Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Совершенствование местного лечения пострадавших с поверхностными ожогами в условиях окружного ожогового центра

На правах рукописи

Агапов

Игорь Леонидович

Совершенствование местного лечения пострадавших с поверхностными ожогами в условиях окружного ожогового центра

(клинико-экспериментальное исследование) 14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

2004 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель -доктор медицинских наук, профессор Сергей Федорович Малахов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Анатолий Иванович Шугаев доктор медицинских наук, профессор Константин Михайлович Крылов

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова

Защита состоится 2004 г. в на заседании

диссертационного совета Д.208.089.02 при ГОУ ДПО Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (191015 Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82.

Автореферат разослан

«/<?» МОр 2004 г.

Ученый кандидат медицинских

секретарь диссертационного смета

наук

// // Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования.

В общей структуре травматизма ожоги продолжают занимать важное место (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Жегалов В.А., 1995). По данным ВОЗ в промышленно-развитых странах ожоги, как причина травм, занимают третье место, а в Японии - второе (Кузин М.И. и соавт., 1982; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986). Участившиеся в последний период катастрофы, особенно в крупных урбанизированных центрах с большим числом пострадавших, ставят все новые вопросы оказания специализированной медицинской помощи (Азолов В.В. с соавт., 1999, 2000). Удельный вес ожогов среди всех видов травм в России в течение длительного времени находился на уровне 6- 8% (Жегалов В.А., 1995), а в последние годы снизился до 4,1% (Азолов В.В.,1999). Тем не менее, количество обожженных остается весьма значительным и составляет от 500 до 800 тыс. человек в год (Жегалов В.А.,1995; Азолов В.В.,1999; Попов СВ., 2000). При техногенных катастрофах мирного времени количество обожженных может быть весьма значительным (Нечаев Э.А., Фаршатов М.Н., 1995; Герасимова Л.И.,1995). Ожоги являются одним из основных видов боевой травмы (Джанелидзе Ю.Ю., 1951; Сидельников В.О., 1998). За последние годы произошло увеличение в 1,5 раза числа обширных поражений, что обусловило рост летальности от ожогов в стационарах России с 2,1% в 1990 году до 3,3% в 1997 г. (Азолов В.В.,1999). При этом до 40% среди всех пациентов ожоговых центров составляют дети (Карваял Х.Ф., Парке Д.Х., 1990; Марковская О.В., 2001). Тяжесть развивающихся патологических процессов, а также сроки развития осложнений в значительной степени зависят от площади поражения кожи (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Курбанов И.Р. , 1992; Clark W.R., Nieman К. 1988; Bang R.L., Saif J.K., 1989; Herruzo-Cabrero R. et al., 1996; Aikawa N. et al, 1999). Кроме того, на исход травмы оказывает влияние и наличие ингаляционных поражений (Рудовски В. С соавт., 1980;КозулинД.А., 1999; HerdonD.N, 1995).

Опыт большинства ожоговых центров свидетельствует о том, что наиболее часто ожоги бывают поверхностными (до 3/4 всех случаев травмы и более) и затрагивают открытые участки тел (Жегалов В.А., 1999 ). Исходы ожогов Ш-а степени на участках с подвижной кожей (лицо, кисти, области суставов) часто бывают неудовлетворительные. В связи с этим возникает необходимость выполнения реконструктивных операций, нередко многоэтапных (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Юденич В.В., Гришкевич В.М , 1986; Гришкевич В.М., В.Ю.Мороз, Пенаев А.А., 1998 и др.). По этой причине совершенствование методов местного лечения ожогов является актуальной задачей.

Одним из современных методов лечения является применение раневых покрытий (Парамонов Б.А. с соавт., 2000). В настоящее время на медицинском рынке присутствуют, главным образом, импортные препараты. Среди отечественных препаратов данного класса представляет интерес раневое покрытие «Фолидерм». Вместе с тем, особенности течения раневого процесса при использовании данного препарата изучены недоста национальная I Все это свидетельствует об актуальности темы hccj едовг^дедд потека i

Цель исследования: улучшение результатов местного лечения

поверхностных термических ожогов путем применения отечественного раневого покрытия «Фолидерм».

Задачи исследования.

1. Изучить частоту и структуру ожоговой травмы у населения и определить степень влияния социально-экономических условий в регионе на частоту и структуру травмы, на условия функционирования ожогового центра Ханты-Мансийского автономного округа.

2. В экспериментальных и клинических исследованиях установить особенности течения раневого процесса при лечении поверхностных ожогов кожи (II и Ш-а степени) при использовании раневого покрытия «Фолидерм».

3. Определить показания и противопоказания к применению раневого покрытия «Фолидерм», а также оптимальные способы его использования в клинике.

Научная новизна работы.

1. В динамике изучена частота и структура ожогового травматизма в г. Сургут, Сургутском районе и Ханты-Мансийском автономном округе. Произведен анализ зависимости уровня ожогового травматизма от социально-экономических условий в регионе.

2. Впервые установлено, что раневое покрытие «Фолидерм» при аппликации на ожоговые поверхности оказывает комплексное лечебное действие: надежно защищает раны от инфицирования; предотвращает высыхание зоны паранекроза, и, тем самым, предотвращает углубление ожога; создает оптимальные условия для течения репаративных процессов.

3. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что применение раневого покрытия «Фолидерм» позволяет ускорить заживление поверхностных ожогов кожи на 3-5 дней и сократить затраты при лечении обожженных.

Практическая ценность.

1. Определены оптимальные способы подготовки раневого покрытия «Фолидерм» к применению.

2. Обоснована возможность лечения поверхностных ожогов кожи посредством однократной аппликации раневого покрытия «Фолидерм».

3. Произведена оценка клинической эффективности и определены показания и противопоказания к применению раневого покрытия «Фолидерм».

Положения, выносимые на защиту.

1. Снижение уровня ожогового травматизма в г. Сургут и Ханты-Мансийском автономном округе обусловлено следующими причинами: повышением жизненного уровня населения в регионе; улучшением условий труда и снижением производственного травматизма; снижением уровня пожаробезопасности промышленных и жилых объектов; уменьшением числа работающих женщин и, связанным с этим, снижением детского травматизма. В структуре травмы преобладают поверхностные поражения (до 3/4 от общего числа), пострадавшие с ограниченными по площади поверхностными ожогами составляют 4/5 от общего числа пациентов ожогового отделения.

2. Стерилизация раневого покрытия «Фолидерм» может достигаться любыми методами физической (у-облучение), термической (кипячение, автоклавирование, выдерживание в сухо-жаровом шкафу и др.) и химической стерилизации (в растворах антисептиков).

3. Раневое покрытие «Фолидерм» надежно защищают раны от внешнего инфицирования. При аппликации в ранние сроки покрытие предотвращает высыхание зоны сосудистых изменений (зоны паранекроза), создает оптимальные условия для течения раневого процесса и ускоряет эпителизацию ран. Применение покрытия позволяет достичь заживления ран при однократной аппликации раневого покрытия при условии проведения адекватного первичного туалета раневых поверхностей.

4 Раневое покрытие «Фолидерм» следует применять по следующим показаниям: а) ожоги кожи II и Ш-а степени в ранние сроки после травмы после проведения тщательного туалета ожоговых поверхностей; б) раны донорских участков кожи; в) ожоговые раны Ш-а степени после отторжения поверхностного струпа. Применять раневое покрытие не следует при наличии гнойного воспаления или обильной экссудации.

Личное участие автора в получении результатов.

Личное участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения за весь период проведения исследовательских работ, в проведении экспериментальных и клинических исследований, статистической обработке и анализе результатов.

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены на УП Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений (Челябинск, 1999); юбилейной конференции по проблеме термических поражений в НИИ скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2002); СевероКавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на-Дону- 2002); XX съезда хирургов Украины (Тернополь, 2002).

Реализация результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы ожогового отделения муниципальной городской больницы №1, используются в процессе обучения студентов медицинского училища № 1 г. Сургут. Полученные данные включены в преподавание на кафедре пластической и эстетической хирургии Санкт- Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в журналах и сборниках.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 401 источников, из них 126- иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 16 рисунками, приложение состоит из 8 страниц и содержит 21 таблицу.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертация базируется на данных опытов in vitro; экспериментов, проведенных на 86 животных; ретроспективного анализа 4402 историй болезни; результатах лечения 122 пострадавших от ожогов с использованием раневых покрытий.

Материал и методы экспериментальных исследований.

Опыты проводили на белых беспородных крысах-самцах массой 200-230г. Предварительно на спине у животных ножницами срезали шерсть и выбривали остатки волос с помощью бритвы. Наркоз осуществляли внутримышечным введением смеси кетамина и дроперидола (70 и 1 мг/кг веса соответственно). Общая характеристика проведенных экспериментов приведена в табл.1.

Таблица 1

Общая характеристика экспериментов, выполненных на животных

№ Вид исследования, экспериментальные модели Кол-во животных

1 Ограниченные по площади ожоги Ш-а степени 12

2 Ограниченные по площади ожог Ш-б степени 12

3 Обширные ожоги Ш-а и Ш-б степени 20

4 Гранулирующие раны 42

Итого 86

Моделирование ожогов и ран у животных.

В первой серии опытов изучали влияние раневого покрытия «Фолидерм» на заживление поверхностных ожогов кожи. Для этого, у каждого животного на спине моделировали по две раны круглой формы диаметром 2 см прикладыванием стеклянных стаканчиков с горячей водой (1=Ю0оС) на .15 секунд. После этого на раны накладывали: раневое покрытие «Фолидерм» и (в качестве контроля) пленку из полиэтилена. Животных помещали внутрь трубчатого бинта, который отдельными узловыми швами подшивали к коже. Осмотр животных осуществляли в следующие сроки: спустя 3, 5, 7 и 10 суток после моделирования ожога. Определяли значения импеданса кожи (см.ниже). В сроки на 7-е и 10-е сутки отбирали биоптаты для изучения структуры кожи.

Во второй серии. опытов моделировали глубокие (Ш-б степени) ожоги кожи. При этом наносили две раны круглой формы диаметром 2 см прикладыванием стеклянных стаканчиков с горячей водой ^=100°0 на 30 секунд. На одну из ран накладывали пленку из полиэтилена (контроль), а на другую - РП «Фолидерм». Пленочные покрытия укрепляли с помощью трубчатого бинта, который отдельными узловыми швами подшивали к коже крыс. Ежедневно осматривали животных и при необходимости осуществляли смену повязок.

В третьей серии опытов моделировали обширные ожоги кожи Ш-а и Ш-б степени. Для этого после предварительно выполненной депиляции под наркозом, крыс переворачивали спиной вниз и опускали в ванночки с горячей водой, имеющие размеры 3 х 6 см. При моделировании поверхностных ожогов кожи использовали воду с температурой 100°С, экспозиция составляла 15 секунд. В случае моделирования глубоких ожогов экспозиция составляла 30

секунд при той же температуре воды. Ожоговые раны накрывали раневыми покрытиями «Фолидерм», «БББ» или полиэтиленовой пленкой, которые укрепляли с помощью трубчатого бинта. При нарушении целостности покрытия осуществляли смену мазевых повязок.

В четвертой серии опытов моделировали полнослойные кожные раны и изучали влияние покрытием «Фолидерм» и препаратов сравнения ( раневое покрытие «БББ» и полиэтиленовая пленка) на созревание грануляционной ткани и на процесс краевой эпителизации. В этой серии опытов использовали белых беспородных крыс- самцов массой 250-300 г. У животных сбривали шерсть на спине и фиксировали к станку с помощью тесемок, привязанных к лапкам. Кожу последовательно обрабатывали 5% спиртовым раствором йода и 70% этиловым спиртом, после чего закрывали стерильными салфетками. В нижней трети спины циркулярно иссекали кожу и фасцию, покрывающую мышцы, и осуществляли гемостаз. Для предотвращения контракции кожи к дну раны с захватом кожи пришивали пластиковые кольца диаметром около 2 см. На раны и окружающую неповрежденную кожу накладывали стерильное «Фолидерм» и препараты сравнения (покрытие «БББ» и пленку из полиэтилена). «Фолидерм» стерилизовали термической обработкой (кипячением в течение 2- минут), а также в растворах антисептиков (хлоргексидина, йодопирона, гипохлорита, первомура). Смену повязок осуществляли под общей анестезией в следующие сроки: на 3-е, 5-е, 7-е сутки, 10-е сутки и далее 1 раз в неделю. Определяли площадь ран в динамике. Для этого на рану накладывали стерильный лист полиэтилена, на котором чернилами обрисовывали ее контуры. Далее полиэтилен с контурами раны накладывали на миллиметровую бумагу и определяли площадь раны, подсчитывая количество квадратных миллиметров. Такого рода исследования осуществляли ежедневно. Процент уменьшения площади раны за сутки определяли по формуле:

ГБ-Бпи 100 Б х I

Где 8 - площадь раны при предыдущем измерении (мм 2) ; - площадь раны при данном измерении;

X - число суток между измерениями.

У части крыс в сроки на 3-е и 6-е сутки отбирали кусочки грануляционной ткани для определения содержания микробных тел в 1 грамме ткани. На 10-е и 30-е сутки брали биоптаты для гистологического исследования, в эти же сроки делали мазки-отпечатки с ран.

Измерение импеданса кожи на опытных и контрольных участках проводили на частотах 50, 100 и 1000 Гц до ожога, непосредственно после травмы, спустя 1,3, 7 и 10 суток после ожога. Исследования проводили между игольчатыми электродами на расстоянии 4 мм, глубина погружения — 3 мм, диаметр иглы 0,8 мм. Для регистрации импеданса использовали балансную схему с помощью моста переменного тока Р - 52. Вычисляли коэффициент поляризации как отношение импеданса на низкой частоте (50 Гц) к его значению на высокой (1000 Гц).

Анализ мазков-отпечатков проводили в лаборатории МКБ№1 г.Сургут. Мазки - отпечатки с раневых поверхностей опытных и контрольных участков брали в динамике через день 2-4 раза. Стеклышки высушивали на воздухе, фиксировали 96° этиловым алкоголем. Препарат просушивали и окрашивали по методу Гимза-Романовского в течение 45 минут при комнатной температуре. После окрашивания препарат ополаскивали проточной водой, просушиваш на воздухе. Микроскопию проводили под 90-кратным увеличением. При микроскопическом исследовании учитывали качественный и количественный состав клеток. В соответствии с клеточным составом мазков-отпечатков определяли тип цитограмм (некротический, дегенеративно-воспалительный, воспалительный, воспалительно-регенеративный, регенеративный).

Определение оптимальных режимов стерилизации РП «Фолидерм» проводили следующим образом. Для этого покрытие нарезали на кусочки 1x1 см и стерилизовали различным образом: выдерживали в сухо-жаровом шкафу при температуре +120°С в течение 20, 30 и 40 минут; автоклавировали при 1 и 1,5 атм. в течение 20 и 30 минут; кипятили в течение 20 и 30 минут; замачивали в течение 15 минут в растворах антисептиков: гипохлорите, хлоргексидине, йодопироне, первомуре, фурацилине, 40% р-ре этилового алкоголя (в водке). После этого в пламени горелки кусочки РП накладывали на поверхность стерильного мясо-пептонного агара в чашках Петри. Другую часть кусочков РП помещали в пробирки со стерильным мясо-пептонным агаром. Чашки Петри и пробирки инкубировали при 37°С в течение 24 часов. Учет результатов производили по учету колоний микроорганизмов в чашках Петри и по помутнению мясо-пептонного агара.

Антибактериальные свойства РП «DDB» и «Фолидерм» (при различных условиях его стерилизации) оценивали в опытах in vitro в отношении тест-культур микроорганизмов (Staphylococcus Aureus, Streptococcus P-haemolyticus, Enerococcus, Escherichia Coli, Pseudomonas Aeruginosa, Klebsiella sp., Proteus mirabilis, Candida albicans) методом аппликации дисков диаметром 10 мм исследуемых раневых покрытий на поверхность мясо-пептонного агара. Раневое покрытие «DDB» накладывали стороной, на которой имелось напыление антибиотиков. «Фолидерм» предварительно замачивали в растворах антисептиков: гипохлорите (ГХ), хлоргексидине (ХГ), йодопироне (ИП), первомуре (ПМ). Для определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам на поверхность плотной питательной среды в чашке Петри наносили 1 мл испытуемой бактериальной смеси (смыва с 18-20 часовой культуры с плотной питательной среды с плотностью суспензии, соответствующей стандарту мутности № 10 ГКИ им. Тарасевича). Взвесь равномерно распределяли по чашке, остаток жидкости удаляли с помощью пастеровской пипетки. Чашки подсушивали при комнатной температуре 30-40 минут, после чего на поверхность чашки пинцетом помещали стандартные диски с антибиотиками. Использовали стандартную сухую питательную среду АГВ, выпускаемую НИИ по производству питательных сред г. Махачкала. На одну чашку Петри помещали по 4-5 дисков на равном расстоянии друг от друга и на расстоянии 2 см от края чашки. Чашки инкубировали при 37°С в течении

18 часов в перевернутом вверх дном положении. Учет результатов производили посредством измерения диаметра зон задержки роста микробов вокруг дисков, включая диаметр диска.

Изменение уровней микробного обсеменения в ранах у подопытных животных проводили следующим образом. Отделяемое из раны брали стерильным тампоном или шариком. Посев производили на чашки Петри с 5% кровяным агаром, которые инкубировали 18-24 часа при температуре 37°С в термостате. Из выросших колоний выделяли чистые культуры, их идентифицировали, определяя чувствительность к антибиотикам. Из материала оставшегося на тампоне делали мазки на стекле, которые окрашивали по Грамму и осуществляли микроскопическое исследование.

Отбор биоптатов для определения количества микроорганизмов, находящихся в тканях раневого ложа, проводили следующим образом. Для удаления вегетирующих на поверхности раны микроорганизмов рану сначала промывали изотоническим раствором хлорида натрия, а затем 70% этиловым спиртом. Осуществляли обезболивание введением 0,5% раствора новокаина, после чего скальпелем или лезвием иссекали кусочек ткани размером примерно 1x1 - 1x2 мм. Этот биоптат помещали внутрь стерильного флакончика, содержащего 1-2 мл изотонического раствора хлорида натрия, и доставляли его в лабораторию. Проводили взвешивание биоптата и определяли величину коэффициента пересчета (К) на 1 грамм ткани. Далее кусочек ткани растирали стерильной ступкой и суспендировали в изотоническом растворе хлорида натрия из расчета 1:10 с учетом жидкости, находившейся во флаконе. Последовательно разводили суспензию в изотоническом растворе до 10-3, из каждого разведения производили посев 0,1 мл суспензии микроорганизмов на чашки Петри с плотной питательной средой, в качестве которой использовали кровяной агар. Посевы инкубировали в термостате при 37°С в течение суток, после чего производили подсчет колоний, выросших на чашке и пересчет на 1 грамм ткани. Количество микроорганизмов определяли по формуле:

N — количество микроорганизмов в 1 грамме ткани;

п - количество колоний, выросших на чашке;

к - разведение, из которого сделан посев (10, 100, 1000 и т.д.);

К - коэффициент пересчета навески на 1 грамм ткани.

Параллельно с определением количества микроорганизмов устанавливали их видовую принадлежность.

Исследования структуры тканей Исследования выполнены в НИЛ-8 ВМедА и лаборатории электронной микроскопии НИИ Особо Чистых Биопрепаратов. Всего методами светооптической микроскопии изучено 18 проб, трансмиссивной электронной микроскопии -12 биоптатов.

Биоптаты кожи для светооптической микроскопии фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина с последующей проводкой через спирты восходящей концентрации и заливкой в парафин. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином-эозином и толуидиновым синим.

Фотографирование проводили на микроскопе с фотононасадкой «Opton» (Германия).

Для ультраструктурных исследований биоптаты фиксировали в 2.5% растворе глютарового альдегида в буферном растворе Хенкса в течение 1-2 часов при t=+4°C, промывали и фиксировали в 2% растворе OsC>4 в течение 1012 часов при той же температуре. Дегидратацию материала осуществляли в этаноле восходящей концентрации (40-100%). Для сканирующей микроскопии материал после фиксации и дегидратирования высушивали при критической точке на установке "Jeol" (Япония), напыляли металлами (золотом и медью) на установке вакуумного распыления фирмы "Edward" (Англия) и исследовали на микроскопах "т8 М- 35 "(Япония).

Материал н методы клинических исследований.

Первая часть исследования посвящена ретроспективному анализу частоты и структуры термической травмы в Ханты-Мансийском Автономном округе за 10 лет и базируется на данных лечения 4402 пострадавших, находившихся на лечении в ожоговом отделении город больницы №1 г.Сургут с 1990 по 2001 годы. Учитывали возраст и пол пострадавших, этиологическую причину и обстоятельства травмы, площадь, глубину и локализацию поражения, наличие ингаляционных поражений, осложнения, продолжительность лечения, исходы.

Кроме того, изучали данные статистической отчетности, касающиеся вопросов социально-экономического развития г.Сургут, Сургутского района и Ханты-Мансийского автономного округа, а также статистические отчеты горздрава г.Сургут и Минздрава РФ.

Вторая часть исследования посвящена изучению особенностей течения термической травмы при лечении поверхностных ожогов кожи раневым покрытием «Фолидерм» у 122 пострадавших с ожогами II и Ш-а степени, находившихся на лечении в ожоговом отделении МТБ №1 г.Сургут. Распределение больных по площади, глубине и локализации поражения представлено в таблицах 2 и 3.

Таблица 2

Распределение пострадавших в зависимости от площади _и глубины поражения_

Общая площадь ожога, % Площадь глубокого ожога, % Всего

0 ДО 1 1-2 3-5 6-10 >10

До 5 37 19 4 60

6 - 10 29 8 2 39

11-20 14 2 2 2 3 23

Итого: 80 29 8 2 3 122

Среди них было 89 мужчин и 43 женщины. Распределение пострадавших по возрасту было следующим: от 10 до 20 лет - 31 человек; от 21 до 30 лет - 35; от 31 до 40 лет - 43; от 41 до 50 лет - 47; от 51 до 60 лет - 32; старше 60- 24. Большую часть пострадавших (93 или 76,23%) составляли лица работоспособного возраста. Чаще всего ожоги были вызваны, действием пламени и горячей воды- 59 (48,36%) и 54 (44,26%) случаев соответственно. В

остальных наблюдениях этиологическими причинами были: вспышка вольтовой дуги- 6 (4,91%); горячая олифа и битум - 2 (1,64%).

Таблица 3

Локализация ожога Кол-во наблюдений Частота

Лицо 25 20,49%

Шея 8 6,56%

Туловище 45 36,89%

Верхние конечности 46 37,70%

Нижние конечности 46 37,70%

Всего 122 100%

Среди пострадавших у 39 человек (31,97%) ожоги затрагивали один сегмент тела, у 53 (43,44%) - два, у 27 пациентов (22, 13%)- 3 сегмента тела, у троих (2,46%) поражение было более обширным и занимало более 3-х сегментов тела. Из общего числа 78 (64,46%) больных поступили в ожоговое отделение в первые сутки после травмы, 22 человек — на вторые сутки, 11- на третьи, 6 — на четвертые, 4 - на пятые и 1 — спустя 7 дней после травмы.

У пострадавших с II и Ш-а степени осуществляли тщательный туалет ожоговых поверхностей и накладывали предварительно простерилизованную пленку «Фолидерм». Стерилизацию проводили различными способами: автоклавированием, в сухо-жаровом шкафу, погружением в растворы антисептиков. Раневое покрытие фиксировали турами бинта.

Среди пострадавших данной группы у 39 человек (31,97%) ожоги затрагивали один сегмент тела, у 53 больных (43,44%) - два, у 27 пациентов (22, 13%)- 3 сегмента тела, у троих (2,46%) поражение было более обширным и занимало более 3-х сегментов тела. Из общего числа пострадавших 78 (64,46%) поступили в ожоговое отделение в первые сутки после травмы непосредственно с места происшествия. 22 человек - на вторые сутки, И- на третьи, 6 — на четвертые, 4 - на пятые и 1 - спустя 7 дней после травмы.

У пострадавших с поверхностными ожогами (II и Ш-а степени) осуществляли туалет ожоговых поверхностей и накладывали стерилизованную пленку «Фолидерм». Стерилизацию проводили различными способами: автоклавированием, в сухо-жаровом шкафу, погружением в растворы антисептиков. Раневое покрытие фиксировали турами бинта. На участки с аналогичной глубиной поражения накладывали повязки с мазями на водорастворимой основе («Мафенид», «Левомеколь», «Левосин», «Диоксидиновая мазь), которые меняли через день. При лечении 18 больных на участки сравнения накладывали раневое покрытие «БОБ» (Израиль).

Отмечали в динамике состояние раны - наличие экссудата, цвет раневой поверхности, наличие краевой эпителизации. При развитии воспалительных явлений со дна раны брали мазки- отпечатки, делали посевы для определения вида вегетирующей микрофлоры, отбирали кусочки тканей для определения количества микробных тел в грамме ткани, отмечали сроки заживления ран. Изучали динамику лабораторных показателей: содержание эритроцитов,

концентрацию гемоглобина, гематокритное число, количество лейкоцитов, лимфоцитов, содержание общего белка, белковых фракций, мочевины, билирубина.

Полученные данные заносили в формализованные истории болезни, анализ проводили с помощью ПЭВМ, создавали электронную таблицу, обработку данных проводили в редакторе EXCELL 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Изменение социально-экономических условий, демографическая обстановка, частоты и структуры термической травмы в Ханты-Мансийском автономном округе в период с 1990 по 2002 гг.

В ходе проведенного анализа установили, что прогрессивное развитие нефте- и газодобывающей промышленности в регионе обусловило изменение ряда бытовых и производственных условий. Снизился производственный травматизм, на 13% уменьшилось количество пожаров. Анализ работы отделения в течение 12 лет показал, что в течение исследуемого периода времени происходило постепенное снижение ожогового травматизма (в 1,75 раза), и при этом частота термической травмы в Ханты-Мансийском АО в пересчете на численность населения снизилась с уровня 3,59 на 10 тыс. чел. до 1,93 на 10 тыс. человек.

В структуре ожоговой травмы, по-прежнему, преобладают поверхностные ожоги (3/4 случаев), пострадавшие с ограниченными по площади ожогами составляют 4/5 от числа Пациентов в стационаре. Одной из ведущей причин травмы является нахождение пострадавших в состоянии алкогольного и наркотического опьянения. Установили, что по сравнению с началом 90-х годов среди взрослых пациентов произошло существенно увеличение доли лиц с низким социальным статусом с 15-20% до 40-45% в разные годы.

В течение десяти лет изменилась организация оказания помощи пострадавшим. Количество вылетов санитарной авиации снизилось в 8 раз. Количество «иногородних» пациентов уменьшилось, что связано с наличием финансовых проблем. Вместе с тем, в течение последних двух лет в гг. Ханты-Мансийск и Нефтеюганск в многопрофильных лечебных учреждениях были организованы «ожоговые» койки и закуплены флюидизирующие кровати «Клинитрон».

За исследуемый период в содержании лечения произошли изменения, что повлекло за собой изменение ряда показателей (табл.4). Так, сокращение сроков лечения поверхностных ожогов в начале 90-х годов произошло благодаря внедрению в практику новых препаратов для местного лечения - мазей на водорастворимой основе («Левосин» и др.). Начиная с 1999 г. в отделении стали применять РП «Фолидерм», что позволило снизить количество перевязок, уменьшить количество анестезий, дало возможность сократить сроки госпитализации пострадавших с поверхностными ожогами кожи.

Таблица 4

Средний койко-день у различных категорий пострадавших, находившихся

Площадь 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

)жога (%}

Поверхностные ожоги

ДоЮ 17,8 15,3 13,8 11,1 12,0 11,4 12,2 10,3 9,6 8,9 9,0 9,0

11-20 15,6 14,0 17,0 16,5 14,6 14,0 15,6 13,4 13,2 9,2 9,5 9,2

21-30 22,5 22,2 24,2 18,0 17,0 21,0 18,7 27,2 18,0 13,8 13,8 13,9

31-40 22,5 21,6 27,9 26,3 25,0 22,4 24,0 20,0 15,0 20,0 20,1 20,2

41-50 10,0 9,8 25,0 14,0 28,3 42,4 23,3 17,0 19,6 25,0 24,3 25,1

>50 10,0 11,1 - 22,0 25,0 18,0 38,0 23,3 - - - -

Средние 16,4 15,0 21,5 18,0 20,3 21,5 21,9 18,5 16,8 15,8 15,4 15,6

Глубокие ожоги

ДоЮ 37,8 33,7 35,6 43,0 41,6 35,2 37,6 35,8 30,8 30,2 30,1 30,2

11-20 59,8 50,1 40,6 59,1 66,5 63,4 64,5 76,0 53,5 50,0 51,2 51,4

21-30 65,4 60,2 36,1 66,1 89,3 111,5 71,0 57,6 50,2 57,6 55,4 54,9

31-40 65,4 62,3 50,8 49,3 82,0 88,1 34,3 87,8 31,2 45,5 44,8 44,6

41-50 27,3 25,2 99,3 28,5 55,8 54,6 53,5 49,5 32,5 30,5 33,7 49,5

>50 27,3 27,0 5,5 8,8 31,7 21,4 15,0 32,7 76,3 37,5 - 82,1

Средние 47,5 42,0 44,6 42,5 61,1 63,3 45,9 56,5 40,8 41,8 41,9 41,7

Таблица 5

Основные показатели работы ожогового отделения МТБ №1 г.Сургут

Показател! 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Кол-во больных 482 514 479 475 473 405 367 348 283 273 300 274

Кол-во опе-руемых б-х 2/27 83/23 71/31 7630 72/22 39/30 52/12 44/11 43/14 44/12 87/15 82/14

Кол-во операций 112/31 124/40 91/41 112/33 105/34 114/55 74/18 73/18 63/26 7(У20 95/17 72/14

Сроки до 1 операции * 20,5-1 1,7 21,2+ 2,1 213+ 1,8 С .В 1? 20,2+ 20,2+ 1,4 19,7+ 23 19,5+ 2,0 18,9+ 2,8 18,5+ 2,7 17,5+ 1,9 17,1+ 23

Летальное- 12 1,8 1,8 зд 2Д зд 2Д 2,1 1,0 1,0 4,0

Примечания: 1. в числителе - общее кол-во больных, в знаменателе - кол-во детей. 2. * данные по операциям по восстановлению кожного покрова.

За исследуемый период также изменился характер проводимого хирургического лечения. В частности, на 30% возросло количество ранних некрэктомий. При этом тактика хирургического лечения в определенной степени связана с местной терапией. Так, применение более совершенных препаратов для местного лечения позволило сократить сроки до первой операции по восстановлению кожного покрова. Как видно из таблицы 5 за 12 лет сократились сроки до первой аутодермопластики с 20,5+1,7 до 17,1+2,3. Это связано, прежде всего, с более интенсивной подготовкой ран.

Продолжительность госпитализации пострадавших с глубокими ожогами также снизалась. Вместе с тем, длительность пребывания тяжелообожженных в стационаре увеличилась, что связано с улучшением их выживаемости.

Экспериментально- клиническая оценка эффективности применения раневых покрытий при лечении ожогов Установили, РП «Фолидерм» выдерживает высокотемпературную обработку.

Таблица 6

Эффективность различных способов стерилизации _раневого покрытия «Фолидерм»._

Условия стерилизации Наличие пророста микроорганизмов

В чашках Петри | В мясо-пептонном бульон

Из готовых к употреблению простерилизованных у-радиацией перевязочных пакетов

о

о

В сухожаровом шкафу при температуре +120°С в течение

20 минут (п=10) 0 0

30 минут (п=10) 0 0

40 минут (п=10) 0 0

В автоклаве

1 атм, 20 минут (п=10) 0 0

1 атм, 30 минут (п=10) 0 0

1,5 атм., 20 минут (п=10) 0 0

1,5 атм., 30 минут (п=10) 0 0

Кипячением

10 минут (п=10) 0 10%

20 минут (п= 10) 0 0

30 минут (п=10) 0 0

В растворах антисептиков в течение 10 минут

Йодопирон (п=10) 0 10%

Хлоргекисдин (п=10) 0 0

Диоксидин (п=10) 10% 10%

Первомур (п=10) 0 0

Гипохлорит(п=10) 0 0

Фурацилин (п=10) 30% 40%

40% алкоголь (п=10) 10% 10%

В растворах антисептиков в течение 20 минут

Йодопирон (п= 10) 0 10%

Хлоргекисдин (п=10) 0 0

Диоксидин (п=10) 0 10%

Первомур (п=10) 0 0

Гипохлорит(п=10) 0 0

Фурацилин(п=10) 10% 10%

40% алкоголь (п=10) 0 10%

Полиэтилентерефталат, из которого выполнено покрытие, оказался устойчивым к воздействию ряда органических растворителей (бензин, диэтиловый эфир, спирт).

Сравнение методов стерилизации показало, что термические методы достаточно надежно устраняют микроорганизмов с поверхности пленки. Вместе с тем, более предпочтительными являются «химические методы» стерилизации, эффективность которой зависит от вида используемого вещества (табл.6).Все способы «химической» стерилизации РП «Фолидерм» приводят к тому, что оно приобретает некоторые антибактериальные свойства (табл.7). Это связано с тем, что объемная пористость пленки составляет 7% от общего ее объема. Антисептик попадает в поры и длительное время находится там, постепенно выделяясь на поверхность. Пленочные покрытия «БББ» выполнены из полиэтиленовой пленки, на поверхность которой наносится напыление сухой смеси, на 5% состоящей из смеси антибиотиков широкого спектра и 95% талька.

Таблица 7

Сравнительная характеристика антибактериальной активности раневых покрытий «РРВ» и «Фолидерм» (при различных вариантах его стерилизации)

Виды Микроорганизмов Зоны задержки роста микрофлоры, мм

«DDB» «Фолидерм» без и с пропиткой антисептиками

Y-стерил. Диокси-дин Перво-мур Хлор-гексидик Гипо-хлорит Иодо-пирон

Staph. Aureus 16,2+3,2 10,0 14,5+1,1 14,2+1,2 12,0+1,0 14,0+1,1 12,5+1,3

Strept. ß-haemolyticus 15,Oil,4 10,0 15,1+1,2 13,8+1,3 11,0+1,4 13,8+1,4 12,9+1,4

Pseudomonas Aeruginosa 14,0+2,2 10,0 12,8+1,3 13,8+1,3 11,1+1,3 12,9+1,3 13,0+1,3

Proteus mirabilis 17,1+3,6 10,0 12,7+1,5 15,0+1,4 12,0+1,4 13,0+1,4 13,1+1,2

Escherichia Coli 14,0+1,4 10,0 13,0+1,2 13,0+1,3 12,1+1,2 12,0+1,3 12,8+1,4

В опытах на животных установил, что аппликация РП имеет различную эффективность, что подтверждают данные импедансометрии (табл.8).

В норме КП кожи крыс составляет 1,91+0,14. Как следует из таблицы 8, воздействие горячей воды привело к гибели кожи на ту или иную глубину, что обусловило снижение КП. При лечении поверхностного ожога обоими видами РП величина показателя КП снижалась в течение последующих трех суток и затем постепенно возрастала. Степень снижения КП была более выражена при использовании РП «БББ», что было связано, по-видимому, с плохой влагопроницаемостью раневого покрытия. Поэтому струп находился в более влажном состоянии, по сравнению с участками; гдеприменяли «Фолидерм». По-видимому в силу тех же причин более быстро происходило возрастание величины КП в участках, где применяли «Фолидерм» в сроки на 7-е сутки и

позднее. Вместе с тем, каких-либо статистически значимых отличий выявлено не было. При моделировании глубоких ожогов физические свойства кожи изменялись в большей степени. В частности, в связи с тем, что РП «Фолидерм» обладает хорошей паро- и газопроницаемостью происходило постепенное высушивание и уплотнение струпа. Это выражалось в снижении КП до 1,0. При использовании «DDB» струп в течение более длительного времени находился во влажном состоянии, что приводило к повышению коэффициента поляризации. Полученные данные измерений значений импеданса могут быть объяснены следующим образом. Более высокие значения коэффициента поляризации у животных, на раны которых накладывали покрытие «Фолидерм», с одной стороны о меньшей степени высыхания поверхностных тканей, а также о менее глубокой деструкции и раннем преобладании репаративных процессов над некротическими. Известно, что более высокие показатели КП (т.е. отношения импеданса на низкой частоте к его значению на высокой частоте) свидетельствуют о большей сохранности тканей при той же технике измерения. Наоборот, при развитии деструктивных процессов в ткани: цитолиза, некроза, дистрофии и атрофии, коэффициент поляризации имеет тенденцию к снижению. Таким образом, показатели импедансометрии свидетельствуют о большей степени сохранности тканей при лечении РП «Фолидерм».

Таблица 8

Значения коэффициента поляризации (КП) обожженной кожи крыс при __различных вариантах местного лечения._

Участки Сроки измерения импеданса после ожога

После Через 24 час 3-е сутки 7-е сутки 10-е сутки

ожога

Ожоги Ш-а степени

«БОВ 1,777+0,34 1,3+0,06 1,4+0,18 1,6+0,15 1,8+0,16

(п=24) (п=12) (п=12) (п=12) (п=12)

«Фолидерм 1,777+0,34 1,4+0,22 1,5+0,20 1,75+0,12 1,8+0,22

(п=24) (п=12) (п=12) (п=12) (п=12)

Ожоги II1-6 степени

«Фолидерм 1,70+0,22 1,3+0,06 1,04+0,22 1,0+0,17 1,02+0,06

(п=24) (п=12) (п=5) (п=5) (п=5)

«ОБВ» 1,70+0,22 1,6+0,22 1,65+0,20 1,0+0,18 1,0+0,34

(п=24) (п=12) (п=5) (п=5) (п=5)

Сравнение сроков начала и завершения отторжения струпа не выявило статистически значимых различий между животными различных групп (табл.9). Вместе с тем, при применении раневого покрытия «Фолидерм» заживление ран происходило несколько быстрее.

Динамика изменений в ожоговых ранах у животных

Таблица 9 при применении

Исследуемые Препарат Начало отторжения Завершение

группы струпа эпителизация

Сутки Х+5 Сутки Х+5

Ожог Ш-а ст. «Фолидерм» 7-10 8,5+1,3 15-19 14,0+1,5

Ожог Ш-а ст. «ОБВ» 7-10 8,2+1,2 14-16 15,8+0,8

Ожог Ш-б ст. «Фолидерм» 8-13 11,0+2,0 20-26 20,0+1,5

Ожог Ш-б ст. «БОВ» 8-10 9,5+1,5 22-25 21,2+1,2

Заживление ран происходило по-разному: при ожоге Ш-а степени кожный покров восстановился за счет пролиферации клеток из сохранившихся придатков кожи, а в случае глубокого ожога - посредством краевой эпителизации. При поражении Ш-б степени уменьшение площади раны было отчасти вызвано ее контракцией.

В ходе изучения гистологических препаратов было получено подтверждение данного предположения. При лечении ожогов Ш-а степени РП «Фолидерм» отмечено быстрое восстановление эпидермиса из сохранившихся волосяных фолликулов. На 7-е сутки с момента травмы показало, что на участках, где применяли «Фолидерм» имелся более зрелый многослойный (до 8 слоев) эпидермис с явлениями дискератоза. Вместе с тем, роговой слой был не зрелый. Эпидермис выгодно отличается от такового в участках кожи, где при лечении использовали раневое покрытие «БББ». В частности, он имеет большее количество слоев клеток. Эпидермис в участках, где применяли «БББ» случаев не 2-3 слоя меньше, развитого рогового слоя не было, он только формировался.

Применение РП «Фолидерм» обусловило более быстрое заживление гранулирующих ран (табл.10).

Таблица 10

Изменение площади гранулирующих ран в процессе лечения раневым

Исследуемые препараты Площадь ран, мм'

Исходная 3-е сутки 6-е сутки 9-е сутки 12-е сутки 15-е сутки

Фолидерм- 314+10 276 + 13 235+ 10 171 +12 100 +11 40,0+ 10

Полиэтилен 314+10 280 + 10 240+ 10 180 +11 130 +10 90,0+9,1

«БОВ» 314+10 278+ 11 236+9 175+ 12 124+ 10 70,2+10

В ходе анализа мазков- отпечатков установили, что РП «Фолидерм» в значительно большей степени способствует благоприятному течению раневого процесса. Это проявлялось, в частности меньшей степенью вовлечения клеток нейтрофильно- макрофагального звена. По-видимому, это связано с тем, что «Фолидерм» по своей сути- это микробный фильтр. В ходе изучения уровней микробной обсемененности гранулирующих ран у крыс установили, что РП «Фолидерм» обеспечивает более надежную защиту ран от микрофлоры.

Оценка эффективности применения раневых покрытий при лечении больных

В ходе клинических исследований установили, что РП «Фолидерм» обладает высокой адгезивностью к раневым поверхностям. Адгезивность покрытия не меняется после его стерилизации химическим и физическими методами. Обе стороны РП «Фолидерм» одинаково хорошо прилипают к раневым поверхностям. В случае аппликации РП «Фолидерм» (при условии тщательно проведенного туалета ран), первичная повязка является окончательной и не требует замены до завершения эпителизации ран. Смачиваясь раневым экссудатом, покрытие становится прозрачным, что позволяет контролировать течение раневого процесса без снятия повязок. В ряде случаев под «Фолидермом» происходила полимеризация раневого экссудата с формированием тонкой корочки, под которой происходила эпителизация. В редких случаях возникала необходимость смены покрытия. При этом заживление происходит быстрее, чем при осуществлении других вариантов лечения (табл. 11,12). При использовании РП «Фолидерм» течение раневого процесса, как правило, было неосложненное (табл. 13).

Таблица 11

Сроки заживления ожогов Ш-а степени при начале применения различных _препаратов в ранние сроки после ожога._

Применяемые препараты Очищение ран от омертвевших тканей Завершение эпителизация

Сутки Х+5 Сутки Х+5

Поражение на уровне сосочкового слоя дермы

«Фолидерм» (п=48) Не определено 13-16 14,0+1,5

«DDB» (п=8) 11-15 13,4+1,7 16-20 17,7+2,5

Мазь «Левосин» (77 11-15 13,0+1,8 16-20 18,0+2,0

Поражение на уровне сетчатого слоя дермы

«Фолидерм» (п=30) Не определено 19-24 22,4+2,5

«DDB» (п=10) 13-19 13,8+1,8 21-26 24,9+4,0

Мазь Левосин»(п=69) 14-16 15,2+1,2 21-28 25,8+2,8

Полученные результаты можно объяснить следующим образом. Наличие множества сквозных пор придает РП «Фолидерм» схожие по сравнению с интактным эпидермисом характеристики по паро- и газопроницаемости. Само по себе покрытие можно рассматривать как протез эпидермиса. В связи с этим, аппликация препарата на раны в ранние сроки после травмы позволяет предотвратить высыхание тканей в т.н. зоне «сосудистых нарушений» (или «зоны паранекроза»), что в какой-то степени приводит к уменьшению глубины некроза и, в итоге, восстановление кожного покрова происходит быстрее.

Таблица 12

Сроки заживления ожогов Ш-а степени при аппликации раневых покрытий

Применяемые препараты Сроки аппликации РП Завершение эпителизаци;

Сутки Х+8 Сутки Х+8

Поражение на уровне сосочкового слоя дермы

«Фолидерм» (п=9) 12-15 13,1+1,7 18-24 20,0+2,0

«БОВ» (п=2) 12-15 13,1+1,7 22, 28 24,1

Поражение на уровне сетчатого слоя дермы

«Фолидерм» (п=5) 14-20 16,1 ±2,0 20-29 25,0+2,5

«БОВ» (п=3) 14-20 16,1+1,7 22,28, 35 28,3

Таблица 13

Частота развития воспаления с выделением гноя в ранах при использовании

Препараты Частота развития гнойных осложнений

Поражение на уровне сосочкового слоя дермы

«Фолидерм» (п=48) 2 (4,16%)

«ЮБВ» (п=8) 3 (37,5%)

Мазь «Левосин» (77) 12 (7,7%)

Поражение на у ровне сетчатого слоя дермы

«Фолидерм» (п=30) 3 (10,0%)

«БОВ» (п=10) 5 (50%)

Мазь Левосин»(п=69) 11 (15,94%)

При аппликации РП «БОБ» на раны в ранние сроки после травмы ожоговый струп был рыхлый и влажный. По-видимому, это обстоятельство способствовало его достаточно быстрому удалению с раневой поверхности. Практически всегда имеет место выраженная экссудация.

Особенности клинического течения ожоговых ран при различном их ведении отражены в табл. 14.

Сравнительная оценка удобства использования различных вариантов лечения также выявила преимущества раневого покрытия «Фолидерм» (табл. 15). Оценка удобства пользования проводилась методом экспертных оценок (т.е. опросом врачей, участвующих в лечении и по ряду вопросов-пациентов).

Таблица 14

Особенности клинического течения ожоговых ран при различном их _ _ ведении_

Оцениваемые признаки Используемые препараты

«Фолидерм» «ОЭВ» «Левосин»

Наличие микробного воспаления Отсутствует Выражено Отсутствует в 90% случаев

Наличие экссудата В ряде случаев имеется экссудат, который частично резорбируется или полимеризуется под пленкой Выраженный Экссудат частично впитывается в повязки

Состояние ожогового струпа Сухой Влажный Сухой

Процесс отторжения струпа Происходит под пленкой Сопровождается воспалением с выделением гноя Происходит без резко выраженных воспалительных явлений

Состояние тканей после отторжения струпа После удаления РП - зажившие раны Отечные с признаками воспаления, в ряде случаев, -остатки омертвевших тканей Как правило, воспаление не выражено

Изменение общего состояния больного Не изменено В 30% случаев -ухудшение общего состояния, гипертермия Как правило, не нарушено

Процесс эпители-зации ран Эпителизация, как правило, происходит под пленкой Происходит после стихания воспалительных явлений Происходит в условиях слабо- или умеренно выраженных воспалительных явлений

Аллергизац ия организма Не происходит Отмечен 1 случай аллергической реакции Возможна, но в исследуемой группе случаев не было

Таблица 15

Оценка удобства использования различных способов лечения ожогов

Оцениваемые признаки Используемые препараты

«Фолидерм» «БОВ» «Левосин»

Частота выполнения перевязок Однократно Через день Через 1-2 дня

Как держится на ранах Прочно Скользит Повязки лежат хорошо

Необходимость дополнительной фиксации бинтами На лице, туловище и конечностях (кроме суставов) не требуется Требуется всегда Требуется

Загрязнение постельного белья Нет Происходит как правило Слабое в редких случаях

Комфортность (по ощущениям больного) Удовлетворитель но Удовлетворитель но Удовлетворитель но

В случае использования раневого покрытия «Фолидерм» был достигнут определенный экономический эффект, составляющий 60-70 копеек на лечение 1 см2 ран. Достигаемая экономия пропорциональна площади ран. Другими важными источниками экономии являются:

- сокращение количества койко-дней (сумма определяется стоимостью, принятой для данного конкретного стационара);

- отказ от анестезий во время проведения перевязок;

- возможность перевода больного со стационарного на амбулаторное лечение;

- возможное сокращение расходов на антибактериальные препараты.

Таким образом, раневое покрытие «Фолидерм» является ценным средством местного лечения ожоговых ран. Целесообразно продолжить дальнейшие исследования по применению препарата в практике лечения ожогов и ран.

ВЫВОДЫ:

1. Изменение социально-экономических условий в Ханты-Мансийском автономном округе за последние 10 лет обусловило снижение частоты термической травмы (с уровня 3,59 на 10 тыс. чел. до 1,93 на 10 тыс. человек. В структуре ожоговой травмы преобладают поверхностные ожоги (3/4 случаев), пострадавшие с ограниченными по площади ожогами составляют 4/5 от числа пациентов в стационаре.

2. Отечественное раневое покрытие «Фолидерм» является ценным средством местного лечения поверхностных ожогов кожи. При условии тщательного туалета ожоговых ран и аппликации раневого покрытия в ранние сроки возможно заживление ожогов при однократном применении препарата.

3. При лечении поверхностных ожогов кожи раневое покрытие «Фолидерм» надежно защищает раны от внешнего инфицирования; предотвращает высыхание зоны паранекроза при аппликации в ранние сроки и ускоряет эпителизацию ран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Улучшение результатов местного лечения пострадавших с поверхностными ожогами кожи в условиях регионального ожогового центра может быть достигнуто за счет применения современных препаратов отечественного производства: мазей на основе смеси полиэтиленоксидов («Левосин», «Левомеколь» и др.) и раневых покрытий («Фолидерм»). Раневое покрытие более удобно накладывать на участки тела с малой кривизной поверхности и ограниченной подвижностью: туловище (кроме промежности, подмышечной и паховой области), конечности (кроме областей суставов, стоп и кистей), лицо (кроме век, ушей и области вокруг рта).

2. Стерилизация раневого покрытия может достигаться любыми методами физической термической (кипячение, автоклавирование, обработка в сухо-жаровом шкафу и др.) и химической стерилизации (в растворах антисептиков). Использование раневого покрытия после обработки в растворах антисептиков является более предпочтительным.

3. Раневое покрытие «Фолидерм» следует применять при ожогах кожи II и Ш-а степени в ранние сроки после травмы, при лечении донорских ран, а также ожоговые раны Ш-а степени после отторжения поверхностного струпа. Применять раневое покрытие не следует при наличии гнойного воспаления или обильной экссудации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Иванов В.В. Эпидемиология ожогов и летальность у детей Тюменской области /В.В.Иванов, И.Л Агапов, Н.Н.Копейкин// Тез. YII Всероссийской конф. по проблеме термических поражений. - Челябинск. — 1999-С.282-283

2. Парамонов Б.А. Совершенствование препаратов и методов местного лечения ожоговых ран /Б.А.Парамонов Б.А., Е.В.Зиновьев, И.В.Чурилова, С.Ф.Антонов, И.Л.Агапов, В.О. Сидельников, С.Н.Татарин, В.И.Емельянов // Матер. XX съезда хирургов Украины- Тернополь- 2002- Т.2 -С.661-662

3. Парамонов Б.А. Опыт применения раневого покрытия «Фолидерм» в лечении раненых и обожженных /Б.А.Парамонов, В.О. Сидельников, С.Н.Татарин, И.Л. Агапов, В.И. Емельянов// Актуальные проблемы термической травмы: Матер. Междунар. конф., посвящ. 70-летию НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе и 55-летию ожогового центра — СПб., 2002. - С. 287-289

4. Парамонов Б.А. Экспериментальная оценка эффективности применения раневого покрытия «Фолидерм» при лечении ожогов /БА. Парамонов, И.И. Турковский, И.Л.Агапов, А.Г. Челах//Материалы СевероКавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии»- Ростов-на-Дону. -

2002.-С.168-169.

5. Агапов И.Л. Оценка в опытах in vitro антибактериальной эффективности раневых покрытий «DDB» и «Фолидерм» (после различных способов его обработки) /И.Л.Агапов, Б.А.Парамонов, С.Ф.Антонов, Н.М.Вербицкая, Л.Г.Карпухина, С.В.Бондарев // Сборник научных работ врачей ЛенВО - СПб.- 2003.- С. 150-152.

6. Агапов И.Л. Клиническая эффективность применения раневого покрытия «Фолидерм» (мультицентровое исследование) /ИЛ.Агапов, Б.А.Парамонов, С.Ф.Антонов, А.Г.Карнович, А.Г.Челах, С.Н.Татарин, В.И.Емельянов, А.К.Штукатуров, О.В. Марковская, Д.В.Фокин // Сборник научных работ врачей ЛенВО- СПб.- 2003.- С. 154-154.

7. Парамонов Б.А. Направления создания современных раневых покрытий для лечения ожогов /Б.А.Парамонов, ИЛ.Агапов, С.Ф.Антонов, А.Г.Карнович, Н.В.Золина, Карпухина Л.Г. //Сборник научных работ врачей ЛенВО.- СПб.- 2003,- С.57-59

8. Парамонов Б.А. Экспериментальное обоснование использования раневого покрытия «Фолидерм» для лечения ран мягких тканей/ Б.А. Парамонов, Е.В.Зиновьев, И.Л.Агапов// Научн. Труды НИИИЦ (МБЗ) «Актуальные проблемы и перспективы развития военной медицины. - СПб.-

2003.-Т.4.-С.72-77.

Тип. "Издательский дом СПбМАПО'. Зак. 847. Тираж 100 экз. Подписано в печать 14.04.04г.

»-9685

Актуальность темы исследования. В общей структуре травматизма ожоги кожи продолжают занимать важное место (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Жегалов В.А., 1995 и другие). По данным ВОЗ в промышленно развитых странах ожоги как причина травм занимают третье место, а в Японии- второе (Кузин М.И. и соавт., 1982; Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Дмитриенко О.Д., 1993). Участившиеся в последний период катастрофы, особенно в крупных урбанизированных центрах, с большим числом пострадавших, ставят все новые вопросы оказания специализированной медицинской помощи (Азолов В.В. с соавт. 1999, 2000 и др.). Удельный вес ожогов среди всех видов травм в течение длительного времени находился на уровне 6- 8% (Жегалов В.А., 1995) и в последнее время снизился до 4,1% (Азолов В.В.,1999). Тем не менее, количество обожженных остается весьма значительным и составляет от 500 до 800 тыс. человек в год (Жегалов В.А.,1995; Азолов В.В.,1999; Попов С.В., 2000 и др.). При техногенных катастрофах мирного времени количество обожженных может быть весьма значительным (Нечаев Э.А., Фаршатов М.Н., 1995; Герасимова Л.И.,1995). Ожоги являются одним из основных видов боевой травмы (Джанелидзе Ю.Ю., 1951; Сидельников В.О:, 1998). За последние годы произошло увеличение в 1,5 раза числа обширных поражений, что обусловило рост летальности от ожогов в стационарах России с 2,1% в 1990 году до 3,3% в 1997 г. (Азолов В.В.,1999). При этом до 40% среди всех пациентов, ожоговых центров составляют дети (Карваял Х.Ф., Парке Д.Х.,

1990; Марковская О.В., 2001). Тяжесть развивающихся патологических процессов, а также сроки развития осложнений в значительной степени зависят от площади поражения кожи (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1982; Курбанов И.Р. , 1992; Clark W.R., Nieman К. 1988; Bang R.L., Saif J.K., 1989; Herruzo-Cabrero R. et al., 1996; Aikawa N. et al, 1999 и др.). Кроме того, на исход травмы оказывает влияние и наличие ингаляционных поражений (Рудовски В. С соавт., 1980; Козулин Д.А., 1999; Herdon D.N, 1995 и другие).

Опыт большинства ожоговых центров свидетельствует о том, что наиболее часто ожоги бывают поверхностными (до 3/4 всех случаев травмы и более) и затрагивают открытые участки тел (Жегалов В.А., 1999 и др.). Исходы ожогов 111-а степени на участках с подвижной кожей (лицо, кисти, области суставов) часто бывают неудовлетворительные. В связи с этим возникает необходимость выполнения реконструктивных операций, нередко многоэтапных (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986; Юденич В.В., Гришкевич В.М , 1986; Гришкевич В.М., В.Ю.Мороз, Пенаев А.А., 1998 и др.).По этой причине совершенствование методов местного лечения ожогов является актуальной задачей.

Одним из современных методов лечения является применение раневых покрытий (Парамонов Б.А. с соавт., 2000). В настоящее время на медицинском рынке присутствуют, главным образом, импортные препараты. Среди отечественных препаратов данного класса представляет интерес раневое покрытие «Фолидерм». Вместе с тем, особенности течения раневого процесса опри использовании данного препарата изучены недостаточно.

Все это свидетельствует об актуальности темы исследования.

Цель исследования: оптимизация местного лечения поверхностных термических ожогов в условиях Ханты-Мансийского автономного округа.

Были определены следующие задачи исследования.

1. Изучить эпидемиологию, частоту и структуру ожоговой травмы у населения г.Сургут и Ханты-Мансийского автономного округа и определить степень влияния социально-экономических условий в регионе на частоту и структуру травмы, на условия функционирования ожогового центра Ханты-Мансийского автономного округа.

2. В экспериментальных и клинических исследованиях установить особенности течения раневого процесса при лечении поверхностных ожогов кожи (И и IH-a степени) при использовании раневого покрытия «Фолидерм».

3. Определить показания и противопоказания к применению раневого покрытия «Фолидерм», а также оптимальные способы его применения.

Научная новизна.

1. В динамике изучена эпидемиология, частота и структура ожогового травматизма в г.Сургут, Сургутском районе и Ханты-Мансийском автономном округе, произведен анализ зависимости уровня травматизма от социально-экономических условий в регионе.

2. Впервые установлено, что раневое покрытие «Фолидерм» при аппликации на раны оказывает комплексное лечебное действие: надежно защищает раны от инфицирования; предотвращает высыхание зоны паранекроза, и, тем самым,

I1

11 \ предотвращает углубление ожога; создает оптимальные условия для течения репаративных процессов.

3. В экспериментальных и клинических исследованиях показано, что применение раневого покрытия «Фолидерм» позволяет ускорить заживление поверхностных ожогов кожи на 35 дней и сократить затраты при лечении обожженных.

Практическая ценность.

1. Определены оптимальные способы подготовки раневого покрытия «Фолидерм» к применению.

2. Обоснована возможность лечения поверхностных ожогов кожи посредством однократной аппликации раневого покрытия «Фолидерм».

3. Произведена оценка клинической эффективности и определены показания и противопоказания к применению раневого покрытия «Фолидерм».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Снижение уровня ожогового травматизма в г.Сургут и Ханты-Мансийском автономном округе обусловлено следующими причинами: повышением жизненного уровня насления в регионе, улучшением условий труда и снижением производственного травматизма; повышением уровня пожаробезопасности промышленных и жилых объектов; уменьшением числа работающих женщин и, связанным с этим, снижением детского травматизма. В структуре травмы преобладают поверхностные поражения (до3Лот общего числа), пострадавшие с ограниченными по площади поверхностными ожогами; составляют 4/5 от общегочисла пациентов ожогового отделения.

2. Стерилизация раневого покрытия может достигаться любыми методами физичес^еаб^чение), термической (кипячение, автоклавирование, выдерживание в сухо-жаровом шкафу и др.) и химической стерилизации (в растворах антисептиков).

3. Раневое покрытие «Фолидерм» надежно защищает раны от внешнего инфицирования. При аппликации в ранние сроки покрытие предотвращает высыхание зоны сосудистых изменений (зоны паранекроза), создает оптимальные условия для течения раневого процесса и ускоряет эпителизацию ран. Применение покрытия позволяет достичь заживления ран при однократной аппликации раневого покрытия при условии проведения адекватного первичного туалета раневых поверхностей.

4. Раневое покрытие «Фолидерм» следует применять по следующим показаниям: а) ожоги кожи II и IH-a степени в ранние сроки после травмы после проведения тщательного туалета ожоговых поверхностей; б) раны донорских участков кожи; в) ожоговые раны 111-а степени после отторжения поверхностного струпа. Применять раневое покрытие не следует при наличии гнойного воспаления или обильной экссудации.

Реализация результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы ожогового отделения муниципальной городской больницы №1, используются в процессе обучения' студентов медицинского факультета Сургутского университета. Полученные данные включены в преподавание на кафедре пластической и эстетической хирургии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Личное участие автора в получении результатов выразилось в определении основной идеи исследования, выработке единой методологии его выполнения за весь период проведения исследовательских работ, в проведении экспериментальных и клинических исследований, статистической обработке и анализе результатов

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены на YII Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений (Челябинск, 1999), 2-й научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторной хирургии» (Санкт-Петербург, 1999); юбилейной конференции по проблеме термических поражений в НИИ скорой помощи им. Ю.Ю.Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2002); конференции, посвященной 30-летию кафедры военно-полевой хирургии РГМУ (Ростов-на-Дону, 2002).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в журналах и сборниках, еще 3 - находятся в печати.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего |401 источников, из них [126 i- иностранных авторов. Работа иллюстрирована |34 таблицами и 1'б рисунками. Приложение состоит из 8 страниц и содержит 21 таблицу.

ВЫВОДЫ

1. Изменение социально-экономических условий в Ханты-Мансийском автономном округе за последние 10 лет обусловило снижение частоты термической травмы (с уровня 3,59 на 10 тыс. чел. до 1,93 на 10 тыс. человек. В структуре ожоговой травмы преобладают поверхностные ожоги (3/4 случаев), пострадавшие с ограниченными по площади ожогами составляют 4/5 от числа пациентов в стационаре.

2. Отечественное раневое покрытие «Фолидерм» является ценным средством местного лечения поверхностных ожогов кожи. При условии тщательного туалета ожоговых ран и аппликации раневого покрытия в ранние сроки возможно заживление ожогов при однократном применении препарата.

3. При лечении поверхностных ожогов кожи раневое покрытие «Фолидерм» надежно защищает раны от внешнего инфицирования; предотвращает высыхание зоны паранекроза при аппликации в ранние сроки и ускоряет эпителизацию ран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Улучшение результатов местного лечения пострадавших с поверхностными ожогами кожи в условиях регионального ожогового центра может быть достигнуто за счет применения современных препаратов отечественного производства: мазей на основе смеси полиэтиленоксидов («Левосин», «Левомеколь» и др.) и раневых покрытий («Фолидерм»). Раневое покрытие более удобно накладывать на участки тела с малой кривизной поверхности и ограниченной подвижностью: туловище (кроме промежности, подмышечной и паховой области), конечности (кроме областей суставов, стоп и кистей), лицо (кроме век, ушей и области вокруг рта).

2. Стерилизация раневого покрытия может достигаться любыми методами физи^вхбосрнен^е), термической (кипячение, автоклавирование, обработка в сухо-жаровом шкафу и др.) и химической стерилизации (в растворах антисептиков). Использование раневого покрытия после обработки в растворах антисептиков является более предпочтительным.

3. Раневое покрытие «Фолидерм» следует применять при ожогах кожи II и 111-а степени в ранние сроки после травмы, при лечении донорских ран, а также ожоговые раны 111-а степени после отторжения поверхностного струпа. Применять раневое покрытие не следует при наличии гнойного воспаления или обильной экссудации.