологического исследования на этапах и в отдаленные сроки после лечения.

Проведен анализ причин обращаемости 36 922 пациентов в отделение детской терапевтической стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ в течение 3 лет. Определяли количество пациентов, нуждающихся в первичном эндодонтическом лечении постоянных зубов с пульпитом, периодонтитом, после травмы зуба и повторном эндодонтическом лечении.

Для выполнения экспериментального исследования были взяты зубы (премоляры и моляры), удаленные по ортодонтическим показаниям у пациентов разных возрастных групп (12-25 лет и 30-50 лет), не содержащие видимых патологий.

Аттестацию микроструктуры дентина проводили методом оптической металлографии при помощи микроскопа МБИ-6, работающего в режиме «на просвет» в диапазоне увеличений xlOO ^ х500. Рабочую поверхность фотографировали на цветную фотопленку Kodak 100, которую сканировали на сканере Epson Perfection V750 pro с разрешением 6400 dpi. Из полученных снимков составляли топограммы поверхности образцов, которые использовали для аттестации микроструктуры дентина на разных участках зубов.

Микроструктуру корневых и коронковых частей зубов исследовали методами рентгеноструктурного анализа при помощи дифрактометра Bruker D8 Advance (КФКС УрГУ) в Си ¿а-излучении и просвечивающей электронной микроскопии на приборе JEM-200CX с ускоряющим напряжением 160 кВ (ИФМ УрО РАН).

Анатомические особенности эндодонта постоянных зубов у подростков, лиц молодого возраста и взрослых в эксперименте изучали с применением методов лучевого исследования до и после эндодонтического лечения в прямой и боковой проекциях: цифровой микрофокусной рентгенографии (ЦМФР) без увеличения изображения и с прямым многократным увеличением изображения (от 5 до 30 раз) на аппарате «ПАРДУС-02». При проведении исследования использовали следующие параметры съемки: напряжение -5-30 кВ, ток - 20-70 мкА, разрешающая способность установки - 0,05 мм, коэффициент прямого увеличения - 1-70. Также, выполняли компьютерную дентальную рентгенографию (радиовизиографию - RVG) на аппарате Trophy.

Во всех зубах была проведена сочетанная хемомеханическая обработка корневых каналов. Половину зубов обрабатывали активными инструментами (Pro Taper, КЗ, TF), другую половину - пассивными (Pro Files, System GT Rotary Files). В зависимости от применяемой методики обтурации корневых каналов зубы в эксперименте были распределены следующим образом (табл. 1).

Таблица 1

Распределение зубов по методам эндодонтического лечения

в эксперименте

Возрастная Латеральная Вертикальная кон- Термопласти- Мине- Всего

принадлеж- конденсация денсация термо- фицированная ральный

ность удален- холодной пластифицирован- гуттаперча на триокси-

ных зубов, лет гуттаперчи нои гуттаперчи носителе агрегат

12-25 5 8 4 25

30-50 4 4 4 3 15

Итого 9 12 12 7 40

Клинически были обследованы и вылечены с помощью эндодонтиче-ских технологий 350 пациентов.

Включение пациентов в исследование проводилось на основе информированного добровольного согласия (табл. 2).

Таблица 2

Критерии включения пациентов в исследование

Критерии включения Критерии невключения

Подростки и лица молодого возраста (12-25 лет) с незаконченными процессами минерализации и разной степенью зрелости твердых тканей зубов Взрослые (30-50 лет) с законченными процессами минерализации твердых тканей зубов Подростки, лица молодого возраста и взрослые с пороками развития твердых тканей зубов

Постоянные зубы с диагнозом «пульпит» - К04.03 Постоянные зубы с диагнозом «апикальный периодонтит» - К04.5

I, II, III группы здоровья (отсутствие соматических заболеваний в суб- и декомпенси-рованных формах) IV, V группы здоровья;

Идентичный район проживания Подростки, лица молодого возраста и взрослые, родившиеся и длительно проживавшие в другом регионе

В зависимости от применяемого метода рентгенологического исследования на этапе диагностики и планирования эндодонтического лечения пациентов разделили на две группы: основную и контрольную. В основной группе выполняли дентальную объемную томографию (ДОТ) на аппаратах ЗБХ

Accuitomo/FPD (J. Morita) и Picasso Pro (E-WOO) с коническим лучом рентгеновского излучения в режимах высокого разрешения.

В контрольной группе обследование на этапе диагностики и планирования эндодонтического лечения проводили с применением ортопантомо-графии (ОПТГ), которую выполняли на аппарате Planmeca Prosean (Planmeca, Финляндия) по стандартной укладке.

На этапах эндодонтического лечения (обработки и обтурации корневых каналов) рентгенологический контроль осуществляли с помощью радиови-зиографа (RVG) Trophy Radiology.

Общая характеристика проведенных лучевых исследований у всех групп пациентов на этапах планирования и проведения эндодонтического лечения, а также в отдаленные сроки представлена в табл. 3.

Рентгенологический контроль после эндодонтического лечения предусматривал выполнение ОПТГ или ДОТ у всех пациентов через 1 год и через 2 года.

Таблица 3

Распределение пациентов по методам лучевого исследования

Этапы исследований Общее количество исследований (абс.) Количество лучевых исследований в группах пациентов (абс.)

Метод Количество пациентов Контрольная группа, возраст Основная группа, возраст

12-25 лет 30-50 лет 12-25 лет 30-50 лет

Диагностика, планирование ОПТГ 350 30 20 150 150

ДОТ 300 - - 150 150

Лечение RVG 1100 120 80 450 450

Контроль через 1 год ОПТГ 200 30 20 120 30

ДОТ 150 - - 100 50

Контроль через 2 года ОПТГ 200 30 20 120 30

ДОТ 150 - - 100 50

На основании данных ДОТ определяли диаметр апикального отверстия, и уровень денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корней вдоль продольной оси, совпадающей с осью зуба, и вдоль поперечной оси, проходящей через середину корня зуба. Сравнивали

полученные величины диаметра апикального отверстия и значения денсито-метрической плотности в апикальной части корня с пороговыми показателями, характерными для постоянных зубов взрослых составляющими 0,61 ± 0,004 мм и 1428,6 ± 0,89 ед. Ни (единица Хаунсфилда) соответственно (патент на изобретение № 2421136 по заявке № 2009116139/14 (022114) «Способ определения зрелости твердых тканей зуба» от 20.06.2011). В зависимости от того, в каком диапазоне лежали величины диаметра апикального отверстия и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня, выбирали тактику проведения эндодонтического лечения.

При диаметре апикального отверстия менее 0,61 ± 0,004 мм и денситометрической плотности твердых тканей зуба выше 1428,6 ± 0,89 ед. Ни эн-додонтическое лечение проводили по общепринятым стандартам эндодонтического лечения с применением технологий эндодонтической техники в зависимости от кривизны корневых каналов.

При диаметре апикального отверстия более 0,61 ± 0,004 мм и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня ниже 1428,6 ± 0,89 ед. Ни лечение проводили с учетом выявленных анатомических особенностей эндодонта, руководствуясь разработанным нами алгоритмом (приоритетная справка по заявке на изобретение № 2012127439/14 (042662) «Способ эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста» от 02.07.2012).

Пациентам всех возрастных групп, вне зависимости от выполняемого на этапе диагностики метода рентгенологического исследования (ОПТГ, ДОТ), проводили сочетанную хемомеханическую обработку корневых каналов. В зависимости от применяемых технологий обтурации корневых каналов пациентов распределили на 5 групп следующим образом (табл. 4).

В I группе было вылечено 48 человек (24 подростка и 24 взрослых), применялся метод латеральной конденсации холодной гуттаперчи (ЛКХГ); во II группе - 49 пациентов (25 подростков и 24 взрослых), обтурация корневых каналов выполнялась методом вертикальной конденсации (ВКТГ); в

III группе проведено эндодонтическое лечение 48 пациентам (24 подросткам и 24 взрослым), использовали в качестве корневого заполнителя термопла-стифицированную гуттаперчу на носителе (ТГНН); 72 пациентам IV группы (38 подросткам и 34 взрослым) эндодонтическое лечение проводили разработанным нами способом эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, предусматривающим на финальном этапе закрытие апикального отверстия препаратом на основе минерального триок-сиагрегата (МТА); комбинированный алгоритм, т.е. применение различных техник обтурации корневых каналов в комбинации с разработанным способом эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста в зависимости от анатомических условий и уровня минерализации твердых тканей в апикальной части корня, был применен у 123 пациентов V группы (69 подростков и 64 взрослых).

Таблица 4

Распределение пациентов по методам эндодонтического лечения в клиническом исследовании

Возрастная группа, лет Метод рентгенологического исследования Кол-во Методы эндодонтического лечения

ЛКХГ ВКТГ ТГНН МТА Комб. алгоритм

12-25 ДОТ 150 18 19 18 32 63

ОПТГ 30 6 6 6 6 6

30-50 дот 150 20 20 20 30 60

ОПТГ 20 4 4 4 4 4

Итого ДОТ 300 48 49 48 72 133

ОПТГ 50

В связи с различной исходной клинической картиной пациенты всех групп были дополнительно разделены на следующие подгруппы для отдельной оценки результатов эндодонтического лечения: первичное эндодонтическое лечение витальных зубов с диагнозом «пульпит» — Р - К04.03; первичное эндодонтическое лечение девитальных зубов с диагнозом «апикальный периодонтит» - Р1 - К04.5); повторное эндодонтическое лечение зубов с диагнозом «апикальный периодонтит» - Р1 - К04.5) (табл.5).

Определение успеха или неудачи эндодонтического лечения проводили согласно критериям ESE: полное выздоровление, неполное выздоровление, отсутствие выздоровления (European Society of Endodontology, 2006).

Полное выздоровление соответствовало I степени по индексу PAI с отсутствием клинических проявлений (Orstavik D., 1986), либо 0-1 баллу модифицированного индекса PAI по A.M. Соловьевой (2001).

Таблица 5

Распределение пациентов по видам эндодонтического лечения

Возрастная группа, лет Первичное лечение витальных зубов Первичное лечение девитальных зубов Повторное лечение Всего

12-25 93 33 54 180

30-50 59 50 61 170

Итого 152 83 115 350

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью параметрических и непараметрических методов. Применяли пакет прикладных программ Statistica 10 Stat Soft.

При анализе успешности лечения и значимости различий в приросте периапикального индекса, величины диаметра апикального отверстия, денси-тометрической плотности в апикальной части корня в возрастных группах пациентов подвергнутых различным методам эндодонтического лечения, применяли параметрический критерий Стьюдента на различных уровнях значимости, критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони для множественных сравнений, дисперсионный анализ. Использовали непараметрический метод хи-квадрат и точный метод Фишера.

Корреляционный анализ связи возраста пациента и денситометриче-ской плотности твердых тканей зуба, а также возраста пациента и диаметра апикального отверстия выполняли в среде Microsoft Office Excel, с применением непараметрического метода Spearman.

Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли показатели чувствительности (Sn), специфичности (Sp), точности (Ас), про-гностичность положительного (PVP) и отрицательного (PVN) результатов.

Результаты исследований Результаты эндодонтического лечения по данным медицинской документации

Анализ данных медицинской документации и результатов интраораль-ной радиовизиографии, выполненной на этапах эндодонтического лечения, показал наличие отклонений от протокола ведения больных с заболеваниями пульпы и периапикапьных тканей (от 15.05.2012) у 298 пациентов из 350 (85,14%) (рис. 1).

Наибольший процент отклонений от стандартов эндодонтического лечения был выявлен у 113 (37,92%) больных на этапе обработки корневых каналов и связан с погрешностями определения рабочей длины либо последующей потерей рабочей длины.

■ на этапе обтурацни

я наэтапеооработкн корневых каналов

« на этапе

формирования

доступа

10,74%

1,01%

56,04%

* на этапе ирригации корневых каналов

Рис. 1. Распределение отклонений от протокола по этапам эндодонтического лечения, %

При наличии данного вида отклонений на этапе обработки корневых каналов только у 26 (8,72%) пациентов в отдаленные сроки выявлены осложнения в виде очага деструкции в периапикальной области. Потеря рабочей длины и препарирование за пределами корневого канала в практически равном проценте случаев 4,67 и 4,03% соответственно, приводили к возникновению осложнений в виде периапикальной деструкции.

Одним из часто встречающихся на этапе обработки корневых каналов отклонений от стандартов эндодонтического лечения было чрезмерное ис-

тончение стенок корневого канала - 37 (12,42%) случаев. В 34 (91,89%) наблюдениях это привело к возникновению осложнений, что составило 11, 4% от общего числа нарушений стандартов эндодонтического лечения. При этом необходимо отметить, что данный вид отклонения от протокола приводил к более тяжелым осложнениям: перфорации с последующей деструкцией окружающих тканей (п = 22; 7,38%), наружной резорбции корня (п = 7; 2,35%), вертикальной трещине корня (п = 5; 1,68%). Этот вид осложнений при попытке повторного эндодонтического лечения имеет самый неблагоприятный прогноз.

Невыявление устьев основных и дополнительных корневых каналов обнаружено у 41 (13,76%) пациента, что чаще всего было связано с неполноценной предварительной диагностикой.

Отклонения от стандартов эндодонтического лечения, возникающие на этапе обтурации корневых каналов, выявлены у 95 (31,88%) пациентов.

Так, при герметизации корневых каналов пастой в 41 (34,17%) случае были выявлены отклонения от стандартов по эндодонтическому лечению, которые у 12 (43,90%) больных привели к возникновению осложнений в отдаленные сроки в виде прогрессирующего деструктивного процесса в периа-пикальной области.

При применении метода латеральной конденсации холодной гуттаперчи в 36 (30%) случаях были выявлены отклонения от стандартов эндодонтического лечения, в 17 (47, 22%) из них выявленные отклонения привели к возникновению осложнений в виде наличия очага деструкции и наружной резорбции корня.

Изучение случаев использования термопластифицированной гуттаперчи для обтурации корневых каналов показало наличие отклонений от стандартов эндодонтического лечения в 30 (27,27%) наблюдениях. В 19 (63,33%) случаях из них в отдаленные сроки в периапикальной области обнаружен очаг деструкции.

Нарушение стандартов на этапе обработки корневых каналов при эндо-донтическом лечении подростков и лиц молодого возраста в виде истончения стенок и перерасширения апикального отверстия, наиболее часто приводящее к возникновению осложнений, вплоть до удаления зуба, по-видимому, связано с недооценкой анатомических особенностей и уровня минерализации твердых тканей зуба у данной возрастной категории, особенно в апикальной части корня.

Высокий процент невыявления устьев основных и дополнительных корневых каналов чаще всего связан с неполноценной предварительной диагностикой, что обусловлено отказом от обязательного рентгенологического обследования перед началом эндодонтического лечения либо применением технологий рентгеновских исследований, не позволяющих произвести качественную диагностику.

Результаты экспериментальных исследований

Металлографическое исследования микроструктуры дентина зубов показало, что микроструктура дентина постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста близка к микроструктуре здорового дентина постоянных зубов у взрослых. Дентинные канальцы располагаются практически перпендикулярно поверхности, независимо от положения в зубе. Диаметр канальцев и расстояние между соседними канальцами 3-5 и 10 мкм соответственно. Подобные результаты были получены и при изучении зубов взрослых пациентов (рис. 2).

Микроструктура дентина вблизи внешней границы зубов (моляров и премоляров) на увеличении хЮО х500 не зависит от области зуба (корень, пришеечная часть или коронка зуба) и его возраста.

Рис. 2. Микроструктура дентина: а - канальцы ориентированы перпендикулярно рабочей поверхности образца, ОМ на просвет; б - канальцы ориентированы параллельно рабочей поверхности образца, ОМ на просвет; в - канальцы ориентированы перпендикулярно рабочей поверхности образца, СЭМ; г - канальцы ориентированы параллельно рабочей поверхности образца, СЭМ; д — схематическое изображение дентина

Основным элементом, составляющим дентинную матрицу, по данным рентгеноструктурного анализа является одна или несколько модификаций гидроксиапатита. Качественный анализ показал, что размер кристаллитов в корневом дентине менее 20 нм, а в коронковом он порядка 50 нм. Дентин постоянных зубов находится в ультрамелкодисперсном состоянии (размер кристаллитов порядка 50 нм), которое иногда называют рентгеноаморфным. Причем степень рентгеноаморфности корневого дентина постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста больше, чем у взрослых (рис. 3, 4).

5 -1:

МП

Рис. 3. Дифрактограммы корневого и ко-ронкового дентина постоянного моляра, удаленного у пациента молодого возраста

Рис. 4. Дифрактограммы корневого и ко-ронкового дентина постоянного моляра, удаленного у взрослого пациента

■ 1 'А

л\ л Л Л

I ! V 1 ; \, К/»

Результаты исследования микроструктуры дентина на просвечивающем электронном микроскопе с увеличением х 1 ООО - х100000 подтвердили, что степень аморфности корневого дентина у подростков и лиц молодого возраста больше, чем у взрослых. В корневом дентине постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста матрица находится в аморфном состоянии, а у взрослых она состоит из ультрамелкодисперсных кристаллов апатита (рис. 5, 6).

В процессе развития (старения) дентина постоянных зубов происходит зарождение и увеличение размеров кристаллов апатита от 20 до 50 нм.

Рис. 5. Микроструктура коронкового Рис. 6. Микроструктура коронкового ден-дентина постоянного моляра, удаленно- тина постоянного моляра, удаленного у го у пациента молодого возраста взрослого пациента

(увеличение хЮО 000): а - светлое поле; б - элекгронограмма; в-темное поле.

Следовательно, данное исследование убедительно доказывает наличие отличий в степени минерализации, особенно выраженных в апикальной части корня, характеризующихся более низким уровнем минерализации дентина в зубах у подростков и лиц молодого возраста.

Результаты экспериментального лучевого исследования позволили подтвердить наличие ряда анатомических особенностей, характерных для постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста. Наибольшую информативность в экспериментальном изучении анатомии и структуры твердых тканей зуба продемонстрировала цифровая микрофокусная рентгенография с прямым многократным увеличением изображения (в 5-7 раз), кото-

рая за счет эффекта псевдообъема позволяет уменьшить количество необходимых исследований, упростить процедуру позиционирования во время исследования, а также интерпретацию результатов.

Результаты клинико-рентгенологических исследований

При сравнительной оценке эффективности методов лучевой диагностики (ортопантомографии, дентальной объемной томографии, внутриротовой компьютерной рентгенографии) определяли их точность (Ас), чувствительность (8п) и специфичность (8р).

Диагностическая эффективность дентальной объемной томографии на этапе диагностики и планирования эндодонтического лечения, а также в контроле результатов в отдаленные сроки значительно превосходит показатели информативности ортопантомографии и внутриротовой компьютерной рентгенографии.

Точность (Ас), чувствительность (8п), специфичность (8р) составили: при ОПТГ - 60,2; 58,4; 63,2%; при ДОТ - 99,3; 99,4; 91,2%; ЯУО в прямой проекции - 71,2; 76,3; 59,2%; в ангулированной проекции - 85,0; 87,2; 75,1%, соответственно (табл. 6).

Таблица 6

Изучение эффективности методов лучевой диагностики при эндодонтическом лечении

Метод лучевого исследования (Ас) (Бп) (вр) (РУР) (РУ1Ч) Р

ОПТГ 0,60±0,05 0,58±0,07 0,63±0,08 0,65±0,07 0,56±0,07 <0,05

ДОТ 0,99±0,01 0,99±0,01 0,91±0Д7 0,99±0,01 0,91±0Д7 <0,05

КУС прямая проекция 0,71±0,04 0,76±0,04 0,59±0,07 0,81±0,04 0,53±0,07 <0,05

Ю/О ангулир. проекция 0,85±0,03 0,87±0,03 0,75±0,09 0,95±0,02 0,52±0,08 <0,05

На основании данных ДОТ, удалось объективизировать критерии степени сформированности корня (диаметр апикального отверстия, ширину пе-

риодонтальной щели, уровень минерализации в апикальной части корня).

Диаметр апикального отверстия у подростков и лиц молодого возраста по данным дентальной объемной томографии в среднем составлял 0,75 ± 0,004 мм, а ширина периодонтапьной щели - 1,01 ± 0,004 мм, что превышало аналогичные показатели у лиц 30-50 лет, где они соответствовали 0,61 + 0,004 мм (р < 0,05) и 0,71 ± 0,003 мм (р < 0,05) соответственно (табл. 7).

Таблица 7

Результаты изучения дентальных объемных томограмм у пациентов разных возрастных групп

Постоянные зубы, возраст, лет Диаметр апикального отверстия, мм Ширина периодонтапьной щели, мм

12-25 0,75 + 0,004 1,01 + 0,004

30-50 0,61+0,004 0,71 + 0,003

Р <0,05 <0,05

Сравнение денситометрической плотности твердых тканей различных участков постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным ДОТ выявило, что максимальный уровень минерализации твердых тканей в области эмали несколько меньший в области коронкового дентина и минимальный - в апикальной части корня. В группе взрослых пациентов сохранялась та же тенденция (табл. 8).

Таблица 8

Результаты изучения данных сравнительной денситометрии зубов у пациентов разных возрастных групп

Исследуемая область зуба Пациенты 12-25 лет, ед. Ни Пациенты 30-50 лет, ед. Ни

Апикальная часть корня 1228 ±2,71 1428,6 ± 0,89

Дентин коронковой части зуба 1699,9 + 2,16 1815,5 + 0,85

Область эмали 2113,9 ±4,02 2190,6 + 0,58

Р <0,05 <0,05

Максимальное отличие показателей уровня минерализации твердых тканей зуба у подростков, лиц молодого возраста и взрослых пациентов выявлено в апикальной части корня, что, по-видимому, обусловлено тем, что в данной области созревание происходит гораздо позднее, чем в остальных участках коронки и корня зуба.

Были определены пороговые величины диаметра апикального отверстия 0,61 ± 0,004 мм и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня 1428,6 ± 0,89 ед. Ни, характерные для здоровых постоянных зубов у взрослых пациентов.

Установлена сильная обратная корреляционная связь между величиной диаметра апикального отверстия и возрастом пациента. Коэффициент корреляции г составил -0,77.

Представляет интерес зависимость денситометрической плотности от возраста пациентов до и после лечения. У пациентов до лечения с возрастом величина денситометрической плотности в целом возрастала с приростом 7,4 ед. Ни/год. У пациентов после лечения эта тенденция сохранилась. Но величина прироста уменьшилась до 3,1 ед. Ни/год, т. е. в 2 с лишним раза через год после лечения, и до 1,9 ед. Ни/год, т. е. почти в 4 раза через 2 года после лечения. Об этом же свидетельствует уменьшение дисперсии денситометрической плотности у пациентов до лечения, через 1 год и через 2 года после лечения и соответственно стандартного отклонения с 103,13 ед. Ни у пациентов до лечения до 48,19 ед. Ниу пациентов через 2 года после лечения. «Выравнивание» показателей денситометрической плотности у пациентов различных возрастных групп связано главным образом с увеличением ее у подростков в результате адекватно спланированного и выполненного эндо-донтического лечения.

Следовательно, эндодонтическое лечение оказывает воздействие на структуру и физико-механические свойства твердых тканей зуба больше в период их формирования, нежели в стадии, когда структура и свойства тканей уже сформированы.

Результаты клинико-рентгенологической оценки эффективности различных технологий эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста

В ходе клинического обследования в ближайшие сроки после эндодонтического лечения наибольший процент отклонений по изучаемым параметрам (наличие жалоб, результаты перкуссии и пальпации, определения подвижности зубов, измерения глубины зубодесневой борозды при зондировании по всей окружности зубов, качество коронковой реставрации) был выявлен в группе подростков и лиц молодого возраста при применении метода ЛКХГ в 4 случаях (п = 24; 16,67%). Наименьшее количество отклонений по данным параметрам выявлено в группе пациентов в возрасте 30-50 лет при комбинированном применении разработанного алгоритма лечения в 5 наблюдениях (п = 64; 7,81%) (табл. 9).

При оценке результатов лечения через 2 года самый низкий процент успеха был выявлен в группе пациентов 12-25 лет в 14 случаях (п = 24; 59,5%), где использовали традиционные методики обработки корневых каналов, а для обтурации применяли метод ЛКХГ.

Эффективность применения метода ЛКХГ в группе подростков и лиц молодого возраста была на 23,8% ниже, чем в группе взрослых пациентов, у которых лечение было успешным в 20 наблюдениях (п = 24; 83,3%).

Относительное изменение денситометрической плотности в апикальной части корня было наименее выражено у пациентов, которым во время лечения применяли метод ЛКХГ и ВКТГ (10,9 и 10,0%), незначительно выше были показатели в группе, где использовали метод обтурации ТГНН (11,0%).

Наибольшее изменение данного показателя было выявлено у подростков и лиц молодого возраста, прошедших лечение с применением препарата на основе МТА и комбинированного алгоритма (12,0 и 17,0% соответственно). При этом относительное изменение денситометрической плотности в апикальной части корня у взрослых было почти одинаковым и гораздо мень-

шим, чем у подростков и лиц молодого возраста (порядка 2,0%, независимо от метода).

Отметим, что относительное изменение денситометрической плотности хорошо коррелирует с изменением периапикального индекса в зависимости от возраста пациентов (индекс корреляции денситометрической плотности -периапикального индекса составил 0,92 по подросткам и лицам молодого возраста и 0,86 по взрослым).

Применение для заполнения корневых каналов метода ВКТГ у пациентов 12-25 лет было успешным у 19 больных (п = 25; 76%).

При использовании данной технологии у пациентов 30-50 лет, успех был достигнут в 21 случае (п = 24; 87,5%).

Таблица 9

Изучение эффективности применения различных методов эндодонтического лечения у пациентов разного возраста

Применяемый Возрастная группа, 12-25 лет Возрастная группа, 30-50 лет Отличия в эффективности

метод эндодонтического лечения Всего пациентов % успеха % неудач Всего пациентов % успеха % неудач % успеха % неудач

ЛКХГ 24 59,5 41,67 24 83,33 16,67 -23,8* 23,8

ВКТГ 25 76 24 24 87,50 12,50 -11,5* 11,5

ТГНН 24 62,50 37,50 24 95,83 4,17 -33,3* 33,3

МТА 38 89,47 10,53 34 91,18 8,82 -1,71* 1,71

Комб. алгоритм 69 95,65 4,35 64 96,88 3,13 -1,23* 1,23

различия в группах статистически значимы при р < 0,05

Самым высокорезультативным лечением пациентов 30-50 лет с применением сочетанной хемомеханической обработки корневых каналов и обту-

рации методом ВКТГ было первичное эндодонтическое лечение пульпита с небольшим снижением через 2 года до 87,5%.

У пациентов 12-25 лет использование аналогичных технологий при первичном эндодонтическом лечении различных форм пульпита успешным было в 92,3% и через 2 года - в 84,6% случаев.

Самая низкая результативность (50,0%) использования данных технологий у пациентов 12-25 лет выявлена при повторном эндодонтическом лечении различных форм хронического апикального периодонтита. Успешность напрямую зависела от сроков, когда выполнялось первичное эндодонтическое лечение. В возрастной группе 30-50 лет при аналогичном эндодонтическом вмешательстве процент успешности составлял 88,9%, с незначительным снижением через 2 года - до 77,8%.

Применение сочетанной хемомеханической обработки корневых каналов и обтурации методом ВКТГ при первичном эндодонтическом лечении различных форм хронического апикального периодонтита у пациентов в возрасте 30-50 лет было более успешным (85,7%) и более стабильным результат, чем у пациентов 12-25 лет, у которых процент успеха составлял 83,3% через 1 год и снижался до 66,7% через 2 года.

В группе пациентов 12-25 лет при использовании данных методов процент успешного эндодонтического лечения составил 76,0%, что на 11,5% ниже, чем в группе пациентов 30-50 лет, в которой он зафиксирован на уровне 87,5% (р < 0,05).

При применении метода ТГНН для обтурации корневых каналов в группе пациентов 12-25 лет лечение было успешным у 15 больных (п = 24; 62,5%).

Наиболее высокая результативность сочетанной хемомеханической обработки корневых каналов и обтурации методом ТГНН у пациентов 30-50 лет выявлена при проведении первичного эндодонтического лечения пульпита. Через 2 года отмечали незначительное снижение успешности до 91,7%,

что меньше, чем при использовании в данной возрастной группе метода ВКТГ, где оно достигло 87,5%.

У пациентов 12-25 лет применение аналогичных технологий при первичном эндодонтическом лечении различных форм пульпита было менее успешным (91,7%) с последующим снижением успешности через 2 года до 83,3%. Результат практически идентичен таковому при использовании метода ВКТГ в данной возрастной группе, где он составил через 1 год - 92,3%, через 2 года - 84,3%.

Самая низкая результативность сочетанной хемомеханической обработки корневых каналов и обтурации методом ТГНН выявлена при повторном эндодонтическом лечении различных форм хронического апикального периодонтита у пациентов 12-25 лет (33,3%) по сравнению с результатами применения в данной возрастной группе методов ВКТГ и ЛКХГ, где она составила 50,0 и 42,85% соответственно. Успешность также напрямую зависела от сроков выполнения первичного эндодонтического лечения. В возрастной группе 30-50 лет при аналогичном эндодонтическом вмешательстве процент успешности составлял 88,9% и оставался неизменным через 2 года.

При применении метода ВКТГ и обтурации ТГНН, так же как и в группе, где использовали метод ЛКХГ, через 2 года отмечали снижение процента успешности эндодонтического лечения. Особенно данная тенденция выражена у пациентов 12-25 лет в случаях проведения первичного эндодонтического лечения витальных зубов с 92,3 до 84,6% с использованием метода ВКТГ и снижением с 91,7% до 83,3% при обтурации корневых каналов методом ТГНН.

Применение данной технологии в группе пациентов 30-50 лет было более успешным у 23 больных (п = 24; 95,83%) по сравнению с группой пациентов 12-25 лет, где успеха достигли в 15 случаях (п = 24; 62,5%) (р < 0,05).

Самый стабильный результат и высокий процент успешности у пациентов 12-25 лет достигнут при заполнении верхушечной трети корневых ка-

налов препаратом Pro Root на основе МТА с последующим инъекционным заполнением корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей у 34 больных (п = 38; 89,5%). Отмечали сохранение тенденции к более высокой успешности проведения первичного эндодонтического лечения зубов с различными формами пульпита (95,0%) и незначительным снижением через 2 года до 90,0%. Выявили значительное повышение эффективности эндодонтического лечения инфицированных корневых каналов и при повторном эн-додонтическом лечении (88,9%). Однако необходимо отметить возникновение технических трудностей использования данной технологии в зубах с большим углом и малым радиусом кривизны в апикальной и средней трети корневого канала.

Наиболее успешным применение данного метода было в группе пациентов 30-50 лет - в 31 случае (п = 34; 91,2%), что на 1,7% выше, чем у пациентов 12-25 лет. Несмотря на полученные небольшие отличия в эффективности данной технологии в группе подростков, лиц молодого возраста и взрослых пациентов, можно сделать вывод об их статистической недостоверности (р > 0,05).

Это свидетельствует о том, что разработанный способ лечения значительно повышает эффективность эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков, приближая ее к таковой у взрослых.

Наиболее высокий процент успешности выявлен в группах пациентов, где проводили предварительное изучение особенностей эндодонта зубов и окружающих тканей на основании данных дентальной объемной томографии, с последующим индивидуальным комбинированным применением эн-додонтических технологий по разработанному алгоритму, с учетом анатомических особенностей и уровня минерализации твердых тканей зубов. В группе пациентов 12-25 лет успех достигнут у 66 пациентов (п = 69; 95,6%), в группе пациентов 30-50 лет — у 62 больных (п = 64; 96,9%), с наиболее стабильным результатом в отдаленные сроки. Отмечали сохранение тенденции к снижению успешности первичного эндодонтического лечения пульпита зу-

бов в отдаленные сроки, особенно у пациентов 12-25 лет, в данном случае снижение было небольшим - с 97 до 94,4% через 2 года. Значительно вырос процент успешности (до 91,7%) проведения первичного эндодонтического лечения инфицированных каналов и выполнения повторного эндодонтического лечения - до 90,5%.

Эффективность эндодонтического лечения у подростков, лиц молодого возраста и взрослых пациентов при этом практически не отличалась и составляла 95,6 и 96,9% соответственно (р < 0,05) (рис. 7). %

100 -80 -60 -40 -20 -0 --20 --40 -

Рис. 7. Сравнительная оценка эффективности применения различных методов эндодонти-ческой техники у подростков, лиц молодого возраста и взрослых ('степень достоверности отличий между методами при р < 0,05)

Таким образом, комбинированное применение технологий эндодонти-ческой техники и разработанного метода лечения с учетом анатомических особенностей эндодонта значительно повышает эффективность эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, сравнивая ее с таковой у взрослых.

Организация оказания специализированной эндодонтической помощи пациентам детского возраста

Анализ причин обращаемости пациентов в отделение детской терапевтической стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ выявил, что из 100,0% (п = 36922) обращений в 18,37% случаев проводили первичное эндодонтическое лечение пульпита постоянных зубов, в 9,03% случаев - первичное эндодонтическое лечение периодонтита, в 1,54% - повторное эндодонтическое лечение, в 4,55% - выполняли эндодонтическое лечение зубов вследствие травмы.

Таким образом, в 33,49% случаев пациенты нуждались в эндодонтиче-ском лечении постоянных зубов. Такой высокий процент нуждаемости в эн-додонтическом лечении, а также сложности, возникающие в его проведении, свидетельствуют о необходимости выделения специализированного эндо-донтического кабинета в терапевтическом отделении либо отделения при крупных детских стоматологических поликлиниках и клинических базах кафедр стоматологических факультетов.

Организация эндодонтического лечения детей должна предусматривать первичное клиническое обследование пациентов врачом-стоматологом смотрового кабинета, который при выявлении показаний к эндодонтическому лечению направляет пациента в специализированный эндодонтический кабинет.

В специализированном эндодонтическом кабинете, оснащенном стоматологическим микроскопом, прием может проводиться в 6 рук - с 2 медицинскими сестрами (ассистентами), либо в 4 руки - с 1 медицинской сестрой (ассистентом). С этой целью желательно иметь в наличии смотровой тубус для первого ассистента либо бесперебойную трансляцию хода лечения на монитор, находящийся в прямом поле зрения ассистента.

Предложена схема эргономического распределения пространства при проведении лечения в специализированном эндодонтическом ка-

Рис. 8. Схема эргономического распределения пространства при проведении эндо-донтического лечения зубов верхней челюсти (работа в 6 рук)

Рис. 9. Схема эргономического распределения пространства при проведении эндодон-тического лечения зубов нижней челюсти (работа в 6 рук)

бинете, в которой рабочее пространство условно разделяется на часовые сегменты и цветовые рабочие зоны. Зеленая зона в центре - зона активных действий; желтая зона на периферии - вспомогательная, в ней располагается оборудование (мобильный многоуровневый эндомодуль, стоматологический микроскоп, рентгенологическое оборудование) на расстоянии вытянутой руки; красная зона на периферии, в ней располагается мебель для стоматологических инструментов и материалов, письменный стол для оформления медицинской документации.

Положение врача (Б) и медицинской сестры-ассистента (А) при работе на верхней или нижней челюсти изображено на рис. 8-11.

Рис. 10. Схема эргономического распреде- Рис. 11. Схема эргономического распределе-

ления пространства при проведении эндо- ния пространства при проведении эндодон-

донтического лечения зубов верхней че- тического лечения зубов нижней челюсти

люсти (работа в 4 руки) (работа в 4 руки)

Было изучено влияние использования операционного микроскопа на эффективность различных этапов эндодонтического лечения, которое позволило:

- повысить процент выявления основных и дополнительных корневых каналов до 72,4% у подростков при первичном эндодонтическом лечении, до 53,8% - при повторном эндодонтическом лечении;

- улучшить визуализацию отломков инструментов в корневом канале на 8,3%;

- проводить контроль качества закрытия широкого апикального отверстия материалом на основе МТА- 20,57% случаев.

Таким образом, оказание эндодонтической помощи в условиях специализированного кабинета или отделения, оснащенного стоматологическим микроскопом, значительно повышает его эффективность, снижая процент возможных осложнений и вероятность повторного эндодонтического лечения.

Выводы

1. Высокая частота (85,14%) отклонений от стандартов эндодонтиче-ского лечения зубов у подростков и лиц молодого возраста на всех его этапах, с преобладанием отклонений (56,04%) на этапах обработки корневых каналов связана с недооценкой анатомических и морфологических особенностей строения зубов у данной возрастной категории пациентов, особенно в апикальной части корня.

2. По данным металлографического исследования дентина постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста его микроструктура близка к микроструктуре здорового дентина постоянных зубов у взрослых и не зависит от области зуба (корень, пришеечная область или коронковая). Дентин-ные канальцы располагаются перпендикулярно поверхности образца независимо от положения в зубе. Диаметр канальцев и расстояние между соседними канальцами 3-5 и 10 мкм, соответственно.

3. По данным рентгеноструктурного анализа и электронно-микроскопического исследования микроструктуры дентина постоянных зубов выявлено, что степень аморфности корневого дентина больше, чем ко-ронкового. Степень аморфности корневого дентина постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста более выражена, чем у взрослых. В процессе развития (старения) дентина постоянных зубов происходит увеличение размеров кристаллов апатита от 20 до 50 нм.

4. Цифровая микрофокусная рентгенография с многократным прямым увеличением изображения является более высокоинформативным методом рентгенодиагностики по сравнению с радиовизиографией, позволившим подтвердить наличие ряда анатомических особенностей в постоянных зубах у подростков и лиц молодого возраста. Ее применение в эндодонтии при планировании и проведении лечения многокорневых зубов за счет эффекта псевдообъема позволяет уменьшить количество необходимых исследований, упростить процедуру позиционирования во время исследования, а также интерпретацию результатов.

5. Зубы подростков и лиц молодого возраста в течение 5-6 лет после завершения формирования корня имеют выраженные анатомические и структурные особенности: диаметр апикального отверстия - 0,71 ± 0,004 мм, ширина периодонтальной щели - от 1,01 + 0,004 мм, денситометрическая плотность твердых тканей в апикальной части корня - 1228 + 2,71 ед. Н1), что отличается от аналогичных показателей у взрослых, где они составляют 0,61 ± 0,004 мм (р < 0,05); 0,71 + 0,003 мм (р < 0,05); 1428,6 ± 0,89 ед. Ни (р < 0,05) соответственно.

6. Исследования денситометрической плотности в апикальной части корня и диаметра апикального отверстия высокоинформативны, а величина относительного изменения денситометрической плотности и исходного размера диаметра апикального отверстия может служить прогностическим показателем эффективности лечения наравне с величиной периапикального индекса. Выявлена прямая сильная корреляционная связь между уровнем денситометрической плотности и периапикальным индексом (г = 0,92) по подросткам и лицам молодого возраста и (г = 0,86) по взрослым; а также сильная обратная корреляционная связь между величиной диаметра апикального отверстия и возрастом (г = -0,77).

7. Сравнительный анализ возможностей лучевых методов исследования в разных группах пациентов показал, что точность (Ас), чувствительность (8п), специфичность (5р) составили: при ортопантомографии - 60,2; 58,4; 63,2%; дентальной объемной томографии - 99,3; 99,4; 91,2%; внутриротовой компьютерной рентгенографии в прямой проекции - 71,2; 76,3; 59,2%; внутриротовой компьютерной рентгенографии в ангулированной проекции: 85,0; 87,2; 75,1% соответственно (р < 0,05). Таким образом, диагностическая эффективность дентальной объемной томографии на этапе диагностики и планирования эндодонтического лечения, а также в контроле результатов в отдаленные сроки значительно превосходит показатели информативности ор-

топантомографии и внутриротовой компьютерной рентгенографии и может быть рекомендована к широкому клиническому применению.

8. Применение метода латеральной конденсации холодной гуттаперчи у подростков и лиц молодого возраста приводит к самому низкому проценту успешности лечения - 59,5% по сравнению с взрослыми - 83,3%. Использование методов вертикальной конденсации термопластифицированной гуттаперчи и гуттаперчи на носителе при эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста обеспечивает более высокий процент успешности, составляющий 76,0 и 62,5% соответственно, что на 11,5 и на 33,3% ниже, чем у взрослых, у которых процент успешности лечения составил 87,5 и 95,8% соответственно при (р < 0,05).

9. Проведение эндодонтического лечения с временным заполнением корневых каналов препаратами на основе гидроксида кальция с последующим закрытием верхушечного отверстия препаратами на основе МТА повышает процент успешности до 89,5% у подростков и лиц молодого возраста, до 91,2% -у взрослых, снижая отличия в эффективности лечения до 1,7% при (р > 0,05). Комбинированное применение традиционных эндодонтических технологий и разработанного нами метода лечения с учетом анатомических особенностей эндодонта значительно повышает эффективность эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста до 95,6%, приравнивая ее к таковой у взрослых - 96,9%.

10. Эндодонтическое лечение пациентов детского возраста, проводимое в условиях специализированного эндодонтического кабинета, с необходимым материально-техническим обеспечением значительно повышает его эффективность; использование операционного микроскопа на этапах эндодонтического лечения позволяет повысить процент выявления основных и дополнительных корневых каналов у подростков до 72,4% при первичном эндодонтическом лечении и до 53,8% - при повторном эндодонтическом лечении.

Практические рекомендации

1. При эидодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста необходимо учитывать имеющиеся анатомические особенности эндодонта и более низкий уровень минерализации твердых тканей зуба, особенно в апикальной части корня, характерные для данной возрастной категории пациентов.

2. Всем пациентам подросткового и молодого возраста на этапе диагностики и планирования эндодонтического лечения следует рекомендовать выполнение дентальной объемной томографии с обработкой полученных данных и измерением денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня, диаметра апикального отверстия.

У пациентов с диаметром апикального отверстия менее 0,61 ± 0,004 мм, а денситометрической плотностью твердых тканей зуба в апикальной части корня выше 1428,6 ± 0,89 ед. Ни эндодонтическое лечение следует проводить по общепринятым стандартам эндодонтического лечения, с применением технологий эндодонтической техники в зависимости от кривизны корневых каналов.

3. При выявлении показателей диаметра апикального отверстия более 0,61 ± 0,004 мм и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня ниже 1428,6 ± 0,89 ед. Ни рекомендуем придерживаться следующей тактики: минимально инвазивное препарирование корневых каналов с использованием пассивных эндодонтических инструментов малой конусности (04-06); формирование корневого канала в технике «апикального упора»; для антисептической обработки корневых каналов применять 0,5%-ный раствор гипохлорита натрия; выполнить временное заполнение корневых каналов препаратом на основе гидроксида кальция на 1 месяц; закрытие широкого апикального отверстия препаратами на основе минерального триоксиагрегата с последующим заполнением корневых каналов термо-пластифицированной гуттаперчей.

4. Необходимо производить рентгенологический контроль на этапе обработки и обтурации корневого канала. В качестве методов выбора рекомендуем радиовизиографию либо цифровую микрофокусную рентгенографию.

5. Выполнять диспансерное наблюдение за пациентами подросткового и молодого возраста, которым было проведено эндодонтическое лечение постоянных зубов в течение 2 лет. В качестве метода контроля следует отдавать предпочтение дентальной объемной томографии, особенно при проведении эндодонтического лечения верхних моляров. При проведении эндодонтиче-ского лечения нижних моляров и премоляров возможно в отдаленные сроки в качестве метода контроля использовать ортопантомографию.

6. В целях повышения эффективности эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста рекомендуем применение современных эндодонтических технологий и проведение лечения в условиях специализированного эндодонтического кабинета с соответствующим оснащением.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Павлова Н.В., Алпатова В.Г. Применение препарата «Каласепт» в комплексном лечении хронического деструктивного верхушечного периодонтита // Актуальные вопросы стоматологии. - Сборник научных трудов СГМА. -Смоленск, 2004. - С. 34-36.

2. Павлова Н.В., Кисельникова Л.П., Алпатова В.Г. Клинико-рентгенологическая характеристика хронических деструктивных форм периодонтита // Материалы IV Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Рязанского государственного медицинского университета. - Рязань, 2004. - С. 72-75.

3. Павлова Н.В., Алпатова В.Г. Операционный микроскоп-залог успешного эндодонтического лечения корневых каналов // Институт стоматологии. — 2005. №3,-С. 126-128.

4. Павлова Н.В., Алпатова В.Г. Сравнительная оценка эффективности различных нетвердеющих паст для временного заполнения корневых каналов

при лечении деструктивных форм верхушечного периодонтита // Материалы XI Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб, 2006. - С. 62-63.

5. Алпатова В.Г, Кисельникова Л.П. Изменение содержания секреторного иммуноглобулина А при различных формах верхушечного периодонтита // Актуальные проблемы стоматологии: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 105-летию со дня рождения профессора Е.Е. Платонова. - М, 2006. - С. 108.

6. Алпатова В.Г. Особенности эндодонтического лечения хронических форм периодонтита в зубах с незавершенным апексогенезом // Труды XXIX конференции молодых ученых МГМСУ. - М„ 2007. - С. 12-13.

7. Алпатова В.Г, Кисельникова Л.П. Клинико-анатомическое обоснование особенностей эндодонтического лечения постоянных зубов у детей // Актуальные вопросы стоматологии детского возраста и профилактики стоматологических заболеваний: Материалы III Научно-практической конференции с международным участием. - СПб, 2007. - С. 13.

8. Алпатова В.Г, Кисельникова Л.П. Пути совершенствования эндодонтического лечения осложненных форм кариеса // Новые технологии в стоматологии: Материалы XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб, 2008. - С. 22.

9. Алпатова В.Г. Особенности анатомии и тактики лечения осложнений кариеса постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Материалы

XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. - М, 2008. -С. 30-31.

10. Чибисова М.А, Алпатова В.Г. Инновационные рентгенологические технологии в диагностике заболеваний детского возраста // Материалы XIX и

XX Всероссийских научно-практических конференций. - М, 2008. - С. 6365.

11. Алпатова В.Г. Ошибки и осложнения, возникающие при применении традиционных технологий эндодонтического лечения зубов у подростков и лиц

молодого возраста, а также способы их предупреждения // Инновации в стоматологии: Украинский научно-методический молодежный журнал. - Киев, 2008. - специальный выпуск. - С. 8-9.

12. Alpatova V.G., Kiselnikova L.P. Study of dental anatomic peculiaritiesin juvenile es and young ad ults based on computer tomography data // Programme and Abstracts Congress of the European Academy Paediatric Dentistry. (Изучение анатомических особенностей молодых постоянных зубов с использованием данных компьютерной томографии // Сборник научных трудов Конгресса Европейской детской стоматологической академии). - Дубровник, 2008. - С. 135— 136.

13. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П., Ерофеева В.Ю. Анализ ошибок и осложнений, возникающих при применении традиционных технологий эндодон-тического лечения зубов у подростков и лиц молодого возраста, а также способы их предупреждения // Cathedra-стоматологическое образование. -2008. - Т. 7. - № 2. - С. 58-59.

14. Алпатова В.Г. Ошибки и осложнения, возникающие при применении традиционных технологий эндодонтического лечения зубов у лиц молодого возраста // Труды XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М„ 2008. - С. 28-29.

15. Алпатова В.Г. Изучение анатомических особенностей зубов у лиц молодого возраста на основании данных компьютерной томографии // Труды XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. - М., 2008. -С. 29-30.

16. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П. Диагностика в эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Материалы X ежегодного форума «Стоматология 2008» и научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии». - М., 2008. - С. 55-56.

17. Алпатова В.Г. Планирование эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста на основании данных компьютерной томографии // Материалы Международного конгресса студентов и молодых

ученых «Актуальные проблемы современной медицины». - Украинский научно-медицинский молодежный журнал. - Киев, 2008. - № 3 - С. 221-222.

18. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П. Сравнительная оценка эффективности различных методов рентгеновских исследований в комплексе эндодонтиче-ских мероприятий // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». - М., 2008. - С. 11-13.

19. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П. Оценка информативности радиовизио-графии в диагностике и планировании эндодонтического лечения у подростков и лиц молодого возраста // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Лучевая диагностика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». - М., 2008. - С. 9-11.

20. Васильев А.Ю., Потрахов H.H., Серова Н.С., Грязнов А.Ю., Буланова И.М., Потрахов E.H., Алпатова В.Г. Эффект «псевдообъемного» изображения в микрофокусной рентгенографии // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2008. - № 4-6. - С. 46^9.

21. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П. Проблема осуществления качественного эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Обезболивание в стоматологии». — М., 2009. - С. 137-138.

22. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П., Васильев А.Ю., Серова Н.С. Анализ результатов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Российская стоматология. - 2009. - № 1. — С. 30-35.

23. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П. Изучение рентгенологических особенностей строения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Сборник научных работ Невского радиологического форума. - СПб., 2009. -С. 40-41.

24. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П. Алгоритм проведения эндодонтического лечения у подростков и лиц молодого возраста И Материалы V научно-

практической конференции с международным участием «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний». - М.; СПб. 2009. - С. 7-9.

25. Алпатова В.Г. Особенности планирования и проведения эндодонтическо-го лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Сборник докладов «День науки молодежи МГМСУ - 2009». - М., 2009. - С. 10-14.

26. Kiselnikova L., Alpatova V. Estimating the extent of mineralizazion in hard tissues of young permanent teeth // Journal compilation 2009 BSPD, IAPD and Blackwell Publishing Ltd, International Journal of Paediatric Dentistry 19 (Оценка уровня минерализации твердых тканей молодых постоянных зубов // Международный журнал педиатрической стоматологии). (Suppl. 1) : 66 - 170. — Р. 01-6.-С. 6-7.

27. Алпатова В.Г. Анализ результатов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Институт стоматологии. -2009,-№2.-С. 26, 27.

28. Кисельникова Л.П., Васильева Н.Ю., Алпатова В.Г. Тактика эндодонтического лечения периодонтита постоянных зубов с несформированными корнями // Российская стоматология. - 2009. Т. 2. - № 4 — С. 24—30.

29. Алпатова В.Г. Определение уровня минерализации твердых тканей зуба на основании данных компьютерной томографии // Сборник трудов VII Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «ЗО-технологии» - новое развитие стоматологии. 3D — «Думать. Действовать. Достигать». -М., 2010. — С. 16-17.

30. Алпатова В.Г. Анализ осложнений, возникающих на этапе обтурации корневых каналов постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, методы их профилактики // Материалы XXII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века». — М., 2009. — С. 319— 321.

31. Кисельникова Л.П., Алпатова В.Г. Определение уровня минерализации твердых тканей зуба на основании данных компьютерной томографии// Материалы XXII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века». - М„ 2009. - С. 328-330.

32. Алпатова В.Г., Васильев А.Ю., Кисельникова Л.П., Потрахов H.H., Грязнов А.Ю., Селягина A.C., Петровская В.В. Сравнительная оценка информативности цифровой микрофокусной рентгенографии с многократным увеличением изображения и радиовизиографии в эксперименте // Институт стоматологии. -2010.-№ 1 (46). -С. 80-81.

33. Васильев А.Ю., Петровская В.В., Алпатова В.Г., Потрахов H.H., Грязнов А.Ю. Особенности изображения, полученного из микрофокусного источника (экспериментальное исследование) // Сибирский медицинский журнал. Научно-практическое издание. - Новосибирск, 2010. - Выпуск 2. - Т. 25. - С. 7— 10.

34. Алпатова В.Г. Совершенствование методов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Сибирский медицинский журнал. Научно-практическое издание. — Новосибирск, 2010. - Выпуск 2.-Т. 25.-С. 56-59.

35. Алпатова В.Г., Кисельникова Л.П., Васильев А.Ю. Алгоритм рентгенологического исследования при эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Материалы научно-практической конференции «Лучевая диагностика и челюстно-лицевая хирургия. Новые горизонты взаимодействия». // Сибирский медицинский журнал. Научно-практическое издание. — Новосибирск, 2010. - Выпуск 2. - Т. 25. — С. 68-69.

36. Alpatova V.G., Vasiliev A.U. Analisys of digital microfocus radiorgaohy with multiple image magnification & digital radiology // Book of Abstracts 10th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry. (Анализ информативности цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения // Сборник научных трудов Конгресса Европейской детской стоматологической академии). - Harrogate. - 2010. - Р. 51, 52.

37. Алпатова В.Г, Кисельникова Л.П, Васильев А.Ю. Патент на изобретение № 2421136 по заявке № 2009116139/14(022114) на «Способ определения зрелости твердых тканей зуба». Бюллетень изобретения. Полезные модели. № 17 от 20.06.11.

38. Алпатова В.Г. Роль конусно-лучевой томографии в выборе тактики эндо-донтического лечения подростков и лиц молодого возраста // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2011.- № 2 — С. 7—11.

39. Алпатова В.Г. Изучение информативности различных методов лучевой диагностики, применяемых в эндодонтии (результаты экспериментального исследования) // Материалы XXV и XXVI научно-практической конференции.-М„ 2011.-С. 199-200.

40. Алпатова В.Г. Изучение анатомических особенностей постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста на основании данных дентальной объемной компьютерной томографии // Материалы XXV и XXVI научно-практической конференции. — М, 2011. — С. 201-203.

41. Алпатова В.Г, А.Ю. Васильев, Л.П. Кисельникова, П.Е. Панфилов, Н.В. Селезнева, O.A. Антонова Экспериментальное и рентгенологическое изучение особенностей строения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Институт стоматологии. - 2011. - № 3 (52). — С. 83-85.

42. Васильев А.Ю, Петровская В.В, Перова Н.Г, Серова Н.С, Алпатова В.Г, Потрахов H.H., Грязнов А.Ю, Потрахов E.H., Селягина A.C. Малодозо-вая микрофокусная рентгенография в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии // Радиология-Практика. - 2011. - № 6. - С. 26-33.

43. Алпатова В.Г. Методы рентгенодиагностики при эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Медицинский совет. -2012. -№ 1.-С. 34-40.

44. Алпатова В.Г, Кисельникова Л.П. Клинико-рентгенологическая оценка эффективности различных технологий эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста // Эндодонтия today. — 2012,-№2. -С. 35^12.

Отпечатано в РИО МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1. Заказ № 247. Тираж 100 экз.

Внедрение в стоматологическую практику в последние годы нового диагностического, лечебного оборудования и инструментария для эндодонтической практики, совершенствование технологий обработки и обтурации корневых каналов позволяет сегодня рассчитывать на повышение клинической эффективности консервативных эндодонтических вмешательств (Митронин A.B., Максимовский Ю.М., Царев В.Н., 2004; Бир Р., Бауманн М., Киельбаса А., 2006; Маунс Р., Глассмен Г., 2008; Бучанан С., 2009).

Однако успех первичного эндодонтического лечения, особенно постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, остается на довольно низком уровне (Жохова Н.С., 2002; Гутман Д.Л., Думша Т.С., Ловдэл П.Э., 2008; Кучер В.А., 2012). Распространенность пульпита и периодонтита постоянных зубов у детей 12 лет, по данным ряда авторов, варьирует от 25 до 39,7%, а среднее число зубов с пульпитом и периодонтитом у одного обследованного - 0,69 (Хощевская И.А., 2004). У лиц в возрасте 18 лет эти показатели повышаются соответственно, до 45,5% и 1,12 (Боровский Е.В., 2003).

Наряду с высокой распространенностью у детей 6 — 15 лет пульпита и периодонтита (до 32,6%), сохраняется высокий процент осложнений после эндодонтического лечения — от 30 до 74,0% (Скрипкина Г.И., 2001). В возрастной группе 12-летних детей России уже удаленны зубы с хронической периапикальной патологией: компонент «У» составляет 0,04 в общем значении КПУ 2,51 (Янушевич О.О., Кузьмина Э.М., 2010). У 13,0% 12-летних детей удален 1-й постоянный моляр, у лиц в возрасте 17 лет данный показатель доходит до 64,9% (Ландинова В.Д., 2003).

Следовательно, проблема осуществления качественного эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, как проводимого первично, так и повторно, остается одной из наиболее сложных и актуальных в практической эндодонтии.

Возникновение ошибок и осложнений при эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, возможно, обусловлено применением традиционных эндодонтических технологий без учета анатомических и структурных особенностей эндодонта в этом возрасте (Сперанский B.C., Масумова В.В., Белугина Л.Б., 2004; Фридман III, Mop X., 2005; Vertucci F.J., 2005).

По данным Л.С. Персина, В.М. Елизаровой, C.B. Дьяковой (2003), корни постоянных зубов в детском возрасте в течение длительного периода находятся в стадии формирования, завершающейся через 4 года после прорезывания зуба.

Однако единичные зарубежные исследования свидетельствуют, что постоянные зубы у молодых людей в течение нескольких лет после завершения формирования корня имеют ряд анатомических особенностей (Welbury R., Duggal M.S., Hosey M.T., 2005). Доказано, что эмаль и дентин постоянных зубов в течение длительного времени после прорезывания зубов находятся в стадии активного созревания (Кисельникова Л.П., 1996; Шевченко М.А., 2012). Соответственно можно предположить, что аналогичные процессы происходят и в области твердых тканей корней постоянных зубов.

Рентгенологический метод в случае планирования, контроля качества проведения эндодонтического лечения является необходимым диагностическим средством, значение которого трудно переоценить (Предтеченский А.Г., 2001; Рабухина H.A., 2001; Лукиных Л.М., Успенская O.A., 2006). Отказ от обязательного рентгенологического обследования перед началом эндодонтического лечения либо применение технологий рентгеновских исследований, не позволяющих произвести качественную диагностику, также приводит к возникновению осложнений (Orstavik D., Brodin Р., Aas E., 1983; Duprez J.P., Bouvier D., Bittar E., 2004; Kratchman S.I., 2004).

Для эффективного комплексного использования современных технологий эндодонтического лечения необходима детальная оценка особенностей строения препарируемых каналов, что в значительной степени стало возможным благодаря дентальной объемной томографии (Батюков Н.М., Чибисова М.А., Курганова И.М., 2006).

Применение дентальной объемной томографии позволяет детально изучить анатомическую структуру зубов (количество корней, каналов, размер полости зуба), угол и радиус кривизны корневых каналов (Аржанцев

А.П., Ахмедова З.Р., Перфильев С.А„ 2008; Рогацкин Д.В., 20.10; Huumonen S., Kvist Т., Crondahl К., Molander А., 2006).

Однако практически отсутствуют данные в отношении эффективности применения различных методик рентгенологического исследования, а именно информация о диагностических возможностях дентальной объемной томографии в отображении анатомических особенностей корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста. Не прописан протокол рентгенологического обследования и выбора тактики эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста в зависимости от степени сформированности корня.

До настоящего времени не проводились исследования по изучению эффективности применения современных эндодонтических технологий (различных никель-титановых инструментов, новых методик обработки и пломбирования корневых каналов, операционного микроскопа) при эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста (Ng Y.L., Mann V., Rahbaran S., Lewsey J., Gulabivala K., 2007, 2008).

Несмотря на ряд исследований последних лет, направленных на рассмотрение некоторых аспектов организации стоматологической помощи детям (Шалобаева К.З., 1999; Кузнецова И.В., 2002; Хощевская И.А., 2004), работ, посвященных организации оказания эндодонтического приема пациентам данного возраста в условиях специализированного кабинета или отделения, не выполнялось.

Следовательно, необходима разработка принципов организации оказания специализированной эндодонтической помощи, а также схем планирования и проведения эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, учитывающих возрастные анатомические особенности эндодонта, что позволит повысить эффективность эндодонтического лечения зубов у пациентов данных возрастных групп.

Цель исследования

Совершенствование методов диагностики и эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц.молодого возраста.

Задачи исследования

1. Проанализировать частоту и причины возникновения отклонений от стандартов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, а также частоту и тяжесть связанных с этим осложнений по данным медицинской документации.

2. В эксперименте изучить особенности микроструктуры дентина постоянных зубов у лиц различного возраста на основании данных металлографического исследования, рентгеноструктурного анализа и электронной микроскопии.

3. Исследовать анатомические особенности постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста на основании цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения и дентальной радиовизиографии в эксперименте.

4. Провести в эксперименте сравнительный анализ информативности цифровой микрофокусной рентгенографии без увеличения, цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения и дентальной радиовизиографии при проведении эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.

5. Провести сравнительный анализ информативности ортопантомографии, дентальной объемной томографии, радиовизиографии на этапах планирования и проведения эндодонтического лечения, а также в отдаленные сроки.

6. Продемонстрировать информативность и необходимость применения дентальной объемной томографии в оценке сформированности и степени минерализации твердых тканей корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.

7. Разработать и обосновать метод определения степени минерализации твердых тканей корня зуба на основании данных денситометрической плотности по результатам дентальной объемной томографии.

8. Определить пороговые величины диаметра апикального отверстия и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня, характерные для постоянных зубов взрослых пациентов, по результатам дентальной объемной томографии.

9. Разработать метод эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста на основании результатов сравнительной клинико-рентгенологической оценки эффективности применения различных методик обработки, обтурации корневых каналов.

10. Сформулировать основные принципы организации оказания специализированной эндодонтической помощи пациентам детского возраста.

Научная новизна

Впервые изучены и обобщены отклонения от стандартов эндодонтического лечения и возникающие в этой связи осложнения при применении современных методов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным медицинской документации.

Впервые экспериментально выявлены отличия микроструктуры дентина постоянных зубов у лиц различного возраста на основании данных металлографического исследования, рентгеноструктурного анализа и электронной микроскопии. Впервые описаны электронно-микроскопические особенности структуры коронкового и корневого дентина, а также изменения, происходящие в них с увеличением возраста.

Впервые экспериментально исследованы анатомические особенности постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения и проанализирована информативность цифровой микрофокусной рентгенографии и дентальной радиовизиографии при проведении эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста в эксперименте.

Проведен анализ информативности ортопантомографии, дентальной объемной томографии и радиовизиографии на этапах планирования и выполнения эндодонтического лечения, контроля его качества.

Выполнен количественный анализ распределения различных видов рентгенологического исследования на этапах обследования, проведения эндодонтического лечения, а также в отдаленные сроки.

Доказана более высокая информативность дентальной объемной томографии в оценке сформированности корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста и необходимость ее применения в планировании и контроле результатов эндодонтического лечения.

Разработан метод определения степени минерализации твердых тканей корня зуба на основании данных денситометрической плотности по результатам дентальной объемной томографии.

На основании данных дентальной объемной томографии выявлены особенности строения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста: диаметр апикального отверстия, денситометрическая плотность твердых тканей в корневой части зуба, ширина периодонтальной щели. Обоснованы пороговые величины диаметра апикального отверстия и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня, характерные для взрослых пациентов.

Обоснован алгоритм планирования и выбора тактики эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста в зависимости от анатомо-морфологических особенностей и критериев завершенности апексогенеза.

Разработан метод эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста.

Доказана более высокая терапевтическая эффективность разработанного алгоритма планирования, выбора тактики и оптимизированного метода эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по сравнению с традиционными техниками обработки и обтурации корневых каналов, применяемыми у взрослых.

Практинеская значимость

Разработан алгоритм планирования и выбора тактики проведения эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, предусматривающий дифференцированное использование различных технологий эндодонтической техники с учетом состояния анатомических структур и уровня минерализации твердых тканей зубов.

Предложена методология применения методов лучевой диагностики с индивидуальной траекторией обследования пациентов подросткового и молодого возраста при эндодонтическом лечении.

На основании проведенного исследования уточнены диагностические возможности каждого из лучевых методов исследования на всех этапах эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, сформулированы показания к их применению.

Доказано преимущество дентальной объемной томографии для повышения эффективности планирования эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста, а также наблюдения в отдаленные сроки.

Для практической стоматологии предложен метод объективизации критериев сформированности корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным дентальной объемной томографии, предусматривающий определение диаметра апикального отверстия и уровня денситометрической плотности твердых тканей в апикальной части корня.

Для практического здравоохранения предложены схемы организации оказания специализированной помощи в условиях эндодонтического кабинета либо отделения пациентам детского возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Анализ результатов эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста по данным медицинской документации показал высокий процент отклонений от стандартов эндодонтического лечения и возникающих в связи с этим осложнений.

2. Экспериментально выявлено наличие отличий в микроструктуре дентина корня постоянных зубов у пациентов разных возрастных групп, а именно отличий в степени минерализации, наиболее выраженных в апикальной части корня, характеризующихся более низким уровнем минерализации дентина зубов у лиц молодого возраста. В процессе развития (старения) дентина постоянных зубов происходит зарождение и увеличение размеров кристаллов апатита в дентинной матрице. Степень аморфности дентина корня постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста больше, чем у взрослых.

3. В течение 5-6 лет после завершения формирования корней постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста сохраняются ряд анатомических и структурных особенностей (увеличенный диаметр апикального отверстия, расширенная периодонтальная щель, сниженный уровень минерализации твердых тканей в апикальной части корня) согласно данным цифровой микрофокусной рентгенографии, с прямым многократным увеличением изображения, полученным в эксперименте, и результатам изучения дентальных объемных томограмм в клинике.

4. Дентальная объемная томография является методом выбора в планировании эндодонтического лечения у подростков и лиц молодого возраста и должна выполняться всем пациентам для снижения риска осложнений, так как данный метод лучевого исследования продемонстрировал самую высокую точность, чувствительность и специфичность. Перспективным представляется внедрение в эндодонтическую практику цифровой микрофокусной рентгенографии с прямым многократным увеличением изображения.

5. Эндодонтическое лечение постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста с применением современных технологий необходимо проводить с учетом выявленных анатомических и структурных особенностей.

6. Оказание эндодонтической помощи детям в условиях специализированного кабинета позволяет повысить эффективность лечения и значительно снизить процент возможных осложнений.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы были доложены на XXIX конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007); III Научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург,

2007); Международной научно-практической конференции «Стоматология -вчера, сегодня, завтра», посвященной 40-летию кафедры стоматологии, терапевтической и детской стоматологии ХМАПО, памяти проф. В.А. Никитина (Харьков, 2007); XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2008); XIX Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 2008); III научно-практической конференции «Современные методы лучевой диагностики и качество стоматологической помощи» (Санкт-Петербург,

2008); IX Congress of the European Academy Paediatric Dentistry (Dubrovnik, 2008); Международном стоматологическом форуме в рамках работы секции «Лучевая диагностика в стоматологии» (Казань, 2008); Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» (Рязань, 2008); XXXI итоговой конференции молодых ученых МГМСУ, секции детской терапевтической стоматологии, посвященной проф. А.А. Колесову (Москва, 2009); V научно-практической конференции с международным участием «Стоматология детского возраста и профилактика стоматологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2009); в «Дни науки молодежи МГМСУ в 2009» (Москва, 2009); 22-nd Congress of the International Association of Paediatric Dentistry (Munich (Germany), 2009); на симпозиуме «Особенности эндодонтического лечения временных и постоянных зубов в детском возрасте» в рамках XXII Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Москва, 2009); Восьмом конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», V научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва,

2009); 10-th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry (Harrogate, 2010); II Общенациональном форуме «Здоровье детей - основа здоровья нации» в рамках XIV конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва,

2010); симпозиуме «Цифровые методы лучевой диагностики — стандарт качества обследования и лечения заболеваний XXI века. Параллели и горизонты диагностики и лечения» в рамках XXIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы в стоматологии» (Москва, 2010); Девятом Российском конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», VI Российской научно-практической конференции «Стоматологическое здоровье ребенка» (Москва, 2010); Международной научно-практической конференции «Современные подходы к эндодонтическому лечению у детей» (Львов, 2010); Dental Review «Образование, наука и практика в стоматологии» (Москва, 2011); симпозиуме «Лучевая диагностика в стоматологии» (Москва, 2011).

Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии МГМСУ, лучевой диагностики МГМСУ, стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ 3.07.2012 г. (протокол № 20).

Публикации

Результаты исследований, представленных в работе, изложены в 44 публикациях, из них 16 работ в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, в том числе получен патент на изобретение № 2421136 по заявке № 2009116139/14 (022114) «Способ определения зрелости твердых тканей зуба» от 20.06.2011 г.

Личное участие автора

Изучены и проанализированы результаты эндодонтического лечения 350 пациентов по данным медицинской документации.

Проведена инструментальная, медикаментозная обработка и обтурация корневых каналов 40 удаленных зубов с применением различных эндодонтических технологий для проведения последующих экспериментальных исследований.

Выполнено обследование, планирование и эндодонтическое лечение постоянных зубов 350 пациентов (180 подростков-и лиц молодого возраста и 170 взрослых), а также наблюдение в отдаленные сроки после лечения.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены и используются в учебном процессе на кафедрах детской терапевтической стоматологии МГМСУ, лучевой диагностики МГМСУ, терапевтической стоматологии Санкт-Петербургского института стоматологии, лучевой диагностики Алтайского государственного университета.

Результаты исследования применяются в клинической работе отделения детской терапевтической стоматологии Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, детской городской стоматологической поликлиники № 1 г. Москвы, детской городской стоматологической поликлиники г. Новосибирска, МАУЗ «Стоматологической поликлиники №12» г. Волгограда.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 306 машинописных страницах, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 369 наименований (из них 164 отечественных и 205 зарубежных авторов), а также включает 20 таблиц, 136 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Высокая частота (85,14%) отклонений от стандартов эндодонтического лечения зубов у подростков и лиц молодого возраста на всех его этапах, с преобладанием отклонений (56,04%) на этапах-обработки корневых каналов связана с недооценкой анатомических и морфологических особенностей строения зубов у данной возрастной категории пациентов, особенно в апикальной части корня.

2. По данным металлографического исследования дентина постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста его микроструктура близка к микроструктуре здорового дентина постоянных зубов у взрослых и не зависит от области зуба (корень, пришеечная область или коронковая). Дентинные канальцы располагаются перпендикулярно поверхности образца независимо от положения в зубе. Диаметр канальцев и расстояние между соседними канальцами 3-5 и 10 мкм, соответственно.

3. По данным рентгеноструктурного анализа и электронно-микроскопического исследования микроструктуры дентина постоянных зубов выявлено, что степень аморфности корневого дентина больше, чем коронкового. Степень аморфности корневого дентина постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста более выражена, чем у взрослых. В процессе развития (старения) дентина постоянных зубов происходит увеличение размеров кристаллов апатита от 20 до 50 нм.

4. Цифровая микрофокусная рентгенография с многократным прямым увеличением изображения является более высокоинформативным методом рентгенодиагностики по сравнению с радиовизиографией, позволившим подтвердить наличие ряда анатомических особенностей в постоянных зубах у подростков и лиц молодого возраста. Ее применение в эндодонтии при планировании и проведении лечения многокорневых зубов за счет эффекта псевдообъема позволяет уменьшить количество необходимых исследований, упростить процедуру позиционирования во время исследования, а также интерпретацию результатов.

5. Зубы подростков и лиц молодого возраста в течение 5-6 лет после завершения формирования корня имеют выраженные анатомические и структурные особенности: диаметр апикального отверстия - 0,71 ± 0,004 мм, ширина периодонтальной щели - от 1,0-1 ± 0,004--мм-, денситометрическая плотность твердых тканей в апикальной части корня - 1228 ± 2,71 ед. Ни, что отличается от аналогичных показателей у взрослых, где они составляют 0,61 ± 0,004 мм (р < 0,05); 0,71 ± 0,003 мм (р < 0,05); 1428,6 ± 0,89 ед. Ни (р < 0,05) соответственно.

6. Исследования денситометрической плотности в апикальной части корня и диаметра апикального отверстия высокоинформативны, а величина относительного изменения денситометрической плотности и исходного размера диаметра апикального отверстия может служить прогностическим показателем эффективности лечения наравне с величиной периапикального индекса. Выявлена прямая сильная корреляционная связь между уровнем денситометрической плотности и периапикальным индексом (г = 0,92) по подросткам и лицам молодого возраста и (г = 0,86) по взрослым; а также сильная обратная корреляционная связь между величиной диаметра апикального отверстия и возрастом (г = -0,77).

7. Сравнительный анализ возможностей лучевых методов исследования в разных группах пациентов показал, что точность (Ас), чувствительность (8п), специфичность (8р) составили: при ортопантомографии - 60,2; 58,4; 63,2%; дентальной объемной томографии - 99,3; 99,4; 91,2%; внутриротовой компьютерной рентгенографии в прямой проекции - 71,2; 76,3; 59,2%; внутриротовой компьютерной рентгенографии в ангулированной проекции: 85,0; 87,2; 75,1% соответственно (р < 0,05). Таким образом, диагностическая эффективность дентальной объемной томографии на этапе диагностики и планирования эндодонтического лечения, а также в контроле результатов в отдаленные сроки значительно превосходит показатели информативности ортопантомографии и внутриротовой компьютерной рентгенографии и может быть рекомендована к широкому клиническому применению.

8. Применение метода латеральной конденсации холодной гуттаперчи у подростков и лиц-молодого-возраста приводит к самому низкому проценту успешности лечения - 59,5% по сравнению с взрослыми - 83,3%. Использование методов вертикальной конденсации термопластифицирован-ной гуттаперчи и гуттаперчи на носителе при эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста обеспечивает более высокий процент успешности, составляющий 76,0 и 62,5% соответственно, что на 11,5 и на 33,3% ниже, чем у взрослых, у которых процент успешности лечения составил 87,5 и 95,8% соответственно при (р < 0,05).

9. Проведение эндодонтического лечения с временным заполнением корневых каналов препаратами на основе гидроксида кальция с последующим закрытием верхушечного отверстия препаратами на основе МТА повышает процент успешности до 89,5% у подростков и лиц молодого возраста, до 91,2% - у взрослых, снижая отличия в эффективности лечения до 1,7% при (р > 0,05). Комбинированное применение традиционных эндодонтических технологий и разработанного нами метода лечения с учетом анатомических особенностей эндодонта значительно повышает эффективность эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста до 95,6%, приравнивая ее к таковой у взрослых -96,9%.

10. Эндодонтическое лечение пациентов детского возраста, проводимое в условиях специализированного эндодонтического кабинета, с необходимым материально-техническим обеспечением значительно повышает его эффективность; использование операционного микроскопа на этапах эндодонтического лечения позволяет повысить процент выявления основных и дополнительных корневых каналов у подростков до 72,4% при первичном эндодонтическом лечении и до 53,8% - при повторном эндодонтическом лечении.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При эндодонтическом лечении постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста необходимо учитывать имеющиеся анатомические особенности- эндодонта и более низкий уровень минерализации твердых тканей зуба, особенно в апикальной части корня, характерные для данной возрастной категории пациентов.

2. Всем пациентам подросткового и молодого возраста на этапе диагностики и планирования эндодонтического лечения следует рекомендовать выполнение дентальной объемной томографии с обработкой полученных данных и измерением денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня, диаметра апикального отверстия.

У пациентов с диаметром апикального отверстия менее 0,61 ± 0,004 мм, а денситометрической плотностью твердых тканей зуба в апикальной части корня выше 1428,6 ± 0,89 ед. Ни эндодонтическое лечение следует проводить по общепринятым стандартам эндодонтического лечения, с применением технологий эндодонтической техники в зависимости от кривизны корневых каналов.

3. При выявлении показателей диаметра апикального отверстия более 0,61 ± 0,004 мм и денситометрической плотности твердых тканей зуба в апикальной части корня ниже 1428,6 ± 0,89 ед. НП рекомендуем придерживаться следующей тактики: минимально инвазивное препарирование корневых каналов с использованием пассивных эндодонтических инструментов малой конусности (04-06); формирование корневого канала в технике «апикального упора»; для антисептической обработки корневых каналов применять 0,5%-ный раствор гипохлорита натрия; выполнить временное заполнение корневых каналов препаратом на основе гидроксида кальция на 1 месяц; закрытие широкого апикального отверстия препаратами на основе минерального триоксиагрегата с последующим заполнением корневых каналов термопластифицированной гуттаперчей.

4. Необходимо производить рентгенологический контроль на этапе обработки и -обтурации корневого канала. В качестве методов выбора рекомендуем радиовизиографию либо цифровую микрофокусную рентгенографию.

5. Выполнять диспансерное наблюдение за пациентами подросткового и молодого возраста, которым было проведено эндодонтическое лечение постоянных зубов в течение 2 лет. В качестве метода контроля следует отдавать предпочтение дентальной объемной томографии, особенно при проведении эндодонтического лечения верхних моляров. При проведении эндодонтического лечения нижних моляров и премоляров возможно в отдаленные сроки в качестве метода контроля использовать ортопантомографию.

6. В целях повышения эффективности эндодонтического лечения постоянных зубов у подростков и лиц молодого возраста рекомендуем применение современных эндодонтических технологий и проведение лечения в условиях специализированного эндодонтического кабинета с соответствующим оснащением.