Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-патофизиологические критерии выбора ранозаживляющих средств при оказании хирургической помощи пострадавшим с поверхностными ожогами кистей

На правах рукописи

005012437

ЕРЕМЕЕВ Сергей Александрович

КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВЫБОРА РАНОЗАЖИВЛЯЮЩИХ СРЕДСТВ ПРИ ОКАЗАНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОВЕРХНОСТНЫМИ ОЖОГАМИ

КИСТЕЙ

14.01.17 - хирургия 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 и .(..? Ш1

Великий Новгород - 2012

005012437

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородскийл государственный университет имени Ярослава Мудрого»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессора доктор медицинских наук ^^^

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор доктор медицинских наук профессор

ЮВЧАН Константин Николаевич ЗИНОВЬЕВ Евгений Владимирович

УХАНОВ Александр Павлович ТЮКАВИН Александр Иванович

Ведущее учреждение: ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства Обороны Российской Федерации

Защита состоится «2^» л-Чх/р уу^еч 2012 г в_часов на заседании диссертационного совета Д.212.168.10 при ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» Министерства образования Российской Федерации (173003, Великий Новгород, ул. Б.Санкт-Петербургская, д. 41)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет имени Ярослава Мудрого» Министерства образования Российской Федерации (173020, Великий Новгород, ул. Державина, д. 6)

» рс

Автореферат разослан «2^» £ 2012 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук доцент

М. Н. Копина

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВМедА - Военно-медицинская академия

ВПО - высшее профессиональное образование

ГБУ - государственное бюджетное учреждение

ГБОУ - государственное бюджетное образовательное учреждение

ГБУЗ - государственное бюджетное учреждение здравоохранения

ИТП - индекс тяжести поражения

ЛО - Ленинградская область

ЛОКБ - Ленинградская областная клиническая больница

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МУЗ - муниципальные учреждения здравоохранения

НИИ - научно-исследовательский институт

ОБ - ожоговая болезнь

п.т. - поверхность тела

РП - раневое покрытие

ФГБОУ - федеральное государственное бюджетное образовательное

учреждение

ФГВОУ - федеральное государственное военное образовательное

учреждение

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Во всем мире ожоговые поражения занимают третье место в общей структуре травматизма (Федоров В.Д., 2006; Шойгу С.К., 2007; Алексеев

A.A., 2010; Kumar Р., 2005; Bhattacharya V., 2011). Общее число пострадавших от ожогов в мегаполисах России колеблется от 20 до 25 тыс. человек в год, среди них в 2-2,5 тыс. случаях пациенты вынуждены проходить лечение в стационаре (Алексеев A.A., 2010; Адмакин A.JL, 2011; Багненко С.Ф., 2011; Крылов K.M., 2011). В Российской Федерации ежегодно регистрируется до 500 тысяч случаев ожоговых поражений, среди которых почти в 70% наблюдений констатируются ограниченные по площади неглубокие ожоги (Яковлев C.B., 2010; Эргашев О.Н., 2011). Из числа обожженных людей, госпитализируемых в стационары, в 60-80% случаев диагностируются поверхностные ожоги П-Ша степени, при которых хирургическое лечение не требуется (Brusselaers N., 2010; Dodd A.R., 2010).

Ожоги кистей - одна из самых частых причин обращаемости пострадавших за медицинской помощью в ожоговые стационары (Кошельков Я.Я., 2010; Moore M.L., 2009). Частота поражения дистальных отелов верхних конечностей в общей структуре ожогового травматизма колеблется от 12% до 44% (Sykes P.J., 2005; Bhattacharya V., 2011). Ожоги кистей в 36-50% случаев сопровождаются поражением не только кожных покровов, но и сухожилий пальцев, связочно-суставного аппарата, что оказывается причиной ин-валидизации пострадавших в 48,5% наблюдений (Арефьев И.Ю., 2006; Kowalske К., 2009; Joffe A.M., 2010). Из-за возникающих осложнений (в основном, - рубцовых контрактур) ожоговые травмы кистей являются частой причиной временной или постоянной утраты трудоспособности и сопровождаются значительными экономическими затратами (Яковлев C.B., 2010; Al-Qattan М.М., 2009; Zhou X., 2011).

Люди трудоспособного возраста - наиболее социально значимая категория населения, т.к. именно их деятельностью обеспечивается производственный процесс на большинстве предприятий Российской Федерации (Оси-пова Г. И., 2005; Сергиенко В.И., 2006; Герасименко Н.Ф., 2007; Стародубов

B.И., 2007). Одним из путей улучшения результатов оказания медицинской помощи пострадавшим трудоспособного возраста с поверхностными ожогами кистей признается совершенствование хирургических технологий на основе использования новых патофизиологически обоснованных методов обработки раневых поверхностей (Харитонов С.А., 2006; Mlakar J.M., 2006; Wang X.Q., 2008). Последние предусматривают создание адекватных условий для эпителизации ожоговых поверхностей, что, в свою очередь, обусловливает необходимость защиты раны от механического повреждения, инфицирования, а также использования средств стимуляции процессов ре-паративной регенерации (Челах А.Г., 2005; Moore M.L., 2009; МсКее D.M., 2010; Lohmeyer J.A., 2011; Moon S.H., 2011).

В настоящее время содержание алгоритма оказания медицинской помощи пострадавшим с ожогами кистей продолжает оставаться предметом научных дискуссий (Арефьев И.Ю., 2006; Chapman Т.Т., 2008; Coffey M.J., 2009). Анализ результатов использования методик лечения людей трудоспособного возраста с поверхностными ожогами кистей позволяет считать, что задачи по улучшению оказания хирургической помощи таким пациентам считается нерешенной (Александров Н.М., 2007; Яковлев C.B., 2008; Barillo D.J., 2008; Kamolz L.P., 2009; Tilney P., 2010; Van Zuijlen P.P., 2010; Mohammadi A.A., 2011).

Цель исследования: улучшить результаты оказания хирургической помощи пострадавшим с поверхностными ожогами кистей, используя кли-нико-патофизиологические критерии выбора ранозаживляющих средств.

Задачи исследования

1. Изучить особенности влияния патофизиологических изменений в организме пострадавших с поверхностными ожогами кистей на клиническое течение и исход поражения

2. Оценить результаты оказания хирургической помощи пострадавшим с поверхностными ожогами кистей

3. Выявить причины неудовлетворительных результатов оказания хирургической помощи пациентам с поверхностными ожогами кистей

4. Клинико-патофизиологически обосновать критерии выбора ранозаживляющих средств, используемых для улучшения результатов хирургического лечения пострадавших с поверхностными ожогами кистей

5. Разработать алгоритм оказания хирургической помощи при поверхностных ожогах кистей у людей, не достигших пенсионного возраста

Научная новизна

Впервые сравнительная оценка эффективности хирургических технологий обработки раневых поверхностей у людей трудоспособного возраста при поверхностных ожогах кистей проведена с позиции особенностей патофизиологических изменений в организме в целом и динамики раневого процесса в зоне поражения. Патофизиологически обоснована возможность и целесообразность разработки и использования ранозаживляющих рецептур на основе модифицированных гелей редкосшитых акриловых полимеров (карбополов). Комплексная сравнительная оценка результатов применения при поверхностных ожогах кистей ряда серебросодержащих кремов, мазей и раневых покрытий, обеспечивающих заживление ран в условиях влажной среды, впервые осуществлена на основании патофизиологических критериев эффективности применения данных методик в процессе хирургического лечения пострадавших с ожогами кистей. Предложен модифицированный метод лечения пострадавших с ожогами кистей препаратами сульфадиазина серебра в условиях влажной воздушной среды с использованием средств, усиливающих раневую экссудацию.

Практическая значимость работы

Результаты работы позволили оптимизировать тактику оказания хирургической помощи людям трудоспособного возраста при поверхностных ожогах кистей. Показано, что использование современных видов раневых покрытий, серебросодержащих кремов (мазей), а также ранозаживляющих рецептур на основе модифицированного геля редкосшитых акриловых полимеров, обеспечивающих течение процессов репаративной регенерации в условиях влажной среды, позволяет значительно сократить сроки заживления ожоговых ран кистей, снизить частоту их нагноения, а также уменьшить длительность госпитализации пострадавших и частоту случаев их инвалиди-зации. Сформулированы практические рекомендации по выбору способа обработки ран у пострадавших с поверхностными ожогами кистей с учетом патофизиологических особенностей течения раневого процесса при таких поражениях. Разработан алгоритм оказания медицинской помощи при поверхностных ожогах кистей у людей трудоспособного возраста.

Положения, выносимые на защиту

1. Поверхностные ожоги кистей сопровождаются выраженным болевым синдромом и требуют длительного сохранения вынужденного положения пораженных сегментов верхних конечностей. Термические поражения кистей склонны к развитию гнойного воспаления в ранах в первые две недели после травмы, высокой частоте формирования контрактур суставов фаланг пальцев, запястья и пясти. Они приводят к нарушению трудоспособности и самообслуживания пострадавших в 93% клинических наблюдений.

2. Результаты оказания медицинской помощи трудоспособным людям при поверхностных ожогах кистей в лечебных учреждениях разного уровня специализации в 62% случаев являются неудовлетворительными.

3. Неудовлетворительные результаты лечения людей трудоспособного возраста с поверхностными ожогами кистей связаны с неправильным определением площади и глубины поражения (41%); отказом от проведения программированного туалета ожоговых ран (16%); пренебрежением лечебной иммобилизацией и позиционированием кистей (88%); с редким выполнением перевязок (27%); патогенетически не обоснованным применением ранозаживляющих средств (49%); оказанием помощи пострадавшим без участия специалистов (комбустиологов); ненадлежащим оформлением в медицинских документах сведений о проводимых лечебно-диагностических мероприятиях (57%).

4. Применение раневых покрытий из карбоксиметилцеллюлозы с серебром, липидно-коллоидных покрытий с сульфадиазином серебра, а также кремов (мазей) сульфадиазина серебра в виде повязок или в герметичных емкостях, превышающих объем кисти, при лечении пациентов с поверхностными ожогами дистальных отделов верхних конечностей с созданием условий, обеспечивающих репаративную регенерацию поврежденных тканей во влажной среде патогенетически обоснованно. Использование этих лечебных технологий сокращает сроки заживления ожоговых ран кистей на 16 - 22%.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи пациентам с ожоговой травмой кистей должен предусматривать дифференцированный выбор метода обработки пораженных участков кожи, обеспечивающий заживление ран в условиях влажной среды.

Личный вклад автора в исследование заключается в: проведении аналитического обзора литературы по теме проведенной научной работы (100%); составлении программы исследования (95%); разработке карты обработки медицинских документов с набором параметров (95%); сборе и анализе данных; формировании базы данных (95%); статистической обработке результатов (95%). Соискатель разработал план и провел серии экспериментов по воспроизведению ожоговых ран (60%). Диссертант участвовал в обследовании и лечении большинства пострадавших, данные которых включены в исследование.

Апробация результатов работы

Материалы диссертации отражены в 11 печатных работах, в том числе в 4 статьях, рецензируемых журналов, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ для публикации данных диссертационных исследований. Получено рационализаторское предложение (ВМедА, №12616/2, от 17.03.2011). Получена приоритетная справка о выдаче патента РФ на изобретение (№ 2011142850 от 25.10.2011). Результаты исследований доложены на I Международной Пироговской студенческой научно-медицинской конференции (Москва, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской конференции «Современные аспекты лечения термической травмы» (Санкт-Петербург, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы военной медицины», посвященной 10-летию образования научно-исследовательского центра Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова и 90-летию проф. И.Д. Кудрина (Санкт-Петербург, 2011); II Российской конференции «Чистая рана» (Санкт-Петербург, 2011); XXXI заседании координационно-консультативного авиамедицинского совета Межгосударственного авиационного комитета (Москва, 2011).

Реализация результатов исследования

Теоретические результаты исследований используются в учебном процессе на хирургических кафедрах института медицинского образования ФГБОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого» Министерства образования РФ, ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Основные положения диссертации используются в практической деятельности ожогового отделения ГБУЗ «Ленинградская областная клиническая больница», СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница», СПб ГБУЗ

«Городская больница № 26», ГБУЗ «Новгородская областная клиническая больница», а так же хирургических и травматологических подразделений ряда МУЗ Ленинградской и Орловской областей.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 187 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 рисунками, содержит 38 таблиц. Список литературы включает 250 источников, из них 135 - на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика наблюдений, материалов и методов исследования

Проанализированы данные о 649 пациентах в возрасте: женщины от 18 до 55 лет, мужчины от 18 до 60 лет с ожогами кистей, прошедших лечение в ЛПУ Ленинградской области и Санкт-Петербурга с 2000 по 2011 гг. Исследования проводились путем ретроспективной и проспективной оценки данных (табл.1).

Таблица 1

Основные группы клинических наблюдений исследования

Группы пациентов, госпитализированных по поводу ожогов кистей в Число наблюдений, данные о которых изучены

ретроспективно проспективно всего

МУЗ Ленинградской области с 2000 по 2009 гг. ожоговое отделение ЛОКБ с 2000 по 2009 гг. с 2010 по 2011 гг. ожоговый центр СПб НИИ скорой помощи в 2011 гг. 72 468 78 31 72 468 78 31

Всего 540 109 649

Ретроспективно проанализированы сведения о 540 больных. Среди них 72 человека с 2000 по 2009 гг. лечились в муниципальных учреждениях здравоохранения Ленинградской области, 468 пациентов - в областной больнице. Проспективное исследование выполнено при непосредственном участии в оказании медицинской помощи 31 больным, проходившим лече-

ние в ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи» в 2011 г. и 78 пострадавшим, госпитализированным в ЛОКБ с 2010 по 2011 гг.

Ожоги кистей нередко сочетались с поражением прилегающих сегментов тела, в частности, сочетание ожогов кистей и поражений предплечья и плеча констатированы в 38% и 17% клинических наблюдений, соответственно (табл. 2).

Основными причинами ожогов кистей являются действие пламени и горячих жидкостей, соответственно, 55% и 42%. В общей выборке пациентов средние величины площади ожогового поражения 1-II степени превышали 5% п.т., средние показатели площади поражения Ша степени достигали 1,5% п.т. У пациентов в возрастной группе от 36 до 60 лет отмечено относительное увеличение общей площади поверхностных ожогов (табл. 3).

Для оценки эффективности способов консервативного лечения пострадавших с ожогами кистей проспективно отобраны 109 наблюдений, при лечении которых использовали мази и раневые покрытия с антисептиками, антиоксидантами, иммунотропными препаратами, стимуляторами регенерации. Рандомизацию пациентов проводили по дню поступления (четный/нечетный), методом случайных чисел. Для решения задач исследования среди пациентов были выделены группы (табл. 4) в соответствии с критериями включения и исключения.

Таблица 2

Распределение пострадавших с ожогами кистей с учетом сочетания ожоговых поражений других локализаций

Локализация ожога Число случаев (в %)

кисти 100

предплечья 38

плечи 17

туловище 9

нижние конечности 5

голова, шея 2

Таблица 3

Распределение пострадавших с учетом глубины и площади поверхностного ожога кистей

Возрастные Средние показатели (М ± т) площади ожогов (в % п.т.)

группы, лет I-II степени Ша степени

от 18 до 35 5,3 ±1,1 1,4 ± 0,5

от 36 до 60 5,6 ± 1,4 1,9 ±0,7

В целом по группе 5,5 ±1,3 1,7 ± 0,6

Распределение клинических наблюдений проспективных исследований

Группы пострадавших с ожогами кистей, при лечении которых осуществлялась апробация методик обработки ран с использованием Число пациентов

повязок после нанесения - мазей и кремов с сульфадиазином серебра - мазей и кремов с сульфатиазолом серебра - раневых покрытий из карбоксиметилцеллюлозы с серебром - липидо-коллоидного раневого покрытия с сульфадиазином серебра - гидрофильных многокомпонентных антибактериальных мазей - влажно-высыхающих повязкок с водным раствором антисептика замкнутых емкостей после нанесения - мазей и кремов с сульфадиазином серебра - крема с сульфадиазином серебра в комбинации с никотиновой кислотой 95 18 18 18 18 11 12 14 7 7

Всего 109

Критерии включения: мужчины в возрасте от 18 до 60 лет, женщины -от 18 до 55 лет, наличие ожогов кистей 1-Ша степени, поступление в стационар в первые 24 ч после травмы, адекватная противошоковая терапия на догоспитальном этапе. Критерии исключения из исследования: заведомо прогностически неблагоприятный исход ОБ (ИТП более 120 ед.), констатация у пациентов тяжелых соматических заболеваний, предшествующая гормонотерапия, химиотерапия, наркомания, иммунодефицит, комбинированные поражения, госпитализация спустя 24 ч после поражения.

При проведении работы использован комплекс методов, основные из которых: статистический анализ данных в сформированных выборках; клиническая оценка эффективности способов консервативного лечения пострадавших с поверхностными ожогами кистей; оценка отдаленных результатов лечения пациентов.

Для изучения эффективности использования ранозаживляющих средств проведены серии экспериментальных исследований на 90 взрослых белых крысах линии Wistar обоего пола массой 250-300 г. Термические ожоги кожи воспроизводили по оригинальной методике (рационализаторское предложение ВМедА № 7474/4 от 02.07.01; рационализаторское предложение войсковой части 41598 № 1687 от 25.07.03; рационализаторское предложение ВМедА № 9923/2 от 04.04.06).

Влияние лекарственных средств на репаративные процессы оценивали планиметрически (по Фенчину К.М., 1979), методами световой микроскопии, специальными исследованиями (гистологическими, цитологическими, бактериологическими и др.).

Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ, статистического пакета «Microsoft Excel 2005» for Windows XP. Осуществлялся подсчёт средней арифметической, среднего

квадратичного отклонения, среднеквадратичной (стандартной) ошибки среднего арифметического, доверительного интервала истинного среднего в исследуемой выборке с вероятностью 95% (р = 0,05). По коэффициенту корреляции Пирсона оценивали силу связи между переменными. Достоверность различий между полученными показателями определяли с помощью I - критерия Стьюдента. Критерием статистической достоверности считали р < 0,05.

Основные результаты исследования

Результаты ретроспективных исследований

При ретроспективной оценке отдаленных результатов оказания медицинской помощи пациентам с поверхностными ожогами кистей установлено, что спустя год после их выписки как из МУЗ Ленинградской области, так и ожогового отделения ЛОКБ, частота положительных результатов лечения таких пострадавших была примерно одинакова (по 90%). При этом частота негативных результатов в больницах малых городов и сельских местностей оказывалась на 4% выше, чем в головном лечебно-профилактическом учреждении региона. Спустя 3 года после выписки пациентов из ЛОКБ частота отрицательных результатов лечения достоверно снижалась и не превышала 3%, в то время как среди бывших пациентов муниципальных больниц данный показатель оказывался выше на 9% (табл. 5).

Таблица 5

Результаты оказания медицинской помощи при поверхностных ожогах кистей

Сроки наблюдения после выписки Число наблюдений (в %) с результатами (п=404)

ЛПУ отличными и хорошими, п=276 удовлетворительными, п=102 неудовлетворительными, п=26

МУЗ ло 1 год / 3 года 57/71 31/18 12/12

ЛОКБ 1 год / 3 года 57/81 35/16 8/3

В целом 90/93 10/7

Контрактуры кистей 1 и 2 степени по классификации Б.В. Ларина, сформировавшиеся к моменту выписки из муниципальных больниц, оказались стойкими в 30% клинических наблюдений (табл. 6). В ЛОКБ на фоне комплекса реабилитационных мероприятий, осуществляемых комбустиоло-гами, частоту данного осложнения через 3 года удается снизить с 51% до 14%, т.е. более чем на 35%.

Распределение случаев формирования контрактур у пациентов, перенесших поверхностные ожоги

Частота формирования (в %) контрактур кистей (п=89)

ЛПУ при выписке через 1 год через 3 года

I степени, II степени, 1 степени, II степени, I степени. II степени,

п=28 п=14 п=20 п=9 п=12 п=6

МУЗЛО 40 38 30 31 30 31

ЛОКБ 51 56 35 31 14 13

В целом 45 46 33 31 22 23

На рис. 1 видно, что в динамике значения показателей частоты контрактур кистей у пациентов, проходивших лечение в ЛОКБ, снижаются на 70%, в то время как среди пациентов, которым медицинская помощь оказывалась в МУЗ такой позитивной тенденции не отмечается.

Частота

контрактур, % МУЗ ЛОКБ

по через 1 через 3 по через 1 через 3 выписке год года выписке год года

Рис. I. Показатели частоты контрактур кистей у пациентов, перенесших поверхностные ожоги

Среди пациентов с поверхностными ожогами кистей, лечившихся в МУЗ, величина параметров, отражающих качественную характеристику роста и развития рубцовой ткани, при выписке, а также на фоне проводимого реабилитационного лечения спустя 1 и 3 года после травмы, изменялась весьма незначительно. В то время как среди пострадавших, лечившихся в ЛОКБ, исследуемые характеристики рубцовой ткани изменялись весьма существенно. Сумма баллов в группе пациентов, проходивших лечение в ЛОКБ, существенно ниже, чем в группе людей, которым медицинская помощь оказывалась в муниципальных лечебных учреждениях (табл. 7). В отдаленные сроки наблюдения данный показатель в больницах малых городов и сельских местностей оказывался в два раза выше, чем в ожоговом отделении головного лечебного учреждения Ленинградского региона.

Характеристики послеожоговых рубцов у пострадавших, перенесших поверхностные ожоги кистей

Качественные Количественные показатели (в баллах) характеристик после выписки пострадавших из

характеристики рубцов МУЗ ЛО через ЛОКБ через

б месяцев 1 год 3 года 6 месяцев 1 год 3 года

пигментация 1,5 ±0,1 1,2 ± 0,19 1,1 ±0,16 1,4 ±0,1 0,9 ±0,12 0,5 ± 0,1

цвет (кровенаполнение) 1,5 ±0,1 0,9 ±0,17 0,9 ±0,15 1,3 ±0,1 0,8 ±0,13 0,5 ±0,1

эластичность 2,4 ±0,3 1,6 ±0,28 1,6 ±0,25 2,1 ±0,4 1,2 ±0,22 0,3 ± 0,05

высота рубца 0,9 ±0,18 0,9 ±0,14 0,6 ±0,1 0,7 ±0,12 0,8 ±0,13 0,2 ± 0,04

боль 0,7 ±0,16 0,4 ±0,1 0,3 ± 0,06 0,6 ±0,12 0,3 ±0,1 0,1 ±0,04

зуд 1,5 ±0,1 0,8 ±0,12 0,5 ± 0,11 1,6 ± 0,2 0,7 ±0,1 0,2 ± 0,04

Сумма баллов 8,5 ± 0,94 5,8 ± 1,0 5,0 ±0,72 7,1 ± 1,04 4,7 ± 0,8 1,8 ±0,37

Наиболее часто хирургами и травматологами неспециализированных отделений МУЗ Ленинградской области при лечении людей трудоспособного возраста с ожогами кистей применялись влажно-высыхающие повязки с антисептическими растворами или повязки с мазями на гидрофобной основе. Специалистами ожогового центра ЛОКБ с этой целью чаще использовались мази на основе из полиэтиленоксидов и раневые покрытия, применение которых оказалась, соответственно, на 20% и 10% чаще, чем в муниципальных больницах Ленинградской области (табл. 8).

Таблица 8

Частота применения лечебных средств при обработке раневых дефектов у пострадавших с поверхностными ожогами кистей

Частота (в %) использования при лечении пострадавших

ЛПУ растворов антисептиков линиментов мазей на гидрофобной основе мазей на гидрофильной основе раневых покрытии сочетание методов

МУЗ ЛО 33 12 22 18 - 15

ЛОКБ 23 2 5 47 13 10

Осложненное течение раневого процесса в ожоговой ране, сопровождающееся нагноением, а также дефекты при оценке глубины ожога хирургами и травматологами в 26 наблюдениях явились показанием для выполнения кожной пластики кистей (табл. 9).

Таблица 9

Распределение наблюдений пострадавших с поверхностными ожогами кистей, у которых в ходе лечения возникла необходимость в хирургическом восстановлении кожного покрова

Число наблюдений восстановления кожного покрова методами, п=26

ЛПУ Тирша, сплошного аутотрансплантата, «почтовых марок»,

п=3 п=17 п=6

МУЗЛО 3 4 2

ЛОКБ - 13 4

При лечении пациентов, госпитализированных в МУЗ ЛО, часто использовалась устаревшая методика восстановления кожного покрова по Тиршу. Специалистами ожогового подразделения данная методика не применялась, а, как правило, выполнялась аутодермопластика сплошными лоскутами.

Таблица 10

Основные недостатки оказания медицинской помощи пострадавшим при ожогах кистей

Ошибки лечебно-диагностического процесса Частота ошибок (в %) в

МУЗЛО ЛОКБ

Неправильное определение: 41 4

площади ожога 42 3

глубины ожога 39 4

Неадекватная обработка ожоговых ран: 36 7

редкое выполнение перевязок 27 5

отказ от проведения туалета ожоговых ран 16

необоснованное использование повязок с антисептиками 29 23

необоснованное использование мазей на жировой основе 20 4

отказ от лечебной иммобилизации, позиционирования кисти 88 4

Ошибки при проведении антибиотикотерапии: 62 18

применение препаратов с узким спектром действия 35 8

редкое выполнение посева раневого отделяемого 67 21

редкое определение чувствительности и устойчивости

бактериальной флоры к действию антибиотиков 85 26

Дефекты оформления медицинской документации 57 3

При анализе данных табл. 10, о дефектах оказания медицинской помощи при поверхностных ожогах кистей, обращает на себя внимание высокий удельный вес ошибок, допускаемых специалистами муниципальных

больниц при диагностике площади и глубины поражения (в 41% случаев), выборе способа обработки пораженных участков кожи (в каждом третьем случае), при проведении антибиотикотерапии (у 62% больных); дефекты оформления медицинской документации были допущены в каждом втором наблюдении. В целом, основными причинами неудовлетворительного лечения пострадавших в МУЗ оказываются как ошибки технологического плана, так и недостатки в организации медицинской помощи.

Результаты экспериментальных исследований Технологические пути повышения эффективности оказания медицинской помощи при поверхностных ожогах предусматривают дифференцированный выбор ранозаживляющих средств. Оценка результатов экспериментальных исследований показывает, что использование ранозаживляющих мазей и раневых покрытий с антисептиками, иммуномодуляторами и анти-оксидантами позволяет существенно оптимизировать процессы репаратив-ной регенерации при поверхностных ожогах. Наиболее эффективными из апробированных в процессе работы препаратов оказались модифицированные гели редкосшитых акриловых полимеров (0,3% раствор карбопола) с повиарголом, сульфадиазином серебра, природными фуллеренами. Их применение позволяет ускорить отторжение струпа на 5-7 суток, а заживление ран - на 8-10 дней (табл. 11).

Таблица 11

Основные показатели эффективности использования ранозаживляющих средств при экспериментальном исследовании

Группы экспериментальных животных (крыс), у которых в качестве ранозаживляющих средств использованы Средние показатели сроков (сутки)

отторжения струпа заживления ран

хлоргексидин, п = 9 левомеколь, п = 9 дермазин, п = 9 аргосульфан,п = 9 гель без пропитки (контроль), п = 9 гель с янтарной кислотой, п = 9 гель с повиарголом, п = 9 гель с сульфадиазином серебра, п = 9 гель с фуллеренами, п = 9 без лечения (контроль), п = 9 18.1 + 1,5 17.8 ±1,2 16.2 ± 2,5 15,6 + 2,7 17.3 + 2,4 17,1 + 3,3 14.9 + 2,4 14,5 ± 1,6 12,1 + 1,1 1,2 19,1 + 1,8 34,1+2,7 32,8+1,6 27,5 + 3,6 26.8 + 2,9 31.4 ±3,9 30.5 + 3,6 24.4 ± 2,4 1 24.9 ± 2,2 1 23.5 + 2,5 1,2 34,8 ±2,1

1 - различия достоверны (р < 0,05) по сравнению с контролем (без лечения)

2 - различия достоверны (р < 0,05) по сравнению с группой сравнения (левомеколь)

Одной из основных задач обработки ожоговых ран во вторую и третью фазы раневого процесса является предотвращение роста патогенных микроорганизмов. При микробиологической оценке антимикробного эффекта модифицированной основы геля карбополов (без пропитки) и геля с ян-

тарной кислотой закономерно констатировано практически полное отсутствие бактерицидного действия. В случаях использовании марлевых повязок с модифицированным гелем карбополов с пропиткой повиарголом или суль-фадиазином серебра зоны задержки роста составили, соответственно, 18-34 и 19-33 мм. Наибольшая способность к подавлению роста культуры стафилококка отмечена в случае использования гелей с природными фуллеренами, анализируемый показатель при этом в зоне применения повязок шириной до 12 мм достигал 36 мм (табл. 12).

Таблица 12

Результаты оценки эффективности антимикробного действия ранозаживляющих средств

Группы экспериментальных животных (крыс), у которых в качестве ранозажив- Величина зон задержки роста Staphylococcus aureus (в мм) при ширине повязки

ляющих средств использованы 6 мм 12 мм

левомеколь, п = 9 10,2 ±0,1 19,3 ±0,1

дермазин, п = 9 16,1 ±0,1 26,4 ±0,2

гель с повиарголом, п = 9 18,5 ±0,1 34,5 ± 0,3

гель с сульфадиазином серебра, п = 9 19,1 ±0,1 33,3 ± 0,2

гель с фуллеренами, п = 9 20,4 ±0,1 36,1 ± 0,4

гель с янтарной кислотой, п = 9 0 2,2 ±0,1

гель без пропитки (контроль), п = 9 0 0

без лечения (контроль), п = 9 0 0

Одним из подходов к оценке структурно-функционального состояния покровных тканей, является электрофизиологическое исследование ран -импедансометрия. При определении коэффициента поляризации ожоговых поверхностей установлено, что в случаях применения модифицированного геля карбополов с повиарголом отмечены наиболее высокие значения данного показателя, (выше аналогичного на фоне применения левосина и дер-мазина спустя сутки после применения - на 20 - 30 %, а спустя 10 суток - на 36 - 47 %, р < 0,05), наиболее соответствующие нормальной величине здоровой кожи (табл.13).

Таблица 13

Изменение коэффициента поляризации ожоговых ран Ша степени с учетом способа обработки пораженных участков кожи

Исследуемые препараты Коэффициент поляризации (ед.) ран после ожога (М ± гп)

через 5 мин через 24 ч через 7 сут через 10 сут

мазь левосин крем дермазин гель карбопола с повиарголом 1,7 + 0,04 1,7 + 0,04 1,7 + 0,04 1,4 ±0,04 1,6 ± 0,04 2,0 + 0,04 u 1,3 ±0,04 1,5 ±0,03 1,9 +0,03й 1,5 ± 0,03 1,8 + 0,03 2,8 ±0,04 12

* - величина коэффициента поляризации здоровой кожи 3,1-3,27 ед. - достоверно (р < 0,05) по сравнению с группой, лечившейся ПЭО -достоверно (р < 0,05) по сравнению с группой, лечившейся дермазином

В целом, результаты экспериментального исследования свидетельствуют о перспективности разработки многокомпонентных ранозаживляющих рецептур сложного состава, в частности, модифицированных гелей на основе редкосшитых полимеров акриловой кислоты, включающих антибактериальные, противовоспалительные, иммунотропные соединения, а также стимуляторы регенерации.

Результаты проспективных исследований

Технологические пути повышения эффективности оказания медицинской помощи при поверхностных ожогах предусматривают использование методов создания влажной (влажно-воздушной) среды. При оценке сроков очищения ран кистей от некротизированных тканей и эпителизации раневой поверхности установлено, что их продолжительность прямо зависела от избранных методов лечения и глубины поражения тканей высокотемпературным агентом. В большинстве клинических наблюдений эпителизация участков ожога кистей II степени происходила в течение 5-9 суток. В случаях ожогов Ша степени сроки окончательной эпителизации раневой поверхности колебались от 10 до 29 суток, при этом в случаях поражения на уровне сосочков собственно кожи раны заживали в течение 10-21 суток, а при поражении сетчатого слоя — до 28-29 суток (табл. 14).

Таблица 14

Показатели скорости эпителизации ожоговых ран с учетом вида медикаментозных средств, используемых при обработке раневых поверхностей

Препараты, используемые при обработке раневых поверхностей Средняя продолжительность процесса эпителизации (сутки) поверхностных ожоговых ран кистей при границе некроза кожи на уровне дермы

сосочкового слоя сетчатого слоя

под струпом при краевой и островковой регенерации под струпом при краевой и островковой регенерации

хлоргексидин 15,3 ±2,2 19,2+1,5 16,2 ±1,3 29,8 + 3,5

лсвосин 13,0+1,5 18,0 ± 1,2 15,2+1,2 28,2 + 2,0

дермазин 10,0 ± 1,3 14,4 ± 1,4 12,4 ± 1,7 22,2 ± 1,5

аргосульфан 10,2 ± 1,2 14,0 + 0,7 1,2 12,6 ± 1,5 21,1 + 1,4 u

urgotul S.Ag 12,1 ± 1,6 13,2 ±1,0 2 14,3 ± 1,6 22,5 ± 1,2

aquacel Ag 10,0 ±1,3 13,2 ± 1,0 2 13,9 ±1,9 2 21,4+ 1,5 2

1 - различие достоверно (р < 0,05) по сравнению с группой, лечившейся левосином;

2 - различие достоверно (р < 0,05) по сравнению с группой, лечившейся хлоргексидином

В ходе обработки пораженных участков кожи у пострадавших с ожогами кистей проводили сравнительный анализ частоты развития гнойного воспаления в ранах с учетом метода лечения. Установлено, что в случае использования повязок с серебросодержащими кремами и раневыми покрытиями анализируемый показатель снижается на 28-29% (р < 0,05) по сравнению с результатами, констатированными в группе пациентов, лечившихся мазью левосин (табл. 15).

Таблица 15

Частота нагноения поверхностных ожоговых ран кистей с учетом видов медикаментозных средств, используемых при обработке дефектов кожных покровов

Препарат, используемый при обработке раневых поверхностей Частота нагноения ран (в %)

хлоргексидин 27,5 ± 3,8

левосин 24,7 + 2,9

дермазин 17,5 ± 2,6 2

агросульфан 17,8 ± 1,4 1,2

urgotul S.Ag 9,8 ±1,8 2

aquacel Ag 7,1 ± 1,4 1,2

- достоверно (р < 0,05) по сравнению с группой, лечившейся левосином;

2

- достоверно (р < 0,05) по сравнению с группой, лечившейся хлоргексидином

Технологические пути повышения эффективности оказания медицинской помощи при поверхностных ожогах предусматривают использование средств, усиливающих раневую экссудацию и ускоряющих репаративную регенерацию тканей. При оценке сроков заживления ожоговых ран кистей Illa степени, лечение которых в условиях умеренно-влажной воздушной среды осуществляли кремом сульфадиазина серебра в герметичных пакетах большого объема на фоне курсового введения никотиновой кислоты (табл. 16) установили, что анализируемые параметры как при поражении на уровне сосочков дермы, так и при распространении некроза до сетчатого слоя последней, существенно не отличались от таковых, отмеченных в группе пациентов группы сравнения - не получавших курс витамина РР. Полагаем, при большой выборке наблюдений различия будут более доказательными.

В 3 клинических наблюдениях констатировано, что на некоторых участках высокотемпературного воздействия, где при первичном осмотре был диагностирован пограничный ожог (Ша-111б степени), в результате проведенного лечения в условиях умеренно-влажной воздушной среды с кремами сульфадиазина серебра в пакетах большого объема раны заживали самостоятельно, обычно в течение 27-33 суток после травмы. Указанное обстоятельство позволяет предположить, что при лечении в условиях «влажной среды» за счет обильной экссудации и прохождения через паранекротиче-

скую зону большого объема жидкости (плазмы) происходит т.н. «реанимация» тканей паранекротической зоны, которые при обычном лечении нек-ротизируются.

Таблица 16

Сроки эпителизации поверхностных ожогов кистей в условиях умеренно-влажной воздушной среды

Технологии обработки ран Средние сроки эпителизации ран (сутки) при границе некроза на уровне (М ± ш) дермы

сосочкового слоя сетчатого слоя

никотиновая кислота не использовалась

повязки с левосином повязки с дермазином использование дермазина в пакетах 18,0 ± 1,2 14,4+1,4 13,5 ± 0,8 1 28,2 ± 2,0 22,2 ± 1,5 21,6 ±0,8'

на фоне введения никотиновой кислоты

использование дермазина в пакетах 13,1 ±0,9' 22,4 + 0,9

1 - достоверно (р < 0,05) по сравнению с группой, ленившейся левосином

Результаты медико-экономического исследования свидетельствуют, что использование крема сульфатиазола серебра и раневого покрытия из карбоксиметилцеллюлозы с серебром целесообразно с экономической точки зрения, т.к. позволяет сократить расходы на курс лечения ожога Illa степени площадью 150 см2 по сравнению с применением марлевых повязок с антибактериальной мазью на гидрофильной основе (левосин), соответственно, на 34 и 37% (р < 0,05), что находит отражение в табл. 17.

Осуществление на практике предложенных способов обработки пораженных участков кожи у пациентов с поверхностными ожогами кистей патогенетически обоснованно, т.к. позволяет предотвратить высыхание и гибель тканей в зоне паранекротических изменений, что позволяет достичь быстрого заживления ожоговых ран дистальных отделов верхних конечностей (кистей). Представленные сведения позволяют ознакомиться с особенностями оказания медицинской помощи пострадавшим трудоспособного возраста с поверхностными поражениями кистей и, действуя согласно предлагаемому алгоритму (схема 1), обеспечить возможность улучшения результатов лечения пациентов при таких повреждениях.

Таблица 17

Клинико-экономические показатели эффективности лечения пострадавших с поверхностными ожогами кистей с учетом препаратов, используемых при обработке ран

Препараты, Средние показатели (М ± т)

используемые при обработке ожоговых ран сроков заживления (сутки) числа перевязок частоты нагноения ран (в%) затрат на перевязку раны 10x15 см (руб.) затрат на курс лечения (руб.)

хлоргексидин 29,8 ± 3,5 16 ± 1,1 27,5 + 3,8 68,2 + 3,4 1091,2 ±4,3

левосин 28,2 + 2,0 12 + 0,6 24,7 ± 2,9 111,9 + 5,1 1342,4 ± 3,2

дермазин 22,2 ± 1,5 10 + 0,8 17,5 ±2,6 2 176,4 + 3,1 1054 + 2,7

аргосульфан 21,1 + 1,4 ]'2 10+1,2 17,8 + 1,4 1,2 124,8 ±2,6 882,1 ±3,1 1

иг§о1и1 22,5 ± 1,2 3±0,3 9,8 +1,8 1 796,5 ± 5,7 2388,2 ± 4,7

ациасе! Ag 21,4+1,5' 2 + 0,1 7,1 +1,4 1 419,8 ± 4,2 839,6 ± 2,4 1

1 - различие достоверно (р < 0,05) по сравнению с больными, лечившимися хлоргексидином;

2 - различие достоверно (р < 0,05) по сравнению с больными, лечившимися левосином

Этапы медицинского обеспечения

Догоспитальный

Пострадавший ^ожогами кистей определение площади и глубины ожогового поражения

пограничны:

1 ожог (Ша-ШЬ)

поверхностный ожог (1-Н-Ша)

обработка ожоговых поверхностей препаратами сульфадиазина серебра в условиях умеренно влажной воздушной среды в пакетах большого объема с парентеральным введением никотиновой кислоты в дозе 20 мг/сутки

глубокий ожог ПИЬ-1У)

повязка с асептическими растворами

Общехирургическое подразделение стационара

А.

госпитализация в МУЗ клинический минимум обследований определен^ площади и глубины ожогового поражения кистей

поверхностный (1-П-Ша) пограничный (Ша-ШЬ)

обработка ожоговых ран кистей препаратами сульфадиазина серебра в условиях умеренно-влажной воздушной среды в пакетах большого объема, никотиновая кислота 20 мг/с^гки

есть_наличие обильной экссудации ^ нет

продолженное лечение с использованием местно препаратов сульфадиазина серебра в условиях умеренно-влажной воздушной среды в пакетах большого объема с парентеральным введением никотиновой кислоты в дозе 20 мг/сутки с ежедневной сменой повязок до полной эпителизации ран

глубокий ^ПЬ-1У)

повязка с асептическими растворами

/'использование компрессионного трикотажа

Специализированное (комбустиоло-гическое) подразделение

осмотр хирурга-комбустиолога через 1 месяц на предает наличия контрактур

контражуры нет

дальнейшее ношение компрессионного трикотажа, повторный осмотр хирурга-комбустиолога через 1 месяц, в течение 12 месяцев

хирургические методы лечения: ранняя (отсроченная) некрэктомия, подготовка ожоговых ран к аутодермопластике

аутодермопластика сплошными лоскутами

контрактура есть

иссечение рубцовой ткани, устранение контрактуры

Схема 1. Алгоритм оказания хирургической помощи пациентам с поверхностными ожогами кистей

20

ВЫВОДЫ

1. Реакция организма на ожоги дистальных отделов верхних конечностей, даже при ограниченной площади поражения кистей, имеет системный характер и проявляется выраженным болевым синдромом и ухудшением общего состояния обожженных. Пациенты с поверхностными термическими поражениями кистей имеют существенные ограничения в трудоспособности и самообслуживании.

2. При оказании в муниципальных учреждениях здравоохранения медицинской помощи пострадавшим с поверхностными ожоговыми поражениями кистей положительные результаты лечения достигаются в 38 % случаев. Пациентам с ожогами, даже поверхностными, кистей в 51,3% случаев требуется длительное (более 30 суток) этапное лечение, которое в 16-27% случаев завершается инвалидизацией пострадавших.

3. Неудовлетворительные результаты оказания медицинской помощи пострадавшим с ожоговыми поражениями кистей в лечебных учреждениях разного уровня специализации в комбустиологии обусловлены: недооценкой особенностей патогенеза раневого процесса при травмах данной локализации; использованием лечебных средств при отсутствии патогенетически обоснованных критериев выбора и оценки эффективности препаратов для очищения и эпителизации ожоговых ран; недоучетом скорости формирования глубины и протяженности некроза тканей при поражениях дистальных отделов верхних конечностей.

4. Основными ошибками при лечении пострадавших с поверхностными ожогами кистей являются: неправильное определение глубины и площади ожога (в 41% случаев); редкое выполнение перевязок (в 27% наблюдений); отказ от осуществления лечебной иммобилизации и позиционирования кистей (в 88% случаев); использование ранозаживляющих средств, лекарственные формы которых не соответствуют фазам раневого процесса, а потому, в 49% случаев, не обеспечивают оптимальную эпителизацию ран во влажной среде.

5. Для оптимальной эпителизации покровных тканей во влажной среде целесообразно применять гидрогелевые раневые покрытия из карбоксиме-тилцеллюлозы с серебром, липидно-колоидные покрытия с сульфадиазином серебра, а также кремы сульфадиазина серебра в виде повязок или помещения кистей в пакеты большого объема. Применение этих ранозаживляющих средств в условиях влажной среды обеспечивает оптимизацию процессов репаративной регенерации тканей и ограничивает зону некроза, а также уменьшает частоту развития патологических рубцов на 16-22 % и сокращает сроки заживления ран.

6. Патогенетически обоснованными критериями выбора ранозаживляющих средств для обработки поверхностных ожоговых поражений кистей являются: способность лекарственных препаратов быстро восстанавливать посттравматический гистогенез с сокращением сроков отторжения струпа и

эпителизации ран за счет оптимизации репаративной регенерации во влажной (влажно-воздушной) среде; свойство препаратов обладать широким спектром антимикробной активности, достаточной для профилактики и купирования гнойного воспаления тканей под ожоговым струпом; атравма-тичность форм лекарственных средств во время аппликации и удаления препаратов в зонах ожоговых поверхностей кистей; содержание в составе ранозаживляющих рецептур противовоспалительных и антиоксидантных средств (в частности, на основе природного комплекса фуллеренов), а также факторов направленной стимуляции процессов репаративной регенерации (ростковые и колониостимулирующие факторов роста).

7. Алгоритм оказания медицинской помощи пострадавшим с поверхностными ожоговыми поражениями кистей должен предусматривать активное применение ранозаживляющих средств (кремов, мазей, раневых покрытий) в условиях влажной среды, что позволяет обеспечивать наиболее адекватное течение процессов репаративной регенерации тканей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оказание медицинской помощи пострадавшим с ожогами кистей II-Ша степени в течение первых суток после травмы целесообразно осуществлять используя технологии хирургической обработки раневых поверхностей в условиях умеренно-влажной воздушной среды - после туалета ожоговых ран пораженные участки кожи необходимо обрабатывать кремами сульфа-диазина или сульфатиазола серебра и помещать кисти в герметичные пакеты большого объема. При ежедневных перевязках туалет ожоговых поверхностей целесообразно проводить с повторным нанесением кремов и заменой емкостей, в которые помещаются пораженные кисти. Данный алгоритм обработки дистальных отделов верхних конечностей следует продолжать до прекращения обильной экссудации с раневых поверхностей.

2. Обработку раневых поверхностей у пациентов с поверхностными ожогами дистальных отделов верхних конечностей серебросодержащими кремами с последующей изоляцией кистей пострадавших в герметичные емкости следует сочетать с парентеральным введением больным препаратов никотиновой кислоты (20 мг/сут).

3. При обращении пострадавших с поверхностными ожогами кистей за медицинской помощью на вторые-третьи (и более) сутки после травмы лечение пациентов целесообразно проводить с использованием серебросо-держащих кремов, гидроколлоидных раневых покрытий из карбоксиметил-целлюлозы с серебром или липидно-коллоидных раневых покрытий из по-лиэстерной сетки с сульфадиазином серебра. Эти ранозаживляющие средства обеспечивают оптимальное течение процессов эпителизации во влажной среде. Замену марлевых повязок необходимо осуществлять через день, ра-

невых покрытий - с учетом количества раневого отделяемого и его характера.

4. Лечение пострадавших с ожогами кистей Ша степени целесообразно осуществлять при постоянной иммобилизации дистальных отделов верхних конечностей, обеспечивающей позиционирование пальцев в положении максимального разгибания и лучезапястного сустава - в физиологическом положении. Подобное позиционирование следует сохранять вплоть до заживления ран. При склонности патологического процесса к образованию патологических рубцов позиционирование пальцев кистей и дистальных отделов в целом необходимо осуществлять до определившегося исхода (в течение двух-трех месяцев).

5. Хирургическое лечение пациентов с поверхностными ожогами кистей в объеме некрэктомии (дермабразии) и аутодермопластики показано в случаях осложненного течения раневого процесса (нагноение ран, контаминация высоковирулентной флорой) при формировании гранулирующих ран. Иссечение рубцов с пластикой местными тканями показано в случаях формирования контрактур кистей с нарушением их функций (II-III-IV степени по Б.В. Ларину).

6. Для профилактики формирования патологических рубцов при лечении реконвалесцентов, перенесших ожоги кистей П-Ша степени, целесообразно использовать компресионный трикотаж сроком не менее 6-8 месяцев (особые перчатки, подобранные индивидуально).

7. Отдаленные результаты лечения пострадавших с поверхностными ожогами кистей оцениваются на основании результатов ежеквартальных осмотров реконвалесцентов в течение года после выписки из стационара. Пациентов с формирующимися контрактурами суставов кистей целесообразно выделять в отдельную группу. При обследовании пострадавших этой группы необходимо предусмотреть ежемесячный осмотр комбустиолога или специалиста в области пластической хирургии для своевременного выполнения (по показаниям) реконструктивного хирургического вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гольдзон М.А. Моделирование ожогов в эксперименте / М.А. Гольдзон, С.А. Еремеев, A.C. Титов, М.С. Сукач // Вести. РГМУ: Вести. Рос. гос. мед. ун-та. - 2006. - № 2. - С. 354-355.

2. Еремеев С.А. Сравнительная оценка эффективности способов лечения пострадавших с поверхностными ожогами кожи в условиях влажной среды / С.А. Еремеев, О.В. Чичков, A.B. Коваленко, A.B. Прохоренко, Е.В. Барташевич // Фундамент, исслед. - 2011. - JV» 10, ч. 2. - С. 288-294.

3. Еремеев С.А. Клиническая оценка эффективности использования серебросодержащих кремов при лечении пострадавших с поверхностными дефектами кожных покровов / С.А. Еремеев, О.В. Чичков, A.B. Коваленко, A.B. Прохоренко, Е.В. Барташевич // Фундамент, исслед. -

2011. - № 11, ч. 2. - С. 292-295.

4. Еремеев С.А. Клиническая оценка эффективности использования серебросодержащих раневых покрытий при лечении пострадавших с поверхностными ожогами / С.А. Еремеев, О.В. Чичков, A.B. Коваленко, A.B. Прохоренко, Е.В. Барташевич // Вести. Новгор. гос. ун-та. -

2012. -№66-С. 41-45.

5. Ивахшок Г.К. Гель-основа для косметических и ранозажив-лягощпх средств и способ его получения / Г.К. Ивахнюк, К.А. Дадаян, Г.В. Матюхин, Е.В. Зиновьев, С.А., Еремеев. Заяв. на выдачу патента Российской Федерации № 2011142850, приоритет от 25.10.2011. - 14 с.

6. Еремеев С.А. Эпидемиология ожоговых поражений кистей у лиц трудоспособного возраста (по материалам регионального ожогового отделения) / С.А. Еремеев // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб.: СПбМАПО, 2011.-С. 162-163.

7. Еремеев С.А. К вопросу о разработке ранозаживляющих средств на основе карбополов / С.А. Еремеев, Г.К. Ивахнюк, К.А. Дадаян, Е.В. Зиновьев // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб.: СПбМАПО, 2011. - С. 163164.

8. Эргашев О.Н. Оказание медицинской помощи тяжелообожженным в лечебных учреждениях Ленинградской области / О.Н. Эргашев, Е.В. Зиновьев, A.B. Коваленко, О.В. Чичков, С.А. Еремеев // Всерос. конф. с меж-дунар. участием «Современные аспекты лечения термической травмы»: материалы конф. - СПб.: Б.и., 2011. - С. 32-34.

9. Еремеев С.А. Совершенствование методов лечения поверхностных ожогов кистей во влажной среде / С.А. Еремеев, К.Н. Мовчан, Е.В. Зиновьев, К.А. Дадаян, Г.К. Ивахнюк // Всерос. конф. с междунар. участием «Современные аспекты лечения термической травмы»: материалы конф. - СПб.: Б.и., 2011.-С. 136-137.

10. Еремеев С.А. Способ лечения ожогов Ша-Шб степени дистальных отделов конечностей препаратами сульфадиазина серебра: рац. предложение / Воен.-мед. акад. №12616 / 2, от 17.03.2011; С.А.Еремеев, Е.В.Зиновьев, В.А.Попов. - СПб.: ВМедА, 2011. - 3 с.

11. Еремеев С.А. Модифицированный способ лечения ожогов дистальных отделов конечностей Ша-ШЬ степени препаратами сульфадиазина серебра в условиях умеренно-влажной воздушной среды / С.А. Еремеев // Всерос. науч.-практ. конф. «Современные проблемы военной медицины, обитаемости и профессионального отбора», посвящ. 10-летию науч.-исслед. центра Воен.-мед. акад. им. С.М.Кирова и 90-летию проф. И.Д. Кудрина: материалы конф. - СПб.: ВМедА, 2011. - С. 336.

Подписано в печать 16.02.2012 Объем 1,0 п.л Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 155

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, д.6.