Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Возможные пути предупреждения негативных последствий ожоговой травмы у людей зрелого возраста, пострадавших в подростковом и юношеском периодах жизни

На правах рукописи

КОВАЛЕНКО Антон Вячеславович

ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ НЕГАТИВНЫХ ПОСЛЕДСТВИЙ ОЖОГОВОЙ ТРАВМЫ У ЛЮДЕЙ ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА, ПОСТРАДАВШИХ В ПОДРОСТКОВОМ И ЮНОШЕСКОМ ПЕРИОДАХ ЖИЗНИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2008

003449590

Работа выполнена на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Мовчан Константин Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович доктор медицинских наук профессор Зуев Валерий Ксенофонтович

Ведущая организация: ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»

Защита диссертации состоится 2008 года в _ часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.089.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, Кирочнаяул., д. 41

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д.1/82

Автореферат разослан « ' » _2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук доцент

Г.Н.Горбунов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В ряде субъектов Российской Федерации травмы и отравления занимают первое место среди причин смерти населения, опережая заболевания сердечно-сосудистого и онкологического профилей (Н.В.Корнилов,1997; В.Г. Мишиев, 1998; В.А.Жегалов и соавт.2004, А.А. Алексеев, 2005). Ожоговый травматизм остается сложной медицинской и социальной проблемой, т.к. в России ежегодно число пострадавших от термической травмы составляет около 400 тыс. человек. Среди них почти 120-140 тыс. человек нуждаются госпитализации. Ежегодно в РФ от ожогов погибают 10-12 тыс. человек. (А.А.Алексеев и соавт., 2005). В 75-85 % случаев это люди трудоспособного возраста. Из числа пострадавших, выживших после ожоговой травмы, 12-15 тыс. человек нуждаются в длительной медицинской, социально- трудовой и психологической реабилитации из-за развития комплекса структурно-функциональных и нервно-психических расстройств (А.А.Алексеев, 2002; L. Rosenberg, P.Blakeney, 2007). Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении пострадавших с тяжелыми ожогами, показатели частоты летальных исходов в этих случаях остаются высокими, а последствия перенесенной ожоговой травмы - тяжелыми. Данные обстоятельства нередко обусловливают выполнение сложных реконструктивно-восстановительных операций и часто приводят к инвалидизации пациентов (А.А.Алексеев, 2006; P.G. Shakespear, 2007).

Особый интерес представляет изучение течения ожоговой травмы и ее последствий у подростков и юношей. Именно в эти периоды жизни человека происходит генетически детерминированное уточнение программы развития организма, и любые последствия внешних повреждающих воздействий могут вызвать ее нарушение и оказать негативное влияние на дальнейшее развитие и жизнеспособность индивидуума. Оценка этих влияний представляется важной в плане прогноза качества жизни пациентов после травмы. Система организации здравоохранения в малых городах и населенных пунктах сельской местности существенно отличается от таковой в мегаполисах. Данное обстоятельство обусловливает особый интерес к изучению отдаленных результатов лечения ожоговой травмы у подростков и юношей, проживающих вне региональных административных центров.

Цель работы: улучшить результаты оказания медицинской помощи при ожоговой травме подросткам и юношам, проживающим вне региональных административных центров, за счет совершенствования технологий и организации лечебно-диагностического процесса Задачи исследования

¡.Изучить особенности клинического течения ожоговой травмы у подростков и юношей.

2,Оценить качество состояния здоровья взрослых людей, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте.

3.Определить технологические пути улучшения результатов лечения жителей малых городов и сельских поселений, пострадавших при ожоговой травме в подростковом и юношеском возрасте.

4 .Выявить организационные пути повышения эффективности оказания медицинской помощи при ожоговой травме подросткам и юношам, проживающим вне административных центров регионов.

5.Разработать алгоритм оказания медицинской помощи при ожоговой травме подросткам и юношам, проживающим вне региональных административных центров.

Научная новизна. Показано, что течение ожоговой травмы у подростков и юношей отличается от такового у детей и пострадавших во взрослом возрасте тем, что в переходном периоде жизни человека реже развиваются тяжелые и крайне тяжелые степени ожогового шока и ожоговое поражение чаще протекает с меньшим количеством осложнений. Структура осложнений ожоговой травмы в группе подростков и юношей также отличается от таковой в группе пациентов зрелого возраста. В частности, наиболее частыми осложнениями ожоговой болезни среди подростков и юношей являются нарушения со стороны органов дыхания (пневмония, трахеобронхит), у взрослых пациентов - сердечнососудистая недостаточность.

В процессе комплексной оценки эффективности оказания медицинской помощи подросткам и юношам, перенесшим ожоговую травму, установлено, что лечение пострадавших средней степени тяжести и тяжелообожженных принципиально должно осуществляться в специализированном ожоговом подразделении, располагающем необходимым медицинским оборудованием, имеющем в своем штате педиатра, специалистов комбустиологов с опытом работы по детской хирургии. Использование специалистами ожогового центра современных технологий лечения пострадавших с термической травмой (схемы инфузионной терапии, включающие инфузионные препараты с антигапоксант-ным действием; раневые покрытия для местного лечения ожоговых ран; применение активной хирургической тактики и перспективных методов восстановления кожного покрова) существенно повышает эффективность лечения этой категории пострадавших.

Осуществлена оценка качества жизни взрослых пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, с учетом особенностей оказания им медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения провинциальных территорий. Показано, что ожоговая травма, перенесенная в подростковом и юношеском возрасте, в дальнейшем приводит к значительным изменениям в системах организма, обусловливающих инвалиди-зацию пациентов. Психологические травмы от ожога и в остром периоде ожоговой болезни, наличие косметических дефектов в отдаленном периоде после термической травмы способствуют формированию у пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, психогенных патологических депривационных формирований, проявления которых сохраняются на протяжении длительного времени после выписки из стационара. Большинство взрослых пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, нуждаются в проведении комплексной реабилитации хирургического и консервативного плана, а так же - в психоэмоциональной коррекции состояния здоровья.

Практическая значимость работы. В ходе исследования предложен комплекс мер, направленный па улучшение оказания медицинской помощи и дальнейшей реабилитации людей, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте. Определены критерии дифференцированного подхода к выбору тактики лечения пострадавших подростков и юношей с учетом площади и локализации ожогов. Обоснована целесообразность использования у подростков и юношей современных раневых покрытий («Фолидерм», «Брано-линд», «Мепитель») и мази, содержащей человеческий эпидермальный фактор роста и сульфадиазин серебра («Эбермин»), как при лечении поверхностных ожогов, так и в процессе подготовки ожоговых ран к аутодермопластике.

Модернизированы методики реабилитации подростков и юношей, перенесших ожоговую травму, до перехода данных пациентов во взрослую сеть медицинского обеспечения населения. Разработан и апробирован алгоритм оказания медицинской помощи при ожоговой травме подросткам и юношам, проживающим вне региональных административных центров.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При ожоговой травме у подростков и юношей течение раневого процесса характеризуется низкой, по сравнению со взрослыми пострадавшими, частотой развития крайне тяжелых и тяжелых степеней ожогового шока, меньшим количеством осложнений ожоговой болезни, преобладанием в структуре осложнений ожоговой болезни дисфункции дыхательной системы, редким развитием септических осложнений ожоговой травмы.

2. У пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, неудовлетворительное качество состояния здоровья в отдаленные сроки после травмы обусловлено не только развитием негативных последствий ожоговой травмы на сугубо локальном уровне в зоне повреждения, но и на уровне всего организма. Прогноз в отношении качества дальнейшей жизни у подростков и юношей, перенесших ожоговую травму должен основываться не только на сведениях об общей площади ожогового поражении, но и на данных о масштабах глубины поражения и его локализации.

3. Среди технологий оказания медицинской помощи при ожогах у подростков и юношей приоритет должен отдаваться активной хирургической тактике, заключающейся в проведении ранней некрэктомии с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Для применения консервативных методов отторжения ожогового струпа допустимы исключения, обусловленные крайне тяжелым состоянием пациентов, отсутствием технического и медикаментозного обеспечения большого по объему оперативного вмешательства.

4. Организация оказания медицинской помощи при ожоговой травме подросткам и юношам, проживающим вне административных региональных центров, имеет определенные особенности, обусловленные спецификой организации лечебно-диагностических мероприятий у жителей провинции. Отсутствие в МУЗ необходимого для адекватного оказания медицинской помощи обожженным оборудования и опыта лечения ожоговой травмы обусловливает необходимость лечения тяжелообожженных и пострадавших средней степени тяжести в ожоговых подразделениях регионального и федерального уровней.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи при ожоговой травме у подростков и юношей должен учитывать сведения о точности диагностики площади и глубины ожога; наличие ТХПДП; данные оценки тяжести ожоговой травмы при поступлении больного в МУЗ; медицинскую сортировку пострадавших исходя из тяжести полученной травмы; требования о раннем начале и адекватном проведении противошоковой терапии. Критерии возможности транспортировки пострадавших в ожоговые подразделения с проведением адекватной противошоковой терапии в пути следования, показания к проведению неотложных хирургических вмешательств (некротомия, трахеостомия и др.) в условиях ОРИТ МУЗ, должны определяться только при консультативной поддержке специалистов комбустиологическоЙ службы региона.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автору принадлежит идея проведения исследования на данную тему. Большинство пострадавших, включенных в исследование, были обследованы и оперированы лично автором или с его участием. Все исследования, анализ результатов, статистическая обработка полученных данных и оформление диссертации проведены автором лично.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования доложены на VIII Всероссийской конференции "Актуальные вопросы лечения тяжелой термической травмы» (Нижний Новгород,2004); научно-практической конференции врачей Александровской больницы г. Санкт-Петербурга "Современные технологии в хирургии" (Санкт-Петербург, 2004); научной конференции Всероссийской общественной организации «Общество комбустио-логов «Мир без ожогов» (Анталия, 2004; Шарм-эль-Шейх, 2005); международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); V научно-практической конференции хирургов Северо-Запада России (Петрозаводск, 2007); П сьезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2007).

Реализация результатов исследования. Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах хирургии им. Н.Д. Монастырского, детской хирургии, пластической и эстетической хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», а также внедрены в работу хирургических и травматологических подразделений ряда ЛПУ Ленинградской области, СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» (Санкт-Петербург), ФГУ «442 Окружной военный клинический госпиталь Лен ВО» (Санкт-Петербург). Материалы диссертации отражены в 9 научных работах, опубликованных в периодических изданиях (4 - в изданиях, рекомендованных ВАК) и представлены в "Атласе боевых ожогов" (Москва, 2005).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 18 рисунками. Со-

стоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы представлен 258 источниками, из которых 79 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования. Всего в работе анализируются данные о 439 клинических наблюдениях ожоговой травмы (табл.1).Основу исследования составили сведения о 132 подростках и юношах, пострадавших от термических ожогов, госпитализированных в ожоговый центр Ленинградской области в период с 1998 по 2007 гг. Группу контроля составили 307 взрослых пациентов, перенесших ожоговую травму в зрелом возрасте и также лечившихся в ожоговом центре ЛОКБ в этот период.

Таблица 1

Основные группы клинических наблюдений

Группы исследования Число наблюдений

подростки и юноши - жишш Ленинградской области, пострадавшие при ожоговой травме взрослые жители Ленинградской области, пострадавшие при ожоговой травме 132 307

Всего 439

Данные о пострадавших подростках и юношах, госпитализированных в ожоговый центр ЛОКБ в период с 1998 по 2001г.(48 чел.) анализировались ретроспективно путем разработки медицинской документации (медицинские карты, медицинские отчеты, операционные журналы, справки, выписки и т.д.). Сведения о пострадавших, госпитализированных в ожоговый центр ЛОКБ в период с 2001 по 2007 г.(84 чел.), собирались и анализировались проспективно при непосредственном участии в оказании медицинской помощи этим пациентам. Проспективно также проанализирован опыт лечения 307 обожженных, перенесших ожоговую травму в зрелом возрасте и лечившихся в ожоговом центре.

Анализ сведений о локализации ожогов и их глубине в группе подростков и юношей показывает, что значительный контингент (93 человека - 70,4% от общей численности контингента пострадавших молодых людей, лечившихся в ожоговом центре) составляют пациенты с глубокими ожогами разной площади, что значительно выше подобного показателя (54,7%) в группе взрослого населения, пострадавшего при ожоговой травме. Закономерное увеличение тяжести термической травмы у подростков и юношей, лечившихся в ожоговом центре ЛОКБ, прямо связано с сосредоточением в одном лечебном учреждении обожженных преимущественно с травмой средней и тяжелой степени тяжести. Поражения верхних конечностей (особенно кистей) отмечаются чаще, чем прочих участков тела. Это связано со многими причинами, в частности, с тем, что именно руками пострадавшие пытаются потушить пламя и снять горящую одежду. Кроме того, кожа кистей, как правило, не защищена.

У пострадавших обеих исследуемых групп преобладали ожоги пламенем и горячими жидкостями. Третье место в структуре ожоговой травмы в группе подростков и юношей занимают электроожоги -13,1%, что значительно выше, чем в труппе взрослого населения - 4,3% (табл. 2).

Таблица 2

Распределение клинических наблюдений с учетом характера поражающего агента

Этиологические факторы ожоговой травмы Число клинических наблюдений (%)

взрослых людей подростки и юноши

пламя 167(54,4) 74 (56,2)

горячие жидкости 114(37,2) 36(27,5)

электроожоги 13(4,2) 17(13,1)

другие причины 13(4,2) 5(3,2)

всего 307 (100) 132(100)

При ожоговом шоке пострадавших госпитализировали в реанимационное отделение. Расчет объема инфузий выполняли по модифицированной формуле Паркланда. Инфузии проводили под контролем диуреза, центрального венозного давления, пульсоксиметрии, показателей гемоконцентрации. Энтеральное питание осуществляли питательными смесями (нутризон, нутрикомп, берламин-модуляр) в изокалорическом разведении. При парентеральном питании использовали растворы аминокислот (аминоплазмаль, гепасол, аминосол, неонутрин, инфезол), концентрированные растворы глюкозы (20 % раствор) и жировые эмульсии (липофундин).

Первичный туалет ран для уточнения площади и глубины повреждения проводили одновременно с катетеризацией центральной вены. Некротомические и фасциотомические разрезы выполняли при наличии струпа, ограничивающего экскурсию грудной клетки, а также при циркулярных (более 3/4 окружности) ожогах конечностей.

Лечение ран и ожогов проводили дифференцированно с учетом стадии и фазы течения раневого процесса. При поверхностных ожогах небольших участков тела и лица лечение осуществляли открытым способом. Для местного лечения на ожоговые раны накладывали влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков, мазями на водорастворимой основе, мазью с эпидермаль-ным фактором роста и сульфадиазином серебра, раневые покрытия.

Большинству пострадавших с глубокими ожогами после стабилизации состояния выполняли некрэктомию. Выбор способа некрэктомии зависел от глубины поражения и его локализации. Первую перевязку после операции, если одномоментно была выполнена аутопластика, выполняли на следующий день с целью выявления вторичных некрозов, дренирования гематом.

Для оценки отдаленных результатов лечения ожоговой травмы и качества жизни, проводилось анкетирование взрослых пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте. Для этого на базе опросника MOS SF-36 (J.E.Ware, 1992) разработали оригинальную анкету-опросник для изучения всех компонентов качества жизни, адаптированную для пациентов, перенесших ожоговую травму. В отдаленном периоде после травмы исследовались изменения в иммунологическом статусе взрослых пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте. Проводилось гистологическое исследование иссеченных послеожоговых рубцов, при котором оценивалась взаимосвязь между морфологическим типом рубца и выраженностью косметических дефектов, изучались особенности психического статуса пациентов. Данные исследований обрабатывались методами вариационной статистики. Оценивали среднее арифметическое (М) и стандартную ошибку (т). Достоверность различий с «нулевой гипотезой» оценивали по 1фитерию Пирсона (%2), а средних показателей - по критерию Стьюдента (t). Результаты считались достоверными при коэффициенте достоверности р < 0,05.

Результаты исследования

Анализ материалов исследования показывает, что случаи летальных исходов в группе подростков и юношей, перенесших ожоговую травму, констатированы в 8 среди 132 наблюдений, что составляет 6%. Это значительно ниже показателя летальности в группе взрослых пострадавших, у которых он составил 11%. С увеличением площади поражения частота случаев смертельных исходов в исследуемых группах закономерно возрастает. Однако у подростков и юношей показатели летальности, при сопоставимых по площади ожогах, все же несколько ниже, чем у взрослых пациентов. В 45 случаях (34,1%) у подростков и юношей, пострадавших при ожоговой травме, лечившихся в ожоговом центре ЛОКБ, констатирована клиническая картина ожогового шока. Среди взрослых, пострадавших от термической травмы, частота развития ожогового шока не превышала 27 %. Однако, частота развития тяжелой и крайне тяжелой формы ожогового шока в группе подростков и юношей отмечается реже, чем у взрослых пострадавших.

Таблица 3

Распределение обожженных с учетом тяжести ожогового шока

Степени тяжести ожогового шока Число наблюдений абс. (%)

подростков и юношей взрослых пациентов

легкая 24 (52,3) 39 (47)

тяжелая 16(35,5) 32 (38)

крайне тяжелая 5(11,9) 13 (15)

Всего 45 (100) 83 (100)

Средний объем инфузий, осуществляемых подросткам и юношам при лечении ожогового шока, сопоставим (а в ряде случаев даже несколько превышал) объемы инфузии, вводимых взрослым пациентам. Данное обстоятельство, по-видимому, обусловлено гораздо большей потребностью организма молодых людей в коррекции шповолемии, дезинтоксикации, а также в восполнении электролитных и белковых ресурсов в момент максимального напряжения адаптационных систем организма при ожоговой болезни для эффективного восстановления системы гомеостаза.

Развитие органных дисфункции при ожоговой травме в группе подростков и юношей возникают реже, чем у взрослых пострадавших, что в первую очередь объясняется частым наличием у взрослых пациентов сопутствующей патологии, которая в значительной степени, наряду с тяжестью травмы и возрастом пострадавших, определяет течение ожоговой болезни. Вместе с тем очевидны отличия и в структуре осложнений ожоговой травмы в исследуемых группах (табл.4).

Таблица 4

Частота органной дисфункции у обожженных в исследуемых группах.

Системы организма постра- Число наблюдений (%)

давших при ожоговой травме, вовлеченные в ПОН взрослых людей подростков и юношей

сердечно-сосудистая 183 (59,7) 45(34,1)

дыхательная 168 (54,6) 47(35,6)

почечная 151 (49,1) 36 (27)

печеночная 116(37,8) 33 (25,3)

гемостаза 104 (34) 38 (28,7)

ЦНС (энцефалопатия) 86(28,1) 29(22,1)

ЖКТ (острый живот) 5(1,6) 3 (2,7)

Всего больных 307 (100) 132 (100)

Наиболее частыми осложнениями ожоговой болезни у подростков и юношей являются нарушения со стороны органов дыхания - пневмония (12%), тра-хеобронхит (13%). У взрослых пациентов первое место в структуре осложнений ожоговой болезни занимает сердечно-сосудистая недостаточность. Вместе с тем наиболее частыми осложнениями ожоговой травмы являются инфекционно-гнойные процессы. Частота развития ожогового сепсиса у подростков и юношей составила почти 14%. У взрослых пациентов этот показатель превышал 20%.

В большинстве случаев сепсис у подростков и юношей обусловливался золотистым стафилококком (28%), ацинетобактериями (28%), грибами рода Candida (12.2%), эпидермальным стафилококком (11.2%), что отличается от данных по группе взрослых пострадавших, у которых значительную часть в структуре возбудителей сепсиса, наряду с золотистым стафилококком (35%) и ацинетобактериями (17%), составляет синегнойная палочка -14% (рис.1).

40 i

□ взрослые пациенты ■ подростки и юноши

И.гь.-И,

ч

«р

сг

Рис.1. Виды микроорганизмов, выделяемых в гемокультурах пациентов при ожоговом сепсисе (%).

В 21% наблюдений у подростков и юношей ожоговая травма сочеталась с термохимическим поражением дыхательных путей. Аналогичный показатель в группе взрослых пострадавших не превышал 18 %. В таких случаях одним из наиболее частых осложнений является пневмония. Однако частота формирования пневмонии в группе подростков и юношей была значительно ниже (12,1%), чем у взрослых пациентов (19%). Данное обстоятельство, по-видимому, обусловлено наличием у взрослых пострадавших сопутствующей патологии со стороны органов дыхания (хронический бронхит, эмфизема легких и др.).

У тяжелообожженных течение ожоговой болезни часто осложняется расстройствами функции почек, что проявляется макрогематурией, снижением темпа диуреза, повышением уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, появлением протеинурии и глюкозурии. Частота развития почечной дисфункции у подростков и юношей составляет 27%, что достоверно ниже, чем у взрослых пострадавших - 48% (табл.6).

Таблица 6

Частота развития почечной недостаточности при ожоговой травме в группах исследования

Клинические проявления почечной недостаточности Число наблюдений (%)*

подростков и юношей взрослых людей

макрогематурия 5 (13,8) 25 (16,7)

повышение уровня мочевины и

креатинина в сыворотке крови 9(25) 28 (19,2)

протеинурия, глюкозурия 25 (68,9) 102 (69,1)

снижение темпа диуреза 7 (19,4) 46 (31,2)

Всего 36(100) 146 (100)

*-у ряда пострадавших почечная недостаточность проявлялась сочетанием нескольких клинических проявлений

Проявления токсического гепатита в виде увеличения размеров печени, изменения ее эхоструктуры, увеличения содержания билирубина, АЛТ, ACT в

сыворотке крови констатировано у 16 подростков и юношей, что составляет 12,1%. Развитие реактивного токсического гепатита в группе взрослых пострадавших имело место в 35 % случаев. Течение ожоговой болезни при различной тактике хирургического лечения пострадавших подростков и юношей имеют существенные различия. В частности, частота развития пневмонии у пациентов, которым применялась активная хирургическая тактика, была ниже, что подтверждает положительную роль ранней некрэктомии в профилактике данного вида осложнений. Чаще всего генерализация инфекции констатирована при консервативном лечении пострадавших, что не позволяет согласиться с промедлением в отношении проведения ранней некрэктомии, т.к. в этих случаях вероятность развития ожогового сепсиса у подростков и юношей значительно повышается. Быстрее всего восстановление функции почек у пациентов происходило на фоне хирургической активности. Сроки восстановления функции почек после выполнения ранней некрэктомии почти в два раза меньше, чем при консервативном лечении (табл.7).

Таблица 7

Распределение случаев продолжительности почечной дисфункции с учетом видов проводимого лечения

Виды лечения Средние сроки восстановления функции почек (сут.)

ранняя некрэктомия отсроченная некрэктомия консервативное лечение 15,6 ¿1,85 22,9 ± 1,72* 30,6 ± 2,73*

Примечание: данные представлены в абсолютных значениях в виде М± т. *- отмечены достоверные отличия пациентов, которым применялась консервативная тактика (р< 0,05).

Анализ эффективности лечения термических ожогов у подростков и юношей включает в себя изучение сроков госпитализации. Как при локальных, так и при обширных глубоких ожогах подростки и юноши находились на лечении в стационаре менее продолжительное время, чем взрослые пациенты (табл.8).

Таблица 8

Сроки пребывания в стационаре пострадавших при ожогах

Средний койко-день (сут.) при лечении ожогов

Площадь поверхностных у глубоких у

ожога подростков взрослых подростков взрослых

(в %) и юношей пациентов и юношей пациентов

ДО 10 10,8 ±1,7 11,7± 1,5 31,9 ±3,0 33,5 ± 4,0

11-20 11,2 ±1,4 12,8 ± 1,3 42,1 ± 2,8* 51,8 ±3,3*

21-30 10.5 ±1,8* 17,3 ± 1,5* 51,3 ±3,1* 59,8 ±2,4*

31-40 22 ± 2,1 24,7 ± 2,3 44,6 ± 3,9 48 ±4,6

более 40 25,3 ± 2,0 26,5 ±2,4 46,4 ± 4,6 49,9 ±5,2

Примечание: данные представлены в абсолютных значениях в виде М± т. *- отменены достоверные отличия от группы взрослых пациентов (р < 0,05).

В отдаленном периоде наблюдения за пациентами прослежены сведения о 106 взрослых людях, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте.

Таблица 9

Исходы ожоговой травмы у подростков и юношей

Исходы Число

наблюдений (%) *

выздоровление 69 (65,1)

формирование рубцовых деформаций, кон-

трактур, трофических язв, обширных дефектов

тканей, обусловливающие необходимость опе-

ративного лечения 35 (33)

развитие осложнений ожоговой болезни

(ожоговой энцефалопатии, токсического гепа-

тита, эмпиемы плевры, токсического нефрита,

амилоидоза внутренних органов и др.). 14(13,2)

случаи смерти 4(3,7)

всего 106(100)

*-у ряда пациентов наблюдалось сочетание видов осложнений

В 65% наблюдений у пациентов, перенесших ожоговую травму молодом возрасте, наступало полное выздоровление, в 33% случаев в отдаленном периоде наблюдалось развитие рубцовых деформаций, контрактур, дефектов мягких тканей, что обусловливало необходимость оперативного лечения. В 13% случаев отмечено развитие общих осложнений ожоговой травмы - токсического гепатита, нефрита, амилоидоза внутренних органов, (табл.9).

У пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, в отдаленном периоде грубые рубцовые деформации и контрактуры разной локализации развиваются чаще, чем у пациентов, перенесших ожоговую травму в зрелом возрасте (рис.2).

подростки и юноши взрослые пациенты

19% 13%

■ рубцовые деформации, контрактуры

Рис.2. Частота рубцовых деформаций и контрактур (%) в отдаленном периоде наблюдения после ожоговой травмы.

Трудовой прогноз у пациентов, перенесших ожоговую травму, зависит от общей площади поражения, площади глубокого ожога, его локализации, степени нарушения функций организма. Наиболее частыми причинами направления пациентов на МСЭ было развитие осложнений после перенесенных обширных ожогов (поверхностные ожоги площадью более 20% , глубокие ожоги - более 10% площади поверхности тела). При анализе частоты инвалидизации взрослых людей, пострадавших при ожоговой травме в подростковом и юношеском возрасте, с учетом площади глубоких ожогов выявлено, что при площади глубоких ожогов до 5% показатель инвалидизации пациентов составил 2,3%. При площади глубоких ожогов от 6% до 15% различные группы инвалидности получили 27% пострадавших, а при площади глубоких ожогов более 15% инвалидами признаны пострадавшие в 70% случаев. Причинами потери трудоспособности у взрослых пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, более чем в 70% являются контрактуры различной локализации, рубцовые деформации. В 13% наблюдений - ампутации сегментов конечностей, обширные дефекты тканей, ожоговое истощение, в 11%- вывихи, подвывихи и анкилозы суставов (рис.3).

5%

13%

11%

□ контрактуры различной локализации

0 вывихи и анкилозы суставов

0 дефекты тканей, трофические язвы, ампутации сегментов конечностей

71 % щ общие осложнения ожоговой болезни

Рис.3. Причины инвалидизации у взрослых пациентов перенесших, ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте.

Изучение отдаленных результатов лечения взрослых пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, показывают, что у большинства из них наступает полное выздоровление. При этом число полностью выздоровевших пациентов с годами возрастает. Это связано с уменьшением численности группы больных с рубцовыми деформациями и контрактурами и пациентов с общими осложнениями, в т. ч. послеожоговой энцефалопатией, обусловливающих инвалидизацию, с 22,6 % (23 чел.) в течение первых двух лет до 7,8% (8 чел.) после трех лет наблюдения, благодаря проведению консервативной и хирургической реабилитации пациентов (рис.4).

%

25 и

20 -

15 -

10-

7,8

5-

0

1-2 года 2-3 года 3-5 лет

Сроки наблюдения после ожоговой травмы

Рис.4. Частота случаев инвалидизации взрослых пациентов, перенесших

В ожоговом центре ЛОКБ за последние годы была внедрена система ранней комплексной медицинской и психологической реабилитации обожженных. Ее целью является предупреждение и раннее лечение послеожоговых Рубцовых деформаций и контрактур. При этом выделяются три периода восстановительного лечения: превентивной, консервативной и хирургической реабилитации пациентов.

Первый, превентивный период реабилитации, начинается сразу же после выведения больного из состояния ожогового шока и продолжается в течение всего времени восстановления утраченного кожного покрова.

Второй проводится через 2-4 недели после выписки из ожогового отделения и предоставления пациентам возможности для отдыха дома. Он заключается в осуществлении комплекса ЛФК, применении компрессирующих повязок и одежды, дистракционных шин и аппаратов, направленных на профилактику возникновения грубых рубцов и рубцовых деформаций.

Третий период реабилитации распространяется на тех пациентов, которым необходимы реконструктивные хирургические вмешательства. При лечении этих пострадавших применялись различные методы пластики (пластика кожно-жировыми и кожно-фасциальными лоскутами, комбинированная пластика), пластика с использованием тканевых экспандеров, пластика лоскутами на временной питающей ножке. При этом определенному контингенту пациентов (около 3,5%) операции необходимо выполнять в ближайшие 1-2 месяца после завершения процесса восстановления утраченного в результате глубоких ожогов кожного покрова, не дожидаясь созревания ожоговых рубцов. Это больные с рубцовым выворотом век, нижней губы, микростомией, формирующимися деформациями и контрактурами шеи, кисти и другими последствиями, требующими немедленного устранения.

Нередким осложнением ожоговой болезни в отдаленном периоде наблюдения является постожоговая энцефалопатия, развивающаяся в видецеребро-

термические ожоги в подростковом и юношеском возрасте.

стенического синдрома и эписиндрома и выражающаяся в нарушении памяти, неустойчивости настроения, чувстве подавленности, резком снижении умственной работоспособности, нарушении сна, замкнутости, агрессивности. Оставленные без должного лечения последствия ожоговой травмы приводят к возникновению грубых нарушений со стороны центральной нервной системы. Достаточно часто вышеперечисленные симптомы усугубляются косметически неприем-лимыми изменениями вследствие перенесенной ожоговой травмы и сохраняются длительное время, нередко приводя к суицидным попыткам, злоупотреблению алкоголем и наркотическими веществами.

В отдаленном периоде в группе взрослых пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, признаки постожоговой энцефалопатии развились в 13,7% случаев (14 пациентов). При анализе площади и локализации ожогов, полученных данными пациентами, выявлено, что у 12 пациентов (32,5% от общего количества пациентов с глубокими ожогами) с постожоговой энцефалопатией отмечены глубокие ожоги лица и кистей, впоследствии приведшие к развитию рубцовых деформаций, контрактур и косметических дефектов, которые вероятно, сыграли существенную роль в развитии постожоговой энцефалопатии.

Таким образом, на основании анализа данных исследования, можно судить о том, что у взрослых респондентов термическая травма, перенесенная в подростковом и юношеском возрасте, с локализацией глубоких ожогов в области лица и верхних конечностей (кистей), имеется достаточно высокая вероятность развития в отдаленные сроки после травмы явлений постожоговой энцефалопатии. У ряда этих пациентов в отдаленном периоде развилась склонность к злоупотреблению алкоголем и употреблению наркотических веществ, чего не наблюдалось до момента получения ожоговой травмы.

При морфологическом исследовании рубцовых тканей установлено, что большинство послеожоговых рубцов, имеют комбинированную структуру. В составе послеожоговых рубцов были выявлены 4 вида рубцовой ткани, отличающихся по происхождению, составу и функциональным особенностям: нор-мотрофический, гипертрофический, келоидный, а также особый вид рубцовой ткани - фиброзно-измененная дерма. На основании результатов морфологического исследования мы разделили все случаи наблюдения рубцов на два морфологических типа: однородные (образованные рубцовой тканью одного вида) и комбинированные. Среди изученных послеожоговых рубцов 85,3% (29 биопта-тов) имели комбинированную структуру, а однородную - 18,7% (5 биоптатов). Установлено, что рубцы нормотрофического типа (относительно косметически приемлемые) чаще имеют однородную структуру, чем вызывающие выраженные косметические нарушения гипертрофические и келоидные рубцы (р<0,05).

В целом, на основании данных гистологического исследования можно полагать, что увеличение содержания ткани с низкой пролиферативной способностью ведет к формированию рубца более благоприятного клинического характера, а смещение пропорции в пользу гипертрофической рубцовой ткани вызывает развитие косметически неприемлемого рубца, обусловливающего впоследствии применения комплексного лечения, включающего, наряду с консервативной терапией, различные виды хирургического лечения.

Проведено исследование показателей, характеризующих состояние основных звеньев иммунитета у 21 пострадавшего, перенесшего ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, через 1, 3 и 6 месяцев после ожоговой травмы, а также в сроки от 2 до 4 лет после выписки из стационара (на момент исследования отдаленных результатов возраст всех пострадавших достиг 22 лет и старше). В анализ были включены наблюдения с площадью поражения кожных покровов от 20 до 50%, и глубиной поражения П-1У степени. Установлено, что в иммунной системе у пострадавших при ожоговой болезни в сроки до 1 месяца после травмы развивается недостаточность смешанного типа. В дальнейшем (до 6-8 мес.) сохраняются "мозаичные" сдвиги клеточного и гуморального звеньев иммунитета адаптивного характера. Результаты изучения состояния иммунной системы при термической травме в подростковом и юношеском возрасте свидетельствуют о значительных изменениях в системе иммунитета, затрагивающих все его составляющие. Однако в отдаленные сроки после ожоговой травмы (более 2 лет) достоверных изменений в основных звеньях иммунитета у подростков и юношей не определяется.

Улучшение результатов оказания медицинской помощи подросткам и юношам при термических ожогах во многом обусловлено внедрением новых технологий лечения пострадавших. Клиническая оценка эффективности использования современных РП при лечении ожоговых ран проведена в ожоговом центре ЛОКБ в ноябре 2004 - июле 2006 гг. В группу клинических наблюдений включены 24 обожженных подростков и юношей, получивших обширные ожоги (индекс тяжести поражения > 30 ед.), для лечения ожоговых ран которых использовались раневые покрытия. Препараты фолидерм и бранолинд использовали для лечения ожогов П-П1а степени, для закрытия ран после удаления ожогового струпа (некрэктомии), а также после оперативного восстановления кожного покрова одним из методов комбинированной аутодермопластики (микро-аутодермопластики). Клиническая оценка эффективности использования современных раневых покрытий свидетельствует о том, что окончательная эпители-зация ран наступала быстрее, чем при традиционном использовании водорастворимых мазей (табл. 10).

Таблица 10

Сроки эпителизации кожи при ожогах П-Ша степени с учетом препаратов местного лечения

Использованные препараты Средние сроки эпителизации ран (сут.) при поражении дермы на уровне:

сосочкового слоя сетчатого слоя

левомеколь 22,7±1,7 26,0 ±2,1

фолидерм 17,8 ± 1,3 21,8 ±2,0*

бранолинд 18,6+1,8 22,5 ±1,5*

Примечание: данные представлены в абсолютных значениях в виде М± т. В таблице * отмечены достоверные отличия от группы пациентов, при лечении которых использовался «Левомеколь» (р < 0,05).

При сравнительном анализе частоты нагноения ран у подростков и юношей, установлено, что в случае использования фолидерма и бранолинда гнойный экссудат в ране встречается на 7 % реже (р < 0,05), чем у пациентов, при лечении которых использовались повязки с водорастворимыми мазями. Использование раневых покрытий сопровождалось улучшением показателей гомеоста-за, что выражалось в меньшей, чем при лечении водорастворимыми мазями, степени выраженности проявлений эндотоксшеоза и синдрома системной воспалительной реакции, о чем свидетельствуют динамика общего состояния больных, а также частота и выраженность проявлений полиорганной недостаточности.

Одним из путей повышения эффективности инфузионно-трансфузионной терапии при лечении ожоговой травмы у подростков и юношей является изменение её качественного состава за счет использования инфузионных препаратов, обладающих способностью воздействовать на метаболизм клеток и тканей. В период с 2003 по 2007 гг. в ожоговом центре ЛОКБ для повышения эффективности общего лечения у подростков и юношей, пострадавших при ожоговой травме, применяли препараты мафусол и реамберин, относящиеся к классу ан-тигипоксантов.

При анализе лабораторных данных установлено, что практически у всех больных введение мафусола привело к достоверному (р.<0,05) снижению уровня глюкозы в плазме крови на протяжении всего периода введения и через сутки после, что может свидетельствовать об улучшении ее утилизации в клетках т.е. прямом метаболическом действии препарата (рис.5).

10 9 -8 -7 -6 -5 -4 -

до инфузии через 30 мин через б часов до инфузии через 30 мин через б часов

после начала поме начала после начала после начала

инфузии инфузии ияфузии инфузии

—Ж—общий белок (г/да) - -кг - мочевина (Мм/л) —НВ - билирубин (Мм/л) ♦ ■ ппокоза (г/л)

Рис.5. Показатели гомеостаза у обожженных подростков и юношей с тяжелым и крайне тяжелым ожоговым шоком на фоне использования мафусола

При использовании мафусола у тяжелообожженных отменена некоторая тенденция к сокращению общей продолжительности острого периода ожоговой болезни. Продолжительность течения тяжелого ожогового шока у обожженных подростков и юношей контрольной группы (И 111 >71, среднее - 74,9 ± 13 балл), не получавших антигипоксантные препараты, составила 18,9 ± 3,2 ч, тогда как в аналогичных по тяжести группах пациентов, получавших мафусол - 16,1 ± 2,3 ч (р<0,05). Относительно небольшое число пациентов в анализируемых группах не позволяет однозначно утверждать об отмеченной тенденции с высокой степенью достоверности. Несмотря на то, что при использовании мафусола у тяжелообожженных подростков и юношей не отмечен положительный гемодинами-ческий эффект, увеличение почасового диуреза на фоне инфузии является прямым следствием защитного действия препарата по отношению к почкам - критическим органам в остром периоде ожоговой травмы. Таким образом, можно утверждать: использование мафусола приводит к улучшению микроциркуляции, функциональной активности почек, а также усилению процесса утилизации глюкозы в тканях, что обеспечивает лучшую сохранность резервов организма и повышает вероятность благоприятного исхода ожоговой травмы.

При клиническом изучении эффективности применения реамберина в лечении ожоговой травмы у подростков и юношей установлено, что инфузия его 1,5 % раствора удовлетворительно переносится пациентами и не сопровождаются развитием осложнений, побочных эффектов и токсического воздействия при пролонгированном использовании не наблюдалось. Введение реамберина сопровождается достоверным повышением ЦВД на протяжении всего периода использования препарата. Реамберин улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови, стимулирует выведение токсинов и увеличивает диурез (Рис.6)

- АД (мм.рт.ст.)

—ЦВД

(ММ.ВОД.СТ.)

-ЧСС

- Почасовой диурез (мл/ч)

до инфузии через 30 мин после через 6 ч после начала инфузии начала инфузии

Рис.6. Показатели центральной гемодинамики и диуреза у подростков и юношей с тяжелым ожоговым шоком на фоне введения реамберина.

йнфузия реамберина приводила к достоверному снижению у пострадавших подростков и юношей содержания общего билирубина, АсТ и АлТ (р<0,05), что свидетельствует об улучшении функций печени, т.е. гепатопротек-тивном и дезинтоксикационном действии препарата. Снижение уровня индикаторных ферментов повреждения гепатоцитов косвенно позволяет судить о мем-браностабилизирующих и антиоксидантных эффектах сукцината натрия.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что использование при лечении подростков и юношей, пострадавших при ожоговой травме, препаратов класса антиоксидантов существенно повышает эффективность лечения, как тяжелообожженных, так и пострадавших с ограниченными поверхностными ожогами.

Лечение ран и ожогов должно проводиться дифференцированно с учетом стадии и фазы течения раневого процесса, при этом последовательно используются разнообразные лекарственные формы препаратов с различным механизмом действия. Разработка и усовершенствование методов местного медикаментозного лечения ожогов является одной из наиболее актуальных задач комбус-тиологии.

Отдельно в ходе исследования осуществлялось изучение эффективности местного лечения ожоговых ран у подростков и юношей препаратом «Эбер-мин». Этот препарат представляет собой мазь на гидрофильной основе, содержащей человеческий эпидермальный фактор роста и сульфадиазин серебра. Проанализированы клинические результатаы лечения 27 подростков и юношей, пострадавших при ожоговой травме, находившихся на лечении в ожоговом центре ЛОКБ в период с апреля 2006 г по декабрь 2007 г. Основной контингент пострадавших составляли пациенты с ожоговой травмой средней степени тяжести. В динамике изучали сроки очищения ран от омертвевших тканей, изменения характера раневого отделяемого, сроки окончательной эпителизации ожогов. Изучали ряд лабораторных показателей (общеклинический и биохимический анализы крови). Из ран осуществляли забор мазков-отпечатков для цитологического и биоптаты для гистологического исследований. Полученные результаты позволяют заключить, что при лечении ожоговых ран с использованием «Эбермина» сокращаются сроки заживления ран и уменьшается число перевязок по сравнению с применением антибактериальных многокомпонентных мазей на водорастворимой основе и растворов антисептиков

При сравнительном анализе частоты нагноения ран установлено, что при использовании мази «Эбермин» она не превышает 5%, что на 13% реже, чем при лечении мазями на водорастворимой основе «Левосин» и «Левомеколь», и на 25% реже, чем при лечении ран антисептиками (р<0,05).

Сравнительный анализ данных микробиологических посевов у пострадавших от ожогов показал, что при использовании «Эбермина» значительно быстрее происходит снижение уровней микробного обсеменения ран и реже на 20 %, встречаются ассоциации микроорганизмов по сравнению с ранами, где использовали мази на гидрофильной основе (р<0,05).

Существенным отличием оказания медицинской помощи подросткам и

юношам, пострадавшим при ожоговой травме в Ленинградской области в 19992004 гг., явилось то обстоятельство, что в регионе стала наблюдаться отчетливая тенденция к сосредоточению этих пациентов в специализированном лечебном учреждении. Как правило, в ожоговый центр поступали практически все пострадавшие подростки и юноши с ожоговой травмой средней и тяжелой степени тяжести. Анализ результатов лечения подростков и юношей, пострадавших при ожоговой травме, свидетельствует о том, что для рациональной организации помощи этому контингенту пациентов обязательно должны быть: адекватная диагностика площади и глубины ожога с проведением ранней рациональной противошоковой терапии в условиях МУЗ и ранняя транспортировка пострадавших в специализированное учреждение с обеспечение должного медицинского сопровождения лечебного процесса в пути следования. Лечение подростков и юношей, пострадавших при ожогах, в специализированном центре, оснащенном необходимым оборудованием, с привлечением педиатров, терапевтов, специалистов ЛФК, имеющих опыт работы в детской хирургии, использование в работе прогрессивных технологий лечения (современных препаратов для инфузионной терапии, в том числе средств с антитпоксантным действием; раневых покрытий для местного лечения ожоговых ран), внедрение активной хирургической тактики, применение перспективных методов восстановления кожного покрова позволяют существенно повысить эффективность лечения подростков и юношей, пострадавших при ожоговой травме, проживающих вне административных центров регионов.

Выводы

1. Течение ожоговой болезни у подростков и юношей сопровождается рядом особенностей: меньшей частотой развития тяжелых и крайне тяжелых степеней ожогового шока и осложнений ожоговой болезни, чем у взрослых пациентов; преобладанием в структуре осложнений ожоговой болезни дисфункции дыхательной системы; редкостью септических осложнений ожоговой травмы по сравнению с взрослыми пострадавшими.

2. Результаты лечения ожоговой травмы у подростков и юношей лучше, чем у пострадавших зрелого возраста, что обусловливается меньшей частотой сопутствующей патологии и лучшим, по сравнению с взрослыми пациентами, функциональным состоянием органов и систем у молодых людей. При площади глубокого ожога от 6% до 15% в группе подростков и юношей инвалидиза-ция пострадавших отмечается в 26,7% случаев, тогда как в группе взрослых пациентов этот показатель достигает 50%, а при площади глубоких ожогов более 15% показатель ннвалидизации у подростков и юношей составляет 68% (у взрослых пациентов, соответственно - 82%).

3. Технологическими путями улучшения результатов лечения подростков и юношей при ожоговой травме являются: использование современных программ интенсивной терапии патогенетического действия с применением ан-тигипоксантов; использование при местном лечении ожогов раневых покрытий и многокомпонентных мазей; внедрение активной хирургической тактики с использованием современных методов восстановления кожного покрова.

4. Организационные пути улучшения результатов лечения подростков и юношей, пострадавших при ожогах, проживающих вне регионального административного центра, должны быть направлены на преимущественное лечение этого контингента пострадавших в условиях регионального ожогового центра. Адекватная противошоковая терапия, выполнение неотложных вмешательств, своевременная транспортировка обожженных в ожоговый центр, возможна только при согласованном взаимодействии специалистов муниципальных учреждений здравоохранения и региональной комбустиологической службы.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи при ожоговой травме у подростков и юношей, проживающих вне региональных административных центров, должен предусматривать: точную диагностику площади и глубины ожога; правильную оценку тяжести ожоговой травмы при поступлении больного в муниципальную больницу; медицинскую сортировку пострадавших, исходя из тяжести полученной травмы; раннее начало и адекватное проведение противошоковой терапии; транспортировку в сопровождении реанимационной бригады с проведением адекватной противошоковой терапии в пути; диспансерное наблюдение, адекватную реабилитацию в отдаленном периоде.

Практические рекомендации

1. Для качественного оказания медицинской помощи подросткам и юношам, пострадавшим при термических ожогах, этих пациентов следует выделять в отдельную группу, так как данному контингенту пострадавших требуется особый объем мероприятий по коррекции нарушений водно-электролитного баланса, белковых нарушений при проведении инфузионной терапии и хирургической обработке ожоговых ран.

2. Прогноз в отношении качества жизни взрослых пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, необходимо осуществлять с учетом данных о площади и локализации глубоких ожогов, а также высокой частоты формирования в отдаленном периоде выраженных косметических дефектов. Последнее обусловливает развитие психопатологических форм личности. Большинству взрослых пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, должна проводиться психоэмоциональная коррекция, которую необходимо осуществлять под контролем медицинских психологов и психотерапевтов по месту жительства пациента.

3. Для улучшения отдаленных результатов лечения подростков и юношей, пострадавших при ожоговой травме, при проведении инфузионной терапии во все периоды ожоговой болезни целесообразно использование препаратов класса антиоксидантов (мафусол, реамберин). Эти лекарственные средства обладают антиоксидантными, гепатопротективными свойствами, способствует повышению резистентности к травме и снижению выраженности проявлений синдрома полиорганной недостаточности у пациентов молодого возраста.

4. Лечение ожоговой травмы у подростков и юношей должно проводиться с использованием современных пленочных раневых покрытий. Для этих целей наиболее эффективны «Фолидерм», «Бранолинд», применение которых создает

благоприятные условия для реализации механизмов срочной адаптации с позиций концепции травматической болезни, очищения ран от омертвевших тканей и их последующей эпителизации.

5. При активной хирургической тактике лечения пострадавших подростков и юношей с глубокимим ожогами значительно снижается выраженность проявлении ожоговой болезни, уменьшается частота случаев летальных исходов, сокращаются сроки пребывания пациентов в стационаре, в связи, с чем у данной категории пациентов целесообразно целенаправленное проведение ранней некрэктомии, в том числе с одномоментной аутодермопластикой, в сочетании с адекватной антибактериальной терапией и нутритивной под держкой.

6. Дифференцированная лечебно-эвакуационная тактика с определением этапности и приемственности процесса оказания медицинской помощи при ожоговой травме у подростков и юношей должна предусматривать четкое взаимодействие специалистов муниципальных больниц и регионального ожогового центра, что определяет возможности правильной диагностики тяжести ожоговой травмы, проведения адекватной противошоковой терапии и выполнения неотложных вмешательств (трахеостомии, некротомии) в условиях провинциального лечебного учреждения; своевременной транспортировки обожженных в ожоговый центр (в том числе в состоянии ожогового шока при соответствующем медицинском обеспечении). При отсутствии возможности адекватного медицинского обеспечения транспортировки пострадавшего в состоянии ожогового шока, противошоковую терапию, неотложные хирургические вмешательства (некротомию, трахеостомию и др.) следует проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии муниципальных учреждений здравоохранения, при консультативной поддержке специалистов регионального ожогового центра. Лечение пострадавших с локальными поверхностными ожогами, возможно осуществлять в условиях хирургических и травматологических отделениях МУЗ.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Коваленко A.B. Случай успешного лечения подростка с критическим ожогом, осложненным перфорацией язвы двенадцатиперстной кишки. / A.B. Коваленко, С.А. Ветошкин, К.Н. Мовчан, В.Г. Баиров и др.// Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. -№ 1 (17).-С.597-598.

2. Коваленко A.B. К вопросу о методике оценки отдаленных результатов лечения ожоговой травмы у подростков и юношей. / A.B. Коваленко, К.Н. Мовчан, О.В. Чичков, Е.В.Зиновьев, А.Н.Ткаченко // Стационарозамещающие технологии. Амбулаторная хирургия.-2007.-К«4 (28): Материалы II съезда амбулаторных хирургов РФ.- С. 104.

3. Зиновьев Е.В. Клиническая оценка эффективности использования раневых покрытий mepitel при лечении поверхностных ожогов у детей. / Е.В. Зиновьев, О.В. Чичков, К.Н. Мовчан, A.B. Коваленко, C.B. Коновалов, С.А. Ветошкин, A.B. Левков, Е.М. Варфаломеева// Скорая медицинская помощь. -2006,- Т. 7. - № 3. - С. 195-196.

4. Зиновьев E.B. Медико-экономическое обоснование применения высокотехнологичных видов медицинской помощи при ожогах в лечебных учреждениях отдаленного региона Российской Федерации. / Е.В. Зиновьев, К.Н. Мовчан, О.В.Чичков, O.A. Гриненко, Е.М. Варфаломеева, A.B. Коваленко, В.В.Колосков, А.В.Прохоренко, Е.Б.Лапшинов. // Медицинский академический журнал.-2007.-№7. С,-218-219.

5. Зиновьев Е.В. Результаты применения радиохирургического аппарата "surgitron" при лечении обожжженных. / Е.В. Зиновьев, О.В. Чичков, К.Н. Мовчан, С.А.Ветошкин, А.В.Коваленко, С.В.Коновалов, А.ЛЛевков, Е.М.Вар-фаломеева // Скорая медицинская помощь. - Т. - № 3. - 2006. С. 148.

6. Зиновьев Е.В. Применение ультразвукового хирургического аппарата SONOCA 180 при лечении ран. / Е.В.Зиновьев, К.Н.Мовчан, А.В.Коваленко //Российская научная конференция с международным участием "Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии". - СПб, 2004. С .228-230.

7. Зиновьев Е.В. Влияние новых раневых покрытий на заживление термических ожогов кожи при острой лучевой болезни. / Е.В.Зиновьев, К.Н.Мовчан, А.В.Коваленко и др. // Сборник научных трудов "Современные технологии в хирургии". - СПб, 2004. С. 58-64.

8. Чичков О.В. Экспериментально-клиническая оценка эфективностиме-стного лечения ожоговых ран мазью с сульфадиозином серебра и эпидермаль-ным фактором роста. /О.В.Чичков, А.В.Коваленко, Е.В.Зиновьев, С.В.Коновалов // Медицина XXI век. 2007- №8,- С. 48-53.

9. Зиновьев Е.В. Проспективное многоуровневое исследование эффективности противошоковой терапии с использованием препаратов антиоксидантов у тяжелообожженных. / Е.В. Зиновьев, К.Н. Мовчан, О.В.Чичков, С.А.Ветошкин, Е.М. Варфаломеева, О.А.Гриненко, А.В.Коваленко, С.В.Коновалов // Политравма. 2007- №3.- С.-37-48.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЛОКБ - Ленинградская областная клиническая больница

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

ЛФК - лечебная физкультура

МСЭ - медико-социальная экспертиза

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ПОН - полиорганная недостаточность

РДС - респираторный дистресс синдром

РП - раневые покрытия

РФ - Российская федерация

ТХПДП - термохимическое поражение дыхательных путей

Подписано в печать 29. 09. 2008 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.0.п.л. Тираж 100 экз Заказ 961.

Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д.41

Ожоговый травматизм остается сложной медицинской и социальной проблемой, т.к. в России ежегодно число пострадавших от термической травмы составляет около 400 тыс. человек. Среди них почти 120 -140 тыс. человек нуждаются госпитализации. Ежегодно в РФ от ожогов погибают 10-12 тыс. человек. (А.А.Алексеев и соавт., 2005). В 75-85 % случаев это люди трудоспособного возраста. Из числа пострадавших, выживших после ожоговой травмы, 12-15 тыс. человек нуждаются в длительной медицинской, социально-трудовой и психологической реабилитации из-за развития комплекса структурно-функциональных и нервно-психических расстройств (А.А.Алексеев, 2002).

В ряде субъектов Российской Федерации травмы и отравления занимают первое место среди причин-смерти населения, опережая заболевания сердечно-сосудистого и онкологического профилей (Н.В.Корнилов, 1997; В.Г. Мишиев, 1998; В.А.Жегалов и соавт.2004, A.A. Алексеев, 2005). Удельный вес ожоговой травмы среди всех видов повреждений составляет 6 - 8 % (А.А.Алексеев 2002, 2005). Общее число пострадавших от термической травмы в Москве и Санкт-Петербурге в среднем колеблется от 20 до 25 тыс. человек в год, среди них в 2-2,5 тыс. случаях пациенты вынуждены проводить лечение в стационаре (О,Д. Дмитриенко 1993, K.M. Крылов, 2000).

По сводным данным В.В.Азолова и соавт., (2002, 2004) общая летальность от ожогов по России в последние два года имеет отчетливую тенденцию к росту и достигает 6,1%, а в Северо-Западном федеральном округе этот показатель один из самых высоких в РФ — 7,1%. Несмотря на снижение уровня ожогового травматизма у взрослого населения в период с 2000 г по 2005 г. в среднем на 20%, отмечается тенденция к увеличению частоты случаев тяжелых ожогов и численности контингента больных с последствиями ожоговой травмы (Г.П. Козинец, В.М.Таран, 2005).

Анализ результатов лечения обожженных свидетельствует о том, что несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении тяжелых ожогов, летальность пострадавших остается высокой, а последствия перенесенной ожоговой травмы — тяжелые, нередко обусловливающие выполнение сложных реконструктивно-восстановительных операций и часто приводящие к инвалидизации пострадавших (В.В.Азолов, 2004; А.А.Алексеев, 2006; Р.в. БЬакеБреаг, 2007).

Особый интерес представляет изучение течения ожоговой травмы и ее последствий у подростков и юношей. Именно в эти периоды жизни происходит генетически детерминированное уточнение программы развития организма, и любые последствия внешних повреждающих воздействий могут вызвать ее нарушение и оказать негативное влияние на дальнейшее развитие и жизнеспособность индивидуума. Оценка этих влияний представляется важной в плане прогноза качества жизни пациентов после травмы. Вместе с тем данные специальной литературы об особенностях течения ожоговой болезни и ее последствиях у пациентов в подростковом и юношеском возрасте представлены редкими сообщениями, отражающими единичные сведения по этому вопросу, которые часто оказываются противоречивыми.

Система организации здравоохранения в малых городах и населенных пунктах сельской местности существенно отличается от таковой в мегаполисах. Данное обстоятельство обусловливает отдельный интерес к изучению отдаленных результатов лечения ожоговой травмы у подростков и юношей, проживающих вне региональных административных центров. Необходимость целенаправленного поиска новых путей для улучшения результатов лечения пострадавших, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, проживающих в сельской местности, является актуальной задачей практического здравоохранения и медицинской науки.

Цель исследования: на основании совершенствования технологий и организации лечебно-диагностического процесса улучшить результаты оказания медицинской помощи при ожоговой травме подросткам и юношам, проживающим вне региональных административных центров.

Задачи исследования

1. Изучить особенности клинического течения ожоговой травмы у подростков и юношей.

2. Оценить качество состояния здоровья взрослых людей, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте.

3. Определить технологические пути улучшения результатов лечения жителей малых городов и сельских поселений, пострадавших при ожоговой травме в подростковом и юношеском возрасте.

4. Выявить организационные пути повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим при ожоговой травме подросткам и юношам, проживающим вне административных центров регионов.

5. Разработать алгоритм оказания медицинской помощи при ожоговой травме подросткам и юношам, проживающим вне региональных административных центров.

Научная новизна исследования

В работе проведена комплексная оценка эффективности оказания медицинской помощи подросткам и юношам, перенесшим ожоговую травму.

Показано, что течение ожоговой травмы у подростков и юношей отличается от таковой у детей и у пациентов взрослого и пожилого возраста. Отличия в клиническом течении ожоговой травмы заключаются в том, что у подростков и юношей реже развиваются тяжелые и крайне тяжелые степени ожогового шока, меньше количество осложнений ожоговой травмы по сравнению со взрослыми пострадавшими. Структура осложнений ожоговой травмы в группе подростков и юношей также отличается от таковой в группе пациентов зрелого возраста. В частности, наиболее частыми осложнениями ожоговой болезни среди подростков и юношей являются нарушения со стороны органов дыхания (пневмония, трахеобронхит), у взрослых пациентов - сердечно-сосудистая недостаточность.

В процессе комплексной оценки эффективности оказания медицинской помощи подросткам и юношам, перенесшим ожоговую травму, установлено, что лечение пострадавших средней степени тяжести и тяжело-обожженных принципиально должно осуществляться в специализированном ожоговом подразделении, располагающем необходимым медицинским оборудованием, имеющем в своем штате педиатра, специалистов комбус-тиологов с опытом работы в детской хирургии. Использование специалистами ожогового центра современных технологий лечения пострадавших с термической травмой (схемы- инфузионной терапии, включающие инфузи-онные препараты с антигипоксантным действием; раневые покрытия для местного лечения ожоговых ран; применение активной хирургической тактики и перспективных методов восстановления кожного покрова) существенно повышает эффективность лечения этой категории пострадавших.

В ходе исследования осуществлена оценка качества жизни взрослых пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, с учетом особенностей оказания им медицинской помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения провинциальных территорий. Показано, что ожоговая травма, перенесенная в подростковом и юношеском возрасте, в дальнейшем приводит к значительным изменениям в системах организма, обусловливающих инвалидизацию пациентов. Психологические травмы от ожога в остром периоде ожоговой болезни, наличие косметических дефектов в отдаленном периоде после термической травмы способствуют формированию у пациентов, перенесших ожоговую травму в молодом возрасте, психогенных патологических депривационных формирований, проявления которых сохраняются на протяжении длительного времени после выписки из стационара. Большинство взрослых пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, нуждаются в проведении комплексной реабилитации хирургического и консервативного плана, а также - в психоэмоциональной коррекции состояния здоровья.

Практическая значимость исследования

В ходе исследования предложен комплекс мер, направленный на улучшение оказания медицинской помощи и дальнейшей реабилитации людей, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте.

Определены критерии дифференцированного подхода к выбору тактики лечения пострадавших подростков и юношей с учетом площади и локализации ожогов.

Обоснована целесообразность использования у подростков и юношей современных раневых покрытий («Фолидерм», «Бранолинд», «Мепи-тель») и мази, содержащей человеческий-эпидермальный фактор роста и сульфадиазин серебра («Эбермин»), как при лечении поверхностных ожогов, так и в процессе подготовки ожоговых ран к аутодермопластике.

Уточнены методики реабилитации и диспансеризации подростков и юношей, перенесших ожоговую травму, до передачи данных пациентов во «взрослую» сеть медицинского обеспечения населения.

Разработан алгоритм оказания медицинской помощи при ожоговой травме подросткам и юношам, проживающим вне региональных административных центров.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При ожоговой травме у подростков и юношей течение раневого процесса характеризуется низкой, по сравнению со взрослыми пострадавшими, частотой развития крайне тяжелых и тяжелых степеней ожогового шока, меньшим количеством осложнений ожоговой болезни, преобладанием в структуре осложнений ожоговой болезни дисфункции дыхательной системы, редким развитием септических осложнений ожоговой травмы.

2. У пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, неудовлетворительное качество состояния здоровья в отдаленные сроки после травмы обусловлено не только развитием негативных последствий ожоговой травмы на локальном уровне в зоне повреждения, но и на уровне всего организма. Прогноз в отношении качества дальнейшей жизни у подростков и юношей, перенесших ожоговую травму, должен основываться не только на сведениях об общей площади ожогового поражения, но и на данных о масштабах глубины поражения и его локализации.

3. Среди технологий оказания медицинской помощи при ожогах у подростков и юношей приоритет должен отдаваться активной хирургической тактике, заключающейся в проведении ранней некрэктомии с одномоментной или отсроченной аутодермопластикой. Для применения консервативных методов отторжения ожогового струпа допустимы исключения, обусловленные крайне тяжелым состоянием пациентов, отсутствием технического и медикаментозного обеспечения большого по объему оперативного вмешательства.

4. Организация оказания медицинской помощи при ожоговой травме подросткам и юношам, проживающим вне административных региональных центров, имеет определенные особенности, обусловленные спецификой организации лечебно-диагностических мероприятий у жителей провинции. Отсутствие в МУЗ необходимого для адекватного оказания медицинской помощи обожженным оборудования и опыта лечения ожоговой травмы обусловливает необходимость лечения тяжелообожженных и пострадавших средней степени тяжести подростков юношей в ожоговых подразделениях регионального и федерального уровней.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи при ожоговой травме у подростков и юношей должен учитывать сведения о точности диагностики площади и глубины ожога; наличие ТХПДП; данные оценки тяжести ожоговой травмы при поступлении больного в МУЗ; медицинскую сортировку пострадавших исходя из тяжести полученной травмы; требования о раннем начале и адекватном проведении противошоковой терапии. Критерии возможности транспортировки пострадавших в ожоговые подразделения с проведением адекватной противошоковой терапии в пути следования, показания к проведению неотложных хирургических вмешательств (некротомия, трахеостомия и др.) в условиях ОРИТ МУЗ должны определяться только при консультативной поддержке специалистов комбустиологической службы региона.

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на юбилейной конференции Ленинградской областной клинической больницы (2002), VIII Всероссийской конференции "Актуальные вопросы лечения тяжелой термической травмы" (Нижний Новгород, 2004); научно-практической конференции врачей Александровской больницы г.Санкт-Пе-тербурга "Современные технологии в хирургии" (Санкт-Петербург, 2004); научной конференции с международным участием "Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии", посвященной 75-летию профессора С.А.Симбирцева (Санкт-Петербург, 2004); научной конференции Всероссийской общественной организации «Общество ком-бустиологов «Мир без ожогов» (Анталия, 2004; Шарм-эль-Шейх, 2005); международной конференции, посвященной 60-летию ожогового центра НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (Санкт-Петербург, 2006); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007); V научно-практической конференции хирургов Северо-запада России (Петрозаводск, 2007); II сьезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2007).

Реализация результатов исследования

Теоретические и практические результаты исследований используются в учебном процессе на кафедрах хирургии им. Н.Д. Монастырского, детской хирургии, пластической и эстетической хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», а также внедрены в работу хирургических и травматологических подразделений ряда лечебно-профилактических учреждений Ленинградской области, СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница» (Санкт-Петербург), ФГУ «442 Окружной военный клинический госпиталь Лен ВО» (Санкт-Петербург). Материалы диссертации отражены в 9 научных работах, опубликованных в периодических изданиях (4 - в изданиях, рекомендованных ВАК) и представлены в "Атласе боевых ожогов" (Москва, 2005).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 207 страницах машинописного текста, иллюстрирована 53 таблицами и 78 рисунками. Состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы представлен 258 источниками, из которых 79 на иностранном языке.

выводы

1. Течение ожоговой болезни у подростков и юношей сопровождается рядом особенностей: меньшей частотой развития тяжелых и крайне тяжелых степеней ожогового шока и осложнений ожоговой болезни, чем у взрослых пациентов; преобладанием в структуре осложнений ожоговой болезни дисфункции дыхательной системы; редкостью септических осложнений ожоговой травмы по сравнению со взрослыми пострадавшими.

2. Результаты лечения ожоговой травмы у подростков и юношей лучше, чем у пострадавших зрелого возраста, что обусловливается меньшей частотой сопутствующей патологии и лучшим, по сравнению со взрослыми пациентами, функциональным состоянием органов и систем. При площади глубокого ожога от 6% до 15% в группе подростков и юношей инвалидиза-ция пострадавших отмечается в 26,7% случаев, тогда как в группе взрослых пациентов этот показатель достигает 50%, а при площади глубоких ожогов более 15% показатель инвалидизации у подростков и юношей составляет 68% (у взрослых пациентов, соответственно - 82%).

3. Технологическими путями улучшения результатов лечения подростков и юношей при ожоговой травме являются: использование современных программ интенсивной терапии патогенетического действия с применением антигипоксантов; использование при местном лечении ожогов раневых покрытий и многокомпонентных мазей; внедрение активной хирургической тактики с использованием современных методов восстановления кожного покрова.

4. Организационные пути улучшения результатов лечения подростков и юношей, пострадавших при ожогах, проживающих вне регионального административного центра, предусматривают преимущественное лечение этого контингента пациентов в условиях регионального ожогового центра. Адекватная противошоковая терапия, выполнение неотложных вмешательств, своевременная транспортировка обожженных в ожоговый центр возможна только при согласованном взаимодействии специалистов муниципальных учреждений здравоохранения и региональной комбустиологичес-кой службы.

5. Алгоритм оказания медицинской помощи при ожоговой травме у подростков и юношей, проживающих вне региональных административных центров, должен предусматривать точную диагностику площади и глубины ожога, правильную оценку тяжести ожоговой травмы при поступлении больного в муниципальную больницу, медицинскую сортировку пострадавших, исходя из тяжести полученной травмы; раннее начало и адекватное проведение противошоковой терапии; транспортировку в сопровождении реанимационной бригады с проведением адекватной противошоковой терапии в пути; диспансерное наблюдение, адекватную реабилитацию (рекон-структивно-восстановительное хирургическое лечение, санаторно-курортное лечение) в отдаленном периоде. При отсутствии возможности адекватного медицинского обеспечения транспортировки пострадавшего в состоянии ожогового шока противошоковую терапию, неотложные хирургические вмешательства (некротомию, трахеостомию и др.) следует проводить в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии муниципальных учреждений здравоохранения при консультативной поддержке специалистов регионального ожогового центра.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дня качественного оказания медицинской помощи подросткам и юношам, пострадавшим при термических ожогах, этих пациентов целесообразно выделять в особую группу, так как данному контингенту пострадавших требуется больший объем мероприятий по коррекции нарушений водно-электролитного баланса, белковых нарушений при проведении инфу-зионной терапии и хирургической обработке ожоговых ран.

2. Прогноз в отношении качества жизни взрослых пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, целесообразно осуществлять с учетом данных о площади и локализации глубоких ожогов, а также высокой частоты формирования в отдаленном периоде выраженных косметических дефектов. Последнее вызывает развитие психо-па-тологических форм личности. Большинству взрослых пациентов, перенесших ожоговую травму в подростковом и юношеском возрасте, должна проводиться психоэмоциональная коррекция, которую целесообразно осуществлять под контролем медицинских психологов и психотерапевтов по месту жительства пациента.

3. Для улучшения отдаленных результатов лечения подростков и юношей, пострадавших при ожоговой травме, при проведении инфузионной терапии во все периоды ожоговой болезни целесообразно использование препаратов класса антиоксидантов (мафусол, реамберин). Эти лекарственные средства обладают антиоксидантными, гепатопротективными свойствами, способствует повышению резистентности к травме и снижению выраженности проявлений синдрома полиорганной недостаточности у пациентов молодого возраста.

4. Лечение ожоговой травмы у подростков и юношей должно проводиться с использованием современных пленочных раневых покрытий. Для этих целей наиболее эффективны «Фолидерм», «Бранолинд», применение которых создает благоприятные условия для реализации механизмов срочной адаптации с позиций концепции травматической болезни, очищения ран от омертвевших тканей и их последующей эпителизации.

5. При активной хирургической тактике лечения пострадавших подростков и юношей с глубокими ожогами значительно снижается выраженность проявлений ожоговой болезни, уменьшается частота случаев летальных исходов, сокращаются сроки пребывания пациентов в стационаре, в связи с чем у данной категории пациентов целесообразно целенаправленное проведение ранней некрэктомии, в том числе с одномоментной аутодермо-пластикой в сочетании с адекватной антибактериальной терапией и нутри-тивной поддержкой.

6. Дифференцированная лечебно-эвакуационная тактика с определением этапности и приемственности процесса оказания медицинской помощи при ожоговой травме у подростков и юношей должна предусматривать четкое взаимодействие специалистов муниципальных больниц и регионального ожогового центра, что определяет возможности правильной диагностики тяжести ожоговой травмы, проведения адекватной противошоковой терапии и выполнения неотложных вмешательств (трахеостомии, некротомии) в условиях провинциального лечебного учреждения; своевременной транспортировки обожженных в ожоговый центр (в том числе в состоянии ожогового шока при соответствующем медицинском обеспечении).