Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Особенности организации оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений при тяжелой ожоговой травмы

На правах рукописи

ВАРФОЛОМЕЕВА Елена Михайловна

ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНЫХ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЯМ МАЛЫХ ГОРОДОВ И СЕЛЬСКИХ ПОСЕЛЕНИЙ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЕ

14 00 33 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ииа!75558

Санкт - Петербург - 2007

003175558

Работа выполнена в ГОУ ВГТО "Военно-медицинская академия им С М Кирова Министерства Обороны Российской Федерации"

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор МОВЧАН Константин Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук САВЧЕНКО Игорь Федорович

доктор медицинских наук профессор ПИЛЬНИК Николай Михайлович

Ведущая организация: ФГУ "3 Центральный военный клинический госпиталь им А А Вишневского Министерства Обороны Российской Федерации"

диссертационного совета Д 215 002 12 при ГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им С М Кирова Министерства Обороны Российской Федерации" (194044, Санкт-Петербург, ул Акад Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ВПО "Военно-медицинская академия им С М Кирова МО РФ"

Автореферат разослан 49 октября 2007 года

Защита состоится

заседании

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор

ИВАНОВ Валерий Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ежегодно в Российской Федерации госпитализируется до 30% контингента людей, пострадавших при пожарах (Азолов В В и соавт , 2004, Шойгу С К и соавт , 2007) Оптимальная медицинская помощь обожженным может быть оказана в условиях специализированных ЛПУ (Алексеев А А , 2004, 2005) Подразделения комбустиологической службы регионов Российской Федерации существенно отличаются по своему потенциалу и методологии оказания в них медицинской помощи (Жегалов В А , 2004) В случае травм и ожогов медицинская помощь жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности оказывается в МУЗ по месту жительства или головных ЛПУ (областных, краевых и республиканских больницах) регионов (Азолов В В и соавт , 2004) Однако, точки зрения хирургов МУЗ на вопросы, связанные с оказанием медицинской помощи пострадавшим при ожогах, весьма отличаются от мнений специалистов ожоговых центров (Крутиков М Г , 2005)

Реализация на практике приоритетного национального проекта "Здоровье" предусматривает повышение доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи для населения провинции (Зурабов М Ю , 2006) Возможность совершенствования лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи пострадавшим от ожогов обусловливается рядом организационных вопросов, связанных с отбором контингентов пострадавших на лечение в медицинских учреждениях разного лицензионного ранга' федеральных ЛПУ, комбустиологических подразделениях головных ЛПУ регионов, МУЗ В провинциальных ЛПУ лечение обожженных проводится с минимальным набором методик, без использования элементов ВтВМП (Воронов О Н, 2002, Подойницына В И, 2002) Вместе с тем, вне региональных административных центров проживает почти 50% населения России (Путин В В , 2004)

В последнее время появились новые организационные возможности для улучшения качества оказания медицинской помощи жителям провинции, в мм числе и с включением элементов ВтВМП в деятельность головных ЛПУ регионов (Цыбульский В В , 2002, Герасименко Н Ф , Александрова О Ю , 2003, Шевченко Ю Л , 2004, Зурабов М Ю , 2006) Однако, в РФ пока не выработана единая концепция лечения жителей провинции, пострадавших от тяжелой ожоговой травмы (Воробьев А В , 2006) Организационные направления в плане обеспечения доступности ВтВМП населению провинции, пострадавшему от ожогов, окончательно не определены Задача поиска таких направлений сформулирована в концепции реализации основных направлений национального приоритетного проекта "Здоровье" (Зурабов М Ю , 2007) и является побудительным мотивом для проведения специального исследования

Цель работы: на основании совершенствования системы управления здравоохранением повысить доступность и качество оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи при ожогах населению, проживающему вне региональных административных центров

Задачи исследования

1 Оценить эффективность организации оказания медицинской помощи при тяжелой ожоговой травме населению региона Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и населенных пунктах сельской местности,

2 Проанализировать потребность жителей провинции, пострадавших от ожогов, в оказании высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи,

3 Выявить основные недостатки в организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи при ожоговой травме у населения, проживающи о вне региональных административных центров,

4 Определить место и роль ЛПУ регионального ранга в системе организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи при ожогах населению, проживающему в провинции

5 Сформулировать организационные пути повышения доступности высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи для жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности

6 Разработать алгоритм организации системы оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи при ожоговой травме населению отдельного региона Российской Федерации

Научная новизна

Впервые особенности организации оказания ВтВМП пострадавшим при ожоговой травме изучены с учетом частоты и структуры термических ожогов у населения одного из регионов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях - Ленинградской области

Содержание лечебно-эвакуационных мероприятий в плане повышения эффективности последующего высокотехнологичного и реабилитационного лечения после ожоговой травмы впервые оценено с позиции организации оказания медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности

Определены организационные критерии выбора перечня ВтВМП при оказании помощи пострадавшим от ожогов, проживающим вне региональных административных центров, в ЛПУ разного лицензионного ранга

Впервые продемонстрировано, что эффективное и качественное использование ВтВМП при лечении тяжелообожженных жителей провинции возможно и целесообразно в условиях регионального ожогового центра на базе головного ЛПУ региона

Доказано, что в ЛПУ федерального ранга по квотам оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи целесообразно направлять пострадавших с крайне-тяжелыми ожоговыми поражениями, а также людей с глубокими ожогами головы и с выраженными повреждениями функционально-активных зон, при которых возникает необходимость в выполнении сложных микрохирургических операций, не проводящихся в ЛПУ регионального уровня

Впервые экономически обосновано применение высокотехнологичных

(дорогостоящих) видов лечения пострадавших с ожоговой травмой в лечебных учреждениях различного лицензионного ранга с учетом социально-географических условий проживания пострадавших

Разработан алгоритм организации оказания ВтВМП обожженным, проживающим вне региональных административных центров Практическая значимость работы

Выработана концепция организации оказания ВтВМП пострадавшим от термических ожогов в Л1ТУ разно! о лицензионного ранга, расположенных в регионе РФ с преимущественным проживанием населения в малых городах и населенных пунктах сельской местности

Доказано, что своевременное применение ВтВМП при лечении пациентов с обширными глубокими ожогами способствует сокращению сроков лечения, восстановлению жизненно-важных функций организма тяжелообожженных, предотвращает развитие гнойно-воспалительных осложнений, снижает экономические издержки на лечение пациентов с тяжелой термической травмой

Разработаны схемы организации ВтВМП пострадавшим от ожогов, проживающим вне региональных центров

Определены финансово-экономические параметры объемов ВтВМП пострадавшим от ожогов в регионе с преимущественным проживанием населения в малых городах и сельских поселениях

Доказано, что дорогостоящие виды лечения тяжелообожженных могут успешно применяться в региональных ожоговых центрах, развернутых на базе готовных ЛПУ субъекта Федерации

Показано, что в ЛПУ федерального подчинения по квотам оказания ВтВМП целесообразно направлять лишь пострадавших с крайне тяжелыми ожоговыми поражениями, а также пациентов, перенесших тяжелые ожоги, для восстановления трудоспособности которых необходимы сложные реконструк-тивно-восстановительные операции при объективной невозможности их выполнения в головном ЛПУ регионального ранга

Выделены критерии дифференциации пострадавших от ожогов при осуществлении медицинской помощи в условиях хирургических подразделений МУЗ по месту жительства, в ожоговых центрах регионов, а также федеральных учреждениях здравоохранения (по квотам оказания ВтВМП)

Сформулированы положения для организации работы по обеспечению ВтВМП в регионе Российской Федерации с преимущественным проживанием населения в малых городах и населенных пунктах сельской местности Положения, выносимые на защиту

1 Основные недостатки в организации оказания жителям провинции, пострадавшим от обширных ожогов и нуждающихся в высокотехнологичных видах медицинской помощи, связаны с неправильным определением площади (66%) и глубины (54%) ожогового поражения специалистами МУЗ, их неверной оценкой тяжести состояния пострадавших (29 %) и дефектами в проведении противошоковой терапии (64%), нерациональностью избираемой в МУЗ тактикой лечения (59%) с длительным пребыванием таких пациентов в общехи-

рургических и травматологических отделениях провинциальных больниц (66% случаев)

2 Эффективное оказание ВтВМП жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности при тяжелой ожоговой травме, возможно лишь начиная с уровня ожоговых подразделений головных ЛПУ регионов В ФСМУ для оказания дорогостоящих видов медицинской помощи целесообразно направлять пострадавших от ожогов, нуждающихся в реконструктивных операциях при объективной невозможности их осуществления в больницах регионов По жизненным показаниям в МУЗ тяжелообожженным возможно проведение комплексной противошоковой терапии и осуществление неотложных хирургических вмешательств до стабилизации состояния, после чего их обязательно необходимо I оспитализировать в ожоговые подразделения ЛПУ регионального и федерального рангов Лечение в МУЗ пострадавших от ожогов, нуждающихся в ВтВМП, недопустимо

3 Организационные пути повышения доступности ВтВМП жителям провинции, получивших обширные глубокие ожоги, заключаются в оптимизации работы и адекватном материально-техническом и финансовом обеспечении ожогового подразделения головного ЛПУ региона В экстренном порядке в это подразделение должны госпитализироваться пострадавшие от обширных глубоких ожогов, у которых для благоприятного исхода необходимо применение всего арсенала ВтВМП При отсутствии в структуре Головного регионального ЛПУ ожогового подразделения тяжелообожженные должны направляться в ожоговые центры ФСМУ по квотам оказания ВтВМП В плановом порядке в региональный ожоговый центр направляются пациенты, перенесшие обширные ожоги функционально-активных зон (лицо, суставы), которым необходимо выполнение сложных реконструктивных вмешательств для восстановления трудоспособности

Личный вклад автора в проведенное исследование заключается в проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлении программы исследования (личное участие -100%) Диссертант разработала карты обработки медицинских документов со стандартным набором параметров (личное участие — 100%), провела сбор и анализ данных о результатах ретро- и проспективных исследований, математический анализ и обработку материалов с использованием статистических программ (доля участия — 80%) Диссертант непосредственно участвовала в обследовании и лечении пострадавших В целом вклад автора в исследование превысил 90%

Апробация и реализация результатов работы. Материалы диссертации отражены в 8 работах, опубликованных в открытой печати, из них три - в ведущих рецензированных научных журналах и изданиях, определенных ВАК

Результаты исследований доложены на Всероссийском научном форуме "Хирургия-2005" (Москва, 2005), Всероссийской научной конференции "Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций" (Санкт-Петербург, 2005), научной конференции "Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе" (Санкт-Петербург,

2006); международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.й.Джанелидзе "Актуальные проблемы термической травмы" (Санкт-Петербург, 2006); научной конференции ''Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 2007). По материалам работы подготовлен проект "Методических рекомендаций по диагностике и лечению пострадавших от ожогое" , обязательных к исполнению в ЛПУ Ленинградской области.

Теоретические и практические результаты исследований используются а учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и экономики военного здравоохрмнения, термических поражений Военно-медицинской академии им. С. М.Кирова, а также внедрены в работу ожогового центра Ленинградской областной клинической больницы, хирург ических и травматологических подразделений ряда МУЗ Ленинградской области, 442 окружного военного клинического госпиталя им. 3, Л .Соловьева (Санкт-Пет ербург).

Объем н структура работы. Диссертация изложена на 188 границах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержат 54 таблиц и 25 рисунков. Список литературы представлен 202 источниками, из них 23 на иностранном языке.

| СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследовании

i По данным отчетных документов в период с 1996 по 2005 гг. в отделени-

ях хирургического профиля ЛП.У Ленинградской области на лечении но поводу I травм находились 171 494 человек. На первом этапе исследования среди них ' был ) а,¡делен конгингент i награда га шх от ожоюв, сасгавивтш i S 263 человек (8,9%). Общее число пострадавших от ожогов, i ei спита л из про ван п ы х в ЛПУ | Ленинградской области по годам наблюдения приведено на рис. J, В исследуемый период ежегодно на стационарном лечении и ЛПУ Ленинградской области i по поводу ожогов находилось от 1300 до 1600 посчрадавших. Численность этого контингента была относительно постоянна, сё колебания обусловлены спорадическим возникновением термической травмы,

I Числе

клинических 1811°' наблюдений нош ожогов, абс.ч. 1200-■; тоо

| воо-

£00 ■100-

I 200-

0'

19Э7 1ЗДВ 19BÛ 2 СО: 2001 2002 2003 2004 2005

I ГОДЫ

[

! Рисунок I - Распределение случаев термических ожогов

в ЛПУ Ленинградской области в 1996-2005 ¡т.

-Г

Среди пострадавших от ожогов 12 779 человек проходили лечение в МУЗ (табл 1) Данные о 4 367 пострадавших, госпитализированных в больницы Ленинградской области в 1996-1998 гг, анализировались ретроспективно Сведения о 8 412 пострадавших, госпитализированных в МУЗ по поводу ожогов в 1999-2005 гг, а также опыт лечения 2 484 обожженных в ожоговом центре ЛОКБ в период с 1999 по 2005 гг проанализированы проспективно

Таблица 1 - Группы исследуемых, проходивших лечение в ЛПУ Ленинградской области по причине ожоговой травмы

Категории обследованных Число наблюдений (%)

Пострадавшие, лечившиеся по поводу ожогов в МУЗ Ленинградской области в период с 1996 по 1998 гг с 1999 по 2005 гг Пострадавшие, лечившиеся в ожоговом центре ЛОКБ с 1999 по 2005 гг 12 779 (84) 4 367(29) 8 412 (55)

2 484 (16)

Всего 15 263(100)

Для изучения данных о пострадавших от ожогов была создана карта обработки медицинских документов этих пациентов и протоколов специальных исследований

На втором этапе работы изучались данные о случаях ожогов, которые в соответствии с приказом МЗ № 220 от 29 03 2006, подлежат лечению с использованием ВтВМП Этот вид медицинской помощи предусматривает комплексное лечение пациентов с применением поликомпонентной медикаментозной трансфузионной терапии, хирургических методов лечения, методов экстракорпорального воздействия на кровь, а также проведение реконструктивно-пластических операций (табл 2) Для изучения данных о пострадавших при ожогах, нуждавшихся в ВтВМП, была создана еще одна карта разработки медицинской документации и протоколов специальных исследований

Таблица 2 — Группы пострадавших госпитализированных в ЛПУ Ленинградской области и нуждавшихся в ВтВМП по причине ожоговой травмы

Категории пострадавших, нуждавшихся в ВтВМП, госпитализированные Число наблюдений (%)

в МУЗ в периоды с 1996 по 1998 гг с 1999 по 2005 гг в ожоговый центр ЛОКБ с 1999 по 2005 гг 307 (46) 265 (40) 42 (6) 358 (54)

Всего 665 (100)

Как следует из данных табл 2, в ЛПУ Ленинградской области в период с 1996 по 1998 гг на лечении находились 265 пострадавших, нуждавшихся в

ВтВМП, что составило 6,1% от общего числа обожженных, гогда как с 1999 но 2005 гт в тех же ЛПУ лечились лишь 42 пострадавших с аналогичными травмами (0,5% обожженных) В ожоговом центре ЛОКБ в 1999-2005 гг на лечении находилось 358 пострадавших, нуждавшихся в ВтВМП, что составило 14,4% от общего числа пациентов с ожогами

Распределение пострадавших, нуждавшихся в ВтВМП, с учетом возраста и пола пациентов представлено в табт 3, данные которой свидетельствуют о преобладании среди пострадавших мужчин во всех возрастных категориях На протяжении анализируемо! о периода наибольшее число тяжелых травм отмечено в возрастной группе от 25 до 45 лет, т е в наиболее трудоспособном возрасте Основными причинами ожогов у людей, нуждавшихся в использовании BiBMn, оказывалось воздействие пламени и горячих жидкостей - соответственно, 59% и 32% по годам наблюдения (табл 4) Отмечено увеличение частоты тяжелых ожогов кипятком и паром у пациентов старшей возрастной группы, а также у детей, у которых частота поражения кипятком изменялась от 32% до 47% всех случаев тяжелых ожогов Сочетание ожогов кожи и ТХДП наблюдалось у 27,7% пациентов провинциальных МУЗ и у 24,6 % пациентов ожогового центра ЛОКБ Изолированные поражения констатированы только в 6-16% случаев Характерным оказывались поражения 2-3-х и более сегментов тела

В ходе выполнения работы применялись клинический, статистический и экономический методы исследования Данные исследования обрабатывались методом вариационной статистики с использованием пакета Microsoft Office® Excel 2003 Критерием статистической достоверности считалась общепринятая величина р < 0,05

При анализе данных учитывали площадь и глубину поражения кожи высокотемпературным агентом, наличие термохимического поражения дыхательных путей, сопутствующую патологию, развившиеся осложнения ожоговой болезни, особенности лечения, сроки гибели обожженных (Б С Вихриев, В M Ьурмисгров, 1986) Изучали сроки госпитализации пациентов, частоту развития осложнении ожоговой болезни, показатели летальности пострадавших и ее причины (К H Мовчан и соавг , 2006) Критериями выписки из стационара было полное восстановление кожного покрова, нормализация гомеос-таза по клиническим и лабораторным данным В последующем все пациенты, перенесшие тяжелую термическую гравму, наблюдались врачами центра Диспансерные осмотры проводились через 1, 3, 6, 12 месяцев после травмы и при наличии показании Программа реабилитации включала, кроме медикаментозной и хирургической коррекции, использование компрессионной одежды, силиконовых пластин, аппликации геля "Контрактубекс", ЛФК, физиолечения, бальнео терапии в санаториях

Для анализа финансово-экономических параметров использован метод расчета "общего времени болезни" (Белевитин А Б и соавт, 2004), который позволил провести сравнительную оценку стоимости лечения пострадавших с ожоговыми травмами различной степени тяжести Расчеты проводили в рублях по прейскуранту и ценам 2005 г Для определения финансовых затрат на медицинское обеспечение обожженного учитывались количественные и качествен-

Таблица 3 - Характеристика контингента жителей Ленинградской области, подлежащих лечению по поводу ожогов ВтВМП, с учетом пола и возраста пострадавших

Возрастные группы, лет Число случаев ожогов (в %) Всего случаев

в МУЗ области в 1996-1998 гг в 1999-2005 гг.

в МУЗ области вЛОКБ мужчин женщин

мужчин женщин мужчин женщин мужчин женщин

До 18 33 (20,9) 19(19,38) 5 (20,0) 3 (16,6) 36 (17,9) 29(16,2) 74 51

18-24 17(10,7) 7(7,14) 1 (6,6) 1 (7,6) 17 (8,8) 15(9,6) 35 23

25-35 29(18,3) 27 (27,55) 6(23,9) 4(23,9) 49 (25,3) 32(19,9) 94 63

36-45 34 (21,5) 16(16,32) 6 (23,9) 4 (23,9) 43 (22,3) 35(21,9) 83 55

46-60 24 (15,2) 14 (14,28) 4(16,3) 2(11,3) 27(13,9) 28(17,3) 55 44

старше 61 21(13,3) 15 (15,3) 2 (9,2) 3(16,6) 23 (11,8) 24(15,1) 46 42

Всего 170(100) 98 (100) 24 (100) 17 (100) 195 (100) 163 (100) 387 278

00

Таблица 4 - Характеристика контишенга обожженных, нуждавшихся в ВтВМП, с учетом причины ожога

Число случаев ожот ов (в %)

Возрастные пламенем, лечившихся горячими жидкостями, лечившихся прочими агентами, лечившихся

группы, лет в МУЗ в 1999-2005 гг в МУЗ в 1999-2005 гг в МУЗ в 19961998 гг в 1999-2005 гг

в 19961998 гг. в МУЗ вЛОКБ в 19961998 гг в МУЗ вЛОКБ в МУЗ вЛОКБ

0-17 29(19,0) 3(11,1) 25(11,5) 17(18,9) 4 (26,8) 35(32,1) 4(15,1) - 5 (15,5)

18-24 12 (7,9) 2 (7,6) 19 (8,8) 2(2,2) 1 (6,2) 8 (7,34) 2(13,7) 2(40) 4(12,5)

25-35 24(15,8) 7(27,4) 57 (26,3) 23 (25,5) 2 (14,9) 19(17,4) б (32,4) 1(20) 10(31,7)

36-45 27(17,8) 7(27,4) 54 (24,9) 20 (22,2) 3 (22,2) 18(16,5) 4(15,1) 2(40) 5(15,5)

46-60 26(17,1) 4(13,2) 34(15,7) 24 (26,6) 2 (14,9) 14(12,8) 1 (9,9) - 5(15,5)

>60 34 (22,4) 4(13,2) 28 (12,9) 4 (4,44) 2(14,9) 15(13,8) 2(13,7) - 3(9)

Итого 152 (100) 27(100) 217(100) 90(100) 14(100) 109 (100) 19(100) 5(100) 32 (100)

ные показатели лечебно-диагностического процесса длительность стационарного лечения, выполнения лабораторных и диагностических мероприятии (определение группы крови и резус фактора, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, показатели КОС, коагулограмма, микробиологические исследования - посевы крови и отделяемого из ожоговых ран, остальной перечень — фиброгастродуодено-скопия, фибробронхоскопия, компьютерная томография и прочие - по показаниям), медикаментозное и хирургическое лечение основного заболевания, сопутствующей патологии, консультации врачей-специалистов При расчете экономических затрат на оперативное вмешательство учитывали стоимость всех израсходованных материальных средств, амортизацию оборудования для наркоза, ИВЛ

Результаты исследований

Результаты ретроспективных исследований

При анализе эффективности лечения пострадавших, нуждавшихся в ВтВМП, но лечившихся в МУЗ Ленинградской области в 1996-1998 гг установлено, что продолжительность их лечения изменялась от 110 сут в 1997 г до 118 сут в 1998 г , при этом тенденции к снижению не было (рис 2) Продолжительность лечения зависела, главным образом, от площади глубокого ожога, наличия осложнений и достоверно превышала средние данные по ЛПУ РФ на тот период времени (Алексеев А А , 1998)

Койко-день, сут

122 120 118 116 114 112 110

108 I-

110

1996

1997

1998

Рисунок 2 - Средний срок стационарного лечения в МУЗ Ленинградской области в 1996-1998 гг обожженных, нуждающихся в ВтВМП

Таблица 5 - Средний срок лечения обожженных, нуждающихся в ВтВМП, в МУЗ Ленинградской области в 1996-1998 гг с учетом площади ожога

Площадь глубокого ожога, % Средние койко-день в годах

1996 1997 1998

21-30 31-40 106 ±6,1 122 ±22,3 109 ±9,3 121 ±21,2 111 ± 12,2 126 ± 19,4

Средняя 114,0 115,0 118,5

Как следует из данных табл 5, на протяжении анализируемого периода продолжительность лечения обожженных, нуждавшихся в ВтВМП возрастала при увеличении площади поражения У пострадавших, находившихся на лечении в МУЗ Ленинградской области, функциональные рассгройства внутренних органов в периодах ожоговой токсемии и септикотоксемии развивались чаще, чем в целом по РФ Среди анализируемой группы воспалительные изменения мочевыводящих путей, пневмония и сепсис отмечены в 35,8%, 73,2% и 86,6% клинических наблюдений, что статистически достоверно (р < 0,05) выше, чем у пациенюв Российского ожогового центра, где эти показатели, соответственно, составляют 16%, 26,4% и 39,5% (Вазина ИР и соавт, 2004, Дмитриев ДМ и соавт, 2004) Сведения об общей частоте инфекционных осложнений у обожженных, нуждавшихся в ВтВМП, приводятся в табл 6

Таблица 6 - Частота гнойных осложнений ожоговой болезни у пациентов, нуждавшихся в ВтВМП, и проходивших лечение в ЛПУ Ленинградской области в 1996-1998 гг (в %)

Гнойно-воспалителыпле процессы Частота выявления у пациенюв, %

МУЗ ожоговых центров РФ

сепсис 86,6 39,5

пневмония 73,2 26,4

в мочевыводящих путях 35,8 16

Таблица 7 - Частота органной дисфункции у обожженных, нуждавшихся в ВтВМП, при их лечении в ЛПУ Ленинградской области в 1996-1998 гг

Проявления органной дисфункции Число случаев (в %)

у обожженных у обожженных, нуждавшихся в ВтВМП

дыхательная недостаточность почечная дисфункция сердечно-сосудистая недостаточность ДВС-синдром энцефалопатия печеночная недостаточность заболевания гругш г,г "опрого" живо га 3 096 (70,9) 2 938 (67,3) 2 720 (62,3) 2 021 (46,3) 1 921 (44) 1 563 (35,8) 240 (5,5) 236 (88,7) 207 (77,8) 191 (71,8) 148 (55,6) 138 (51,8) 140 (52,6) 29 (10,9)

Как следует из данных, представленных в табл 7, наиболее часто у группы обожженных, которым требовалось проведение ВтВМП, развивались нарушения со стороны органов дыхания пневмония, трахеобронхит, абсцессы легких, РДСВ, огек легких - почти в 89% клинических наблюдений В 78 и 72% случаев регистрировались явления почечной и сердечно-сосудистой недостаточности Часто встречались и осложнения ожоговой болезни со стороны печени - у 53% пациентов Острые хирургические заболевания органов брюшной полости с отчетливой клинической симптоматикой отмечены у 11 % обожженных Из 265 тяжелообожженных, проходивших лечение в 1996-1998 гт в ЛПУ области, погибли 211 пациента Показатель летальности составил 79,5%

Таблица 8 - Распределение пострадавших с ожогами, нуждавшихся в ВтВМП и умерших в МУЗ, с учетом возраста

Возрастные группы, лет Показатель летальности (в %)

18-24 45

25-35 66

36-45 56

46-60 85

Таблица 9 — Показатели летальности у контингента пострадавших,

нуждающихся в ВтВМП в 1996-1998 гг , с учетом площади ожога

Площадь глубокого ожога (в %) Показатель летальности (в %)

0-10 12,5

11-20 56,6

21-30 82,7

31-40 87,6

41-50 100

свыше 50 100

Как следует из данных табл 8 и 9, при увеличении возраста пострадавшего и площади общего и, в особенности, глубокого ожога частота случаев смертельных исходов закономерно возрастает и происходит в более ранние сроки Основными причинами летальных исходов тяжелообожженных в МУЗ за анализируемый период были сепсис - 73,3%, ожоговый шок - 28,7%, пневмонии -30,3%, РДСВ - 22,4%, острая почечная недостаточность - 21,4%, желудочно-кишечные кровотечения - 3,4% случаев

Результаты проспективных исследований

При лечении обожженных, нуждающихся в оказании ВтВМП в условиях специализированного стационара (с 1998 г), структура осложнений ожоговой болезни претерпела существенные изменения (табл 10) Сердечно-сосудистая недостаточность выявлена у 213 (59,7%) пациентов ЛОКБ, что на 12% меньше, чем у обожженных, лечившихся в условиях обхцехирургических отделений МУЗ У пациентов, нуждавшихся в ВтВМП и лечившихся в ожоговом центре ЛОКБ, осложнения ожоговой болезни со стороны органов дыхания развивались в 195 (55%) клинических наблюдениях, что на 34% реже (р < 0,05), чем у пациентов МУЗ На 28,7% реже (р < 0,05) регистрировались проявления и почечной недостаточности Существенно снизилась частота желудочных кровотечений, отмеченных у 6 (1,7%) пострадавших (среди пациентов МУЗ - у 11% обожженных) Можно заключить, что при лечении обожженных, нуждавшихся в ВтВМП, в ожоговом центре, расстройства внутренних органов в разгар ожоговой болезни развивались реже, чем при лечения таких пациентов в МУЗ

Таблица 10 - Частота органной дисфункции у обожженных, лечившихся в ЛОКБ в 1999-2005 гг и нуждавшихся в ВтВМП

Проявления органной дисфункции Число случаев (в %)

сердечно-сосудистая недостаточность 213 (59,7)

дыхательная недостаточность 195 (54,6)

почечная недостаточность 175 (49,1)

печеночная недостаточность 135 (37,8)

ДВС-синдром 121 (34,0)

энцефалопатия 100 (28,1)

желудочно-кишечное кровотечение 6(1,7)

Сведения о частоте инфекционных осложнений у данной группы пострадавших приводятся в табл 11

Таблица 11 - Частота гнойных осложнений ожоговой болезни у обожженных, госпитализированных в ЛПУ Ленинградской области в 1996-2005 гг и нуждавшихся в ВтВМП

Гнойно-воспалительные процессы Частота выявления у пациентов, %

МУЗ в 1996-1998 гг ЛОКБ в 1999-2005 гг

сепсис 86 41*

пневмония 73 31*

в мочевыводящих путях 35 14*

* р < 0,05

При лечении обожженных, нуждавшихся в ВтВМП, в региональном ожоговом центре, частота септического течения ожоговой боле:«и оказывается в 2,1 раза меньше, чем при лечении пациентов в МУЗ (р < 0,05), и соответствует среднероссийским значениям. Показатель частоты развития пневмонии у обожженных - пациентов ЛОКБ оказывается на 42% меньше (р < 0,05), чем при лечении, такик падиептон. 1? МУЗ.

Показатели средней продолжительности лечения тяж ел о о б о жжен 1 ш х в Ожоговом центре; ЛОКБ (рис, 3) изменялись от ! 16 ± 2,1 суток н 1999 г. (максимум) до 94 ± 1.3 суток г< 2005 г. (минимум). Сроки стационарного лечения пострадавших анализируемой-группы с учетом площади полученных ими ожогов отражены на рис. 4.

140

19«9 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Рисунок 3 - Средний койко-депь у обожженных, нуждавшихся в ВтВМП, в ожоговом центре ЛОКБ в 1999-2005 гг.

I ¡лошадь

J ЛП'ЙОКОШ ожога

1 IР ОД О л lC J i ь 1Ï 0 Ci [ - КОИК(>ДШ1 200 180

1 60 I т-

ко -гЩ ¿j

J.20 . ЙЯ ШИ

100 т ШрЯ -г ДРЯ

m

rtO 40 20 0

□ 31-30 H 3 !-40 ЕЭ 41-50

1999 г, 2001 г 2003 г. 2005 г.

1 ОДЫ цн0П!ОД^Т]ИЯ

Рисунок 4 - Средний койко-дснь «остри дар. шкх, нуждавшихс-п п Вт'ВМШ а ожоговом центре ЛОКБ а 1999-2005 гг.

Как видно ira рис. 4, при увеличении площади поражения продолжительность лечения закономерно -((¡йраегала, Как и при лечении тяжелообож-

женных в провинциальных МУЗ, во время госпитализации в специализированный ожоговый центр региона у этой категории пострадавших сохраняются длительные сроки госпитализации Вместе с этим, отмечается тенденция к уменьшению периода госпитализации во всех группах наблюдения В большинстве групп сравнения сроки излечения пострадавших в общехирургических отделениях МУЗ в 1996-1998 оказались на 24-29% больше (р < 0,05), чем в 1999-2005 гг , при лечении пациентов в региональном ожоговом центре

При лечении пострадавших, нуждавшихся в оказании ВтВМП в ожоговом центре ЛОКБ, летальные исходы констатированы в 53,6% случаев (табл 12, 13)

Таблица 12 - Распределение пострадавших с ожогами, нуждавшихся в ВтВМП и умерших в ЛОКБ, с учетом возраста

Возрастные группы, лет Показатели летальности (в %)

18-24 53

25-35 45

36-45 51

46-60 75

Таблица 13 - Показатели летальности пострадавших, нуждавшихся в ВтВМП, в ЛПУ области в 1996-2005 гг с учетом площади ожога

Площадь I лубокого ожога, % Показатели летальности при лечении в , %

МУЗ в 1996-1998 гг ЛОКБ в 1999-2005 гг

0-10 12,5 3,7

11-20 56,6 26,8 *

21-30 82,7 63,7 *

31-40 87,6 71,7*

41-50 100 74,8 *

свыше 50 100 84,4*

* р < 0,05

Основные причины летальных исходов обожженных, нуждавшихся в ВтВМП, лечившихся в ожоговом центре ЛОКБ в 1999-2005 гг , оказались сепсис - 69,4%, РДСВ - 28,4%, пневмония - 24,7%, ожоговый шок - 9,7%, острая почечная недостаточность - 8,5%, желудочные кровотечения - 2,6%,

Таким образом, оказание медицинской помощи в Ленинградском регионе можег быть достаточно эффективным при дифференцированном подходе к отбору наиболее тяжелого контингента пациентов, при лечении которых требуется применение ВтВМП, и может с успехом осуществляться в условиях ожогового центра на базе головного ЛПУ региона

Полученные данные и проведенные расчеты свидетельствуют, что финансирование ожогового центра ЛОКБ осуществляется преимущественно за счет средств бюджета Ленинградской области (73-92% по годам), фонда ОМС (4-22% по годам), отчислений страховых компаний по ДМС, а также посредством платных и договорных услуг пациентам (3-10% по годам наблюдения) Консолидированный бюджет ожогового центра ЛОКБ по смете этого ЛПУ в 1999-2005 гг составил 14 981,3 тыс. рублей Он складывался из бюджетных средств — 86%, средств ОМС — 8%, средств, полученных по договорам, - 4% и финансовых поступлений за платные услуги - 2% (табл 14)

Таблица 14 - Объемы и источники финансирования деятельности ожогового центра ЛОКБ

Источники финансирования Показатели объемов финансирования случаев лечения в годах по годам наблюдения (в тыс рублей)

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

бюджетные ОМС договорные платные 404,6 119 705,7 154 53 3550 168 74 35 2638,5 187 89 77 1728,6 172 106 79 2315,9 189 114 69 1539 206 165 43

Всего 523,6 912,7 3827 2991,5 2085,6 2687,9 1953

Согласно тарифам территориальный фонд ОМС выплачивает за законченный случай лечения обожженного 17 246,11 рублей независимо от тяжести и потребностей пострадавшего При пребывании обожженного в ОРИТ отчисления территориального фонда ОМС составляет 19 406 рублей При лечении тяжелообожженных (основного контингента ОРИТ ожогового центра) потребности, значительно превышающие эту сумму, компенсируются за счет регионального бюджета по смете ЛОКБ Средний расход на медикаменты для одного тяжелообожженного, нуждавшегося в ВтВМП и проходившего лечение в МУЗ в 1996-1998 гг составил 40 646 ± 6200 рублей, тогда как в ожоговом центре в 1999-2005 гг - 91 610 ± 5400 рублей, т е на 125% больше Совокупный расход ЛОКБ на медикаменты ожогового центра в 1999-2005 гг составил 25 068,7 тыс рублей (табл 15), что представляет 58% от произведенных расходов

Таблица 15 - Затраты на медикаменты ожогового центра ЛОКБ

Параметры Затраты на медикаменты в ожоговом центре ЛОКБ на год, в руб

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

По смете ЛОКБ 11200 17400 22484,5 37120 48712 63238 68828

Заявлено по центру 5600 6300 7121 9069,7 12400 12400 11952

Утверждено 1100 1350 1545 4015 4465 3852 4700

Списано 1480 1650 1705,7 7550 4638,5 3728,6 4315,9

Общие экономические затраты, связанные с содержанием больных в стационарах, интегрально рассчитывались с учетом существующих фиксированных расходов бюджета за год на лечение пострадавших от ожогов. В 19961998 гг общие затраты на лечение 265 тяжелообожженных, нуждавшихся в ВтВМП, в Ленинградском регионе составили 30 167 тыс рублей, т е в среднем 113 837 рублей на одного пострадавшего При этом текущие расходы на оплату длительною лечения тяжелообожженных в ожоговых центрах Санкт-Петербурга, Москвы и Нижне! о Новгорода (27 тяжелообожженных, со средней стоимость лечения - 226,7 ± 5,6 тыс рублей, составили 6 120,9 ± 10,2 тыс рублей) Издержки на проведение реконструктивных операций в ФСМУ по поводу последствий ожогов (21 пациент со средней стоимостью лечения 64,3 ± 3,1 тыс рублей, составили 1 350,3 тыс рублей) Медицинская реабилитация в санаторно-курортных условиях пациентов МУЗ, перенесших ожоговую травму (37 обожженных со средней стоимостью лечения - 42,8 ± 2,1 тыс рублей) составила 1 583,6 ± 5,3 тыс рублей Совокупно эти две статьи расходов составили 9 054,8 ±12,1 тыс рублей Таким образом, общая сумма расходов по оказанию медицинской помощи данному контингенту пострадавших, лечившихся в ЛПУ Ленинградской области в 1996-1998 гг, составила 39 221,8 ± 15,2 тыс рублей

В период работы ожогового центра ЛОКБ расходы по лечению 358 тяжелообожженных, нуждавшихся в проведении ВтВМП, выделяемые целевой программой Комитета по здравоохранению правительства области, составили в 1999 гг - 425,2 тыс рублей, в 2000 г - 1 547,9 тыс рублей, в 2001 г - 3499 тыс рублей, в 2002 г - 6738 тыс рублей, в 2003 г - 6051 тыс рублей, в 2004 г - 5854 тыс рублей, в 2005 г - 8014 тыс рублей Общая сумма расходов по лечению 2484 пострадавших составила 32 129,1 тыс руб Таким образом, средняя величина затрат на лечение одного обожженного за анализируемый период составила 89 745 ± 9300 рублей, что на 24 092 рублей меньше, чем было затра чено на лечение в МУЗ одного обожженного в 1996-1998 гг На медицинскую реабилитацию 53 тяжелообожженных в санаториях МЗ РФ было перечислено ] 975,5 тыс руб На лечение тяжелообоженных детей в ФСМУ было потрачено 873 тыс рублей Таким образом, общая сумма расходов по оказанию медицинской помощи пострадавшим от ожогов, нуждавшимся в проведении ВтВМП, в 1999-2005 гг составила 34 977,6 тыс рублей, что на 4244,2 тыс рублей меньше, чем в 1996-1999 гг, при лечении пациентов в общехирургических отделениях провинциальных МУЗ

Приведенные данные свидетельствуют о том, что использование современных методов хирургического лечения глубоких ожогов, относящихся к перечню ВтВМП, целесообразно экономически, т к позволяет сократить расходы ЛПУ на излечение пострадавших В частности, при выборе раннего хирургического лечения отмечается снижение (р<0,05) продолжительности стационарного лечения выживших пациентов - с 67,5 ± 3,1 до 54,2 ± 2,2 суток, а также снижение показателей летальности среди обожженных - с 52% до 29% (табл 16) Сокращение срока лечения, улучшение его качества лечения закономерно снижает совокупный объем расходов на выполнение комплекса лабораторных и

инструментальных исследований, приобретение медикаментов, проведение оперативных вмешательств (табл 17)

Таблица 16 - Результаты лечения обожженных с учетом необходимости проведения ранней некрэктомии

Параметры изучения Показатели параметров при

ранней некрэктомии, п = 29 консервативном лечении без некрэктомии, п = 33

Средняя продолжительность лечения, сутки Показатель летальности, % 54,2 ±3,1 29 67,5 ± 3,9* 52

* — р < 0,05

Таблица 17 - Средняя стоимость лечения тяжелообожженных с учетом от тактики лечения (в рублях)

Затраты на выполнение Средняя стоимость (в рублях) при проведении

ранней некрэктомии очищения ран консервативными методами

лабораторных анализов инструментальных исследований медикаментозного лечения оперативных вмешательств Всего 5244±53,2 1458±14,2 91610±102,5 23789±82,3 122 101±111,5 6468±62,1 1766±13Д 137455±108,6 32208±89,2 177 897±121,6

Отчисления по ОМС % от стоимости 17246±16,3 14,1 17246±15,4 9,7

Анализ финансовой деятельности позволяет заключить, что преимущественное лечение пациентов с тяжелой ожоговой травмой, нуждающихся в ВтВМП, в региональном ожоговом центре позволяет достоверно снизить расходы регионального бюджета Этот факт обусловлен как целенаправленной концентрацией материальных средств в одном лечебном учреждении, отсутствием необходимости дотации лечения пострадавших, нуждающихся в ВтВМП, по всей сети МУЗ области или отчислениями на их лечение в ФСМУ. Значимую роль в уменьшении расходов материальных средств играет более эффективное лечение пациентов в одном специализированном учреждении, о чем прямо свидетельствует достоверно более короткий срок продолжительности лечения тяжелообожженных - почти на 10 суток Это позволяет экономно и

Схема 1 Алгоритм организации ВтВМП при ожоговой травме у жителей, проживающих вне peí иональных административных центров

рационально использовать выделяемые ресурсы Эффективная работа по лечению и реабилитации пострадавших в ожоговом центре практически исключает необходимость дорогостоящего лечения тяжелых случаев термической травмы в ФСМУ, а так же значительно снижает расходы на реабилитацию пациентов и восстановительное лечение, уменьшив потребность тяжелообожженных в этих видах оказания медицинской помощи

Данные, представленные в работе, позволяют ознакомиться с особенностями оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений, пострадавших при ожоговой травме и нуждающихся в оказании ВтВМП Действуя согласно предлагаемому алгоритму (схема 1), можно существенно улучшить результаты лечения пациентов с термическими поражениями даже в тех случаях, когда оказание им медицинской помощи начинается в неспециализированных подразделений комбустиологического профиля

ВЫВОДЫ

1 Результаты лечения тяжелой ожоговой травмы у жителей малых юродов и населенных пунктов сельской местности в МУЗ при отсутствии в системе регионального здравоохранения специализированной комбустиологической службы, без применения арсенала ВтВМП, оказываются удовлетворительными лишь в 21% клинических наблюдений Эффективное оказание медицинской помощи пострадавшим от тяжелой ожоговой травмы возможно лишь начиная с уровня ожоговых подразделений в головном ЛПУ регионов

2 Потребность пострадавших от обширных глубоких ожогов в ВтВМП составляет от 6 до 15% от общего числа случаев ожоговой травмы В ВтВМП также нуждаются 4-5% пострадавших от глубоких ожоговых поражений функционально-активных зон тела, при которых требуется проведение сложных видов реконструктивно-пластических операций для восстановления трудоспособности пациентов

3 Основные недостатки в организации оказания ВтВМП жителям провинции, пострадавшим при тяжелой ожоговой травме, в большинстве случаев связаны с неоправданной задержкой и длительным лечением таких пациентов в МУЗ (66%), объективной невозможностью оказания ВтВМП в провинциальных больницах (100%), недостаточным материально-техническим оснащением головных ЛПУ региона (44%), малочисленностью квот на оказание медицинской помощи тяжелообожженным в федеральных государственных учреждениях здравоохранения (77%)

4 Доминирующая роль в оказании ВтВМП жителям провинции при тяжелой ожоговой травме должна принадлежать ожоговым подразделениям, действующим на базе головных ЛПУ регионов В них должны проходить лечение до 90% тяжелообожженных В ФСМУ по квотам для оказания ВтВМП должны направляться дети до одного года с обширными глубокими ожогами (до 10% общего числа тяжелообожженных), пострадавшие с глубокими ожогами, при лечении которых требуется проведение сложных видов реконструктивных операций, осуществление которых невозможно в ЛПУ регионов (4-5% случаев в

общей структуре термической травмы) В МУЗ пациентам с обширными ожогами, нуждающимся в оказании ВтВМП, целесообразно проводить противошоковую терапию и хирургические вмешательства по неотложным показаниям После сшбилизации состояния таких пострадавших необходимо переводить в ожоговые центры регионов или ФСМУ

5 Повышение доступности ВтВМП для жителей провинции с помощью административного ресурса должно предусматривать внедрение в практику деятельнос1И ожоговых подразделений регионов современных методов интенсивной терапии патогенетического действия с применением антигипоксантов, использование перспективных способов местного лечения ограниченных и глубоких ожогов в виде раневых покрытий и многокомпонентных мазей, использование технологий раннего оперативного лечения пациентов с применением современных методов восстановления кожного покрова Пострадавшим от обширных глубоких ожогов, ч е контингенту обожженных, для благоприятного исхода у которых требуется применение арсенала ВтВМП, госпитализация в региональный ожоговый центр является приоритетным ор1анизационным мероприятием

6 Ал1 оритм организации оказания ВтВМП жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, на этапе оказания комбустиологиче-ской помощи в региональном ожоговом центре или ФСМУ должен предусматривать поступление из провинциальных больниц группы пациентов с обширными глубокими ожогами, у которых объем медицинской помощи на этапе МУЗ не может быть расценен как адекватный Риск неблагоприятного течения ожоговой болезни у этих пациентов чрезвычайно высок

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для улучшения результатов лечения жителей провинции, пострадавших от тяжелой термической травмы и нуждающихся в применении ВтВМП, необходимо обеспечить систему организации лечебно-эвакуационных мероприятий в регионе, позволякнцую в минимальные сроки доставлять данный контингент пострадавших для лечения в ожоговое подразделение головного ЛПУ региона или ФСМУ

2 Удовлетворение в полном объеме потребностей населения провинции, пострадавшего от тяжелой ожоговой травмы и нуждающегося в оказании ВтВМП, возможно при надлежащей организации работы, достаточном материально-техническом оснащении, подготовке кадров специализированного подразделения в головном ЛПУ региона При отсутствии этих условий доступность тяжелообожженных в ВтВМП может быть обеспечена только направлением таких пострадавших в ФСМУ по соответствующим квотам

3 Для устранения недостатков в организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи жителям провинции, пострадавших от тяжелой ожоговой травмы, необходимо исключить задержку и лечение таких пострадавших в МУЗ После проведения противошоковых мероприятий в соответствии с расчетной формулой Паркланда, выполнения неог-

ложных хирургических вмешательств (декомпрессионная некротомия, фасцио-томия, трахеостомия) такие пациенты должны быть переведены в ожоговый центр головного ЛПУ региона или ФСМУ Транспортировка тяжелообожжен-ных должна быть максимально щадящей, предпочтительно авиатранспортом, с участием реанимационной бригады при обязательном проведении интенсивной инфузионной терапии глюкозо-солевыми растворами (800-1200 мл/ч) в сочетании с нативными коллоидами (10-15 г альбумина на 1000 мл инфузий) в процессе транспортировки

4 Для обеспечения оказания ВтВМП тяжелообожженным в ожоговом ценгре головного ЛПУ региона в практику его деятельности должны быть внедрены современные методы интенсивной терапии патогенетического действия с применением ангигипоксантов, антиоксидантов, иммуномодуляторов, нутри-ционной поддержки, гемокоррекции, современные способы местного лечения ожоговых ран, предусматривающие использование раневых покрытий и многокомпонентных мазей, раннее оперативное лечение (хирургическая некрэкто-мия) с одномоментным или отсроченным использованием современных методов восстановления кожного покрова (экономной кожной пластики) При оперативном лечении пострадавших с глубокими ожогами лица, функционально-активных зон тела хирургами ожогового центра (отделения) должны использоваться сложные виды кожной пластики, реконструктивных операций (в т ч микрососудистых) Для достижения положительных результатов лечения тяже-лообожженных, нуждающихся в оказании ВтВМП, в практику работы ожоговых подразделении должна быть внедрена система ранней превентивной реабилитацию! пострадавших

5 Для обеспечения доступности ВтВМП жителям провинции, пострадавшим от тяжелой ожо! овой травмы, в регионе должна быть реализована система организации лечебно-эвакуационных мероприятий, позволяющая обеспечивать лечение тяжелообожженных в ожоговом подразделении головного ЛПУ региона, а при отсутствии такой возможности - предусматривать направление таких пострадавших в ФСМУ по соответствующим квотам

6 На этапе провинциальных МУЗ пациенты с обширными глубокими ожогами, нуждающиеся в ВтВМП, должны быть выделены в отдельную группу, которым показано экстренное оказание комбустиологической помощи в региональном ожоговом центре или ФСМУ В МУЗ таким пациентам необходимо проводить противошоковую терапию и хирургические вмешательства по неотложным показаниям После стабилизации состояния пострадавших с обширными глубокими ожогами необходимо переводить в ожоговые центры регионов или ФСМУ

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Зиновьев, Е В Результаты применения радиохирургического аппарата "бш^Цгоп" при лечении обожженных /ЕВ Зиновьев, Е М Варфоломеева, КН Мовчан [и др ]//Скорая медицинская помощь -2006Т 7, № 3 — С 148

2 Зиновьев, Е В Клиническая оценка эффективности использования раневых покрытий терПс! при лечении поверхностных ожогов у детей /ЕВ Зиновьев, О В Чичков, Е М Варфоломеева [и др ] // Скорая медицинская помощь -2006 -Т 7,№3 - С 195-196

3 Коваленко, А В Случай успешного лечения подростка с критическим ожоюм, осложненным перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки / А В Коваленко, Ь М Варфоломеева, К Н Мовчан [и др ] // Вестник Российской Военно-медицинской академии - 2007 - № 1 (17) - Приложение - С 597598

4 Мовчан, К Н Клиническая оценка эффективности применения препаратов прополиса для лечения пострадавших при ожогах с учетом фаз раневого процесса / К Н Мовчан, Е В Зиновьев, Е М Варфоломеева [и др ] // Всероссийский научный форум "Хирургия-2005" матер форума — М , 2005 - С 5556

5 Мовчан, К Н Основные популяции возбудителей инфекционных осложнений у обожженных в процессе их лечения в общехирургических и специализированных подразделениях больниц / К Н Мовчан, Е М Варфоломеева, О В Чичков [и др ] // Всероссийская науч конф "Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций" матер конф - СПб, 2005 — С 298-299

6 Мовчан, К Н Организационные и технологические пути улучшения результатов оказания медицинской помощи обожженным вне региональных административных центров / К Н Мовчан, Е В Зиновьев, Е М Варфоломеева [и др ] // Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе Сборник науч работ под ред проф Н И Вишнякова и проф ВМ Гришина -СПб, 2006 - С 118-121

7 Зиновьев, Е В Особенности первой помощи при ожогах кожи /ЕВ Зиновьев, К Н Мовчан, Е М Варфоломеева [и др ] // Новые Санкт-Пегербур1ские врачебные ведомости -2006 - №3(37)- С 73-74

8 Варфоломеева, Е М Возможности использования методов функциональной диагностики при контроле эффективности противошоковой терапии у пострадавших с обширными глубокими ожогами тсожи /ЕМ Варфоломеева, К Н Мовчан, Е В Зиновьев [и др ] // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости - 2006 - № 4 (38) - С 63-65

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВАК - Высшая Аттестационная Комиссия

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВтВМП - высокотехнологичные виды медицинской помощи

ГУЗ — государственное учреждение здравоохранения

ДМС - добровольное медицинское страхование

ИТП - индекс тяжести поражения

Лен обл — Ленинградская область

ЛОКБ - Ленинградская областная клиническая больница

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МОК - минутный объем кровообращения

МЗСР - Министерство здравоохранения и социального развития

МУЗ - муниципальные учреждения здравоохранения

МЭС - медико-экономические стандарты

ОМС - обязательное медицинское страхование

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН — полиорганная недостаточность

РАМН - Российская академия медицинских наук

РДСВ — респираторный дистресс-синдром взрослых

ТХДП - термохимическое поражение дыхательных путей

ФСМУ - федеральное специализированное медицинское учреждение

ЦРБ - центральная районная больница

Формат 60x84 '/16 Заказ № 78 2

Подписано в печать .'(> 10 07

Объем V п л__Тираж юо экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Актуальность проблемы. В Российской Федерации ежегодно регистрируется около 500 тысяч случаев термической травмы, до 30% пострадавших госпитализируются (Азолов В.В. и соавт., 2004; Шойгу С.К. и соавт., 2007). Оптимальная помощь обожженным может быть оказана только в условиях специализированных ЛПУ (Алексеев А.А., 2004; 2005). Подразделения ком-бустиологической службы регионов Российской Федерации существенно отличаются по своему потенциалу и методологии оказания в них медицинской помощи (Жегалов В.А., 2004). В малых городах и населенных пунктах сельской» местности проживает почти 50% населения России (Путин В.В.", 2004). В* случае травм и ожогов медицинская помощь населению4малых городов и населенных пунктов сельской местности оказывается в МУЗ по месту жительства или в головных ЛПУ (областных, краевых и республиканских больницах) регионов (Азолов В.В. и соавт., 2004).

Реализация на практике приоритетного национального проекта"Здоро-вье" предусматривает повышение доступности специализированных видов медицинской помощи, входящих в перечень ВтВМП, для населения малых городов и сельских поселений (Зурабов М.Ю., 2006). В соответствии-с реестром видов ВтВМП, утвержденных приказами МЗ и CP РФ совместно с РАМН, выделяется контингент пострадавших с тяжелой ожоговой, травмой, эффективное лечение которых возможно лишь при проведении поликомпонентной медикаментозной и трансфузионной терапии, использования современных хирургических технологий, экстракорпорального воздействия на кровь, пластических операций по восстановлению кожного покрова и др. (Воробьев А.В., 2004).

Необходимость выделения комбустиологического направления среди видов ВтВМП обусловлено рядом причин. Прежде всего, в РФ частота летальных исходов обожженных в последние годы достигает 6,1%, в СевероЗападном федеральном округе этот показатель один из наиболее высоких в стране - 7,1% (Азолов В.В. и соавт., 2004). Ежегодно в ЛПУ РФ погибают 10

12 тыс. обожженных, составляющие в большинстве случаев контингент лиц трудоспособного возраста. В длительной медицинской и социально-трудовой реабилитации нуждаются 12-15 тыс. реконвалесцентов после ожогов (Алексеев А.А., 2002).

Формирование основополагающих принципов оказания медицинской помощи, определение перечня мероприятий ВтВМП, а также разработка Федеральных стандартов по лечению обожженных осуществляется на основании обобщения результатов работы ожоговых центров (Крылов К.М., 2000; Алексеев А.А., 2006).

Совершенствование лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи пострадавшим от ожогов обусловливает ряд организационных вопросов, связанных с отбором контингентов пострадавших на лечение в медицинских учреждениях разного лицензионного ранга: федеральных ЛПУ, ожоговых центрах головных ЛПУ регионов и, наконец, ФСМУ ' (Воронов О.Н., 2002; Подойницына В.И., 2002).

Точки зрения хирургов МУЗ на вопросы, связанные с оказанием меди- ^ цинской помощи пострадавшим при ожогах, весьма отличаются от мнений специалистов ожоговых центров (Крутиков М.Г., 2005). В провинциальных , ЛПУ лечение обожженных проводится с минимальным набором методик, без использования элементов ВтВМП (Воронов О.Н., 2002; Подойницына В.И., 2002).

В последнее время появились новые организационные возможности для улучшения качества оказания медицинской помощи жителям провинции, в том числе и с включением элементов ВтВМП в деятельность головных ЛПУ регионов (Цыбульский В.В., 2002; Герасименко Н.Ф., Александрова О.Ю., 2003; Шевченко Ю.Л., 2004). Однако в РФ пока не выработана единая концепция лечения жителей провинции, пострадавших от тяжелой ожоговой травмы (Воробьев А.В., 2006). Организационные направления в плане обеспечения доступности ВтВМП населению провинции, пострадавшему от ожогов, окончательно не разработаны. Задача поиска таких направлений сформулирована в- концепции реализации национального приоритетного проекта "Здоровье" (Зурабов? М.Ю., 2007) и* является- побудительным мотивом для проведения исследования;

Цель» исследования: на основании совершенствования системы управления здравоохранением повысить доступность икачество;оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи при ожогах населению; проживающему вне региональных административных центров.

Задачи исследования:

1. .Оценить эффективность организации оказания медицинской помощи при тяжелой ожоговой травме населению региона Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и населенных; пунктах сельскою местности;

2. Проанализировать^ потребность жителей провинции; пострадавших; от ожогов; в оказании высокотехнологичных (дорогостоящих) видов меди-; цинскойпомощи;

3. Выявить основные недостатки в организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи при ожоговой травме у населения, проживающего вне региональных административных центров; .

4. Определить место и роль J 111 У регионального ранга в системе организации. оказания, высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицин-скои помощи при ожогах населению, проживающему в провинции.

5: Сформулировать- организационные пути повышения доступности^ высокотехнологичных (дорогостоящих) видов ^медицинской помощи тдлящи-телей малых городов и населенных пунктов сельской местности.

6. Разработать алгоритм организации системы оказания- высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи при ожоговой травме населению отдельного региона Российской Федерации.

Научная новизна.

Впервые особенности организации оказания ВтВМП пострадавшим при ожоговой травме изучены с учетом частоты и структуры, термических ожогов у населения одного из регионов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан в малых городах и сельских поселениях - Ленинградской области.

Содержание лечебно-эвакуационных мероприятий в плане повышения эффективности последующего высокотехнологичного и реабилитационного лечения после ожоговой травмы впервые оценено с позиции организации оказания медицинской помощи жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности.

Определены организационные критерии выбора перечня ВтВМП при оказании помощи пострадавшим от ожогов^ проживающим вне региональных административных центров, в ЛПУ разного лицензионного ранга.

Впервые продемонстрировано, что эффективное и качественное использование ВтВМП при лечении тяжелообожженных жителей провинции возможно и целесообразно в условиях регионального ожогового центра на базе головного ЛПУ региона.

Доказано, что в ЛПУ федерального ранга по квотам оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи целесообразно направлять пострадавших с крайне-тяжелыми ожоговыми поражениями, а также людей с глубокими ожогами головы и с выраженными повреждениями функционально-активных зон, при которых возникает необходимость в выполнении сложных микрохирургических операций, не проводящихся в ЛПУ регионального уровня.

Впервые экономически обосновано применение высокотехнологичных (дорогостоящих) видов лечения пострадавших с ожоговой травмой в лечебных учреждениях различного лицензионного ранга с учетом социально-географических условий проживания пострадавших.

Разработан алгоритм организации оказания ВтВМП обожженным, проживающим вне региональных административных центров.

Практическая значимость.

Выработана концепция организации оказания ВтВМП пострадавшим от термических ожогов в ЛПУ разного лицензионного ранга, расположенных в регионе РФ с преимущественным проживанием населения в малых городах и населенных пунктах сельской местности.

Доказано, что своевременное применение ВтВМП при лечении пациентов с обширными глубокими ожогами способствует сокращению сроков лечения, восстановлению жизненно-важных функций организма тяжелообож-женных, предотвращает развитие гнойно-воспалительных осложнений, снижает экономические издержки на лечение пациентов с тяжелой термической травмой.

Разработаны схемы организации ВтВМП пострадавшим от ожогов, проживающим вне региональных центров.

Определены финансово-экономические параметры объемов ВтВМП пострадавшим от ожогов в регионе с преимущественным проживанием населения в малых городах и сельских поселениях.

Доказано, что дорогостоящие виды лечения тяжелообожженных могут успешно применяться в региональных ожоговых центрах, развернутых на ба- s зе головных ЛПУ субъекта Федерации.

Показано, что в ЛПУ федерального подчинения по квотам оказания ВтВМП целесообразно направлять лишь пострадавших с крайне тяжелыми ожоговыми поражениями, а также пациентов, перенесших тяжелые ожоги, для восстановления трудоспособности которых необходимы сложные рекон-структивно-восстановительные операции при объективной невозможности их выполнения в головном ЛПУ регионального ранга.

Выделены критерии дифференциации пострадавших от ожогов при v осуществлении медицинской помощи в условиях хирургических подразделений МУЗ по месту жительства, в ожоговых центрах регионов, а также федеральных учреждениях здравоохранения (по квотам оказания ВтВМП).

Сформулированы положения для организации работы по обеспечению ВтВМП в регионе Российской Федерации с преимущественным проживанием населения в малых городах и населенных пунктах сельской местности.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основные недостатки в организации оказания медицинской помощи жителям провинции, пострадавшим от обширных ожогов и нуждающихся в высокотехнологичных видах медицинской помощи, связаны с: неправильным определением площади (66%) и глубины (54%) ожогового поражения специалистами МУЗ; их неверной оценкой тяжести состояния пострадавших (29 %) и дефектами в проведении противошоковой терапии (64%); нерациональностью избираемой в МУЗ тактикой лечения (59%) с длительным пребыванием таких пациентов в общехирургических и травматологических отделениях провинциальных больниц (66% случаев).

2. Эффективное оказание ВтВМП жителям малых городов и населенных пунктов сельской местности при тяжелой ожоговой травме, возможно лишь начиная с уровня ожоговых подразделений головных ЖГУ регионов. В > ФСМУ для оказания дорогостоящих видов медицинской помощи целесообразно направлять пострадавших от ожогов, нуждающихся в реконструктив- ' ных операциях при объективной невозможности их осуществления в больницах регионов. По жизненным показаниям в МУЗ тяжелообожженным возможно проведение комплексной противошоковой терапии и осуществление неотложных хирургических вмешательств до стабилизации состояния, после чего их обязательно необходимо госпитализировать в ожоговые подразделения ЛПУ регионального и федерального рангов. Лечение в МУЗ пострадавших от ожогов, нуждающихся в ВтВМП, недопустимо.

3. Организационные пути повышения доступности ВтВМП жителям провинции, получивших обширные глубокие ожоги, заключаются в оптимизации работы и адекватном материально-техническом и финансовом обеспечении ожогового подразделения головного ЛПУ региона. В экстренном порядке в это подразделение должны госпитализироваться пострадавшие от обширных глубоких ожогов, у которых для благоприятного исхода необходимо применение всего арсенала ВтВМП. При отсутствии в структуре Головного регионального ЛПУ ожогового подразделения тяжелообожженные должны направляться в ожоговые центры ФСМУ по квотам оказания ВтВМП. В плановом порядке в региональный ожоговый центр направляются пациенты, перенесшие обширные ожоги функционально-активных зон (лицо, суставы), которым необходимо выполнение сложных реконструктивных вмешательств для восстановления трудоспособности.

Апробация работы и реализация полученных результатов.

Результаты исследований доложены на: Всероссийском научном форуме "Хирургия-2005" (Москва, 2005); Всероссийской научной конференции "Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций" (Санкт-Петербург, 2005), научной конференции "Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе" (Санкт-Петербург, 2006); международной конференции, посвященной 60-летию, ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе "Актуальные проблемы, термической травмы" (Санкт-Петербург, 2006), научной конференции клинического отдела Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 2007).

Материалы диссертации отражены в 8 работах, опубликованных в открытой печати, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК.

По материалам работы подготовлен проект "Методических рекомендаций по диагностике и лечению пострадавших от ожогов", обязательных к исполнению в ЛПУ Ленинградской области.

Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и экономики военного здравоохранения и термических поражений Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, а также внедрены в работу ожогового центра Ленинградской областной клинической больницы, хирургических и травматологических отделений ряда МУЗ Ленинградской области, 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург). Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 188 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 54 таблиц и 25 рисунков. Список литературы представлен 202 источниками, из которых 23 на иностранном языке.

ВЫВОДЫ:

1. Результаты лечения тяжелой ожоговой травмы у жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности в МУЗ при отсутствии в системе регионального здравоохранения специализированной комбустиологической службы, без применения- арсенала ВтВМП, оказываются удовлетворительными лишь в 21% клинических наблюдений. Эффективное оказание медицинской помощи пострадавшим от тяжелой ожоговой травмы возможно лишь начиная с уровня ожоговых подразделений в головном ЛПУ регионов.

2. Потребность пострадавших от обширных глубоких ожогов в ВтВМП составляет от 6 до 15% от общего числа случаев ожоговой травмы. В ВтВМП также нуждаются 4-5% пострадавших от глубоких ожоговых поражений функционально-активных зон тела, при которых требуется проведение сложных видов реконструктивно-пластических операций для восстановления трудоспособности пациентов.

3. Основные недостатки в организации оказания ВтВМП жителям провинции, пострадавшим при тяжелой ожоговой травме, в большинстве случаев связаны с: неоправданной задержкой и длительным лечением таких пациентов в МУЗ (66%); объективной невозможностью оказания ВтВМП в провинциальных больницах (100%); недостаточным материально-техническим оснащением головных ЛПУ региона (44%); малочисленностью квот на оказание медицинской помощи тяжелообожженным в федеральных государственных учреждениях здравоохранения (77%).

4. Доминирующая роль в оказании ВтВМП жителям провинции при тяжелой ожоговой травме должна принадлежать ожоговым подразделениям, действующим на базе головных ЛПУ регионов. В них должны проходить лечение до 90% тяжелообожженных. В ФСМУ по квотам для оказания ВтВМП должны направляться: дети до одного года с обширными глубокими ожогами (до 10% общего числа тяжелообожженных); пострадавшие с глубокими ожогами, при лечении которых требуется проведение сложных видов реконструктивных операций, осуществление которых невозможно в ЛПУ регионов (4-5% случаев в общей структуре термической травмы). В МУЗ пациентам с обширными ожогами, нуждающимся в оказании ВтВМП; целесообразно проводить противошоковую терапию и хирургические вмешательства по неотложным показаниям. После стабилизации состояния таких пострадавших необходимо переводить в. ожоговые центры, регионов или ФСМУ.

5. Повышение доступности ВтВМП для жителей провинции с помощью административного ресурса должно предусматривать: внедрение в практику деятельности ожоговых подразделений регионов современных методов интенсивной терапии патогенетического действия с применением антигипоксантов; использование перспективных способов местного лечения ограниченных и глубоких ожогов в виде раневых покрытий* и многокомпонентных мазей; использование технологий раннего оперативного лечения пациентов с применением современных методов восстановления, кожного покрова. Пострадавшим^ от обширных глубоких ожогов, т.е. контингенту обожженных, для благоприятного исхода, у которых требуется применение арсенала ВтВМП, госпитализация- в региональный ожоговый центр является приоритетным организационным мероприятием:

6. Алгоритм организации оказания ВтВМП жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, на этапе оказания-комбустиологической помощи в региональном ожоговом центре или ФСМУ должен предусматривать поступление из провинциальных больниц группы пациентов с обширными глубокими ожогами, у которых объем медицинской помощи на этапе МУЗ не может быть расценен как адекватный. Риск неблагоприятного течения'ожоговой болезни у этих пациентов чрезвычайно высок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для< улучшения результатов лечения жителей провинции, пострадавших от тяжелой термической травмы и нуждающихся- в применении ВтВМП, необходимо обеспечить систему организации лечебно-эвакуационных мероприятий в регионе, позволяющую в минимальные сроки доставлять данный контингент пострадавших для лечения в ожоговое подразделение головного ЛПУ региона или ФСМУ.

2. Удовлетворение в полном объеме потребностей населения провинции, пострадавшего от тяжелой ожоговой травмы и нуждающегося в оказании ВтВМП, возможно- при надлежащей организации работы, достаточном материально-техническом оснащении, подготовке кадров специализированного подразделения в головном ЛПУ региона. При отсутствии этих условий доступность тяжелообожженных в ВтВМП может быть обеспечена только направлением таких пострадавших в ФСМУ по • соответствующим квотам.

3.Для устранения недостатков в. организации оказания высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской ПОМОЩИ1 жителям провинции, пострадавших от тяжелой ожоговой травмы, необходимо исключить задержку и лечение таких пострадавших в МУЗ.-После проведения противошоковых мероприятий в соответствии с расчетной формулой Паркланда, выполнения неотложных хирургических вмешательств (декомпрессионная некротомия, фасциотомия, трахеостомия) такие пациенты должны быть переведены в ожоговый центр головного ЛПУ региона или ФСМУ. Транспортировка тяжелообожженных должна быть максимально щадящей, предпочтительно авиатранспортом, с участием реанимационной бригады при обязательном проведении интенсивной инфузионной терапии глюкозо-солевыми растворами (800-1200 мл/ч) в сочетании с нативными коллоидами (10-15 г альбумина на 1000 мл инфузий) в процессе транспортировки.

4. Для обеспечения оказания ВтВМП тяжелообожженным в ожоговом центре головного ЛПУ региона в практику его деятельности должны быть внедрены современные методы интенсивной терапии патогенетического действия с применением антигипоксантов, антиоксидантов, иммуномодуляторов, нутриционной поддержки, гемокоррекции; современные способы местного лечения ожоговых ран, предусматривающие использование раневых покрытий и многокомпонентных мазей; раннее оперативное лечение (хирургическая некрэктомия) с одномоментным или отсроченным использованием современных методов восстановления кожного покрова (экономной кожной пластики); При оперативном лечении пострадавших с глубокими ожогами лица, функционально-активных зон тела хирургами ожогового центра (отделения) должны использоваться сложные виды кожной пластики, реконструктивных операций (в т.ч. микрососудистых). Для достижения положительных результатов лечения тяжелообожженных, нуждающихся в оказании ВтВМП, в практику работы ожоговых подразделений должна быть внедрена система ранней превентивной реабилитациии пострадавших.

5. Для обеспечения доступности ВтВМП жителям провинции, пострадавшим от тяжелой ожоговой травмы, в регионе должна быть реализована система организации лечебно-эвакуационных мероприятий, позволяющая обеспечивать лечение тяжелообожженных в ожоговом подразделении головного ЛПУ региона, а при отсутствии такой возможности - предусматривать направление таких пострадавших в ФСМУ по соответствующим квотам.

6. На этапе провинциальных МУЗ пациенты с обширными глубокими ожогами, нуждающиеся в ВтВМП, должны быть выделены в отдельную группу, которым показано экстренное оказание комбустиологической помощи в региональном ожоговом центре или ФСМУ. В МУЗ таким пациентам необходимо проводить противошоковую терапию и хирургические вмешательства по неотложным показаниям. После стабилизации состояния пострадавших с обширными глубокими ожогами необходимо переводить в ожоговые центры регионов или ФСМУ.

164