Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Эффективность повторного эндодонтического лечения после пломбирования резорцинформалиновой или цинкоксид-эвгеноловой пастами

003052ЭВ(

На правах рукописи УДК 616.314-74-06

АЛЕЙНИКОВ АНДРЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОВТОРНОГО ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕ ПЛОМБИРОВАНИЯ РЕЗОРЦИН-ФОРМАЛИНОВОЙ ИЛИ ЦИНКОКСИД-ЭВГЕНОЛОВОЙ ПАСТАМИ

14.00.21 - «Стоматология»

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003052987

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сохов Сергей Талустанович

доктор медицинских наук, профессор Иванова Елена Владимировна

Ведущее учреждение: ФГУ «Центральный НИИ стоматологии Росздрава»

диссертационного совета К208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (125206 г.Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан 2007 года.

Учёный секретарь диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук, доцент

Защита состоится

2007 года

часов на заседании

О.П.Дашкова

ВВЕДЕНИЕ

Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о недостаточной эффективности эндодонтического лечения. Отчасти это связывается с некачественным пломбированием корневых каналов, плохим знанием анатомии полости зуба, поиском дополнительных канальцев и т.д. (Максимовский Ю.М., Гринин В.М., 2003, 2004). Кроме того, неудовлетворительное качество эндодонтического лечения нередко связано с мануальными навыками, с отсутствием качественного инструментария и материалов, умением правильно использовать их (Винниченко Ю.А., 1999; Максимовский Ю.М., 2001; Гринин В.М., 2002,2003).

По данным Е.В.Боровского (1999), доля зубов с удовлетворительным пломбированием корневых каналов среди однокорневых зубов составляет всего 16,7%, среди многокорневых - 2%. Корневые каналы моляров качественно запломбированы у 4% зубов. По мнению Е.В.Боровского, Н.С.Жоховой (1997), при рентгеновском обследовании зубов, леченых по поводу периодонтита, более чем в 50% отмечено некачественное пломбирование каналов, а при использовании резорцин-формалинового метода в каналах зубов, запломбированных не до верхушки корня, деструктивные изменения в костной ткани выявлены в 80% случаев.

По мнению В.Н.Чиликина (2003), зубы с полной качественной обтурацией корневых каналов среди эндодонтически леченных зубов встречаются в 5,4% случаев. А.Ж.Петрикас (2001) на основании многолетнего эпидемиологического исследования утверждает, что эндодонтически качественно вылеченные зубы составляют не более 22% среди всех зубов с диагнозами «пульпит», «периодонтит».

Специальное изучение качества лечения хронического периодонтита показало, что адекватно корневые каналы запломбированы лишь у 14% зубов, а в 48-80% случаев деструктивные формы периодонтита и воспаления пульпы являются причиной удаления зубов (Боровский Е.В., Пак А.Н., 1995).

Аналогичные данные приводят и зарубежные исследователи: качественное пломбирование отмечено лишь у 8,5% эндодонтически леченных зубов при обследовании 143 жителей Цюриха (T.Infeleld, 1S>91), и в 27,5% случаев при анализе 500 рентгенограмм зубов (J.Osborne, K.Hermmings, 1992). R.Weiger с соавт. (1997) выявили рентгенологические изменения в периапикальной области у 61% ранее эндодонтически леченных зубов. Качество эндодонтического лечения (оцененное по оптической плотности рентгеновской тени пломбировочного материала) оказалось удовлетворительным только в 14% случаев. По данным Hilsman М. (1996), потребность в повторном эндодонтическом лечении была выявлена у 3,7% всех обследованных зубов.

W.P.Saunders и соавт. (1997) указывают, что из числа ранее эндодонтически леченных зубов рентгеновские признаки периапикальной патологии установлены у 58,1% зубов. Динамическим наблюдением за 345 пациентами в течение 11 лет установлено, что за этот период развитие новых очагов периапикального воспаления значительно чаще отмечалось у лиц, ранее имевших осложненные формы кариеса, а наиболее высокий уровень прироста новых очагов периапикальной патологии имелся в молодой возрастной группе (20-29 лет) (Petersson К., 1993).

Вместе с тем, даже после плотной обтурации корневых каналов при лечении хронического апикального периодонтита имеется ряд причин, когда одонтогенный очаг не подвергается регрессу. Одним из факторов, влияющих на незавершение деструктивного процесса в периодонте, является иммунная недостаточность, связанная с наличием у пациентов общих болезней инфекционной, аллергической, аутоиммунной, иммунопролиферагивной природы (Балин В.Н., Иорданишвили А.К., 1995; Лукиных JI.M., 1999; Максимовский ТО М., Робустова Т.Г., Митронин A.B., 2004; Воложин А.И., 2006; Dorfer C.F. с соавт., 2001). Организм пациента далеко не всегда обеспечивает регресс деструктивного очага. Об этом свидетельствуют высокие цифры осложнений, а именно - в 26,5% случаев после полноценного

пломбирования корневых каналов при лечении периодонтита у пациентов с фоновой патологией (Максимовский Ю.М., 2001), и низкий процент (26%) уменьшений размера очага деструкции костной ткани в околоверхушечной области через 12 месяцев (Купреева И.В., 1998). Повторное эндодонтическое вмешательство в зубах с ранее неэффективно проведенным лечением существенно ухудшает благоприятный прогноз, который не превышает 67%, в то время как при первичном эндодонтическом вмешательстве он достигает 90% (Sjogren U. et al., 1990).

В этиологии и патогенезе одонтогенных гнойно-воспалительных процессов большую роль играют ассоциации различных видов аэробных и анаэробных микроорганизмов (Бажанов H.H. с соавт., 2003; Шаргородский А.Г., 1985) на фоне некачественного пломбирования корневых каналов. Микробная флора корневых каналов, главным образом за счет анаэробных её форм, приводит к образованию гранулем и околокорневых кист, важным компонентом которых является повреждение не только цемента корня, но и окружающих костных структур.

Таким образом, в отечественной и зарубежной литературе недостаточно работ, посвященных сравнительной оценке методов эндодонтического лечения каналов зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой или цинкоксид-эвгеноловой пастами. Это делает актуальным изучение перечисленных выше вопросов.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось повышение эффективности лечения зубов с ранее некачественно запломбированными корневыми каналами.

ЗАДАЧИ:

1. оценить качество пломбирования корневых каналов зубов резорцин-формалиновой и цинкоксид-эвгеноловой пастами по результатам выкопировки историй болезни:

2. ретроспективным путём определить частоту отдаленных осложнений при использовании указанных паст для пломбирования каналов зубов;

3. дать электрометрическую оценку проницаемости корневых пломб в зависимости от вида силера и способа распломбирования корневого канала;

4. определить эффективность применения разных методов распломбирования корневых каналов;

5. провести оценку эффективности повторного эндодонтического лечения по ближайшим и отдаленным результатам.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведено комплексное изучение качества первичного эндодонтического лечения, эффективности и возможностей повторного лечения зубов с корневыми пломбами из резорцин-формалиновой или цинкоксид-эвгеноловой паст. Получены новые лабораторные данные по электрометрической проницаемости корневых пломб. Уточнены данные по качеству повторного эндодонтического лечения таких зубов, прослежены ближайшие и отдалённые результаты повторного лечения. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные в ходе исследования материалы способствуют повышению качества и эффективности оказания терапевтической стоматологической помощи эндодонтическим больным. Разработанные и научно обоснованные рекомендации позволяют наметить правильные шаги в планировании эндодонтического лечения. Полученные данные дают возможность значительно уменьшить число возможных ошибок в выборе тактики лечения и, как следствие, получить более адекватный результат.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. качество эндодонтического лечения и факторы, влияющие на это;

2. возможность повторного эндодонтического лечения ранее запломбированных пастами зубов;

3. степень проницаемости корневых пломб.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных МГМСУ (2004, 2005, 2006), совместном межкафедральном совещании кафедр

факультетской терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии и пропедевтики стомат.заболеваний МГМСУ (декабрь 2006).

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи, в т.ч. 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 104 страницах машинописного текста. Диссертация содержит 27 таблиц и 32 рисунка. Список литературы состоит из 146 источников, в том числе 93 - отечественных и 53 -зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находилось 105 пациентов (69 женщин и 36 мужчин в возрасте от 30 до 55 лет) с ранее эндодонтически вылеченными зубами по поводу хронических форм пульпита, запломбированными цинкоксид-эвгенольной и резорцин-формалиновой пастами (53 и 52 больных соответственно), у которых было выявлено повторное обострение. Всем пациентам проводилось повторное эндодонтическое лечение (распломбировывание и перепломбирование корневых каналов) разными методами: механическим (34 пациента), химическим (30 пациентов), смешанным (41 пациент). Было полностью пройдено и перепломбировано 56 зубов, частично - 36 зубов, не удалось перелечить 13 зубов. Таким образом, из 105 пациентов только у 92 человек (87,6%) удалось перепломбировать ранее вылеченные зубы; эти больные и составили группу дальнейшего

клинического наблюдения, у которых анализировались ближайшие и отдалённые результаты проведённого лечения.

Исследование состояло из 3 этапов: ретроспективного анализа историй болезни и анкетирования врачей-стоматологов, лабораторного и клинического этапов.

Ретроспективный анализ.

Методом случайной выкопировки амбулаторных карт исследовали истории болезни 1000 пациентов государственных клиниках Москвы и Московской области, которым ранее было проведено эндодонтическое лечение путём пломбирования корневых каналов резорцин-формалиновой или цинкоксид-эвгеноловой пастами. При этом выявляли качество первичного лечения зубов, жалобы пациентов, данные осмотра, рентгенографии, проведения анестезии, методы обтурации корневого канала, контроль качества пломбирования каналов. 220 пациентов повторно не обращались. Для повторного лечения обратилось 780 пациентов, у которых 180 зубов пришлось удалить.

Выкопировка сведений из историй болезни проводилась по следующим параметрам:

1. Частота удалений зубов с ранее проведенным лечением

А. Частота качественного пломбирования

Б. Частота некачественного пломбирования

- цинкоксид-эвгеноловой пастой

- резорцин-формалиновой пастой

2. Частота перелечивания зубов

3. Осложнения после перелечивания зубов

Всего было изучено 725 историй болезни (проанализировано качество лечения 725 зубов), которые были распределены на 2 группы:

I. Группа зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой (изучено 380 историй болезни). 60 % пациентов этой группы через 4-6 лет предъявляли жалобы — отечность, боли при накусывании и болезненность

при перкуссии, возникающие периодически, а также подвижность зубов II-III степени. У 26 % пациентов жалоб не было. У 13 % пациентов отмечались жалобы на резкие боли, повышение температуры, отек слизистой оболочки, вследствие чего зубы были удалены.

II. Группа зубов, ранее запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой ("изучено 345 историй болезни). У 43 % пациентов в отдаленном периоде возникали жалобы на боли при накусывании, болезненность при перкуссии, отечность слизистой по переходной складке, которые возникали периодически, а также подвижность зубов II — III степени. У 17 % - зубы были удалены. У 40 % - пациентов жалоб не было.

Лабораторные исследования.

Лабораторные исследования состояли из двух этапов:

1. Оценка краевой проницаемости корневых пломб у ранее леченных зубов, запломбированных резорцин-формалиновой или цинкоксид-эвгеноловой пастами.

2. Исследование на удаленных зубах для определения эффективности распломбирования.

Первый этап. При проведении исследования применили метод люминесценции. Использовали 15 удалённых зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой (из них 5 однокорневых и 10 многокорневых), и 15 удалённых зубов, ранее запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой (из них 5 однокорневых и 10 многокорневых). Зубы обработали механическим способом, промыли в проточной воде, выдержали в формалине 3 дня и просушили. Затем их укрепили в тисках, раскрыли коронковую часть зуба, обработали вход в корневые устья разверткой на 3-5 мм. Затем верхушки корневых каналов герметично закрыли воском, поочередно опуская зубы в расплавленный воск до экватора коронки. Остужали и помещали в ванночку с раствором метиленовой сини на 3 дня. Через 3 дня доставали препарат, высушивали, распиливали по вертикали. Полученный препарат клали на стекло и снизу просвечивали

яркой люминесцентной лампой. Сверху на него накладывали стекло и миллиметровую бумагу, куда наносили силуэты зуба и полученных корневых каналов, боковых канальцев, в которые проник краситель. Получили 30 разных силуэтов.

Второй этап. Для исследования взяли 45 удалённых зубов, ранее запломбированных цинкоксид-эвгеноловой (23) или резорцин-формалиновой (22) пастами (30 - многокорневые, 15 - однокорневые). Контроль исследования проводили электрометрическим методом определения протечки корневых каналов с помощью прибора «Стил», а также путем измерения прохождения корневых каналов с помощью эндодонтической линейки.

Исследуемые зубы разделили на группы по способам распломбирования (механический, химический, смешанный - по 15 зубов). В зубах раскрывали коронковую часть, обеспечивая вход к устьям корневых каналов. Производили повторное прохождение корневых каналов, при этом использовали стандартные инструменты и коронково-апикальную технологию «crown down». Для химического прохождения корневых каналов использовали препараты фирмы "Septodont": Largal ultra, Endosolv-R, Endosolv-E.

Комбинированный метод использовался нами в собственной модификации. Сначала снимали коронковую часть пломбы и изолирующую прокладку, обеспечивая тем самым вход в устья корневых каналов. Углублялись в корневые каналы на 0,5 см механическим путем, с помощью пипетки добавляли раствор Ларгала. Осматривали инструменты при их дефектах и угрозе отлома производили замену. Затем продолжали прохождение в глубь корневого канала. Процедуру проделывали с временными остановками для проведения контроля по эндодонтической линейке. Промывали каналы дистиллированной водой с помощью эндодонтического шприца. При образовании уступов, затруднений ротации инструментов в канале оставляли на устье тампон с раствором эндосольф-г

на 3 дня под временную пломбу, после чего продолжали исследование с рекапитуляциями инструментов и прохождением корневого канала до рабочей длины. Перед каждым введением инструмента большего размера корневые каналы промывали водой из эндодонтического шприца. Расширяли канал на три размера, обрабатывали раствором паркана, высушивали с помощью бумажных штифтов и производили пломбирование стандартным методом латеральной конденсации каналов. Устья закрывали фосфат-цементом, пломбирование полости в зубе проводили композитными материалами. Зубы, корневые каналы которых удалось повторно запломбировать в лабораторных условиях, оставляли в термостате с температурой 36,5°С на 3 дня. Затем эти зубы исследовали методом окрашивания на краевую проницаемость.

Клинические исследования.

Для осуществления повторного лечения под наблюдением находилось 105 пациентов в возрасте от 30 до 55 лет, которым ранее проводилось лечение по поводу хронических форм пульпита. Все исследуемые пациенты не страдали хроническими общими соматическими заболеваниями или патологией слизистой оболочки полости рта, тяжёлой патологией пародонта.

Пациентам было запломбировано 105 зубов (47 однокорневых, 58 многокорневых), для распломбирования корневых каналов которых применялись разные способы: механический (распломбировано 34 зуба, в том числе 14 однокорневых, 20 многокорневых), химический (распломбировано 30 зубов, в том числе 16 однокорневых, 14 многокорневых), смешанный (распломбирован 41 зуб, в том числе 17 однокорневых, 24 многокорневых). Все изученные зубы были ранее запломбированы цинкоксид-эвгеноловой и резорцин-формалиновой пастами, соотношение частоты которых в каждой из исследованных подгрупп для правильности статистической обработки составляло примерно 1:1.

Проходимость корневых каналов при их перелечивании изучали с помощью электрометрического метода микропротечек (прибор «Стал»),

Оценка качества первичного лечения проводилась клиническим и рентгенологическим методами. Клиническое обследование включало осмотр, пальпацию, перкуссию. Рентгенологическое обследование использовали для определения плотности пломбирования каналов, степени проходимости, уровня пломбирования каналов, состояния околоверхушечных тканей (расширение периодонтальной щели, разрежение костной ткани, степень ее атрофии), степени атрофии костной ткани межзубных перегородок.

При повторном эндодонтическом лечении использовали стандартные инструменты в соответствии с международной классификацией и коронково-апикальную технологию «crown down». При вмешательстве, приносящем больному дискомфорт и тем более болевые ощущения, использовали местное обезболивание.

В первую группу вошли 34 пациента, у которых мы проводили распломбирование корневых каналов только механическим путём. Для этого снимали коронковую часть пломбы, удаляли изолирующую прокладку, обеспечивали доступ в корневые каналы и проводили повторное прохождение каналов. При этом использовали электрометрический метод определения рабочей длины с помощью апекслокатора. Для возможности определить продвижение в глубь канала использовали рентгенограмму с предварительно установленными в устьях каналов корневыми иглами. Рентгеновские снимки делали на разных этапах лечения: при прохождении на 0,5 см от устья корневого канала, а также при невозможности дальнейшего продвижения в глубь канала для оценки причин блокирования инструмента в канале.

Во вторую группу вошли 30 пациентов, которым проводили повторное прохождение корневых каналов химическим методом. Для этого использовались химические препараты Endosolv-R, Largal ultra, Endosolv-E. Обеспечивали доступ к корневым каналам путём удаления корневой пломбы и изолирующей прокладки. Вход в устья обеспечивали развертками Гейтс Глидден, далее осуществляли введение препаратов в устье канала с помощью

эндодонтического шприца и обрабатывали по стандартной методике «crown down». При трудности прохождения по корневому каналу в глубь делали рентгеновский снимок с корневой иглой и, если не обнаруживали дополнительных препятствий (образование уступа, отлома инструмента, обтурации корневых каналов, кроме плотной корневой пломбы в определённых промежутках корневого канала), оставляли аппликации из этих препаратов на 2-3-е суток под временную пломбу.

Все действия проводились в комплексе с медикаментозной обработкой корневых каналов, при этом использовались: эндодонтические гели (канал+, арсипред), эндодонтические жидкости (Largal, Endosolv-R, 3% гипохлорит натрия).

Собранные базы данных, содержащие информацию о характеристике больных и результатах исследований, подвергались статистической обработке с помощью пакетов STATGRAPHICS и STATISTIC A FOR WINDOWS. Для построения графиков и рисунков использовался пакет MICROSOFT GRAPH. Использовались стандартные методы математической статистики; достоверность различий между показателями определяли с помощью критериев Стьюдента и у? с общепринятым достоверным уровнем значимости р<0,05. Корреляционный и регрессионный анализ проводился на основе ряда специализированных пакетов по обработке статистической информации. Статистически достоверными считались корреляционные коэффициенты, превышавшие 0,30 по абсолютной величине.

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Ретроспективным анализом, с помощью выкопировки сведений из историй болезни, мы оценили качество первичного пломбирования корневых каналов зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой и цинкоксид-эвгеноловой пастами. Всего лишь около трети зубов (32,7%) имели качественно проведённое эндодонтическое лечение, более половины (52,6%) были перелечены по тем или иным причинам (чаще всего из-за недостаточного пломбирования), удалено 14,7% зубов. Отрицательная

клинико-рентгенологическая динамика имелось у 39,1% зубов, ранее запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой и у 53,7% зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой, в том числе у 63,0% зубов жевательной и 34,6% зубов фронтальной групп.

Другими словами, всего лишь 40,0% зубов, запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой, и 26,0% зубов, запломбированных резорцин-формалиновой пастой, не перелечиваются в дальнейшем, а у остальных зубов качество проведённого лечения остаётся неудовлетворительным: 16,8% зубов, запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой, и 12,9% -резорцин-формалиновой пастой, удаляется, а 43,2% и 52,6% зубов с данными пастами перелечиваются с повторным пломбированием корневых каналов. При этом частота осложнений после повторного лечения зубов составила: 11,9% (для зубов, запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой) и 21,6% (для зубов, запломбированных резорцин-формалиновой пастой).

Лабораторный этап с люминесценцией и метиленовым синим выполнялся для определения микропротечек корневых пломб. Раствор метиленовой сини сам проникал вглубь корневого канала и в боковые канальцы. Проникновение красителя было различно, а в некоторых случаях его не было совсем.

Всего для исследования было взято 30 зубов: 15 зубов, запломбированных резорцин-формалиновой пастой (5 однокорневых и 10 многокорневых) и 15 зубов, запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой (также 5 однокорневых и 10 многокорневых). Исследование проводили по следующим параметрам, применяя 4-балльную шкалу: 0 баллов - нет проникновения красителя, 1 балл - слабое проникновение красителя (небольшое окрашивание центрального корневого канала), 2 балла - средняя степень окрашивания (окрашивание центрального канала + небольшое проникновение красителя в боковые микроканальцы), 3 балла — сильная степень окрашивания (значительное проникновение красителя в систему дентинных трубочек).

Полученные данные позволили судить о степени проницаемости корневых пломб, которая была значительно больше в зубах, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой по сравнению с зубами, запломбированными цинкоксид-эвгеноловой пастой (1,73+0,85 и 1,27+0,76 баллов, р=0,06). Кроме того, в обеих группах степень проникновения красителя была меньше в однокорневых зубах по сравнению с многокорневыми, что говорит о меньшей надёжности в последних корневых пломб и худшей обтурации корневых каналов (1,0+0,4 баллов и 1,4+0,88 баллов, 1,6+0,48 баллов и 1,8+1,04 баллов, р=0,086).

Мы проанализировали степень влияния разных факторов с помощью регрессионного анализа:

У = 0,62 + 0,92x1 + 0,38Х2 Р=5,0 ^=0,384

(1=3,15) (1=2,23) г=0,62 р=0,0136

(р=0,013) (р=0,055) где у - искомая переменная (степень обтурации корневых каналов зуба, проницаемость корневой пломбы),

X] — вид силера (резорцин-формалиновая и цинкоксид-эвгеноловая пасты), Хг - вид зуба (однокорневой или многокорневой).

Из представленного уравнения видно, что на степень обтурации корневого канала (проницаемости корневой пломбы) достаточно сильно влиял такой фактор, как вид силера (резорцин-формалиновая или цинкоксид-эвгеноловая пасты) - р=0,013, несколько слабее - вид зуба (однокорневой или многокорневой) - р=0,055. В целом, влияние этих двух факторов было достаточно значимым (г=0,62, р=0,0136).

Эффективность разных методов распломбирования корневых каналов ранее запломбированных зубов.

Для исследования мы взяли 45 удалённых зубов (30 многокорневых, 15 однокорневых), которые распломбировывали разными методами -механическим, химическим, смешанным (по 15 зубов в каждой подгруппе). После прохождения системы корневых каналов и антисептической обработки

зубы пломбировались. После пломбирования зубы оставляли в термостате при 1=36,5°С на трое суток, после чего оценивали эффективность корневой обтурации электрометрическим способом.

Сравнивая показатели электрометрии у обеих групп зубов, запломбированных с применением разных силеров, отметим, что электрометрические значения микропротечек корневых пломб были меньше у зубов, запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой - это было справедливым для подгрупп с разными методами распломбирования: механическим (2,05+0,49 мА и 2,67+0,75 мА), химическим (1,67+0,55 мА и 2,49+0,91 мА), смешанным (1,5+0,51 мА и 1,94+0,54 мА). В целом, разница показателей составила 36,2% (1,74+0,54 мА и 2,37+0,78 мА), что свидетельствует о более лучшем состоянии корневых пломб и уменьшении микропротечек в случае пломбирования корневых каналов цинкоксид-эвгеноловой пастой по сравнению с резорцин-формалиновой пастой.

Что касается влияния разных способов распломбирования корневых каналов на качество эндодонтического лечения, то, по данным электрометрии корневых пломб, наилучшие результаты отмечены в подгруппе зубов с применением смешанного способа распломбирования (1,73+0,56 мА, р=0,000012), на втором месте - подгруппа зубов с применением химического способа распломбирования (2,11+0,79 мА, р=0,033) и хуже всего показатели проницаемости корневых пломб были в подгруппе зубов, распломбированных механическим способом (2,39+0,68 мА, р=0,00149).

С помощью метода корреляции Спирмена мы изучили силу влияния разных факторов на итоговые показатели электрометрии корневых пломб при использовании разных способов распломбирования корневых каналов. Установлено, что для механического способа распломбирования имелась средней силы зависимость показателей электрометрии от вида силера (г=0,325, р>0,1) и более сильная - от вида зуба (однокорневой или многокорневой), 1=0,830, р=0,0029. Аналогичные корреляции были получены

для подгруппы зубов с химическим способом распломбирования (г=0,213, р>0,1 и г=0,852, р=0,0017) и смешанным способом (1=0,178, р>0,1 и г=0,820, р=0,0036).

Клинический этап.

Анализ результатов клинической оценки качества первичного лечения показал, что болезненная пальпация мягких тканей в области исследуемого зуба чаще определялась у зубов, запломбированных резорцин-формалиновой пастой по сравнению с зубами, запломбированными цинкоксид-эвгеноловой пастой (в 4 раза, 15,4% и 3,8%, р=0,02), а также чаще у многокорневых зубов по сравнению с однокорневыми (12,0% и 6,4%, в 1,9 раз, р=0,03). Болезненная перкуссия также чаще имела место у зубов, запломбированных резорцин-формалиновой пастой по сравнению с зубами, запломбированными цинкоксид-эвгеноловой пастой (25,0% и 20,7%, в 1,2 раза, р=0,04), и у многокорневых зубов по сравнению с однокорневыми (24,1% и 21,3%, в 1,13 раз, р=0,03). В целом, болезненная перкуссия определялась у 22,8% включённых в исследование зубов, а болезненная пальпация мягких тканей -у 9,5% зубов.

Далее мы провели рентгенологическую оценку качества первичного лечения. Оценка проводилась по следующим параметрам: глубина пломбирования корневых каналов (до верхушки корня, не до верхушки, за верхушку), структура корневой пломбы (гомогенная, негомогенная, что указывает на плотность или неплотность обтурации корневого канала), деструкция костной ткани межзубных перегородок, очаги разрежения костной ткани у верхушки корня. Неполное (не до верхушки) пломбирование корневых каналов чаще констатировалось у зубов, запломбированных резорцин-формалиновой пастой по сравнению с зубами, запломбированными цинкоксид-эвгеноловой пастой (36,5% и 26,4%, в 1,38 раз, р=0,04); у них же чаще определялись очаги периапикальной деструкции (42,3% и 24,5%, в 1,72 раз, р=0,05). Негомогенная (неплотная) обтурация корневых пломб чаще встречалась при пломбировании резорцин-формалиновой пастой по

сравнению с цинкоксид-эвгеноловой пастой (36,5% и 18,8%, в 2 раза, р=0,03). Кроме того, вышеперечисленные дефекты пломбирования корневых каналов чаще определялись у многокорневых зубов по сравнению с однокорневыми (неполное пломбирование — 37,9% и 23,4%, в 1,6 раз, р=0,02; негомогенная обтурация - 32,7% и 21,3%, в 1,5 раз, р=0,05; очаги периапикального разрежения - 39,6% и 25,5%, в 1,55 раз, р=0,02; деструкция костной ткани межальвеолярных перегородок - 37,9% и 19,1%, в 2 раза, р=0,03). В целом, неполное (не до верхушки) пломбирование корневого канала определялось у 31,4% обследованных зубов, неплотная обтурация — у 27,6% зубов, очаги периапикального разрежения костной ткани - у 33,3% зубов, деструкция костной ткани межальвеолярных перегородок - у 29,5% зубов, что указывает на невысокое в целом качество эндодонтического лечения.

Определение эффективности распломбирования.

Мы проанализировали возможность распломбирования корневых каналов. Эффективность этого определяли с помощью метода электрометрической протечки корневых каналов. В группе зубов, ранее запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой, удалось полностью распломбировать и заново перелечить 31 зуб (58,5%, в том числе 16 однокорневых, 30,2%, и 15 многокорневых, 28,3%), не удалось распломбировать и перелечить 5 зубов (9,4%, все - многокорневые), частично удалось распломбировать и перелечить с удовлетворительным качеством 17 зубов (32,0%, в том числе 8 однокорневых, 15,1%, и 9 многокорневых, 17,0%). Всего среди однокорневых зубов удалось полностью распломбировать и перелечить 16 зубов (66,7%), частично - 8 зубов (33,3%).

Среди многокорневых зубов удалось полностью распломбировать и перелечить 15 зубов (51,7%), частично - 9 зубов (31,0%), не удалось перелечить 5 зубов (17.3%). Это говорит о том, что однокорневые зубы легче поддаются повторному лечению, чем многокорневые: у первых удалось полностью перелечить 2/3 подгруппы (у многокорневых - чуть больше половины подгруппы); кроме того, у многокорневых зубов каждый шестой

зуб (17,3%) не удалось перелечить, а у однокорневых зубов таких случаев не было вовсе.

Результаты замеров электропроводности корневых пломб показали, что среднее значение микропротечек в подгруппе зубов с полностью пройденными и перепломбированными корневыми каналами составило 0,60+0,76 мА (в том числе для однокорневых зубов 0,55+0,26 мА, для многокорневых зубов 0,66+1,02 мА), для зубов с частично пройденными и перепломбированными корневыми каналами - 1,63+0,78 мА (в том числе для однокорневых зубов 1,24+0,35 мА, для многокорневых зубов 1,98+0,96 мА). Для зубов, корневые каналы которых пройти и перелечить не удалось, среднее значение микропротечек составило 3,9+1,17 мА, что было более чем в 7 раз больше минимального значения для этой группы. В целом, в группе зубов, ранее запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой, среднее значение микропротечки корневых пломб после перепломбирования составило 1,25+0,76 мА.

В группе зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой, было полностью распломбировано 25 зубов (48,1%, в том числе 17 однокорневых, 32,7%, и 8 многокорневых, 15,4%), частично удалось распломбировать и перелечить корневые каналы в 19 зубах (36,5%, в том числе 6 однокорневых, 11,5%, и 13 многокорневых, 25,0%). Не удалось перелечить 8 из 52 зубов (15,4%, все - многокорневые). Как видно, лучше подвергались перелечиванию однокорневые зубы (из их числа 73,9% были полностью перепломбированы, 26,1% - частично перелечены, при этом неперелеченных зубов не было вовсе). В группе многокорневых зубов полностью перелечить удалось лишь 27,6% (что было в 2,7 раз меньше аналогичного показателя в подгруппе однокорневых зубов), частично -44,8% зубов, а не удалось распломбировать 27,6% зубов.

Полученные результаты полностью подтвердил анализ данных электрометрии микропротечек корневых каналов. Для полностью перелеченных зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой

пастой, среднее значение показателя составило 0,69+0,87 мА (в том числе для однокорневых зубов 0,62+0,45 мА, для многокорневых - 0,83+1,11 мА), для частично перепломбированных зубов - 2,02+0,95 мА (в том числе для однокорневых 1,8+0,57 мА, для многокорневых - 2,12+0,96 мА). Для зубов, которые не удалось перелечить, среднее значение показателя составило 4,02+1,17 мА, что было в 6,5 раз больше минимального значения для этой группы (в целом в группе зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой пастой, среднее значение микропротечки корневых пломб после повторного лечения составило 1,69+0,98 мА).

Вышеизложенные данные показывают, что лучше подвергались перепломбированию зубы, ранее запломбированные цинкоксид-эвгеноловой пастой по сравнению с ранее запломбированными резорцин-формалиновой пастой; у них же были меньше значения показателя микропротечек.

Далее мы проанализировали ближайшие результаты перелечивания и перепломбирования зубов, ранее запломбированных цинкоксид-эвгеноловой и резорцин-формалиновой пастами. В группе зубов, ранее запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой, в ближайшее после перелечивания время положительная перкуссия имела место в 20,8% случаев, положительная пальпация мягких тканей в области причинного зуба - в 4,2% случаев. Отдалённые результаты после перепломбирования показали: положительная перкуссия причинного зуба имела место у 4,2% лиц, случаев болезненной пальпации не отмечено. У 20,8% зубов с полностью перепломбированными корневыми каналами отмечена положительная рентгенологическая динамика (уменьшение в размерах периапикального очага).

В целом, сравнивая полученные результаты перелечивания зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой и цинкоксид-эвгеноловой пастами, отметим, что как по ближайшим, так и по отдалённым результатам клинико-рентгенологические показатели были лучше у зубов последней группы - это касалось случаев болезненной перкуссии и пальпации мягких тканей в области причинного зуба.

ВЫВОДЫ

1. Неполное (не до верхушки) пломбирование корневого канала определялось у 31,4% эндодонтически леченных зубов, неплотная обгурация - у 27,6%, очаги периапикального разрежения костной ткани - у 33,3%, деструкция костной ткани межальвеолярных перегородок - у 29,5%, что указывает на невысокое в целом качество эндодонтического лечения.

2. Лучше подвергались повторному эндодонтическому лечению зубы, корневые каналы которых ранее были пломбированы цинкоксид-эвгеноловой пастой (по сравнению резорцин-формалиновой).

3. Проницаемость корневых пломб была ниже в зубах, ранее запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой, по сравнению с резорцин-формалиновой пастой (1,27+0,76 и 1,73+0,85 баллов, р=0,06), и в однокорневых зубах по сравнению с многокорневыми, что говорит о меньшей надёжности в последних корневых пломб и худшей обтурации корневых каналов.

4. На степень обтурации корневого канала (проницаемость корневой пломбы) достаточно сильно влиял такой фактор, как вид пасты (резорцин-формалиновая или цинкоксид-эвгеноловая) - р=0,013, несколько слабее - вид зуба (однокорневой или многокорневой) - р=0,055. В целом, влияние этих двух факторов было достаточно значимым (г~0,62, р=0,0136).

5. Более низкие показатели электропроводности корневых пломб по результатам повторного эндодонтического лечения отмечены при использовании смешанного способа распломбирования, а также в однокорневых зубах по сравнению с многокорневыми.

6. Электрометрические значения микропротечек корневых пломб по результатам повторного эндодонтического лечения были меньше у зубов, ранее запломбированных пинкоксид-эвгеноловой пастой по сравнению с резорцин-формалиновой пастой - это было справедливым для подгрупп с разными способами распломбирования: механическим (2,05+0,49 мА и 2,67+0,75 мА), химическим (1,67+0,55 мА и 2,49+0,91 мА), смешанным

(1,5+0,51 мА и 1,94+0,54 мА). Итоговая разница показателей составила 36,2% (1,74+0,54 мА и 2,37+0,78 мА), что свидетельствует о более лучшем состоянии корневых пломб и уменьшении микропротечек в случае пломбирования корневых каналов цинкоксид-эвгеноловой пастой по сравнению с резорцин-формалиновой пастой.

7. Наилучшие электрометрические результаты отмечены в группе зубов с применением смешанного способа распломбирования (1,73+0,56 мА, р=0,000012), на втором месте - при использовании химического способа (2,11+0,79 мА, р=0,033) и хуже всего показатели проницаемости корневых пломб были у зубов с применением механического способа (2,39+0,68 мА, р=0,00149).

8. Для механического способа распломбирования корневых каналов имелась средней силы зависимость показателей электрометрии от вида силера (г=0,325, р>0,1) и более сильная - от вида зуба (однокорневой или многокорневой), г=0,830, р=0,0029. Аналогичные корреляции были получены для подгруппы зубов с химическим способом распломбирования (г==0,213, р>0,1 и г=0,852, р=0,0017) и смешанным способом (г=0,178, р>0,1 и г=0,820, р=0,0036).

9. Как по ближайшим, так и по отдалённым результатам лучшие клинико-рентгенологические показатели отмечены у зубов, ранее запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой (по сравнению с зубами, ранее запломбированными резорцин-формалиновой пастой) - это касалось случаев

I

болезненной перкуссии и пальпации мягких тканей в области причинного зуба.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Зубы, ранее запломбированные резорцин-формалиновой или цинкоксид-эвгеноловой пастами, подлежат динамическому клиническому наблюдению из-за развития возможных осложнений как ближайшего, так и отдалённого характера.

2. Зубы, ранее запломбированные резорцин-формалиновой или цинкоксид-эвгеноловой пастами, целесообразно подвергать повторному эндодонтическому лечению - это позволит снизить число возможных осложнений и продлить срок службы таких зубов.

3. Целесообразно широкое применение в эндодонтической практике метода определения электрометрической протечки корневых каналов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Алейников A.C., Максимовский Ю.М., Гринин В.М. Электрометрическая проницаемость корневых пломб из резорцин-формалиновой и цинкоксид-эвгеноловой паст в условиях in vitro //Сб.научн.трудов «Здоровье и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2006,- с.8-12

2. Алейников A.C., Максимовский Ю.М., Гринин В.М. Эффективность разных методов распломбирования корневых каналов зубов, ранее запломбированных цинкоксид-эвгенольной и резорцин-формалиновой пастами //Стоматология для всех, 2006, №4,- с.48-49

3. Алейников A.C., Максимовский Ю.М., Гринин В.М. Ближайшие и отдалённые результаты повторного эндодонтического лечения зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой и цинкоксид-эвгеноловой пастами //Сб.научн.трудов «Здоровье и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2006,- с. 14-15

Формат А5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2 Усл. печ. л. 0, ? Тираж jOO экз. Заказ № 3-2007

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

В отечественной и зарубежной литературе имеются сведения о недостаточной эффективности эндодонтического лечения.

Современные данные по эпидемиологии эндодонтической патологии в отдельных регионах России получены Е.В.Боровским [9-14]. При анализе ор-топантомограмм ■ 528 пациентов в возрасте 15-64 лет установлено, что распространенность осложненных форм кариеса составляет 93,18%, при этом среднее число зубов с признаками осложненных форм кариеса у одного обследованного достигает 5,37, в том числе 2,51 зубов, ранее эндодонтически леченных, и 2,86 зубов, ранее не подвергавшихся эндодонтическому лечению, а среднее число удаленных зубов в обследованной группе составило 3,54 [14]. Представлена зависимость качества пломбирования корневых каналов зубов от их групповой принадлежности: из 249 зубов с удовлетворительным пломбированием корневых каналов доля однокорневых составляет— 16,7%, а многокорневых только 2%. Из его данных следует, что только у 18,8% зубов, подвергшихся лечению, корневые каналы обтурируют-ся до верхушечного сужения, но это в основном однокорневые зубы. Особенно плохо пломбируются корневые каналы у моляров, все 3 канала обту-рированы только у 4 зубов из 100. Пломбирования 4 каналов у моляров не выявлено. Зубы с полной обтурацией корневых каналов встречаются так же редко (4%), как и зубы, у которых не пломбировались все каналы (3,7%).

А.Ж.Петрикас и соавт. [75, 76] установили, что распространенность верхушечного периодонтита и лечение корневых каналов среди обследованных составляет 77,2%. Интенсивность осложненного кариеса по каждому обследованному составляет 2,8 зуба, и только 22% зубов отмечены как эндодонтически здоровые. Все это говорит об огромном масштабе «эндодонтиче-ских» проблем у населения.

Зарубежные исследователи приводят аналогичные данные: при осмотре 1059 новобранцев в возрасте 17-25 лет у 10 % из них выявлены пломбированные корневые каналы, в 2,3 % случаев имели место изменения в периодонте при нелеченых зубах (Hilsman M; et al., 1995, 1996). T.Infeleld (1991) указывает, что из 2004 обследованных зубов 143 жителей Цюриха 66-летнего возраста 20 % зубов эндодонтически лечились и у 8,5 % их корней были обнаружены изменения в периодонте. Более точную картину данных рентгенологического контроля дают J.Osborne и.K.Hermmings (1992): при анализе 500 рентгенограмм в 36,2% случаев они выявили околоверхушечные изменения, а в 27,5% некачественно пломбированные корневые каналы.

R.Weiger et al. (1997) выявили рентгенологические изменения в периапи-кальной области у 88% зубов с признаками некроза пульпы и в области 61% зубов, в которых ранее было проведено эндодонтическое лечение. Качество эндодонтического лечения (оцененное по оптической плотности рентгенологической тени пломбировочного материала) оказалось удовлетворительным только в 14% случаев. В целом, потребность в первичном или повторном эн-додонтическом лечении была выявлена у 3,7% всех обследованных зубов: Несколько иные данные представляют W.P.Saunders et al. (1997). Они сообщают, что в 54% обследованных лиц имели эндодонтически леченные зубы, а у 41% отмечено не менее одного зуба, не подвергавшегося эндодонтиче-скому лечению, с признаками периапикальной деструкции, а из числа ранее эндодонтически леченых зубов рентгенологические признаки периапикальной патологии установлены у 58,1%) зубов. Динамическим наблюдением за 345 пациентами в течение 11 лет установлено, что за этот период развитие новых очагов периапикального воспаления значительно чаще отмечалось у лиц, ранее имевших осложненные формы кариеса, а наиболее высокий уровень прироста новых очагов периапикальной патологии был отмечен в молодой возрастной группе (20-29 лет) (Petersson К., 1993).

Вместе с тем, даже после плотной обтурации корневых каналов при лечении хронического апикального периодонтита имеется ряд причин, когда одонтогенный очаг не подвергается регрессу. Одним из факторов, влияющих на незавершение деструктивного процесса в периодонте, является иммунная недостаточность, связанная с наличием у пациентов общих болезней инфекционной, аллергической, аутоиммунной, иммунопролиферативной природы [6, 8, 15, 17, 86-89]. Организм пациента далеко не всегда обеспечивает регресс деструктивного очага. Об этом свидетельствуют высокие цифры осложнений, а именно - в 26,5% случаев после полноценного пломбирования корневых каналов при лечении периодонтита у пациентов с фоновой патологией [53], и низкий процент (26%) уменьшений размера очага деструкции костной ткани в околоверхушечной области через 12 месяцев (Купреева И.В., 1998); Повторное эндодонтическое вмешательство в зубах с ранее неэффективно проведенным лечением существенно ухудшает благоприятный прогноз; который не превышает 67%, в то время как при первичном эндодонтическом вмешательстве достигает 90% (Sjogren U. et al., 1990).

Приведенные эпидемиологические аспекты свидетельствуют о высокой распространенности и интенсивности осложненных форм кариеса и низком качестве их лечения. Это указывает на высокую распространенность, осложнений кариеса, низкий процент качественно запломбированных корневых каналов, большое количество зубов, подвергающихся удалению, что позволяет говорить об актуальности избранной темы.

По литературным данным [10-14], при рентгенологическом обследовании зубов, леченых по поводу периодонтита, более чем в 50% отмечено некачественное пломбирование каналов. Воспалительные процессы в периодонте встречаются довольно часто, составляя 45-52% в структуре стоматологической помощи по обращаемости, что диктует необходимость постоянного совершенствования эндодонтических методов их лечения, а при использовании резорцин-формалинового метода в каналах зубов, запломбированных не до верхушки корня, деструктивные изменения в костной ткани выявлены более чем в 80% случаев.

Микробная флора корневых каналов, главным образом за счет анаэробных её форм, приводит к образованию гранулем и околокорневых кист, важным компонентом которых является повреждение не только цемента корня, но и окружающих костных структур.

Изучение качества лечения хронического периодонтита показало, что адекватно корневые каналы запломбированы лишь у 14% зубов, а в 48-80% случаев деструктивные формы периодонтита и воспаления пульпы являются причиной удаления зубов [10-14].

Также нужно отметить, что неудовлетворительное качество эндодонти-ческого лечения связано не только с плохими мануальными навыками, но и с отсутствием качественного инструментария и материалов, неумением правильно использовать их.

Таким образом, новых методов лечения деструктивных форм хронического периодонтита, которые позволили бы ускорить сроки репарации пе-риапикальных тканей и предотвратить осложнения является актуальным.

В отечественной и зарубежной литературе недостаточно работ, посвященных сравнительной оценке методов эндодонтическош лечения каналов зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой и цинкоксид-эвгеноловой пастами. Это делает актуальным изучение перечисленных выше вопросов.

ЦЕЛЬЮ настоящей работы явилось повышение эффективности лечения зубов с ранее некачественно запломбированными корневыми каналами. ЗАДАЧИ:

1. оценить качество пломбирования корневых каналов зубов резорцин-формалиновой и цинкоксид-эвгеноловой пастами по результатам выкопиров-ки историй болезни;

2. ретроспективным путём определить частоту отдаленных осложнений при использовании указанных паст для пломбирования каналов зубов;

3. дать электрометрическую оценку проницаемости корневых пломб в зависимости от вида силера и способа распломбирования корневого канала;

4. определить эффективность применения разных методов распломбирования корневых каналов;

5. провести оценку эффективности повторного эндодонтического лечения по ближайшим и отдаленным результатам.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведено комплексное изучение качества первичного эндодонтического лечения, эффективности и возможностей повторного лечения зубов с корневыми пломбами из резорцин-формалиновой или цинкоксид-эвгеноловой паст. Получены новые лабораторные данные по электрометрической проницаемости корневых пломб. Уточнены данные по качеству повторного эндодонтического лечения таких зубов, прослежены ближайшие и отдалённые результаты повторного лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Полученные в ходе исследования материалы способствуют повышению качества и эффективности оказания терапевтической стоматологической помощи эндодонтическим больным. Разработанные и научно обоснованные рекомендации позволяют наметить правильные шаги в планировании эндодонтического лечения. Полученные данные дают возможность значительно уменьшить число возможных ошибок в выборе тактики лечения и, как следствие, получить более адекватный результат.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. качество эндодонтического лечения и факторы, влияющие на это;

2. возможность повторного эндодонтического лечения ранее запломбированных пастами зубов

3. степень проницаемости корневых пломб

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых учёных МГМСУ

2004, 2005, 2006), совместном межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии, факультетской хирургической стоматологии и пропедевтики стомат.заболеванийМГМСУ (декабрь 2006).

ВНЕДРЕНИЕ. Результаты работы внедрены в учебный процесс и используются в преподавании студентам, ординаторам и аспирантам кафедры факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ, в клиническую практику КДЦ МГМСУ, ряда городских стоматологических поликлиник.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи в центральной научной печати. В том числе одна работа в журнале рекомендованном В.А.К. РФ.

1. Алейников А.С., Максимовский Ю.М., Гринин В.М. Эффективность разных методов распломбирования корневых каналов зубов, ранее запломбированных цинкоксид-эвгенольной и резорцин-формалиновой пастами //Стоматология для всех, 2006, №4,- с.48-49

2. Алейников А.С., Максимовский Ю.М., Гринин В.М. Электрометрическая; проницаемость корневых пломб из резорцин-формалиновой и цинкоксид-эвгеноловой паст в условиях in vitro //Сб.научн.трудов «Здоровье и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2006,- с.8-12

3. Алейников А.С., Максимовский Ю.М., Гринин В.М. Ближайшие и отдалённые результаты повторного эндодонтического лечения зубов, ранее запломбированных резорцин-формалиновой и цинкоксид-эвгеноловой пастами //Сб.научн.трудов «Здоровье и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2006,-с.14-15

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений и изложена на 104 страницах машинописного текста. Диссертация

ВЫВОДЫ

1. Проницаемость корневых пломб была ниже в зубах, ранее запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой, по сравнению с резорцин-формалиновой пастой (1,27+0,76 и 1,73+0,85 баллов, р=0,06), и в однокорневых зубах по сравнению с многокорневыми, что говорит о меньшей надёжности в последних корневых пломб и худшей обтурации корневых каналов.

2. На степень обтурации корневого канала (проницаемость корневой пломбы) достаточно сильно влиял такой фактор, как вид силера (резорцин-формалиновая или цинкоксид-эвгеноловая пасты) - р=0,013, несколько слабее - вид зуба (однокорневой или многокорневой) - р=0,055. В целом, влияние этих двух факторов было достаточно значимым (i-0,62, р=0,0136).

3. Более низкие показатели электропроводности корневых пломб по результатам повторного эндодоитического лечения отмечены при использования смешанного способа распломбирования, а также в однокорневых зубах по сравнению с многокорневыми.

4. Электрометрические значения микропротечек- корневых пломб- по результатам повторного эндодоитического лечения были меньше у зубов; ранее запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой по сравнению с резорцин-формалиновой пастой - это было справедливым для подгрупп с разными способами распломбирования, - механическим (2,05+0,49 мА и 2,67+0,75 мА), химическим (1,67+0,55 мА и 2,49+0,91: мА), смешанным (1,5+0;51 мА' и 1,94+0,54 мА). Итоговая разница показателей составила 36,2% (1,74+0,54 мА и 2,37+0,78 мА), что свидетельствует о более лучшем состоянии корневых пломб и уменьшении микропротечек в случае пломбирования корневых каналов цинкоксид-эвгеноловой пастой по сравнению с резорцин-формалиновой пастой.

5. Наилучшие электрометрические результаты отмечены в группе зубов с применением смешанного способа распломбирования (1,73+0,56 мА, р=0;000012), на втором месте — при использовании: химического способа'

2,11+0,79 мА, р=0,033) и хуже всего показатели проницаемости корневых пломб были у зубов с применением механического способа (2,39+0,68 мА, р=0,00149).

6. Для механического способа распломбирования имелась средней силы зависимость показателей электрометрии от вида силера (г=0,325, р>0,1) и более сильная — от вида зуба (однокорневой или многокорневой), г=0,830, р=0,0029. Аналогичные корреляции были получены для подгруппы зубов с химическим способом распломбирования (г=0,213, р>0,1 и г=0,852, р=0,0017) и смешанным способом (i-0,178, р>0,1 и г=0,820, р=0,0036).

7. Неполное (не до верхушки) пломбирование корневого канала определялось у 31,4% обследованных зубов, неплотная обтурация - у 27,6% зубов, очаги периапикального разрежения костной ткани - у 33,3% зубов, деструкция костной ткани межальвеолярных перегородок - у 29,5% зубов, что указывает на невысокое в целом качество эндодонтического лечения.

8. Лучше подвергались повторному эндодонтическому лечению зубы, корневые каналы которых ранее были пломбированы цинкоксид-эвгеноловой пастой (по сравнению резорцин-формалиновой).

9. Как по ближайшим, так и по отдалённым результатам лучшие клинико-рентгенологические показатели отмечены у зубов, ранее запломбированных цинкоксид-эвгеноловой пастой (по сравнению с зубами, ранее запломбированными резорцин-формалиновой пастой) — это касалось случаев положительной перкуссии и пальпации мягких тканей в области причинного зуба.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Зубы, ранее запломбированные резорцин-формалиновой или цинкоксид-эвгеноловой пастами, подлежат динамическому клиническому наблюдения из-за развития возможных осложнений как ближайшего, так и отдалённого характера.

2. Зубы, ранее запломбированные резорцин-формалиновой или цинкоксид-эвгеноловой пастами, целесообразно подвергать повторному эндодонти-ческому лечению - это позволит снизить число возможных осложнений и продлить срок службы таких зубов.

3. Целесообразно широкое применение в эндодонтической практике метода определения электрометрической протечки корневых каналов.