Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация медицинской помощи на догоспитальном этапе пострадавшим от ожоговой травмы в условиях крупного города

На правах рукописи

РГ6 ОД ПАНТЕЛЕЕВА

Татьяна Андрееана

1 о

Организация медицинской помощи

на догоспитальном этапе пострадавшим от ожоговой травмы

в условиях крупного города

14.00.33 - «Социальная гигиена и организация здравоохранения»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена на кафедре социальной медицины и организации здравоохранения Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведудее учреждение

Доктор медицинских наук профессор В.Г.Корюкин

Доктор медицинских наук, профессор В.СЛучкевич

Доктор медицинских наук, профессор К.И. 111 ап upo

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова

Защита состоится <J3» июня 1997 г. в. //

часов

на

заседании Диссертационного Совета К.084.21.02 при Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Академии.

Автореферат разослан « » мая 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор В.В.Семенова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы, В последнее десятилетие на фоне общего роста травматических поражений населения в развитых странах отмечается и значительный рост ожогового травматизма (Герасимова Л.И. и соавт. 1986; Дмнтриенко О.Д.. 1994, 1996; Анощенко Ю.Д., 1995).

Среди причин, обусловливающих развитие этой негативной тенденции следует отметить факторы, связанные с широким внедрением в производственные процессы и быт электрических приборов и обе рудования; термических методов обработки. В последние годы в нашей стране рост ожогов связан и со снижением контроля выполнения требований техники безопасности, строгого соблюдения технологии производственного процесса и т.д. В условиях социально-экономической и политической нестабильности возникающие социальные конфликты также способствуют росту травматизма и ожогов.

Ожоговые повреждения имеют не только большую медико-социальную значимость в связи с достаточно высоким уровнем летальности и инвалидизации пораженных, но и наносят большой экономический ущерб (Никифоров A.M. и соавт., 1990; 1992; Baux S. et. al. 1989). обусловленный и затратами на организацию дорогостоящей медицинской помощи, и расходами, связанными с выплатой пособий по временной нетрудоспособности и инвалидности.

Кроме того, в связи с тем, что среди пораженных значительную долю составляют лица трудоспособного возраста, существенны и косвенные экономические потери, связанные с тем, что пострадавшие на длительный период выключаются из производственной деятельности.

Ряд исследований в последние годы был посвящен разработке новых методов лечения ожогов, профилактике осложнений, организации специализированных центров и т.д. (Гвоздев М.П. и соавт. 1975; Разумовский А.В. и соавт. 1994; Feller J. et al. 1987; Tompkins K.G. et al 1987) Создание ожоговых центров несомненно позволило решить целый ряд проблем: обеспечить высококвалифицированной

А

специализированной медицинской помощью пострадавших с глубокими и распространенными ожогами, снизить летальность и частоту осложнений при ожогах. Однако, множество проблем организации помощи обожженным на догоспитальном этапе не решено до сих пор. А в условиях ухудшения финансирования отрасли в целом, реформирования здравоохранения - внедрения системы обязательного медицинского страхования и перехода к общеврачебной практике -вопросы совершенствования амбулаторного звена комЗустиологи-ческой службы являются чрезвычайно актуальными.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР СПб МАПО (№ ГР 01.860010563).

Целью исследования является разработка научно обоснованной концепции организации медицинской помощи при ожогах взрослому населению крупного города на догоспитальном этапе и комплексной системы профилактических мероприятий, направленных на снижение ожогового травматизма.

Основные задачи исследования.

1. Изучить уровень ожогового травматизма населения Санкт-Петербурга в динамике за 1991-1995 г.г.

2. Проанализировать социально-демографический состав пострадавших с ожоговыми поражениями.

3. Изучить структуру и основные показатели деятельности ком-бусгиологической службы Санкт-Петербурга.

4. Определить основные направления совершенствования медицинской помощи пострадавшим с ожогами на догоспитальном этапе.

5. Проанализировать степень подготовленности населения к оке-занию само- и взаимопомощи при ожоговой травме.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые в условиях крупного промышленного города с позиций системного анализа изучена организация помощи обожженным на догоспитальном этапе. Кроме того, глубокому анализу подвергнута организация медицинской помощи пострадавшим с ожогами, у которых не было показаний для госпитализации. С целью изучения степени готовности населения к оказанию само- и взаимопомощи при ожогах разной

этиологии по специально разработанной анкете было проведено анкетирование пострадавших, находившихся на стационарном лечении о ожоговом центре. Проведен также сравнительный анализ медико-социальных характеристик пациентов с разной степенью и площадью поражения.

Практическая значимость работы заключается в том, что изучение существующей организации домедицинской, доврачебной и врачебной помощи на догоспитальном этапе позволило наметить научно обоснованные направления совершенствования догоспитального этапа комбустиологической службы. Анализ состава пострадавших с ожогами различной этиологии позволил дать практические рекомендации по профилактике ожоговых травм у различных групп населения.

Результаты исследования были использованы в деятельности травматологических пунктов Санкт-Петербурга (в ТМО №19, 26),-при организации обучения парамедиков на базе Санкт-Петербургской организации Всероссийского общества Красного Креста.

Материалы диссертационного исследования используются при 'чтении лекций и проведении практических занятий для студентов СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова и слушателей МАПО.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная характеристика системы оказания медицинской помощи обожженным в Санкт-Петербурге.

2. Концептуальная модель организации помощи пострадавшим с ожоговой травмой на догоспитальном этапе.

3. Технология внутриведомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи при ожогах.

4. Результаты анкетирования пострадавших с ожогами с целью изучения степени готовности населения к оказанию само- и взаимопомощи при ожогах.

5. Практические рекомендации по проведению первичной профилактики ожоговых поражений у различных социально-демографических групп населения крупного города.

Апробация работы. Основные результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на:

- 3-й Всесоюзной конференции современных средств первой помощи и методов лечения ожоговой болезнн. (Москва, ноябрь, 1986);

- Городской конференции по медико-социальны л: проблемам охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине. (С-Петер-бург, 26-27 мая 1992 г.);

- Всероссийской конференции «Здоровье населении Российском Федерации и пути его улучшения». (Москва, май, 1994 г),

Объем и структура работы. Диссертация состоит т введения, пяти глав, выводов, предложений, внедрений результатов исследования на практику, списка литературы (143 отечественных и 58 зарубежных источников) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на 130 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 5-ю рисунками и 7 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность данного исследования, сформулированы цель и основные задачи, показана научная новизна н практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту н сведения об апробации работы.

В норной главе представлен обзор отечественной и зарубежно)! литературы, содержащий информацию об уровне ожогового травматизма и его дннамике в разных странах. В данной главе отражена также история становления и дальнейшего развития комбустио-логнческой службы в зарубежных странах и в России; данные о новых формах организации догоспитального этапа оказания медицинской помощи пострадавшим с ожоговой травмой.

Глав.-. вторая посвящена описанию методики и методов исследования. В соответствии с целью исследования для решения всех поставленных задач нами была разработана методика, позволяющая провести комплексный анализ организации медицинской помощи обожженным.

Анализ ряда организационно-распорядительных документов позволил щучить структуру системы оказания медицинской помощи пострадавшим с ожогоиыми травмами, историю создания комбус-тиологической службы и г.Санкт-Петербурге и основные этапы се развития. Нами был также изучен профессионально-демографический состав врачебных кадром тех подразделений лечебно-профилактических учреждении, которые н настоящее время оказывают помощь обожженным. Сведения вынюнировывались нами на специально разработанные "Карты изучения состава врачебных кадров отделений (кабинетов) лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь пострадавшим с ожоговой травмой".

На основании данных годовых отчетов памп была изучена частота ожоговых травм по данным обращаемости в различные ЛПУ, которая была дополнена сведениями об ожогах, ставших причиной смерти на место происшествия или в период транспортировки. Кроме, изучения динамики ожогового травматизма, нами была изучена смертность от ожогов населения Санкт-Петербурга в динамике за последние пять лет.

По данным годовых отчетов проанализированы также показатели использования ожоговой конки и больничная летальность в динамике.

В связи с тем, что на показатели деятельности комбустио-логической службы в значительной степени влияет состав пострадавших нами был изучен состав обожженных, обратившихся в травматологический пункт в течение года и состав, лечившихся в ожоговом центре в течение 1991 -1993 г.г.

Изучение состава пострадавших с ожогами проводилось нами в травматологическом пункте при поликлинике №31 Петроградского района. Кроме того, была изучена организация помощи обожженным и в травматологическом пункте ТМО №19. По специально разработанной программе были собраны сведения о возрастно-половом, социальном составе пострадавших, организации лечебно-диагностического процесса. Сведения выкопировывались на "Карты изучения пострадавших с ожоговой травмой, обратившихся в травматологический пункт".

а

Для изучения оказания помощи на догоспитальном этапе пациентам с глубокими и распространенными поверхностными ожогами мы изучили также состав лечившихся в ожоптом центре НИИ скорой медицинской помощи за 1991-1993 г.г Результаты статистической обработки данных, полученные нами из (аполненны,\ "Карт исследований пострадавших от ожогов« >1 травмы, направленных в ожоговый центр" позволили не только изучить Медико-социальные характеристики обожженных, но и оценить качество диагностики и оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе.

Важное значение в ходе исследования придавалось изучению степени подготовки населения к оказанию само- н взаимопомощи при ожогах различной этиологии. С этой целью нами была составлена "Анкета лечившегося в ожоговом центре по изучению характеристики и объема само- и взаимопомощи и медицинской помощи, полученной на догоспитальном этапе" и проведено анкетирование пациентов ожогового центра.

Обработка данных проводилась с использованием современных методов исследования. Для углубленного изучения качественного состава всех звеньев системы оказания медицинской помощи обожженным был использован концептуальный анализ, метод композиции и декомпозиции. При проведении исследования использовался и целый ряд других методов и подходов, в т.ч. историко-аналитический; математико-статистические методы; социологический опрос. Из математнко-статнстических методов использовался расчет интенсивных н экстенсивных показателей с определением достоверности разности показателей; расчет показателей динамического ряда, средних величин с определением их достоверности; дисперсионный анализ.

Общее число наблюдений составило - 4096 единиц.

Трет» я глава посвящена изучению динамики ожогового травматизма и организации медицинской помощи обожженным в условиях крупного промышленного города.

Показатели частоты ожоговых травм в течение последних пяти лет колебались от 5.5%о в 1991 г. до 4,7%о в 1995 г., причем колебания

показателей статистически незначимы (р > 0,05) и объясняются в определенной мере тем, что как и другие травмы, ожоги нередко связаны с крупными авариями, катастрофами, пожарами, при которых возникают массовые поражения. Число подобных ситуаций в разные годы отличается, что соответственно влияет н на частоту ожоговых травм.

Сведения о количестве ожоговых травм по данным обращаемости в ЛПУ были дополнены данными о тех ожогах, которые повлекли смерть пострадавшего непосредственно на месте происшествия, либо в период транспортировки в стационар.

Важно отметить, что несмотря на то, что частота ожогов в течении последних пяти лет колебалась незначительно, отмечается значительный рост смертности населения от ожогов: с 3,4 случаев на 100 000 населения в 1991 г. до 5,2 случаев на 100 000 населения в 1995 г., т.е. более, чем в 1,5 раза. ,

Отрицательная динамика данного показателя свидетельствует о значительном утяжелении ожоговых травм. На уровень смертности населения от ожогов сильное влияние оказывает ухудшение криминогенной обстановки с увеличением случаев насильственной смерти, связанной с воздействием термических факторов, агрессивных химических веществ, электротока. Кроме того, в последние годы на фоне общего снижения уровня жизни большей части населения, существенно возросла доля лиц не имеющих работы и постоянного места жительства, соматический статус которых, в т.ч. истощение, наличие хронического алкоголизма, тяжелых соматических заболеваний не способствуют их выживанию даже после относительно нетяжелой ожоговой травмы. Определенное влияние оказывает и постарение населения.

Результаты исследования показали, что в большинстве случаев в Санкт-Петербурге соблюдается двухэтапная система оказания помощи обожженным с глубокими и распространенными поверхностными ожогами: место происшествия - ожоговый центр. На догоспитальном этапе этим пациентам медицинскую помощь оказывают травматологические пункты (кабинеты), бригады скорой медицинской помо-

щн, работники медико-санитарных частей, фельдшерски; и врачебных здравпунктов.

Широкий спектр этих учреждений не позволяет уко мплектовать их высококвалифицированными ирачами-комбустиологач.1. В связи с этим одной из важнейших задач является создание сис .¿мы непрерывной подготовки врачей-травматологов, хирургов, н|очей скороГ. медицинской помощи, общепрактикующих врачей по актуальным вопросам комбустиологии с включением вопросов, касак щнхея диагностики и оказания помощи при ожогах в сертификационные экзамены.

Анализ профессионально-демографической структуры врачебных кадров подразделений различных ЛПУ, призванных оказывать помощь обожженным, свидетельствует о том, что наибольшую долю среди этих специалистов составили врачи наиболее трудоспособного возраста. Причем 39,8% травматологов, 35,6% хирургов и 48,2% врачей скорой медицинской помощи к началу 1994 г. были моложе 40 лет. Значительная часть врачей указанных специальностей имели опыт работы по специальности более пяти лет (в т.ч. 86,0% травматологов, 89,5% хирургов и 87,3% врачей скорой медицинской помощи).

В ходе исследования нами были проанализированы основные показатели комбустиологической службы.

Результаты исследования свидетельствуют не только об увеличении смертности населения от ожогов, но и росте показателей летальности среди лечившихся на ожоговых койках: с 5,3% в 1991 г. до 12,8% в 1995 г. Несомненно, что наряду с изменением социально-демографического состава обожженных негативное влияние на уровень данного показателя оказывают и ошибки допущенные на догоспитальном этапе.

В главе четвертой проводится глубокий анализ структуры пострадавших с ожоговой травмой, обратившихся в травматологи« ческий пункт. Роль травматологических пунктов в системе оказания медицинской помощи обожженным определяется в первую очередь следующими причинами:

- в травматологических пупктах, как правило, начинают и заканчивают лечение большинство пациентов с поверхностными ограниченными ожогами;

- в ряде случаев в травмпункте оказывается первая медицинская помощь пациентам с тяжелой ожоговой травмой с последующей их госпитализацией;

При определении основных направлений совершенствования амбулаторного звена оказания медицинской помощи обожженным следует учитывать не только тенденции ожогового травматизма, но и медико-социальные характеристики пациентов с ожоговой травмой.

Полученные нами данные показали, что из общего числа обратившихся в травмпункт в течение года мужчины составили более половины - 55,1%, а женщины - 44,9%. Причем, выявлено значительное преобладание лиц трудоспособного возраста. Так, пациенты моложе 20 лет составили 13,7%; от 20 до 29 лет - 18,1%; имеющие возраст от 30 до 39 лет - 22,0%; 40-49 - 21,1%; пострадавшие в возрасте 50-59 лет составили 11,5%, в возрасте 60-69 лет - 7,1% и, наконец, 6,5% пациентов, обратившихся. в травмпункт имели возраст 70 лет и старше. Наличие относительно небольшого удельного веса лиц пожилого и старческого возраста связано с тем, что с возрастом увеличивается жизненный опыт, в т.ч. и наличие определенных знаний по оказанию самопомощи при ожогах с использованием народных средств. Кроме того, более низкая потребность в обращении за медицинской помощью связана с тем, что пациентам более старших возрастных категорий не требуется освобождение от работы.

Анализ социального состава пострадавших показал, что 1/3 из них составили рабочие (30,0%), около 1/5 - 21,1% - служащие; 13,2% - студенты и учащиеся и 10,1% - неработающие пенсионеры. Важно также подчеркнуть, что из общего числа обратившихся в травматологический пункт более 1/4 - 25,6% - составили лица трудоспособного возраста, нигде не работавшие и не учившиеся на момент получения ожога. Данное обстоятельство несомненно затрудняет проведение профилактики ожоговых травм, так как среди неработающих значительную долю составляют лица без определенного места жительства, больные алкоголизмом, которые нередко становятся

непосредственными виновниками не только собственны', ожогов, но и ожоговых травм у окружающих.

Следует отметить, что доля неработающих лнц трудоспособного возрасти значительно выше среди мужчин (30,1%), чем с|> ди женщин (19,9%-р<0,001).

Из общего числа обратившихся в травмпункт 83,7' о получили ожоги в быту и 16,3% - на производстве. Возникновении ожоговых травм, полученных в условиях производства несомненно способствуют такие факторы как снижение контроля за соблюдением требований техники безопасности на производстве, снижение затрат на переосиащение производства и создание безопасных условий труда. В связи с этим целесообразно внести дополнения в «Основы законодательства Российской Федерации об охране труда» (1993 г.), касающиеся усиления ответственности работодателей и производителей приборов и агрессивных химических веществ при возникновении ожоговых травм по их вине.

Изучение причин ожогов показало, что большая часть ожогов была получена в связи с воздействием кипятка и пара (70,0%), каждый шестой получил ожог из-за воздействия открытого пламени (15,4%) и незначительная часть пострадавших обратилась в травмпункт по поводу контактных (8,4%) и химических ожогов (6,2%). Выявлены определенные закономерности распределения пациентов разного пола по причине ожога. Так, существенно отличается доли мужчин (58,4%) и женщнн (84,3%), получивших ожоги от кипятка и пара (р<0,001); контакта с горячими поверхностями (10,4% среди мужчин н 5,9% - среди женщин - р<0,05); открытого пламени (23,2% среди мужчин и 5,9% - среди женщин - р<0,001) и воздействия химических веществ (8,0% среди мужчин и 3,9% среди женщин -р<0,05).

Большая часть пострадавших получила ожоги в утреннее, дневное и вечгрнее время (соответственно 28,2%, 30,0% и 22,9%). Лишь 9,1% получили ожоги ночью, у 9,8% - эта информация в медицинской документации отсутствовала. Причем, среди пенсионеров удельный вес, получивших ожоги в ночное время значительно выше, и составляет 20,8% среди лиц (и -69 лет и 22,3% среди лиц 70 лет и старше.

Данное обстоятельство связано с особенностями биоритмов сна и Содрствования в данных возрастных категориях.

Среди обратившихся в травматологический пункт с ожогопой травмой большую часть составили пострадавшие с ожогами верхних к; нижних конечностей (соответственно 50,2% и 34,4%), незначительную часть составили пациенты с ожогами головы и лица (9,7%); передней и задней поверхности туловища (5,7%). Однако, в старших юзрастных группах доля пострадавших с ожогами нижних конечностей несколько выше, н т.ч. среди лиц в возрасте 60-69 лет она составляет 68,8%, среди пациентов 70 лет и старше 57,8%.

В связи с особенностями ожоговой травмы - мозаичностью поражения, диагностика глубины поражения нередко представляет серьезные трудности, особенно в первые часы после получения ожога, что обусловливает и некоторую нечеткость в определении степени ожогового повреждения. Большая часть обратнишихся в травматологический пункт имели ожоги I-II степени (43,6%) и II степени (39,2%). Почти каждый десятый имел ожог Н-Ш-а степени (11,5%) и незначительную долю (5,7%) составили пострадавшие с I степенью ожога.

С помощью дисперсионного анализа нами было выявлено влияние этиологического фактора на возникновение ожогов разной степени. Этот фактор достоверно с силой в 17,77% влияет на возникновение ожогов I степени, в 3,54% на получение ожогов I-II степени и в меньшей степени на возникновение ожогов II и Il-III-a степени (соответственно в 1,20% и 2,52%). Влияние возраста статистически достоверно на возникновение ожогов I, I-II и Il-III-a степени, а сила влияния колеблется от 5,77% при I степени до 2,18% при 1-II степени. Статистически достоверно влияние на возникновение ожогов I и Il-III-a степени пола пострадавших, однако сила влияния невелика (соответственно 1,44% и 1,70%).

Среднее число посещений, выполненных в травматологический пункт в расчете на одного обратившегося с ожоговой травмой составило 2,41±0,36. Причем, число посещений существенно отличается в группах пациентов с разной степенью эжога. Так, в среднем в расчете на одного пострадавшего с I степенью ожога приходится 1,23*0,12 посещений; с ожогом I-1I степени - 1,26±0,31 посещения, со П сте-

пепыо ожога - 2.61 ±0.48 посещения н, наконец, со 11-Ш-а степенью --2,')2±0,46 посещения в травматологический пункт. Важно отметить, что лишь 3,2% из общего числа обратившихся с ожоговой травмой били госпитализированы, а 12,8% - направлены на лечение по месту "Л'шсльс! на.

В иятоп главе анализируется структура госпитализированных обожженпь'.\ б специализированный ожоговый центр НИИ скорой медицинской помощи им. 10.Ю.Джанелидзе.

Среди лечившихся в стационаре по поводу ожоговой травмы чолыпую часть (61,1%) составили мужчины и 38,9% - женщины. Важно отметить, что среди пациентов ожогового центра большую часть составили лица трудоспособного возраста, в т.ч. 11,7% были моложе 20 лет: 12,6% имели возраст от 20 до 29 лет; 27.1 % от 30 до 39 лет; 16,6% составили лица и возрасте 40-49 лет. Лица предпенсионного и пенсионного возраста составили немногим более 1/3, в т.ч. в возрасте 50-59 лет - 18,8%; и возрасте 60-69 лет - 7,0% и 70 лет и старше 6,2%.

Из общего числа, протеинах стационарное лечение, работающие составили 73,6%. а неработающие и не обучавшиеся на момент получения травмы составили 22,9%, в т.ч. трудоспособного возраста 10,1%. Студенты и учащиеся составили незначительную часть - 3,5%.

Особенности социального состава повлияли и на распределение ожогов по условиям получения травмы. Доля пострадавших с производственной ожоговой травмой - 22,9% - среди госпитализированных несколько выше, чем среди пациентов лечившихся в травматологическом пункте 16,3%)- р<0,05. В быту пострадали 77,1% всех госпи-тализироэаниыл.

Анализ состава лечившихся в ожоговом центре показал,-что более 3/5 из них - 63,9% пострадали от действия кипятка и пара; более, чем каждый четвертый - 25,8% - от пламени и незначительный удельный вес составили пациенты с контактными (5,8%), химическими (2,1%) ожогами и электротравмой (2,4%),

Статистически доказана разность удельного веса мужчин (59,1%) . и женщин (71,6%), пострадавших от воздействия кипятка и пара (р<0,001) и от пламени (соответственно 29,5% среди мужчин и 19,6%

среди женщин - р<0,01). Менее значима разность удельнс о носа мужчин (3,2%) и женщин (1,2%) о-ко г, у которых стал следствием :*лектротравмы (р<0,05).

Важно также отметить, что среди госпитализированных в ожоговый центр преобладают пациенты с комбинированными ожогами (72,3%), захватывающими различные части тела; 27,7% составили пострадавшие с изолированными повреждениями, в т.ч. 12,5% с ожогами верхних конечностей; 7,6% - с ожогами нижних конечностей; 4,9% - с ожогами задней или передней поверхности туловища л 2,7% с ожогами головы и лица.

Следует отметить, что лишь 2/3 пострадавших с ожоговой травмой госпитализированных в ожоговый центр получили медицинскую помощь в первые сутки (66,5%), в т.ч. - 5,6% в первый час после получения ожога. В то же время - 26,6% получили медицинскую помощь спустя сутки и более, а у 6,9% пострадавших эта информация в медицинских документах отсутствовала.

Одной из важнейших задач догоспитального этапа является квалифицированная диагностика степени ожога и определения площади ожогового поражения. В связи с наличием значительных трудностей точной диагностики ожогов в первые часы после травмы, можно было бы предполагать наличие тенденции к гипердиагностике ожогоь. Однако результаты исследования свидетельствуют об обратном. Так, по данным исследования, на догоспитальном этапе у 20,8% пострадавших, направленных в ожоговый центр диагностированы ожо. и 1-И степени; у 54,9% - ожоги Ш-а степени, а у 24,3% степень ожога в направлении вообще не указана. В то же время в ожоговом центре ожоги 1-11 степени выявлены у 14,4% пациентов; И1-а степени - у 36,6%; у 41,4% - ожоги Ш-б степени и у 7,6% - ожоги IV степени. Таким образом, в ожоговом центре у половины пациентов выявлены глубокие ожоги.

Аналогично выглядит ситуация и - определением площади поражения: у 26,4% пациентов на догоспитальном этапе установлена площадь ожога менее 10% поверхности те 1а; у 21,8% - от 10% до 30% и у 9,0% - свыше 30%. У 42,8% госпитализированных с ожоговой травмой площадь поражения в направлении не указала. В ожогонои

центре ожоги с площадью менее 10% диагностированы у 48,4°/, пациентов; от 10% до 30% - у 36,3% и свыше 30% - у 15,3%.

Несмотря на то, что распространенные ожоги на догоспитальном этапе были выявлены у 1/3 пациентов, лишь в 12,8% случаев проводилась инфузионная терапия, а весь комплекс противошоковой терапии н профилактика инфекции проводились лишь у 9,8% госпитализированных.

К сожалению, система качества оказания медицинской помощи, формируемая в настоящее время на основании приказа МЗ РФ и ФФ ОМС М'363/77 от 24.10.96 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи поселению Российской Федерации» в большей степени ориентирована на лечебпо-профнлактические учреждения и подразделения ЛПУ, оказывающие услуги, входящие в Территориальные программы обязательного медицинского страхования. Помощь обожженным оказывается, как и подразделениях, финансируемых из фондов ОМС, так и в ожоговых центрах, бригадами станций скорой медицинской помощи, финансируемыми из бюджета. Проведение контроля осложняется и тем, что до сих пор отсутствует единый документ, заполняемый на всех этапах ведения пострадавшего с ожоговой травмой. В связи с этим целесообразно введение предлагаемого нами учетного статистического документа «Карты пострадавшего с ожоговой травмой». Введение этого документа позволит не только контролировать качество оказания медицинской помощи на всех этапах экспертом-комбустиологом. Это позволит улучшить регистрацию ожоговых травм и в случае направления пострадавшего в стационар, и в случае амбулаторного лечения, и, наконец, еелк обожженный погибает непосредственно На месте происшествия или на этапе транспортировки. В результате можно будет сформировать полноценный Регистр ожоговых травм, данные которого можно будет оперативно использовать для разработки межведомственной программы пр1 филактики ожогового травматизма. Кроме того, по данным «Карты» можно будет осуществлять на практике предлагаемый нами порядок выплаты штрафов, если ожог произошел по вине работодателя или производителя оборудования,

оытовой техники и др., не соответствующей нормативам ¿хники безопасности.

Значительное влияние на прогноз ожоговой травмы оказывает не только объем и характер медицинской помощи, оказанной на догоспитальном этапе. Важную роль играет своевременное оказание само-и взаимопомощи непосредственно на месте происшествия. Проведение анкетирования среди госпитализированных пострадавших показало, что само- и взаимопомощь оказывалась лишь в 59,4% случаев. Причем, в 70,4% всех случаев она оказывалась неграмотно. Использование холодной воды для уменьшения гипотермии и отека тканей имело место лишь у 15,6% госпитализированных пострадавших, практически не использовались нейтрализующие вещества при химических ожогах. Важно отметить, что на характер, наличие или отсутствие домедицинской помощи оказали влияние пол и возраст пациентов, и уровень образования.

Анализ состава обожженных, прошедших лечение в травмпункте и ожоговом центре позволил выявить серьезные недостатки организации медицинской помощи обожженным на догоспитальном этапе и наметить основные направления его совершенствования.

ВЫВОДЫ

1. Анализ уровня ожогового травматизма среди населения Санкт-Петербурга в динамике за пять лет свидетельствует о незначительных и статистически незначимых (р>0,05) колебаниях данного показателя от 5,5%о в 1991 г. до 4,7%о в 1995. В то же время смертность населения от ожог ов возросла более, чем в 1,5 раза: с З^0/«*» в 1991 г. до 5,27<)000 и 1995. Результаты исследования свидетельствуют и о росте летальности среди лечившихся на специализированных ожоговых койках: с 5,3% в 1991 г. до 12,8% в 19 )5 г.

2. Сложившаяся система оказан ш медицинской помощи обожженным предусматривает специализацию ее лишь на уровне ожогог вых центров, т.е. на стационарном этапе. Медицинскую помощь щь страдавшим с ожоговой травмой на хогоспитальном этапе оказывдрв травматологические пункты, станции скорой медицинской пощ./им.

территориальные поликлиники, медико-санитарные части, здравпункты и др. 1ншышшство врачей, работающих в подразделениях, призванных оказывать помощь обожженным, имеют значительный стаж и опыт работы. Таи, лишь 10,5% хирургов, 14,0% травматологов, 12,7% врачей скорой медицинской помощи имеют стаж работы по специальности менее 5 лет.

3. Анализ состава пациентов, обратившихся и травматологическим пункт н лечившихся в специализированном ожоговом центре свидетельствуют о неытионой тенденции в распределении пациентов ,ю социальному положению: более 1/4 - 25,6% - из числа лечившихся в травматологическом пункте и каждый десятый из числа госпитализированных н ожоговый центр (10,1%) на момент получения грапмы, имея трудоспособный возраст, нигде не работал и не учился. ">го обстоятельство существенно затрудняет проведение профилактики ожогового травматизма, так как среди неработающих значительную долю составляют лица без определенного места жительства, больные алкоголизмом, которые нередко становятся непосредственными виновниками не только собственных ожогов, но и ожоговых травм у окружающих.

4. Результаты исследования свидетельствуют о том. что среди пострадавших с ожоговой травмой большую часть составляют пациенты с бытовой травмой. Однако, среди госпитализированных несколько выше удельный вес пострадавших в условиях производства (22,9%), чем среди обожженных, лечившихся в травматологическом пункте (16,3%) - р<0,05, что свидетельствует о необходимости усиления профила.ггики тяжелых ожоговых травм в условиях производства.

5. Важно отметить, что и среди госпитализированных и среди лечившихся в травмпункте пациентов большую часть составили лица, пострадавшие от воздействия кипятка и пара (соответственно 70,0% и 63,9%). Обращает на себя внимание то, что среди лечившихся в стационаре значительно выше удельный вес пострадавших от пламени (25,8%), чем среди амбулаторных пациентов (15,4%) - р<0,001.

6.- Полученные нами данные свидетельствуют о достаточно невысоком качестве диагностики ожоговых травм на догоспитальном

папе. Так, из общего числа госпитализированных на догосни .»льном этапе выявлены ожоги 1-11 степени у 20,8%, 111-а степени у 54,9%, а у 24,3% пациентов в диагнозе направления степень ожога не указана. В лжогопом центре у 14,4% диагностированы ожогн 1-Н степени, у 36,6% - Ш-а степени, у 41,4% - 111-6 степени и у 7,6% - IV степени. Аналогичная ситуация выявлена и в диагностике площади поражения. Па догоспитальном этапе площадь поражения менее 10% поверхности гела установлена у 26,4%, от 10 до 30 - у 21,8%, свыше 30% - у 9,0%, а у 42,8% площадь ожога не указана. В стационаре ожоги с площадью поражения до 10% установлены у 48,4% госпитализированных, от 10% до 30% - у 36,3% и свыше 30% - у 15,3% пострадавших.

7. Несмотря на то, что даже при наличии отчетливо выраженной гиподиагностики на догоспитальном этапе, у 30,8% госпитализированных выявлены ожоги с площадью поражения свыше 10%. Однако инфузионная терапия на догоспитальном этапе проводилась у 12,8%, а полная схема мероприятий противошоковой терапии и по профилактике инфекций проведена лишь в 9,8% случаев.

8. Результаты анкетирования свидетельствуют о недостаточной подготовленности населения крупного промышленного города к оказанию само- и взаимопомощи при ожогах. Так, лишь 52,4% анкетируемых указали, что им была оказана домедицинская помощь. В ю же время из общего числа случаев оказания само- и взаимопомощи в 70,4% случаев она была оказана неграмотно.

. практические предложения

I. В связи с тем, что специализация помоши обожженным имеет место лишь в ожоговых центрах, важно обеспечить формирование непрерывной системы подготовка Ерачей-травматологов, хирургов амбулаторного звена, скорой медицинской помощи и общепракти-куюших врачей по вопросам диагностики и оказания медицинской помощи при ожогах с обязательным включением этих вопросов не только в программы специализации, усовершенствования врачей, но и в сертификационные экзамены.

2. Для повышения качества оказания медицинской помощи обожженным па догоспитальном этапе, обеспечения своевременности ее оказания целесообразно использовать принцип медицинского зонирования города и обеспечить в каждой зоне на одной из подстанции скорой медицинской помощи по одной (круглосуточной) машине скорой медицинской помощи, оснащенной всем необходимым для проведения противошоковой терапии, профилактики-инфекции и других лечебно-эвакуационных мероприятий при ожоговых травмах с укомплектованием бригад врачами и средними меди-гчнекими работниками, прошедшими соответствующую подготовку.

3. В связи с тем, что причиной ожогоь могут быть катастрофы, аварии, пожары, следствием которых могут быть массовые поражения, целесообразно создание системы подготовки парамедиков не только п числа пожарных и работников милиции, но и из числа работников промышленных предприятий, культурно-массовых и образовательных учреждений. На зги цели на предприятиях могут выделяться средства из прибыли, причем, необходимо предусмотреть льготное налогообложение этой части прибыли.

4. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости внедрения в практику статистического учетного документа, позволяющего осуществлять постоянный контроль качества ведения пострадавших с ожогами на всех этапах. Причем, экспертную оценку ведения обожженных на догоспитальном этапе должны осуществлять врачи-комбусгиологи ожогового центра.

5. Введение «Карты пострадавшего с ожоговой травмой» на всех этапах позволит созвать Регистр ожоговых травм, необходимость формирования которого в крупном промышленном городе диктуется такими негативными тенденциями, как рост смертности населения от ожогов и летальности среди обожженных в стационаре. Данные Регистра позволят разработать межведомственную программу по профилактике ожоговых травм. !

6. Снижение уровня ожогового травматизма может быть достигнуто за счет усиления ответственности работодателей при несоблюдении на предприятиях техники безопасности. В связи с этим целесообразно внесли дополнения в ст.20 «Основ законодательства

РФ об охране труда» по порядку выплаты работодателями ш-рафов, часть которых, соответствующая по размеру затратам на медикаменты и перевязочные средства, должна направляться в ЛПУ, оказавшее помощь пострадавшему. Такой же порядок выплаты штрафов должен быть предусмотрен и в случае ожога, наступившего по вине производителей приборов, бытовой техники и т.д. (ст.22.)

7. Необходимо законодательно закрепить требование о снабжении бытовой техники, приборов, агрессивных химических веществ и др., реализуемых в рамках оптовой и розничной торговли инструкциями о порядке оказания само- и взаимопомощи при ожогах.

8. При проведении санитарно-гигиенического воспитания населения необходимо шире использовать средства массовой информации, прежде всего, телевидение. В частности, целесообразен показ документальных короткометражных фильмов посвященных ожоговой травме, с целью не только повышения степени подготовленности населения к оказанию первой помощи при ожогах, но и воспитания у населения таких качеств, как осторожность при обращении с огнем, горячими жидкостями, концентрированными химическими веществами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Устранение послеожоговой контрактуры шеи методом пластики местными тканями // Вестник хирургии. - 1984. - №6. - С. 152152 (в соавт.).

2. Организация медицинской помощи при ожогах в условиях крупного города (на догоспитальном этапе) // Актуальные проблемы подготовки руководящих кадров здравоохранения и совершенствование первичной медико-санитарной помощи населению: Сб. науч. трудов. - Л., 1986. - С. 110-111.

3. Эффективность научно-исследовательских работ по хозяйственным договорам // Научно-технический прогресс и охрана здоровья населения в условиях перестройки: Тез. республиканской науч.-

практ. конференции. 20-22 апреля 1988. - Ижевск, 1988. - С.34-34 (и сопит.).

4. Экономическое значение догоспитального этапа при оказании медицинской помощи обожженным в условиях страховой медицины // Медико-социальные проблемы охраны здоровья на этапе перехода к страховой медицине: Материалы конференции 26-27 мая 1992 г. -СПб., 1992. -С.40-41.

5. Пут совершенствования медицинской помощи пострадавшим от ожоговой травмы в условиях крупного города на догоспитальном :угапе // Здоровье населения Российской Федерации и пути его улучшения: Материалы 1-п науч.-проект, конференции 30-31 мач 1994. -М : Медсоцэкошшформ, 1994. - С.234-235.

6. Медико-демографическая характеристика пострадавших от ожоговой травмы // Проблемы городского здравоохранения: Сб. науч. трудов. - СПб., 1997. - вып.2. - С.181-183 ( в соавт.).

Тип СП6МЛПО. 3«. чс* !"!>• ^ •