Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Ошибки и неблагоприятные исходы эндодонтического лечения осложнений кариеса и пути их устранения

На правах рукопис]

0050140 1"

Кучер Валерия Анатольевна

Ошибки и неблагоприятные исходы эндодонтического лечения осложнений кариеса и пути их устранения

14.01.14 - стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 : т

Нижний Новгород 2012

005014610

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Гаясва Светлана Иосифовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Иванов Сергей Юрьевич зав. кафедрой челюстяо-лицевой хирургии и имплантологии ФПКВ ГБОУ ВПО «НиисГМА» Минздравсоцразвития РФ (Нижегородская государственная медицинская академия, г. Нижний Новгород).

Доктор медицинских наук, профессор

Салеев Ринат Ахмедуллович Профессор кафедры ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «КГМУ» Минздравсоцразвития РФ (Казанский государственный медицинский университет г. Казань)

Ведущая организация: Ставропольская государственная медицинская академия, г. Ставрополь

Защита состоится 28 марта 2012 года в 11 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.03 при Нижегородской государственной медицинской академии (603000, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д.10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии (603063, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.ЗА)

Автореферат разослан «_» 2012 года.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы:

Уровень медицинской помощи населению должен обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, экономическую и медико-социальную эффективность программ развития здравоохранения и профилактики заболеваний, в том числе и стоматологических [Леонтьев В.К. с соавт., 2000; Пашинян Г.А. с соавт., 2001; Логинов

A.A. с соавт., 2001 ; Макашовский Ю.М. с соавт., 2002; Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В., 2007; Пашинян Г.А. с соавт., 2008; Леонтьев В.К., 2008].

Однако, несмотря на внедрение и применение в стоматологии современных технологий, качество эндодонтического лечения зубов до настоящего времени оставляет желать лучшего и требует дальнейшего совершенствования [Демина A.B., Лукиных Л.М., 2001 ; Кедров B.C. с соавт., 2008; Trope M., 2002 Шестаков В.Т., 2009; Алимский A.B., 2010; Кириллина М.Р., Бутова В.Г., 2010; Леус П.А., 2010; Олесов А.Е. с соавт., 2010; Хавкина ЕЛО. с соавт., 2010; Янушевич О.О., Григорьян Б.В., 2010].

Кроме того, проблема лечения периодонтита является одной из важных и не полностью решенных задач современной стоматологии. Это связано со значительной распространенностью осложнений кариеса, сложностью и трудоемкостью врачебных манипуляций, с большим процентом неудач и осложнений при лечении, а также отсутствием стабильности результатов, полученных при использовании известных методов лечения [Farge P. et al., 1998; Lima К. et al., 2001; Барер Г.М. с соавт., 2003; Максимовский Ю.М., Митронин A.B., 2004; Максимовский Ю.М. с соавт., 2006; Макаревич В.И., Винниченко A.B., Винниченко Ю.А., 2007; Клещенко A.B., Гринин В.М., 2009].

Анализ данных специальной литературы за последние 30 лет показывает, что число больных с одонтогенной инфекцией в нашей стране неуклонно нарастает, и в 2005 году составило уже 63 - 70% [М.А.Губин с соавт., 2000; А.Г.Шаргородский, 2002; Агапова

B.C., Арутюнова С.Д., ШулаковаВ.В.,2004; В.А.Козлов, 2006; Робустова Т.Г., 2007]. Этим объясняется постоянный поиск новых средств и методов эндодонтического

лечения осложнений кариеса [Гринин В.М., Предтеченский H.H., 2004; Вещева Ю.Г., 2005; Алейников A.C., Максимовский Ю.М., Гринин В.М., 2008; Гажва С И. с соавт., 2011; Шмидт Т.А.,2011].

Таким образом, совершенствование методов лечения больных с одонтогенными очагами инфекции и способов профилактики вызываемых ими воспалительных осложнений является одной из актуальных проблем терапевтической стоматологии [Таиров В.В., Мелехов C.B., 2011; Пожиток Е.С., 2011].

3

Из-за низкого уровня качества эндодонтического лечения зубов продолжает увеличиваться количество осложнений [Шаргородский А.Г., 1990; Ануфриева О.И. с соавт., 2001; Сунцов В.Г. с соавт., 2004; Садовский В.В. с соавт., 2007; Мацкиева О.В. с соавт.,2009].

Изучение частоты и особенностей возникновения ошибок и осложнений при проведении эндодонтического лечения постоянных зубов, подтверждает необходимость их обобщения и формулирования требований к планированию и проведению эндодонтического вмешательства, что позволит повысить эффективность эндодонтического лечения и снизить процент возможных осложнений [Максимовский Ю.М., Митронин A.B., 2004,Пыжьянова М.Н., Соловьева A.M., Алешина О.А.,2011, Гажва С.И. с соавт.,2011].

Многие из проблем, возникающих во время эндодонтического лечения, непосредственно связаны с недостаточным знанием практическими врачами анатомо-морфологических особенностей корневых каналов. Представления о наиболее распространенных типах строения корневых каналов являются принципиально важными в практической стоматологии и могут помочь врачу-стоматологу в решении всего комплекса проблем эндодонтического лечения [Vertucci F., 1984; Tronstad L., 2003; Gorni F., Gagliani M.M., 2004; Trope M., Debelian G., 2005; Дмитриева Л.А. с соавт., 2011].

Кроме того, в отечественной литературе недостаточно информации методического характера, определяющей тактику использования рентгенологического обследования, остающегося основным методом диагностики осложнений кариеса. Стандартные методики рентгенологического исследования не всегда дают достаточно информации об анатомо-топографических особенностях строения корневой системы зубов, необходимой для планирования тактики ведения пациентов, которым показано эндодонтическое лечение [Воробьев Ю. И.,2004, Рогацкин Д.В., 2008, Шмидт Т.А.,2011]. Не до конца сформулированы алгоритмы устранения врачебных ошибок на этапах эндодонтического лечения, не полностью изучены проблемы профилактики неблагоприятных исходов. В связи с этим, вопросы качества эндодонтического лечения и профилактики врачебных ошибок нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании методологических подходов к их решению.

Все вышеизложенное подтверждает необходимость дальнейшего изучения результатов эндодонтического лечения осложнений кариеса, поиска методов повышения его эффективности и предупреждения врачебных ошибок.

Цель исследования:

Повышение эффективности эндодонтического лечения осложнений кариеса и профилактика рисков возникновения врачебных ошибок и неблагоприятных исходов. Задачи исследования:

1. Определить качество эндодонтического лечения осложнений кариеса зубов по данным медицинской документации.

2. Провести количественный и качественный анализ ошибок и неблагоприятных исходов, возникающих в процессе эндодонтического лечения осложнений кариеса зубов, и выявить причины их возникновения.

3. Уточнить анатомо-морфологические особенности строения системы корневых каналов всех групп зубов, с использованием современных рентгенологических методов визуализации.

4. Оценить эффективность применения метода оптической микроскопии при устранении ошибок эндодонтического лечения осложнений кариеса в зависимости от их видов.

5. Разработать алгоритм оптимизации эндодонтического лечения осложнений кариеса зубов и предложить меры по предупреждению ошибок и неблагоприятных исходов.

Научная новизна:

Впервые проведен углубленный анализ врачебных ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения осложнений кариеса, изучена их структура и причины возникновения в зависимости от групповой принадлежности зубов, места их расположения.

Впервые с применением метода компьютерной томографии уточнены анатомо-морфологические особенности строения системы корневых каналов всех групп зубов, которые необходимо учитывать при выборе метода эндодонтического лечения.

Доказана необходимость трехмерной компьютерной томографии для диагностики, планирования эндодонтического лечения осложнений кариеса, профилактики ошибок и неблагоприятных исходов.

Впервые изучена эффективность метода оптической микроскопии для устранения различных видов ошибок и неблагоприятных исходов при эндодонтическом лечении осложнений кариеса зубов и профилактики ошибок и неблагоприятных исходов.

Впервые созданы сводные таблицы, содержащие сведения об анатомо-морфологических особенностях строения системы корневых каналов зубов в зависимости

от групповой принадлежности и расположения в зубной дуге, которые могут использоваться для планирования эндодонтического лечения и прогнозирования его исхода.

Практическая значимость:

1. Разработка дифференцированных алгоритмов по предупреждению и устранению врачебных ошибок эндодонтического лечения осложнений кариеса с учетом анатомо-морфологических особенностей строения системы корневых каналов позволяет избежать существенных недостатков на диагностическом, клиническом этапах и способствует повышению эффективности проводимого лечения.

2. Для профилактики врачебных ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения и контроля его качества необходимо использовать данные компьютерной томографии или сводных таблиц анатомо-морфологических особенностей строения системы корневых каналов зубов в зависимости от групповой принадлежности и расположения в зубной дуге.

3. Предложенные меры по оптимизации эндодонтического лечения осложнений кариеса способствуют снижению количества врачебных ошибок и неблагоприятных исходов в практике врача-стоматолога.

Внедрение результатов исследования:

Материалы диссертации были внедрены в работу сети клиник «Садко». Результаты исследования включены в курс лекций и практических занятий кафедры стоматологии ФПКВ и учебного центра клиники «Садко».

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Причинами ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения осложнений кариеса являются: недостаточное знание анатомо-морфологических особенностей строения системы корневых каналов с учетом групповой принадлежности зуба и места его расположения; ограниченные возможности использования высокочувствительного рентгенологического исследования на этапах диагностики, планирования и контроля качества лечения; несоблюдение алгоритмов механической, медикаментозной обработки и обтурации корневых каналов; отсутствие планирования лечения и низкий уровень контроля качества эндодонтического лечения в отдаленные сроки; медленное внедрение инновационных технологий в эндодонтическую практику.

2. Алгоритмы по профилактике и устранению ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения осложнений кариеса должны включать наряду с

клинико-инструментальными методами трехмерную компьютерную томографию для диагностик«, выбора метода лечения и оптическую микроскопию для успешной его реализации.

Автором лично проанализировано 600 медицинских карт стоматологического больного (форма 043/у) и 2258 записи в них. Также детально изучено 240 прицельных внутриротовых снимков и 268 компьютерных томограмм, на которых рассмотрено строение корневой системы 3761 витальных зубов и оценено качество пломбирования корневых каналов 1824 зубов. Кроме того, обследовано и проведено повторное эндодонтическое лечение 100 пациентов в возрасте от 20 до 65 лет с диагнозом хронический апикалыгый периодонтит (К04.5) (240 зубов). В ходе выполнения работы были использованы протоколы устранения ошибок и осложнений эндодонтического лечения, разработанные автором. Составлены сводные таблицы, содержащие сведения об анатомо-морфологических особенностях строения системы корневых каналов зубов в зависимости от групповой принадлежности и расположения в зубной дуге.

Апробация работы:

Основные положения диссертационной работы были доложены на межрегиональных конференциях молодых ученых (г. Москва, 2007, 2008), конференции врачей-стоматологов «Стоматология XXI века» (г. Киров, 2008), на конференциях врачей-стоматологов клиники «Садко».

Диссертация апробирована 2 февраля 2012 года на совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, пропедевтической стоматологии, стоматологии детского возраста, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедр стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и имплантологии факультета повышения квалификации врачей Нижегородской государственной медицинской академии (протокол №2).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 185 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический указатель содержит 236 источников, из них — 172 отечественных и 64 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 86 рисунками, 29 таблицами, содержит 1 приложение.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

Для реализации поставленной цели наше исследование включало в себя несколько последовательных этапов:

1. Анализ медицинской документации для оценки качества эндодонтического лечения осложнений кариеса.

2. Количественный и качественный анализ ошибок эндодонтического лечения.

3. Уточнение анатомо-морфологического строения системы корневых каналов всех групп зубов.

4. Оценка эффективности метода оптической микроскопии при устранении ошибок повторного эндодонтического лечения.

5. Оптимизация эндодонтического лечения осложнений кариеса. В нашей работе материалами исследования послужили:

1. Документация, оформляемая врачами-стоматологами: медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у), добровольное информированное согласие пациентов на проведение диагностических и лечебных мероприятий, договор на оказание стоматологических услуг. Всего проанализировано 600 медицинских карт и 2258 записи в них.

2. Для анализа ошибок и осложнений эндодонтического лечения нами было клинически осмотрено и рентгенологически обследовано 268 пациентов в возрасте от 20 до 65 лет (180 мужчин и 88 женщин), которым ранее было проведено эндодонтическое лечение в поликлиниках города Нижнего Новгорода. В целом нами оценено качество пломбирования 1824 зубов, леченных по поводу осложнений кариеса (табл. 1).

Таблица 1

Распределение исследованных зубов, леченных по поводу осложнений кариеса, по группам (кол-во зубов)

Центральные резцы Боковые резцы Клыки Первые премоляры Вторые премоляры Первые моляры Вторые моляры Всего

Верхняя челюсть 114 116 106 119 129 287 120 991

Нижняя челюсть 19 п 45 71 169 348 154 833

Всего 133 143 151 190 298 635 274 1824

3. Для изучения анатомо-морфологических особенностей строения системы корневых каналов были изучены 268 компьютерных томограмм. Уточнены анатомо-

морфологические особенности строения системы корневых каналов 3761 витальных зубов (табл. 2).

Таблица 2

Распределение исследованных витальных зубов по группам (количество зубов)

Центральные резцы Боковые резцы Клыки Первые премоляры Вторые премоляры Первые моляры Вторые моляры Всего

Верхняя челюсть 304 301 296 284 211 213 255 1869

Нижняя челюсть 301 300 301 289 275 186 240 1892

Всего 610 601 S97 573 486 399 495 3761

Отсутствуют Верхняя челюсть 11 19 24 36 109 107 65 371

Нижняя челюсть 19 20 19 31 45 134 80 348

На 4 этапе исследования объектами исследования явились: 100 пациентов в возрасте от 20 до 65 лет (65 женщин и 35 мужчин) без выраженной общесоматической патологии (на основании заключения терапевта), которые нуждались в повторном эндодонтическом лечении. Условия отбора пациентов были стандартизированы по виду дефектов лечения и групповой принадлежности зубов, а поэтому полученные результаты сопоставимы.

В связи с тем, что у одного пациента было выявлено несколько зубов с неуспешным первичным эндодонтическим лечением, в основу распределения по группам было положено количество зубов, подвергшихся повторному эндодонтическому лечению.

1 .Группа исследования — 120 зубов, повторное эндодонтическое лечение которых было проведено с применением оптического стоматологического микроскопа SOM 62 фирмы KAPS (табл.3).

Таблица 3

Распределение зубов в группе исследования в зависимости от причины повторного эндодонтического лечения

Причины повторного эндодонгического лечения централ ЬНЫе резцы боковые резцы клыки первые премоляр вторые премоля ры первые моляры вторые моляры всег 0

а н. в. н. в. н. в. н. в. н в. к. в. н.

ч. ч ч. ч. ч. ч. ч. ч. ч. ч ч. ч. ч. ч.

Неуспешная распломбяровка корневого канала | ¡111 ¡11 t 2 1І! ¡§¡¡1 3 23

Клиническое отсутствие устья корневого канала при его визуализации на КТ и ОТв 2 и 8

Заклинивание отломка инструмента Яі ІІ11 jj 8

Заклинивание цггифта в корневом канале III III 10

Перфорация ¡иі 7

Лизис верхушки корня Ü 2 ЩЩщ. г ■г ИР 11

Деструкция костной ткани в области апекса 3 III! III 4 . 3 4 , 2 5 а s ■ ÜI 53

Всего 4 4 3 5 3 3 11 6 П 6 16 13 11 120

2.Группа сравнения - 120 зубов, повторное эндодонтическое лечение которых проводилось стандартным методом (табл. 4).

Таблица 4

Распределение зубов в группе сравнения

Причины повторного эндодогтгического лечения централ ьные резцы боковые резцы клыки первые премоля ры вторые премоля ры первые моляры вторые моляры всег О

в. ч. и. ч. в. ч. н. ч. в. ч. н. ч в. ч. и. ч. в. ч. н. ч в. ч. н. ч. в. ч. н. ч.

Неуспешная расгоюмбировка корневого канала г г : г 1 4 111 3 23

Клиническое отсутствие устья корневого канала при его визуализации наКТиКУО > і 1«! 8

Заклинивание отломка инструмента : } , ¿т;; ,3' ч Ш! і 8

Заклинивание штифта в корневом канале ¡¡¡¡І (И ІРЦ 2 : 2 10

Перфорация : -1 і : І Ійі| ІІІІ -.3 , 7

Лизис верхушки корня Шї 2 } 3 2 МП 11

Деструкция костной ткани в области апекса 1 4 3 1ІІ 3 III 4 2 іІІ 1 ■ -г ІІІ 4 4 53

Всего 4 4 3 5 3 3 11 6 11 6 24 16 13 11 120

В первой группе лечение проводилось согласно разработанному нами протоколу в зависимости от осложнения: затрудненное выявление устьев корневых каналов при их сужении и облитерации; извлечение фрагмента инструмента или штифта из корневого канала; резорбции корня, перфорации, случаи неудачной резекции.

В группе сравнения лечение проводилось согласно уточненному протоколу эндодонтического лечения, созданного на основе протокола, рекомендованного СТАР.

В своей работе мы использовали аналитический, клинический, рентгенологический, статистический и оптический методы исследования.

Анализ медицинских карт стоматологического больного проводился с помощью статистических карт. Карта включает в себя 7 разделов, которые содержат вопросы о качестве оформления медицинской карты стоматологического больного на эндодонтическом приеме, качестве выполнения лечебно-диагностических манипуляций, об ошибках и осложнениях во время и после проведенного лечения, о наличии или отсутствии специальной информации для пациента. В результате анализа этих карт было получено 3645 ответов на вопросы, касающиеся качества эндодонтического лечения осложнений кариеса.

Клинический метод включал в себя осмотр пациентов для анализа ошибок эндодонтического лечения осложнений кариеса и причин их возникновения, а также оценку эффективности устранения врачебных ошибок с использованием метода оптической микроскопии.

От всех пациентов было получено добровольное информированное согласие на стоматологический осмотр, рентгенологическое обследование и реализацию предложенного плана повторного эндодонтического лечения.

Оценка эффективности эндодонтического лечения на этапах лечения и в отдаленные сроки проводилась согласно СТЭЛ.

Рентгенологическое обследование проводилось на компьютерном томографе PicassoPro. Лучевая нагрузка при сканировании челюстно-лицевой области с помощью томографа с плоскостным сенсором Picasso Pro - 45 - 60 мкЗв, что согласуется с Санитарными правилами и нормативами СанПиН 2.6.1.2523 от 7 июля 2009г.: эффективная доза для взрослого населения составляет 1 мЗв в год.

Анализ полученных компьютерных томограмм осуществлялся с помощью программы Ezlmplaiit Basic. Для проведения точных измерений использовались встроенные инструменты и функции для измерения расстояния и углов, функция рисования, сегментация, функция среза и 3-х мерного распределения и другие.

Для изучения анатомо-морфологических особенностей зубов в зависимости от групповой принадлежности и места их расположения, при анализе компьютерных томограмм учитывались следующие 10 признаков: форма пульповой камеры, количество рогов и наличие плеча; количество корней у зуба; количество каналов в каждом корне; виды каналов; форма поперечного сечения каналов; длина каналов (от апикального отверстия до устья); направление каналов относительно продольной оси зуба; искривленность каналов (направление и угол кривизны); наличие/отсутствие дополнительных ответвлений.

Полученные результаты были обобщены в сводных таблицах, и могут использоваться при планировании эндодонтического лечения и его прогнозе.

Кроме того, на этапах повторного эндодонтического лечения было проведено прицельное рентгенологическое исследование на радиовизиографе Kodak 2200 Intraoral X-ray System.

На 4 этапе исследования был применен метод оптической микроскопии, который позволяет получить увеличение объектов до 25 раз и увеличить освещенность операционного поля.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов математической статистики с помощью персонального компьютера и программы «статистика», «Microsoft Excel». Статистически достоверные различия между показателями определяли по t-критерию Стыодента с общепринятой степенью

достоверности (р < 0,05).Также был проведен расчет СКО (а). Кроме того, был использован графический метод анализа, на основе которого построены диаграммы.

Таким образом, наше исследование было комплексным, основано на принципах доказательной медицины, выполнено клинически, полученные результаты подтверждены рентгенологически и статистически.

Результаты собственных исследований

Анализ информации, содержащейся в медицинской части медицинских карт стоматологических пациентов, выявил ее заполнение в среднем на 50%.Самые большие недочеты связаны с заполнением граф: анамнез заболевания, жалобы, диагноз. Во всех картах, просмотренных нами, врачи не используют международную классификацию болезней (МКБС-10), международная двухзначная система для обозначения зуба применялась лишь в 65,9% карт. Полное или частичное несоответствие описаний данных обследования и клиники заболевания поставленному диагнозу мы отметили в 6,5±0,89% карт. Это может привести к ошибкам и нарушению преемственности в работе врачей по оказанию квалифицированной помощи.

Индекс КПУ был подсчитан только в 53,6±2,11% карт. Оценка гигиены полости рта (ГИ) была проведена в 49,83±1,99% случаев, пародонтальные индексы у 10,3±1,21% пациентов.

Правовое сопровождение эндодонтического лечения являлось не полным. Так, в 88% случаев отсутствовало добровольное информированное согласие на проведение рентгенологического обследования, добровольное информированное согласие на эндодонтическое вмешательство отсутствовало в 19,9±2,76% карт.

Графа «жалобы» была заполнена в 21,43±2,12% случаев. Причём, в большинстве медицинских карт данные сведения были изложены очень лаконично (например, отсутствовала информация о периодичности боли, успокаивающих факторах и сопровождающих симптомах).

Рентгенологическое обследование, являющееся необходимым для оценки проведенного ранее лечения, постановки диагноза и выбора метода лечения, в 52±2,04% случаев было проведено только после эндодонтического лечения, как контроль качества пломбирования. В 29,7±1,31% случаев в медицинских картах стоматологического больного нет данных о проведении рентгенологического исследования, а в 10,5±1,01% медицинских карт указания на проведение рентгенограммы имелись, а их описания не производилось. 41,73±1,15%карт не отражают точного описания патологического очага, в том числе, его топографического расположения. Согласно Протоколу перед эндодонтическим лечением необходимо изучить диагностическую рентгенограмму,

12

отражающую, как минимум, всю длину корня (корней) и примерно 2-3 мм периапикальной области. Таким образом, отсутствие рентгенологического обследования на начальном этапе ставит под сомнение правильность поставленного диагноза и выбранный метод лечения.

В 53,4±1,67% случаев в медицинских картах отсутствовал план лечения. Также нами отмечено, что записи в дневнике ведутся неточно и не в полном объеме (рис. 1).

полна я запись о применяемой анестезии изоляция зуба системой «Коффердам» рабочая длина корневых каналов метод препарирования корневых каналов объем использованного ирриганта название ирриганта материал для временной обтурации тип временной реставрации | метод обтурации корневых каналов

; материал для постоянной обтурации ошибки и осложнения лечения ; рекомендации для реставрации

I 0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% I

| ® указано I

Рис.1. Объем записей в дневнике медицинской карты стоматологического больного

На основании анализа медицинской документации объем диагностических и лечебных вмешательств в зубах с диагнозом пульпит занижен в 6 раз и хронический апикальный периодонтит в 12 раз, что привело к возникновению осложнений и неблагоприятных исходов в 60,3±3,45% случаев, что зафиксировано в медицинских картах стоматологического больного (были выявлены осложнения через год после проведённого эндодонтического лечения как пульпита, так и периодонтита).

Следующим этапом нашего исследования явилось изучение количественного и качественного анализа ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения осложнений кариеса.

Анализ качества эндодонтического лечения зубов свидетельствует о том, что 58,28% зубов нуждается в повторном эндодонтическом лечении по разным причинам: не полная обтурация корневого канала в 51,26% случав, несостоятельных коронковых реставраций -34,16%, выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие -22,92%, не выявлены корневые каналы - 17,71%, неравномерная обтурация или обтурация с низкой плотностью - 5,59%, перфорация - 4%, перерасширение апикального отверстия - 3,23%

______20,30%

ЙЭ 6,34% 1-0% * 0% ( 0%

.....................——.---------— . 100%

I 0,00%

- 7,80%

случаев, заклинивание отломка эндодонтического инструмента в корневом канале -2,63%; спрямление корневого канала и отсутствие обтурации дополнительных ответвлений- 1,31% и 1,04% соответственно.

Анализ структуры ошибок и осложнений показал, что наиболее значимыми являются: неполная обтурация корневого канала - 30,83% несостоятельность коронковой реставрации - 20,54%, выведение пломбировочного материала за пределы корня -13,78%, не выявленные корневые каналы - 10,6% полное пломбирование с изменениями в периодонте - 8,97% резорбция корня в апикальной части - 4,52%, перфорация - 2,94%.

Хотя процент качественно выполненного эндодонтического лечения примерно одинаковый в боковой и передней группах зубов (40,52% и 45,67% случаев соответственно), структура ошибок и неблагоприятных исходов значительно отличается (рис.2).

.: ■ 0,00

Отсутствие обтурации дельтовидных ответвлений 4,45

Спрямление корневого канала ¿В* 3,28

Перерасширение апикального отверстия 6,32

3,44

Отлом инструмента ; | 0,00

' 4,22

Перфорация Ю 3,28

: „ £ 3 6,66

Низкая плотность обтурации 2,ц Резорбция корня в апикальной части Хорошее пломбирование с изменениями в периодонте

Невыявленные корневые каналы 1-0,00 Перепломбировка Несостоятельность коронковой реставрации

Недопломбировка . Щр 3,28

0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 30,00 60,00 70,00 аз Боковая группа зубов й Передняя группа зубов

........}. 65,93

Рис. 2. Сравнение частоты возникновения ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения в передней и боковой группе зубов, %

Проанализировав структуру ошибок и неблагоприятных исходов при эндодонтическом лечении, мы выявили, что наиболее частой ошибкой эндодонтического лечения является неполная обтурация корневого канала, она встречается в 30,83% случаев и в 66,42% случаев приводит к деструктивным воспалительным изменениям в периодонте.

Причем в передней группе зубов данная ошибка встречалась только в 3,38% случаев и во всех случаях не приводила к возникновению деструктивных изменений в периодонте,

14

тогда как в боковой группе зубов процент вырос до 65,91%, деструктивные изменения при этом возникли в большинстве случаев, а именно в 71,60%. Причем, неполная обтурация встречалась практически в каждом из некачественно леченых зубов и повторялась практически в каждом канале многоканальных зубов, что в сумме в первых молярах верхней и нижней челюсти дало 110,80% и 111,49%.

Изменения в тканях териодонта после эндодонтического лечения осложнений кариеса в передней группе зубов определялись в случаях, при которых на контрольных рентгенограммах и компьютерных томограммах не выявлено дефектов обтурации (6,79%) (центральные резцы верхней (23,68%) и нижней (10,53%) челюстей). А также неравномерная обтурация и обтурация с низкой плотностью привела к изменениям в периодонте в 2,11% от общего числа ошибок и осложнений в передней группе зубов, была выявлена только в клыках нижней челюсти (20,00% от числа ошибок совершенных в данной группе зубов).

Наличие воспалительных изменений в периодонте, при которых на контрольных рентгенограммах и компьютерных томограммах не выявлено дефектов обтурации встречались в 6,79%. Данные клинические ситуации встречались только в центральных резцах верхней (23,68%) и нижней (10,53%) челюстей.

Редко в зубах передней группы выявлялась резорбция верхушки корня - 3,04%. Часто встречалось перерасширение апикального отверстия - 6,79%. Наиболее частая ошибка непосредственно при эндодонтических вмешательствах в передней группе зубов -выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие (20,37%). Данная ошибка чаще встречалась в боковых резцах (33,62%) и реже в клыках (19,81%) и центральных резцах (17,54%) верхней челюсти, так же у клыков (11,11%) и в боковых резцах (7,41%) нижней челюсти. В 17,24% при выведении пломбировочного материала во фронтальной группе зубов наблюдались изменения в тканях периодонта, т.е. в 3,51% случаев эндодонтического лечения.

Совсем не встречались в передней группе такие ошибки, как пропущенный канал, фрагментация инструмента и перфорация коронковой части. В боковой группе зубов перфорация в корневой части составила 4,0% корневых каналов. Причем чаще она встречается во вторых (7,5%) и в первых (5,92%) молярах верхней челюсти. Реже в первых (4,88%) и во вторых (3,24%) молярах нижней челюсти. Такая ошибка, как заклинивание отломка инструмента в корневом канале в боковой группе зубов, выявлена в 3,43%. Наиболее часто данная ситуация встречалась в первых молярах верхней челюсти -6,2%, в первых молярах нижней и во вторых молярах верхней челюстей в 4,3% и 3,33% соответственно.

В отличие от передней группы, в боковой группе зубов выявлено большое количество не запломбированных корневых каналов - 23,12%. Причем данная ошибка встречалась в первых молярах верхней челюсти с высокой частотой в 76,66% зубов, во вторых молярах верхней челюсти в 40, 0% зубов, на нижней челюсти данная ошибка встречалась реже: в первых молярах - 14,08%, во вторых молярах в 3,90%.

Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие в боковой группе зубов встречалось в 23,69% и в 71,60% сопровождались изменениями в периодонте.

Качественно выполненная обтурация, но с наличием деструктивных изменений в периодонте выявлена в 17,34% леченых зубов данной группы. Причем чаще данное осложнение встречалось в первых молярах верхней (33,80%) и нижней (25,57%) челюсти.

Также мы отметили, что в боковой группе зубов ошибки и неблагоприятные исходы встречались значительно реже в премолярах нижней челюсти.

На основании вышеописанных данных, которые свидетельствуют о различиях в структуре ошибок и неблагоприятных исходов в различных группах зубов, мы можем предположить, что характер ошибок зависит от строения корневой системы зуба и его положения в дуге. Так процент неблагоприятных исходов выше в боковой группе зубов, особенно в молярах верхней и нижней челюсти (многокорневые зубы), а неполная обтурация чаще встречалась в корневых каналах с множественными и выраженными изгибами, и граница пломбирования часто совпадала с уровнем выраженной кривизны корневого канала, где формировался уступ. Это можно связать со сложным строением системы корневых каналов данных зубов, а также с недостаточным знанием лечащим врачом анатомо-морфологических особенностей строения отдельных корневых каналов и недостаточной визуализацией на этапах диагностики и планирования лечения, что привело к выбору необоснованного метода лечения и неудовлетворительному результату. Также нами отмечено, что в зубах с прямым и широким корневым каналом часто встречаются перерасширение апикального отверстия и выход пломбировочного материала за пределы корня, что может свидетельствовать о несоблюдении методик препарирования и обтурации корневых каналов зубов.

Так как исследование показало, что наиболее часто ошибки встречаются в зубах со сложной анатомией, мы поставили перед собой задачу уточнить анатомо-морфологические особенности строения системы корневых каналов всех групп зубов, которые необходимо учитывать при планировании эндодонтического лечения.

Полученные результаты были сведены в таблицы, которые позволяют получить информацию об особенностях строения конкретного зуба по 10 параметрам, и при

отсутствии возможности проведения КТ использовать их в практических целях (табл 5 и 6).

Таблица 5

Анатомо-морфологические особенности строения системы корневых каналов

центральных резцов верхней и нижней челюсти

№ зуб я Наклон прод. оси зуба Пульповая камера Кор ни Кол-во корневых каналов Характеристики корневых каналов

Форма п рог ов пле 40 п % назван ия О > 3 I % Форма сечения Огветвдени я Нап р-е От* л. ° Изгиб

место Нал р-е Ср. уго л°

М Д 0 р° В назван не мм форма % место %

11, 21 2 29 щелевидная М-Д 3 Л 1 100 10 0 14, 65 округлая 90, 61 аликаль ная треть 9,7 Н Прямой

овальная 9,3 9

31, 41 2 треугольная щель (воронкообра зная) 3 Л 1 89, 37 13, 33 овальная 37, 92 аликаль ная треть 4,9 8 прямой

щелеэид ная 62, 08

100 В+Ор 1 2,3 3 В 11 В 22,5 средн яя треть Ор 21

2 8,3 1 Ор 11 Ор средн яя треть в 30

Таблица 6

Анатомо-морфологические особенности строения системы корневых

каналов первых моляров верхней челюсти

Характеристики корневьп каналов

Средняя длина Направление Изгиб

название канала мм место направление изгиба средний угол®

Н 13,09 (1,03) Н по всей длине В 23(1,075)

прямой

средняя треть В 21(3,06)

средняя треть В-М 18(2,87)

Д 11,79 (0,9) д устьевая треть Д-Щ 23(2,27)

средняя треть м-н 26(3,05)

прямой

средняя треть н 22(2,86)

апикальная треть в 20(5,53)

МЩ1 12,09 (0,92) м устьевая треть м-щ 30(2,6)

устьевая треть д 24(2,5)

устьевая треть н 31(3,07)

устьевая треть м 30(1,42)

средняя треть д-н 37(2,03)

апикальная треть Д ^8(3^04)

МЩ2 11,59 (0,73) м устьевая треть н 37(1,33)

устьевая треть м-н 31(1,64)

устьевая треть м 27(1,09)

средняя треть Д-Щ 37(1,64)

средняя треть Д 22(2,32)

средняя треть Щ 27(1,78)

апикальная треть д 38(6,08)

Нами выявлена значительная разница в строении корневой системы зубов в зависимости от групповой принадлежности и корневого канала.

Корневые каналы передней группы зубов в большинстве случаев хорошо просматриваются на КТ. Они либо прямые (у резцов верхней челюсти и одноканальных резцов нижней челюсти), либо имеют плавный изгиб в средней трети (14°(6,192) у клыков нижней челюсти и от 21 до30° у двухканальных резцов нижней челюсти). Такое строение, как правило, не вызывает затруднений при прохождении и обработке каналов, однако необходимо избегать избыточных усилий при работе эндодонтическими инструментами, так как разрушение апикального сужения и потеря рабочей длины способствует перерасширению апикального отверстия и выходу пломбировочного материала в периапикальные ткани, что мы действительно наблюдали, исследуя структуру ошибок и неблагоприятных исходов в передней группе зубов. Так же необходимо учитывать апикальный изгиб корневого канала латеральных резцов верхней челюсти (до 40°), чтобы избежать перфорации апикальной части корневого канала и перемещения апикального отверстия. При планировании эндодонтического лечения зубов передней группы нижней челюсти следует помнить, что 10,64% центральных резцов, 29% латеральных резцов и 8% кпьгков имеют два корневых канала, при этом двумя апикальными отверстиями они открываются в 8,31%, 11,33% и 6,38% случаев соответственно.

Премоляры нижней челюсти, по нашим данным, также в большинстве случаев имеют 1 корневой канал (80,27% первых премоляров и 94,46% вторых премоляров), причем практически во всех случаях КК не имеет выраженных изгибов. В связи с этим, обработка корневых каналов данной группы зубов, как правило не вызывает затруднений. Однако, при планировании эндодонтического лечения нижних премоляров, необходимо учитывать, что в 15,9% случаев они имеют 2 КК и вЗ,8% случаев 3 КК. Также нами установлено, что апикальное отверстие в 13,5% расположено на язычной поверхности корня на расстоянии 1,5мм от верхушки корня.

Наибольшие затруднения вызывает лечение многоканальных зубов. Такое положение мы связываем со сложным строением корневой системы данной группы зубов, наиболее выраженным у верхних первых моляров. Мы предполагаем, что затруднения связаны с количеством и выраженностью изгибов корневого канала.

По нашим данным, у первых премоляров нижней челюсти чаще наблюдается один изгиб в средней трети, выраженность его колеблется в пределах 16- 35° и в среднем составляет 23,69°.Два изгиба встречаются в 12,5% случаев.

В нижних молярах более сложными для обработки являются медиальные корневые каналы. Количество изгибов достигает 3 на один канал, а выраженность изгиба в средней

18

части 40°. Также трудности с прохождением медиально-щечного корневого канала связаны со значительным медиально-щечным отклонением в устьевой части (до 40°).Наиболыпий процент ошибок и неблагоприятных исходов в первом верхнем моляре связан с особенностями его строения и расположения (таб.5). Наличие трех изгибов в медиальных корневых каналах приводит к сложностям в инструментальной обработке. Изгиб в устьевой трети достигает 40°, в средней трети 50°.Апикальный изгиб до 55°приводит к затруднениям при прохождении апикальной части корневого канала.

Изучение анатомо - морфологических особенностей корневой системы разных групп зубов и их сопоставление со структурой ошибок и осложнений разных групп зубов показывает необходимость четкого планирования лечебного процесса и обоснования выбора метода лечения. Для этого необходимо детальное изучение корневых каналов с помощью методов визуализации, наиболее информативным из которых на настоящее время является метод компьютерной томографии.

На 4 этапе исследования было проведено лечение, направленное на устранение ранее допущенных ошибок.

Лечение в группе исследования и сравнения проводилось согласно разработанных нами протоколов и использованием метода оптической микроскопии.

Основные причины повторного эндодонтического лечения указаны в таблице 7.

Таблица 7

Причины направления пациентов на повторное эндодошпическое лечение

Кол-во зубов %

Неуспешная распломбировка корневого канала 46 19,17

Клиническое отсутствие устья корневого канала при его визуачизации на КТ и НУО 16 6,67

Заклинивание отломка инструмента 16 6,67

Заклинивание штифта в корневом канале 20 8,33

Перфорация 14 5,83

Лизис верхушки корня 22 9,17

Деструкция костной ткани в области апекса 106 44,17

Всего 240 100,00

Оценка эффективности устранения ошибок эндодонтического лечения в группах наблюдения представлена в таблице 8.

Проведенное исследование показало эффективность метода в 1,96 раза выше в сравнении со стандартным методом (различия в группах статистически значимы при р<0,05).

Причем в некоторых случаях была четко установлена причина несостоятельности ранее проводившегося лечения, что помогло достичь положительного результата. В таких случаях как: извлечение фрагмента штифта из корневого канала, закрытие перфорации корня, поиск устья корневого канала, эффективность применения оптической

19

микроскопии составила 100%, а в случаях извлечения фрагмента инструмента из КК и распломбировки КК составила 87,50 и 91,30% соответственно.

Таблица 8

Сравнительная эффективность устранения ошибок и осложнений эндодонтического лечения с применением микроскопа и стандартным методом

Проведенная манипуляция Группа исследования Группа контроля Разница эффективностей

успех неудача успех неуда ча успех неудача

Распломбировка корневого канала 91,30 8,70 52,17 47,83 39,13 -39,13

Поиск устья корневого канала 100,00 0,00 50,00 50,00 50,00 -50,00

Извлечение фрагмента инструмента из корневого канала 87,50 12,50 37,50 62,50 50,00 -50,00

Извлечение фрагмента штифта из корневого канала 100,00 0,00 80,00 20,00 20,00 -20,00

Закрытие перфорации корня 100,00 0,00 28,57 71,43 71,43 -71,43

Закрытие резорбции корня 72,73 27,27 45,45 54,55 27,27 -27,27

Восстановление костного рисунка 62,26 37,74 49,06 50,94 13,21 -13,21

различия в группах статистически значимы при р<0,05

Неудачи по нашим предположениям были связаны с предыдущими попытками распломбировки корневого канала без использования микроскопа, во время которых произошло значительное изменение анатомии камеры пульпы и корневого канала. В случае с извлечением фрагмента инструмента, неудачи были связаны с апикальным расположением отломка, в процессе извлечения которого произошло значительное истончение тканей корня, что уменьшает его устойчивость к трещинам и переломам при нагрузке. Выводы.

1. На основании анализа медицинской документации объем диагностических и лечебных вмешательств в зубах с диагнозом пульпит занижен в 6 раз и хронический апикальный периодонтит в 12 раз, что привело к возникновению осложнений и неблагоприятных исходов в 60,3±3,45% случаев.

2. Недостатки эндодонтического лечения осложнений кариеса наблюдались в 58,28% случаев, из них наиболее часто встречались: неполная обтурация корневого канала, в 51,26% случаев, несостоятельных коронковых реставраций - 34,16%, выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие -22,92%, не выявлены корневые каналы - 17,71%.

При этом структура врачебных ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения осложнений кариеса меняется в зависимости от групповой принадлежности и положения зубов.

3. Изучение анатомо-морфологических особенностей строения системы корневых каналов всех групп зубов показало различия в значениях параметров в зависимости от групповой принадлежности и положения зубов. Полученные результаты необходимо учитывать при планировании эндодонтического лечения и устранении его ошибок, а также прогнозировании ближайших и отдаленных результатов.

4. Использование метода оптической микроскопии и включение его в алгоритм по устранению ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения осложнений кариеса повышает его эффективность в 1,96 раза: при распломбировке корневого канала в 1,75 раза; поиске устьев корневых каналов - в 2 раза, извлечении отломков инструментов - в 2,33 раза; извлечении корневых штифтов — в 1,25 раза, закрытии перфорации корня - в 3,5 раза, закрытии резорбции корня — в 1,6 раза.

5. Оптимизация эндодонтического этапа лечения осложнений кариеса заключается в стандартизации методологических подходов к эндодонтическому лечению, выбору обоснованного метода лечения в зависимости от клинических ситуаций, результатов дополнительных методов обследования с учетом данных компьютерной томографии и сводных таблиц особенностей анатомо-морфологического строения системы корневых каналов зубов, внедрения обязательного диспансерного наблюдения за зубами, вылеченными по поводу осложнений кариеса.

Практические рекомендации:

1. Для повышения эффективности устранения ошибок и неблагоприятных исходов эндодонтического лечения осложнений кариеса необходимо использование трехмерной компьютерной томографии на этапе их диагностики и планирования лечения.

2. При планировании лечебно-диагностических мероприятий трехмерную компьютерную томографию целесообразно применять: для уточнения анатомо-морфологических особенностей строения корневых каналов, оценки степени выраженности и распространённости очагов воспаления в периапикальных тканях, а также при повторном эндодонтическом лечении.

3. При наличии врачебных ошибок: неудачная распломбировка корневого канала, не выявленные корневые каналы, заклинивание фрагмента инструмента или штифта в корневом канале, перфорации или резорбции корня, деструкция костной ткани, неподдающаяся лечению необходимо использование техники оптической микроскопии и дифференцированных алгоритмов по их устранению.

4. Для качественного эндодонтического лечения необходимо учитывать анатомо-морфологические особенности строения системы корневых каналов: наклон продольной оси зуба относительно сагиттальной плоскости; форму пульповой камеры, количество рогов и наличие плеча; количество корней у зуба; количество каналов в каждом корне; виды каналов; форму поперечного сечения каналов; дайну каналов (от апикального отверстия до устья); направление каналов относительно продольной оси зуба; искривленность каналов и наличие/отсутствие дополнительных ответвлений, которые отражены в сводных таблицах особенностей анатомо-морфологического строения системы корневых каналов зубов.

5. При обнаружении врачебной ошибки необходимо:

-провести рентгенологическое исследование для постановки диагноза и установления причины возникновения ошибки;

-уточнить анатомо-морфологические особенности строения корневой системы причинного зуба по КТ или по сводным таблицам;

-провести планирование предстоящего лечения, с учетом полученных данных; -использовать предложенные алгоритмы для устранения врачебной ошибки, включающие применение метода оптической микроскопии;

-провести контроль качества проведенного лечения, сделать соответствующие записи в амбулаторной карте; -диспансерное наблюдение 1 раз в 6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кучер ВА. Качество оформления медицинской документации при эндодонтическом лечении осложнений кариеса / С.И. Гажва, В.А. Кучер // Нижегородский медицинский журнал. — 2008.—№ 2. - С. 30.

2. Кучер В.А. Ошибки и осложнения при эндодонтическом лечении осложнений кариеса / С.И. Гажва, В.А. Кучер II Нижегородский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 31.

3. Кучер В.А. Анатомо-морфологическне особенности строения системы корневых каналов разных групп зубов по результатам анализа компьютерных томограмм / С.И. Гажва, В.А. Кучер, Е.С. Тучик, И.М. Зызов, H.A. Гуренкова // Медицинская экспертиза и право. - 2011. - №5. - С. 29-34.

4. Кучер В.А. Ошибки и осложнения эндодонтического лечения и пути их устранения (обзор литературы) / С.И. Гажва , В.А. Кучер, A.C. Лесков, И.М. Зызов, H.A. Гуренкова, Т.А. Волкоморова // Уральский медицинский журнал. -2011. -№10(88). - С. 90-96.

5. Кучер В.А. Анатомо-морфологические особенности строения системы корневых каналов передней группы зубов / С.И. Гажва., В.А. Кучер., H.A. Гуренкова, И.М. Зызов., P.C. Гулуев // Здоровье и образование в XXI веке: сборник научных статей и тезисов XII международного конгресса (Москва, 7-10 декабря 2011г.). — РУДН,2011.-С. 422-424.

Подписано в печать 24.02.2012 г. Гарнитура Тайме. Печать RISO RZ 570 ЕР. Усл.печ.л.1,00. Заказ № 74. Тираж 60 экз.

Отпечатано ООО «Стимул-СТ» 603155, г.Нижний Новгород, ул.Трудовая,6 Тел.:436-86-40